Ябж у детей: Язва желудка у детей. Диагностика и лечение.

особенности течения и выбора медикаментозной терапии на современном этапе – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Язвенная болезнь у детей: особенности течения и выбора медикаментозной терапии на современном этапе

Л.Н. Цветкова, В.А. Филин, Л.В. Нечаева, О.А. Горячева, А.Н. Гуреев

Ulcerative disease in children: the specific features of its course and the choice of drug therapy at the present stage

L.N. Tsvetkova, V.A. Filin, L.V. Nechayeva, O.A. Goryacheva, A.N. Gureyev

Российский государственный медицинский университет; Измайловская детская городская клиническая больница, Москва

Освещены основные тенденции в течении язвенной болезни у детей, базирующиеся на результатах катамнестического анализа 2000 историй болезни. Проанализированы возрастные, половые, клинико-эндоскопические особенности язвенного процесса у детей, его связь с генетической предрасположенностью и инфицированием Helicobacter pylori. Представлен анализ эффективности различных схем антигеликобактерной терапии в детском возрасте на современном этапе, рассмотрены основные причины ее снижения и возможные пути повышения эрадикационного и экономического качества фармакотерапии язвенной болезни.

Ключевые слова: дети, язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, антигеликобактер-ная терапия.

The basic trends in the course of childhood ulcerative disease, which are based on the results of a follow-up analysis of 2000 case histories, are described. The age-, gender-specific and clinical and endoscopic features of an ulcerative process in children, its association with genetic predisposition and Helicobacter pylori infection are analyzed.

Key words: children, gastric ulcerative disease, duodenal ulcerative disease, anti-Helicobacter therapy.

Язвенная болезнь, несмотря на свою многовековую историю и достигнутые успехи в изучении этиологии и патогенеза, а также в разработке основных принципов диагностики и лечения, продолжает вызывать интерес как с научной, так и с практической точки зрения. Это связано с ее широкой распространенностью, рецидивирующим течением, развитием тяжелых осложнений, приводящих к снижению качества жизни больных. По материалам зарубежных и отечественных статистических исследований, язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки страдает каждый десятый житель европейских стран, США и России.

Распространенность язвенной болезни у детей в различных странах мира значительно колеблет-

© Коллектив авторов, 2008 Ros Vestn Perinatol Pediat 2008; 5:36-42 Адрес для корреспонденции: 105077 Москва, ул. Верхняя Первомайская, д.48/15

ся, а точная статистика частоты отсутствует. По данным Детской больницы Британской Колумбии (Канада), ежегодно из 4 млн пациентов у 4—6 детей диагностируется новый случай язвенной болезни. Эпидемиологические исследования Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии в России показали, что распространенность заболевания составляет 1,6±0,1 на 1000 детского населения. Язвенная болезнь диагностируется у 8—12% детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта [4, 5].

Сегодня не вызывает сомнений, что прогресс, достигнутый в лечении язвенной болезни, связан с открытием этиологической и патогенетической роли Helicobacter pylori в развитии язвенного процесса и хроническом его течении, а также с разработкой и широким внедрением в повседневную практику антигеликобактерной терапии и современных антисекреторных препаратов. Однако ни увеличение сроков эрадикационной терапии, ни длительный прием антисекреторных лекар-

ственных средств не позволили решить вопрос об излечении. На сегодняшний день существуют противоречивые мнения о частоте встречаемости заболевания у детей, особенностях локализации, развитии различных осложнений и трансформации клинической картины [1, 6, 7].

В связи с вышеизложенным нами была предпринята попытка проследить современные тенденции в течении язвенной болезни на основании ретроспективного анализа историй болезни 2000 детей, находившихся на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении Измайловской детской городской клинической больницы, являющейся клинической базой кафедры пропедевтики детских болезней Российского государ -ственного медицинского универститета.

В результате проведенного исследования получены данные, позволившие сделать ряд выводов:

1. Число детей, страдающих язвенной болезнью, за последние 12 лет возросло в 2 раза, о чем свидетельствует тот факт, что за период с 1982 по 1994 г. в отделении гастроэнтерологии наблюдались 998 детей с этим заболеванием, а в 1995—2007 гг. их число достигло 2000, что соответствует существующей тенденции роста частоты гастродуоденальной патологии у детей в целом, однако доля язвенной болезни в структуре заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта начиная с 1995 г. снижалась с 12 до 9% к 2000 г. и достигла 7,2% в 2007 г.

2. Анализ частоты язв различной локализации показал, что язвенная болезнь желудка была выявлена у 9 (0,45%) из 2000 детей, сочетанная локализация язвенного дефекта (желудок и луковица двенадцатиперстной кишки) — у 5 (0,28%) детей, а язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки была диагностирована у 1986 (99,3%) детей.

Язвенный процесс в желудке у детей, по нашим данным, носит в основном острый характер, имеющий различную этиологию (стресс, травма, инфекция, лекарственные поражения и т.д.). Подтверждением тому явились результаты длительного (более 3 лет) регулярного клинико-эндоскопиче-ского наблюдения за больными, которое позволило исключить у них хронический язвенный процесс в желудке.

3. Анализируя возрастные и половые особенности заболевания, необходимо отметить, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается у детей разных возрастных групп начиная с 3-летнего возраста и достигает максимума у девочек к 12—13 годам, а у мальчиков — к 14—15 годам.

Обращают на себя внимание истории болезни 2 детей, поступивших в стационар в возрасте 8 и 11 мес с признаками желудочно-кишечного кровотечения, у которых при эндоскопическом обследовании были выявлены язвенные дефекты луковицы двенадцатиперстной кишки. Репарация последних закончилась формированием рубца. Дальнейшее клинико-эндоскопическое наблюдение за детьми позволило поставить им окончательный диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Необходимо отметить, что оба ребенка (мальчики) имели отягощенную наследственность по этому заболеванию, ассоциированному с H. pylori, по отцовской и материнской линии в двух поколениях.

4. Как показывают наши исследования, наследственная предрасположенность является одним из важнейших факторов риска развития язвенной болезни, что подтверждается анамнестическими данными, свидетельствующими об отягощенной наследственности по заболеваниям желудочно-кишечного тракта у 83,5% наблюдавшихся нами детей, в том числе у половины из них по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни желудка.

5. Анализ динамики клинических проявлений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от стадии, диагностированной эндоскопически, говорит об отсутствии параллелизма между ними у 50% больных даже при типичной картине заболевания, а у 1/4 детей имеет место его бессимптомное течение.

7. По нашим данным, ассоциация язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с геликобактер-ной инфекцией составляет 97,8%.

8. Современный подход к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей позволил добиться 100% репарации язвенного дефекта, сроки которой к 2003 г. сократились с 35 до 15 дней, а к 2007 г. они достигли 12,5 дней. При этом существенно снизилась частота рецидивирования заболевания, а длительность клинико-эндоскопи-ческой ремиссии у 63% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получивших антиге-ликобактерную терапию, составил 4,5 года.

9. О трансформации в течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки свидетельствует частота ее осложнений (рис. 1). Так, в 1995 г. же-

н

п Irl Гт

1995 г. 2000 г. 2007 г.

роприятий у 12—15% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, что выражается в рецидивировании заболевания и формировании осложнений. Анализ показал, что у 17% детей ре-цидивирование язвенной болезни диагностируется с частотой 1 раз в год, у 8% детей — 2 раза в год и у 6% детей — 3 раза в год и чаще. Эти показатели не могут не волновать в силу их стабильности за последние 5 лет.

Причины, способствующие данной тенденции:

1) неэффективность эрадикационной терапии или отказ от ее проведения;

2) реинфицирование геликобактерной инфекции;

3) несоблюдение стандартов наблюдения за детьми, страдающими язвенной болезнью.

□ Стеноз ■ Желудочно-кишечные кровотечения

Рис. 1. Частота осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

лудочно-кишечные кровотечения имели место у 8% больных, в 2000 г. — у 4%, а в 2007 г. — только у 1,8% детей. Та же тенденция отмечалась в отношении стенозов бульбодуоденального перехода. За последние 5 лет нами не было отмечено ни одного случая перфорации или пенетрации язвенного дефекта. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, которая в 1995 г. диагностировалась у половины детей, в настоящее время выявляется только в 15—17% случаев, что свидетельствует об эпителизации язвенного дефекта на фоне антиге-ликобактерной терапии нежным рубцом, не приводящим к деформации луковицы.

Среди факторов, обусловивших данную трансформацию в течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, важнейшим является разработка и широкое внедрение в повседневную практику антигеликобактерной терапии и современных антисекреторных препаратов, чему способствовали всесторонние мультицентровые исследования, позволившие разработать стандарты диагностики и лечения заболевания у детей и взрослых. Другим определяющим фактором явилось значительное повышение уровня профессиональной подготовки педиатров и детских гастроэнтерологов, а также расширение диагностических возможностей амбулаторной педиатрической службы, позволяющих своевременно проводить эндоскопическое обследование и определять носительство геликобактер-ной инфекции.

Несмотря на достигнутые успехи, в последние годы все чаще появляются публикации, свидетельствующие о неэффективности лечебных ме-

Эрадикация H. pylori является основой лечения наиболее тяжелых форм гастродуоденальной патологии у детей и в первую очередь язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Долгосрочные катам-нестические наблюдения подтверждают уменьшение частоты обострения заболевания, возможность обратного развития начальных атрофических изменений после успешной эрадикационной терапии [9, 10].

Отказ от эрадикационной терапии или ее отмена связаны с противопоказаниями к назначению ребенку препаратов, используемых в схемах анти-геликобактерного лечения, или с нежелательными реакциями (боли в животе, диарея, запоры, аллергические проявления), возникающими на фоне уже начатого курса лечения. Однако основная причина неэффективности эрадикационной терапии обусловлена индивидуальной резистентностью к препаратам, используемым в схемах лечения.

Как показали микробиологические исследования, проведенные в России, количество резистентных штаммов увеличивается в геометрической прогрессии. Появление резистентных штаммов у детей может быть обусловлено несколькими причинами:

1. Дети могут получать от родителей штаммы, уже резистентные к антибиотикам.

2. При нарушении режима лечения и пропуске хотя бы одного приема препаратов эффективность терапии снижается минимум на 2,3%. В результате неудачного курса эрадикационной терапии повышается вероятность образования новых резистентных штаммов-мутантов, а также увеличения сроков лечения.

3. Необоснованное использование в педиатрической практике сильнодействующих антибактериальных препаратов при лечении других заболеваний.

Антибиотикорезистентность H. pylori является главной причиной неэффективности терапии, развитие которой связано с наличием у пациента мутаций различных генов [4, 6, 11].

В России за период с 1996 по 2001 г. число штаммов, резистентных к кларитромицину, увеличилось с 0 до 13,8%, к метронидазолу — с 36,1 до 55,5%, полирезистентность наросла с 5,5 до 11,1%. Штаммов Н. pylori, резистентных к амоксицилли-ну, не было выявлено с 1997 г.

Основными требованиями, предъявляемыми сегодня к эрадикационным схемам лечения в детском возрасте, являются безопасность, толерантность, комплаентность при оптимальном соотношении цена/качество. Важным условием ан-тигеликобактерной терапии является достижение эрадикации в контролируемых испытаниях более чем у 80% больных, а с 2001 г. эффективной считается терапия при излечении более 90% из всех случаев применения [2]. Выбор эрадикационной схемы является одной из самых сложных задач, так как и без того достаточно небольшое количество используемых в них препаратов имеет возрастные ограничения или противопоказания к применению в педиатрической практике.

В 2005 г. на основании проведенного «анализа и обобщения подходов к ключевым вопросам, связанным с геликобактерной инфекцией», был сформирован Консенсус («Маастрихт-3»). С учетом складывающейся картины резистентности штаммов Н. pylori к антибиотикам основной схемой эрадикации первой линии у взрослых по-прежнему остается тройная терапия: ингибиторы протонной помпы (в двойных дозах), кларитромицин (в дозе 0,5 г 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1 г 2 раза в сутки). Эта схема не должна назначаться, если устойчивость Н. pylori к кларитромицину в популяции данного региона превышает 15—20%. В качестве схемы эрадикации второй линии сохранила свое значение квадротерапия (ингибиторы протонной помпы, тетрациклины, метронидазол и препараты висмута). Согласительное совещание, определяя оптимальную продолжительность курса эрадикационной терапии, пришло к выводу, что эффективность 14-дневного курса на 9—12% выше 7-дневного. Не рекомендуется включать Н2-блока-торы в схемы антигеликобактерной терапии, поскольку длительность их действия и выраженность кислотосупрессии меньше, чем у ингибиторов протонной помпы.

Исследования эффективности наиболее популярной схемы антигеликобактерной терапии (ингибиторы протонной помпы, амоксициллин, кларитромицин) показали, что ее результат в различных странах мира ниже 90% и не может расцениваться как отличный (см. таблицу). Последние

данные, полученные в США (400 пациентов), свидетельствуют о том, что при данной схеме лечения эффективность 7-дневного курса составила 77% (71-83%), а 10-дневного — 78% (72-84%). Такая же тенденция выявлена и в европейских исследованиях (600 пациентов) — 79 и 81% соответственно.

Эффективность (в %) схемы ингибиторы протонной помпы + амоксициллин + кларитромицин в разных странах

Страна Эффективность (средняя) Диапазон эффективности

США 77 7 8

Европа 79 7 8 tyi

Япония 79,9 77—82

Гонконг 87,2 84—89

Тайвань 84,6 82—85

Китай 70 —

Корея 75 —

В педиатрической практике для эрадикации геликобактерной инфекции используются схемы, утвержденные на IX Съезде педиатров России, в которых базисным препаратом является или коллоидный субцитрат висмута (Де-нол®) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол) в сочетании с двумя антибиотиками: амоксициллином (Флемоксин Солютаб®), макро-лидом (кларитромицин, азитромицин, рокситро-мицин) или тетрациклином. Возможно сочетание антибиотика с одним из представителей нитро-фуранов — фуразолидоном/нифурателем (Мак-мирор®). В последнее время все чаще появляются данные об эффективности тройной терапии с использованием двух базисных препаратов (ингибиторы протонной помпы и коллоидный субцитрат висмута) в сочетании с одним из антибактериальных препаратов. Для эрадикации штаммов H. pylori, устойчивых к известным антибиотикам, проводится квадротерапия (ингибиторы протонной помпы, препарат висмута, кларитромицин, фуразолидон или метронидазол). В представленных схемах все препараты, входящие в их состав, рекомендовано принимать одномоментно в течение 7—10—14 дней 2 раза в сутки (фуразолидон назначается 4 раза в сутки).

Выбор схем антигеликобактерной терапии и продолжительность их применения в детском возрасте продиктованы рядом причин. При первично выявленной геликобактерной инфекции назначается 7-дневная тройная терапия на базе ингиби-

торов протонной помпы или коллоидного субцитрата висмута (терапия первой линии) в сочетании с двумя антибактериальными препаратами, что определяется стадией заболевания, выраженностью клинических симптомов, уровнем кислотообразующей функции желудка, антибиотиковым анамнезом и др. Показаниями к проведению ква-дротерапии у этой категории больных являются большие или множественные язвы, а также угроза желудочно-кишечного кровотечения или его наличие. Квадротерапия также назначается больным с язвенной болезнью при отсутствии эрадикации после проведения терапии первой линии. При этом возможно увеличение продолжительности курса до 10 дней, 14-дневный курс антигеликобак-терного лечения у детей, с нашей точки зрения, нецелесообразен.

При сочетании антибиотика с базисными препаратами следует руководствоваться не только чувствительностью H. pylori, но и синергизмом антибиотиков. Амоксициллин и Де-нол являются взаимодействующими, разнонаправленными, но синергичными средствами, к первому из которых сохраняется чувствительность H. pylori, а второй, помимо антигеликобактерного эффекта, обладает и цитопротективными свойствами [12].

Эффективность антигеликобактерной терапии на основе схем с ингибиторами протонной помпы зависит от полиморфизма гена CYP2C19, особенно в случае, если имеется резистентность к антибактериальному препарату. У некоторых лиц ингибиторы протонной помпы метаболизируются быстро, но при наличии резистентности H. pylori к антибиотикам уровень эрадикации микроорганизма будет невысокий. С другой стороны, даже у лиц с медленной метаболизацией ингибиторов протонной помпы вполне хватает антибактериального эффекта амоксициллина, чтобы обеспечить высокий уровень эрадикации [13].

В связи с вышеизложенным мы поставили перед собой задачу проанализировать эффективность различных наиболее часто применяемых в педиатрической практике 7-дневных эрадикаци-онных курсов у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (рис. 2). За последние 5 лет наиболее стабильный процент эрадикации был выявлен при использовании схем, включающих:

1) ингибиторы протонной помпы, амоксицил-лин (Флемоксин Солютаб®), фуразолидон/нифу-рател (Макмирор®) — 95—89%;

2) ингибиторы протонной помпы, коллоидный субцитрат висмута (Де-нол®), амоксициллин (Флемоксин Солютаб®) — 93—89%;

3) коллоидный субцитрат висмута (Де-нол®), амоксициллин (Флемоксин Солютаб®), фуразоли-дон/нифурател (Макмирор®) — 84—81,5%.

%

Щ ИИП, амоксициллин (Флемоксин Солютаб®), фура-золидон/нифурател (Макмирор®)

И ИПП, коллоидный субцитрат висмута (Де-нол®), амоксициллин (Флемоксин Солютаб®)

I Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол®), амоксициллин (Флемоксин Солютаб®), фуразолидон/ни-фурател (Макмирор®)

| | ИПП, амоксициллин (Флемоксин Солютаб®) и кла-ритромицин

| | ИПП, фуразолидон/нифурател (Макмирор®), кла-ритромицин

| | Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол®), клари-тромицин (азитромицин), фуразолидон/нифурател (Макмирор®)

ИПП — ингибиторы протонной помпы.

Рис. 2. Средние показатели эффективности различных схем антигеликобактерной терапии у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Менее обнадеживающие результаты отмечены при использовании 7-дневных трехкомпонентных схем, включающих макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин). Эффективность терапии, состоящей из ингибиторов протонной помпы, амоксициллина (Флемоксин Солютаба®) и кларитромицина, за этот период снизилась с 93,5 до 73,8%; эффективность назначения ингибиторов протонной помпы, фуразолидона/нифуратела (Макмирора®), кларитромицина — с 82 до 71%; эффективность схемы коллоидный субцитрат висмута (Де-нол®), кларитромицин (азитромицин), фуразо-лидон/нифурател (Макмирор®) — с 80 до 69%.

Полученные нами данные эффективности различных схем терапии согласуются с последними отечественными и зарубежными публикациями о нарастании резистентности H. pylori к макролидам, в связи с чем обсуждается вопрос о временной приостановке их использования в антигеликобак-терном лечении [14—16].

Для эффективной борьбы с резистентными штаммами Н. pylori необходимо назначать адекват-

ную терапию, к которой геликобактерии заведомо чувствительны. Исследования Центра по контролю и профилактике заболеваний США показали, что предшествующий прием пациентами любого из макролидов ведет к появлению резистентных штаммов Н. руЬп, количество которых достоверно увеличивается соответственно числу проведенных курсов лечения макролидами.

Таким образом, если в анамнезе имеется факт приема метронидазола или антибиотиков (прежде всего макролидов), использующихся в схемах эрадикационной терапии, то высок риск встречи с резистентными к этим препаратам штаммами. Оптимальным путем преодоления резистентности остается подбор антибиотиков с учетом индивидуальной чувствительности данного штамма [17, 18].

Как уже было сказано выше, снижению частоты рецидивирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки способствует предупреждение ре-инфицирования геликобактериями, которое связано в первую очередь с их семейным носительством. Наши исследования показали, что у 76,5% детей, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, установлен семейный характер инфицирования, а одномоментное проведение лечебных мероприятий всем инфицированным членам семьи с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с геликобактерной инфекцией, позволило вдвое снизить реинфицирование, о чем свидетельствуют результаты частоты рецидивирования у наблюдаемых детей при их 5-летнем катамнезе.

Успех терапии язвенной болезни у детей во многом зависит от соблюдения стандартов диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за этой категорией больных. Впервые выявленная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у ребенка независимо от стадии заболевания является показанием для всестороннего обследования (желательно в условиях стационара), включая морфологическое исследование, определение инфицирования H. руЬп, суточное мониторирование рН, что позволяет наметить подходы к лечебным мероприятиям в каждом случае: выбрать схему антигеликобактерной терапии с учетом возраста больного, антибиотикового анамнеза, состояния кислотообразующей функции и индивидуальной переносимости препаратов. Подобный подход, с одной стороны, бесспорно повышает эффектив-

ЛИТЕРАТУРА

1. Бредихина Н.А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (Вопросы лечения и профилактики). http://www.gastroscan.ru/ulcer/bre01.htm

2. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М: Медпресс-М 2002; 8—10.

ность проводимой терапии, а с другой — очень важен с экономической позиции.

Хотя экономические затраты на удачное лечение проще для подсчета, в клинике более важной является стоимость неудачной терапии. Последняя усугубляет тяжесть течения заболевания и увеличивает риск развития его осложнений, а также влечет за собой повторный визит к врачу, дополнительное обследование и лечение.

Экономический эффект помимо всего прочего связан с обоснованным назначением или неназначением детям ингибиторов протонной помпы (руководствуясь клинической картиной заболевания и данными мониторинга рН) и с прекращением длительного применения антисекреторных препаратов у больных с неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, так как рекомендованные схемы антигеликобактерного лечения не требуют их последующего поддерживающего приема. Помимо этого, длительное применение ингибиторов протонной помпы приводит к снижению секреции HCl, что после неудачной эрадикацион-ной терапии может способствовать колонизации H. руЬп любых отделов желудка.

Вышесказанное вполне оправдывает используемую в детском возрасте эрадикационную схему на базе коллоидного субцитрата висмута (Де-нол®), а также целесообразность отмены ингибиторов протонной помпы после курса антигеликобактерной терапии на его базе и перевода ребенка на сукраль-фат (Вентер®) или антацидный препарат, выбор которого зависит от состояния моторно-эвакуа-торной функции желудочно-кишечного тракта и возраста пациента. Среди всех антацидов только алюминия гидроксид/магния гидроксид/симети-кон (Фосфалюгель®) не имеет каких-либо противопоказаний для назначения детям всех возрастных групп.

Таким образом, своевременное выявление детей, страдающих язвенной болезнью, базирующееся на знании современных тенденций в течении заболевания и стандартов его диагностики, адекватное лечение, регулярное диспансерное наблюдение и профилактика рецидивов позволяют добиться стойкой клинико-эндоскопической ремиссии заболевания в течение многих лет, что значительно повышает качество жизни больных с этой распространенной патологией детского возраста.

3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Под ред. В.Т. Ивашкина. Руководство для практикующих врачей. М: Литтерра 2003; 4: 310— 323.

4. Жукова Е.А. Морфофункциональная и иммунологическая характеристика состояния слизистой оболоч-

ки при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. Рос педиат журн 2004; 2: 23—26.

5. Видманова Т.А., Жукова Е.А., Кулик Н.Н. Динамика морфофункциональных измнений эзофагогастро-дуоденальной слизистой оболочки на фоне терапии язвенной болезни у детей. http://www.gastroportal.ru/ php/content.php?id=113169&pr=print

6. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста. Практическое руководства по детским болезням. Под ред. В.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева М: Медпрактика-М 2003; 2: 121—149.

7. Кильдиярова Р.Р., Захарова М.Г. Особенности клинических проявлений язвенной болезни у детей на современном этапе. Конгресс детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», 14-й: Материалы. Под ред. В.А. Таболина. М 2007; 154—155.

8. Ключников О.О. Особенности клинического течения и терапии ЯБДК у детей. Сборник статей по гастроэнтерологии. М 2006; 43—50.

9. Корниенко Е.А. Клиника, диагностика и лечение Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний у детей: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 1999; 32.

10. Mera R., Fontham E.T.H., Bravo L.E. et al. Longterm follow up of patients treated for Helicobacter pylori-infection. Gut 2005; 54: 1536—1540.

11. Adamsson I., Nord C.E., Lindquist P., Sjostedt S. et al. Comparative effects of omeprazole, amoxicillin plus metronidazole versus omeprazole, clarithromycin plus metronidazole in the oral, gastric and intestinal microflora in Helicobacter pylori-infected patients. J Antimicrobial Chemotherapy 1999; 44: 5: 629—640.

12. Коpниенко Е.Л., Пpивоpотский В.Ф., Игуменова Е.А. Опыт и перспективы применения Де-нола при лечении Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуо-денальных заболеваний. Эксперим и клин гастроэн-терол 2004; 1 (внеочередной выпуск): 79—84.

13. Исаков В.И. Фармакокинетика и антигеликобактер-ная терапия. Эксперим и клин гастроэнтерол 2004; 1 (внеочередной выпуск): 61—68.

14. Malfertheiner P., MeagraudF., O’Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori Infection Business briefing. Eur Gastroenterol Rev 2005; 59—60, 998—999.

15. rpиневич В.Б., Самедов Б.Х., Успенский Ю.П., Губони-на И.В. Клинико-фармакоэкономическое обоснование модификации схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2004; 2: 16—21.

16. Маев И.В., Вьючнова Е.С. Сравнительная оценка эффективности эрадикационных схем у больных ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки.ианис В.Л. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: основные положения согласительного совещания «Маастрихт-3». Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2006; 2: 88—92.

Поступила 28.12.07

Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей

Книга написана ведущими специалистами в области детской гастроэнтерологии и посвящена современным представлениям о болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.
Зміст:
Анатомо-физиологические особенности желудка у детей. — С. 16
Анатомия и функции желудка и двенадцатиперстной кишки. — С. 16
Желудок. — С. 16
Двенадцатиперстная кишка. — С. 24
Структура и функция пристеночного слизистого слоя. — С. 26
Структура и функция эпителиальных клеток. — С. 28
Функции желудка и двенадцатиперстной кишки. — С. 31
Процессы клеточного обновления слизистой оболочки желудка в норме и при патологии. — С. 36
Механизмы желудочной секреции и пути ее регуляции. — С. 42
Методы диагностики болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. — С. 52
Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта у детей. — С. 52
Общие положения. — С. 52
Эндоскопическая семиотика заболеваний пищевода. — С. 57
Эндоскопическая семиотика заболеваний гастродуоденальной зоны. — С. 59
Дифференциальная диагностика при язвенных поражениях гастродуоденальной зоны. — С. 63
Описание результатов эндоскопического исследования. — С. 64
Рентгенологические методы диагностики. — С. 66
Методика рентгенологического исследования желудка. — С. 66
Рентгеноанатомия и рентгенофизиология желудка. — С. 67
Положение и форма желудка. — С. 67
Рельеф слизистой оболочки. — С. 68
Функциональная характеристика желудка. — С. 69
Функциональные изменения желудка. — С. 71
Исследование желудочного содержимого. — С. 74
Метод периферической электрогастроэнтерографии. — С. 80
Методика проведения периферической электрогастроэнтеромиографии. — С. 82
Аномалии желудка и двенадцатиперстной кишки. — С. 92
Пилоростеноз. — С. 92
Атрезия привратника. — С. 99
Кистозное удвоение желудка. — С. 105
Пороки кишечника как причина дуоденальной непроходимости. — С. 111
Хроническая дуоденальная непроходимость. Артериомезентериальная компрессия. — С. 118
Введение и классификация. — С. 118
Клиническая картина. — С. 119
Диагностика. — С. 120
Показание к операции и виды оперативного способа лечения. — С. 120
Ход оперативного вмешательства и послеоперационный период. — С. 123
Заключение. — С. 126
Инфекция Helicobacter pylori в детском возрасте: современные аспекты диагностики и лечения. — С. 129
Открытие. — С. 129
Эпидемиология. — С. 129
Этиология и патогенез. — С. 135
Клиническая картина. — С. 146
Диагностика. — С. 151
Лечение. — С. 161
Современные схемы первой линии терапии. — С. 165
Устойчивость к антибиотикам. — С. 178
Пробиотики. — С. 184
Профилактика. — С. 186
Клинико-патогенетическое значение метаболитов соединительной ткани при гастродуоденальной патологии у детей. — С. 202
Биополимеры соединительнотканных образований желудка и кишечника. — С. 202
Оценка метаболизма соединительной ткани при гастродуоденальной патологии. — С. 203
Диагностика хронического гастродуоденита и язвенной болезни у детей с помощью кластерного анализа. — С. 211
Обмен микроэлементов и заболевания органов пищеварения. — С. 218
Функциональные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки. — С. 254
Функциональные расстройства органов пищеварения, сопровождающиеся абдоминальными болями. — С. 254
Функциональная диспепсия. — С. 257
Принципы лечения функциональных расстройств с абдоминальными болями. — С. 263
Современные представления о хроническом гастродуодените у детей. — С. 270
Хронический гастрит у детей. — С. 277
Введение. — С. 277
Патогенное действие Helicobacter pylori на слизистую оболочку желудка. — С. 281
Патогенное действие герпесвирусов на слизистую оболочку желудка. — С. 285
Патогенное действие на слизистую оболочку желудка микст инфекции Helicobacter pylori и вируса Эпштейна-Барр. — С. 289
Современные представления об атрофическом процессе в слизистой оболочке желудка. — С. 291
Аутоиммунный процесс в слизистой оболочке желудка. — С. 299
Значение нарушений моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. — С. 301
Совершенствование классификации хронических гастритов у детей. — С. 304
Клинические проявления различных патогенетических типов хронического гастрита у детей. — С. 306
Частота выявления нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при различных типах хронического гастрита. — С. 308
Эндоскопически визуализируемые изменения слизистой оболочки желудка при различных типах хронического гастрита у детей. — С. 309
Особенности эндоскопической картины слизистой оболочки кардии и нижней трети пищевода. — С. 309
Особенности эндоскопической картины слизистой оболочки тела желудка. — С. 310
Особенности эндоскопически визуализируемых изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка. — С. 311
Особенности эндоскопически визуализируемых изменений слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки. — С. 312
Характер морфологических изменений слизистой оболочки желудка у детей с различными типами хронического гастрита. — С. 312
Морфологические изменения слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка при аутоиммунном и неаутоиммунном гастрите. — С. 312
Морфологическое исследование слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка при хроническом гастрите в зависимости от инфекционных факторов. — С. 317
Лечение хронического гастрита у детей. — С. 320
Лечение рефлюкс-ассоциированного гастрита (гастрит типа С). — С. 320
Терапия аутоиммунного гастрита. — С. 325
Использование в комплексном лечении хронического гастрита, протекающего на фоне хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции, трехнедельного курса лечения валацикловиром в комбинации с вифероном. — С. 327
Включение в комплексное лечение хронического гастрита комбинации валацикловира с вифероном и рекомбинантным интерлейкином-2. — С. 329
Терапия хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori. — С. 333
Хронический дуоденит. — С. 349
Определение и диагностика хронического дуоденита. — С. 349
Морфофункциональная организация слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. — С. 363
Возрастная динамика клинических симптомов хронического дуоденита при НР-ассоциированном хроническом гастрите. — С. 367
Факторы риска неблагоприятного течения хронического дуоденита. — С. 369
Роль лямблиоза в генезе хронического дуоденита при НР-ассоциированном хроническом гастрите в разном возрасте. — С. 373
Функциональные особенности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хроническом дуодените у детей и взрослых с НР-ассоциированным хроническим гастритом. — С. 380
Нарушения антро-дуоденальной моторики у детей. — С. 385
Физиология гастродуоденальной зоны. — С. 385
Этиология и патогенез нарушений антро-дуоденальной моторики. — С. 388
Клиническая картина. — С. 390
Медикаментозное лечение хронического дуоденита. — С. 391
Язвенная болезнь. — С. 405
Определение. — С. 405
Эпидемиология. — С. 405
Классификация язвенной болезни. — С. 406
Современные концепции патогенеза язвенной болезни. — С. 406
Значение особенностей желудочной секреции в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. — С. 410
Инфекционный фактор в формировании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. — С. 414
Значение психоневрологических особенностей в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. — С. 418
Особенности наследственной отягощенности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. — С. 420
Осложнения. — С. 421
Клиническая картина. — С. 423
Диагностика. — С. 424
Лечение. — С. 427
Общие принципы. — С. 427
Режим. — С. 428
Диета. — С. 428
Фармакотерапия. — С. 429
Антихеликобактерная терапия. — С. 430
Препараты солей висмута. — С. 434
Антисекреторные препараты. — С. 435
Антацидные препараты. — С. 441
Профилактика обострения. — С. 444
Прогноз. — С. 445
Хирургические аспекты язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — С. 445
Диспансеризация детей с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью желудка/двенадцатиперстной кишки. — С. 453
Профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия. — С. 453
Объемные образования желудка у детей. — С. 473
Опухоли желудка. — С. 473
Хористома желудка. — С. 481
Болезнь Менетрие. — С. 484
Синдром Золлингера-Эллисона. — С. 488
Полипы верхних отделов пищеварительного тракта у детей. — С. 495
Введение. — С. 495
Отиология и патогенез. — С. 496
Полипы пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода. — С. 497
Полипы желудка. — С. 499
Эпителиальные опухолеподобные полипы. — С. 500
Неэпителиальные полипы. — С. 502
Ожоги желудка. — С. 506
Инородные тела желудка. — С. 510
Общие представления. — С. 510
Клиническая картина. — С. 510
Классификация. — С. 512
Тупоконечные инородные тела небольших размеров. — С. 513
Химически активные инородные тела. — С. 513
Магнитные инородные тела. — С. 514
Инородные тела с высоким риском механического травмирования стенки желудка. — С. 514
Безоары желудка. — С. 516
Клиническая картина. — С. 517
Диагностика. — С. 517
Оперативное лечение. — С. 520
Лапаротомия, гастротомия желудка. — С. 520
Редкие заболевания желудка, сопровождающиеся кровотечением. — С. 523
Разрыв кардиального отдела желудка при синдроме Элерса-Данлоса. — С. 523
Синдром Делафуа. — С. 527

Диагностика и лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки осложненной пилородуоденальным стенозом у детей

1. Авакимян В.А. Ваготомия в хирургии прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. — Вестн. Хир., 1981, №5, с. 14-16.

2. Агеенко В.А., Чернякеевич С.А. Отдаленные результаты операций при язвенном пилородуоденальном стенозе. Хирургия, 1983, №10, с. 36-42.

3. Абдуллоев Д.А. Комплексная профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка: Дис. канд.мед.наук, 2001

4. Абдуфатоев Т.А., Ибодов Х.И. и соавт. Хирургическая тактика при осложнениях язвы двенадцатиперстной кишки у детей. // Достижения в диагностике и лечении болезней органов пищеварения. 2000. — С. 112-115.

5. Абдуфатоев Т.А. и соавт. Роль хеликобактери пилори в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. // Здравоохранение Таджикистана,- 2003.- № 3.- С. 44-46.

6. Адамович A.M., Бергов Г.А. Язвенная болезнь у детей младшего возраста. // Здравоохранение Беларуси. 1994. — № 10. — С.53-55.

7. Азизов А.А. Диагностика и лечение язвы двенадцатиперстной кишки у детей: Автореф. дис.док.мед.наук Душанбе, 2000. — 42 с.

8. Акпаев Д.Ф., Супрун О.И. Опыт применения эндоскопических методов диагностики заболеваний органов пищеварения у детей // Тез. докл. обл. научн.-практич. конф. сотрудников мед. института и врачей Астраханской области. Астрахань. — 1989. — С.86-87.

9. Алиев М.А., Кашкин К.А., Абикулов К.А. Клиническое значение дуоденогастрального рефлюкса // 1988.- № 5.- С. 10-13.

10. Аминова A.M. Клинико-функциональные особенности хронического гастродуоденита у детей из групп высокого риска по развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь, 1993.- 25 с.

11. Аруин Л.И. Helicobacter pylori (Campylobacter pylori) в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни // Архив патологии. 1990. — № 10. — С. 3-7.

12. Аруин Л.И., Смотрова И.А., Ильченко A.A. Campylobacter pyloridis при язвенной болезни // Арх.пат. 1988. — № 2. — С. 13-18.

13. Ахметова Р.А. Хронические заболевания органов пищеварения у детей в сельской местности и в городе с развитой химической и биотехнологической промышленностью: Автореф. дис. док.мед.наук. М., 1994. — 41 с.

14. Баранов А.А. Актуальные вопросы профилактики и лечения болезней органов пищеварения и вопросы детской гастроэнтерологии. Горький. -1986.-С.5-10.

15. Баранов А.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии // Педиатрия. 1985. — № 6.- С. 3-5.

16. Баранов А.А. Актуальные вопросы профилактики и лечения болезней органов пищеварения у детей // Вопросы детской гастроэнтерологии (Республиканский сборник). Горький. — 1985. — С. 5-10.

17. Баранов А.А. Проблемы детской гастроэнтерологии на современном этапе // Росс, гастроэнтер. журн. 1995.- № 1.- С. 87-96.

18. Баранов А.А., Климанская Е.В. Актуальные проблемы детской гастроэнтерологии // Педиатрия. 1995.- № 5.- С.48-51.

19. Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. Заболевания органов пищеварения у детей.- М., 1996.- 326 с.

20. Барбулев В.У. Нормативы и критерии оценки значений секреторной функции желудка у здоровых, больных хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в молодом возрасте. Автореф. дис. канд. Л., 1979.

21. Белов И.Н. Диагностическая и лечебная фиброэндоскопия пищеварительного тракта в хирургической клинике: Дисс. . докт. мед. наук. М, 1979.-334 с.

22. Белоусов Ю.В., Шульга Н.И. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей: факторы риска и техника лечения // Педиатрия. 1986.-№4. — с.47-51.

23. Бельмер С.В., Мухина Ю.Г., Гасилина Т.В. и др. Современные представления о патогенезе язвенной болезни у детей // Медикал Маркет. 1995. -№ 20. — С. 26-29.

24. Богер М.М. Язвенная болезнь.- Новосибирск, 1986. 257 с.

25. Булгаков Г.А., Кубышкин В.А. Современные проблемы хирургического лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Хирургия.- 2001.- № 5. С. 31 -35

26. Бялик Я.Р., Лозинский В.И., Емельянов Б.Л. и др. Хирургическая тактика при лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В кн.: Матер. К VI Всерос. съезду хирургов. Воронеж, 1983, с. 78-80.

27. Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.- М.: Медицина, 1981.- 344 с.

28. Васькина Т.В. Морфологический прогноз эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны при хроническом Helicobacter pylori ассоциированном гастрите у детей: Автореф. Дис.канд.мед.наук,- Омск, 2000.18 с.

29. Власов В.В., Васин И.В., Коваленко А.В. и др. Осложнения язв желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста. В кн.: Военно-медицинские аспекты современной гастроэнтерологии. Л., 1973, с. 23-24.

30. Галлингер Ю.И. Лечебная эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта// Сов.медицина. 1983. -№ 1. — С. 47-51.

31. Гогеева Р.Т. Особенности клинического течения, лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Самара, 1995.- 16 с.

32. Гощук Е.М. Фармакодинамика антисекреторных и антихелико-бактерных средств у. детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, ассоциированными с Helicobacter pylori: Автореф. дис.канд.мед.наук.- Волгоград, 2002.- 22 с.

33. Гроздова Т.Ю. Хронические воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, патогенез, диагностика: Автореф. дис. докт. мед. наук. Саратов, 1996.- 31 с.

34. Гросман Д.А., Иванова Е.Т., Молоканова К.П. Язвенная болезнь. -В кн.: Физиологические особенности, клиника заболевания и вопросы гигиены труда рабочих подростков. Изд. 2-е. М., 1961, т. 2, с. 111-121.

35. Гумеров А.А., Кантюкова Г.А., Ишимов Ш.С. Местное орошение язв через эндоскоп // Казанск. мед. журнал. 1989. — Т. 70.- № 6. — С. 456-457.

36. Денисова Н.А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хронический гастродуоденит, хронический гастрит у подростков. Диагностика, лечение, динамическое наблюдение в условиях поликлиники: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990.- 24 с.

37. Еращенко П.П. Секреторная функция желудка при язвенной болезни в молодом возрасте. Автореф. дис. канд. М., 1973.

38. Ермолаев М.Н. Диагностика и лечение гастродуоденальной патологии у детей, обусловленной II. pylori. // Проблемы гастроэнт. 1992.- №2.-С.43-49.

39. Заблодский А.Н. Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Диагностика и лечение. 1993.- № 2.- С.26-27.

40. Закомерный А.Г. Десятилетний опыт эндоскопических наблюдений за эволюцией язвенной болезни у детей. // Эндоскопическая хирургия: Мат. I Междунар. регион, научн.-практ. конф. врачей Дальнего Востока и Сибири./-М., 1993.- С. 14-16.

41. Закомерный А.Г. Современные клинико-эпидемиологические особенности язвенной болезни в детском возрасте и подходы к этапному лечению больных: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1992.- 63с.

42. Закомерный А.Г. Язвенная болезнь. // Заболевания органов пищеварения.-М., 1996.-С. 195-162.

43. Запруднов A.M. Симптоматические гастродуоденальные язвы у детей. // Росс, вестн. перинатологии и педиатрии. 1994.- № 5.- С.22-24.

44. Запруднов A.M., Садовников В.И. Гастродуоденальные кровотечения у детей. // Язвенная болезнь: современные представления об этиологии, диагностике, лечении: Сб. научн. тр./- М., 1990.- С. 169-170.

45. Запруднов A.M. Клинико-патогенетические аспекты фармакотерапии в детской гастроэнтерологии. // Педиатрия.- 1997.- № 6.- С. 30-35

46. Ибадов И.Ю. Хирургическое лечение осложненной язвенной бо-лез-ни желудка и двенадцатиперстной кишки у подростков и юношей. — Мед. Журн. Узбекистана, 1979, №7, с. 18-20.

47. Ишонкулова Д.М., Одинаев Р.П., Джураева Ш.Ф. Омепразол в эра-дикационной терапии больных патологией верхнего отдела пищеварительного тракта: Достижения в диагностике и лечении болезней органов пищеварения. /- Душанбе. 2000.- С. 44-46

48. Кадыров Д.М и соавт. Антихеликобактерная терапия в комплексной предоперационной подготовки пациентов с болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом.// Проблемы гастроэнтерологии.-№ 1.-2006.-С. 14-18.

49. Кишковский А.П., Дозорцев В.Ф. К клинико-рентгенологической ди-агностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц мо-лодого возраста В кн.: Военно-медицинские аспекты современной гастроэнтерологии. JL, 1973, с. 71-72.

50. Коган Б.Ф. Значение возрастных факторов в течении язвенной бо-лез-ни. Врач, дело, 1964, №3, с. 44-46.

51. Козлов В.А., Иванов В.В., Виноградов Л.Г., Прохоров В.II. Хи-рурги-ческое лечение больных кровоточащими дуоденальными язвами. В кн.: Лечение неотложных хирургических заболеваний органов желудочно-кишеч-ного тракта. Свердловск, 1982, с. 8-12.

52. Комарова В.Е. Язвенная болезнь у лиц юношеского возраста. -Автореф. дис. канд. Хабаровск, 1967.

53. Коростовцев С.Б., Ивашкин В.Т. Современные методы исследования и принципы оценки показателей секреторной и двигательной функции желудка. JI., 1977.

54. Крылов Н.Н Хирургическое лечение язвенных пилородуо-денальных стенозов. //РЖ ГГК. 1998. — №5. — С.22-23

55. Кручинин Е.З., Гавриленко Я.В., Ермаков Е.В. и др. Возможности прогнозирования рецидива впервые выявленной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста. Тер. арх., 1981, т. 53, №12 с. 90-93.

56. Кузин М.И., Постолов П.М., Кузин Н.М. Ваготомия в лечении язвенной болезни. Хирургия, 1982, № 12, с. 7-15.

57. Кузин М.И., Постолов П.М. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни.// Хирургия.- 1976.-№6.-С. 126-132.

58. Курбанов Ф.С., Асадов С.А., Михаилов P.P. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Хирургия 2000. — № 7. — С. 37-40.

59. Левин М.М. Язвенная болезнь юношеского возраста и ее хирургическое лечение. Харьков, 1959.

60. Лобанов Ю.Ф., Филин В.А., Новикова А.В. и др. Клинико-иммунологические параллели при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori у детей// Вопросы охраны мат. 1991.-№ 11.-С. 15-18.

61. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori. Новые аспекты патогенетической терапии.- М., 1993. 230 с.

62. Лыкова Е.А., Бондаренко В.М., Гришина М.Э. Сочетанная антибактериальная и нребиотическая терапия хеликобактерассоциированных заболеваний у детей. // Микробиол., эпидемиол. И иммунобиол.- 1999.- № 2.-С. 76-81

63. Мазурин А.В. Болезни органов пищеварения у детей: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1984.- 655 с.

64. Мазурин А.В., Филин В.А., Цветкова JI.H. и др. Особенности хели-кобактер-ассоциированной патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей и современные подходы к ее лечению / // Педиатрия. 1996. -№2.-С. 42-45.

65. Матросова Е.М., Курыгин А.А., ГройсманС.Д. Ваготомия. Последствия и их механизмы. J1., Наука, 1981.

66. Можейко А.Г. Взаимосвязь Helicobacter pylori инфекции с основными факторами секретообразования и моторикой верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальной патологии у детей: Дис. канд.мед.наук.-2000.-141 с.

67. Мышкин К.И., Кон JI.M. Клиника и хирургическое лечение дуоденальных язв у больных молодого возраста. Хирургия, 1968, №2. с. 42-46.

68. Носовой и соавт. Уменьшение погрешности методов импедансной кардиографии в интенсивной терапии и реанимации.// Анестизиол. и реани-матол. 1983 — №2. — С. 59-62.

69. Нурмухамедов P.M. Некоторые особенности клиники, течения и хирургического лечения язвенной болезни в детском и юношеском возрастах. Мед. журн. Узбекистана. 1966, №7, с. 39-42.

70. Окоемов М.Н., Кузин Н.М. Хирургическое лечение язвенных пи-лородуоденальных стенозов.// Хирургия . 1999. — № 11 — С. 61-65

71. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах.- М.: «Медицина», 1979.- 159 с.

72. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Михаилев А.И. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза // Хирургия. 2003.- № 2. -С. 18-21

73. Пасечников В.Д., Чуков С.З., Злыднева М.Н., Зоркин В.В. Роль внутрисемейного инфицирования в развитии Helicobacter pylori ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепаталогии.- 2001.- №1. — С. 26-29.

74. Пипиа И.К., Телиа А.В. Язвенная болезнь у детей и лиц молодого возраста. Хирургия, 1975, №7. с. 7-12.

75. Помелов B.C., Ганжа П.Ф. Органосохраняющие операции и сроки заживления дуоденальных язв //Хирургия.- 1990.- № 3.- С. 110-112.

76. Петров В.П. Выбор метода лечения неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. //Хирургия.- 2001. № 7. — С. 13-18.

77. Плескачев И.А., Волоков В.П., Несис Н.И. Опыт применения ва-готомия как неотложной операции при осложненной язве двенадцатиперстной кишки. В кн.: Тр. Воен. мед. акед. JI., 1982, т. 208, с. 75-80.

78. Прокопова И.В., Мазурин А.В., Барчунова Н.Н., Цветкова JI.II. Стадийность язвенной болезни у детей. Педиатрия. 1976, №3. с. 13-17.

79. Пугачев А.Г. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста. М.: Медицина, 1982. — 288 с.

80. Пулатов А.Т., Абдуфатоев Т.А. О хирургических осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.// Мат-лы конф. «30 лет Детской хирургии Таджикистана».- Душанбе, 1994 — С. 247-251

81. Пушкарь Ю.Т. Определение сердечного выброса методом тетра-полярной грудной реографии и его метрологические возможности. // Кардиология. 1997 -№ 77 — С. 85-89.

82. Раздолькина Т.И. Фибронектин и его роль при патологии ночек // Педиатрия. 1993. -Т. 5. — С. 99-102.

83. Рожкова В.Н., Руссо Г.С., Семерникова Е.Г., Козловский В.И. Диагностическая и лечебная эндоскопия у детей с гастродуоденальными кровотечениями.// Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта: Тез. Всесо-юзн. конф. /- М., 1989.- С.52-53.

84. Рябова Л.П., Масевич Ц.Г. Язвенная болезнь в детском и подростковом возрасте. Л., Медицина. 1975.

85. Сапожников В.Г., Ануфриев В.Н. О фармакотерапии при гастро-дуоденитах у детей. // Рос.нац. конгресс «Человек и лекарство»: тез.докл./-М, 1997.- С. 233.

86. Скобелкин O.K., Козлова Л.В. О хирургическом лечении язвенной болезни у подростков и лиц молодого возраста. Хирургия, 1967, №3, с. 3840.

87. Стародуб Е.М., Гаврилюк М.Е., Мельник И.И. Определение степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка // Лабораторное дело. 1991. — № 7. — С. 66-69.

88. Татаринов П.А., Белоусов Ю.Б., Галин А.Л., Щербаков ПЛ., Грацианская А.Н. Оценка фармакоэкономической эффективности антихелико-бактерной терапии у детей.// Фарматека.-2002.- №9.-С. 79-83.

89. Таташвили Г.Г. и соавт. Профилактика дуоденальной гипертензии при резекции желудка.//Вест. Хирургии,- 1990.-С. 24-27.

90. Федоровский А.Ф., Коробченко В.М., Гетманенко Е.И. и др. Кли-нико-эндоскопическая характеристика и катамнез детей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.// Патология органов пищеварения у детей: Сб. научи, тр. /- Томск, 1988. С. 48-50

91. Чайка Н.А., Хазенсон Л.Б., Бутцлер Ж.П. Кампилобактериоз. М.: Медицина, 1988.-350 с.

92. Шамигулов Ф.Б. Значение хеликобактериоза (Helicobacter pylori) в выборе способа лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . канд.мед.наук. — Уфа., 1997. -23 с.

93. Щербаков П.Л. Значение пилорического кампилобактериоза в поражении верхних отделов пищеварительного тракта у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1991. — 19 с.

94. Щербаков ПЛ. Значение пилорического кампилобактериоза в поражении верхних отделов пищеварительного тракта у детей // Педиатрия. -1990.-№ 8.-С. 99-105.

95. Щербаков П.Л., Кудрявцева Л.В., Филин. Применение рок-ситромицина (рулида) в лечении пилорического хеликобактериоза у детей. //Клин. Фармакол. и терапия.- 1998.-Т. 7.- № 1 .- С. 29-30.

96. Юдин С.С. Двадцатилетний опыт хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М., Медгиз. 1943.

97. Andersen L.P., Elsborg L., Justesen Т. Campylobacter pylori in peptic ulcer disease III. Symptoms andd paraclinical and epidemiologic findings // Scand. J. Gastroenterol. 1988. — Vol. 23.- № 3. — P. 347-350.

98. Andersen L.P., Nielsen H. / Peptic ulcer: An infectius disease? // Ann. Med. 1993. — Vol. 25.- № 6. — P. 563-568.

99. Annibale В., Marignani M., Lurri J., Delle G. Pertie ulcer and duodenal stenosis: role of helicobacter pylori В., infectin Hal //J.Gastroenterol. 1995. -Vol.27.- № 1. -P. 26-28

100. Auringer S.T., Sumner Т.Е. Pediatric upper gastrointestinal tract.// Radiol Clin North Am.- 1994.- Vol. 32 (6).- P. 1051 -1066.

101. Azarow K., Kim P., Shandiling В., Ein S. A 45-year exerience with surgical treatment of peptic ulcer disease in children. // J Pediatr Surg. -1996.-N31(6).-P. 750-3.

102. Berner J.S., Mauer K., Lewis B.S. Push and sonde enteroscopy for the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding // Am J Gastroenterol.- 1994.- № 89(12).- P. 2139-2142.

103. Bhargava S.A., Putnam P.E., Kocoshis S.A. Gastrointestinal bleeding due to delayed perianastomotic ulceration in children // Am J. Gastroenterol.-1995.- Vol. 90 (5).- P. 807-809.

104. Baron J.H. An assessment о the augmented histamine test in the diagnosis of peptic uicer. С orrelations between gastric secretion, age and sex of patients, and nature of the ulcer. Gut, 1963, vol. 4, N3, p. 243-253.

105. Blades E.W., Chak A., eds. Upper gastrointestinal endoscopy. // Gastrointestinal Endoscopy Clinics Of North America. Vol. 4(3). Philadelphia.- WB Saunders.-1994. — P.348-354.

106. Carrick J., Le A., Hazell S., Ralston M. Et al. / Campylobacter pylori, duodenal ulcer and gastric metaplasia: Possible role of functional heterotopic tissue in ulcerogenesis // Gut. 1989. — Vol. 30.- № 6 — P. 790-797.

107. Chronic duodenal ulcer in children: clinical observation and response to treatment / Chiang B.-L., Chang M.-H., Iiln M.-I. at al. // J. Pediat. Gastroent. -1989.- Vol.8.- № 2.- P.161-165.

108. Cowley D.L., spencer j., Baron J.I I. Acid secretion in relation to re-currense of duodenal ulcer vadotomy and drainge.-Brit. I. Surg., 1973, vol. 60, N7, p. 517-522.

109. Comparison of biopsy urease test and histologic examination for detection of Campylobacter pylori in duodenal, antral and fundic biopsies / Borsch G., Adamek R., Sandmann M. Et al. // I lepatogastroenterology. 1987. — Vol. 34.- № 5.-P. 236-241.

110. Cotton P., Williams Ch. Practical gastrointestinal endoscopy.- Oxford., 1996,- 338 p.

111. Dunn S., Weber T.R., Grosfeld J.L., Fitzgerald J.R. Acute peptic ulcer in childhood. Emergecy surgical therapy in 39 cases. Arch. Surg., 1983, vol. 118, N 5, p. 656-660.

112. De Boerw, Drissen W, Resolution of gastric outlef obstruction after eradication of Helicobacter pylori Cein// Gastroenterol. 1995. — Vol.21.- P. 4.

113. Glassman M., Dallal S., Berezin S. Et al. Helicobacter pylori related gastroduodenal disease in children: diagnostic utility of enzyme-linked immunosorbent assay / // Dig. Dis. Sci. — 1990. — Vol. 35.- № 8. — P. 993-997.

114. Goodwin C., Gordon A., Burke V. Helicobacter pylori (Campilobac-ter pylori) and duodenal ulcer // Med. J. Australia. 1990. — Vol. 153,- № 2. — P. 66-67.

115. Goodwin C.S., Nnalue A.N. Reliable Helicobacter pylori serology with a second generation commercial IgG ELISA kit // Microb. Ecol. Health and Disease. 1991. — Vol. 4, Spec. Issue. — P. 159.

116. Harada K., Namiki M. Physiopathology of peptic ulcers in childhood.//Nippon Naika Gakkai Zasshi.-1995.- Vol. 10,- № 84(6). P. 885-889.

117. Kilbridge P.M., Dahms B.B., Czinn S.J. Campylobacter pylori associated gastritis and peptic ulcer disease in children.// Amer. J. Dis. Child. — 1988. -Vol. 142.-№ 11.-P. 1149-1152.

118. Lam S.K., Ong G.B., Duodenal ulcers:early and late onset Gut, 1976, vol. 17, N3, p. 169-179.

119. Lainer Peptic ulcer disease: where are we and do we go front here? Jn: AGA postgraduate course, Course syllabus, San-Fracisco, 2002.- H. 20-25.

120. Loper Gonraler Hebert., Sancher Marguer Antonio., Gispetr Cruells Nuria., Garduno Ilernander isaias Helicobacter pylori. Helicobacter pylori en ni-nos у su relacion con dolor abdominal recurrente //1999.- Vol. 66.- № 2.- C. 5154

121. Matsukura N., Onda M., Yamashita K. Helicobacter pylori in peptic ulcer and gastric cancer // Gan To Kayaku Ryoho. 1995. — Vol. 22.- № 2. — P. 169-178.

122. Maudar K.K., Dutta J., Mita S. Duodenal ulcers disease in children -World J. Surg., 1980, vol. 1, N 17, p. 852-854.

123. Mezoff A.G., Balistreri W.F. Peptic ulcer disease in children // Pediatr Rev. 1995.- Vol. 16(7). — P. 257-265.

124. Michalowicz-Wojczynska E., Swiatkowski P., Orlowska J. et al. Gastritis chronica u dzieci-ocena po 11 latach// Pediatr. Pol. 1996.- Vol. 71.- № 9 -P. 781-787.

125. Mitchell J., Mitchel H., Tobias V. Acute Helicobacter pylori infection in a infant, associated with gastric ulceration and serological evidence of intra-familial transmission // Amer. J. Gastroenterol. 1992. — Vol. 87.- № 3. — P. 382386.

126. Mohammed R., Mackay C. Peptic ulceration in adolescence Brit. J. Surg., 1982, vol. 6, N 6. p. 525-526.

127. Molinie C. La morbidite ulcerecese chez l’adulte jeune. Med. at. Ar-mees, 1982, vol. 10, N 7, p. 639-642.

128. Murphy M.S., Eastham E.J. Peptic Ulcer Disease in Childhood: Long-Term Prognosis // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.- 1987. Vol.6.- No.5. — P.721-724.

129. Oderda G., Figura N., Bayeli P.F. et al. Serologic IgG recognition of Helicobacter pylori cytotoxinassociated protein, peptic ulcer and gastroduodenal pathology in childhood // Eur. J. Gastr. Hepatol.- 1993/- № 5. P. 695-699.

130. Rosh J., Kurfist L., Benkov K. Et al. Helicobacter pylori and gastric lymphonodular hyperplasia in children / // Amer. J. Gastroenterol. 1992. — Vol. 87.-№ l.-P. 135-139.

131. Finsterer H., L’anastomose gastro-duodenale termino-terminale ou terminolaterale apre gastrectomie pour ulcere gastrique ou duodenal.- Sem.Hop. Paris, 1952, t. 28, N 69, p. 2663-2670.

132. Fiser W.P., Wellborn J.C., Thompson B.W., Read R.C. Age and morbidity of vagotomy with antrectomy or pyloroplasty. Amer. J, Surg., 1982, vol. 144, N6, p. 694-699.

133. Saita H., Murakami M., Kita T. Role of Helicobacter pylori infection in gastric metaplasia in the duodenum in the production of duodenal ulcer // Nippon Rinsho.- 1993.- Vol. 51.-№ 12. P. 3215-3220.

134. Tytgat G.N.J. Campylobacter pylori: Epedemiological considerations // Scand. J. Gastroenterol. 1989. — Vol. 24.- Suppl.- № 160. — P. 1-2.

135. Wyllie R. Pediatric endoscopy // Gastrointestinal Endoscopy Clinics Of North America// Philadelphia, 1994.- Vol. 4(1).- 496 p.

Особенности течения язвенной болезни у детей на современном этапе

На правах рукописи

0034Ьиосо

ГОРЯЧЕВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ОПТ г:]

Москва — 2009

003480863

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Цветкова Любовь Никифоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Мухина Юлия Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор

Хавкин Анатолий Ильич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского

Защита состоится «9» ноября 2009 года в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «7» октября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Н.П. Котлукова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Важнейшей задачей здравоохранения на современном этапе является разработка и осуществление комплексных научно-обоснованных программ, направленных на оптимизацию оказания помощи детям с различными хроническими заболеваниями, среди которых патология органов пищеварения считается наиболее распространенной и прогрессирующей. [Филин В.А. с соавторами, 1999; Баранов A.A., Щербаков П.Л., 2002; Запруднов A.M. с соавторами, 2008; Цветкова Л.Н. с соавторами, 2009.]

В структуре заболеваний системы пищеварения у детей ведущее место занимает патология верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), для которой характерен неуклонный рост. В настоящее время заболеваемость га-стродуоденальной патологией в зависимости от региона России колеблется в пределах 15-48%. При этом частота выявления гастродуоденитов (ГД) и язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) у детей несколько снизилась с 60% до 50% и с 10,7% до 7,2% соответственно, частота гастритов и дуоденитов сохраняется на стабильном уровне — 20-25% и 1517% соответственно, в то время как патология пищевода увеличилась в 2,5 раза. [Баранов A.A., 2002; Бельмер С.В, Хавкин А.И., 2008]

.Язвенная болезнь (ЯБ) несмотря на свою многовековую историю и достигнутые успехи по изучению этиологии и патогенеза, а также разработке основных принципов диагностики и лечения продолжает вызывать интерес, как с научной, так и с практической точки зрения, что связано с ее распространенностью, частым рецидивированием, развитием тяжелых осложнений, приводящих к снижению качества жизни больных любого возраста.

Распространенность ЯБ у детей в различных странах мира значительно колеблется, а точная статистика ее частоты отсутствует.

Стандартизированные исследования позволяют прогнозировать наличие в Российской Федерации около 50 тысяч детей, страдающих ЯБ. Эпидемиологические исследования Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии показали, что распространенность ЯБ составляет 16+0,1 на 1000 детского населения. Большинство специалистов сходятся во мнении, что ЯБДК выявляется у 81-87% детей, ЯБ желудка (ЯБЖ) — у 11-13% и сочетанная локализация — у 4-6% детей. [Бельмер C.B., Хавкин А.И., 2008; Баранов A.A., 2002]

Очевидный прогресс, достигнутый в лечении ЯБ, связан с открытием этиологической и патогенетической роли Helicobacter pylori (Hp) в развитии язвенного процесса и хроническом его течении, а также с разработкой и широким внедрением в повседневную практику антигеликобактерной терапии (АГТ) и современных антисекреторных препаратов (АСП). При этом большинство исследователей констатируют тот факт, что в последние годы отмечается трансформация клинической и эндоскопической картины заболевания, которая не может не влиять на своевременную диагностику и лечение заболевания. Данные о распространенности ЯБ в Российской Федерации значитель-

но отличаются в зависимости от региона и достаточно противоречивы с позиции оценки локализации язвенного дефекта, клинических и морфологических особенностей проявления заболевания в возрастном аспекте, а также развития и формирования тех или иных осложнений.

К сожалению, выявляемость ЯБ у детей на уровне первичного звена здравоохранения находится на достаточно низком уровне, что не может не влиять на качество оказания медицинской помощи этой категории больных. [Анфиногенова и соавт., 2008; Волков А.И., Усанова Е.П., 2002.]

Сегодня не вызывает сомнений актуальность исследований, направленных на дальнейшее изучение роли патогенетических факторов в развитии ЯБ, оценки влияния своевременной диагностики, сбалансированного лечения, адекватного диспансерного наблюдения и профилактики на ее клиническую картину, характер течения, скорость и качество заживления язвенного дефекта, динамику воспалительных изменений слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК), рецидивирования заболевания и формирования осложнений.

За последние 15 лет с момента начала использования комплексных схем АГТ не проводился глубокий анализ трансформации ЯБ у детей с позиций клинико-эндоскопически-морфологических проявлений, отсутствует оценка качества оказания медицинской помощи этой категории больных, что позволило бы сделать еще один шаг вперед в борьбе с этим заболеванием.

В связи с вышеизложенным ЦЕЛЬЮ ДАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ -является оптимизация оказания помощи детям, страдающим ЯБ с учетом особенностей ее клинико-эндоскопически-морфологических проявлений и характера течения на современном этапе.

В соответствии с целью диссертационной работы были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ клинико-эндоскопической картины течения ЯБ за 12-летний период по данным архивного материала.

2. Изучить клинико-эндоскопически-морфологические параллели у детей с ЯБДК в зависимости от этиологических факторов и функционального состояния желудка.

3. Оценить качество оказания медицинской помощи язвенным больным на современном этапе и наметить пути для ее совершенствования.

4. Руководствуясь современными тенденциями в течении ЯБ у детей, уточнить ее алгоритм диагностики, лечения и диспансерного наблюдения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в педиатрической практике был проведен длительный ретроспективный клинико-эндоскопический анализ историй болезни 2000 больных страдающих ЯБ, позволивший оценить динамику клинических проявлений, особенность эндоскопической картины заболевания, частоту его рецидивиро-

вания и формирования осложнений за период, ознаменованный широким внедрением в клиническую практику различных схем АГТ.

Полученные данные свидетельствуют о существенной трансформации в клинической и эндоскопической картине ЯБ в детском возрасте выражающейся в росте бессимптомных, атипичных и неосложненных форм ее течения, снижением формирования множественных язвенных дефектов, уменьшением времени их рубцевания, развития осложнений и значительным увеличением длительности ремиссии заболевания.

Впервые у детей, страдающих ЯБДК, был проведен глубокий морфологический и морфометрический анализ структурных изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки, который в сопоставлении с клиническими и эндоскопическими данными, а также результатами функционального состояния желудка дал возможность выделить ряд факторов, определяющих характер течения и прогноз язвенного процесса в зависимости от пола ребенка, уровня кислотообразования и носительства инфекции Hp.

Впервые проведена оценка качества оказания медицинской помощи детям, страдающим ЯБДК, на современном этапе и предложены пути ее совершенствования, уточнен алгоритм диагностики, лечения и диспансерного наблюдения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Последнее десятилетие ознаменовано существенной трансформацией ЯБДК, как с позиции клинических проявлений заболевания, её эндоскопической картины, характера течения, так и формирования различных осложнений.

2. ЯБДК характеризуется разнообразием структурных и функциональных изменений СО различных отделов желудка, луковицы ДК и её постбульбар-ных отделов, которые имеют индивидуальный характер и должны учитываться при выборе патогенетической терапии.

3. Качество оказания медицинской помощи детям, страдающим ЯБДК, свидетельствует о несоблюдении стандартов ее диагностики и лечения, что не может не сказываться на характере течения и исходе заболевания в целом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате проведенного исследования было показано, что своевременная диагностика ЯБДК у детей базируется на знании современных тенденций в течение заболевания, роли наследственных факторов в его формировании, а также соблюдении стандартов диагностики, адекватном лечении, регулярном диспансерном наблюдении и профилактике рецидивов. Все вышеизложенное позволяет добиться стойкой клинико-эндоскопической ре-

миссии ЯБДК в течение многих лет и значительно повысить качество жизни больных с этой распространенной патологией детского возраста.

Результаты морфологического исследования СО ВОПТ у детей с ЯБДК дают важные диагностические и прогностические сведения, позволяющие индивидуализировать как терапевтические подходы при лечении данной патологии, так и тактику дальнейшего диспансерного наблюдения.

Более широкое использование в практике полученных в ходе исследования результатов, а также данных по оценке качества оказания медицинской помощи детям, страдающим ЯБДК, дают возможность усовершенствовать алгоритм диагностики, лечения и диспансерного наблюдения этой категорией больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения Измайловской ДГКБ города Москвы и городского гастроэнтерологического детского центра, а также материалы диссертации используются при обучении студентов, клинических ординаторов и интернов, слушателей ФПК и ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней РГМУ и врачей Измайловской детской городской клинической больницы г.Москвы 1 июля 2009 года.

Материалы диссертационной работы доложены на:

1. IV Региональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Высшего педиатрического образования в Казани «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». Казань. 20-21 ноября 2007 г.

2. XV Юбилейном конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. Москва. 18-20 марта 2008 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы в рецензируемых журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов и их обсуждение, заключение, выводы, практи-

6

ческие рекомендации и список литературы, включающий 67 отечественных и 48 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 87 рисунками и содержит 1 приложение.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных задач нами было проведено исследование, состоящее из 2 этапов:

1 этап: Ретроспективный анализ результатов клинико-эндоскопическо-го исследования 2000 детей (1128 мальчиков и 872 девочки) с ЯБ, в возрасте от 3 до 18 лет (средний возраст 12,8 ± 3,64 года), обследованных в Городском центре детской эндоскопии (зав. отделением — к.м.н. М.А. Квирквелия) и получавших лечение в гастроэнтерологическом отделении (зав. отделением -Заслуженный врач Р.Ф. J1.B. Нечаева) Измайловской ДГКБ (главный врач -А.П. Жарков) за период с 1995 по 2008 гг.

Диагноз ЯБ устанавливался на основании клинико-эндоскопических критериев с использованием общепринятой классификации ЯБ (A.B. Мазурин, 1984).

2 этап: Анализ клинико-эндоскопическо-морфологических параллелей течения язвенного процесса, а также оценка качества оказания помощи детям с ЯБДК на современном этапе. С этой целью был обследован 151 ребенок (133 мальчика и 18 девочек) с ЯБДК в возрасте от 7 до 18 лет (средний возраст 13,7+1,9 лет (р=0,05)), находившийся на лечении в гастроэнтерологическом отделении Измайловской ДГКБ города Москвы за период 2004—2008 гг.

У родителей детей данной группы получено информированное согласие на включение в исследование.

Детям проводился полный комплекс диагностических мероприятий согласно стандартам диагностики ЯБДК, в том числе морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки ВОПТ, полученных при выполнении ФЭГДС.

Для оценки и контроля результатов морфометрического исследования биоптатов СО ВОПТ детей с ЯБ при проведении ЭГДС, создана группа сравнения (ГС), состоящая из 102 детей (66 мальчиков и 36 девочек), в возрасте от 7 до 18 лет (средний возраст 11 + 2,85 года (р=0,05)), проходивших обследование для исключения синдрома нарушенного кишечного всасывания, у которых при эндоскопическом исследовании не было выявлено эрозивно-яз-венных изменений СО желудка и двенадцатиперстной кишки.

Критериями включения детей в исследование явились:

1. Возраст от 7 до 18 лет.

2. Наличие эндоскопических признаков язвенного процесса на разных стадиях заболевания.

3. Отсутствие сопутствующей эндокринной, неврологической, гематологической, онкологической патологий, требующих приема гормональных и

противовоспалительных препаратов. Критерии исключения:

1. Возраст младше 7 и старше 18 лет.

2. Наличие у ребенка онкологического, гематологического, неврологического или психического заболеваний.

3. Отсутствие информированного согласия родителей на включение их ребенка в исследование.

Распределение наблюдаемых детей с ЯБДК по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение наблюдаемых детей с ЯБДК по возрасту н полу

Возраст, г. ВСЕГО

7-10 11-14 15-18 М д

М д М д М д

Число 17 1 42 13 73 5 132 19 151

% 94,4 5,6 76,4 23,6 93,6 6,4 87,4 12,6 100

ВСЕГО 18 55 78 151

% 11,9 36,4 51,7 100

Как видно из табл. 1, частота ЯБ увеличивалась с возрастом и составила у детей от 7 до 10 лет — 11,9%, от 11 до 14 лет — 36,4% и от 15 до 18 лет -51,7%. При этом во всех группах превалировали мальчики с пиком выявляе-мости в 15-18 лет. Девочки значительно реже страдали данной патологией и в отличии от мальчиков пик ее выявляемое™ приходился на возраст от 11 до 14 лет. Полученные данные отражают общие закономерности распространения ЯБДК в зависимости от возраста и пола

Распределение детей ГС по возрасту и полу представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных группы сравнения по возрасту и полу

Возраст ВСЕГО

7-10 11-14 15-18 м д

М д М Д М д

Число 28 20 25 11 13 5 66 36 102

% 58,3 41,7 69,4 30,6 72,2 27,8 64,7 35,3 100

ВСЕГО 48 36 18 102

% 47,0 35,3 17,7 100

Контрольную группу также, как и основную, составили дети всех возрастов, идентичные в половом аспекте (мальчики превалировали над девочками).

При сравнении исследуемой группы и группы сравнения выявлена статистическая однородность по полу и возрасту (р>0,05).

Обследование детей с ЯБДК было комплексным и включало в себя об-

щеклинические методы, предусмотренные медико-экономическими стандартами (сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторные исследования крови, мочи, кала), инструментальное исследование: фиброэзофагогастроду-оденоскопия (ФЭГДС) с биопсией слизистой оболочки и последующим морфологическим изучением ее структуры, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости), рентгенологическое исследование ВОГГГ с контрастным веществом (Ва2+), обследование на Н. pylori (серологическими, ПЦР и дыхательным уреазным методом), суточная рН-метрия органов ВОПТ.

Морфологическое исследование проводилось на базе лаборатории электронной микроскопии НИИ питания РАМН старшим научным сотрудником, к.м.н. Ю.А. Лысиковым.

Статистическую обработку данных осуществляли при помощи пакета статистического анализа приложения MS Excel с расчётом среднего, среднеквадратичного отклонения, дисперсии, ошибки среднего. Достоверность различий сравниваемых показателей оценивали по параметрическому критерию Стьюдента.

Таблица 3

Объём проведенных исследований

Наименование исследования Количество исследований Метод

Клинический анализ крови 300 -

Общий анализ мочи 250 -

Биохимическое исследование сыворотки крови: общий белок, билирубин общий, билирубин прямой, АлАт, АсАт 213 Автоматический анализатор METROLAB 2300 (Аргентина)

Анализ кала на яйца глистов 100 -

Копрология 107 -

рН-метрия верхних отделов пищеварительного тракта 36 Гастроскан-24 (НПО «Исток», г. Фрязи-но)

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости 234 УЗИ сканер Voluson 730 Pro и HITACHI EUB-565A конвексным датчиком с частотой 5,5 МГц

Фиброэзофагогастродуодено-скопия 342 В модификации Г.Б.Гершмана

Биопсия СОЖ и ДПК и морфо-метрическое исследование био-птатов 132 По методике в модификации к.м.н. Ю.А.Лысикова

Дыхательный уреазный тест 62 Хелик-тест (ООО «AMA»)

ПЦР кала на Helicobacter pylori 30 Литех

IgG Helicobacter pylori 150 «ИммуноКомб П Н. pylori IgG» (ORGEN-ICS Ltd, Израиль) VIDAS H. pylori IgG (HPY) (BioMerieux, Франция)

Рентгеноскопия ВОПТ с проведением водно-сифонной пробы 24 аппарат Continental TM 50RF рентгенологической трубой Eureka Linear MC-150

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Очевидный прогресс, достигнутый в лечении ЯБ, связан с открытием этиологической и патогенетической роли Нр в развитии язвенного процесса и хроническом его течении, а также с разработкой и широким внедрением в повседневную практику АГТ и современных АСП.

За последние 15 лет с момента начала использования комплексных схем АГТ наметилась отчетливая тенденция к трансформации ЯБ у детей с позиций клинико-эндоскопически-морфологических проявлений.

Длительный 12-летний ретроспективный клинико-эндоскопический анализ историй болезни 2000 больных детей, страдающих ЯБ, позволил на современном этапе оценить динамику клинических проявлений, особенностей эндоскопической картины заболевания, частоту его рецидивирования и формирования осложнений за период, ознаменованный широким внедрением в клиническую практику схем АГТ.

Данные анализа свидетельствуют о 2-х кратном увеличении числа детей, страдающих ЯБ, однако при этом доля ее в структуре заболеваний ВОПТ снизилась с 12% в 1995 году до 9% к 2000 году и в 2007 году составила 7,2 % (р>0,05). (Рисунок 1)

Рисунок 1

Выявление ЯБ у детей, находящихся в гастроэнтерологическом отделении в

_период 1995 — 2007 гг._

%

14

1995 2000 2003 2007

Эндоскопически было установлено, что из 2000 больных у 1986 детей (99,3%) язвенный дефект локализовался в ДК, у 9 детей (0,45%) — в желудке, а у 5 детей (0,28%) отмечалась сочетанная локализация. Эти данные существенно отличаются от общепринятых, по которым доля ЯБДК у детей составляет 81-87%. ЯБЖ — 11-13% и сочетанная — 4-6%. (Рисунок 2)

Рисунок 2

Частота локализации язвенного дефекта Локализация язвенного дефекта по нашим по данным литературы данным

4%

84%

□ 12-перстная кишка

□ Желудок

О Сочетанная патология

99,23%

□ 12-перстная кишка

□ Желудок

О Сочетанная патология

Анамнестические данные анализируемой группы детей позволяют говорить о ведущей роли наследственной предрасположенности в формировании ЯБДК, так как у 83,5% из них имела место отягощенная наследственность по гастродуоденальной патологии, при этом у 49,1% больных родственники первой степени родства страдали ЯБ.

Для ЯБДК характерен ранний дебют заболевания (начиная с 4х летнего возраста), отсутствие параллелизма между клинической картиной заболевания и данными эндоскопического исследования у 50% детей. Первично безболевое течение отмечено у 6% больных ЯБДК, а у 27% детей после проведенного лечения болевой абдоминальный синдром больше не возобновлялся даже при последующих обострениях язвенного процесса (вторично безболевое течение). (Рисунок 3)

Болевой синдром у детей с ЯБДК

Рисунок 3

27%

67% \

□ первично-безболевое течение

□ вторично-безболевое течение

□ болевое течение

Результаты эндоскопического исследования свидетельствуют, что одиночные язвы, превалирующие у детей с ЯБДК (70,4%), чаще локализовались на передней стенке ЛДК (74.3%) и реже на задней стенке (25,7%), сопутству-

ющий эрозивный процесс СО ВОПТ отмечался у 41,7% детей.

За обсуждаемый период значительно сократились сроки репарации язвенного дефекта с 35 до 12,5 дней (р<0,05), снизилась частота рецидивирова-ния заболевания, увеличив при этом средние сроки ремиссии с 2,1 до 4,6 лет (р<0,05). В течение последних 5 лет рецидивирование ЯБДК один раз в год отмечалось у 17% больных, два раза в год у 8% детей, а у 6% детей обострение заболевания регистрировалось три и более раз в год. Снизился процент осложнений язвенного процесса: по желудочно-кишечным кровотечениям с 8% до 1,8% (р<0,05), перфорации с 1,1% до 0,3% (р<0,05), пенетрации с 0,6% до 0,2% (р<0,02), стеноза с 4,3% до 0,5% (р<0,02), деформации ЛДК с 50% до 16% (р<0,05). (Рисунок 4)

Морфологическое исследование СОЖ и ДК дает возможность не только более точно судить о характере течения язвенного процесса, но и, по мнению ряда исследователей, является единственным методом определения степени выраженности воспалительного процесса, а также позволяет оценить ряд структурных изменений слизистой, диагностировать степень ее обсеме-ненности Нр и, что особенно важно, служить критерием излечения больного ЯБ.

Рисунок 4

Изменения за обсуждаемый период

50%

35

дн. __

—

.12.5……………………………………….. … 16%

дн.

8% . > :Г

— 4’6Г’21г 1 Г 1 4.

« <5 О О С О О

/’ /’ ✓ /’ / ✓ /

□ 1995 г. □ 2007 г.

В связи с вышеизложенным нами была предпринята попытка не только изучить структурные особенности различных отделов СОЖ, ДК и постбуль-барных отделов (ПБО) у детей в зависимости от пола и особенностей клини-

ческого течения ЯБДК, но и провести эндоскопически-морфологические сопоставления в зависимости от функционального состояния желудка и наличия Нр-инфекции.

Глубокому морфологическому анализу предшествовала клинико-эндо-скопическая характеристика язвенного процесса у 28 детей в возрасте от 9 до 18 лег с впервые выявленной ЯБДК — 10 детей (35,7%) и ранее диагностированным заболеванием — 18 детей (64,3%), которые были объединены в основную группу (ОГ). (Таблица 4)

Таблица 4

Распределение больных основной группы (ОГ) по возрасту и полу

Возраст ВСЕГО

9- 12 13- -15 16 18 М д

М д м д М Д

Число 6 1 6 1 6 1 23 5 28

% 85,7 14,3 85,7 14,3 85,7 14.3 82,1 17,9 100

ВСЕГО 7 13 8 28

% 25,0 46.4 28.6 100

При оценке клинической картины заболевания у 7,1% обследуемых детей ОГ было выявлено первично безболевое течение, у 17.9% детей — вторично безболевое и у 21.4% — атипичное течение болевого синдрома. Длительность болей в животе до постановки диагноза ЯБДК у детей с первично выявленным процессом составила 3+0,25 месяца, а у детей с ранее диагностированной патологией 1,3+1,0 года, причем за этот период у 10,7% детей имели место 2 рецидива, у 7,1% — 3 рецидива и у 14,2% детей — 4 и более рецидива заболевания. Непрерывно-рецидивирующее течение диагностировано у 10,7% больных ЯБДК.

При эндоскопическом обследовании 67,8% детей ОГ имели активный язвенный процесс и 32,2% детей находились в стадии ремиссии.

Язвенные дефекты и рубцы у 35,7% детей локализовались на передней стенке ЛДК, у 3,6% на задней стенке, а у 57,2% отмечалась сочетанная локализация. Множественные язвенные дефекты выявлены у 73,7% детей, а деформация ЛДК — у 39,3% детей. Воспалительные изменения СО пищевода, СОЖ и ДК диагностированы у 96,4% больных, причем у 57,2% из них имел место эрозивный процесс.

Суточное мониторирование рН, проведенное 64,3% детей старше 12 лет выявило отсутствие значимого повышения кислотопродукции у большинства обследуемых больных не зависимо от стадии и характера течения заболевания. Однако, у детей с рецидивирующим течением ЯБДК диагностирована гилерацидность. Полученные данные свидетельствуют о выраженной лабильности значений кислотности у детей с ЯБДК, как в стадии обост-

рения, так и в стадии ремиссии, которая может быть связана со значительными функциональными нарушениями моторики ВОПТ (гастроэзофагеальны-ми, дуоденогастральными, дуоденогастро-эзофагеальными рефлюксами) у 57,1% обследуемых детей. Суточная рН-метрия в каждом конкретном случае позволила не только оценить индивидуальные параметры кислотообразова-ния, но и определиться в дальнейшей тактике патогенетической терапии, дозах антисекреторных препаратов, антацидов и прокинетиков.

Диагностика Нр — инфекции у 67,9% детей основной группы показала, что носительство Нр выявлено у 68,4% из них. Отсутствие Нр у 31,6% детей ранее получавших АГТ и имевших на момент обследования ремиссию заболевания свидетельствует об эффективности эрадикационной терапии, проводимой ранее. (Рисунок 5)

Рисунок 5

Определение инфекции Н. pylori у детей основной группы

% 100

100 -р-|—Г.(И-68,4—

so. — —~—__31,6__168—_31.6__:-_

„и_ — : , I-1 1,_0 I-1,_!LJ_Ц

эндоскопические признаки диагностика отсутствие H.pylori носительство

положительная

П первично выявленная ЯБ □ ранее диагностированная ЯБ

Патогенез ЯБ характеризуется балансом двух основных факторов: агрессии и защиты. Факторы агрессии связаны преимущественно с фундальным отделом желудка (ФоЖ), где вырабатывается и секретируется соляная кислота и пепсин. Определенный вклад в агрессию может вносить и антральный отдел желудка (АоЖ), где, в ряде случаев, возможно секретирование соляной кислоты и пепсина. Факторы защиты определяются состоянием слизистой ДК и ПБ ее отделов, которые одновременно являются объектом воздействия агрессивных факторов.

Анализ основных структурных параметров СО ФоЖ, АоЖ, ЛДК и ее ПБ отделов рассматривались отдельно у мальчиков и девочек с ЯБДК в сопоставлении с аналогичными показателями группы сравнения (102 ребенка в возрасте от 7 до 18 лет, проходивших обследование для исключения синдрома мальабсорбции, у которых при эндоскопическом исследовании не было выявлено эрозивно-язвенных изменений СО Ж и ДК). Последний показал невозможность выделения единых структурных изменений слизистой, лежащих в основе формирования язвенного процесса в ЛДК. В каждом конкретном случае имело место сочетание различных морфологических признаков, характеризующих факторы агрессии, связанные со СОЖ, и факторы защиты, связанные со СО АоЖ, ЛДК и ее ПБ отдела.

С точки зрения факторов агрессии наиболее значимыми морфологиче-

-МГ7-

31.6…..

скими показателями оказались такие, как толщина СОТЖ, средние значения которой у детей с ЯБДК ОГ были существенно увеличены относительно детей ГС. Гипертрофия СОТЖ определялась у 70% мальчиков с ЯБДК (41% в ГС) и у 80% девочек с ЯБДК (40% в ГС). При этом у девочек средние значения толщины СОТЖ были на 15% выше, чем у мальчиков. Также выявлено увеличение средних значений глубины желез СОТЖ, которая у мальчиков с ЯБДК была на 8%, а у девочек на 28% больше относительно аналогичных показателей ГС. Гипертрофия желез СОТЖ встречалась у 70% мальчиков с ЯБДК (в ГС — 55%) и у 100% девочек с ЯБДК (в ГС — 45%). (Рисунок 6)

Частота гипертрофии СОТЖ у детей с ЯБДК

Рисунок 6 Частота гипертрофии желез СОТЖ у детей с ЯБДК

90

ВО ТО

во 50 ДО

зо 20 ■ Ю О

мельники: ГС — ЯБ девемки: ГС -ЯБ

Частота гипертрофии ТЖу детей с ЯБДлК

Ц

аеЕсчкк: ГС — ЯБ

Полученные данные с одной стороны могут свидетельствовать о большей выраженности фактора агрессии у девочек с ЯБДК. С другой стороны, наличие гипертрофии желез СОТЖ у 45-55% детей ГС дает основание считать, что сама по себе гипертрофия желез и связанная с этим повышенная секреция соляной кислоты и пепсина является значимым, но недостаточным условием развития язвенного поражения.

Важным морфологическим показателем является увеличение относительного количества париетальных клеток в составе желез ТЖ, что может определять избыточную секрецию соляной кислоты и отражать состояние факторов агрессии. По нашим данным, увеличение относительного числа париетальных клеток отмечается у 42% мальчиков с ЯБДК (ГС — 17%) и у 60% девочек с ЯБДК (ГС — 39%). (Рисунок 7)

Рисунок 7

Число детей с увеличением относительного числа париетальных клеток в составе желез СОТЖ

Таким образом, по сравнению с мальчиками у девочек почти в 2 раза чаще встречается увеличение относительного числа париетальных клеток, что подтверждает более высокий уровень агрессивного фактора при формировании язвенного процесса у последних.

При этом необходимо отметить, что у 55% мальчиков, страдающих ЯБДК, париетальные клетки определяются и в составе желез АоЖ, где в нормальных условиях их не должно быть. Данное обстоятельство может приводить к снижению рН желудочного сока непосредственно на выходе из желудка. _ ………

щ 4

Ш ш зо — — ‘1

. 1

20 —

у д мзпьмнки гс — ЯЕ. девочки: ГС — ЯБ ДпК -¡встотэ микроэров СОТЖ 5=5 БДп К

У детей с ЯБДК нами отмечено уменьшение средних значений толщины СО ЛДК, что свидетельствует о снижении потенциала ее защиты. При ЯБДК у 45 мальчиков (ГС — 0%) и 20% девочек (ГС — 0%) имела место гипотрофия СО ЛДК, при этом у детей с ЯБ было отмечено увеличение средних значений высоты ворсинок. (Рисунок 9)

Рисунок 9

Частота гипертрофии СО ЛДК Средние значения высоты ворсинок

у детей с ЯБДК ЛДК у детей с ЯБДК

50 ■ гЛ АЗ —| ДО -| 35 • Щ зо ■ 25 —

20 -15 • Ю -5 -О ■ …….. ! ! ! 1

мзпьчивл; ГС — ЯЕ, девочки: :я& Частот г гигпотросрод* СО Пук ДпК у де-т-эй о ДЕДпК

С увеличением высоты ворсинок СО ЛДК на фоне гиперсекреции соляной кислоты возрастает вероятность повреждения их эпителия, что может стать одной их причин формирования эрозивно-язвенного поражения. В этой связи одним из механизмов защиты СО ЛДК является увеличение глубины криптальной зоны, которая у детей с ЯБДК была уменьшена. Гипотрофия крипт как фактор снижения адаптации наблюдалась у 27% мальчиков с

ЯБДК (ГС — 0%) и у 40% девочек с ЯБДК (ГС — 0%).

Большое значение имеет соотношение длины ворсинка:крипта. При увеличении токсического или иного агрессивного воздействия со стороны внешней среды на СО тонкой кишки (ТК) часто развивается так называемая «атрофическая энтеропатия», когда уменьшается высота кишечных ворсинок и увеличивается глубина крипт, что приводит к снижению индекса ворсин-ка:крипта. В этом случае уменьшается площадь контакта кишечного эпителия с внешней агрессивной средой и повышается потенциал регенерации СО. Такого рода реакция СО ЛДК в большей степени характерна для детей ГС, у которых средние значения высоты ворсинок ниже, крипты глубже, а индекс ворсинка:крипта близок к 1,0. У детей с ЯБДК с одной стороны ворсинки ЛДК выше, а следовательно, в большей степени подвержены повреждающему действию со стороны кислого содержимого желудка, а, с другой стороны, крипты — короче, что снижает регенераторные возможности слизистой. Поэтому СО ЛДК у детей с ЯБДК ОГ в меньшей степени защищена от повышенной агрессивности желудочного сока. (Рисунок 10)

Рисунок 10

Среднее отношение длины ворсинка:крипта у детей с ЯБДК

Другим важным фактором защиты СО ЛДК является развитие в СО желудочной метаплазии, эпителий которой устойчив к низкому рН. Следует подчеркнуть, что если в ГС частота желудочной метаплазии составляет 25%, то у детей с ЯБДК она встречалась существенно реже (у мальчиков в 9% случаев, а у девочек — в 20%), что также свидетельствует о ослаблении защитного потенциала СО ЛДК. Необходимо отметить, что при наличии желудочной метаплазии, резко уменьшается высота кишечных ворсинок.

Наконец, одним из важных факторов, отражающих степень защиты СО ДК от кислого содержимого желудка является секреция Бруннеровых желез (БЖ). Они располагаются в СО и подслизистой (ПС) ЛДК, а также в слизистой ПБ отдела ДК. БЖ секретируют в просвет кишки муцин и бикарбонаты,

нейтрализуя кислое содержимое желудка. У мальчиков ОГ степень развития БЖ в ПС ЛДК составила 50%, а у девочек 80%. У некоторых детей с ЯБДК БЖ были плохо представлены и в СО, вплоть до полного их отсутствия. В ПБ отделе ДК БЖ в СО находили только у 45% мальчиков и 80% девочек, тогда как в ГС они присутствовали у 75-79% детей, однако при этом количество БЖ у детей ГС было примерно в 2 раза больше, чем у детей с ЯБДК.

Таким образом, у детей с ЯБДК имеет место морфологическое разнообразие структурных изменений СОЖ, ЛДК и ПБ ее отделов, отражающее сложный индивидуальный баланс между агрессивными и защитными факторами, участвующими в формировании патологического процесса. Так гипотрофия СО ЛДК, отмечающаяся у большинства больных ЯБДК, в ряде случаев сопровождается уменьшением высоты ворсинок, что повышает устойчивость СО. У части детей толщина СО ЛДК увеличивается, что повышает ее регенераторные возможности, но если при этом происходит увеличение высоты ворсинок, то возрастает вероятность их повреждения под влиянием кислого содержимого желудка. Однако, уязвимость СО ЛДК к воздействию последнего может быть компенсирована развитием БЖ и других факторов защиты.

Все это свидетельствует о необходимости и важности морфологических исследований СО у детей с ЯБДК, которые в каждом конкретном случае требуют оценки и должны учитываться в выборе патогенетическоей терапии заболевания.

О роли морфологических исследований у детей с ЯБДК свидетельствуют результаты морфо-эндоскопических сопоставлений, проведенных в нашем исследовании. Как свидетельствуют данные их анализа, достоверными эндоскопическими критериями можно считать достаточно крупные и грубые структурные изменения, такие как налеты на поверхности СО, толщина складок Ж и ТК, полипы, язвы, пролапсы и стенозы кардиального и антрального сфинктеров. «Отек», «эрозия», «гиперемия» имеют слабую прямую корреляционную связь (г=0,30) между морфологическими и эндоскопическими признаками.

Анализ структурных изменений СОЖ в зависимости от выраженности инфицирования Нр показал, что увеличение толщины СО, глубины желез ТЖ и АоЖ сопровождается, как правило, увеличением степени инфицированно-сти Нр. (Рисунок 11) Это означает, что Нр более активно инфицирует АоЖ на фоне повышенной желудочной секреции и появления париетальных клеток в СО АоЖ. В то же время подобная зависимость может иметь обратный характер — Нр-инфекция может вызывать структурные изменения СОЖ и приводить к увеличению его секреторной активности.

Рисунок 11

Взаимосвязь инфекции Н.р. с возрастом и глубиной желез ЛОЖ у детей с

ЯБДК

Интерес представляют результаты сопоставления структурных изменений СОЖ в зависимости от функции кислотообразования. Установлено, что увеличение секреторной функции желудка сопровождается не увеличением, а снижением средних значений глубины желез ТЖ. При ЯБДК у 33% детей с максимально высокой кислотной продукцией и у 100% детей с умеренным ее повышением отмечается гипертрофия желез ТЖ, однако на фоне высокой желудочной секреции у всех детей в составе желез ТЖ мы фиксировали существенное увеличение числа париетальных клеток и уменьшение относительного количества главных клеток, которые вырабатывают пепсин и желудочную липазу.

Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощенной наследственностью по патологии ВОПТ, способствует наметившейся вновь тенденции к росту процента больных с поздней диагностикой ЯБ. Данный факт не может не сказываться на более частом рецидивировании заболевания у этой категории больных и раннем формировании его осложнений, приводящих к снижению качества жизни детей с ЯБ.

Проведенный нами анализ некоторых аспектов качества оказания медицинской помощи 151 больному, страдающему ЯБДК (77/51% детей с первично выявленным и 74/49% детей с ранее установленным заболеванием) показал, что у врачей практического звена здравоохранения отсутствует настороженность на возможность формирования язвенного процесса у детей, родст-

венники которых страдают ЯБ или гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Нр.

Выявлено несоблюдение стандартов диагностики ЯБ в детском возрасте, о чем свидетельствует тот факт, что только 40,8% детей с впервые выявленной в эндоскопическом центре ЯБ находились на стационарном обследовании и лечении, причем в 2007 году этот показатель уже составил 35,7%, а в 2008 году — 22,5% (р<0,05). (Рисунок 12)

Рисунок 12

Динамика первичной выявляемое™ язвенной болезни у детей

Данные эндоскопического центра

2004 год 2005 год 2005 год 2007 год 2 008 год

Данные гастроэнтерологического отделения

2 004 год 2005 год 2006 год 20 07 год 2 00 8 год

О поздней диагностике заболевания говорит и тот факт, что у 19,5% детей с первично выявленной ЯБДК диагноз бал поставлен в 3 стадию заболевания; а у 19.5% больных с ранее не диагностированным или не леченным в амбулаторных условиях язвенным процессом эндоскопически выявлена деформация ЛДК, которая возникает при заживлении язвенного дефекта грубым рубцом на фоне отсутствующей терапии.

Необходимо также отметить, что у 55,4% больных отсутствовал контроль за результатами эрадикационной терапии. В нашем исследовании отмечена низкая выявляемость семейного носительства Нр-инфекции и отсутст-

вие системного подхода к ее эрадикации. Последнее способствует реинфици-рованию Нр и, как следствие, рецидивированию ЯБДК у детей.

Для повышения эффективности оказания медицинской помощи детям, страдающим ЯБДК, необходимо соблюдение стандартов диагностики и лечения ЯБДК у детей, а также диспансерного наблюдения за этой категорией больных.

Соблюдение представленной нами модифицированной схемы наблюдения за детьми, страдающими ЯБДК, позволит повысит уровень оказания медицинской помощи больным с этой тяжелой патологией детского возраста. (Рисунок 13)

Рисунок 13

Схема стандарта наблюдения за детьми с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

ВЫВОДЫ

1. Неуклонный рост гастродуоденальной патологии, в том числе и ЯБДК у детей сопровождается стабильной тенденцией к снижению относительного числа последней в структуре ВОПТ с 12% в 1995 году до 7,2% в 2008 году.

2. Ретроспективный 12-летний анализ клинической и эндоскопической кар-

тины ЯБДК у детей свидетельствует об их трансформации, выражающейся в росте бессимптомных и атипичных форм заболевания, раннем дебюте (начиная с 4-хлетнего возраста), значительном снижении количества больных с множественным язвенным поражением и их локализацией в по-стбульбарных отделах.

3. Широкое внедрение в практику стандартов диагностики, лечения и диспансерного наблюдения язвенных больных в детском возрасте позволило: значительно сократить сроки репарации язвенного дефекта с 35 до 12,5 дней (р<0,05), снизить частоту рецидивирования заболевания, увеличив при этом средние сроки ремиссии с 2,1 до 4,6 лет (р<0,05) и снизить процент осложнений по желудочно-кишечным кровотечениям с 8% до 1,8% (р<0,05), перфорации с 1,1% до 0,3%, пенетрации с 0,6% до 0,2%, стенозу с 4,3% до 0,5% и деформации ЛДК с 50% до 16% (р<0,05).

4. У детей с ЯБДК имеют место структурные изменения СО, определяющие состояние факторов агрессии, отмечающиеся существенными различиями по полу, и факторов защиты, которые характеризуются индивидуальным сложным балансом морфологических показателей.

5. Гиперплазия желез тела желудка, увеличение относительного числа париетальных клеток в составе желез, гипотрофия СО ЛДК и снижение секреции БЖ, характерные для большинства больных с ЯБДК, отражают важные процессы, участвующие в формировании ЯБДК у детей, что делает их значимыми как с точки зрения морфологической диагностики, так и с позиции выбора тактики патогенетической терапии.

6. Структурные изменения СОЖ и выраженность инфицирования Нр у детей с ЯБДК меняются синхронно, о чем свидетельствует показатель толщины СО, а также глубины желез ТЖ и АоЖ в зависимости от степени инфици-рованности Нр.

7. Анализ структурных изменений СОЖ в зависимости от функции кислото-образования показал, что увеличение секреторной функции желудка сопровождается увеличением средних значений глубины желез ТЖ. На фоне высокой желудочной секреции у всех детей в составе желез ТЖ отмечается существенное увеличение числа париетальных клеток и уменьшение относительного количества главных клеток, которые вырабатывают пепсин и желудочную липазу.

8. Несоблюдение стандартов диагностики ЯБДК и тактики диспансерного наблюдения за детьми, страдающими данной патологией, снижает качество оказания медицинской помощи этой категории больных, что приводит к поздней диагностике и увеличению частоты рецидивирования заболевания у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отягощающая наследственность по заболеваниям BOOT, в том числе и ЯБДК является важным фактором, наличие которого необходимо учитывать в объеме диагностических исследований у детей любых возрастных групп с целью своевременного выявления язвенного процесса.

2. Дети, у которых амбулаторно выявлена ЯБДК, не зависимо от стадии заболевания, а также наличия и степени выраженности ведущих клинических симптомов, нуждаются в госпитализации и проведении полного диагностического алгоритма, что позволит выработать индивидуальную тактику их лечения и диспансерного наблюдения.

3. С целью повышения качества оказания медицинской помощи детям, страдающим ЯБДК, врачам первичного звена здравоохранения необходимо особо учитывать семейный подход к терапии H.pylori и своевременный контроль эффективности эрадикационной терапии.

4. Учитывая необходимость полного и всестороннего обследования ребенка с ЯБДК, необходимо рассмотрение включения суточной рН-метрии, мор-фометрического анализа и определения Н. pylori в медико-экономический стандарт.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Л.Н.Цветкова, В.А.Филин, Л.В.Нечаева, О.А.Горячева, А.Н.Гуреев — Язвенная болезнь у детей: особенности течения и выбора медикаментозной терапии на современном этапе. — Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2008, том 53, №5, с. 36-42.

2. Л.Н.Цветкова, О.А.Горячева, Л.В.Нечаева, А.Н.Гуреев — Современное течение язвенной болезни у детей. — Педиатрия, 2008, том 87, №6, с. 31-33.

3. Л.Н. Цветкова, П.М. Цветков, О.А. Горячева, Л.В. Нечаева, Т.Ф. Мухина, Е.Г. Щерба — Дифференцированный подход к коррекции патологии пищевода и гастроэзофагеального перехода у детей с хроническим запором. -Вопросы детской диетологии, 2009, том 7, №2, с. 46-48.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОПТ — верхние отделы пищеварительного тракта

ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБ — язвенная болезнь

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

Hp — Helicobacter pylori

АГТ — антигеликобактерная терапия

АСП — антисекреторные препараты

СО — слизистая оболочка

ДК — двенадцатиперстная кишка

ЛДК — луковица двенадцатиперстной кишки

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФоЖ — фундальный отдел желудка

АоЖ — антральный отдел желудка

ОСЭ — область слизистого эпителия

ГС — группа сравнения

ОГ — основная группа

ТЖ — тело желудка

ГК — главные клетки

ТК — тонкая кишка

СП — собственная пластинка

МЭЛ — межэпителиальные лимфоциты

ЛФ — лимфоидные фолликулы

БЖ — Бруннеровы железы

ПСО — подслизистая оболочка

ПБО — постбульбарные отделы

ГОРЯЧЕВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.10.2009г.

Усл.п.л. — 1.5 Заказ №00463 Тираж: ЮОэкз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь у детей | Волков А.И.

Актуальность проблемы хронических гастродуоденитов и язвенной болезни обусловлена значительной распространенностью у детей заболеваний органов пищеварения, среди которых ведущее место занимает гастродуоденальная патология.

Актуальность проблемы хронических гастродуоденитов и язвенной болезни обусловлена значительной распространенностью у детей заболеваний органов пищеварения, среди которых ведущее место занимает гастродуоденальная патология.
   Анализ показателей распространенности болезней пищеварительной системы у детей в Российской Федерации показывает, что за последние 20 лет отмечается значительный рост гастроэнтерологической патологии у детей и имеет место неконтролируемое увеличение частоты заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, по данным эпидемиологических исследований, проведенных в Нижегородском регионе в 70-е годы [1], распространенность неинфекционных гастроэнтерологических заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста составила соответственно 61,8 и 81,5%o. Аналогичные исследования в 90-е годы [2] выявили увеличение этих показателей — соответственно 398,1 и 365,2%o.
   Изучение заболеваемости в регионах Российской Федерации за 1996-1997 гг. показало, что данные обращаемости и специальных эпидемиологических исследований существенно расходятся: в Башкортостане соответственно 191,9 и 428,0%o. Ленинградской области — 101,9 и 487,7%o, Курской области — 152,7 и 467,7%o. Очень низкие показатели гастроэнтерологической заболеваемости детей (менее 50%) отмечены в Калининградской, Орловской, Волгоградской, Амурской и других областях, что не отражает истинную распространенность болезней пищеварительной системы у детей в этих регионах.
   Вышеизложенное имеет прямое отношение к проблеме хронических гастродуоденитов и язвенной болезни у детей и свидетельствует о несвоевременной их диагностике, поскольку установлено, что в структуре патологии пищеварительной системы заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 50-60% [1-3].
Таблица 1. Схема Шея

   Поздняя диагностика хронических гастродуоденитов и язвенной болезни у детей (63%) во многом объясняется малоинформативным началом болезни, частым вовлечением в патологический процесс других органов пищеварительной системы, недостаточным знакомством врачей с клиническими проявлениями заболевания и сложностью инструментального обследования ребенка.
Таблица 2. Классификация гастритов и гастродуоденитов у детей

   Хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки часто начинаются в дошкольном и школьном возрасте; рецидивирующее течение болезни приводит к выраженным анатомическим изменениям органа и в дальнейшем к потере трудоспособности и инвалидизации взрослого населения.
   Наблюдения в детской гастроэнтерологической клинике свидетельствуют, что в последние 10 лет у детей регистрируется увеличение частоты тяжелых форм гастритов и гастродуоденитов, приводящих к развитию язвенной болезни [4], множественных эрозий [5, 6] и субатрофии, атрофии гастродуоденальной слизистой оболочки [4, 7].
Таблица 3. Морфологическая характеристика слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки

   Язвенная болезнь у детей на современном этапе также характеризуется неблагоприятным течением с формированием множественных и хронических язв [8, 9], не поддающихся консервативной терапии и требующих хирургического вмешательства [10].
   Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь — многофакторные и гетерогенные заболевания, обусловленные нарушением основных регулирующих систем организма (нервной, эндокринной и иммунной), дисбалансом между местными факторами «агрессии» и «защиты», нарушением регенерации и повреждением гастродуоденальной слизистой оболочки. В конечном итоге нозологическая форма гастродуоденальной патологии и определяется нарушением регенерации, особенностями морфофункциональных нарушений слизистой оболочки.
Таблица 4. Классификация язвенной болезни

   Хронический гастродуоденит характеризуется воспалительным процессом, субатрофическими, атрофическими и (или) эрозивными изменениями гастродуоденальной слизистой. Язвенная болезнь — хронически протекающее заболевание, при котором образуются язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке и которое может прогрессировать и приводить к развитию осложнений.

Этиология и патогенез

   Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь чаще развиваются у детей, имеющих наследственную предрасположенность к заболеванию, со сниженными из-за перенесенных ранее соматических и инфекционных болезней компенсаторно-приспособительными возможностями организма.
   Исследования А.А. Баранова и О.В. Грининой [3] показали, что у детей, родившихся от матерей с патологией беременности и при патологических родах, находившихся на искусственном вскармливании и имеющих отягощенный аллергический анамнез, риск развития заболевания системы пищеварения значительно возрастает.
   Одним из решающих факторов в возникновении хронического гастродуоденита и язвенной болезни является наследственно-конституционный. Наследственная предрасположенность более выражена и чаще реализуется у больных язвенной болезнью, при этом она регистрируется у 20-60% детей и отмечается чаще по отцовской линии. Наряду с тщательным сбором анамнеза и выявлением заболевания у родственников ребенка необходимо определение генетических маркеров предрасположенности к язвенной болезни, таких как отсутствие третьей фракции щелочной фосфатазы, высокие показатели ацетилхолина и холинеэстеразы в сыворотке крови, гиперпродукция соляной кислоты, обусловленная увеличением числа париетальных клеток, повышение уровня пепсиногена I дефицит мукополипротеидов и др.
   Реализация наследственной предрасположенности может быть обусловлена недостатком сиаловых и сульфатированных муцинов, обеспечивающих защиту слизистой оболочки, и гиперпродуцией G-клеток в гастродуоденальной слизистой оболочке, сопровождающейся непрерывным кислото- и ферментообразованием [11].
   Причины, вызывающие хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, могут быть условно разделены на экзогенные, эндогенные и инфекционные.
   К экзогенным факторам относятся: пищевые отравления и перенесенные кишечные инфекции, длительные нарушения режима и качества питания (редкие или частые приемы пищи, неравномерные интервалы между ними), употребление продуктов, механически и химически раздражающих гастродуоденальную слизистую оболочку, еда всухомятку, плохое разжевывание пищи.
   Важное значение придается недостатку в пище веществ, необходимых для физиологической регенерации и восстановления «железистого аппарата» слизистой оболочки, — железа, витаминов, микроэлементов, белка.
   Следует учитывать, что длительный или беспорядочный прием медикаментов (салицилатов, аспирина, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и др.) приводит к выраженным структурным изменениям гастродуоденальной слизистой.
   Нервно-психические перегрузки вызывают нарушения механизмов межсистемных отношений в организме детей и развитие болезни.
   Среди эндогенных факторов наибольшее значение придается нервно-рефлекторным воздействиям на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов пищеварения, желчного пузыря и печени, поджелудочной железы, кишечника.
   Патологическое влияние реализуется через нервную и эндокринную системы (по принципу обратной связи), рефлекторно, вызывая нарушения регуляции гастродуоденальной системы, дисбаланс нейропептидов АПУД-системы и дискоординации секреторной, двигательной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Возникающее нарушение равновесия факторов «агрессии» и «защиты» в гастродуоденальной системе приводит к развитию неспецифического воспалительного процесса, нарушению регенерации слизистой оболочки и появлению дистрофических, эрозивно-язвенных изменений.
   Причиной поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки являются заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, болезни крови, протекающие с анемией, заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др.).
   Врачи-педиатры уделяют недостаточно внимания своевременному и полному лечению хронических очагов инфекции, глистной инвазии, лямблиоза и дисбактериоза кишечника.
   После обнаружения у больных хроническим гастритом в слизистой оболочке микроорганизма Helicobacter pylori (HP) B. Marshall и J. Warren (1983) начался новый этап в развитии представлений об этиологии и патогенезе и методах лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако до настоящего времени роль и значимость НР в развитии этой патологии окончательно не выяснены. Концепцию о ведущей, доминирующей роли НР в развитии поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки И.Л. Блинков [12] считает одним из устойчивых медицинских мифов. Автор подчеркивает сапрофитическую роль микроорганизма, указывая на вред НР-концепции. В то же время ведущая роль в этиологии и патогенезе заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки НР подчеркивается в ряде работ [13-15], при этом авторы рассматривают, в частности, «дуоденальную язву» как проявление инфекционной болезни. В многочисленных работах как терапевтов, так и педиатров приводятся противоречивые данные о роли НР в развитии гастродуоденитов и язвенной болезни, о результатах лечения с включением антибактериальных препаратов. Это вполне объяснимо, поскольку в настоящее время исследования микроорганизма выявили существование более 40 эпидемиологически не связанных штаммов НР, имеющих разную патогенность и чувствительность к антибактериальным средствам. Кроме того, авторы используют разные методы выявления НР и лечения.
   В настоящее время установлено, что обсемененность слизистой оболочки желудка НР способствует развитию хронического гастродуоденита и язвенной болезни. Геликобактерная инфекция и ее роль в формировании гастродуоденальной патологии у детей вызывают интерес у многих исследователей. Это обусловлено тем, что до сих пор не выяснены и не уточнены многие механизмы гастрито- и ульцерогенеза и их связь с НР-инфекцией [7, 16].
   На протяжении многих десятилетий при обнаружении новых факторов и открытии закономерностей в патогенезе болезней желудка и двенадцатиперстной кишки возникали новые гипотезы и теории, которые в настоящее время хорошо известны: кортико-висцеральная, нейроэндокринная, воспалительная, рефлюксная, инфекционная и др. Однако ни одна из этих теорий не может в полной мере объяснить этиологию и патогенез хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Особенность современного периода состоит в усилении повреждающего действия на организм агентов внешней среды (психологических нагрузок, экологического неблагополучия и др.), в нарушении реакции защитных систем и снижении устойчивости организма ребенка к факторам риска для здоровья.
   Многие ученые [16-18] рассматривают заболевание как срыв компенсаторно-приспособительных механизмов организма при антигенной перегрузке и с позиции нарушения биологического ритма различных физиологических процессов в организме.
   В настоящее время нет единой теории патогенеза хронических гастродуоденитов и язвенной болезни.
   

   Следует подчеркнуть условность выделения этих звеньев патогенеза, поскольку в детском организме все системы, обеспечивающие реализацию компенсаторно-приспособительных механизмов, взаимосвязаны и взаимообусловлены.
   Ведущее значение в развитии хронических гастродуоденитов и язвенной болезни придается нарушению соотношения факторов агрессии (усиление) и факторов защиты (ослабление) гастродуоденальной слизистой оболочки (табл. 1).
   К факторам агрессии относятся гиперпродукция соляной кислоты и ферментов за счет повышения тонуса парасимпатической нервной системы, повышенной возбудимости обкладочных и главных клеток. Повышенная концентрация ионов водорода (H⁺) и их обратная диффузия приводят к нарушению кровоснабжения слизистой, возникновению стазов и кровоизлияний. При этом проникновение активных ионов водорода через нарушенный слизистый барьер вызывает разбалансированность нейропептидов АПУД-системы с активацией гастрина, гистамина и дальнейшее увеличение агрессивности желудочного сока. Одним из важных факторов развития патологического процесса является нарушение «антродуоденального кислотного тормоза», приводящее к значительному закислению двенадцатиперстной кишки и возникновению рефлюксов ее содержимого в желудок. Попадание желчи, панкреатических ферментов, лизолицетина в просвет желудка значительно повышает агрессивность желудочного сока, активирует гастрин-гистаминовую систему. Длительное воздействие агрессивного желудочного сока на гастродуоденальную слизистую оболочку приводит к нарушению регенерации и дисрегенераторным процессам, обусловливающим различный характер поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (эрозии, язвы, атрофию, метаплазию и др.).
   К факторам защиты относятся слизистый барьер гастродуоденальной слизистой оболочки, выделение мукопротеидов, предохраняющих слизистую от антигенов. Сохранение слизистой оболочки от повреждения обеспечивается также достаточным ее кровообращением, сохранением «антродуоденального кислотного тормоза» и физиологической регенерацией слизистой. Местная иммунологическая защита — это прежде всего секреторный иммуноглобулин класса А (s IgA), специфически связывающие белковые антигены, лизосомальные протеолитические ферменты энтероцитов, медиаторный иммунитет.
   Неспецифическим фактором защиты является лизоцим, устойчивый к действию протеолитических ферментов. Обволакивая пищу, лизоцим пищеварительных секретов защищает слизистые оболочки от антигенного раздражителя.
   Необходимо выделить особенности патогенеза хронических гастродуоденитов и язвенной болезни, ассоциированных с НР.
   Вирулентные штаммы НР обладают свойством повреждать эпителий слизистой оболочки желудка; за счет липосахарида наружной мембраны НР и благодаря жгутикам они проникают через слой слизистой оболочки. Нарушение целостности слизистой оболочки вызывает обратную диффузию ионов Н⁺, что приводит к развитию воспаления, появлению дефектов на поверхности эпителия, повреждению эпителия сосудов, нарушению микроциркуляции и изъязвлениям. Энзим уреаза, вырабатываемый НР, активирует моноциты, лейкоциты, что приводит к выделению цитокинов и продукции свободных радикалов, повреждающих эпителий. Высокая протеолитическая активность продуктов жизнедеятельности НР является фактором агрессии.
   Представленные выше этиологические факторы и звенья патогенеза хронических гастродуоденитов и язвенной болезни необходимо учитывать врачу-педиатру, поскольку выделение значимых причин болезни и механизмов развития патологического процесса с учетом индивидуальных особенностей нарушения регулирующих систем детского организма позволяет проводить эффективную терапию.

Клинические проявления

   Клинические проявления хронических гастродуоденитов и язвенной болезни разнообразны и зависят от степени структурных изменений слизистой, их локализации, стадии патологического процесса, функционального состояния желудка и нарушения обменных процессов в организме.
   Общими признаками болезни являются слабость, вялость, нарушенный сон, часто головные боли. Ребенок раздражителен, плаксив. Объективно — бледность кожных покровов, проявления витаминной недостаточности. Мышечный тонус может быть снижен. Выраженность этих симптомов зависит от степени нарушения обменных процессов в организме.

Гастродуодениты

   В практической гастроэнтерологии используется до настоящего времени классификация хронических гастродуоденитов (табл. 2), предложенная группой ведущих педиатрических клиник [5]. Несомненно, предложенная классификация требует пересмотра и обсуждения, однако большинство практических врачей отмечают ее простоту и удобство для выделения нозологической формы. В педиатрической литературе представлены многочисленные, часто противоречивые описания клинических проявлений отдельных нозологических форм, поэтому целесообразно сгруппировать клинические симптомокомплексы, проявления обострения заболевания с учетом топографических отделов желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени выраженности и характера поражения гастродуоденальной слизистой оболочки (табл. 3) и секреторно-моторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки.
   Целесообразно выделить три варианта клинических проявлений хронических гастродуоденитов.
   1. У большинства детей с хроническим гастродуоденитом с экзогенными факторами более выраженные изменения определяются в слизистой оболочке антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки в виде воспаления, субатрофии и (или) гиперплазии слизистой, эрозивных поражений. Нозологически они могут определяться как гастродуоденит, антральный гастрит, дуоденит, эрозивный антральный гастрит или дуоденит. Особенностью этого варианта течения болезни являются сохраненная или повышенная функция кислото- и ферментообразования, дискоординация секреторной и двигательной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.
   У больных отмечаются раздражительность, головные боли. Аппетит часто сохранен. Диспепсические расстройства (изжога, отрыжка кислым) связаны, как правило, с кардиальной недостаточностью пищевода. Иногда у детей отмечается повышенная жажда. Язык часто обложен белым налетом. Боли в животе интенсивны, локализуются в эпигастрии и пиродуоденальной зоне, возникают не только после еды, но и натощак. Нередко боли прекращаются после приема пищи. Больные этой группы склонны к запорам.
   2. При большой длительности заболевания и преобладании эндогенных, токсических факторов риска в патологический процесс вовлекается фундальный отдел желудка, при этом наряду с воспалительными, атрофическими, субатрофическими изменениями, очаговой атрофией часто определяются множественные эрозии средней трети слизистой оболочки желудка. Нозологической формой у этого контингента детей может быть фундальный гастрит, гастродуоденит с поражением железистого аппарата желудка, эрозивными изменениями. Особенностями этого варианта болезни являются снижение кислото- и ферментообразования, атония пищеварительного органа.
   У больных отмечаются слабость, вялость, быстрая утомляемость, диспепсические проявления — чувство тяжести, распирания в эпигастрии после приема пищи, тошнота, иногда отрыжка воздухом. Боли в животе малоинтенсивные, тупые, возникают после приема пищи. У детей регистрируются метеоризм, наклонность стула к послаблению. Пальпаторно определяется болезненность в верхней и средней трети пространства между мечевидным отростком и пупком.
   3. Наличие у ребенка наследственно обусловленных морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, способных трансформироваться в язвенную болезнь, рассматривается как предъязвенное состояние. У детей определяется гиперплазия фундальных желез слизистой оболочки желудка с увеличением количества главных, обкладочных клеток [11]. Нозологическая форма может быть определена как гастрит, гастродуоденит, дуоденит с высоким непрерывным кислото и ферментообразованием и выраженными воспалительными, гиперпластическими, эрозивными изменениями в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
   Клинические проявления сходны с таковыми язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Ведущий симптом — тощаковые боли: до еды и через 2-3 ч после приема пищи. Боли интенсивные, приступообразные, колющие, режущие, локализуются в пилородуоденальной зоне, левом подреберье. Характерна отрыжка кислым. Сезонность болевого синдрома (весна, осень) отмечается у 1/3 — 1/2 больных. Стул у этих больных со склонностью к закреплению или имеют место запоры.
   При пальпации живота четко выявляется болезненность в пилородуоденальной зоне, симптом Менделя положителен (болезненность при перкуссии).

Язвенная болезнь

   Рассматривая клинические проявления язвенной болезни, необходимо подчеркнуть «омоложение» заболевания; в настоящее время язвенная болезнь может быть диагностирована у детей с 5-6-летнего возраста.
   Язвенные поражения в основном (85%) локализуются на передней или задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, у 15% больных отмечаются постбульбарные (внелуковичные) язвы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 6-7 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка. В табл. 4 представлена рабочая классификация язвенной болезни у детей, широко используемая в клинической практике. У детей проявления язвенной болезни разнообразные и зависят от стадии и локализации дефекта.
   Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны голодные боли (натощак или спустя 1,5-2 ч после еды). У подавляющего большинства детей отмечаются ночные боли. Боли по характеру приступообразные, режущие, колющие, иррадиируют в спину, правое плечо, лопатку. Локализация болей определяется местонахождением язвы: боли чаще возникают в эпигастральной области и справа от средней линии. Пальпация живота затруднительна, отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне. Рвота у больных возникает чаще на высоте болевого синдрома. Диспепсические проявления (изжога, отрыжка кислым) при язвенной болезни свидетельствуют о недостаточности кардии. Аппетит у детей чаще всего сохранен, иногда даже усилен. Язык обложен белым налетом, влажный. Запоры характерны для больных с обострением заболевания. Отмечается сезонность болевого и дипепсического синдромов (весна, осень).
   Внелуковичные, или постбульбарные, язвы характеризуются более тяжелым и осложненным течением болезни. Боли упорные, особенно сильные ночью (дети от них просыпаются).
   Клиническая характеристика язвы желудка имеет ряд особенностей и определяется локализацией язвы (в кардиальном или антральном отделе желудка).
   При локализации язвы в кардиальном отделе желудка характерны ранние боли в животе, возникающие непосредственно после приема пищи. Болевой синдром сопровождается тошнотой, отрыжкой воздухом. Боли локализуются под мечевидным отростком. Язвы в антральном отделе желудка сопровождаются приступами сильных болей в животе, не связанных с приемом пищи, иррадиирующих в спину, за грудину. Сезонность обострения заболевания менее типична, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
   Осложнения язвенной болезни:
   • кровотечение, сопровождающееся рвотой с примесью крови, меленой, слабостью, головокружением; одним из первых признаков является тахикардия;
   • пенетрация, характеризующаяся упорным болевым синдромом, резкими болями, иррадиирующими в спину, рвотой, не приносящей облегчения, и упорной изжогой;
   • перфорация, возникающая остро и сопровождающаяся резкой болью в эпигастральной области, напряжением передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена или отсутствует.
   Ввиду высокой инфицированности детского населения НР, достигающей 58-72% к 13-15 годам жизни [12], а также с учетом описанных выше этиопатогенетических механизмов заболеваний, ассоциированных с НР, возникает важный для практического здравоохранения вопрос — каковы клинико-морфофункциональные особенности хронических гастродуоденитов и язвенной болезни, ассоциированных с НР.
   К сожалению, приходится признать, что большинство авторов, посвятивших свои работы этой проблеме в педиатрии [18-20], не выявили специфических симптомов гастродуоденальной патологии, ассоциированной с НР. Лишь в отдельных работах [7, 21] инфицированность НР связывается с более частыми рецидивирующими болями в животе, рвотой и геморрагическим синдромом (носовое кровотечение, кровоточивость десен, кровоизлияния в слизистую оболочку желудка). Отмечаемые при эндоскопии изменения слизистой оболочки желудка в виде «булыжной мостовой», «нодулярный гастрит» [15] вряд ли могут быть отнесены к маркерам инфицированности слизистой оболочки желудка НР.

Диагностика

   Наблюдения в гастроэнтерологической клинике свидетельствуют, что тщательное изучение анамнеза, анализ факторов риска, оценка клинических проявлений болезни, осмотр ребенка и пальпаторное исследование органов брюшной полости позволяют в 70-80% случаев своевременно распознать заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки. Затруднения в диагностике на ранних этапах развития болезни часто связаны с вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (поджелудочная железа, гепатобилиарная система, кишечник), что обусловливает «смазанность» клинических проявлений хронических гастродуоденитов и язвенной болезни у детей.
   Дополнительные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть разделены на три группы.
   1. Методы, основанные на изучении морфологических особенностей желудка и двенадцатиперстной кишки (рентгенологические исследования, гастродуоденофиброскопия, гистологическое, гистохимическое изучение биоптатов гастродуоденальной слизистой).
   2. Методы изучения функционального состояния гастродуоденальной системы (фракционное желудочное зондирование, рН-метрия, радиотелеметрия, электрочастография, манометрия и др.).
   3. Методы выявления НP.
   Опыт использования современных инструментальных методов диагностики при хронических гастродуоденитах и язвенной болезни с определением показаний, подготовки и техники проведения исследования, оценки полученных результатов обобщен ведущими учеными страны, работающими в области детской гастроэнтерологии в «Справочнике по детской гастроэнтерологии» [9], и в монографии «Заболевания органов пищеварения у детей» (М., 1996) под редакцией акад. РАМН А.А. Баранова.
   Рентгенологическими признаками хронического гастродуоденита являются изменения рельефа слизистой, преимущественно в пилороантральном отделе желудка и (или) в двенадцатиперстной кишке (складки перестроены, утолщены, отечны или сглажены).
   Указанные изменения сопровождаются нарушением секреторной и двигательной функции желудка, антиперистальтикой, наличием рефлюксов.
   Для язвенной болезни характерны прямые и косвенные признаки. К прямым симптомам относятся «ниша» с воспалительным валом, конвергенция складок, рубцовая деформация.
   Следует подчеркнуть, что отсутствие симптома «ниша» не исключает наличия язвенной болезни, если у больного определяется стойкий локальный отек слизистой в сочетании с пальпаторной болезненностью этой зоны.
   В медицинской практике широко используются эндоскопические методы исследования, позволяющие более точно выявить патологические изменения в различных топографических зонах гастродуоденальной слизистой оболочки.
   Воспалительный процесс характеризуется гиперемированной сочной, рыхлой и очень ранимой слизистой, геморрагиями, часто рельеф слизистой напоминает вид булыжной мостовой.
   При субатрофии (атрофии) слизистой рельеф сглажен и видны истощения участков тусклого серовато-белого цвета с усиленным сосудистым рисунком.
   Эрозивная форма гастродуоденита определяется множественными плоскими или конусовидными эрозиями диаметром 0,3-0,5 мм с покрытым серым налетом дном.
   Язвенная болезнь характеризуется дефектами округлой или овальной формы с ровными четкими краями размером от 5 до 10-15 мм. Дно дефекта выполнено плотным поражением фибрина гразно-серого цвета.
   Гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов слизистой оболочки из различных отделов позволяет не только определить глубину и характер поражения оболочки в различных топографических зонах, но и уточнить степень активности процесса, наличие НP. Оценку биоптата слизистой следует проводить с учетом Сиднейской классификации (1990) по визуально-аналоговой схеме анализа по М. Dixou и соавт. (1996).
   Из методов изучения функционального состояния гастродуоденальной системы в педиатрической практике по-прежнему ведущим является исследование кислотообразующей функции желудка путем титрования полученного с помощью зонда содержимого желудка до и после введения раздражителя и внутрижелудочной рН-метрии.
   В клинической практике при оценке результатов исследования желудочного секрета методом фракционного зондирования необходимо особое внимание обратить на два варианта полученных результатов. При обнаружении высоких показателей кислото и ферментообразования в тощаковой и базальных порциях надо прежде все

.

Особенности клинического течения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у детей

Введение

Важным разделом хирургической гастроэнтерологии детского возраста являются осложнения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) [1, 2]. Неуклонный рост частоты язвенной болезни у детей побуждает отечественных и зарубежных исследователей к изучению особенностей клинического течения заболевания, патогенетических механизмов его развития, разработке новых методов его диагностики и лечения [2–4].

Наиболее грозными осложнениями ЯБЖ и ЯБДПК являются гастродуоденальные кровотечения и перфорации желудка и ДПК. Если кровотечения при ЯБЖ и ЯБДПК встречаются с частотой 8–22 %, то перфорации желудка и ДПК при данных заболеваниях наблюдаются сравнительно реже [1, 2, 5–7]. Это определяет небольшой личный опыт каждого из клиницистов в вопросах диагностики и хирургического лечения заболевания и приводит к возникновению трудностей относительно ранней диагностики и выбора адекватной хирургической тактики в каждом конкретном случае.

Отсутствие в литературе работ отечественных детских хирургов, посвященных изучению особенностей клинического течения и диагностики перфоративных язв желудка и ДПК, определило необходимость настоящего исследования.

Цель исследования: анализ особенностей клинического течения и диагностики перфоративных язв желудка и ДПК у детей.

Материал и методы

Анализу подвергнуто 52 больных в возрасте от 14 до 17 лет с перфоративной язвой желудка и ДПК, находившихся в хирургических отделениях клиник хирургии детского возраста Днепропетровской государственной медицинской академии и Запорожского государственного медицинского университета. Девочек было 9 (17 %), мальчиков — 43 (83 %). Перфорации ДПК наблюдались у 38 (73 %) детей, перфоративные язвы желудка отмечены у 14 (28 %) больных.

Всем детям в экстренном порядке были произведены оперативные вмешательства лапароскопическим и открытым способами. Операции заключались в ушивании перфоративного отверстия, санации и дренировании брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде всем больным проводились обезболивание, инфузионная, антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия и фармакотерапия язвенной болезни и хеликобактерной инфекции. После выписки больным амбулаторно назначали диету, прием антацидов и поддерживающую терапию антисекреторными препаратами в течение двух недель (Н₂-блокаторы, ингибиторы протонной помпы).

При анализе учитывались данные анамнеза, давность заболевания (время от начала болезни до госпитализации детей), особенности питания, характер клинических проявлений, данные лабораторных, рентгенологических, эндоскопических исследований, результаты исследований кислотности желудка по данным pH-метрии и степень контаминации H.pylori (Hр) по данным уреазного теста.

Статистическую обработку количественных показателей проводили с помощью методов вариационной статистики на ПЭВМ с использованием стандартного пакета прикладных программ Statіstіca for Wіndows.

Результаты и их обсуждение

Как показали результаты исследования, перфоративные язвы преобладали у мальчиков в соотношении примерно 5 : 1, а перфорации ДПК превалировали над перфоративными язвами желудка в 2,5 раза, что согласуется с данными литературы относительно частоты встречаемости язвенной болезни у детей (табл. 1).

Все больные были госпитализированы в хирургические отделения в экстренном порядке. Средняя давность заболевания для всех больных составила 7,5 ± 1,4 часа. 37 (72 %) детей прооперированы в течение первых 2 часов после поступления в стационар, 15 (28 %) больным оперативные вмешательства были произведены в течение 12 часов после госпитализации. При этом у 89 % детей «язвенный анамнез» отсутствовал, что свидетельствует об остром возникновении язвы и ее перфорации.

Также установлено, что в 38 (74 %) случаях дети накануне употребляли слабоалкогольные либо спиртные напитки, что определяет не только большую медицинскую, но и социальную значимость изучаемой проблемы. У 5 (9,6 %) детей на фоне респираторных инфекций отмечен прием препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, нестероидных противовоспалительных препаратов, у 9 (16,4 %) больных по данным анамнеза не найдено сведений о приеме агрессивных в отношении ульцерогенеза пищевых продуктов и медицинских препаратов.

Диагноз перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки основывался на использовании комплексной диагностической программы, включавшей поэтапное проведение диагностических мероприятий с учетом их разрешающей способности в каждом конкретном случае.

У большинства детей (77 %) клиническая диагностика перфоративной язвы не представляла особых затруднений и характеризовалась манифестной клиникой острого перитонита, у 12 (23 %) отмечена малосимптомная клиника (рис. 1).

Наиболее достоверными и типичными признаками наступления перфорации являлись: внезапное начало в виде острой «кинжальной» боли в эпигастральной области с быстрым последующим распространением на весь живот, которое отмечено у 33 (82,4 %) больных, «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдалось в 67,1 % случаев, общее тяжелое состояние больного вследствие болевого шока и интоксикации имело место у 22,5 % больных.

Малосимптомные клинические проявления перфорации характеризовались постепенным началом, при этом боли в эпигастральной области стихали, при пальпации определялась болезненность в правой половине живота, в правой подвздошной области, отсутствовало «доско­образное» напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечались сомнительные симптомы раздражения брюшины. В связи с этим у 5 детей, которым перфоративные язвы ушивались открытым способом, первоначально был заподозрен острый аппендицит и оперативные вмешательства начинали с лапаротомии в правой подвздошной области.

Особенности клинических проявлений, степень распространенности перитонита при перфоративных язвах желудка и ДПК у детей во многом определялись не только давностью заболевания, но и размерами и локализацией перфораций, обнаруженных интраоперационно, которые колебались в пределах от 2 до 10 мм в диаметре (табл. 2).

При этом преобладали перфоративные отверстия небольших размеров (до 3–5 мм в диаметре), которые располагались преимущественно в области передней стенки луковицы ДПК и на передней стенке пилороантрального отдела желудка и не имели плотных краев.

По данным общих хирургов, размеры перфораций у взрослых больных преимущественно превышают 5–10 мм, зачастую они окружены уплотнением и являются следствием хронического язвенного процесса. Полученные данные о преобладании у детей маленьких размеров перфоративных отверстий косвенно свидетельствуют об остром возникновении язвенных дефектов и их перфорации.

Из специальных методов исследования использовали обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, потребовавшиеся у 49 % больных. На обзорных рентгенограммах регистрировали наличие свободного газа в брюшной полости, располагавшегося в виде «серпа» под куполом диафрагмы либо при рентгенографии в латеропозиции — под передней брюшной стенкой.

По данным УЗИ верифицировали свободную жидкость и газ в брюшной полости у 9 (17 %) больных. В 23 % случаев применяли фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а в трудных для диагностики случаях — диагностическую лапароскопию (9,5 %). Данные лабораторных исследований демонстрировали неспецифические изменения лейкоцитарной формулы крови и характеризовались выраженным лейкоцитозом преимущественно за счет полиморфноядерных лейкоцитов, повышенной скоростью оседания эритроцитов. Диагноз перфоративной язвы до операции был выставлен 42 больным (89,4 %), которым выполнялось ушивание перфоративной язвы открытым и лапароскопическим методом.

По данным ФГДС в раннем послеоперационном периоде (перед выпиской больных из стационара) у большинства детей (68,6 %) верифицировать язвенные дефекты не представилось возможным, а эндоскопическая картина характеризовалась эритематозным поражением слизистой оболочки антрального, пилорического отделов желудка и луковицы ДПК. В остальных случаях наиболее часто встречались одиночные рубцующиеся язвенные дефекты слизистой оболочки белесоватого цвета размером 0,3–0,5 см (32,4 ± 3,9 %) с локализацией на передней стенке луковицы ДПК (58,5 ± 3,7 %).

Результаты определения кислотности желудка во время ФГДС по данным внутрижелудочной pН-метрии свидетельствовали о гиперацидности с pH  1,5 у 23 (44 %) детей, нормацидности с pH = 1,70 ± 0,12 (М ± m) у 23 (36,5 %) больных и снижении кислотности с pH = 2,30 ± 0,23 (М ± m), отмеченной у 19,5 % детей. Инфицированность Нр по результатам уреазного теста выявлена у 67 % детей, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и ДПК.

Выводы

1. Перфоративные язвы желудка и ДПК у детей возникают внезапно, характеризуются отсутствием «язвенного анамнеза» и манифестной клиникой острого перитонита у 77 % детей.

2. Максимальная эффективность диагностики перфоративных язв желудка и ДПК достигается при использовании комплексной диагностической программы, включающей поэтапное проведение диагностических мероприятий с учетом их разрешающей способности в каждом конкретном случае.

Перспективы дальнейшего изучения проблемы могут быть связаны с исследованием патогенетических механизмов острых перфоративных язв желудка и ДПК, разработкой алгоритмов диагностики заболевания на основе использования современных малоинвазивных технологий.

Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей

Консервативное лечение

• Рекомендовано проведение эрадикационной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori. [7,14]

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

• В качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, рекомендовано использовать стандартную тройную терапию (по последним рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.), ESPGHAN and NASPGHAN (2011 г.)):

— ИПП (эзомепразол^{ж вк}, рабепразол, омепразол^{ж вк}*) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин^{ж вк} 20 мг/кг/сут

— ИПП + кларитромицин^{ж вк} + метронидазол^{ж вк} 20 мг/кг/сут.

Продолжительность терапии 10-14 дней.

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Комментарии: с целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый.

При неэффективности эрадикационной терапии проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам – терапия третьей линии.

Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используются стандартные неинвазивные тесты. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения

*-Омепразол- Применение препарата у детей off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте старше 14 лет.

• В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов рекомендовано у детей использовать следующие схемы:

Терапия первой линии.

— ИПП + амоксициллин^{ж вк} + кларитромицин^{ж вк}

— ИПП + амоксициллин^{ж вк} или кларитромицин^{ж вк} + нифурател (30 мг/кг/сут)

— ИПП + амоксициллин^{ж вк} + джозамицин^{ж вк} (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут).

Возможно применение «последовательной» схемы.

В качестве терапии второй линии используются квадротерапия:

— висмута субцитрат^{ж вк} + ИПП + амоксициллин^{ж вк} + кларитромицин^{ж вк}

— висмута субцитрат^{ж вк} + ИПП + амоксициллин^{ж вк} или кларитромицин^{ж вк} + нифурател.

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

• С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов рекомендовано использовать схему с последовательным назначением антибиотиков:

— ИПП + висмута субцитрат^{ж вк} +амоксициллин^{ж вк} -5 дней, затем ИПП + висмута субцитрат^{ж вк} + джозамицин^{ж вк} — 5дней [19].

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Комментарии: Низкая выявляемость семейного носительства НР-инфекции и отсутствие системного подхода к ее эрадикации способствует реинфицированию НР и, как следствие, рецидивированию ЯБДПК у детей [20]. Наиболее высокая эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии проявляется на фоне пребиотической или пробиотической терапии.

• В случае язвенной болезни, не ассоциированной H . pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. В связи с этим рекомендовано назначение антисекреторных препаратов.

• Рекомендовано в качестве препаратов выбора при язвенной болезни, не ассоциированной с H. pylori, в настоящее время использовать ингибиторы протонного насоса: эзомепразолжвк, омепразол^жвк*, рабепразол, которые назначаются в дозе 1-2 мг/кг/сут. Продолжительность курса ИПП 4 недели по ЯДЖ, 8 недель по ЯБДПК [21].

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

• Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, их назначение может быть рекомендовано при язвенной болезни, не ассоциированной H. pylori, при невозможности применения ИПП (или в комбинации с ними) с целью усиления антисекреторного действия [2].

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

• Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) рекомендовано применять в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб.

(Степень рекомендации В; уровень доказательности 3)

Комментарии: для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2-4 недели.

• При нарушениях моторики ЖКТ рекомендовано назначать прокинетики, спазмолитики

• Эффективность лечения при язве желудка рекомендовано контролировать эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед [21].

Хирургическое лечение

• Рекомендовано проведение хирургического лечения язвенной болезни желудка при наличии осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза.

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Ведение детей

Показания к госпитализации:

• ЯБ с клинической картиной выраженного обострения (выраженный болевой синдром).

• Признаки осложнений ЯБ.

• ЯБ с наличием осложнений в анамнезе.

• ЯБ с сопутствующими заболеваниями.

• Обнаружение в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка.

Детей с обострением язвенной болезни лечат в условиях педиатрического или гастроэнтерологического отделений.

Длительность пребывания в стационаре составляет в среднем 14-21 день при дебюте и рецидивах язвенной болезни.

Дети с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.

Дети в стадии ремиссии наблюдаются в амбулаторных условиях.

Снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет [12,13,17].

Ябж: Ага! Keleier e brezhoneg — kazetenn sizhuniek enlinenn

3,60 Рейтинг CuteStat

yabzh.com 8 лет 9 месяцев. Это домен с расширением com .Этот веб-сайт оценивается в 8,95 долларов США, а ежедневный доход составляет около 0,15 долларов США. Поскольку в последнее время пользователи не сообщали об активных угрозах, пользоваться yabzh.com БЕЗОПАСНО.

Обновлено 1 год 5 месяцев назад

 org.apache.cocoon.ResourceNotFoundException: невозможно найти битовый поток
в  - файл: ///opt/java/ilc4clarin-dspace/ilc4clarin/installations/webapps/xmlui/sitemap.xmap: 327: 70
в  - файл: /// opt / java / ilc4clarin-dspace / ilc4clarin / installation / webapps / xmlui / sitemap.xmap: 318: 60
в  - файл: ///opt/java/ilc4clarin-dspace/ilc4clarin/installations/webapps/xmlui/sitemap.xmap: 296: 70
в org.dspace.app.xmlui.cocoon.BitstreamReader.setup (BitstreamReader.java:305)
at sun.reflect.GeneratedMethodAccessor99.invoke (Неизвестный источник)
в sun.reflect.DelegatingMethodAccessorImpl.invoke (DelegatingMethodAccessorImpl.java:43)
в java.lang.reflect.Method.invoke (Method.java:498)
в org.apache.cocoon.core.container.spring.avalon.PoolableProxyHandler.invoke (PoolableProxyHandler.java: 71)
в com.sun.proxy. $ Proxy112.setup (Неизвестный источник)
в org.apache.cocoon.components.pipeline.AbstractProcessingPipeline.setupReader (AbstractProcessingPipeline.java:560)
в org.apache.cocoon.components.pipeline.AbstractProcessingPipeline.preparePipeline (AbstractProcessingPipeline.java:464)
в org.apache.cocoon.components.pipeline.AbstractProcessingPipeline.process (AbstractProcessingPipeline.java:411)
at sun.reflect.GeneratedMethodAccessor161.invoke (Неизвестный источник)
в sun.reflect.DelegatingMethodAccessorImpl.invoke (DelegatingMethodAccessorImpl.java:43)
в java.lang.reflect.Method.invoke (Method.java:498)
в org.apache.cocoon.core.container.spring.avalon.PoolableProxyHandler.invoke (PoolableProxyHandler.java:71)
в com.sun.proxy. $ Proxy106.process (Неизвестный источник)
в org.apache.cocoon.components.treeprocessor.sitemap.ReadNode.invoke (ReadNode.java:94)
в org.apache.cocoon.components.treeprocessor.AbstractParentProcessingNode.invokeNodes (AbstractParentProcessingNode.java:78)
на org.apache.cocoon.components.treeprocessor.sitemap.SelectNode.invoke (SelectNode.java:87)
в org.apache.cocoon.components.treeprocessor.AbstractParentProcessingNode.invokeNodes (AbstractParentProcessingNode.java:55)
в org.apache.cocoon.components.treeprocessor.sitemap.MatchNode.invoke (MatchNode.java:87)
в org.apache.cocoon.components.treeprocessor.AbstractParentProcessingNode.invokeNodes (AbstractParentProcessingNode.java:78)
в org.apache.cocoon.components.treeprocessor.sitemap.PipelineNode.invoke (PipelineNode.java:143)
в орг.apache.cocoon.components.treeprocessor.AbstractParentProcessingNode.invokeNodes (AbstractParentProcessingNode.java:78)
в org.apache.cocoon.components.treeprocessor.sitemap.PipelinesNode.invoke (PipelinesNode.java:81)
в org.apache.cocoon.components.treeprocessor.ConcreteTreeProcessor.process (ConcreteTreeProcessor.java:239)
в org.apache.cocoon.components.treeprocessor.ConcreteTreeProcessor.process (ConcreteTreeProcessor.java:171)
в org.apache.cocoon.components.treeprocessor.TreeProcessor.process (TreeProcessor.java: 247)
в org.apache.cocoon.servlet.RequestProcessor.process (RequestProcessor.java:351)
в org.apache.cocoon.servlet.RequestProcessor.service (RequestProcessor.java:169)
в org.apache.cocoon.sitemap.SitemapServlet.service (SitemapServlet.java:84)
в javax.servlet.http.HttpServlet.service (HttpServlet.java:741)
в org.apache.cocoon.servletservice.ServletServiceContext $ PathDispatcher.forward (ServletServiceContext.java:468)
в org.apache.cocoon.servletservice.ServletServiceContext $ PathDispatcher.вперед (ServletServiceContext.java:443)
в org.apache.cocoon.servletservice.spring.ServletFactoryBean $ ServiceInterceptor.invoke (ServletFactoryBean.java:264)
в org.springframework.aop.framework.ReflectiveMethodInvocation.proceed (ReflectiveMethodInvocation.java:172)
в org.springframework.aop.framework.JdkDynamicAopProxy.invoke (JdkDynamicAopProxy.java:204)
в com.sun.proxy. $ Proxy97.service (неизвестный источник)
в org.dspace.springmvc.CocoonView.render (CocoonView.java:117)
на org.springframework.web.servlet.DispatcherServlet.render (DispatcherServlet.java:1208)
в org.springframework.web.servlet.DispatcherServlet.processDispatchResult (DispatcherServlet.java:992)
в org.springframework.web.servlet.DispatcherServlet.doDispatch (DispatcherServlet.java:939)
в org.springframework.web.servlet.DispatcherServlet.doService (DispatcherServlet.java:856)
в org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.processRequest (FrameworkServlet.java:936)
в org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.doGet (FrameworkServlet.java: 827)
в javax.servlet.http.HttpServlet.service (HttpServlet.java:634)
в org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.service (FrameworkServlet.java:812)
в javax.servlet.http.HttpServlet.service (HttpServlet.java:741)
в org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:231)
в org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:166)
в org.dspace.app.xmlui.cocoon.SetCharacterEncodingFilter.doFilter (SetCharacterEncodingFilter.java: 111)
в org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:193)
в org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:166)
в org.dspace.app.xmlui.cocoon.DSpaceCocoonServletFilter.doFilter (DSpaceCocoonServletFilter.java:276)
в org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:193)
в org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:166)
в орг.dspace.app.xmlui.cocoon.servlet.multipart.DSpaceMultipartFilter.doFilter (DSpaceMultipartFilter.java:119)
в org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:193)
в org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:166)
в org.apache.tomcat.websocket.server.WsFilter.doFilter (WsFilter.java:53)
в org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:193)
на org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:166)
в org.dspace.utils.servlet.DSpaceWebappServletFilter.doFilter (DSpaceWebappServletFilter.java:78)
в org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:193)
в org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:166)
в org.apache.catalina.core.StandardWrapperValve.invoke (StandardWrapperValve.java:202)
в org.apache.catalina.core.StandardContextValve.invoke (StandardContextValve.java:96)
в org.apache.catalina.authenticator.AuthenticatorBase.invoke (AuthenticatorBase.java:541)
в org.apache.catalina.core.StandardHostValve.invoke (StandardHostValve.java:139)
в org.apache.catalina.valves.ErrorReportValve.invoke (ErrorReportValve.java:92)
в org.apache.catalina.valves.AbstractAccessLogValve.invoke (AbstractAccessLogValve.java:690)
в org.apache.catalina.core.StandardEngineValve.invoke (StandardEngineValve.java:74)
на org.apache.catalina.connector.CoyoteAdapter.service (CoyoteAdapter.java:343)
в org.apache.coyote.ajp.AjpProcessor.service (AjpProcessor.java:432)
в org.apache.coyote.AbstractProcessorLight.process (AbstractProcessorLight.java:65)
в org.apache.coyote.AbstractProtocol $ ConnectionHandler.process (AbstractProtocol.java:868)
в org.apache.tomcat.util.net.NioEndpoint $ SocketProcessor.doRun (NioEndpoint.java:1590)
в org.apache.tomcat.util.net.SocketProcessorBase.run (SocketProcessorBase.java:49)
в java.util.concurrent.ThreadPoolExecutor.runWorker (ThreadPoolExecutor.java:1149)
в java.util.concurrent.ThreadPoolExecutor $ Worker.run (ThreadPoolExecutor.java:624)
в org.apache.tomcat.util.threads.TaskThread $ WrappingRunnable.run (TaskThread.java:61)
в java.lang.Thread.run (Thread.java:748)