Приобретенная кишечная непроходимость у детей: симптомы и лечение. Детский гастроэнтеролог в Алматы

Содержание

Семинар «Приобретенная кишечная непроходимость у детей»

Cookie-файлы

X

Этот сайт использует файлы cookie. Собранная при помощи cookie информация не может идентифицировать вас, однако может помочь нам улучшить работу нашего сайта. Продолжая использовать сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie.

Семинар «Приобретенная кишечная непроходимость у детей»

Мероприятие прошло

19 декабря 2019

Место проведения

Морозовская ДГКБ, 1-й корпус, 3 этаж, конференц-зал

Контактное лицо

Иманалиева Айгуль Арипкановна

О мероприятии

В рамках семинара планируется освещение основных вопросов, касающихся этиологии, патогенеза, симптоматики, диагностики, классификации, способов консервативного и оперативного лечения приобретенной кишечной непроходимости, на примере инвагинации и спаечной кишечной непроходимости. Подробно будут рассмотрены диагностические возможности различных рентгенологических методик приобретенной кишечной непроходимости и показания к их применению.

Докладчик: Манжос Петр Иванович, доцент кафедры, руководитель курса детской хирургии.

Начало семинара в 15-00.

Международная научно-практическая конференция «Международные стандарты учета и аудита: практика применения в условиях цифровой экономики»

IV международная научно-практическая конференция «Экономические стратегии ЕАЭС: проблемы и инновации»

XXII международная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы экологии и природопользования: партнерство в целях устойчивого развития и экологической безопасности»

Экологическая конференция школьников, приуроченная к XXII международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии и природопользования»

Приобретенная кишечная непроходимость — Docsity

Выбор того или иного метода лечения пареза кишечника, последовательность использования различных мероприятий и их рациональное сочетание должны определяться в первую очередь стадией пареза.

• При лечении I стадии пареза действенны все мероприятия, ведущие к усилению моторики кишечника. Однако последние необходимо проводить на фоне эффективного послеоперационного обезболивания. Великолепный эффект дает при этом длительная эпидуральная блокада; отхождение газов, а в ряде случаев и кала мы наблюдали после 1—2-го введения анестетика в эпидуральное пространство у 97% больных с этой стадией пареза.

• Значительно большую трудность представляет лечение больных со II и III стадиями пареза. Терапия поздних стадий пареза должна быть комплексной, направленной на коррекцию локальных и в первую очередь системных нарушений. При лечении локальных проявлений поздних стадий пареза первостепенное значение приобретает использование средств, способствующих созданию состояния «функционального покоя» кишечника. Для этого в клинике предпочтение отдают продленной эпидуральной блокаде.

• У детей со II стадией пареза отхождение газов отмечено только лишь после 4—6 эпидуральных блокад, проводимых с интервалом в 2 1/2—3 1/2 ч. Рвоты прекращались после 2—3-й блокады. Стул появлялся после 7—9-й блокады, т.е. к середине 2-х суток.

• У детей с III стадией пареза после 3—4 эпидуральных блокад исчезают самостоятельные боли в животе, уменьшаются тахикардия и одышка; частые рвоты застойного характера становятся более редкими. Однако живот по-прежнему остается «немым». Появление хотя бы слабой перистальтики, определяемой аускультативно, как правило, лишь после б—8-й эпидуральной блокады, косвенно указывает на функциональную «готовность* кишечника к усилению моторной функции. Вслед за этим внутривенное введение возрастной дозы прозерина одновременно с очередной блокадой почти во всех случаях сопровождается отчетливым отхождением газов и обильного жидкого стула. Отхождение застойного жидкого кишечного содержимого приводит к снижению гипертермии.

• При лечении пареза поздних стадий непременным условием является постоянная трансназальная интубация желудка до тех пор, пока сохраняется застойный характер содержимого. Необходимо учитывать объем потерь каждые 6 ч и адекватно восполнять его при проведении парентерального питания. Дробное кормление жидкой пищей с постепенным расширением диеты (с учетом основного заболевания и характера оперативного вмешательства) начинают только после ликвидации застойных явлений в желудке.

Спаечная кишечная непроходимость как одна из причин неотложных состояний у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Диагностика в педиатрии

DOI: 10.15690/pf.v12i3.1357

Е.Ю. Дьяконова, И.В. Поддубный, А.С. Бекин

Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация

Спаечная кишечная непроходимость как одна из причин неотложных состояний у детей

Контактная информация:

Дьяконова Елена Юрьевна, кандидат медицинских наук, врач-хирург НИИ детской хирургии ФГБНУ «НЦЗД» Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.

2, тел.: +7 (499) 134-14-55, e-mail: [email protected] Статья поступила: 29.01.2015 г., принята к печати: 05.05.2015 г.

В статье обсуждается проблема спаечной кишечной непроходимости (СКН): причины возникновения, диагностика и терапевтическая тактика. Обсуждается место рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического методов в диагностике СКН. Описано несколько классификаций, на основании которых проводится не только дифференци-ровка различных видов СКН, но и тактика ведения пациентов. Представлены консервативные способы лечения СКН у детей. Применение лапароскопии при неэффективности консервативной терапии позволяет не только оценить распространенность спаечного процесса в брюшной полости, но и устранить причину кишечной непроходимости. Ключевые слова: спаечная болезнь, дети, кишечная непроходимость, лапароскопия, адгезиолизис.

(Для цитирования: Дьяконова Е. Ю., Поддубный И. В., Бекин А. С. Спаечная кишечная непроходимость как одна из причин неотложных состояний у детей. Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (3): 315-319. doi: 10.15690/ pf.v12i3.1357)

315

ВВЕДЕНИЕ

Острая спаечная кишечная непроходимость (СКН) у детей — одно из самых распространенных в абдоминальной хирургии тяжелых заболеваний, требующих экстренного оперативного вмешательства. Частота патологии, по данным разных авторов, колеблется от 1,1 до 6% у детей, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости [1-4]. Распространенность заболевания среди других видов кишечной непроходимости составляет 30-40%. До 60% всех рела-паротомий у детей выполняют по поводу острой СКН [1], из них до 90% — в первый год после хирургического лечения основного заболевания [5-8].

Острая СКН реже возникает у детей до 3 лет, в старших возрастных группах развивается с одинаковой частотой.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

По данным ряда авторов, наиболее часто СКН возникает после операции по поводу острого аппендицита

(около 80%) [9]. Имеет значение необычное расположение аппендикса — ретроцекальное, особенно под-печеночное, низкое тазовое и другое, при котором аппендэктомия выполняется с большими техническими трудностями, приводя к десерозированию кишечника, что способствует образованию спаек [10].

Важно всегда помнить, если у ребенка возникла боль в животе, а в анамнезе есть указание на любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, необходимо в первую очередь иметь в виду острую СКН [9].

Существуют различные гипотезы о причинах спаечного процесса в брюшной полости: теории сенсибилизации организма к кишечной микрофлоре, ишемии, извращенной защитной реакции отграничения патологического очага воспаления, индивидуальной склонности к спай-кообразованию [11], митохондриальных нарушений [12] и др.

Предполагается, что длительно сохраняющийся воспалительный процесс в брюшной полости приводит к усиленному образованию спаек. Причинами возник-

E.Y. Dyakonova, I.V. Poddubnyi, A.S. Bekin

Scientific Center of Children’s Health, Moscow, Russian Federation

Adhesive Intestinal Obstruction as One of the Causes of Emergency Conditiond in Children

Adhesive intestinal obstruction is one of the reasons of emergency conditions in children. The article discusses the problem of sintered ileus (SKN), from causes to treatment. It stresses the urgency of the problem of timely diagnosis SKN consisting of X-ray, ultrasound and endoscopic methods of investigation. Described are several classifications, based on which not only the differentiation of different types of SKN is carried out, but also the tactics of patients. Conservative methods of SKN treatment in children are presented as well as the use of laparoscopy, when conservative therapy is not effective, not only to evaluate the prevalence of adhesions in the abdominal cavity but also to remove the cause of intestinal obstruction. Key words: adhesive disease, laparoscopic, adhesiolysis.

(For citation: Dyakonova E. Y., Poddubnyi I. V., Bekin A. S. Adhesive intestinal obstruction as one of the causes of emergency conditiond in children. Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2015; 12 (3): 315-319. doi: 10.15690/pf.v12i3.1357)

а н

га

ч

v

п

о о

(П S

Рис. 1. Вид пациента новения спаек в брюшной

со спаечной кишечной полости многие авторы

непроходимостью после считают большую травма-

лапаротомии

тичность открытого лапа-ротомного доступа во время операции (рис. 1), наличие в брюшной полости инфекции и длительный парез кишечника после проведенного оперативного вмешательства [11]. Известно, что из-за прикрепления спаечных тяжей к перистальтиру-ющим органам возникает не только болевой синдром или кишечная обструкция, но и хроническое воспаление и склероз тканей [13]. Вероятно, что спаечный процесс и обусловленное им хроническое воспаление могут влиять на лимфоидные элементы, расположенные в подслизи-стом слое кишечника (пейеровы бляшки, солитарные фолликулы), обусловливая тем самым патологический иммунный ответ. Таким образом, существует иммуново-спалительная теория патогенеза формирования СКН [14].

КЛАССИФИКАЦИЯ

В литературе предложены различные классификации спаечной кишечной непроходимости. Классификации разработаны с учетом этиологии, патогенеза, клинических проявлений кишечной непроходимости на основании экспериментальных данных и собственных наблюдений хирургов. В них рассматриваются как ранняя, так и поздняя кишечная непроходимость [15].

Ранняя СНК возникает в первые 3-4 нед, поздняя развивается спустя месяцы и годы после операции. Такое разделение обусловлено тем, что при каждой из указанных форм СКН есть некоторые особенности клинических проявлений и врачебной тактики при выборе методов лечения [9].

По результатам многочисленных лапаротомий и ви-деоскопических наблюдений О. И. Блинников, А. Ф. Дро-нов и А. Н. Смирнов (1993), с учетом распространенности спаечного процесса выделяют четыре степени патологии:

• I — локальный спаечный процесс, ограниченный областью 1/3 послеоперационного рубца или частью брюшной полости, занимающей не более одного этажа, при отсутствии спаек в других областях;

• II — локальный спаечный процесс в сочетании с одиночными редкими спайками в других областях;

• III — спаечный процесс, занимающий 1/3 брюшной полости;

• IV — диффузный спаечный процесс, занимающий 2/3 брюшной полости.

Кроме распространенности спаечного процесса имеет значение плотность висцеро-висцеральных и висцеро-париетальных фиброзных спаек, которая и определяет сложность и кропотливость проведения хирургического вмешательства — адгезиолизиса [16, 17].

Клинические проявления острой СКН у детей довольно разнообразны и во многом зависят от формы и длительности заболевания, уровня ущемления кишечника, распространенности спаечного процесса, возраста ребенка и других факторов [18-20]. Одним из ранних симптомов послеоперационной спаечной непроходимо-

сти является схваткообразная боль в животе, которая резко усиливается после медикаментозной стимуляции перистальтики. При этом после стимуляции отмечается скудный стул со слизью [15, 21, 22].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиническая картина СКН складывается из 2 групп симптомов: первая связана непосредственно с изменениями, происходящими в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и брюшной полости, вторая является отражением общей реакции организма на патологический процесс.

К первой группе относятся такие симптомы, как задержка стула и неотхождение газов. Однако, при высокой тонкокишечной непроходимости в начале заболевания может наблюдаться от-хождение газов и стула вследствие опорожнения дис-тальных отделов кишки. Рвота также является одним из ранних клинических признаков. Частота ее зависит от уровня препятствия в кишке, вида и формы непроходимости, длительности заболевания. Сначала рвота носит рефлекторный характер, а в последующем возникает вследствие переполнения проксимальных отделов ЖКТ. В начальной стадии толстокишечной непроходимости рвота может отсутствовать. При низкой тонкокишечной непроходимости наблюдается рвота с большими промежутками и обилием рвотных масс, которые приобретают характер кишечного содержимого с «каловым» запахом. Одним из местных признаков СКН является вздутие живота. Аускультативно выявляют усиленные перистальтические кишечные шумы.

Ко второй группе симптомов относятся общие расстройства при острой кишечной непроходимости, характеризующиеся эндотоксикозом, дегидратацией и метаболическими нарушениями. Отмечается жажда, сухость во рту, тахикардия, снижение диуреза, сгущение крови, определяемое по лабораторным показателям [23-25].

ДИАГНОСТИКА

Своевременная диагностика ранней спаечной кишечной непроходимости возможна при тщательном анализе течения послеоперационного периода, но основное значение имеют рентгенологический, ультразвуковой и эндоскопический методы исследования [15].

Неинвазивные методы диагностики

Диагностика острой СКН рентгенологическим методом в среднем занимает не менее 8-9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить факт механической непроходимости кишечника [18, 26, 27]. По мнению некоторых авторов, на основании только обзорной рентгенограммы в сочетании с клиническими данными диагноз ранней спаечной кишечной непроходимости подтверждается лишь у 8-10% больных. Остальным необходимо проводить динамическое рентгенокон-трастное исследование — пассаж бария по кишечнику [10, 15, 21]. Малоинформативность обзорной рентгенографии, особенно на ранней стадии заболевания, обусловлена тем, что нет еще четкого перераспределения жидкости и газов в кишечнике, дающего классические рентгенологические признаки (арки и чаши Клойбера) [10, 28, 29].

Рентгеноконтрастное исследование для диагностики острой кишечной непроходимости допустимо только в случае достоверных данных ее наличия (соответствующая клиническая картина и результаты обзорной рентгенографии брюшной полости) и обязательно в отсутствии странгуляционной формы непроходимости, которая,

в свою очередь, составляет угрозу быстрой утраты жизнеспособности ущемленной петли кишки.

Рентгенодиагностика острой спаечной кишечной непроходимости по своему воздействию соответствует эффективной дозе облучения, которая сопоставима с двумя годами природного облучения. Короткая длина волны рентгеновского излучения, обладающая высокой проникающей способностью, в отличие от природного облучения, способна в большей степени повредить делящиеся клетки репродуктивной системы на этапах сперматогенеза, митоза, мейоза и эмбриогенеза [9, 27].

Абдоминальная сонография позволяет визуализировать маятникообразные движения содержимого в просвете кишки, неравномерное газонаполнение кишечника, свободную жидкость в брюшной полости, конгломераты петель кишечника — инфильтраты, абсцессы, оментиты (рис. 2).

При ультразвуковой (УЗ) диагностике кишечной непроходимости отмечаются значительно расширенные петли кишечника — более чем в 2-3 раза от нормы, при этом стенки их истончены, повышенной эхогенно-сти. По истечении суток более отчетливо визуализируются круговые складки слизистой оболочки — складки Керкринга. Просвет кишки заполнен достаточно однородным по структуре жидким эхогенным химусом. Наиболее достоверный признак — маятникообразное движение содержимого, которое должно быть обнаружено в нескольких кишечных петлях, а при массивном спаечном процессе — уже в различных отделах брюшной полости. Иногда удается визуализировать спавшиеся петли тонкой кишки (особенно у новорожденных и детей раннего возраста). По месту их обнаружения относительно отделов брюшной полости можно примерно определить уровень препятствия. На поздних сроках появляется анэхогенный выпот в брюшной полости. Перистальтика может не прослеживаться [30].

Метод УЗ-исследования брюшной полости обладает небольшими диагностическими возможностями в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости. Кроме того, при фазе вдох-выдох подвижность тонкой кишки очень незначительна, что не позволяет в необходимой степени определить наличие спаечного процесса в различных отделах брюшной полости. В некоторых отделах брюшной полости спайки отсутствуют, однако во время фазы вдох-выдох кишечник может не смещаться из-за вздутия, недостаточности экскурсии диафрагмы или тяжести состояния пациента [31, 32]. К сожалению, интерпретация получаемых данных в связи с идентичной УЗ-картиной не всегда бывает объективной, чаще это прослеживается при выраженном парезе ЖКТ. В этом отношении неоспоримые преимущества имеет лапароскопия, позволяющая в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН [18, 33, 34].

Эндоскопическая диагностика

Диагностические возможности лапароскопии позволяют уточнить уровень обструкции, ее механизм, распространенность спаечного процесса в брюшной полости, выраженность циркуляторных расстройств кишечника (рис. 3). Анализ этих данных, в свою очередь, определяет дальнейшую тактику, прежде всего решение вопроса о возможности выполнения эндоскопического разделения спаек [3]. Диагностическая точность лапароскопического исследования при острой кишечной обструкции составляет до 100% [10, 35].

Рис. 2. Ультразвуковая картина при спаечной кишечной непроходимости

Рис. 3. Вид спайки при лапароскопии

Эндоскопическая семиотика ранней и поздней СКН имеет характерные особенности. При ранней острой СКН в брюшной полости обнаруживают умеренное количество прозрачного выпота, иногда мутного, с геморрагическим оттенком. Чаще всего место непроходимости находится в области послеоперационного рубца, где определяется конгломерат кишечных петель, подпаянный к передней брюшной стенке. Обычно спайки рыхлые, отечные. Вздутые и спавшиеся петли тонкой кишки в зависимости от уровня непроходимости имеют характерное расположение в брюшной полости и фиксированы в месте операционной травмы.

Эндоскопическая картина при поздней острой СКН также имеет свои особенности, главная из которых заключается в наличии хорошо сформированных плотных спаек. Почти всегда есть сращения в области послеоперационного рубца. Во время лапароскопии, при смещении растянутых петель кишечника возникает ощущение их ригидности и фиксации. При движении манипулятором по кишечнику с некоторым усилием раздвигаемые петли следуют за ним, а при устранении отмечается их возвращение на прежнее место. Подобный эндоскопический признак (симптом фиксации кишечных петель) обусловлен неподвижностью кишки в зоне обструкции вследствие ее деформации и фиксации спайками. Особенно отчетливо этот симптом проявляется при завороте или странгуляции. Ригидность кишечной стенки обусловлена ее отеком, повышенным внутрикишечным давлением и скоплением содержимого в ее просвете [9, 36].

Некоторые хирурги считают, что применение лапароскопии при СКН нецелесообразно и даже опасно из-за возможности ятрогенного повреждения кишечника в условиях пареза и спаечного процесса в брюшной полости. Однако, выполнение оперативных вмешательств из лапаротомного доступа сопряжено с высоким риском рецидива спаечного процесса в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, формированием обширных висцеро-париетальных и висцеро-вис-церальных сращений, которые могут стать причиной повторной непроходимости кишечника [11, 22].

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время лапароскопическое разделение спаек является методом выбора при лечении острой СКН у детей. Этот метод можно успешно применять во всех возрастных группах, при различных видах и анатомических вариантах непроходимости и разной степени распространенности спаечного процесса [3, 12, 16, 37-39].

Различают 7 вариантов кишечной обструкции у детей с острой СКН, и в соответствии с ними предложены следующие методы лапароскопического адгезиолизиса [18]. 1. Ущемление штрангом. При лапароскопической ревизии обнаруживаются штранги — фиброзные спайки

и

ю и о

о

о

2£ <

5

Р

<

в к

и

ш т

Р

ч

ш

317

а т а

д

е

а к

с о

а и

в виде тяжа, один конец которого чаще связан с париетальной брюшиной, другой фиксируется к кишке или ее брыжейке. Нередко подобное ущемление кишки и брыжейки сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляции в кишечной стенке. Лапароскопическая операция сводится к выделению штранга. Его визуализируют на всем протяжении, выделяют и пересекают близко к стенке кишки.

2. Ущемление в окне. Подобное ущемление обычно не сопровождается расстройствами микроциркуляции. Лапароскопическая операция требует прежде всего тщательной ревизии места кишечной обструкции для отчетливой визуализации петель кишки, образующих окно; петли, ущемленной в нем, а также имеющейся короткой (не более 1 см) спайки, вызывающей непроходимость. После ревизии спайку выделяют по всей окружности, затем ее пересекают.

3. Заворот кишечника фиксированной спайкой. Эндоскопически в брюшной полости определяются одна или несколько кишечных петель, находящихся в перекрученном состоянии. Иногда заворот связан одиночными спайками, которые как бы их фиксируют. Использование методики ревизии с применением двух атравматических зажимов позволяет подойти к месту прикрепления спайки к кишке, выделить фиксирующую заворот спайку и пересечь ее, после чего заворот легко расправляется.

4. Ущемление фиксированным сальником. В этих случаях кишечная обструкция возникает в связи с ущемлением петли кишки прядью сальника, фиксированной к париетальной брюшине, кишечной стенке или брыжейке. Лапароскопическая операция сводится к выделению пряди сальника до места ее фиксации к кишке, брыжейке или париетальной брюшине, отсечению ее в этом месте, а затем резекции этой пряди сальника в пределах здоровых тканей.

5. Двустволка. Четко прослеживаются вздутый отдел, предшествующий перегибу, и спавшийся — отводящий отдел кишки. Выраженные циркуляторные расстройства обычно отсутствуют. Разделяют все деформирующие петлю спайки, производят выделение петли кишки от ее вздутого отдела до спавшегося.

6. Деформация множественными спайками. При ревизии брюшной полости чаще всего в области послеоперационного рубца определяется конгломерат хаотично спаянных между собой кишечных петель. Множественные сращения деформируют кишечные петли в виде «двустволок», при этом определить точное место обструкции, не разделив этот конгломерат, бывает невозможно. В подобном случае лапароскопически выполняют последовательный висцеролиз всей кишки, находящейся в конгломерате, начиная с дистального — спавшегося — отдела, проксимально с разделением всех встретившихся спаек, деформирующих кишечную трубку.

7. Воспалительный межпетлевой инфильтрат. Кишечная непроходимость развивается после операций по поводу деструктивных форм аппендицита и бывает связана с формированием воспалительного инфильтрата в брюшной полости с вовлечением петель тонкой и слепой кишок, сальника, париетальной брюшины. Обычно отмечаются наличие мутного выпота в брюшной полости, налет фибрина на кишечных петлях, реакция париетальной брюшины, что может указывать на абсцедирование инфильтрата. В этих случаях выполняют разделение инфильтрата, резекцию сальника в пределах здоровых тканей, санацию и дренирование брюшной полости [18, 40].

При выполнении лапароскопии во время ревизии брюшной полости в первую очередь определяются спавшиеся петли кишечника. Затем проводится осмотр в направлении вышележащих отделов кишечника с целью обнаружения проблемной спайки. После выявления причины кишечной непроходимости производится пересечение спайки, вызвавшей непроходимость, преимущественно «холодными» ножницами. В случае обширного спаечного процесса в брюшной полости иные спайки, кроме проблемной, не рассекаются. В большинстве случаев обнаруживаются единичные спайки в брюшной полости. Оперативное вмешательство завершается санацией брюшной полости, дренирования обычно не требуется.

Послеоперационный период характеризуется не только меньшим болевым синдромом, быстро восстанавливающейся перистальтикой кишечника и активностью ребенка, но и отсутствием осложнений со стороны послеоперационных ран, хорошими косметическими результатами, сокращением сроков госпитализации, а следовательно, улучшением качества жизни пациентов [29, 41].

В настоящее время ни один из существующих способов профилактики спаечной болезни брюшины не позволяет сколько-нибудь надежно предупредить образование спаек и развитие кишечной непроходимости. Это обстоятельство заставляет продолжать поиски других, более эффективных методов борьбы со спаечным процессом брюшины после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Водный гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (Мезогель) — новейшее противоспаечное средство для профилактики и лечения спаечного процесса в хирургии — является эффективным средством борьбы с описанной патологией [42, 43]. Механизм его основан на разграничении поврежденных поверхностей на время их заживления, создании условий для свободного скольжения органов относительно друг друга, а также снижении количества фибрина, необходимого для формирования сращений. Важно, что при нанесении на здоровые участки тканей гель способствует уменьшению их высушивания за счет образования защитного гидрофильного слоя (при эвентрации кишечника, внутренних органов и т. п.).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, острая спаечная кишечная непроходимость — одна из важных и до конца не решенных проблем ургентной детской хирургии. Пока не найдено надежных средств профилактики спайкообразования. Методом выбора в диагностике и лечении спаечной кишечной непроходимости является лапароскопия. Применение данного метода оперативного лечения предпочтительнее лапаротомного доступа — более травматичного, приводящего к усилению спайкообразования, что повышает риск возникновения повторной острой спаечной кишечной непроходимости. Лапароскопический метод лечения позволяет в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде уменьшить риск возникновения висцеро-париетальных и висцеро-висцеральных спаек, способных приводить к повторной острой спаечной кишечной непроходимости, а также снизить процент послеоперационных осложнений.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

318

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Нейков Г. Н. О послеоперационной спаечной кишечной непроходимости у детей. Серия: Детская хирургия. Москва: Медицина. 1999; 1:12-14.

2. Исаков Ю. Ф., Дронов А. Ф. Эндоскопическая хирургия у детей: достижения и перспективы развития. Материалы симпозиума. Уфа. 2002. С. 3-8.

3. Пашков С. А. Диагностика и хирургическое лечение больных острой спаечной кишечной непроходимостью. Автореф. дис. … докт. мед. наук. Уфа. 2004. 25 с.

4. Lautz T. B., Raval M. V., Reynolds M., Bareness K. A. Adhesive small bowel obstruction in children and adolescents: operative utilization and factors associated with bowel loss. J Am Coll Surg. 2011 May; 212 (5): 855-61. Doi: 10. 1016/j.jamcollsurg.2011.01.061. Epub 2011 Mar 23.

5. Choudhry M. S., Grant H. W. Small bowel obstruction due to adhesions following neonatal laparotomy. Pediatr Surg Int Epub. 2006 Jul 14; (9): 729-32.

6. Abdulrasheed A. Nasir, Lukman O. Abdur-Rahman, Kayode T. Bamigbola, Adewale O. Oyinloye, Nurudeen T. Abdulraheem, James O. Adeniran. Is non-operative management still justified in the treatment of adhesive small bowel obstruction in children? J Pediatr Surg. 2013; 10 (Issue 3): 259.

7. Vijay K., Anindya C., Bhanu P., Mohan M., Rao P L. Adhesive Small Bowel Obstruction (ASBO) in сhildren — Role of Conservative Management. Med J Malaysia. 2005 Mar; 60 (1).

8. Grant H. W., Parker M. C., Wilson M. S., Menzies D., Sunderland G., Thompson J. N., Clark D. N., Knight A. D., Crowe A. M., Ellis H. Population-based analysis of the risk of adhesion-related readmissions after abdominal surgery in children. J Pediatr Surg. 2006 Aug; 41 (8): 1453-6.

9. Исаков Ю. Ш. Хирургические болезни детского возраста. Москва: ГЭОТАР-Мед. 2004. С. 440-442.

10. Баранов Г. А., Карбовский М. Ю. Отдаленные результаты оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости. Хирургия. 2006; 7: 56-60.

11. Кобилов Э. Э. Острая спаечная кишечная непроходимость у детей: диагностика, лечение и роль лапароскопии. Автореф. дис. . докт. мед. наук. Москва. 2006. С. 1.

12. Избасаров Р. Ж. Лапароскопический адгезиолизис в лечении острой спаечной кишечной непроходимости. Эндоскопическая хирургия. 2013; 2: 28-30.

13. Чекмазов И. А. Спаечная болезнь органов брюшной полости (патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика). Автореф. дис. . докт. мед. наук. Москва. 2004. С. 3.

14. Карбовский М. Ю. Проблема спаечной болезни после хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости. Авто-реф. дис. … канд. мед. наук. Ярославль. 2005. 12 с.

15. Алибаев А. К. Диагностика и лечение ранней спаечно-парети-ческой кишечной непроходимости у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа. 2008. С. 3-13.

16. Лазарева Л. П., Свинобой И. Н. Оперативная лапароскопия в лечении спаечной болезни у детей младшего возраста. Медицинская сестра. 2004; 2: 9-10.

17. Чекмазов А. И. Спаечная болезнь брюшины. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. 160 с.

18. Пикиреня И. И. Спаечная болезнь органов брюшной полости. Учебно-методическое пособие. Минск: БелМАПО. 2005. 30 c.

19. Tsumura H., Ichikawa T., Murakami Y., Sueda T. Laparoscopic adhesiolysis for recurrent postoperative small bowel obstruction. Hepatogastroenterology. 2004 Jul-Aug; 51 (58): 1058-61.

20. Timothy B. Lautz, MD, Mehul V. Raval, MD, Marleta Reynolds, MD, Katherine A. Barsness. Adhesive Small Bowel Obstruction in Children and Adolescents: Operative Utilization and Factors Associated with Bowel Loss. Journal of the American College of Surgeons. 2011 May; 212 (Issue 5): 855-861.

21. Valkodai R. R., Gurusami R., Duraisami V. Postoperative adhesive intestinal obstruction: The role of intestinal stenting. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons. 2012; 17 (1).

22. Beyrouti I., Gargouri F., Gharbi A., Beyrouti R., Fki I., Dhieb N., Ben Amar M., Abid M., Masmoudi A., Ghorbel A. Late post-operative adhesive small bowel occlusions. About 258 cases. Tunis Med. 2006 Jan; 84 (1): 9-15.

23. Эминов В. Л. Совершенствование диагностики и оптимизация лечения больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва. 2009. С. 2-4.

24. Плечев В. В., Пашков С. А. К вопросу о клинической классификации острой спаечной кишечной непроходимости. Казанский медицинский журнал. 2004; 6 (85): 25.

25. Tsao K. J., Valusek R A., Keckler S. J., Sharp S., Holcomb G. W., Snyder C. L., Ostlie D. J. Adhesive small bowel obstruction after appendectomy in children: comparison between the laparoscopic and open approach. J Pediatr Surg. 2007 Jun; 42 (6): 939-42. Discussion 942.

26. Sileri R, Sthory R., McVeigh E., Child T., Cunningham C., Morten-sen N. J., Lindsey I. Adhesions are common and costly after open pouch surgery. J Gastrointest Surg. 2008 Jul; 12 (7): 1239-45. Doi: 10.1007/s11605-008-0481-3. Epub 2008 Feb 16.

27. Sileri R., Sthory R., McVeigh E., Child T., Cunningham C., Mortensen N. J., Lindsey I. Adhesions are Common and Costly after Open Rouch Surgery. J Gastr Surg. 2008 July; 12 (Issue 7): 1239-1245.

28. Тимофеев М. Е., Фёдоров Е. Д., Бачурин А. Н. Лапароскопическое разрешение острой спаечной тонкокишечной непроходимости, причиной которой послужила ранее перенесенная лапароскопическая аппендэктомия. Эндоскопическая хирургия. 2014; 1: 48-51.

29. Osifo O. D., Ovueni M. E. Is nonoperative management of adhesive intestinal obstruction applicable to children in a resource-poor country? J Pediatr Surg. 2010; 7: 66-70.

30. Дворяковский И. В. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии. Под ред. И. В. Дворяковского, O. A. Беляевой. М.: Профит. 1997. С. 177-181.

31. Пыков М. И., Гуревич А. И., Османов И. М. Детская ультразвуковая диагностика. Гастроэнтерология. Т. 1. Москва: Видар-М. 2014. С. 206-217.

32. Okada T., Yoshida H., Iwai J., Matsunaga T., Ohtsuka Y., Kouchi K., Ta-nabe M., Ohnuma N. Rulsed Doppler sonography for the diagnosis of strangulation in small bowel obstruction. J Pediatr Surg. 2001 Mar; 36 (3): 430-5.

33. Адамян А. В., Козаченко А. В., Кондратович Л. М. Спаечный процесс в брюшной полости: история изучения, классификация, патогенез (обзор литературы). Москва: Медиа-Сфера. 2013; 6: 7-13.

34. Eeson G. A., Wales R., Murphy J. J. Adhesive small bowel obstruction in children: should we still operate? J Pediatr Surg. 2010 May; 45 (5): 969-74. Doi: 10.1016/j.jpedsurg.2010.02.030.

35. Андрейцев И. Л. Острая спаечная кишечная непроходимость. Диагностика и лечение. Автореф. дис. … докт. мед. наук. Москва. 2005. С. 2.

36. Сухоруков В. С., Коновалов А. К., Петлах В. И., Тозлиян Е. В., Ставицкая [. В., Воздвиженская Е. С., Саркисова О. В. Митохон-дриальные нарушения в развитии спаечной болезни у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2009; 6: 88-91.

37. Тимофеев М. Е., Шаповальянц С. Г., Фёдоров Е. Д. Применение лапароскопических вмешательств в диагностике и лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости у больных без перенесенных операций на органах брюшной полости. Хирург. 2013; 9: 11.

38. Шаповальянц С. Г., Ларичев С. Е., Тимофеев М. Е. Лапароскопические вмешательства при острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Эндоскопическая хирургия. 2013; 4: 3-8.

39. Иванов В. В., Смоленцев М. М., Кинаров А. Г. Место эндови-деохирургических методов в лечении острой спаечной кишечной непроходимости у детей. Детская хирургия. 2012; 3: 13-14.

40. Вербицкий Д. А. Применение геля карбоксиметилцеллюло-зы для профилактики спайкообразования в брюшной полости. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2004. С. 15.

41. Шайдулин С. В., Дмитриев Ю. В. Диагностика и лечение спаечной непроходимости у детей. Малоинвазивная хирургия в республике Беларусь. 2002. С. 2-3.

42. Суковатых Б. С., Бежин А. И., Липатов В. А., Жуковский В. А., Вербицкий Д. А. Экстремальное и клиническое обоснование применения противоспаечного средства «Мезогель» для профилактики рецидива острой спаечной кишечной непроходимости. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2011; 1: 54-55.

43. Лазаренко В. А., Липатов В. А., Ефременков А. М., Жуковский В. А., Булаткин А. А., Вербицкий Д. А., Григорьев Н. Н. Экспериментальное исследование противоспаечной активности D-пенициллами-на в сочетании с Мезогелем при различных способах введения. Человек и здоровье. 2011; 4: 26-29.

2 1

5 1 0 2

О Л О К А

5

Р А

в к

С Е

т

И Р ТРА

И

Ч Е

319

Страница статьи : Детская хирургия


DOI:
Аннотация

Актуальность. Спаечный процесс брюшной полости – это комплекс приспособительных реакций организма в ответ на воспалительные процессы брюшной полости, травмы мезотелия при оперативных вмешательствах. Спаечная кишечная непроходимость у детей (СКН) остается значимым заболеванием в структуре приобретенной непроходимости кишечника. Цель. Оценить результаты оперативного лечения спаечной кишечной непроходимости у детей в Свердловской области. Пациенты. Проведен ретроспективный анализ историй болезней детей, проходивших лечение в отделении неотложной хирургии ДГКБ №9 г. Екатеринбурга в период с 2013 по 2018 г. Критериями включения в исследование были: возраст детей от 6 мес до 18 лет, диагноз – приобретенная кишечная непроходимость. Критерием исключения из исследования были дети с инвагинацией кишечника, дети с ущемленными грыжами, дети до 6 мес. Общее количество случаев 98. Результаты. Все дети были разделены по группам в зависимости от заболевания , вызвавшего непроходимость. При подозрении на СКН всем детям назначалась консервативная терапия, которая была успешна в 20% случаев. При отсутствии положительной динамики консервативного лечения показано оперативное лечение. Лапароскопия была выполнена у 45% детей и в половине случаев была успешна. Лапаротомия производилась при невозможности устранения непроходимости малоинвазивным методом, при наличии послеоперационного рубца передней брюшной стенки, что повышало риск перфорации при постановке первого троакара. Послеоперационный период протекал без хирургических осложнений с применением противоспаечной терапии. Заключение. Многофакторность развития адгезивного процесса приводит к образованию спаек и возникновению осложнения в виде СКН. Консервативное лечение СКН эффективно в 20% случаев. Выбор оперативного лечения зависит от тяжести спаечного процесса. Лапаротомия показана при невозможности устранения непроходимости кишечника малоинвазивным методом.


Об авторах

Цап Н. А.

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» 620028, г. Екатеринбург

Огарков И.П.

ФБГОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет»; Детская городская клиническая больница № 9 г. Екатеринбург; г. Екатеринбург

Рубцов В.В.

ФБГОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» г. Екатеринбург

Список литературы

Дополнительные файлы

Для цитирования:

For citation:

Обратные ссылки

  • Обратные ссылки не определены


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 3.0 License.

ISSN: (Print)
ISSN: (Online)


Оценка боли в животе у детей — Этиология

Дифференциальная диагностика болей в брюшной полости у детей является обширной и охватывает почти все системы органов. К тому же, у детей может быть особенно сложно отличить острую боль в брюшной полости от хронической. Хотя наиболее распространенные этиологии не являются непосредственно угрожающими жизни, первоочередной остается возможность диагностировать неотложную патологию. Подробный анамнез и физикальный осмотр, так же как и понимание наиболее распространенных заболеваний, поражающих соответствующую возрастную группу детей, имеют важное значение.

Желудочно-кишечные

Чаще всего источники желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются причиной болей в брюшной полости у детей, охватывая инфекционные, врожденные и механические причины.

Запор

  • Распространенное заболевание, общая распространенность которого составляет 9,5%.[1]Koppen IJ, Vriesman MH, Saps M, et al. Prevalence of functional defecation disorders in children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr. 2018 Jul;198:121-30.e6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29656863?tool=bestpractice.com

  • Запор в детском возрасте, как правило, характеризуется редким опорожнением кишечника, объемными испражнениями и затрудненной или болезненной дефекацией. [2]Nurko S, Zimmerman LA. Evaluation and treatment of constipation in children and adolescents. Am Fam Physician. 2014 Jul 15;90(2):82-90. https://www.aafp.org/afp/2014/0715/p82.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25077577?tool=bestpractice.com

  • Симптомы обычно возникают из-за питания, обедненного клетчаткой и питательными веществами, а также из-за низкого потребления воды, что приводит к значительной реабсорбции воды в толстом кишечнике и уплотнению кала. Дополнительные факторы риска включают наследственную предрасположенность, инфекцию, стресс, ожирение, низкую массу тела при рождении, церебральный паралич, расщелину позвоночника и задержку развития.

  • Запор начинается остро, но может прогрессировать до копростаза и хронического запора.

  • Он может развиться на трех этапах детского возраста: отлучение от груди (дети младшего возраста), приучение к горшку (дошкольный возраст), начало посещения школы (старшие дети).

Аппендицит

  • Возникает тогда, когда просвет аппендикса блокируется калом, бариевой взвесью, пищей или паразитами.

  • Может возникнуть у представителей всех возрастных групп, но редко бывает у детей младшего возраста. 2,5% детей страдали аппендицитом к 18 годам как показало когортное исследование, проведенное в Швеции.[3]Omling E, Salö M, Saluja S, et al. Nationwide study of appendicitis in children. Br J Surg. 2019 Nov;106(12):1623-31. https://bjssjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/bjs.11298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31386195?tool=bestpractice.com

  • Без лечения острый аппендицит прогрессирует до ишемии, некроза и, в конечном итоге, перфорации. Общая частота перфораций составляет до 30%.[4]Howell EC, Dubina ED, Lee SL. Perforation risk in pediatric appendicitis: assessment and management. Pediatric Health Med Ther. 2018 Oct 26;9:135-45. https://www.dovepress.com/perforation-risk-in-pediatric-appendicitis-assessment-and-management-peer-reviewed-fulltext-article-PHMT http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30464677?tool=bestpractice. com Риск перфорации увеличивается в случае откладывания аппендэктомии.[5]Papandria D, Goldstein SD, Rhee D, et al. Risk of perforation increases with delay in recognition and surgery for acute appendicitis. J Surg Res. 2013 Oct;184(2):723-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4398569/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23290595?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Некротизированный аппендиксИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: На КТ определяется копролит (белая стрелка) вне просвета аппендикса, что соответствует перфорации аппендиксаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

Гастроэнтерит

  • Может быть вызван острой или хронической вирусной инфекцией (особенно ротавирусной), а также бактериальной или паразитарной инфекцией.

  • Также вызывает неясные схваткообразные боли в брюшной полости в сочетании с лихорадкой, рвотой и диареей.

  • Эозинофильный гастроэнтерит, который определяют как состояние эозинофильного воспаления ЖКТ, возникает без известной причины для эозинофилии и может привести к выраженной боли в брюшной полости.[6]Sunkara T, Rawla P, Yarlagadda KS, et al. Eosinophilic gastroenteritis: diagnosis and clinical perspectives. Clin Exp Gastroenterol. 2019 Jun 5;12:239-53. https://www.dovepress.com/eosinophilic-gastroenteritis-diagnosis-and-clinical-perspectives-peer-reviewed-fulltext-article-CEG http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31239747?tool=bestpractice.com

  • Гемолитико-уремический синдром, характеризующийся микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией и нефропатией, может быть осложнением гастроэнтерита, вызванного веротоксин-продуцирующей Escherichia coli. Боль в брюшной полости является распространенным симптомом. [7]Salvadori M, Bertoni E. Update on hemolytic uremic syndrome: diagnostic and therapeutic recommendations. World J Nephrol. 2013 Aug 6;2(3):56-76. https://www.wjgnet.com/2220-6124/full/v2/i3/56.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24255888?tool=bestpractice.com

Инвагинация

  • Возникает тогда, когда проксимальный сегмент кишечника укладывается в просвет следующего дистального сегмента. В большинстве случаев инвагинация возникает в илеоцекальной зоне.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Инвагинация: кровеносные сосуды зажимаются между слоями кишечника, что приводит к снижению кровоснабжения, отеку, непроходимости кишечника и гангрене. В конечном итоге может наступить сепсис, шок и смертьСоздано образовательным центром BMJ [Citation ends].

  • Обычно возникает у младенцев в возрасте 3–12 месяцев. Наибольшее количество случаев регистрируют в возрасте 5–7 месяцев.[8]Jiang J, Jiang B, Parashar U, et al. Childhood intussusception: a literature review. PLoS One. 2013;8(7):e68482. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0068482 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23894308?tool=bestpractice.com

  • У младенцев этой возрастной группы с болью в животе по типу колик, сгибанием нижних конечностей, лихорадкой, сонливостью и рвотой следует подозревать инвагинацию.

  • У младенцев <2 лет эпизоды инвагинации вероятнее всего вызываются мезентериальной лимфаденопатией на фоне сопутствующего заболевания (например вирусного гастроэнтерита). У старших детей мезентериальная лимфаденопатия также является наиболее вероятной причиной, но следует рассмотреть другую этиологию (например кишечные лимфомы, дивертикул Меккеля). Итак, у детей ≥6 лет с еюно-еюнальной или илео-илеальной инвагинацией следует оценить головку инвагината на злокачественность.

  • Илео-илеальная инвагинация также может свидетельствовать о пурпуре Шенлейна-Геноха (ПШГ). ПШГ — это васкулит, поражающий вены малого диаметра, который в основном возникает у детей <11 лет.

Дивертикул Меккеля

  • Пальцевидный вырост, расположенный в дистальных отделах подвздошной кишки, отходит от свободного края кишки; обычно на расстоянии 40-60 см от илеоцекального клапана, длиной от 1 до 10 см и шириной 2 см. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Интраоперационное фото дивертикула МеккеляИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

  • Большинство пациентов с симптомами — дети до 2 лет.

  • Распространенность, по оценкам, составляет до 3%.[9]Hansen CC, Søreide K. Systematic review of epidemiology, presentation, and management of Meckel’s diverticulum in the 21st century. Medicine (Baltimore). 2018 Aug;97(35):e12154. https://journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2018/08310/Systematic_review_of_epidemiology,_presentation,.91.aspx http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30170459?tool=bestpractice.com

  • Кишечная непроходимость является общеизвестным осложнением и может наблюдаться примерно у 40% пациентов с дивертикулом Меккеля, имеющих симптомы (согласно некоторым описаниям).[10]Elsayes KM, Menias CO, Harvin HJ, et al. Imaging manifestations of Meckel’s diverticulum. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jul;189(1):81-8. https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.06.1257 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17579156?tool=bestpractice.com [11]Lin XK, Huang XZ, Bao XZ, et al. Clinical characteristics of Meckel diverticulum in children: a retrospective review of a 15-year single-center experience. Medicine (Baltimore). 2017 Aug;96(32):e7760. https://journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2017/08110/Clinical_characteristics_of_Meckel_diverticulum_in.43.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28796070?tool=bestpractice.com

Мезентериальный аденит

  • Относится к воспалению брыжеечных лимфатических узлов Этот процесс может быть острым или хроническим.

  • Его часто путают с другими диагнозами, такими как аппендицит; почти у 23% пациентов, перенесших отрицательную аппендэктомию, был обнаружен неспецифический мезентериальный аденит.[12]Karabulut R, Sonmez K, Turkyilmaz Z, et al. Negative appendectomy experience in children. Ir J Med Sci. 2011 Mar;180(1):55-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20658324?tool=bestpractice.com

  • Одно ретроспективное исследование показало, что по сравнению с детьми, страдающими аппендицитом, пациенты с мезентериальным аденитом чаще имеют высокую температуру (выше 39 ℃) и дизурию, и реже страдают мигрирующей болью, рвотой или типичными абдоминальными признаками аппендицита на осмотре.[13]Gross I, Siedner-Weintraub Y, Stibbe S, et al. Characteristics of mesenteric lymphadenitis in comparison with those of acute appendicitis in children. Eur J Pediatr. 2017 Feb;176(2):199-205. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27987102?tool=bestpractice.com

Болезнь Гиршпрунга

  • Чаще всего диагностируется в течение первого года жизни, но может проявляться позже в детстве; несколько чаще наблюдается у лиц мужского пола.

  • Врожденное состояние, характеризующееся частичной или полной непроходимостью кишечника, что связано с отсутствием интрамуральных ганглиоцитов. Из-за аганглиоза просвет тонически сокращается, что приводит к функциональной непроходимости. Аганглиозная часть толстого кишечника всегда находится дистально, но длина сегмента варьирует. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рентгенография брюшной полости новорожденного с патологическим типом стула и запором. Расширение поперечной и нисходящей ободочной кишки свидетельствует о болезни ГиршпрунгаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

  • Может сочетаться с синдромом Дауна и множественной эндокринной неоплазией типа IIА.

Кишечная непроходимость

  • Непроходимость тонкого или толстого кишечника может иметь различную этиологию и возникать в любом возрасте. Боль в брюшной полости может не возникать, пока непроходимость не прогрессирует до появления избыточного вздутия живота или ишемии кишечника. Кишечная непроходимость может имитировать кишечный илеус, при котором обычно не требуется хирургическое вмешательство.

  • Этиологические факторы кишечной непроходимости могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные факторы включают атрезии либо стеноз, которые проявляются в периоде новорожденности. Приобретенные причины кишечной непроходимости включают спайки тонкого кишечника, ущемленные грыжи или опухоли.

  • Врожденные причины:

    • Атрезия или стеноз двенадцатиперстной кишки могут вызывать полную или частичную непроходимость двенадцатиперстной кишки в результате нарушения реканализации при развитии. Это приводит либо к стенозу с неполной обструкцией просвета двенадцатиперстной кишки (что позволяет проходить определенному, но не всему, количеству газа и жидкости) или к атрезии, когда двенадцатиперстная кишка заканчивается слепо, что приводит к истинной полной непроходимости.

    • Еюноилеальная атрезия или стеноз – представляют собой полную или частичную непроходимость любой части тощей или подвздошной кишки. Хотя это точно неизвестно, считается, что она возникает в результате сосудистого нарушения во время периода развития. При стенозе тощей кишки непрерывность просвета кишечника может сохраниться, однако со сужением просвета и утолщением мышечного слоя. Существует четыре типа атрезии кишечника, и все они приводят к полной непроходимости из-за того, что просвет заканчивается слепо.

    • Грыжи могут быть внутренними или внешними, врожденными или приобретенными.

    • Атрезия толстого кишечника представляет собой крайне редкую полную непроходимость любой части толстого кишечника, хотя обычно она возникает в области селезеночного угла. Подобно еюно-илеальной атрезии, считается, что она возникает в результате сосудистого нарушения.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: При рентгенографии органов брюшной полости наблюдаются два газовых пузыря, что соответствует об атрезии двенадцатиперстной кишкиИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

    • Мекониальный илеус является важной причиной кишечной непроходимости в течение неонатального периода; следует подозревать кистозный фиброз в качестве сопутствующего заболевания. Также могут присутствовать сопутствующие заболевания поджелудочной железы.

    • Дупликационные кисты чаще всего формируются в тонком кишечнике; они могут становиться головкой инвагината во время заворота кишок и инвагинации, а также вызывать обструкцию. При эктопии слизистой желудка вторично могут возникать дупликационные кисты двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь, кровотечение или перфорация.

  • Приобретенные причины:

    • Могут проявляться в любом возрасте.

    • Опухоли могут находиться в просвете кишечника или располагаться внекишечно.

    • Грыжи могут быть внутренними или внешними, врожденными или приобретенными. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ребенок с выпячиванием в правой паховой области, что соответствует ущемленной паховой грыже Отсутствие отека и эритемы кожи, покрывающей образование, не исключает наличие странгуляции тонкого кишечникаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

    • Предыдущее хирургическое вмешательство на органах брюшной полости или воспаление в анамнезе (такие как некротизирующий энтероколит), должны навести на мысль о спаечной непроходимости тонкого кишечника.

    • Кисты сальника, хотя и редко, но могут проявляться кишечной непроходимостью; на УЗИ их можно спутать с кистами яичника.

    • У пациентов с кистозным фиброзом частичная кишечная непроходимость иногда может быть отнесена к синдрому дистальной интестинальной обструкции (СДИО), или же быть эквивалентом мекониального илеуса. Эта категория не связана с меконием. Это касается дистальной обструкции тонкого кишечника, вызванной уплотненным содержанием кишечника; она типично возникает у подростков и взрослых, больных кистозным фиброзом.

Заворот кишечника

  • Может возникнуть в любой возрастной группе, но наиболее распространена у детей младше 1 года; у не менее 60% детей проявляется в возрасте менее 1 месяца.[14]Shalaby MS, Kuti K, Walker G. Intestinal malrotation and volvulus in infants and children. BMJ. 2013 Nov 26;347:f6949. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24285798?tool=bestpractice.com Наиболее распространенным типом является странгуляция средней кишки. Также может возникнуть странгуляция сигмовидной кишки.

  • Зеленая (желчная) рвота является основным симптомом непроходимости двенадцатиперстной кишки на фоне заворота средней кишки.[14]Shalaby MS, Kuti K, Walker G. Intestinal malrotation and volvulus in infants and children. BMJ. 2013 Nov 26;347:f6949. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24285798?tool=bestpractice.com

  • Незавершенный поворот кишечника является термином, который охватывал целый спектр анатомических соотношений в результате незавершенного поворота кишечника во время эмбрионального развития. Заворот всего тонкого кишечника и части толстого кишечника возможен только при наличии мальротации.

  • При мальротации наиболее существенными патологическими особенностями являются отсутствие фиксации кишечника в забрюшинном пространстве и узкое основание брыжейки средней кишки, что предрасполагает пациентов к завороту средней кишки, который возникает тогда, когда двенадцатиперстная или толстая кишка вращаются вокруг основания брыжейки.

Некротизирующий энтероколит

  • Заболевание поражает в основном недоношенных новорожденных, особенно тех, которые весят менее 1500 г. Патогенез многофакторный и до конца не ясен, но роль играют ишемия, нарушение реперфузии, а также инфекционные патогены.

  • Типичными симптомами являются непереносимость питания, вздутие живота и кровавая диарея в возрасте 8–10 дней.[15]Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):255-64. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3628622/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21247316?tool=bestpractice.com Другие признаки и симптомы включают апноэ, вялость, болезненность брюшной полости, эритему брюшной стенки и брадикардию.

Язвенная болезнь

  • Язвы желудка и пищевода не являются распространенными в педиатрической популяции.[16]Sullivan PB. Symposium: gastroenterology. Peptic ulcer disease in children. Paediatr Child Health. 2010 Oct;20(10):462-4. https://www.paediatricsandchildhealthjournal.co.uk/article/S1751-7222(10)00093-4/abstract Если они возникают, их классифицируют как первичные или вторичные пептические язвы.

  • Первичные язвы возникают без провоцирующих факторов и зачастую расположены в двенадцатиперстной кишке или пилорическом канале. Наиболее часто они возникают у старших детей и подростков с положительным семейным анамнезом. Изредка первичные язвы могут возникать в течение первых месяцев жизни и проявляться кровотечением и возможной перфорацией. Большинство из них расположены в желудке. Первичные язвы могут быть связаны с Helicobacter pylori.

  • Вторичные язвы обычно связаны со стрессом, ожогами, травмой, инфекцией, гипоксией в неонатальном периоде, хроническим заболеванием и приемом ульцерогенных препаратов или образом жизни (например НПВП, кортикостероиды, курение, употребление кофеина, никотина или алкоголя). Важно лечить состояние, которое может способствовать возникновению заболевания. Обострения и ремиссии могут длиться от нескольких недель до месяцев.

Воспалительное заболевание кишечника

  • Эта категория включает язвенный колит и болезнь Крона.

  • Язвенный колит поражает прямую кишку и распространяется проксимально, а также характеризуется диффузным воспалением слизистой оболочки толстого кишечника и течением с рецидивами и ремиссиями. Язвенный колит редко встречается у лиц моложе 10 лет.

  • Болезнь Крона может поражать любую часть ЖКТ от ротовой полости до перианальной области. В отличие от язвенного колита, болезнь Крона характеризуется сегментарными поражениями. Трансмуральное воспаление часто приводит к фиброзу, вызывающему кишечную непроходимость. Воспаление также может приводить к образованию свищевых ходов, которые проходят насквозь и пенетрируют серозную оболочку, таким образом вызывая появление перфораций и свищей. Пик проявления заболевания приходится на возрастной промежуток 15–40 лет.

  • Язвенный колит часто проявляется кровянистой диареей, которая не характерна при болезни Крона. Оба заболевания, если они проявляются на поздних стадиях, вызывают спастические боли в животе, анорексию и потерю веса. В зависимости от поражения участка кишечника болезнью Крона она может имитировать другие заболевания, такие как острый аппендицит.

Целиакия

  • Системное аутоиммунное заболевание, вызванное пищевыми пептидами глютена, обнаруженного в пшенице, ржи, ячмене и родственных зернах.

  • Иммунная активация в тонком кишечнике приводит к атрофии ворсинок, гипертрофии кишечных складок и увеличению количества лимфоцитов в эпителии и lamina propria. Локально эти изменения приводят к ЖК симптомам и мальабсорбции.

  • Целиакия является распространенным заболеванием в США и в Европе. Во многих странах была обнаружена относительно однородная распространенность с общей глобальной серопревалентностью и распространенностью, подтвержденной биопсией, 1,4% и 0,7%, соответственно.[17]Singh P, Arora A, Strand TA, et al. Global prevalence of celiac disease: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Jun;16(6):823-36.e2. https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(17)30783-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29551598?tool=bestpractice.com

  • У пациентов может проявляться рецидивирующая боль в животе, судороги или вздутие.[18]National Institute for Health and Care Excellence. Coeliac disease: recognition, assessment and management. Sep 2015 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng20 Другие общие симптомы охватывают вздутие живота и диарею. Герпетиформный дерматоз, характерная сыпь с сильным зудом, поражающая поверхности разгибателей конечностей, почти всегда возникает в сочетании с целиакией.

Желчнокаменная болезнь/холецистит

  • Желчнокаменную болезнь описывают как наличие камней в желчном пузыре (обычно бессимптомных или найденных случайно). Желчная колика соответствует классическому описанию интермиттирующей, рецидивирующей боли в правом верхнем квадранте (ПВК), которая прекращается без вмешательства. Обычно она вызвана интермиттирующей обструкцией протока желчного пузыря вследствие холелитиаза и сокращения расширенного желчного пузыря.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ультразвуковое исследование желчного пузыря, демонстрирующее холелитиаз с характерным затемнениемИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рентгенография органов брюшной полости с наличием затемнений в правом верхнем квадранте, соответствующих камням в желчном пузыреИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

  • Холецистит соответствует воспалению желчного пузыря, спровоцированного обструкцией выхода желчи из протока желчного пузыря. Обычно симптомы не проходят спонтанно, а при проведении диагностической визуализации наблюдаются специфические признаки. Холецистит может быть без камней или может быть калькулезным (с наличием камней). Термин холедохолитиаз описывает наличие желчного камня (камней) в общем желчевыводящем протоке.

Дискинезия желчевыводящих путей

  • Характеризуется симптомами желчной колики (интермиттирующая, рецидивирующая боль в правом верхнем квадранте (ПВК), которая прекращается без вмешательства) при отсутствии подтверждения наличия камней в желчном пузыре; диагноз следует подозревать у лиц с симптомами, свидетельствующими о желчной колике, но с отрицательными данными лабораторных исследований и УЗИ во время обследования на предмет симптоматического холелитиаза.

  • Вызвана аномальным или нарушенным сокращением желчного пузыря, что приводит к желчной колике. Пациенты часто проходят всестороннее клиническое обследование до того, как им будет установлен этот диагноз; возрастание выявления и исследования этого заболевания привело к более частому установлению диагноза у детей.

Вирусный гепатит

  • Вирусные гепатиты включают A, B, C, D, и E.

  • Вирус гепатита А остается важным этиологическим фактором развития острого вирусного гепатита и желтухи, особенно в развивающихся странах, у путешественников в эти страны и при спорадических пищевых вспышках в развитых странах.

  • Вирус гепатита В часто вызывает острый гепатит и является наиболее распространенной причиной хронического гепатита в странах Африки и Дальнего Востока.

  • Вирус гепатита С (ВГС) – это ведущая причина хронического вирусного гепатита в развитых странах.

  • Вирус гепатита D является дефектным вирусом, который требует наличия вируса гепатита В для того, чтобы вызвать заболевание с клиническими проявлениями.

  • Вирус гепатита Е вызывает высокую смертность в развивающихся странах, особенно среди беременных женщин.

Острый панкреатит

  • Означает воспаление поджелудочной железы; не обязательно означает наличие инфекции.

  • Панкреатит у детей часто возникает из-за лекарственных препаратов, инфекции, анатомических аномалий или травм. [19]Suzuki M, Sai JK, Shimizu T. Acute pancreatitis in children and adolescents. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014 Nov 15;5(4):416-26. https://www.wjgnet.com/2150-5330/full/v5/i4/416.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25400985?tool=bestpractice.com Кортикостероиды, адренокортикотропные гормоны, контрацептивы, содержащие эстрогены, адренокортикотропные, аспарагиназа, тетрациклин, хлоротиаз, вальпроевая кислота могут вызывать панкреатит. Врожденные причины охватывают кисту общего желчного протока, которая приводит к аномальному дренажу панкреатического секрета и желчи и разделение поджелудочной железы. Инфекционные причины охватывают паротит и инфекционный мононуклеоз.

  • Чрезмерное потребление алкоголя и камни в желчном пузыре являются наиболее частыми причинами панкреатита у взрослых, данные причины относительно менее распространены среди детей, хотя и могут наблюдаться. Панкреатит в детском возрасте бывает редко, но возрастание популяции детей с камнями в желчном пузыре вероятно приведет к возрастанию его частоты в будущем. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: КТ девочки подросткового возраста с болью в мезогастральном участке в результате билиарного панкреатита. Значительное скопление жидкости в области ложа поджелудочной железы (белая стрелка) и отсутствие контрастирования поджелудочной железы свидетельствует о колликвационном некрозе поджелудочной железыИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

Инфаркт и кисты селезенки

  • Кисты классифицируют на первичные и вторичные (приобретенные). Первичные кисты обычно врожденные и имеют настоящую эпителиальную выстилку. Восемьдесят процентов кист селезенки — это псевдокисты, связанные с инфекцией, инфарктом или травмой.[20]Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, et al. Differential diagnosis in magnetic resonance imaging. New York: Thieme; 2002: 530. Большинство кист диагностируется случайно, хотя некоторые пациенты жалуются на тупую боль в левой части живота. У педиатрических пациентов наиболее распространенными новообразованиями селезенки являются врожденные и/или приобретенные кисты. [21]Aslam S, Sohaib A, Reznek RH. Reticuloendothelial disorders: the spleen. In: Adam A, Dixon A, eds. Grainger and Allison’s Diagnostic radiology. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2008: 1759-70.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: КТ демонстрирует кисты селезенки, наполненные жидкостьюИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Интраоперационное фото большой кисты селезенкиИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

  • Инфаркт селезенки возникает при окклюзии кровеносных сосудов селезенки. Он может поражать целый орган или только часть селезенки, в зависимости от кровеносных сосудов, которые поражены. Частоту инфаркта селезенки оценить трудно.

Травма живота

  • Многоцентровое перспективное исследование показало, что на травмы живота приходилось 3% госпитализаций в педиатрические травматологические отделения. [22]Bradshaw CJ, Bandi AS, Muktar Z, et al. International study of the epidemiology of paediatric trauma: PAPSA Research Study. World J Surg. 2018 Jun;42(6):1885-94. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00268-017-4396-6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29282513?tool=bestpractice.com

  • Они обычно классифицируются как проникающие или тупые. Следует всегда подозревать закрытую тупую травму живота в условиях нечеткого или противоречивого анамнеза. Печень, селезенка и почки являются органами брюшной полости, которые чаще всего повреждаются при тупой травме. Большинство случаев тупой травмы печени и селезенки лечат консервативно.

  • Важно исключить повреждение двенадцатиперстной кишки и/или поджелудочной железы при травмах велосипедиста и/или прямом ударе в живот. Повреждение полых органов (например желудка и кишечника) более распространено при проникающей травме.

  • Важно учитывать возможность насилия над детьми/преднамеренную травму (например, удар в живот).

Мочеполовой

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП)

  • Инфекция может возникнуть на любом участке мочевыводящих путей, включая уретру, мочевой пузырь, мочеточники, а также в почках. Диагностика и лечение чрезвычайно важны, чтобы предотвратить потенциальные отсроченные побочные эффекты, включая фиброз почек или мочевых путей и гипертензию.

  • Показатели истинной частоты ИМП зависят от показателей диагностики и исследования. ИМП чаще всего поражает девочек. ИМП поражают примерно 4% и 10% детей в возрасте 1 и 6 лет соответственно.[23]Ladomenou F, Bitsori M, Galanakis E. Incidence and morbidity of urinary tract infection in a prospective cohort of children. Acta Paediatr. 2015 Jul;104(7):e324-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25736706?tool=bestpractice.com

  • Наиболее частая причина – бактериальные инфекции, в частности инфекция, вызванная Escherichia coli.

Первичная дисменорея

  • Дисменорея, или болезненная менструация, является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, поражающих женщин репродуктивного возраста. [24]De Sanctis V, Soliman A, Bernasconi S, et al. Primary dysmenorrhea in adolescents: prevalence, impact and recent knowledge. Pediatr Endocrinol Rev. 2015 Dec;13(2):512-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26841639?tool=bestpractice.com

  • Первичная дисменорея характеризуется менструальной болью при отсутствии патологии тазовых органов.

Нефролитиаз (мочекаменная болезнь)

  • Означает наличие камней, которые могут находиться в любой области мочеполового тракта; чаще всего камни обнаруживают в почках, затем в мочевом пузыре и мочеточниках.

  • У большинства пациентов есть провоцирующий фактор, такой как семейный анамнез нефролитиаза, диета высокого риска (например, повышенное потребление оксалатов), или хроническое заболевание (например, почечный канальциевый ацидоз).

  • Камни менее 5 мм в диаметре обычно выходят спонтанно.

Перекрут яичка

  • Неотложное состояние в урологии вызывает перекрут яичка вокруг семенного канатика, что приводит к сжатию кровеносных сосудов и ишемии, зависящей от времени, и/или некрозу тканей яичка. [25]Sharp VJ, Kieran K, Arlen AM. Testicular torsion: diagnosis, evaluation, and management. Am Fam Physician. 2013 Dec 15;88(12):835-40. https://www.aafp.org/afp/2013/1215/p835.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24364548?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Мальчик с болью в правом яичке. Яичко отекшее, болезненное и эритематозное в результате перекрута гидатид яичка. Клинические признаки и симптомы напоминают проявления перекрута яичкаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Мальчик с отеком, болезненностью и покраснением левого яичка. Яичко является втянутым, что свидетельствует о перекруте яичкаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Перекрут гидатид яичка, который привел к острому инфарктуИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

  • Имеет бимодальное распределение с экстравагинальным перекрутом, поражающим новорожденных в перинатальном периоде, и интравагинальным перекрутом, поражающим мужчин любого возраста, но чаще всего подростков.[25]Sharp VJ, Kieran K, Arlen AM. Testicular torsion: diagnosis, evaluation, and management. Am Fam Physician. 2013 Dec 15;88(12):835-40. https://www.aafp.org/afp/2013/1215/p835.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24364548?tool=bestpractice.com

  • Боль от перекрута придатка яичка может развиваться более постепенно (в течение дней или недель) и часто точечная (верхний полюс яичек). Кроме того, системные симптомы, такие как тошнота и рвота, обычно отсутствуют.

Разрыв кисты яичника

  • Разрыв кисты яичника является редким и может возникать совместно с перекрутом яичника.

  • Симптомы обычно возникают перед ожидаемой овуляцией и могут напоминать симптомы разрыва при внематочной беременности. Боль возникает в результате локального перитонита на фоне кровоизлияния. [26]Katz VL. Benign gynecologic lesions: vulva, vagina, cervix, uterus, oviduct, ovary. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, et al., eds. Comprehensive gynecology. Philadelphia: Mosby; 2007: Chap. 18.[27]Boyle KJ, Torrealday S. Benign gynecologic conditions. Surg Clin North Am. 2008 Apr;88(2):245-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18381112?tool=bestpractice.com [28]Schultz KA, Ness KK, Nagarajan R, et al. Adnexal masses in infancy and childhood. Clin Obstet Gynecol. 2006 Sep;49(3):464-79. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16885654?tool=bestpractice.com

Перекрут яичника

  • Хотя он может наблюдаться у женщин любого возраста, чаще всего возникает в раннем репродуктивном возрасте.[29]Emeksiz HC, Derinöz O, Akkoyun EB, et al. Age-specific frequencies and characteristics of ovarian cysts in children and adolescents. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2017 Mar 1;9(1):58-62. http://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_15636/58-62.pdf http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28044991?tool=bestpractice.com

  • У детей заворот яичника нередко связан с опухолью яичника, чаще всего тератомой.

  • Вращение или перекрут яичника нарушает приток артериальной крови и венозный отток, приводя к ишемии, которая при отсутствии безотлагательно предоставленной помощи может повлиять на жизнеспособность яичника. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Интраоперационное фото новообразования яичника, которое является перекрутом яичникаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: КТ девочки с признаками перекрута яичника. Большое кистозное поражение полости малого таза, содержащее кальцификаты (белая стрелка) и соответствующее тератоме или дермоидной кистеИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

  • Представляют собой ряд инфекций верхних половых путей, включая любую комбинацию эндометрита, сальпингита, пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита; обычно вызванных Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis, и реже – нормальной микрофлорой влагалища, в том числе стрептококками, анаэробами и кишечными грамотрицательными палочками.

  • У подростков более высокий риск развития ВЗОМТ по сравнению со старшими женщинами.[30]Trent M. Pelvic inflammatory disease. Pediatr Rev. 2013 Apr;34(4):163-72. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4530285/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23547062?tool=bestpractice.com Инфекции, передающиеся половым путем, являются ключевым фактором риска.

  • ВЗОМТ у детей младшего возраста должны побуждать к проведению обследования на предмет возможного полового насилия, поскольку ВЗОМТ крайне редко возникают при отсутствии половой активности.

Осложнения во время беременности

  • Выкидыш и эктопическую беременность следует подозревать у любой женщины репродуктивного возраста с болью в нижней части брюшной полости, аменореей и влагалищным кровотечением.

  • Выкидыш определяют как самопроизвольное спонтанное прекращение беременности до 22 полных недель.[31]WHO Department of Reproductive Health and Research. Vaginal bleeding in early pregnancy. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. 2003:S-7. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43972/9241545879_eng.pdf Большинство беспричинных выкидышей происходят в первом триместре.[32]American College of Obstetrics and Gynaecology. Early pregnancy loss. Practice bulletin 200. Nov 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss

  • Эктопическая беременность происходит, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и созревает вне полости матки, с наиболее типичным расположением в фаллопиевой трубе (97%), затем в яичнике (3,2%) и в брюшной полости (1,3%).[33]Bouyer J, Coste J, Fernandez H, et al. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod. 2002 Dec;17(12):3224-30. https://academic.oup.com/humrep/article/17/12/3224/569616 http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12456628?tool=bestpractice.com Использование оральных контрацептивов до 16 лет связано с повышенным риском эктопической беременности.[34]Gaskins AJ, Missmer SA, Rich-Edwards JW, et al. Demographic, lifestyle, and reproductive risk factors for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2018 Dec;110(7):1328-37. https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(18)31831-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30503132?tool=bestpractice.com Классически проявляется болью в нижней части живота, аменореей и вагинальным кровотечением. Кровотечение в результате прерывания внематочной беременности может привести к летальному исходу.

Легочные

Первичные респираторные заболевания, такие как пневмония или эмпиема, в педиатрической популяции могут проявляться болью в брюшной полости. Рецидивная пневмония у детей обычно является результатом особой восприимчивости, такой как расстройства иммунитета и функций лейкоцитов, функции реснитчатого эпителия, анатомических аномалий или специфических генетических расстройств, таких как кистозный фиброз. [35]Sectish TC, Prober CG. Pneumonia. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007: 1795-800.

Функциональная боль в брюшной полости

Функциональную боль в брюшной полости также называют неспецифической болью в брюшной полости; боль обычно хроническая или рецидивирующая. Висцеральная гипералгезия – конечный результат сенсибилизации медицинских и психосоциальных событий на фоне генетической предрасположенности.[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com Функциональные боли в животе классифицируются по IV римским критериям, которые описывают функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника, абдоминальную мигрень и функциональную боль в животе, и никак иначе.[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com [37]Drossman DA, Chang L, Chey WD, et al. Rome IV: functional gastrointestinal disorders, disorders of gut-brain interaction. 4th ed. Raleigh, NC: Rome Foundation; 2017.

  • Обычно страдают дети в возрасте от 5 до 14 лет.

  • Оценки распространенности колеблются от 10 до 30% в образцах школьников, а в некоторых гастроэнтерологических клиниках – до 87%.[38]Boronat AC, Ferreira-Maia AP, Matijasevich A, et al. Epidemiology of functional gastrointestinal disorders in children and adolescents: a systematic review. World J Gastroenterol. 2017 Jun 7;23(21):3915-27. https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v23/i21/3915.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28638232?tool=bestpractice.com

  • Типичным является семейный анамнез функционального расстройства (синдром раздраженного кишечника, психическое заболевание, мигрень, тревожное состояние).

  • Уточнение типа функционального расстройства является важным фактором для определения методов лечения, которые с наибольшей вероятностью улучшат симптомы.

Функциональная диспепсия

  • Как один или несколько из следующих беспокоящих по крайней мере 4 дня в месяц симптомов определены: сытость после еды, чувство быстрого насыщения, боль в эпигастрии либо жжение, не связанные с дефекацией. После соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

Синдром раздраженного кишечника

Необходимо выполнить три критерия за 2 месяца до установления диагноза:[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

  1. Боли в брюшной полости не менее 4 дней в месяц, связанные с одним или несколькими из следующих состояний:

    • Относящиеся к дефекации

    • Изменение частоты стула

    • Изменение формы стула.

  2. У детей с запором боль не проходит после окончания запора.

  3. После соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

Абдоминальная мигрень

Все следующие критерии должны быть выполнены не менее чем за 6 месяцев до установления диагноза и не менее двух раз:[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

  1. Появляющиеся приступы интенсивной острой околопупочной, средней или диффузной боли в животе продолжительностью не менее 1 часа. Боль в брюшной полости должна быть самым сильным и беспокоящим симптомом.

  2. Эпизоды, которые отделяют недели или месяцы.

  3. Боль делает человека нетрудоспособным и мешает нормальной деятельности.

  4. Стереотипный образец и симптомы у человека.

  5. Боль связана с 2-мя и более из следующих показателей:

  6. После соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

Синдром функциональной боли в брюшной полости – иные подходы не указаны

Необходимо выполнить три диагностических критерия как минимум четыре раз в месяц за 2 месяца до постановки диагноза:[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

  1. Эпизодическая или постоянная боль в брюшной полости, которая возникает не только во время физиологических процессов (например, еда, менструация).

  2. Недостаточные критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника, функциональной диспепсии либо брюшной мигрени

  3. После соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

Признаки тревоги у детей с хронической болью в брюшной полости, которые могут указывать на органическую или связанную с перистальтикой, а не на функциональную причину, включают:[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

  • Воспалительное заболевание кишечника в семейном анамнезе, целиакия либо язвенной болезнь

  • Постоянная боль в правом верхнем или правом нижнем квадранте

  • Дисфагия

  • Одинофагия

  • Персистирующая рвота

  • Желудочно-кишечное кровотечение

  • Ночная диарея

  • Артрит

  • Периректальная болезнь

  • Непроизвольная потеря веса

  • Замедление линейного роста

  • Задержка полового созревания

  • Необъяснимая лихорадка.

Приобретенная кишечная непроходимость у детей

1. Приобретенная кишечная непроходимость у детей

2. Классификация:

І.Механическая:
Обтурационна странгуляционная смешанная:
я:
:
ангулярная
заворот
инвагинация
компресійна
узлообразование спаечнаяКН
ущемление
еластическая
II.Динамическая
паралитическая

3. Стадии кишечной непроходимости:

1 — «илеусного крика»: характеризуется острыми
приступообразным болями в животе, которые периодически
повторяются со светлыми промежутками; задержкой стула,
газов, тошнотой, рвотой
2 — интоксикации: боли постоянные, асимметрия и в вздутие
живота, исчезновение перистальтики, рвота частая, учащение
пульса, снижение АД, шум плеска, характерные
рентгенологические признаки
3 — терминальная: лицо Гиппократа, выраженные нарушения
всех видов обмена. Резкое вздутие живота, отсутствие
перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной
полости. Периодически рвота с каловым запахом, АД низкое,
пульс частый малый, дети с помраченным сознанием.

4. Дифференциальная диагностика

Механическая непроходимость
Динамическая непроходимость
Диафрагма на обычном уровне и
Диафрагма рассположена
хорошо подвижная, исключение при
высоко и ограниченно
обороте сигмы, когда вследствие
подвижная
расширения последней диафрагма
Вздутие кишечника, порой
слева высоко, выше обычного
значительно выраженное,
Вздутие выражено в меньшей
относится ко всему кишечника
степени и относится к той части, где
В вертикальном положении
есть препятствие
ребенка не четко контурируются
Четко контурируются чаши в
большом количестве
чаши
Уровни в арках на разной высоте,
Уровни жидкости в арках
время наблюдается перемещение
расположены на одной высоте,
жидкости из одного колена в другое
перемещение жидкости не
Желудок не содержит большого
наблюдается
количества газа и жидкости
Значительное накопление газа и
При обороте тонкого кишечника жидкости в желудке
резко снижена пневматизация.

5. Определение уровня непроходимости

Рівень ураження
Зв’язка Трейца
Симптоми непрохідності
Причина
Вздуття в епігастрії, блювота шлунковим Злуки, кила Трейца
вмістом, в блювотних масах є жовч
Верхні відділи Живіт плоский або здутий, визначається Кила Трейца, злуки,
кишківника
перистальтика
кишківника, блювота
заворот,
шлунковим вмістом, жовчю, кишковим
інвагінація,
вмістом
пухлина
Нижні
відділи Різкий
загальний
метеоризм,
Кишківника
вислуховується перистальтика
блювота, Те ж саме
Баугінієва
заслонка
Те ж саме, визначається пухлина, інвагінат
Інвагінація,заворот
Печінковий згин
Метеоризм при недостатності Баугінівої Пухлина
заслінки — загальний. При спроможності — у
вигляді балона в правій половині живота.
Пальпується пухлина. Блювота.
Селезінковий
згин
Те ж саме, здута ще поперековоободова кишка.
Сигмовидна
кишка
Вздута вся товста кишка, вяла перистальтика. Пухлина, заворот
Пуxлина пальпується рідко.
Пухлина

6. Дифференциальная диагностика

Симптоми
Обтураційна
Странгуляційна
Біль
Приступоподібна, по типу коліки;
поступово наростає
Постійна, спочатку колікоподібна, швидко наростає
Шок
Лише в термінальній стадії
Виражений, рано виявляється
Блювота
Періодична,
виникає
задовільному стані
Температура
Нижче 37,5
Вище 37,5
Пульс
Нижче 100
Вище 100
Стілець, гази
Часом відходять з нижніх відділів
Гостра затримка
Загальний стан
Задовільний
початку,
погіршується
Важкий шок
Вигляд хворого
В період ремісії задовільний
Важкий стан хворого, неспокійний, знаходиться в зігнутій
позі
Вздуття живота
Виражене частіше
В 50% не виражене, виникає пізно
Болі при пальпації
Погано локалізовані, не сильні
Різкі, добре локалізовані
Симптом Щоткіна
Спочатку не виявляється
Часто навіть спочатку захворювання
Напруження черевної стінки
Не виявляється
В 30% виявляється
Перистальтика
Характерна, посилена,
виникає разом з болем вище межі
перешкоди
Швидко виснажується, рідкі металеві шуми
Кров в калі
Не виявляється
Часто виявляється
Лейкоцитоз
Не типовий
По мірі прогресування захворювання збільшується
Рентгендослідження
Характерна картина
Немає характерної картини, зрідка роздута петля
Перебіг
Важкість
стану
повільно
пізно
при
Поступово
дитини наступає
Часта, постійна, з самого початку
Наростає швидко

7.

Спаечная болезньВ медицинской практике используется
термин «спаечного болезнь» понимая
под ним синдром обусловлен наличием
спаек в брюшной полости. Однако он не
может быть использован
самостоятельно, следует добавлять
конкретно локализацию спаек

8. Этиопатогенез спаек:

механическая травма брюшины;
высушивание воздухом брюшины
ннфекция
накопление крови;
химические вещества;
инородные тела;
парез кишечника;
тупая травма живота;
местная ишемия тканей;
воспалительные заболевания органов
брюшной полости;
врожденные сращения;
аутосенсибилизации организма

9. Виды спаек:

плоскостные
Перепончасти.
шнуровидными
Тракционные.
Сальниковые.

10. Образование спаек при перитоните:

серозно-фибринозный экссудат
проявляется через 10 минут после
проникновения бактерий в брюшную
полость;
на протяжении 2 часов проходит
слипание поверхности брюшины с
кишкой и сальником;
через 18 часов эти участки
организуются, но их можно разделить
тупым путем

11.

КлассификацияРанняя спаечная КН (первые З недели).
Поздняя спаечная КН (через 1 месяц)

12. Диагностика

Обзорная Ro-графия органов брюшной полости:
а) Непроходимость тонкой кишки:
Прямые признаки: чаши Клойберга, отсутствие газа в
тонком кишечнике (жидкость преобладает над газом)
Косвенные признаки: деформация желудка, мочевого
пузыря, затмение в тазу и в боковых отделах живота
б) Непроходимость толстой кишки:
Характеризуется просветлением периферии
брюшной полости за счет раздутия газами толстой
кишки и небольшим содержанием чаш Клойбера Они
расположены в боковых отделах живота.
Ro — графия ЖКТ с бариевой смесью через рот;
При подозрении на толстокишечной ЗКН ирригография;
УЗИ — внутренних органов.

13. Пример диагноза

Спаечная болезнь брюшины и кишкивика:
поздняя высокая полная странгуляционная
КН. Стадия интоксикации. Состояние после
аппендэктомии (июль 1997 года).
3лукова болезнь кишечника: ранняя простая
низкая частичная обтурационная КН. Стадия
илеусного крика. Состояние после
лапаротомии, 4-х программируемых санаций
(гангренозно-перфоративний аппендицит
августа 1997).

14. Лечение спаечной кишечной непроходимости

Голод
3онд в желудок, промывание 2% раствором соды.
Очистительная, сифонная клизма з включением
энтеросорбентов (клизмы противопоказаны при
перитоните).
Перидуральная анестезия тримекаином.
Прозерин 0,05%
корекция КОР и ВЕО, восстановление ОЦК;
дезинтоксикация
Сердечно-сосудистая терапия
нормализация микроциркуляции
Ликвидация и профилактика дыхальных нарушений
антибактериальная терапия.

15. Поздняя спаечная кишечная непроходимость

Через несколько месяцев (не меньше одного)
после перенесенной лапаротомии.
Клиника: резкие приступодобные боли в
животе. Дальше присоединяется рвота.
Приступы становятся , резкими и частимы.
Стула нету, газы не отходят. Живот
ассиметричен. Перистальтика при пальпации
и поглаживании резко усиливается. Сначала
живот безболезненный. Ректально:
розслабление сфінктера и пустая ампула.
Общее состояние резко ухудшается.
Лечение , как правило оперативное
Диагностика: в анамнезеі операция и рубец
на передней брюшной стенке;
Предоперационная подготовка:
промывание желудка;
сифонная клизма;
прозерин;
двусторонняя паранефральная новокаиновая
блокада по Вишневскому.
Лечение
Если 2-3 часа отсутствует эффект
(уменьшение болей и отсутствие отхождения
газов) — ребенка оперируют.
Техника: лапаротомия, ревизия. Осторожно
потому насквозь припаяны петли кишечника.
Разъединяют спайки и в брюшную полость
гидрокортизон (в 10 мл 0,25% новокаина -1-2
мг на кг), антибиотики.

17. Послеоперационное лечение:

парентеральное питание 3-4 дня
эпидуральная анестезия 3-5 дней
антипаретична терапия;
гормоны;
антибиотики;
со второго дня — 5 дней тока УВЧ,
дальше ионофорез с КІ.

18. СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ КН

Состояние больных тяжелое, повторные
рвоты, схваткообразных постоянные боли.
Интенсивность часто зависит от высоты
препятствия: при высокой — сильные вплоть
до шока (илеусного крика) при низкой или
менее интенсивные, вздутие живота часто не
выражено, асимметрия живота, задержка
стула, газов,-тахикардия, снижение АД, сухой
обложенный язык, асимметрия живота,
напряжение брюшной стенки, шум плеска,
отсутствие перистальтики кишечника,
притупление в отвороты местах живота
Заворот тонкого кишечника:
симптом Тевенара — усиленная перистальтика на
высоте боли и болезненность пупка и на 2см
вниз
симптом Обуховской больницы.
В крови лейкоцитоз, гипохлоремия.
Заворот слепой кишки:
сильные постоянные боли в правой
подвздошной области, усиливающиеся при
пальпации;
отсутствие слепой кишки в правой подвздошной
области при пальпации;
быстрое нарастание перитонита;
Лечение
фиксация кишки к боковой стенке живота;
при некрозе — резекция илеоцекального угла;
при обширных резекциях тонкой кишкивннка
всегда необходимо стараться сохранить
илеоцекальный угол.
Заворот сигмовидной кишки:
боли в области сигмы, задержка стула, газов,
повторная рвота и вздутие живота,
положительные симптомы Валя, Кивуля.
Склярова, прямая кишка расширена, в нее можно
ввести резко ограничен обем жидкости,
лейкоцитоз, гипохлоремия
Лечение: операция Гаген-Торна.
узлообразование:
состояние больных тяжелое, прогрессирующее
шок, дети беспокойны, боли в животе, повторная
изнурительная рвота, боли постоянные в области
узла и схваткообразные выше узла, язык сухой,
цианоз слизистых, положительные симптомы
кишечной непроходимости, резкое зияння ануса,
кровянистые выделения из прямой кишки ,
лейкоцитоз, олигурия, анурия.

21. Лечение странгуляционной КН:

только оперативное,
предоперационную подготовку не проводят,
больного срочно берут в операционную и
параллельно налаживают в / в инфузию
электролитов.

22. ОБТУРАЦИОННАЯ КН

боли возникают периодически, постепенно растут и в
последующем полностью исчезают к очередному приступу.
Жалобы: на схваткообразные боли внизу живота, чаще по
всему животу с периодами затихания; рвота, рано
приобретает калового характера, внезапно может
прекратиться или изменить характер; задержка стула,
газов интермиттирующего характера.
Обективно: выраженное вздутие живота, возможная
асимметрия, во время приступа болей видимая
перистальтика, высокий тимпанит над петлей на
ограниченном участке; время можно пальпировать
образования; многочисленные аускультативные шумы при
развитии пареза;
Лечение паранефральная блокада, атропин, сифонная
клизма, декомпрессия желудка. если консервативное
лечение не эффективно — операция: энтеротомию.

23. ВИДЫ ОБТУРАЦИОННОЙ КН

Глистная непроходимость.
Внутрикишкова обтурация. выходящей
из стенки кишки:
опухоли кишечника,
воспалительные изменения стенки
кишки.
Внекишечный обтурация
заворот
динамічна
обтураційна
странгуляційна
інвагінація
спастична
паралітична
Приобретенная кишечная непроходимость
механічна

25.

Причини паралитической кишечной непроходимостиГлистная непроходимость.
Внутрикишкова обтурация.
выходящей из стенки кишки:
опухоли кишечника,
воспалительные изменения стенки
кишки.
Внекишечный обтурация

26. Лечение паралитического илеуса

Постоянный назогастральный зонд,
голод,
Довенне ведения кристаллоидных
растворов,
Седативные средства в минимальных
дозах,
Поддержание адекватного уровня калия в
крови (> 4 мэкв / л [> 4 ммоль / л])
Илеус, длящийся более 1 неделя, имеет
механическую причину и требует
оперативного вмешательства

27. Механические причины преобретенной КН

грыжи
послеоперационные соединения
каловые камни
желчные камни
опухоли
инвагинация
гранулематозные процессы
заворот
инородные тела

28. Клинические формы спаечной К Н

Ранняя — развивается в первые 3-4
недели после операции
Спаечного-паретическая (до 6-7
суток)
Простая-до 16 суток
Видсрочена — до 30 суток
Поздняя — развивается через месяца
и более после хирургического
вмешательства

29.

Диагностика на догоспитальном єтапеострое начало
Наличие послеоперационных
лапаротомных рубцов
Переймистий боль в животе
Рвота
Задержка стула и газов
вздутие живота

30. Клиника тонкокишечной непроходимости

Опоясывающая боль вокруг пупка
или в эпигастрии;
ранняярвота
Запоры при полной непроходимости,
возможна диарея при частичной
непроходимости
Частота странгуляционной
непроходимости достигает 25% и
прогрессирует к гангрене кишки
менее чем через 6 ч

31. Клиника толстокишечной непроходимости

Медленнее прогрессирование
симптомов
нарастающие запоры
вздутие живота
Рвота (поздний, непостоянный
симптом)
Переймистий боль внизу живота
тенезмы
Отсутствие локальной боли при
пальпации
Пустая ампула прямой кишки

32. Диагностика кишечной непроходимости

Обзорная рентгенография органов
брюшной полости (в вертикальном
положении, передне-задняя проекция)
Рентгенография с антеградным
контрастированием кишечника
(введение перорально или через зонд
суспензии сульфата бария, равной 1/3
объема одного кормления)
Рутинный набор лабораторных
исследований

35.

Реттгенологические стадии странгуляционной К Н по Хомутову.І ст. — Изолированное вздутие тонкой
кишки без горизонтальных уровней;
Наличие газа в толстой кишке — признак
неполной непроходимости, отсутствие
газа — полной
II ст. — Тенденция к вздутие тонкой кишки,
горизонтальные уровни. При
рентгеноскопии выявляют симптом
перемещения жидкости из одной петли в
другую с изменениями расположения
уровней жидкости

36. Реттгенологические стадии странгуляционной К Н по Хомутову.

III в. — Резко сдутия тонкая кишка с большим
количеством горизонтальных уровней
IV в. — Тонус кишки резко снижен вследствие
развития некроза всех слоев стенки ущемленной
участка кишки. Высота газового пузыря заметно
уменьшается, длина уровней жидкости резко
возрастает, располагаются они на одном уровне.
Газ в толстой кишке не определяется.
При III и IV стадиях экстренное оперативное
вмешательство является обязательным

37. Консервативное лечение

Декомпресия, промывание желудка;
Адекватное обезболивание, при
необходимости-пролонгированная
эпидуральная анестезия;
Коррекция электролитных
нарушений;
Гипертоническая клизма;
Довенна стимуляция перистальтики
(10% раствор хлорида натрия
2мл/год, прозерин 0,1 мл / ч).
ИНВАГИНАЦИЯ
Телескопическое
проникновения
части кишки в ее
смежную область

40. Частота: 1-4 на 1000 живых новорожденных Инвагинация – наиболее частая причина кишечной непроходимости у детей от 3 месяцев до– 1 года. Пол Соо

Частота: 1-4 на 1000 живых
новорожденных Инвагинация –
наиболее частая причина кишечной
непроходимости у детей от 3 месяцев
до– 1 года.
Пол Соотношение
мальчики:девочки 3:1.

41. Осложнеия

Адекватное лечение — выздоровление
через 24 часа.
Летальность 1-3%. Без лечения
заболевание является фатальным,
заканчивается летально через 2-5
дней.? Рецидив в 3-11%, в основном
после консервативного расправления.

42. Классическая клиническая картина:

Внезапное начало на фоне полного
здоровья;
Переймистий боль
Рвота;
Кровянистые выделения из прямой
кишки;
Определение инвагината при
пальпации
Пневмоиригография
Обрыв
контраста;
Четкая
округлая
тень;
«Серп»
вокруг
головки
инвагината

44. Диагностика

УЗИ-признаки: симптом
«псевдопочки», «мишени».
Цветной Doppler используют для
подтверждения жизнеспособности
кишечника и прогностический
признак успешности
консервативного лечения.

45. Осложнения:

кишечное кровотечение
Некроз и перфорация кишки
Сепсис, шок

46. Консервативное расправление инвагината

47. Оперативное лечение

49. Благодарю за внимание!!!

Лечение кишечной непроходимости по низким ценам в Санкт-Петербурге

Прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога первичный

1800 P

Прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога повторный

1500 P

 

Причины кишечной необходимости:

Для возникновения кишечной непроходимости причины могут быть различными:

  • Наличие опухоли или инородного тела в кишечнике
  • Перегибы или сдавление кишки
  • Резкое ослабление сокращений кишечной стенки из-за использования некоторых медицинских препаратов

На сегодняшний день кишечная непроходимость считается одним из наиболее опасных заболеваний брюшной полости. По клинической картине выделяют следующие виды заболевания: острая кишечная непроходимость, хроническая и рецидивирующая непроходимость. Также кишечная непроходимость может быть врожденной или приобретенной. Врожденная непроходимость возникает из-за пороков развития кишечника. А все остальные виды относятся к приобретенным. По механизму возникновения классифицируют динамическую кишечную непроходимость и механическую непроходимость. В свою очередь динамическая кишечная непроходимость делится на спастическую и паралитическую форму. А механическая непроходимость может быть обтурационной или странгуляционной. Одним из наиболее распространенных видов данного заболевания является спаечная кишечная непроходимость, причиной развития которой являются кровоизлияния или травмы живота, а также перенесенные ранее перитониты.

Если у Вас остались вопросы, позвоните нам по телефону: +7 812 603-44-71
Администраторы медицинского центра «Таурас-Мед» всегда готовы проконсультировать Вас.

Записаться на прием

Симптомы кишечной непроходимости

От формы непроходимости зависит и симптоматика заболевания. При спастической форме динамической непроходимости происходит спастическое сокращение небольшого участка кишечника, а при паралитической форме паралич мускулатуры кишечника происходит на обширном участке. Симптомы при данных формах непроходимости разнообразны: вздутие живота, снижение артериального давления, тахикардия, отсутствие перистальтики, раздражение брюшины. Во многих случаях возникает рвота и вследствие потери большого количества жидкости организм больного обезвоживается.

При механической форме кишечной непроходимости симптомы схожи с симптомами при динамической непроходимости, но выражены более сильно. Главный симптом это интенсивные боли в животе, в месте закупорки кишечника, имеющие схваткообразный характер. Если происходит заворот кишечника, то боль может быть настолько сильной, что у больного может возникнуть шоковое состояние. Также симптомом механической непроходимости является постоянная рвота. Достаточно часто у больных при кишечной непроходимости возникает задержка газов и стула. При низкой непроходимости все позывы на дефекацию безуспешны, а прием слабительных препаратов еще больше ухудшает состояние. При высокой же непроходимости использование клизм позволяет очистить нижележащие отделы кишечника, и при этом отходят в больших количествах газы и каловые массы. Но общее состояние больного не улучшается. Для того чтобы подтвердить диагноз больному выполняют рентгенологическое исследование брюшной полости. При кишечной непроходимости у детей проводится исследование методом магнитно-резонансной томографии.

Лечение кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость лечится только оперативным путем. Если у больного отсутствуют симптомы разлитого перитонита, то лечение кишечной непроходимости в первую очередь заключается в проведении очистительных клизм. Когда газы и кал отходят, исчезает вздутие кишечника и боль стихает, больному может проводиться операция. Также во время операции больному внутривенно вводится раствор глюкозы и осуществляется переливание крови.

Операцию при кишечной непроходимости выполняют под общим наркозом. В послеоперационном периоде в течение первых суток больному проводят аспирацию кишечного и желудочного содержимого. В дальнейшем проводят мероприятия, способствующие восстановлению моторики кишечника.

Детская непроходимость тонкого кишечника: история вопроса, патофизиология, этиология

  • Overman RE Jr, Hilu MH, Gadepalli SH. Ранняя послеоперационная непроходимость тонкой кишки после аппендэктомии из-за скобок у педиатрических пациентов. J Surg Res . 2020 Октябрь 254: 314-7. [Медлайн].

  • Китагава С., Микдади М. Инвагинация кишечника у детей. Своевременно. 2014; Доступ: октябрь 2015 г.

  • Райт TN, Fallat ME. Инвагинация.В: Holcomb GW III, Murphy JP, St Peter SD, ред. Детская хирургия Холкомба и Эшкрафта . 7-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2020. ch 46.

  • Mansour AM, El Koutby M, El Barbary MM, et al. Кишечные вирусные инфекции как потенциальные факторы риска инвагинации. J Infect Dev Ctries . 2013 15 января. 7 (1): 28-35. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Найлунд К.М., Денсон Л.А., Ноэль Дж. М.. Бактериальный энтерит как фактор риска инвагинации кишечника у детей: ретроспективное когортное исследование. J Педиатр . 2010 май. 156 (5): 761-5. [Медлайн].

  • Окимото С., Хиодо С., Ямамото М., Накамура К., Кобаяси М. Ассоциация вирусных изолятов из образцов кала с инвагинацией у детей. Int J Заразить Dis . 2011 15 сентября (9): e641-5. [Медлайн].

  • Вайнтрауб Е.С., Баггс Дж., Даффи Дж. И др. Риск инвагинации после моновалентной ротавирусной вакцинации. N Engl J Med . 2014 6 февраля. 370 (6): 513-9. [Медлайн].[Полный текст].

  • Патель М.М., Лопес-Коллада В.Р., Булхоес М.М. и др. Риск инвагинации и польза для здоровья от ротавирусной вакцинации в Мексике и Бразилии. N Engl J Med . 2011 16 июня. 364 (24): 2283-92. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Abbo O, Pinnagoda K, Micol LA, Beck-Popovic M, Joseph JM. Метастазы остеосаркомы, вызывающие инвагинацию подвздошно-подвздошной кишки. Мир J Surg Oncol . 2013. 11 (1): 188. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Laje P, Stanley CA, Adzick NS.Инвагинация после операций на поджелудочной железе у детей: серия случаев. J Педиатр Хирург . 2010 июл.45 (7): 1496-9. [Медлайн].

  • Николич Х, Пальцевски Г., Саина Г., Персик М. Хроническая инвагинация у детей, вызванная Ascaris lumbricoides. Wien Klin Wochenschr . 2011 Май. 123 (9-10): 294-6. [Медлайн].

  • Vestergaard H, Westergaard T, Wohlfahrt J, Pipper C, Melbye M. Связь между инвагинацией и болезнью миндалин в детстве. Эпидемиология . 2008 19 января (1): 71-4. [Медлайн].

  • van Lier MG, Mathus-Vliegen EM, Wagner A, van Leerdam ME, Kuipers EJ. Высокий кумулятивный риск инвагинации у пациентов с синдромом Пейтца-Егерса: время обновить рекомендации по эпиднадзору ?. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2011 Май. 106 (5): 940-5. [Медлайн].

  • Snyder CL, Escouno M, Esposito C. Паховая грыжа. В: Holcomb GW III, Murphy JP, St Peter SD, ред. Детская хирургия Холкомба и Эшкрафта .7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2020. ч 50.

  • Раджпут А., Гаудерер М.В., Хак М. Паховые грыжи у младенцев с очень низкой массой тела при рождении: частота и сроки восстановления. J Педиатр Хирург . 1992 27 октября (10): 1322-4. [Медлайн].

  • de Goede B, Verhelst J, van Kempen BJ, et al. Очень низкая масса тела при рождении является независимым фактором риска неотложной хирургической помощи недоношенным детям с паховой грыжей. J Am Coll Surg . 2015 Март.220 (3): 347-52. [Медлайн].

  • Lakshminarayanan B, Hughes-Thomas AO, Grant HW. Эпидемиология спаек у младенцев и детей после открытых хирургических вмешательств. Семин Педиатр Хирург . 2014 Декабрь 23 (6): 344-8. [Медлайн].

  • Насир А.А., Абдур-Рахман Л.О., Бамигбола К.Т., Ойинлойе АО, Абдулрахим Н.Т., Адениран Дж.О. Оправдано ли безоперационное лечение спаечной непроходимости тонкой кишки у детей? Afr J Paediatr Surg .2013 июль-сен. 10 (3): 259-64. [Медлайн].

  • Tsao KJ, St Peter SD, Valusek PA, et al. Адгезивная непроходимость тонкой кишки после аппендэктомии у детей: сравнение лапароскопического и открытого доступа. J Педиатр Хирург . 2007 июн. 42 (6): 939-42. [Медлайн].

  • Kihne M, Ramanujam TM, Sithasanan N. Мезоколенная грыжа: редкая причина кишечной непроходимости в детстве. Med J Malaysia . 2006 июн. 61 (2): 251-3. [Медлайн].

  • Villalona GA, Diefenbach KA, Touloukian RJ. Врожденные и приобретенные мезоколенные грыжи, проявляющиеся непроходимостью тонкой кишки в детском и подростковом возрасте. J Педиатр Хирург . 2010 Февраль 45 (2): 438-42. [Медлайн].

  • Neu J, Walker WA. Некротический энтероколит. N Engl J Med . 2011 20 января. 364 (3): 255-64. [Медлайн].

  • Leys CM. Дивертикул Меккеля. В: Holcomb GW III, Murphy JP, St Peter SD, Gatti JM eds. Детская хирургия Холкомба и Эшкрафта . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2020. ch 40.

  • Foley PT, Sithasanan N, McEwing R, et al. Кишечные дупликации, проявляющиеся как кисты брюшной полости, обнаруженные антенатально: целесообразна ли отсроченная резекция? J Педиатр Хирург . 2003 Декабрь 38 (12): 1810-3. [Медлайн].

  • Fusco JC, Малек М.М., Гиттес Г.К. Поражение поджелудочной железы. В: Holcomb GW III, Murphy JP, St Peter SD, ред. Детская хирургия Холкомба и Эшкрафта .7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2020. ch 46.

  • Bonasso PC, Dassinger MS, Smith SD. Мальротация. В: Holcomb GW III, Murphy JP, St Peter SD, ред. Детская хирургия Холкомба и Эшкрафта . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2020. ch 31.

  • Karrer FM, Ogle S. Педиатическая атрезия двенадцатиперстной кишки. Медицинские препараты и болезни. Обновлено: 20 июля 2020 г. Доступно по адресу http://emedicine.medscape.com/article/932917-overview. Дата обращения: 21 сентября 2020 г.

  • Льюис Н., Глик П. Хирургия атрезии и стеноза двенадцатиперстной кишки у детей. Медицинские препараты и болезни. Обновлено: 7 апреля 2020 г. Доступно по адресу http://emedicine.medscape.com/article/935748-overview. Дата обращения: 21 сентября 2020 г.

  • Чанг Й.Дж., Янь Д.К., Лай Джи и др. Удушенная непроходимость тонкой кишки у детей. J Педиатр Хирург . 2017 Август 52 (8): 1313-17. [Медлайн].

  • Мосс Р.Л., Калиш Л.А., Дагган С.и др.Клинические параметры не позволяют адекватно предсказать исход при некротическом энтероколите: мультиинституциональное исследование. Дж Перинатол . 2008 28 октября (10): 665-74. [Медлайн].

  • Берман Л., Мосс Р.Л. Некротический энтероколит: обновленная информация. Semin Fetal Neonatal Med . 2011 июн.16 (3): 145-50. [Медлайн].

  • Zhang Y, Ortega G, Camp M, Osen H, Chang DC, Abdullah F. Некротический энтероколит, требующий хирургического вмешательства: исходы в зависимости от локализации заболевания в кишечнике у 4371 ребенка. J Педиатр Хирург . 2011 Август 46 (8): 1475-81. [Медлайн].

  • Райт, штат Нью-Джерси, Тайока М., Кили Э.М. и др. Исход тяжелобольных новорожденных, перенесших лапаротомию по поводу некротизирующего энтероколита в отделении интенсивной терапии новорожденных: обзор за 10 лет. J Педиатр Хирург . 2014 августа 49 (8): 1210-4. [Медлайн].

  • Дуро Д., Калиш Л.А., Джонстон П. и др. Факторы риска кишечной недостаточности у младенцев с некротическим энтероколитом: исследование сети педиатрических исследований Glaser. J Педиатр . 2010 Август 157 (2): 203-208.e1. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ли Н, Ким С.Г., Ли Й.Дж. и др. Врожденная внутренняя грыжа проявляется опасным для жизни обширным ущемлением тонкой кишки. Гастроэнтерол Педиатр Hepatol Nutr . 2013 Сентябрь 16 (3): 190-4. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Белл М.Дж., Тернберг Дж.Л., Фейгин Р.Д. и др. Неонатальный некротический энтероколит. Терапевтические решения, основанные на клинической стадии. Энн Сург .1978, январь 187 (1): 1-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Rastogi S, Olmez I, Bhutada A, Rastogi D. Снижение количества тромбоцитов у крайне недоношенных новорожденных и его связь с клиническими исходами. J Педиатр Hematol Oncol . 2011 декабрь 33 (8): 580-4. [Медлайн].

  • Hooker RL, Hernanz-Schulman M, Yu C., et al. Рентгенологическая оценка инвагинации: полезность обзора пролежня слева вниз. Радиология . 2008 сентябрь 248 (3): 987-94.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Roskind CG, Ruzal-Shapiro CB, Dowd EK, et al. Характеристики тестов серии 3-х визуальных рентгенограмм брюшной полости в диагностике инвагинации. Скорая педиатрическая помощь . 2007 23 ноября (11): 785-9. [Медлайн].

  • Дадлани А., Лал С., Шахани Б., Али М. Ультрасонография для диагностики инвагинации у детей: опыт Пакистана. Cureus . 2020 11 августа. 12 (8): e9656. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Pazo A, Hill J, Losek JD. Отсроченная повторная клизма при лечении инвагинации. Скорая педиатрическая помощь . 2010 Сентябрь 26 (9): 640-5. [Медлайн].

  • Сайзмор А.В., Раббани К.З., Лэдд А. и др. Диагностическая эффективность серии верхних отделов желудочно-кишечного тракта при оценке детей с клинически подозреваемой мальротацией. Педиатр Радиол . 2008 май. 38 (5): 518-28. [Медлайн].

  • Брандт М.Л.Мальротация кишечника. Своевременно. Доступно на https://www.uptodate.com/contents/intestinal-malrotation-in-children. 2014; Доступ: октябрь 2015 г.

  • Гул А., Текоглу Г., Аслан Х. и др. Пренатальные сонографические особенности дупликации пищевода и подвздошной кишки на 18 неделе беременности. Prenat Diagn . 2004 15 декабря. 24 (12): 969-71. [Медлайн].

  • Дорделманн М., Рау Г.А., Бартельс Д. и др. Оценка газа в воротной вене при ультразвуковом исследовании для диагностики некротизирующего энтероколита. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2009 Май. 94 (3): F183-7. [Медлайн].

  • Faingold R, Daneman A, Tomlinson G, et al. Некротический энтероколит: оценка жизнеспособности кишечника с помощью цветного допплеровского УЗИ. Радиология . 2005 Май. 235 (2): 587-94. [Медлайн].

  • Целевая группа по детской хирургической помощи. Оптимальные ресурсы для хирургической помощи детям в США. J Am Coll Surg . 2014 Март 218 (3): 479-87, 487.е1-4. [Медлайн].

  • Тарин Ф, Райан С., Аванзини С., Пена В., Мак Лафлин Д., Пури П. Влияет ли длина анамнеза на исход пневматической редукции инвагинации у детей? Педиатр Хирург Инт . 2011 июн. 27 (6): 587-9. [Медлайн].

  • Рамачандран П., Гупта А., Винсент П. и др. Воздушная клизма при инвагинации: важно ли прогнозировать исход ?. Педиатр Хирург Инт . 2008 24 марта (3): 311-3. [Медлайн].

  • Whitehouse JS, Gourlay DM, Winthrop AL, Cassidy LD, Arca MJ. Безопасно ли выписывать пациентов с инвагинацией после успешной гидростатической редукции? J Педиатр Хирург . 2010 июн. 45 (6): 1182-6. [Медлайн].

  • Linden AF, Raiji MT, Kohler JE, et al. Оценка протокола водорастворимого контраста для неоперативного лечения спаечной непроходимости тонкой кишки у детей. J Педиатр Хирург . 2019 января 54 (1): 184-8.[Медлайн].

  • Фрейзер Дж. Д., Агуайо П., Хо Б. и др. Лапароскопическое лечение инвагинации у детей. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2009 августа 19 (4): 563-5. [Медлайн].

  • Kao C, Tseng SH, Chen Y. Лапароскопическое уменьшение инвагинации у детей одним хирургом по сравнению с открытой хирургией. Минимально инвазивная техника Ther Allied Technol . 2011 Май. 20 (3): 141-5. [Медлайн].

  • Le CK, Купер В.Заворот. В: StatPearls . 13 августа 2020 г. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Драус Дж. М. Младший, Фоли Д. С., Бонд С. Дж. Лапароскопическая процедура Лэдда: минимально инвазивный подход к мальротации без заворота средней кишки. Am Surg . 2007 июл.73 (7): 693-6. [Медлайн].

  • Цумура Х., Итикава Т., Мураками Й. и др. Лапароскопический адгезиолиз при рецидивирующей послеоперационной непроходимости тонкой кишки. Гепатогастроэнтерология . 2004 июль-авг. 51 (58): 1058-61. [Медлайн].

  • Banieghbal B, Бил PG. Минимальный доступ к атрезии тощей кишки. J Педиатр Хирург . 2007 августа 42 (8): 1362-4. [Медлайн].

  • Козлов Ю., Новогилов В., Юрков П., Подкаменев А., Вебер И., Сиркин Н. Подход «замочная скважина» для лечения врожденной дуоденальной непроходимости. Eur J Pediatr Surg . 2011 21 марта (2): 124-7. [Медлайн].

  • Джавахир Дж., Халил Б., Пламмер Т. и др.Первичная резекция и анастомоз при осложненной мекониевой непроходимости кишечника: безопасная процедура ?. Педиатр Хирург Инт . 2007 23 ноября (11): 1091-3. [Медлайн].

  • Kandpal DK, Siddharth S, Balan S, Chowdhary SK. Кишечная непроходимость у недоношенного ребенка: эндоскопическая диагностика и лечение хирургическим вмешательством с минимальным доступом. Дж. Индийская ассоциация педиатров . 2013 июл.18 (3): 118-20. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Чан К.В., Ли К.Х., Вонг Х.И. и др.Лапароскопическое удаление дивертикула Меккеля у детей: каковы текущие доказательства ?. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2014 7 ноября. 20 (41): 15158-62. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Bales C, Liacouras CA. Атрезия кишечника, стеноз и мальротация. В: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF, ред. Учебник педиатрии Нельсона . 20-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; ch 330.

  • Ruscher KA, Fisher JN, Hughes CD, et al.Национальные тенденции в хирургическом лечении дивертикула Меккеля. J Педиатр Хирург . 2011 Май. 46 (5): 893-6. [Медлайн].

  • Ван С.М., Хуанг ФК, Ву СН, Ко СФ, Ли С.И., Сяо СС. Илеоцекальная лимфома Беркитта, проявляющаяся илеоколической инвагинацией с инвагинацией аппендикса и острым аппендицитом. J Formos Med Assoc . 2010 июн.109 (6): 476-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Эспозито Ф, Амброзио С., Де Фронцо С. и др.Гидростатическое уменьшение инвагинации в младенчестве под контролем рентгеноскопии: роль фармакологической премедикации. Радиол Мед . 2015 июн.120 (6): 549-56. [Медлайн].

  • Икосси Д.Г., Шахин Р., Мэллори Б. Лапароскопическая пластика бедренной грыжи с использованием пупочной связки в качестве заглушки. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2005 15 апреля (2): 197-200. [Медлайн].

  • Чан К.Л., Хуэй WC, Там ПК. Проспективное рандомизированное одноцентровое простое слепое сравнение лапароскопической и открытой пластики паховой грыжи у детей. Эндоскопическая хирургия . 2005 июля 19 (7): 927-32. [Медлайн].

  • Boley SJ, Cahn D, Lauer T, Weinberg G, Kleinhaus S. Несводимый яичник: настоящая критическая ситуация. J Педиатр Хирург . 1991, 26 сентября (9): 1035-8. [Медлайн].

  • Mboyo A, Goura E, Massicot R, et al. Исключительная причина непроходимости кишечника у 2-летнего мальчика: ущемленная грыжа подвздошной кишки через отверстие Уинслоу. J Педиатр Хирург . 2008, январь, 43 (1): e1-3.[Медлайн].

  • Gingalewski C, Lalikos J. Необычная причина непроходимости тонкой кишки: грыжа через дефект серповидной связки. J Педиатр Хирург . 2008 г., февраль 43 (2): 398-400. [Медлайн].

  • Эль-Гохари Й, Алагтал М., Гиллик Дж. Долгосрочные осложнения после оперативного вмешательства по поводу мальротации кишечника: 10-летний обзор. Педиатр Хирург Инт . 2010 26 февраля (2): 203-6. [Медлайн].

  • Чесли PM, Melzer L, Bradford MC, Avansino JR.Ассоциация аноректальной мальформации и мальротации кишечника. Am J Surg . 2015 май. 209 (5): 907-11; обсуждение 912. [Medline].

  • Каргл С., Вагнер О., Памбергер В. Заворот без неправильного положения — одноцентровое испытание. J Surg Res . 2015 Январь 193 (1): 295-9. [Медлайн].

  • Прасад А., Чадха Р. Непроходимость кишечника. В кн .: Гупта Д.К., изд. Детская хирургия: диагностика и лечение . Нью-Дели, Индия: Jaypee Import; 2009 г.

  • Ли М., Рен Дж., Чжу В. и др. Шинирование длинного кишечного зонда действительно предотвращает повторение послеоперационной спаечной непроходимости тонкого кишечника: исследование 1071 случая. Am J Surg . 2015 Февраль 209 (2): 289-96. [Медлайн].

  • Оно Й, Канемацу Т. Кольцо поджелудочной железы, вызывающее локализованный рецидивирующий панкреатит у ребенка: отчет о случае. Операция Сегодня . 2008. 38 (11): 1052-5. [Медлайн].

  • Морган Дж. А., Янг Л., Макгуайр В.Патогенез и профилактика некротического энтероколита. Curr Opin Infect Dis . 2011 июн. 24 (3): 183-9. [Медлайн].

  • Генри М.С., Мосс, Р.Л. Неонатальный некротический энтероколит. Семин Педиатр Хирург . 2008 май. 17 (2): 98-109. [Медлайн].

  • Фишер Дж. Г., Бэрдейн С., Спаркс Э. А. и др. Серьезные врожденные пороки сердца и некротический энтероколит у новорожденных с очень низкой массой тела. J Am Coll Surg . 2015 июн.220 (6): 1018-26.e14. [Медлайн].

  • Дилли Д., Айдын Б., Феттах Н.Д. и др. Исследование prore-save: влияние пробиотиков и пребиотиков по отдельности или в комбинации на некротический энтероколит у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. J Педиатр . 2015 Март 166 (3): 545-51.e1. [Медлайн].

  • Лау С.С., Чемберлен Р.С. Введение пробиотиков может предотвратить некротический энтероколит у недоношенных детей: метаанализ. J Педиатр Хирург . 2015 Август.50 (8): 1405-12. [Медлайн].

  • Тайман С., Тонбул А., Кахвечи Х. и др. C5a, продукт активации комплемента, является полезным маркером для прогнозирования тяжести некротического энтероколита. Тохоку Дж. Эксп. Мед. . 2011. 224 (2): 143-50. [Медлайн].

  • Young CM, Kingma SD, Neu J. Ишемия-реперфузия и повреждение кишечника новорожденных. J Педиатр . 2011 Февраль 158 (2 доп.): E25-8. [Медлайн].

  • Autmizguine J, Hornik CP, Benjamin DK Jr и др. За Закон о лучших фармацевтических препаратах для детей — основной административный комитет сети педиатрических испытаний.Анаэробная антимикробная терапия после некротического энтероколита у детей с очень низкой массой тела. Педиатрия . 2015, январь, 135 (1): e117-25. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Heida FH, Hulscher JB, Schurink M, et al. Уровни белков, связывающих жирные кислоты в кишечнике при некротическом энтероколите, коррелируют со степенью некроза кишечника: результаты многоцентрового исследования. J Педиатр Хирург . 2015 июл.50 (7): 1115-8. [Медлайн].

  • Кумар К.Дж., Кумар М.Г., Шьямала П., Кумар М.П.Дивертикулит Меккеля, вызывающий непроходимость кишечника у 3-месячного младенца. J Res Med Sci . 2013 Сентябрь 18 (9): 826. [Медлайн].

  • Нос С., Окуяма Х., Сасаки Т., Нисимура М. Перекрут дивертикула Меккеля у ребенка. Кейс Реп Гастроэнтерол . 2013 7 января (1): 14-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Джавид П., Дивертикул Паули Э. Меккеля. Своевременно. Январь 2014 г .; Доступ: октябрь 2015 г.

  • Нам Ш, Ку Ш, Чунг М.Л., Юнг Й.Дж., Лим Й.Дж.Врожденная антральная перепонка у недоношенного ребенка. Гастроэнтерол Педиатр Hepatol Nutr . 2013 16 марта (1): 49-52. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Herndon CD, Rink RC, Cain MP, et al. Антеградная клизма Малоуна in situ у 127 пациентов: 6-летний опыт. Дж Урол . 2004 Октябрь 172 (4, часть 2): 1689-91. [Медлайн].

  • Ladd WE, Gross RE. Хирургическое лечение дублирования пищеварительного тракта: энтерогенные кисты, кишечные кисты или дуплекс подвздошной кишки. Surg Gynecol Obstet . 1940. 70: 295-307.

  • Ксиа А., Зитуни Х., Зриг А. и др. Атрезия привратника: отчет десяти пациентов. Afr J Paediatr Surg . 2013 апр-июн. 10 (2): 192-4. [Медлайн].

  • Wetherill C, Sutcliffe J. Болезнь Хиршпрунга и аноректальная аномалия. Ранний Хум Дев . 2014 декабрь 90 (12): 927-32. [Медлайн].

  • Марк I, Ричард М. Экстренная оценка ребенка с острой болью в животе.Своевременно. 2014; Доступ: октябрь 2015 г.

  • Розенбаум Дж., Алекс Дж., Симпсон Д., Катто-Смит А. Люминальный снимок инвагинации, снятый с помощью капсульной эндоскопии. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2011 Август 53 (2): 127. [Медлайн].

  • Fazio VW, Cohen Z, Fleshman JW и др. Уменьшение спаечной непроходимости тонкой кишки за счет адгезионного барьера Seprafilm после резекции кишечника. Диск прямой кишки . 2006 Январь 49 (1): 1-11. [Медлайн].

  • Шах У, Шафик Й, Хан М.А. Применение гастрографина при синдроме дистальной кишечной непроходимости муковисцидоза. Дж Аюб Мед Колл Абботтабад . 2007 январь-март. 19 (1): 58-60. [Медлайн].

  • Yagci G, Kaymakcioglu N, Can MF и др. Сравнение урографина и стандартной терапии при послеоперационной непроходимости тонкой кишки. J Invest Surg . 2005 ноябрь-декабрь. 18 (6): 315-20. [Медлайн].

  • Экензе СО, Мгбор СО.Инвагинация кишечника в детстве: последствия отсроченного обращения. Afr J Paediatr Surg . 2011 янв-апр. 8 (1): 15-8. [Медлайн].

  • Kaiser AD, Applegate KE, Ladd AP. Текущие успехи в лечении инвагинации у детей. Хирургия . 2007 окт. 142 (4): 469–75; обсуждение 475-7. [Медлайн].

  • Аббас С., Биссет И.П., Парри Б. Пероральный водорастворимый контраст для лечения спаечной непроходимости тонкой кишки. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 июля 2007 г. CD004651. [Медлайн].

  • Рао С.К., Басани Л., Симмер К., Самнакай Н., Дешпанде Г. Перитонеальный дренаж в сравнении с лапаротомией в качестве начального хирургического лечения перфорированного некротического энтероколита или спонтанной перфорации кишечника у недоношенных новорожденных с низкой массой тела. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 г. 15 июня. CD006182. [Медлайн].

  • Джеймс Д.К., Лессен Р. Позиция Американской диетической ассоциации: продвижение и поддержка грудного вскармливания. J Am Diet Assoc . 2009 ноябрь 109 (11): 1926-42. [Медлайн].

  • Neilson JP. Пробиотики для профилактики некротического энтероколита у недоношенных детей. Акушерский гинекол . 2008 май. 111 (5): 1202-4. [Медлайн].

  • Альфале К., Анабрис Дж., Басслер Д., Аль-Харфи Т. Пробиотики для профилактики некротического энтероколита у недоношенных детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 16 марта. CD005496. [Медлайн].

  • Хак К.Н., Памми М.Пентоксифиллин для лечения сепсиса и некротического энтероколита у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 г. 5 октября. CD004205. [Медлайн].

  • Sola JE, Tepas JJ 3rd, Koniaris LG. Дренаж брюшины в сравнении с лапаротомией при некротическом энтероколите и перфорации кишечника: метаанализ. J Surg Res . 2010 г., 1. 161 (1): 95–100. [Медлайн].

  • Стивенсон Д.К., Кернер Дж. А., Малаховски Н., Саншайн П. Поздняя заболеваемость среди выживших после некротического энтероколита. Педиатрия . 1980 декабрь 66 (6): 925-7. [Медлайн].

  • Минни-Смит, Калифорния, Леви А., Ходж М. и др. Инвагинация связана с обнаружением аденовируса C, энтеровируса B и ротавируса в популяции, вакцинированной ротавирусом. Дж. Клин Вирол . 2014 декабрь 61 (4): 579-84. [Медлайн].

  • Памми М, Абрамс С.А. Лактоферрин для перорального применения для профилактики сепсиса и некротического энтероколита у недоношенных детей. Кокрановская база данных Syst Rev .2015 20 февраля. 2: CD007137. [Медлайн].

  • Огл С.Б., Николай П.Ф., Остли Диджей. Атрезия и стеноз двенадцатиперстной и кишки. В: Holcomb GW III, Murphy JP, St Peter SD, ред. Детская хирургия Холкомба и Эшкрафта . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2020. ch 30.

  • Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

    Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или уточнить у системного администратора.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файле cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

    Непроходимость кишечника — AMBOSS

    Резюме

    Непроходимость кишечника — это нарушение нормального прохождения кишечного содержимого вследствие функционального снижения перистальтики или механической непроходимости. Функциональная непроходимость кишечника или паралитическая непроходимость кишечника — это временное нарушение перистальтики при отсутствии механической непроходимости. Послеоперационная кишечная непроходимость является наиболее частой причиной паралитической кишечной непроходимости, которая также может быть вызвана метаболическими нарушениями (например, гипокалиемией), эндокринопатиями (например,g., гипотиреоз), а также некоторые лекарства (например, холинолитики). Механическая непроходимость кишечника классифицируется в зависимости от местоположения как непроходимость тонкой кишки (SBO) или непроходимость толстой кишки (LBO) и, в зависимости от тяжести непроходимости, как частичная или полная. Наиболее частой причиной СБО являются послеоперационные спаечные процессы в кишечнике, а наиболее частой причиной СБО являются злокачественные опухоли. Независимо от причины непроходимость кишечника обычно проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе, вздутием живота, запорами или запорами.При паралитической кишечной непроходимости кишечные звуки обычно отсутствуют при аускультации, тогда как пронзительный звенящий звук будет слышен на ранней стадии механической непроходимости кишечника. Расширение кишечника приводит к потере объема третьего пространства, что приводит к обезвоживанию и электролитным нарушениям. Симптомы менее выражены при частичной непроходимости кишечника. Диагноз подтверждается визуализацией с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением и рентгена брюшной полости. Типичные находки при механической непроходимости кишечника включают расширенные петли кишечника проксимальнее непроходимости, коллапс петель кишечника дистальнее непроходимости и, на изображениях с контрастным усилением, точку отсечки или перехода в месте непроходимости.При паралитической кишечной непроходимости обнаруживается генерализованное расширение петель кишечника без точки перехода и воздух, видимый в прямой кишке. Дополнительные лабораторные тесты включают общий анализ крови и анализ крови для оценки инфекции, электролитного дисбаланса (например, гипокалиемии) и метаболического дисбаланса (например, алкалоза). Хирургическое вмешательство (например, исследовательская лапаротомия) рекомендуется при подозрении на непроходимость кишечника с замкнутым контуром, если есть признаки перфорации или перитонита, или если нет улучшения после консервативного лечения.Во всех других случаях консервативное лечение обычно бывает успешным и включает в себя покой кишечника, декомпрессию желудка (назогастральное отсасывание), жидкостную реанимацию и коррекцию электролитных нарушений.

    Обзор

    Ссылки: [1] [2] [3] [4]

    Определение

    Непроходимость кишечника

    Нарушение нормального прохождения кишечного содержимого.

    Этиология

    Степень непроходимости

    • Частичная непроходимость кишечника: непроходимость кишечника, при которой возможно прохождение некоторого количества кишечного содержимого через заблокированный сегмент
    • Полная непроходимость кишечника: полное прекращение прохождения кишечного содержимого
    • Обструкция замкнутой петли: тип полной механической непроходимости кишечника, при котором сегмент кишечника окклюзирован в двух смежных точках (например,g., volvulus)

    Место обструкции

    Прогресс

    • Простая непроходимость кишечника: непроходимость без признаков ишемии кишечника
    • Удушенная непроходимость кишечника: непроходимость с нарушением кровотока в кишечнике, что приводит к ишемии кишечника

    Ссылка: [5]

    Механическая непроходимость кишечника

    Этиология

    [1] [6]

    Патофизиология

    [7]
    • Непроходимость кишечника → застой содержимого просвета и газа проксимальнее обструкции → ↑ внутрипросветное давление, что приводит к следующему:

    Клинические особенности

    [4] [8] [9]

    Частичная непроходимость кишечника вызывает постепенно прогрессирующие симптомы, которые более легкие, чем симптомы полной непроходимости.При частичной непроходимости кишечника запор отсутствует.

    Диагностика

    При подозрении на механическую непроходимость кишечника визуализация позволяет быстро подтвердить диагноз, а также выявить состояния, требующие немедленного хирургического вмешательства (например, перфорацию). Лабораторные тесты могут также помочь оценить тяжесть состояния (например, электролитный дисбаланс из-за рвоты).

    Лабораторные исследования

    Визуализация

    [10] [11] [12] [13]
    Серия брюшной полости

    Состоит из рентгенографии живота в вертикальном положении и на спине и рентгенографии грудной клетки в вертикальном положении.

    • Показания: лучший первоначальный тест у гемодинамически нестабильных пациентов или в медицинских центрах с ограниченными ресурсами.
    • Выводы
      • Расширение петель кишечника проксимальнее непроходимости
        • Правило 3-6-9 для определения дилатации кишечника на снимках
          • Расширение тонкой кишки, если> 3 см
          • Расширение толстой кишки, если> 6 см
          • Расширение слепой кишки, если> 9 см
        • В SBO: расширенные петли преимущественно центральные.
        • В LBO (особенно дистальном LBO): Расширенные петли преимущественно периферические.
      • Минимум / отсутствие воздуха в петлях кишечника дистальнее непроходимости
      • Знак стремянки (рентгеновский)
        • Несколько уровней жидкости и воздуха и многоуровневый вид расширенных петель тонкой кишки
        • Лучше всего видно на рентгеновском снимке прямой брюшной полости
    КТ брюшной полости и таза

    Более чувствительна, чем рентген

    • Показания
      • С внутривенным и пероральным контрастированием: лучший начальный тест у гемодинамически стабильных пациентов с подозрением на частичную непроходимость кишечника [14] [15] [16]
      • С внутривенным контрастированием: показан пациентам с подозрением на полную непроходимость кишечника.
      • Неконтрастное средство: показано пациентам с аллергией на контраст и подозрением на полную непроходимость кишечника.
    • Выводы
    МРТ брюшной полости и таза (с внутривенным контрастированием и / или без него)
    [17] [16]
    • Показания: пациенты, у которых есть противопоказания к радиационному облучению.
    • Результаты: аналогично CT
    УЗИ брюшной полости
    • Показания: тяжелобольные пациенты (легкий прикроватный тест) или пациенты с подозрением на SBO и противопоказанием для КТ (например,g., контрастная аллергия) или радиационное воздействие (например, беременность)
    • Результаты
    Клизма с барием или водорастворимым контрастом
    • Показания: при подозрении на дистальный LBO
    • Результаты
      • Сужение просвета кишечника в месте непроходимости
        • Полная непроходимость кишечника: за пределами непроходимости контраст не будет виден
        • Частичная непроходимость кишечника: за непроходимостью будет видна струйка контраста
      • Знак птичьего клюва в завороте
      • Признак сердцевины яблока, наблюдаемый при злокачественной опухоли толстой кишки

    Если ожидается визуализация с контрастированием (КТ, клизма) и перфорация, используйте водорастворимый пероральный контраст.

    Лечение

    Консервативное лечение

    • Показания к применению
      • Случаи частичной непроходимости кишечника
      • Полная непроходимость кишечника без признаков ишемии / некроза или признаков клинического ухудшения
    • Меры
      • Жидкостная реанимация, коррекция электролитного дисбаланса
      • Декомпрессия кишечника: введение назогастрального зонда
      • Покой кишечника (NPO)
      • Внутривенное введение анальгетиков и противорвотных средств
      • Постепенное увеличение перорального приема, начиная с прозрачных жидкостей, можно начинать после того, как боль в животе и вздутие утихнут, а звуки кишечника станут нормальными.
    • Лечение, связанное с этиологией

    Лекарства, вызывающие перистальтику (например, метоклопрамид), противопоказаны при полной механической непроходимости кишечника.

    Хирургический

    • Показания
      • Подозрение на непроходимость кишечника и гемодинамическую нестабильность или признаки сепсиса
      • Полная непроходимость кишечника с признаками ишемии / некроза или клинического ухудшения
      • Стойкая частичная непроходимость (> 3–5 дней)
      • Замкнутый контур препятствия
    • Процедура: исследовательская лапаротомия
      • Восстановление кишечного транзита: зависит от результатов интраоперации
      • Если требуется резекция кишечника, вмешательство может быть выполнено за одну процедуру с созданием анастомоза или постоянной стомы или в многоэтапной процедуре с временной отводящей стомой.

    Непроходимость кишечника требует быстрого обследования, чтобы определить, нужна ли экстренная операция!

    Контрольный список для неотложной помощи при механической непроходимости кишечника

    [4] [5] [18]

    Прогноз

    Ссылки: [10] [11] [19] [20] [21]

    Дифференциальная диагностика

    Каталожные номера: [1] [2] [3] [4]

    Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

    Осложнения

    Изменение характера боли (колики становятся непрерывными), болезненность восстановления при осмотре и / или признаки сепсиса у пациента с непроходимостью кишечника указывают на начало осложнений и требуют экстренного хирургического вмешательства!

    Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не исчерпывающий.

    Паралитическая кишечная непроходимость

    Определение

    Этиология

    • Интраабдоминальная хирургия (послеоперационная кишечная непроходимость)
    • Травма живота; (е.г., из-за забрюшинного кровоизлияния)
    • Эндокринные нарушения (например, гипотиреоз, порфирия, уремия)
    • Электролитные нарушения (например, гипокалиемия)
    • Невропатия (например, сахарный диабет, травмы позвоночника)
    • Нейрохирургические процедуры (например, хирургия позвоночника)
    • , мезентериальная ишемия)
    • Перитонит
    • Воспаление внутрибрюшных органов (например, аппендицит, холецистит, панкреатит, тяжелый гастроэнтерит)
    • Лекарства (e.g., холинолитики, опиоиды, антидепрессанты)

    Распространенные причины паралитической кишечной непроходимости можно запомнить с помощью «5 Ps»: перитонит, послеоперационный период, низкий уровень калия, переломы таза и позвоночника, а также роды. [22]

    Ссылки: [21] [23]

    Патофизиология

    Клинические особенности

    • Непрерывная (без колик) боль или дискомфорт в животе
    • Тошнота, рвота
    • Вздутие живота
    • Перкуссия: тимпания
    • При пальпации: без болезненности при отсутствии перитонита
    • При аускультации: звуки кишечника отсутствуют (тихий живот) или ослаблены (ранняя паралитическая кишечная непроходимость)

    Диагностика

    Лаборатория

    [24]

    Визуализация

    [25] [26]
    • Рентген брюшной полости: лучший начальный тест
    • КТ брюшной полости: чтобы исключить подозрение на механическую непроходимость кишечника или если рентгенография брюшной полости не дает результатов
      • Обладает высочайшей чувствительностью и специфичностью для дифференциации кишечной непроходимости от механической непроходимости
      • Выявляет равномерно растянутые петли без точки перехода и структурной / механической причины

    Лечение

    Ссылка: [23]

    Редкий случай инвагинации, ведущий к диагнозу синдрома приобретенного иммунодефицита: история болезни | Журнал медицинских историй болезни

    Непроходимость кишечника — одна из наиболее частых жалоб, с которыми пациенты обращаются в отделение неотложной помощи.В подавляющем большинстве случаев выявляется анамнез ранее перенесенных операций на брюшной полости, поэтому спайки являются основной причиной кишечной непроходимости. К другим менее частым причинам кишечной непроходимости относятся грыжи ущемления, злокачественные заболевания и воспалительные заболевания кишечника. В случаях кишечной непроходимости, когда вышеупомянутые патологические состояния не обнаруживаются, постановка диагноза является реальной проблемой для хирурга.

    Несмотря на то, что инвагинация является частой причиной кишечной непроходимости у детей, она является редким явлением у взрослого населения, проживающего в регионах с умеренным климатом, составляя от 2 до 3 случаев на 1 миллион населения ежегодно [1].

    Давно известно, что различные заболевания кишечника, связанные со СПИДом, могут приводить к инвагинации [10, 11]. Тем не менее, диагностика у этой популяции пациентов особенно затруднена из-за неспецифического характера симптомов, а также подавленного иммунного ответа, приводящего к низкому количеству лейкоцитов и, таким образом, скрывая любое воспаление или ишемию [6].

    КТ брюшной полости с контрастированием — предпочтительный диагностический инструмент. Инвагинация имеет патогномоничный вид на компьютерной томографии, «знак цели», с видимым проявлением внешней стенки кишечника, ограничивающей внутреннюю стенку.Кроме того, внутри инвагинации часто видна гиподенсная область, которая представляет собой инвагинированный мезентериальный жир.

    Инвагинация, по-видимому, чаще встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов из-за учащения патологических процессов в тонкой кишке [12, 13]. Интересной особенностью нашего случая является то, что у нашего пациента не было зарегистрированной ВИЧ-инфекции. Вместо этого именно его чистая медицинская карта, а также радиологический диагноз инвагинации побудили нас провести дальнейшие серологические тесты и, в конечном итоге, установить диагноз.

    Нам известны случаи инвагинации кишечника у пациентов с ВИЧ, о которых сообщалось в других источниках литературы [1, 4–6, 8, 9]. Однако мы считаем, что это редкий случай скрытой ВИЧ-инфекции, диагностированной при желудочно-кишечных проявлениях заболевания.

    [Полный текст] Лечение непроходимости кишечника новорожденных: клинические перспективы

    1 Отделение медицинской визуализации Медицинского колледжа Университета Аризоны, Тусон, Аризона, США; 2 Отделение неонатально-перинатальной медицины, Отделение педиатрии, Медицинский колледж Университета Аризоны, Тусон, Аризона, США

    Резюме: Непроходимость кишечника новорожденных является частой неотложной хирургической помощью и встречается примерно у 1 из 2000 живорождений.Причины непроходимости разнообразны и имеют различное эмбриологическое происхождение, а некоторые лежащие в их основе этиологии еще недостаточно хорошо описаны. Некоторые признаки непроходимости кишечника новорожденных можно обнаружить пренатально на ультразвуковом изображении. Обструкция классифицируется как «высокая», если уровень обструкции проксимальнее подвздошной кишки, и «низкий», если уровень обструкции находится в подвздошной или толстой кишке. Ранняя диагностика типа кишечной непроходимости и локализации непроходимого сегмента кишечника позволяет своевременно и надлежащим образом лечить лежащую в основе патологию.Неонатальная кишечная непроходимость идеально лечится в специализированных центрах с большим объемом неонатальной хирургии и специальными знаниями в области детской хирургии и анестезии. Хотя хирургическое вмешательство необходимо в большинстве случаев, начальные стратегии лечения часто направлены на основные метаболические, сердечные или респираторные нарушения. Визуализация играет ключевую роль в ранней и точной диагностике аномалий. При клиническом подозрении на непроходимость кишечника первоначальная визуализация обычно включает рентгенографию брюшной полости, которая может направить дальнейшую оценку с помощью рентгеноскопического исследования, такого как контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI) или контрастная клизма.В этой статье представлен всесторонний обзор клинико-рентгенологических характеристик распространенных и менее распространенных причин кишечной непроходимости в возрастной группе новорожденных, включая атрезию пищевода, кисты удвоения кишечника, заворот желудка, врожденную микрогастрию, гипертрофический стеноз привратника, атрезию двенадцатиперстной кишки, мальротацию кишечника, инвагинация, атрезия кишечника, мекониальная непроходимость кишечника, функциональная незрелость толстой кишки, болезнь Гиршпрунга и аноректальная аномалия. Описываются эмбриология, эпидемиология, клинические проявления и краткое медикаментозное и хирургическое лечение каждого из них.

    Введение

    Кишечная непроходимость — это обычное неотложное хирургическое вмешательство у новорожденных, которое встречается примерно у 1 из 2 000 живорождений. 1 Диагноз можно заподозрить до родов из-за пренатальных результатов ультразвукового исследования, включая многоводие и отсутствие визуализации обычно видимых структур, заполненных жидкостью, таких как желудок в атрезии пищевода, или дилатации структур, таких как желудок и двенадцатиперстная кишка (признак двойного пузыря плода) при атрезии двенадцатиперстной кишки.Другие аномалии, которые можно увидеть на пренатальном УЗИ при непроходимости кишечника, включают толщину стенки кишечника более 3 мм, эхогенный кишечник, внутрипросветные и / или брюшные кальцификации, а также другие аномалии, наблюдаемые в VACTERL (дефекты позвонков, атрезия заднего прохода, пороки сердца, трахеопищеводный свищ, почечные аномалии и аномалии конечностей).

    Кишечная непроходимость классифицируется как «высокая», если уровень непроходимости проксимальнее подвздошной кишки, и «низкий», если уровень непроходимости находится в подвздошной или толстой кишке.Пренатально проксимальную непроходимость диагностируют легче, чем дистальную, поскольку более вероятно наличие дилатации кишечника и / или многоводия. Ранняя пренатальная диагностика предоставляет возможность для консультирования и подготовки родителей, скрининга на связанные аномалии, прерывания беременности или родов в соответствующих условиях.

    Хотя рентгенологические проявления могут отличаться, клинические особенности и начальное лечение обоих типов обструкции схожи.

    Клинические проявления непроходимости кишечника у новорожденных могут включать рвоту желчью, неспособность отвести меконий и вздутие живота; последовательность появления симптомов варьируется в зависимости от уровня непроходимости. 1 При подозрении на непроходимость кишечника у новорожденного в качестве начального визуализирующего исследования выбирают рентгенограмму брюшной полости, которая может направить дальнейшую визуализацию или клинические исследования. Если отмечается менее четырех расширенных петель кишечника, то, вероятно, непроходимость проксимальна, и в этом случае может быть проведено контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI). Если четыре или более петель кишечника расширены, то непроходимость более вероятно дистальна, и в этом случае лучше всего сделать контрастную клизму.

    При подозрении на непроходимость кишечника новорожденного идеальным вариантом является лечение в специализированном центре с большим объемом неонатальной хирургии и специализированным педиатрическим хирургическим и анестезиологическим опытом.Новорожденный в критическом состоянии, нуждающийся в хирургическом вмешательстве, должен быть доставлен в срочном порядке специализированной неонатальной транспортной бригадой после первоначальных реанимационных мероприятий, которые могут включать плановую интубацию. Большинству пациентов также требуется внутривенное введение жидкости и декстрозы, декомпрессия желудочно-кишечного тракта с использованием назогастрального всасывающего катетера большого диаметра (повторный вход), а также отказ от перорального кормления до дальнейшей оценки и оценки. Хотя рутинная предоперационная деконтаминация желудочно-кишечного тракта у новорожденных не требуется, многие хирургические центры используют периоперационные антибиотики широкого спектра действия.Поддержание температуры жизненно важно для этой популяции, особенно если ребенок недоношенный. Следует проводить постоянный мониторинг перфузии, артериального давления, уровня глюкозы в крови, электролитов и кислотно-щелочного статуса с принятием корректирующих мер по мере необходимости. Меры по предотвращению отрицательного азотистого баланса при раннем парентеральном питании должны быть частью протокола ведения идеального послеоперационного ухода. Если ребенок болен и мальротация кишечника с заворотом средней кишки исключена, немедленная операция по поводу атрезии кишечника не требуется.Операцию можно отложить до тех пор, пока не будут диагностированы и вылечены метаболические, сердечные и / или респираторные нарушения, и пока пациент не будет в оптимальном состоянии. Однако, если хирургическое лечение откладывается на длительный период времени, возрастает риск рвоты и аспирации, сепсиса и других осложнений.

    Атрезия пищевода

    Атрезия пищевода возникает эмбриологически, когда имеется проблема с продольным гребнем, разделяющим трахею и пищевод.Если происходит доминирование трахеи, имеется атрезия пищевода. Если не удается разделить продольный гребень, возникает трахеопищеводный свищ, часто в сочетании с атрезией пищевода. 2

    Атрезия пищевода встречается примерно у 1 из 3000 живорожденных и обычно связана с другими аномалиями, такими как аномалии позвонков, атрезия заднего прохода, сердечные аномалии, трахеопищеводный свищ, аномалии почек и аномалии конечностей, составляющие ассоциацию VACTERL.

    Существует несколько типов атрезии пищевода, которые возникают с трахеопищеводной фистулой или без нее (Рисунки 1 и 2). Наиболее частый тип — атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом с поражением дистального сегмента пищевода, что встречается в 75% случаев. В 10–15% случаев свищ отсутствует. В 5% случаев атрезии нет, но между трахеей и пищеводом имеется свищ H-типа, который может появиться в более позднем возрасте. 2

    Рисунок 1 Схематическая диаграмма, изображающая типы атрезии пищевода.

    Сокращения: EA, атрезия пищевода, TEF, трахео-пищеводный свищ.

    Рисунок 2 Атрезия пищевода у новорожденных с непрохождением назогастрального зонда. ( A ) Рентгенограмма грудной клетки в положении лежа на спине показывает конец назогастрального зонда в расширенном наполненном воздухом проксимальном отделе пищевода. Газ в дистальных отделах кишечника указывает на наличие трахео-пищеводного свища. ( B ) Рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости в положении лежа на спине показывает назогастральный зонд, свернутый в расширенный, наполненный воздухом проксимальный отдел пищевода.Недостаток газа в дистальных отделах кишечника указывает на отсутствие трахеопищеводного свища. ( C ) Рентгенограмма грудной клетки в положении лежа на спине показывает признаки атрезии пищевода и трахеопищеводного свища, а также позвоночных и сердечных аномалий, наблюдаемых в ассоциации VACTERL.

    Сокращение: VACTERL, дефекты позвонков, атрезия заднего прохода, пороки сердца, трахеопищеводный свищ, почечные аномалии и аномалии конечностей.

    Атрезия пищевода обычно проявляется многоводием матери в анамнезе и постнатальной неспособностью к кормлению с невозможностью прохождения назогастрального зонда.Рентгенография грудной клетки часто выявляет кончик назогастрального зонда в расширенном, наполненном воздухом проксимальном отделе пищевода. В желудке и кишечнике может быть или не быть воздуха в зависимости от наличия или отсутствия дистального трахеопищеводного свища.

    Исследования контрастности обычно не требуются, поскольку они сопряжены с риском аспирации и обычно не добавляют диагностической ценности рентгенограммам. 3

    Лечение атрезии пищевода хирургическое и включает анастомоз проксимального и дистального сегментов пищевода и закрытие свища.Операция может быть отложена в зависимости от массы тела при рождении, наличия других аномалий, а также того, что проксимальный и дистальный сегменты пищевода расположены слишком далеко друг от друга. В этих редких случаях желудочный зонд вводится до тех пор, пока пищевод не будет восстановлен. 4

    Дублирование аномалий

    Аномалии дублирования могут быть обнаружены в любом месте пищеварительного тракта и могут быть кистозными или трубчатыми. Эмбриологически они классифицируются как передняя, ​​средняя или задняя кишка, и их точное происхождение неясно, с многочисленными теориями, включая реканализацию просвета, внутриутробное сосудистое нарушение, абортивное или неполное двойникование, эмбриональные дивертикулы и дефект реканализации, а также расщепление хорды. 5,6 Они связаны с другими аномалиями, включая аномалии позвоночника и желудочно-кишечного тракта. 5,7

    В то время как кисты с дупликацией пищевода являются редкой причиной обструкции, они являются второй по частоте аномалией дупликации желудочно-кишечного тракта, составляя 15–20% всех дупликаций. 6 Дупликационные кисты пищевода в два раза чаще встречаются у мужчин. Эмбриологически дупликационная киста пищевода возникает из-за аномального процесса вакуолизации или дефектного разделения развивающейся передней кишки.Эти кисты обычно протекают бессимптомно, и диагноз часто ставится, когда визуализирующее исследование проводится для несвязанного симптома. В редких случаях симптомы могут проявляться затрудненным кормлением, тахипноэ или желудочно-кишечным кровотечением. Диагноз можно заподозрить по контрастной эзофаграмме; однако окончательный диагноз ставится с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Лечение представляет собой полное иссечение, и, поскольку эти кисты могут сообщаться с позвонками, перед хирургической резекцией кисты и восстановлением дефекта пищевода необходимо провести МРТ, чтобы очертить спинной мозг и предотвратить возможное повреждение мозга. 5,6

    Аномалии дупликации желудка обычно бывают кистозными и не сообщаются с просветом желудка. 5,6 Более редкая форма тубулярной дупликации часто сообщается с просветом желудка. На большей кривизне желудка видны как кистозные, так и трубчатые дупликации. У новорожденных рвота и плохая прибавка в весе из-за недостаточного кормления. 5,6 Желудочно-кишечное кровотечение также может возникнуть из-за изъязвления. 5,6 Лечение аномалий дупликации желудка — это резекция, которая может быть достигнута путем энуклеации или ограниченной резекции желудка, а лапароскопическая резекция идеально подходит для небольших поражений. 5,6

    Аномалии дуоденальной дупликации возникают во второй или третьей части двенадцатиперстной кишки. Они не общаются с желудочно-кишечным трактом. 5,6 Общие симптомы обычно расплывчаты и включают боль в животе, задержку развития или желтуху. В редких случаях у пациентов может развиться панкреатит, вызванный сдавлением протока поджелудочной железы, кровотечением или перфорацией. Эти случаи часто можно спутать с кистами холедоха. 5,6 Варианты лечения: полное иссечение, марсупиализация или внутренний дренаж по Ру в двенадцатиперстную или тощую кишку. 5,6

    Аномалии гастродуоденальной дупликации могут быть обнаружены с помощью пренатального УЗИ. Послеродовое контрастное исследование UGI, УЗИ брюшной полости и КТ помогают в диагностике. Сканирование с технецием-99m может использоваться для выявления эктопической слизистой оболочки желудка в пределах аномалии дупликации.

    Аномалии дупликации тонкой кишки являются наиболее распространенными среди всех дупликаций. Аномалии удвоения тонкой или толстой кишки могут быть кистозными или трубчатыми. Кистозная дупликация может вызвать непроходимость, заворот или кровотечение.Простые кистозные дупликации тонкой или толстой кишки лечат резекцией и первичным анастомозом. При длинных трубчатых дупликациях может потребоваться удаление слизистой оболочки. Кистозные дупликации прямой кишки следует отличать от крестцово-копчиковых тератом и передних менингоцеле. 5,6,8

    Заворот желудка

    Заворот желудка определяется как скручивание всего или части желудка не менее чем на 180 ° вокруг оси, которое вызывает непроходимость передней кишки. 9 Напротив, скручивание менее чем на 180 ° называется перекрутом желудка.Желудок обычно прикреплен к брюшной полости с помощью желудочно-ободочной, желудочно-печеночной, диафрагмальной и желудочно-селезеночной связок. Если есть агенезия, удлинение или разрушение этих связок, может возникнуть первичный идиопатический заворот желудка. Заворот является органоаксиальным или мезентериоаксиальным из-за слабости связок желудочно-печеночного и желудочно-селезеночного или желудочно-диафрагмального и желудочно-ободочного прикрепления соответственно. Это может быть связано с мальротацией кишечника, аспленией, врожденными аномалиями диафрагмы, восстановлением врожденной диафрагмальной грыжи, гастропексией, постановкой гастростомической трубки и гипертрофическим пилорическим стенозом.Обструкция может быть острой, хронической и прерывистой. Заболеваемость редко встречается у младенцев и новорожденных, и, если она носит периодический характер, редко диагностируется в младенчестве. 9 При острой форме заворот желудка несет значительную смертность, если его не распознать и немедленно не лечить. Характерными симптомами являются внезапное начало стойкой не желчной рвоты, рвоты, острой боли и вздутия живота и, реже, респираторной недостаточности и гематемезиса. Также могут возникнуть трудности с введением назогастрального зонда в желудок. 9

    Рентгенограмма брюшной полости выявляет расширение желудка на уровне диафрагмы или над ней, лежащей либо в горизонтальной (органоаксиальной), либо в вертикальной (мезентероаксиальной) плоскости, с отчетливым резцом, направленным в правый верхний квадрант, а кишечные газы могут быть смещены вниз. Контрастное исследование UGI подтверждает диагноз, демонстрируя ненормальное положение желудка. 9 Неполное наполнение желудка контрастом свидетельствует об остром завороте желудка.Лечение включает в себя оперативное сокращение заворота с помощью открытых или лапароскопических методов и устранение дефекта диафрагмы, если он обнаружен. 9

    Микрогастрия

    Врожденная микрогастрия возникает в результате остановки эмбриогенеза дорсального мезогастрия на пятой неделе внутриутробного развития плода, что приводит к появлению желудка небольшого объема, трубчатой ​​формы и неправильной фиксации. Заболеваемость крайне редка, зарегистрировано менее 100 случаев.Известные ассоциации включают мальротацию кишечника, обратное сидение, асплению, дефекты скелета, а также аномалии пищевода и желчевыводящих путей. 10,11

    Младенцы обычно страдают стойкой рвотой, диареей, гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) и задержкой развития. Контрастное исследование UGI является диагностическим, которое классически демонстрирует небольшой поперечный желудок и, часто, патологию пищевода. 10,11

    Первичное ведение включает диетологическую реабилитацию с непрерывным энтеральным питанием и дополнительным парентеральным питанием.Во многих случаях непрерывное кормление в конечном итоге может быть переведено на небольшие частые болюсные кормления. У пациентов со стойкими симптомами хирургическое лечение включает увеличение желудка с помощью резервуара тощей кишки Roux-en-Y (мешок Ханта – Лоуренса) и, в последнее время, использование модифицированной процедуры (Bianchi) диссоциации желудка. 10,11

    Лактобезоар

    Безоары — это каменистые конкременты, которые могут образовываться в желудочно-кишечном тракте. Лактобезоары образуются, когда непереваренное молоко уплотняется в просвете желудка при использовании смесей с высокой калорийностью, но также может наблюдаться у младенцев, которых кормят коровьим молоком или вводят обогатители грудного молока. 12,13 Желудочные лактобезоары являются наиболее распространенной формой безоаров, но заболеваемость ими встречается крайне редко. 13 Лактобезоары нечасто могут вызывать обструктивные симптомы у младенцев и могут имитировать стеноз привратника с вздутием живота, не желчной рвотой, диареей и пальпируемым образованием в брюшной полости.

    Рентгенограммы могут показать помутнение с пенистым видом в просвете желудка (рис. 3). Предпочтительными методами диагностики являются УЗИ брюшной полости и контрастное исследование УГИ.Для преодоления препятствия достаточно консервативного лечения или промывания желудка, но для более быстрого распада безоаров был использован белок-расщепляющий фермент N -ацетилцистеин. 12,13

    Рисунок 3 Рентгенограмма брюшной полости у 19-дневного новорожденного показывает кончик назогастрального зонда в желудке, который также содержит лактобезоар (L).

    Врожденная непроходимость выходного отверстия желудка

    Врожденная непроходимость выходного отверстия желудка — редкая причина непереносимости кормления и может быть частичной или полной.Пилорические или антральные перепонки и атрезия являются распространенными формами. Внематочная ткань поджелудочной железы в подслизистой основе пилорического канала также может вызывать частичную обструкцию.

    Атрезия привратника составляет менее 1% всех атрезий желудочно-кишечного тракта. 1 Полная непроходимость проявляется в начале жизни без желчной рвоты. Вероятно многоводие в анамнезе матери, а пренатальное ультразвуковое исследование выявляет единственный пузырь, заполненный жидкостью. 1 Постнатальный диагноз ставится на основании большого желудочного пузыря с отсутствием газа в дистальной части.Контрастное исследование UGI показывает плохую визуализацию двенадцатиперстной кишки. Предоперационная декомпрессия желудка, жидкостная реанимация и коррекция гипохлоремического гипокалиемического алкалоза необходимы перед корректирующей операцией, которая включает иссечение перепонок и поперечное закрытие или первичный анастомоз атрезии. 1,14,15

    Гипертрофический пилорический стеноз

    Гипертрофический стеноз привратника встречается относительно часто — 2,4 случая на 1000 жителей европеоидной расы, и чаще встречается у мужчин.Эта приобретенная патология проявляется уже на 2 неделе жизни, но обычно считается, что она возникает между 3 и 12 неделями. Точная причина неизвестна, хотя генетический компонент установлен. Окружная мышца привратника становится гипертрофированной, как и слизистая оболочка. 16 У пациента наблюдается беспилотная рвота метательными снарядами, которая, если ее не лечить, может привести к обезвоживанию и нарушению баланса электролитов.

    УЗИ брюшной полости — это начальный и оптимальный диагностический тест.Аномальная пилорическая мышца будет утолщенной и удлиненной, достигая более 3–4 мм в толщину и более 12–16 мм в длину, в зависимости от эталона (рис. 4A). Сонограф должен наблюдать за привратником в течение 10 минут, чтобы определить прохождение желудочного содержимого через пилорический канал, чтобы дифференцировать спазм привратника, который является временным явлением, и стеноз привратника. Кормление младенца во время ультразвукового исследования может быть полезно для визуализации опорожнения желудка.Также полезно одновременно оценить взаимосвязь верхней брыжеечной артерии (SMA) и верхней брыжеечной вены (SMV), поскольку дифференциальный диагноз для рвоты младенца включает мальротацию кишечника (рис. 4B). Если связь SMA-SMV обратная, следует немедленно провести контрастное исследование UGI для оценки мальротации кишечника и заворота средней кишки.

    Рисунок 4 Стеноз привратника у младенца со рвотой.( A ) УЗИ брюшной полости показывает утолщенные и удлиненные пилорические мышцы в продольной плоскости. ( B ) УЗИ брюшной полости с цветным допплером показывает нормальное соотношение верхней брыжеечной артерии (MA) и верхней брыжеечной вены (V).

    Иногда младенцев с рвотой отправляют на контрастное исследование UGI перед ультразвуковым исследованием. Признаки гипертрофического стеноза привратника при рентгеноскопии включают гусеничный признак, при котором присутствует аномальная перистальтика желудка, а также патологическое сужение пилорического канала, о чем свидетельствуют признаки струны, соска и грибов.

    Лечение гипертрофического пилорического стеноза — это декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда и жидкостной реанимации с последующим открытым или лапароскопическим хирургическим высвобождением гипертрофированной пилорической мышцы. 17–19

    Атрезия двенадцатиперстной кишки

    Врожденная непроходимость двенадцатиперстной кишки может быть полной или частичной, а также внутренней или внешней. Внутренняя непроходимость часто вызывается атрезией двенадцатиперстной кишки и встречается примерно у 1 из 5 000–1 из 10 000 живорождений. 1,20 Внешняя непроходимость может быть вызвана мальротацией кишечника, кольцевидной формой поджелудочной железы, аномалиями гастродуоденальной дупликации и псевдокистами поджелудочной железы и билиарного дерева. 1

    В течение шестой и седьмой недель беременности участки кишечного тракта обычно закупориваются по мере пролиферации энтодермального эпителия. Впоследствии реканализация восстанавливает проходимость просвета между восьмой и десятой неделями беременности. Считается, что атрезия двенадцатиперстной кишки возникает в результате недостаточности реканализации кишечника в этот период и чаще всего является постампулярной локализацией. 1,20

    Атрезию двенадцатиперстной кишки можно разделить на три типа.Тип I является наиболее распространенным, на его долю приходится 90% случаев, и он возникает из-за перепонок или перепонок, некоторые из которых могут быть окончатыми. 20 Аномалия ветроуказателя может возникнуть, если внутрипросветная мембрана, вызывающая обструкцию, расширяется и выпадает в дистальном направлении внутри просвета, а также может вызвать расширение кишечника далеко за пределами фактического местоположения обструкции. 20 Атрезия двенадцатиперстной кишки типа II имеет сильно расширенный проксимальный сегмент и меньший дистальный сегмент. При атрезии двенадцатиперстной кишки типа III два сегмента кишечника полностью разрываются.Атрезия двенадцатиперстной кишки может быть связана с другими внутренними дуоденальными и панкреатобилиарными аномалиями, включая кольцевидную поджелудочную железу, которая возникает, когда вентральный зачаток поджелудочной железы не может вращаться за двенадцатиперстной кишкой, в результате чего ткань поджелудочной железы окружает вторую часть двенадцатиперстной кишки. Частота ассоциированных аномалий с атрезией двенадцатиперстной кишки колеблется от 50% до 80%. Врожденные пороки сердца (30%), трисомия 21 (30%), мальротация кишечника (20%), атрезия пищевода, неперфорированный задний проход (10–20%), торакоабдоминальная гетеротаксия и агенез желчного пузыря являются общими ассоциациями (рис. 5). 20–22

    Рисунок 5 Атрезия двенадцатиперстной кишки у новорожденных с отклонениями на пренатальном УЗИ. ( A ) Рентгенограмма живота в положении лежа на спине показывает классический признак «двойного пузыря». ( B ) Интраоперационное рентгеноскопическое изображение после введения контраста через желудочный зонд у другого пациента показывает признаки атрезии двенадцатиперстной кишки, а также атрезии пищевода с расширенным заполненным контрастом дистальным отделом пищевода.

    При пренатальном ультразвуковом обследовании многоводие матери и наличие двух пузырчатых признаков двух расширенных структур, заполненных жидкостью в брюшной полости плода, помогают в диагностике атрезии двенадцатиперстной кишки. В послеродовой период клинические признаки атрезии двенадцатиперстной кишки включают рвоту желчью с отсутствием вздутия живота. Рентгенография брюшной полости показывает классический признак двойного пузыря, состоящий из двух различных скоплений газов или уровней жидкости и воздуха, представляющих заметно расширенный желудок и луковицу двенадцатиперстной кишки (рис. 5).При классическом знаке двойного пузыря двенадцатиперстная кишка выглядит раздутой и округлой из-за хронической внутриутробной непроходимости. Когда вздутие живота связано с двенадцатиперстной кишкой нормального калибра, диагноз, скорее всего, будет заключаться в мальротации кишечника с дуоденальной непроходимостью, вторичной по отношению к полосам Лэдда. Если на рентгенограмме брюшной полости виден знак двойного пузыря и предполагается, что диагноз — атрезия двенадцатиперстной кишки, может быть целесообразно получить контрастное исследование UGI для подтверждения, если операция откладывается по какой-либо причине, поскольку мальротация заворота средней кишки может имитировать атрезию двенадцатиперстной кишки. . 23

    В предоперационном периоде назогастральная декомпрессия; управление жидкостями, электролитами и питанием; профилактические антибиотики; и оценка связанных аномалий необходимы. Хирургический подход зависит от места атрезии. В любом случае следует учитывать возможность второй или нескольких атрезий. При проксимальной обструкции дистальные атрезии могут быть не замечены во время операции, особенно если они не связаны с разрывом в кишечнике или брыжейке.

    Атрезия двенадцатиперстной кишки доступна через поперечный разрез в правом верхнем квадранте и также может быть восстановлена ​​лапароскопически; однако этот подход не получил широкого распространения. Выбранная процедура — дуоденодуоденостомия конец в бок или бок в бок. Допускается также дуоденоеюностомия. Во время операции в дистальный отдел кишечника следует ввести небольшой катетер. Через всю тонкую кишку следует ввести воздух или физиологический раствор, чтобы исключить дополнительные стенозы или атрезии.

    В случаях стеноза или атрезии двенадцатиперстной кишки из-за внутренней дуоденальной перепонки может быть предпринята вертикальная дуоденотомия, сеточная резекция и поперечное закрытие вместе с энтеропластикой для оптимизации просвета двенадцатиперстной кишки.В качестве альтернативы, дуоденодуоденоанастомоз является операционным выбором, при котором проксимальный и дистальный дуоденальные карманы открываются и соединяются, поскольку резекция закупоривающей перепонки или мембраны может привести к повреждению общего желчного протока или протока поджелудочной железы.

    В случае атрезии двенадцатиперстной кишки II типа может потребоваться энтеропластика для оптимизации просвета двенадцатиперстной кишки.

    Сначала начинается энтеральное питание в малых объемах, а после восстановления функции кишечника оно постепенно увеличивается. Нарушение моторики и дискинезия значительно расширенного проксимального отдела двенадцатиперстной кишки — известные признаки у некоторых пациентов, но обычно со временем улучшаются.Результат после ремонта в первую очередь зависит от связанных аномалий. 1,20–22

    Мальротация кишечника

    Аномальное эмбриологическое развитие кишечника может привести к аномалиям вращения, называемым мальротацией кишечника, которые включают отсутствие вращения, неполное вращение и обратное вращение. 1 Обычно физиологическая грыжа кишечника возникает в начале первого триместра с последующим вращением кишечника на 270 ° против часовой стрелки вокруг SMA с возвращением в брюшную полость примерно на 12 неделе беременности. 24 Нормальная фиксация слепой кишки в правом нижнем квадранте и дуоденоеюнального перехода в левом верхнем квадранте приводит к широкому брыжеечному основанию, которое препятствует завороту или скручиванию кишечника вокруг сосудистой ножки. 1 Мальротация кишечника может привести к аномальному расположению слепой кишки и дуоденоеюнального перехода в непосредственной близости, тем самым создавая узкое основание брыжейки, которое предрасполагает к перекручиванию петель кишечника вокруг SMA — известному как заворот средней кишки. 1

    Частота мальротации кишечника оценивается в 1 случай на 500 живорождений. 25,26 Вскрытие трупа указывает на то, что истинная частота может достигать 1% от общей популяции, с повышенной частотой определенных синдромов, включая гетеротаксию и трисомию 21, а также анатомических аномалий, включая врожденную диафрагмальную грыжу, омфалоцеле и гастрошизис. . 1,27 Частота мальротации кишечника с заворотом средней кишки обратно пропорциональна возрасту, при этом 75% случаев возникают в неонатальном периоде. 1

    Клиническая картина мальротации кишечника может быть без заворота средней кишки или с ней и может быть сложной, с хронической, острой или отсутствующей симптоматикой. 1 Симптомы включают рвоту желчью, раздражительность, а также первоначально ладьевидную брюшную полость, которая проявляет увеличивающееся вздутие и болезненность. 1 Позднее обращение может привести к эритеме брюшной стенки, гематемезисе или мелены из-за ишемии кишечника. 1

    Лабораторные данные включают лейкоцитоз или лейкопению, гиперкалиемию, тромбоцитопению и признаки метаболического ацидоза. 1

    Радиологическое обследование может помочь в диагностике; однако не следует откладывать лечение, если есть серьезные клинические подозрения на мальротацию кишечника с заворотом средней кишки. 1 У клинически стабильных пациентов может быть получена рентгенограмма брюшной полости для руководства дальнейшим обследованием; однако рентгенограммы могут быть нормальными и не могут исключить диагноз мальротации кишечника. 1,29 В то время как рвота желчью может наблюдаться на фоне других патологий новорожденных, мальротация кишечника с заворотом средней кишки является неотложной хирургической операцией с потенциально серьезными последствиями, включая перитонит, сепсис, шок и смерть; таким образом, рвота желчью у новорожденного требует немедленного обследования на предмет мальротации кишечника с помощью контрастного исследования UGI. 1 Золотым стандартом диагностики мальротации кишечника является исследование с контрастированием UGI, при котором подтверждается патологическое течение двенадцатиперстной кишки. 1 Z-образная двенадцатиперстная кишка может быть видна из-за внешнего сдавливания двенадцатиперстной кишки аномальными фиброзными перитонеальными полосами, называемыми полосами Лэдда, которые могут присутствовать при мальротации кишечника. 28 Исследование контраста UGI может также продемонстрировать мальротацию кишечника с заворотом средней кишки, которая проявляется в виде непроходимости двенадцатиперстной кишки или задержки прохождения контраста через дуоденальную кишку в форме штопора. 1 Чувствительность контрастного исследования UGI для выявления мальротации кишечника составляет 93–100%, при этом сообщается как о ложноположительных, так и о ложноотрицательных результатах, в то время как чувствительность для обнаружения заворота средней кишки составляет всего 54–79%. 26 Предполагаемое нормальное положение дуоденоеюнального перехода — слева от позвоночника на уровне луковицы двенадцатиперстной кишки или выше на фронтальной проекции, а двенадцатиперстная кишка полностью забрюшинно на виде сбоку. 24 Если клизма с водорастворимым контрастом проводится по другому показанию, слепая кишка может быть неправильно расположена при мальротации кишечника; тем не менее, это открытие может отсутствовать или наблюдаться при высокомобильной слепой кишке — нормальный вариант. 29 Ультразвуковое исследование может указывать на возможность мальротации кишечника, если есть обратная связь между SMA и SMV, но этот результат может не всегда присутствовать. Ультразвуковые данные о расширении двенадцатиперстной кишки с дистальным сужением, фиксированной средней линии кишечника, утолщении стенки двенадцатиперстной кишки, асците, признаке завихрения / водоворота на цветном допплеровском ультразвуковом исследовании и расширении дистального SMV можно увидеть при мальротации кишечника с заворотом средней кишки. 27,29 КТ и МРТ не подходят для радиологической оценки рвотного новорожденного. 29

    Непроходимость кишечника и связанное с ней нарушение мезентериального сосуда может привести к ишемии кишечника и, в конечном итоге, к инфаркту, если его не лечить. 28 Синдром короткого кишечника, зависимость от общего парентерального питания или даже смерть могут быть результатом потери кишечника с уровнем смертности 3%. 20 Лечение мальротации кишечника с заворотом средней кишки включает жидкостную реанимацию, внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия и немедленное хирургическое вмешательство. 1

    Инвагинация

    Инвагинация — это втягивание проксимальной петли кишечника (инвагинация) в себя дистально (инвагинация). 30 Чаще всего возникает в области подвздошно-ободочной кишки без определяемой точки отведения у детей в возрасте от 6 до 18 месяцев. 31 Инвагинация редко возникает в неонатальном периоде у доношенных детей, с частотой 0,3–1,3%, и чрезвычайно редко у недоношенных детей. 31 Патогенез неонатальной инвагинации остается неясным; однако у доношенных детей это чаще связано с патологической точкой отведения и чаще поражает толстую кишку. 31

    Клиническая картина новорожденного с инвагинацией отличается от клинических проявлений у младенцев более старшего возраста, у которых обычно возникают перемежающиеся боли в животе, пальпируемое образование и кровавый стул. 30 Доношенные новорожденные с инвагинацией имеют клиническое проявление, которое имитирует непроходимость кишечника с вздутием живота и рвотой желчью в течение нескольких часов после рождения. 32 У недоношенных новорожденных с инвагинацией кишечника есть признаки, имитирующие некротический энтероколит, с вздутием живота, рвотой желчью, непереносимостью пищи и, иногда, ректальным кровотечением. 30 Инвагинация поэтому редко используется в качестве диагноза у новорожденных.

    У новорожденных, обследуемых на непроходимость кишечника или некротический энтероколит, делается рентгенограмма брюшной полости и видны расширенные петли тонкой кишки. 32 Патогномоничные признаки некротического энтероколита, такие как кишечный пневматоз и газ в воротной вене, отсутствуют, как и более чем в половине случаев некротического энтероколита. 31 Таким образом, рентгенография брюшной полости является нечувствительной и неспецифической для диагностики инвагинации.Пациентам с подозрением на тонкую кишечную непроходимость проводится контрастная клизма, которая демонстрирует инвагинацию, если присутствует компонент толстой кишки; однако компонент толстой кишки отсутствует в 25–50% случаев инвагинации новорожденных. 31,32 УЗИ брюшной полости не так часто проводится у новорожденных для диагностики инвагинации, как у младенцев старшего возраста, потому что диагноз нечасто рассматривается. Это было предложено для дальнейшего обследования новорожденных, у которых инвагинация является диагностической проблемой. 30,32

    У новорожденных с полной непроходимостью кишечника из-за инвагинации хирургическое вмешательство является излечивающим и обычно не откладывается. 32 У недоношенных новорожденных, у которых предполагаемым диагнозом является некротический энтероколит, хирургическое вмешательство обычно откладывается, что приводит к увеличению заболеваемости и смертности. 32

    Атрезии кишечника

    Атрезии тощей кишки, подвздошной кишки и толстой кишки чаще всего возникают из-за инсульта сосудов с ишемией пораженного кишечника и могут сосуществовать.

    Атрезия тощей кишки и подвздошной кишки встречается у 1–3 из 5 000 родов. 1,25 Обструкция тощей кишки почти всегда возникает из-за атрезии или стеноза и обычно проявляется рвотой желчью. 28 При атрезии тощей кишки рентгенограммы брюшной полости могут продемонстрировать «признак тройного пузыря» трех расширенных заполненных воздухом структур, представляющих растянутый желудок, двенадцатиперстную кишку и проксимальный отдел тощей кишки. 28 Перед операцией иногда проводится исследование контрастного вещества UGI, а также контрастная клизма для оценки других атрезий, которые могут быть сопутствующими. 28 Контрастная клизма покажет небольшой неиспользованный микроколон. Атрезия подвздошной кишки может проявляться рвотой и невозможностью отхождения мекония. Первоначальная рентгенограмма показывает, по крайней мере, четыре расширенные петли кишечника, что позволяет предположить, что обструкция является дистальной. Контрастная клизма часто выявляет небольшой неиспользованный микроколон и может демонстрировать или не демонстрировать дополнительные очаги атрезии (рис. 6А).

    Рисунок 6 Атрезии кишечника у новорожденных с дистальной кишечной непроходимостью.( A ) Изображение во время контрастной клизмы показывает слепой конец терминальной подвздошной кишки (наконечник стрелки) при атрезии подвздошной кишки. ( B ) Изображение во время контрастной клизмы показывает слепое окончание нисходящей кишки, которая расширена с появлением «головы кобры» (наконечник стрелки) при атрезии толстой кишки.

    Лечение атрезии тощей и подвздошной кишки будет включать декомпрессию назогастрального зонда, жидкостную реанимацию и профилактическое лечение антибиотиками перед хирургическим вмешательством. 1 Оперативное вмешательство — это резекция атретических поражений и анастомоз «конец в конец».

    Для сравнения, атрезия толстой кишки встречается примерно у 1 из 20 000 живорождений. 1 Пациенты с вздутием живота, рвотой и неспособностью отвести меконий. Первоначальная рентгенограмма брюшной полости показывает множественные расширенные петли кишечника с некоторым уровнем воздуха и жидкости, совместимым с дистальной обструкцией. Петли кишечника проксимальнее непроходимости часто сильно расширены. 1 Если есть подозрение на атрезию толстой кишки, предпочтительным методом визуализации является контрастная клизма, которая при ее проведении покажет небольшой неиспользованный микроколон.Трудно заполнить всю толстую кишку из-за атрезии, а контрастная колонка резко заканчивается, иногда с округлой формой «головы кобры» (рис. 6B).

    Лечение атрезии толстой кишки включает декомпрессию назогастрального зонда, жидкостную реанимацию и профилактику антибиотиками перед хирургическим вмешательством. Хирургическое вмешательство должно быть срочным из-за повышенного риска перфорации или заворота по сравнению с другими атрезиями, с начальным лечением, заключающимся в декомпрессии кишечника с помощью процедуры стомы. 33

    Мекониевый кишечник

    Меконий кишечная непроходимость — кишечная непроходимость на уровне подвздошной кишки, которая возникает, когда уплотненный меконий закупоривает просвет кишечника. 34 Примерно 20% всех кишечных непроходимостей новорожденных является результатом мекониевой непроходимости. 28 Это патологическое образование обычно связано с кистозным фиброзом (CF), когда аномально густой меконий создает функциональную непроходимость подвздошной кишки; однако только 15% пациентов с МВ имеют кишечную непроходимость мекония. 25,28 У пациентов без МВ патогенез мекониевой непроходимости неясен; однако подозревается целый спектр генетических и патологических отклонений. 34

    Пациенты обычно имеют вздутие живота и неспособность отвести меконий. 34 Рентгенограмма брюшной полости демонстрирует низкую кишечную непроходимость, о чем свидетельствуют четыре или более расширенных петель кишечника, заполненных воздухом. Уровни воздух – жидкость могут отсутствовать из-за густой консистенции мекония. 28 Реже в правой брюшной полости могут быть пузырьки газа. 25 Кальцификаты брюшной полости можно увидеть на рентгенограмме постнатально, когда перфорация матки и мекониевый перитонит иногда возникают с образованием псевдокист. 25,28 Другие осложнения мекониевой непроходимости кишечника включают заворот тонкой кишки или псевдокисты, перфорацию и перитонит. 28

    Клизму с водорастворимым контрастом следует провести для дальнейшей оценки непроходимости нижнего отдела кишечника и является диагностической, выявляя дефекты наполнения в крайнем микроколонке и дистальном отделе подвздошной кишки с проксимальной дилатацией тонкой кишки (рис. 7A). 25,28 Клизма с водорастворимым контрастом, использующая гиперосмолярный контраст, также имеет терапевтический эффект и может быть повторена при необходимости для полной очистки кишечника от мекония. 25 Хирургия предназначена для лечения необычной непроходимости, резистентной к терапевтическим клизмам, и в сложных случаях, когда присутствуют сопутствующие аномалии, включая атрезию, некроз и перфорацию кишечника. 34

    Рисунок 7 Мекониевые пробки у новорожденных с мекониевой кишечной непроходимостью и функциональной незрелостью толстой кишки.( A ) Изображение во время контрастной клизмы показывает бесчисленные дефекты наполнения меконием (стрелки) в крайнем микроколоне и терминальной части подвздошной кишки, с расширенной кишкой, заполненной воздухом проксимально, в кишечной непроходимости мекония. ( B ) Изображение во время контрастной клизмы показывает дефект мекониевого наполнения (стрелка) в небольшой левой толстой кишке (стрелки) при функциональной незрелости толстой кишки.

    Функциональная незрелость толстой кишки

    Функциональная незрелость толстой кишки также известна как синдром мекониевой пробки или синдром малой левой толстой кишки и представляет собой доброкачественную, обычно самоограничивающуюся, временную, функциональную обструкцию толстой кишки, вызванную незрелыми нейронными (ганглиозными) клетками в кишечном сплетении. 28 Это наиболее распространенный диагноз у новорожденных, у которых не удается вывести меконий в течение первых 48 часов, с частотой 1 из 500 новорожденных. 28,35 Половина пациенток с функциональной незрелостью толстой кишки в анамнезе у матери страдала сахарным диабетом, и менее распространена связь с введением матери сульфата магния для лечения преэклампсии. 25

    У новорожденных обычно наблюдается вздутие живота и нарушение вывода мекония в первые 48 часов жизни. 28 Рентгенограмма брюшной полости показывает признаки тонкой кишечной непроходимости, о чем свидетельствуют четыре или более расширенных петель кишечника, заполненных воздухом, при отсутствии газа в прямой кишке. 28,35 Следует провести клизму с водорастворимым контрастом, которая демонстрирует нормальный ректальный размер и мекониевые пробки в толстой кишке. 28 Часто небольшая левая ободочная кишка, простирающаяся от сигмовидной кишки до уровня селезеночного изгиба, наблюдается с проксимальным расширением ободочной кишки — отсюда и название синдрома малой левой ободочной кишки (рис. 7В). 28 Хотя при этой аномалии наблюдаются дефекты внутрипросветного наполнения меконием, также известные как мекониевые «пробки», они неспецифичны и наблюдаются при другой этиологии кишечной непроходимости. 25

    Клизма с водорастворимым контрастом обычно излечивает. Если у пациента наблюдаются стойкие симптомы дефекации, болезнь Гиршпрунга следует исключить с помощью ректальной биопсии, так как до 13% пациентов, у которых изначально диагностирована функциональная незрелость толстой кишки, продолжают иметь подтвержденную биопсией болезнь Гиршпрунга. 28,36

    Болезнь Гиршпрунга

    Болезнь Гиршпрунга возникает при отсутствии нормальных нейрональных (ганглиозных) клеток в подслизистом и миэнтериальном сплетении толстой кишки. 1 Эмбриологический процесс миграции нейрональных клеток в желудочно-кишечном тракте происходит проксимально-дистально от рта к анальному отверстию, и, таким образом, поражение толстой кишки при болезни Гиршпрунга всегда непрерывно и простирается проксимально от уровня анус. 28 Хотя в 75% случаев поражается короткий сегмент прямой кишки и часть сигмовидной кишки, поражение может варьироваться от ультракороткого сегмента до всей толстой кишки. В редких случаях может быть поражен дистальный отдел тонкой кишки. 28

    Болезнь Гиршпрунга встречается у 1 из 4 000 живорождений при соотношении мужчин и женщин 4: 1. 25 Хотя 70% случаев являются изолированными, болезнь Гиршпрунга связана с другими врожденными аномалиями. 37 Трисомия 21 является наиболее часто ассоциированной хромосомной аномалией и встречается в 2–15% случаев болезни Гиршпрунга. 37,38

    Аномальные нейрональные клетки в толстой кишке приводят к неспособности пораженного кишечника нормально расслабляться, что создает функциональную непроходимость кишечника с расширением проксимального отдела кишечника и проблемами с дефекацией. 28 Наиболее частыми клиническими проявлениями в неонатальном периоде являются прогрессирующее вздутие живота, неспособность отвести меконий к 24–48 часам жизни и рвота желчью. 25,38 Энтероколит Гиршпрунга встречается у 25–35% пациентов с болезнью Гиршпрунга и является основным симптомом у 25% пациентов. 39 Это осложнение является наиболее частой причиной смертности при болезни Гиршпрунга и обычно проявляется вздутием живота, лихорадкой и диареей с другими неспецифическими симптомами, включая рвоту, ректальное кровотечение, летаргию, жидкий стул и запоры. 39,40 При энтероколите Гиршпрунга воспаление стенок и ишемия могут привести к сепсису, перфорации кишечника и смерти. 25,39 Это наиболее часто встречается при болезни с длинным сегментом, у пациентов с трисомией 21 и у пациентов с положительным семейным анамнезом энтероколита Гиршпрунга. 40

    В то время как диагноз болезни Гиршпрунга требует взятия образцов ткани и гистологического подтверждения аномальных нервных клеток, радиологическое обследование может предложить или подтвердить диагноз. 25 Рентгенограмма брюшной полости может продемонстрировать неспецифические признаки кишечной непроходимости нижнего отдела кишечника, о чем свидетельствуют четыре или более петель расширенной кишки, заполненной воздухом в брюшной полости (рис. 8А). 25,41 Для дальнейшей оценки кишечной непроходимости необходимо провести клизму с водорастворимым контрастом. 25,41 Возможные результаты контрастной клизмы включают аномальное ректосигмоидное соотношение менее 1, точку перехода на стыке нормального и аномального кишечника, нерегулярные сокращения прямой кишки с зубчатым видом и сохранение контрастного вещества на отсроченных рентгенограммах (рис. 8Б). 28 Когда изображение предлагает точку перехода, часто наблюдается несоответствие с гистопатологической точкой перехода. 40 Контрастная клизма также может быть нормальным явлением в случае ультракороткого сегмента или общей болезни Гиршпрунга толстой кишки, а частота ложноотрицательных результатов для точки перехода и аномального ректосигмоидного соотношения достигает 35%.Ректальная аспирационная биопсия показана при наличии стойких клинических опасений по поводу болезни Гиршпрунга с чувствительностью 97% и специфичностью 97%. 38,40 Результаты визуализации при энтероколите Гиршпрунга включают расширение кишечника, пневматоз, газ в воротной вене или свободный внутрибрюшинный воздух. 25

    Рисунок 8 Болезнь Гиршпрунга у новорожденных с дистальной кишечной непроходимостью. ( A ) Рентгенография живота в положении лежа на спине показывает более трех расширенных петель кишечника, заполненных воздухом, и отсутствие воздуха в прямой кишке.( B ) Изображение во время контрастной клизмы у другого пациента показывает аномальное ректосигмоидное соотношение и точку перехода (стрелка).

    Лечение болезни Гиршпрунга включает сначала стабилизацию состояния пациента и декомпрессию кишечника, а также жидкостную реанимацию для восполнения потерянной жидкости. Для восполнения потерянных жидкостей следует проводить жидкостную реанимацию. 38 Кормление можно возобновить после достижения декомпрессии кишечника. 38 Промывание прямой кишки должно проводиться в плановом порядке до тех пор, пока не будет проведено окончательное лечение болезни Гиршпрунга с хирургической резекцией аганглиозного сегмента кишечника. 38,40 Исторически это выполнялось в двухэтапном процессе с отклонением установки колостомы и последующим удалением, однако многие хирурги по возможности выполняют восстановление за один этап. 40 Лечение энтероколита Гиршпрунга включает терапию антибиотиками, внутривенную реанимацию жидкости и ректальное промывание солевым раствором, с отклоняющей колостомой, предназначенной для тяжелых случаев сепсиса, не поддающегося реанимации. 40

    Аноректальная аномалия

    Спектр аноректальных пороков развития включает неперфорированный задний проход и колеблется от изолированного перинеального свища до сложных пороков развития клоаки, при которых существует общий канал между мочеполовой системой и прямой кишкой. 28,42,43 Примерно 80% аноректальных пороков развития связаны с аномалиями мочеполовой системы. 38 Другие связанные врожденные аномалии включают аномалии позвоночника, сердца, других желудочно-кишечного тракта, а также конечностей, причем наиболее частой ассоциацией является VACTERL. 1,28,38 Хотя этиология остается неизвестной, она, вероятно, многофакторная, с генетическими факторами, подозреваемыми в аноректальной мальформации, которые связаны со многими синдромами и у членов одной семьи. 1,42 аноректальная аномалия встречается у 1–4 из 5 000 новорожденных, причем в равной степени страдают мальчики и девочки. 25,28

    Новорожденные с аноректальной аномалией с вздутием живота, невозможностью отхождения мекония и отсутствием нормального анального отверстия при физикальном обследовании. Также может быть виден перинеальный свищ. 28,42 Традиционно поражения, где прямая кишка заканчивается над перевязкой лобковой прямой кишки, назывались «высокими» поражениями, часто со свищами, сообщающимися с мочевым пузырем, уретрой или влагалищем. 28 Поражения считались «низкими», когда прямая кишка оканчивалась ниже пуборектальной перевязки. 28 Совсем недавно была создана классификация Криккенбека для группировки аноректальных пороков развития по их типу свищей, включая редкие и региональные типы. 44

    Физикальное обследование показывает отсутствие нормального анального отверстия. 28 Рентгенограмма брюшной полости демонстрирует низкую кишечную непроходимость, а боковая рентгенограмма брюшной полости в положении лежа может помочь определить расстояние от заполненного воздухом ректального кармана со слепым концом до предполагаемого места ануса (рис. 9). 28 Недавно было показано, что ультразвуковое исследование промежности более точно дифференцирует высокие и низкие поражения с точностью 95% и специфичностью 86%. 25,28 МРТ таза можно использовать для дальнейшей характеристики анатомии до и после операции. 28 Обследование сопутствующих аномалий включает эхокардиограмму, УЗИ почек / мочевого пузыря, УЗИ позвоночника, цистоуретрограмму мочеиспускания и рентгенограммы брюшной полости и позвоночника. 1,38

    Рисунок 9 Аноректальная аномалия у новорожденных с агенезом крестца.( A ) Рентгенограмма живота в положении лежа на спине показывает отсутствие крестца и воздуха в прямой кишке. ( B ) Боковая рентгенограмма брюшной полости показывает отсутствие крестца и слепого окончания, заполненную воздухом прямую кишку (стрелка).

    Поскольку могут присутствовать сопутствующие врожденные аномалии, до корректирующей операции следует провести оценку возможных опасных для жизни аномалий. 42 К 24 часам жизни возможно тщательное обследование на наличие перинеальных или мочевых свищей, когда меконий обнаруживается в промежности или в моче соответственно. 42

    Высокие поражения лечат колостомией в качестве временной меры, с последующим окончательным хирургическим вмешательством после лучшего очертания анатомии. 28,42 Преимущественно применяется задний сагиттальный хирургический доступ, с дополнительным абдоминальным доступом, предназначенным для больших поражений, когда прямая кишка, простата, мочевой пузырь или влагалище очень высоки. 38,42 Низкие поражения лечат хирургическим путем с помощью анопластики или дилатации. 28

    Заключение

    Непроходимость кишечника у новорожденных встречается часто и может затрагивать верхний или нижний отдел желудочно-кишечного тракта.Обследование обычно включает рентгенографию брюшной полости, которая может направлять дальнейшую оценку с помощью рентгеноскопического исследования, такого как контрастное исследование UGI или контрастная клизма. В зависимости от этиологии и уровня обструкции для лечения может быть показано хирургическое вмешательство. Если мальротация кишечника является дифференциальным фактором, быстрое хирургическое обследование или оценка с помощью контрастного исследования UGI имеют первостепенное значение для снижения заболеваемости и смертности.

    Раскрытие

    Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

    Список литературы

    1.

    Хуанг Д., Снайдер КЛ. Непроходимость кишечника новорожденных. Surg Clin North Am . 2012. 92 (3): 685–711.

    2.

    Кун Дж., Словис Т., Халлер Дж., Редакторы. Детская диагностическая визуализация Caffey . 10-е изд; том 1. Филадельфия: Мосби Эльзевьера; 2004.

    3.

    Кларк, округ Колумбия.Атрезия пищевода и трахеопищеводный свищ. Am Fam Врач . 1999; 59 (4): 910–916, 919–920.

    4.

    Фельдман М., Фридман Л.С., Брандт Л.Дж. Болезни желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана . 10-е изд. Филадельфия: Сондерс; 2016.

    5.

    Патиньо Майер Дж., Беттолли М. Дупликация пищеварительного тракта у новорожденных и детей: диагностические аспекты и роль лапароскопического лечения. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2014. 20 (39): 14263–14271.

    6.

    Stern LE, Warner BW. Дупликация желудочно-кишечного тракта. Семин Педиатр Хирург . 2000. 9 (3): 135–140.

    7.

    Richards DS, Langham MR, Anderson CD. Пренатальный сонографический вид кист удвоения кишечника. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 1996. 7 (1): 17–20.

    8.

    Хур Дж, Юн С.С., Ким MJ, Ким ОН. Особенности визуализации дупликации желудочно-кишечного тракта у младенцев и детей: от пищевода до прямой кишки. Педиатр Радиол . 2007. 37 (7): 691–699.

    9.

    Cribbs RK, Gow KW, Wulkan ML. Заворот желудка у младенцев и детей. Педиатрия . 2008; 122 (3): e752 – e762.

    10.

    Кунисаки С.М., Дакхуб А., Джарбо, доктор медицины, Гейгер Дж.Диссоциация желудка для лечения врожденной микрогастрии с параэзофагеальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. J Педиатр Хирург . 2011; 46 (6): e1 – e4.

    11.

    Дикен Б.Дж., Новотный Н.М., Бреклер Ф.Д., Йим Дж.П., Рескорла Ф.Дж. Использование мешочка Ханта-Лоуренса при врожденной микрогастрии — сообщение о 2 случаях. J Педиатр Хирург . 2010. 45 (11): 2238–2240.

    12.

    Хайнц-Эриан П., Гасснер И., Кляйн-Франке А. и др.Лактобезоар желудка — редкое заболевание? Орфанет J Редкие диски . 2012; 7: 3.

    13.

    Bajorek S, Basaldua R, McGoogan K, Miller C, Sussman CB. Неонатальный лактобезоар желудка: лечение с помощью N-ацетилцистеина. Case Rep Pediatr . 2012; 2012: 412412.

    14.

    Ильче З., Эрдоган Э., Кара С. и др. Атрезия привратника: 15-летний обзор от одного учреждения. J Педиатр Хирург . 2003. 38 (11): 1581–1584.

    15.

    Knouff S, Klein A, Kaminski M. Атрезия привратника у новорожденных. Сеть для новорожденных . 2014. 33 (6): 329–335.

    16.

    Кун Дж., Словис Т., Халлер Дж., Редакторы. Детская диагностическая визуализация Caffey . 10-е изд; том 2. Филадельфия: Мосби Эльзевьера; 2004.

    17.

    Pandya S, Heiss K. Стеноз привратника в детской хирургии: обзор, основанный на доказательствах. Surg Clin North Am . 2012. 92 (3): 527–539.

    18.

    Петерс Б., Оомен М.В., Баккс Р., Беннинга М.А. Достижения в лечении гипертрофического пилорического стеноза у младенцев. Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол . 2014. 8 (5): 533–541.

    19.

    Сатья К., Уэйн С., Готч А., Винсент Дж., Салливан К.Дж., Наср А.Сравнение лапароскопической и открытой пилоромиотомии у младенцев: систематический обзор и метаанализ. Педиатр Хирург Инт . 2017; 33 (3): 325–333.

    20.

    Адамс С.Д., Стэнтон М.П. Мальротация и атрезии кишечника. Ранний Хум Дев . 2014; 90 (12): 921–925.

    21.

    Chung PH, Wong CW, Ip DK, Tam PK, Wong KK. Лучше ли лапароскопическая операция по устранению врожденной дуоденальной непроходимости, чем открытая? Обзор имеющихся свидетельств. J Педиатр Хирург . 2017; 52 (3): 498–503.

    22.

    Carroll AG, Kavanagh RG, Ni Leidhin C, Cullinan NM, Lavelle LP, Malone DE. Сравнительная эффективность методов визуализации для диагностики кишечной непроходимости у новорожденных и младенцев: тема, оцениваемая критически. Акад. Радиол. . 2016; 23 (5): 559–568.

    23.

    Gilbertson-Dahdal DL, Dutta S, Varich LJ, Barth RA.Неонатальная мальротация с заворотом средней кишки, имитирующим атрезию двенадцатиперстной кишки. Ам Дж. Рентгенол . 2009. 192 (5): 1269–1271.

    24.

    Эпплгейт К.Е., Андерсон Дж. М., Клатте Э. Кишечная мальротация у детей: подход к решению проблем в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Рентгенография . 2006. 26 (5): 1485–1500.

    25.

    Рид-младший. Практический подход к визуализации непроходимости кишечника у новорожденных: обзор и обновление. Семин Рентгенол . 2012; 47 (1): 21–31.

    26.

    Сайзмор А.В., Раббани К.З., Лэдд А., Эпплгейт К.Е. Диагностическая эффективность серии верхних отделов желудочно-кишечного тракта при оценке детей с клинически подозреваемой мальротацией. Педиатр Радиол . 2008. 38 (5): 518–528.

    27.

    Марин М.Б., Кармазин Б. Визуализация мальротации у новорожденного. Ультразвук Semin CT MR .2014. 35 (6): 555–570.

    28.

    Vinocur DN, Lee EY, Eisenberg RL. Неонатальная кишечная непроходимость. AJR Am J Roentgenol . 2012; 198 (1): W1 – W10.

    29.

    Raske ME, Dempsey ME, Dillman JR, et al. Критерии соответствия ACR рвота у младенцев до 3 месяцев. Дж. Ам Колл Радиол . 2015; 12 (9): 915–922.

    30.

    Slam KD, Teitelbaum DH. Множественные последовательные инвагинации кишечника, вызывающие непроходимость кишечника у недоношенного новорожденного. J Педиатр Хирург . 2007. 42 (7): 1279–1281.

    31.

    Avansino JR, Bjerke S, Hendrickson M, Stelzner M, Sawin R. Клинические особенности и исходы лечения инвагинации недоношенных новорожденных. J Педиатр Хирург . 2003. 38 (12): 1818–1821.

    32.

    Wang NL, Yeh ML, Chang PY и др. Пренатальная и неонатальная инвагинация. Педиатр Хирург Инт . 1998. 13 (4): 232–236.

    33.

    Karnak I, Ciftci AO, Senocak ME, Tanyel FC, Buyukpamukcu N. Атрезия толстой кишки: хирургическое лечение и исход. Педиатр Хирург Инт . 2001. 17 (8): 631–635.

    34.

    Карими А., Гортер Р.Р., Слибум С., Нипкенс К.М., Хейдж Х.А.Вопросы лечения простой и сложной мекониевой непроходимости. Педиатр Хирург Инт . 2011. 27 (9): 963–968.

    35.

    Аль-Салем AH. Синдром мекониевой пробки. В: Аль-Салем А.Х., редактор. Иллюстрированное руководство по детской хирургии . Чам: издательство Springer International Publishing; 2014: 195–197.

    36.

    Кеклер С.Дж., Сент-Питер С.Д., Спилде Т.Л. и др. Современное значение синдрома мекониевой пробки. J Педиатр Хирург . 2008. 43 (5): 896–898.

    37.

    Duess JW, Hofmann AD, Puri P. Распространенность болезни Гиршпрунга у недоношенных детей: систематический обзор. Педиатр Хирург Инт . 2014. 30 (8): 791–795.

    38.

    Слоан К., Вагенер С. Последние новости: болезнь Гиршпрунга и аноректальные пороки развития. J Педиатр по специальностям . 2016; 10 (3): 43–51.

    39.

    Госаин А. Утвержденные и новые концепции лечения энтероколита, ассоциированного с Хиршпрунгом. Педиатр Хирург Инт . 2016; 32 (4): 313–320.

    40.

    Burkardt DD, Graham JM Jr, Short SS, Frykman PK. Достижения в области генетики и лечения болезни Гиршпрунга: новости для педиатра первичного звена. Clin Pediatr (Phila) . 2014; 53 (1): 71–81.

    41.

    Дас К., Моханти С. Болезнь Гиршпрунга — современная диагностика и лечение. Индиан Дж. Педиатр . 2017; 84 (8): 618–623.

    42.

    Левитт М.А., Пенья А. Аноректальные аномалии. Орфанет J Редкие диски . 2007; 2:33.

    43.

    Пенья А., Хонг А. Достижения в лечении аноректальных пороков развития. Am J Surg . 2000. 180 (5): 370–376.

    44.

    Holschneider A, Hutson J, Peña A, et al. Предварительный отчет о Международной конференции по разработке стандартов лечения аноректальных пороков. J Педиатр Хирург . 2005. 40 (10): 1521–1526.

    (PDF) Спектр детской кишечной непроходимости в Кении

    Номер страницы не для цитирования

    Введение

    Кишечная непроходимость (ИО) возникает, когда существует сопротивление потоку содержимого кишечника

    из-за врожденная или приобретенная патология

    .Это обычная педиатрическая хирургическая помощь, которая может быть связана со значительной летальностью, особенно с

    гангреной кишечника [1-3]. Характер ИО у детей в тропиках, включая

    Кении, погребен в более широком спектре ИО людей

    всех возрастов [2]. Возраст, экологические и социальные факторы могут играть роль

    в спектре этиологии ИО [4,5]. Это исследование было проведено для

    , чтобы установить этиологию, проявления, лечение и исходы

    ИО у детей в регионе и сравнить эти результаты с результатами

    других исследований.

    Методы

    Это был ретроспективный обзор всех детей в возрасте 15 и

    младше, которым было проведено механическое вмешательство в больницу Tenwek, в Бомет

    Кения в период с января 2009 г. по декабрь 2013 г. Tenwek — это больница на 320

    коек, которая действует в качестве справочного центра для юго-западного

    региона сельской Кении, обслуживающего население более 800 000

    человек. Данные были извлечены и проанализированы, включая возраст пациента, пол

    , наличие признаков и симптомов, результаты рентгенологического исследования, лечение

    , осложнения и продолжительность госпитализации.Случаи

    с функциональным ИО или с неясным диагнозом были исключены.

    Результаты

    Всего за период исследования было госпитализировано 217 детей (130 мальчиков и 87 девочек) с

    острыми механическими ИО. Средний возраст составил

    6,7 года (диапазон: новорожденные — 15 лет), с пиком заболеваемости отмечены

    детей в возрасте 1-3 лет (65, 30%) (таблица 1). Средняя длительность симптомов

    составила 3 ​​дня (диапазон от 4 часов до 14 дней), в то время как история предшествующей лапаротомии

    была отмечена у 36 (16.6%) случаев. Рвота

    (161, 74,2%), боль в животе (152, 70%), болезненность живота

    (113, 52,1%), запор (111, 51,2%), вздутие живота

    (104, 47,9%) и перитонит (25, 11,5%) были преобладающими

    признаками и симптомами. Прямая рентгенограмма брюшной полости была получена у большинства пациентов

    , но результаты были зарегистрированы только в 158 (72,8%)

    случаях. Основными положительными результатами были множественные уровни жидкости в воздухе и

    расширенных петель тонкой и толстой кишки.В целом, наиболее частыми причинами непроходимости кишечника

    были аскаридоз (96, 44,2%), спайки

    (34, 15,7%) и инвагинация (30, 13,8%) (таблица 2). Оперативное лечение

    было проведено у 120 (55,3%), гангрена кишечника

    была отмечена в 39 случаях, причем большинство (18, 46,2%)

    было вторичным по отношению к инвагинации (таблица 3). В общей сложности 18

    заболеваний были зарегистрированы у 15 (12,5%) пациентов в группе

    , перенесших лапаротомию, при этом наиболее частой заболеваемостью была инфекция области хирургического вмешательства

    в 7 случаях, кожно-кишечный свищ в 2 случаях

    и растрескивание фасции в 2 кейса.Шесть (5%) пациентов умерли, все от

    тяжелого сепсиса, вторичного по отношению к гангренозной кишке из-за инвагинации

    (n = 3) или мальротации с заворотом средней кишки (n = 3), таким образом, уровень смертности

    у пациентов с инвагинацией и, мальротация средней кишки

    заворот были 10% и 42,9% соответственно. Средняя продолжительность пребывания

    человек составила 6,0 дней (диапазон 1-30). Специфическая этиология

    ИО: аноректальная мальформация была преобладающей причиной ИО у

    новорожденных, большинство из которых поступили в течение нескольких дней после рождения, и

    были успешно вылечены хирургическим путем.Инвагинация была

    лидирующей причиной ВГД у детей в возрасте до 1 года и второй по частоте

    частой причиной ВГД у детей в возрасте от 1 до 5 лет

    (Таблица 4). Средняя продолжительность симптомов у пациентов с инвагинацией

    составила 3 ​​дня (диапазон 1–14), и только 5 (16,7%) случаев

    проявились в течение одного дня от начала симптомов. Безоперационная репозиция на

    была проведена в двух (6,6%) случаях и успешна в одном

    .Операция выполнена в 29 (96,7%) случаях, гангренозная болезнь кишечника

    отмечена в 18 (62,1%) случаях. Оперативные вмешательства включали резекцию и анастомоз

    (18, 62,1%), ручную репозицию (10,

    34,5%) и резекцию со стомой (1, 3,4%). Средняя продолжительность пребывания

    человек составила 6 дней (диапазон 1-25).

    Аскаридоз был наиболее частой причиной ИО у детей в возрасте 1-5 и 6-10 лет. Средняя продолжительность симптомов

    у пациентов, поступивших с аскаридозом, составила 3 ​​дня

    (диапазон 1-8), а средний возраст — 5 лет.5 лет (диапазон 1-15).

    Оперативное вмешательство по устранению непроходимости выполнено в

    30 (31,2%) случаях, включая энтеротомию и удаление червя в

    22 (73,3%) случаях с жизнеспособным кишечником, а также резекцию и анастомоз

    в 8 (26,7%) случаях. %) случаи с гангренозной болезнью кишечника. Средняя продолжительность пребывания

    составила 4,6 дня (диапазон 1–16). Спаечная болезнь кишечника была

    преобладающей причиной интраокулярного синдрома у детей в возрасте от 11 до 15 лет

    лет и второй наиболее частой причиной интоксикации кишечника у детей в возрасте от 6 до 10 лет.Спайки были послеоперационными в

    27 (79,4%) случаях и поствоспалительными в 7 (20,6%) случаях. Средняя продолжительность симптомов

    составила 3 ​​дня (диапазон 1–9), а

    большинства (38,2%) случаев были в возрасте от 11 до 15 лет.

    Лечение было оперативным в 17 (50%) случаях, в основном при

    лизисе спаек. Резекция кишечника была выполнена в двух случаях.

    Атрезия кишечника у младенцев | Детская Миннесота

    Как диагностируется атрезия кишечника?

    Обычное ультразвуковое изображение, сделанное во время беременности, может показать, что у ребенка расширенный (растянутый) кишечник или, реже, что матка содержит чрезмерное количество околоплодных вод (многоводие).Оба являются потенциальными индикаторами атрезии кишечника. Если эти признаки присутствуют, будет проведено более подробное ультразвуковое исследование, чтобы увидеть, можно ли подтвердить состояние. В большинстве случаев стеноз кишечника и атрезия I типа не выявляются пренатально, но другие классы атрезии кишечника (типы II, III и IV) обычно можно диагностировать с помощью УЗИ в третьем триместре.

    Как лечить атрезию кишечника до рождения?

    Пренатальное ведение детей с атрезией кишечника начинается с получения как можно большего количества информации об этом заболевании.Эта информация имеет решающее значение, потому что дети с определенными классификациями атрезии кишечника — типы III и IV — имеют более высокий риск преждевременных родов. У них также чаще бывает укороченный кишечник. Чтобы собрать информацию, мы будем использовать неинвазивную процедуру, известную как УЗИ плода с высоким разрешением. В некоторых случаях мы также можем порекомендовать другую неинвазивную процедуру — магнитно-резонансную томографию плода (МРТ).

    Что такое УЗИ плода с высоким разрешением?

    Ультразвуковое исследование плода с высоким разрешением — это неинвазивный тест, выполняемый одним из наших ультразвуковых специалистов.В тесте используются отраженные звуковые волны для создания изображений ребенка в утробе матери. Мы будем использовать ультразвуковое исследование, чтобы следить за развитием кишечного тракта вашего ребенка и других внутренних органов на протяжении всей беременности. Мы будем искать признаки атрезии, особенно расширенного кишечника. Мы также будем искать признаки многоводия, которые могут повысить риск преждевременных родов.

    Что такое магнитно-резонансная томография плода (МРТ)?

    МРТ плода — еще один неинвазивный тест.Он использует большой магнит, импульсы радиоволн и компьютер для создания подробных изображений органов и других структур вашего ребенка в утробе матери. Эта процедура включает сканирование мамы и ребенка, частично находясь внутри нашего аппарата МРТ. Тест немного громкий, но занимает всего около 30 минут и не вызывает дискомфорта.

    Что произойдет после завершения моей оценки?

    После того, как мы соберем всю анатомическую и диагностическую информацию из тестов, вся наша команда встретится с вами, чтобы обсудить результаты.Атрезию кишечника нельзя окончательно вылечить до рождения ребенка. Однако мы будем активно подходить к лечению этого заболевания во время вашей беременности. Мы будем очень внимательно следить за матерью и ребенком, выявляя возможные осложнения, которые могут привести к преждевременным родам. Одним из таких потенциальных осложнений является многоводие, которое может возникнуть, когда из-за атрезии (закупорки) ребенку становится трудно глотать. Если это произойдет, мы будем внимательно следить за признаками преждевременных родов и / или симптомами у матери, связанными с увеличением размера матки и давлением.

    Иногда выполняется амниоредукция. Эта процедура, похожая на амниоцентез, удаляет часть излишков околоплодных вод и облегчает любые симптомы, которые может испытывать мать. Процедура проста и может быть проведена в нашей клинике. Для этого необходимо обезболить кожу живота матери и ввести небольшую иглу через брюшную полость и в амниотический мешок, чтобы удалить лишнюю жидкость.

    Как лечится атрезия кишечника после рождения?

    Младенцы с атрезией кишечника могут родиться вагинально.Наша цель — сделать так, чтобы ваш ребенок родился как можно ближе к сроку родов. Ваш ребенок родится в Центре матери и ребенка в Эбботт Северо-Западный и Детский Миннесота в Миннеаполисе или в Центре матери и ребенка в Юнайтед и Детском Миннесоте в Сент-Поле. Детский Миннесота — один из немногих центров по всей стране, где родильный центр расположен на территории больничного комплекса. Это означает, что ваш ребенок родится всего в нескольких футах от нашего отделения интенсивной терапии новорожденных (NICU).Кроме того, многие врачи, с которыми вы уже встречались, будут присутствовать во время или сразу после рождения вашего ребенка, чтобы помочь сразу же позаботиться о нем.

    Вашему ребенку потребуется специализированная медицинская помощь после рождения, поэтому его доставят в наше отделение интенсивной терапии. Большинство детей с атрезией кишечника могут свободно дышать самостоятельно, но ваш ребенок не сможет кормить грудью или брать бутылочку, и вместо этого он будет получать питательные вещества внутривенно. Поскольку кишечник вашего ребенка заблокирован атрезией, тонкая гибкая трубка будет введена в желудок вашего ребенка через нос или рот.Эта трубка будет использоваться для откачки воздуха или жидкости, которые скапливаются в желудке ребенка.

    alexxlab

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *