|
Непосредственная связь ребенка с организмом матери прекращается с момента рождения. Новорожденный издает крик, и при первом вздохе воздух проникает в его легкие. С этого момента ребенок начинает самостоятельно дышать, а позднее и самостоятельно питаться. Начинается первый период жизни ребенка, так называемый период новорожденности, который продолжается 3-4 недели. Ребенок попадает в новую, непривычную для него среду. Внешние условия легко могут оказать на него вредное действие. Хороший уход поможет ребенку приспособиться к новым условиям жизни. Кожа ребенка при рождении покрыта сыровидной смазкой, выделяемой кожными сальными железами. Эта смазка внутриутробно предохраняет кожу от размокания поверхностного слоя, защищает от действия околоплодных вод, а во время родов способствует более легкому прохождению ребенка через родовые пути матери. Кожа новорожденного ярко-розового цвета. На 2-3-4-й день после рождения ярко-розовый цвет кожи переходит в желтоватый. Наступает так называемая физиологическая желтуха. Она наблюдается почти у всех детей. Ничего опасного для ребенка эта желтуха не представляет, хотя и бывает иногда очень резко выражена. Через 3-4 дня желтуха проходит, и кожа постепенно принимает свою нормальную бледно-розовую окраску. Слизистые покровы чрезвычайно нежны и легко ранимы. Достаточно малейшей, даже незаметной царапины или ссадины, чтобы туда проникли микробы или плесневый грибок. В результате на слизистой оболочке рта быстро появляются белые налеты, развивается молочница, которую иногда матери совершенно неправильно считают обязательной и называют «цветом». Мышцы у ребенка вначале развиты слабо. Несмотря на это, мышцы новорожденного находятся в напряженном сокращенном состоянии. По мере роста ребенка эта напряженность мышц ослабевает, движения становятся свободными, далее мышцы увеличиваются в объеме и делаются более упругими при пальпации. Температура тела у новорожденного неустойчива, так как его организм не может вырабатывать достаточно тепла и сохранять его. Поэтому ребенок очень быстро подвергается охлаждению, даже при обычной температуре окружающего воздуха, а также быстро перегревается, если его чрезмерно кутают. У новорожденного еще не закрыты черепные швы, т. е. нет полного сращения теменной и лобной костей головы. Между ними спереди имеется мягкое место, так называемый большой родничок. По мере роста хрящ заменяется плотной костной тканью. Голова ребенка, проходя через родовые пути матери, несколько сдавливается с боков и вытягивается вверх или кзади, причем кости черепа надвигаются одна на другую. Поэтому в первые дни после рождения голова новорожденного имеет неправильную форму. В дальнейшем она постепенно самостоятельно выравнивается. Пытаться ее выравнивать не следует. Нередко во время родов на голове ребенка образуется родовая опухоль, которая через несколько дней сама собой рассасывается. Ноги новорожденного немного изогнуты, это вызвано внутриутробным положением плода. У здорового ребенка ноги постепенно выпрямляются. Поэтому тугое пеленание излишне и вредно. Новорожденный вследствие повышенного тонуса мышц держит руки согнутыми в локтях, а ноги поджатыми к животу. Такое положение для него самое удобное и привычное еще до рождения. Лишь на короткое время новорожденный разгибает руки и ноги, а затем снова сгибает их. Препятствовать этим движениям не следует — они необходимы ребенку. Кроме того, эти движения способствуют выделению газов из кишечника, которые иногда беспокоят ребенка. Пищеварительные органы новорожденного тоже имеют свои особенности, которые надо знать, чтобы правильно ухаживать за ребенком. Слизистая оболочка полости рта ярко-красная и довольно сухая; ее можно очень легко повредить даже осторожным прикосновением, поэтому протирать рот у новорожденного ни в коем случае не рекомендуется. Слюнные железы ребенка начинают выделять слюну с 3-4-го месяца, при этом происходит обильное слюнотечение. Переваренное в желудке и кишечнике молоко всасывается через стенки кишок в кровь и используется для построения новых клеток растущего организма. Если ребенок срыгивает часто, надо следить за его весом. Если вес убывает, необходимо ребенка показать врачу консультации. У здоровых детей срыгивание проходит к 3 месяцам. В течение первого года пищеварительные органы приобретают способность переваривать и усваивать коровье молоко и другие виды пищи — овощи, ягоды, фрукты, мясо, хлеб и пр. При вскармливании грудным молоком стул у ребенка бывает 3-4 раза в сутки, испражнения имеют желтый цвет и кисловатый запах. Постепенно стул становится реже; во втором полугодии он бывает 1-2 раза в сутки. При вскармливании коровьим молоком испражнения гуще, цвет их темнее. При переходе на общее питание, близкое к общей нормальной пище взрослого здорового человека, стул становится темноватой окраски, густой консистенции. Дыхательные органы новорожденного еще несовершенны. Отверстия ноздрей, носовые ходы и другие дыхательные пути (гортань, трахея и бронхи) относительно узки. При насморке слизистые оболочки отекают, а также при попадании капель молока в нос или гортань (при срыгивании) дыхание затрудняется и ребенок не может нормально сосать. Пыль, содержащаяся в воздухе, оседает на стенках верхних дыхательных путей и вызывает усиленное отделение слизи, вследствие чего образуются корки, мешающие дыханию. Ребенок в этих случаях дышит тяжело, как правило, через рот, а это затрудняет сосание, и ребенок голодает. Чтобы легче было дышать и сосать, новорожденный нередко запрокидывает голову назад. Форма грудной клетки у ребенка бочкообразная, а не конусообразная, как у взрослого человека. Межреберные мышцы еще слабы и поэтому самый вдох у ребенка поверхностный. Чем глубже дышит человек, тем больше кислорода он вдыхает, тем лучше вентилируются его легкие. Сердце ребенка отличается от сердца взрослого тем, что оно работает неправильно ввиду несовершенства нервной системы, хотя ребенок может быть совершенно здоров. Эта неправильность сердечной деятельности постепенно проходит. Сердце ребенка раннего возраста относительно больше, чем у взрослого. Сосуды, особенно крупные, относительно шире, чем у взрослого, что облегчает работу сердца. Сокращение сердца определяется пульсом. Пульс у новорожденного до 140 ударов в минуту, на первом году жизни 130-110, в возрасте 1-2 лет — около 110 ударов в минуту; у взрослого человека — 72-80 ударов. Под влиянием незначительных причин (движения, продолжительный крик, беспокойство и пр.) пульс может резко учащаться. Количество крови относительно веса тела у грудного ребенка почти в два раза больше, чем у взрослого. По своему составу кровь мало отличается от крови взрослого. Состав крови быстро меняется под влиянием заболеваний, но зато быстро и восстанавливается при выздоровлении. Вес и рост новорожденного различны. Нормальный доношенный ребенок весит при рождении в среднем 3200 граммов (мальчики) и 3000 граммов (девочки). У отдельных детей вес при рождении может колебаться от 2800 до 4500 граммов, а иногда бывает даже выше. Недоношенными считаются дети весом от 1000 до 2500 граммов. Рост (длина тела) новорожденного в среднем 48-50 сантиметров (от 45 до 55 сантиметров). Очень важно наблюдать за весом ребенка в течение первого года его жизни, так как изменения в весе наряду с другими признаками, о которых будет идти речь ниже, дают возможность судить о нормальном физическом развитии ребенка и в особенности о достаточном количестве получаемой им пищи. К 6 месяцам ребенок удваивает свой вес, и к концу первого года жизни утраивает его. В среднем в первую половину года он прибавляет 600 граммов в месяц, во вторую половину года 400-500 граммов; за второй год жизни прибавляет 2500 граммов, в среднем по 200 граммов в месяц; за третий год жизни-150 граммов, т. е. в месяц около 150 граммов. Нарастание длины тела ребенка следует тем же закономерностям. Наибольшее увеличение роста приходится на первый год жизни — 25 сантиметров, на второй — 10 сантиметров, на третий — 7-8 сантиметров. Развитие двигательных функций и психики происходит соответственно развитию центральной нервной системы. Развитие центральной нервной системы, в особенности головного мозга, на первом году жизни идет очень быстро. Из окружающей среды и внутренних органов мозг ребенка получает через органы чувств различные раздражения, на которые отвечает усилением или ослаблением деятельности своих органов. Первые проблески сознательных движений появляются у ребенка к концу первого месяца. Одновременно с развитием мозга идет быстрое развитие статических двигательных и психических функций у ребенка первых лет жизни. В течение первого года жизни организм ребенка постепенно все больше приспособляется к существованию. Одновременно с общим развитием ребенок может управлять своими органами движения. В возрасте одного месяца он приподнимает головку, к 2 месяцам крепко ее держит, к 3 — хватает предметы руками, а в 4 месяца долго их удерживает. К 6 месяцам ребенок сидит, к 8 месяцам — стоит, держась за какой-нибудь предмет, к 10 — свободно стоит, к 10-14 месяцам начинает самостоятельно ходить. |
АФО новорожденного
Анатомо-физиологические особенности новорожденного
Голова новорожденного относительно большая. Она составляет 1/4 от общей длины тела, тогда как у взрослых – 1/8. Лицевая часть черепа относительно мала. Окружность головы 32-34 см и превышает на 2-4 см окружность груди. Некоторые швы — сагиттальный и др., как правило, открыты, большой родничок — также, а малый — открыт у 25% новорожденных. У большинства новорожденных головка покрыта волосами. Шея у новорожденных короткая и поэтому кажется, что голова расположена прямо на плечах. Большой родничок имеет форму ромба шириной около 20 мм. Измерять большой родничок следует от одного края до другого (углы часто переходят непосредственно в швы, и измерение в таких случаях неточно). Конечности новорожденного относительно коротки — 1/3 от общей длины тела; разница в длине верхних и нижних конечностей почти отсутствует. Конечности располагаются близко к туловищу и согнуты в локтевых и коленных суставах. Вес и рост, хотя и дают известные колебания, являются важными показателями при оценке развития и зрелости новорожденного. Средние показатели веса и роста новорожденного, по данным многочисленных наблюдений иностранных авторов следующие: 3250-3450 г для мальчиков и 3150-3400 г для девочек. Рост колеблется от 50 до 52 см для мальчиков и от 49 до 51 см для девочек и 50-53 см (в среднем 52 см) для мальчиков и 49-51 см (в среднем 51 см) для девочек. Процент доношенных детей с весом менее 3000 г в последние годы становится меньше, а детей с весом более 3000 г — больше. Нижняя граница веса для нормального плода при рождении 2500 г; при весе более 4500 г. Температура тела у новорожденных в связи с известным несовершенством терморегуляции колеблется в значительных границах. Измеренная per rectum, сразу после рождения, она составляет 37,7 — 38,2°. Кожа новорожденного гладкая, эластичная, богата водой. Поверхностно расположенная капиллярная сеть придает ей красноватый цвет. В первые часы после рождения кожа конечностей иногда слегка цианотична, но это не должно вызывать тревоги, если отсутствуют другие симптомы (нарушение дыхания и пр.). Кожа новорожденных покрыта нежным пушком (lanugo), особенно у недоношенных. Через кожу ребенок получает первые ощущения тепла и холода, прикосновения и боли. Кожа является и органом дыхания. Выделительная способность ее также хорошая. Защитная функция кожи не достаточно развита, поэтому она часто является входными воротами для инфекции. Подкожная жировая ткань хорошо развита, хотя имеются индивидуальные различия. Она накапливается за последние два месяца беременности и быстро увеличивается в первые 5-6 месяцев после рождения. Кожные придатки развиваются из первичных эпителиальных зародышевых клеток. Пушковый волос покрывает кожу всего тела за исключением ладоней, стоп, околоногтевых областей, губ, головки полового члена у мальчиков и половых губ у девочек. Волосы на голове иногда довольно длинные, иногда едва заметны. Ресницы, а также волосы в ноздрях и в наружном слуховом канале располагаются перпендикулярно, а остальные наклонены к поверхности тела. Каждый волос связан с волосяным фолликулом. Ежедневный рост волос составляет 0,2-0,3 мм. Слизистые в период новорожденности нежные, но сухие, так как количество желез в них скудное. Эластическая ткань слизистых слабо развита, содержит обилие кровеносных и лимфатических сосудов. Этим объясняется розово-красный цвет слизистых. Мышечная система. У новорожденных она не достаточно хорошо развита. Мышечные волокна тонкие с хорошо развитой интерстициальной тканью. Мышцы у новорожденного составляют 23% от общего веса тела, а у взрослых — 42%. Особенно слабо развиты мышцы конечностей. После рождения прежде всего развиваются мышцы шеи и значительно позднее мышцы тела и конечностей. . Нервная система. В момент рождения нервная система, особенно ц. н. с, не достигла своего полного развития. Причем филогенетически более старые отделы ее (спинной мозг и др.) развиты значительно лучше, чем молодые (головной мозг и др.). Нервная ткань новорожденных содержит много воды. Головной мозг относительно большой — 350-400 г, самый большой орган новорожденного. У мальчиков вес мозга на 15-20 г больше, соответственно большему их общему весу. Кора больших полушарий относительно тонка. Серое вещество мозга недостаточно отграничено от белого. Намечены большие борозды мозга. Они, однако, не всегда ясно выражены и, вообще, менее глубоки. Некоторые малые борозды отсутствуют. Кора головного мозга после рождения функционирует слабо. Мозжечок у новорожденных относительно слабо развит, с неглубокими бороздами и слегка продолговатой формой. Продолговатый мозг очень хорошо развит. В нем располагается жизненно важный Центр дыхания и пр. Спинной мозг имеет почти законченное строение и функциональную зрелость. У новорожденных он относительно длинный — от 14 до 16 см, весит 3-4 г. Спинномозговая жидкость у новорожденного находится под слабым давлением. Для новорожденного характерен ряд рефлекторных движений, обеспечивающих сосание и глотание. В связи с актом сосания существует и так наз. хоботковый рефлекс — хоботоподобное вытягивание губ при раздражении щек у уголков рта. Хватательный рефлекс (Робинсона) также положителен. При прикосновении к внутренней стороне ладони новорожденный так сильно сжимает и держит предмет, например, поданный ему палец, что ребенка можно поднять в воздух. Положителен у новорожденного и рефлекс обхватывания (Моро). Если ребенка положить на спину, ударить по подушке или быстро вытащить из под него пеленку, раздражаются вестибулярные рецепторы, в результате чего ребенок, открывая ручки, поднимает их кверху и кнутри. Наличие этого рефлекса позднее 3-4 месяцев некоторые авторы считают признаком отставания развития ребенка. Положителен и рефлекс ползания Bauer. Если положить новорожденного на живот и прикоснуться рукой к его стопам, он пытается ползти вперед. При прикосновении к щеке новорожденный поворачивает головку в ту же сторону; при поколачивании по одной щечке появляется подергивание другой. Глазной рефлекс у новорожденного выражается не только в сужении зрачков и смыкании век, ной резком откидывании головки назад. Слух у новорожденного развит уже в первые дни жизни. Осязание хорошо развито. Ребенок моментально реагирует на прикосновение к коже и слизистым. Чувствительность различных областей кожи не одинакова. Она сильнее выражена на лице, руках и ногах и слабее на спине. Изменения температуры новорожденный воспринимает с момента рождения. У новорожденных существует и болевая чувствительность. Укол, как правило, вызывает двигательную реакцию. Зрение развивается постепенно. У новорожденного оно сводится к ощущению света. У новорожденных наблюдается страбизм, называемый физиологическим, который исчезает после первого месяца. Зрачки реагируют на свет, иногда несколько медленнее. Резкий свет вызывает смыкание век и описанный выше глазной рефлекс. Развитие движений и психики ребенка тесно связано с развитием нервной системы и условиями окружающей среды. Последние должны обеспечить гармоничное развитие отдельных анализаторов еще в период новорожденности.
Костная система: При рождении костная система новорожденного содержит мало плотных веществ и много воды. Кости мягкие, эластичные с множеством кровеносных сосудов. Большая их часть по строению близка к хрящевой ткани. Костные пластинки расположены беспорядочно, а гаверсовы каналы имеют неправильную форму. Грудная клетка состоит из хрящевой ткани и представляет собой усеченный конус или имеет бочкообразную форму. Ребра гибкие, прикрепляются перпендикулярно к грудной кости. Межреберные пространства узкие, межреберные мышцы слабо развиты. Нижняя апертура широкая. Размеры легких относительно большие — плевральная полость почти отсутствует. Диафрагма располагается высоко — на уровне VIII грудного позвонка справа и на уровне IX слева. Она представляет собой тонкую пластинку — мышечную по периферии и сухожильную в середине. Тип дыхания — костно-диафрагмальный.
Позвоночный столб у новорожденных не имеет характерной для взрослых форм буквы «S «. Эту форму позвоночник принимает постепенно, при перемене положения тела из лежащего в сидящее, а позднее в вертикальное. Таз располагается почти горизонтально, и высота его относительно мала. Суставы отличаются большой подвижностью. Органы дыхания. Как и все остальные системы, органы дыхания в момент рождения еще не достигли своего полного развития. Нос новорожденного мал, с мягкими хрящами и узкими ходами. Слизистая носа нежная, сильно гиперемированная и отечная, что затрудняет дыхание. Носовые ходы узкие — диаметр их 2-3 мм. Слезно-носовой канал широкий. Слезные железы функционируют еще в первый день жизни, но совсем слабо. Новорожденный, как правило, плачет без слез. Исключения возможны. Придаточные пазухи (синусы) недоразвиты за исключением этмоидальных. Гайморовы пазухи представляют собой глубокие щели. Хотя и редко, но воспаления полостей возможны. Евстахиева труба короткая и широкая, располагается в горизонтальном направлении. При воспалении носа, глотки и др. инфекция легко распространяется из носоглотки к среднему уху. Глотка, гортань, трахея и бронхи узкие с мягкими хрящами. Фарингеальное лимфатическое кольцо слабо развито. Высокое расположение гортани, приблизительно на уровне II шейного позвонка, и соответствующий наклон ротовой полости обеспечивают беспрепятственное прохождение пищи, минуя вход дыхательного горла, что позволяет ребенку свободно дышать во время кормления. Бифуркация трахеи располагается на уровне III грудного позвонка. Правый бронх является непосредственным продолжением трахеи. Просвет бронхов узкий, хрящи мягкие, содержат мало эластических волокон, слизистая богата кровеносными сосудами. колебания. Сердечно-сосудистая система. После рождения ребенка в сердечно-сосудистой системе наступают сложные изменения. Приток плацентарной крови прекращается. Начинается легочное дыхание. Ductus venosus Arantii, ductus arteriosus Botalli, foramen ovale, пупочные сосуды и пр. постепенно закрываются, а позднее облитерируются. Переустройство кровообращения, как уже говорилось, тесно связано с началом дыхания. Обыкновенно с появлением дыхания сопротивление в сосудах легких падает, закрываются ductus Botalli и foramen ovale. Сердце новорожденного относительно больших размеров. Мышечные волокна нежные и короткие. Соединительная и эластическая ткань слабо развиты. Сердце расположено высоко и почти горизонтально. Сердечный удар определяется в четвертом межреберье на 0,5-1 см кнаружи от сосковой линии. Объем сердца около 18-20 мл. Стенки обоих желудочков одинаковой толщины — 5 мм. Просвет аорты и легочных артерий относительно широк. Резервная сила сердца велика. До конца первого месяца электрокардиографическое исследование указывает на известное превалирование правого желудочка, но это не значит, что и в анатомическом отношении правый желудочек превалирует над левым. Клиническое и рентгенологическое исследование сердца к 5-му дню жизни показывают уменьшение сердечных контуров и тени. Это говорит о том, что увеличение связано с расширением желудочка, а не с гипертрофией сердечной мышцы. Относительная ширина кровеносных сосудов значительно облегчает работу сердца. Стенки сосудов тонкие, с небольшим содержанием мышечных и эластических волокон. Капиллярная сеть хорошо развита. Капилляры короткие и стенки их легко проницаемы. Сердечная деятельность ускорена. Частота пульса от 120 до 140 ударов в мин. После первоначальной тахикардии (действие симпатического нерва) и гипоксии в некоторых случаях 2-3 дня наблюдается релятивная брадикардия. Она объясняется действием блуждающего нерва, низкой температурой тела в этом периоде и благоприятными условиями снабжения организма кислородом через легкие при пониженной потребности в кислороде и скудном питании. Постоянная тахикардия у новорожденных и грудных детей связана со сравнительно малым ударным объемом, который к концу первого года постепенно увеличивается в три раза. После первого дня иногда наблюдается респираторная аритмия. У основания сердца часто отсутствует акцент первого тона. Усиленная сердечная деятельность объясняется доминирующей ролью симпатического нерва. Тонус блуждающего нерва повышается в течение второго года. Кроветворные органы. Костный мозг является главным органом кроветворения. Дополнительные очаги кроветворения существуют в печени, селезенке, лимфатических железах, ретикуло-эндотелиальных клетках и пр. Кроветворение в период новорожденности сохраняет свой эмбриональный характер. Наряду со зрелыми клетками крови в костном мозге находят и молодые форменные элементы. Для кроветворной системы в этом периоде характерна неустойчивость по отношению к вредным внешним воздействиям. Но существует и огромная регенеративная способность — потери, как правило, быстро и полноценно восстанавливаются. Считают, что регулируют кроветворение кора надпочечников, гипофиз и половые железы. Лимфатические узлы сравнительно большие. Капсула их тонкая. Почти вся лимфатическая система участвует в кроветворении. Лимфатические узлы являются естественным барьером для инфекций. Однако их защитная функция совсем недостаточна, чтобы предотвратить генерализацию инфекционных процессов у новорожденных. Для исследования доступны шейные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы. Миндалины небольшие, покрыты плотной соединительной мембраной, имеют гладкую поверхность. Позднее на их поверхности образуются углубления. Иногда, хотя и слабо, выражены аденоидные вегетации. В исключительно редких случаях они вовлекаются в процесс при заболевании новорожденного ринитом, фарингитоми др. и способствуют поддерживанию инфекции в этой области. Органы пищеварения. Развитие пищеварительной системы у новорожденного не закончено. В первые дни и месяцы ребенок не может жевать пищу. Наблюдается частичная дискоординация двигательной и тонической функции желудочно-кишечного тракта.
Полость рта у новорожденного мала, покрыта нежной, ярко-красной, легко ранимой слизистой. Язык относительно большой. При рождении он иногда заполняет всю ротовую полость. Твердое небо слегка дугообразно, с множеством складок слизистой. Выраженную складчатость имеет и слизистая десен. Особенное устройство языка, губ (с очень развитой мускулатурой), щек и др. облегчает акт сосания. Слюнные железы. Их секреция в первые недели жизни ребенка слабо выражена. Содержит малое количество слизистых клеток, соединительной ткани и кровеносных сосудов. В слюне содержится птиалин, мальтаза, лизозим, электролиты — калий, натрий, кальций и др., а также муцин. Кислые молочные смеси вызывают вдвое большее слюновыделение, чем молоко. Слюнная секреция понижается при переходе к другой пище. Сосание является сложным рефлекторным актом. Центр его располагается в продолговатом мозге. Во время сосания ребенок захватывает сосок и окружающую его ткань губами, а нижняя челюсть и язык отпускаются книзу. Раздражение при захватывании соска сопровождается сокращением его мускулатуры, сосок удлиняется и становится тверже. Движения языка, челюстей, губ и др. создают закрытую полость с отрицательным давлением, молоко высасывается из каналов грудной железы и поступает в рот. На одно глотательное движение падает 3-4 сосательных. Часто во время сосания ребенок глотает и воздух — аэрофагия. Дефекты в развитии соска или полости рта, неправильное приложение ребенка к груди создают условия для неполноценного кормления.
Пищевод новорожденного относительно длинный, а расстояние от челюстей до входа в желудок около 16-18 см. Слизистая пищевода нежная, богатая кровеносными сосудами. Мышечный слой и эластическая ткань слабо развиты. Железы почти отсутствуют. Желудок почти круглый, занимает горизонтальное или слегка косое положение и большая часть его располагается в левом подреберье. Кардиальная часть желудка соответствует уровню X-XI грудного позвонка, а привратник — уровню XII грудного или I поясничного позвонка. В момент рождения привратниковая часть желудка хорошо оформлена, а вход в пищевод относительно широк. Мышечный слой желудка слабо развит. Слизистая желудка сравнительно нежная. Эпителиальный слой и железы желудка состоят из высоких, цилиндрических клеток, выделяющих слизь. Вместимость желудка составляет около 20 мл в первый день, 60 мл к концу первой недели, 70-80 мл на второй неделе, 90-100 мл на третьей неделе и около 120 мл к концу первого месяца. Желудочная секреция начинается с момента поступления пищи в рот или прямо в желудок. Позднее вырабатывается условный рефлекс. Желудочный секрет содержит птиалин, пепсин, лабфермент, соляную кислоту и др. Обогащенное белками молоко, очень холодное или горячее, как и другие холодные или горячие жидкости задерживают желудочную секрецию и замедляют эвакуацию желудочного содержимого. При естественном вскармливании опорожнение желудка наступает через 2-2,5 ч. В двенадцатиперстной кишке пища подвергается воздействию трипсина, липазы, амилазы, панкреатина и др. В регуляции желудочной функции принимают участие ц. н. с. и эндокринные железы. Кишечник. В конце первого месяца жизни длина кишечника составляет в среднем 3 V2 м. Слизистая его богата кровеносными сосудами. Мышечный и эластический слой недоразвиты. Чем меньше ребенок, тем больше проницаемость кишечной стенки. Через нее проходят продукты не полностью переваренной пищи, микробы, токсины, гормоны и различные виды иммунных тел. Двигательная функция кишечника состоит из маятникообразных движений, которые облегчают всасывание, и, перистальтики, с помощью которой происходит продвижение пищи. Пища всасывается в тонком кишечнике, а вода — преимущественно в толстом. Печень новорожденного относительно больших размеров, вес ее составляет 4,4% от общего веса новорожденного (у взрослых — 2,4%). Печень богата кровеносными сосудами, бедна соединительной тканью, доли отчетливо не разграничены. Существует образование и выделение желчи, но количество ее относительно мало. Она содержит небольшое количество желчных солей и кислот, больше красящих веществ, слизи и воды. Функция печени связана с пищеварением, кровообращением, с углеводным и белковым обменом. Гликогенообразующая функция печени хорошо выражена. Недостаточна ее защитная функция — задерживание и нейтрализация микробов и токсинов. Селезенка хорошо развита. После рождения вес ее быстро увеличивается (от 7,2 до 16,5 г), удваиваясь к концу шестого месяца. Она богата ретикуло-эндотелиальными клетками. Поджелудочная железа. Вес поджелудочной железы составляет 2,5-3 г. Она состоит из большого количества соединительной ткани, богата кровеносными сосудами и бедна паренхимой. Наружная и внутренняя секреторная деятельность поджелудочной железы хорошо выражена. В двенадцатиперстную кишку выделяется панкреатический сок, содержащий липазу, амилазу, трипсин и пр. Меконий. Образование мекония начинается с 3-4 месяцев внутриутробной жизни. Иногда он выделяется из кишечника еще внутриутробно (например, при асфиксии) или во время родов — при ягодичном предлежании и др. Но, как правило, отхождение мекония наблюдается в первые 3 дня после рождения. Он представляет собой темно-зеленую или черную однородную массу без запаха. При врожденной атрезии желчных протоков имеет бледно-серый цвет. Состоит из десквамированных эпителиальных клеток, слизи, пищеварительных соков и поглощенных околоплодных вод. Общее количество его — 60-90 г. При микроскопическом исследовании в нем находят клетки плоского эпителия, vernix caseosa, жировые капли, кристаллы билирубина и холестерина и др. В момент рождения меконий стерилен. Уже спустя 12 ч в нем находят различные микроорганизмы: стрептококки и стафилококки, энтерококки, Bact. proteus vulgaris, Bact. coli. Через три дня (при недостаточном количестве принимаемой пищи на 4-5 дней) меконий заменяется коричневыми, зеленовато-желтыми, а позднее и золотисто-желтыми кашеобразными испражнениями с кислым запахом. Вначале стул у ребенка 3-4 и более раз в сутки, постепенно уменьшается до 1-2 раз. При естественном вскармливании флора испражнений состоит преимущественно из Bact. bifidus. При смешанном и искусственном вскармливании — из Bact. coli, Bact. paracoli, Bact. lactis aerogenes и др. Мочеполовая система. Выделительная система у новорожденных имеет ряд особенностей. У новорожденного они располагаются сравнительно низко — верхний полюс на уровне XI ребра, нижний — на уровне V поясничного позвонка. Величина почек относительно большая. Почечные лоханки не имеют характерных особенностей. При рождении тубулярные элементы недоразвиты. У недоношенных детей в почечной ткани продолжается образование клубочков до тех пор, пока число их не достигнет числа клубочков у доношенных детей (14-16). До конца первого года продолжается интенсивный рост почек. Концентрационная способность почек у новорожденных мала. Она составляет приблизительно 50% концентрационной способности у взрослых.
Мочеточники широкие, извилистые, длиной 6-7 см; мышечный слой их стенок слабо развит. Длина их 6-7 см. Мочевой пузырь у новорожденных располагается высоко. При максимальном наполнении его верхняя граница может достигать пупка. Опускание его в полость малого таза происходит постепенно. Стенка мочевого пузыря состоит из слабо развитой мышечной и эластической ткани и нежной слизистой. Размер и форма его в значительной степени зависят от количества собравшейся в нем мочи. Вместимость мочевого пузыря — 50-80 мл. Мочеиспускательный канал имеет хорошо развитые эпителиальные складки и железы. Длина его у мальчиков 5-6 см, а ширина — 0,5 см. Кавернозная часть мочеиспускательного канала слабо развита. У девочек длина мочеиспускательного канала — 2-2,5 см, а ширина — 0,60 см. Половые органы. Наружные половые органы у новорожденного хорошо оформлены. Яички у мальчиков в значительном проценте случаев уже спустились в мошонку (для недоношенных не полный descendus testiculorum почти физиологическое явление). Под влиянием термических и механических раздражений яички подтягиваются кверху, что можно ошибочно принять за крипторхизм. Размеры яичек: длина — 10 мм, ширина — 5 мм, толщина 5,5 мм. В гистологическом отношении строение яичек незакончено. Имеется большое количество промежуточных клеток; семенные канальцы имеют вид тяжей. Предстательная железа новорожденного относительно большая, сосуды широкие и соединительная ткань рыхлая. Большинство разветвленных трубочек, из которых она состоит, не имеют просвета. Секреция железы слабо выражена. Половой член по своему строению существенно не отличается от такового у детей более старшего возраста. У большинства мальчиков отмечается физиологический фимоз, который при тяжелых степенях может стать патологическим явлением. У девочек большие и малые половые губы относительно большие и покрывают клитор. У недоношенных половые органы недоразвиты — большие половые губы не покрывают малые. Девственная плева с относительно большим отверстием; половая щель часто зияет. Матка сразу после рождения ребенка весит от 3 до 6 г, длина ее 35 мм. Слизистая матки гиперемирована, шейка относительно большая, тестоватой консистенции. Влагалище. Длина его 25-35 мм. Стенки так близко приближаются одна к другой, что существует только потенциальная полость. Влагалище покрыто гиперемированной рыхлой слизистой. Плоский эпителий находится в состоянии усиленной пролиферации. Длина яичников — 12-13 мм. Соединительная ткань в них почти отсутствует. В центральной части яичников часто находят хорошо развитые граафовы фолликулы. Желтое тело отсутствует. Примордиальные фолликулы плотно прилегают друг к другу. Фаллопиевы трубы значительно более извилисты, чем у взрослых. Молочные железы располагаются над IV ребром по сосковой линии. Хорошо оформлены. Состоят из 12-15 долек. Если нет набухания, их трудно отграничить от окружающей подкожной жировой клетчатки Эндокринная система. Данные о функции эндокринных желез в период новорожденности очень скудны. Несмотря на то, что секреторная деятельность их начинается сразу после рождения, гормоны выделяются в ограниченном количестве. Эта недостаточность компенсируется гормонами, полученными и получаемыми новорожденными от матери. В период новорожденности особенное значение имеет вилочковая железа, а значение щитовидной железы несущественно. Эти две железы последовательно вступают в действие как факторы роста. Особенное значение имеют и надпочечники. Вилочковая железа характеризуется большими колебаниями в весе, форме и консистенции. Вес ее в среднем составляет 11,7 г (от 2 до 25 г). Вариации существуют и в гистологическом строении железы. В отдельных случаях преобладают лимфоидные элементы, а в других — соединительная ткань и пр. Фолликулы вилочковой железы представляют собой сочетание групп эпителиальных и лимфатических клеток. У новорожденного преобладает кортикальный слой. Вилочковая железа оказывает влияние на рост молодого организма и участвует в нейтрализации токсинов. Щитовидная железа у новорожденного имеет форму подковы и весит от 1 до 7 г (в среднем 3 г). Гистологическое строение ее близко к гистологическому строению железы у взрослых. Коллоид появляется еще в конце внутриутробного периода и заполняет преимущественно периферические фолликулы. Тироксин и йод существуют в незначительных количествах. В первые месяцы после рождения железа функционирует слабо. Щитовидная железа связана с процессами основного обмена и оказывает стимулирующее действие на симпатическую нервную систему. Она регулирует возбудимость нервной системы в целом и особенно коры головного мозга, оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему, на процессы роста и окостенения. Увеличение щитовидной железы (struma neonatorum) может наблюдаться при недостаточности йода по время внутриутробного развития. Не всегда следует считать, что речь идет о врожденной эндокринопатии, возможно и переходное явление, связанное с известной гиперплазией паренхимы железы. Чаще наблюдается в областях с эндемическим зобом. Увеличенная щитовидная железа может создавать затруднения при родах. После рождения наличие увеличения щитовидной железы можно выяснить, взяв ребенка под мышки так, чтобы головка откинулась назад. При ее увеличении это отчетливо видно. Паращитовидные железы, числом 2-6, представляют маленькие круглые или овальные тельца, плотной консистенции, состоящие из цилиндрических эпителиальных клеток. Соединительная и жировая ткань слабо развиты. Недостаточное развитие желез иногда приводит к тетании. Гормон паращитовидных желез принимает участие в обмене кальция и поддерживает в организме кислотно-щелочное равновесие. Железы детей, вскармливаемых коровьим молоком, гипертрофированы, чего не наблюдается у детей, находящихся на естественном вскармливании. Такую гипертрофию связывают с высоким уровнем фосфора и иным соотношением кальция и фосфора в коровьем молоке. Надпочечники у новорожденных относительно большие — до 7 г. Наименьший вес — 0,80 г, наибольший-12 г. У новорожденного вес надпочечника относится к весу почки как 1 : 9 (у взрослых — 1 : 28). Строение желез не закончено, а функция их слабо выражена. Корковый слой надпочечников сравнительно хорошо развит. Некоторые авторы считают, что кора надпочечников у новорожденных обладает способностью синтезировать все необходимые кортикостероиды. В первые дни жизни значительная часть кортикостероидов выделяется в свободном состоянии или в соединении с сульфатами. Соотношение между 17-окси и 17-дезоксикортикостероидами в моче новорожденных ниже, чем у взрослых. Со второй недели жизни определяется значительное связывание стероидов с глюкуроновой кислотой. Функция надпочечников оказывает влияние на развитие головного мозга, половых желез и роста ребенка.
Страница не найдена |
Страница не найдена |404. Страница не найдена
Архив за месяц
ПнВтСрЧтПтСбВс
2627282930
12
12
1
3031
12
15161718192021
25262728293031
123
45678910
12
17181920212223
31
2728293031
1
1234
567891011
12
891011121314
11121314151617
28293031
1234
12
12345
6789101112
567891011
12131415161718
19202122232425
3456789
17181920212223
24252627282930
12345
13141516171819
20212223242526
2728293031
15161718192021
22232425262728
2930
Архивы
Май
Июн
Июл
Авг
Сен
Окт
Ноя
Дек
Метки
Настройки
для слабовидящих
Гинекологические заболевания девочек до пубертата и контрацепция у подростков
Актуальность тематики:Репродуктивное здоровье женщины формируется с младенческих лет и даже раньше: еще до ее рождения, во внутриутробном периоде. Указ президента от 29.05.2017 –Десятилетие детства, разработан план мероприятий по усилению гинекологической службы для детей.
Нормативное обоснование:Указ президента от 06. 06.2019 «О стратегии развития здравоохранения в РФ на период до 2025 года».
По 572 приказу МЗ девочек имеет право консультировать врач-гинеколог, прошедший ТУ по детской гинекологии.
В соответствии с 514 приказом врач-гинеколог должен осматривать девочку в 3,6 14 лет и далее ежегодно.
Наиболее часто встречающиеся заболевания девочек-дошкольниц и девочек периода препубертата: синехии половых губ, склероатрофический лихен вульвы, вульвовагиниты. Анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы периода новорожденности, младенчества, нейстрального и препубертатного периодов способствуют развитию вышеперечисленной патологии.
Слушатели получат знания об анатомо-физиологическим особенностям женской репродуктивной системы детского возраста, наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний девочек-дошкольниц, получат современные представления о диагностике и лечении данных группы заболеваний.Также освоят теоретические знания по видам контрацепции с акцентом на подростковый возраст, его особенности.
Цели семинара:
- Освоить теоретические знания и получить практические навыки, необходимые в ежедневной практике детского гинеколога.
- Овладеть теоретическими знаниями и практическими навыками по анатомо-физиологическим особенностям женской репродуктивной системы в различных периодах, наиболее часто встречающимся гинекологическим заболеваниям девочек-дошкольниц и контрацепции у подростков.
Задачи семинара:
- Изучить анатомо-физиологические особенности женской репродуктивной системы.
- Освоить этиологию, патогенез, клинику, современные принципы диагностики и лечения наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний девочек-дошкольниц.
- Разобрать виды контрацепции, особенности применения, показания и противопоказания гормональной контрацепции у подростков.
- Узнать предпочтительные методы предохранения для подростков.
Анатомо-физиологические особенности новорожденных детей
Анатомо-физиологические особенности новорожденных детей
Первые дни жизни.
Появление на свет самый сложный период в жизни человека. Впечатления от путешествия по узким родовым путям навсегда остаются в подсознании человека потому, что во время родов он подвергается чрезвычайным испытаниям.
В утробе матери ребенок развивается при постоянной температуре, ему было обеспечено бесперебойное поступление питательных веществ и кислорода. Амниотическая жидкость и ткани материнского организма защищали его от механических травм. Легкие малыша находились в спавшемся состоянии, желудочно-кишечный тракт практически не функционировал. Впервые открыв глаза в утробе матери, ребенок не видел ничего. В матке темно, ведь даже слабый свет, который проникает через растянутую кожу живота матери, рассеивается в околоплодной жидкости.
Но вот пришла пора родов пора перехода из водной среды в воздушную. Ребенок мало что слышит ему мешает жидкость во внутреннем ухе. В его легкие врывается воздух, причиняя сильную боль. Оглушенный, ослепленный младенец отчаянно кричит, инстинктивно сжимая грудную клетку. После первого крика ребенок начинает дышать. Акт первого вдоха необычайно важен мозг не может существовать без кислорода.
Адаптация и родовой стресс.
После рождения ребенок должен перестроить жизненно важные системы и включить такие механизмы, которые во время внутриутробного развития у него не функционировали. Если раньше он снабжался кислородом через пупочную венозную систему (кровь переходила из правой половины сердца в левую через овальное окно), то теперь он может получать кислород только с помощью легких. Должен функционировать малый круг кровообращения. Ребенок теперь сам вынужден регулировать температуру тела, так как находится в среде, температура которой меняется и к тому же существенно отличается от его собственной. После появления ребенка на свет давление на его кожу уменьшается и кровеносные сосуды расширяются. Младенец становится розовым, а кожа согревается теплом, приносимым кровью. Изменяется также кровообращение печени и почек.
Адаптироваться к новым условиям жизни непросто, даже при нормальном развитии ребенка в утробе и появлении его на свет без осложнений. К тому же нужно учесть, что перестройка и наладка систем организма начинается не в спокойных условиях, а во время родового стресса.
К родам готовится не только материнский организм, но и сам ребенок. Согласно теории Селье, в механизме стресса активное участие принимают надпочечники. Выделяемые ими гормоны помогают организму благополучно перенести чрезвычайную ситуацию, приспособиться к новым условиям.
Было установлено, что надпочечники имеют самые большие относительные размеры перед рождением ребенка. У родившегося младенца они быстро уменьшаются, происходит их инволюция.
Родовой стресс «запускает» адаптационные системы ребенка. Различают три основных фазы его адаптации к внеутробным условиям существования. Первая продолжается в течении трех часов после рождения. В этот момент в крови малыша высокая концентрация материнских гормонов. Наиболее активно они проникают в плод в конце беременности и особенно во время родов. Высокая их концентрация в пуповинной крови отражает стрессовую реакцию на роды и матери, и ребенка. В следующей (второй) фазе адаптации содержание материнских гормонов в крови ребенка снижается, но зато увеличивается концентрация его собственных гормонов. В третьей фазе на 4-6-й день после рождения в крови младенца начинает уменьшаться количество и материнских, и собственных гормонов.
После рождения у ребенка развивается ряд состояний, которые могут сильно беспокоить мать, если она не знает, что происходящие с ребенком изменения связаны с его приспособлением к новым условиям жизни. Эти состояния невозможно отнести к патологическим, но и нормой их назвать также нельзя. У ребенка может измениться масса тела, цвет и температура кожи, внешний вид половых органов, стул, могут быть и другие проявления. Характерно, что такие изменения возникают вскоре после рождения ребенка и сравнительно быстро исчезают. Поэтому их называют переходными, транзисторными, пограничными физиологическими состояниями. Приспособление к новым условиям существования и составляет суть периода новорожденности.
Продолжительность этого периода по рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определена в 4 недели (28 дней). Однако дети все разные. Поэтому период новорожденности может сокращаться до 2 недель, а у недоношенных он бывает и больше месяца. Различают ранний (первые 7 суток) и поздний (с 8-х суток по 28-е сутки) неонатальные периоды.
Кожа.
Кожа у здорового новорожденного нежная, эластичная, очень упругая. Если попытаться собрать ее в складку, то она моментально расправляется. Но кожа новорожденного несколько суховата, поскольку половые железы функционируют пока недостаточно активно. Роговой слой очень тонок, а потому кожа легко ранима. Цвет кожи здорового новорожденного зависит от его возраста. В первые минуты после рождения она бледно-синюшного цвета. Реже ребенок рождается розовым. Как только младенец начинает самостоятельно дышать, его кожа розовеет.
Новорожденный ребенок покрыт творожистой смазкой, которая в течении внутриутробной жизни предохраняла его кожу от размокания (мацерации). После родов смазку осторожно удаляют, особенно тщательно очищая кожные складки, во избежание инфицирования.
На бедрах, пояснице и ягодицах, реже на лопатках могут появляться синие («монгольские»), восточные пятна. Это временные скопления серовато-синего пигмента под кожей. У детей монголоидной расы такие пятна встречаются в 90% случаев. Иногда родители путают их с синяками. К ним пятна никакого отношения не имеют, как и к нарушению кровеносной системы. Без лечения «монгольские» пятна проходят к 4-7 годам.
Изредка на коже новорожденных может возникать сыпь в виде точечных пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью и выступающих над поверхностью кожи. Они напоминают по виду капли росы. С развитием потовых желез капли исчезают.
Голубоватый оттенок могут иметь ладони и ступни новорожденного: из-за перестройки системы кровообращения еще не достаточно крови доставляется к конечностям. Особенно это явление возникает после продолжительного сна или длительной неподвижности. Как только малыш начинает двигать ножками и ручками, ладони и ступни у него розовеют.
Транзисторные изменения кожных покровов в той или иной степени наблюдаются у всех новорожденных на 1-й неделе жизни.
После удаления первородной смазки или после первой ванны под влиянием воздуха и более низкой температуры окружающей среды по сравнению с температурой тела кровеносные сосуды новорожденного расширяются, и его кожа становится ярко-красной. Это физиологическая эритема . В первые часы жизни такая краснота имеет синеватый оттенок, на 2-е сутки она становится более яркой. Затем постепенно бледнеет и к середине-концу 1-й недели исчезает. У недоношенных детей это состояние продолжается дольше эритема исчезает только к 3-й неделе жизни.
Примерно у трети новорожденных на 2-5-й день жизни возникает токсическая эритема. На коже получаются слегка плотноватые красные пятна или кольца, нередко в центре их располагаются серовато-желтые везикулы. Чаще они встречаются группами на изгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже — на животе, лице. Иногда эти высыпания покрывают все тело. На ладонях, стопах, слизистых оболочках их не бывает. В течение 1-3 дней могут появляться новые пятна, но большей частью через 2-3 дня после возникновения сыпь бесследно исчезает. Состояние детей при этом, как правило, не нарушается, температура тела остается нормальной.
Токсическую эритему связывают с интенсивным распадом белка в период транзисторной потери массы тела. Однако, как недавно установлено, токсическая эритема является реакцией организма, которая подобна аллергической. Она возникает под влиянием веществ, попавших к ребенку из организма матери. Но, если у малыша появилась токсическая эритема, это вовсе не означает, что он предрасположен к аллергическому диатезу.
Иногда при обильной токсической эритеме ребенок бывает беспокойным, у него может расстраиваться стул. Младенцу нужно давать почаще пить, а также обратиться к врачу.
У недоношенных детей токсическая эритема встречается крайне редко. На 3-5-й день жизни у новорожденных может возникнуть сильное шелушение кожи. Особенно оно выражено у детей с очень яркой простой эритемой при ее угасании. Чаще такое шелушение появляется на животе и груди. Обильное шелушение бывает, как правило, у переношенных детей. Проходит оно без лечения.
У младенца может наблюдаться отек предлежащей части тела. Это так называемая родовая опухоль. Она возникает из-за перепада давления: в матке оно выше атмосферного причиной тому схватки. Если ребенок идет головкой, то в момент, когда она вставляется в зев матки, на нее воздействует присасывание со стороны внешней среды. В этом месте и может произойти отек тканей. Как правило, он проходит без лечения через 1-2 дня. На месте родовой опухоли некоторое время могут оставаться мелкоточечные кровоизлияния, которые также исчезают сами по себе.
В конце вторых, а чаще на третьи сутки после рождения у 60-70% детей кожа начинает желтеть. Желтушное окрашивание появляется, прежде всего, на лице и между лопатками, затем на туловище и конечностях. Обычно окрашиваются белки глаз, слизистая оболочка полости рта, кожа кистей и стоп. Максимум физиологической желтухи приходится на 3-4-е сутки жизни, после чего кожа ребенка приобретает розовый оттенок и постепенно бледнеет.
Не столь благоприятно, как у доношенных малышей, протекает физиологическая желтуха у недоношенных детей. Она бывает практически у всех детей, родившихся раньше срока (95 % случаев). В их крови значительно больше, чем у доношенных детей, «непрямого» билирубина. При этом ферментная система печени, обезвреживающая «непрямой» билирубин, еще более неразвита, чем у доношенных новорожденных. В результате при физиологической желтухе у недоношенных малышей возникает угроза поражения мозга.
Осматривая кожу ребенка, можно заметить беловато-желтые точки, выступающие над поверхностью кожи. Это миларная, или просовидная сыпь. Она возникает из-за недостаточного развития сальных желез и их протоков у новорожденных. Наиболее часто сыпь покрывает кончик носа и крылья носа, реже носогубной треугольник. Исчезает она сама собой в первые месяцы жизни ребенка.
Порой малыш рождается с бледным цветом кожи. Это может быть признаком тяжелой гипоксии, перенесенной ребенком в родах, родовой травмы, повреждения шейного отдела позвоночника. Если бледность кожи сохраняется долго, то у него, возможно, анемия. Бледность кожи является симптомом острой надпочечниковой недостаточности, некоторых пороков сердца и инфекционных болезней.
При погрешностях ухода за ребенком у него на коже могут появляться потертости, потница и опрелости.
Волосяной покров тела и ногти.
Все тело новорожденного малыша покрыто тонкими волосками (лануго). Особенном много их на плечиках, под лопатками, а у недоношенного ребенка и на щеках. Обычно через 2 недели этот волосяной покров уменьшается.
Голова новорожденного тоже, как правило, покрыта волосами, но более длинными до 2 см.
Ресницы и брови у малыша почти незаметны, но, тем не менее, они есть.
Ногти у новорожденных уже хорошо сформированы. У недоношенных они очень тонкие и не всегда достигают кончиков пальцев, у доношенных, как правило, доходят до них, а у переношенных ногти можно стричь после рождения.
Голова и лицо.
У новорожденного младенца на долю головы приходится четвертая часть тела, у недоношенного до третьей, тогда как у взрослого человека всего лишь восьмая часть. Такие размеры головы у новорожденного объясняются преимущественным развитием его головного мозга.
У доношенных мальчиков окружность головы в среднем составляет 34,9 см., у девочек 34 см. форма головы может быть различной. Например, сплющенной. При кесаревом сечении и тазовом предлежании голова новорожденного имеет круглую форму.
У здорового новорожденного мозговой череп преобладает над лицевым. Кости черепа у него достаточно плотные, за исключением места их стыков, где в дальнейшем образуются швы. Если встречаются три или четыре кости черепа, остаются не заращенные мягкие участки роднички. Большой родничок образован на стыке теменных и лобных костей. Размеры его индивидуальны от 1 до 3 см. у здорового новорожденного родничок ровный: не натянутый и не расслабленный. По мере роста ребенка родничок постепенно сужается и к 2 годам зарастает полностью.
В месте схождения лобных костей с теменными и височными расположены два передних боковых родничка, а между теменными, височными и затылочными два задних боковых. У большинства доношенных новорожденных эти роднички уже закрыты. У недоношенных и швы, и роднички нередко открыты.
Личико младенца обычно симметрично.
Нос.
Нос у новорожденного мал. Носовые ходы узкие, и покрывающая их слизистая оболочка нежная. Она содержит большое количество кровеносных сосудов. Носовые ходы у новорожденного ребенка должны быть свободны. В противном случае он не может сосать, так как будет задыхаться. Иногда мама замечает, что малышу трудно дышать носом: он сопит, с трудом может есть задыхается. Из носа могут появляться жидкие прозрачные бесцветные выделения, носовые ходы могут быть забиты корочками. Это насморк (ринит). Насморк у новорожденного, даже если у малыша нет температуры и состояние его в остальном не вызывает тревоги, тем не менее, считается серьезным заболеванием. Ребенку требуется медицинская помощь.
Глаза
В первый день жизни глазки новорожденного закрыты. У здорового доношенного младенца глазки ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые. Белки глаз имеют более голубой оттенок, чем у детей старшего возраста. Конъюктивы гладкие, блестящие, розовые. Малыш живо реагирует на свет.
Слезные железы ко времени рождения ребенка еще недоразвиты, и поэтому в первые дни жизни малыш кричит и плачет без слез. Слезы появляются у новорожденных только к 3-недельному возрасту. В первые дни жизни после рождения у ребенка может возникать конъюктивит воспаление слизистой оболочки век и глазных яблок. Если конъюктивит вовремя не вылечить, он может дать осложнения, приводящие к потере остроты зрения.
У здорового ребенка зрачок имеет черный цвет. Но порой у новорожденного на зрачке можно обнаружить белые либо желтые полосы, которые иногда полностью закрывают его. Мелкие помутнения хрусталика являются вариантами нормы и не влияют на зрение.
Уши
У здорового доношенного новорожденного ушная раковина твердая, по ее краям находится хрящ. Если раковину перегнуть и отпустить, то она сразу же возвратиться в прежнее положение. Вся ее верхняя часть загибается внутрь. У недоношенных детей ушные раковины мягкие, плотно прижатые к голове.
У здорового ребенка из наружного слухового прохода может выделяться только сера. Небольшие ее комочки продвигаются короткими волосками, покрывающими поверхность слухового прохода, к его наружному концу.
Грудная клетка
У доношенного новорожденного окружность груди на 1-3 см. меньше окружности головы. Форма грудной клетки у здорового новорожденного бочкообразная, ребра располагаются почти горизонтально. Во время вдоха в первые часы жизни у ребенка могут слегка западать надключичные ямки и межреберные промежутки. Грудная клетка симметрична. Ее нижние отделы активно участвуют в дыхании. У некоторых детей мечевидный отросток отклонен кнаружи и приподнимает кожу. С возрастом его положение становится нормальным.
Половые органы и грудные железы
У здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку. Головка полового члена скрыта под крайней плотью. Размеры полового члена и мошонки индивидуальны. У некоторых мальчиков крайняя плоть не покрывает головку полового члена, но это рассматривается как вариант нормы.
Эрекция полового члена встречается часто и не свидетельствует о патологии. В норме у новорожденных мальчиков мошонка несколько увеличена в размерах. Это связано с водянкой яичек, которая проходит без лечения.
У недоношенных мальчиков в мошонку нередко опущено только одно яичко. Но даже и в том случае, если их там два, они находятся не на дне мошонки, а в ее верхней половине и при надавливании легко уходят в паховые каналы.
У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые, а у недоношенных нет, поэтому половая щель у них зияет.
Сердце и система кровообращения
С самого начала формирования плаценты кровообращение матери и плода разобщено. Легочные сосуды (малый круг кровообращения) находятся в спавшемся состоянии, и через них протекает лишь незначительное количество крови. Давление в этих сосудах высокое значительно выше, чем в большом круге кровообращения, благодаря чему кровь может двигаться через овальное окно из правого в левое предсердие и артериальный (боталлов) проток, практически минуя малый круг кровообращения. Однако, как только ребенок родился, характер кровообращения меняется. После первых же вдохов резко повышается содержание кислорода в крови ребенка. Это приводит к рефлекторному устранению спазма легочных сосудов. Давление в них падает. В то же время из-за пережатия пуповины давление в большом круге кровообращения, наоборот, увеличивается, и кровь устремляется в легочные сосуды. Легкие расправляются, и тут же начинают раскрываться легочные капилляры. Кровь из легочных сосудов направляется в левое предсердие. Давление в нем становится значительно выше, чем в правом. И тогда захлопывается заслонка овального окна. С этого момента правое и левое предсердия не сообщаются между собой. Это происходит спустя несколько часов после рождения. Полное закрытие овального окна у большинства детей наступает к 5-6 дню жизни.
Артериальный проток у новорожденного продолжает функционировать еще от 24 до 48 часов, а то и несколько дней после рождения. Постепенно его просвет сужается, и он закрывается.
Сердце новорожденного весит всего 23 г. Бьется оно значительно чаще, чем у взрослого человека. Самые высокие показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления наблюдаются в первые 15 минут жизни. Затем в течение первых суток они снижаются и снова возрастают к 7-10 дню.
Частота сердечных сокращений на первой неделе жизни у доношенного ребенка может колебаться в пределах от 100 до 175 ударов в минуту. При крике, пеленании, сосании она возрастает до 180-200, а во время дефекации, зевания, сна, напротив, снижается до 100 ударов в минуту.
Недоношенный малыш реагирует учащением пульса и повышением артериального давления на любой раздражитель. Обычно его сердце бьется с частотой 140-160 ударов в минуту, но во время крика частота сокращений «подскакивает» до 200 ударов в минуту.
Нередко при большой степени недоношенности у ребенка, когда он лежит на боку, верхняя половина туловища становится белой, а нижняя розовой. Это явление возникает из-за незрелости у таких детей отделов мозга, которые «следят» за тонусом капилляров кожи. Позже, с развитием центральной нервной системы, этот симптом исчезает.
Дыхательная система
Ребенок готовится к самостоятельному дыханию заранее как только начинается родовая деятельность. Первый вдох возникает под влиянием совокупности многих факторов: раздражения кожных покровов во время прохождения по родовым путям и сразу после рождения, изменяя положение его тела, перевязки пуповины. Мощным стимулятором дыхательного центра является холодовое раздражение перепад температур во время рождения в 12-16 градусов. Легкие плода заполнены жидкостью, которую вырабатывают клетки дыхательного эпителия. Когда ребенок передвигается по родовому каналу, его грудная клетка сдавливается, и фетальная жидкость вытесняется из дыхательных путей. В грудной клетке создается отрицательное давление, и атмосферный воздух засасывается в нее. Первые порции воздуха заполняют только те дыхательные пути, которые в процессе родов освободились от фетальной жидкости. Но затем воздух буквально врывается в легкие и расправляет их взрывоподобно.
Обычно, если все в порядке, первый вдох новорожденный делает спустя 30-90 секунд после рождения. Следующие за криком дыхательные движения еще не равномерны, но затем смена вдоха и выдоха становится регулярной.
Частота дыхания доношенных новорожденных в первую неделю жизни колеблется от 30 до 50 в минуту.
Недоношенные дети дышат более часто и неравномерно. Между вдохом и выдохом у них нередко возникают паузы различной продолжительности. Частота дыхания колеблется от 36 до 82 в минуту. Чем меньше масса тела ребенка, тем чаще он дышит. Иногда у малыша возникают судорожные дыхательные движения ему бывает трудно вздохнуть. Если у доношенного малыша после рефлекторных движений частота дыхания возрастает, то у его недоношенного сверстника оно через 5-6 секунд может на время остановиться или резко замедлиться. Он будет нормально реагировать на мышечную нагрузку (учащением дыхания) только через 1,5 месяца после рождения. Из болезней легких в период новорожденности выделяют пневмопатии, пневмонии и пороки развития. Каждая из этих болезней может привести к развитию тяжелейшего патологического состояния новорожденного синдрома дыхательных расстройств. Он может возникать сразу после рождения или несколько часов спустя.
Анатомо-физиологические особенности доношенного и недоношенного ребенка
Период новорожденности начинается с момента перерезки пуповины и первого вдоха ребенка, длится в среднем 1 мес. Ребенок в это время проходит этап приспособления к новым для него условиям существования, что вызывает перестройку работы всех органов и систем — новорожденный «принимает на себя» сразу многие важные функции: кровообращение, дыхание, пищеварение, обмен веществ, терморегуляцию и др. Процесс адаптации новорожденного, к внешнему миру происходит при незрелой нервной системе и слабо выраженных иммунобиологических защитных реакциях, поэтому этот период считают критическим.
Главным критерием доношенности является срок беременности 38—40 нед независимо от массы тела при рождении. Основные признаки доношенности: масса тела 2500— 4000 г (в среднем 3200—3500 г), рост 46—54 см (в среднем 50 см), рост сидя 33—34 см, окружность головы 34—36 см, окружность грудной клетки 32—34 см. У мальчиков эти показатели несколько больше, чем у девочек. У доношенного ребенка громкий крик, подкожная основа развита равномерно. Пупочное кольцо расположено посредине между мочевидным отростком и лобком, кончики ногтей на уровне кончиков пальцев.
У доношенного новорожденного в первые дни и недели жизни хорошо выражены физиологические рефлексы сосания и глотания, а также ладонно-ротовой рефлекс Бабкина — при нажатии на ладонные поверхности кистей ребенок открывает рот, поворачивает в сторону голову и наклоняет ее к груди; хватательный рефлекс Робинсона — ребенок так захватывает вложенный ему в ладонь палец, что может повиснуть, если врач или медицинская сестра пытаются оторвать свою руку; вестибулярно-тонический рефлекс Моро — вздрагивание ребенка и «охватывание» при постукивании по столу, на котором он лежит, или при резком опускании тела; рефлекс Галант —если провести пальцем вдоль позвоночного столба в положении ребенка на боку или животе, то он выгибается в противоположную сторону так, что вогнутая часть дуги направлена в сторону раздражения; рефлекс ползания (по Бауэру) — попытка ползти в случае прикосновения руками к пяткам ребенка; рефлекс ходьбы — новорожденный переставляет ноги при поддержке его в вертикальном положении.
Степень недоношенности может быть разной, ее определяют по массе тела. Детей, родившихся с массой тела 2001—2500 г, относят к недоношенности I степени, 1501 — 2000 г — II, 1001 —1500 г — III и с массой менее 1000 г -IV степени. Другие признаки недоношенности: кожа покрыта густым первородным пушком, подкожная основа развита недостаточно, мышцы дряблые. Высота головы составляет 1/3 длины тела, открыты малый и боковые роднички. Череп имеет более круглую форму, чем у доношенного, его кости тоньше, часто заходят одна за другую. Ушные раковины деформированы и плотно прилегают к голове. Диафрагма расположена высоко, ребра — перпендикулярно к грудине, которая может быть вытянутой. Шея и конечности тонкие. Ногти не достигают кончиков пальцев. Сосательный, а при глубокой недоношенности и глотательный рефлексы недостаточно выражены или совсем отсутствуют.
У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек — открыта половая щель.
В связи с недоразвитием центральной нервной системы наблюдается подергивание мимической мускулатуры (гримасничание). У детей слабый пискливый голос, отсутствует чувство голода; они сонливы, вялы. Вследствие недостаточного развития дыхательного центра, альвеол и слабости дыхательной мускулатуры, а также отсутствия кашлевого рефлекса отмечается частое аритмичное дыхание типа Биота или Чейна — Стокса, возможны аспирация пищи и апноэ. Пульс слабого наполнения.
Недоразвитость центра терморегуляции, недостаточно выраженные жировые отложения, незрелость потовых желез часто ведут к гипо- или гипертермии. Слабость сосательного и глотательного рефлексов, недостаточная активность ферментов желудочного и кишечного соков создают трудности при вскармливании, способствуют нарушению функции пищеварительного аппарата.
Значительная функциональная незрелость печени, в частности недостаточность фермента глюкуронилтрансферазы, ведет к выраженной и затяжной физиологической желтухе. Из-за несовершенства системы выделения нарушается состав внеклеточной жидкости, вследствие чего у недоношенных детей наблюдаются обезвоживание (эксикоз), отеки накапливаются недоокисленные продукты обмена (ацидоз). Они склонны к инфекционным заболеваниям, так как плохо обеспечены гормонами и иммунными телами от матери.
Понятие о внутриутробной гипотрофии. О внутриутробной гипотрофии говорят в том случае, когда масса тела доношенного ребенка меньше 2800г или масса тела недоношенного не соответствует гестационному возрасту. Ниже приведено соответствие массы тела при рождении гестационному возрасту.
Срок беременности, нед | Масса тела при рождении, г | Срок беременности, нед | Масса тела при рождении, г |
27-28 | 850—1300 | 32 | 1400—1950 |
29 | 1150—1500 | 33 | 1550—2300 |
30 | 1250—1700 | 34 | 1800—2500 |
31 | 1300—1750 | 35—36 | 1950—2500 и выше |
Для недоношенных детей характерны нормальная длина тела, большая голова (напоминает больных с гидроцефалией), меньшая физиологическая потеря массы тела. У них чаще, чем у доношенных детей, наблюдаются выраженная гипогликемия и гипокальциемия.
Понятие о зрелости новорожденного. Зрелость оценивают по реакции ребенка во время осмотра, выраженности двигательной активности и физиологических рефлексов (Робинсона, Моро, Бабкина и др.), степени развития сосательного и глотательного рефлексов, а также по способности удерживать тепло.
Доношенный зрелый ребенок активно сосет, громко кричит, хорошо удерживает тепло, у него выражены активные движения конечностей, мышечный тонус, физиологические рефлексы. При осложненном течении беременности и воздействии благоприятных факторов внешней среды на плод доношенный ребенок может родиться с определенной степенью незрелости. У таких детей отмечается нарушение функций различных органов и систем: печени, дыхательного аппарата терморегуляции и других, что является причиной более высокой заболеваемости и смертности. У незрелых детей нарушены процессы адаптации в период новорожденности.
Нетравмированные недоношенные дети с массой тела 2000 г и больше с первых дней жизни активны, громко кричат. У них сохранены мышечный тонус, физиологические рефлексы. Со 2—3-го дня они активно сосут из рожка, с конца 1-й недели их можно на короткое время прикладывать к груди. К этому же времени они хорошо удерживают тепло.
Дети с массой тела от 1500 до 2000 г менее зрелы: снижены физиологические рефлексы, позже появляется способность к сосанию из рожка и удерживанию тепла.
Еще менее зрелые дети, родившиеся с массой тела от 900 до 1500 г. Сосательный рефлекс у них появляется обычно на 8—12-й день, а способность хорошо удерживать тепло — к концу 2-й недели. К этому времени выражены рефлексы Бабкина и Робинсона, проявляется двигательная активность.
Недоношенных, у которых кроме описанных выше признаков незрелости не выявлено других патологических состояний, относят к здоровым детям. Их считают недоношенными до тех пор, пока психомоторное и физическое развитие не достигает примерно такого же уровня, как у доношенных сверстников.
Кожа и подкожная основа. В период рождения кожа ребенка покрыта первородной смазкой серовато-белогс цвета, состоящей из слущившегося эпителия и жира. Чрезмерное количество смазки отмечается у недоношенных детей, незначительное, вплоть до полного отсутствия — у переношенных.
После удаления смазки на коже появляется физиологическая эритема, которая сохраняется до 2—3-х суток. В последующие дни наступает отрубевидное шелушение и кожа здорового новорожденного приобретает нежно-розовый цвет.
Роговой слой кожи тонкий, нежный. Эпидермис и базальный слой рыхлые, что обусловливает слабую связь эпидермиса с дермой, способствует легкому возникновений опрелостей и гнойничковых заболеваний.
Кожа новорожденного обильно снабжена кровеносными сосудами и относительно широкими капиллярами. Повышена функция сальных желез и снижена — потовых.
Подкожная основа у доношенных детей хорошо выражена, жировые отложения состоят из большого количества тугоплавких кислот пальмитиновой и стеариновой, вследствие чего под влиянием охлаждения, обезвоживания и других факторов кожа может уплотняться и отекать (склерема).
У глубоко недоношенных иногда отмечается незначительно выраженный цианоз в области носо-губного треульника, ногтей и стоп. Подкожная основа у недоношенных детей развита слабо, а при глубокой недоношенности – совершенно отсутствует, эластичность кожи снижена.
У новорожденных, особенно недоношенных, защитная функция кожи снижена, что объясняется нежностью ее поверхностных слоев и их легкой ранимостью. Кожа новорожденного очень быстро отдает тепло и влагу, поэтому в случаях неправильного ухода может наступить перегревание или переохлаждение ребенка.
Костно-мышечная система. Кости новорожденного отличаются мягкостью, эластичностью и меньшей, по сравнению со взрослыми, ломкостью. Это объясняется тем, что в них содержится много воды и мало плотных веществ. У новорожденных много также хрящевой ткани, особенно в позвоночном столбе, запястьях, тазу. Высота головы новорожденного составляет l/4 длины его тела, более развит свод (крыша), чем лицевая часть. Сразу же после рождения голова имеет вытянутую (долихоцефалическую) форму. Через несколько месяцев после рождения поперечный размер ее постепенно увеличивается.
Межкостные пространства для швов заполнены хрящевой тканью. Большинство детей рождаются с закрытыми боковыми родничками, образованными височной, теменной, лобной и затылочной костями, и закрытым малым (задним) родничком, расположенным между затылочной и теменными костями, на пересечении продольного и ламбдовидного швов. Большой (передний) родничок, образованный лобными и теменными костями, как правило, при рождении остается открытым. Он имеет ромбовидную форму, передне-задний размер больше бокового. Расстояние между сторонами равно 2,5—3 см.
У недоношенных детей отмечается податливость при пальпации не только краев родничков, но и теменных косей, что объясняют недостаточным содержанием в них солей кальция и фосфора. К моменту рождения у них остаются открытыми все роднички, наблюдается незаращение ли расхождение черепных швов.
Позвоночный столб у новорожденного не имеет физиологических изгибов.
Грудная клетка у родившегося и еще не дышавшего ребенка имеет форму усеченного конуса, расположенного yзкой частью кверху. Большой диаметр нижней грудной клетки обусловлен высоким расположением органов брюшной полости, особенно печени. После первого вдоха легкие расправляются, верхняя часть грудной клетки несколько расширяется, верхние ребра принимают почти горизонтальное положение, напоминая форму обручей бочонка.
Нижние конечности новорожденного относительно короткие, несколько искривлены выпуклостью кнаружи. У недоношенных детей чаще, чем у доношенных, наблюдаются врожденный вывих и дисплазия тазобедренных суставов.
Изложенные выше особенности костной системы необходимо учитывать при уходе за новорожденным. Тугое пеленание, например, может стать причиной развития искривления позвоночного столба, деформации грудной клетки, так как оно лишает ребенка глубокого дыхания свободных движений. Если недоношенный ребенок длительное время лежит в одном и том же положении, то легко деформируются кости черепа.
Мышцы (особенно конечностей) у новорожденного развиты слабо, характерна мышечная физиологическая гипертония, обусловленная особенностями нервной системы – палидарная система преобладает над стриарной.
Новорожденный самостоятельно не держит голову, не может изменить положения тела.
Сердечно-сосудистая система. После рождения ребенка и перевязки пуповины функция сердечно-сосудистой системы резко изменяется. Плацентарное кровообращение прекращается, вследствие первого вдоха расширяются кровеносные сосуды легких — начинает функционировать малый круг кровообращения, в результате чего кровь из легких поступает в левое предсердие, что приводит к повышению в нем давления, закрытию и последующему заращений овальной ямки.
Круговорот крови у новорожденного происходит в 2 раза быстрее, чем у взрослого. Сердце расположено высоко, поперечно, его размеры относительно грудной клетки велики.
Пульс в первые дни после рождения 140—160 в 1 мин, на 2—3-й неделе—125—140 в 1 мин. Для детей раннего возраста характерны лабильность пульса, аритмия, особенно дыхательная.
У недоношенных детей пульс может колебаться от 100 до 160 в 1 мин, частота сердечных сокращений увеличивается при кормлении, крике, переворачивании ребенка.
Максимальное артериальное давление у новорожденного колеблется в пределах 9,3—9,9 кПа (70—74 мм рт. ст.), минимальное – 4,7-6,7 кПа (35-50 мм рт. ст.). У недоношенных детей максимальное и минимальное артериальное давление может быть еще ниже.
Кровь и кроветворные органы. В эмбриональный период гемопоэз осуществляется преимущественно в печени, кроветворная функция которой к 5 мес интенсивно увеличиться, а к периоду рождения, постепенно уменьшаясь, почти прекращается. С 4 мес внутриутробного развития плода, наряду с печенью, кроветворными органами становятся костный мозг, селезенка и лимфатическая ткань. У новорожденного главным гемопоэтическим органом является костный мозг.
Для красной крови характерно повышенное содержание гемоглобина (10,5 — 15,3 ммоль/л) и эритроцитов (4,5*1012/л – 7,5*1012/л), содержание которых к концу 1-го и началу 2-го дня жизни начинает уменьшаться. В первые дни в крови ребенка содержится 80 % фетального гемоглобина (у недоношенных — 90 %), который в течение первых 3 мес жизни постепенно замещается гемоглобином взрослых. Фетальный гемоглобин обладает повышенной способностью связывать кислород, что имеет большое значение в период адаптации новорожденного к новым условиям жизни.
Цветовой показатель колеблется в пределах 0,9—1,3, СОЭ — 2—3 мм/ч.
Количество лейкоцитов у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (10*109/л—30*109/л). Лейкоцитарная формула крови отличается непостоянством: в первые дни жизни преобладают нейтрофильные гранулоциты со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, к 5—7-му дню количество нейтрофильных гранулоцитов становится равным количеству лимфоцитов (первый физиологический перекрест). В последующее время лимфоциты превалируют над нейтрофильными гранулоцитами, уравниваясь снова к 3—5-летнему возрасту (второй физиологический перекрест).
Для периода новорожденности характерны моноцитоз и тромбоцитоз. Кроме того, в первые недели жизни отмечаются ретикулоцитоз, нормобластоз и даже миелоцитоз, как бедствие усиленного гемопоэза.
Дыхательный аппарат. У новорожденного незакончена анатомо-физиологическая дифференцировка органов дыхания, которые имеют малые размеры, что способствует большей частоте заболеваний. Нос короче и меньше, нижний носовой ход недоразвит, а остальные — узкие. Слизистая оболочка полости носа тонкая, обильно снабжена кровеносными сосудами, склонна к отеку.
Легкие новорожденного богаты кровеносными сосудами, межуточной тканью и бедны эластической тканью. Лимфатические щели и капилляры широкие. Вследствие этих особенностей легкие более полнокровны, менее воздушны и эластичны, что создает условия для возникновения застойных явлений и развития инфекции. Уменьшение количество эластической ткани способствует развитию ателектаза и эмфиземы, особенно у недоношенных детей. Небольшие участки ателектаза (микроателектаз) характерны для глубоко недоношенных детей.
У новорожденных дыхание частое и поверхностной вследствие чего при первых дыхательных движениях легкие полностью не расправляются, в задненижних отделах, иногда развивается ателектаз, характерны аритмия и лабильность дыхания. У глубоко недоношенных детей в процессе сосания может наблюдаться различная по времени остановка дыхания, вплоть до полного его прекращения. Число дыханий у доношенного и недоношенного новорожденного от 40 до 50—60 в 1 мин.
Кашлевой рефлекс отсутствует только у глубоко недоношенных детей.
Пищеварительный аппарат. Полость рта у новорожденного относительно мала, слизистая оболочка ярко-красная из-за обилия кровеносных сосудов, нежная, легко ранимая. Язык большой. На слизистой оболочке полости рта и языка может возникать молочница.
Слюнные железы до 3—4 мес жизни недостаточно дифференцированы, вследствие чего слизистая оболочка полости рта сухая, что способствует ее травмированию.
На слизистой оболочке твердого нёба по средней линии имеются желтовато-белые точки — узелки Бона, в толше щек — жировые комочки Биша, способствующие акту сосания. На видимой части губ вдоль верхнечелюстного отростка расположены плотные валики (складки Робэна – Мажито), способствующие плотному захватыванию соска.
Сосательный рефлекс у здоровых доношенных детей выражен хорошо. Вялое сосание или исчезновение сосательного рефлекса могут быть следствием заболевания ребенка.
У глубоко недоношенных новорожденных сосательный рефлекс может совершенно отсутствовать или быть слабым. У некоторых детей отсутствует и глотательный рефлекс. При рождении здоровых детей с массой тела 2000 г и больше сосательный рефлекс должен быть хорошо выражен с первых дней жизни. Пищевод имеет длину 10—11 см, слизистая оболочка богата сосудами, сухая (слизистые железы почти отсутствуют), легко ранима.
Желудок доношенного ребенка в первые дни жизни вмещает 30—35 мл жидкости, недоношенного—10—30 мл. К 10-му дню вместительность желудка увеличивается в 1,5-2 раза. Мышцы кардиальной части желудка менее развиты, чем мышцы привратника, вследствие чего у новорожденных, особенно недоношенных, легко возникают рвота и срыгивание при заглатывании ребенком воздуха (аэрофагия), повышенной возбудимости, перекорме, при некоторых заболеваниях.
Слизистая оболочка кишок отличается повышенной проницаемостью для микробов и токсинов, что объясняется особенностями ее строения: она нежна, богато снабжена кровеносными сосудами, лимфатическими узлами, ворсинками, легко ранима. У недоношенных, кроме того, отмечается гипотония кишок и передней брюшной стенки, вследствие чего у них легко развивается парез, проявляющийся вздутием (метеоризм) при различных заболеваниях.
Сразу после рождения ребенка содержимое кишок стерильно. Через несколько часов различными путями (через соски матери, предметы ухода и др.) в них попадает сапрофитная микрофлора (бифидумбактерии, непатогенная кишечная палочка и др.). При этом в кишках детей, вскармливающихся грудью, содержатся преимущественно бифидумбактерии; вскармливающихся коровьим молоком — кишечная палочка.
Желудочный и кишечный соки у новорожденного по составу такие же, как у взрослого, однако кислотность желудочного сока и активность ферментов в несколько раз меньше, чем у взрослого. Свободная кислота хлористоводородная у недоношенных детей отсутствует натощак и после приема пищи. Сычужный фермент содержится в значительном количестве как у недоношенных, так и доношенных детей. Эти особенности следует учитывать при переводе детей, в случае необходимости, на искусственное или смешанное вскармливание.
Стул. В первые 2—3 дня после рождения у детей отходит меконий, состоящий из слущенного эпителия, кишечной слизи, желчи, проглоченных околоплодных вод. Меконий имеет вид темно-зеленой, гомогенной, тягучей, густой, лишенной запаха массы. В последующие дни испражнения приобретают кислый запах, становятся коричневато-зелеными, водянистыми, содержат слизь, иногда имеют пенистый вид. В дальнейшем кал принимает золотисто-желтую окраску.
Кал недоношенного ребенка обычно ярко-золотистого или желто-оранжевого цвета, кашицеобразный. У новорожденных, которые вскармливаются коровьим молоком, кал по консистенции напоминает замазку, имеет светло-желтый или серовато-коричневый цвет и слегка гнилостный запах. I
Частота стула у новорожденного 1—3 раза в сутки. У некоторых детей, в том числе и недоношенных, он может быть до 4—5 раз в сутки, особенно в тех случаях, когда ребенка переводят на искусственное вскармливание.
Отсутствие мекония в течение 1-х суток после рождения дает основание заподозрить заращение (атрезию) прямой-кишки или заднего прохода.
Печень новорожденного имеет большие размеры, полнокровна, бедна соединительной тканью. При пальпации нижний край ее закруглен, на 1,5—2 см может выступать из-под края реберной дуги. В печени содержится недостаточное количество фермента глюкоронилтрансферазы, снижен синтез протромбина и других факторов свертывания крови, что обусловливает предрасположенность к геморрагическому синдрому. Отмечается незрелость гликогенолитической и гликогеносинтетической функции печени.
У недоношенных детей в 5 раз меньше желчных кислот в желчи и в 2 раза ниже концентрация билирубина.
Мочеполовой аппарат. Величина почек по отношению к массе тела у новорожденных больше, чем у взрослых, вследствие чего их можно пропальпировать. Почки доношенного ребенка функционируют нормально с первых дней жизни. В то же время у недоношенных детей они анатомически и функционально незрелы: клубочки почечного тельца и канальцы нефрона недоразвиты, фильтрационная, концентрационная и выделительная функции снижены. Незрелость почек у глубоко недоношенных детей является причиной развития некомпенсированного ацидоза.
В первые 2—4 дня жизни новорожденного характерна физиологическая олигурия (мало мочи), что обусловлено ограниченным поступлением в организм жидкости. В последующем мочеиспускание учащается до 20—25 раз в сутки, при этом ребенок выделяет каждый раз от 10 до 50 мл мотчи. Первые порции мочи бесцветны или с желтоватым оттенком. В последующем моча имеет более яркую желтую окраску, а в дни наиболее выраженного снижения массы тела становится коричневой. Примерно у 50 % детей наблюдаются признаки мочекислого инфаркта почек. Начиная с 4-5 дней жизни и весь период новорожденности моча бесцветна и прозрачна.
Нервная система и органы чувств. Нервная система у новорожденного по сравнению с другими органами наименее дифференцирована и зрела. Борозды и извилины головного мозга выражены слабо, в ткани его содержится много воды, нервные клетки незрелы, чем объясняются особенности рефлекторной деятельности в первые дни жизни.
Центральная нервная система недоношенного ребенка еще менее зрела и дифференцирована. У таких детей наблюдаются угнетение или отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, вялость, гипотония. Движения конечностей в состоянии покоя некоординированны, хаотичны, что объясняется преобладанием деятельности подкорки. Физиологические рефлексы также снижены.
Органы чувств у новорожденных развиты в различной степени. В первые дни после рождения дети различают горькое и сладкое. У них хорошо развито чувство осязания. На сильные звуки новорожденный реагирует сначала вздрагиванием, а на 3-й неделе может поворачивать голову в сторону источника звука. Органы зрения также несовершенны, фиксация взгляда на игрушках возможна только на 3—4-й неделе жизни. У части детей в связи с отсутствием содружественного движения глазных яблок отмечается косоглазие, у некоторых — нистагм.
Терморегуляция у новорожденных, особенно недоношенных, несовершенна, развитие теплового центра у них не закончено, регуляция теплопродукции недостаточна. В связи с этим дети, особенно недоношенные, склонны к быстрому перегреванию и переохлаждению. Перегреванию способствует также недоразвитие потовых желез.
У здоровых детей температуру тела измеряют утром и вечером, при перегревании и заболеваниях — чаще. Градусник ставят в подмышечную или паховую область на 5— 10 мин, прижимая соответственно бедро или плечо. При наличии дерматита или распространенной опрелости в этих областях температуру можно измерять в прямой кишке. При этом ребенка необходимо одной рукой придерживать в положении на боку, а другой — осторожно ввести градусник в прямую кишку так, чтобы конец, заполненный Ртутью, скрылся в ней.
Обмен веществ. У новорожденных и детей других возрастных групп процессы ассимиляции преобладают над диссимиляцией. Это обусловлено быстрым ростом и развитием детского организма, требующего необходимых количеств белков, жиров, углеводов, витаминов.
Организм новорожденного, особенно недоношенного, ребенка содержит больше воды, чем организм взрослого. При этом преобладает внеклеточная жидкость, которая у недоношенных составляет 42%, а у доношенных — 37- 38 % от массы тела. Этим обстоятельством, а также большой интенсивностью и лабильностью обмена воды, объясняют возможность быстрой ее потери при патологически состояниях с развитием обезвоживания (эксикоза). Кроме того, у недоношенных в связи с пониженным выделением почками натрия и хлоридов, снижением фильтрации в клубочках почечного тельца, а также повышенной проницаемостью кровеносных сосудов легко возникают отеки.
Суточная потребность новорожденного в жидкости; включая жидкую часть пищи, составляет 150—200 мл/кг массы тела.
Из минеральных веществ в жизнедеятельности организма наибольшее значение имеют кальций, натрий, калий, хлор и магний. Содержание кальция в крови новорожденного в первые 2 дня жизни несколько ниже (в среднем 2,12 ммоль/л), чем у детей других возрастных групп и взрослых (2—3 ммоль/л). У недоношенных детей эти показатели еще меньше (1,75—2 ммоль/л). Такую гипокальциемию называют ранней физиологической. О патологической говорят в том случае, когда уровень кальция у доношенных детей ниже 2 ммоль/л, у недоношенных — меныше 1,75 ммоль/л. Низкое содержание кальция наблюдается у глубоко недоношенных, родившихся в асфиксии и с расстройством дыхания.
Гипокальциемию можно заподозрить при появлении у новорожденного повышенной возбудимости, мышечных подергиваний, тремора. Содержание других электролитов (калия, натрия, магния, хлора) подвержено большим колебаниям.
Физиологическая желтуха. У 60—70 % детей на 2—3-й день жизни кожа, слизистые оболочки полости рта и, в меньшей степени, склер приобретают желтушную окраску вследствие повышенного накопления в крови билирубина. Последнее обусловлено двумя факторами: усиленным распадом эритроцитов (во внутриутробный период их количество увеличено) и временной недостаточностью фермента печени глюкоронилтрансферазы, который переводит непрямой билирубин в прямой. У 1/3 новорожденных он более активен, вследствие чего непрямой билирубин переводится в прямой и выводится по желчевыводящим путям в кишки. Физиологическая желтуха у них отсутствует.
У доношенных новорожденных физиологическая желтуха исчезает к 7—10-му, реже — 12-му дню жизни. Более длительно (2—3 нед) она сохраняется у детей, родившихся с травмами и в тяжелой асфиксии. У недоношенных детей фермент глюкоронилтрансфераза недостаточно активен, его активность нормализуется значительно позже. По данным ряда авторов, у 1/3 недоношенных детей физиологическая желтуха длится более месяца.
В 1-е сутки уровень билирубина в пуповинной крови недоношенных детей составляет 71,4—105,4 ммоль/л, на 2-е— 96,9—147,9 ммоль/л, на 4—6-й день он может достигнуть 170—255 ммоль/л. Особенно быстро увеличивается содержание билирубина при сочетании недоношенности с асфиксией, черепно-мозговой травмой, инфекцией. Физиологическая желтуха у недоношенных детей требует повышенного внимания врача и медицинской сестры.
Недоношенным детям с гипербилирубинемией назначают фенобарбитал, который увеличивает связывание билирубина глюкуроновой кислотой, проводят облучение лампой дневного света (фототерапия), вследствие чего происходит фотооксидация билирубина, внутривенно вводят альбумин (связывает билирубин), гемодез, глюкозу и т. д.
Физиологический катар кожи. После рождения кожа ребенка гиперемирована, что обусловлено расширением капилляров. У некоторых детей гиперемия может быть с синюшным оттенком преимущественно в области кистей и стоп. Эти изменения кожи держатся от нескольких часов до 2—3 сут. Затем кожа бледнеет, наступает слущивание рогового слоя — шелушение. Чаще оно мелкое, реже пластинчатое. При распространенном обильном шелушении кожу рекомендуют смазывать стерильным подсолнечным, оливковым маслом или рыбьим жиром.
Токсическая эритема. У части новорожденных в первые дни жизни на коже появляется пятнистая красноватая сыпь. Пятна местами инфильтрированы, на некоторых из них находятся беловатые узелки. Сыпь исчезает без каких-либо следов в течение 2 сут, иногда рецидивирует. Лечения не требует.
Милиа. В сальных железах кончика и крыльев носа, иногда щек и лба, отмечается скопление секрета, имеющее вид беловатых точек величиной с маковое или просяное зерно. Проходят бесследно.
Физиологическая потеря первоначальной массы тела. В первые 2-4 дня жизни ребенок теряет 150—350 г (5—8 %) массы тела. Потерю больше 10 % массы тела доношенных детей считают патологической. К концу недели масса тела начинает восстанавливаться и к 9— 10-му дню обычно достигает первоначальных цифр. Физиологическая убыль массы тела наступает вследствие выделения мекония, потери воды через легкие, голодания в течение 6—12 ч после родов, а также относительного голодания, связанного с недостаточной лактацией в первые дни и небольшим объемом желудка новорожденного.
При первых родах физиологическая потеря массы тела более выражена. У недоношенных детей она зависит от первоначальной массы тела: при массе 800—1000 г физиологическая убыль равна 14 %, 1001—1500 г— 12 %; 1501 – 2500 г — 9 %. У недоношенных масса тела восстанавливается ко 2—3-й неделе.
Мочекислый инфаркт почек характеризуется выделением с мочой большого количества мочекислых солей, окрашивающих ее в красновато-коричневатый цвет. На пеленках остаются пятна такого же цвета. Причинами мочекислого инфаркта почек являются усиленное выделение эпителием канальцев нефрона гиалина и сгущение крови новорожденного. В канальцах нефрона образуется большое количество гиалиновых цилиндров, на которых откладываются мочекислые соли. Мочекислый инфаркт почек появляется на 3—4-й день жизни ребенка и проходит без лечения на 2-й неделе.
Половой криз. Наблюдается часто. В первые 4—7 дней жизни у новорожденного набухают молочные железы, у девочек появляются кровянистые или слизистые выделения из половой щели, у мальчиков отекают наружные половые органы. Половой криз наступает вследствие проникновение в организм ребенка гормонов, вызывающих лактацию у матери. Специального лечения проводить не требуется. Девочек необходимо подмывать слабым раствором калия перманганата (1:5000—1:8000). На молочные железы можно применять сухое тепло.
У девочек в первые дни жизни наблюдается десквамативный вульвовагинит — выделение из влагалища в виде слизисто-вязкого секрета плоского эпителия, разрастающегося внутриутробно. Лечения также не требует.
Транзиторная лихорадка. На 3—4-й день жизни у новорожденного может повыситься температура тела, иногда до высоких цифр, появляется тремор конечностей. Ребенок быстро теряет в массе, становится беспокойным. Такое состояние обусловлено недостаточным введением в организм жидкости и плохим уходом. Ребенка следует напоить чаем, 5 % раствором глюкозы или изотоническим раствором натрия хлорида, назначить жаропонижающие средства. Общее количество жидкости в первые дни жизни новорожденного должно составлять 30—50 мл/кг. Оптимальное суточное количество жидкости (включая молоко) для недоношенных детей зависит от массы тела при рождении: при массе тела 1500 г к 7-му дню жизни оно составляет 70—80 мл/кг, более4 1500 г — 80 – 100 мл/кг. На 2-й неделе жизни рекомендуют вводить 125—160 мл/кг массы тела.
Протеинурия новорожденных. Почти у всех новорожденных в моче появляется повышенное количество белка, что объясняют застоем крови в почках во время родов. Проходит без лечения.
Анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка — презентация онлайн
1. Презентация по дисциплине «Здоровый ребенок» на тему: «Анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка»
2013 г.Первые дни жизни.
• Появление на свет – самый сложный период в жизни
человека. Впечатления от путешествия по узким родовым
путям навсегда остаются в подсознании человека потому,
что во время родов он подвергается чрезвычайным
испытаниям.
• После рождения ребенок должен перестроить жизненно
важные системы и включить такие механизмы, которые во
время внутриутробного развития у него не
функционировали.
• Адаптироваться к новым условиям жизни непросто, даже
при нормальном развитии ребенка в утробе и появлении
его на свет без осложнений.
• После рождения у ребенка развивается ряд состояний,
которые могут сильно беспокоить мать, если она не знает,
что происходящие с ребенком изменения связаны с его
приспособлением к новым условиям жизни
4. Неонатальный период
• Продолжительность этого периода по рекомендацииВсемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
определена в 4 недели (28 дней). Однако дети все разные.
Поэтому период новорожденности может сокращаться до
2 недель, а у недоношенных он бывает и больше месяца.
Различают ранний (первые 7 суток) и поздний (с 8-х суток
по 28-е сутки) неонатальные периоды.
5. Анатомо-физиологические особенности новорожденного
6. Телосложение
• Телосложение новорожденного внешне отличается оттелосложения взрослого человека. Соотношение
отдельных частей его тела совсем иное: длина головы
новорожденного равна четверти длины всего его тела,
тогда как у взрослого длина головы составляет лишь 1/71/8 длины тела. У ребенка короткая шея: голова как бы
сидит на плечах. Обращают на себя внимание короткие
нижние конечности.
7. Кожа
• Кожа новорожденных очень нежна и тонка, вследствиечего она чрезвычайно ранима. На ней легко возникают
опрелости, ссадины, царапины, через которые могут
проникнуть болезнетворные микробы и вызвать
нагноение.
• Кожа новорожденного ярко-розового цвета. Ее цвет
зависит от того, что очень близко к поверхностному слою,
роговому, который очень тонок, располагается густая сеть
кровеносных сосудов.
8. Волосяной покров тела и ногти
• Все тело новорожденного малыша покрыто тонкимиволосками (лануго). Особенно много их на плечиках, под
лопатками, а у недоношенного ребенка – и на щеках.
• Ногти у новорожденных уже хорошо сформированы. У
недоношенных они очень тонкие и не всегда достигают
кончиков пальцев, у доношенных, как правило, доходят до
них, а у переношенных ногти можно стричь после
рождения.
9. Голова и лицо
• У новорожденного младенца на долю головы приходитсячетвертая часть тела, у недоношенного – до третьей, тогда
как у взрослого человека – всего лишь восьмая часть
• У доношенных мальчиков окружность головы в среднем
составляет – 34,9 см., у девочек – 34 см.
• У здорового новорожденного мозговой череп
преобладает над лицевым
• Большой родничок образован на стыке теменных и
лобных костей. Размеры его индивидуальны – от 1 до 3
см.По мере роста ребенка родничок постепенно сужается
и к 2 годам зарастает полностью.
10. Нос
• Нос у новорожденного мал. Носовые ходы узкие, ипокрывающая их слизистая оболочка нежная. Она
содержит большое количество кровеносных сосудов.
• Носовые ходы у новорожденного ребенка должны быть
свободны. в противном случае он не может сосать, так как
будет задыхаться
11. Глаза
• В первый день жизни глазки новорожденного закрыты.• Белки глаз имеют более голубой оттенок, чем у детей
старшего возраста.
• Конъюктивы гладкие, блестящие, розовые. Малыш живо
реагирует на свет.
• Слезные железы ко времени рождения ребенка еще
недоразвиты, и поэтому в первые дни жизни малыш
кричит и плачет без слез
• У здорового ребенка зрачок имеет черный цвет.
12. Уши
• У здорового доношенного новорожденного ушнаяраковина твердая, по ее краям находится хрящ.
• У здорового ребенка из наружного слухового прохода
может выделяться только сера.
13. Грудная клетка
• У доношенного новорожденного окружность груди на 1-3см. меньше окружности головы.
• Форма грудной клетки у здорового новорожденного
бочкообразная, ребра располагаются почти горизонтально
• Грудная клетка симметрична. Ее нижние отделы активно
участвуют в дыхании.
14. Половые органы
• У здоровых доношенных мальчиков яички опущены вмошонку. Головка полового члена скрыта под крайней
плотью.
• У недоношенных мальчиков в мошонку нередко опущено
только одно яичко
• У доношенных девочек большие половые губы
прикрывают малые, а у недоношенных – нет, поэтому
половая щель у них зияет.
15. Сердце и система кровообращения
• После первых же вдохов резко повышается содержание кислорода вкрови ребенка.
• Легкие расправляются, и тут же начинают раскрываться легочные
капилляры.
• Артериальный проток у новорожденного продолжает
функционировать еще от 24 до 48 часов, а то и несколько дней после
рождения. Постепенно его просвет сужается, и он закрывается.
• Сердце новорожденного весит всего 23 г.
• ЧСС может колебаться в пределах 100-175 ударов в минуту.
• Пульс аритмичен
• Частота пульса = 120=140 в мин.
• Ад = 70-75 мм рт.ст.
• Скорость кровообращения = 12 сек.
16. Дыхательная система
• Первый вдох возникает под влиянием совокупностимногих факторов: раздражения кожных покровов во
время прохождения по родовым путям и сразу после
рождения, изменяя положение его тела, перевязки
пуповины.
• Первый вдох новорожденный делает спустя 30-90 секунд
после рождения.
• ЧДД= 40-60 в мин.
• Дыхание диафрагмальное, поверхностное, чистое,
аритмичное.
• Недоношенные дети дышат более часто и неравномерно.
Между вдохом и выдохом у них нередко возникают паузы
различной продолжительности. Частота дыхания
колеблется от 36 до 82 в минуту.
17. Пищеварительная система.
• Пищеварение начинается в полости рта, где происходитмеханическое измельчение пищи и смешивание ее со
слюной. У новорожденного слюны выделается мало,
поскольку для усвоения грудного молока слюна не имеет
существенного значения.
• Мышцы щек и губ развиты очень хорошо, к тому же
наличие в щеках плотных жировых комочков (жировых
комочков биша) придает им вид пухлых или даже толстых
• Пищевод у новорожденного начинается на уровне III—IV
шейных позвонков. Пищевод очень хорошо
кровоснабжается, однако его мышечный слой развит
плохо.
• Желудок находится горизонтально, объем желудка: от
30—35 мл
• Стенка органов желудочно-кишечного тракта образована
тремя составными частями: внутренняя — слизистая
оболочка, средняя — мышечный слой и наружная —
серозная оболочка.
18. Мочевыделительная система
• Мочевой пузырь расположен относительно выше, чем увзрослых, и ближе к передней брюшной стенки.
Мышечный слой развит слабо. Отмечается
непроизвольное мочеиспускание, из-за недоразвития
функция ЦНС.
• Количество мочеиспусканий в сутки 20-25 раз.
• Емкость мочевого пузыря составляет 30мл.
• Уретра у девочек более широкая чем у мальчиков, ее
длина в среднем 0,5-1см, у мальчиков – 5-6см.
19. Список литературы
Б. Спок — «Ребенок и уход за ним», Киев, 1998 г.
Сборник-справочник «Домашний доктор», АОЗТ
«Паритет», 1997 г.
Ю.А. Белопольский — «Для вас, молодые мамы», Харьков,
2000 г.
20. Спасибо за внимание!
Физиология новорожденных — StatPearls — Книжная полка NCBI
Введение
Неонатальный период — это период самых драматических физиологических изменений, которые происходят в течение жизни человека. В то время как дыхательная и сердечно-сосудистая системы изменяются сразу же при рождении, другие системы органов со временем развиваются медленно, пока не завершится переход от внутриутробной физиологии к физиологии взрослого человека. Переходный период новорожденного — критическое время для человека, чтобы приспособиться к жизни вне матки. В этот период происходят отчетливые физиологические изменения, особенно в отношении дыхательной и сердечно-сосудистой систем.Утрата плаценты низкого давления и ее способности облегчать газообмен, циркуляцию и удаление отходов у плода создает потребность в физиологической адаптации.
Преждевременные роды могут значительно помешать этим физиологическим изменениям произойти должным образом. Эндокринная система, в частности высвобождение кортизола через гипоталамус, отвечает за созревание легких плода и новорожденного. Существует «всплеск кортизола», который начинается с уровней кортизола от 5 до 10 мкг / мл на 30 неделе беременности, 20 мкг / мл на 36 неделе, 46 мкг / мл на 40 неделе и 200 мкг / мл во время родов.[1] Кортизол отвечает за созревание легких, секрецию гормонов щитовидной железы, глюконеогенез в печени, секрецию катехоламинов и выработку пищеварительных ферментов. Зрелая функция щитовидной железы, по-видимому, помогает подготовить сердечно-сосудистую систему новорожденного, а также помогает регулировать температуру.
После пережатия пуповины и первого вздоха жизни повышается артериальное давление кислорода и снижается сопротивление легочных сосудов, что способствует газообмену в легких.Последующий легочный кровоток вызовет повышение давления в левом предсердии и снижение давления в правом предсердии. Изменения PO2, PCO2 и pH являются факторами, способствующими этим физиологическим изменениям у новорожденного. Сурфактант легких играет решающую роль в этих изменениях, позволяя легким созреть после родов. Остатки кровообращения плода (артериальный проток, овальное отверстие, венозный проток) также будут постепенно отступать в течение этого неонатального периода, который определяется как возраст до 44 недель после зачатия.
Участвующие системы органов
Сердечно-сосудистая система
Отделение от плаценты вызывает изменение значительного сосудистого давления у новорожденного. Сопротивление легочных сосудов (PVR) снижается с увеличением содержания кислорода в крови, в то время как системное сосудистое сопротивление (SVR) увеличивается в результате потери плаценты низкого давления. Сердце новорожденного имеет меньшее количество миоцитов, более фиброзное и не податливое, чем его взрослый аналог; следовательно, он должен полагаться на поток ионизированного кальция в саркоплазматический ретикулум для сократимости.Сердечный выброс зависит от частоты сердечных сокращений, так как новорожденный не может увеличивать ударные объемы из-за несовместимого желудочка. Доминирующий парасимпатический тонус с повышенным присутствием холинергических рецепторов вызывает брадикардиальную реакцию на стресс. Поразительное различие между физиологией взрослых и новорожденных состоит в том, что у взрослых преобладает симпатический тонус, вызывающий тахикардию в ответ на стресс. Из-за зависимости новорожденного от частоты сердечных сокращений для сердечного выброса брадикардия может привести к снижению артериального давления и возможному сердечно-сосудистому коллапсу, поэтому низкая или падающая частота сердечных сокращений требует немедленного внимания.Кроме того, наблюдается задержка диастолического расслабления и, в свою очередь, снижение диастолического наполнения, что не позволяет новорожденным справляться с повышенными циркулирующими объемами.
При рождении воздействие повышенного количества кислорода и снижения уровня простагландинов ускоряет закрытие открытого артериального протока (ОАП), остатка кровообращения плода, тем самым позволяя большему количеству крови циркулировать в легких. Полное закрытие обычно происходит в течение 2–3 недель. Если не удается установить связь между нисходящей грудной аортой и легочной артерией в течение ожидаемого периода, возникает шунт слева направо.ОАП считается бледным врожденным пороком сердца, и его можно закрыть хирургическим путем с помощью перевязки КПК. Эта процедура считается более предпочтительной по сравнению с фармакологическим лечением (обычно индометацином), поскольку последнее может быть неэффективным, иметь плохо переносимый профиль побочных эффектов или привести к рецидиву. [2] Открытое овальное отверстие (PFO) позволяет крови плода проходить из правого в левое предсердие и обходить правый желудочек, позволяя наиболее насыщенной кислородом крови поступать в мозг. PFO начнет закрываться при повышении давления в левом предсердии, а отсутствие кровотока вызовет инволюцию структуры, но не закроется полностью примерно до одного года.Венозный проток — это соединение пупочной вены с нижней полой веной, по которой кровь проходит мимо печени. Венозный проток обычно закрывается в течение 3-7 дней после рождения в результате снижения циркулирующих простагландинов. Если этот шунт останется открытым, будет внутрипеченочный портосистемный шунт, позволяющий токсинам в крови обходить печень, что, в свою очередь, приведет к увеличению количества таких веществ, как аммиак и мочевая кислота, и потребует хирургического вмешательства.При закрытии каналов (PDA, PFO) циркуляция меняется с параллельной на последовательную.
Дыхательная система
Новорожденный обладает некоторыми физическими характеристиками, которые могут препятствовать эффективной механике дыхания. У них очень хрящевые грудные клетки с горизонтальным расположением ребер и пониженная эластичность легких, что способствует парадоксальным движениям грудной клетки. Они восприимчивы к десатурации кислорода, поскольку имеют пониженную функциональную остаточную емкость (FRC), более высокое соотношение минутной вентиляции к FRC и потребляют почти вдвое больше кислорода, чем взрослые.У новорожденных закрывающий объем больше, чем FRC, поэтому небольшие дыхательные пути могут закрыться во время выдоха, что ограничивает газообмен. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) может быть полезно доношенным и недоношенным детям для поддержания объема легких во время спонтанного дыхания. [3] Они более подвержены респираторному утомлению, чем более значительная часть волокон диафрагмальных мышц I типа («медленно сокращающиеся»).
В респираторной системе новорожденного больше мертвого пространства (которое не участвует в газообмене) по сравнению со взрослым, а также меньше альвеол, которые толще и менее эффективны в газообмене.Новорожденные всегда дышат через нос и имеют узкие носовые ходы, которые определяют базовое сопротивление дыхательных путей, которое им необходимо преодолеть. Существуют также значительные различия в дыхательных путях новорожденных; новорожденный имеет большую голову и короткую шею по сравнению с размером тела. Некоторые из характеристик дыхательных путей, которые затрудняют интубацию новорожденных, включают большой язык, длинный, гибкий омега-образный надгортанник, более крупные черпалоиды и узкую голосовую щель. Перстневидный хрящ ниже голосовой щели уже, чем голосовая щель, что делает подсвязочную область самой узкой частью дыхательных путей и придает ей характерную «коническую» форму.Гортань расположена более головной и передней в положении C3-C4 по сравнению с взрослым (C5-C6).
Эти анатомические различия дыхательных путей позволяют новорожденному эффективно сосать грудь, открывая открытый канал для носового дыхания, создаваемый сближением надгортанника и мягкого неба, в то время как молоко проходит через заднюю часть языка в сторону надгортанника. Это приспособление позволяет одновременно дышать носом во время кормления. Хрящ в дыхательных путях более эластичный, а подлежащая ткань рыхлая, что делает дыхательные пути новорожденных более уязвимыми для отека.
Гематологическая система
Новорожденные рождаются с гемоглобином плода (HbF), который составляет от 70 до 90% молекул гемоглобина и остается в кровотоке примерно до трех месяцев, когда он постепенно замещается гемоглобином взрослого человека (HbA) . HbF имеет высокое сродство к кислороду, что приводит к смещению кривой диссоциации кислород-гемоглобин влево. Следовательно, артериальное давление кислорода у новорожденного ниже, чем у взрослого. Парциальное давление кислорода, при котором гемоглобин на 50% насыщен связанным кислородом, составляет 19 мм рт. Ст. Для новорожденных по сравнению с27 мм рт. Ст. Для взрослых (см. Рисунок 1). 2,3-Бисфосфоглицериновая кислота (2,3 BPG) менее сильно связывается с гемоглобином плода, что также способствует этому сдвигу влево. HbF также может защищать серповидный рост красных кровяных телец. Нормальный уровень неонатального гемоглобина составляет от 18 до 20 г / дл. Из-за незрелой печени у новорожденных факторов свертывания витамина К не хватает (II, VII, IX и X) в течение первых нескольких месяцев жизни. Витамин К вводят в родильном зале, чтобы предотвратить геморрагическую болезнь новорожденного.
Центральная нервная система
В мозгу новорожденного отсутствует церебральная ауторегуляция, защитный механизм, который контролирует кровоснабжение мозга в условиях экстремального артериального давления. В условиях повышенного кровяного давления новорожденный предрасположен к внутрижелудочковому кровотечению, поскольку хрупкие кровеносные сосуды могут разорваться. Такое расположение также позволяет поддерживать церебральную перфузию при гипотонии. У взрослых ауторегуляция головного мозга происходит в диапазоне от 60 до 160 мм рт. Ст. Среднего артериального давления (САД).Нижний предел ауторегуляции новорожденных составляет 30 мм рт. Ст., Хотя верхний предел не определен. [4] Гематоэнцефалический барьер незрелый и слабый, что позволяет лекарствам легче проникать в центральную нервную систему и, следовательно, проявлять повышенную чувствительность к жирорастворимым лекарствам. Спинной мозг простирается до L3, на два сегмента ниже конца взрослого спинного мозга. У новорожденного дуральный мешок заканчивается на S4 по сравнению с S2 у взрослого. Кроме того, у новорожденных также наблюдается повышенное количество спинномозговой жидкости (CSF) и незрелая миелинизация, что может сократить и снизить эффективность местных анестетиков в CSF.
Эндокринная система
Новорожденные имеют увеличенное соотношение площади поверхности тела к весу, что приводит к более быстрой потере тепла. У них плохой компенсаторный механизм для предотвращения потери тепла, поскольку они не могут дрожать или использовать сосудосуживающие механизмы. Они рождаются с коричневым жиром, который обеспечивает термогенез без дрожи — процесс с потреблением кислорода. У новорожденных следует избегать гипотермии, поскольку она вызывает стрессовую реакцию, которая вызывает каскад событий, включая повышенную потребность в кислороде, сужение сосудов легких, метаболический ацидоз с периферической вазоконстрикцией и гипоксию тканей.Сахарный диабет — одно из наиболее распространенных ранее существовавших заболеваний, связанных с повышенным риском осложнений беременности и неблагоприятных исходов родов [5]. Сахарный диабет I типа у матери связан с ограничениями роста плода и беременностями, которые не достигают гестационного возраста. Диабет типа II у матери связан с инсулинорезистентностью, при которой повышенный уровень глюкозы у плода может привести к макросомии плода. Сразу после рождения происходит выброс гормона стимуляции щитовидной железы (ТТГ), вызывающий увеличение выброса Т4 и Т3.Присутствие ТТГ необходимо для развития соответствующей неврологической функции и роста новорожденного. Функция щитовидной железы является частью обследования новорожденных, и врач может устранить недостатки с помощью добавок. [6]
Желудочно-кишечная / печеночная система
У новорожденных сокращается время опорожнения желудка и снижается тонус нижнего сфинктера пищевода, что приводит к увеличению гастроэзофагеального рефлюкса. Гипертоническое питание увеличивает потребность кишечника в энергии, что приводит к ишемии кишечника и некротическому энтероколиту (НЭК).Незрелая функция печени и снижение кровотока в печени приводят к задержке метаболизма лекарственного средства. Синтез белков плазмы начинает увеличиваться после рождения и необходим для образования альбумина и альфа-фетопротеина. [7] Незрелость функции печени у новорожденного влияет на уровень глюкозы. Накопление гликогена происходит на поздних сроках беременности, но его еще недостаточно, чтобы помочь новорожденному во время длительного голодания, поэтому в эти периоды необходимы дополнительные инфузии глюкозы со скоростью 5-8 мг / кг / мин для предотвращения гипогликемии.[8] Физиологическая желтуха — это самоограничивающийся процесс, который может присутствовать у новорожденных вследствие повышения уровня неконъюгированного билирубина. Ферменты цитохрома p450 присутствуют при рождении только на 30% от взрослого уровня, что приводит к длительному устранению различных лекарств.
Почечная система
Почки плода могут вырабатывать мочу, начиная с 16-й недели беременности, а нефрогенез завершается на 34–36 неделях. При рождении наблюдается снижение сопротивления сосудов почек по мере увеличения среднего артериального давления.Первоначально только от 3 до 7% сердечного выброса направляется на почечный кровоток (RBF), но будет продолжать увеличиваться до 10% после первой недели жизни. [9] Неонатальная почка не может концентрировать мочу из-за недостаточного развития канальцевой функции почек, что на начальном этапе приводит к высокому диурезу. Это увеличение диуреза в первые несколько дней жизни вызывает уменьшение общего количества воды в организме (TBW), что отражает снижение массы тела новорожденного [10]. К 5-7 дню жизни функция почек начинает стабилизироваться.Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет всего 20–30% от скорости клубочковой фильтрации у взрослого, поэтому новорожденный подвержен длительному воздействию лекарств, выводимых через почки. Увеличенный объем распределения требует более высоких доз лекарств для новорожденных. Однако это первоначальное увеличение количества лекарств может быть компенсировано тем фактом, что лекарствам потребуется больше времени, чтобы вывести их почками; поэтому интервал дозирования следует увеличить, чтобы учесть это. Низкие значения RBF и GFR вызывают у новорожденных трудности с увеличением объемов жидкости, поэтому введение внутривенных жидкостей всегда должно основываться на массе тела и клинической оценке.Из-за большой площади поверхности тела новорожденные подвержены большей незаметной потере жидкости.
Физиология новорожденных — StatPearls — Книжная полка NCBI
Введение
Физиология новорожденных коренным образом отличается от физиологии детей старшего возраста и взрослых. Возможно, причина такой разницы в том, что она постоянно меняется, причем самые большие изменения происходят от внутриутробной к внематочной жизни. В то время как некоторые аспекты, такие как сердечно-сосудистые изменения, меняются в момент, когда новорожденный делает первый вдох, другие аспекты, такие как изменения гемоглобина, изменяются в течение нескольких месяцев.Цель здесь — обсудить физиологию новорожденных, в частности, чем она отличается от физиологии взрослых. Основные системы органов, которые будут обсуждаться, включают сердечно-сосудистую, легочную, кровь и лимфу, с особым вниманием к энергетическому обмену и терморегуляции. [1] [2] [3]
Проблемы, вызывающие озабоченность
Как уже упоминалось, физиология новорожденных постоянно развивается и адаптируется к внематочной жизни. Важно отметить эти изменения и обеспечить надлежащую разработку в нужное время.Например, для младенца важно, делая свой первый вдох, отключать и перенаправлять внутриматочные сердечно-сосудистые шунты, имеющиеся в теле младенца. Несоблюдение этого правила может вызвать физиологический дисбаланс, например, недостаточное поступление кислорода в мозг. Кислородная кровь, в отличие от деоксигенированной, продолжает насыщаться кислородом. Кроме того, важно понимать, чего не хватает младенцу в период новорожденности, который требует добавок. Например, новорожденный испытывает дефицит витамина К, что подвергает его риску геморрагической болезни.Чтобы предотвратить это, всем рожденным младенцам следует проводить профилактику витамином К. [4]
Вовлеченные системы органов
Сердечно-сосудистая система Чтобы понять изменения, происходящие в физиологии сердечно-сосудистой системы новорожденного, необходимо понимать внутриутробное кровообращение плода. У плода насыщенная кислородом кровь поступает из пуповины матери. Кислородная кровь поступает к плоду через пупочную вену, а затем через венозный проток , первый из трех шунтов, о которых идет речь.Этот венозный проток проводит хорошо насыщенную кислородом кровь из пупочной вены в нижнюю полую вену и правое предсердие. Причина, по которой он считается шунтом, заключается в том, что он обходит печеночное кровообращение. У плода насыщенная кислородом кровь необходима для жизни и преимущественно доставляется в мозг и миокард сердца. Из правого предсердия насыщенная кислородом кровь проходит через овальное отверстие (второй шунт) и в левое предсердие, а не в левое предсердие. правый желудочек у детей и взрослых.Затем насыщенная кислородом кровь затем доставляется в левый желудочек, в мозг и в остальные части тела через аорту, как и у взрослых. Дезоксигенированная кровь из печени, верхней полой вены и коронарного синуса предпочтительно направляется справа от предсердия до правого желудочка до легочных артерий. Оттуда, вместо того, чтобы попасть в легкие, дезоксигенированная кровь обходит легочную систему через артериальный проток , наш третий и последний шунт. Артериальный проток отводит кровь от легких из-за высокого сопротивления легочной артерии плода и нисходящей аорты.Основными механизмами, способствующими высокому сопротивлению легочных сосудов, являются низкое давление кислорода и отсутствие легочного артериального кровотока. Эти механизмы позволяют синтезировать и высвобождать простагландины из эндотелия, расположенного в легочных сосудах. Именно благодаря этим простагландинам артериальный проток остается открытым. Также важно отметить, что плацента вырабатывает простагландины, способствуя проходимости артериального протока.
С рождением ребенка и удалением плаценты с низким сопротивлением возникают основные сердечно-сосудистые реакции, связанные с давлением, кровотоком и малым кровообращением.Когда младенец делает свой первый вдох, это вызывает заметное снижение сопротивления легочной сосудистой сети. Это вызывает повышение давления в левом предсердии (из-за кровотока из легочной сосудистой сети), и это давление выше, чем давление в правом предсердии, что приводит к закрытию овального отверстия. Теперь, когда новорожденный дышит, функциональное закрытие артериального протока начинается и может длиться несколько дней. Из-за снижения сопротивления легочной артерии и увеличения кислорода происходит уменьшение простагландинов, впоследствии закрывающих артериальный проток.Теперь, когда плацента отделена, наблюдается также снижение синтеза простагландинов, что способствует закрытию артериального протока. Последним и, возможно, самым длинным (и, возможно, самым продолжительным (от 3 до 7 дней) до закрытия) является венозный проток. Пупочные сосуды теперь сужаются в ответ на две вещи: (1) повышенное системное сосудистое сопротивление из-за пережатия плаценты и (2) повышенное содержание кислорода при дыхании младенца. Теперь, когда кровоток через венозный проток уменьшился, он начинает сужаться и закрываться, уменьшая кровь до нижней полой вены. Легочная система Во время внутриутробной жизни легкие плода наполняются околоплодными водами, поэтому для развития легких требуется очищение от околоплодных вод, постоянное и автоматическое дыхание, а также секреция сурфактанта. Младенцы, рожденные вагинальными родами, сжимаются при прохождении через вагинальный канал, что приводит к сжатию жидкости в легких. Когда ребенок выходит из матки, несколько внешних факторов окружающей среды, таких как свет, изменение температуры и шум, активируют нервную систему и побуждают ребенка сделать первый вдох.Кроме того, внутренние факторы, такие как центральные хеморецепторы, также играют роль в управлении дыханием из-за гипоксии. У новорожденных дыхательная работа обычно затруднена (т. Е. Задействуются вспомогательные мышцы, втягивание ребер, кряхтение), чтобы преодолеть высокое поверхностное натяжение. Когда жидкость покидает альвеолы в легких, усилие дыхания уменьшается. Это также одна из причин учащенного дыхания новорожденных (от 30 до 60 вдохов в минуту). Другие причины включают компенсацию высокой скорости метаболизма и различий между перфузией и вентиляцией.Что еще более важно, наличие циркулирующих шунтов вынуждает ребенка увеличивать работу дыхания. Из-за незрелых реакций центрального влечения у новорожденных могут быть периоды апноэ продолжительностью менее 5 секунд. Хотя это считается ненормальным для взрослых, у новорожденных эпизоды апноэ являются нормальным явлением. Гематологическая система При изучении гематологии новорожденного необходимо учитывать две вещи: кровь и свертываемость. Кровь состоит из двух основных компонентов: плазмы и клеток (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов).In utero кровь вырабатывается печенью, а после рождения забирается костным мозгом. Красные кровяные тельца переносят гемоглобин, который переносит кислород и железо из легких в другие ткани и органы тела. Существует много различных типов гемоглобина, но те, которые имеют отношение к этому обсуждению, — это Hb F и Hb A. Hb F — это первичный гемоглобин, продуцируемый плодом. Его роль заключается в адекватном переносе кислорода в условиях с низким содержанием кислорода. Он имеет высокое сродство к кислороду, что делает его пригодным для извлечения кислорода из материнского гемоглобина через плаценту.Hb F важен не только для внутриутробного развития, он важен в период новорожденности из-за нарушения доставки кислорода к тканям. Примерно к шести месяцам Hb F заменяется Hb A, также известным как взрослый гемоглобин. Это наиболее распространенный гемоглобин, на его долю приходится 98% общего гемоглобина эритроцитов. Младенцам не хватает витамина К из-за незрелой функции гепатоцитов и отсутствия кишечных бактерий, вырабатывающих витамин К. Витамин К используется в синтезе факторов свертывания крови II, VII. , IX, X и белки C и S.Следовательно, те, кому не хватает витамина К, имеют повышенный риск любой формы кровотечения по любой причине. В результате из-за дефицита витамина К каждому новорожденному делают профилактическую уколу витамином К для защиты от геморрагической болезни. Метаболизм и терморегуляция Внутриутробная температура соответствует нормальной температуре матери. Температура тела плода на 0,5 С выше температуры матери. При рождении новорожденный теряет тепло из-за резкого падения температуры окружающей среды.Тепло новорожденного в основном теряется за счет излучения, которое можно уменьшить, повысив температуру в помещении. Чтобы новорожденный мог регулировать температуру, симпатическая система новорожденного активируется в ответ на холод. Основными медиаторами, которые способствуют переходу новорожденного к внеутробной жизни, являются кортизол и катехоламин. Симпатическое высвобождение активирует термогенез через коричневую жировую ткань. Вокруг почек и мышц спины присутствует коричневая жировая ткань. Коричневая жировая ткань выделяет тепло за счет разобщения окислительного фосфорилирования в митохондриях.Новорожденный также может выделять тепло за счет термогенеза дрожи, который в основном заключается в увеличении активности скелетных мышц и движений конечностей.
Высокая частота сердечных сокращений (от 120 до 160 ударов в минуту), наблюдаемая у новорожденных, может быть связана с высокой метаболической активностью основного дыхания, кормления и термогенеза.
Клиническая значимость
Понимание физиологии новорожденного позволяет медицинским работникам улучшить уход за всеми новорожденными. По всей территории Соединенных Штатов по закону больницы обязаны проходить обследование новорожденных для всех новорожденных.Миллионы младенцев регулярно проходят скрининг на генетические, эндокринные или метаболические заболевания. Кроме того, они проходят скрининг на критические врожденные пороки сердца. [5] [6] [7] [8] [9]
Сердечно-сосудистая система
Как упоминалось ранее, сердечно-сосудистым шунтам требуется время для закрытия. Если они не закроются, они могут вызвать осложнения у младенца. Есть два разных типа шунтов: слева направо и справа налево.
Шунты слева направо
Обычно они доброкачественные и появляются позже в жизни ребенка.Они используются для следующих целей:
Шунты справа налево
Они обычно присутствуют раньше в младенчестве и могут быть связаны с другими сердечными аномалиями, такими как:
Стойкий артериальный ствол
Транспозиция магистральных сосудов
Атрезия трехстворчатого клапана
Тетралогия Фалло
Полный аномальный возврат в легочную вену
Гематологическая система A 9000 Hb5 возрастом
мес. .Однако Hb F исчезает намного быстрее, чем образуется HbA. Это приводит к физиологической анемии младенчества на сроке от 7 до 11 недель жизни.
Младенцам не хватает витамина К из-за незрелой функции гепатоцитов и отсутствия кишечных бактерий, продуцирующих витамин К. Младенцы, не получающие инъекцию витамина К, подвергаются повышенному риску нарушений свертываемости крови, наиболее распространенным заболеванием является a Геморрагическая болезнь новорожденный, также известный как кровотечение из-за дефицита витамина К.
Метаболизм и терморегуляция
Недоношенные дети находятся в особенно невыгодном положении, когда дело доходит до терморегуляции, потому что коричневая жировая ткань не полностью развита и не обеспечивает адекватного теплового ответа.Следующие действия могут помочь недоношенному ребенку с терморегуляцией:
Несколько раз просушить ребенка разными теплыми тканями сразу после родов
Использование подогревателей детской кроватки для обогрева воздуха и кровати посредством конвекции
Повышение влажности уменьшение внешнего воздушного потока с помощью полиэтиленового пакета или крышки
Физиология новорожденных — StatPearls — Книжная полка NCBI
Введение
Физиология новорожденных принципиально отличается от физиологии детей старшего возраста и взрослых.Возможно, причина такой разницы в том, что она постоянно меняется, причем самые большие изменения происходят от внутриутробной к внематочной жизни. В то время как некоторые аспекты, такие как сердечно-сосудистые изменения, меняются в момент, когда новорожденный делает первый вдох, другие аспекты, такие как изменения гемоглобина, изменяются в течение нескольких месяцев. Цель здесь — обсудить физиологию новорожденных, в частности, чем она отличается от физиологии взрослых. Основные системы органов, которые будут обсуждаться, включают сердечно-сосудистую, легочную, кровь и лимфу, с особым вниманием к энергетическому обмену и терморегуляции.[1] [2] [3]
Проблемы, вызывающие озабоченность
Как уже упоминалось, физиология новорожденных постоянно развивается и адаптируется к внематочной жизни. Важно отметить эти изменения и обеспечить надлежащую разработку в нужное время. Например, для младенца важно, делая свой первый вдох, отключать и перенаправлять внутриматочные сердечно-сосудистые шунты, имеющиеся в теле младенца. Несоблюдение этого правила может вызвать физиологический дисбаланс, например, недостаточное поступление кислорода в мозг.Кислородная кровь, в отличие от деоксигенированной, продолжает насыщаться кислородом. Кроме того, важно понимать, чего не хватает младенцу в период новорожденности, который требует добавок. Например, новорожденный испытывает дефицит витамина К, что подвергает его риску геморрагической болезни. Чтобы предотвратить это, всем рожденным младенцам следует проводить профилактику витамином К. [4]
Вовлеченные системы органов
Сердечно-сосудистая система Чтобы понять изменения, происходящие в физиологии сердечно-сосудистой системы новорожденного, необходимо понимать внутриутробное кровообращение плода.У плода насыщенная кислородом кровь поступает из пуповины матери. Кислородная кровь поступает к плоду через пупочную вену, а затем через венозный проток , первый из трех шунтов, о которых идет речь. Этот венозный проток проводит хорошо насыщенную кислородом кровь из пупочной вены в нижнюю полую вену и правое предсердие. Причина, по которой он считается шунтом, заключается в том, что он обходит печеночное кровообращение. У плода насыщенная кислородом кровь необходима для жизни и предпочтительно доставляется в мозг и миокард сердца.Из правого предсердия насыщенная кислородом кровь проходит через овальное отверстие — второй шунт — и в левое предсердие, в отличие от правого желудочка у детей и взрослых. Затем насыщенная кислородом кровь затем доставляется в левый желудочек, в мозг и в остальные части тела через аорту, как и у взрослых. Дезоксигенированная кровь из печени, верхней полой вены и коронарного синуса предпочтительно направляется справа от предсердия до правого желудочка до легочных артерий.Оттуда, вместо того, чтобы попасть в легкие, дезоксигенированная кровь обходит легочную систему через артериальный проток , наш третий и последний шунт. Артериальный проток отводит кровь от легких из-за высокого сопротивления легочной артерии плода и нисходящей аорты. Основными механизмами, способствующими высокому сопротивлению легочных сосудов, являются низкое давление кислорода и отсутствие легочного артериального кровотока. Эти механизмы позволяют синтезировать и высвобождать простагландины из эндотелия, расположенного в легочных сосудах.Именно благодаря этим простагландинам артериальный проток остается открытым. Также важно отметить, что плацента вырабатывает простагландины, способствуя проходимости артериального протока.
С рождением ребенка и удалением плаценты с низким сопротивлением возникают основные сердечно-сосудистые реакции, связанные с давлением, кровотоком и малым кровообращением. Когда младенец делает свой первый вдох, это вызывает заметное снижение сопротивления легочной сосудистой сети. Это вызывает повышение давления в левом предсердии (из-за кровотока из легочной сосудистой сети), и это давление выше, чем давление в правом предсердии, что приводит к закрытию овального отверстия.Теперь, когда новорожденный дышит, начинается функциональное закрытие артериального протока, которое может длиться несколько дней. Из-за снижения сопротивления легочной артерии и увеличения кислорода происходит уменьшение простагландинов, впоследствии закрывающих артериальный проток. Теперь, когда плацента отделена, наблюдается также снижение синтеза простагландинов, что способствует закрытию артериального протока. Последним и, возможно, самым длинным (и, возможно, самым продолжительным (от 3 до 7 дней) до закрытия) является венозный проток. Пупочные сосуды теперь сужаются в ответ на две вещи: (1) повышенное системное сосудистое сопротивление из-за пережатия плаценты и (2) повышенное содержание кислорода при дыхании младенца.Теперь, когда кровоток через венозный проток уменьшился, он начинает сужаться и закрываться, уменьшая кровь до нижней полой вены. Легочная система Во время внутриутробной жизни легкие плода наполняются околоплодными водами, поэтому для развития легких требуется очищение от околоплодных вод, постоянное и автоматическое дыхание, а также секреция сурфактанта. Младенцы, рожденные вагинальными родами, сжимаются при прохождении через вагинальный канал, что приводит к сжатию жидкости в легких.Когда ребенок выходит из матки, несколько внешних факторов окружающей среды, таких как свет, изменение температуры и шум, активируют нервную систему и побуждают ребенка сделать первый вдох. Кроме того, внутренние факторы, такие как центральные хеморецепторы, также играют роль в управлении дыханием из-за гипоксии. У новорожденных дыхательная работа обычно затруднена (т. Е. Задействуются вспомогательные мышцы, втягивание ребер, кряхтение), чтобы преодолеть высокое поверхностное натяжение. Когда жидкость покидает альвеолы в легких, усилие дыхания уменьшается.Это также одна из причин учащенного дыхания новорожденных (от 30 до 60 вдохов в минуту). Другие причины включают компенсацию высокой скорости метаболизма и различий между перфузией и вентиляцией. Что еще более важно, наличие циркулирующих шунтов вынуждает ребенка увеличивать работу дыхания. Из-за незрелых реакций центрального влечения у новорожденных могут быть периоды апноэ продолжительностью менее 5 секунд. Хотя это считается ненормальным для взрослых, у новорожденных эпизоды апноэ являются нормальным явлением. Гематологическая система При изучении гематологии новорожденного необходимо учитывать две вещи: кровь и свертываемость. Кровь состоит из двух основных компонентов: плазмы и клеток (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов). In utero кровь вырабатывается печенью, а после рождения забирается костным мозгом. Красные кровяные тельца переносят гемоглобин, который переносит кислород и железо из легких в другие ткани и органы тела. Существует много разных типов гемоглобина, но те, которые имеют отношение к этому обсуждению, — это Hb F и Hb A.Hb F — это первичный гемоглобин, продуцируемый плодом. Его роль заключается в адекватном переносе кислорода в условиях с низким содержанием кислорода. Он имеет высокое сродство к кислороду, что делает его пригодным для извлечения кислорода из материнского гемоглобина через плаценту. Hb F важен не только для внутриутробного развития, он важен в период новорожденности из-за нарушения доставки кислорода к тканям. Примерно к шести месяцам Hb F заменяется Hb A, также известным как взрослый гемоглобин. Это наиболее распространенный гемоглобин, составляющий 98% от общего гемоглобина эритроцитов.Младенцам не хватает витамина К из-за незрелой функции гепатоцитов и отсутствия кишечных бактерий, вырабатывающих витамин К. Витамин К используется в синтезе факторов свертывания крови II, VII, IX, X и белков C и S. повышенный риск любой формы кровотечения по любой причине. В результате из-за дефицита витамина К каждому новорожденному делают профилактическую уколу витамином К для защиты от геморрагической болезни. Метаболизм и терморегуляция Внутриутробная температура соответствует нормальной температуре матери.Температура тела плода на 0,5 С выше температуры матери. При рождении новорожденный теряет тепло из-за резкого падения температуры окружающей среды. Тепло новорожденного в основном теряется за счет излучения, которое можно уменьшить, повысив температуру в помещении. Чтобы новорожденный мог регулировать температуру, симпатическая система новорожденного активируется в ответ на холод. Основными медиаторами, которые способствуют переходу новорожденного к внеутробной жизни, являются кортизол и катехоламин. Симпатическое высвобождение активирует термогенез через коричневую жировую ткань.Вокруг почек и мышц спины присутствует коричневая жировая ткань. Коричневая жировая ткань выделяет тепло за счет разобщения окислительного фосфорилирования в митохондриях. Новорожденный также может выделять тепло за счет термогенеза дрожи, который в основном заключается в увеличении активности скелетных мышц и движений конечностей.
Высокая частота сердечных сокращений (от 120 до 160 ударов в минуту), наблюдаемая у новорожденных, может быть связана с высокой метаболической активностью основного дыхания, кормления и термогенеза.
Клиническая значимость
Понимание физиологии новорожденного позволяет медицинским работникам улучшить уход за всеми новорожденными. По всей территории Соединенных Штатов по закону больницы обязаны проходить обследование новорожденных для всех новорожденных. Миллионы младенцев регулярно проходят скрининг на генетические, эндокринные или метаболические заболевания. Кроме того, они проходят скрининг на критические врожденные пороки сердца. [5] [6] [7] [8] [9]
Сердечно-сосудистая система
Как упоминалось ранее, сердечно-сосудистым шунтам требуется время для закрытия.Если они не закроются, они могут вызвать осложнения у младенца. Есть два разных типа шунтов: слева направо и справа налево.
Шунты слева направо
Обычно они доброкачественные и появляются позже в жизни ребенка. Они используются для следующих целей:
Шунты справа налево
Они обычно присутствуют раньше в младенчестве и могут быть связаны с другими сердечными аномалиями, такими как:
Стойкий артериальный ствол
Транспозиция магистральных сосудов
Атрезия трехстворчатого клапана
Тетралогия Фалло
Полный аномальный возврат в легочную вену
Гематологическая система A 9000 Hb5 возрастом
мес. .Однако Hb F исчезает намного быстрее, чем образуется HbA. Это приводит к физиологической анемии младенчества на сроке от 7 до 11 недель жизни.
Младенцам не хватает витамина К из-за незрелой функции гепатоцитов и отсутствия кишечных бактерий, продуцирующих витамин К. Младенцы, не получающие инъекцию витамина К, подвергаются повышенному риску нарушений свертываемости крови, наиболее распространенным заболеванием является a Геморрагическая болезнь новорожденный, также известный как кровотечение из-за дефицита витамина К.
Метаболизм и терморегуляция
Недоношенные дети находятся в особенно невыгодном положении, когда дело доходит до терморегуляции, потому что коричневая жировая ткань не полностью развита и не обеспечивает адекватного теплового ответа.Следующие действия могут помочь недоношенному ребенку с терморегуляцией:
Несколько раз просушить ребенка разными теплыми тканями сразу после родов
Использование обогревателей детской кроватки для обогрева воздуха и постели с помощью конвекции
Повышение влажности и уменьшение внешнего воздушного потока с помощью полиэтиленового пакета или крышки
Анатомия и физиология новорожденных и детей
- Маринелла Астуто
- Анна Л.Параторе
- Антонино Гулло
Abstract
В педиатрической анестезии участвуют пациенты от недоношенных детей до подростков, и этим группам требуется различное оборудование и методы анестезии. Успешное и безопасное анестезиологическое лечение педиатрических пациентов зависит от понимания и четкого понимания физиологических, анатомических, фармакологических и психологических различий между педиатрическими возрастными группами и между педиатрическими и взрослыми пациентами.Изменения в дыхательных путях, сердечно-сосудистой системе, функции почек, центральной и вегетативной нервной системе, желудочно-кишечном тракте и терморегуляции, которые происходят во время развития, делают анестезиологическое лечение другим и чрезвычайно сложным. Ведение педиатрической анестезии требует понимания и знания различий и характеристик, присущих только ребенку и младенцу. Младенцы и дети имеют уникальные анатомические, физиологические, фармакологические и психологические проблемы, связанные с периоперационным лечением [1].
Ключевые слова
Функциональная остаточная емкость недоношенных детей Сокращение гладких мышц дыхательных путей Анестезиологическое оборудование Послеоперационное апноэЭти ключевые слова были добавлены машиной, а не авторами. Это экспериментальный процесс, и ключевые слова могут обновляться по мере улучшения алгоритма обучения.
1. Breschan C, Likar R (2006) Анестезиологическое обеспечение хирургии доношенных и недоношенных детей. Анестезиолог 55: 1087–1098
Это предварительный просмотр содержимого подписки,
войдите в, чтобы проверить доступ.
Предварительный просмотр
Невозможно отобразить предварительный просмотр. Скачать превью PDF.
Ссылки
1.
Breschan C, Likar R (2006) Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств у доношенных и недоношенных детей. Анестезиолог 55: 1087–1098
CrossRefGoogle Scholar2.
Levy RJ, Helfaer MA (2000) Проблемы с дыхательными путями у детей. Crit Care Clin 16: 489–504
CrossRefPubMedGoogle Scholar3.
Stocks J (1999) Физиология дыхания в раннем детстве.Мональди Arch Chest Dis 54: 358–364
PubMedGoogle Scholar4.
Fisher JT (1992) Сокращение гладких мышц дыхательных путей при рождении: сравнение in vivo и in vitro у взрослых. Can J Physiol Pharmacol 70: 590–596
PubMedGoogle Scholar5.
Rychik J (2004) Физиология сердечно-сосудистой системы плода. Pediatr Cardiol 25: 201–209
CrossRefPubMedGoogle Scholar6.
Strafford MA (1996) Физиология сердечно-сосудистой системы. В: Мотояма Е.К., Дэвис П.Дж. (ред.) Анестезия Смита для младенцев и детей.Mosby, pp 69–104
Google Scholar7.
Ди Пьетро Дж. А., Борнштейн М. Х., Хан С. С. и др. (2007) Частота сердечных сокращений и вариабельность плода: стабильность и предсказание исходов развития в раннем детстве. Child Dev 78: 1788–1798
CrossRefGoogle Scholar8.
Strazdins V, Watson AR, Harvey B (2004) Заместительная почечная терапия у детей: Европейские рекомендации. Pediatr Nephrol 19: 199–207
CrossRefPubMedGoogle Scholar9.
Blackburn ST (1994) Функция почек у новорожденных. J Perinat Neonatal Nurs 8: 37–57
PubMedGoogle Scholar10.
Way C, Dhamrait R, Wade A, Walker I (2006) Периоперационная инфузионная терапия у детей: обзор текущей практики назначения лекарств. Br J Anaesth 97: 371–379
CrossRefPubMedGoogle Scholar11.
Appenzeller O, Ogin G (1973) Миелинизированные волокна в паравертебральной симпатической цепи человека; количественные исследования на белых коммуникантах.J Neurol Neurosurg Psychiatry 36: 777–785
CrossRefPubMedGoogle Scholar12.
Дитрих К.Н., Эскенази Б., Шанц С., Йолтон К. (2005) Принципы и практика оценки нервного развития у детей: уроки, извлеченные из Детских экологических центров Исследования в области здравоохранения и профилактики заболеваний. Environ Health Perspect 113: 1437–1446
PubMedCrossRefGoogle Scholar13.
Американская академия педиатрии. Комитет по плодам и новорожденным.Комитет по лекарствам. Раздел по анестезиологии. Раздел по хирургии. Канадское педиатрическое общество. Комитет по плодам и новорожденным (2000) Профилактика и лечение боли и стресса у новорожденных. Педиатрия 105: 454–461
CrossRefGoogle Scholar14.
Mahmood I (2006) Прогнозирование выведения наркотиков у детей от взрослых: сравнение нескольких аллометрических методов. Br J Clin Pharmacol 61: 545–557
CrossRefPubMedGoogle Scholar15.
Yao L, Horn PS, Heubi JE, Woollett LA (2007) Печень играет ключевую роль в накоплении стеролов во всем теле у золотистых сирийских хомяков новорожденных. .Biochim Biophys Acta 1771: 550–557
PubMedGoogle Scholar16.
Cross KW, Hey EN, Kennaird DL и др. (1971) Отсутствие контроля температуры у младенцев с аномалиями центральной нервной системы. Arch Dis Child 46: 437–443
CrossRefPubMedGoogle Scholar17.
Bissonnette B (1992) Мониторинг температуры в педиатрической анестезии. Int Anesthesiol Clin 30: 63–76
CrossRefPubMedGoogle Scholar18.
Insler SR, Sessler DI (2006) Периоперационная терморегуляция и мониторинг температуры.Anesthesiol Clin 24: 823–837
CrossRefPubMedGoogle Scholar
Информация об авторских правах
© Springer-Verlag Italia 2009
Авторы и аффилированные лица
- Marinella Astuto
- Anna L. Отделения анестезии и интенсивной терапии, детской анестезии и интенсивной терапии Больница Университета Катании, Катания, Италия,
- , 2, Отделение анестезии и интенсивной терапии, Школа последипломного образования, Анестезии и интенсивной терапии, Больница Университета Катании, Катания, Италия, ,,
- Обсудите важность первого вздоха младенца
- Объясните закрытие сердечных шунтов
- Описать терморегуляцию у новорожденного
- Обобщите важность кишечной флоры у новорожденных
- Он сильно васкуляризован. Это обеспечивает более быструю доставку кислорода, что приводит к более быстрому клеточному дыханию.
- Он наполнен митохондриями особого типа, которые способны участвовать в реакциях клеточного дыхания, которые производят меньше АТФ и больше тепла, чем стандартные реакции клеточного дыхания.
- Опишите, как первый вдох новорожденного меняет кровообращение.
- Новорожденные подвержены гораздо более высокому риску обезвоживания, чем взрослые. Почему?
- При первом вдохе легкие раздуваются, что снижает кровяное давление во всей легочной системе, а также в правом предсердии и желудочке. В ответ на это изменение давления поток крови через овальное отверстие временно меняет направление на противоположное, перемещаясь из левого предсердия в правое и блокируя шунт двумя лоскутами ткани.Повышенная концентрация кислорода также сужает артериальный проток, гарантируя, что эти шунты больше не препятствуют попаданию крови в легкие для насыщения кислородом.
- Почки новорожденного незрелые и не способны концентрировать мочу. Таким образом, у новорожденных выделяется очень разбавленная моча — в некотором смысле, истощение жидкости. Это увеличивает риск обезвоживания и делает крайне важным, чтобы лица, осуществляющие уход, обеспечивали новорожденных достаточным количеством жидкости, особенно во время приступов рвоты или диареи.
, Италия,
,,, пост-родовспоможение.
Цели обучения
К концу этого раздела вы сможете:
С точки зрения плода процесс родов — это кризис.В утробе зародыш был зажат в мягком, теплом, темном и тихом мире. Плацента непрерывно обеспечивала питание и кислород. Внезапно схватки во время схваток и вагинальных родов принудительно вытесняют плод через родовые пути, ограничивая насыщенный кислородом кровоток во время схваток и смещая кости черепа, чтобы приспособиться к небольшому пространству. После рождения организм новорожденного должен кардинально приспособиться к тому, чтобы мир стал холоднее, ярче и громче, и где он или она будут испытывать голод и жажду.Период новорожденности (neo- = «новый»; -natal = «рождение») охватывает период с первого по тридцатый день жизни вне матки.
Регулировка дыхания
Хотя плод «практикует» дыхание, вдыхая околоплодные воды в утробе матери, в матке нет воздуха и, следовательно, нет реальной возможности дышать. (Также нет необходимости дышать, потому что плацента снабжает плод всей насыщенной кислородом кровью, в которой он нуждается.) Во время беременности частично спавшиеся легкие заполнены околоплодными водами и проявляют очень низкую метаболическую активность.Несколько факторов стимулируют новорожденных сделать первый вдох при рождении. Во-первых, схватки временно сужают пупочные кровеносные сосуды, уменьшая приток крови к плоду, насыщенного кислородом, и повышая уровень углекислого газа в крови. Высокий уровень углекислого газа вызывает ацидоз и стимулирует дыхательный центр мозга, заставляя новорожденного дышать.
Первый вдох обычно делается в течение 10 секунд после рождения после того, как изо рта и носа младенца отсасывается слизь.Первые вдохи наполняют легкие почти до полной емкости и резко снижают давление в легких и сопротивление кровотоку, вызывая серьезную реконфигурацию кровообращения. Легочные альвеолы открываются, и альвеолярные капилляры наполняются кровью. Амниотическая жидкость в легких истощается или абсорбируется, и легкие немедленно берут на себя работу плаценты, обменивая углекислый газ на кислород в процессе дыхания.
Коррекция кровообращения
В процессе пережатия и перерезания пуповины разрушаются кровеносные сосуды пуповины.В отсутствие медицинской помощи эта закупорка могла бы произойти естественным образом в течение 20 минут после рождения, потому что желе Уортона в пуповине набухло бы в ответ на более низкую температуру за пределами тела матери, и кровеносные сосуды сузились бы. Естественная окклюзия произошла, когда пуповина больше не пульсирует. По большей части разрушенные сосуды атрофируются и становятся фиброзными остатками, существующими в зрелой системе кровообращения в виде связок брюшной стенки и печени.Венозный проток дегенерирует и становится венозной связкой под печенью. Только проксимальные отделы двух пупочных артерий остаются функциональными, беря на себя роль кровоснабжения верхней части мочевого пузыря.
Рисунок 1. Щелкните, чтобы увеличить изображение. Система кровообращения новорожденного меняет конфигурацию сразу после рождения. Три шунта плода закрыты навсегда, что облегчает приток крови к печени и легким.
Первый вдох новорожденного жизненно важен для перехода от паттерна кровообращения плода к неонатальному.Раздувание легких снижает артериальное давление во всей легочной системе, а также в правом предсердии и желудочке. В ответ на это изменение давления поток крови через овальное отверстие временно меняет направление на противоположное, перемещаясь из левого предсердия в правое и блокируя шунт двумя лоскутами ткани. В течение 1 года тканевые лоскуты обычно срастаются над шунтом, превращая овальное отверстие в овальную ямку. Артериальный проток сужается в результате повышения концентрации кислорода и становится артериальной связкой.Закрытие артериального протока гарантирует, что вся кровь, перекачиваемая в легочный контур, будет насыщена кислородом только что функционирующими легкими новорожденного.
Регулировка терморегуляции
Плод плавает в теплой околоплодной жидкости, температура которой поддерживается на уровне приблизительно 98,6 ° F с очень небольшими колебаниями. Рождение подвергает новорожденных воздействию более прохладной окружающей среды, в которой им приходится регулировать температуру собственного тела. У новорожденных отношение площади поверхности к объему выше, чем у взрослых.Это означает, что их тело имеет меньший объем для производства тепла и большую площадь поверхности, с которой можно терять тепло. В результате новорожденные медленнее выделяют тепло и быстрее теряют его. У новорожденных также незрелая мускулатура, которая ограничивает их способность выделять тепло при дрожи. Кроме того, их нервная система недоразвита, поэтому они не могут быстро сузить поверхностные кровеносные сосуды в ответ на холод. У них также мало подкожного жира для изоляции. Все эти факторы затрудняют поддержание температуры тела новорожденным.
У новорожденных, однако, есть особый метод выработки тепла: неподвижный термогенез , который включает в себя расщепление коричневой жировой ткани или бурого жира, который распределяется по спине, груди и плечам. Бурый жир отличается от более привычного белого жира двумя способами:
Разложение бурого жира происходит автоматически при воздействии холода, поэтому он является важным регулятором температуры у новорожденных. Во время внутриутробного развития плацента выделяет ингибиторы, которые предотвращают метаболизм бурого жирового жира и способствуют его накоплению при подготовке к родам.
Желудочно-кишечные и мочевые расстройства
У взрослых в желудочно-кишечном тракте обитает бактериальная флора — триллионы бактерий, которые помогают пищеварению, производят витамины и защищают от вторжения или размножения патогенов.Напротив, кишечник плода стерилен. Первое употребление грудного молока или смеси наполняет желудочно-кишечный тракт новорожденного полезными бактериями, которые начинают формировать бактериальную флору.
Почки плода фильтруют кровь и вырабатывают мочу, но неонатальные почки еще незрелые и неспособны концентрировать мочу. Таким образом, у новорожденных выделяется очень разбавленная моча, поэтому для младенцев особенно важно получать достаточное количество жидкости из грудного молока или смеси.
Гомеостатический дисбаланс:
Оценка по шкале АпгарВ течение нескольких минут после рождения новорожденный должен претерпеть серьезные системные изменения, чтобы выжить вне матки. Акушер, акушерка или медсестра могут оценить состояние новорожденного, получив оценку по шкале Апгар. Шкала Апгар была введена в 1952 году анестезиологом доктором Вирджинией Апгар как метод оценки воздействия на новорожденного анестезии, введенной рожающей матери. В настоящее время медицинские работники используют его для оценки общего самочувствия новорожденного, независимо от того, использовались ли анальгетики или анестетики.
Оцениваются пять критериев — цвет кожи, частота сердечных сокращений, рефлекс, мышечный тонус и дыхание, и каждому критерию присваивается балл 0, 1 или 2. Баллы снимаются через 1 минуту после рождения и снова через 5 минут после рождение. Каждый раз, когда выставляются баллы, пять баллов складываются. Высокие баллы (из возможных 10) указывают на то, что ребенок благополучно вышел из матки, тогда как более низкие баллы указывают на то, что ребенок может быть в бедственном положении.
Методика определения шкалы Апгар является быстрой и простой, безболезненной для новорожденного и не требует никаких инструментов, кроме стетоскопа.Удобный способ запомнить пять критериев оценки — применить мнемонический APGAR для «внешнего вида» (цвет кожи), «пульса» (частоты сердечных сокращений), «гримасы» (рефлекс), «активности» (мышечного тонуса) и « дыхание.»
Из пяти критериев Апгар наиболее важными являются частота сердечных сокращений и дыхание. Низкие баллы по любому из этих показателей могут указывать на необходимость немедленной медицинской помощи для реанимации или стабилизации состояния новорожденного. В целом, любой результат ниже 7 на 5-минутной отметке указывает на то, что может потребоваться медицинская помощь.Общий балл ниже 5 указывает на чрезвычайную ситуацию. Обычно новорожденный получает промежуточный балл 1 по некоторым критериям Апгар, а к 5-минутной оценке он набирает 2 балла. Оценки 8 или выше являются нормальными.
Обзор главы
Первый вдох, сделанный новорожденным при рождении, раздувает легкие и резко изменяет систему кровообращения, закрывая три шунта, которые направляют насыщенную кислородом кровь из легких и печени в течение жизни плода. Зажатие и перерезание пуповины приводит к разрушению трех кровеносных сосудов пуповины.Проксимальные пупочные артерии остаются частью системы кровообращения, тогда как дистальные пупочные артерии и пупочная вена становятся фиброзными. Новорожденный сохраняет тепло за счет разрушения коричневой жировой ткани в процессе неподвижного термогенеза. Первое употребление грудного молока или смеси наполняет стерильный желудочно-кишечный тракт новорожденного полезными бактериями, которые в конечном итоге превращаются в бактериальную флору, которая способствует пищеварению.
Самопроверка
Ответьте на вопросы ниже, чтобы увидеть, насколько хорошо вы понимаете темы, затронутые в предыдущем разделе.
Вопросы о критическом мышлении
Глоссарий
коричневая жировая ткань: сильно васкуляризованная жировая ткань, заполненная митохондриями; эти свойства придают способность окислять жирные кислоты с выделением тепла
неподвижный термогенез: процесс разрушения коричневой жировой ткани с выделением тепла в отсутствие реакции дрожи
Физиология плода и новорожденного — 4-е издание
I.Генетика: Генетика
II. Эмбриология: Эмбриология • Регуляция эмбриогенеза • Патофизиология врожденных пороков развития
III. Плацента: Развитие плаценты • Регуляция плацентарного кровообращения • Механизмы передачи через плаценту человека • Эндокринная и паракринная функция плаценты человека • Белки плаценты • Разделение плаценты при рождении • Многоплодная беременность
IV. Фармакология развития и фармакокинетика: Основные фармакологические принципы • Основные фармакокинетические принципы • Физиохимические и структурные свойства, регулирующие перенос лекарств через плаценту • Генетическая регуляция метаболизма лекарств Фармакодинамика и чувствительность рецепторов во время развития • Злоупотребление лекарствами во время плода и новорожденного • Симпатоадреналовые механизмы во время развития • Нейрофармакология развития • Физиологические различия клинической значимости • Терапевтический мониторинг лекарственных средств у новорожденных • Выведение лекарств во время лактации
V.Внутриутробный рост: Внутриутробный рост и питание
VI. Послеродовой рост и питание: Рост ребенка в первый год жизни • Эндокринные и другие факторы, влияющие на рост • Потребность в воде • Потребность в энергии • Потребность в белке • Потребность в углеводах • Жировой обмен и потребности • Потребность в минералах и микроэлементах • Потребность в витаминах • Человеческое молоко Состав и функции младенца • Типы и методы кормления младенцев • Оценка питания • Результаты роста тяжелобольных новорожденных
VII.Железо в перинатальном периоде, микроэлементы и метаболизм витаминов: Метаболизм железа во время жизни плода и новорожденного • Метаболизм микроэлементов у плода и новорожденного • Метаболизм витамина А и водорастворимых витаминов во время фетальной и неонатальной жизни • Метаболизм витамина Е у плода и новорожденного • Метаболизм витамина К во время плода и неонатального периода
VIII. Липидный метаболизм у плода и новорожденного: Плацентарный транспорт свободных жирных кислот, глицерина и кетоновых тел • Увеличение липидов у плода и новорожденного • Коричневая жировая ткань: развитие и функции • Липиды и источник энергии для недоношенных и доношенных детей Новорожденные • Продукция и метаболизм кетонов в организме плода и новорожденного • Жирные кислоты с очень длинной цепью в формирующейся сетчатке и мозге • Физиологические эффекты липидных инфузий • Физиология развития липопротеинов и холестерина • Липопротеиновая липаза
IX.Углеводный метаболизм: Метаболизм глюкозы и методы исследования у плода и новорожденного • Материнский метаболизм во время беременности • Углеводный метаболизм у плода • Роль глюкорегуляторных гормонов в метаболизме глюкозы в печени во время перинатального периода и передачи глюкозы в клетку • Клетки. Неонатальное развитие • Метаболизм глюкозы при переходе к послеродовой жизни • Гипогликемия и гипергликемия у новорожденного
X. Метаболизм белка: Общие концепции метаболизма белков • Потребности плода и плацентарный перенос азотистых соединений для метаболизма • Источники азота у новорожденных • Потребность в белках и аминокислотах • Изменение белкового метаболизма из-за болезни
XI.Терморегуляция: Перинатальная термическая физиология • Неонатальная термическая физиология • Физика и физиология инкубации человека • Измерение температуры у недоношенных новорожденных • Управление инкубатором
XII. Кожа: Структурный и биохимический органогенез кожи и кожных придатков у плода и новорожденного • Развитие кожного кровообращения • Состав кожных липидов • Потоотделение у новорожденного • Паттерны pH в коже новорожденного • Кожная барьерная функция • Бактериальная колонизация кожи Новорожденный
XIII.Физиология сердечно-сосудистой системы плода и новорожденного: Развитие сердца плода • Молекулярное развитие сердца • Роль факторов роста пептидов в развитии сердечно-сосудистой системы • Физиологическое развитие сердечно-сосудистой системы плода и новорожденного • Электрофизиология развития плода и новорожденного • Биология развития легочной артерии Развитие легочного кровообращения: метаболические аспекты • Развитие желудочно-кишечного кровообращения у плода и новорожденного • Регуляция церебрального кровообращения плода • Вегетативная и центральная нейрорегуляция сердечно-сосудистой функции плода • Эндокринная регуляция кровообращения плода • Оксид азота и перинатальное кровообращение • Регуляция пупочного кровотока • Кровообращение плода и плаценты во время родов • Диагностика сердечно-сосудистой системы у плода и влияние врожденных пороков сердца на развитие физиологии • Реакция кровообращения плода на стресс • Застойная сердечная недостаточность плода и новорожденного • Физиол Журнал Реанимации
XIV.Легкое: Нормальное и аномальное структурное развитие легких • Баланс легких и жидкости плода и новорожденного • Функциональное развитие верхних дыхательных путей • Функциональное развитие нижних дыхательных путей • Функциональное развитие респираторных мышц • Механика дыхания • Легочный газообмен в Развитие легких • Транспортировка и доставка кислорода • Контроль дыхания у плода и начало и контроль дыхания у новорожденных • Патофизиология апноэ недоношенных • Оценка функции легких у новорожденных • Патофизиология заболевания гиалиновой мембраны (за исключением сурфактанта) • Патофизиология Повреждение и восстановление легких: особенности незрелого легкого • Патофизиология хронической болезни легких • Физиологические эффекты традиционной механической вентиляции • Физиология высокочастотной вентиляции • Жидкостная вентиляция • Физиология экстракорпоральной мембранной оксигенации
XV.Легочное сурфактант: Историческая перспектива • Состав легочных сурфактантных липидов и белков • Биофизическая активность легочного сурфактанта • Морфогенез легких: формирование и функция поверхностного слоя альвеол • Регулирование синтеза и секреции фосфолипидов, связанных с сурфактантом • Патофизиология респираторного синдрома Терапия для профилактики респираторного дистресс-синдрома • Сурфактантная заместительная терапия
XVI. Физиология желудочно-кишечного тракта у плода и новорожденного: Клеточные и молекулярные аспекты развития желудочно-кишечного тракта человека • Органогенез, иннервация и гистологическое развитие желудочно-кишечного тракта • Развитие кишечной нервной системы • Развитие секреторной функции желудка • Развитие кишечной и Подвижность толстой кишки • Подвижность верхних отделов желудочно-кишечного тракта у плода и новорожденного • Развитие внешнесекреторной функции поджелудочной железы • Пищеварительная и абсорбционная функция у плода и младенца • Патофизиология гастроэзофагеального рефлюкса • Патофизиология и эпидемиология некротизирующего энтеробиоза05IIocol77.Метаболизм печени и билирубина: Органогенез и гистологическое развитие печени • Фетальный и постнатальный печеночная сосудистая сеть и кровоток • Метаболизм желчных кислот во время развития • Секреция желчи и ее контроль в зрелом и незрелом организме • Распределение ксенобиотиков в печени во время пренатального и раннего постнатального Развитие • Метаболизм и токсичность билирубина у новорожденных • Патофизиология желтухи грудного молока • Фототерапия желтухи новорожденных • Патофизиология метаболических заболеваний печени • Патогенез холестаза новорожденных • Оценка функции печени
XVIII.Почки: Эмбриогенез и анатомическое развитие почки • Функция почек в утробе матери • Постнатальное созревание почечного кровотока • Развитие ренин-ангиотензиновой системы • Постнатальное развитие клубочковой фильтрации • Измерение скорости клубочковой фильтрации у новорожденных • Почечный транспорт натрия Во время раннего развития • Транспорт калия на раннем этапе развития • Транспорт кальция и фосфора • Транспорт аминокислот на раннем этапе развития • Аспекты развития транспорта органических кислот • Концентрация мочи • Разбавление мочи • Подкисление мочи • Реакция на потерю нефрона Раннее развитие • Регулирование артериального давления во время жизни плода и новорожденного • Клиническое значение физиологии развития почек • Патофизиология острой почечной недостаточности в неонатальном периоде • Непрерывная гемофильтрация у новорожденных
XIX.Обмен жидкости и электролитов: Распределение жидкости в организме плода и новорожденного • Состав жидкости в организме плода и новорожденного с учетом роста и развития • Коллоидное давление и осморегуляция у беременной женщины, плода и новорожденного • Регулирование кислотно-щелочного баланса в плоде и новорожденные • Водянка плода и другие причины отека и асцита новорожденных
XX. Кроветворение и гранулопоэз: Биология развития факторов гемопоэза • Гранулопоэз развития • Эритропоэз развития • Мегакариоцитопоэз развития
XXI.Гемостаз: нормальный гемостаз у новорожденного: Плазматические факторы • Нормальный гемостаз у новорожденного: клеточные факторы, тромбоциты и стенка сосуда • Патофизиология нарушений свертываемости крови у новорожденного • Патофизиология диссеминированной внутрисосудистой коагуляции и тромбоза новорожденных
XXII. Иммунобиология развития: Механизмы защиты хозяина от бактерий, грибов, вирусов и невирусных внутриклеточных патогенов • Развитие Т-клеток • Развитие В-клеток • Система мононуклеарных фагоцитов • Функция нейтрофилов у новорожденных • Система комплемента в плоде и новорожденном • Цитокины и Воспалительный ответ • Интегрины и молекулы клеточной адгезии • Связь между стимулом и ответом • Заживление ран у плода и новорожденного • Иммунология молочной железы и иммунитета хозяина • Механизмы защиты хозяина в околоплодных водах • Механизмы защиты хозяина в легкихXXIII.Неврология: Развитие нервной системы • Развитие гематоэнцефалического барьера • Развитие нейротрансмиттеров • Биохимия гипоксически-ишемического повреждения головного мозга • Перинатальный метаболизм мозга и профилактика асфиксии • Биохимия развития: исследования in vivo с помощью спектроскопии ядерного магнитного резонанса • Электроэнцефалография у недоношенных и доношенных детей • Развитие тонуса и рефлексов у плода и новорожденного • Церебральный кровоток у недоношенных детей: регуляция, измерение и патофизиология внутрижелудочкового кровотечения • Внутрижелудочковое кровоизлияние у недоношенных детей: морфологические характеристики • внутриутробного воздействия лекарственных препаратов на нервную систему • Пищевая и гормональная регуляция развития мозга • Онтогенез поперечно-полосатой мышцы
XXIV.Специальные сенсорные системы у плода и новорожденного: Развитие осязания, боли и температурных ощущений у плода и новорожденного • Анатомо-функциональное развитие глаза и патофизиология ретинопатии недоношенных • Анатомическое и функциональное развитие слуха • Развитие вкуса и Запах у новорожденных
XXV. Метаболизм кальция, фосфора и магния: Кальций-регулирующие гормоны • Транспорт кальция, фосфора и магния через плаценту • Гомеостаз кальция, фосфора и магния у новорожденных • Патофизиология неонатальной гипокальциемии • Остеопения
0004 из-за рахита.Ортопедия: пластина роста: структура и физиология • Синдромы внутриутробного сжатия: Влияние механики на эндохондральную оссификацию • Эмбриология дефектных конечностей • Врожденные позвоночные аномалии и их последствия • Врожденные заболевания мышц • Дисплазия скелета и патофизиология карликовости • Патофизиология скелета и септический артрит • Стандарты и измерения: плод и новорожденный
XVII. Гипофиз: нейросекреции и нейротрансмиттеров гипоталамуса плода • Факторы роста и развития • Гормон роста и пролактин • Секреция ЛГ и ФСГ у плода и новорожденного • Развитие высвобождающего кортикотропин фактора АКТГ / бета-эндорфиновая система плода в организме плода и неонатальные нейропофизарные гормоны
XXVIII.Система надпочечников и щитовидной железы плода и новорожденного: Физиология надпочечников плода и новорожденного • Физиология щитовидной железы плода и новорожденного
XXIX. Яичник и семенник: Определение пола • Зародышевые клетки и индифферентные гонады • Дифференциация яичников • Развитие яичек • Опускание яичек
Index
Сердечно-сосудистый переход при рождении: физиологическая последовательность
По сравнению с взрослыми кровеносная система плода значительно сложнее.Поскольку PVR высокий, большая часть RVO минует легкие и протекает через DA (шунтирование справа налево), проходя непосредственно в нисходящую грудную аорту. Большая часть этого продукта затем проходит через плацентарный кровоток, среди прочего, для оксигенации (2,3). Поскольку на плацентарное кровообращение приходится значительная часть общего сердечного выброса плода (30–50% в зависимости от вида и гестационного возраста), оно также является крупным источником венозного возврата и преднагрузки для сердца плода (2). У плодов овцы по крайней мере 50% возвратной пупочной вены проходит через венозный проток и, без значительного перемешивания в нижней полой вене, проходит непосредственно в левое предсердие через овальное отверстие (2).В результате, возврат в пупочную вену является основным источником преднагрузки для левого желудочка, особенно потому, что PBF плода очень низка и не может обеспечить достаточный венозный возврат для поддержания выхода левого желудочка (2). Обнаружение тесной обратной связи между PBF и потоком через овальное отверстие (FO) у плодов человека указывает на то, что обеспечение преднагрузки левого желудочка не статично, а зависит от конкурентной взаимосвязи между этими двумя источниками венозного возврата ( 21).Хотя обычно предполагается, что ФВ плода постоянно низка, основываясь на ранних исследованиях плода (2), теперь мы знаем, что эта интерпретация не совсем точна. Действительно, PBF заметно увеличивается (до четырех раз) во время дыхательных движений плода (FBMs), что, как считается, происходит из-за динамического и преходящего (дыхание за вдохом) увеличения трансмурального давления капиллярной / интерстициальной ткани, что приводит к временному снижению в ПВР (22). Таким образом, вполне вероятно, что относительный вклад этих двух источников предварительной нагрузки (PBF и поток через FO) будет варьироваться в зависимости от таких факторов, как активность плода.
У плода наличие DA и высокий PVR придает уникальный характерный паттерн форме волны PBF (22,23), на которую может влиять активность плода, такая как FBMs (22). Во время систолы кровь течет в легкие, но во время поздней систолы и на протяжении большей части диастолы кровь ретроградно течет по легочным артериям от легких ( Рисунок 3 ). Этот ретроградный поток возникает из-за отражения крови от сильно суженного легочного сосудистого русла и выхода из легочного кровотока, протекая через DA и поступая в системный кровоток (24).В результате кровь непрерывно течет в DA на протяжении сердечного цикла с относительно высокими базальными потоками во время диастолы (23). Поскольку поток в главном легочном стволе, который находится всего на 1-2 см выше по течению от DA, уменьшается до нуля во время диастолы (2), высокие базальные потоки в DA во время диастолы полностью объясняются ретроградным потоком в левом и правом легочных артериях. артерии ( Рисунок 3 ).
Рис. 3Кривые кровотока в левой легочной артерии и артериальном протоке (DA) на протяжении трех последовательных сокращений сердца у ягненка до (плод) и после (новорожденный) начала вентиляции.Обратите внимание на сдвиг формы волны кровотока по отношению к нулевому потоку до и после начала вентиляции. Легочный кровоток (PBF) колеблется около нуля до начала вентиляции (отрицательные потоки отражают ретроградный поток крови от легких), но положительный на протяжении сердечного цикла после начала вентиляции. Перед началом вентиляции поток DA является положительным на протяжении сердечного цикла. Это указывает на то, что кровь течет справа налево (справа налево) из малого круга кровообращения в аорту непрерывно на протяжении всего сердечного цикла.Поток от R к L DA во время диастолы до начала вентиляции обусловлен ретроградной ФБФ. После начала вентиляции DA кровоток преимущественно слева направо (слева направо), оттекающий от аорты в легкие на протяжении большей части сердечного цикла, за исключением ранней систолы. Поток от L к R в DA после начала вентиляции значительно влияет на PBF (23) и полностью отвечает за PBF во время диастолы.
Слайд PowerPoint
Сердечно-сосудистые изменения при немедленном пережатии пуповины
При рождении немедленное пережатие пуповины снижает венозный возврат к сердцу на 30–50% и мгновенно увеличивает системное сосудистое сопротивление за счет удаления плацентарного кровообращения с низким сопротивлением из системного контура ( 25).В результате артериальное давление быстро повышается примерно на 30% в течение четырех ударов сердца, а сердечный выброс снижается на 30–50%. Последнее связано как с увеличением постнагрузки, так и с уменьшением венозного возврата (что снижает преднагрузку) (25). Кроме того, церебральный кровоток сначала увеличивается, предположительно из-за быстрого повышения артериального давления, но затем снова быстро снижается по мере снижения сердечного выброса и стабилизации артериального давления. Затем сердечный выброс остается низким до тех пор, пока не начнется вентиляция и не увеличится ФВД, что восстановит венозный возврат и преднагрузку левого желудочка перед восстановлением сердечного выброса ( Рисунок 4 ).Таким образом, относительное время пережатия пуповины и аэрации легких имеет решающее значение для плавного перехода и, если оно не выполняется по порядку, может подвергнуть новорожденного серьезной сердечно-сосудистой нестабильности, что приведет к осложнениям, включая кровотечение.
Рисунок 4Влияние пережатия пуповины (пережатия пуповины) на системное артериальное давление (сонная артерия), легочный кровоток (PBF) и кровоток в сонной артерии (CA), измеренные у новорожденных ягнят до или после начала вентиляции. Обратите внимание, что если пережатие пуповины происходит после начала вентиляции, повышение давления в СА и кровотока значительно смягчается, как и уменьшение ударного объема правого желудочка, на что указывает сохраняющаяся амплитуда волны PBF.Сниженное повышение давления СА связано с тем, что легочная циркуляция из-за шунтирования слева направо через артериальный проток (DA) может немедленно действовать как альтернативный путь с низким сопротивлением для кровотока, исходящего из левого желудочка (25).
Слайд PowerPoint
Из-за комбинированного эффекта уменьшения PVR и увеличения системного сосудистого сопротивления, вызванного пережатием пуповины, чистый поток через DA меняется на противоположный, что приводит к чистому шунтированию слева направо через DA (23).В результате поток через DA значительно способствует увеличению PBF сразу после рождения, что вызывает значительное изменение формы волны PBF и приводит к значительному короткому замыканию левого желудочка, легкого, левого желудочка. Ретроградный PBF быстро устраняется (в течение 5–10 минут), и кровь течет к легким на протяжении всего сердечного цикла, при этом высокий базальный кровоток во время диастолы полностью обусловлен вкладом шунтирования слева направо через DA. Однако, хотя чистый поток через DA является слева направо, мгновенный поток в основном двунаправленный, причем поток справа налево кратковременно возникает во время ранней систолы, но затем переключается на лево-направо во время поздней систолы и в течение диастолы ( Рисунок 3 ).Считается, что это связано с анатомическим соотношением между DA и легочными и аортальными артериями (5). То есть во время систолы волна давления, выходящая из правого желудочка, достигает соединения легочная артерия / DA прежде, чем волна давления, выходящая из левого желудочка, достигает соединения DA / аорты. В результате на короткое время во время ранней систолы давление в соединении легочной артерии / DA выше, чем в соединении DA / аорты, что приводит к переходному периоду шунтирования справа налево через DA (23).Однако, когда волна систолического давления из левого желудочка достигает аортального конца DA, градиент давления меняется на противоположный, что приводит к обратному притоку и шунтированию слева направо через DA.
Сердечно-сосудистые изменения при отсроченном пережатии пуповины
Как указано выше, пережатие пуповины сразу после рождения и до аэрации легких вызывает снижение сердечного выброса на 30-50% из-за увеличения постнагрузки и вызванного снижением преднагрузки желудочков. из-за потери возврата пупочной вены (25).Это снижение сердечного выброса сохраняется до тех пор, пока продолжается задержка между пережатием пуповины и увеличением PBF (вызванного началом вентиляции) ( Рисунок 4 ). Однако уменьшения преднагрузки желудочков можно избежать, увеличив ФВД до пережатия пуповины (25). Поскольку увеличение PBF является результатом аэрации легких, установление легочной вентиляции при сохранении пуповины позволяет увеличить PBF, в то время как венозный возврат и преднагрузка желудочков поддерживаются за счет пупочного венозного возврата (25).В результате PBF может немедленно взять на себя роль обеспечения преднагрузки желудочка до того, как пуповина будет пережата и возврат пупочной вены будет потерян. Таким образом, инициирование вентиляции до пережатия пуповины может смягчить изменения сердечного выброса, артериального давления и церебрального кровотока, вызванные пережатием пуповины у недоношенных ягнят ( Рисунок 4 ) (25).
Выбор подходящего времени для пережатия пуповины является предметом споров на протяжении тысячелетий (26), даже начиная с Аристотеля примерно в 350 г. до н.э.Концепция, согласно которой пережатие пуповины не должно происходить сразу после рождения, часто называется «отсроченным» пережатием пуповины, хотя это подразумевает, что «немедленное пережатие пуповины» является нормальным или естественным временем для пережатия пуповины. Это может быть неверно. Тем не менее, немедленное пережатие пуповины после родов является наиболее распространенной и принятой практикой во всем мире и является частью современной стратегии активного ведения третьего периода родов; цель этого — снизить риск материнского кровотечения (27).Активное ведение родов на третьем этапе включает введение окситоцина при родах в переднюю часть плеча ребенка и немедленное пережатие пуповины (27). Хотя установлено, что активное лечение снижает риск тяжелого послеродового кровотечения (ПРК), оно сосредоточено на материнских исходах и может упускать из виду возможные неблагоприятные воздействия на ребенка. Действительно, один неблагоприятный результат, подробно описанный в Кокрановском обзоре, показал, что введение окситоцина матери вызывало значительное снижение веса при рождении (27), предположительно из-за уменьшения объема крови новорожденных.Поскольку у всех младенцев было немедленное пережатие пуповины (27), это открытие согласуется с точкой зрения, что отсроченное пережатие пуповины вызывает переливание плацентарной крови младенцу. Также имеются данные о том, что введение окситоцина после родов плаценты связано с меньшей кровопотерей у матери, чем введение до родов (28), и что раннее введение окситоцина может увеличить риск задержки плаценты (29). Поэтому, возможно, пришло время пересмотреть, как ведется третий период родов, с учетом времени введения окситоцина и пережатия пуповины, чтобы учитывать исходы как для матери, так и для новорожденного.
Имеющиеся данные, полученные как в клинических, так и в экспериментальных исследованиях, показывают, что выбор времени пережатия пуповины может иметь значительные последствия для младенца, при этом наибольшее внимание уделяется возможности переливания плацентарной крови младенцу (30,31). В самом деле, возможно, что увеличение объема младенческой крови может быть причиной некоторых преимуществ для сердечно-сосудистой системы, описанных выше. В результате самые последние (2010 г.) руководящие принципы Международного комитета по связям по реанимации (ILCOR) рекомендовали отложить пережатие пуповины не менее чем на 1 минуту у здоровых доношенных детей, не требующих вмешательства (32).Однако оптимальные сроки задержки пережатия пуповины не ясны. Ввиду недавних данных зажимание пуповины в установленный произвольный период времени после рождения без привязки к изменяющейся физиологии младенца не кажется физиологически правильным и не может оптимизировать потенциальные выгоды для человека (25,26). Самые последние экспериментальные данные показывают, что, а не произвольный период времени, респираторная функция младенца, вероятно, будет лучшим индикатором того, когда следует пережать пуповину (25).То есть ожидание, пока ребенок не установит эффективное дыхание, особенно если используется пульсоксиметр и показывает возрастающий уровень насыщения кислородом, гарантирует, что PBF увеличился и сможет обеспечить достаточный венозный возврат и предварительную нагрузку для левого желудочка. Большинство младенцев начинают дышать и плакать сразу после рождения и, следовательно, могут получить небольшую пользу от 1-минутной задержки пережатия пуповины, если только они не получат дополнительный объем крови. С другой стороны, те младенцы, у которых наблюдается задержка дыхания после рождения, могут получить существенную пользу от отсроченного пережатия пуповины (25), особенно если это дает время для начала самостоятельного дыхания.В любом случае мать также может получить пользу от отсроченного пережатия пуповины и введения окситоцина после родов плаценты (26).
В соответствии с рекомендациями ILCOR от 2010 г. отсроченное пережатие пуповины рекомендуется только для здоровых доношенных детей, не требующих вмешательства (32). Также высказывалось предположение, что отсроченное пережатие пуповины противопоказано при асфиксии новорожденных, и вместо этого рекомендуется немедленно отделить ребенка от плаценты и отправить его для срочной реанимации (33).Однако можно утверждать, что отсроченное пережатие пуповины принесет наименьшую пользу младенцам, не требующим вмешательства, и наибольшую пользу тем, кому требуется респираторная поддержка сразу после рождения. Действительно, введение объема — важный первый шаг в уходе за больными младенцами. Но также важно понимать, что преимущества отсроченного пережатия пуповины у младенцев с асфиксией с апноэ, вероятно, будут зависеть от причины асфиксии. Если это связано с компрессией пуповины или осложнением со стороны плаценты, то отсрочка пережатия пуповины до начала вентиляции вряд ли принесет пользу.
