(PDF) НОРМАТИВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ЭКГ У ДЕТЕЙ. Методические рекомендации
Зубцы Т и U
Зубец (волна) Т отражает процесс реполяризации желудочков миокар-
да. Вектор зубца Т в норме соответствует основной оси сердца, поэтому его
максимальная амплитуда отмечается во II стандартном отведении. И поэ-
тому в тех отведениях, где зубец R преобладает в QRS комплексе, в норме
должны регистрироваться положительные зубцы Т. Иногда после оконча-
ния Т зубца может выявляться небольшой зубец U, что может значитель-
но затруднять точное определение окончания процесса реполяризации на
ЭКГ. Возрастная динамика амплитуды зубца Т представлена в таблице 6.
Таблица 6
(Протокол ЦСССА ФМБА России)
Возраст Положительный Сглаженный Отрицательный
0-5 день I, II, V6 III, aVF, V1 aVR, V1-V5
6 дней – 2 года I, II, aVF, V6 III, V5 aVR, V1-V4
3-12 лет I, II, aVF, V5, V6 III, V4 aVR, V1-V3
>14 лет I, II, III, aVF, V5, V6 V2-V4 aVR
Интервал QT является одним из наиболее важных параметров оцен-
ки ЭКГ.
Его удлинение расценивается как маркер риска опасных же-
лудочковых аритмий; в последние годы появились данные о проарит-
могенном характере укорочения QT, определяются критерии «син-
дрома короткого интервала QT». При оценке интервала QT необходи-
мо пользоваться международно принятым корригированным интерва-
лом QT(QTс), рассчитываемым по формуле QTс = QTс/√RRс. Умно-
жив полученные результаты интервала QTс на 1000 мы получаем зна-
чение этого интервала в мсек, что более принято в мировой практике.
Нет существенных отличий в значениях QTc при измерении на скоро-
сти ленты 25 и 50 мм/сек. Мы рекомендуем выбор среднего значения
RR для базового расчета QTс, так как используя только крайние значе-
ния RR для расчета QTc можно допустить гипердиагностику или невы-
явление клинически значимых изменений интервала QT.
Таблица 7
√
Синдром коротко-
го интервала QT
Укороче-
ние Норма Удлинение Синдром удлинен-
ного интервала QT
<340 мс 340-369 мс 370-439 мс 440-480 мс >480 мс
Исследователи, целенаправленно изучающие половозрастную ди-
намику интервала QТ, отмечают его большее удлинение у детей пер-
вых дней жизни и у девочек, начиная с пубертатного возраста (до 480
мсек), у мальчиков допускаются значения QТс до 450 мсек.
Однако в
практическом плане мы считаем, что во всех случаях регистрации уд-
линения QTс более 440 мсек (табл. 7) необходимо исключать синдром
удлиненного интервала QT на основании всего комплекса клинико-
электрокардиографической диагностики данного заболевания (кли-
ническая картина, семейный анамнез, данные семейного ЭКГ обсле-
дования, холтеровское мониторирование с оценкой частотной адап-
тации интервала QT и другие исследования) [6]. Так как в диагности-
ке заболевания при пограничных значениях интервала QT существует
много нюансов. При подозрении на данное заболевание Международ-
ный регистр синдрома удлиненного интервала QT рекомендует кон-
сультацию со специалистами, прицельно занимающимися данной па-
тологией. Всех выявленных детей с синдромами удлиненного и корот-
кого интервала QT или при подозрении на эти состояния следует на-
правлять на консультацию в ЦСССА ФМБА России или на госпитали-
зацию в ЦДКБ ФМБА России.
Отсутствие нормативных таблиц для определения корригирован-
ного интервала QT (QTс) часто затрудняет его практическое опреде-
ление. Для удобства практического расчета QTс нами была разработа-
на таблица определения QTс в основных диапазонах изменений ЧСС
и QT (Приложение 2). Вариабельность разницы абсолютного значения
QT при минимальном и максимальном RR интервале у здоровых детей
не превышает 40 мс.
В настоящее время «протокол ЦСССА ФМБА России» используется
как нормативный критерий нормы и патологии в Центре, вошел в 2011
году как нормативный параметр в «Национальные рекомендации по до-
пуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой
системы к тренировочно-соревновательному процессу» [14] и Нацио-
нальное руководство по функциональной диагностике [15].
Нормативные параметры ЭКГ у детей, основанные на экспертной оценке Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»
Л.
М. Макаров, В.Н. Комолятова, И.И. Киселева
НОРМАТИВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ЭКГ У ДЕТЕЙ, ОСНОВАННЫЕ НА
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ
Центр синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России на базе ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России Кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики ИПК ФМБА России,
г Москва
L.M.Makarov, V.N.Komoliatova, 1.1.Kiseleva
THE NORMATIVE PARAMETERS OF ELECTROCARDIOGRAM IN CHILDREN
BASED ON PEER REVIEW
Center for Syncope and Cardiac Arrhythmias in children and adolescents FMBA of Russia Central Children’s Clinical Hospital of Federal Medico- Byology Agency of Russia
Ключевые слова ЭКГ у детей, практический анализ, экспертные критерии оценки, нормативные параметры
Keywords EKG, practical analysis, expert evaluation, regulatory options
В статье проведен обзор основных работ выполненных в различные годы и посвященный определению нормативных параметров ЭКГ у детей от 0 до 18 лет в различных популяциях (европейской, канадской, восточноевропейской, китайской и т д )
Показаны общие позиции и различия отдельных параметров, обсуждены половозрастные и этнические различия полученных результатов С учетом имеющихся различий в ряде параметров, которые объясняются неодинаковыми критериями отбора, методов обработки ЭКГ, относительно ограниченным количеством обследуемых, авторский коллектив, также имеющий большой опыт в проведении скринингов ЭКГ в больших популяциях здоровых детей разработал оригинальные экспертные критерии оценки ЭКГ у детей используя обобщенные данные проведенных ранее исследований (в том числе собственных), которые используются в практическом анализе ЭКГ у детей в ЦСССА ФМБА России и уже вошедшие в ряд Всероссийских национальных рекомендаций, как нормативные параметры
The article reviewed major works carried out in different years and definition of normative parameters of ELECTROCARDIOGRAM in children from 0 to 18 years in different populations (European, Canadian, European, Chinese, etc) Showing common positions and differences of individual parameters discussedpopulation and ethnic differences of the results In view of the existing differences parameters, which explains the different selection criteria, methods of processing the ECG, a relatively limited number of surveyed, the authors also has extensive experience in conducting ECG screenings in large populations of healthy children developed a origirnal expert evaluation of EC Gin children using the aggregated data of earlier studies (including our own) which are used in practical analysis of ECG in children and Fmba CSSSA is already covered in a number of Russian national recommendationsas the regulatory options
Электрокардиография (ЭКГ) является основным инструментальным методом исследования сердечно-сосудистой системы, использование которого постоянно расширяется, в том числе у детей и под- ротсков.
По данным Европейской Ассоциации детских кардиологов у детей в Европе выполняется около 1 миллиона электрокардиографических исследований в год [1]. При анализе данных исследования крайне важно иметь нормативные критерии изучаемых параметров при сравнении с которыми и строится диагностическое заключение. Особенное значение это имеет для проведения исследования у детей, с учетом значительных половозрастные физиологических различий. История изучения нормативных лимитов ЭКГ у детей имеет длительную историю и связана с именам многих отечественных и зарубежных исследователей [2-8], постоянно по-тверждается результатами активных и масштабных исследований в этой области во всем мире [9-12].
В условиях обширной территории РФ в Л П У ФМБА России, для формирования норматиных параметров ЭКГ, используемых у детей, кроме очевидных возрастных различий важно учитывать возможные географические, этнические, популяционные (город-деревня) особенности. Проведенное нами ранее одномоментное эпидемиологическое
Нормативные половозрастные параметры детской ЭКГ разработанные 20-30 лет назад также могутравноправно использоваться при оценке детской ЭКГ в текущей практике.
Однако в протоколах различных исследований имеются отличия по формированию групп по критериям отбора (вся популяция, исключение больных с очевидной кардиоваскулярной патологией и т.д.), полу, возрасту, методике оценки ЭКГ, измерямым параметрам, количеством экспертов
привлеченных к анализу. В целом группы обследованных были хоть и относительно многочисленные (от 2 до 5 тысяч детей), но очевидно недостаточными, чтобы выделить истинно нормативные параметры, т.к. нередко имелись значительные расхождения по отдельным параметрам, особенно в значениях показателей менее 25 и более 75 %с.
С целью аппроксимации данных несоответствий и создания применимого в практической деятельности более универсальных нормативных данных, на основе собственного длительного опыта и экспертной оценки ЭКГ в проведенных ранее исследованиях был разработан «протокол ЦСССА ФМБА России», обощаю- щий наиболее общие и вероятные значения нормативных параметров в различных половозрастных группах.
Основой для составления таблиц протокола явились результаты, полученные в основных мировых популяционных скринингах ЭКГ у практически здоровыхдетей [6-12]. Усредненные значения параметров на уровне 2 5 — 7 5 % % относились к разряду нормальных значений, до этих параметров, но выше 5 и ниже 95%% — к пограничным изменениям, а значения выходящие за их пределы считались патологическими, требующими исключения заболеваний и состояний, приводящих к их развитию.
Частота сердечных сокращений (ЧСС)
ЧСС первый и обязательный параметр оценки ЭКГ. В таблице 1 представлено возрастное распределения ЧСС у здоровых детей 0—18 лет.
Таблица 1
Частота сердечных сокращений (уд/мин) у детей 0—18 лет
(Протокол ЦСССА ФМБА России)
Возраст Выраженная брадикардия Умеренная брадикардия Норма Умеренная тахикардия Выраженная тахикардия1 день <110 111-119 120-140 141-159 >160
1-3 день <110 111-119 120-140 141-159 >160
3—7 дней <110 111-129 130-150 151-169 >170
7—30 дней <115 114-159 140-160 161-179 >180
1—3 мес.
<120 119-169 145-170 171-184 >185
3—6 мес. <110 111-149 130-150 151-164 >165
6—12 мес. <100 101-149 120-140 141-169 >170
1—2 года <85 86-139 110-140 141-174 >175
3—4 года <75 76-89 90-110 112-134 >135
5-7 лет <70 71-79 80-105 106-129 >130
8—11 лет <65 66-74 75-95 96-114 >115
12—15лет <50 51-69 70-90 91-109 >110
16—18 лет <50 51-69 65-80 81-109 >110
>18 лет <45 46-59 60-80 81-109 >110
У детей до 8 лет значения ЧСС практически не отличаются у мальчиков и девочек, однако позже отмечается некоторое снижение ЧСС (примерно на 5 уд/мин) у мальчиков по сравнению с девочками, более выраженное с возраста 12—16 лет.
Для детей до года характерно вертикальное положение электрической оси сердца (ЭОС), что отражает нагрузку на правые отделы сердца в условиях внутриутробного типа гемодинамики. Значения ЭОС отражает выраженная в градусах величина ОКБ. У изолированного плода человека электрическая ось сердца занимает вертикальное положение, У а равен + 116±60°. У плодов гестационно- го возраста до 28 недель средний Za составляет +84°, а у плодов более 28 недель Да=+100°/3,5/. ЭОС изменяется с возрастом во фронтальной плоскости от правого (нижнего) положения, в первые дни жизни, до нормального, начиная с возраста 1—3 месяца и остается относительно стабильной до старшего возраста (Табл. 2).
ЭОС, располагающаяся в диапозоне
от -90° до ±180°, определяется как крайнее или неопределенное положение ЭОС.
Интервал PQ (PR)
Время проведения возбуждения от предсердий к желудочкам через АБ соединение отражается на поверхностной ЭКГ интервальными изменениями (укорочением или удлинением) продолжительности интервала PQ (PR). Интервал PQ (PR) у детей составляет от 0,08—0,14 с в первые 2 дня жизни, до 0,09 до 0,18 с в более старшем возрасте (Табл.
З).
Таблица 2
Электрическая ось сердца (¿а. °) у детей 0—18 лет
(Протокол ЦСССА ФМБА России)
Возраст Влево/вверх Горизонтальное Нормальное Вертикальное Вправо/вниз
0—1 день <85 85-94 95-139 140-180 >180
1—3 день <85 85-94 95-139 140-180 >180
3—7 дней <85 85-89 90-129 130-180 >150
7—30 дней <75 75-89 90-125 130-150 >150
1—3 мес. <50 50-69 70-94 95-120 >120
3—6 мес. <30 30-59 60-79 80—115 >115
6—12 мес.
<20 20-49 50-79 80-110 >110
1—2 года <20 20-39 40-69 70-90 >90
3—4 года <20 20-39 40-69 70-110 >110
5—7 лет <20 20-39 40-69 70-110 >110
8—11 лет <20 20-39 40-69 70-90 >90
12—15 лет <15 15-34 35-69 70-90 >90
16—18 лет <10 10-29 30-69 70-90 >90
>18 лет <0 0-29 30-69 70-90 >90
QRS комплекс
Начало электрического возбуждения и механического сокращения желудочков на ЭКГ проявляется формированием QRS комплекса. Зубец Q отражает процесс возбуждения и деполяризации межжелудочковой перегородки.
В норме зубец Q у детей старшего возраста не превышает 0,03 сек продолжительностью и 5 мм по амплитуде. В отведении VI QRS комплекс у детей обычно конфигурации qRS. При интерпретации ЭКГ у детей раннего возраста, важное значение имеет учет возрастной динамики зубца Q. В возрасте до 2 лет отмечаются высокие значения Q зубца в III стандартном отведении, максимально до 7—8 мм. Стабилизация величины Q зуб-
Итервал PR
(Протокол ЦС
ца на уровне 3 мм отмечается только с 9-11 лет ( Табл. 4).
Зубцы Л и Б
Зубцы К и 5 отражают процесс деполяризации миокарда желудочка, преимущественно левого. Их выраженность даже у здоровых детей может значительно варьироваться и во многом зависит от изменений положения сердца в грудной клетке. С возрастом в отведении VI уменьшается амплитуда зубца К и увеличивается амплитуда зубца 5. Это отражает уменьшение нагрузки на правый желудочек, связанный с переходом на постнатальный тип кровообращения и уменьшением роли правого желудочка в обеспечении гемодинамики. В ле-
Таблица 3
у детей 0—18 лет
ФМБА России)
Возраст (лет) Укорочение Нормальный PR Удлинение
0-1 <0,08 0,09-0,12 >0,14
1-2 <0,09 0,1-0,12 >0,14
3-4 <0,1 0,11-0,13 >0,15
5-7 <0,1 0,12-0,14 >0,16
8-11 <0,1 0,12-0,14 >0,16
12-15 <0,11 0,12-0,16 >0,18
16-18 <0,11 0,13-0,18 >0,2
Таблица 4
Зубцы (3, Л и в (мм) у детей 0—18 лет. Среднее (мин-макс)
(Протокол ЦСССА ФМ БА России)
Возраст <3111 <ЗУ6 И VI ЭУ1 И/Э VI ИУ6 ЭУ6 И/ЗУб ЗДТ + ЯУб И+Э У4
< 1 дня 2(0-5) 1(0-2) 14(5-27) 9(0,5-23) 2,3(0,2-9,8) 5(0-12) 4(0,2-1,0) 2,5(0,5-9) 13(2-27) 32(12-52)
1—3 дня 2(0-5) 1(0-2) 15(5-27) 10(0,5-21) 2(0,2-6,0) 5(0,1-12) 3(0,2-10) 3(0,5-11) 14(2-28) 33(17-53)
3-7 дней 2(0-5) 2(0-3) 13 (3-25) 7(0,5-17) 2,8(0,2-9,8) 5(0,5(12) 4(0,4-10) 2,5(0,5-10) 12(2-25) 31(13-48)
7—3 дней 2(0-5) 2(0-3) 11 (3-22) 4(0,5-12) 2,9(1,0-7,0) 8(3-17) 3(0,2-10) 4(0,5-12) 12(3-22) 31(15-48)
1—3 мес. 20(0-5) 2(0-3) 10(3-19) 5(0,5-13) 2,3(0,3-7,5) 12(5-22) 3(0,3-7) 4,5(0,5-12) 17(6-29) 36(22-58)
3—6 мес. 3(0-7) 2(0-3) 10(3-20) 6(0,5-17) 2,4(0,2-6,0) 14(6-23) 3(0,2-10) 6,5(0,5-18) 19(7-35) 38(21-58)
6—12 мес. 3(0-6) 2(0-3) 9(2-20) 7(0,5-18) 1,8(0,1-3,9) 13(6-23) 2(0,2-8) 8(0,5-22) 19(7-33) 34(21-50)
1-3 года 2(0-5) 2(0-3) 9(3-18) 9(1-21) 1,4(0,1-4,2) 14(6-23) 2(0,1-7) 9,5(0,5-28) 22(7-38) 33(17-48)
3—5 лет 1(0-4) 2(0-3) 8(2-18) 10(2-22) 0,9(0-2,8) 15(9-25) 2(0,1-6) 11(0,8-30) 25(13-42) 35(17-52)
5—8 лет 1(0-3) 2(0-3) 7(1-13) 12(3-24) 0,8(0-2,0) 17(9-27) 1(0,1-4) 12(1-30) 28(13-47) 36(20-53)
8—12 лет 1(0-3) 2(0-3) 6(0,5-10) 12(3-26) 0,6(0-1,9 17(10-26) 1(0-4) 14(2-33) 28(15-45) 35(21-50)
12—Шлет 1(0-3) 2(0-3) 5(0,5-10) 11(3-22 0,5(0-1,8) 15(7-23) 1(0-4) 15(2-39) 25(11-42) 29(12-49)
вых грудных отведениях отмечается обратная возрастная динамика зубцов Я и 8, что связано с увеличением массы миокарда левого желудочка и усилением его функции.
Ширина комплекса СЖЗ не превышает в норме 75 мсек у детей до 1 года, 90 мсек — у детей младше 11 лет и 100 мсек — у детей старше. Значения СЖ8 более данных значений могут свидетельствовать о нарушении внутрижелудочкового проведения или желудочковой локализации регистрируемых комплексов (Табл. 5).
Сегмент БТ
Сегмент ЗТ начинается от окончания зубца (ЛЯЗ и оценивается до начала зубца Т. В норме при стандартной ЭКГ покоя его смешение не должно превышать 1 мм ниже изолинии. У старших детей и подростков может быть его элевация до 4 мм вследствии ранней реполяризации желудочков. Оценка сегмента ЗТ крайне важна при оценке ишемических изменений в миокарде. Депрессия сегмента 8Т без ре- ципрокной элевации — признак характер
Ширина ОЯБ комплекса у детей 0-1
(Протокол ЦСС<
ный для дигиталисной интоксикации, по-стэкстрасистолической паузы, а элевация без реципрокной депрессии характерна для острого перикардита.
Зубцы Т и и
Зубец (волна) Т отражает процесс ре-поляризации желудочков миокарда. Вектор зубца Т в норме соответствует основной оси сердца, поэтому его максимальная амплитуда отмечается во II стандартном отведении. И поэтому в тех отведениях где зубец Я преобладает в СЖЗ комплексе, в норме должны регистрироваться положительные зубцы Т. Иногда после окончания Т зубца может выявляться небольшой зубец и, что может значительно затруднять точное определение окончания процесса реполяризации на ЭКГ. Возрастная динамика амплитуды Т зубца представлена в таблице 6.
Интервал ОТ
Интервал ОТ является одним из наиболее важных параметров оценки ЭКГ. Его удлинение расценивается как маркер
Таблица 5
лет в значениях среднее (мин-макс)
^ ФМБА России)
Возраст 0—6 мес. 6—12 мес. 1—2 года 3—4 года 5—7 лет 8-11 лет 12—15 лет 16—18 лет
(ЗЯБ (сек) 60(30-70) 60(40-75)1 70(55-80) 75(50-90) 80(55-90) 80(55-90) 80(55-100) 80(55-100)
Таблица 6
Амплитуда Т зубца у детей 0—18 лет
(Протокол ЦСССА ФМБА России)
Возраст Положительный Сглаженный Отрицательный
0—5 день 1, И, У6 111, аУБ, VI а VII, VI-У5
6 дней—2 года 1,П,аУР, У6 III, У5 аVII, VI-У4
3—12 лет 1,П,аУР, У5,У6 III, У4 аУЯ, VI-УЗ
>14 лет 1,11,Ш, аУБ, У5.У6 У2-У4 аУЙ
риска опасных желудочковых аритмий, в последние годы появились данные о про -аритмогенном характере укорочения ОТ, определяются критерии «синдрома короткого интервала ОТ». При оценке интервала ОТ необходимо пользоваться международно принятым корригированным интервалом ОТ(ОТс), рассчитываемым по формуле ОТс = ОТ/ \ И.Я. Нет существенных отличий в значениях ОТс при измерении на скорости ленты 25 и 50 мм/сек. Мы рекомендуем выбор среднего значения ЯЯ для базового расчета ОТс, так как используя только крайние значения ЯЯ для расчета ОТс можно допустить гипердиагностику или невыявление клинически значимых изменений интервала ОТ.
Удлинением интервала ОТ у взрослых являются значения ОТ более 460 мсек у женщин, 450 мсек — у мужчин. Укорочение интервала ОТ рекомендуется отмечать при знгачениях ОТ менее 390 мсек у взрослых (независимо от пола) [13].
Исследователи, целенаправлено изучающие половозрастную динамику интервала ОТ отмечают его большее удлинение у детей первых дней жизни, девочек начиная с пубертатного возраста, (до 470 мсек), у мальчиков допускаются значения ОТс до 450 мсек. Однако в практическом плане мы считаем, что во всех случаях регистрации удлинения ОТс более 440 мсек необходи
мо исключать синдром удлиненного интервала ОТ на основании всего комплекса клинико-электрокардиографической диагностики данного заболевания (клиническая картина, семейный анамнез, данные семейного ЭКГ обследования, холтеров- ское мониторирование с оценкой частотной адаптации интервала ОТ и другие исследования). Так как в диагностике заболевания при пограничных значениях интервала ОТ существвует много нюансов, при подозрении на данное заболевание Международный регистр синдрома удлиненного интервала ОТ рекомендует консультацию со специалистами, прицельно занимающимися данной патологией.
Отсутствие нормативных таблиц для определения корригированного интервала ОТ (ОТс) часто затрудняет его практическое определение. Для удобства практического расчета ОТ нами была разработана таблица определения ОТс в основных диапазонах изменений ЧСС и ОТ (табл. 8). Вариабельность разницы абсолютного значения ОТ при минимальном и максимальном ЯК интервале у здоровых детей не превышает 40 мс.
В настоящее время «протокол ЦСССА ФМБА России» используется как нормативный критерий нормы и патологии в Центре, вошел в 2011 году как нормативный критерий параметр в «Националь-
Укорочение Умеренное укорочение Норма Умеренное удлинение Удлинение
<320 320-369 370-430 431-440 >440
Таблица 7
Интервал ОТс (мсек) у детей 0-18 лет (ОТс = ОТ/ V ЯЯ
Определение корригированного интервала ОТ (ОТс) в основных диапазонах изменений ЧСС и ОТ
Таблица 8
QT (мс) Изме ренный 250 | 270 | 280 | 300 320 322 324 | 326 328 | 330 | 350 | 360 | 380 | 400 | 420 | 440 | 460 | 480 | 500 | 520 | 540 | 560 | 580 | 600 QT (мс) Измеренный
ЧСС (уд/мин) RR (сек) Корригированный интервал QT (QTc) рассчитанный по формуле QTc = QT/Ц RR (сек) ЧСС уд/мин
30 2 229 231 232 233 248 255 255 283 297 297 325 339 354 373 368 382 396 410 424 2 30
33 1,8 239 240 242 243 245 246 261 268 268 298 313 313 343 358 388 402 417 432 447 1,8 33
38 1,6 221 237 253 255 256 258 259 261 277 285 285 316 332 332 364 379 395 411 427 443 459 474 1,6 38
43 1,4 228 237 254 271 272 274 276 277 279 296 304 304 338 355 355 389 406 423 439 456 473 490 507 1,4 43
50 1,2 228 247 256 274 292 294 296 298 299 301 320 328 329 365 383 383 420 438 456 475 493 511 530 548 1,2 50
60 1 250 270 280 300 320 322 324 326 328 330 350 360 360 400 420 420 460 480 500 520 540 560 580 1 60
62 0,98 253 273 283 303 323 325 328 329 331 333 354 364 364 404 424 424 465 485 505 525 545 566 0,98 62
63 0,96 255 276 286 306 327 329 331 333 335 337 357 367 367 408 429 429 469 490 510 531 551 0,96 63
64 0,94 258 279 289 309 331 332 334 336 338 340 361 371 371 413 433 433 474 495 516 536 557 0,94 64
65 0,92 261 282 292 313 334 336 338 340 342 344 365 375 375 417 438 438 480 500 521 542 563 0,92 65
67 0,9 264 285 295 316 337 339 342 344 346 348 369 379 379 422 442 443 485 506 527 548 569 0,9 67
68 0,88 267 289 299 319 341 343 345 348 350 352 373 384 384 426 448 448 490 512 533 554 0,88 68
70 0,86 270 291 302 324 345 347 349 352 354 356 377 388 388 431 453 453 496 518 539 561 0,86 70
71 0,84 273 295 306 327 349 351 354 356 358 360 382 393 393 436 458 458 502 524 546 567 0,84 71
73 0,82 276 298 309 331 354 356 358 360 362 364 387 398 398 442 464 464 508 530 552 0,82 73
75 0,8 280 302 313 335 358 360 362 365 367 369 391 402 402 447 470 470 514 537 559 0,8 75
77 0,78 283 306 317 340 362 365 367 369 371 374 396 407 408 453 476 476 521 543 0,78 77
80 0,76 287 310 321 344 367 369 372 374 376 379 401 413 413 459 482 482 528 551 0,76 80
81 0,74 291 314 326 349 372 374 377 379 381 384 407 418 418 465 488 488 535 558 0,74 81
83 0,72 295 318 330 354 377 380 382 384 387 389 412 424 424 471 495 495 542 566 0,72 83
86 0,7 299 323 335 359 383 385 387 390 392 394 418 430 430 478 502 502 550 0,7 86
88 0,68 303 327 340 364 388 390 393 395 398 400 424 437 437 485 509 509 558 0,68 88
94 0,64 313 338 350 375 400 403 405 408 410 413 438 450 450 500 525 525 0,64 94
97 0,62 318 343 .356 381 406 409 412 414 417 419 445 457 457 508 533 533 0,62 97
100 0,6 323 349 362 387 413 416 418 421 424 426 452 465 465 516 542 542 0,6 100
103 0,58 328 355 368 394 420 423 425 429 431 433 460 473 473 525 551 551 0,58 103
107 0,56 334 361 374 401 428 430 433 436 438 441 468 481 481 535 561 0,56 107
111 0,54 340 367 381 408 436 438 441 444 446 449 476 490 490 544 0,54 111
115 0,52 347 374 388 416 444 447 449 452 455 458 485 499 499 555 0,52 115
120 0,5 354 382 396 424 453 455 458 462 464 467 495 509 509 567 0,5 120
125 0,48 361 390 404 433 462 465 468 471 474 476 505 520 520 0,48 125
130 0,46 369 398 413 442 472 475 478 481 484 487 516 531 531 0,46 130
136 0,44 377 407 422 452 482 485 489 492 495 497 528 543 543 0,44 136
143 0,42 386 417 432 463 494 497 500 503 506 509 540 555 555 0,42 143
150 0,4 395 427 443 474 506 509 512 516 519 522 553 569 569 0,4 150
158 0,38 406 438 454 487 519 522 526 529 532 535 535 0,38 158
167 0,36 417 450 467 500 533 537 540 543 547 550 550 0,36 167
176 0,34 429 463 480 515 549 552 556 560 0,34 176
188 0,32 442 477 495 530 0,32 188
ные рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечнососудистой системы к тренировочносоревновательному процессу» [14].
Литература
1. Daniels О. Cardiol Young 2000; 10: 286- 289;
2. Осколкова М.К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей.М. Медицина. 1988, 272с.
3. Кубергер М.Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста. -Л.Медицина, 1983.-368с.
4. Белоконь H.A., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М. Медицина, 1987. 448с.
5. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. М. МЕДпресс, 2001. 352с.
6. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. М. Медпрактика — М., 2002, 276с.
7. Макаров Л.М., Кисилева И.И., Долгих В.В. и соавт. Нормативные параметры ЭКГ у детей. Педиатрия.- 2006.- №2,- с.71-73.
8. Davignon A., Rautaharyu Р., Boisseile E. Normal ECG standards for unfant and children. Ped Cardiology 1980:1; p. 123-131
9. Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, Hess J, Kors JA. New normal limits
for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J. 2001 Apr;22(8): p.702-11
10. Lue H. ECG in the child and adolescents: normal standards and percentile charts. Bkackwell Publ.2006, 86 p.
11. Миклашевич И.М., Школьникова М.А., Калинин Л.А. и соат. Нормальные значения временных параметров ЭКГ у детей по результатам клинико- эпидимиологического исследования «ЭКГ скрининг детей и подростков Российской Федерации». Кардиология ю — 2009.- 10>.-сю47-54.
12. Schwartz P., Garson A., Paul Т., Stramba-Badiale М., Vetter V., Villian Е., Wren С. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram. Europ Heart J 2002;23:1329-1344.
13. Pentti M. Rautahaiju, Borys Surawicz, and Leonard S. Gettes A Scientific Statement From the American Heart. Interpretation of the Electrocardiogram: Part IV: The ST Segment, T and U AHA/ ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53;982-991
14. Национальные рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; 7 (6) Приложение № 6: 60 с.
Глоссарий | Медиком
Турбулентность сердечного ритмаТурбулентность сердечного ритма (ТСР) — это физиологическая двухфазовая реакция синусового узла
на желудочковые экстрасистолы. Она состоит из короткого начального ускорения с последующим замедлением
сердечного ритма. Это можно оценить при помощи двух показателей: начало тубулентрости (Turbulence Onset)
и наклон турбулентности (Turbulence Slope). Наблюдение за естественной реакцией барорецеторов на
колебания кровяного давления, связанных с желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ), является одним из основных
методов для оценки их опасности. Именно это и предлагает программа анализа турбулентности сердечного ритма.
Альтернация зубца Т
Альтернация зубца Т (T-wave alternans, TWA) — это вариация морфологии (амплитуды и формы) зубца Т в
последовательных сердечных сокращениях на кривой ЭКГ. Типично TWA встречается при каждом втором сокращении
(ABABAB-тип) и рассматривается как возможный предвестник внезапной остановки сердца. При помощи программы
анализа альтернации зубца Т, врач может быстро установить, подвержен ли пациент риску внезапной остановки
сердца и своевременно провести необходимые терапевтические действия.
Интервал QT
Продолжительность интервала QT — это время необходимое для завершения процессов деполяризации и реполяризации
миокарда. При этом заболевании продолжительность реполяризации дольше, чем в норме, таким образом, интервал удлиняется.
Продолжительность его выше 440 мс считается удлинением. Электрофизиологически удлинение интервала QT — результат
перегрузки клеток миокарда положительно заряженными ионами во время реполяризации.
Аритмия сердца
Аритмия сердца — это нарушение нормальной последовательности или частоты сердечных сокращений. Иногда аритмии
могут ощущаться самим больным или выявляться врачом в процессе прослушивания работы сердца. Некоторые виды
аритмии можно увидеть только на ЭКГ.
QRS-Комплекс
Комплекс QRS отражает сумму процессов деполяризации желудочков.
Ширину комплекса QRS измеряют от начала зубца Q до конца зубца S. В норме эта ширина не превышает 100 мс.
Соотношение амплитуд зубцов R и S зависит от положения электрической оси сердца. Максимальная амплитуда
комплекса QRS не превышает 2,6 мВ.
Интервал PQ
От начала зубца Р до начала зубца Q или R в норме интервал PQ составляет 0,12 — 0,18 с. (до 0,21).
У юношей 14–17 лет максимальная продолжительность интервала PQ составляет 0,18 с, а у детей моложе 14 лет – 0,16 с.
Интервал PQ — это время от начала зубца Р до начала зубца Q или R. Он соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярному соединению до миокарда желудочков. Прохождение возбуждения по A-V узлу совпадает по ЭКГ с последующей третью зубца Р и первой половиной сегмента PQ.
Если комплекс начинается с зубца Q, то имеется интервал PQ; если начальным зубцом комплекса QRS является зубец R, то можно говорить об интервале PR.
Продолжительность интервала PQ в этих отведениях будет меньше истинных его значений. Наоборот, если интервал PQ измеряется в отведении, где изоэлектрична начальная часть комплекса QRS, то его продолжительность в этом отведении будет больше истинной. Ошибки в измерении продолжительности интервала PQ можно избежать при записи ЭКГ на многоканальном электрокардиографе. Интервал PQ включает в себя зубец Р и сегмент PQ.
Тахикардия
Это увеличенная частота сердечных сокращений (ЧСС) свыше 90 ударов в минуту.
Удлинение интервала QT | Остроумова О.Д.
МГМСУ имени Н.А. Семашко
В последние годы в клинической кардиологии проблема удлинения интервала QT привлекает к себе пристальное внимание отечественных и зарубежных исследователей как фактор, приводящий к внезапной смерти. Установлено, что как врожденные, так и приобретенные формы удлинения интервала QT являются предикторами фатальных нарушений ритма, которые, в свою очередь, приводят к внезапной смерти больных.
Синдром удлинения QT интервала представляет собой сочетание удлиненного интервала QT стандартной ЭКГ и угрожающих жизни полиморфных желудочковых тахикардий (torsade de pointes – «пируэт»). Пароксизмы желудочковых тахикардий типа «пируэт» клинически проявляются эпизодами потери сознания и нередко заканчиваются фибрилляцией желудочков, являющихся непосредственной причиной внезапной смерти.
Длительность интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений и пола пациента. Поэтому используют не абсолютную, а корригированную величину интервала QT (QTc), которую расчитывают по формуле Базетта
где: RR – расстояние между соседними зубцами R на ЭКГ в сек.;
К = 0,37 для мужчин и К = 0,40 для женщин.
Удлинение интервала QT диагностируют в том случае, если длительность QTc превышает 0,44 с.
В последние годы большое внимание уделяется изучению вариабельности (дисперсии) величины QT интервала – маркера негомогенности процессов реполяризации, поскольку увеличенная дисперсия интервала QT также является предиктором развития ряда серьезных нарушений ритма, включая внезапную смерть. Дисперсия QT интервала – это разница между максимальными и минимальными значениями QT интервала, измеренного в 12 стандартных отведениях ЭКГ: Д QT = QTmax – QTmin.
Наиболее распространенная методика выявления дисперсии QT – регистрация стандартной ЭКГ в течение 3–5 минут при скорости записи 25 мм/час. Используют также холтеровское мониторирование ЭКГ, что позволяет анализировать колебания дисперсии QTс (QTcd) в течение суток. Однако ряд методологических аспектов данного метода находятся в стадии разработки. Так, отсутствует единое мнение о верхней границе нормальных значениях дисперсии корригированного интервала QT. По мнению одних авторов, предиктором желудочковых тахиаритимий является QTcd более 45, другие исследователи предлагают считать верхней границей нормы QTcd 70 мс и даже 125 мс.
Cуществуют два наиболее изученных патогенетических механизма аритмий при синдроме удлиненного QT интервала. Первый – механизм «внутрисердечных нарушений» реполяризации миокарда, а именно, повышенная чувствительность миокарда к аритмогенному эффекту катехоламинов. Второй патофизиологический механизм – дисбаланс симпатической иннервации (снижение правосторонней симпатической иннервации вследствие слабости или недоразвития правого звездчатого ганглия). Эта концепция подтверждается на моделях с животными (удлинение QT интервала после правосторонней стеллэктомии) и результатами левосторонней стеллэктомии в лечении резистентных форм удлинения QT интервала.
Этиология синдрома удлинения интервала QT
У здоровых людей в покое имеется лишь незначительная вариабельность процессов реполяризации, поэтому дисперсия интервала QT минимальна. Причины удлинения интеврала QT условно делят на 2 группы – врожденные и приобретенные [1].
Врожденные формы
Врожденные формы синдрома удлинения QT интервала становяся одной из причин смерти детей. Смертность при нелеченных врожденных формах данного синдрома достигает 75%, при этом 20% детей умирают в течение года после первой потери сознания и около 50% – в первое десятилетие жизни. К врожденным формам синдрома удлиненения интервала QT относят синдром Gervell и Lange–Nielsen и синдром Romano–Ward. Синдром Gervell и Lange–Nielsen – редкое заболевание, имеет аутосомно–рецессивный тип наследования и представляет собой сочетание врожденной глухонемоты с удлинением интервала QT на ЭКГ, эпизодами потери сознания и нередко заканчивается внезапной смертью детей в первое десятилетие жизни. Синдром Romano–Ward имеет аутосомно–доминантный тип наследования с популяционной частотой 1:10 000–1:15 000 и пенетрантностью гена 0,9. Он имеет сходную клиническую картину: нарушения ритма сердца, в ряде случаев с потерей сознания на фоне удлиненного интервала QT у детей без нарушения слуха и речи.
Частота выявления удлиненного интервала QT у детей школьного возраста с врожденной глухонемотой на стандартной ЭКГ достигает 44%, при этом почти у половины из них (около 43%) отмечались эпизоды потери сознания и пароксизмы тахикардии. При суточном мониторировании ЭКГ почти у 30% из них зарегистрированы пароксизмы наджелудочковой тахикардии, примерно у каждого пятого – «пробежки» желудочковой тахикардии типа «пируэт» [1].
Для диагностики врожденных форм синдрома удлинения QT интервала в случае пограничного удлинения и/или отсутствия симптомов предложен набор диагностических критериев. «Большие» критерии – это удлинение QT интервала более 0,44 мс, наличие в анамнезе эпизодов потери сознания и наличие синдрома удлинения QT интервала у членов семьи. «Малые» критерии – это врожденная нейросенсорная тугоухость, эпизоды альтернации Т–волн, медленный сердечный ритм (у детей) и патологическая желудочковая реполяризация. Наибольшее диагностическое значение имеют достоверное удлинене QT–интервала, пароксизмы тахикардии torsade de pointes и эпизоды синкопе.
Врожденный синдром удлинения интервала QT – генетически гетерогенное заболевание, в которое вовлечены более 5 различных локусов хромосом. Установлено, как минимум, 4 гена, определяющих развитие врожденного удлинения интервала QT.
Наиболее распространенной формой синдрома удлинения интервала QT у молодых лиц является сочетание данного синдрома с пролапсом митрального клапана. Частота выявления удлинения интервала QT у лиц с пролапсами митрального и/или трикуспидального клапанов достигает 33% [2]. По мнению большинства исследователей, пролапс митрального клапана является одним из проявлений врожденной дисплазии соединительной ткани. Среди других проявлений «слабости соединительной ткани» – повышенная растяжимость кожи, астенический тип телосложения, воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз, плоскостопие, синдром гипермобильности суставов, миопия, варикозное расширение вен, грыжи. Рядом исследователей выявлена взаимосвязь увеличенной варибельности QT интервала и глубины пролабирования и/или наличия структурных изменений (миксоматозная дегенерация) створок митрального клапана. Одной из главных причин формирования удлинения интервала QT у лиц с пролапсом митрального клапана является генетически предопределенный или приобретенный дефицит магния [1, 2].
Приобретенные формы
Приобретенное удлинение QT интервала может возникнуть при атеросклеротическом или постинфарктном кардиосклерозе, при кардиомиопатии, на фоне и после перенесенного мио– или перикардита. Увеличение дисперсии интервала QT (более 47 мс) может также являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у больных с аортальными пороками сердца.
Отсутствует единое мнение о прогностическом значении увеличения дисперсии интервала QT у больных постинфарктным кардиосклерозом: часть авторов выявили у этих пациентов четкую взаимосвязь между увеличением продолжительности и дисперсии интервала QT (на ЭКГ) и риском развития пароксизмов желудочковой тахикардии, другие исследователи подобной закономерности не обнаружили. В тех случаях, когда у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в покое величина дисперсии интервала QT не увеличина, следует оценить этот параметр при проведении пробы с физической нагрузкой. У больных постинфарктным кардиосклерозом оценку дисперсии QT на фоне нагрузочных проб многие исследователи считают более информативной для верификации риска желудочковых нарушений ритма.
Удлинение интервала QT может наблюдаться и при синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокаде, хронической цереброваскулярной недостаточности и опухоли головного мозга. Острые случаи удлинения интервала QT могут также возникать при травмах (грудной клетки, черепно–мозговых).
Автономная нейропатия также увеличивает величину интервала QT и его дисперсию, поэтому данные синдромы имеют место у больных сахарным диабетом I и II типов.
Удлинение интервала QT может иметь место при нарушениях электролитного баланса с гипокалиемией, гипокальциемией, гипомагнезиемией. Подобные состояния возникают под воздействием многих причин, например, при длительном приеме диуретиков, особенно петлевых (фуросемид). Описано развитие желудочковой тахикардии типа «пируэт» на фоне удлинения интервала QT cо смертельным исходом у женщин, находившихся на малобелковой диете с целью снижения массы тела.
QT интервал может удлиняться при применении терапевтических доз ряда лекарственных средств, в частности, хинидина, новокаинамида, производных фенотиазина. Удлинение электрической систолы желудочков может наблюдаться при отравлении лекарствами и веществами, оказывающими кардиотоксическое действие и замедляющими процессы реполяризации. Например пахикарпин в токсических дозах, ряд алкалоидов, которые блокируют активный транспорт ионов в клетку миокарда, а также оказывают ганглиоблокирующее действие. Известны также случаи удлинения интервала QT при отравлениях барбитуратами, фосфороорганическими инсектицидами, ртутью.
Представляют интерес данные о суточных ритмах дисперсии QT, полученных при холтеровском мониторировании ЭКГ. Обнаружено достоверное увеличение дисперсии интервала QT в ночные и ранние утренние часы, что, возможно, и повышает риск внезапной смерти в это время у больных с различными сердечно–сосудистыми заболеваниями (ишемия и инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и др.). Полагают, что увеличение дисперсии интервала QT в ночные и утренние часы связано с повышенной симпатической активностью в данное время суток.
Общеизвестно удлинение QT при острой ишемии миокарда и инфаркте миокарда. Стойкое (более 5 дней) увеличение интервала QT, особенно при сочетании с ранними желудочковыми экстрасистолами, прогностически неблагоприятно. У этих пациентов выявлено значительное (в 5–6 раз) повышение риска внезапной смерти.
При развитии острой ишемии миокарда также достоверно повышается дисперсия интервала QT. Установлено, что дисперсия интервала QT увеличивается уже в первые часы острого инфаркта миокарда. Отсутствует единое мнение о величине дисперсии интервала QT, которое является четким предиктором внезапной смерти у больных острым инфарктом миокарда [3]. Установлено, что при передних инфарктах миокарда дисперсия более 125 мс – прогностически неблагоприятный фактор, свидетельствующий о высоком риске летального исхода. Ряд авторов выявили еще более значительное повышение дисперсии QT при реперфузии (после коронарной ангиопластики). Однако другие исследователи, наоборот, обнаружили уменьшение дисперсии QT во время реперфузии у больных острым инфарктом миокарда, а увеличение дисперсии QT отметили в тех случаях, когда реперфузия не была достигнута. Поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать снижение дисперсии QT интервала в качестве маркера успешной реперфузии. У больных с острым инфарктом миокарда также нарушается циркадный ритм дисперсии QT: она повышена в ночные и утренние часы, что повышает риск внезапной смерти в это время суток.
В патогенезе удлинения QT при остром инфаркте миокарда, несомненно, играет роль гиперсимпатикотония, именно этим многие авторы объясняют высокую эффективность b–блокаторов у этих пациентов. Кроме того, в основе развития данного синдрома лежат и электролитные нарушения, в частности, дефицит магния. Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что до 90% больных с острым инфарктом миокарда имеют дефицит магния. Выявлена также обратная корреляционноая взаимосвязь уровня магния в крови (сыворотке и эритроцитах) с величиной интервала QT и его дисперсией у пациентов с острым инфарктом миокарда [1].
Лечение
Прежде всего следует устранить этиологические факторы, которые привели к удлинению интервала QT в тех случаях, где это возможно. Например, следует отменить или уменьшить дозу медикаментов (диуретики, барбитураты и др.), которые могут увеличивать продолжительность или дисперсию интервала QT. Адекватное лечение сердечной недостаточности, согласно международным рекомендациям, и успешное хирургическое лечение пороков сердца также приведет к нормализации величины интервала QT. Известно, что у больных с острым инфарктом миокарда фибринолитическая терапия уменьшает величину и дисперсию интервала QT (хотя и не до нормальных величин). Среди групп препаратов, которые способны влиять не патогенез данного синдрома, особо следует отметить две группы – b–блокаторы и препараты магния.
Клинико-этиологическая классификация удлинения интервала QT ЭКГ По клиническим проявлениям:
I. Врожденные:
|
Врожденный синдром удлинения интервала QT
Пациентам с синдромами Romano–Ward и Gervell и Lange–Nielsen необходим постоянный прием b–блокаторов в сочетании с пероральными препаратами магния (Магния оротат по 2 табл. 3 раза в день). Левосторонняя стеллэктомия и удаление 4 и 5 грудных ганглиев может быть рекомендовано пациентам, у которых фармакологическая терапия не дала положительного результата. Имеются сообщения об успешном сочетании лечения b–блокаторами с имплантацией искусственного водителя ритма сердца [1].
Для пациентов, нуждающихся в неотложной терапии, препаратом выбора является пропранолол внутривенно (со скоростью 1 мг/мин, максимальная доза – 20 мг, средняя доза – 5–10 мг под контролем АД и ЧСС) либо болюсное внутривенное введение 5 мг пропранолола на фоне внутривенного капельного введения магния сульфата (Кормагнезина) (из расчета 1–2 г сульфата магния (200–400 мг магния) в зависимости от массы тела (в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 мин).
У пациентов с идиопатическим пролапсом митрального клапана лечение следует начинать с применения пероральных препаратов магния (Магнерот по 2 табл. 3 раза в день в течение не менее 6 месяцев), поскольку тканевой дефицит магния считают одним из основных патофизиологических механизмов формирования как синдрома удлинения QT интервала, так и «слабости» соединительной ткани. У этих лиц после лечения препаратами магния не только нормализуется величина интервала QT, но и уменьшаются глубина пролабирования створок митрального клапана, частота желудочковых экстрасистол, выраженность клинических проявлений (синдрома вегетативной дистонии, геморрагических симптомов и др.). Если лечение пероральными препаратами магния через 6 месяцев не оказало полного эффекта показано добавление b–блокаторов.
Приобретенный синдром удлинения интервала QT
Должны быть отменены все препараты, способные удлинить QT интервал. Необходима коррекция электролитов сыворотки крови, особенно калия, кальция, магния. В ряде случаев этого бывает достаточно для нормализации величины и дисперсии интервала QT и профилактики желудочковых нарушений ритма.
При остром инфаркте миокарда фибринолитическая терапия и b–блокаторы уменьшают величину дисперсии интервала QT [3]. Эти назначения, согласно международным рекомендациям, являются обязательными у всех больных острым инфарктом миокарда с учетом стандартных показаний и противопоказаний.
Однако даже при адекватном ведении пациентов с острым инфарктом миокарда у немалой части из них величина и дисперсия QT интервала не достигают нормальных величин, следовательно, сохраняется риск внезапной смерти. Поэтому активно изучается вопрос об эффективности применения препаратов магния в острой стадии инфаркта миокарда. Длительность, дозировки и способы введения препаратов магния у этих больных окончательно не установлены. Имеются следующие схемы: внутривенное введение Кормагнезина–400 из расчета 0,5–0,6 г магния в 1 час в течение первых 1–3х суток с последующим переходом на пероральный прием Магнерота (2 табл. 3 раза в течение не менее 4–12 недель). Имеются данные, что у больных острым инфарктом миокарда, получавших подобную терапию, отмечены нормализация величины и дисперсии интервала QT и частоты желудочковых нарушений ритма [1].
При купировании желудочковых тахиаритмий у пациентов с приобретенными формами удлинения интервала QT в схему лечения рекомендуется также добавление внутривенное капельное введение Кормагнезина из расчета 2–4 г сульфата магния (400–800 мг магния) в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 минут. В случае необходимости возможно его повторное введение [1].
Заключение
Таким образом, удлинение интервала QT является предиктором фатальных нарушений ритма и внезапной кардиогенной смерти как у больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями (в том числе с острым инфарктом миокарда), так и у лиц с идиопатическими желудочковыми тахиаритмиями. Своевременная диагностика удлинения QT и его дисперсии, в том числе при холтеровском мониторировании ЭКГ и при проведении нагрузочных проб, позволят выделить группу больных с повышенным риском развития желудочковых аритмий, синкопальных состояний и внезапной смерти. Эффективными средствами профилактики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с врожденными и приобретенными формами синдрома удлинения интервала QT являются b–блокаторы в сочетании с препаратами магния.
Магния оротат -
Магнерот (торговое название)
(Worwag Pharma)
Литература:
1. Шилов А.М., Мельник М.В., Санодзе И.Д. Диагностика, профилактика и лечение синдрома удлинения QT интервала. // Методические рекомендации – Москва, 2001 – 28с.
2. Степура О.Б., Мельник О.О., Шехтер А.Б., Пак Л.С., Мартынов А.И. Результаты применения магниевой соли оротовой кислоты «Магнерот» при лечении больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана. // Российские медицинские вести, 1999, №2, С.74–76.
3. Макарычева О.В., Васильева Е.Ю., Радзевич А.Э., Шпектор А.В. Динамика дисперсии QT при остром инфаркте миокарда и ее прогностическое значение // Кардиология – 1998 – №7 – С.43–46.
.
Исследование интервала QT у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, при холтеровском мониторировании ЭКГ | Рябыкина
Интерес к изучению интервала QT у больных сахарным диабетом 1 типа (СД1) связан с повышенным риском синдрома внезапной смерти, так называемого «dead in bed syndrome» [1]. Даже при устранении других факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (гипертонии, курения, дислипидемии, физической активности и др.) у больных диабетом сохраняется повышенный риск этого синдрома. Нарушения процессов реполяризации желудочков и изменения интервала QT могут являться важной причиной внезапной смерти. Не меньший интерес представляет изменчивость интервала QT как параметра регуляции при инсулинотерапии больных СД1 с применением носимых дозаторов инсулина [2–4].
Удлинение интервала QT наблюдается у 16% взрослых пациентов с СД1 [5] и у 23% [2] детей и подростков с этим заболеванием. Данные о зависимости удлинения интервала QT от длительности болезни и уровня HbA1c при СД1 противоречивы. Результаты одних исследований [6] свидетельствуют об отсутствии влияния уровня метаболического контроля и длительности болезни на интервал QT, по данным других авторов [5], такое влияние имеет место.
Интервал QT отражает продолжительность процессов де- и реполяризации миокарда желудочков. Его длительность прямо зависит от частоты сердечного ритма; для исключения этого влияния используют различные математические преобразования [7–12]. Однако до настоящего времени не выработано единого стандарта вычисления корригированного на ритм интервала QT. Оценка интервала QT производится без учета циркадности, которая обнаруживается не только для QT и RR, но также и для QT среднего (QTc) [13].
Мы исследовали длительность интервалов QT у здоровых и больных СД1 детей и подростков при длительном мониторировании ЭКГ. Изучали суточные колебания, зависимость между интервалами QT и RR, и связь QTc с уровнем HbA1c и длительностью заболевания.
Материалы и методы исследования
Обследовали 33 пациента с СД1 в возрасте от 9 до 17 лет (14 девочек и 19 мальчиков). Длительность СД составляла от 1 мес до 13 лет. Контрольная группа включала 24 здоровых детей и подростков (12 девочек и 12 мальчиков) в возрасте от 9 до 17 лет. Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Ни у кого из обследуемых не было сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, и никто не получал лечения, которое могло бы повлиять на длительность интервала QT.
Всем пациентам проводили холтеровское мониторирование ЭКГ («Холтер-ДМС» фирмы «Передовые Технологии»). Шестерым пациентам было проведено 2-суточное, четырем – 3-суточное и одному – 4-суточное мониторирование. У 5 пациентов через 6–9 мес было проведено повторное мониторирование. Таким образом, общее число суточных обследований составило 51. Запись ЭКГ проводилась в трех модифицированных грудных отведениях MV5, MAVF, MV3 с частотой дискретизации 250 Гц. Программа анализа включала автоматический анализ интервалов QT. Для исключения возможных ошибок участки ЭКГ с ЧСС более 120 не анализировали.
Анализ интервала QT проводили следующим образом. Вся запись ЭКГ разбивается на идущие один за другим кванты (последовательности 8 идущих подряд комплексов QRST). Из этих комплексов исключаются наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, и из оставшихся комплексов формируется усредненный комплекс. Параметры усредненного комплекса используются для определения интервала QT. Качество кванта определяется числом пригодных для усреднения комплексов и сходством между ними, определяемым коэффициентом межкомплексной корреляции. В нашем исследовании в анализ включались кванты, содержащие не менее 5 усредняемых комплексов и коэффициентом межкомплексной корреляции не менее 85%.
Для каждого кванта определялись средние значения интервалов RR и QT (QRST), т. е. продолжительности участка усредненной ЭКГ от начала зубца Q до конца зубца Т.
Известно, что чем больше ЧСС, тем короче интервал QT, и наоборот. Для исключения этого влияния используют различные способы коррекции QT. Нами были проверены следующие методы коррекции: QTc=QT/RR1/2 [7]; QTc=QT/RR1/3 [9]; QTc=QT+0,156×(1–RR) [11]; QTc=QT+1,75×(60–ЧСС) [10]; QTc=QT+коррегирующие факторы [8, 12].
Для статистической обработки использовали значения QT, QTc и RR, усредненные за 5 мин. Для анализа циркадного ритма все параметры были приведены к 24 часовому периоду. Полученные данные усреднялись за час таким образом, что первому часу соответствовал временной интервал от 1 ч 00 мин 00 с до 1 ч 59 мин 59 с, второму часу – временной интервал от 2 ч 00 мин 00 с до 2 ч 59 м 59 с и т. д. до 24 ч.
Статистическая обработка полученных результатов была произведена с использованием статистического пакета STATISTIСA (StatSoft, Tulsa, OK, USA). Результаты представлены в виде средних значений ± SD, если другого не указано. Различия между двумя показателями оценивались с помощью теста Колмогорова–Смирнова. Коэффициент корреляции определялся как ранговая корреляция по Спирмену. Межгрупповые различия считались достоверными при div<0,001.
Результаты и их обсуждение
На рис. 1 представлена почасовая суточная динамика интервалов QT, RR и QT, корригированного по формуле [7] у здоровых и больных СД1. Изменения интервала QT в основном определяются изменениями RR. Кроме того, существует определенная, хотя и значительно менее выраженная, суточная динамика QTc, по-видимому, определяемая циркадными изменениями RR. Все эти зависимости наблюдаются как у здоровых, так и больных детей и подростков.
Наибольших значений QT и RR достигают в период с 1 ч ночи до 6 ч утра (при СД1: QT от 406±32 до 409±30 мс и RR от 876±146 до 899±153 мс; у здоровых QT: от 414±35 до 420±38 мс и RR от 925±128 до 936±126 мс). В этот период наблюдается минимальная динамика изменения интервалов QT и RR. Затем (примерно до 9 часов утра) следует переходный период с постепенным укорочением как QT, так и RR, после чего наступает период относительно стабильных (наименьших за сутки) значений QT и RR, который длится до 21 ч. Далее (примерно до 1 ч ночи) следует постепенное удлинение QT и RR. В обеих группах отмечаются очевидные изменения QTc за сутки, схожие с описанными выше. В суточной динамике QTc можно также выделить ночной период наибольших значений, которые наблюдаются с 12 ч ночи до 6 ч утра в обеих группах, и дневной период наименьших значений, различающийся у здоровых и больных детей. Пиковые значения QTc приходятся на период с 2 до 4 ч ночи и находятся в пределах от 433±26 до 436±27 мс у здоровых детей и в пределах 441±27 мс у больных. У здоровых детей интервал QTc постепенно укорачивается примерно до 9 ч утра, и в интервале 9–10 часов наблюдаются наименьшие его значения за сутки (412±32 мс), а затем до 23 ч они возрастают до пикового максимума (426±30 мс). С 23 ч начинается постепенное удлинение QTc. У больных СД1 значения QTc постепенно уменьшаются до 12 часов дня, и в период с 12–13 часов наблюдаются наименьшие их значения за сутки (419±24 мс). Кроме того, у больных имеется два пика дневных значений QTc: в 14–15 ч и в 18–19 ч (433±27 и 433±25 мс соответственно). Как в контрольной группе, с 23 ч начинается постепенное удлинение QTс.
Сходство изменений QTс с изменениями QT и RR позволяет предполагать, что суточные изменения QTc в значительной мере обусловлены циркадной динамикой RR, что связано с недостаточной коррекцией интервала QT.
Таким образом, за сутки у больных СД1 выделяются 2 периода времени, на которых интервал QTc претерпевает наименьшие изменения, а именно ночной промежуток времени (с 24 ч ночи до 6 ч утра) с наибольшими стабильными значениями QTc и дневной (с 9 ч дня до 23 ч) с наименьшими стабильными значениями QTc.
На рис. 2 представлены зависимости между величинами интервалов QT и RR за сутки, которые весьма сходны в обеих группах. Коэффициенты линейной регрессии также близки: при СД1 уравнение регрессии имеет вид QT=203,20+0,22×RR, а у здоровых детей – QT=171,57+0,26×RR. Коэффициенты корреляции между QT и RR в обеих группах были равны 0,88 (div<0,001).
С целью оценки и сравнения нескольких способов коррекции интервала QT были применены 6 наиболее распространенных корригирующих формул. На рис. 3 представлены суточные изменения интервала QTc за 24 ч, которые практически не зависят от способа его коррекции. Однако разброс значений неодинаков. Днем различия между способами коррекции более выражены, чем ночью. Следует отметить, что значения QTc, полученные способами [9], [11] и [8], практически совпадают, а полученные по формуле [7] значительно превышают их. В то же время QTc, вычисленный по формуле [7], претерпевает наименьшие изменения за сутки, находясь в пределах 412±32–436±27 мс у здоровых детей и 419±24–441±27 мс у больных СД1. Наибольший разброс значений QTc за сутки отмечен при использовании формулы [9], составляя у здоровых детей 386±31–430±28 мс, у больных СД1 389±23–432±22 мс. Для оценки качества коррекции интервала QTc исследовали зависимость изменений QTс от RR (табл. 2). У больных СД1 эта зависимость была значительно менее выраженной; наименьшая корреляция в обеих группах наблюдалась между RR и QTc, вычисленным по формуле [7].
Среднеуточные значения QTc, полученные различными способами, представлены в табл. 3. Величины QTc в обеих группах практически идентичны и незначительно различаются при использовании разных формул.
Интервал QTc у детей больных СД1 был значительно большим, чем у здоровых детей (div<0,001). Кроме того, число пациентов со среднесутосным значением QTc по формуле [7] более 440 мс в группе больных было значимо выше (12 из 38 случаев, 32%), чем в контрольной группе (5 из 24 случав, 17%). Зависимости QTc от длительности заболевания и уровня HbA1c выявлено не было (рис. 4).
Таким образом, у 38 больных СД1 детей и подростков установлена циркадность изменений длительности QT, связанная с циркадностью сердечного ритма. Выявленные закономерности суточной динамики длины QT у больных не отличаются от типовой у здоровых лиц. У больных и здоровых детей и подростков наибольшие и стабильные удлинения QT выявляются с 01:00 до 06:00. Наименьшие значения T определяются с 9:00 до 21:00. Периоды с 6 до 9 ч и с 21 ч до 1 ч ночи являются переходными и характеризуются нестабильными значениями QT. Аналогичные данные о наибольших величинах QT в ночные и ранние утренние часы у детей и подростков, больных СД1, получены и другими авторами в [2].
При коррекции длины QT на ЧСС циркадность изменений величины QT становится значительно менее выраженной, хотя определенная ее зависимость от ЧСС сохраняется, что, с одной стороны, может указывать на несовершенство формул расчета, а с другой, – на зависимость ОТ от других хронобиологических факторов.
Нами установлено, что величина QTс у больных СД1 больше, чем у здоровых детей и подростков. При использовании формулы [7] среднегрупповое значение QTc у здоровых составило 423±28 мс, а у больных – 431±25 мс. При этом в период с 2 до 4 ч ночи среднее значение QT у здоровых лиц составило 433±26 мс, а у больных – 441±27 мс. Значения QTc свыше 440 мс встречались существенно чаще в группе больных СД1 (32%), чем в контрольной группе (17%). На удлинение QTc у больных СД1 детей и подростков указывают многие авторы [1, 2, 5]. Обычно это объясняют влиянием гипогликемии [14] или инсулинотерапии [15]. Однако нельзя исключить, что удлинение QTc является независимым маркером СД1.
Нами, как и другими авторами [6], не найдено связи длительности QT с уровнем метаболического контроля и длительностью болезни.
При выявлении зависимости QT/RR мы использовали уравнение линейной регрессии. Полученные при этом коэффициенты регрессии составили 0,22 у детей больных СД1 и 0,26 у здоровых детей. При обследовании (650 человек) были получены коэффициенты 0,205 и 0,14 [16, 17]. Значительное различие этих коэффициентов, с одной стороны, связано с тем, что они получены при анализе различных временных промежутков (в нашем исследовании это коэффициент за сутки), а с другой – подтверждают предположение [18] о высокой индивидуальной зависимости QT и RR. Небольшое число обследуемых в нашей работе требует осторожной интерпретации.
Коэффициент корреляции между QT и RR как у больных СД1, так и в контрольной группе был равен 0,88 (div<0,001).
При сравнении наиболее часто используемых формул выяснилось, что ни одна из них не обеспечивает адекватной коррекции интервала QT при суточной оценки его значений. Так как цель корректировки сводиться к исключению влияния ЧСС на длину QT, то корреляция между QTc и RR должна быть слабой, и в идеальном случае равняться нулю. Как следует из наших данных, этому критерию больше всего отвечает формула [7]. Другие формулы дают примерно одинаковый и значительно худший результат.
Значительно меньшую зависимость между RR и QTc у больных СД1, чем в контрольной группе, можно объяснить влиянием меняющейся в течение суток гликемии или инсулинотерапии у больных [8, 15]. Однако нельзя исключить удлинения QTc и в качесве независимого маркера СД1.
Выводы
1. Суточные изменения показателей QT у больных СД1 детей и подростков аналогичны циркадным изменениям QT у здоровых: самые стабильно длинные интервалы QT выявляются в ночной период времени (с 1:00 до 6:00), а самые короткие – в активное время суток (с 9:00 до 21:00).
2. Удлинение QTc до 440 мс и выше у детей и подростков, больных СД1, встречается значимо чаще чем у здоровых.
3. У больных СД1 не обнаружено зависимости длительности QT от уровня HbA1c и продолжительности болезни.
4. При сравнении наиболее часто используемых формул выяснилось, что наилучшая коррекция QT за сутки достигается при использовании формулы [7].
1. Thordarson H., Sovik O. Dead in bed syndrome in young diabetic patients in Norway. // Diabet Med12. 1995; 782 -787.
2. Suys B.E., Huybrechts S.J.A., de Wolf D.O.P, et al. QTc interval prolongation and QTc dispersion in children and adolescents with type 1 diabetes. // The journal of pediatrics. 2002; 141: 59-63.
3. А.А.Сеид-Гуссейнов, В.Н.Орлов, Д.Н.Лаптев и др. Новая комплексная система обследования больных сахарным диабетом первого типа. — Вестник Российского государственного медицинского университета. 2006; № 4 (51), С 85-89.
4. А.А.Сеид-Гуссейнов, Д.Н.Лаптев, Т.А.Алексеев. Современные носимые и имплантируемые дозаторы инсулина, применяемые для лечения больных сахарным диабетом: состояние вопроса и перспективы. — «Медицинский центр РГМУ к столетию Университета» 2006; С 205- 213.
5. Veglio M., Borra M., Stevens L.K. et al. The relationship between QTc interval prolongation and diabetic complications: the EURODIAB IDDM Complication Study Group. // Diabetologia. 1999; 42:68-75.
6. Veglio M., Giunti S., Stevens L.K. et al. Prevalence of QT Interval Dispersion in Type 1 Diabetes and Its Relation with Cardiac Ischaemia: the EURODIAB IDDM Complications Study Group. // Diabetes Care. 2002; 25: 702-07.
7. Bazett H.C.. An Analysis of the time relations of electrocardiograms. Heart 1920;7:353-70.
8. Dogan A., Tunc E., Varol E., et al. Comparison of the four formulas of adjusting QT interval for the heart rate in the middle-aged healthy Turkish men.// Ann Noninvasive Electrocardiol. 2005; Apr;10(2):134-41.
9. Fridericia L.S.. Die Systolendauer im Elektrokardiogram bei normalen Menschen und bei Herzkranken. //Acta Med Scan. 1920;53:469-486.
10. Hodges M., Salerno Q., Erlien D. Bazett’s QT correction reviewed. Evidence that a linear QT correction for heart rate is better. //J Am Coll Cardiol. 1983;1:694
11. Sagie A., Larson M.G., Goldberg R.J., et al. An improved method for adjusting the QT interval for heart rate (the Framingham Heart Study). //Am J Cardiol. 1992;70:797-801.
12. Karjalainen J., Viitasalo M. QT intervals at heart rates from 50 to 120 beats per minute during 24-hour electrocardiographic recordings in 100 healthy men: Effect of atenolol.// Circulation. 1992;86:1439-1442.
13. Ong J.J., Sarma J.S., Venkataraman K., et al. Circadian rhythmicity of heart rate and QTc interval in diabetic autonomic neuropathy: implications for the mechanism of sudden death. // Am Heart J. 1993; Mar;125(3):744-52.
14. Robinson R.T., Harris N.D., Ireland R.H., et al. Mechanisms of abnormal cardiac repolarization during insulin-induced hypoglycemia. //Diabetes. 2003; 52:1469-1474.
15. Murphy N.P., Ford-Adams M.E., Ong K.K., et al. Prolonged cardiac repolarisation during spontaneous nocturnal hypoglycaemia in children and adolescents with type 1 diabetes. //Diabetologia. 2004;47:1940-1947.
16. Schlamowitz I. An analysis of the time relationships within the cardiac cycle in electrocardiograms of normal men. I. The duration of the Q-T interval and its relationship to the cycle length (R-R interval). // Am Heart J. 1946;31:329-42.
17. Simonson E., Cady L.D., Woodbury M. The normal Q-T interval.// Am Heart J. 1962;63:747-53.
18. Malik M., Farbom P., Batchvarov V., et al. Relation between QT and RR intervals is highly individual among healthy subjects: implications for heart rate correction of the QT interval.// Heart. 2002; 87: 220-228.
Расшифровка и показатели ЭКГ
Содержание:
- Расшифровка электрокардиограммы
- Показатели нормы ЭКГ
Электрокардиография (ЭКГ) – это простой и важный информативный метод диагностики сердечно-сосудистой системы. На кривых линиях кардиограммы имеются специальные элементы, соответствующие определённым этапам работы сердца. Чтобы разобраться в показаниях ЭКГ, нужно знать, что именно записывает электрокардиограф. На электрокардиограмме записывается электрическая активность сердца, циклически меняющаяся в период освобождения полости сердца от крови (систолы) и во время её заполнения (диастолы). В сердце находятся клетки проводящей системы, генерирующие электрические импульсы которые передаются на мускулатуру органа. Эти импульсы способствуют расслаблению и сокращению миокарда с определённой ритмичностью и частотой, а также последовательно распространяются по клеткам проводящей системы сердца, вызывая расслабление и сокращение предсердий и желудочков. Суть электрокардиограммы заключается в суммарном отображении электрической разности сердечных потенциалов.
Электрокардиограмму можно снять в любом медицинском учреждении, где есть терапевт и кардиолог. Пациент ложится на кушетку, доктор закрепляет электроды и включает электрокардиограф. Во время записи кардиограммы человек должен соблюдать абсолютное спокойствие, недопустимо проявления каких-либо раздражителей способных исказить реальную работу сердца. Получив запись кардиограммы, врач анализирует и расшифровывает её, затем отображает в итоговом заключении все выявленные патологии и отклонения от нормы. Электрокардиограф, записывающий кардиограмму, может быть одноканальным и многоканальным и от его функциональности зависит скорость и качество записи. Современные аппараты подсоединяются к компьютеру и с помощью специальной программы по окончании сеанса сразу выдают готовое заключение.
Расшифровка электрокардиограммы
Для полного анализа электрокардиограммы изучают основные её элементы – зубцы, сегменты и интервалы.
Все плавные и острые вогнутости и выпуклости на линиях кардиограммы называются зубцами. Каждый зубец обозначается определённой буквой латинского алфавита. Зубец P означает сокращение предсердий, зубец T – расслабление желудочков, а комплекс зубцов QRS показывает сокращение желудочков сердца. Иногда на электрокардиограмме показан зубец U, не имеющий никакой диагностической и клинической роли.
Сегментом называют отрезок, находящийся между соседними зубцами. Для выявления патологии сердца важную роль играют сегменты P-Q и S-T.
Интервал (временный промежуток) – это расстояние от начала одного зубца до начала другого. Например, интервал P-Q это расстояние от зубца P до зубца Q. Для диагностики сердечных заболеваний большое значение имеют интервалы с буквами P-Q и Q-T.
Порой, в заключениях врачей могут быть маленькие латинские буквы, означающие, например, что зубец имеет длину менее пяти миллиметров, а также в комплексе зубцов QRS может быть несколько букв R, тогда их обозначают R’, R” и т.д. Если зубец R отсутствует, тогда весь комплекс обозначают лишь двумя буквами – QS. Все эти детали имеют большое значение в процессе диагностики.
Показатели нормы ЭКГ
Как правило, расшифровка электрокардиограммы записывается врачом в заключении. Нормальные показатели кардиограммы сердца имеют следующие параметры:
- PQ – 0,12 с.
- QRS – 0,06 с.
- QT – 0,31 с.
- RR – 0,62 – 0,66 – 0,6.
- Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 60-90 ударов в минуту.
- Ритм синусовый.
- Электрическая ось сердца расположена нормально.
Нормальный ритм сердца может быть только синусовым, ЧСС взрослого человека должна быть в пределах от 60 до 90 ударов в минуту, зубец P составляет в норме не более 0,1 секунды, интервал P-Q длится от 0,12 до 0,2 секунды, Q-T до 0,4 секунды и комплекс зубцов QRS – 0,06-0,1 секунду.
В случае если кардиограмма патологическая, в ней прописываются все синдромы и отклонения от нормы – ишемия миокарда, частичная блокада левой ножки пучка Гиса и так далее. Врач также может указать конкретные изменения и нарушения нормальных параметров зубцов, сегментов и интервалов.
Стоимость электрокардиограммы с расшифровкой зависит от того, в каком медицинском учреждении она будет проводиться. Например, заплатив небольшие деньги в обычной поликлинике или больнице, после процедуры снятия ЭКГ пациент получает плёнку с кардиограммой сердца и заключение врача по ней. В несколько раз больше придётся заплатить в частной клинике, но при этом получить подробное и развёрнутое заключение, объяснение всех параметров и изменений в электрокардиограмме, в спокойной обстановке получить ответы на интересующие вопросы. Для проведения ЭКГ ребёнку, желательно обратиться к квалифицированному педиатру, так как «взрослые» врачи могут не учесть физиологические особенности и специфику малышей.
Читайте также:
Выявление нарушений проводимости при помощи холтеровского мониторирования.
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
Нарушения проводимости встречаются в практике кардиолога реже, чем нарушения сердечного ритма. Тем не менее, значительная доля синкопальных состояний неясного генеза представлена именно нарушениями проводимости. Если они носят преходящий характер (что бывает довольно часто), выявить их при регистрации стандартной ЭКГ чрезвычайно трудно. В такой ситуации абсолютно показано последовательное использование 24-часового регистратора в течение 3 суток или однократное использование 72-часового регистратора.
Как известно, пациенты с различными нарушениями проводимости могут не предъявлять никаких жалоб в течение длительного времени. В таких ситуациях появление синкопальных состояний зачастую является первым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.
Во время суточной регистрации ЭКГ можно выявлять те нарушения проводимости, которые возникают только ночью. Разумеется, суточное мониторирование ЭКГ выявляет также связь нарушений проводимости с приемом лекарств, физической нагрузкой и т.д. Преходящие синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, преходящие частотозависимые блокады внутрижелудочковой проводимости, изменение степени диагностированной ранее блокады, – вот неполный перечень наиболее частых нарушений проводимости, выявить которые можно лишь при длительном мониторировании ЭКГ.
При покупке программного обеспечения стоит обратить внимание на обязательное наличие в нем трех возможностей:
1. изменение скорости лентопротяжки: такая возможность позволяет более четко выставить границы интервала PQ и расстояния РР;
2. изменение общего вольтажа: эта возможность позволяет увеличить амплитуду зубца Р и, таким образом, более четко его визуализировать в сомнительных случаях;
3. наличие линейки с цветными растягивающимися браншами: при выставлении этих браншей на нужный Вам интервал, на фрагменте автоматически появляется его продолжительность в мсек.
Синоатриальные блокады связаны с замедлением (1 степень) или нарушением (2 и 3 степени) генерации или проведения импульсов синусового узла к миокарду предсердий и, соответственно, атриовентрикулярному узлу. Синоатриальная блокада может быть преходящей или постоянной, возникать при любой частоте сердечных сокращений и сочетаться с другими нарушениями проводимости и сердечного ритма.
Синоатриальную блокаду 1 степени можно заподозрить по фрагментам внезапного замедления ритма с последующим его учащением (трудно дифференцировать с синусовой аритмией) во время холтеровского мониторирования.
При 2 степени СА блокады часть импульсов, возникающих в синусовом узле, не доходит до предсердий. При этом на ЭКГ регистрируется пауза (более 2 секунд) без предсердной активности: в отличие от АВ блокады, во время паузы при СА блокаде отсутствуют зубцы Р.
При блокаде 2 степени I типа (частичная синоаурикулярная блокада с периодами Самойлова-Венкебаха) возникает прогрессирующее укорочение интервалов РР перед длительной паузой – периодика Самойлова-Венкебаха. При этом степень нарушения проведения может характеризоваться отношением числа синусовых импульсов, например, 3:2 и т.д. (в числителе выставляется число синусовых
импульсов, включая ожидаемый и не состоявшийся импульс, в знаменателе — число реально проведенных импульсов). Выявленная пауза при этом не кратна расстоянию РР основного ритма.
При синоатриальной блокаде 2 степени II типа (типа Мобитца) такой периодики не выявляется. Этот вариант блокады диагностируется чаще. Выявленная пауза кратна или равна одному расстоянию РР основного ритма. Часто при таком варианте блокады с проведением 2:1 или при большей степени блокады возникает необходимость дифференцировать фрагменты мониторирования с синусовой брадикардией. Нередко во время одной и той же холтеровской регистрации удается зарегистрировать оба типа СА блокады.
Обратите внимание на возможность Вашего программного обеспечения выводить в каждом из распечатанных фрагментов и продолжительность паузы, и значение ЧСС на фоне этой паузы. Такая разметка делает фрагмент очень наглядным и лишний раз подчеркивает его диагностическую значимость (рис.1).
Рис. 1. Пациентка С., 64 лет, варианты синоатриальной блокады II степени: А —
СА блокада 2 степени I типа с периодикой Самойлова-Венкебаха; Б – СА блокада
2 степени II типа с проведением 3:2.
А
Б
О III степени синоатриальной блокады (полная синоатриальная блокада или отказ синусового узла, «sinus arrest») говорят при отсутствии предсердных зубцов и наличии замещающих сокращений из дистальных центров автоматизма – АВ соединения или проводящей системы желудочков (рис.2).
Нередко во время холтеровского мониторирования можно увидеть фрагменты нарушений проводимости, которые возникают на фоне дыхательной аритмии. В такой ситуации квалифицировать выявленные паузы бывает достаточно сложно. Так, например, у пациента Ж., 45 лет, в ночное время (с 2:00 до 5:00) были зарегистрировали эпизоды нарушения СА проводимости без кратности и четкой периодики Самойлова-Венкебаха, 9 пауз более 4 сек, в том числе 2 эпизода остановки синусового узла.
Рис.2. Пациент Ж., 45 лет: А — эпизоды замедления СА проводимости без четкой кратности и периодики Самойлова-Венкебаха, Б – остановка синусового узла с образованием паузы 4.048 сек.
А
Б
Для начинающих докторов хочется отметить три важных момента:
1. нередко степень и тип блокады могут изменяться в зависимости от времени суток;
2. отсутствие кратности интервала РР и продолжительности пауз может быть обусловлено сопутствующей синусовой аритмией, часто – дыхательной;
3. при квалификации паузы как СА блокады Вы должны быть абсолютно уверены, что данный фрагмент не является артефициальным: пауза дублируется в обоих отведениях. В сомнительных случаях мониторирование придется повторить.
Атриовентрикулярные блокады.
К атриовентрикулярным (АВ) блокадам приводит поражение проводящей системы на 2-м и 3-м уровне – проведение синусового импульса к атриовентрикулярному узлу, а также патология самого атриовентрикулярного узла. При этом возможна как задержка проведения импульса из предсердий через АВ узел, так и полное прекращение его проведения.
Удлинение интервала PQ более 200 мсек у взрослых и более 170 мсек у детей свидетельствует о 1 степени АВ блокады (замедлении АВ проводимости). Случайное выявление этого варианта блокады в ночное время у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы и не предъявляющих никаких жалоб, является одним из наиболее частых благоприятных нарушений проводимости в практической кардиологии и может быть квалифицировано в заключении как «замедление АВ проводимости», если PQ не превышает 300 мсек (рис.3).
Рис. 3. Пациент Р., 57 лет: замедление AВ проводимости выявлялось во время ночного сна (интервал PQ достигал 240 мсек). А – PQ 146 мсек (15:10), Б – PQ 240 мсек (4:33).
А
БГораздо большую опасность несет в себе значимое (более 300 мсек) замедление АВ проводимости, которое уже в обязательном порядке должно быть квалифицировано в заключении как «АВ блокада 1 степени» (рис.4). При регистрации на ЭКГ покоя интервала PQ более 300 мсек пациенту показано суточное мониторирование ЭКГ для решения вопроса о необходимости коррекции терапии. Такое выраженное нарушение проводимости нередко прогрессирует в течение суток.
Рис.4. Пациент Г, 64 лет: АВ блокада 1 степени
«Выпадение» желудочкового комплекса (пауза, кратная длительности интервала RR) с регистрацией неизмененного зубца P (в отличие от синоатриальной блокады) является признаком AВ блокады 2 степени. При нарастающем удлинении интервала PQ перед паузой говорят о I типе частичной AВ блокады 2 степени с периодами Самойлова Венкебаха (I тип Мобитца). При отсутствии подобной периодики – диагностируется II тип AВ блокады 2 степени (II тип Мобитца). Степень проведения удобно указывать при помощи соотношения 5:2, 3:2 и т.д. (первая цифра указывает количество зубцов Р, вторая — количество желудочковых комплексов QRS). Крайне полезным может оказаться использование графиков (или таблиц) распределения пауз по часам. При этом наличие в Вашей программе графиков распределения гораздо удобнее: они нагляднее и позволяют быстро и правильно оценить преобладание пауз по часам (рис.5).
Рис.5. Пациент Б, 76 лет: АВ блокада 2 степени II типа. А – стереотипный фрагмент блокады с образованием паузы 2.288 сек; Б – график распределения пауз по часам (выражено преобладание в ночное время)
А
Б
Полная атриовентрикулярная блокада (АВ блокада 3 степени, полная поперечная блокада) выявляется как потеря связи между предсердными (зубец Р) и желудочковыми сокращениями (комплекс QRS), при этом предсердный ритм оказывается чаще желудочкового (рис.6). На таких фрагментах можно увидеть наслоение зубцов Р на желудочковые комплексы QRS, поэтому возможность увеличения общего вольтажа (соответственно, и амплитуды зубца Р) оказывается просто необходимой.
Рис.6. АВ блокада 3 степени у пациентки Ж., 69 лет.
Нередко на фоне АВ блокады 3 степени регистрируются замещающие сокращения или ритмы (рис.7).
Рис.7. Пациент Г, 64 лет: замещающий идиовентрикулярный ритм на фоне АВ блокады 3 степени.
Весьма часто у пациентов AВ блокада возникает эпизодически или ее степень изменяется в зависимости от времени суток. Возможно также появление редких эпизодов АВ блокады 2 степени в ночное время (как правило, в ранние утренние часы) при нормальном интервале PQ в течение остального времени мониторирования. Кроме того, при динамическом наблюдении пациента с АВ блокадой нередко можно увидеть прогрессирующее ухудшение АВ проводимости в течение нескольких лет (рис. 8).
Рис.8. Прогрессирующее ухудшение АВ проводимости у пациента Л., 45 лет: А – замедление АВ проводимости впервые выявлено в возрасте 45 лет; Б – АВ блокада 2 степени II типа в 46 лет; В и Г – 2 последовательных эпизода АВ блокады 3 степени 3:2 и 5:2 с образованием пауз 2.31 и 5.34 сек соответственно.
А
Б
В
Г
Каждый начинающий врач сталкивается с трудностями дифференциального диагноза между AВ блокадой 2 степени II типа и АВ блокадой 3 степени. Только при детальном сопоставлении фрагментов и использования возможности «обзор ЭКГ» можно сделать вывод о наличии полной поперечной блокады на спорном фрагменте.
Блокады ветвей пучка Гиса
Стандартная 12-канальная ЭКГ покоя позволяет четко диагностировать варианты нарушения проведения по системе Гиса. Во время суточного мониторирования ЭКГ имеется возможность выявить преходящие блокады ветвей пучка Гиса, которые регистрируются в ночное время или, наоборот, во время интенсивной физической активности. Зачастую они являются случайной диагностической находкой. Тем не менее, такие нарушения внутрижелудочковой проводимости (например, преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса) могут имитировать пароксизмальные желудочковые нарушения ритма и приводить к гипердиагностике жизненно опасных аритмий (рис.9).
Рис.9. Пациентка К., 72 лет: преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
А – начало блокады, Б – конец блокады.
А
Б
|
|
Рис. 10. Пациент К., 79 лет: пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии
В заключении хочется отметить: для четкой диагностики нарушений проводимости нередко однократной холтеровской регистрации бывает недостаточно. При наличии сомнительных изменений, подозрительных на нарушения проводимости (особенно в ночные часы), исследование необходимо повторить с общей продолжительностью мониторирования до 72 часов.
Москва, 16.04.2009
Интерпретация педиатрической ЭКГ
Интерпретация ЭКГ для детей
Прежде чем читать ЭКГ, найдите:
- Возраст пациента, так как многие значения меняются с возрастом
- Стандартизация: Полный стандарт — это два больших квадрата (1 мВ, 10 мм), а половина стандарта — один большой квадрат (0,5 мВ, 5 мм)
- Скорость бумаги: стандартная 25 мм / сек. Чем выше скорость бумаги, тем медленнее будет выглядеть ЧСС, и наоборот
Базовая интерпретация ЭКГ
- Частота сердечных сокращений: Стандартная скорость бумаги составляет 25 мм (5 больших квадратов) / сек.Это означает, что если расстояние между двумя ударами (R-R) составляет 5 больших квадратов, ЧСС составляет 60 ударов в минуту. Если расстояние между двумя ударами составляет один большой квадрат, ЧСС составляет 300 ударов в минуту. Два квадрата → 150, 3 квадрата → 100, 4 квадрата → 75, 5 квадратов → 60, 6 квадратов → 50 ударов / мин. ЧСС можно подсчитать, просто разделив 300 на количество больших квадратов между двумя ударами сердца (R-R). Ось
- : Обязательно определите оси зубца P и QRS. Используется чистая сумма положительного и отрицательного отклонения.Найдите два перпендикулярных отведения (обычно отведение I и aVF). Когда QRS положительный как в отведении I, так и в aVF, ось находится в левом нижнем квадранте (0-90 градусов). Если он отрицательный в отведении I и положительный в aVF, ось находится в правом нижнем квадранте (90–180 градусов) и так далее.
- Ритм: синусовый узел расположен на стыке ВПВ / правого предсердия. Синусовый ритм характеризуется:
а) Один зубец P, предшествующий каждому комплексу QRS.
б) Все зубцы P однородны по форме.
c) Ось нормального зубца P находится в левом нижнем квадранте (0-90 градусов), то есть в вертикальном положении как в отведении I, так и в aVF (если нет декстрокардии). - Длительности / интервалы:
а) Зубец P: обычно он составляет 2,5 мм в ширину и 2,5 мм в высоту. Высокие зубцы P указывают на увеличение RA (RAE), широкие P-волны указывают на увеличение LA (LAE), широкие и двухпиковые зубцы P указывают на увеличение двух предсердий (BAE).
б) Интервал PR зависит от возраста и частоты сердечных сокращений и составляет <0,2 с в любом возрасте
в) Длительность QRS (2-3 квадратика или 0.08-0,12 сек). Широкий QRS может указывать на блокаду ножки пучка Гиса или желудочковые сокращения.
г) интервал QT (измеряется от начала Q до конца зубца T). QTc — это интервал QT с поправкой на частоту сердечных сокращений. QTc = QT (в секундах) / квадратный корень из предыдущего интервала RR (в секундах). - Гипертрофия / увеличение камеры: a) Гипертрофия правого желудочка: I — Критерии напряжения (высокий R в V1 и глубокий S в V6> 95% для возраста) II — Крайнее отклонение оси вправо III — rSR ‘в V1 с высоким R’ IV — Паттерн qR в V1 V — Вертикальный зубец T в V1> 1 недели возраста b) Гипертрофия левого желудочка: менее четко выражена, чем RVH.I — Критерии напряжения (высокий R в V6 и глубокий S в V1) II — Отклонение оси влево III — Характер деформации в левых прекардиальных отведениях (перевернутые зубцы T в V5 и V6)
Сводка нормальных значений | ||||||||||||||
Возраст Группа | Сердце Скорость (уд / мин) * | Фронтальная плоскость QRS Вектор (градусы) | Интервал PR (с) | Длительность QRS V5 | Q III (мм) † ‡ | Q V6 (мм) † | RV1 (мм) | SV1 (мм) | R / SV1 | RV6 (мм) | SV6 (мм) | R / SV 6 | SV1 + RV 6 (мм) † | R + S В 4 (мм) † |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Менее 1 день | 93-154 | +59 до -163 | 0.08-0,16 (.11) | .03-0.07 (.05) | 4,5 | 2 | 5–26 (14) | 0-23 (8) | .1-У (2.2) | 0-11 (4) | 0-9,5 (3) | .1-У (2,0) | 28 | 52,5 |
1-2 дня | 90-159 (123) | +64 до -161 | 0.08-0,14 (.11) | .03-0.07 (.05) | 6,5 | 2,5 | 5-27 (14) | 0–21 (9) | .1-У (2,2) | 0–12 (4.5) | 0-9,5 (3) | .1-У (2,5) | 29 | 52 |
от 3 до 6 дней | 91–166 (129) | +77 до -163 | 0.07-0,14 (.11) | .03–0,14 (.05) | 5,5 | 3 | 3-24 (13) | 0-17 (7) | .1-У (2,2) | .5-12 (5) | 0-10 (3.5) | .1-У (2,2) | 24,5 | 49 |
от 1 до 3 недель | 107-182 (148) | +65 до +161 | 0,07–0,14 (.10) | .03-0.08 (.05) | 6 | 3 | 3-12 (11) | 0-11 (4) | .1-У (2,2) | 2,5–16,5 (7,5) | 0-10 (3.5) | .1-У (3,3) | 21 | 49 |
1-2 мес. | 121–179 (14) 9 | +31 до +113 | 0,07–0,13 (.10) | .03-0.08 (.05) | 7,5 | 3 | 3-8 (10) | 0–12 (5) | .1-У (2,2) | 5–21,5 (11,5) | 0-6.5 (3) | .2-У (4,8) | 29 | 53,5 |
от 3 до 5 мес. | 106-186 (141) | +7 до +104 | 0.07-0,15 (.11) | .03-0.08 (.05) | 6,5 | 3 | 3-20 (10) | 0-17 (6) | .1-У (2,2) | 6,5–22,5 (13) | 0-10 (3) | .2-У (6,2) | 35 | 61,5 |
от 6 до 11 мес. | 109-169 (134) | +6 до +99 | 0,07–0,16 (.11) | .03-0.08 (.05) | 8,5 | 3 | 1,5-20 (9,5) | . 5-18 (4) | .1-У (2,2) | 6-22,5 (12,5) | 0-7 (2) | .2-У (7,6) | 37 | 53 |
1-2 года | 89-151 (119) | +7 до +101 | 0,08–0,15 (.11) | .04-0.08 (.06) | 6 | 3 | 2,5-17 (9) | ,5-21 (8) | .1-У (2,2) | 6-22,5 (13) | 0-6,5 (2) | .3-У (9,3) | 39 | 49,5 |
3-4 года | 73-137 (108) | +6 до +104 | 0,09–0,16 (0,12) | .04-0.08 (.06) | 5 | 9,5 | 1-18 (8) | .2-21 (10 | .1-У (2,2) | 8-24,5 (15) | 0-5 (1,5) | .6-У (10,8) | 42 | 53,5 |
от 5 до 7 лет | 65-133 (100) | +11 до +143 | 0,09–0,16 (0,12) | .04-0.08 (.06) | 4 | 4,5 | .5-14 (4) | .3-24 (12) | .1-У (2,2) | 8,5–26,5 (16) | 0-4 (1) | .9-У (11,5) | 47 | 54 |
от 8 до 11 лет | 62-130 (91) | +9 до +114 | 0,08–0,16 (.11) | .04-0.09 (.06) | 3 | 3 | 0–12 (5,5) | . 3-25 (12) | .1-У (2,2) | 9-25,5 (16) | 0-4 (1) | 1.5-У (14,3) | 45,5 | 53 |
от 12 до 15 лет | 60-119 (85) | +11 до -130 | 0,08–0,16 (.11) | .04-0.09 (.07) | 3 | 3 | 0-10 (4) | .3-21 (11) | .1-У (2,2) | 6.5-23 (14) | 0-4 (1) | 1.4-У (14,7 | 41 | 50 |
* от 2 до 98% (среднее) | ||||||||||||||
toc | вернуться наверх | предыдущая страница | следующая страница
Интерпретация ЭКГ у детей • LITFL • Основы библиотеки ЭКГ
Интерпретация ЭКГ для детей
При рождении правый желудочек больше и толще, чем левый желудочек, что отражает большую физиологическую нагрузку на него in utero (i.е. перекачивание крови через малый круг кровообращения с относительно высоким сопротивлением).
Это дает картину ЭКГ, напоминающую гипертрофию правого желудочка у взрослого: заметная правая ось, доминирующий зубец R в V1 и инверсии зубца T в V1-3.
Интервалы проводимости (интервал PR, продолжительность QRS) короче, чем у взрослых, из-за меньшего размера сердца. У новорожденных и младенцев частота сердечных сокращений намного выше и уменьшается по мере взросления ребенка.
Общие результаты на педиатрической ЭКГ
Следующие электрокардиографические признаки могут быть нормальными у детей:
- ЧСС> 100 уд / мин
- Правая ось QRS> + 90 °
- Инверсия зубца T в V1-3 («ювенильный образец зубца T»)
- Доминантный зубец R в V1
- RSR ‘образец в V1
- Заметная синусовая аритмия
- Короткий интервал PR (<120 мс) и продолжительность QRS (<80 мс)
- Слегка заостренные зубцы P (<3 мм в высоту нормальны, если ≤ 6 месяцев)
- Слегка удлиненный QTc (≤ 490 мс у младенцев ≤ 6 месяцев)
- Зубцы Q в нижнем и левом прекардиальных отведениях.
Нормальная педиатрическая ЭКГ
На этой ЭКГ здорового двухлетнего мальчика показаны многие типичные особенности детской ЭКГ:
- Пульс 110 уд / мин (нормальный для возраста).
- Доминантные зубцы R в V1-3.
- Паттерн RSR ’(частичная морфология БПНПГ) в V1.
- Ювенильный характер зубца T (инверсия зубца T в V1-3).
Другие примеры нормальных ЭКГ
Нормальная ЭКГ: 1 год Нормальная ЭКГ: 2 года Нормальная ЭКГ: 5 лет Нормальная ЭКГ: 10 летРуководство по интерпретации педиатрической ЭКГ
Преобладание правого желудочка у новорожденных и младенцев постепенно заменяется преобладанием левого желудочка, так что к 3-4 годам педиатрическая ЭКГ становится похожей на ЭКГ взрослых.
Содержание
- Размещение отведений ЭКГ
- Пошаговая оценка ЭКГ
- Характерные паттерны ЭКГ для определенных состояний
- Аномальные ритмы
(1) Размещение отведений ЭКГ
У маленьких детей правый желудочек обычно простирается до правой стороны грудины. Чтобы правильно отображать потенциалы правого желудочка, ЭКГ для детей в возрастной группе до пяти лет должна включать альтернативное отведение (« V4R ») на правой стороне грудной клетки в точке, аналогичной левой V4.
Прекардиальные отведения:
- V1: 4-е межреберье, правый край грудины
- V2: 4-е межреберье, левая граница грудины
- V3: на полпути между V2 и местом, где должен был находиться V4 (5-е межреберье, левая среднеключичная линия)
- V4R: 5-е межреберье пространство, правая среднеключичная линия. Используйте это отведение для V4R, он должен быть обозначен как таковой на ЭКГ.
- V5: передняя подмышечная линия, та же горизонтальная плоскость, что и V4
- V6: средняя подмышечная линия, та же горизонтальная линия, что и V4.
Отведения от конечностей:
- Положите на верхнюю часть руки или ноги (меньше мышечного вмешательства).
(2) Пошаговая оценка ЭКГ
2.1 Ритм
Синус: Деполяризация предсердий начинается от синоатриального узла. Это требует:
- Зубец P, предшествующий каждому комплексу QRS, с постоянным интервалом PR.
- Нормальная ось зубца P (от нуля до +90 градусов), т.е. зубец P прямой в отведениях I и aVF.
Несинус : Некоторые предсердные ритмы могут иметь зубцы P перед каждым QRS, но с аномальной осью P (перевернутой во II отведении).
2.2. Оценка
Обычная скорость бумаги составляет 25 мм / сек, поэтому 1 мм ( маленький квадрат ) = 0,04 секунды, а 5 мм ( большой квадрат ) = 0,2 секунды. Рассчитайте предсердную и желудочковую частоту отдельно, если они различаются. Множество методов оценки ставки, например:
- Для обычных ритмов: 300 / количество больших квадратов между каждым последовательным зубцом R.
- Для очень высоких частот: 1500 / количество маленьких квадратов между каждым последовательным зубцом R.
- Для нерегулярных ритмов: количество комплексов на полосе ритма x 6.
Пульс в состоянии покоя зависит от возраста:
- Новорожденный: 110 — 150 уд / мин
- 2 года: 85 — 125 уд / мин
- 4 года: 75 — 115 уд / мин
- 6 лет +: 60 — 100 уд / мин
Частота желудочков быстрее для детей младшего возраста. Чем младше ребенок, тем выше скорость обмена веществ и ниже тонус блуждающего нерва. [O’Connor, 2008]
2.3 Ось QRS
Рассчитано с использованием гексаксиальной системы отсчета , которая показывает вид спереди электрической активности сердца через шесть отведений от конечностей.
- Отведение 1 : зубец R представляет силу, направленную влево, зубец S — силу, направленную вправо.
- aVF : зубец R представляет силу, направленную вниз, зубец S — силу, направленную вверх.
Нормальная ось QRS меняется с возрастом:
- 1 неделя — 1 месяц: + 110 ° (диапазон от + 30 ° до + 180 °)
- 1 месяц — 3 месяца: + 70 ° (диапазон от + 10 ° до + 125 °)
- 3 месяца — 3 лет: + 60 ° (диапазон от + 10 ° до + 110 °)
- Более 3 лет: + 60 ° (диапазон от + 20 ° до + 120 °)
- Взрослый: + 50 ° (диапазон от -30 ° до 105 °)
** Начальное доминирование правого желудочка (ПЖ)
Внутриутробно кровь отводится от легочной сосудистой сети, что приводит к высокому легочному давлению и относительно толстому правому желудочку (ПЖ)
- Начальная правая ось на ЭКГ в норме и разрешается через первые 6 месяцев жизни
- Крайняя верхняя ось (ось от -90 до -180 градусов наблюдается при дефектах атриовентрикулярного канала или первичной осмиевой перегородки.
2,4 Интервалы ЭКГ
Интервал PRНормальный интервал PR зависит от возраста и частоты сердечных сокращений:
Длительный интервал PR (блокада сердца первой степени) может быть нормальным или проявляться в:
Короткий интервал PR встречается в:
Переменная Интервал PR встречается в:
- Блуждающий кардиостимулятор
- Венкебах (тип Мобитц 1) блокада сердца второй степени
Продолжительность QRS зависит от возраста:
Затянутый QRS характерен для нарушений желудочковой проводимости:
QT ИнтервалИнтервал QT зависит от частоты пульса:
Формула Базетта используется для корректировки QT для HR:
- QTc = измеренный QT / (интервал √R – R)
Нормальный QT c
- Младенцы до 6 месяцев = <0.49 секунд.
- Старше 6 месяцев = <0,44 секунды.
QT c продлен в:
QTc короток в :
Амплитуда и продолжительность P-волны 2,5
2,6 Амплитуда QRS (напряжения)
Высокие амплитуды QRS обнаружены в:
- Гипертрофия желудочков
- Нарушения желудочковой проводимости, например, BBB, WPW
Низкие амплитуды QRS наблюдаются в:
Гипертрофия желудочков
Гипертрофия желудочков вызывает изменения в одной или нескольких из следующих областей: оси QRS, напряжения QRS, отношения R / S или оси T.
Напряжения R и S волны у детейГипертрофия правого желудочка
Ось : RAD для пациентов в возрасте
летНапряжения : высокие зубцы R (превышающие пределы для возраста пациента) в правых отведениях V4R и V1. Глубокие зубцы S (превышающие ограничения для возраста пациента) в левых отведениях V5 и V6.
Соотношение R / S : Аномальное соотношение R / S в пользу RVH.
- Повышенное соотношение R / S (выше верхнего предела для возраста ребенка) в V1-2.
- Соотношение R / S <1 в V6 (после одного месяца возраста).
Аномальные зубцы T: Вертикальные зубцы T в V1 и V4R у детей от 3 дней до 6 лет (при условии, что зубцы T нормальны в другом месте, т. Е. В вертикальном положении в V6). Это одно только свидетельство значительного РВГ.
Аномальные зубцы Q : Паттерн qR в V1 (небольшой зубец Q, высокий зубец R) = высокоспецифичный для RVH.
Гипертрофия левого желудочка
Ось : ПМЖВ для возраста пациентов (отмеченная ПМЖВ редко встречается при ГЛЖ).
Напряжения:
- Высокие зубцы R в левых отведениях V5 и V6 (превышают пределы для возраста пациента).
- Глубокие зубцы S в правых отведениях V4R и V1 (превышают пределы для возраста пациента).
Соотношение R / S :
- Аномальное соотношение R / S в пользу LV
- Пониженное соотношение R / S в V1-2 (ниже верхнего предела для возраста ребенка)
Аномальные зубцы Q в V5 и V6
Инвертированные зубцы T в I и aVL (картина деформации ЛЖ)
Бивентрикулярная гипертрофия
- Критерии положительного напряжения для RVH и LVH (с нормальной продолжительностью QRS).
- Критерии положительного напряжения для RVH или LVH и относительно высокое напряжение для другого желудочка.
- Большие равнофазные комплексы QRS в двух или более отведениях от конечностей и в средних прекардиальных отведениях (V2-5).
Правила Эванса
Маленькие грудные стенки преувеличивают прекардиальные напряжения. Эванс и др. Предложили практический подход к оценке:
Аномальное напряжение большого левого желудочка («LVH»)
- Используйте только V6 ( оставил наиболее прекардиальное отведение ).
- Если зубец R V6 пересекается с базовой линией V5, это НОРМАЛЬНО
Аномальное напряжение большого правого желудочка («RVH»)
Используйте только V1 (правое отведение , самое прекардиальное отведение )
- Вертикальный зубец T в V1: В первую неделю жизни НОРМАЛЬНО. Между 1 неделей и подростковым возрастом это НЕДОСТАТОЧНО
- RSR ’в V1 : Если R’ выше, чем R — это НОРМАЛЬНО.
- Чистый зубец R в V1 : Если ребенку> 6 месяцев — это НОРМАЛЬНО
2,7 зубца Q
Нормальные зубцы Q:
- Узкий (в среднем 0,02 секунды и менее 0,03 секунды).
- Обычно в левых прекардиальных отведениях и aVF глубина менее 5 мм.
- Может достигать 8 мм в отведении III у детей младше 3 лет.
Зубцы Q являются аномальными, если они:
- Появляются в правых прекардиальных отведениях, т. Е. V1 (например, тяжелая RVH).
- Отсутствуют в левых прекардиальных отведениях (например, БЛНПГ).
- Аномально глубокие (желудочковая гипертрофия типа объемной перегрузки).
- Аномально глубокие и широкие (инфаркт миокарда или фиброз).
2,8 сегмент ST
Нормальный ST изоэлектрический. Высота или депрессия оценивается по отношению к сегменту TP.
Некоторые изменения ST могут быть нормальными:
- Депрессия или элевация ST от конечностей до 1 мм (до 2 мм в левых прекардиальных отведениях).
- Депрессия точки J: точка J (соединение между QRS и сегментом ST) подавлена без устойчивой депрессии ST, т. Е. Восходящей депрессии ST.
- Доброкачественная ранняя реполяризация у подростков: сегмент ST приподнят и вогнут в отведениях с вертикальным зубцом T.
Прочие патологические:
- Нисходящий наклон сегмента ST с последующим двухфазным перевернутым T.
- Устойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST 0,08 с или дольше.
Патологические изменения сегмента ST обычно связаны с изменениями зубца Т и возникают при:
Волны 2,9 Т
Конфигурация прекардиального зубца T со временем меняется:
- В течение первой недели жизни зубцы T в прекардиальных отведениях вертикальные.
- После первой недели зубцы T инвертируются в V1-3 (= «ювенильный образец зубца T»).
- Эта инверсия зубца T обычно сохраняется до ~ 8 лет; после этого зубцы T становятся вертикальными в V1-3.
- Однако ювенильный характер зубца Т может сохраняться в подростковом и раннем взрослом возрасте (= «стойкие ювенильные зубцы Т»).
Высокие заостренные зубцы T наблюдаются в:
Плоские зубцы T наблюдаются в:
Большие, глубоко перевернутые зубцы T видны с:
2,10 зубца U
U Волны — это дополнительное положительное отклонение в конце зубца T. Наиболее частые причины:
(c) Характерные картины ЭКГ для определенных состояний
Отклонения ЭКГ у детей:
- Перикардит (обычно вирусный).
- Миокардит (вирусный или ревматический).
- Инфаркт миокарда (например, у детей с аномальными коронарными артериями / после кардиохирургических операций / тромбофилии).
- Гипокальциемия / гиперкальциемия.
- Гипокалиемия / гиперкалиемия.
- Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (см. Ниже раздел «Аномальные ритмы»)
Перикардит
Выпот в перикард может вызывать напряжение QRS менее 5 мм во всех отведениях от конечностей. Субэпикардиальное повреждение миокарда вызывает изменение, зависящее от времени:
- Первоначальная широко распространенная элевация сегмента ST и депрессия сегмента PR.
- Сегмент ST возвращается в норму в течение 1-3 недель вместе со сглаживанием зубцов T.
- Инверсия зубца Т (с изоэлектрическим сегментом ST) происходит через 2–4 недели после начала перикардита.
Миокардит
Результаты ЭКГ ревматического или вирусного миокардита относительно неспецифичны и могут включать:
- Нарушения AV-проводимости, от удлинения PR до полной AV-диссоциации.
- Низкое напряжение QRS (5 мм или меньше во всех отведениях от конечностей)
- Снижение амплитуды зубца T.
- Удлинение QT.
- Тахиаритмии, включая СВТ и ЖТ.
- Паттерн «Псевдоинфаркт» с глубокими зубцами Q и плохим прогрессированием зубцов R в прекардиальных отведениях.
NB. удлиненный интервал PR является второстепенным критерием Джонса для острой ревматической лихорадки.
Инфаркт миокарда / ишемия
Внешний вид обычно идентичен таковому при ишемии или инфаркте у взрослых.
- Инфаркт : Элевация ST в смежных отведениях с реципрокной депрессией ST в другом месте.
- Ишемия : Горизонтальная депрессия ST.
Нарушения кальция
Зубец Т относительно не изменяется в обоих случаях.
Калиевые аномалии
Гипокалиемия
С K + <2,5 ммоль / л:
- Выраженные зубцы U развиваются с очевидным удлинением QTc (удлиненный интервал «QU»)
- Плоские или двухфазные зубцы T
- Депрессия сегмента ST
По мере дальнейшего падения K +:
- Интервал PR продлевается.
- Возможна синоатриальная блокада.
Гиперкалиемия
При повышении K + (> 6,0 ммоль / л):
- Высокие заостренные зубцы T, лучше всего видны в прекардиальных отведениях.
- Увеличение продолжительности QRS.
- Продление интервала PR.
- Исчезновение зубцов P.
- Широкие причудливые двухфазные комплексы QRS (синусоидальные волны).
- Возможная асистолия.
(д) Аномальные ритмы
Наджелудочковая тахикардия (СВТ)
Характеристики SVT
- Быстрая регулярная, обычно узкая (<80 мс) сложная тахикардия 220–320 ударов в минуту у младенцев и 150–250 ударов в минуту у детей старшего возраста.
- Зубец P обычно невидим или, если он виден, имеет отклонение от нормы по оси и может предшествовать или следовать за QRS («ретроградные зубцы P»).
- 90% детских аритмий — СВТ; 90% SVT относятся к реентерабельному типу.
- У половины пациентов с СВТ не будет основного заболевания сердца.
- Рассмотрите возможность повышения температуры или воздействия лекарств (особенно симпатомиметиков).
- Почти у 1⁄4 будет врожденный порок сердца, а у 1⁄4 — WPW.
- SVT может хорошо переноситься младенцами в течение 12-24 часов.Позже застойная сердечная недостаточность проявляется раздражительностью, плохой перфузией, бледностью, плохим питанием, а затем быстрым ухудшением состояния.
- Обратите внимание, что> 95% широких сложных тахикардий в педиатрии — это НЕ ЖТ, а СВТ с аберрантностью, СВТ с ГЭБ (при ранее существовавшем врожденном пороке сердца) или типом возобновляемой СВТ по дополнительным путям (см. Ниже).
- НЕ используйте верапамил или бета-адреноблокаторы у младенцев или детей с СВТ — это может вызвать глубокую атриовентрикулярную блокаду, отрицательную инотропию и внезапную смерть.
Типы суправентрикулярной тахикардии (СВТ)
Наджелудочковая тахикардия включает два основных типа:
- Повторяющийся SVT
- Автоматический SVT
Повторный входящий SVT
- Сюда входит большая часть SVT (90%) .
- Дозы ЧСС существенно не меняются при повторной тахикардии.
- Обычно начинается и заканчивается внезапно.
Механизмы
Требуется обходной путь между предсердиями и желудочками в дополнение к АВ-узлу. Обходной путь может быть либо анатомически отдельным дополнительным путем (Связка Кента, как в большинстве случаев Вольфа-Паркинсона-Уайта), либо функционально отдельным путем внутри АВ-узла (называемый АВ-узловая тахикардия с повторным входом ).
Для того, чтобы СВТ произошла, два пути должны иметь, по крайней мере, временно, разные скорости проведения и восстановления.Круговой ритм вниз по одному пути и вверх по другому начинается, когда сокращение предсердий или желудочков обнаруживает, что один путь может проводить, а другой временно рефрактерен.
Если второй путь может пройти к тому времени, когда импульс пройдет через AV-узел, он может пройти в противоположном направлении; таким образом создавая повторную тахикардию.
Результаты ЭКГ будут варьироваться в зависимости от типа обходного тракта (анатомического или функционального) и направления потока импульса через АВ-узел (от предсердия к желудочку или наоборот).
Присутствие АВ-блокады прерывает любую повторную тахикардию, которая затрагивает АВ-узел; поэтому аденозин (временно блокирует AV-проводимость) хорошо подходит для этих ритмов. Несколько предсердных ритмов; Трепетание предсердий, фибрилляция предсердий и тахикардия с повторным входом в синоатриальный узел также считаются подгруппами повторной СВТ. Они не реагируют на аденозин, но временное замедление желудочковой частоты может выявить предсердную активность и, следовательно, основную причину СВТ.Поэтому беговая полоса ритма является обязательной.
Пример SVT
Пример 1 (а) — Узкосложная тахикардия у 12-дневного мальчика
- Быстрая узкая комплексная тахикардия с частотой около 300 ударов в минуту.
Пример 1 (b) — Узкая сложная тахикардия у 12-дневного мальчика — скорость бумаги 50 мм / с
- Тот же пациент с бумагой на двойной скорости (50 мм / с).
- Нет видимых зубцов P — это тахикардия с повторным входом в атриовентрикулярный узел.
Пример 1 (в) — Нормальный синусовый ритм у 12-дневного мальчика
- Это тот же пациент после возвращения к синусовому ритму.
- Слегка пиковые зубцы P, правая ось и высокие зубцы R в V1 находятся в пределах нормы для возраста пациента.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Синдром WPW характеризуется возникновением СВТ плюс специфические данные ЭКГ при синусовом ритме. О характерном преждевременном возбуждении свидетельствует короткий интервал PR и расширенный QRS с нечетким ходом вверх или дельта-волной.
Это вызвано более ранним возбуждением желудочков через дополнительный путь, чем через нормальный АВ-узел. С началом СВТ проводимость по дополнительному пути меняется (становится от V до A) как часть кругового ритма.
У небольшого числа пациентов с WPW проводимость по дополнительному пути проходит от A к V в SVT (и меняет направление на V к A в AV-узле). Это приводит к аномальной последовательности активации желудочков и широкому комплексному QRS (> 120 мсек), за которым следуют ретроградные зубцы P, которые может быть трудно отличить от VT.
Примеры WPW
Пример 2 (а)
Антидромная АВРТ, вызванная WPW, у 5-летнего мальчика.
- Широкая комплексная тахикардия с частотой ~ 280 уд / мин.
- Это можно легко принять за VT; однако помните, что> 95% широких сложных тахикардий в педиатрии на самом деле являются СВТ с аберрантностью (обычно повторной тахикардией).
- Это антидромная атриовентрикулярная тахикардия с повторным входом, вызванная WPW.
Пример 2 (б) — WPW у 5-летнего мальчика.
Это ЭКГ в состоянии покоя того же 5-летнего мальчика вскоре после возвращения к синусовому ритму. Примечание:
- Очень короткий интервал PR (<100 мс).
- Невнятный подъем комплексов QRS = дельта-волна.
- В отличие от WPW у взрослых комплекс QRS не очень широкий (80–100 мс).
- В aVL имеется «псевдоинфарктный» зубец Q (просто перевернутая дельта-волна).
- Правая ось (+90 градусов), паттерн RSR ’в V1 и инверсия зубца T в V1-2 являются нормальными для возраста.
Посмотрите, насколько незаметны эти изменения по сравнению с WPW у взрослых.
Пример 3
Антидромная АВРТ, вызванная Вольфом-Паркинсоном-Уайтом, у 15-летнего мальчика. Этот случай подробно обсуждается в «Экгрене» 004.
Пример 4
Другой пример Вольфа-Паркинсона-Уайта, на этот раз у 7-летнего ребенка, демонстрирующий:
- Короткий интервал PR.
- Дельта-волны.
- Легкое удлинение QRS.
- Правая ось (+90 градусов), доминирующий зубец R в V1 и перевернутые / двухфазные зубцы T в V1-2 являются нормальными для возраста пациента.
Автомат SVT
SVT из-за ненормального или ускоренного нормального автоматизма (например, симпатомиметики). Обычно ускоряться («разогреваться») и замедляться («охлаждаться») постепенно.
- Синусовая тахикардия : усиленный автоматический ритм. Скорость зависит от физиологического состояния.
- Предсердная тахикардия : невзаимодействующая или эктопическая предсердная тахикардия — быстрое возбуждение единичного очага в предсердиях.Более медленный пульс (130-160). Редкий. Обычно постоянный, а не приступообразный.
- Соединительная эктопическая тахикардия : трудно поддается лечению, обычно возникает после обширных операций на предсердиях. Быстрое срабатывание одиночного очага в АВ-узле. Ритм более медленный — 120-200 ударов в минуту.
Управление SVT
Необходима ЭКГ в 12 отведениях при СВТ и пост-преобразовании. Важно контролировать с помощью полосы ритма во время маневров, например, при SVT и после преобразования — позволяет позже оценить основной ритм в неясных случаях.
Если возврат к синусовому ритму происходит, но не сохраняется, мало что можно получить, продолжая применять этот маневр / лекарство.
1. Неотложная помощь :
Стремиться вызвать замедление лимфатических узлов
Блуждающие маневры
- Младенцы: лед плюс вода в сумке, прикладываемой к лицу на срок до 10 секунд — часто эффективно.
- Дети постарше: массаж каротидного синуса, маневр вальсальвы (30–60 секунд), глубокий вдох / кашель / рвотный рефлекс, стойка на голове.
Аденозин
- Период полураспада: <1,5 секунды: переходная блокада АВ-узла, а также блокада синусового узла, отрицательный хронотроп, ионотоп.
- Побочные эффекты: приливы, тошнота, одышка, бронхоспазм кратковременны.
- Быстро ввести 100 мкг / кг в крупную вену. Повторите через 2 минуты с 250 мкг / кг.
- Максимальная общая доза 12 мг
Кардиоверсия
- Будьте очень осторожны с кардиоверсией «нестабильного» ребенка в СВТ в отделении неотложной помощи, который остается в сознании до такой степени, что ему требуется седация или анестезия.
- При анестезии может произойти быстрое ухудшение состояния миокарда, подвергшегося стрессу от СВТ.
- При наличии разряда отображается синхронный разряд постоянного тока 0,5–2 Дж / кг (однофазный).
2. Хроническое лечение
Проводится в стационаре; либо медикаментозная, либо хирургическая / катетерная абляция.
Широкие комплексные тахидизритмии
Желудочковая тахикардия
VT у детей встречается крайне редко. Обычно в анамнезе имеется структурная (врожденная) сердечная аномалия.
Полиморфная VT / Torsades de Pointes
Возникает при синдроме удлиненного интервала QT и при приеме некоторых лекарств. Вызывает обморок при самоустранении или остановку сердца при длительном течении (т. Е. Перерастает в ФЖ).
Фибрилляция желудочков
Также крайне редко встречается у детей и связан с врожденными пороками сердца. Лечение представляет собой шок постоянного тока при 4 Дж / кг.
Список литературы
Расширенное чтение
Онлайн
Учебники
- Mattu A, Tabas JA, Brady WJ.Электрокардиография в неотложной, неотложной и интенсивной терапии. 2e, 2019
- Brady WJ, Lipinski MJ et al. Электрокардиограмма в клинической медицине. 1e, 2020
- Straus DG, Schocken DD. Marriott’s Practical Electrocardiography 13e, 2021
- Hampton J. The ECG Made Practical 7e, 2019
- Grauer K. Карманный мозг ЭКГ (расширенный) 6e, 2014
- Brady WJ, Truwit JD. Критические решения в неотложной и неотложной помощи Электрокардиография 1e, 2009
- Surawicz B, Knilans T.Электрокардиография Чоу в клинической практике: взрослые и дети 6e, 2008
- Mattu A, Brady W. ЭКГ для врача скорой помощи Часть I 1e, 2003 и часть II
- Chan TC. ЭКГ в неотложной медицинской помощи и неотложной помощи 1e, 2004
LITFL Дополнительная литература
Врач скорой помощи в отделении догоспитальной и восстановительной медицины в Сиднее, Австралия. Он страстно увлечен интерпретацией ЭКГ и медицинским образованием | Библиотека ЭКГ |
(PDF) Нормальные значения педиатрической электрокардиограммы, градиента желудочков и угла QRS-T
наблюдались до 90 мВ * мс в возрасте 16 лет.Напротив,
наши данные показали среднее значение VG 69 мВ * мс в возрасте 6,5 лет. Re-
человека в старшей возрастной группе Rautaharju et al. [11] сопоставимы с
нашими результатами. Возможное объяснение может заключаться в том, что матрица Корса менее
подходит для синтеза ВКГ Франка у детей.
Несмотря на то, что существует мало свидетельств кластеризации наших нормальных значений
производных VG и SA вокруг среднего, это не является уникальным
для педиатрических ЭКГ и не вызвано использованием преобразования Корса —
.Также у взрослых VG и SA не очень хорошо группируются в матричных
производных VCG [10], и то же самое наблюдение было сделано в реальном
Frank VCG [27].
Диагностическая достоверность
В настоящее время неясно, в какой степени синтезированный педиатрический VCG
с использованием матрицы Корса равен VCG Франка. Матрица Kors
разработана с базой данных, состоящей из одновременно записанных стандартных
ЭКГ в 12 отведениях и ЭКГ Фрэнка у взрослых.Вероятно, что Kors ma-
trix будет давать менее точные VCG Фрэнка, чем больше анатомия педиатрической грудной клетки
отличается от анатомии среднего взрослого. Это может быть подтверждено
только тогда, когда аналогичные одновременные ЭКГ в 12 отведениях и ВКГ Фрэнка будут повторно подключены к детям, что требует дальнейших исследований. Более того, в этом спектре re-
возникает вопрос, насколько хорошо VCG Фрэнка у детей дает
действительных компонентов вектора сердца (X, Y, Z).Фактически, Frank VCG restson
представляет собой физическую модель торса взрослого человека с однородными характеристиками проводимости
(без легких). При изучении динамической анатомии
роста человека необходимо разработать отдельные модели для различных возрастных стадий. Это, вероятно, приведет к разным весовым коэффициентам в цепи резисторов
Франка между электродами Франка и компонентами вектора сердца X, Y и Z
. Соответствующие матрицы ЭКГ-ВКГ могут затем быть сгенерированы
с помощью одновременно перекодированных ЭКГ в 12 отведениях и
скорректированных ВКГ Фрэнка для каждой возрастной группы.
Следуя этим рассуждениям, маловероятно, что полученные Kors-VCG показатели
в педиатрической популяции имеют диагностическую ценность, которая соответствует
измерениям взрослых. Тем не менее, последовательно применяемый горитм al-
по-прежнему дает достоверные результаты. После инвентаризации нормальных значений
, проведенной в текущем исследовании, экстремальные значения за пределами нормального диапазона
могут считаться патологическими. Исследовательская группа с различными патологиями могла бы выявить, насколько перекрываются нормальные и
аномальные группы.Для этого необходимы дальнейшие исследования. В этот момент в
невозможно предсказать, смогут ли показатели, представленные в этом исследовании
(SA и VG), отделить нормальное от ненормального.
Хотя, даже когда это было бы невозможно, это все еще актуально для
изучения индивидуальных тенденций с помощью серийного анализа ЭКГ / ВКГ, потому что любое изменение
в отдельной ЭКГ / ВКГ за пределами спонтанной вариабельности должно быть отмечено
и интерпретируется в рамках клинической ситуации.Текущее исследование
можно рассматривать как первый шаг в этом процессе.
Ограничения
Наше исследование ограничено тем фактом, что данные исследования состоят из комбинации
записей ЭКГ, отобранных со скоростью 250 отсчетов в секунду, 500 отсчетов за
секунд и 1000 отсчетов в секунду. Rijnbeek et al. [30] продемонстрировали
, что максимальные положительные и отрицательные отклонения QRS на педиатрических ЭКГ
, записанных с высокочастотной полосой пропускания, начинают уменьшаться
с высокочастотными пороговыми значениями ниже b250 Гц; они заключают, что
полосу пропускания педиатрической ЭКГ следует увеличить до 250 Гц.Как бы то ни было, в настоящее время не каждая клиника записывает ЭКГ с таким широким диапазоном —
шириной, и большинство аппаратов ЭКГ будут иметь полосу пропускания около 0–
150 Гц. Кроме того, средняя разница в педиатрических измерениях амплитуды ЭКГ —
измерений с более высокой полосой пропускания была показана Rijnbeek et al.
[30], чтобы быть порядка 50 мкВ, что не имеет клинического значения. В будущих исследованиях
следует оценить нормальные значения для разных возрастных групп с изменяющейся полосой пропускания.Влияние низкой пропускной способности на SA и VG не известно. Однако мы предполагаем, что это влияние ограничено, потому что
эти переменные являются интегралами, а количество высокочастотной энергии
, содержащейся в ЭКГ, очень мало. Подобно Rijnbeek et al. [13], возрастная категория —
эгории «0–1 день», «1–3 дня», «3–7 дней» и «1–4 недели», как использовано в исследовании
Davignon et al. [20] пришлось объединить в одну категорию
«0–1 месяц» из-за небольшого количества испытуемых в младших возрастных группах
.Поэтому контрольные значения, которые мы получили в этих группах
, должны использоваться осторожно. Эти возрастные группы требуют дальнейшего изучения
. Кроме того, из-за небольшого числа субъектов в младших возрастных группах
мы не смогли сравнить мужские и женские ценности.
Выводы
Установлены нормальные значения градиента желудочков и пространственного угла QRS-T,
, полученные на педиатрической электрокардиограмме. Эти нормальные значения
могут быть важны для будущих исследований с использованием желудочкового градиента
и пространственного угла QRS-T для стратификации риска сердечных заболеваний
у детей.
Финансирование
Эта работа была финансово поддержана голландским фондом сердца
[номер гранта 2013T091 для V.P.K].
Ссылки
[1] Man S, Maan AC, Schalij MJ, Swenne CA. Векторкардиографическая диагностика и прогноз —
информация о тиках, полученная на основе электрокардиограммы в 12 отведениях: исторический обзор и
клиническая перспектива. J Electrocardiol 2015; 48: 463–75.
[2] Кампхуис В.П., Хек М.Л., Вагнер Г.С., Маан А.С., Мейнард С., Дельгадо В. и др.Электро-
кардиографическое обнаружение перегрузки давлением правого желудочка у пациентов с подозрением на легочную гипертензию
. J Электрокардиол 2014; 47: 175–82.
[3] Scherptong RW, Henkens IR, Kapel GF, Swenne CA, van Kralingen KW, Huisman MV,
et al. Диагностика и прогноз смертности при легочной гипертензии: значение
желудочкового градиента, полученного на электрокардиограмме. J Electrocardiol 2012; 45: 312–8.
[4] Лингман М., Хартфорд М., Карлссон Т., Херлитц Дж., Рубулис А., Кайдал К. и др.Значение угла площади
QRS-T в улучшении прогноза внезапной сердечной смерти после острых
коронарных синдромов. Int J Cardiol 2016; 218: 1–11.
[5] Кардис И., Корс Дж. А., ван дер Меер И. М., Хофман А., ван дер Кейп Д. А., Виттеман Дж. К.. Пространственный угол
QRS-T позволяет прогнозировать сердечную смерть в общей популяции. Eur Heart J 2003; 24:
1357–64.
[6] Waks JW, Sitlani CM, Soliman EZ, Kabir M, Ghafoori E, Biggs ML, et al. Global Electric
Оценка риска неоднородностидля прогнозирования внезапной сердечной смерти среди населения в целом.
lation: риск атеросклероза в сообществах (ARIC) и сердечно-сосудистые исследования
(CHS).Тираж 2016; 133: 2222–34.
[7] Ванга В., Шимбо Д., Левитана Э. Б., Ньюмана Д. Д., Раутахарью П. М., Дэвидсона К. В. и др.
Взаимосвязь между углом QRS | T, факторами сердечного риска и смертностью в третьем национальном обследовании состояния здоровья и питания (NHANES III) Na-
. Am J Cardiol 2012;
109: 981–7.
[8] Draper HW, Peffer CJ, Stallmann FW, Littmann D, Pipberger HV. Скорректированная тогональная электрокардиограмма
и векторная кардиограмма у 510 нормальных мужчин (система Frank lead
).Тираж 1964 г. 30: 853–64.
[9] Пипбергер Х.В., Гольдман М.Дж., Литтманн Д., Мерфи Г.П., Косма Дж., Снайдер-младший. Корреляция
ортогональной электрокардиограммы и векторкардиограммы с конституциональными вариациями
баллов у 518 нормальных мужчин. Тираж 1967; 35: 536–51.
[10] Scherptong RW, Henkens IR, Man SC, Le Cessie S, Vliegen HW, Draisma HH, et al.
Нормальные пределы пространственного угла QRS-T и градиента желудочков в 12-ти отведениях электрокардиограммы молодых людей: зависимость от пола и частоты сердечных сокращений.J Электрокардиол
2008; 41: 648–55.
[11] Rautaharju PM, Davignon A, Soumis F, Boiselle E, Choquette A. Развитие отношений QRS-T
от рождения до подросткового возраста на ортогональных электрокардиограммах с откровенными отведениями
1492 нормальных детей. Тираж 1979; 60: 196–204.
[12] Райнбек П.Р., ван Херпен Г., Боты М.Л., Ман С., Вервей Н., Хофман А. и др. Нормальные
значений электрокардиограммы для возраста 16–90 лет. J Электрокардиол 201 4; 47:
914–21.
[13] Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, Hess J, Kors JA. Новые пределы нормы для педиатрической электрокардиограммы
. Eur Heart J 2001; 22: 702–11.
[14] Draisma HHMS, Swenne CA, van de Vooren H, Maan AC, van Huysduynen BH, van
der Wall EE, et al. LEADS: система анализа ЭКГ / ВКГ, ориентированная на интерактивные исследования.
Comput Cardiol 2005: 515–8.
[15] Корс Дж. А., ван Херпен Дж., Ситтиг А. С., ван Беммель Дж. Х. Реконструкция векторкардиограммы Франка
по стандартным электрокардиографическим отведениям: диагностическое сравнение
различных методов.Eur Heart J 1990; 11: 1083–92.
[16] Ng P, Maechler M. Быстрая и эффективная реализация качественно ограниченных
сплайнов квантильного сглаживания. Stat Model 2007; 7: 315–28.
[17] COBS — ограниченные B-сплайны (на основе разреженной матрицы). Пакет R версии 1.3–0. http: //
CRAN.R-project.org/package=cobs.
[18] R: язык и среда для статистических вычислений. http://www.R-project.org.
[19] Macfarlane PW, van Oosterom A, Pahlm O, Kligfield P, Janse M, Camm J, редакторы.
Комплексная электрокардиология. 2-е изд. Лондон: Спрингер; 2011.
5В.П. Kamphuis et al. / Journal of Electrocardiology xxx (2018) xxx – xxx
Цитируйте эту статью как: Kamphuis VP и др., Нормальные значения градиента желудочков и угла QRS-T, полученные из педиатрической электрокардиограммы
, Journal of Electrocardiology (2018) ), https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2018.01.002
Детская ЭКГ и синдром удлиненного интервала QT EMRA
Детская ЭКГ имеет множество тонких и не очень тонких отличий по сравнению со средним взрослым. ЭКГ.Выявление этих различий может сфокусировать вашу дифференциацию, повлиять на ваше лечение и, что наиболее важно, дать вам прочную основу для проведения соответствующей консультации педиатрической кардиологии.
В этом обзоре основное внимание будет уделено ключевым различиям в скорости, оси и интервалах.
Оценить
Главное отличие — это скорость. В отличие от взрослых, дети не только переносят гораздо более высокую частоту сердечных сокращений, но и зависят только от увеличения частоты сердечных сокращений для увеличения сердечного выброса. Частота сердечных сокращений в состоянии покоя не совпадает с диапазоном взрослых людей до достижения возраста 5 лет.
У детей также могут быть более широкие вариации частоты сердечных сокращений, связанные с дыхательным циклом, и изменениями интервала P-P. Это явление называется синусовой аритмией. До 50% младенцев могут иметь внезапное удлинение интервала P-P без симптоматических или долгосрочных эффектов. 4
Ось
При рождении все новорожденные имеют правую ось из-за относительной гипертрофии правого желудочка. Наиболее выраженная в возрасте 1-2 месяцев ось медленно перемещается справа налево по мере гипертрофии миокарда левого желудочка, что объясняет постнатальное повышение системного сосудистого сопротивления и сопутствующее снижение давления в легочной сосудистой сети.Ожидается, что нормальное соотношение массы правого и левого желудочка у взрослого человека — и, следовательно, нормальная ось — будет наблюдаться в возрасте 6 месяцев. Устойчивая ось вправо может указывать на врожденный порок сердца. Точно так же, когда левый желудочек растет в течение первых лет жизни, в правых прекардиальных отведениях наблюдается уменьшение амплитуды зубцов R и соответствующее увеличение амплитуды зубцов S. 1,2,3
Прекардиальные зубцы T
Педиатрическая норма, которая поначалу может показаться тревожной для взрослого практикующего, — это «ювенильный образец зубца T.В прекардиальных отведениях имеется инверсия зубца Т, которая обычно сохраняется до 10–12 лет. Иногда эта закономерность может сохраняться и в подростковом, и в молодом возрасте. Наличие положительного зубца Т в V1-V3 в течение первой недели жизни является патологическим и требует дальнейшего исследования. 2 Зубцы T в V5 и V6 всегда должны быть положительными после первых 3 дней жизни. 1
Волны Q
Маленькие дети могут иметь значительный зубец Q в нижних и боковых отведениях от рождения до возраста 3-5 лет, когда они отступают.В детстве они могут достигать 8 мм в отведении III. Эти зубцы Q ожидаются настолько, что их отсутствие в боковых отведениях может указывать на врожденный порок сердца. Другие характеристики, вызывающие беспокойство, — это правые прекардиальные зубцы Q, широкие зубцы Q, аномально глубокие зубцы Q. 1,3
Интервалы
У детей короткие интервалы PR и комплексы QRS по сравнению со взрослыми. Это часто упускается из виду, потому что большинство из нас запомнили нормальные диапазоны длин волн взрослого человека.Важно помнить, что то, что может быть нормальным интервалом PR у взрослого, может быть проявлением блока 1 степени у маленького ребенка.
Кроме того, нормальный QRS взрослого может быть блокадой ножки пучка Гиса у маленького ребенка. Интервал PR сначала укорачивается в первый год жизни, а затем постепенно расширяется до взрослого диапазона в детстве. 2 Зубец P и QRS медленно расширяются до диапазонов взрослых по мере взросления ребенка. Доступны возрастные диаграммы, на которые следует ссылаться при определении соответствующего интервала PR и продолжительности комплекса QRS.
Следует отметить, что у здоровых подростков на ЭКГ могут быть значительные отклонения, которые являются нормальными вариантами. Брадикардия в покое часто наблюдается у молодых, здоровых и в основном спортивных подростков. Кроме того, у этих подростков может быть продолжительный интервал PR в состоянии покоя — в некоторых случаях у них продолжается блок 1 степени во время сна. Примерно у 10% пациентов может развиться преходящая бессимптомная атриовентрикулярная блокада Mobitz I типа II степени в покое. Этот процент оказался выше при анализе группы подростков, занимающихся интенсивной физической культурой. 5,6
Long QT
Идентификация различий в педиатрической и взрослой ЭКГ помогает отличить потенциально опасные для жизни отклонения от нормальной ЭКГ, при этом одним из наиболее заметных и часто игнорируемых состояний является удлинение интервала QT.
Удлиненный QT воспринимается как клинический спектр, который временно рассматривается на академической основе
, когда мы приближаемся к пациенту с обмороком или заказываем одно из многих лекарств, которые
могут удлинить интервал.Хотя это кажется редким, это важное клиническое соображение, учитывая правильные обстоятельства
, и его не следует упускать из виду в отделении неотложной помощи. 8 Что делает оценку удлиненного интервала QT особенно важной у детей, так это то, что симптомы могут не проявляться до тех пор, пока они не перерастут в опасную для жизни аритмию, torsades de pointes или внезапную сердечную смерть. 7
Выявление синдрома удлиненного интервала QT требует индекса подозрительности, достаточного для проведения обследования с помощью ЭКГ.Часто у пациентов с симптомами наблюдаются обмороки или предобморочные состояния, проявляющиеся в виде головокружения или дурноты. У небольшого процента пациентов наблюдаются судороги. Во многих случаях эти симптомы проявляются при физических упражнениях, эмоциональном стрессе, плавании / нырянии и испуге.
Удлиненный QT определяется с помощью ЭКГ. Хороший способ скрининга удлиненного интервала QT — провести линию посередине интервала R-R. Если зубец T возникает после разделительной линии или эта линия делит часть зубца T пополам, дополнительно исследуйте интервал QT.Наиболее надежным измерением является QTc или скорректированный интервал QT, который отражает интервал QT с поправкой на частоту сердечных сокращений. Нормальный диапазон для QTc обычно составляет <0,44 с или 440 мс. QTc от 0,44 до 0,46 с считается пограничным и значимым только при наличии симптомов. Все, что больше 0,46 секунды, удлиняет QT.
Большинство аппаратов ЭКГ предоставляют QTc при компьютерной интерпретации. Тренажеры используют формулу Базетта по умолчанию, которая полезна, когда частота пульса находится в пределах нормального диапазона взрослых, но неточна, когда частота составляет <60 или> 100.Есть несколько других формул, которые более точны для расчета QTc для ЧСС за пределами нормального диапазона взрослых (например, Fredericia, Framingham, Hodges). Компьютер ЭКГ имеет тенденцию переоценивать QTc, особенно если частота сердечных сокращений выходит за пределы нормального диапазона. Когда вы получаете ЭКГ, в которой QTc указан как пограничный или удлиненный, первым делом следует посмотреть на частоту сердечных сокращений и вычислить QTc вручную, используя формулу, которая учитывает частоту сердечных сокращений <60 или> 100, если применимо. Компьютерное измерение QT и RR оказалось неизменно точным на большинстве компьютеров ЭКГ и, таким образом, может использоваться для ручного расчета QTc. 9
Удлиненный интервал QT может быть вызван множеством факторов. Больше всего беспокоит здорового ребенка врожденный синдром удлиненного интервала QT. Семейный анамнез — один из наиболее важных аспектов анамнеза пациента, поскольку наследственные нарушения проводимости являются основными причинами стойкого удлинения интервала QT. 7 Существует множество наследственных мутаций, которые подпадают под классификацию синдрома удлиненного интервала QT; К счастью, они имеют тенденцию проявляться одинаково, и лечение часто бывает одинаковым.К другим причинам относятся электролитные нарушения (гипокальциемия, гипомагниемия, гипокалиемия), переохлаждение, повышение ВЧД и прием лекарств. В то время как эти другие причины обычно имеют дополнительные данные при осмотре и ЭКГ, семейные синдромы удлиненного интервала QT и лекарства часто проявляются только как удлинение интервала QT.
Симптоматический синдром удлиненного интервала QT может потребовать неотложной кардиологической оценки и вмешательства в зависимости от степени удлинения интервала QT. В тяжелых случаях контроль частоты сердечных сокращений с помощью лекарств или стимуляции может быть начат в отделении неотложной помощи.Удлиненный QT с легкими симптомами или без них требует более обширного амбулаторного обследования у кардиолога, но идентификация в отделении неотложной помощи может спасти жизнь. Этим пациентам следует посоветовать избегать приема некоторых лекарств и физических нагрузок до тех пор, пока их не осмотрит кардиолог; это включает освобождение от занятий спортом (особенно плаванием или дайвингом) и физкультурой в школе. Расширенное обследование включает серийные ЭКГ, стресс-тестирование и потенциальное генетическое тестирование на семейный удлиненный QT.
Заключение
Знакомство с измерением интервала QT и определением удлиненного интервала QT важно для врача, оказывающего неотложную помощь, потому что результаты хороши, если длинный QT обнаружен на ранней стадии.Эти пациенты могут вести нормальный образ жизни при соответствующем лечении, которое может включать фармакологический контроль, размещение AICD или оперативную симпатическую ганглионэктомию.
Благодарности
Особая благодарность доктору Бьянке Кастелланос и доктору Келли Гаевски из отделения детской кардиологии LSUHSC за их вклад.
Список литературы
1. Дикинсон Д.Ф. Нормальная ЭКГ в детстве и подростковом возрасте. Сердце .2005. 91 (12): 1626-1630.
2. Goodacre S, McLeod K. Азбука детской электрокардиографии. BMJ . 324 (7350): 1382-1385.
3. Бернс Э. Интерпретация ЭКГ у детей. Жизнь в быстром переулке . Апрель 2017.
4. Саутхолл Д. П., Ричардс Дж., Митчелл П., Браун Д. Д., Джонстон П. Г., Шайнборн Е. А.. Изучение сердечного ритма у здоровых новорожденных. Br Сердце J . 1980; 43 (1): 14-20.
5. Витасало М.Т., Кала Р., Эйсало А. Амбулаторные электрокардиографические данные у юных спортсменов в возрасте от 14 до 16 лет. Eur Heart J . 1984; 5 (1): 2-6.
6. Дикинсон Д.Ф., Скотт О. Амбулаторный электрокардиографический мониторинг у 100 здоровых мальчиков-подростков. Br Сердце J . 1984; 51 (2): 179-183.
7. Акерман MJ. Консультация специалиста: синдром удлиненного интервала QT. Пед Ред. . 1998; 19 (7).
8. Ван Дорн С.С., Джонсон Дж. Н., Таггарт Н. В., Торкельсон Л., Акерман М. Дж.. Ценности QTc среди детей и подростков, обращающихся в отделение неотложной помощи. Педиатрия . 2011; 128 (6): e1395-e1401.
9. Charbit B, Samain E, Merckx P, Funck-Brentano C. Измерение интервала QT: оценка автоматического измерения QTc и новый простой метод вычисления и интерпретации скорректированного интервала QT. Анестезиология. 2006; 104 (2): 255-260.
электрокардиограмма — zxc.wiki
Ничем не примечательная ЭКГ в 12 отведенияхЭлектрокардиограмма ( EKG ) (на древнегреческом καρδία kardía, немецкое «сердце» и γράμμα grámma, немецкое «письменное») — это запись суммы электрической активности всех волокон сердечной мышцы с помощью электрокардиографа . (также называемый прибором ЭКГ ).Процесс записи называется электрокардиографией . Электрокардиограмма также известна как кривая напряжения сердца на немецком языке, и иногда ее также называют сердцем , , , письмом .
Каждому сокращению сердечной мышцы предшествует электрическое возбуждение, которое обычно исходит от синусового узла. Он проходит к другим клеткам сердечной мышцы через собственную систему электропроводки сердца, состоящую из специализированных клеток сердечной мышцы.Эти изменения электрического напряжения в сердце можно измерить на поверхности тела и записать с течением времени. В результате возникает повторяющаяся картина электрического действия сердца. ЭКГ можно использовать, чтобы сделать различные выводы о свойствах и здоровье сердца. Следует отметить, что поверхностная ЭКГ показывает только электрическую активность сердечной мышцы, но не отражает фактическую эффективность выброса. Обычно ЭКГ оценивается с помощью все более надежных компьютерных программ, что, однако, не делает ненужной оценку врачом записи на бумаге или на экране.
история
Ранняя форма ЭКГ Эйнтховена приводит путем погружения конечностей в ванны с физиологическим раствором.В 1843 году Карло Маттеуччи с помощью экспериментов на голубиных сердцах понял, что деятельность сердца основана на электрических процессах. В 1882 году физиолог Август Дезире Валлер впервые провел ЭКГ своей собаки Джимми за год, погрузив ее четыре лапы в проводящий раствор хлорида натрия. В 1887 году он впервые смог записать сердечные токи с помощью капиллярного электрометра.
Инструменты были значительно усовершенствованы в 1903 году Виллемом Эйнтховеном, который на основе своего струнного гальванометра, разработанного в 1895 году, превратил ЭКГ в полезный диагностический метод и внедрил его в клинике. Терминология, которую он ввел, используется до сих пор. Сначала он хотел стандартизировать одно отведение, в котором пациент погружает обе руки в отдельные растворы (Эйнтховен I). Поскольку этого было недостаточно, другая конечность ведет к Эйнтховену II (правая рука — левая нога) и III (левая рука — левая нога), а позже ведет отвод Уилсона на грудной стенке (по Фрэнку Норману Уилсону, 1934) и отведению Голдбергера ( согласно Эмануэлю Голдбергеру, 1942), которые объясняются ниже.
Используйте
ЭКГ — это безболезненный, неинвазивный метод (неинвазивный) исследования , который можно повторить в любое время и выполнить практически в любом месте.
Частота сердечных сокращений, сердечный ритм и тип положения ( электрическая ось сердца, , см. Круг Кабреры) могут быть определены с помощью ЭКГ, а электрическая активность предсердий и желудочков может быть считана. ЭКГ также незаменима для диагностики сердечных аритмий, таких как дополнительные удары (экстрасистолии), и нарушения проводимости и распространения (например.грамм. блокада ножки пучка Гиса и АВ-блокада), как для выявления ишемии миокарда или сердечного приступа. Нарушения регрессии возбуждения (реполяризация) могут привести к так называемым изменениям конца камеры (изменения сегмента ST или зубца T). Активность кардиостимулятора представлена очень узкой вертикальной линией (пик) .
ЭКГ может также указывать на утолщение сердечной стенки (гипертрофию миокарда), ненормальную нагрузку на правое или левое сердце, воспаление перикарда (перикардит) или сердечной мышцы (миокардит), а также нарушения снабжения электролитами и побочные действия лекарств. реакции.
Что касается большинства диагнозов, ЭКГ предоставляет только информацию и не должна оцениваться независимо от клинической картины (например, инфаркт миокарда, признаки гипертрофии , миокардит). Только в случае нарушения сердечного ритма или проведения возбуждения можно поставить точный диагноз только по ЭКГ.
Физические основы
Клетки сердечной мышцы имеют отрицательный мембранный потенциал в состоянии покоя (как и все клетки), т.е.H. внешняя сторона мембраны заряжена положительно, а внутренняя — отрицательно. В случае электрически возбужденных клеток все наоборот, внеклеточное пространство заряжено отрицательно. ЭКГ измеряет напряжения на поверхности тела, возникающие в результате распределения заряда во внеклеточном пространстве; внутриклеточные сборы не регистрируются. Измерение внеклеточного напряжения между двумя точками на плазматической мембране клетки сердечной мышцы приведет только к электрическому напряжению, не равному нулю, если мембрана деполяризована ровно на одном из двух электродов, потому что нет разницы потенциалов между положительным и положительным или отрицательный и отрицательный. {3}}}}.{3}}}}.
Формирование скалярного произведения
- p → ⋅FROM → = FROM ¯⋅cosα⋅p = FROM¯⋅pFROM {\ displaystyle {\ vec {p}} \ cdot {\ overrightarrow {\ text {AB}}} = {\ overline {\ text {AB}}} \ cdot \ cos \ alpha \ cdot p = {\ overline {\ text {AB}}} \ cdot p _ {\ text {AB}}}
можно понимать как проекцию вектор p на прямую линию, проходящую через A и B. Поскольку все другие величины постоянны во времени, ключевым выводом для понимания ЭКГ является то, что измеренное напряжение пропорционально прогнозируемой части дипольного момента:
- UFROM∼pFROM {\ displaystyle U _ {\ text {AB}} \ sim p _ {\ text {AB}}}
Однако, учитывая всю суть, многие из этих дипольных моментов необходимо учитывать, описанные отношения все еще применяются, когда p заменяется суммой всех дипольных моментов P .Вместо точек A и B в практике ЭКГ используются отведения, соответствующие векторы которых можно прочитать в круге Кабреры. Например, отведение I, измеренное между правой и левой руками, включает вектор, указывающий горизонтально влево. ОТ → {\ displaystyle {\ overrightarrow {\ text {AB}}}}
И наоборот, вектор суммарного дипольного момента также может быть вычислен по измеренным напряжениям. Для этого требуется не менее трех производных, векторы которых линейно независимы, т.е.е. не все они лежат в одной плоскости. Полученное представление ЭКГ в виде стрелки, вращающейся во времени в трехмерном пространстве и изменяющейся по длине, называется векторной ЭКГ.
вида
портативный монитор ЭКГ со встроенным дефибриллятором и внешним кардиостимуляторомЭКГ покоя
Нормальная ЭКГ покоя обычно делается в положении лежа. Поскольку это занимает всего несколько секунд, это также может быть сделано в экстренных случаях. Как базовое кардиологическое обследование, это вариант с наибольшей информативностью.Только прерывистые сердечные аритмии (например, экстрасистолии, залпы, ночные перерывы) могут не регистрироваться.
Долгосрочная ЭКГ
Для записи долгосрочной ЭКГ (синоним: Holter Monitor или Holter для краткости ; назван в честь его изобретателя Нормана Джеффериса Холтера) пациент обычно носит с собой портативное устройство ЭКГ в течение 24, иногда 48 или 72 часов. Обычно непрерывно выводятся два или три канала. Он в первую очередь используется для диагностики ритма и отвечает на вопросы о том, существует ли непрерывный синусовый ритм и изменяется ли он в зависимости от физической нагрузки, есть ли паузы или брадикардии (например,грамм. временная синусовая брадикардия при синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде, брадикардической фибрилляции предсердий) или может использоваться для выявления злокачественных сердечных аритмий (например, желудочковых залпов или желудочковых тахикардий). — Его следует отличать от регистратора событий, который включается и выключается пациентом во время определенных событий. Он сохраняет данные. Как и в случае с Холтером, электроды приклеиваются к коже на несколько дней; Существуют также имплантируемые регистраторы событий, которые можно оставить на несколько лет и считывать с помощью магнитных катушек.
ЭКГ с нагрузкой
При эргометрии пациент обычно испытывает определенный стресс в соответствии со схемой ВОЗ. Это используется для определения максимального уровня упражнений, а также повышения артериального давления и частоты сердечных сокращений во время упражнений. Кроме того, могут быть спровоцированы и задокументированы сердечные аритмии, вызванные физической нагрузкой, а также нарушения регрессии возбуждения. ЭКГ с нагрузкой следует прервать, если артериальное давление поднимается слишком высоко, если артериальное давление не повышается или не падает, если имеется стенокардия, если пациент в целом истощен (головокружение, одышка, боли в ногах и т. .) и достигнута ли максимальная частота пульса (практическое правило расчета: [220 минус возраст в годах] в минуту). Артериальное давление и частоту сердечных сокращений также следует измерять во время фазы восстановления.
ЭКГ плода
Электрокардиограмма плода — метод, который редко используется в пренатальной диагностике для пренатального анализа сердечной деятельности ребенка. После разрыва мочевого пузыря ЭКГ может быть записана непосредственно с волосистой части головы плода с помощью специальных электродов или косвенно через брюшную стенку или прямую кишку беременной женщины.
Телеметрия
Телеметрия (короткое сообщение) — это средство наблюдения в больнице. Как и при длительной ЭКГ, у амбулаторного пациента есть мобильное устройство, которое не записывает ЭКГ, а отправляет ее на компьютер по радио. Данные постоянно отображаются там и анализируются автоматически. В соответствии с настраиваемыми характеристиками (пределы срабатывания сигнализации) компьютер предупреждает персонал акустически и визуально. — От этой телеметрии следует отличать, например, плавательную телеметрию (также называемую водной телеметрией).Здесь сердечные действия либо сохраняются прерывисто, как с помощью монитора Холтера, либо непрерывно отправляются на центральный блок, как с телеметрией.
монитор
Подобно телеметрии, монитор наблюдает за пациентом, лежащим в больнице. Однако, в отличие от Tele, это устройство регистрирует не только ЭКГ, но и ряд других параметров (артериальное давление, сатурацию кислорода, температуру тела и многие другие). Процесс называется мониторингом.
Имплантируемый кардиомонитор
Имплантируемый кардиомонитор (вставной кардиомонитор или имплантируемый петлевой регистратор , ILR) — это устройство ЭКГ, которое контролирует сердечный ритм 24 часа в сутки в течение трех лет и регистрирует нарушения.Сохраненная ЭКГ может предоставить информацию о том, имеют ли приступы обморока сердечную причину. Кардиомонитор имеет размер USB-накопителя и вставляется через небольшой разрез под кожей во время обычной операции под местной анестезией.
Внутрисердечная ЭКГ (картирование)
В рамках электрофизиологического исследования (сокращенно EPU) внутрисердечная ЭКГ записывается с использованием электродов, которые обычно вводятся в сердце через венозный доступ (пах или рука). Он используется для более точной дифференциации сердечных аритмий.Это позволяет исследователю создать точное электрическое изображение сердца. Это создает карту сердца, так сказать.
ЭКГ пищевода
Отфильтрованные биполярные чреспищеводные электрокардиографические записи на уровне левого желудочка могут использоваться как часть сердечной ресинхронизирующей терапии для визуализации задержки межжелудочковой проводимости. Чреспищеводные отведения на уровне среднего левого предсердия полезны для дифференциальной диагностики аритмий. С носителями предсердных кардиостимуляторов и дефибрилляторов они позволяют определять время межпредсердной проводимости, которое может использоваться в качестве основы для индивидуальной оптимизации параметров гемодинамического кардиостимулятора (AV-интервалов).
Смартфон / смарт-часы ЭКГ
Одноканальная электрокардиограмма записывается с помощью датчика в корпусе смартфона или смарт-часов и передается в программное обеспечение. Отображается ритм ЭКГ, и программа определяет наличие мерцательной аритмии и нормальных синусовых ритмов. Такие системы предназначены для использования медицинскими работниками, пациентами с известными или предполагаемыми заболеваниями сердца и заинтересованными неспециалистами. Точность обнаружения мерцательной аритмии высокая.
Деривативы
Электрические напряжения всегда измеряются между двумя точками, которые в медицине называются точкой рассеяния точки.Электроды приклеиваются к коже в этих точках и подключаются к аппарату ЭКГ с помощью электрических измерительных кабелей. Измеренные электрические потенциалы называются производными .
полярность
Различают биполярные и униполярные отведения:
- В биполярных отведениях напряжение регистрируется между двумя равными точками на поверхности тела.
- В случае униполярных отведений измерение происходит между другим и индифферентным (почти постоянным потенциалом) электродом сравнения (который либо реализуется на большой площади, либо создается путем усреднения нескольких электродных напряжений).Поскольку нулевого потенциала практически нет нигде, его часто называют полууниполярным.
Определенные производные инструменты
В кардиологии существуют различные соглашения о том, где на теле следует выводить изменяющееся во времени напряжение сердца.
- Для биполярного отведения Эйнтховена изменение электрического потенциала измеряется с помощью трех электродов, которые обычно приклеиваются в соответствии со схемой светофора : правая рука: красная, левая рука: желтая, левая нога: зеленый.Потенциалы измеряются
- Эйнтховен I (правая рука — левая рука),
- Эйнтховен II (правая рука — левая нога) и
- Эйнтховен III (левая рука — левая нога).
- В униполярном отведении согласно Goldberger три электрода расположены на одних и тех же частях тела. Потенциалы измеряются между двумя точками отведений, соединенными как независимый электрод, и третьим, другим электродом. Это сдаться
- aVR (увеличенное напряжение справа) как потенциал относительно электрода на правом плече,
- aVL (увеличенное напряжение слева) как потенциал относительно электрода на левом плече и
- aVF (стопа с повышенным напряжением) как потенциал относительно электрода на левой ноге.
- Грудная стенка ведет по Уилсону
Униполярные грудные отведения Wilson используют шесть или девять электродов.
- Электрод V1 помещается в 4-е межреберье (ICR) (под 4-м ребром) справа от грудины,
- V2 в 4-м межреберье по левому краю грудины.
- V4 лежит в 5-м ICR по левой срединно-ключичной линии, т.е. на полпути вдоль ключицы,
- V3 находится между V2 и V4 (на 5-м левом ребре).
- V5 и V6 приклеиваются каждый на уровне V4 (независимо от межреберного промежутка, рисунок «грудная стенка ведет по Уилсону» не показывает это в точности), с V5 спереди и V6 на средней левой подмышечной линии.
- Эти отведения можно дополнить отведениями V7 — V9, которые также расположены в 5-м левом межреберье. V7 лежит в задней подмышечной линии, V8 — в лопаточной линии, а V9 — в паравертебральной линии.
Напряжение на соединенных между собой электродах согласно Голдбергеру (униполярное) измеряется цепью резисторов, которые, таким образом, становятся индифферентным электродом.Эти дополнительные отведения часто используются при подозрении на высокий задний инфаркт. Отведения V3R1, 2, 3 справа от V3 также служат доказательством эксклюзивного инфаркта задней стенки.
- Отведение Nehb — это биполярный грудной электрод, который используется в основном для диагностики инфаркта задней стенки сердца. Для этих отведений используются три точки отведения N st (грудное соединение второго правого ребра), N ap (5-я ICR, левая срединно-ключичная линия) и N ax (5-я ICR, задняя левая подмышечная линия).Электроды подключаются в следующей последовательности: красный, зеленый, желтый. Этот вывод показывает небольшой треугольник сердца и используется для представления потенциальных изменений задней стенки сердца. С технической точки зрения, это просто смещение точек происхождения Эйнтховена на грудную стенку. Три производные по Небу:
- Nehb D (для дорсальной части , первоначально производной Nehb I ): правая рука — левая рука
- Nehb A (для передней части , первоначально производной Nehb II ): правая рука — левая нога
- Nehb I (для нижнего , первоначально производная Nehb III ): левая рука — левая нога
- Не следует использовать оригинальные имена с римскими цифрами, чтобы избежать путаницы между производной Nehb I (римская 1) и Nehb I (прописная i для нижнего уровня ).
Это большое количество различных записей необходимо для того, чтобы регистрировать токи в разных направлениях и, таким образом, изменения в разных областях сердечной мышцы. Это используется для локализации инфарктов, блоков проведения и типов локализации (см. Ниже). Грудная стенка ведет точки V2-V6 к передней стенке, I и aVL к боковой стенке левого желудочка и II, III, aVF к его задней стенке. В общем, правый желудочек редко имеет значение. В дополнение к стандартным отведениям существуют и другие дополнительные отведения, например, для диагностики гипертрофии правых отделов сердца или обратного положения сердца с декстрокардией.
Чтобы уменьшить артефакты и проблемы с кабелями, можно делать выводы (с достаточной точностью) в показанных местах. Прикрепление электродов для конечностей к туловищу может исказить ЭКГ, и даже инфаркты можно не заметить. Через черный электрод разряда нет. Где он будет размещен, не имеет значения.Правильное положение электродов также важно в условиях доклинической неотложной медицинской помощи. По разным причинам электроды на конечностях не могут быть прикреплены полностью дистально, а скорее в проксимальной области конечностей.Чтобы найти отведения грудной стенки, рекомендуется нащупать грудной угол (Angulus sterni или Ludovici, между рукояткой и телом грудины), на уровне которого прикрепляется 2-е ребро. Внизу 2-е межреберье.
Меры по минимизации возмущающих переменных
- Поля электрических помех:
- Как можно более симметрично (измерительные кабели и жилы близко друг к другу и одинаковой длины, используйте одинаковые электроды)
- Экранирование дренажных кабелей (коаксиальных кабелей)
- Гальваническая развязка блока управления и управления от (аналоговой) измерительной цепи
- Полосовой фильтр высокого (4-го или 5-го) порядка на пути прохождения сигнала для подавления мешающих частот
- Увеличьте расстояние между источником помех и измерительной установкой
- Экранирование корпуса и пациента клеткой Фарадея
- Магнитные поля интерференции:
- Скручивание измерительного провода
- Экранирование измерительных линий ферромагнитным материалом (стальная труба)
- Увеличьте расстояние между источником помех и измерительным устройством
- Изменение положения пациента
- Электроды:
- Максимально такое же полное сопротивление электродов
- Минимальное сопротивление электродов за счет предварительного обезжиривания, удаления накипи на коже и больших контактных поверхностей
- Фиксация электродов против движения (особенно при визуализации по ЭКГ)
- Максимально достижимое контактное давление электрода
- Отсоединение пациента от медицинского устройства и его переключающих частей, связанных с фазой, посредством гальванической развязки имеет преимущества:
- Увеличение подавления синфазного сигнала
- Повышение сопротивления изоляции
- Снижение токов утечки пациента
Номенклатура и нормативы
Схематическое изображение ЭКГ с этикеткамиЭКГ записывается на миллиметровой бумаге или в электронном виде.Скорость записи (по горизонтали) обычно составляет 25 мм / с или 50 мм / с, а (вертикальное) отклонение составляет 10 мм / мВ. При скорости подачи 50 мм / с один миллиметр, то есть в направлении записи, соответствует 0,02 с и 0,1 мВ по высоте. Перед записью большинство устройств выдают калибровочный пик, соответствующий отклонению на 1 мВ за 100 мс. При нормальной работе этот калибровочный стержень имеет высоту 1 см и ширину 5 мм; с другой стороны, при скорости записи 25 мм / с он имеет ширину всего 2,5 мм. Таким образом, калибровочный пик служит ориентиром для следующего вывода и позволяет проверить работу устройства (калибровка и регулировка).В старых устройствах с ручным управлением калибровочные пики генерировались нажатием кнопки и приложением напряжения 1 мВ, продолжительность которого не имела значения. В этих старых устройствах повторное нажатие во время регистрации ЭКГ показывало, какое отведение было записано, а записанные кривые были помечены только после этого.
Название и значение отдельных разделов:
волн
Зубец P
Зубец P соответствует возбуждению предсердий. Обычно это возникает из-за раздражения синусового узла.Электрический стимул распространяется от верхнего предсердия к АВ-узлу. Нормальная конфигурация:
- Расположение: в основном положительное, также отрицательное в III, aVR и V1, двухфазное в правых прекардиальных отведениях
- Продолжительность: макс. 100 мс
- Амплитуда: 0,1-0,3 мВ
Если электрическое возбуждение возникает не в области синусового узла, а, например, вызвано дополнительным ударом в области предсердий (наджелудочковая экстрасистолия), конфигурация может значительно отличаться от указанной выше.Обычно также бывает нетипичное время PQ.
Комплекс QRS
→ Основная статья: Комплекс QRS.
Комплекс QRS (макс.100 мс) (без патологических изменений, значения до 120 мс можно найти у 21% населения) соответствует возбуждению желудочков, с
- Q первая отрицательная сыпь, с
- R — первая положительная сыпь, а при
- S обозначает отрицательное отклонение после зубца R.
Зубец Т
Зубец Т соответствует регрессу возбуждения в камерах.Поскольку он проходит от верхушки сердца к основанию сердца (и, следовательно, в направлении, противоположном возбуждению желудочков) из-за разной скорости проводимости в разных областях желудочка, он вызывает положительную сыпь на ЭКГ. У детей (кроме новорожденных) он обычно отрицательный в отведениях V1, V2 и V3 грудной стенки, а также у 25% пациентов в отведении III.
При гипокалиемии зубцы T сглаживаются; при гиперкалиемии они становятся высокими и заостренными.
зубец U
ЭКГ 18-летнего пациента с видимыми зубцами U, лучше всего видимыми в отведении V3.Зубец U — возможное появление после зубца T; это соответствует постфлуктуациям регрессии желудочкового возбуждения, например, в случае таких электролитных нарушений. Б. Гипокалиемия.
Интервалы
Интервал PQ
Интервал PQ или время PQ (макс.200 мс): расстояние от начала зубца P до начала зубца Q, выражение времени атриовентрикулярной проводимости, то есть время между началом возбуждения предсердий и желудочков. (время проведения возбуждения).Если зубца Q не было, это называется интервалом PR (или временем PR).
Интервал QT
Интервал QT (или время QT) — это расстояние от начала зубца Q до конца зубца T. Его верхний нормальный предел варьируется, поскольку он уменьшается с увеличением частоты сердечных сокращений. Время QT описывает общее время внутрижелудочкового возбуждения. Время QT измеряется как абсолютное время QT (стандартные значения максимум до 440 мс) и корректируется математически с использованием частоты сердечных сокращений.
ST сегмент
Сегмент ST нулевой или изоэлектрический, потому что обе камеры полностью возбуждены.Он не должен иметь подъемную силу выше 0,2 мВ в двух соседних выводах. Их начальная точка также определяет нулевую линию на ЭКГ. Его конец знаменует начало реполяризации сердца. Возможный подъем сегмента ST указывает на недостаток кислорода и надвигающийся сердечный приступ.
ЭКГ содержит имя обследуемого с датой и временем. Обычно также распечатываются значения частоты пульса и описанные выше маршруты или компьютерные диагнозы.
Диагностика
Принцип создания ЭКГДиагностика ЭКГ, полученная при электрокардиографическом исследовании, должна проводиться по установленной схеме.Линейка ЭКГ полезна для интерпретации.
Схема толкования (пример)
ритм
- Ритм синусовый: регулярные зубцы P и положительные зубцы P в отведениях II и III
- Отсутствие зубцов P или пилообразного возбуждения предсердий
частота
Примирение
Переход между предсердием и желудочком
- В случае удлинения (PQ> 0,2 с) или выхода из строя трубопроводов говорят об атриовентрикулярной блокаде
Форма камерного комплекса
- Неполная блокада пучка пучка с расширением более 0.1 с, полная блокада ножки пучка Гиса за 0,12 с?
- R-потеря или Q как признак перенесенного повреждения миокарда
- S в отведениях I, II и III (S I S II S III -тип) или S в I и Q в III (S I Q III -тип) как признак острая деформация правых отделов сердца (например, тромбоэмболия легочной артерии)
Регресс возбуждения
- Признаки ишемии
- Сердечный приступ? (Высота сегмента ST> 0,1 мВ над задней стенкой или> 0.2 мВ выше передней стенки в двух соседних отведениях. Удушье T)
- Стенокардия (депрессия сегмента ST)
- Электролитный дисбаланс
- Продолжительность интервала QT, при увеличении существует риск злокачественных аритмий
Нулевая линия
Нулевая линия также известна как постоянная изоэлектрическая линия . Это происходит, когда нет разницы потенциалов между двумя точками записи (нет электрической активности сердца), и поэтому не распознается ни положительная, ни отрицательная сыпь.Это типично для асистолии.
Тип местонахождения
Типы локаций в круге КабрерыТип позиции описывает направление, в котором электрическое возбуждение распространяется от основания сердца к верхушке относительно оси тела (электрической оси сердца). С одной стороны, он может предоставить информацию об анатомическом положении сердца в грудной клетке, с другой — об асимметричном утолщении сердечной мышцы в случае хронического стресса или как признак увеличения размера в случае острого стресса (например,грамм. правосторонний тип позиции при острой тромбоэмболии легочной артерии).
Физиологически существует крутой левый тип, при этом крутой тип преобладает у новорожденных. С возрастом электрическая ось сердца поворачивается влево, поэтому у пожилых людей обычно левый тип.
Самый простой и быстрый способ определить тип положения — посмотреть на отведения от конечностей I и aVF. Если оба положительные, могут рассматриваться только физиологические типы ситуаций, и только в определенных вопросах все еще актуально различать их точно друг от друга, что в любом случае все же происходит.Однако для экстренной диагностики это очень полезный способ быстрой оценки ЭКГ. Если I или aVF или даже оба отрицательны, либо ЭКГ может быть изменена, т. Е. Неправильно применен H., либо необходимо учитывать более или менее серьезные патологии и использовать следующую схему для определения точного типа местоположения.
С помощью круга Кабреры, который обычно наносят на каждую линейку ЭКГ, как картинку перед глазами, вы сначала ищите отведение с самым большим зубцом R в отведениях от конечностей (Эйнтховен и Голдбергер).Например, если это отведение aVF, его сравнивают с зубцами R отведений, примыкающих к кругу Кабреры, в данном случае II и III. Если производная II больше, чем III, имеется крутой тип, наоборот правильный тип. В качестве альтернативы вы ищите вертикальную линию до aVF, то есть I, и смотрите, положительный он или отрицательный, если он положительный, то это снова крутой тип, в противном случае правильный тип. Чтобы иметь возможность включать производную aVR при определении типа местоположения, она отображается на изоэлектрической линии.Некоторые ЭКГ независимо записывают результирующее отведение -aVR, но в большинстве случаев измеряется только зубец R.
Очень особенный, но не обязательно патологический случай — это так называемый сагиттальный тип, который возникает, когда электрическая ось сердца выходит из нормальной фронтальной плоскости и начинает стоять перпендикулярно ей. Это заметно по зубцам S или Q в I, II и / или III, например. Б. так называемого типа S1Q3 или типа S1S2S3. Описанный выше метод в этом случае также будет генерировать классический тип положения, но это было бы объективно неверно, поэтому такие изменения должны наблюдаться, особенно в предполагаемой области возможной тромбоэмболии легочной артерии или в случае напряжения правых отделов сердца.
Расстройства возбуждения
Мерцательная аритмия
Мерцание предсердий можно распознать по абсолютной аритмии камеры, комплексы QRS следуют друг за другом с произвольно изменяющимися интервалами. Зубец P отсутствует, вместо этого часто наблюдается небольшое дрожание базовой линии, которое иногда мало отличается от нормального дрожания кривой, связанного с измерениями. При длительной фибрилляции предсердий изоэлектрическая линия также может работать без сбоев.
Трепетание предсердий
При типичном трепетании предсердий отведения II, III и aVF обычно имеют очень характерную зубчатую форму базовой линии.
Нарушения проводимости
Атриовентрикулярная блокада (AV-блокада)
AV-блокада I ° (первой степени) может быть распознана по увеличению интервала PQ до более 0,2 с.
В случае АВ-блокады II ° типа 1 (также называемой Венкебахом или Мобитцем I) интервал PQ время от времени удлиняется, затем комплекс QRS полностью не срабатывает, и следует другой зубец P, на этот раз с комплексом QRS. При АВ-блокаде II ° типа 2 (также называемой Мобитц или Мобитц II) (названной в честь кардиолога Вольдемара Мобитца) комплекс QRS внезапно дает сбой без увеличения интервала PQ.Если каждый второй комплекс QRS дает сбой, могут присутствовать как блоки Венкебаха, так и Мобитца.
При АВ-блокаде III ° возбуждение предсердий (зубец P) не передается на желудочек. Если он существует, вторичный кардиостимулятор вступает в действие в области камеры сердца (АВ-узел, пучок Гиса, если он поврежден, бедро Тавара). Этот альтернативный желудочковый ритм имеет частоту не более 40 ударов в минуту. Соответственно, у пациента низкий пульс. ЭКГ показывает регулярные зубцы P и, независимо от этого, гораздо медленнее, относительно широкие желудочковые комплексы.
Поскольку атриовентрикулярная блокада II ° Mobitz может переродиться в атриовентрикулярную блокаду III °, может потребоваться питание с кардиостимулятором. Однако это зависит от других факторов, таких как появление таких симптомов, как головокружение и т. Д., Следует ли на самом деле использовать кардиостимулятор. Спортсменам на выносливость все чаще ставят диагноз АВ-блокады I и II степени (последняя очень спорадически, часто возникает ночью), которые связаны с изменениями в вегетативной нервной системе и требуют только регулярных последующих проверок, но не приводят к каким-либо ограничениям. в спортивной деятельности.
АВ блоки III. Важно использовать кардиостимулятор.
Блок ветвления пучка
Полная блокада ножки пучка Гиса используется, если продолжительность комплекса QRS> 0,12 с; блок считается неполным, если ширина QRS составляет от 0,1 до 0,12 с. Это может, в зависимости от заблокированной ножки пучка Гиса, блокады правой ножки пучка Гиса, блокады левой ножки пучка Гиса и левой передней и linkposteriorer Hemiblock отличить.
Синдромы предвозбуждения
Если есть дополнительное электрическое соединение между предсердиями и желудочками рядом с АВ-узлом, желудочек может быть преждевременно возбужден.На ЭКГ прямо перед комплексом QRS имеется небольшая положительная волна (наклонная волна вверх), так называемая дельта-волна. Примером AV-тахикардии с преждевременным возбуждением является синдром WPW.
Регресс возбуждения
Признаками регресса на ЭКГ являются сегмент ST, зубец T и, если есть, зубец U.
Сердечный приступ
Обширный (трансмуральный) острый инфаркт миокарда обычно проявляется в горизонтальной элевации ST (инфаркт миокарда с элевацией ST, инфаркт миокарда с элевацией ST).Также возможны сердечные приступы без подъема сегмента ST, так называемые нетрансмуральные инфаркты (или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, ИМбпST).
С помощью ЭКГ можно локализовать инфаркт. Отведения I, aVL, V1–5 указывают на переднюю стенку, II, III и avF указывают на нижнюю стенку. Соответствующая депрессия ST появляется в не затронутых отведениях. Кроме того, можно определить динамику инфаркта, которая показывает типичные изменения на разных стадиях.
Электролитный дисбаланс
Гиперкальциемия проявляется укороченным сегментом QT, гипокальциемией в более длинном сегменте QT.
Гиперкалиемия может (в форме шатра) увеличивать зубец Т и сокращать отведение интервала QT. Гипокалиемия может привести к депрессии сегмента ST с появлением зубца U, расширению QRS до уплощения зубца T и удлинению интервала QT (осторожно: Torsade de pointes ).
Лекарство
Целый ряд лекарств может изменить регресс возбуждения. Увеличение продолжительности QT (например, амиодарон) часто связано с риском опасных аритмий.Дигиталис вызывает безвредное провисание сегмента ST в форме желоба.
Синдром QT
Удлинение интервала QT с коррекцией частоты, синдром QT или синдром удлиненного интервала QT могут привести к угрожающим сердечным аритмиям. Синдром короткого интервала QT, который также связан со злокачественными аритмиями, встречается гораздо реже.
Размер сердца
Гипертрофия предсердий
Предсердия возбуждаются равномерно и приблизительно радиально через работающие мышцы, без специальной проводящей системы, как в камерах сердца.Расстояние от синусового узла имеет решающее значение: первая часть зубца P отражает активность правого предсердия, вторая — левого предсердия.
- P-dextroatriale (= P-pulmonale): В случае гипертрофии правого предсердия зубец P во II, III, aVF и V1 увеличивается более чем на 0,20 мВ и не расширяется.
- P-sinistroatriale: При гипертрофии левого предсердия площадь P (вектор ÂP) увеличивается пропорционально гипертрофии предсердий; Однако из-за удлинения проводящих путей длительность P (ширина P) увеличивается на 0.Через 11 сек зубец P часто имеет двойные пики (особенно в I, II, V6), а высота P обычно не увеличивается.
- P-biatriale: Если поражены оба предсердия, помимо подъема первой части зубца P, наблюдается очень выраженное удлинение зубца P и двойные пики. В отведениях V1 и V2 грудной стенки угол α между двумя компонентами P становится более крутым (более 45 °) по мере увеличения нагрузки на правое предсердие.
Области эхокардиограммы (USKG) — это измерение дилатации предсердий и диагностика новообразований, дефектов клапана и перегородки.В отличие от электрориограммы (предсердной ЭКГ) предельные значения гипертрофии предсердий не могут быть указаны ни для УСКГ, ни для объема правого предсердия.
Гипертрофия желудочков
Признаком увеличения желудочков является индекс Соколова-Лиона. Индекс Льюиса (левый желудочек) и индекс Уайтбока (гипертрофия правого желудочка) встречаются реже.
Особенности у детей
Большинство нормальных значений, описанных выше, относятся к взрослым.В процессе развития ребенка в сердце происходят функциональные и структурные изменения. Нормальные значения ЭКГ у детей и подростков обычно следует оценивать в зависимости от возраста. Существуют типичные процентильные кривые для многих значений нормы. Двумя наиболее заметными различиями у детей являются частота сердечных сокращений и тип осанки. У детей частота сердечных сокращений обычно значительно выше, чем у взрослых. У новорожденных частота сердечных сокращений <100 уд / мин известна как брадикардия. Из-за более высокой частоты сердечных сокращений интервал PQ, ширина QRS и время QT укорачиваются в разной степени по сравнению со взрослыми.В то время как новорожденные все еще показывают правильный тип положения как тип положения, в ходе развития до полового созревания он перемещается все дальше и дальше влево, пока не будет достигнут тип положения, нормальный для взрослых (см. Выше).
литература
- Марк Герч: EKG . Springer, Берлин, 2008 г., ISBN 978-3-540-79121-8.
- Райнер Клинге: Электрокардиограмма . Тиме, Штутгарт, 2002 г., ISBN 3-13-554008-1.
- Райнер Клинге, Сибилла Клинге: Практика ЭКГ-оценки .Тиме, Штутгарт, 2003 г., ISBN 3-13-596805-7.
- Томас Горачек: Тренер по ЭКГ: дидактический курс самообучения с 200 образцами ЭКГ . Тиме, Штутгарт 2007, ISBN 978-3-13-110832-6.
- Hans-Peter Schuster, Hans-Joachim Trappe: Курс ЭКГ для Изабель . Тиме, Штутгарт 2005 г., ISBN 3-13-127284-8.
- Susanne Hahn: EKG. В: Вернер Э. Герабек, Бернхард Д. Хааге, Гундольф Кейл, Вольфганг Вегнер (ред.): Enzyklopädie Medizingeschichte.Эндрю Р.Дж. Митчелл, Пьер Ле Пейдж: Жизнь с портативной ЭКГ . В: BMJ Innovations . лента 1, вып. 2, 1 апреля 2015 г., ISSN 2055-8074, с. 46–48, DOI: 10.1136 / bmjinnov-2014-000029 (bmj.com [доступ 23 сентября 2018 г.]).
- ↑ Deutscher Ärzteverlag GmbH, редакция Deutsches Ärzteblatt: Устройство измерения ЭКГ и обнаружение падения, встроенное в новые Apple Watch . (aerzteblatt.de [доступ 23 сентября 2018 г.]).
- ↑ AliveCor. A b F. Praetorius, G. Neuhaus: Для оценки гемодинамической ситуации по электрокардиограмме предсердий . Специальная печать. В: Архив исследований кровообращения . лента 53, 1967, с. 131–146 (gmxhome.de [PDF; 338 kB; по состоянию на 23 сентября 2010 г.], резюме на английском языке): «6. На основании электрофизиологических соображений повышение потенциала P интерпретируется как следствие самой гипертрофии предсердий ».
- ↑ W. Voelker u.a .: Набор структурированных данных для документирования результатов эхокардиографии — версия 2004 . В: Немецкое общество кардиологов — исследования сердца и кровообращения e. В. от имени Комиссии по клинической кардиологии (ред.): Zeitschrift für Kardiologie . лента 93, 13 декабря 2004 г., с. 987–1004, DOI: 10.1007 / s00392-004-0182-1 (dgk.org [PDF; 569 kB; по состоянию на 23 сентября 2010 г.], резюме на английском языке).
- ↑ Роберто М. Ланг и др. a .: Рекомендации по количественному определению камеры .Райнер Клинге: Электрокардиограмма . 7-е издание. Thieme, Кельн 1997, ISBN 3-13-554007-3, стр. 161 сл.
- ↑ Анжелика Линдингер, Томас Пол (Hrsg.): ЭКГ у детей и подростков: основная информация ЭКГ, сердечные аритмии, врожденные пороки сердца у детей, подростков и взрослых . 7., полностью переработан. Версия. Тиме, Штутгарт 2015, ISBN 978-3-13-475807-8. Эта статья посвящена проблеме со здоровьем. не используется для самодиагностики , а не заменяет диагноз, поставленный врачом.Обратите внимание на информацию по вопросам здоровья!
Раннее развитие детей с риском эмоционального расстройства по JSTOR
AbstractРанние индикаторы исходов шизофрении искали в группе детей хронических больных шизофренией. В перинатальном периоде была обследована выборка из 337 беременных женщин с различной степенью психических заболеваний, и 263 из них были отобраны для двух с половиной летней продольной оценки, которая включала когнитивные, психомоторные, социальные и эмоциональные оценки их детей при рождении и во время родов. 4, 12 и 30 месяцев.Матери различались по параметрам психического здоровья диагноза, тяжести симптоматики и хронизации болезни. Другими факторами, включенными в анализ, были социально-экономический статус, раса, пол ребенка и размер семьи. Гипотезы были проверены, чтобы определить относительное влияние трех наборов переменных на поведение ребенка: (1) конкретный материнский психиатрический диагноз, (2) тяжесть и хроничность нарушения независимо от диагноза и (3) общий социальный статус. Мы обнаружили, что конкретный материнский диагноз шизофрении оказал наименьшее влияние.У матерей с невротической депрессией хуже развивались дети, чем у матерей с шизофренией или расстройствами личности. И социальный статус, и тяжесть / хроничность болезни оказали большее влияние на развитие. Наиболее низкими показателями были дети от матерей с более тяжелым или хроническим заболеванием и чернокожие дети с более низким СЭС. Эти эффекты были сочтены аддитивными, поскольку было обнаружено мало статистических взаимодействий. Эти результаты не подтверждают этиологические модели, основанные на простой передаче шизофрении в биологических или экологических условиях.Понимание этиологии психопатологии требует более сложных моделей динамических транзакций между конституциональными и средовыми системами.
Journal InformationС 1936 года в этой серии представлены подробные исследования и важные открытия в области развития ребенка и связанных с ним дисциплин. Каждый выпуск состоит из отдельного исследования или группы статей по одной теме, обычно сопровождаемых комментариями и обсуждениями. Как и все публикации SRCD, монографии позволяют специалистам по развитию из многих дисциплин делиться своими данными, методами, методами исследования и выводами.
Информация для издателяWiley — глобальный поставщик контента и решений для рабочих процессов с поддержкой контента в областях научных, технических, медицинских и научных исследований; профессиональное развитие; и образование. Наши основные направления деятельности выпускают научные, технические, медицинские и научные журналы, справочники, книги, услуги баз данных и рекламу; профессиональные книги, продукты по подписке, услуги по сертификации и обучению и онлайн-приложения; образовательный контент и услуги, включая интегрированные онлайн-ресурсы для преподавания и обучения для студентов и аспирантов, а также для учащихся на протяжении всей жизни.Основанная в 1807 году компания John Wiley & Sons, Inc. уже более 200 лет является ценным источником информации и понимания, помогая людям во всем мире удовлетворять свои потребности и реализовывать их чаяния. Wiley опубликовал работы более 450 лауреатов Нобелевской премии во всех категориях: литература, экономика, физиология и медицина, физика, химия и мир. Wiley поддерживает партнерские отношения со многими ведущими мировыми сообществами и ежегодно издает более 1500 рецензируемых журналов и более 1500 новых книг в печатном виде и в Интернете, а также базы данных, основные справочные материалы и лабораторные протоколы по предметам STMS.Благодаря растущему предложению открытого доступа, Wiley стремится к максимально широкому распространению и доступу к публикуемому контенту, а также поддерживает все устойчивые модели доступа. Наша онлайн-платформа, Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com), является одной из самых обширных в мире междисциплинарных коллекций онлайн-ресурсов, охватывающих жизнь, здоровье, социальные и физические науки и гуманитарные науки.
Задержка атриовентрикулярной проводимости у плодов, подвергшихся воздействию антител против SSA / Ro и анти-SSB / La: магнитокардиографическое исследование
Предпосылки .Присутствие антител против SSA / Ro и анти-SSB / La во время беременности связано с врожденной блокадой сердца плода (CHB), которая в первую очередь диагностируется с помощью эхокардиографии плода. Окончательная информация о полной электрофизиологии проводящей системы сердца плода до сих пор отсутствует. В дополнение к эхокардиографии может использоваться магнитокардиография плода (fMCG). fMCG — магнитный аналог электрокардиограммы плода (ЭКГ). Пациенты и методы . В обсервационное исследование было включено 48 беременных женщин; 16 из них дали положительный результат на антитела против SSA / Ro и анти-SSB / La.В дополнение к стандартной эхокардиографии плода использовалась fMCG. Сердечные интервалы плода (fCTI) были извлечены из магнитных записей с помощью заранее определенных процедур. У новорожденных основной группы ЭКГ снимали в течение первого месяца после родов. Результаты . Сегмент PQ fCTI был значительно удлинен в исследуемой группе (), что представляет собой задержку электрического импульса в атриовентрикулярном (АВ) узле. Другие fCTI были в пределах нормы. Ни один из плодов, принимавших анти-SSA / Ro и / или анти-SSB / La, не прогрессировал до более выраженной блокады сердца во время беременности или после родов. Заключение . Исследование выявило популяцию низкого риска среди матерей с положительными антителами, где удлинение сегмента PQ связано с отсутствием прогрессирования заболевания.
1. Введение
Воздействие на плод анти-SSA / Ro и анти-SSB / La антител связано с развитием врожденной сердечной блокады (ВГБ). Заболеваемость составляет около 2% у первородящих матерей. Риск в пять-десять раз выше у женщин, у которых ранее был ребенок с ХГВ или неонатальной волчанкой [1, 2].Плоды с ХГВ несут высокий уровень смертности (20%) и заболеваемости (> 60% выживших детей нуждаются в постоянном кардиостимуляторе во взрослом возрасте) [3, 4].
Факторами риска, связанными с неблагоприятным исходом, являются срок беременности <20 недель, частота желудочков ≤50 ударов в минуту, водянка и нарушение функции левого желудочка [4, 5]. Помимо ожидаемого течения заболевания, опасная для жизни кардиомиопатия также обнаруживается у потомства в 10–15% случаев и может возникать внутриутробно или в постнатальном периоде [6].
Предполагается, что патогенез заболевания связан с трансплацентарными материнскими аутоантителами IgG, которые вызывают атриовентрикулярную (АВ) задержку.Однако первым проявлением может быть дисфункция синусового узла, эктопия предсердий или желудочков или блокада ножек пучка Гиса, а также узловая эктопическая тахикардия или желудочковая тахикардия [7]. Что касается патогенеза этих вариабельных проявлений иммуноопосредованного сердечного заболевания плода, спектр разнообразен. Обсуждались изменения в избирательной экспрессии кальциевых ионных каналов, а также накопление апоптотических клеток [7–9].
Современные методы мониторинга сердечной функции плода основаны на методах эхокардиографии, допплера и тканевого допплера, которые косвенно предоставляют информацию о сердечном ритме плода посредством механической оценки.Аритмии можно примерно классифицировать, но детали электрофизиологии сердца неполны.
Zhao и его коллеги [10] сообщили о недооценке примерно в 30% случаев пароксизмальных кратковременных аритмий (узловая или желудочковая тахикардия), связанных с изоиммунными ХГВ, с помощью эхокардиографии.
Чтобы улучшить полную электрофизиологическую оценку, необходимы дальнейшие подходы к мониторингу сердца у этих плодов. Магнитокардиография плода (fMCG) — новый, неинвазивный и доклинический метод, который можно использовать в дополнение к эхокардиографии.Основа для анализа MCG была построена на различных устройствах MCG, в основном предназначенных для взрослых. Сердечные временные интервалы (CTI) могут быть определены аналогично ЭКГ путем записи магнитных полей, создаваемых электрическими токами в сердце плода. Кроме того, этот метод позволяет определять сердечный ритм, тенденции сердечного ритма, амплитуды сигналов и непредвиденные аритмии [11, 12].
Таким образом, целью нашего исследования было оценить, можно ли использовать fMCG для выявления ранних электрофизиологических признаков атриовентрикулярной задержки у плодов, подвергшихся воздействию антител.Первичной конечной точкой исследования было продление атриовентрикулярной проводимости.
2. Пациенты и методы
2.1. Популяция пациентов
Сбор данных для этого контролируемого обсервационного исследования в центре fMEG Тюбинген был завершен в июле 2012 года. Были оценены исходные характеристики всех 48 пациенток в отношении истории болезни, исходов предыдущей беременности и приема лекарств.
В исследуемую группу вошли шестнадцать плодов беременных.Эти пациенты были измерены до четырех раз. Таким образом, каждое измерение в исследуемой группе соответствовало гестационному возрасту одному из контрольных групп.
При входе в исследование все пациенты исследуемой группы соответствовали следующим критериям включения: наличие антител против SSA / Ro и / или анти-SSB / La, проверенных с помощью иммуноферментного анализа (ELISA) и / или иммунофлуоресцентного теста. , иммунодиффузионный тест и дот-блоттинг в коммерческой лаборатории. Ревматологическое заболевание диагностировал врач-ревматолог.Ограничений по продолжительности приема лекарств не было. Были включены беременности> 20 недель гестации с нормальным сердцебиением и структурно нормальным сердцем.
Контрольными служили здоровые женщины с неосложненной беременностью и нормально развивающимся плодом. Неонатальный исход, включая нормальную ЧСС плода, оценивал педиатр.
Критериями исключения для всех новорожденных были хромосомные аномалии, пороки развития, врожденные инфекции и / или ацидоз при рождении (pH газов пуповины <7.0 или оценка по шкале APGAR через 5 минут <5).
Исследование было одобрено наблюдательным советом по этике Университетской клиники Тюбингена. Информированное письменное согласие было получено от каждого испытуемого.
2.2. Методы
В начале исследования в исследуемой группе была проведена обычная эхокардиография для оценки структурных сердечных аномалий, функции миокарда и частоты сердечных сокращений плода в дополнение к регулярному ультразвуковому обследованию.
измерения fMCG были также выполнены в исследуемой группе и в контрольной группе.Каждое измерение было сопоставлено с одним измерением здорового плода на основе гестационного возраста (GA). Анализ fMCG проводился тремя слепыми наблюдателями.
Перед началом каждого измерения fMCG всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование для проверки положения плода и определения местоположения сердца плода. Кроме того, кардиотокография (КТГ) проводилась в течение 20-минутного периода для получения полной информации о состоянии здоровья плода.
2.3. Методика измерений
fMCG — это неинвазивный метод регистрации магнитных полей, создаваемых электрическими токами сердца плода [12].Он регистрирует магнитные поля, создаваемые электрическими токами в сердце плода, с помощью высокочувствительных датчиков, так называемых сверхпроводящих устройств квантовой интерференции (SQUID). Датчики SQUID позволяют отображать ИКТ плода и обеспечивать подробный анализ импульсов. Записи fMCG были получены с использованием 156-канальной биомагнитной системы (система SARA, VSM Med Tech Ltd., Порт Кокитлам, Канада) в течение 15–45 минут с частотой дискретизации 1220,7 Гц. После этого данные были проанализированы в соответствии с недавно внедренной процедурой для fMEG-системы: полосовой фильтр использовался между 1 и 100 Гц.Сигнал материнской MCG обнаруживался и удалялся с помощью проекции сигнального пространства [13–15]. Сигнал сердца плода был обнаружен, и пик был отмечен с использованием той же методики. Отмеченные сигналы плода усреднялись с интервалом до и после триггера для извлечения следа fMCG.
Идентифицированные временные точки использовались для расчета продолжительности CTI следующим образом:
волна= -, комплекс QRS = -, волна = -. Интервал QT был определен как комплекс QRS + сегмент ST + волна.Интервал PR был определен как волна + сегмент PQ.
2.4. Лабораторный анализ
Антитела против SSA / Ro и против SSB / La были обнаружены с помощью теста ELISA и / или теста иммунофлуоресценции, теста иммунодиффузии и дот-блоттинга. ELISA-тест (лаборатория Seelig, Карлсруэ, Германия) является очень чувствительным тестом и имеет референсное значение <50 Ед / мл для антител против SSA / Ro и анти-SSB / La. Иммунофлуоресцентный тест (Лаборатория Кляйн, Тюбинген, Германия) имеет высокую специфичность, но меньшую чувствительность.Информация об этом титре была доступна в положительных и отрицательных категориях. В исследование были включены пациенты, у которых были обнаружены повышенные уровни антител против SSA / Ro и анти-SSB / LA по результатам ELISA и / или иммунофлюоресцентного теста, тестов иммунодиффузии и дот-блоттинга.
2.5. Статистический анализ
Статистический анализ выполнялся с использованием SPSS 20.0 (IBM) для Windows. Все задания тестировались на нормальное распределение с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Поскольку данные были распределены нормально, -тест использовался для всех CTI.считался статистически значимым.
3. Результаты
3.1. Пациенты
3.1.1. Исследовательская группа
В исследуемую группу вошли шестнадцать матерей. Средний возраст матерей с системной красной волчанкой () или синдромом Шегрена () составлял 32 года (диапазон 21–46 лет). Антитела против SSA / Ro были обнаружены у одиннадцати пациентов (> 3000 Ед / мл,> 225 Ед / мл,, <225 Ед / мл,). Выход антител против SSB / La у пяти пациентов (> 700 Ед / мл,> 225 Ед / мл).У пяти пациентов были оба типа антител. Пациенты с обнаруженными антителами имели явное клиническое заболевание. Супрессивная терапия для матерей у этих 16 пациенток включала высокие дозы преднизолона (), низкие дозы преднизолона (), гидроксихлорохин (), циклоспорин () и азатиоприн (). Один пациент полностью отказался от терапии. Большинство пациентов получали более одного лекарства.
Было измерено шестнадцать плодов со средним гестационным возрастом 31 неделя (диапазон 24–38 недель). По результатам неонатального исследования выявлено 11 доношенных новорожденных.Пять новорожденных были недоношенными (32–37 недель GA). Четырнадцать новорожденных были здоровыми, у двух плодов наблюдалась тромбопения, но дальнейшего лечения не потребовалось.
3.1.2. Контрольная группа
Средний возраст 32 матерей в контрольной группе составлял 32 года (диапазон 23-40 лет). Все беременные женщины были здоровы. На беременность не повлияло предыдущее заболевание. Было измерено 32 здоровых плода со средним сроком погашения 31 неделя (диапазон 24–38 недель). Один плод измеряли дважды.Неонатальные исходы: 32 здоровых плода без патологий. Все плоды родились в срок, кроме одного, который родился на 33 неделе беременности.
Исходные характеристики пациентов представлены в таблице 1.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Сердечные временные интервалы плода
Сердечные временные интервалы были рассчитаны у 16 пациентов основной группы и 32 пациентов контрольной группы. Всего в полный анализ были включены 66 измерений у 48 пациентов.
У пяти пациентов в исследуемой группе измерения проводились один раз, у шести пациентов — дважды, у четырех пациентов — трижды, а у одного пациента — четыре раза с интервалом не менее двух недель между последовательными измерениями.Плоды в контрольной группе измеряли один раз, за исключением одного, которого измеряли дважды.
Таким образом, каждое измерение было сопоставлено на основе гестационного возраста плода с измерением здорового плода.
Средняя частота пульса в обеих группах была ударов в минуту (уд / мин). Частота сердечных сокращений была в пределах нормы [16].
Сердечные временные интервалы для всех пациентов показаны в таблице 2. Сегмент PQ (изоэлектрический сегмент между концом волны и началом комплекса QRS) был значительно удлинен () в исследуемой группе по сравнению с контрольной группой.Остальные CTI существенно не различались. Зубец Т и интервал QT не выявили, особенно в раннем гестационном возрасте.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * n = 21 измерение, # n = 18 измерений. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Постнатальные электрокардиограммы
Были проанализированы 13 постнатальных электрокардиограмм в исследуемой группе. У всех новорожденных был нормальный синусовый ритм, и ни у одного не было врожденной блокады сердца. Средний интервал PR был в пределах нормы (100 мс) по отношению к средней частоте сердечных сокращений (ударов в минуту). Результаты были сопоставимы с широко используемыми значениями нормы новорожденных, о которых сообщали Park и Gunteroth (интервал PR = 100–110 мс в пределах 120–140 ударов в минуту) [17]. Медиана сегмента PQ и зубец P были в пределах нормы (50/50 мс).Наблюдаемое у плодов удлинение сегмента PQ не было очевидным на ЭКГ новорожденных.
4. Обсуждение
Главный результат этого исследования заключался в том, что сегмент PQ (интервал PR — волна), измеренный с помощью fMCG, был значительно удлинен в исследуемой группе, тогда как все другие сердечные временные интервалы были в пределах нормы.
Van Leeuwen et al. [12] сообщили о продолжительности сегмента PQ у здоровых плодов. Примечательно, что этот параметр зависел от частоты сердечных сокращений плода и гестационного возраста.Основываясь на тщательном сопоставлении гестационного возраста и отсутствии наблюдаемых различий в частоте сердечных сокращений, на наши результаты не повлиял ни один из эффектов.
Для клинических решений сегмент PQ, превышающий нормальное среднее значение, но в пределах двух стандартных отклонений, не классифицируется как АВ-блокада первой степени. Удлинение сегмента PQ может больше отражать эффект антител IgG в развитии повреждения атриовентрикулярного узла.
Молекулярные механизмы, приводящие к полной блокаде сердца, все еще неясны, но отложения материнских антител были обнаружены в сердце плодов, умирающих от врожденной блокады сердца, и считалось, что они вносят вклад в воспалительную реакцию, которая в конечном итоге вызывает фиброз и кальцификацию АВ-узла [ 18].
Boutjdir и его коллеги [19] подтвердили это на препаратах сердца плода. Антитела против SSA / Ro вызывали обратимую блокаду кальциевых каналов L-типа. Авторы предложили первоначальное и обратимое ингибирование притока кальция внутрь через кальциевые каналы L-типа. Этот эффект может вызвать задержку или прерывание атриовентрикулярной проводимости. Врожденная блокада сердца первой степени у плода без прогрессирования предполагает, что кальциевые каналы L-типа могут динамически изменяться у плода [7, 20, 21].Пока неясно, когда наступит момент перехода к необратимости.
Следовательно, удлинение сегмента PQ в этом исследовании может отражать ранний эффект антител, поскольку эти результаты не могли быть подтверждены ЭКГ новорожденных.
Следует учитывать несколько ограничений, большинство из которых связано с небольшим количеством пациентов и множественными измерениями в исследовании.
В заключение отметим, что заболеваемость и смертность, связанные с полной врожденной блокадой сердца, предполагают необходимость эффективного кардиологического мониторинга во избежание пре- и антенатальных осложнений.
