Тромбоциты норма у детей до года: норма, причины отклонения, о чем говорят повышенные и пониженные лейкоциты в анализе крови?

«В январе этого года Амине была проведена трансплантация костного мозга от брата. Уже в феврале случился рецидив по основному заболеванию. Лечение Амины протекает непросто, девочка попадала в реанимацию, ее постоянно одолевают разные проблемы. Всех радует, что Амина вышла в ремиссию, но пока эта хорошая новость отошла на второй план: у девочки очень серьезные, жизнеугрожающие инфекционные осложнения, справиться с которыми нельзя без донорских тромбоцитов», — рассказали в фонде «Подари жизнь».

С тромбоцитами, как и с донорами, в последнее время стало сложнее — из-за пандемии. В самом начале карантина доноры боялись приезжать в отделения и на станции переливания крови. Их число сократилось, и некоторые больницы заявили о нехватке донорской крови.

«В отделениях переливания были приняты дополнительные меры для создания стерильных и еще более безопасных условий для всех. Например, в Центре имени Димы Рогачева в начале карантина справлялись, если в день к ним приходило 20 доноров, а это примерно вдвое меньше обычного. Сейчас госпитализации восстановлены, а значит, и безвозмездных доноров только в эту нашу подопечную клинику должно приходить, как и прежде, — около 40 в день. Подобная ситуация практически во всех больницах, которые мы опекаем. Поэтому необходимо, чтобы доноры регулярно сдавали кровь», — призывает директор фонда «Подари жизнь» Екатерина Шергова.

Потребность в крови для маленьких пациентов с каждым годом только растет, поскольку улучшается диагностика, увеличивается количество выявленных больных и помощь оказывают большему числу детей.

Доноры

В Центре Димы Рогачева все сделано для удобства доноров: чисто, удобно, быстро, вежливое обращение. Вновь прибывшим заводят карту, потом отправляют сдать экспресс-тест крови из пальца и поговорить с врачом, чтобы проверить состояние его здоровья. Во всех сомнительных случаях дают отвод — состояние донора и ребенка важнее всего.

На эту тему

За год в центре сдают кровь около 10 тыс. человек и выполняется до 18 тыс. переливаний. Разница в цифрах связана с тем, что младенцам нужны небольшие дозы и можно сделать несколько переливаний от одного донора. Чаще всего донорами становятся женщины от 18 до 35 лет. При этом 60% доноров приходят повторно. Ценнее всего доноры с IV группой крови — самой редкой.

«Из одной дозы крови можно получить дозу плазмы, дозу эритроцитов и дозу тромбоцитов. Таким образом одной кроводачей донор может помочь трем детям. У нас больше всего потребность в тромбоцитах, что связано с долгой сдачей. Если сдать кровь можно вместе со всеми осмотрами и чаепитиями за час, то на сдачу тромбоцитов придется потратить два с половиной часа. И главное — срок жизни тромбоцитов составляет не более пяти суток против 48 дней у цельной крови», — объяснил заведующий отделением трансфузиологии Павел Трахтман.  

После химиотерапии собственных тромбоцитов у детей в достаточном количестве, как правило, нет, выработка клеток крови у них подавлена, своя иммунная система пока не работает. При недостатке тромбоцитов у ребенка начинаются кровотечения: из кожи, ушей, глаз, почек и других органов. Остановить это смертельно опасное состояние можно только переливанием донорских тромбоцитов, заменить их чем-либо еще невозможно. Гонка за необходимым количеством компонентов крови, а значит, и доноров идет каждый день.

Как спасать жизни

Не стоит приходить сдавать кровь без подготовки, чтобы не навредить детям и не потратить время впустую. Донору очень важно накануне и в день сдачи крови не употреблять жирную, жареную, острую и копченую пищу, а также молочные продукты, яйца и масло. Также накануне донации не рекомендуются к употреблению бананы и орехи.

На эту тему

Дело в том, что употребление жиров и большого количества животных белков мешает разделению крови на компоненты. Из-за микрочастиц жира сыворотка крови приобретает характерный мутный вид (это явление называется «хилез»). Такая кровь плохо подходит и для анализов, и для переливаний компонентов. Поэтому несоблюдение диеты перед сдачей крови может привести к тому, что ее просто нельзя будет использовать.

«Если детям переливают хилезную плазму, их начинает трясти. Возникает реакция в виде крапивницы, аллергии, озноба. Нужно соблюдать диету, чтобы дети нормально перенесли переливание ваших тромбоцитов. Бананы и орехи придают крови вязкость. Даже кофе с молоком может дать хилез», — объясняет медсестра. 

Ну и конечно, следует отказаться от алкоголя (за 48 часов), табака (минимум за час) и лекарств, содержащих аспирин и анальгетики (за 72 часа).

Сдавать тромбоциты, так же как и кровь, — безвредно, это проверено десятилетиями. При сдаче тромбоцитов кровь попадает в сепаратор, который отделяет плазму с тромбоцитами и возвращает остальное обратно в кровеносную систему донора.

Да и при обычной кроводаче донор отдает всего 2–3% клеток крови, а промежутки между сдачами крови обычно большие. Минздрав разрешает сдавать тромбоциты каждые 15 дней, но врачи внимательно смотрят по анализам, как быстро восстанавливается кровь донора.

«Можно с уверенностью говорить именно о спасении жизней. Общемировая тенденция такова, что потребность в крови снижается примерно на 10% за пять лет, поскольку появляются новые хирургические методы лечения. Но есть ряд пациентов, число которых не сократится и которые не могут жить без донорской крови, мы пока не научились щадящими методами лечить рак. Идет интенсивное лечение, которое невозможно проводить, не замещая человеку кровь», — объясняет Трахтман.

В России в год сдают немногим более 2 млн доз крови, и это — более двух миллионов спасенных от смерти людей.

Игорь Ермаченков

Подсчет тромбоцитов по Фонио | Медицинский центр «Широких сердец»

Услуги

Подсчет тромбоцитов по Фонио

Цены

Тромбоциты, микроскопия (подсчет в окрашенном мазке по методу Фонио)

Тромбоциты участвуют во всем процессе свертывания крови, начиная от образования первичного тромба в области повреждения кровеносных сосудов и заканчивая участием в процессах регулирования проницаемости и тонуса сосудов.

Подсчет максимально точного количества тромбоцитов осуществляется при помощи камеры Горяева и метода Фонио. Подсчет тромбоцитов по Фонио довольно точен. Метод Фонио является наиболее удобным именно при автоматическом подсчете.

Важное условие для корректной работы системы свертывания — это нахождение в кровяном русле определенного количества зрелых тромбоцитов. Отклонения в любую сторону могут иметь неблагоприятные последствия. Норма тромбоцитов в крови отличается в зависимости от возраста и пола. Если их уровень понижен, появляется склонность к кровотечениям, свертываемость крови ухудшается, ее трудно остановить. Если содержание тромбоцитов превышает норму, кровь становится густой, есть риск образования тромбов и закупорки сосудов.

Тромбоциты образуются в костном мозге из гигантских клеток — мегакариоцитов. По сути, они являются фрагментами этих клеток и представляют собой окруженные мембраной мелкие безъядерные бесцветные пластинки овальной или округлой формы, включающие гранулы. Диаметр тромбоцитов составляет от 2-х до 4-х мкм. Их принято называть клетками крови, как лейкоциты и эритроциты, хотя они таковыми не являются. Это постклеточные структуры, или бляшки Биццацеро (по имени итальянского ученого, который внес большой вклад в их изучение). В крови находится около 2/3 всех тромбоцитов, остальные содержатся в селезенке.
Функции кровяных пластинок

При повреждении сосудистой стенки сразу же происходит активация кровяных пластинок. Они приобретают шаровидную форму, на них появляются выросты, из-за чего они становятся похожими на звезду. Тромбоциты в активной форме способны к слипанию друг с другом (агрегации) и прилипанию к стенке сосуда (адгезии). В плазму крови они выделяют фермент, под действием которого растворимый фибриноген преобразуется в нерастворимый фибрин, который опутывает форменные элементы крови своими нитями, словно сетями. Образовавшийся тромб закрывает дефект в поврежденном сосуде. Тромбоциты принимают участие в растворении фибринового сгустка и поддерживают спазм поврежденных сосудов.9/л

Почему у нас

1. В основе работы лежит принцип единой комплексной системы диагностики и лечения.

2. Мы подбираем оптимальные программы, которые включают в себя комплекс всех необходимых обследований и анализов.

3. Наличие собственной лаборатории, что позволяет в кротчайшие сроки выполнять необходимые исследования.

4. Высокая квалификация специалистов!

5. Работаем с 8:00 до 21:00 по будням; 08:00 — 18:00 в субботу; 08:00 — 15:00 в воскресенье.

6. Консилиумный подход к лечению пациентов.

7. Возможность контроля лечения дистанционно.

8. Доступ ко всем обследованиям и результатам анализов в электронном виде в личном кабинете на нашем сайте.

9. Выдаем все виды справок: в бассейн, о состоянии здоровья, для поступления в ВУЗ и другие. ОФОРМЛЯЕМ санаторно-курортную карту, карту в детский сад и школ.

10. Возможен выезд на дом и забор крови на дому.

11. Все виды капельниц, инъекций, сосудистая терапия — в стерильном и комфортном процедурном кабинете — анатомические кресла — любимые фильмы, заботливый персонал, кислородотерапия.

12. Работаем в системе дополнительного медицинского страхования (ДМС) и на договорной основе.

Адреса наших филиалов:
г. Воронеж, ул. Владимира Невского, 19, ул. Пограничная, 2.

Предварительная запись по тел.: (473) 280-20-30

Первичный тромбоцитоз у детей

Реферат

Миелопролиферативные новообразования — редкое заболевание у детей, патогенез и оптимальное лечение которых у нас ограничено. Мутации JAK2 и MPL, являющиеся общими факторами миелопролиферативных новообразований у взрослых пациентов, не имеют четкой связи с педиатрическими заболеваниями. Ведение и клинические исходы у взрослых хорошо описаны с определенными рекомендациями по стратификации риска и лечению.Это не относится к педиатрическим пациентам, для которых нет ни стандартного подхода к обследованию, ни какого-либо консенсуса в отношении лечения. В этом обзоре будет обсуждаться тромбоцитоз у детей, в том числе причины тромбоцитоза у детей, ограниченные знания, которые мы имеем о первичном тромбоцитозе у детей, и наши мысли о потенциальной стратификации риска и управлении, а также будущие вопросы, на которые предстоит ответить в ходе лабораторных исследований и совместных клинических исследований.

Введение

Тромбоцитоз в настоящее время является частой находкой при общем анализе крови (ОАК) у детей.Это часто преходящее течение и возникает вторично по отношению к различным основным медицинским, обычно воспалительным, нарушениям, поскольку увеличение количества тромбоцитов является одним из аспектов острой фазовой реакции. Это чаще встречается у детей младшего возраста либо из-за незрелости их врожденного и / или адаптивного иммунитета, либо из-за более частых инфекций.

Первичный тромбоцитоз у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. Эссенциальный тромбоцитоз или тромбоцитемия (ЭТ) у взрослых хорошо известен как член семейства миелопролиферативных новообразований (MPN), включая истинную полицитемию (PV) и первичный миелофиброз (PMF).Эти расстройства имеют несколько общих черт, таких как спленомегалия, гематопоэз, не зависящий от фактора роста, и возможность трансформации в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ). После идентификации мутации JAK2 V617F в 2005 году, а затем и мутаций в соответствующих генах пути JAK-STAT, эти MPN в настоящее время являются относительно хорошо изученными объектами у взрослых. Наследственный тромбоцитоз также является определенным субъектом, как и ET, о котором сообщается в ряде семейств, с причинными мутациями, идентифицированными в гене тромбопоэтина (TPO), гене рецептора TPO cMPL ( MPL ) и совсем недавно в JAK2 ( см. дальнейшее обсуждение молекулярных открытий).

Этого нельзя сказать о первичном тромбоцитозе у детей. Патогенез заболевания в педиатрической популяции менее ясен, и гораздо меньший процент детей, чем взрослые, имеют мутации в JAK2 или MPL . В этом обзоре будут обсуждаться причины тромбоцитоза у детей, патогенез первичного тромбоцитоза и наше текущее понимание этого явления в педиатрической популяции, а также будут рассмотрены важные вопросы, которые до сих пор остаются без ответа.

Определение тромбоцитоза

Тромбоцитоз обычно считается количеством тромбоцитов более 450 × 10 ⁹ / л. Одно определение рассматривает количество от 450–700 × 10 ⁹ / л как умеренный тромбоцитоз, 700–900 × 10 ⁹ / л как умеренное и более 900 × 10 ⁹ / л как тяжелое. ¹ Подсчет более 1000 × 10 ⁹ / л считается крайним тромбоцитозом. ¹

Тромбопоэтин и его роль в тромбоцитозе

Мегакариопоэз включает взаимодействие между различными факторами роста и цитокинами, такими как интерлейкин-3 (IL-3) и фактор стволовых клеток (SCF), с предшественниками мегакариоцитов.Безусловно, наиболее важным из них является тромбопоэтин (ТПО), который вырабатывается преимущественно в печени, но также вырабатывается в строме костного мозга и почках. ^{2 , 3} ТПО требуется как для дифференцировки стволовых клеток, так и для всех стадий созревания мегакариоцитов. ^{4 , 5} ТПО также синергетически взаимодействует с рядом других факторов роста, таких как IL-11 и эритропоэтин, для усиления роста колоний мегакариоцитов. ⁶

Рецептор ТПО был идентифицирован как белок MPL, продуцируемый геном cMPL. cMPL был признан рецептором фактора роста в силу его структуры, и идентификация его лиганда — вот как был открыт ТПО. ^{7 , 8} Наиболее прямым доказательством критической роли cMPL и, соответственно, тромбопоэтина в тромбопоэзе и дифференцировке стволовых клеток является то, что отсутствие экспрессии cMPL, как было показано, является ответственной за врожденную амегакариоцитарную тромбоцитопению. . Возникающая в результате нечувствительность к ТПО часто приводит к апластической анемии, поскольку ТПО способствует выживанию предшественников. ⁹ И наоборот, избыточное производство ТПО (сверх того, что необходимо на основании количества тромбоцитов) было обнаружено при семейном тромбоцитозе, вторичном по отношению к мутации усиления функции. ^{10 , 11} Было показано, что помимо тромбоцитов, эндотелиальные клетки отображают рецепторы c-MPL, но считается, что они не участвуют в регуляции TPO. ¹²

В устойчивом состоянии происходит конститутивная продукция ТРО, и, таким образом, уровень ТРО зависит от скорости его клиренса, а не обычно от контроля на уровне транскрипции. ¹³ Эта скорость зависит от связывания TPO с его рецептором, которое, в свою очередь, зависит от того, сколько клеток, несущих TPO-R, доступно, а также от того, сколько рецепторов они экспрессируют. ¹⁴ Низкое количество тромбоцитов приведет к снижению клиренса ТПО (меньше рецепторов в кровотоке) и, следовательно, к увеличению уровней ТПО; обратное происходит при увеличении количества тромбоцитов, т. е. тромбоцитозе. Существуют вариации этого основного принципа, например, при идиопатической тромбоцитопении (тромбоцитопении, вызванной деструкцией).В этих случаях количество мегакариоцитов и масса мегакариоцитов также могут влиять на регуляцию ТПО и уровни циркуляции. ^{15 , 16}

Причины реактивного тромбоцитоза у детей

Вторичный, или реактивный, тромбоцитоз — частое явление у детей. Сообщается, что он встречается у 6–15% госпитализированных детей с вариациями в зависимости от возраста. У большинства этих детей был тромбоцитоз, который можно было охарактеризовать как легкий, но у других временно достиг уровня более 900 000. ^{17 — 20}

Причины вторичного тромбоцитоза многочисленны и разнообразны (). Инфекция является наиболее распространенной, включая вирусные и бактериальные патогены, а также острые и хронические инфекции. Кажется, что любая инфекция, особенно у детей в возрасте до одного года, может вызвать повышенное количество тромбоцитов. Воспалительные заболевания, например Болезнь Кавасаки, ревматоидный артрит и воспалительное заболевание кишечника, как и гипоксия, травма, кровопотеря и злокачественные новообразования, обычно связаны с реактивным тромбоцитозом. ^{19 , 21 , 22} Дефицит железа также является частой причиной вторичного тромбоцитоза. ²⁰

Таблица 1.

Реактивный (вторичный тромбоцитоз).

Считается, что лежащие в основе механизмы вторичного тромбоцитоза можно объяснить усилением экспрессии ТПО и, как следствие, повышенными уровнями ТПО. Экспрессия мРНК ТПО в печени увеличивается при воспалении. ²³ Уровень интерлейкина-6 (IL-6) повышается при различных воспалительных состояниях и связан с повышением уровней ТПО в плазме и экспрессии мРНК ТПО.Уровни ТПО коррелируют с С-реактивным белком, другим маркером воспаления. ²⁴ Уместно отметить, что «вирусное подавление» тромбопоэза также является обычным явлением, и, таким образом, в условиях инфекции количество тромбоцитов может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от относительного воздействия на продукцию тромбоцитов и (возможно) на тромбоциты. разрушение. Более того, в условиях подавления вируса, приводящего к тромбоцитопении, во время выздоровления может быть «перерегулирование» с временным тромбоцитозом.

Существует значительная гомология между эритропоэтином (ЭПО) и тромбопоэтином. В условиях анемии, при которой наблюдается тромбоцитоз, некоторые авторы предположили, что повышенные уровни ЭПО могут связывать MPL и приводить к ТПО-подобному эффекту для увеличения количества тромбоцитов. ²⁵ Однако другие авторы продемонстрировали отсутствие конкуренции между EPO и TPO. ^{26 , 27} Связь между тромбоцитами и дефицитом железа, вероятно, будет многогранной, и причинный механизм тромбоцитоза при железодефицитной анемии не установлен.

В целом у детей преходящий реактивный тромбоцитоз встречается гораздо чаще, чем первичный тромбоцитоз. Однако первичный тромбоцитоз распознается чаще, чем в прошлом, вероятно, из-за увеличения числа анализов крови у детей. Кроме того, наблюдение за пациентом с предполагаемым реактивным тромбоцитозом, чтобы увидеть, нормализуется ли анализ крови, может привести к диагностике первичного тромбоцитоза (). Таким образом, бессимптомный ребенок с первичным тромбоцитозом, вероятно, будет идентифицирован раньше.

Алгоритм диагностики стойких повышенных тромбоцитов. На рисунке 1 показан предложенный нашей группой диагностический алгоритм для обращения к пациентам с повышенным уровнем тромбоцитов. Проводится оценка вторичных причин, таких как дефицит железа, воспалительные или инфекционные заболевания. Лечится дефицит железа и другие основные причины. Если вторичная причина не обнаружена или лечение основного заболевания не приводит к уменьшению количества тромбоцитов, проводится дальнейшая оценка для выявления признаков эссенциального тромбоцитоза.На этом этапе рекомендуется оценка костного мозга. Также рекомендуются генетические исследования, и если есть клинические подозрения, следует провести тестирование BCR-ABL. Если тест не прошел или дал отрицательный результат, проводится тестирование на JAK2V617F или MPLW5151K / L . Положительные результаты тестирования JAK или MPL и / или диагностические данные о костном мозге способствуют диагностике MPN. Конкретные критерии для ET (или, если необходимо, PV или PMF) оцениваются для определения правильного MPN.Одновременно необходимо получить подробный семейный анамнез, чтобы оценить возможность наследственного тромбоцитоза. Тестирование на альтернативные мутации THPO или MPL рекомендуется при предполагаемом наследственном тромбоцитозе. Отсутствие более распространенной генетической мутации не исключает диагноза MPN, и, если не будет выявлена ​​другая причина, следует рассмотреть возможность генетического тестирования дополнительных мутаций MPL или THPO , а пациенты должны находиться под наблюдением на предмет постоянной возможности MPN.

MPN и первичный тромбоцитоз / тромбоцитемия

Как указано выше, ET представляет собой заболевание с повышенным числом тромбоцитов, которое является типом MPN, то есть клональными гематологическими нарушениями, которые происходят из определенных генетических изменений. Одним из классических MPN является BCR-ABL-положительный хронический миелоидный лейкоз (CML), который иногда проявляется тромбоцитозом. BCR-ABL-отрицательные MPN включают истинную полицитемию (PV), первичный миелофиброз (PMF) и ET. Для ЭТ используется ряд различных диагностических критериев, которые кратко описаны в. ^{28 — 30} ЭТ у взрослых приводит к нескольким конституциональным симптомам, наиболее опасными из которых являются тромбоз, миелофиброз и лейкемическая трансформация. ³¹

Таблица 2.

Критерии диагностики эссенциального тромбоцитоза.

Наследственный или семейный тромбоцитоз клинически подобен эссенциальному тромбоцитозу. Генетически он имеет менделевское наследование и является поликлональным. Обычно это влияет только на происхождение тромбоцитов.Хотя раньше это считалось доброкачественным, теперь признано, что пациенты с наследственной формой первичного тромбоцитоза могут иметь риск тромбоза или кровотечения, а также спленомегалии, фиброза костного мозга и лейкемической трансформации. ^{32 — 34}

Молекулярные нарушения при первичном тромбоцитозе

В 1951 году Дамешек впервые предположил взаимосвязь различных MPN. ³⁵ В 2005 г. мутация в гене JAK2, члене семейства нерецепторных тирозинкиназ Janus Kinase, была идентифицирована у значительной части пациентов с MPN. ^{36 , 37} JAK2V617F представляет собой соматически приобретенную конститутивную активирующую мутацию в домене псевдокиназы JAK2, которая включает путь JAK / STAT и способствует непрерывной передаче сигнала и пролиферации. Активация последующих медиаторов, таких как STAT-5 и Bcl-xL, может способствовать пролиферации и росту эритроидов в отсутствие цитокинов (таких как эритропоэтин, ЭПО). ³⁸ У взрослых эта мутация присутствует примерно у 95% пациентов с PV и примерно у 50% пациентов с ET или PMF. ^{39 , 40}

Дополнительные мутации в JAK2 в экзоне 12 были идентифицированы у ряда пациентов с PV и идиопатическим эритроцитозом. ^{41 , 42} У JAK2V617F -отрицательных пациентов с MPN были обнаружены мутации в гене cMPL; мутации MPLW515L / K были идентифицированы как у пациентов с ET, так и у PMF. ^{40 , 43} Эти активирующие мутации также включают сигнальные пути JAK / STAT и могут приводить к пролиферации клеток.Сверхэкспрессия гена PRV-1 (Polycythemia rubra vera-1), который участвует в ТПО-индуцированной пролиферации и путях передачи сигналов цитокинов, была выявлена ​​у многих пациентов с PV и ET. ^{44 , 45} Однако обычно не используется в диагностике MPN. Совсем недавно мутации в гене CALR были идентифицированы двумя разными группами у значительной части пациентов с MPN дикого типа JAK2 и MPL . ^{46 , 47}

Была проделана большая работа, чтобы понять, как конкретные мутации могут вызывать эти клинически отличные, но родственные фенотипы.Бремя аллелей, потеря гетерозиготности и однопародительская дисомия — все это может влиять на клинический фенотип у пациентов с MPN. ^{48 — 50} Рассматривая как модель мыши, так и образцы человека, Tiedt et al. показал, что было относительно больше мРНК JAK2V617F , экспрессируемых у пациентов с PV, и относительно больше мРНК JAK2 дикого типа, экспрессируемых у пациентов с ET. ⁵⁰ Обнаружение унаследованных аллелей с низкой пенетрантностью и определенных однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) также может вносить вклад в результирующий фенотип.Pardanani и его коллеги сообщили, что некоторые SNP JAK2 с большей вероятностью были связаны с PV или ET. ⁵¹ Цитогенетические аномалии также были связаны с фенотипами MPN как у пациентов с мутантом JAK2 , так и у пациентов с диким типом. Обе делеции 20q и 13q и трисомия 9 были идентифицированы. ⁵²

Наследственный или семейный тромбоцитоз был выявлен в нескольких семьях разного этнического происхождения. Был идентифицирован ряд различных мутаций в гене тромбопоэтина (THPO), которые влияют на расположенную выше открытую рамку считывания 7 (uORF 7), которая обычно оказывает ингибирующее действие на трансляцию TPO.Сообщалось также о дополнительных случаях различных мутаций гена cMPL; Выявленные мутации приводят либо к конститутивной активации MPL, либо к вторичному увеличению TPO из-за снижения связывания MPL / TPO. ^{10 , 11 , 34 , 53} Совсем недавно в семье с наследственным тромбоцитозом была обнаружена мутация JAK2, JAK2V617I . ⁵⁴

Первичный тромбоцитоз у детей

Имеются данные, позволяющие прояснить механизмы первичного тромбоцитоза и других МПН у взрослых пациентов, поскольку МПН значительно чаще встречается у взрослых, чем у детей.Дам и Сутор сообщили, что ЭТ более чем в 60 раз чаще встречается у взрослых, чем у детей. ¹⁸ Серии случаев педиатрических пациентов с ЭТ обычно небольшие (). Эта редкость в сочетании с более низкой частотой мутации JAK2V617F означает, что получение четкого понимания патогенетических механизмов и диагностики ЭТ у детей остается проблемой. Кроме того, сообщения о последствиях ЭТ у детей носят анекдотический характер, а лечение не стандартизировано.

Таблица 3.

Серия клинических случаев первичного тромбоцитоза у детей.

В то время как первичный тромбоцитоз у детей может казаться внешне похожим на заболевание у взрослых, симптомы и последствия первичного тромбоцитоза более благоприятны в педиатрической популяции. У взрослых с ЭТ сосудистые события, как венозные, так и артериальные, были наиболее частым клиническим исходом. Гиродон и его коллеги изучили ряд серий случаев, а также 311 собственных пациентов; тромбозы встречались примерно в 10–30%. ⁶⁷ Недавняя серия показала аналогичные показатели. ^{67 , 68} В 2012 году ретроспективный анализ 34 педиатрических пациентов с ЭТ, проведенный Гионой и его коллегами, показал, что только у одного из них произошел тромботический эпизод, в то время как только у 2 из 16 пациентов с наследственным тромбоцитозом был тромботический эпизод. ⁶⁵ У всех трех пациентов в то время были сопутствующие инфекции. ⁶⁵

Были дополнительные сообщения о случаях развития тромбоза у педиатрических пациентов с ЭТ.У девочки-подростка с ЭТ был обнаружен тромб воротной вены на фоне недавно диагностированной инфекции мочевыводящих путей (ИМП), ⁶⁹ , а у мальчика развился тромб венозного синуса головного мозга, несмотря на другие отрицательные результаты обследования на тромбофилию. ⁷⁰ Однако в целом общий риск тромбоза у педиатрических пациентов с ЭТ ниже, чем у взрослого населения.

Молекулярный патогенез ET в детстве не полностью совпадает с его аналогом у взрослых.Меньше детей, чем взрослых с ЭТ, имеют положительный мутант на JAK2 . Одно небольшое исследование показало, что 3 из 6 педиатрических пациентов с ЭТ имели мутацию JAK2V617F , но все имели повышенную экспрессию PRV-1. ⁶² Более крупное исследование показало значительно сниженную частоту мутации JAK2V617F у педиатрических пациентов по сравнению со взрослыми. Он также показал значительно более низкую степень клональности у педиатрических пациентов. ⁵⁹ Другое исследование ET в детском возрасте показало редкие JAK2V617F ⁺ эритроидные колонии без обнаруживаемой мутации в клетках периферической крови, что указывает на редкие клоны у этих пациентов, что делает неясной роль JAK2V617F . ⁶³

Ввиду значительного числа детей с отрицательной реакцией на JAK2V617F с ЭТ, недавнее исследование, проведенное в Японии, направлено на поиск альтернативных причинных мутаций у педиатрических пациентов. ⁶⁶ TET2, ASXL1, IDh2 и IDh3 недавно были идентифицированы как мутировавшие у взрослых пациентов с MPN. ^{71 — 73} Другой ген, CBL, мутирован у многих пациентов с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом, формой MPN, уникальной для детей. ⁷⁴ Исмаэль и его коллеги выполнили прямое секвенирование на небольшой панели генов, которая включала JAK2, cMPL, TET2, ASXL1, IDh2, IDh3 и CBL у 13 пациентов, в том числе 9 с ET и 4 с PV. ⁶⁶ У двух пациентов с ЭТ был обнаружен JAK2V617F , а у одного была обнаружена мутация в ASXL1 , которая также была обнаружена в некоторых контрольных группах. У большинства пациентов не было четко выявленной патогенной мутации при скрининге. ⁶⁶ Недавнее сообщение показало новую мутацию cMPL, MPLY252H , у маленького ребенка с эссенциальным тромбоцитозом. ⁷⁵

ЕТ и наследственные формы тромбоцитоза, по-видимому, различаются по своему патогенезу также у детей. Среди группы из 29 педиатрических пациентов с первичным тромбоцитозом пациенты с наследственной формой тромбоцитоза показали более низкий процент мутации JAK2V617F и экспрессии PRV-1. ⁶¹ В качестве альтернативы, у этих детей было больше MPL мутаций по сравнению с когортой ET.

Ведение тромбоцитоза

Большая часть доступных данных по лечению первичного тромбоцитоза получена при лечении взрослых пациентов с ЭТ. Отличительной чертой лечения ЭТ у взрослых является стратификация риска тромбоза. Классически лица с высоким риском — это возраст старше 60 лет и наличие тромба в анамнезе. И наоборот, пациенты с низким риском — это лица в возрасте до 60 лет, у которых не было тромбозов в анамнезе. Сильный тромбоцитоз также влияет на решения о лечении. ⁷⁶ В большинстве лечебных стратегий используются эти группы риска. В 2012 году было опубликовано исследование, демонстрирующее новую международную прогностическую шкалу, разработанную для пациентов с ЭТ (согласно определению ВОЗ). Эта оценка включала группы низкого, среднего и высокого риска. В исследовании использовались такие факторы риска, как возраст и предшествующий тромбоз в анамнезе, а также факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и статус JAK2V617F , которые могут сыграть роль в будущих алгоритмах лечения. ⁷⁷

Пациентам с низким риском тромбоцитоза обычно назначают низкие дозы аспирина.У пациентов с тяжелым тромбоцитозом вызывает беспокойство приобретенная болезнь фон Виллебранда (vWD). ⁷⁶ Одно исследование показало, что антитромбоцитарная терапия не нужна всем пациентам с низким риском, но может быть лучше всего для JAK2 -позитивных пациентов или пациентов с ассоциированными сердечно-сосудистыми факторами риска. ⁷⁸ Тестирование на активность кофактора ристоцетина важно для этой группы, поскольку у них может быть значительным риск кровотечения с приобретенным vWD при приеме аспирина. ⁷⁸

Пациентам из группы высокого риска показана циторедуктивная терапия, помимо аспирина в низких дозах. Гидроксимочевина часто является средством первого ряда. ^{76 , 30 , 79} Рандомизированное контрольное исследование по сравнению гидроксимочевины с отсутствием циторедуктивного лечения показало значительно меньшее количество пациентов, страдающих тромбозом в группе гидроксимочевины. ⁸⁰ Обеспокоенность относительно лейкемической трансформации у пациентов, принимающих гидроксимочевину, не подтверждена, и сообщения противоречивы.

Интерферон-α (IFN-α) также значительно снижает количество тромбоцитов и не имеет повышенного риска лейкемогенеза или тератогенности. Однако он имеет ряд стойких общих побочных эффектов, которые ограничивают его использование. Более молодые пациенты из группы высокого риска или беременные женщины могут получить пользу от использования IFN-α. Было показано, что низкие дозы бусульфана улучшают гематологические параметры и иногда используются в качестве терапии второй линии у пожилых пациентов. ^{76 , 79} Анагрелид, мощный антитромбоцитарный препарат, может успешно снизить количество тромбоцитов и до сих пор используется некоторыми в качестве терапии второй линии для тех, кто не переносит гидроксимочевину. ³⁰ Большое исследование с использованием критериев PVSG для ЭТ показало более высокую частоту артериальных тромбозов, кровотечений и трансформации в миелофиброз у пациентов, получавших анагрелид с аспирином, по сравнению с пациентами, получавшими гидроксимочевину с аспирином. Только частота венозной тромбоэмболии была ниже. ⁸¹ Из-за этих более частых гематологических побочных эффектов некоторые врачи не одобряют анагрелид, ⁷⁹ или его использование может привести к дополнительному мониторингу. ⁸¹ Недавнее исследование взрослых, в котором конкретно изучались анагрелид по сравнению с гидроксимочевиной у пациентов с ЭТ, диагностированных с использованием критериев ВОЗ, показало не меньшую эффективность анагрелида по сравнению с гидроксимочевиной. ⁸² Это может привести к дополнительным исследованиям анагрелида в будущем.

В последние несколько лет большой интерес вызывает таргетная терапия ингибиторами JAK2. Руксолитиниб, ингибитор JAK1 / 2, является наиболее передовым соединением и изучался на различных этапах исследований у пациентов с МФ, а также с ЭТ и ПВ; он одобрен FDA для некоторых пациентов с миелофиброзом.Было замечено симптоматическое улучшение; однако долгосрочная польза была менее очевидной. Другие ингибиторы JAK также проходят испытания, но их роль в лечении, а также аспекты безопасности все еще не ясны. ^{76 , 79 , 83 , 84}

Сообщалось о подходах к лечению первичного тромбоцитоза у детей, но нет единодушных рекомендаций. В недавней статье Барбуи описываются его рекомендации по лечению детей и молодых людей с ЭТ или ПВ.Он уместно указывает на то, что информации о ведении детей мало, и сложно спланировать протокол лечения детей с ЭТ. ⁸⁵ Европейская сеть по лейкемии (ELN) рекомендовала использовать циторедуктивную терапию в качестве крайней меры и выразила осторожность в отношении использования аспирина у детей в возрасте до 12 лет. ⁸⁶ Giona и его коллеги дали рекомендации для детей с первичным тромбоцитозом, предложив циторедуктивную терапию, когда пациенты с ET неэффективны при приеме аспирина или у них ухудшается органегалия, а также менее агрессивное лечение детей с наследственным тромбоцитозом. ⁶⁵

Предлагаемый нами алгоритм, требующий валидации, выбирает лечение на основе клинических симптомов и риска тромботических осложнений и при необходимости подбирает терапию (). Хотя их следует принимать с осторожностью, редкость синдрома Рея позволила успешно применять аспирин у детей младшего возраста.

Предлагаемая стратификация лечения для педиатрической ET, показывающая подробности предлагаемой стратификации лечения нашей группы для детей с ET.Бессимптомные пациенты наблюдаются при мониторинге показателей крови. Пациенты с симптомами низкого риска, такими как органегалия, эритромелалгия или головная боль, или пациенты с дополнительными сердечно-сосудистыми или тромбофилическими факторами риска (такими как повышенный уровень холестерина или лейденская мутация фактора V) получают аспирин и наблюдают за изменением симптомов. Пациенты с высоким риском, в том числе с тромбозом или сильным кровотечением, пациенты, у которых неэффективна терапия аспирином, или пациенты с стойким сильным тромбоцитозом, получают циторедуктивную терапию.Наша текущая первая линия — это гидроксимочевина, за которой следует интерферон-альфа или анагрелид у некоторых пациентов. Руксолитиниб в настоящее время не является терапией первой линии, но изучается в клинических испытаниях для детей с MPN, и таргетные ингибиторы могут когда-нибудь стать важным компонентом терапии для детей с MPN.

Вопросы без ответа, требующие оценки

Мы знаем, что у детей с постоянно повышенным количеством тромбоцитов может быть первичный тромбоцитоз. Как описано выше, диагноз ЭТ у взрослых ставится после демонстрации постоянно повышенного количества тромбоцитов в сочетании с соответствующими результатами исследования костного мозга, несоблюдением диагностических критериев для других MPN и присутствием клонального маркера, такого как JAK2V617F (или отсутствие причины реактивного тромбоцитоза.) Это те же критерии, которые мы должны использовать при диагностике детей с первичным тромбоцитозом? Учитывая более низкую частоту мутаций JAK2 и MPL у детей, этот набор диагностических критериев, вероятно, должен быть изменен для детской ET, и эта концепция была поддержана другими группами. ⁸⁷ Точно так же отсутствие причинной мутации у ребенка с положительным семейным анамнезом не исключает диагноза наследственного тромбоцитоза.

Поскольку у детей наблюдается быстрый рост и гормональные изменения, могут потребоваться более частые исследования костного мозга. В качестве альтернативы, если первичный тромбоцитоз у детей оказывается в целом более доброкачественным, в дополнение к более низкому риску тромбоза, со сниженным риском фиброзной или лейкемической трансформации, тогда, возможно, костные мозги можно будет оценивать реже.

Основной патогенез у детей не так ясен. Если у детей с ЭТ нет мутации JAK2 или MPL , могут ли они развить JAK2V61F или MPLW515L в какой-то момент в ходе болезни? Если да, то меняет ли это клиническое течение их заболевания? Взрослые мутанты JAK2 с MPN могут трансформироваться в лейкозы JAK2-WT. ⁸⁹ Может ли возврат к нормальному состоянию происходить спонтанно у некоторых детей, если они являются / становятся мутантами по JAK2? В то время как у JAK2 и MPL отрицательных педиатрических пациентов с ET вполне вероятно, что существует другая причинная мутация, генетический ландшафт ET у детей неизвестен. Существуют ли ситуации, в которых у детей может быть постоянно повышенное количество тромбоцитов, которые не являются реактивными, но также не являются истинно ET¿ Отсутствие мутаций JAK или MPL не устраняет активацию JAK / STAT или других соответствующих путей в качестве причинного механизма болезни.Чтобы найти мутацию-драйвер у этих пациентов, следует ли проводить дальнейшую генетическую оценку дополнительных генов соответствующих путей, как это было сделано Исмаэлем и его коллегами? Мы считаем, что ответ — «да», и в настоящее время приступаем к более широкому целенаправленному анализу наших пациентов.

Клиническое течение взрослых с ЭТ выявило тромбоз, кровотечение и возможность прогрессирования миелофиброза или ОМЛ в качестве основных конечных точек, вызывающих беспокойство. Также все больше узнается о клинических исходах пациентов с наследственным тромбоцитозом.Поскольку мы недостаточно знаем о естественном течении первичного тромбоцитоза в детстве, возможно ли, что у некоторых молодых взрослых пациентов заболевание развилось раньше и не выявлялось в течение многих лет? Тромбоцитоз сам по себе, если функция тромбоцитов не нормальная, может привести к до тромбоза даже без прогрессирования заболевания. Единственный способ ответить на эти вопросы относительно течения болезни — это систематически наблюдать за хорошо охарактеризованными маленькими пациентами с инопланетянами, чтобы мы могли узнать естественную историю болезни у детей.

Лечение первичного тромбоцитоза у детей также неясно. Эти пациенты должны иметь более низкий риск повреждения сосудов и тромбоза из-за меньшей вероятности связанных факторов риска (таких как диабет и атеросклероз) и более здоровой сосудистой сети. С другой стороны, диагноз первичного тромбоцитоза в детстве может означать, что у них будет тромбоцитемия в течение 50 или 60 лет вместо 20 или 30 лет. Ухудшает ли более длительное воздействие эндотелиального повреждения и активации и / или дисфункции тромбоцитов более поздний риск долгосрочных осложнений?

Следует ли использовать эпизоды тромбоза или кровотечения в качестве критериев лечения у педиатрических пациентов или следует сосредоточить внимание на предотвращении длительных осложнений? -временное поражение сосудов и органов? Ряд пациентов получают аспирин в низких дозах, как и взрослые из группы низкого риска, и это обычно хорошо переносится.Хотя есть опасения по поводу развития синдрома Рея у детей младшего возраста, принимающих аспирин, к счастью, это случается очень редко, и аспирин можно отменить при возникновении инфекции или временно перевести пациентов на ибупрофен. В одном отчете рекомендуется аспирин у молодых взрослых пациентов с эритромелалгией или сердечно-сосудистыми факторами риска. ⁸⁵ Кроме того, одно исследование с участием взрослых показало, что этим пациентам следует назначать аспирин дважды в день из-за повышенного обмена тромбоцитов. ⁹⁰

Отчет о случае использования гидроксимочевины у 2 детей с ЭТ и количеством тромбоцитов более 1000 × 10 ⁹ / л показал хороший ответ ⁶⁴ , и он рекомендован Барбуи для молодых пациентов с ЭТ с серьезными тромботическими событиями. ⁸⁵ Поскольку существуют убедительные доказательства безопасности гидроксимочевины даже для маленьких детей с серповидно-клеточной анемией, ^{91 , 92} следует ли считать это препаратом первой линии для педиатрических пациентов с ЭТ? И следует ли рассматривать циторедуктивную терапию для детей с ГТ, у которых проявляются более прогрессивные признаки заболевания?

В настоящее время проводится фаза I исследования руксолитиниба детской онкологической группы для педиатрических пациентов с МПН и некоторыми злокачественными новообразованиями.Это, вероятно, предоставит ценные данные, связанные с лечением детей с ЭТ, даже если они не мутированы по JAK2 . В будущем может быть особенно интересно увидеть роль ингибирования JAK у JAK2V617F-отрицательных пациентов, особенно по мере того, как будет получено больше информации о новых мутациях-драйверах, степени вовлечения пути JAK / STAT и патогенных механизмах. Это подчеркивает необходимость совместных исследований первичного тромбоцитоза у детей, чтобы можно было расширить биологическое понимание этого заболевания, стандартизировать стратегии лечения и улучшить консультирование семей пострадавших педиатрических пациентов.

Что такое тромбоциты и почему они важны?

«Тромбоциты — это клетки, которые циркулируют в нашей крови и связываются вместе, когда распознают поврежденные кровеносные сосуды», — говорит Марлен Уильямс, доктор медицины, директор отделения коронарной помощи в Медицинском центре Джона Хопкинса Бэйвью. «Когда вы, например, получаете порез, тромбоциты связываются с участком поврежденного сосуда, вызывая образование тромба. Есть эволюционная причина их появления. Чтобы остановить кровотечение.”

Что заставляет тромбоциты менять свою форму?

Тромбоциты, самые маленькие из наших клеток крови, можно увидеть только под микроскопом. В неактивной форме они буквально напоминают маленькие тарелки. Кровеносный сосуд подаст сигнал, когда он будет поврежден. Когда тромбоциты получат этот сигнал, они ответят, путешествуя по области и трансформируясь в свое «активное» образование. Чтобы войти в контакт с поврежденным кровеносным сосудом, у тромбоцитов вырастают длинные щупальца, которые затем напоминают паука или осьминога.

Что такое здоровое количество тромбоцитов?

Нормальное количество тромбоцитов колеблется от 150 000 до 450 000 тромбоцитов на микролитр крови. Наличие более 450 000 тромбоцитов — это состояние, называемое тромбоцитозом; менее 150000 человек называется тромбоцитопенией. Вы получаете число тромбоцитов на основе обычного анализа крови, называемого полным анализом крови (CBC).

Что значит иметь слишком много тромбоцитов

Медицинский термин для обозначения слишком большого количества тромбоцитов — тромбоцитоз, и существует два типа:

• Первичный или эссенциальный тромбоцитоз — Аномальные клетки костного мозга вызывают увеличение тромбоцитов, но причина неизвестна.
• Вторичный тромбоцитоз — То же состояние, что и первичный тромбоцитоз, но может быть вызвано текущим состоянием или заболеванием, таким как анемия, рак, воспаление или инфекция.

Симптомы включают спонтанные сгустки крови в руках и ногах, которые при отсутствии лечения могут привести к сердечному приступу и инсульту. В тяжелых случаях пациенту, возможно, придется пройти процедуру, называемую ферезом тромбоцитов. Это снижает количество тромбоцитов за счет удаления крови, отделения тромбоцитов и возвращения эритроцитов обратно в организм.

При вторичном тромбоцитозе симптомы обычно связаны с сопутствующим состоянием. Например, если у вас инфекция или анемия, вы лечите эти состояния, и количество тромбоцитов снижается.

Что значит иметь слишком мало тромбоцитов

Когда у вас недостаточно тромбоцитов, это называется тромбоцитопенией. Симптомы включают легкие синяки и частые кровотечения из десен, носа или желудочно-кишечного тракта. Количество тромбоцитов падает, когда что-то мешает вашему организму вырабатывать тромбоциты.Существует множество причин, в том числе:

• Лекарства
• Состояние по наследству
• Определенные виды рака, например лейкемия или лимфома
• Химиотерапевтическое лечение рака
• Инфекция или дисфункция почек
• Слишком много алкоголя

Как тромбоциты связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Если у вас слишком много тромбоцитов, это может увеличить риск свертывания крови. Но часто сердечно-сосудистый риск больше связан с функцией тромбоцитов, чем с количеством тромбоцитов.Например, у вас может быть нормальное количество тромбоцитов, но если они слишком сильно слипаются, это может увеличить вероятность сердечного приступа или инсульта.

Отслеживание ваших тромбоцитов

Слишком много тромбоцитов, слишком мало тромбоцитов, аномально функционирующие тромбоциты и связанные с ними состояния, такие как сгустки крови, инсульты и сердечные приступы, могут передаваться по наследству. Так что будет неплохо предупредить врача о семейных связях.

«Хотя вы можете чувствовать себя хорошо, ваш врач может захотеть внимательно присмотреть за вами и выяснить, нужны ли вам лекарства для снижения функционирования ваших тромбоцитов», — говорит Уильямс.«Наиболее распространенным препаратом для разжижения крови является аспирин, хотя недавние исследования показали, что здоровые в остальном женщины до 65 лет не получают такой же пользы от аспирина, как мужчины. На этот вопрос пока нет конкретного ответа ».

Тромбоцитопения в детстве: | Американская академия педиатрии

Цели

После прочтения этой статьи читатели должны уметь:

1. Описывать количество, функции и продолжительность жизни тромбоцитов.

2. Определите механизмы тромбоцитопении и относительный риск кровотечения при любом заданном количестве тромбоцитов.

3. Проведите дифференциальную диагностику неонатальной тромбоцитопении и опишите клиническую картину и лечение наиболее распространенных форм.

4. Опишите обычные клинические проявления и лабораторные анализы у ребенка с острой идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, рассмотрите способы лечения и узнайте обычный прогноз.

5. Перечислите дифференциальный диагноз детям с хронической тромбоцитопенией и методы дифференциации различных причин.

Введение и история болезни

Тромбоцитопения определяется как количество тромбоцитов менее 150 × 10 ³ / мкл (150 × 10 ⁹ / л), независимо от возраста пациента. Педиатры часто сталкиваются с тромбоцитопенией. Поэтому необходимо провести обзор патофизиологии, дифференциальной диагностики и лечения тромбоцитопении.

У 4-летнего мальчика, выздоравливающего после легкой респираторной инфекции, внезапно появляются петехии и синяки на туловище и конечностях.Через два дня после кратковременного кровотечения из носа его доставили в кабинет врача. Его история болезни и семейная история ничем не примечательны. Результаты физикального обследования нормальные, за исключением разбросанных петехий и множественных синяков. Нет активного кровотечения из носа или других участков. Общий анализ крови (CBC) показывает гемоглобин 12,7 г / дл (127 г / л), количество лейкоцитов (WBC) 8 × 10 ³ / мкл (8 × 10 ⁹ / л), нормальный дифференциальный подсчет и количество тромбоцитов 6 × 10 ³ / мкл (6 × 10 ⁹ / л).Подозревается диагноз идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП).

Количество и функция тромбоцитов при здоровье и болезнях

Тромбоциты — это крошечные бесклеточные фрагменты, производимые в костном мозге полиплоидными клетками, называемыми мегакариоцитами. Тромбоциты составляют примерно одну пятую диаметра эритроцитов, а их объем составляет от 7 до 9 мкл. Они выживают в организме от 9 до 10 дней. Их основная функция…

Контрольные диапазоны тромбоцитов для новорожденных, определенные с использованием данных более 47 000 пациентов в многобольничной системе здравоохранения

Тромбоциты играют важную роль во многих биологических процессах, включая тромбоз, воспаление и заживление ран. ¹⁷ Присутствие тромбоцитов в крови плода к 12 неделе беременности предполагает, что те или иные функции тромбоцитов полезны для плода. Относительная недоступность забора крови плода ограничила изучение тромбопоэза плода, но несколько исследователей сообщили о количестве тромбоцитов в крови плода, полученном с помощью указанных кордоцентизов. ^{18, 19, 20, 21} Например, Van den Hof и Nicolaides ¹⁸ сообщили, что количество тромбоцитов у плода линейно увеличивается с течением беременности от среднего значения 187 000 мкл ^-1 на 15 неделе до 274 000 мкл ^-1. в 40 недель.Напротив, в трех исследованиях не сообщалось о значительных различиях в количестве тромбоцитов в зависимости от гестационного возраста. ^{19, 20, 21}

Были опубликованы противоречивые отчеты о том, оказывает ли гестационный возраст новорожденных существенное влияние на количество тромбоцитов. Сорок лет назад Aballi et al. ²² сообщили, что количество тромбоцитов у недоношенных детей было значительно ниже, чем у доношенных. Напротив, Sell и Corrigan ²³ сообщили, что количество тромбоцитов у доношенных и недоношенных детей схоже и существенно не различается на разных сроках беременности.В недавно опубликованном исследовании сообщается, что в течение первой недели жизни среднее количество тромбоцитов у новорожденных, родившихся на сроке менее 35 недель, было выше, чем у более зрелых детей. ²

Ни одно из предыдущих исследований, в которых сообщалось о количестве тромбоцитов у новорожденных, не имело больших размеров выборки. Результаты настоящего исследования с использованием образцов от более чем 47 000 новорожденных демонстрируют, что количество постнатальных тромбоцитов действительно увеличивается с увеличением гестационного возраста. Панель А на Рисунке 1 показывает, что в течение первых трех дней жизни исходное количество тромбоцитов у новорожденных, рожденных на сроке от 22 до 35 недель беременности, было значительно ниже, чем у недоношенных поздних и недоношенных детей.Кроме того, у новорожденных всех гестационных возрастов нижний предел ожидаемого количества тромбоцитов (5-й процентиль) был ниже, чем стандартное значение для взрослых, составляющее 150 000 мкл ^-1 . Фактически, 5-й процентиль составлял 104 200 мкл ^-1 для беременных на сроке менее 32 недель и 123 100 мкл ^-1 для недоношенных новорожденных и новорожденных.

Другие также поставили под сомнение обоснованность определения неонатальной тромбоцитопении по количеству ниже 150 000 мкл ^-1 . Например, Obladen et al. ²⁴ сообщили, что количество тромбоцитов 5-го процентиля для когорты из 562 новорожденных с очень низкой массой тела при рождении на третий день жизни составило 75 000 мкл ^-1 . Haque и Bahakim ¹⁰ сообщили, что значение 5-го процентиля в первый день жизни для 550 новорожденных, родившихся на сроке от 24 до 36 недель беременности, составило приблизительно 100 000 мкл ^-1 .

Как и в нашем настоящем отчете, несколько исследований показывают, что количество тромбоцитов увеличивается в неонатальном периоде. ^{2, 22, 24, 25, 26, 27} Сасанакул и др. ²⁵ отметили устойчивый рост количества тромбоцитов у доношенных детей в течение первых 7–14 дней после рождения, при этом последующие подсчеты оставались довольно постоянными в течение следующих 2 недель. Aballi et al. ²² оценили количество тромбоцитов у недоношенных детей с массой тела при рождении от 750 до 2250 г и наблюдали устойчивый рост количества тромбоцитов в течение первых 24 дней. Другие исследования показали, что среднее количество тромбоцитов у недоношенных детей с массой тела при рождении <2500 г постоянно увеличивается в течение первых 10–14 дней жизни, а затем остается неизменным в течение оставшейся части неонатального периода. ^{26, 27} Obladen et al. ²⁴ определили, что количество тромбоцитов у 562 новорожденных с очень низкой массой тела при рождении неуклонно увеличивалось в течение первых 6 недель жизни, причем наиболее значительное увеличение отмечалось в течение первых 2 недель. Saxonhouse et al. ²⁸ сообщили, что количество ретикулированных тромбоцитов увеличивается в течение первых 5 дней после родов. Наши текущие результаты подтверждают и расширяют работу этих выводов. Мы наблюдали, используя данные более чем 47 000 новорожденных, что в течение первых 9 недель после рождения количество тромбоцитов соответствовало синусоидальному паттерну с двумя пиками; один через 2–3 недели и второй через 6–7 недель (рис. 2).

Тромбопоэтин (Tpo) является основным регулятором мегакариопоэза и продукции тромбоцитов. ²⁹ Хорошо известно, что концентрации Tpo у недоношенных и доношенных новорожденных, не страдающих тромбоцитопенией, значительно выше, чем у здоровых взрослых. ^{30, 31, 32} И у недоношенных, и у доношенных детей в течение первых недель жизни наблюдаются схожие концентрации Tpo; концентрации повышаются после рождения с пиком на 2-й день, а затем постепенно снижаются до уровней, наблюдаемых в пуповинной крови, к концу первого месяца жизни. ^{27, 32} Предыдущие сообщения продемонстрировали, что количество тромбоцитов у новорожденных макак-резус начало увеличиваться через 4-6 дней после введения пегилированного рекомбинантного фактора роста и развития мегакариоцитов человека, причем количество тромбоцитов достигло пика примерно через 2 недели. ³³ В совокупности эти результаты предполагают, что увеличение количества тромбоцитов, отмеченное между второй и третьей постнатальной неделей, может быть результатом неонатального всплеска Tpo и, возможно, других тромбопоэтических факторов.

Причина второго пика количества тромбоцитов (рис. 2а) не очевидна. Увеличение количества тромбоцитов обычно вызвано увеличением производства тромбоцитов. Нам неизвестно состояние, при котором увеличение количества тромбоцитов вызвано продлением срока их жизни. Временное повышение количества тромбоцитов было описано в различных клинических условиях, включая инфекции (вирусные и бактериальные), гипоксемию респираторного или сердечного происхождения, железодефицитную анемию и послеоперационный период ⁶ , и это могло быть опосредовано увеличением продукции ТПО или другие тромбопоэтические факторы. ³⁴ Другая возможность состоит в том, что этот второй пик представляет собой реактивный тромбоцитоз, следующий за физиологическим надиром концентрации гемоглобина. ³⁵ Мы понимаем, что серьезной ошибкой в ​​настоящем исследовании является то, что все значения были получены по распоряжению врача, и, следовательно, они не являются «нормальными значениями». В частности, клиническое состояние, для которого был заказан подсчет тромбоцитов, вероятно, привело к тому, что количество тромбоцитов отличается от такового у действительно нормальных новорожденных.

Тромбоцитоз определяется как количество тромбоцитов, превышающее нормальный возрастной предел. Следовательно, как диагноз, так и патофизиологическое значение тромбоцитоза основаны на знании возрастных нормальных показателей тромбоцитов. Результаты настоящего исследования демонстрируют, что после первой послеродовой недели верхний предел ожидаемых количеств (95-й перцентиль) постоянно превышает стандартное значение для взрослых, составляющее 450 000 мкл ^-1 , и фактически достигает 750000 мкл. ⁻¹ (рис. 2а).Хотя большинство пациентов в этой исследуемой популяции родились доношенными и близкими к родам, мы также отметили, что верхний предел ожидаемого количества тромбоцитов (95-й процентиль) у недоношенных детей часто превышал 650 000 мкл ^-1 в послеродовой период. (Рисунки 3b – f).

Мы наблюдали корреляцию между гестационным возрастом при рождении и временем, которое требуется в постнатальном периоде до начала увеличения количества тромбоцитов, а также временем, когда значения должны быть равны показателям доношенных детей (рисунки 3 и 4).Среднее послеродовое количество тромбоцитов у младенцев, родившихся между 29 и 34 неделями, неуклонно увеличивалось в течение первых 2 — 3 недель, а затем оставалось постоянным на протяжении всего постконцептуального возраста 36 недель на уровнях, аналогичных уровням у недоношенных и недоношенных младенцев (рис. 4г – е). Напротив, послеродовое количество тромбоцитов у рожденных между 22 и 27 неделями не начинало увеличиваться до тех пор, пока они не достигли скорректированного гестационного возраста примерно 29 недель. Когда они достигают скорректированного гестационного возраста 36 недель, среднее количество тромбоцитов в наиболее незрелой группе младенцев остается ниже средних уровней, измеренных у недоношенных и недоношенных детей.(Рисунки 3, 4а и б). Эти результаты аналогичны тем, о которых сообщили McPherson и Juul ² , которые охарактеризовали количество тромбоцитов в течение первых 4 недель у младенцев, рожденных между 24 неделями беременности и доношенными, отмечая, что количество тромбоцитов увеличивалось в течение первых 4 недель для всех, кроме самых недоношенных. младенцы.

Послеродовые значения 5-го процентиля количества тромбоцитов у младенцев, родившихся на сроке менее 31 недели беременности, требуют комментариев (рисунки 4a – d). Мы считаем маловероятным, что количество тромбоцитов в 50 000 мкл ^-1 находится в пределах «нормального физиологического диапазона» для этих пациентов с низкой массой тела при рождении.Рождение недоношенного ребенка часто вызывается рядом перинатальных осложнений, которые могут влиять на гематологические параметры, как и многие болезненные процессы, поражающие недоношенных младенцев. Значения тромбоцитов 5-го процентиля для этих нередко находящихся в критическом состоянии младенцев, вероятно, являются патологическим следствием любого количества вмешивающихся факторов.

Тромбоциты неоднородны по размеру, плотности, возрасту, метаболизму и функциям. ^{36, 37, 38, 39, 40, 41, 42} Литература, разработанная несколько десятилетий назад, поддерживает идею о том, что неоднородность тромбоцитов является результатом старения тромбоцитов, при этом большие плотные тромбоциты, предположительно недавно выпущенные из костного мозга, становятся меньше и легче по мере старения в обращении. ^{36, 37, 38, 39} Однако последующие исследования показывают, что тромбоциты не изменяются в размере по мере старения в кровотоке и что MPV определяется во время или до момента фрагментации мегакариоцитов на тромбоциты. ^{40, 41, 42} Совсем недавно MPV стал предметом значительных исследований среди взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в ходе которых было установлено, что более высокие MPV идентифицируют пациентов с более низким исходом после острого сосудистого события. ^{43, 44, 45} У этих пациентов было высказано предположение, что увеличение MPV является индикатором повышенной активации тромбоцитов. ⁴⁶

Нехватка нормативных данных, основанных на гестационном возрасте, ограничивает клиническую применимость MPV в неонатальной медицине. Патрик и Лазарчик ⁴⁷ количественно оценили MPV 143 здоровых новорожденных (78 доношенных и 65 недоношенных) и обнаружили, что они были значительно выше у доношенных новорожденных, чем у недоношенных. Аналогичным образом, Beverly et al. ⁴⁸ сообщили, что значения MPV увеличиваются с увеличением гестационного возраста. Напротив, Arad et al. ¹⁵ не обнаружили разницы в MPV между более крупными младенцами (более 2 кг) и младенцами меньшего размера (менее 2 кг).Точно так же Киппер и Зигер ⁴⁹ сообщили, что MPV 10 недоношенных детей (от 26 до 34 недель беременности) и 27 доношенных детей существенно не различались. Наше текущее исследование показывает, что MPV довольно постоянны от 22 до 42 недель с небольшим, но статистически значимым снижением между более ранними и более поздними сроками беременности (рис. 1b). Кроме того, в соответствии с выводами других исследователей, ¹⁵ наше текущее исследование демонстрирует значительное повышение MPV в течение первых двух послеродовых недель (рис. 2b).

В заключение, давние определения неонатальной тромбоцитопении (<150 000 мкл ^-1 ) и неонатального тромбоцитоза (> 450 000 мкл ^-1 ) требуют пересмотра. В зависимости от пре- и постнатального возраста испытуемого, нормальное количество тромбоцитов может упасть ниже 150 000 и значительно выше 450 000, но все же находиться в пределах нормы (от 5-го до 95-го перцентиля). Используя эти новые контрольные диапазоны, количество новорожденных, подходящих для определения тромбоцитопении или тромбоцитоза, будет меньше, чем предыдущие оценки.

История Сета

История Сета

ИТП у 4-летнего мальчика, который выздоровел
без специального лечения

март 2007 г.

Сет был доставлен в отделение неотложной помощи, когда ему было 4 года, из-за синяков, покрывавших его тело. Синяки были заметны около двух недель и появились только там, где они обычно были, например, на голенях. Однако его родители забеспокоились, когда они продолжили и появились у него на руках и спине.Когда на всем теле у него появились «маленькие красные пятна», семья отвезла его в местное отделение неотложной помощи. Был уже поздний день, когда его отвезли в переполненное отделение неотложной помощи, и пришлось ждать результатов анализов. Когда пришли результаты, общий анализ крови показал, что у Сета очень мало тромбоцитов. Родителям Сета сказали, что на основании его лабораторных исследований и физического осмотра это «возможно лейкемия», и немедленно отвезти его в отделение неотложной помощи в детской больнице.

Когда Сет прибыл в Детскую больницу, была уже полночь, и ему все еще предстояло пройти дополнительные обследования и лабораторные анализы у новых врачей.Его родители ждали без четкого диагноза и опасались худшего. «Мы боялись, что это лейкемия и что Сет умрет», — вспоминает его отец. К счастью, когда вернулись лабораторные анализы, единственное, что было не так с Сетом, — это чрезвычайно низкое количество тромбоцитов (3000, нормальное — более 150 000) и ничего больше. Сету поставили диагноз ИТП, и ему сказали, чтобы он утром проверил его в гематологической клинике. Врачи поговорили с дежурным гематологом и решили, что нет необходимости давать Сету какие-либо лекарства, поскольку у него не было сильного кровотечения.

Утром Сет пришел в гематологическую клинику. У него не было нового кровотечения, хотя он все еще был в синяках. Его количество тромбоцитов было 6000, и его кровь выглядела нормально под микроскопом, за исключением низкого количества тромбоцитов. У него было нормальное количество эритроцитов и нормальное количество лейкоцитов. На экзамене Сет не обнаружил увеличения печени, селезенки или лимфатических узлов. Сет действительно имел ИТП. Признаков лейкемии не было ни при обследовании, ни по лабораторным данным.Во время этого визита врачи провели много времени, обсуждая диагноз ИТП с семьей Сета и обсуждая варианты лечения, доступные для такого мальчика, как он. Обсуждались различные лекарства, которые могут сразу же увеличить количество тромбоцитов Сета; однако врачи объяснили, что существует отличный шанс, что Сет полностью поправится без каких-либо лекарств, вероятно, в течение 2 месяцев. Кроме того, семья понимала, что многие лекарства были связаны с побочными эффектами, такими как: сильная головная боль при ВВИГ, разрушение эритроцитов, приводящее к анемии, при применении анти-D, а также повышенная капризность и тошнота, которые могут сопровождать прием стероидов.Учитывая всю эту информацию и тот факт, что ВВИГ и анти-D очень дороги, семья решила, что они лучше будут наблюдать за Сетом и не давать ему лекарства в то время. «Я был рад услышать, что просто пристальное наблюдение за ним будет его лечением. Я думаю, что лекарства часто назначаются без надобности, — сказал его отец, обдумывая свое решение. Его родители заявили: «Мы были уверены, что это то, что можно пережить, и что в случае необходимости есть лекарства, чтобы повысить его показатели.”

Родители получили информационный буклет об ИТП, в котором описан диагноз ИТП. В нем также была важная информация о вещах, которых следует избегать при низком уровне тромбоцитов, таких как аспирин и ибупрофен, которые могут снизить функциональную способность нескольких циркулирующих тромбоцитов, грубое жилье и контактные виды спорта. Были указаны причины для вызова врача и соответствующие номера телефонов персонала. Вся эта информация была полезна для успокоения семьи и обеспечения образования, однако семья по-прежнему считает, что лучше всего было время, которое врачи провели с ними, изучая все возможные варианты лечения.Они знали, что им придется уберечь его от тяжелых жилищных условий дома и предоставить ему возможности для более «тихих занятий», но считали, что это лучшее для него. Сет продолжал ходить в свой обычный детский сад, и родители проводили время, обсуждая с учителями диагноз и ограничения. Его отец сказал: «Мальчики будут мальчиками. Очень важно было заботиться о его состоянии и объяснять всем (членам семьи, друзьям и школьному персоналу) его состояние. Сначала я был очень, очень защищен. Сет вел себя совершенно нормально, когда ему поставили диагноз ИТП, поэтому ему было трудно понять, почему мы ограничиваем его в определенных действиях.Он сказал: «Я чувствую себя хорошо, папа, я в порядке!» ». Несмотря на то, насколько хорошо он себя чувствовал, ему не позволяли кататься на велосипеде, играть на детских площадках, жить в суровых условиях с братом и на переменах в дошкольном учреждении.

Количество тромбоцитов Сета измерялось снова через одну неделю, а затем каждые две недели и оставалось низким. Несмотря на это, у него были только легкие синяки и не было серьезного кровотечения, такого как носовое кровотечение или кровотечение из десен. Семья стояла за решение не принимать лекарства и присматривать за ним. Он поступил так хорошо, что, несмотря на то, что мы назначили повторную встречу через один месяц, он был потерян для последующего наблюдения.

Через три месяца после постановки диагноза Сет вернулся в клинику, потому что ему нужно было провести стоматологическую работу, и дантист хотел убедиться, что количество тромбоцитов в норме. Во время этого визита у него было 62000 тромбоцитов. Хотя это было намного лучше и на безопасном уровне, который может предотвратить любое серьезное кровотечение, он все же был ниже нормы. Сет получил ИТП в течение 3 месяцев, но недавно даже не заметил, что он чем-то отличается от других детей. Синяков у него не было, по крайней мере, не больше обычного.Сет проделал стоматологическую работу без каких-либо лекарств и проблем с кровотечением.

Сет вернулся через месяц для проверки, и, ко всеобщему удовольствию, у него было нормальное количество тромбоцитов 243000. Таким образом, Сет полностью выздоровел после ИТП с осторожным ожиданием в качестве лечения. Сет сейчас здоровый шестилетний мальчик, активно занимается бейсболом и теннисом. Он хорошо учится в школе. Из-за своего диагноза он узнал о больницах и о том, чем они занимаются. Оглядываясь назад на весь опыт, его отец сказал: «У него не было побочных эффектов, и все было хорошо.Вот почему я рад, что ИТП можно лечить под пристальным наблюдением, а не с помощью лекарств ». Семья говорит, что они бы сделали все так же снова.

Сет Обновление: февраль 2011 г.

Сет по-прежнему чувствует себя хорошо, и ему не потребовались дальнейшие посещения нашей клиники или лечение его ИТП. Семья знает, что они всегда могут позвонить нам, если заметят, что у него снова появятся синяки или кровотечение, но, к счастью, этого не произошло. Сет сейчас здоровый и активный мальчик, который посещает своих врачей только для регулярных осмотров.

Комментарии доктора Синди Нойнерт

История Сета иллюстрирует естественное течение большинства случаев ИТП у детей. ИТП — одно из наиболее распространенных заболеваний, привлекающих внимание детского гематолога к детям. У большинства детей с ИТП будут синяки и петехии, как у Сета, но более значительные кровотечения встречаются редко. Заболевание может вызывать тревогу, когда детей впервые осматривают из-за скрытого страха, что у ребенка лейкемия или существует риск серьезного кровотечения.В случае Сета именно поэтому его перевели в детскую больницу для обследования посреди ночи. Его родители очень ясно помнят страх, что вся их жизнь вот-вот изменится.

Сета также иллюстрирует несколько моментов, касающихся ведения детей с ИТП. Во-первых, диагноз ИТП может быть поставлен путем физического осмотра и оценки крови под микроскопом. Но для этого требуется врач, имеющий опыт диагностики ИТП. В типичном отделении неотложной помощи в первую очередь рассматриваются наиболее серьезные потенциальные проблемы, так же как лейкемия впервые была рассмотрена, когда Сет впервые обратился в отделение неотложной помощи.В большинстве случаев обследование костного мозга для исключения лейкемии или рака не требуется, если все остальное в норме. Родители Сета чувствовали себя комфортно, потому что врачи проводили с ними много времени, объясняя им диагноз и варианты лечения. Хотя существуют лекарства, помогающие снизить уровень тромбоцитов, часто родителям нужно просто подбодрить их. В этом случае образование помогло родителям чувствовать себя комфортно, забирая Сета домой без лекарств. Лечение препаратами должно основываться на обсуждении с каждой семьей и оценке количества кровотечений у ребенка.Хотя Сет ясно иллюстрирует случай ребенка, у которого не было сильного кровотечения, у некоторых детей с ИТП будет более сильное кровотечение, когда их осмотрят врачи. Если это так или семья менее уверена в риске кровотечения, я с большей вероятностью порекомендую терапию. Кроме того, для семей, которые живут далеко, не имеют надлежащего доступа к транспорту или медицинской помощи, или для тех, кто, я не уверен, позвонят со значительными изменениями, лекарства могут предложить немедленное увеличение количества тромбоцитов и снижение беспокойства по поводу возможность значительного кровотечения.

Сет — очаровательный маленький мальчик, который, несмотря на ИТП, совершенно не подозревал, что он «болен». Как и большинству детей с ИТП, Сету действительно нужно было время. Большинство детей выздоравливают, и через несколько месяцев у них больше не будет проблем. Хотя Сету на восстановление потребовалось больше времени, чем у других, его ИТП в конце концов «исчез». По моему опыту, ИТП полностью проходит у большинства детей возраста Сета примерно в течение 6-8 недель. Сейчас он молодой человек, у которого все хорошо, и он наслаждается всеми своими обычными делами.Он полон энергии и заставляет своих родителей быть занятыми. У Сета очень небольшой шанс (1-2%) иметь еще один эпизод ИТП, и он не подвержен риску других заболеваний крови или рака из-за своей ИТП. В отличие от взрослых, большинство детей возраста Сета с ИТП обычно возвращаются к своей обычной детской активности и имеют только воспоминания о посещении больницы.

В то время как наиболее распространенная возрастная группа детей с ИТП составляет от 2 до 8 лет, ИТП может возникать у детей старшего возраста и подростков. Эти пациенты могут представлять собой уникальную проблему лечения, поскольку они «маленькие взрослые».У детей старшего возраста клиническое течение часто очень похоже на клиническое течение взрослых, с более медленным началом и более «хроническим» течением. Важно помнить, что каждый ребенок индивидуален, и постоянное общение с врачом является наиболее важной частью лечения вашего ребенка.

Обновление 2011 г .: Продолжающаяся история Сета проливает свет на очень важный факт о ИТП у детей. Полное выздоровление от ИТП происходит у большинства детей, и рецидивы случаются редко. Для полного выздоровления требуется документальное подтверждение того, что уровень тромбоцитов поднялся до нормального уровня без недавнего приема лекарств.Даже у детей с ИТП, которые, кажется, быстро выздоравливают, мы запрашиваем еще один подсчет тромбоцитов через шесть месяцев после постановки диагноза, чтобы убедиться, что все в порядке. В то время, когда мы зарегистрировали два нормальных количества тромбоцитов, мы чувствуем себя комфортно, что у детей не должно быть больше проблем с ИТП.

Несмотря на то, что им сказали, что тромбоциты сейчас в норме, большинство родителей задаются вопросом, что означает наличие ИТП в прошлом для будущего их ребенка. По большей части мы думаем, что ITP не приведет к каким-либо проблемам в будущем.ИТП не превращается в более серьезное заболевание крови, такое как лейкемия или апластическая анемия. Обычно это не признак того, что у их ребенка позже разовьются другие аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ или «волчанка»). Хотя мы считаем, что ИТП действительно ушла навсегда и не повторится у большинства детей, примерно у 1–3% пациентов через много месяцев или много лет наблюдаются петехии, синяки или другие кровотечения, а также выраженная тромбоцитопения. В большинстве случаев причина нового эпизода, как и причина первоначального события, неизвестна.У некоторых детей было четыре или пять отдельных эпизодов «острой ИТП». Вполне вероятно, что это не отдельные события, а скорее то, что у этих пациентов была пограничная тромбоцитопения некоторое время или большую часть времени без какого-либо кровотечения, которое возвращало бы их к врачу. В настоящее время мы пытаемся изучить это в нашем центре, наблюдая за детьми с разрешенной ИТП в течение длительного времени, чтобы увидеть, не упадет ли количество тромбоцитов ниже нормы даже после того, как первый эпизод ИТП считается разрешенным.Бывают даже случаи, когда у человека с очевидной острой ИТП в детстве развивается такой рецидив через 20 или 30 лет, или редкие случаи, когда беременные женщины, перенесшие ИТП в детстве, рожают детей с временной тромбоцитопенией.

Поскольку ИТП иногда может повторяться, мы всегда просим родителей связаться с нами, если они заметят, что у ребенка снова появляются синяки или другое кровотечение. Обычно это легко, так как дети активны, и поэтому родители легко заметят любое увеличение синяков.Поскольку риск возврата ИТП настолько низок, детям с разрешенным ИТП не нужно продолжать осмотр гематолога и следует возобновить лечение у своего обычного педиатра для регулярных посещений здорового ребенка.

ВАЖНО!

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, предназначена только для образовательных целей. Дизайнеры и операторы этого сайта не несут ответственности за то, что вы можете делать с этой информацией. За советом относительно вашего уникального состояния здоровья проконсультируйтесь со своим врачом.Переходя дальше на этот сайт, вы подтверждаете, что прочитали и поняли этот отказ от ответственности.

Низкое количество тромбоцитов (тромбоцитопения): причины, лечение и др.

Низкое количество тромбоцитов — это заболевание крови, имеющее длинный список возможных причин. Это также известно как тромбоцитопения.

Пониженное содержание тромбоцитов в крови не всегда является серьезной проблемой. Однако это состояние влияет на способность крови к свертыванию, и при этом состоянии раны могут сильно кровоточить.В некоторых случаях это может вызвать серьезные осложнения.

В этой статье рассматриваются состояния, лекарства и вещества, которые могут вызывать снижение количества тромбоцитов, включая идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (ИТП), а также способы распознавания симптомов и чего ожидать от лечения.

Уровень тромбоцитов обычно низкий в результате двух основных факторов.

Либо основное заболевание вызывает снижение уровня, либо человек принимает лекарство или вещество, которое способствует снижению количества тромбоцитов.

Лекарства и вещества

Лекарства, ядовитые вещества, употребление сильного алкоголя и даже напитки с хинином, такие как тонизирующая вода, могут вызвать снижение количества тромбоцитов. Хинин также содержится в таблетках от судорог ног.

Если врач обнаружит, что одно из этих веществ является причиной низкого количества тромбоцитов, прекращение приема вещества может вернуть количество тромбоцитов к норме. Если причиной является лекарство, принимаемое при другом заболевании, лечащий врач может изменить лекарство.

Яды, которые могут вызвать тромбоцитопению, включают пестициды, мышьяк и бензол.

Ниже перечислены антитромбоцитарные или противосвертывающие препараты, снижающие количество тромбоцитов:

• Ингибиторы гликопротеина IIb / IIIa, включая абциксимаб, эптифибатид и тирофибан
• гепарин

Безрецептурные препараты, которые могут вызывают низкое количество тромбоцитов:

• ацетаминофен
• ибупрофен
• напроксен

Некоторые прописанные лекарства также могут вызывать тромбоцитопению, в том числе:

• амиодарон,
• , циллин 6, 9023, антибиотики, 9023 , такие как карбамазепин
• сульфонамиды, такие как триметоприм-сульфаметоксазол
• ванкомицин

Симптомы низкого количества тромбоцитов возникают только при очень низких уровнях.Немного ниже нормы может не вызывать симптомов.

Если количество достаточно низкое, чтобы вызвать спонтанное кровотечение, человек может заметить небольшие кровотечения, которые создают небольшие круглые темно-красные пятна на коже, называемые петехиями.

Несколько петехий могут сливаться, образуя синякоподобные высыпания, называемые пурпурой.

ИТП также может вызывать кровотечение из десен или носа без причины, а также из-за наличия крови в моче или стуле. В этих случаях ИТП количество тромбоцитов ниже 20 000 на мкл.

Тромбоциты составляют важную часть состава крови. Они отвечают за восстановление повреждений тканей и играют жизненно важную роль в системе свертывания крови, что помогает останавливать кровотечение и заживлять раны. Свертывание крови также известно как гемостаз.

Тромбоциты не невидимы невооруженным глазом. Костный мозг производит их, и они путешествуют в крови в среднем 10 дней, прежде чем будут уничтожены.

Как тромбоциты останавливают кровотечение?

Тромбоциты закупоривают утечку в стенке кровеносного сосуда, если она сломана или повреждена.

При повреждении стенки кровеносного сосуда выделяется вещество, активирующее тромбоциты. Активированные тромбоциты запускают дальнейшие события, которые приводят к увеличению количества тромбоцитов, и начинает формироваться тромб. Это служит для закрытия любой утечки.

Активированные тромбоциты также выделяют липкие белки, способствующие образованию сгустка. Белок, известный как фибрин, образует сетку из нитей, которая скрепляет пробку.

Подсчет тромбоцитов измеряет концентрацию тромбоцитов в крови. Техник проведет этот тест в лаборатории.

Нормальное количество тромбоцитов составляет от 140 000 до 450 000 тромбоцитов на микролитр (мкл) крови. Когда количество тромбоцитов низкое, эта концентрация снижается.

У женщин обычно наблюдается незначительное изменение количества тромбоцитов во время менструального цикла, которое может упасть ближе к концу беременности.

Риск кровотечения увеличивается по мере снижения количества тромбоцитов, но проблемы с кровотечением маловероятны, если количество тромбоцитов не превышает 80 000–100 000 на мкл.

Следующие количества тромбоцитов несут риск серьезного кровотечения:

• От 20 000 до 50 000 на мкл: существует больший риск кровотечения при травме.
• Менее 20 000 на мкл: кровотечение происходит даже без травм.
• Менее 10 000 тромбоцитов на мкл: Самопроизвольное кровотечение может быть серьезным и представлять опасность для жизни.

Врач задаст несколько вопросов и проведет медицинский осмотр. Вопросы могут охватывать симптомы, семейный анамнез и лекарства. Обследование позволит оценить кожные высыпания и синяки.

Лабораторный подсчет тромбоцитов подтвердит диагноз, показывая точную концентрацию тромбоцитов в крови.Скорее всего, одновременно с этим врач проведет другие анализы крови.

Сюда могут входить:

• анализ костного мозга
• общий анализ крови (CBC)
• анализ мазка крови, при котором тромбоциты исследуются под микроскопом
• другие анализы крови для оценки свертывания крови

Некоторые люди возможно, потребуется сдать образец костного мозга. Это включает забор жидкости из костного мозга через иглу. Это называется биопсией костного мозга.

Диагноз ИТП может быть поставлен после исключения других причин низкого количества тромбоцитов.

Слегка низкое количество тромбоцитов, не вызывающее симптомов, может не требовать лечения.

Если количество тромбоцитов достаточно низкое, чтобы вызвать физические эффекты, врач устранит причину напрямую. Существует множество возможных причин. Лечение может включать смену лекарства или попытку вылечить основное заболевание.

В случаях ИТП лечение может включать препараты, подавляющие иммунную систему, такие как кортикостероидный препарат преднизон.

В тяжелых случаях может потребоваться переливание крови.

Если через год количество тромбоцитов не увеличится, хирург может удалить селезенку с помощью процедуры, называемой спленэктомией. Людей с крайне тяжелыми или неотложными проявлениями низкого количества тромбоцитов можно лечить с помощью переливания тромбоцитов.

Люди, которым поставлен диагноз этого состояния, могут снизить риск осложнений:

• , принимая меры, чтобы избежать ударов и травм, которые могут привести к синякам и порезам
• , чтобы все их медицинские работники знали об этом состоянии, так как это может повлиять на решения о лечении
• уход с лекарствами, отпускаемыми без рецепта (OTC), так как многие из них содержат аспирин
• предотвращение инфекций, где это возможно, в случае людей, у которых была удалена селезенка

Любые проблемы или необычные симптомы следует сообщить врачу.

ИТП относится к идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Это также известно как иммунная тромбоцитопения.

Название состояния связано с высыпаниями, вызванными кровотечением, которые возникают в результате низкого количества тромбоцитов. Идиопатический означает, что причина неизвестна.

При ИТП иммунная система атакует тромбоциты. Это часто следует за инфекцией у детей.

ИТП — редкое заболевание. Возникающее внутреннее свертывание может израсходовать большое количество тромбоцитов.

Что вызывает тромбоцитоз? | Педиатрическое образование.org ™

Представление пациента

В клинику обратился мужчина 17 месяцев с сыпью на левой ноге. Пациент чувствовал себя хорошо, за исключением недавних симптомов инфекции верхних дыхательных путей в течение последних 2 недель. История болезни была отрицательной. Обзор систем не показал лихорадки, рвоты, изменений веса, потоотделения или усталости.

Соответствующее медицинское обследование показало, что малыш хорошо выглядит с нормальными показателями жизнедеятельности и параметрами роста от 50 до 90%.У HEENT были плохие передние шейные лимфатические узлы и умеренная ринорея. Живот отрицательный. При осмотре кожи на внутренней стороне левой голени обнаружена петехия. У него были легкие синяки на двусторонних голенях на разных стадиях заживления. Других повреждений у него не было. Лимфатические узлы были отрицательными на остальной части тела, за исключением некачественных паховых узлов с обеих сторон. Лабораторная оценка показала общий анализ крови с гемоглобином 11,2 мг / дл, количеством лейкоцитов 20.8 x 1000 / мм ² и тромбоцитов 180000. Лаборант позвонил, чтобы сказать, что количество тромбоцитов не сообщалось нормально, потому что тромбоциты были в кластерах, а расчетное количество было больше 1 миллиона. Кроме того, многие белые кровяные тельца представляли собой однородные синие клетки. Мазок отправлялся на рассмотрение патологоанатома из-за отклонений от нормы, включая возможность злокачественного новообразования. Также были отправлены функциональные пробы печени и вирусные панели.

Во время клинического курса пациента врач обратился к гематологу с записью на прием на следующий день.Во время этого визита гематолог подтвердил петехии, которые не распространились за ночь. Другой общий анализ крови показал количество лейкоцитов 18,3 x 1000 / мм ² и 740 000 тромбоцитов. Анализ мазка крови показал, что многие лейкоциты были реактивными, но не оказались злокачественными, и некоторые из тромбоцитов были в скоплениях, а многие другие — нет. Функциональные пробы печени показали очень умеренное повышение уровня трансаминаз, а вирусная панель была положительной на цитомегаловирус. Было сочтено, что это предполагаемый диагноз , и за пациентом наблюдали.В течение следующих двух недель лабораторные анализы нормализовались, и пациент чувствовал себя хорошо.

Обсуждение
Цитомегаловирус (CMV) принадлежит к семейству вирусов герпеса. Он может передаваться при контакте с инфицированными жидкостями организма и вызывать первичную инфекцию. Он также может стать латентным, а затем снова активизироваться. Также возможно заразиться другим штаммом ЦМВ.

Первичная материнская ЦМВ-инфекция имеет 30-40% -ный риск трансплацентарной передачи плоду, а в случае инфицирования — 20-25% -ный риск некоторых типов проблем развития у ребенка.У большинства врожденно инфицированных младенцев симптомы отсутствуют при рождении, но у 5-15% будут наблюдаться такие последствия, как потеря слуха, проблемы со зрением или умственная отсталость. При поражении при рождении общие симптомы включают задержку роста, микроцефалию, гепатоспленомегалию, желтуху, анемию, тромбоцитопению, петехии и хориоретинит. Смерть наступает у 20-30% пораженных младенцев. Кроме того, у пациентов с трансплантатом или пациентов с иммунодефицитом ЦМВ может быть основной причиной заболеваемости и смертности.

У иммунокомпетентных детей и взрослых обычно нет симптомов и долговременных проблем.Могут возникать гриппоподобные симптомы, включая лихорадку, недомогание, миалгию, шейную лимфаденопатию, а иногда и пневмонию или гепатит.

Экстремальный гипертомбоцитоз обычно определяется как> 1 миллион тромбоцитов. Это действительно происходит, но обычно только в небольшом проценте случаев (0,5%).

Learning Point

Дифференциальный диагноз тромбоцитоза включает:

• Реактивный
  • Анемия, дефицит железа
  • Артрит ревматоидный
  • Бактериальная инфекция
  • Воспалительное заболевание кишечника
  • Постспленэктомия или функциональная аспления
  • Отскок после наркотиков / алкоголя
  • Хирургия
  • Травма
• Миелодиспластическое расстройство
  • Острый миелолейкоз
  • Хронический миелолейкоз
  • Эссенциальная тромбоцитемия
• Тип II по Виллебранду
• Искусственный
  • Криоглобулинемия
  • Фрагменты цитоплазмы
  • Псевдогиперкалиемия

Экстремальный или гипертромбоцитоз

• Заражение — 31%
• Постспленэктомия или гипоспленизм — 19%
• Злокачественность — 14%
• Травма — 14%
• Воспаление (неинфекционное) — 9%
• Кровопотеря — 6%
• Отскок тромбоцитоз — 3%
• Неопределенно — 4%

Вопросы для дальнейшего обсуждения
1.Что вызывает лейкоцитоз?
2. Что вызывает тромбоцитопению? См. «Как лечить ребенка с тромбоцитопенией?»

Связанные дела

Симптом / Представление: Сыпь

Чтобы узнать больше
Чтобы просмотреть педиатрические обзорные статьи по этой теме за последний год, посетите PubMed.

Информацию о доказательной медицине по этой теме можно найти на сайте SearchingPediatrics.com, в Национальном информационном центре по рекомендациям и в Кокрановской базе данных систематических обзоров.

Информационные рецепты для пациентов можно найти в MedlinePlus по следующим темам: цитомегаловирусные инфекции и заболевания тромбоцитов.

Чтобы просмотреть текущие новостные статьи по этой теме, проверьте Новости Google.

Чтобы просмотреть изображения, относящиеся к этой теме, проверьте Google Images.

Видмайер SE, Генри Э., Бернетт Дж., Андерсон Т., Кристенсен РД. Тромбоцитоз у новорожденных и младенцев раннего возраста: отчет о 25 пациентах с количеством тромбоцитов> или = 1000000 мкл (-1).J Perinatol. 2010 Март; 30 (3): 222-6.

Кьярелло П., Магнолия М., Рубино М., Лигуори С.А., Миньеро Р. Тромбоцитоз у детей. Минерва Педиатр. 2011 декабрь; 63 (6): 507-13.

Теффери А. Подход к пациенту с тромбоцитозом. До настоящего времени.
Доступно в Интернете по адресу http://www.uptodate.com.proxy.lib.uiowa.edu/contents/approach-to-the-patient-with-thrombocytosis?source=search_result&search=thrombocytosis&selectedTitle=1%7E150 (rev. 06.09.2012, процитировано 16.10.2012).

Yinon Y, Farine D, Yudin MH et. al. Цитомегаловирус при беременности. Руководство по клинической практике SOGC. JOGC 2010; 348-353.

Компетенции ACGME, отмеченные в деле