Узкий таз размеры: Размеры таза женщины и их влияние на роды

Узкий таз — причины, диагностика и лечение

До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.

Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня — в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.

Причины

Причинами сужения или деформации таза могут быть:

• врожденные аномалии таза,
• недостаточное питание в детском возрасте,
• болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др.
• заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез.
• деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика).
• одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.

Виды

Анатомически узким считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Однако наибольшее значение имеют не размеры таза, а соотношение этих размеров с размерами головки плода. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Осложнения в родах могут возникать и при нормальных размерах таза — в тех случаях, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Поэтому существует такое понятие, как

клинически (или функционально) узкий таз. Клинически узкий таз — показание к кесареву сечению в родах.

Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7% женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2% всех родов.

Как измеряют малый таз?

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.

Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный — 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).

Основные размеры таза:

• Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ([1] на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
• Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ([2] на рис. 2а) — 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ([3] на рис. 2а) — 30-31 см.
• Наружная конъюгата — расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) — 20-21 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева — длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом.

Кроме того, узкий таз нередко приводит к неправильному положению плода — поперечному или косому. У 25% рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Ведение беременности и родов при узком тазе

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений, и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны

роды через естественные родовые пути. Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является:

• анатомически узкий таз III-IV степени сужения;
• наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода;
• резкие деформации таза в результате перенесенной травмы или заболеваний;
• разрывы лонного сочленения или другие повреждения таза, возникшие в ходе предыдущих родов.

Кроме того, показанием к кесареву сечению служит сочетание узкого таза с:

• крупными размерами плода,
• перенашиванием беременности,
• хронической гипоксией плода,
• тазовым предлежанием,
• аномалиями развития половых органов,
• рубцом на матке после кесарева сечения и других операций,
• указанием на наличие бесплодия в прошлом,
• возрастом первородящей старше 30 лет и т. д.

Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.

Источники

• Chi P., Wang XJ. [Significance of the intact of the fascia propria in protection of pelvic plexus during total mesorectal excision]. // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi — 2021 — Vol24 — N4 — p.297-300; PMID:33878817
• Shih HS., Winstein CJ., Kulig K. Young adults with recurrent low back pain demonstrate altered trunk coordination during gait independent of pain status and attentional demands. // Exp Brain Res — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33871659
• Carannante F., Bianco G., Lauricella S., Mascianà G., Caricato M., Capolupo GT. TaTME approach as a rescue during a laparoscopic TME for high rectal cancer. A case report. // Int J Surg Case Rep — 2021 — Vol82 — NNULL — p.105870; PMID:33857768
• Baek SJ., Piozzi GN., Kim SH. Optimizing outcomes of colorectal cancer surgery with robotic platforms. // Surg Oncol — 2021 — Vol37 — NNULL — p. 101559; PMID:33839441
• Shimizu J., Iba K., Emori M., Sasaki M., Yamashita T. Reconstruction Using Free Vascularized Fibular Grafts after Wide Resection of Humerus Chondrosarcoma in a Patient with Cleidocranial Dysplasia. // Case Rep Orthop — 2021 — Vol2021 — NNULL — p.2302879; PMID:33747589
• Del Gutiérrez Delgado MP., Mera Velasco S., Turiño Luque JD., González Poveda I., Ruiz López M., Santoyo Santoyo J. Outcomes of robotic-assisted vs conventional laparoscopic surgery among patients undergoing resection for rectal cancer: an observational single hospital study of 300 cases. // J Robot Surg — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33743145
• Flynn J., Larach JT., Kong JCH., Warrier SK., Heriot A. Robotic versus laparoscopic ventral mesh rectopexy: a systematic review and meta-analysis. // Int J Colorectal Dis — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33718972
• Ziati J., Souadka A., Benkabbou A., Boutayeb S., Ahmadi B., Amrani L., Mohsine R., Anass Majbar M. Transanal total mesorectal excision for patients with rectal cancer : a Systematic review and meta-analysis. // Gulf J Oncolog — 2021 — Vol1 — N35 — p.66-76; PMID:33716215
• Nasir I., Mureb A., Aliozo CC., Abunada MH., Parvaiz A. State of the art in robotic rectal surgery: marginal gains worth the pain? // Updates Surg — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33675509
• Jayasimha S., Nagasubramanian S., Jayanth E ST., Muthukrishna Pandian R., J C., Kumar S. Management of proximal migration of double-J stents after Anderson-Hynes pyeloplasty in children. // J Pediatr Urol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33622628

Публикации в СМИ

Анатомически узкий таз — таз, у которого хотя бы один размер укорочен по сравнению с нормальным на 1,5–2 см. Функционально узкий таз (клинически узкий таз) — таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы.
Этиология: инфантилизм, задержка развития организма, рахит, туберкулёз костей и суставов, переломы костей таза, деформации таза, позвоночника, нижних конечностей, акселерация и т. д.
Классификация
По особенностям строения • Гинекоидный таз — нормальный таз женского типа •• Андроидный таз — женский таз мужского или воронкообразного типа •• Антропоидный таз — таз с удлинённым переднезадним размером и укороченным поперечным диаметром •• Платипелоидный таз — плоский узкий таз.
По форме сужения • Общеравномерносуженный таз — все размеры уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1,5–2 см • Поперечносуженный таз — уменьшение поперечных размеров при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты • Плоский таз — укорочение прямых размеров при обычной величине поперечных и косых размеров •• Простой плоский таз — укорочены все прямые размеры •• Плоскорахитический таз — укорочение только прямого размера входа (истинной конъюгаты). Признаки: изменение формы крестца и других костей таза, уменьшение истинной конъюгаты, почкообразная форма входа в таз, размеры входа в таз меньше размеров выхода • Общесуженный плоский таз — уменьшение всех размеров, но прямые укорочены больше всех остальных • Кососуженный (асимметричный) таз возникает после перенесённого рахита, вывиха тазобедренного сустава, сколиоза. Причина — вдавление вертлужной впадины на одной стороне • Лордозный таз наблюдают при лордозе в пояснично-крестцовом отделе; прямой размер входа в таз уменьшен, таз анатомически узкий • Воронкообразный таз — таз, у которого входные размеры нормальные, а выходные размеры сужены в поперечном или поперечном и переднезаднем направлениях. Крестец удлинён, лобковая дуга узкая • Кифотический таз — кифоз позвоночника вызывает деформацию таза: увеличение истинной конъюгаты, уменьшение поперечного размера выхода таза, лобковый угол острый, полость таза воронкообразная • Спондилолистический таз — анатомически узкий таз с уменьшенным прямым размером входа из-за соскальзывания пятого поясничного позвонка с основания крестца • Остеомалятический таз — таз, деформированный в результате остеомаляции; давление внутренних органов на таз и боковое давление головок бедренных костей приводят к деформации тазовой апертуры; апертура либо треугольная, либо имеет форму стилизованного сердца, в то время как лобковая кость принимает клювовидную форму • Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
По степени сужения •• I степень. Истинная конъюгата составляет 9–11 см. В большинстве случаев роды проходят без осложнений •• II степень. Истинная конъюгата составляет 7,5–9 см. Возможны роды через естественные пути, но часто возникают осложнения •• III степень. Истинная конъюгата составляет 6,5–7,5 см. Роды доношенным плодом через естественные пути невозможны. При влагалищном родоразрешении показана плодоразрушающая операция •• IV степень. Истинная конъюгата меньше 6,5 см. Влагалищное родоразрешение невозможно даже с применением плодоразрушающей операции.
Диагностика • Анамнез: инфантилизм, перенесённые заболевания и травмы, акушерский анамнез • Объективное исследование: общий осмотр, рост 150 см и ниже, оценка ромба Михаэлиса, искривления позвоночника, подвижности суставов; отвислый живот у повторнородящих и остроконечный — у первородящих. Кроме общепринятой наружной пельвиометрии, необходимо измерение расстояния между передневерхней и задневерхней остями одной стороны (14–15 см), высоты лонного сочленения (4–5 см). Для уточнения толщины костей измеряют окружность лучезапястного сустава — индекс Соловьёва (14–15 см). Влагалищное исследование: рельеф внутренней поверхности таза, истинная конъюгата.
Течение беременности • Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость • Во второй половине беременности нередко бывают гестозы • Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, т.к. головка плода подвижна, следовательно, околоплодные воды не разделены на передние и задние. Часто наблюдают неправильное положение плода, тазовое предлежание.
Течение родов. При I и II степенях сужения таза течение родов зависит от многих факторов, например от размеров головки плода, интенсивности родовой деятельности, предлежания плода и др. При III и IV степенях сужения таза показано кесарево сечение.
Осложнения в родах • Раннее излитие околоплодных вод с выпадением петли пуповины или ручки плода • Аномалии родовой деятельности • Асинклитическое вставление, разгибательное предлежание головки • Перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки • Сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода с образованием некроза и свищей • Нарушение маточно-плацентарного кровообращения • Кровотечение в последовом и послеродовом периодах • Осложнения со стороны плода: гипоксия плода кровоизлияния в мозг, кефалогематома, вдавления и трещины костей черепа, переломы ключицы и конечностей • Гибель роженицы и плода.

Механизм родов
• Общеравномерносуженный таз •• Максимальное сгибание головки, малый родничок располагается на осевой линии таза •• Сагиттальный шов головки плода соответствует косому размеру входа в таз, соответственно большим поперечным размером головка также проходит через косой размер •• Область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка при рождении сдвигается к промежности, часто возникают глубокие разрывы.
• Поперечносуженный таз. Когда сагиттальный шов соответствует прямому размеру таза, затылок плода обращён к симфизу, а головка имеет небольшие размеры, происходит сильное сгибание головки, и роды проходят как при переднем виде затылочного предлежания. Когда затылок плода обращён кзади, возможен поворот головки на 180°, таким образом роды проходят в переднем или заднем виде. При поперечносуженном тазе нередко бывает высокое прямое стояние головки, приводящее к осложнениям и требующее кесарева сечения.
• Плоскорахитический таз •• Продолжительное высокое стояние головки, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза •• Небольшое разгибание головки, в результате которого через истинную конъюгату (наименьший размер) головка проходит малым поперечным размером •• Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдают передний асинклитизм: задняя теменная кость упирается в мыс и задерживается на этом месте, а передняя постепенно опускается в полость таза. После сильной конфигурации задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и асинклитизм исчезает.
• Простой плоский таз. Нередко не происходит внутреннего поворота головки, т.к. прямые размеры таза уменьшены; сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза (низкое поперечное стояние головки). Если не произойдёт самостоятельного поворота головки, необходимо оперативное родоразрешение.

Ведение родов • При III и IV степенях сужения показано кесарево сечение • Роды ведут выжидательно, при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки или при развитии осложнений показано хирургическое вмешательство • Признаки соответствия головки и таза •• Признак Цангемайстера — измеряют степень возвышения передней поверхности головки над симфизом. Тазомером измеряют наружную конъюгату, затем заднюю пуговку тазомера не сдвигают, а переднюю (находившуюся на симфизе) помещают на выдающуюся точку передней поверхности головки. Расстояние от головки до надкрестцовой ямки должно быть на 3–4 см меньше наружной конъюгаты. При одинаковой величине несоответствие небольшое, прогноз родов сомнительный •• Признак Вастена. После отхождения вод и вставления головки одну ладонь кладут на поверхность симфиза, другую — на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки расположена ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный). Если передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза (признак Вастена положительный) •• УЗИ • Тщательный контроль за состоянием плода • Профилактика осложнений, их выявление и своевременное лечение.

МКБ-10 • O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода

Modern methods of diagnosis and prognosis fetal-pelvic disproportion | Mochalova

Введение

По определению Р.И. Калгановой, к клинически узкому тазу (КУТ) следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы независимо от его размеров. В группу этой акушерской патологии автор рекомендует включать не только роды, закончившиеся оперативным путем, но и самопроизвольные роды, течение которых, особенности биомеханизма, вставления и конфигурации головки плода, свидетельствуют о наличии плодово-тазовой диспропорции [1–5]. Частота клинически узкого таза в мире, по данным ряда авторов, составляет 1,4–8,5 %, частота плодово-тазовой диспропорции при родах крупным плодом — 5,8–60 % [2, 6–8].

Анализ данных литературы зарубежных и отечественных авторов

Р.И. Калгановой разработана классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода: I степень — относительное, II степень — значительное, III степень — абсолютное несоответствие [1–5].

По мнению Е.В. Мозговой и др., для клинической практики целесообразно выделять относительное и абсолютное несоответствие размеров головки плода размерам таза матери. Показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения является абсолютное несоответствие [9]. Основными признаками абсолютного несоответствия являются: резко выраженная конфигурация головки плода или ее полное отсутствие, неправильные предлежание или вставление головки плода (II и III степени переднего или заднего асинклитизма, разгибательные вставления, высокое прямое стояние стреловидного шва), потуги при высокостоящей головке плода, бурная родовая деятельность, отсутствие поступательного движения головки плода на схватку, признак Вастена положительный или «вровень», положительный признак Цангемейстера, высокое стояние контракционного кольца (перерастяжение нижнего сегмента матки), отек и ущемление краев маточного зева, симптомы прижатия мочевого пузыря [2, 6–8]. При наличии трех и более признаков абсолютного несоответствия показано экстренное кесарево сечение [6]. Определение вышеперечисленных признаков возможно только интранатально, носит часто субъективный характер, и ни один из них не является абсолютным [10].

C целью оптимизации ведения родов у пациенток с предполагаемым крупным плодом важным является точное определение массы плода, размеров предлежащего сегмента, особенностей предлежания, вставления и конфигурации головки плода, а также выявление «стертых» форм анатомически узкого таза и других пространственных особенностей полости малого таза [2, 6, 10–12]. При «стертых» формах анатомически узкого таза единственным признаком его функциональной неполноценности может быть только нарушение мозгового кровообращения за счет чрезмерной конфигурации головки плода, выражающееся в изменении реактивности сердечно-сосудистой системы плода. Нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы происходит за счет того, что чрезмерная компрессия головки приводит к эпизодическому возбуждению вагусной иннервации с последующим уменьшением минутного объема сердца плода [2, 11, 13, 14]. Конфигурабельность головки крупного плода может быть снижена на фоне перенашивания. Основным показанием для кесарева сечения при перенашивании, по данным Е.А. Чернуха, является клинически узкий таз при родах крупным плодом [15].

По мнению Ю.А. Ждановой, принятая активно-выжидательная тактика ведения родов с функциональной оценкой малого таза нередко приводит к запоздалому родоразрешению вследствие глубокого расположения головки плода в малом тазу или присоединившейся острой гипоксии плода [16, 17]. Клинически узкий таз является причиной разрывов симфиза или матки в 30 % случаев [2–5]. Согласно исследованию Т.К. Пучко, каждый третий ребенок, извлеченный путем кесарева сечения, проведенного в силу функционально узкого таза, находился в состоянии асфиксии [18]. Клиническое несоответствие может скрываться под маской нарушений родовой деятельности [18, 19]. Учитывая увеличение длительности родов крупным плодом, нарушения сократительной деятельности матки при функциональном несоответствии часто расцениваются акушерами-гинекологами как аномалии родовой деятельности [9, 16, 18]. И.С. Сидорова полагает, что дискоординированная родовая деятельность является проявлением клинически узкого таза [20, 21]. Поэтому существует необходимость своевременной диагностики несоответствия головки плода и таза матери, позволяющей за счет современных диагностических технологий объективизировать и своевременно обосновать способ родоразрешения [16, 17, 22]. Одной из первых попыток прогнозирования функционально узкого таза являлись исследования S.M. Thoulen et al., которые установили, что если бипариетальный размер головки плода больше межостного диаметра таза на 5 мм и более, то значительно возрастает риск клинического несоответствия [2, 18].

Дистоция плечиков (ДП) также является проявлением клинического несоответствия плечевого пояса плода тазу матери [2, 18, 23–25]. Дистоция плечиков плода — это осложнение второго периода родов, характеризующееся задержкой плечевого пояса в полости малого таза в течение 60 с после рождения головки плода, невозможностью спонтанного рождения плечиков без применения специальных пособий [23, 24]. Низкая дистоция плечиков характеризуется задержкой переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода, высокая — двусторонней задержкой плечевого пояса: переднего плечика — позади лона матери, заднего — позади мыса [23, 26]. Частота ДП, по данным различных авторов, составляет 0,2–10 % [2, 23, 25–27]. Основной причиной ДП, по мнению большинства авторов, является макросомия плода [2, 23–25]. Согласно исследованиям R. Gherman и L. Gittens-Williams, при родах плодом массой 4000–4250 г частота ДП составляет 5,2 %, 4250–4500 г — 9,1 %, 4500–4750 г — 14,3 %, 4750–5000 г — 21,1 %, более 5000 г — 25 % и более [24, 27]. Основная триада факторов риска возникновения ДП включает макросомию плода, сахарный диабет и ожирение матери [27]. Вероятность данного осложнения возрастает у женщин с ДП в анамнезе, пролонгированными родами, переношенной беременностью, затянувшимся II периодом родов, большой шириной плеч плода независимо от массы тела, анатомически узким тазом [2, 18, 24, 25, 27]. Большинство авторов указывают на роль роста матери в возникновении ДП: при росте 150 см и менее ДП плода встречается в 5 раз чаще, 180 см и более — в 3 раза реже, чем у женщин среднего роста [18, 24, 25, 27]. ДП в анамнезе, по данным D.F. Lewis et al., является показанием для планового кесарева сечения [2, 18]. Оперативное родоразрешение посредством акушерских щипцов и вакуум-экстрактора увеличивает вероятность ДП в 1,5 раза [27]. Е.А. Чернуха и Т.К. Пучко определили, что при ДП переломы ключицы наблюдаются у 19 %, парез плечевого сплетения — у 5 %, плексит — у 4 %, шейный радикулярный синдром — у 3 %, перелом плеча — у 3 %, паралич Эрба — у 11 % новорожденных [2]. Альтернативой кесареву сечению для предупреждения осложнений ДП плода S. Bergstrom и J. Van-Roosmalen считали симфизиотомию [28, 29]. M. Boulvain et al. с целью профилактики ДП рекомендуют проводить индукцию родов на сроке беременности 37–39 недель. Согласно результатам проведенного исследования индукция родов уменьшает риск ДП и не изменяет частоту оперативного родоразрешения [25]. Поэтому важную роль в профилактике родового травматизма имеют способы прогнозирования данного осложнения [2, 18, 30].

J.P. Elliot и D. Houchang установили, что при макросомии плода разница между диаметром «грудь минус размер головки плода», составляющая 1,6 см и более, и «плечики минус размер головки плода» — 4,8 см и более, указывает на высокую вероятность дистоции плечиков [2, 31, 32]. J.L. Kitzmiller et al. на основе компьютерной томографии у женщин с сахарным диабетом накануне родов установили, что ширина плечиков плода, равная 14 см, коррелирует с его массой 4200 г и благоприятным прогнозом для родов через естественные родовые пути (78 %). Ширина плечиков более 14 см, таким образом, коррелировала с высоким риском возникновения ДП [2]. Ряд авторов полагает, что прогнозирование ДП возможно на основании данных партографии. Продолжительность латентной и активной фаз первого периода родов, а также продвижения головки плода по родовому каналу значительно больше у рожениц с последующей ДП плода в сравнении с роженицами без данного осложнения. Общая длительность родов, частота послеродовых кровотечений, оперативного родоразрешения и асфиксии новорожденных были достоверно выше в группе женщин, роды которых осложнились ДП [2, 18, 24, 27]. Е.А. Чернуха и др. разработали метод прогнозирования ДП плода, основанный на построении графиков отношений окружности груди с ручками и прямых размеров плоскостей малого таза, полученных с помощью рентгенпельвиометрии. При анализе построенных графиков определяли вероятность возникновения ДП в каждом конкретном случае [2].

Для прогнозирования исхода родов через естественные родовые пути необходимо оценить не только фето- и антропометрические показатели, но и особенности формы и размеров полости малого таза [2, 16–19, 33]. Для оценки емкости малого таза применяется рентгенография (обычная с использованием усиливающих экранов и цифровая), магнитно-резонансная и компьютерная томография, ультразвуковая эхография [2].

Рентгенпельвиометрия использовалась на про­тя­жении многих лет как дополнительный метод в дородовой диагностике клинически узкого таза. Чувствительность этого метода составляет от 86 до 100 % [34, 35]. Этот способ позволяет оценить важные акушерские размеры, но его следует использовать с осторожностью и строго по показаниям в силу радиационного облучения. По данным Американского колледжа акушерства и гинекологии, при проведении рентгенпельвиометрии повышается риск развития лейкемии у новорожденных [36]. Следовательно, рентгенпельвиометрию следует выполнять на этапе планирования беременности [2, 36]. Наиболее приемлемой для использования во время беременности считается цифровая рентгенпельвиометрия [2, 18, 37].

C.M. Steer с целью прогнозирования клинически узкого таза определял диаграмму диспропорции, основанную на данных рентгенпельвиометрии и ультразвуковой фетометрии. Степень несоответствия выражалась как разность между диаметром плоскостей полости малого таза и диаметром головки плода [2, 38]. M.A. Morgan предложил определять разности между окружностью головки плода и окружностями плоскостей входа и полости малого таза, окружностью живота плода и окружностями плоскостей входа и полости малого таза. Эти разности суммировались. При положительной сумме прогнозировалось клиническое несоответствие в родах [2, 39]. G.R. Thunau et al. с целью прогнозирования исхода родов предложили использовать плодово-тазовый индекс, равный разнице между окружностями «таз и головка плода» и «таз и живот плода». Положительная величина индекса указывала на наличие плодово-тазовой диспропорции [2, 40].

Е.А. Чернуха и З.О. Базылбекова предложили оценивать риск развития функционально узкого таза у беременных на основании величины отношения предполагаемой массы плода к величине прямого размера широкой части полости малого таза. При отсутствии плодово-тазовой диспропорции средний показатель этой величины равен 281,4 (274,8–288,0), а при клинически узком тазе — 322,1 (288,3–555,8) [2, 18].

Е.А. Чернуха совместно с М.С. Бажировой и В.Е. Ханом предложили метод прогнозирования плодово-тазовой диспропорции, а также риска возникновения неврологических нарушений у новорожденного путем определения отношения площадей плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода (входа — К1, широкой части — К2, узкой части — К3, выхода — К4). При значении коэффициентов К1 < 1,29, К2 < 1,32, К3 < 0,66, К4 < 0,85 прогнозировали клиническое несоответствие [1, 2].

Компьютерная томография (КТ) снижает лучевую нагрузку на 15–30 % по сравнению с обычной рентгенографией. За счет улучшения визуализации структур данное исследование позволяет с большей точностью интерпретировать результаты. Результат может быть искажен за счет наличия ожирения у исследуемой. Использование КТ и цифровых рентгенографических установок снижает до допустимых значений, но не исключает воздействия рентгеновского излучения на организм матери и плода [2, 18, 37, 41]. Следовательно, возрастает роль радиационно безопасных методов определения размеров малого таза [1, 2].

Примером использования КТ является математическая модель F. Melechert et al. Авторы создали трехмерную геометрическую модель родов, источником информации для которой служит магнитно-резонансная томография и компьютерная томография. Модель позволяет оценить форму, размеры головки плода, таза матери, а также динамику продвижения головки по родовому каналу, текущую деформацию родовых путей и головки плода. Данная модель является по существу экспертной системой прогнозирования плодово-тазовой диспропорции. Система содержит алгоритмы для вычисления соотношения головки плода и малого таза, а также протоколы собственных наблюдений, которые формируют пользовательскую базу данных [42, 43]. Однако использование описанной системы прогнозирования плодово-тазовой диспропорции ограничено в нашей стране за счет необходимости использования магнитно-резонансной (МР) и КТ-пельвиометрии [14].

Среди существующих методов наиболее точным, информативным и безопасным считается магнитно-резонансная томография (МРТ), которая обеспечивает полную лучевую безопасность, возможность получения срезов в любой плоскости, отсутствие проекционного увеличения, простоту и высокую точность измерений [2, 18, 44]. Особое место МРТ определяется ее высокой информативностью при практически полной неинвазивности метода, что особенно важно при обследовании беременных. МРТ позволяет изучить анатомическое строение и размеры малого таза, головы и головного мозга плода [40, 45, 46]. Диаметры малого таза измеряются между костными ориентирами, принятыми при рентгенпельвиометрии по методике R. Ball и R. Golden [1, 2]. МРТ-исследование начинают с получения обзорных изображений в трех взаимно перпендикулярных проекциях по протоколу Scout [47]. Центральные сагиттальные МР-томограммы малого таза служат для измерения прямых размеров: входа, широкой части, узкой части полости малого таза, а также определения кривизны крестца. Направление сагиттальных томограмм определяют по обзорным изображениям так, чтобы срезы проходили через срединную линию крестца и лонное сочленение. Аксиальные МР-томограммы малого таза служат для определения поперечных размеров: входа, широкой части полости малого таза, а также межостного и межбугрового расстояний [2, 47]. При проведении МРТ возможно получить аксиальную, коронарную и сагиттальную проекции головки плода, что позволяет изучить строение вещества и желудочковой системы головного мозга плода [2, 40, 47, 48]. По данным Эберхарда Мерца, измерение ширины плечиков плода с помощью МРТ является достоверным и может использоваться для прогнозирования дистоции плечиков [47]. Таким образом, МРТ позволяет обеспечить высокое качество изображения костного остова малого таза. Однако МР-методы являются дорогостоящими и не представляют возможности для рутинного применения в акушерской практике [1, 2, 18, 47].

Примером прогнозирования клинически узкого таза с помощью МРТ является способ О.В. Радькова и В.К. Дадабаева, который предполагает измерение прямого и поперечного размеров плоскости входа в малый таз с последующим расчетом коэффициента по формуле К % = 100 % · (L2 — L1) / L1, где L1 — длина прямого размера плоскости входа в малый таз; L2 — длина наибольшего поперечного размера плоскости входа в малый таз. При значении коэффициента К, равном 7,6–8,8 %, прогнозируют нормальное течение родов, а при К, равном 11,5–14,7 %, — клинически узкий таз [49]. S. Sporri et al. определяли клиническое несоответствие как разность между объемом головки плода, определенным путем ультразвуковой цефалометрии, и емкостью малого таза, определенной на основании данных МР-пельвиометрии. Чувствительность метода, по данным авторов, составляет 89 % [1, 50].

До настоящего времени широкое распространение в отечественной практике имели модели биомеханизма родов, основанные на данных рентгенпельвиометрии и ультразвуковой фетометрии плода [1, 2]. Учитывая наличие противопоказаний для проведения рентгенпельвиометрии, было вполне естественно, что первые попытки безопасной оценки формы и размеров малого таза были сделаны с использованием ультразвукового исследования (УЗИ) [51, 52]. Но, к сожалению, эффективность УЗИ в прошлом десятилетии была снижена за счет того, что измерение проводилось в А- или В- режиме трансабдоминальным датчиком с использованием частот в диапазоне 1–2 МГц [2, 47]. На сегодняшний день УЗИ является наиболее распространенным методом антенатальной и интранатальной диагностики. Метод характеризуется безопасностью, информативностью, низкой стоимостью исследования и возможностью проведения при любом сроке беременности [51–53]. УЗИ позволяет определить размеры плода и полости малого таза. Использование УЗИ характеризуется одинаковой инструментальной погрешностью при определении размеров плода и плоскостей полости малого таза, что позволяет достоверно судить о наличии или отсутствии плодово-тазовой диспропорции [51–55].

Большинство авторов ограничивали применение ультразвуковой пельвиометрии определением истинной конъюгаты, поперечного диаметра плоскости входа в малый таз, бипариетального размера головки плода, раскрытия маточного зева, вставления и конфигурации головки плода [2, 54–58]. Так, А.Н. Сулима предлагала определять пельвиокраниальный индекс (ПКИ) как отношение бипариетального размера (БПР) головки плода к истинной конъюгате. По значению антенатального ПКИ1 прогнозировали развитие клинического несоответствия во время родов и намечали предварительный план ведения родов. В начале активной фазы родов с помощью УЗИ уточнялся характер вставления головки плода, ее конфигурабельность с измерением БПР, затем вычислялся ПКИ2 и намечался дальнейший план ведения родов. При открытии маточного зева на 7–8 см повторно проводилось УЗИ и вычислялся ПКИ3. Диагноз КУТ был правомочен при значении ПКИ1 менее 1,06 ± 0,02, ПКИ2 — менее 1,11 ± 0,02, ПКИ3 — менее 1,17 ± 0,02 [54–57].

В.А. Крамарский предложил собственную методику измерения прямых размеров плоскостей малого таза — входа, широкой части и выхода — с использованием наружного конвексного ультразвукового датчика [52]. Для прогнозирования плодово-тазовой диспропорции использовался ПКИ, равный отношению БПР головки плода к половине суммы прямых размеров плоскостей широкой части и выхода малого таза. При значениях индекса менее 0,8 прогноз для родов через естественные родовые пути — благоприятный, при 0,8–0,83 — пограничный, более 0,83 — имеется высокая вероятность функционально узкого таза [51, 52].

J. Dentinger и G. Bernasher указывают на целесообразность измерения прямых и поперечных размеров малого таза с помощью влагалищного панорамного ультразвукового датчика. Полученные данные, по мнению авторов, сопоставимы по точности с рентгенпельвиометрией [2, 47].

E. Merz утверждает, что трансабдоминальные датчики настоящего времени доказали высокую информативность и достоверность ультразвуковой пельвиометрии [47]. С целью определения размеров малого таза следует использовать абдоминальные датчики с частотой преобразователя 3,5 МГц. Развитие трансвагинального УЗИ открыло новый подход в оценке емкости малого таза. Результаты сравнимы с данными рентгенпельвиометрии и компьютерной томографии. Трансвагинальная пельвио­метрия выполняется вагинальным датчиком, рабо­тающим на частоте 5 МГц. Идеальным преобразователем для получения панорамного вида является датчик с получением 240-градусного поля зрения. Литотомическое положение беременной является наиболее информативным для проведения ультразвуковой пельвиометрии в силу наибольшей мобильности вагинального датчика. Исследование может быть затруднено за счет акустической тени прямой кишки, поэтому исследование следует проводить после опорожнения прямой кишки. Вагинальный датчик помещают во влагалище таким образом, чтобы визуализировать срединную сагиттальную плоскость. Среднесагиттальная позиция датчика подтверждается одновременным появлением в поле зрения лобкового симфиза и мыса крестца. Для измерения истинной конъюгаты датчик опускается на расстояние, необходимое для полной визуализации симфиза, не зависящей от положения плода. Для измерения поперечного размера плоскостей малого таза необходимо повернуть датчик на 90 градусов. Преимуществами трансвагинальной ультразвуковой пельвиометрии являются: техническая простота, отсутствие проекционной экспозиции, возможность определения поперечных размеров полости малого таза, исследование может быть выполнено на любом сроке беременности, ожирение не влияет на точность исследования, не требуется наполнения мочевого пузыря, положение плода не влияет на результат [47]. Определение поперечных размеров таза может быть затруднено за счет низкого расположения головки плода, поэтому исследование следует выполнить на сроке гестации до 37 недель [51–53].

Заключение

Несмотря на значительное число исследований, посвященных изучению вопроса клинически узкого таза, объективных методов диагностики в настоящее время не существует [59]. Активно-выжидательная тактика ведения родов с функциональной оценкой малого таза нередко приводит к запоздалому родоразрешению. Высокая частота родового травматизма матери и плода, несостоятельности мышц тазового дна в перспективе требует дальнейшей модификации методов диагностики и прогнозирования клинически узкого таза [2, 60].

Информация о конфликте интересов — отсутствует конфликт интересов.

Информация о финансировании — источником финансирования являются личные материальные средства авторов.

В пику эволюции: кесарево сечение позволяет выжить слабейшим

7 декабря 2016

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

В Британии каждый четвертый ребенок появляется на свет посредством кесарева сечения

Регулярное использование кесарева сечения влияет на эволюцию человека, считают ученые.

Согласно данным исследования, проведенного международной группой ученых из отделения теоретической биологии Венского университета, все большему числу рожениц требуется родовспоможение из-за узкого таза в сравнении с головой плода.

Сейчас на каждую тысячу родов приходится 36 случаев, когда ребенок из-за размеров своей головы не может поместиться в родовые пути; в 1960-х годах на каждую тысячу приходилось только 30 таких случаев.

С эволюционной точки зрения эти гены, отвечающие за анатомическое строение, не передавались бы от матери к ребенку, поскольку они оба погибли бы во время родов.

По данным ученых, проводивших исследование, эта тенденция продолжится, однако не приведет к тому, что естественные роды станут пережитком прошлого.

Профессор Филипп Миттрёкер отметил, что этот вопрос давно волновал ученых, занимающихся эволюционными процессами человека: «Почему столь высок процент родовых проблем, особенно того, что мы называем диспропорцией размеров головы плода и размеров таза — когда ребенок не умещается в родовые пути матери?»

«Без медицинского вмешательства такие проблемы часто оканчиваются летальным исходом, и в этом, с эволюцинной точки зрения, и заключается селекция. Женщины с клинически узким тазом 100 лет назад не выжили бы в родах. Но сейчас они выживают и передают свои гены, закрепляя их в анатомическом строении своих дочерей,» — пояснил ученый.

Разнонаправленные тенденции

Ученых, занимающихся эволюционными процессами, давно занимал вопрос: почему с течением времени у человека не раздаются вширь размеры таза?

У человеческого детеныша размеры головы гораздо больше, чем у других приматов, что означает, что шимпанзе, например, могут рожать сравнительно легко.

Для нынешнего исследования, выкладки которого опубликованы в журнале «Научные труды Национальной академии наук» (Proceedings of the National Academy of Sciences), ученые произвели математическую модель с использованием данных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и других крупных исследований, касающихся родов.

Они обнаружили в действии разнонаправленные эволюционные тенденции. Одна заключается в том, что стало рождаться больше крупных, а соответственно, и более здоровых, младенцев.

С другой стороны, крупный плод порой может не вместиться в узкие тазовые кости, и в прошлом мать и ребенок умирали в результате таких родов, и гены матери не наследовались.

«Одна сторона этого селекционного процесса, а именно, тенденция к рождению более мелких младенцев, исчезла из-за кесарева сечения, — говорит профессор Миттрёкер. — Нашей целью не является критика медицинского вмешательства, но оно повлияло на эволюцию».

Таз сужается, а голова растет?

Ученые предполагают, что по всему миру процент младенцев, не проходивших естественным способом сквозь клинически узкий материнский таз, ранее составлял 3%, то есть 30 на каждую 1 000 родов.

За последние 50-60 лет этот процент вырос до 3,3-3,6%, то есть теперь составляет 36 младенцев на каждую тысячу.

То есть можно говорить о том, что за счет эволюционных изменений это соотношение «крупный плод — узкий таз» выросло на 10-20% от исходных данных.

«Нас волнует вопрос: что произойдет в будущем? Я ожидаю, что этот эволюционный тренд продолжится, однако медленно и без больших последствий, — размышляет профессор. — Существуют границы возможного, поэтому я не ожидаю, что в один прекрасный день большинство детей будут рождаться посредством кесарева».

Подпись к фото,

Девочка, родившаяся посредством кесарева сечения

Что такое кесарево сечение?

Кесарево сечение — это хирургическая операция с использованием анестезии по извлечению плода из матки, для чего на животе (ниже «линии бикини») и, соответственно, на стенке матки делается надрез.

О подобном методе извлечения младенца было известно с древнейших времен: в древнегреческих мифах бог Аполлон извлек своего сына Асклепия, ставшего впоследствии богом медицины, непосредственно из живота матери. Единичные случаи проведения подобных операций были известны в истории медицины, однако, как правило, они заканчивались гибелью матери.

С улучшением хирургической техники единичные операции по кесареву сечению стали проводиться с конца XIX века, однако рутинно эта операция стала делаться со второй половины XX века.

Насколько распространена подобная операция?

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), согласно принятому в 1985 году в международном медицинском сообществе стандарту, идеальный показатель частоты выполнения кесарева сечения составлет 10-15%.

Новые данные говорят о том, что если частота выполнения кесарева сечения возрастает до 10% на уровне популяции, то показатели материнской и неонатальной смертности снижаются. Однако рост этого показателя выше 10% не указывает на улучшение показателей смертности.

Как подчеркивает ВОЗ, частота выполнения кесарева сечения продолжает расти, особенно в странах с высоким и средним уровнем дохода, и хотя эта операция может спасать жизни женщин и младенцев, она порой подвергает их риску развития проблем со здоровьем.

В России, по разным оценкам, процент подобных родов составляет от 12% до 25%.

Риск, связанный с кесаревым сечением

В наши дни кесарево сечение считается вполне безопасной процедурой, однако, как любая хирургическая операция, оно несет риск осложнений.

Именно поэтому врачи призывают будущих мам взвесить все «за» и «против», прежде чем решаться на кесарево, особенно если выбор сделан не по медицинским показаниям, что в наше время происходит все чаще.

Возможные осложения включают:

• инфекция шва или стенки матки
• развитие тромбов
• кровотечение
• повреждение прилегающих органов — мочевого пузыря или уретры
• проблемы с дыханием у ребенка
• повреждения, нанесенные плоду при иссечении матки

Показания к кесареву сечению

• Ягодичное предлежание плода
• Предлежание плаценты
• Гипертензия беременных (повышенное давление, преэклампсия)
• Некоторые инфекции, в частности, герпес и ВИЧ
• Затяжные роды
• Нехватка кислорода у ребенка

В Британии в рамках NHS плановое кесарево сечение проводится после 38-й недели беременности, каждая такая операция обходится государству примерно в 1700 фунтов (2170 долларов).

Узкий таз (диагностика, ведение родов и прогнозирование их исхода для матери и плода)

1. Агапова Л,П. Характеристика полового развития школьников 10-15 лет. //Вопросы антропологии. Тарту, 1985. — С.39.

2. Айламазян Э.К. Акушерство. СПБ: Спец. Лит. — 1999. — 494с.

3. Акунц К.Б. Атлас по акушерству. М.: Медицинское информационное агенство, 1998. 215 с.

4. Акушерство: учебная литература для студентов медицинских вузов. Под ред. Г.М.Савельевой. М.: Медицина, 2000. — 816 с.

5. Антипина Н.Н., Кузнецова М.Н., Тарасенкова Н.С. Роль хронического тонзиллита в формировании патологии репродуктивной системы в периоде полового созревания. //Акуш. и гинек. 1983. — №7. — С.40-42.

6. Архангельский Б.А. Новый метод прогноза родов (метод рентгеностереопельвиометрии).// М: ГИЗ. 1926. — 95с.

7. Архангельский А.Е., Мартыншин М.Я. Остаточные явления полиомиелита и их влияние на течение беременности и родов.//Акушерство и гинекология. 1983. — N3. — С.20-22.

8. Ахадов Т.А., Панов В.О., Айххофф У. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника. М., 2000. — 747с.

9. Ахвердиева И.Л., Попкова М.А., Али-заде Л.М. Анатомические особенности женского таза по данным рентгенопельвиметрии. // Азерб. мед.журнал. 1989. — N4. — С.59-61.

10. Ю.Бабичев Е.А., Бару С.Е., Волобуев А.И. и др. Цифровая рентгенографическая установка для медицинской диагностики. //Вестник рентгенологии и радиологии. 1990. — №5-6. — С. 14.

11. П.Бабичев Е.А., Бару С.Е., Волобуев А.И. и др. Цифровая рентгенографическая установка для медицинской диагностики. //Медицинская техника. 1997. — №1. — С. 13-17.

12. Бадалян Л.О. Детская неврология. М.: Медицина, 1984. — 576 с.

13. Бажирова М.С. Диагностика форм и размеров малого таза у беременных с помощью цифровой сканирующей рентгенографической установки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1989. — 22с.

14. Бажирова М.С. Узкий таз в современном акушерстве. //Здравоохранение Казахстана. 1990. — N4. — С.41-43.

15. Бажирова М.С., Чернуха Е.А., Волобуев А.И. и др. Влияние форм и размеров малого таза на исход родов. //Вопр.охраны материнства и детства. 1990. — N4. — С.33-38.

16. Базылбекова З.О. Диагностика и тактика ведения родов при уменьшении прямого размера широкой части полости малого таза: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 1984. — 19с.

17. Бакулева Л.П. и соавт. Измерение истинной конъюгаты с помощью ультразвукового сложного сканирования. //Акуш. и гинекол. 1983. -N10. — С.60-61.

18. Бакулева Л.П., Стеценко JI.M. и др. Синдром нарушения плода и новорожденного при клинически узком тазе. //Научн. труды центр, ин-таусоверш. врачей. 1985.-Т.263.-С.10-12.

19. Безматерных Т.В., Петухов В.Н., Лапшина Г.Г. К вопросу ведения беременности и родов при узком тазе.//Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Киров, 1993. -С.282-283.

20. Белоглазова С.Е., Захарова О.И. Проблема узкого таза в современном акушерстве: обзор литературы.//Акуш. и гинекол. 1985. — N10. — С.З-6.

21. Блуштейн Л.Я. Материалы к возрастной характеристике таза у лиц женского пола в сопоставлении с некоторыми показателями их физического и полового развития. //Акуш. и гинек. 1970.- №10. -С.46-50.

22. Борисова Ю.Ф. О половом развитии школьниц Москвы. //Акуш и гин. 1964. — №5. — С. 105-110.

23. Ванина Л.В. К вопросу о классификации изменений в сочленениях таза беременных и родильниц. .//Акуш. и гинекол. 1954. -N5. — С.45.

24. Ведение беременности и родов при узком тазе: Метод.рекомендации -М., 1991.-21с.

25. Власюк В.В., Гогиашвили Д.Ш. Виды захождения костей черепа при конфигурации головки и нарушения кровообращения у плодов и новорожденных. //Акуш. и гин. 1987. — №1. — С.37-40.

26. Власюк В.В., Зиракадзе А.Н. Сдавление головки плода в родах как причина нарушения мозгового кровообращения и внутриутробной асфиксии. //Акуш. и гин. 1987. — №10. — С.60-61.

27. Волков Н.А. Узкий таз тактика акушера в современных условиях.//Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии.-Красноярск, 1995. — Вып.3-4. — С.55-64.

28. Волобуев А.И., Бажирова М.С. и др. Применение цифровой рентгенодиагностической установки в акушерской клинике.//Акуш. и гинекол. 1989.-N11.-С.15-17.

29. Волобуев А.И. и соавт. Цифровая рентгенографическая установка для медицинской диагностики. //Вестник рентгенологии и радиологии. -1998. № 4. — С.28-33.

30. Волобуев А.И., Денисов П.И., Бурдина Л.М. Значение цифрвой рентгеновской техники для акушерской клиники. //Возможности современной лучевой диагностики в медицине. М. — 1989. — С. 19-20.

31. Волобуев А.И., Денисов П.И., Коханский И.Н. Лучевые нагрузки на пациентов при обследовании на цифровой рентгенографической установке. //Вестник рентгенологии и радиологии. 1989. — №1. — С. 59-62.

32. Волобуев А.И., Денисов П.И., Моисеева Е.Н. Анатомические особенности таза современной женщины. //Вопросы антропологии. -Тарту, 1985.-С.10.

33. Волобуев А.И., Миронычева Н.К., Куринов С.Б. Цифровая рентгенопельвиметрия в проблеме снижения перинатальной смертности у женщин с узким тазом. //Актуальные вопросы репродуктологии и криомедицины. Харьков, 1998. — С.38-41.

34. Воронцова Г.М., Грачева Ю.П., Бульцова З.И. Роды при общеравномерносуженных тазах. //Актуальные вопросы клинической медицины. Чебоксары, 1982. — С.71-73.

35. Воскресенский С.Л., Сорокина С.Э. Особенности биомеханизма рождения плода в головном предлежании при клинически широком тазе женщины.//Здравоохр. Беларуси.- 1994.-N2.-C.12-13.

36. Галина Т.В. Диагностика и тактика ведения родов у женщин с поперечносуженным тазом: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 1987. -26 с.

37. Галина Т.В. Особенности течения и исход родов у женщин с поперечносуженным тазом. //Акуш. и гинекол. 1988. — N12. — С.30-33.

38. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. -М.:Практика, 1998.-459 с.

39. Глебова Н.И. Диагностика, лечение и реабилитация женщин при акушерских травмах: Метод, рекоменд. Уфа, 1989. — 15с.

40. Глебова Н.Н., Конычева Е.А. Акушерские травмы сочленений таза. //Акуш. и гин. 1983. — №3. — С.46-47.

41. Греф Дж.М. Педиатрия: Пер.с англ.//М.: Практика. 1997. — 911с.

42. Грищенко В.И., Яковцова А.Ф., Кайдалова Н.С. Некоторые клинико-морфологические проблемы крупного плода в акушерстве и перинатологии. Харьков, 1987. — 22с.

43. Гуревич П.С., Осипов А.И., Никитина Л.В. Родовые травмы и повреждения новорожденных. Воронеж, 1982. — 78 с.

44. Давыдов В.В. Рост женщин и наружные размеры таза. //Казанск. Мед. журнал. 1967. — №2. — С.40-41.

45. Демидкин П.Н., Шнирельман А.И. Рентгенодиагностика в акушерстве и гинекологии. М.: Медицина, 1980. — 424 с.

46. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Возможности прогнозирования массы и роста плода по данным ультразвуковой фетометрии. //Ультразвуковая диагностика. 1997. -№2. — С. 16.

47. Дольницкий О.В. Лечение родового паралича верхних конечностей. -Здоров’я, Киев. 1985. — 128 с.

48. Желоховцева И.Н., Осипов В.И. Об изменениях в половом и физическом развитии старшеклассниц за последние 10 лет. //Акуш. и гин.- 1975.-№12.-С. 54-57.

49. Жорданиа И.Ф. Учебник акушерства. М.: Медгиз, 1959. — 643 с.

50. Жорданиа Ф.Д. Влияние клинически узкого таза на функциональное состояние головного мозга плода и новорожденного (Клинико-электрофизиологическое исследование) //Материалы 2-й съезда врачей акушеров-гинекологов Азербайджана. Баку, 1974. — С.47-48.

51. Каарма Х.Т. Закономерности системы размеров тела у небеременных и беременных женщин. //Вопросы антропологии. Тарту, 1985. — С. 192.

52. Каарма Х.Т. Наружные размеры таза в системе хорошо коррелированных размеров тела у женщин. //Современные проблемы акушерства и гинекологии. -Тарту, 1980. Вып.548. — С.93-99.

53. Каарма Х.Т. Одновременный клинический и антропологический анализ течения и исхода родов: Тез. докл. объединенной научно-практической конференции детских врачей и акушеров-гинекологов Латв. ССР.-Рига, 1986.-С. 134-135.

54. Каарма Х.Т. Связь тазовых размеров с остальными размерами тела женщины. //Вопросы физической антропологии женщин. Тарту, 1980. — С.25.

55. Калганова Р.И. Ведение родов при высоком прямом стоянии головки. //Акуш. и гинек. 1973. — №9. — С.47-49.

56. Калганова Р.И. Клинически узкий таз: Дисс. . докт.мед.наук. М., 1959.- 399 с.

57. Калганова Р.И. Узкий таз в современном акушерстве. М.: Медицина, 1965.- 179 с.

58. Калганова Р.И. О ведении родов при клинически узком тазе. //Акуш. и гинекол. 1978. — N7. — С.67-70.

59. Калганова Р.И., Черепанов В.Н. К вопросу диагностики поперечносуженного таза. //Акуш. и гинекол. 1978. — N4. — С.53-56.

60. Камалов А.Х. Клиника и исход родов при функционально узком тазе у первородящих женщин. //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб.научн.тр. Ташкент, 1989. — С.43-45.

61. Камалов А.Х. Плод и новорожденный при клинически узком тазе. //Материалы II съезда акушеров-гинекологов Узбекистана. Ташкент, 1982. — С.176-177.

62. Камалов А.Х. Ультразвуковое исследование толщины костей в диагностике узкого таза.//Материалы III съезда акушеров-гинекологов Узбекистана. Ташкент, 1990. — С. 147-149.

63. Каражанов Б.К., Митрофаненко В.П., Махмудова Ш.А. Динамика изменения размеров тела школьниц г.Алма-Ата за последние 40 лет. //Вопросы антропологии. Тарту, 1985. — С.54-55.

64. Кацулов А.Т., Иванов С.Т. Проявление акселерации при изучении женского таза. //Акуш. и гин. (София). 1973. — Т.12, №5. — С.355-364.

65. Каюпова Н.А. Профилактика акушерских осложнений у беременных в профилактике акушерских осложнений. //Вопросы охраны материнства. 1988. — Т.ЗЗ, №1. — С.68-70.

66. Каялова Е.Я. Осложнение родов узким тазом по материалам роддома им.Снегирева. В кн С б., посвящ. 175-летию роддома им. Снегирева. Л., 1949.-С.437.

67. Кенжебаева JI.K. и др. Перинатальная смертность при операции кесарева сечения. Клин, мед.: Казах.гос.мед.ун-т, Новгород.гос.ун-т, Ин-т мед.образ. Алма-Аты.-Новгород, 1998. — С. 164-166.

68. Ковалев В.В. Перинатальные аспекты функционально узкого таза.//Современные аспекты неотложной помощи в акушерстве и гинекологии. Екатеринбург, 1996. — С.57-61.

69. Ковалев В.В., Горемыкина Е.В. Эпидимиология функционально узкого таза. //Материалы IY Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. -Часть I.-C.321-322.

70. Ковалев В.В., Лазарев С.Ю., Горемыкина Е.В. Перинатальные исходы при различных вариантах вставления головки плода в родах. //Материалы IY Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. — Часть I. — С.322-323.

71. Ковалев В.В., Ломовских В.А. Оптимизация ведения родов при высоком риске функционально узкого таза. //Материалы IY Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. — Часть I. — С.324-325.

72. Ковалева Н.М., Курышева К.А., Кострюкова И.М. Влияние затяжных и быстрых родов на состояние плода, новорожденного и детей раннего возраста. //Тез.докл.ХШ Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов. -М., 1976.-С.89-90.

73. Комиссарова Л.М. Кесарево сечение и его роль в снижении материнской и перинатальной патологии: Диссертация в виде научного доклада . докт.мед.наук. М., 1998. — 82 с.

74. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. ВИДАР. — Москва, Россия, 1997. -471с.

75. Конычева Е.А. Лечение акушерских травм таза. //Акуш. и гин. 1984. — №7. — С.63-64.

76. Кочи М.Н., Гилберт Г.Л., Браун Дж.Б. Клиническая патология беременности и новорожденного. -М.гМедицина, 1986. -448 с.

77. Крамарский В.А. Ультразвуковая пельвеометрия в прогнозировании родов при клинически узком тазе: Автореф. дис. . канд.мед.наук. -Иваново, 1995.-21с.

78. Крамарский В.А., Красин Б.А. Прогностическое значение ультразвуковой пельвеометрии при анатомически узких тазах. //Акуш. и гинекол. 1991. -N11. — С.39-42.

79. Крамарский В.А., Красин Б.А. Ультразвуковая пельвеометрия при нормальном анатомическом строении малого таза и физиологическом течении родов.Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин: материалы пленума Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов. Москва, 2000. — С. 124-129.

86. Кулаков В.И., Волобуев А.И. и др. Магнитно-резонансная пельвиметрия в акушерстве. //Акушерство и гинекология. 2001. -№4.-С. 19-25.

87. Кулаков В.И., Волобуев А.И., Хабахпашев А.Г. Цифровая рентгенопельвиметрия. //Вестник акушера-гинеколога. 1997. — №1. -С.10-12.

88. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. -М.: Медицина, 1998. 192 с.

89. Куринов С.Б. Лучевые методы исследования в диагностике анатомически узкого таза: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2001. -26 с.

90. Куринов С.Б., Панов В.О. и др. Лучевые методы исследования в диагностике узкого таза. //Проблемы беременности. 2001. — №4. -С.6-10.

91. Ланкочиц А.В. 4549 родов при анатомически узких тазах. //Акуш. и гин.- 1936.-№2.-С.61-63.

92. Лопатина Т.В., Моисеева Е.Н., Османов Э.М., Побединский Н.М. Новые аспекты учения об узком тазе.//Тез. Всесоюзного 13-го съезда акушеров-гинекологов. М., 1976. — С.439-440.

93. Ляшко Е.С. Особенности течения беременности и родов и состояние потомства при андрогенной гиперфункции коры надпочечников: Автореф.дис. . канд.мед.наук. -М., 1984. 24 с

94. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. М., 1987. — 543 с.

95. Малков Я.Ю., Усанов В.Л., Гринько А.В. Опыт испотьзования рентгенопельвиметрии в выборе метода родоразрешения. //Тез. XX научно-практич. конф. врачей Ульяновской области. Ульяновск, 1985. — С.169-171.

96. Марусов А.П., Баландин А.Н., Минеев К.П. Хирургическая тактика при разрывах матки и тазового кольца в родах. Саранск. Из-во Морд.ун-та, 1994. — 75с.

97. Матвеев Ю.Г. Значение антропометрии в прогнозе родов. //Акуш. и гинекол. 1973. — N4. — С.34-38.

98. Махмудов М.А. Прогнозирование, профилактика и лечение слабости родовой деятельности у женщин группы высокого риска: Автореф.дис. . докт.мед.наук. М., 1985. — 33с.

99. Мельников Н.А., Флоров Д.К. Течение и терапия родов при узком тазе. //Акуш. и женск. болезни. 1928. — Т.39, №6. — С.706-715.

100. Минеев К.П., Стэльмах К.К., Привалова З.А. Клинико-рентгенологическая корреляция изменений в сочленениях таза у беременных и родиьниц. Саранск, 1990.-Юс.

101. Мирсабурова Р.Т., Бадалбаева P.M. Рентгенопельвиметрия в диагностике узкого таза. //Здравоохр. Таджикистана. 1984. — №5. -С.89-90.

102. Митюков В. А. Пути снижения перинатальной смертности новорожденных после применения родоразрешающих операций: Автореф. дис. . докт.мед.наук. Киев, 1989. — 35с.

103. Михайлов В.М. Средние русские акушерские итоги за 50 лет: Дисс., СПб. 1895.- 453 с.

104. Моисеева Е.Н., Волг \ И. Метод рентгенопельвиметрии в акушерской клинике.//Ак\ ь >н 1983. — №12. — С.56-58.

105. Моисеева Е.Н., Вою-пеи А.И., Коханский И.Н. Значение рентгенопельвиметрии в а ой практике. //Акуш. и гин. 1985. -№Ю.-С.51-53.

106. Николаева Е.И. Роль диспансеризации беременных в снижении перинатальной патологии: Дис. .доктора мед.наук. М., 1990. — 320 с.

107. Николаева Е.И., Максименкова А.Н., Фролова О.Г. и др. Влияние факторов риска беременности на ее исход, состояние плода и новорожденного. //Акуш. и гин. 1979. — №9. — С.43-45.

108. Новикова З.В. Узкий таз в современном акушерстве. //Акуш. и гинекол. 1979. — N6. — С.3-9.

109. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99): Гигиенические нормативы. М.: Центр санитарно-эпидимиологического нормирования, гигенической сертификации и экспертизы Минздрава России, 1990.- 116 с.

110. Огряскина Т.А. Влияние возраста, беременности и родов на соотношение линейных и угловых размеров женского таза: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Астрахань, 1975. — 21с.

111. Опалева Е.Ф. К вопросу ведения родов при узких тазах. //Труды Ижевского мед. ин-та. Ижевск, 1951. — XIII. — С.236-243.

112. Османов Э.М. Нормальный таз в современном акушерстве.//Акуш. и гинекол. 1987. — N2. — С.72-73.

113. Османов Э.И. Характеристика таза женщин с уменьшением прямого диаметра широкой части таза и особенности течения и исхода родов. //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб.научн.тр. -Ташкент, 1989. -С.80-82.

114. Пальмов А.Ф. О некоторых предпосылках теории и практики борьбы с узким тазом у советских женщин. //Труды 9-го Всес. съезда акушеров-гинекологов. М., 1935. — С.22-28.

115. Пальмов А.Ф. Терапия родов при узком тазе. Пермь. — 1929. -67 с.

116. Персианинов JI.C., Калганова Р.И., Побединский Н.М. и др. Пути снижения перинатальной смертности у женщин с анатомически узкими тазами.//Плод и новорожденный. М., 1979. — С.20-213.

117. Пилипенко Н.В., Стешенко JI.M., Алябьева Л.Я. Функционально узкий таз. (Этиология, диагностика, клиника, лечение). М.:1985. -25с.

118. Побединский Н.М. Рентгенодиагностика в акушерстве. //Фельдшер и акушерка. 1968. — №10. — С. 15-22.

119. Побединский Н.М., Османов Э.М. Оптимизация ведения родов и операции кесарева сечения у женщин с анатомически узким тазом. //Оптимизация ведения родов и операции кесарева сечения в современном акушерстве: Тез.к пленуму. МЗ СССР. — 1988. — С.68-71.

120. Побединский Н.М., Чернуха Е.А. и др. Рентгенодиагностика форм узкого таза. //Акуш. и гинекол. 1979. — N6. — С.8-11.

121. Побединский Н.М., Чернуха Е.А., Новикова З.В. и др. Течение и исход родов при поперечносуженном тазе. //Акуш. и гинекол. 1981. -N5. — С.39-42.

122. Побединский Н.М., Чернуха Е.А., Новикова З.В. и др. Рентгенодиагностика форм узкого таза. //Акуш. и гин. 1979. — №6. -С.8-11.

123. Погорелова А.Б., Искандерова Г.И., Абдуллаходжаева И.М. Особенности кесарева сечения при клинически узком тазе.//Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Ташкент, 1989.-С.91-96.

124. Покровский И.А. Клинико-рентгенологическиу параллели в родах при узком тазе. //Акуш. и гин. 1958. — №3. — С.11-15.

125. Покровский И.А. Узкий таз в клиническом отношении: Автореф. дисс. .докт.мед.наук. Рязань, 1959. — 34 с.

126. Полачек К., Влах В., Годр Р. Новорожденный с нарушениями функции ЦНС. //Физиология и патология новорожденных детей. -Прага: Авиценум, 1986. С. 194-204.

127. Профилактика, диагностика и лечение разрыва матки: методические рекомендации. -М., 1991.-27 с.

128. Радкевич Е.И. Перинатальная охрана плода при клинически узком тазе. //Сб.трудов Ростовск.мед.ин-та. 1973. — Т.62. — С.20-29.

129. Ратнер А.Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы. Казань: Изд-во Казанского университета, 1990. — 308 с.

130. Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы новорожденных и их значение с неврологических позиций. //Акуш. и гин.- 1987. №6. — С.69-70.

131. Репина М.А. Разрыв матки. М.: Медицина. — 1984. — С.21-28.

132. Ринк П.А. Магнитный резонанс в медицине. Blackwell Scientific Publication. — Oxford, UK, 1995. — 228 с.

133. Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных. М. — Медицина, 1981. — 176 с.

134. Савельева Г.М., Блошанский Ю.М. и др. Кесарево сечение в снижении перинатальной смертности и заболеваемости. //Акуш. и гин. -1989. №3. — С.9-13.

135. Савельева Г.М., М.А.Курцер, Р.И.Шалина. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов. //Акуш. и гин. 2000.- №5. С.3-8.

136. Савченко К.А. Изменение во времени размеров женского таза и некоторых антропометрических показателей тела женщин казахской национальности. //Вопр. антропологии. Тарту, 1985. — С.63-65.

137. Савченко К.А., Заболотная С.В. Изменение размеров тела новорожденного во времени. //Вопр.антропологии. Тарту, 1985. — С.64.

138. Садолина И.В. Клинико-иммунологические критерии оценки полового и физического развития девочек: Автореф.дис. .канд.мед.наук. -М., 2000.-24 с.

139. Сазонов С.В. К статистике родов при узком тазе. //Сб.работ, посвящ. научно-кличич. деятельности проф.Н.И.Побединского. М., 1914.-С.113-115.

140. Серов В.Н., Музыкантова B.C., Невзоров О.Б. О родовых травмах и повреждениях спинного мозга в перинатальном периоде. //Акуш. и гинекол. 1990. — N5. — С.52-55.

141. Серов В.Н., Музыкантова B.C., Хидоятов Н.Н. Современныеаспекты родовой травмы центральной нервной системы и пути еепрофилактики. //Вопр.охр.мат. и детства. 1988. — Т.ЗЗ, №10. — С.46-50.

142. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М.: Медицина, 1990. — 511 с.

143. Сидорова И.С., Ботвин М.А. Узкий таз в современном акушерстве. МЗ СССР, Центр, ин-т усовершенств. врачей. — М., 1988.-32с.

144. Сидорова И.С., Ботвин М.А. Узкий таз в современном акушерстве.//Советская медицина. 1989. -N10. — С.44-49.

145. Сидорова И.С., Ботвин М.А. Узкий таз в современном акушерстве.//Актуальные вопросы акушерской патологии. Ташкент, 1991. — С.137-146.

146. Смахтина К.А. Анатомические особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава. М.: Медицина, 1983. — 112 с.

147. Смахтина К. А. Рентгенологический способ определения размеров таза и толщины подвздошных костей. //Сов. мед. 1980. — N6.- С.15-17.

148. Соколова Л.П., Аракчеева В.П. Особенности клинического течения родового актат при различных формах узкого таза. //В кн.: Вопросы акушерства и гинекологии. Караганда, 1967. — С.45-47.

149. Справочник по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 1992.- 352 с.

150. Ставицкий Р.В., Мишкинис Б.Я., Волобуев А.И. Дозиметрические характеристики щелевой цифровой рентгеновской установки как устройства с пониженной дозовой нагрузкой. //Мед.техника. 1989. — №2. — С.23-26.

151. Стешенко Л.М., Нестерова А.А., Пилипенко Н.В. Дородовая диагностика функционально узкого таза с помощью ультразвукового исследования. Деп.во ВНИИ МИ МЗ СССР, 1984 №8271.

152. Третьякова А.Ф., Мамутова Д.М. Влияние анатомически узкого таза на состояние новорожденных при современном ведении родов. //Тез.докл. I съезда педиатров Киргизии. Фрунзе, 1980. — С. 119-120.

153. Тумилович Л.Г., Сальникова Г.Д., Дзюба Г.Н. Развитие костного таза у девочек в период полового созревания. //Акуш. и гинекол. -1974. N2. — С.24-28.

154. Уткин В.М., Сухорукова О.М., Чикин В.Г. Полимиелитический таз как показание к кесареву сечению. //Сб.научн.тр. Рязанского мед.ин-та.- 1985.-Т.85.-С.51-54.

155. Фролова О.Г. Перинатальная смертность и факторы, влияющие на ее уровень (Плод и новорожденный). //Вопросы перинатальной охраны: сб.научн.трудов. 1974. — С. 199-206.

156. Хажинский П.Х., Турецкая Р.Б. Узкий таз. //Tp.IX всесоюзного съезда акуш. и гинек. M.-JL, 1937. С.29-32.

157. Хан В.Е. Прогнозирование исхода родов у женщин с анатомически узким тазом при помощи цифровой сканирующей рентгенографической установки: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 1992.-25с.

158. Холин А.В. Магнитно-резогагсная томография при заболеваниях центральной нервной системы. СПб.: Гиппократ, 2000.- 192 с.

159. Челцов В.П., Лутовикова Н.Ю., Уткина М.И. Опыт объективной диагностики соматических типов на основе зрительных признаков у женщин. //Вопросы антропологии. 1978. — Вып.60. — С.3-14.

160. Черепанов В.Н. Анатомические особенности строения таза женщин в современных условиях: Автореф. дис. . канд. мед.наук. -М., 1971.-С.4-11.

161. Черепанов В.Н. Соотношение наружных и внутренних размеров женского таза.//Акуш. и гинекол. 1971. — N6. — С.45-49.

162. Чернуха Е.А. Анатомически и клинически узкий таз. //Акуш. и гин. .- 1991.-№4.-С.67-73.

163. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: Триада-Х. — 1999. — 536 с.

164. Чернуха Е.А., Базылбекова З.О., Волобуев А.И. Таз с укорочением прямого диаметра широкой части полости. //Акуш. и гинекол, 1984.-N10.-С.70-71.

165. Чернуха Е.А., Базылбекова З.О., Галина Т.В. Учение об эволюции узкого таза. //Акуш. и гин. 1986. — С.3-6.

166. Чернуха Е.А., Волобуев А.И. и др. Прогнозирование исхода родов для плода у женщин с анатомически узким тазом. //Акуш. и гин.- 1991. № 10. — С.23-26.

167. Чернуха Е.А., Волобуев А.И., Галина Т.В. Принципы диагностики поперечносуженного таза. //Акуш. и гинекол. 1988. -N12. — С.27-30.

168. Чернуха Е.А., Моисеева Е.Н., Волобуев А.И. и др. Формы таза в современной акушерской клинике. //Акуш. и гинекол. 1985. — N10. -С.45-48.

169. Чернуха Е.А., Моисеева Е.Н., Новикова З.В. Формы женского таза в современном акушерстве.//Актуальные проблемы перинатологии. Диагностика и лечение женского бесплодия: XIY Всес.съезд акушеров-гинекологов: Тез.докл. М., 1983. — С.604-605.

170. Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Тазовое предлежание плода. М.: Медицина, 1999. — 136 с.

171. Чех Э., Папеж Л., Тараба О. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. М.: Медицина, 1979. — 251с.326

172. Шабалов Н.П. Неонатология. Санкт-Петербург: «Специальная литература», 1995. — 496 с.

173. Шотемор Ш. //Вести рентгенологии. 2000. — N2. — С.6-9.

174. Яковцева А.Ф., Грищенко В.И., Губина Г.И. К проблеме крупного плода. //Архив патологии. 1983. — N4. — С.11-16.

175. Якупова P.M. Влияние узкого таза на течение родов, мать, плод и вопросы ведения родов при сужении таза I-II ст.: Автореф.дис. . канд.мед.наук. Казань, 1974. — 22с.

176. Abitbol М.М. et all. Prediction of difficult vaginal birth and of cesarean section for cephalopelvic disproportion in early labor. //J. Matern Fetal Med. 1999. — V.8, N2. — P.51-56.

177. Abu-Htija A. et al. Distocia is a major indication for caesarean section? //Clin. Exp. Obstet. Gynec. 1998. — Vol.25, N1-2. — P.51-53.

178. Aiman J. X-ray pelvimetry of the pregnant adolescent. Pelvic size and the frequency of contraction. //Obstet.Gynec. 1976. — Vol.48, N3. — P.281-286.

179. Alder C„ Aebi S., Bernhard M. //Geburtshilte u Frauenheilk. 1987. -Bd 47.-S.483.-P.486.

180. Allen R.H. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. //J. Obstet. Gynecol. 1999. — Vol. 94, N3. — Р.482-483/

181. Allen R.H., Bankoski B.R., Butzin C.A., Nagey D.A. Comparing clinician-applied loads for routine, difficult, and shoulder dystocia dehveries.//Am.J.Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 171, N 6. — P.1621-1627.

182. Andersson S.W. et al. Poor agreement self-reported birth weight from original records in adult women. //Am. J. Epidemiol. 2000. — Vol.152, N7. — P.609-616.

183. Anonymons. Dystocia and the augmentation of labor. //Int. J. Gynaecol. Obstet. 1996. -Vol.53, N1.-P.73-80.

184. Aronson D., КierR. СT pelvimetry: the foveae are not an accurate landmark for the level of the ischial spines.//Am.J.Radiol. 1991. -Vol.156, N3.-P.527-530.

185. Audra Ph. Radiopelvimetry in cephalic presentation. //Rev.Fr.Gynecol.Obstet. 1986. — Vol.81, N4. — P. 173-176.

186. Audra Ph., Jacuot F. Les presentations cephaligues deflechies. A propos de 80 observations. //Rev. franc. Gynecol. Obstetr. 1988. — Vol.83, N5. — P.355-357.

187. Axelsson В., Ohlsen H. Radiation doses in low-dose pelvimetry using rare-earth screens. //Acta.Radiol.Oncol.Radiat.Phys.Biol. 1979. — Vol.18, N5. — P.470-480.

188. Babichev E.A., Baru S.E., Khabakhpashev A.G. et al. Digital radiographic device based on MWPC with improved spatial resolution. //Nucl.Instrum.Meth. 1992. — Vol.A323. — P.49.

189. Badr I., Thomas S.M., Cotterill A.D. et al. X-ray pelvimetry-wich is the best technique? //Clin.Radiol. 1997. — Vol.52, N2. — P. 136-141.

190. Bahar A.M. Risk factors and fetal outcome in cases of shoulder dystocia compared with normal deliveries of a similar birthweight. //Br. J. Obstet. Gynatcol. 1996. — Vol.103, N9. — P.868-872.

191. Barton J.J., Gabraciak J.A., Ryan C.M. The efficacy of X-ray pelvimetry. //Am.J.Obstet.Gynec. 1982. — Vol.143, N3. — P.304-311.

192. Baskett T.F., Allen A.C. Perinatal implications of shoulder dystocia. //Obstet. Gynecol. 1995.-Vol.86, N1.-P. 14-17.

193. Bauerschmitz H. Uber die Haufigkeit und Geburtshilfliche Bedeutung des Assimilationbeckens. //Geburtsh. u. Frauenheilk. 1969. — V.29, N 5. -P.456-462.

194. Beall M.H. et all. Objective definition of shoulder dystocia: a prospective evaluation. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. — Vol.179, N4. -P.934-937.

195. Beazley J.M. Dystocia clused by the passages or passenger. //Dewhurt’s textbook of obstetrics and gynecology for postgradnates. -London: Blackwell, 1995. P.133-145.

196. Becken J.A. Shoulder dystocia malpractice or acceptable risk? //Acta Obstet. Gynecol. — 2000. — P.750-756.

197. Beer F. et al. Time for resolving shoulder dystocia.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. — Vol. 178, N 3. — P.631 -632.

198. Ben-Ary Y., Merlob P., Hirsch M. Congenital depression of the neonatal scull. // Brit.J.Obstet.Gynecol.Repr.Biol. -1986. Vol.22, N4. -P.249-255.

199. Bennett B.B. Shoulder dystocia: an obstetric emergency. //Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1999. — Vol.26, N3. — P.445-458.

200. Bergstrom S., Lublin H., Molin A. Value of symphysiotomy in obstructed labour management and follow-up of 31 cases.//Gynecol. Obstet. Invest. 1994. — Vol.38, N 1. — P.31-35.

201. Berle P. Die Inzidenz von Geburtsverletzungen Neugeborener in Abhangigkeit des Geburtsgewichtes. Eine Analyse in der Hessischen Perinatalerhebung.//Geburtshilfe. Frauenheilkd. 1995. — Bd.55, N 1. -S.23-27.

202. Bian X., Zhuang J., Cheng X. Combination of ultrasound pelvimetry and fetal sonography in predicting cephalopelvic disproportion. //Clin.Med. J. (Engl.). 1997. — Vol.l 10, N12. — P.942-945.

203. Bistoletti P. Fetal weight prediction by ultrasond measurement. //Gynec.Obstet.Invest. 1986. — Vol. 22, N2. -P.79-83.

204. Blair E. M odel t о identify p otentially p reventable с erebral palsy о f intrapartum origin.//Arch. Dis. Child. Fetal.-Neonatal. Ed. 1996. — Vol. 75, N 2. — P.143-144.

205. Bleichenbacher M., Haenel A.F. Das perinatal Risiko bei erheblicher Makrosomie. Untersuchung autgrund der Datenbank Arbeitsgemeinschaft schweizerischer Frauenkliniken (ASF) 1983-1992. //Geburtshilfe. Frauenheilkd. 1995. — Bd.55, N 6. — S.339-344.

206. Bother B.K. et al. Symphysis fundus height measurements during labor: a prospective, descriptive study.//J. Reprod. Health. 2000. — Vol.4, N 1. — P.48-55.

207. Brent R.L. The effect of embryonic and fetal exprosure to x-ray, microwaves, and ultrasound: counseling the pregnant and nonpregnant patient about these risks. //Semin.Oncol. 1989. — Vol.16. — P.347-368.

208. Brochier A., Lafor H., Gabriel H. Frequence et prognostic des bassins transversalement rececis. //Rev. Frans. Gynec. Obst. 1949. — V.44, N4. -P.109-112.

209. Caldwell W.E., Moloy H.C. Anatomical variations in the female pelvis and their effect in labor with a suggested classification. //Amer.J.Obstet.Gynec. 1933. — V.26, N 4. — P. 479-505.

210. Caldwell W.E., Moloy H.C. further studies on pelvis archetecture. //Amer.J.Obstet.Gynec. 1934. — V.38 — P. 482-492.

211. Chen H.Y., Huang S.C. Evalution of midpelvic contraction. //Int. Surg. 1982. — Vol.67. Suppl.4. — P.516-520.

212. Cihen В., Penning S. et al. Sonographic prediction of sholder dystocia in infants of diabetic mothers.// Obstet. Gynecol. 1996. — Vol.88, N 1. -P. 10-13.

213. Claussen C., Kohler D., Christ F. et al. Pelvimetry by digital radiography and its dosimetry. //J.Perinat.Med. 1985. — Vol.13, N6. -P.287-292.

214. Coates K.W. Physiologic evaluation of the pelvic floor. //Obstet. Gynecol. Clin. North. Amer. 1998. — Vol.24, N4. — P.815-824.

215. Cochburn F., Drillen C.M. Neonatal Medicine. Edinburgh, Oxford. -London, 1974. 873p.

216. Cohen B.F. The incidence and severity of shoulder dystocia correlates with a sonographic measurement of asymmetry in patients with diabetes.//Am. J. Perinatol. 1999. — Vol.16, N 4. — P. 197-201.

217. Cohen В., Penning S. et al. Sonographic prediction of shoulder dystocia in infants of diabetic mothers. //Obstet. Gynecol. 1996. — Vol.88, N 1.-P.10-13.

218. Comio R., Ginara A., Salvatierra V. Diagnistico dc la disproportion cefalopelvina mediant ecografia bidimentional. //Rew. Esp. Obstet. Gynec. -1977. Vol.36, N228. — P.266-276.

219. Cunningham F.G., MacDonald P.C., Gant N.F. et al. The normal pelvis. In: Williams’ obstetrics. 19 th ed. Norwalk (CT): Appleton & Lange.- 1993. P.283-296.

220. Danforth D.N. Clinical pelvimetry. //Gynecology and obstetrics./Ed. A.B.Gerbie a.J.J.Sciarra. 1983. — Vol.2. — P. 51.

221. Dar P. et al. Makrosomia a genetic perspective. //Obstet. Gynecol. -2000.-Vol.43, N 2.-P.308.

222. Delaere O., Dhem A. Prenatal development of the human pelvis and acetabulum.//Acta Orthop. Belg. 1999. — Vol.65, N3. — P.255-260.

223. Dildy G.A. et al. Shoulder dystocia: risk identification. //Clin. Obstet. Gynecol. 2000. — Vol.43, N2. — P.265-282.

224. Duckett J.R. An alternative management atrategy for shoulder presentation. // Trop. Doct. 1996. — Vol.26, N4. — P. 188-189.

225. Dudenhausen J.W., Pfammatter T. et al. Pelvimetry with magnetic resonance tomography. //Geburtshilfe Frauenheilkd. 1989. — Vol.49, N5. -P. 477-480.

226. Duenhoelter J.H., Jimenes J.M., Baumann G. Pregnance performance of patients under fifteen year of age. //Obstet. Gynec. 1975. — Vol.46, N1.- P.49-52.

227. Eng G.D., Binder H., Getson P., O’Donnel R. Obstetrical brachial plexus palsy (OBPP) outcome with conservative management. //Muscle-Nerve. 1996. — Vol. 19, N 7. — P.884-891.

228. Engstrom L., Fagerguist M., Herbst I. Mid-pelvis contraction. //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1980. — Suppl.93. — P.51.

229. Escomilla J.O. Posterior presentations on forceps delivery with rotation.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. — Vol.183, N 3. — P.779-780.

230. Eskew P.N., Saywell R.M. et al. Trends in frequency of cesarean delivery. A 21-year experience, 1970-1990. //J. Reprod. Med. 1994. -Vol.39, N 10. — P.809-817.

231. Fait G., Daniel Y., Lessing J.B. et al. Breech delivery: the value of X-ray pelvimetry. //Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol. 1998. — Vol.78, N1. -P.1-4.

232. Federle M.P., Cohen H.A., Rosenwein M.F. et al. Pelvimetry by digital radiography: a low-dose examination. //Radiology. 1982. -Vol.143, N3.-P.733-735.

233. Ferber A. Maternal complication of fetal macrosomia. //Clin. Obstet. Gynecol. 2000. — Vol.43, N 2. — P.335-339.

234. Fergusson J.E. The fetal-pelvic index has minimal utility in predicting fetal-pelvic disproportion. //Amer.J. Obstet. Gynecol. 1998. — Vol.179, N5.-P.l 186-1192.

235. Fergusson J.E. II, DeAngelis G.A., Newberry Y.G. Fetal radiation exposure is minimal after pelvimetry by modified digital radiography. //Am.J.Obstet.Gynec. 1996. — Vol.175, N2. — P.260-269.

236. Floberg J., Belfrage P., Carlsson M., Ohlsen H. The pelvic outlet. A comparirison between clinical evaluation and radiologic pelvimetry. //Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1986. — Vol.65, N4. — P.321-326.

237. Frame S., Moore J., Peters A. Maternal height and shel size as predictors of pelvic disproportion: an assessment. //Brit. J. Obstet. Gynecol.- 1985. V.92, N12. — P.1239-1245.

238. Friesen C.D., Miller A.M., Rayburn W.F. Influence of spontaneous or induced labor on delivering the macrosomic fetus. //Am. J. Perinatol. -1995.-Vol. 12, N 1. P.63-66.

239. Gagnon A.J. et all. One-to-one nurse labor support of nulliparous women stimulated with oxytocin. //J. Obstet. Neonatal Nurs. 1999. -Vol.28, N 4.-P.371.

240. Gemer O. et al. Labor abnormalities as a risk factor for shoulder dystocia. //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1999. — V.78, N 8. — P.735-736.

241. Gherman R.B. Resolving shoulder dystocia. Hi. Reprod. Med. 1998. -Vol.43, N5.-P.439-443.

242. Gherman R.B. et al. Brachial plexus palsy: an in utero injury? //Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. — V.180, N5. — P. 1303-1307.

243. Gimovsky M.L., O’Grady J.P., Morris B. Assessment of tomographic pelvimetry within a selective breech presentation manaqement protocol. //J. Reprod. Med. 1994. — Vol.39, N 7. — P.489-491.

244. Gogen R., Spiegel D., Abend M. Is macrosomia predictable, and are shoulder dystocia and birth trauma preventable? //Obstet. Gynecol. 1996. -Vol.88, N4 pt. l.-P. 526-529.

245. Gregorion O., Maragoudakis A. et al. La dystocia des epaules. Hi. Gynecol. Obstetr. Biol. Reprod. -1989. Vol. 18, N 2. — P.255-261.

246. Gunn-Moore D.A., Thrusfield M.V. Feline dystocia: prevalence, and association with cranial conformation and breed. //Vet-Rec. 1995. -Vol.136, N 14. — P.350-353.

247. Haadem K. The effects of parturition on female pelvic floor anatomy and f unction.//Curr.Opin.Odstet.Gynecol. 1 994. — V ol. 6, N 4. — P .326330.

248. Hankins G.D. Lower thoracic spinal cod injury a severe complication of shoulder dystocia.//Am. J. Perinatol. — 1998. — Vol. 1, N 15. P.443-444.

249. Hannah W.J. Management of relative fetopelvic disproportion. //Problems of the pelvic Passageway. Intern.Symposium, Bremen., 1985. -P.92-102.

250. Hagles А.В., Jenkins A.D., Rearson J.F. Symphysis-fundus height, maternal height, labor pattern and mode of delivery.//Am.J. Obstet.Gynecol.- 1987. Vol.156, N3. — P.644-648.

251. Harris В. A. The Zavanelli maneuver: 12 years recorded experience.//Obstet. Gynecol. 1999. — Vol.94, N 1. — P. 159.

252. Hensleigh P.A., Ray-Friele E., Chao A., Glasscock G.F. The Zavanelli maneuver for relief of abnormal dystocia associated with gastroshisis. //Am. J. Obstet.Gynecol. 1995. — Vol. 172, N 1, pt. 1. — P.221 -222.

253. Herrero R .L., F itzsimmons J .J. E stimated fetal w eight: M aternal v s. Physician estimate. //J.Reprod. Med. 1999. — Vol.44, N8. — P.674-678.

254. Herrmann K., Ketscher K.D., Siering U. et al. Pelvimetry using computerized tomography. I. Theoretical and methodical fundamentals. //Zentralbl.Gynacol. 1990. — Vol.112, N19. — P. 1209-1215.

255. Hilfrich M. Beitrage zur Frage der geburtshilflichen Bedeutung des Langen Beckens. //Zbl. Gynak. 1962. — Vol.23. — P.874-976.

256. Hittmair A. Die rontgenologische Benzteilung des Beckens in der Geburtshilfe. //Wien.med.Wschr. 1968. — Vol.118, N 7. — P. 129.

257. Holden K.R., Titus M.O., Van tassel P.J. Cranial magnetic resonance imaging examination of normal term neonates: a pilot study. //Child.Nerol. -1999. Vol.14, N11,- P.708-710.

258. Holje G., Jarlman O., Samuelsson L. Radiation doses and image information in digital pelvimetry with a phosphorous screen. // Acta Radiol. 1997. — Vol.38, N1. — P. 181-184.

259. Hope P. et al. Fatal shoulder dystocia: a review of 56 cases reported to the Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in lnfancy.//Br. J. Obstet.Gynecol. 1998. — Vol. 105, N 12. — P. 1256-1261.

260. Ifly I. et al. Obstetric maneuvers for shoulder dystocia. //Am. J. Obstet.Gynecol. 1998. — Vol. 179, N5. — P. 1379-1380.

261. Jablon S., Kato H. Childhood cancer in relation to prenatal exposure to atomic-bomb radiation. //Lancet. 1970. — Vol.2. — P.1000-1003.

262. Jagani V., Schulman H., Chandra P. et al. The predictability of labor outcome from a comparison of birth weight and X-ray pelvimetry. //Am.J.Obstet.Gynec. 1981. — Vol. 139, N5. — P.507-511.

263. Jakobovits A. Medico-leqal aspects of brachial plexus injury: the obstetricians point of view. //Med-Law. 1996. — Vol. 15, N 1. — P. 175-182.

264. Janet L. Kennedy, Earl Greenwald. Correlation of shoe size and obstetric outcome: An anthropometric study. //Amer.J.Obstet.Gyn. 1981. -Vol.140, N4. — P.466-467.

265. Jensen H. et al. Interventions during labor in relation to obese women. //Zentralbl Gynakol. 2000. — Vol. 122, N 7. — P.395-396.

266. Johnston G.C. pelvimetry revisited. //Am.J.Roentgenol. 1986. -Vol.147, N2.-P.409-411.

267. Johnston T.A. et al. Shoulder dystocia.//Br. J. Obstet.Gynaecol. -1998. -Vol.105, N8.- P.811-815.

268. Joyce D.N., Giwa Osagie F., Stevenson G.W. Role of pelvimetry in active management of labor. //Brit.Med.J. 1975. — Vol.5. — P.505-507.

269. Kastler В., Gangi A., Mathelin C. et al. Fetal shoulder measurements with MRI. //J.Comput.Assist.Tomogr. 1993. — Vol.17, N5. — P.777-780.

270. Katanozaka M., Yoshinaga M., Fuchiwaki К. Measurement of obstetric conjugate by ultrasonic tomography and its significance. //Am.J.Obstet.Gynecol. 1999. -Vol.180, N1. -Pt.l. — P.159-162.

271. King S.J., Boothroyd A.E. Cranial trauma following birth in term infants. //Br.J.Radiol. 1998. — Vol.71, N842. — P.233-238.

272. Kirchoff H. Das lange Becken. //Stuttgart. 1949.

273. Kirchoff H. Beckenanomalien ihre Klinische Bedeutung Mante. Diagnostic and Kondeqienzen.//Gynac. Praxis. 1983. — Bd.7, N1. — S. 819828.

274. Kirchoff H. Das «Enge Becken» Das Missverhalthis als Ursache fur Geburtsverlaufskomplikationen fur Mutter und Kind. //Z.Geburtsh. Perinat.- 1976. Bd.180, N2. — S.95-105.

275. Klaij F.A. et al. Tumerospinous distance measurements: accuracy and usefulness for p redicting s houlder d ystocia in delivery at term.//Ultrasond Obstet.Gynecol. 1998.- Vol.12, N2.- P.115-119.

276. Kochli O.R. Contributions to gynecology and obstetrics.//Munchen: S. Kerger. 2000. — 395p.

277. Konje J.C. et al. Obstructed labor.//Clin. Nutr. 2000. — Vol. 72, N1.- S.291-297.

278. Koroly M. Pelvimetry: assessment of its use in the gravida patient. //Am.Obsteopath. Assoc. 1983. — Vol.82, N7. — P.509-517.

279. Korst L.M., Phelan J.P., Wang Y.M. et al/ Acute fetal asphyxia and permanent brain injurya: A retrospective analysis of current indication. //J. Maternal. Fetal. Med. 1999. — V.8, N3. — P. 101-106.

280. Kotwal P.P., Mittal R. Disruption of symphysis pubis during labor. //Int. J. Gynaecol. Obstet. 1996. — Vol. 54, N1. — P.51-53.

281. Kovalcikova J. Zmeney rozmerov kosteny panvy u aktivych sportovkyn. //Ceshoslov. Gynec. 1978. — Vol.43, N7. — S. 490-493.

282. Kowalk D.L., Perdue P.S., Bourgeois F.J., Whitehill R. Disruption of symphysis pubis during vaginal delivery. //J. Bone Joint. Surg. Am. -1996. — Vol. 78, N 11. — P. 1746-1748.

283. Kratochwil A., Zeibekis N. Ultrasound pelvimetry. //Acta.Obstet.Gynec.Scand. 1972. — Vol.51, N4. — P.357-362.

284. Kubo Т., Miura S. Diagnostic of cephalopelvic disproportion by mean of linear discriminant function. //J.Obstet.Gynec. 1982. — Vol.89, N3. -P.89-93.

285. Kurmanavicius J., Wright E., Royston P. et al. Fetal ultrasound biometry. 2. Abdomen and femur length refarence values. //Brit. J. Obstet Gynacol. 1999. — Vol.106, N 2. — P. 136-143.

286. Kurren H. 1st das Geburtstrauma univermeidlich? //Raum und Zeit. -1988. N36. — S.32-34.

287. Langnichel D. Problems of the Pelvic Passageway. //International Symposium: «Problems о f t he P elvic P assageway». В remen, 1985. -186 p.

288. Lazarov L. Premature rupture of the amniotic sac with a term fetus and low pelvic score its management. //Akush. Ginecol. (Sofiia). — 1994. -Vol. 33, N 3. — P.3-4.

289. Lecomber A.R. Radiation doses to patients undergoing pelvimetry. //Clin. Radiol. 1998. — V.53, N12. — P.932-933.

290. Lehmacher K. Das lange Becken. //Die Medzinische. 1 957. — 1183 p.

291. Leigh Т.Н. et al. Medicolegal commentary: shoulder dystocia (comment.). // Br.J.Obstet.Gynacol. 1998.- Vol. 105, N 8. — P.815-817.

292. Lence R.R., Shuman W.P. Computed tomographic pelvimetry. //J.Reprod.Med. 1986. — Vol.31, N10. — P.958-960.

293. Levine D., Edelman R.R. Fast MR1 and Its Application in Obstetrics. //Abdom.Imaging. 1997. — N22. — P.589-596.

294. Lewis D.F., Raymond R.C. et al. Recurrence rate of shoulder dystocia. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. — V. 172, N 5. — P.l369-1371.

295. Li B.Q., Cong K.J. Abnormal partograph in primipara with vertex presentation. //Chung. Hua. Fu.Chan. Ko.Tsa.Clin. 1994. — Vol.29, N 12. -P.717-719.

296. Li S., Cong K. Analysis of 100 cesarean section with indication of cephalopelvic disproportion. //Chung. Hua. Fu.Chan. Ko.Tsa.Clin. 1995. -Vol. 30, N 4. — P.206-208.

297. Liselete H.B. et al. Association between external pelvimetry and vertex delivery complications in African women. //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. — Vol. 79, N 8. — P.673-678.

298. Liselete H.B. et al. Maternal height and external pelvimetry to predict cephalopelvic disproportion in nulliparous African women: a cohort study. //Br. J. Obstet.Gynecol. 2000. — Vol. 107, N 8. — P.947-952.

299. Liu Y., Scudder M.,Gimovsky M.L. CAD modeling of the birth process. Part II. //Stud.Health Technol. Inform. 1996. — Vol.29. — P.652-666.

300. Lode O.I., Sundalsfoll S., Austad T. Pelvimetry. //Tidsskr.Nor.Laegeforen. — 1991. — Vol. 111, N18. — P.2261 -2264.

301. Lotz H., Ekelund L., Hietala S.O. et al. Low dose pelvimetry with biplane digital radiography. //Acta Radiol. 1987. — Vol.28, N5. — P.577-580.

302. Loudon I. Maternal mortality in the past and its relevance to developing countries today. //Am.J.Clin.Nutr. 2000. — Vol. 72, N 1. -S.241-246.

303. Low J.A., Gabrith R.S., Muir D.W. The relationship between perinatal hypoxia and newborn encephalopathy. //AmJ.Obstet.Gynecol. 1985. -Vol. 152, N3. — P.256-260.

304. Lundh C., Lindmark G., Wilbrand H., Ytterbergh C. Radiographic pelvimetry its use and possible radiation risk. /AJps.J.Med.Sci. -1984. -Vol.89, N2.-P.l35-146.

305. Ludwig H. Notfalle in der Geburtshilfe. //Ther.Umsch. 1996. — Bd. 53, N 6. — S.477-496.

306. Lurie S., Levy R., Ben-Arie A., Hagay Z. Shoulder dystocia: could be deduced from the labor partograin? //Am.J.Perinatol. 1995. — Vol.12, N 1. — P.61-62.

307. Lurie S., Insler V., hagay Z.J. Induction of labor at 38-39 weeks gestation reduces the incidence of shoulder dystocia in gestational diabetic patients class A2. //Am. J. Perinatol. 1996. — Vol. 13, N 5. — P.293-296.

308. Mackenzie R. Trends in the use of pelvic techniques. //Clin. Radiol. -1999.- V.54.N1.-P.77-78.

309. Maclean M.A. Sholder dystocia. //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999. -Vol.106, N 2.-P.182.

310. Mahmood T.A., Campbell D.M., Nilson A.W. Maternal height, shoe size and outcome of labor in white primagravidas: a prospective anthropometric study. //Brit. Med .J. 1988. — V.297. — P.515-517.

311. Mandry J., Cranjean H., Reme J.M. et al. Assessment of the predictive value of X-ray pelvimetry and biparietal diameter in cephalopelvic disproportion. //Europ.J.Obstet.Gynec.Reprod.Biol. 1983. — Vol.15, N3. -P. 173-179.

312. Mangin P., Naudin N.P., Thoulon J.M. Radiodiagnostic obstetrical. Deuxieme Edition Expansion Scientifique Francaise. Paris, 1975. — 15. -VI.-P.7-28.

313. Maoris P. et al. Shoulder dystocia. //Br. J. Obstet. Gynaecol. -1999. -Vol. 106, ‘I 6.-P.611-612.

314. Martines-Davalos A., Speller R.D., Harrocks J.A. et al. Evalution of a new low-dose digital x-ray system. //Phys.Med. Biol. 1993. — Vol.38. -P.1419-1432.

315. Martines-Davalos A., Speller R.D., Miller D.J. et al. Evaluation of a low-dose digital x-ray system with improved spatial resolution. //Nucl.Instrum.Meth. 1994. — Vol.348. — P.241.

316. Martins G., Loock W. Das lange Becken in scinez Bedautung fur Klinik und Zehre. //Geburtsh. Frauenheik. 1981. — Bd.41, N2. — S.87-90.

317. Mathelier A.C. Radiopelvimetry after cesarean section. //J. Reprod.-Med. 1996. — Vol. 41, N 6. — P.427-430.

318. Matthies H.J. X-ray pelvimetry. //Gynecology and obstetrics. /Ed. A.b.Gerbie a. J.J.Sciarra. 1983. — Vol.2. — para 52.

319. McCarthy S. Magnetic resonance imaging in obstetrics and gynecology. //Magn.Reson.Imaging. 1986. — Vol.4, N1. — P.59-66.

320. Mengert W.F. Delivery of patients with pelvic contraction. //Amer. J. Obstet. Gynecol. 1954. — Vol.68, N1. — P.250-251.

321. Mengert W.F. Estimation of pelvic capacity. //J.A.M.A. 1948. -Vol.138, N3.-P. 169-174.

322. Miller K. Frequency and efficacy of pelvimetry: Saskatoon experience. //Can.Assoc.Radiol. J. 1986. — Vol.37, N4. — P.273-275.

323. Moerman M.F. Growth of the birth canal in adolescent girls.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1982. — Vol.143, N5. — P.528-538.

324. Moore M .M., S hearer D .R. F etal dose e stimates f or С T p elvimetry. //Radiology. 1989. — Vol. 171, N1. — P.265-267.

325. Morgan M.A., Thunau G.R. Efficacy of the fetal-pelvic index delivery of neonates weighing 4000 grams of greater: A preliminary report. //Amer. J. Obstet. Gynecol. 1988. — Vol.158, N5. — P. 1 133-1 137.

326. Morgan M.A., Thunau G.R. Efficacy of the fetal-pelvic index in patients requiring labor induction. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1988.-Vol.159, N3. — P.621-625.

327. Morgan M.A., Thunau G.R., Fishburne J.I.Jr. The fetal-pelvic index as an indicator of fetal-pelvic disproportion: A preliminary report. //Am.J.Obstet.Gynec. 1986. — Vol.155, N3. — P.608-613.

328. Morris C.W., Heggie J.C., Acton C.M. Computed tomography pelvimetry: accuracy and radiation dose compared with conventional pelvimetry. //Australas.Radiol. 1993. — Vol.37, N2. — P. 186-191.

329. Muncie H.L. Relationship of size and cephalopelvic disproportion. //Am.J.Obstet.Gynecol. 1982. -Vol.142, N7. — P.931-932.

330. Myerscough R.R., Kerr J.Munro. Munrokerr’s operative obstetrics. -9th Ed. London, 1983. — P.133-173.

331. Naef R.W., Martin J.N. Emergent management of shoulder dystocia. //Obstet.Gynecol. Clin. North. Am. 1995. — Vol.22, N 2. — P.247-259.

332. Naef R.W., Morrison J.C. Guidelines for management of shoulder dystocia.//J. Perinatol.- 1994.-Vol. 14, N 6. P.435-44L

333. Naye R.L. Maternal age, obstetrical complications and the outcome of pregnancy. //Obstet.Gynec. 1983. — Vol.61, N2. — P.210-216.

334. O’Brein W.E., Cefalo R.G. Evaluation of X-ray pelvimetry and Abnormal labor. //Clin.Obstet.Gynec. 1982. — Vol.25, N1. — P. 157-164.

335. Ohlson H. Radiologic low-dose pelvimetry. Indications and pelvimetry data. //Acta Radiol. Diagn. (Stockh.). 1980. — Vol.21, N6. -P.747-758.

336. O’Reilly-Green C. et al. Sonographic and clinical methods in the diagnosis of macrosomia. //Clin. Obstet. Gynecol. 2000. — Vol. 43, N 2. -P.309-320.

337. Ott W. The Clinical usefulness of X-ray pelvimetry. //J.Reprod.Med. -1982. Vol.27, N4. — P.223-226.

338. Papaefthymiou G., Oberbauer R., Pendl G. Craniocerebral birth trauma causes by vacuum extraction: a case of growing skull fracture as a perinatal complication. //Chlds Nevr.Syst. 1996. — Vol.12, N2. — P. 117120.

339. Parsons M.T., Winegar A., Siefert L., Spellacy W.N.Pregnancy outcomes in short women. //J.Reprod. Med. 1989. — Vol.34. — P.357-361.

340. Peaceman A.M., Socol M.L. Active management of labor. //Am.J. Obstet. Gynecol. -1996. Vol. 175, N 2. — P.363-368.

341. Pecorari D. A guest editorial from abnormal meditations on nightmare of modern midwifery: sholder dystocia. //Obstet. Gynecol. Surv. 1999. -Vol.54, N 6.-P.353-354.

342. Pecorari D. Shoulder dystocia. //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999. -Vol. 106, N 6. — P.612.

343. Pfammatter Т., Maricek В., von Schulthess G.K., Dudenhausen J.W. MR pelvimetric reference values. //Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb. Verfahr. 1990. — Vol. 153, N6. — P.706-710.

344. Philpott R.H. The recognition of cephalopelvic disproportion. //Clin. Obstet. Gynec. 1982. — Vol.9, N3. — P.609-624.

345. Pitkin R.M., Zlatnik I.R. Predictability of labor outcome from comparison of birth weight and X-ray pelvimetry. //Am. J. Obstet. Gynec. -1981,-Vol.139, N3. P.507-511.

346. Plascencia J. et al. Within the limits of viability: the dilemma of the obstetrician. A 5-year experience at a perinatal care center Lira. //Ginecol. Obstet. Мех. 2000. — Vol. 68. — P.236-241.

347. Pollack R.N. et al. Obstetrical brachial palsy: pathogenesis, risk factors, and prevention. //Clin.Obstet.Gynecol. 2000. — Vol.43, N2. -P.236-246.

348. Poma P. A. Correlation of birth weights with cesarean rates. //Int. J. Gynaecol. Obstet. 1999. — Vol.65, N 2. — P. 117-123.

349. Poma P.A. Value of X-ray pelvimetry in primiparas. II. Influence on management of labor. //J. Nat. Med. Assoc. 1982. — Vol.74, N3. — P.267-272.

350. Poma P.A. X-ray pelvimetry in primaparas. I. Role of physiological maturity. // J. Nat. Med. Assoc. 1982. — Vol.74, N2. — P. 173-179.

351. Powell M.C., Worthington B.S., Buckley J.M., Symonds E.M. Magnetic resonance imagine (MRI) in obstetrics. I. Maternal anatomy. //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1988. — Vol.95, N1. — P.31 -37.

352. Rahman J., Al-Sidai M.H., Rahman M.S. Rupture of the uterus in labor.//ActaObstet. Gynec. Scand.- 1986.- Vol.64,N4.- P.311-315.

353. Rasmussen K.L.et al. Influence of weight о n о utcome of prolonged pregnancy. //Ugeskr. Laeger. 2000. — Vol.62, N 32. — P.4265-4267.

354. Rempen A.Z. Obstetrical-neonatal emergency: shoulder dystocia. //Geburtshilfe Neonatol. 1998.- Bd.202,N4.- S.176-178.

355. Roberts G. S houlder d ystocia. //Br. J. Оbstet. Gynaecol. 1999. -Vol.106, N 6.-P.610.

356. Rodriguez-Rojas R.R., Cantu-Esquivel M.G., Benavides-de-la-garnavides-de-Anda I. Incidencia de macrosomia fetal. Morbilidad maternal у fetal. //Ginecol. Obstet. Мех. 1996. — Vol.64. — P.247-250.

357. Romoff A. Shoulder dystocia: lessons from the past and emerging concepts. // Clin. Obstet. Gynecol. 2000. — Vol.43, N 2. — P.226-235.

358. Rouse D.J., Owen J., Goldenberg R.L., С liver S.P. The effectieness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. //JAMA. 1996. — Vol.276, N 18. — P. 1480-1486.

359. Rouse D.J. et al. Sonography, suspected macrosomia, and prophylactic cesarean: a limited parthnership. //Clin.Obstet.Gynecol. -2000. Vol.43, N 2. — P.326-334.

360. Sadoul G., Beuret Т., Lewin D. The diagnostic and prognostic value of the orientation of petrous bones in the fetal scalp. //J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1980. — Vol.9, N8. — P.381-383.

361. Sandberg E.C. The Zavanelli maneuver: 12 years of recorded experience. //Obstet. Gynecol. 1999. — Vol.93, N 2. — P.312-317.

362. Scheidler J. et al. MRI of female and make pelvis: current and future applications of contrast enhancement. //Eur. J. Radiol. 2000. — Vol.34, N 3. — P.220-228.

363. Schwimer S.R. Transvaginal pelvis ultrasonography. //J. Ultrasound. Med. 1984. — Vol.3, N8. — P.381-383.

364. Sell J., LaMotte G.A., Ablin D.S. Magnetic resonance imaging and spectroscopy. 1986. — N4. — P. 187-205.

365. Shao D. The relationship between maternal body weight index and fetal weight and delivery mode. //Chung. Hua. Fu.Chan. Ko.Tsa.Clin. -1995. Vol. 30, N12. — P.718-720.

366. Sigmuhd G., Blauer M., Henne K. et al. A technic of magnetic resonance tomographic pelvimetry in obstetrics. //Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb. Verfahr. 1991. — Vol.154, N4. — P.370-374.

367. Silbar E.L. factors related to the increasing cesarean section rates for cephalopelvic disproportion. //Am. J.Obstet. Gynecol. 1986. — Vol.154, N5. — P.1095-1098.

368. Smith R.C., McCarthy S. Improving the accurancy of digital CT pelvimetry. //J. Comput. Assist. Tomogr. — 1991. — Vol.15, N5. — P.787-789.

369. Soltani H. et al. A longitudinal study of maternal anthropometric changes in normal weight, overweight and obese women during pregnancy and postpartum. //Br. J. Nutr. 2000. — Vol.84, N1. — P.95-101.

370. Spellacy W.N. Shoulder dystocia risks. //Am. J. Obstet. Gynecol.-1999.-Vol.180, N4.-P. 1047.

371. Spong C.Y., Beall M., Rodrigues D., Ross M.G. An objective definition of shoulder dystocia: prolonged head-to-body delivery intervals and/or the use of ancillary obstetric maneuvers. //Obstet. Gynecol. 1995. -Vol.86, N3. — P.433-436.

372. Sporri S., Gyr Т., Scholleter A. et al. Methods, techniques and assessment criteria in obstetric pelvimetry. //Z. Geburtshilfe Perinatol. -1994.-Vol.198, N2. S.37-46.

373. Sporri S., Honggi W., Braghetti A. et al. Pelvimetry by magnetic resonance imaging as a diagnostic tool to evaluate dystocia. //Obstet. Gynecol. 1997. — Vol.89, N6. — P.902-908.

374. Stark D.D., McCarthy S.M., Filly R.A. et al. Pelvimetry by magnetic resonance imaging. //AJR Am. J. Roentgenol. 1985. — Vol.144, N5. -P.947-950.

375. Steer C.M. Evaluation of the pelvis in obstetrics. 4-d: Plenum Press., 1975.- 591 p.

376. Steer C.M. The bony pelvis. //Gynecology and obstetrics. 1983. -Vol.2. — para 1.

377. Stewart A.M., Kneale G.W. Radiation dose effects in relation to obstetric x-rays childhood cancers. //Lancet. 1970. — N2. — P. 1185-1188.

378. Stewart D.B. The pelvis as a passageway I. Evaluation and adaptations. //Brit. J. Obstet. Gynec. 1984. — Vol.91, N7. — P.611-617.

379. Stewart D.B. The pelvis as a passageway II. The modern human pelvis. //Brit. J. Obstet. Gynec. 1984. — Vol.91, N7. — P.618-628.

380. Stewart K.S., Philpott R.H. Fetal response to cephalopelvic disproportion. //Brit. J. Obstet. Gynec. 1980. — Vol.87, N8. — P.641-649.

381. Strohbehn K. Normal pelvic floor anatomy. //Obstet. Gynec. Clin. North Amer. 1998. — Vol.25, N4. — P.683-705.

382. Svenningson N.M., Westgren M., Indomarsson J. Modern strategy for the term breech delivery a study with a 4-year follow-up of the infants. //J.Pernat. Med. — 1985. — Vol.13, N3. — P.l 17-126.

383. Tabuchi A., Nakagawa S., Hirai T. et al. Fetal hazards due to x-ray diagnosis during pregnancy. // Hiroshima J. Med. Sci. 1967. — Vol.16. -P.49-66.

384. Theodorou D .A. e t a 1. F etal d eath a fter t rauma i n p regnancy. //Am. Surg. 2000. — Vol.66, N9. — P.809-812.

385. Thomas S.M., Bees N.R., Adam E.J. Trends in the use of pelvimetry techniques. //Clin. Radiol. 1998. — Vol.53, N4. — P.293-235.

386. Thoulen S.M., Nicollet В., Dumont M. La distocie о seuse du Detroit moyen. //Rev. Franc. Gynec. 1980. — Vol.75, N5. — P.351-355.

387. Thunau G.R., Morgan M.A. Efficacy of the fetal-pelvic index as a predictor of fetal-pelvic disproportion in women with abnormal labor patterns that require labor augmentations. //Am. J. Obstet. Gynec. 1988. -Vol.159, N5.-P.l 168-1 172.

388. Troiano L. et al. The role pelvic outlet dystocia in the pathogenesis of pelvic floor damage cause by obstetric intervention. //Minerva Ginecol. -1998. Vol.50, N7-8. — P.297-300.

389. Tukeva T.A., Aronen H.J., Karjalainen P.T., Mekele P.J. Low-field MR1 pelvimetry. //Eur.Radiol. 1997. — Vol.7, N2. — P.230-234.

390. Umezulike A.C. et all. Use of partograph among medical personnel in Enugu. Nigeria. //Int. J. Gynaecol. Obstet. 1999. — Vol.65, N 2. — P.203-205.

391. Urhahn R., Lehnen H., Drobnitzky M. et al. Ultrafast pelvimetry using Snapshot-FLASH-MRT a comparison with the Spinecho and FLASH techniques. //Rofo Fortshr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb. Verfahr. -1991. — Vol. 155, N5. — P.432-435.

392. Van Roosmalen J. Shoulder dystocia and symphysiotomy. //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1995. — Vol.59, N1. — P. 115-116.

393. Varner M.W., CruikshankD.P., Laube D.W. X-ray pelvimetry in clinical obstetrics. // Obstet. Gynecol. 1980. — Vol.56, N3 — P.296-300.

394. Verspyck E., Goffmet F., Hellot M. Newborn shoulder width: a prospective study of 2222 consecutive measurements. //Br. J. Obstet. Gynecol. 1999. — Vol.106, N6. — P.589-593.

395. Walraven G.E., Mkanje R.J. et al. Single pre-delivery symphysis-fundal height measurement as a predictor of birthweight and multiple pregnancy. //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1995. — Vol.102, N7. — P.525-529.

396. Wedenbery R. Cesarean section a human right? //Lakartidningen. -2000. — Vol.97, N20. — P.2515-2516.

397. Weigand J.M. Peripartum emergencies. //Am. Fam. Physician. 1999. -Vol. 59, N 11.- P.2984-2989.

398. Westin B. X-ray pelvimetry. //Problems of the pelvic Passageway. -Intern.Symposium, Bremen. 1985. -P.3-15.

399. Whitfield C.R. Dawhurst’s textbook of Obstetrics and Gynaecology for postgraduates. London: Blackwell Science, 1995. — P.133-345.

400. Wiesen E.J., Crass J.R., Bellon E.M. et al. Improvement in CT pelvimetry. //Radiology. 1991. — Vol. 178, N1. — P.259-262.

401. Wikstrom I., Axelsson O. Traumatic injury in large-for-date infants. //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1988. — Vol.67, N3. — P.259-264.

402. Williams Obstetrics. 2001.

403. Wing D.A. et al. Litepristone for preinduction cervical ripening beyond 41 weeks gestation: a randomized controlled trial. //Obstet. Gynecol. 2000. — Vol.96, N4. — P.543-548.

404. Wischnik A., Lehmann K.J., Labeit D. et al. A knowledge-based system for the interpretation of pelvimetric findings. //Z. Geburtshilfe Perinatol. 1993. — Vol.197, N6. — P.266-274.

405. Wischnic A., Lehmann К .J., Zahn К. et al. Changes in pelvic anatomy in 8 decades computerized tomography study of obstetrically relevant pelvic measurements. //Z. Geburtshilfe Perinatol. — 1992. — Vol.196, N2. -P.49-54.

406. Wischnic A., Nalepa E., Lehmann K.J et al. Prevention of human birth trauma I. Computer-assisted simulation of delivery using magnetic resonance tomography and finite element analysis. //Geburtshilfe Frauenheilkd. 1993. — Vol.53, N1. — P.35-41.

407. Wisser J. Use of 3D ultrasound in a new approach to assess obstetrical trauma to the pelvic floor. //Ultra schall mediz. 1999. — Bd.20, N1. — S.15-18.

408. Wojtasinska M. et al. Dystocia of fetus a retrospective study. //Ugesk. Nor. Lageforen. — 2000. — Vol.120, N16. — P. 1848-1850.

409. Wright A.R., English P.T., Cameron H.M., Wilsdon J.B. MR pelvimetry a practical alternative. //Acta Radiol. — 1992. — Vol.33, N6. -P.582-587.

410. Wright D.J., Godding L., Kirkpatrick C. Technical note: digital radiographic pelvimetry a novel, low dose, accurate technique. //Br. J. Radiol. — 1995. — Vol.68, N809. — P.528-530.

411. Wyss R., Bourrit В., Graff P. Grossesse et accuchement de l’adolescente. //Therapeutische Umschau Revue therapeutique. 1982. -Vol.39, N6. — P.472-475.

412. Zelop C.M. Prediction of fetal weight with the use of three-dimensional ultrasonography. //Clin. Obstet. Gynecol. 2000. — Vol. 43, N2. — P.321-325.

413. Zhang C.H., Zhang L.M., Zhang A.N. Planned delivery by oxytocin infusion in relation to cephalic dystocia. //Chung. Hua. Fu. Chan. Ko.Tsa.Clin. 1994. — Vol.29, N5. — P.271-272-316.

414. Zisow D.L. Uterine rupture as a cause of shoulder dystocia. //Obstet. Gynecol. 1996. — Vol.87, N5, Pt2. — P.818-819.

Узкий таз, описание заболевания на портале Medihost.ru

Узкий таз – это специализированное понятие, применяемое только в акушерской практике, которое включает в себя особенности строения костей таза роженицы или беременной.

Причины узкого таза

Основная причина, приводящая к развитию такой патологии, как узкий таз, это нарушение внутриутробного развития девочки, когда неправильное питание матери провоцирует неправильное формирование костей, и костей таза, в том числе, и у плода.

Факторы риска, провоцирующие нарушение правильного формирования костей таза:

• некачественные условия жизни;
• укорочение нижней конечности;
• неполноценное питание;
• полиомиелит;
• травмирующее воздействие на кости таза, нижние конечности и позвоночник;
• рахит и тяжелые трудовые нагрузки в детстве;
• сильные стрессы;
• чрезмерные физические нагрузки;
• ношения стягивающей одежды во время беременности;
• невысокий рост женщины;

Виды узкого таза

Понятие узкого таза имеет две разновидности:

Анатомически узкий таз. Диагностируется при обнаружении уменьшения его размеров по сравнению с нормальными показателями, даже на несколько сантиметров.

Клинически узкий таз. Диагностируется при обнаружении несоответствия размеров таза роженицы и головки плода. Может определяться даже при нормальных размерах таза, если плод крупный. Если при анатомически узком размере таза плод имеет небольшие размеры, клинический узкий таз не диагностируется.

Для благополучного родоразрешения необходимо своевременное выявление узкого таза, для сохранения жизни роженице и ребенку. 

Симптомы узкого таза

Узкий таз не имеет влияния на течение беременности, и проявляться может только при наступлении родов. Это состояние устанавливается при помощи специальных измерений, которые осуществляют акушерка или врач.

Симптомы узкого таза в родах:

• Болезненные и не приводящие к продвижению плода схватки.
• Отсутствие синхронности в открытии шейки матки и продвижении плода.
• Отек наружных половых органов и шейки матки.
• Отсутствие самостоятельного мочеиспускания у роженицы.
• Болезненность в нижнем сегменте матки.

Диагностика узкого таза

• Сбор анамнеза жизни роженицы. Выявление травм, операций и заболеваний, которые она перенесла в детстве и подростковом возрасте. Следует особенно внимательно отнестись к наличию рахита, травмам нижних конечностей и таза, патологиям позвоночника.
• Сбор гинекологического анамнеза, с подробной информацией о начале месячных, их регулярности, имеющихся беременностях и родах, весе, уже родившихся детей. 
• Проведение общего осмотра: масса, рост беременной, форма живота, подвижность суставов, видимое искривление позвоночника.
• Данные рентгенологии, уточняющие внутренние размеры таза (это исследование проводится после 38-ой недели).
• УЗИ, для уточнения внутренних размеров таза.

В родах диагноз клинически узкого таза подтверждается на основании определенного списка признаков:

• При начале родовой деятельности головка плода не прижимается к входу в малый таз. Это состояние определяется при помощи приема Леопольда – наружное исследование, при помощи которого определяется подвижность головки плода.
• Запоздалое излитие околоплодных вод, их отсутствие в момент открытия шейки матки.
• Неспокойное поведение роженицы.
• Затяжные роды. Нормативы для первородящих составляют не более 18 часов, если женщина повторнородящая, то время не более 14 часов.

Лечение узкого таза

Основная задача гинеколога, который ведет беременную с таким диагнозом – своевременная установка узкого таза, когда его размер не соответствует головке плода. В некоторых случаях оптимальным решениям является кесарево сечение, чтобы избежать негативных последствий для роженицы и ребенка.  

Пельвиометрия при головном предлежании плода при своевременных или близких к своевременным родах для принятия решения о способе родоразрешения

В чем суть проблемы?

Улучшает ли исходы для ребёнка и матери использование пельвиометрии для оценки размера таза женщины? Пельвиометрия может выявить младенцев, чьи головы слишком велики для таза матери. В этом случае плановое кесарево сечение может улучшить исход. Виды пельвиометрии включают в себя рентгенологическую пельвиометрию (рентгенологическое исследование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)) и клиническое обследование женщины. Мы планировали включить все исследования, сравнивающие использование клинической или радиологической (рентгенологическое исследование, КТ или МРТ) пельвиометрии по сравнению с её отсутствием или другими видами пельвиометрии.

Почему это важно?

Иногда нормальные роды не развиваются, потому что голова ребенка слишком большая или таз матери слишком мал, чтобы ребенок мог пройти через него. Это называется «клинически узкий таз» [несоответствие размеров таза женщины головке плода] или «осложнённые роды», которые могут привести к неотложному кесареву сечению с возможными рисками для матери и ребенка. Беременная мать или ухаживающие за ней могут быть обеспокоены тем, что может возникнуть несоответствие, и по этой причине пельвиометрия может быть выполнена до или во время родов. Это может быть проведено путем клинического обследования, рентгенологического исследования, КТ-сканирования или МРТ. Пельвиометрия измеряет диаметры таза и головки ребенка. Тем не менее, проведение пельвиометрии также имеет последствия: клиническое обследование может быть очень неудобным для матери, рентген и компьютерная томография могут быть вредны для ребенка, а МРТ является очень дорогим методом исследования. Чтобы иметь реальную значимость, все эти методы должны тщательно выполняться опытными и высококвалифицированными специалистами.

Если бы мы могли точно диагностировать несоответствие с использованием пельвиометрии до рождения ребенка, мы могли бы сократить потребность в экстренном кесаревом сечении и запланировать операцию с лучшим исходом для ребенка и меньшими осложнениями для матери.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы искали доказательства по 30 ноября 2016 года и выявили пять клинических испытаний, с участием 1159 беременных женщин. Во всех пяти клинических испытаниях использовалась рентгенологическая пельвиометрия в сравнении с пельвиометрией без рентгена.

Женщины, прошедшие рентгеновскую пельвиометрию, с наибольшей вероятностью подвергались кесареву сечению (доказательство низкого качества). Вне зависимости от того, была ли женщине проведена пельвиометрия или нет, мы не обнаружили различий в числе умерших младенцев (доказательство очень низкого качества), младенцев, которым не хватало кислорода по время родов, или поступивших в специализированные детские отделения (доказательство очень низкого качества). Не было выявлено различий между женщинами с раневым сепсисом, теми, кому переливали кровь, или теми женщинами, у которых рубец от кесарева сечения стал расходиться (все доказательства очень низкого качества). Ни в одном из исследований не сообщали о менее чем семи баллах по шкале Апгар через пять минут.

Что это значит?

Существует слишком мало доказательств (большинство из которых низкого качества), показывающих, является ли измерение таза женщины (пельвиометрия) полезным и безопасным при положении ребенка вниз головкой. Число женщин, которым проводят кесарево сечение, возрастало, если женщинам проводили рентгенологическую пельвиометрию, однако имелось недостаточно доказательств хорошего качества, показывающих, улучшает ли пельвиометрия исходы для ребенка. Необходимы дополнительные исследования.

Ковариация между формой таза человека, ростом и размером головы снимает акушерскую дилемму

Значение

Из-за того, что крупный новорожденный человек плотно прилегает к узкому родовому каналу матери, роды чрезвычайно трудны. В этом исследовании мы показываем, что размеры головы, роста и таза в человеческом теле связаны сложным образом, что не было признано ранее, и это способствует улучшению этой плотной посадки. Мы показываем, что у самок с большой головой есть родовые пути, которые лучше подходят для большеголовых новорожденных.Поскольку матери с большими головами обычно рожают новорожденных с большими головами, обнаруженная модель ковариации способствует облегчению родов и, вероятно, эволюционировала в ответ на строгий отбор.

Abstract

По сравнению с другими приматами, роды у людей чрезвычайно трудны, поскольку голова новорожденного человека велика по сравнению с размерами таза матери, имеющими отношение к рождению. Кажется загадочным, что у женщин не удалось развить более широкий таз, несмотря на высокий риск материнской смертности и заболеваемости, связанный с родами.Несмотря на кажущееся отсутствие изменений в средней морфологии таза, мы показываем, что у людей сложилась сложная связь между формой таза, ростом и окружностью головы, которая ранее не распознавалась. Выявленные модели ковариации способствуют разрешению «акушерской дилеммы». Самки с большой головой, которые, вероятно, родят новорожденных с большой головой, обладают родовыми путями, форма которых позволяет лучше приспособиться к большеголовым новорожденным. Низкорослые самки с повышенным риском цефалопазового несоответствия обладают более круглым входным отверстием, что полезно для акушерства.Мы предполагаем, что эти ковариации возникли в результате сильного корреляционного отбора в результате родов. Хотя самцы не подлежат акушерскому отбору, они также демонстрируют часть этих ассоциативных паттернов, что указывает на генетически обусловленное происхождение интеграции.

Роды у людей протекают чрезвычайно тяжело из-за того, что новорожденный плотно прилегает к родовым путям матери (1, 2). Затрудненные роды происходят в 3–6% всех родов и, как полагают, являются сегодня глобальной причиной 8% всех материнских смертей (3⇓ – 5).Самая частая причина затрудненных родов — цефалопазовая диспропорция — несоответствие между головкой плода и тазом матери (5). Без эффективного медицинского вмешательства материнская смертность в результате родов оценивается в 1,5% (6), но гораздо больше женщин страдают острой или хронической заболеваемостью и развивают стойкую инвалидность в результате затрудненных родов (4, 7). С точки зрения эволюции, роды у людей сопряжены с невероятными затратами на приспособленность на протяжении всей эволюции современного человека, однако родовые пути не стали достаточно шире.

Эта «акушерская дилемма» (8) считается следствием противоречивых требований к тазу человека, предъявляемых двуногой передвижением и большим размером мозга. Форма таза человека считается компромиссным решением. Форма таза человека позволяет ему ходить прямо, но в то же время он должен оставаться достаточно широким, чтобы родить большеголовых новорожденных (1, 2, 9–12). Вертикальная ходьба возникла по крайней мере 4–5 миллионов лет назад и потребовала значительных изменений скелета (9, 13, 14).Только в позднем плейстоцене (600 000–150 000 лет назад) произошло значительное увеличение размера мозга (13), и новорожденные с все более крупными головами должны были быть доставлены через таз, который ранее был адаптирован к двуногому поведению. Акушерская дилемма может дополнительно усугубляться более высокой выживаемостью новорожденных с более тяжелым весом (15), что означает, что отбор способствует более высокой массе тела при рождении. Однако недавнее исследование показало, что размер новорожденного и продолжительность беременности человека ограничены не только размерами таза, но и метаболической способностью матери (16).Фенотипическая пластичность размеров таза и размера головы в ответ на изменения в питании, плохую доступность пищи и бремя инфекционных заболеваний, среди прочего, может влиять на тяжесть акушерской дилеммы (17-19).

Несмотря на влияние факторов окружающей среды, размеры таза в значительной степени наследуются в человеческих популяциях (большинство черт таза имеют наследственность в диапазоне 0,5–0,8) (20) ( SI Text и Table S1). Кроме того, было заявлено, что низкий уровень интеграции в таз обеспечивает высокую эволюционируемость (14, 21, 22), однако форма таза, по-видимому, недостаточно реагирует на сильное давление отбора, наложенное родами.Несмотря на недостаточное изменение средней морфологии таза, отбор мог сформировать ковариацию между морфологией таза и другими размерами тела, чтобы смягчить последствия ограничений таза для родов. Цефалопазовая диспропорция определяется размерами таза матери по отношению к размеру головки плода, что подразумевает, что таз и голова подлежат корреляционному отбору. Двойное исследование (23) показало наследуемость 0,73 для внутричерепного объема, несмотря на очевидную пластичность формы головы из-за черепных деформаций во время родов (что привело к наследуемости 0.14 для окружности головы новорожденных, но 0,90 для окружности головы младенцев в возрасте 4–5 мес.) (24) ( SI Text и Таблица S1). Из-за значительной наследственности размера головы и размеров таза мы прогнозируем, что у женщин с большей головой развился родовой канал, который может лучше приспособиться к большеголовым новорожденным, по сравнению с женщинами с меньшей головой, которые могут родить детей. с меньшими головками.

Точно так же риск родовых осложнений увеличивается, если отец намного выше матери (25).Невысокая женщина с маленьким тазом может родить крупного новорожденного с большой головой, унаследованного от гораздо более высокого отца. Это говорит о том, что у более низких женщин в среднем более тяжелые роды, чем у более высоких женщин (25–30). Учитывая высокую наследуемость роста (24, 31, 32), мы также прогнозируем, что более сильное давление акушерского отбора на женщин более низкого роста привело к тому, что таз с родовыми путями больше приспособлен к акушерским требованиям по сравнению с более высокими женщинами.

Мы полагаем, что оптимальный компромисс между большим родовым путем и узким тазом не является одинаковым для популяции, а скорее зависит как от размера головы, так и от роста.Следовательно, коррелированные различия между формой таза, размером головы и ростом уменьшат количество случаев затрудненных родов и увеличат среднюю физическую форму населения. Режимы совместного отбора могли привести к адаптивной интеграции (ковариации) между формой таза, окружностью головы и ростом в человеческих популяциях. Чтобы обнаружить такие паттерны интеграции в человеческом теле, мы оцениваем ковариацию между формой таза человека, окружностью головы и ростом у мужчин и женщин, применяя геометрическую морфометрию к данным трехмерных ориентиров с высоким разрешением (рис.1 и таблица S2) из ​​99 человеческих скелетов.

Рис. 1.

Тазовые ориентиры. Полный набор из 126 трехмерных ориентиров таза, измеренных на каждом тазе, показанных в виде красных сфер на средней форме таза, показан на ( A ) спереди, ( B ) сверху и ( C ) сбоку. Средняя форма таза была рассчитана как средняя форма всех людей в нашем наборе данных.

Результаты

В среднем у женщин таз более широкий и плоский с более широкой и мелкой полостью таза, чем у мужчин (рис.2; см. Таблицу S3 для получения сводной статистики измерений таза у мужчин и женщин).

Рис. 2.

Половой диморфизм таза человека. ( A ) Средняя форма женского таза и ( B ) средняя форма мужского таза в образце, вид спереди. Различия между этими двумя средними формами иллюстрируют хорошо известные модели полового диморфизма таза человека. У женщин более широкий и плоский таз, более широкая и неглубокая полость таза, более широкий подлобковый угол и меньшая вертлужная впадина, чем у мужчин.

Поскольку окружность головы и рост коррелировали ( r = 0,45 у женщин и r = 0,49 у мужчин; см. Также ссылку 33), непосредственное влияние окружности головы и роста на форму таза независимо друг от друга, были рассчитаны путем регрессии формы таза по обеим переменным (многомерная множественная регрессия координат формы Прокруста по росту и окружности головы). Сводные статистические данные по окружности головы и росту приведены в таблице 1. Форма таза значимо связана с ростом у обоих полов и с окружностью головы у женщин (таблица 2).На рис. 3 показаны результаты регрессии с помощью трехмерных реконструкций средних форм таза для людей низкого и высокого роста соответственно. У более высоких людей в среднем был относительно более высокий и узкий таз с более овальным входом в таз и более выступающий вперед симфиз, чем у более низких людей. У мужчин крестец и лобковый симфиз увеличиваются в относительной длине с увеличением роста. У самок этот эффект проявлялся слабо. Точно так же на рис. 4 показаны результаты регрессии для людей с большой и маленькой головой.У самок с большой головой в среднем был относительно более короткий крестец, который выступает наружу от родовых путей. У мужчин этой ассоциации не было. Однако у обоих полов входное отверстие в тазу имеет тенденцию быть более круглым у людей с большей головой и более овальным у людей с меньшей головой. Визуальные результаты трехмерных реконструкций (рис. 3 и 4) были подтверждены регрессией выбранных измерений таза (длина крестца, крестцовый угол, переднезадний диаметр выходного отверстия и форма входного отверстия) на рост и окружность головы (Таблица 3).

Таблица 1.

Сводная статистика роста и окружности головы, отдельно для мужчин и женщин

Таблица 2.

Результаты регрессии формы таза по росту и окружности головы, отдельно для женщин и мужчин

Рис. 3.

Связь между тазом форма и рост, проиллюстрированные средними формами таза для людей с низким и высоким ростом, отдельно для женщин и мужчин. Показанные здесь различия формы соответствуют коэффициентам частичной линейной регрессии для роста из регрессий формы.Следовательно, они представляют ассоциацию формы таза с ростом, независимо от окружности головы. Каждая из этих форм таза показана спереди, сверху и сбоку ( верх, , средний, и низ, , соответственно). Величина отображаемых различий формы соответствует отклонению роста на ± 40 см от среднего значения по выборке, что является примерно двукратной экстраполяцией фактически имеющейся вариации. В среднем у более высоких людей более высокий и узкий таз с более длинными подвздошными лопатками и меньшее относительное расстояние между вертлужной впадиной по сравнению с более низкими людьми.У более высоких людей также более овальная полость таза с выступающим наружу лобковым симфизом, тогда как у невысоких людей полость таза более округлая. Относительная высота крестца и симфиза увеличивается с ростом у мужчин. У женщин этот эффект проявляется слабо.

Рис. 4.

Связь между формой таза и окружностью головы, проиллюстрированная средними формами таза для людей с малой и большой окружностью головы, отдельно для женщин и мужчин. Эти различия формы соответствуют коэффициентам частичной линейной регрессии для окружности головы из регрессий формы.Следовательно, они представляют ассоциацию формы таза с окружностью головы, независимо от роста. Каждая из этих форм таза показана спереди, сверху и сбоку ( верх, , средний, и низ, , соответственно). Величина отображаемых различий формы соответствует отклонению окружности головы на ± 10 см от среднего по выборке, что является примерно двукратной экстраполяцией фактически имеющейся вариации. И у мужчин, и у женщин круглая полость таза связана с большой головой, тогда как овальная полость таза связана с маленькой головой.В среднем у женщин (но не у мужчин) с большой головой укороченный крестец выступает наружу от родовых путей.

Таблица 3.

Сводная статистика длины крестца, формы впускного отверстия, угла крестца и переднезаднего диаметра выпускного отверстия вместе с ассоциациями между этими переменными и окружностью головы и ростом отдельно для мужчин и женщин

Величина изменения формы таза ( в единицах прокрустового расстояния), связанная с ростом и окружностью головы, у самок была лишь немного больше, чем у самцов (таблица 2), но характер изменения формы различается между полами.Изменение формы таза, связанное с ростом, значительно различается между мужчинами и женщинами ( P <0,001 для теста угла между векторами коэффициентов регрессии), как и образец формы, связанный с окружностью головы ( P <0,001). Корреляция роста с оценками формы таза (как мера силы ассоциации) была одинаковой у обоих полов (таблица 2 и рис.5), тогда как соответствующая корреляция для окружности головы была больше у женщин, чем у мужчин (таблица 2 и рис.5).

Рис. 5.

Оценки регрессии формы. Показана диаграмма рассеяния роста в сравнении с оценками регрессии от регрессии формы таза на рост (с окружностью головы в качестве ковариаты). Поскольку эти оценки представляют собой проекции индивидуальных форм таза на соответствующий вектор коэффициентов регрессии (линейная комбинация переменных формы, взвешенных по их ковариации с ростом), они представляют собой оценки формы с максимальной ковариацией с ростом. Диаграммы рассеяния рассчитываются отдельно для ( A ) самок и ( B ) самцов.Подобные диаграммы рассеяния окружности головы по сравнению с соответствующими оценками регрессии показаны в C и D для женщин и мужчин. Открытые кружки представляют женский таз, а закрашенные кружки — мужской таз.

Обсуждение

Человеческий таз должен служить двум конфликтующим целям: родам и двуногому движению. Таким образом, морфология таза подвергается различным давлениям отбора у мужчин и женщин, что привело к хорошо известному половому диморфизму формы таза человека (34–36), что также было подтверждено в нашем исследовании (рис.2). Риск цефалопазовой диспропорции — и, следовательно, сила акушерского отбора — связан с ростом матери (25–30) и размером головы новорожденного, который, в свою очередь, генетически коррелирует с размером головы матери (23 ). Таким образом, оптимальное компромиссное решение для формы таза может быть неоднородным в популяции, а скорее зависит от роста и размера головы. Таким образом, интеграция формы таза с ростом и размером головы снизит частоту затрудненных родов и повысит среднюю физическую форму населения.Соответственно, мы предположили, что корреляционный отбор создал модели ковариации между формой таза и другими размерами тела. Более ранние исследования, основанные на меньших наборах линейных измерений, не могли четко продемонстрировать такие закономерности (37–40).

Здесь мы показали, что форма таза человека действительно связана с ростом и окружностью головы. И у мужчин, и у женщин у людей с меньшей головой в среднем более овальный вход в таз (большее отношение переднезаднего диаметра к поперечному диаметру), тогда как у людей с большей головой вход в таз более округлый.Точно так же у более высоких людей, как правило, более овальный входной канал таза, а у более низких людей — более округлый входной канал таза. Эта связь между формой воздухозаборника и ростом была выявлена ​​в нескольких других исследованиях (37, 41–43). В акушерской литературе сообщается, что таз с круглым входным отверстием, называемый «гинекоидным» тазом, превосходит другие формы таза в приспособлении головки плода во время родов (44–46).

Хотя связь роста и размера головы с общей формой входного отверстия одинаково присутствует как у мужчин, так и у женщин, мы также обнаружили очень специфичные для пола модели.У женщин крестец наклоняется наружу с увеличением окружности головы, таким образом расширяя родовые пути у крупноголовых женщин. У мужчин этого не происходит. Сообщалось, что наклон крестца имеет важное влияние на нижнюю емкость таза во время родов (44, 45) и что у женщин, которым требовалось экстренное кесарево сечение, выходное отверстие таза (т. Е. Выступающий внутрь крестец) было более узким, чем у контрольной группы. группа (47).

Вокруг этих средних закономерностей, которые мы обнаружили, присутствуют соответствующие индивидуальные вариации (рис.5 и таблица 3). Кроме того, на индивидуальный риск затрудненных родов влияет множество других факторов, многие из которых относятся к окружающей среде (18). Однако до тех пор, пока средний риск цефалоправового несоответствия в популяции статистически связан с ростом и размером головы и пока присутствует достаточно независимой генетической изменчивости для этих признаков, в популяции, как ожидается, будет развиваться паттерн адаптивной ковариации (48). Таким образом, мы предполагаем, что выявленные нами паттерны явно адаптивной ковариации возникли в результате корреляционного отбора размеров таза и головы в процессе родов.

Корреляционный отбор может привести к неравновесию по сцеплению — неслучайной ассоциации генов, лежащих в основе совместно отобранных признаков — и, следовательно, к фенотипической интеграции этих признаков (48⇓ – 50). Также было высказано предположение, что корреляционный отбор может привести к интеграции на генетическом уровне развития путем эволюции генов с адаптивными плейотропными эффектами на признаки (51, 52) или путем совместного наследования полезных комбинаций генов из-за генетической связи (физической близость по хромосомам) (53).Мы не можем напрямую оценить по нашим данным, на каком уровне форма таза сочетается с ростом и размером головы. Однако наличие одного и того же паттерна интеграции общей формы входного отверстия с окружностью головы и ростом как у мужчин, так и у женщин — хотя акушерские требования существуют только у женщин — указывает на интеграцию на генетическом уровне (сцепление или плейотропия). Происхождение специфических для женщин моделей интеграции остается неясным; его анализ потребует мелкомасштабных исследований генетических ассоциаций.

В заключение, мы обнаружили повсеместную интеграцию формы таза, включая форму входного отверстия, с ростом и окружностью головы. Выявленная нами женская интеграция явно благоприятна для родов; он соответствует моделям, описанным в гинекологической литературе. Несмотря на индивидуальные вариации этого среднего паттерна ассоциации и значительную фенотипическую пластичность размера головы новорожденного и формы таза матери, эта интеграция, возможно, помогла облегчить акушерскую дилемму.Прохождение человеческого плода через материнские родовые пути настолько плотное, что эволюционное изменение формы таза и степени выявленных здесь ассоциаций актуально для акушерства и, вероятно, приведет к снижению показателей материнской смертности у людей.

Материалы и методы

Данные, использованные в этом анализе, взяты из большого набора данных, составленного Гербертом Рейнольдсом и др. (54) в 1982 году в исследовании Федерального управления гражданской авиации (Вашингтон, округ Колумбия). Их первоначальная цель заключалась в разработке геометрической модели морфологии таза человека для улучшения устройств для краш-тестов и, в конечном итоге, безопасности транспортных средств.Мы благодарны Reynolds et al. для обмена этими данными. Обмеренные скелеты являются частью коллекции Хаманна-Тодда в Кливлендском музее естественной истории. Перед скелетированием человеческих тел, которые были переданы в коллекцию между 1919 и 1939 годами, была проведена полная серия антропометрических измерений. Из этих измерений мы использовали окружность головы и рост. Из почти 3000 доступных образцов скелета в коллекции Хаманна – Тодда исследуемая выборка Рейнольдса и др.был выбран в соответствии с массой тела и размером населения США. Использовались только взрослые особи возрастом 18–55 лет на момент смерти. Таз были повторно собраны, и трехмерные координаты ориентиров были записаны на каждом из сочлененных тазов с использованием дигитайзера Hewlett Packard (54).

Мы провели анализ геометрической морфометрической формы 99 тазовых органов белых американских американцев (46 мужчин и 53 женщины). Мы выбрали 71 ориентир, измеренный Рейнольдсом и др., На основе качества их определения и наличия в выборке.У некоторых людей некоторые ориентиры все еще отсутствовали (3,7% всех ориентиров у всех людей). Эти недостающие ориентиры были восстановлены с помощью сплайновой интерполяции на тонкой пластине с использованием выборочной средней формы в качестве ориентира (55, 56).

Поскольку большинство ориентиров было измерено только на левом гемипелвисе, мы отразили все непарные ориентиры по средней плоскости и тем самым восстановили данные для правого гемипелиса. Средняя плоскость оценивалась как плоскость, аппроксимирующая по методу наименьших квадратов непарные средние ориентиры (55).В результате на таз было построено 126 трехмерных ориентиров (рис. 1). Мы вычислили обобщенный анализ Прокруста этих конфигураций, чтобы удалить вариации в общем размере, положении и ориентации (55, 57).

На основе полученных координат формы Прокруста мы вычислили средние формы женского и мужского таза. Чтобы определить, в какой степени две переменные — окружность головы и рост — объясняют различия в форме таза, мы регрессировали координаты формы Прокруста по двум переменным (многомерная множественная регрессия) отдельно для мужчин и женщин.Эти «регрессии формы» дают векторы коэффициентов регрессии, которые описывают, как все размеры формы таза изменяются вместе в ответ на одно единичное изменение роста или окружности головы. Полученный образец изменения формы был визуализирован путем добавления нескольких векторных коэффициентов регрессии к средним формам для каждого пола. Таким образом, мы произвели экстраполяцию форм таза женщин и мужчин с большим и малым ростом или окружностью головы. Чтобы проверить статистическую значимость регрессий формы, мы выполнили тесты перестановок для регрессий с объясненной дисперсией в качестве тестовой статистики и с 5000 случайными перестановками (таблица 2).В качестве оценки соответствия регрессии формы мы вычислили корреляции и диаграммы разброса между окружностью головы и соответствующими оценками регрессии (проекции индивидуальных форм таза на вектор коэффициентов регрессии) и проделали то же самое для роста (таблица 2 и Рис.5). Чтобы оценить величину изменения формы (суммированного по всем ориентирам), которое связано с ростом и окружностью головы, мы вычислили норму соответствующих векторов коэффициентов регрессии, умноженную на 2 SD (объединенные для обоих полов), роста или окружности головы, соответственно (таблица 2).Это соответствует величине изменения формы (в единицах расстояния Прокруста), связанной с двумя стандартными отклонениями роста и окружности головы. Эти анализы были рассчитаны отдельно для самок и самцов (таблица 2). Чтобы проверить, различается ли паттерн ассоциированного изменения формы у мужчин и женщин, мы выполнили тесты перестановок с углом между векторами регрессии для женщин и мужчин в качестве статистики теста и с 5000 случайными перестановками.

Для визуализации групповых различий и результатов регрессии мы использовали трехмерную поверхностную модель суставного таза (www.turbosquid.com, идентификатор продукта 710664, Oormi Creations), на котором мы также измерили 126 трехмерных ориентиров с помощью программного обеспечения Amira (версия 5.4.5, FEI Visualization Sciences Group). Мы деформировали эту модель поверхности в соответствии с конфигурациями целевых ориентиров с помощью алгоритма сплайновой интерполяции на тонкой пластине (55, 56, 58, 59).

Модели поверхности на рис. 3 и 4 представляют собой визуализацию коэффициентов регрессии и, следовательно, представляют размеры эффекта ассоциации формы таза с ростом и окружностью головы для обоих полов.Величина связанного изменения формы выражается расстоянием Прокруста, указанным в таблице 2. Сила связи отражается корреляцией роста и окружности головы с соответствующими оценками регрессии, проверенными против нулевой гипотезы об отсутствии связи путем перестановки. испытания (таблица 2 и рис. 5).

Все морфометрические и статистические анализы были выполнены с помощью Mathematica 8 (Wolfram Research, Inc.).

Благодарности

Мы благодарим Герберта Рейнольдса и соавторов за предоставленные данные.Мы также благодарим Кьетила Воже, Томаса Хансена, Марка Грабовски, Анну Маццареллу, Эмилиано Трукки, Регину Фукс, Филиппа Гунца, Фреда Букстайна и Хорста Зайдлера за обсуждение, чтение и комментарии к рукописи. Мы также хотели бы поблагодарить редактора Роберта Тага и двух анонимных рецензентов за их комментарии, которые помогли нам улучшить рукопись. B.F. был поддержан Норвежским исследовательским советом.

Сноски

• Вклад авторов: Б.Ф. разработанное исследование; Б.F. проводил исследования; Б.Ф. и П.М. проанализированные данные; и Б.Ф. и П.М. написал газету.

• Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

• Эта статья представляет собой прямое представление PNAS. R.G.T. является приглашенным редактором редакции журнала.

• Размещение данных: данные, представленные в этой статье, были депонированы в цифровом репозитории Dryad, www.datadryad.org (DOI № 10.5061 / dryad.2d728).

• Эта статья содержит вспомогательную информацию на сайте www.pnas.org/lookup/suppl/doi:10.1073/pnas.1420325112/-/DCSupplemental.

Какая анатомия таза важна при родах?

ACOG. Практический бюллетень Американского колледжа акушеров и гинекологов. Дистоция и увеличение родов. Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. № 49 . Американский колледж акушеров и гинекологов: Вашингтон, округ Колумбия; Декабрь 2003.

.

Norwitz ER, Робинсон JN, Repke JT.Работа и доставка. Габби С.Г., Нибил Дж. Р., Симпсон Дж. Л., ред. Акушерство: нормальная и проблемная беременность . 3-е изд. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2003.

ACOG. Практический бюллетень Американского колледжа акушеров и гинекологов. Внутриродовой мониторинг сердечного ритма плода. Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. № 36 . Американский колледж акушеров и гинекологов: Вашингтон, округ Колумбия; Декабрь 2005.

.

ACOG. Практический бюллетень Американского колледжа акушеров и гинекологов. Акушерская анальгезия и анестезия. Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. № 36 . Американский колледж акушеров и гинекологов: Вашингтон, округ Колумбия; Июль 2002.

.

Фридман Э.А. Первородящие роды; графостатистический анализ. Акушерский гинекол . 1955 Декабрь 6 (6): 567-89. [Медлайн].

Фридман EA, Sachtleben MR.Дисфункциональные роды. I. Длительная латентная фаза у первородящих. Акушерский гинекол . 1961, 17 февраля: 135-48. [Медлайн].

Фридман EA, Sachtleben MR. Дисфункциональные роды. II. Затяжная дилатация в активной фазе у первородящих. Акушерский гинекол . 1961 Май. 17: 566-78. [Медлайн].

Kilpatrick SJ, Laros RK Jr. Характеристики нормальных родов. Акушерский гинекол . 1989 июл.74 (1): 85-7. [Медлайн].

Альберс Л.Л., Шифф М., Горвода Дж.Г.Продолжительность активных родов при нормальной беременности. Акушерский гинекол . 1996 Март 87 (3): 355-9. [Медлайн].

Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Переоценка кривой родов у нерожавших женщин. Am J Obstet Gynecol . 2002 Октябрь 187 (4): 824-8. [Медлайн].

Menticoglou SM, Manning F, Harman C, et al. Перинатальный исход в зависимости от продолжительности второй стадии. Am J Obstet Gynecol . 1995 сентябрь 173 (3, часть 1): 906-12.[Медлайн].

Янни В., Шиссл Б., Пешерс У. и др. Прогностическое влияние продолжительного второго периода родов на исход для матери и плода. Acta Obstet Gynecol Scand . 2002 Март 81 (3): 214-21. [Медлайн].

Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB. Как долго это слишком долго: влияет ли продолжительный второй период родов у первородящих женщин на исходы матери и новорожденного? Am J Obstet Gynecol . 2004 Сентябрь 191 (3): 933-8.[Медлайн].

Myles TD, Santolaya J. Материнские и неонатальные исходы у пациентов с длительным вторым периодом родов. Акушерский гинекол . 2003 июл.102 (1): 52-8. [Медлайн].

О’Коннелл М.П., ​​Хуссейн Дж., Макленнан Ф.А. и др. Факторы, связанные с длительным вторым состоянием родов — контролируемое исследование 364 нерожавших родов. Дж Обстет Гинекол . 2003 май. 23 (3): 255-7. [Медлайн].

Senecal J, Xiong X, Fraser WD.Влияние положения плода на продолжительность второго периода родов и исход родов. Акушерский гинекол . 2005 апр. 105 (4): 763-72. [Медлайн].

Герман А., Цимерман А., Ариели С. и др. Последовательное отделение плаценты снизу-вверх. Ультразвуковой акушерский гинекол . 2002 19 марта (3): 278-81. [Медлайн].

Андерссон О., Хеллстром-Вестас Л., Андерссон Д., Домеллоф М. Влияние отсроченного или раннего пережатия пуповины на исходы новорожденных и статус железа через 4 месяца: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ . 2011 15 ноября. 343: d7157. [Медлайн]. [Полный текст].

Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Активное ведение по сравнению с выжидательной тактикой в ​​третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000. CD000007. [Медлайн].

Чжан Дж., Янси М.К., Клебанофф М.А. и др. Продлевает ли эпидуральная анальгезия роды и увеличивает ли риск кесарева сечения? Естественный эксперимент. Am J Obstet Gynecol . 2001 июл.185 (1): 128-34.[Медлайн].

Rasmussen S, Bungum L, Hoie K. Возраст матери и продолжительность родов. Acta Obstet Gynecol Scand . 1994 марта 73 (3): 231-4. [Медлайн].

Vahratian A, Hoffman MK, Troendle JF, Zhang J. Влияние паритета на роды у современного населения. Рождение . 2006 марта 33 (1): 12-7. [Медлайн].

Tuck SM, Cardozo LD, Studd JW, et al. Акушерские характеристики в разных расовых группах. Br J Obstet Gynaecol . 1983 Октябрь 90 (10): 892-7. [Медлайн].

Duignan NM, Studd JW, Hughes AO. Характеристики нормального труда в разных расовых группах. Br J Obstet Gynaecol . 1975, август 82 (8): 593-601. [Медлайн].

Sills ES, Baum JD, Ling X и др. [Средняя продолжительность самопроизвольных родов у китайских первородящих]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж) . 1997. 26 (7): 704-10. [Медлайн].

Гринберг М.Б., Ченг Ю.В., Хопкинс Л.М. и др.Есть ли этнические различия в продолжительности труда? Am J Obstet Gynecol . 2006 Сентябрь 195 (3): 743-8. [Медлайн].

Сандалл Дж., Солтани Х., Гейтс С., Шеннан А., Деван Д. Модели непрерывности, проводимые акушерками, в сравнении с другими моделями оказания помощи женщинам детородного возраста. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013 21 августа 8: CD004667. [Медлайн].

Grunebaum A, McCullough LB, Sapra KJ, et al. Оценка по шкале Апгар 0 через 5 минут и неонатальные судороги или серьезная неврологическая дисфункция в зависимости от условий родов. Am J Obstet Gynecol . 2013 Октябрь 209 (4): 323.e1-6. [Медлайн].

Лэйдман Дж. Домашние роды в 10 раз более вероятны по шкале Апгар, равной нулю. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/811222. Доступ: 24 сентября 2013 г.

Caldwell WE, Moloy HC. Анатомические вариации женского таза и их влияние на роды с предлагаемой классификацией. Am J Obstet Gynecol . 1933. 26: 479.

Фридман Э.А.Труд. Клиническая оценка и лечение . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Appleton-Century-Crofts; 1967. 34.

.

Sciscione AC, Manley JS, Pinizzotto ME, et al. Отслойка плаценты после установки системы одноразового датчика внутриматочного давления. Ам Дж. Перинатол . 1993 10 (1): 21-3. [Медлайн].

Boggs W. Ультрасонография оценивает риск аспирации желудка во время родов. Медскат . 7 февраля 2014 г. [Полный текст].

Bataille A, Rousset J, Marret E, et al. Ультрасонографическая оценка содержимого желудка во время родов при эпидуральной анальгезии: проспективное когортное исследование. Br J Анаэст . 2014 8 января [Medline].

Альфиревич З., Деване Д., Гите GM. Непрерывная кардиотокография (КТГ) как форма электронного мониторинга плода (EFM) для оценки состояния плода во время родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006. 3: CD006066. [Медлайн].

Парер Дж. Т., Икеда Т.Основы для стандартизированного управления паттернами сердечного ритма плода во время родов. Am J Obstet Gynecol . 2007 Июль 197 (1): 26.e1-6. [Медлайн].

East CE, Chan FY, Colditz PB, et al. Пульсоксиметрия плода для оценки состояния плода в родах. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 апреля 2007 г. CD004075. [Медлайн].

Grobman WA, Simon C. Факторы, связанные с продолжительностью латентной фазы во время индукции родов. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol .2007 июн.132 (2): 163-6. [Медлайн].

Hansen SL, Clark SL, Foster JC. Активное выталкивание в сравнении с пассивным опусканием плода во втором периоде родов: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2002, январь 99 (1): 29-34. [Медлайн].

Практический бюллетень ACOG № 80: преждевременный разрыв плодных оболочек. Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. Акушерский гинекол . 2007 апр. 109 (4): 1007-19. [Медлайн].

Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Рождения: окончательные данные за 2004 год. Natl Vital Stat Rep . 2006 29 сентября. 55 (1): 1-101. [Медлайн].

Робертс К.Л., Тейлор Л., Хендерсон-Смарт Д. Тенденции рождаемости в срок и после родов: свидетельства изменений ?. Br J Obstet Gynaecol . 1999 Сентябрь 106 (9): 937-42. [Медлайн].

Чиннок М., Робсон С. Опыт акушерских стажеров в области вагинальных родов при тазовом предлежании: значение для будущей практики. Акушерский гинекол . 2007 Октябрь 110 (4): 900-3. [Медлайн].

Bofill JA, Vincent RD, Ross EL, et al. Нерожавшие активные роды, эпидуральная анальгезия и кесарево сечение при дистоции. Am J Obstet Gynecol . 1997 Dec. 177 (6): 1465-70. [Медлайн].

Пауэлл Дж., Гило Н., Фут М. и др. Обучение работе с пылесосом и пинцетом в ординатуре: опыт и самооценка. Дж Перинатол . 2007 июн. 27 (6): 343-6. [Медлайн].

Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al. Современные модели самопроизвольных родов с нормальным исходом новорожденных. Акушерский гинекол . 2010 декабрь 116 (6): 1281-7. [Медлайн].

Блум С.Л., Макинтайр Д.Д., Келли М.А. и др. Отсутствие влияния ходьбы на роды. N Engl J Med . 1998, 9 июля. 339 (2): 76-9. [Медлайн].

О’Дрисколл К., Мигер Д. Введение. О’Дрисколл К., Мигер Д., ред. Активный менеджмент труда . 2-е изд. Истборн, Соединенное Королевство: Баллиер Тиндалл; 1986.

О’Дрисколл К., Фоли М., Макдональд Д. Активное ведение родов как альтернатива кесареву сечению при дистоции. Акушерский гинекол . 1984 апр. 63 (4): 485-90. [Медлайн].

Lopez-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, et al. Контролируемое испытание программы активного ведения родов. N Engl J Med . 1992 13 февраля.326 (7): 450-4. [Медлайн].

Frigoletto FD Jr, Lieberman E, Lang JM, et al. Клиническое испытание активного ведения родов. N Engl J Med . 1995 21 сентября. 333 (12): 745-50. [Медлайн].

Сэдлер Л.С., Дэвисон Т., МакКоуэн Л.М. Рандомизированное контролируемое исследование и метаанализ активного ведения родов. БЖОГ . 2000 июл.107 (7): 909-15. [Медлайн].

Sheiner E, Levy A, Feinstein U, et al.Факторы риска и исход неспособности к прогрессу во время первого периода родов: популяционное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand . 2002 Март 81 (3): 222-6. [Медлайн].

Sheiner E, Levy A, Feinstein U, et al. Факторы акушерского риска отсутствия прогресса в первом по сравнению со вторым периодом родов. J Matern Fetal Neonatal Med . 2002 июн.11 (6): 409-13. [Медлайн].

Роуз DJ, Оуэн Дж., Хаут Дж. Остановка родов в активной фазе: увеличение окситоцина не менее 4 часов. Акушерский гинекол . 1999 Март 93 (3): 323-8. [Медлайн].

Fraser WD, Marcoux S, Krauss I, et al. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование отсроченного отталкивания у первородящих женщин во втором периоде родов с непрерывной эпидуральной анальгезией. Группа по изучению ЛЮДЕЙ (Рано или поздно с эпидуральной анестезией). Am J Obstet Gynecol . 2000 Май. 182 (5): 1165-72. [Медлайн].

Фицпатрик М., Харкин Р., Маккуиллан К. и др.Рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее влияние отсроченного и немедленного надавливания с эпидуральной аналгезией на способ родоразрешения и удержание фекалий. БЖОГ . 2002 декабрь 109 (12): 1359-65. [Медлайн].

Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, et al. Рандомизированное испытание подталкивания матери с инструктором и без него во втором периоде родов. Am J Obstet Gynecol . 2006 Январь 194 (1): 10-3. [Медлайн].

Boggs W. Ручное вращение плодов в заднем или поперечном положении может снизить скорость оперативных родов.Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/809311. Доступ: 20 августа 2013 г.

Le Ray C, Deneux-Tharaux C, Khireddine I, Dreyfus M, Vardon D, Goffinet F. Ручное вращение для уменьшения оперативного родоразрешения в задних или поперечных позициях. Акушерский гинекол . 2013 5 августа [Medline].

Api O, Balcin ME, Ugurel V, Api M, Turan C, Unal O. Влияние давления на дно матки на продолжительность второго периода родов: рандомизированное контролируемое исследование. Acta Obstet Gynecol Scand . 2009. 88 (3): 320-4. [Медлайн].

Кудиш Б., Блэквелл С., Макнили С.Г. и др. Оперативные роды через естественные родовые пути и эпизиотомия по средней линии: плохая комбинация для промежности. Am J Obstet Gynecol . 2006 Сентябрь 195 (3): 749-54. [Медлайн].

Кристиансон Л.М., Бовбьерг В.Э., МакДэвитт Э.С. и др. Факторы риска травмы промежности во время родов. Am J Obstet Gynecol . 2003 июл.189 (1): 255-60.[Медлайн].

Gülmezoglu AM, Villar J, Ngoc NT, et al. Многоцентровое рандомизированное исследование ВОЗ по применению мизопростола при ведении третьего периода родов. Ланцет . 2001 сентябрь 1. 358 (9283): 689-95. [Медлайн].

Franchi M, Cromi A, Scarperi S, Gaudino F, Siesto G, Ghezzi F. Сравнение лидокаин-прилокаинового крема (EMLA) и инфильтрации мепивакаина для облегчения боли во время восстановления промежности после родов: рандомизированное исследование. Am J Obstet Gynecol . 2009 август 201 (2): 186.e1-5. [Медлайн].

Aasheim V, Nilsen AB, Lukasse M, Reinar LM. Методы промежности во втором периоде родов для уменьшения травм промежности. Кокрановская база данных Syst Rev . 7 декабря 2011 г. 12: CD006672. [Медлайн].

Контрольный список ВОЗ для безопасных родов. Всемирная организация здоровья. Доступно по адресу http://www.who.int/patientsafety/implementation/checklists/childbirth/en/. Декабрь 2015 г .; Доступ: 25 февраля 2016 г.

Браун Т. ВОЗ выпускает руководство по снижению материнской и новорожденной смертности. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/855582. 08 декабря 2015 г .; Доступ: 25 февраля 2016 г.

Рамин С.М., Gambling DR, Лукас М.Дж. и др. Рандомизированное исследование эпидуральной анальгезии по сравнению с внутривенной анальгезией во время родов. Акушерский гинекол . 1995 ноябрь 86 (5): 783-9. [Медлайн].

Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, et al.Кесарево сечение: рандомизированное испытание эпидуральной анальгезии меперидином во время родов, контролируемой пациентом. Анестезиология . 1997 сентябрь 87 (3): 487-94. [Медлайн].

Александр Дж. М., Шарма С. К., Макинтайр Д. Д. и др. Эпидуральная анальгезия продлевает активную фазу родов по Фридману. Акушерский гинекол . 2002 июл.100 (1): 46-50. [Медлайн].

Halpern SH, Muir H, Breen TW, et al. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее контролируемую пациентом эпидуральную анальгезию с внутривенной анальгезией для облегчения боли во время родов. Анест Анальг . 2004 ноябрь 99 (5): 1532-8; оглавление. [Медлайн].

Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, et al. Риск кесарева сечения при нейроаксиальной анальгезии на ранних сроках по сравнению с поздними родами. N Engl J Med . 2005 17 февраля. 352 (7): 655-65. [Медлайн].

Smith CA, Levett KM, Collins CT, Crowther CA. Техники релаксации для снятия боли во время родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 7 декабря.12: CD009514. [Медлайн].

Комитет акушерской практики. Мнение Комитета № 689: Рождение новорожденного с околоплодными водами, окрашенными меконием. Акушерский гинекол . 2017 марта 129 (3): e33-e34. [Медлайн].

Аднан Н., Конлан-Трант Р., Маккормик С., Боланд Ф., Мерфи Д. Сравнение внутримышечного и внутривенного введения окситоцина для предотвращения послеродового кровотечения при естественных родах: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ . 4 сентября 2018 г. 362: k3546.[Медлайн].

Анатомия рождения — Руководство по анатомии рождения матери

Кости

Наши кости скреплены гибкими сухожилиями. Во время беременности эти суставы становятся еще более подвижными. Перевязание — пример того, что происходит, когда эти суставы становятся мягче. Ребенок проходит через подвижный таз.

Гормон релаксин помогает сделать таз динамичным и гибким проходом.

Костный таз имеет четыре сустава. В передней части таза располагается лобковый симфиз.Движение здесь действительно не так комфортно. Иногда пояс для беременных удерживает этот сустав устойчивым при ходьбе и переворачивании в постели. Симметрия лобкового сочленения (лобковой кости) уменьшает спазм круглых связок и помогает правильно выровнять крестец вокруг спины.

По обе стороны от крестца расположены крестцово-подвздошные суставы. Они расположены там, где есть ямочки. Многие пластиковые куклы имеют ямочки на щеках над задницей. При слабом или искривленном тазе наиболее часто возникают боли в межпозвонковых суставах.

Симметрия межпозвонковых суставов помогает совмещать крестец с краем таза. Тогда ребенок может принять красивое положение с опущенной головой. Регулировка хиропрактики помогает выровнять симфиз и суставы SI.

Крестец, а не сросшийся, немного подвижен и в процессе родов фактически перемещается, чтобы пропустить голову.

Копчик соединен суставом с нижним концом крестца. Иногда это тоже требует корректировки, особенно после рождения ребенка.Связки, соединяющие крестец и копчик (копчик), станут более симметричными, а их тонус станет более расслабленным и менее спазматическим после работы над тазом.

Типы таза

Четыре основных типа таза преподаются в акушерских и акушерских школах. Колдуэлл-Молой (1933) учил, что почти половина женщин европеоидной расы имеет гинекологический таз (более округлый на входе, но шире по бокам и немного меньше места спереди назад), в то время как почти половина женщин африканского происхождения имеют Говорят, что у него антропоидный таз (овал на входе, самый просторный спереди назад из всех типов таза).Сегодня появились новые доказательства того, что большинство людей разделяют разные типы.

Считается, что около 1/4 всех женщин имеют таз андроида с его треугольным входным отверстием и немного меньшим выходным отверстием, чем его собственное входное отверстие. В настоящее время этот «тип» описывается как более узкий выход, более узкая «передняя часть таза» и более узкая лобковая дуга. Видите лобковую дугу на рисунке выше, в которой есть место шириной всего два пальца в поперечнике и треугольная форма дуги (второй вариант)?

Считается, что только около 5% женщин имеют пластипеллоидный таз.Положение плода LOT имеет решающее значение для вовлечения.

Кулюкас (2015). посмотрели на 64 женщины и не обнаружили кластеризацию из четырех типов, а во всем диапазоне.

Некоторые исследования наводят на мысль о форме таза, особенно о ширине, что связано с привычками физической активности в детстве.

Ширина таза, связанная с распределением костной массы в проксимальном отделе бедра у детей 10–11 лет.

Разнообразие форм таза в сочетании с разнообразием предлежаний головы плода и вариациями размеров означают, что роды сильно различаются.Вовлеченность — это фаза родов, на которую больше всего влияет тазовый тип.

На рисунке выше мы видим форму входного отверстия таза и соответствующую форму лобковой дуги на выходе.

Гинекоид

Гинекоидный таз имеет округлые края, которые позволяют плоду вращаться, когда мышцы и связки в тазу и вокруг него не напряжены и не болезненны.

Тазовая дуга впереди позволяет трем пальцам покрывать уретру во время «танца на горшке» — типа схватывания себя и попытки не мочиться в штаны, танец ребенка, ждущего, чтобы попасть в ванную.Ягодицы круглые.

Размер бедра не означает, что внутри просторно, а миниатюрная женщина может родить большого ребенка. Когда тазовое дно и другие мягкие ткани не слишком тугие, роды, как правило, проходят хорошо, и задний ребенок может вращаться на нескольких различных фазах родов.

Android

Лобковая дуга у андроида может свисать довольно низко, давая показание высоты дна дна выше, чем может показаться оправданным компактным выступом. Плотно прижатые ягодичные «мускулы» андроида образуют у ее «ягодиц» небольшие округлые или треугольные щеки.«У таза андроида определенно есть дуга из двух пальцев, а не из трех пальцев гинекоида.

Узкий спереди, этот таз иногда захватывает задний лоб ребенка. Ba Поднимите и позвольте ему повернуться!

Задний останов немного выше у женщин с тазом андроида. Правильное положение плода, хорошая гибкость тазовых суставов и баланс мягких тканей способствуют естественному протеканию родов. Задний ребенок будет надеяться повернуться перед сцеплением или не сможет вращаться, пока голова полностью не пройдет через таз, вращающийся на промежности.Некоторым младенцам, живущим в заднем отделе позвоночника, более крупным или если мама не может встать с постели, чтобы сделать несколько вращательных упражнений, потребуется кесарево сечение, даже в присутствии опытной детской блесны. Вращение головы ребенка вручную может быть вариантом, если присутствует опытный врач или акушерка. Женщинам с низко опущенными лобковыми костями может потребоваться небольшая помощь для плеч. Они могут зацепиться за плечо.

Высокие женщины с младенцами среднего размера часто рожают без проблем. Я рекомендую гибкие и уравновешенные мышцы до начала родов.Некоторым женщинам нужно будет начать прорабатывать хронический перекрут таза на ранних сроках беременности или даже раньше.

Недавно одна женщина сказала мне, что ее врач считает, что она не сможет родить естественным путем после того, как ей ранее сделали кесарево сечение для родов своего первого ребенка. Она спросила меня, что я думаю. Хотя я признаю, что при некоторых из этих родов с тазом андроида возникает больше проблем, большинство родов через таз андроида можно завершить собственными усилиями женщины — и ее ребенка.Я сказал:

Я знаю, что женщины в твоих туфлях … в твоих бедрах … рожают каждый день. У 24% кавказских женщин таз андроида, и почти такой же у женщин африканского происхождения. И прапрабабушки этих женщин рожали своих прабабушек, и их бабушки рожали своих матерей, и одна из них родила вас.

Антропоид

Длинный таз спереди назад, возможно, узкая дуга, возможно, нет. Мышцы ягодиц выглядят длиннее вверх и вниз, чем круглые ягодицы у гинекоидов.Антропоидная тазовая дуга может быть разной.

Дуга может быть узкими 2 пальцами или более широкими 3 пальцами на лобковой дуге (как показано здесь на рисунке). Измерьте лобковую дугу примерно на 1/3 расстояния между клитором и сидячими костями, а не на самом верху.

Обычный для бриджей, которые не переворачиваются. Дети, рожденные естественным путем, с более задним отделом позвоночника могут иметь преимущество более длинного антропоидного таза, открывающегося спереди назад. Различные вертикальные положения и движения матери защищают зацепление плода.Понимание уникальных преимуществ этого тазового типа помогает родам завершиться собственными усилиями матери.

Платипеллоид

Лобковая дуга — это широкий размах в 4 пальца в платипеллоиде, который довольно широк. Бедра женщины могут казаться немного шире из стороны в сторону, чем того требует ее вес.

Другими словами, у худощавой женщины с пластинчатым тазом бедра широкие, но таз спереди и сзади довольно узкий. Сидячие кости у нее довольно широко расставлены, больше ширины ее кулака (если она может дотянуться до них в положении лежа).

Малышу действительно нужно находиться в ПОЛНОМ положении, чтобы попасть в тазовый край для вовлечения. Длительные ранние роды являются обычным явлением, но если ребенок не МНОГО, два дня родов будут посвящены тому, чтобы его повернули, а сильные схватки и подвижность очень важны. Как только ребенок попадает в таз, роды начинают двигаться в течение 5-8 часов после родов. Толчки могут быть не очень долгими, потому что выходное отверстие таза большое. Использование ежедневных предметов первой необходимости: занятия для обеспечения комфорта во время беременности и облегчения родов и занятия для родителей с вращающимися младенцами могут помочь вашему ребенку занять ЛОТНОЕ или другое идеальное положение.

Полости таза при гинекоидном, антропоидном, андроидном (самый узкий внизу) и платипеллоидный (самый широкий внизу, узкий спереди назад вверху)

Как вписать форму таза в ярлык или категорию для меня менее важно, чем наличие набора навыков для определения взаимосвязи между длинной осью головы ребенка и коротким расстоянием тазового уровня, на котором ребенок ждет во время родов.

Знание того, что происходит между ребенком и матерью во входном отверстии или других диаметрах таза, и что мы можем сделать, чтобы помочь, когда помощь действительно необходима.Это объясняется в недорогой загрузке Краткого справочника Spinning Babies.

Форма таза и отсутствие зацепления

Иногда форма таза женщины связана с положением плода. Но я считаю, что это вторично по отношению к «балансу» мягких тканей. Таз андроида и платипеллоидный таз не подходят для заднего предлежания. Ребенок должен вращаться, иначе он не упадет в таз. Но ребенок в форме таза (гинекоз) может. Ребенок в антропоидном тазе (более длинный спереди назад) может поместиться в заднем затылке (с учетом среднего мышечного баланса), когда мать может изменить угол таза, чтобы впустить ребенка (см. Крутой вход в «Занимается ли ребенок?»).Родовой стул, наклон таза кзади, стояние и наклоны над туалетным столиком кажутся правильными.

В тазе Android ребенок должен быть LOA для оптимального взаимодействия. В платипеллоиде из-за этой формы таза ребенок будет задействован от поперечного левого затылочного бугра, прежде чем он сможет начать беременность или роды. В этих двух тазах действительно есть оптимальное положение плода для взаимодействия. Категории формы таза похожи на точки направления, они полезны для ориентации в выборе решения практикующим врачом (в отличие от недавних рекомендаций пропустить роды и пойти на хирургические роды).Но, безусловно, большинство людей живут не на севере, юге, востоке или западе. И у большинства из нас не «чистый» тазовый тип, а смесь, зависящая от фасциальных сил во время гестационного развития и обучения ходьбе.

В редких случаях таз слишком мал, чтобы позволить ребенку войти в таз. Когда таз слишком мал, это называется цефало-тазовой диспропорцией (CPD, или слишком большой ребенок). Причиной может быть рахит, травмы или действительно слишком большой ребенок. CPD редко, но существует.

Прежде чем заподозрить ДПК при беременности, проверьте, помолвлен ли ребенок.Пока ребенок не станет LOA или LOT и не займет одну из этих идеальных стартовых позиций, еще слишком рано называть это CPD.

Женский таз | Эпомедицина

Формы женского таза

Мнемоника: GAP (в порядке от наиболее частого до наименее распространенного)

1. Гинекоид (50%) — нормальный женский таз
2. Антропоид (25%) — прямой затылочный сустав -заднее положение чаще всего встречается в антропоидном тазе
3. Android (20%) — мужской тип (родоразрешение лицом к лобку, стойкое затылочно-заднее положение, глубокая поперечная остановка / отсутствие вращения, синдром дистоции-дистрофии наиболее распространены в тазе андроида)
4. Платипеллоид (5%)

Антропоидный таз соответствует только тазу с диаметром AP> поперечного диаметра.

Мнемоника: AN thr OP oid

Андроид и антропоидный ( AN ) таз являются частыми причинами затылочно-заднего предлежания ( OP ).

Платипеллоидный таз (широкий и плоский):

• Поперечный диаметр намного больше диаметра AP
• Возникает поражение из-за чрезмерного заднего асинклитизма
• Зацепляется суперпариетальный вместо бипариетального диаметра

Подчиненный угол: образуется встречей 2-х нисходящих лобковых ветвей.В гинекоидном тазу 85 градусов.

Заболевания:

1. Отсутствует одна верхняя часть крестца: таз Нэгеле (o N e = N aegele)
2. Отсутствуют обе верхние части крестца: таз Роберта ( B ert 906 ro )

Мужской таз против женского таза

Мнемоника: Следующие структуры больше у женщин — BIGS

1. Тело лобка
2. седалищный бугорок 90-126 Промонторное и запирательное отверстия у самцов больше.

Размеры таза

Нет необходимости запоминать фактические размеры в сантиметрах или дюймах, как написано в книгах. Размеры можно измерить на входе, в полости таза и на выходе.

A. Входное отверстие:

1. Переднезадние диаметры: измеряются между мысом крестца и лобковым симфизом
   • Верхняя граница лобкового симфиза: истинный или анатомический конъюгат
   • Середина лонного симфиза: акушерский конъюгат
   • (наиболее важный)
   Нижняя граница лонного симфиза: диагональный конъюгат
2. Поперечный диаметр: измеряется между двумя крайними точками на подвздошно-гребенчатой ​​линии
3. Косой диаметр: измеряется между крестцово-подвздошным суставом и противоположным подвздошно-лобковым возвышением

Mnemonic : ТОЧКА (снизу вверх)

1. Диагональный конъюгат (12 см — самый большой)
2. Акушерский конъюгат (10 см — самый маленький)
3. Истинный конъюгат (11 см)

B.Выход:

1. Переднезадние диаметры: От нижней границы лобкового сочленения до —
   • Анатомически: кончик копчика
   • Акушерский: кончик крестца
2. Поперечные диаметры:
   • Бугорчатый диаметр бугорков
   • Диаметр биспистых / межостистых позвонков: между 2-мя седалищными шипами (наименьший диаметр таза)

C. Полость таза: Почти круглая

Размеры в количестве:

Мнемоническая полость

почти

Мнемоническая полость

круглый с АР и поперечным диаметром 12 см.

Наклонные диаметры входного отверстия и полости таза составляют 12 см.

Диаметр AP — 11, 12, 13 сверху вниз

Поперечный диаметр: 13, 12, 11 сверху вниз

Диаметр AP: вход (анатомический конъюгат) — 11 см, полость таза — 12 см и выход (Анатомический выход) — 13 см

Поперечный диаметр: входное отверстие — 13 см, полость таза — 12 см и выходное отверстие (межбубный диаметр) — 11 см

Акушерский конъюгат — это наименьший диаметр АП (10 см).Если <10 см, это называется суженным входом в таз.

• Акушерский конъюгат нельзя измерить клинически, но можно оценить по: Диагональному конъюгату — 2,5 см

Биспиновый диаметр — это наименьший поперечный диаметр (10,5 см).

Плоскости таза

1. Плоскость входа в таз: составляет угол наклона 55 градусов по отношению к горизонтали

2. Плоскость наименьшего тазового измерения (выход из акушерства): нижняя граница лонного симфиза — седалищные шипы — кончик крестца

• Значение:
  1. Внутреннее вращение происходит, когда затылок находится в этой плоскости.
  2. Обозначает начало изгиба таза вперед.
  3. Здесь чаще всего встречается глубокая поперечная остановка.
  4. седалищные шипы представляют собой нулевую станцию ​​головы.
  5. Внешний os находится на этом уровне.
  6. Соответствует происхождению мышцы, поднимающей задний проход.
  7. Ориентир, используемый для полового блока.

Пустое пространство Морриса

Обычно ширина лобковой дуги такова, что круглый диск 9,4 см (диаметр хорошо согнутой головки) может проходить через лобковую дугу на расстоянии 1 см от середина нижней границы лобкового симфиза.Это расстояние известно как пустое пространство Морриса.

В случае неадекватного таза с узкой лобковой дугой головка плода будет отодвинута назад, и пустое пространство Морриса увеличится. В результате для головки плода будет доступно меньшее пространство, из-за чего головка плода будет вынуждена проходить через меньший диаметр, называемый «доступным переднезадним диаметром». Это может повредить промежность или иногда вызвать остановку головки плода.

Пельвиметрия

Изображения: Ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

Онтология: Пельвиметрия (C0030796)

Определение (MSH)	Измерение размеров и вместимости таза.Он включает в себя цефалопельвиметрию (измерение размера головы плода по отношению к тазовой емкости матери), прогностическое руководство по ведению ТРУДА, АКУШЕРСТВА, связанного с диспропорцией.
Концепции	Диагностическая процедура ( T060 )
MSH	D010387
ICD9	88.25
SnomedCT	75014006
CPT	74710
Английский	Пельвиметрия, пельвиметрия, пельвиметрия, пельвиметрия (процедура)
Шведский	Bäckenmätning
Чешский	пельвиметрия
финский	Пельвиметрия
Русский	ПЕЛЬВИМЕТРИЯ, ПЕЛЬВИМЕТРИЯ
Польский	Пельвиметрия
Норвежский	Bekkenmåling, Pelvimetri
Испанский	pelvimetría (procedureimiento), pelvimetría, Pelvimetría
Французский	Pelvimétrie
Немецкий	Пельвиметрия
итальянский	Пельвиметрия
Голландский	Пельвиметрия
Португальский	Пельвиметрия

Вы знаете, какой у вас тип таза?

В процессе фертильности и беременности женские тела попадают в несколько систем классификации — группы высокого риска, первый триместр и этот список можно продолжить.Наши тазы не исключение. Правильно: таз вашего соседа по комнате может отличаться от вашего. Оказывается, существует четыре типа структур таза — знаете ли вы свою?

Если ответ «нет», не беспокойтесь. Несмотря на то, что в наши дни BuzzFeed предлагает викторину для всего, включая, какой вы бутерброд (серьезно), к сожалению, нет теста для определения формы вашего таза. Но гинеколог, акушер или акушерка, скорее всего, могут дать вам ответ, не говоря уже о гораздо более точных результатах, чем BuzzFeed.Эти врачи, вероятно, изучали типы таза, включенные в модель Колдуэлла-Молоя, которую преподают в акушерских и медицинских школах. Карен Карола, акушерка из Нью-Джерси, говорит, что она определяет тип таза клиента во время процедуры, известной как «пельвиметрия» (модное слово для тазового осмотра). В рамках пельвиметрии медицинский работник может измерить ваши кости таза, чтобы определить ваш тип.

Но имеет ли значение ваш тип таза? Или это так же важно, как и какой вы сэндвич? Мы собрали несколько забавных и увлекательных фактов о типах таза и о тазе в целом, чтобы узнать, как они влияют на ваше здоровье в отношении фертильности, беременности и родов, если вообще влияют.

Праймер для быстрого таза

Эта костная структура расположена у основания позвоночника между животом и бедрами. Ваши ноги прикреплены к тазу. Крестец (треугольная кость у основания позвоночника), копчик (копчик), левая и правая коксальные (тазобедренные) кости, лобковая кость и седалищные шипы (самые узкие части таза) — вот что в первую очередь составляет эта часть тела. Однако, как и в большинстве частей тела, здесь много укромных уголков и трещин. Эта диаграмма дает более полный обзор, включая вышеупомянутые части.

Некоторые типы встречаются чаще, чем другие

Около 50 процентов женщин европеоидной расы имеют гинекозный таз округлой формы, в то время как около половины всех афроамериканок имеют антропоидный таз. Таз антропоида имеет овальную форму — овал у входа и просторный спереди назад. Кроме того, есть таз в форме сердца или таз андроида (да, точно так же, как и в телефоне). Около 25 процентов женщин имеют этот тип. Наконец, только 5 процентов женщин имеют пластипеллоидный таз, имеющий овальную форму и широкую лобковую дугу.Рэйчел Гельман, тазовый физиотерапевт из Центра здоровья и реабилитации тазовых органов в Сан-Франциско, добавляет, что у каждого человека все еще есть небольшие различия в анатомии таза. Другими словами, не все гинекоиды выглядят одинаково.

П.С. Хотите визуальных эффектов? Посмотрите их у известной акушерки Гейл Талли.

➡️ Получите бесплатный контрольный список до беременности

Однако сегодня появились новые данные, свидетельствующие о том, что у большинства женщин действительно смешаны эти четыре типа.В 2015 году авторы исследования написали: «До тех пор, пока не будет собрано больше данных, подтверждающих или опровергающих статистическую значимость этой вариации формы, учителям и авторам акушерских, акушерских и гинекологических текстов рекомендуется быть более осторожными, продолжая продвигать Колдвелл- Классификация Молоя, поскольку наши результаты не подтверждают давно изучаемые «четыре типа» таза ».

Имеет ли какое-либо отношение форма моего таза к фертильности или рождению ребенка?

Серена Чен, специалист по фертильности из Нью-Джерси, говорит нам, что, насколько известно медицинскому сообществу, форма таза не влияет на фертильность.Итак, не нужно беспокоиться о том, что ваш гинекоид, антропоид, андроид, платипеллоид или комбинация всех четырех препятствует зачатию.

Однако таз абсолютно важен при родах. При естественных родах ребенок должен опускаться и вращаться через таз, чтобы войти в большой яркий мир. Поэтому совершенно естественно задаться вопросом, повлияет ли тип таза на ваши роды. Например, в 1980-х годах Карола рассказывает нам, что роженицы должны были получить рентгеновский снимок с линейкой между ног, чтобы попытаться увидеть, совместима ли голова ребенка по форме и размеру с тазом матери.«Это не дало никаких результатов», — говорит Карола. (Это было не только бесполезно, но и звучало совершенно неудобно и неудобно.)

Итак, как практикующие, такие как Карола, подходят к этой проблеме сегодня, если это вообще проблема? Например, если у вас определенная форма таза, означает ли это, что у вас больше шансов сделать кесарево сечение (кесарево сечение) по сравнению с естественными родами? «Ни за что», — говорит Карола. «Все типы таза могут позволить спонтанные вагинальные роды».

Карола продолжает объяснять: «Рождение затрагивает не только твердые кости таза.В игру вступают связки и суставы, а также отношение матери к рождению, размер ребенка и его положение ». Помимо работы акушеркой, Карола преподает йогу для беременных и с удовольствием предоставляет матерям информацию о движениях, которые могут помочь ребенку занять идеальное положение, чтобы опускаться и вращаться через таз.

Как отмечает Карола, кости таза по-прежнему важны для рождения, потому что они могут влиять на то, как ребенок должен вращаться и опускаться по тазу.Кости таза, которые влияют на вращение и роды ребенка, — это лобковая кость спереди, расстояние между лобковой костью и крестцом и ширина седалищных шипов (самая узкая часть таза).

«Эти размеры соответствуют типу таза женщины», — добавляет Карола. Все эти кости работают вместе, чтобы родить ребенка, независимо от типа таза.

Знаете ли вы, что ваш таз на самом деле изменяет форму?

Ага — почти супергерой.Гельман объясняет, что естественные гормональные изменения во время беременности и родов повышают гибкость суставов и связок таза. Гормон релаксин, отвечающий за расслабление и растяжение этих частей тела, чаще встречается во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Другими словами, мать-природа защитила вашу спину (и ваш таз). Однако, по словам Гельмана, эти изменения могут привести к боли или нарушениям, ограничивающим подвижность. «Например, если копчик поворачивается или лобковый симфиз [кость под мочевым пузырем] смещается», — говорит она.Если вы испытываете боль или дискомфорт в области таза, что является обычным явлением во время беременности, вам могут помочь физиотерапевты по тазу, такие как Гельман.

В конце дня позвольте доктору позаботиться о вашем тазе

«Практикующие должны иметь представление о структуре таза женщины и уметь направлять роженицу, чтобы наилучшим образом помочь ротации ребенка при родах», — говорит Карола. «Однако я не думаю, что это должно быть заботой матери, и если она будет доверять своим инстинктам и своему опекуну, она сможет лучше подчиниться естественному процессу родов.”

Другими словами, не беспокойтесь о том, какой у вас таз и какова его форма. Если, конечно, вы не такой фанат репродуктивного здоровья, как мы, и не хотите развлекаться у своего документа, что мы полностью поддерживаем. Пельвиметрия, кто-нибудь? В конце концов, во время фертильности и родов обычно возникает масса других забот. К счастью, ваш таз не обязательно должен быть одним из них. Он идеален таким, какой он есть.

Связь между формой таза и ростом, проиллюстрирована средним значением…

Контекст 1

… современная человеческая эволюция, но родовые пути не стали достаточно шире. Эта «акушерская дилемма» (8) считается следствием противоречивых требований к тазу человека, предъявляемых двуногой передвижением и большим размером мозга. Форма таза человека считается компромиссным решением. Форма таза человека позволяет ему ходить в вертикальном положении, но в то же время он должен оставаться достаточно широким, чтобы родить большеголовых новорожденных (1, 2, 9 — 12).Вертикальная ходьба возникла по крайней мере 4–5 миллионов лет назад и потребовала серьезной корректировки скелета (9, 13, 14). Только в позднем плейстоцене (600 000–150 000 лет назад) произошло значительное увеличение размера мозга (13), и новорожденные с все более крупными головами должны были быть доставлены через таз, который ранее был адаптирован к двуногому поведению. Акушерская дилемма может еще больше усугубляться более высокой выживаемостью новорожденных с более тяжелым весом (15), что означает, что большему весу при рождении способствует отбор.Однако недавнее исследование показало, что размер новорожденного и продолжительность беременности человека ограничены не только размерами таза, но и метаболической способностью матери (16). Фенотипическая пластичность размеров таза и размера головы в ответ на изменения в питании, плохую доступность пищи и бремя инфекционных заболеваний, среди прочего, может влиять на тяжесть акушерской дилеммы (17-19). Несмотря на влияние факторов окружающей среды, размеры таза в значительной степени наследуются в человеческих популяциях (большинство черт таза имеют наследственность в диапазоне 0.5 — 0.8) (20) (текст SI и таблица S1). Кроме того, было заявлено, что низкий уровень интеграции в таз обеспечивает высокую эволюционируемость (14, 21, 22), однако форма таза, по-видимому, недостаточно реагирует на сильное давление отбора, наложенное родами. Несмотря на недостаточное изменение средней морфологии таза, отбор мог сформировать ковариацию между морфологией таза и другими размерами тела, чтобы смягчить последствия ограничений таза для родов. Цефалопаточная диспропорция определяется размерами таза матери по отношению к размеру головки плода, что подразумевает, что таз и голова подлежат корреляционному отбору.В исследовании с близнецами (23) сообщается о наследуемости 0,73 для внутричерепного объема, несмотря на очевидную пластичность формы головы из-за деформаций черепа во время родов (в результате наследуемость 0,14 для окружности головы новорожденного, но 0,90 для окружности головы равной младенцы в возрасте 4-5 мес.) (24) (текст SI и таблица S1). Из-за значительной наследственности размера головы и размеров таза мы прогнозируем, что у женщин с большей головой развился родовой канал, который может лучше приспособиться к большеголовым новорожденным, по сравнению с женщинами с меньшей головой, которые могут родить детей. с меньшими головками.Точно так же риск родовых осложнений увеличивается, если отец намного выше матери (25). Невысокая женщина с маленьким тазом может родить крупного новорожденного с большой головой, унаследованного от гораздо более высокого отца. Это говорит о том, что у более низких женщин в среднем более тяжелые роды, чем у более высоких женщин (25–30). Учитывая высокую наследуемость роста (24, 31, 32), мы также прогнозируем, что более сильное давление акушерского отбора на женщин более низкого роста привело к тому, что таз с родовыми путями больше приспособлен к акушерским требованиям по сравнению с более высокими женщинами.Мы предполагаем, что оптимальный компромисс между большим родовым путем и узким тазом не является одинаковым для популяции, а скорее зависит как от размера головы, так и от роста. Следовательно, коррелированные вариации между формой таза, размером головы и ростом уменьшат количество случаев затрудненных родов и увеличат среднюю физическую форму населения. Режимы совместного отбора могли привести к адаптивной интеграции (ковариации) между формой таза, окружностью головы и ростом в человеческих популяциях.Чтобы обнаружить такие паттерны интеграции в человеческом теле, мы оцениваем ковариацию между формой таза человека, окружностью головы и ростом у мужчин и женщин, применяя геометрическую морфометрию к данным трехмерных ориентиров с высоким разрешением (рис. 1 и таблица S2). ) из 99 человеческих скелетов. В среднем у женщин был более широкий и плоский таз с более широкой и неглубокой тазовой полостью, чем у мужчин (рис. 2; см. Таблицу S3 для получения сводной статистики измерений таза у мужчин и женщин). Поскольку окружность головы и рост коррелировали (r = 0.45 у женщин и r = 0,49 у мужчин; см. также исх. 33), прямое влияние окружности головы и роста на форму таза, независимо друг от друга, было рассчитано путем регрессии формы таза по обеим переменным (многомерная множественная регрессия координат формы Прокруста на рост и окружность головы). Сводная статистика по окружности головы и росту представлена ​​в таблице 1. Форма таза значимо связана с ростом у обоих полов и с окружностью головы у женщин (таблица 2).На рис. 3 показаны результаты регрессии с помощью трехмерных реконструкций средних форм таза для людей низкого и высокого роста соответственно. У более высоких людей в среднем был относительно более высокий и узкий таз с более овальным входом в таз и более выступающий вперед симфиз, чем у более низких людей. У мужчин крестец и лобковый симфиз увеличиваются в относительной длине с увеличением роста. У самок этот эффект проявлялся слабо. Точно так же на рис. 4 показаны результаты регрессии для людей с большой и маленькой головой.У самок с большой головой в среднем был относительно более короткий крестец, который выступает наружу от родовых путей. У мужчин этой ассоциации не было. Однако у обоих полов входное отверстие в тазу имеет тенденцию быть более круглым у людей с большей головой и более овальным у людей с меньшей головой. Визуальные результаты трехмерных реконструкций (рис. 3 и 4) были подтверждены регрессией выбранных измерений таза (длина крестца, крестцовый угол, переднезадний диаметр выходного отверстия и форма входного отверстия) на рост и окружность головы (Таблица 3).Величина изменения формы таза (в единицах расстояния Прокруста), связанная с ростом и окружностью головы, была лишь немного больше у женщин, чем у мужчин (таблица 2), но характер изменения формы различается между полами. Изменение формы таза, связанное с ростом, значительно различается между мужчинами и женщинами (P <0,001 для теста угла между векторами коэффициентов регрессии), как и рисунок формы, связанный с окружностью головы (P <0,001). Корреляция роста с оценками формы таза (как мера силы ассоциации) была одинаковой у обоих полов (таблица 2 и рис.5), тогда как соответствующая корреляция для окружности головы у женщин была больше, чем у мужчин (таблица 2 и рис. 5). Человеческий таз должен служить двум противоречивым целям: родам и передвижению на двух ногах. Таким образом, морфология таза подвергается различным давлениям отбора у мужчин и женщин, что привело к хорошо известному половому диморфизму формы таза человека (34 - 36), что также было подтверждено в нашем исследовании (рис. 2). Риск цефалопадической диспропорции - и, следовательно, сила акушерского отбора - связан с ростом матери (25-30) и размером головы новорожденного, который, в свою очередь, генетически коррелирует с размером головы матери (23 ).Таким образом, оптимальное компромиссное решение для формы таза может быть неоднородным в популяции, а скорее зависит от роста и размера головы. Таким образом, интеграция формы таза с ростом и размером головы снизит частоту затрудненных родов и повысит среднюю физическую форму населения. Соответственно, мы предположили, что корреляционный отбор создал модели ковариации между формой таза и другими размерами тела. Более ранние исследования, основанные на меньших наборах линейных измерений, не могли четко продемонстрировать такие закономерности (37-40).Здесь мы показали, что форма таза человека действительно связана с ростом и окружностью головы. И у мужчин, и у женщин у людей с меньшей головой в среднем более овальный вход в таз (большее отношение переднезаднего диаметра к поперечному диаметру), тогда как у людей с большей головой вход в таз более округлый. Точно так же у более высоких людей, как правило, более овальный входной канал таза, а у более низких людей - более округлый входной канал таза. Эта связь между формой входного патрубка и ростом была выявлена ​​в нескольких других исследованиях (37, 41 - 43).В акушерской литературе сообщается, что таз с круглым входным отверстием, называемый «гинекозным» тазом, превосходит другие формы таза в том, что касается головки плода во время родов (44–46). Хотя связь роста и размера головы с общей формой входного отверстия одинаково присутствует как у мужчин, так и у женщин, мы также обнаружили весьма специфичные для пола модели. У женщин крестец наклоняется наружу с увеличением окружности головы, таким образом расширяя родовые пути у крупноголовых женщин.У мужчин этого не происходит. Сообщалось, что наклон крестца оказывает важное влияние на нижнюю емкость таза во время родов (44, 45) и что у женщин, которым потребовалось экстренное кесарево сечение, выходное отверстие таза было более узким (т.