Нормы билирубина у новорожденных по дням: Когда у малыша пройдет младенческая желтуха?

норма и предел, таблица по дням

Билирубин у новорожденных бывает повышенным, что свидетельствует о наличии желтухи. Подобное состояние опасно: если вовремя не начать лечения, могут начаться необратимые нарушения в головном мозге. Билирубин у детей  может накапливаться, так как печень еще не умеет справляться с нагрузками. Накопление этого вещества может серьезно навредить здоровью и развитию младенца. Не заметить повышения билирубина в крови у новорожденного невозможно, так как при этом кожный покров окрашивается в желтый цвет. Чаще всего этот симптом проходит сам по себе и концентрация этого вещества в крови нормализуется, но если показатели превышают допустимые нормы, без надлежащей помощи ситуация будет только ухудшаться.

Что такое билирубин и его норма у младенца

Билирубином называют вещество, которое образуется после распада эритроцитов. После того как жизненный цикл клеток завершен, они распадаются на токсичный гемоглобин, который и есть билирубин.

Он выходит из организма благодаря печени. Но этот орган у новорожденных работает не так активно, как должен, определенное количество этого вещества может накапливаться. Незначительные порции билирубина выходят с мочой.

Нормы билирубина у новорожденных по дням меняются.

Билирубин бывает:

• прямым;
• непрямым.

Самым опасным считается непрямой билирубин. Организму очень трудно его выводить. Если нормальный уровень этого вещества превышен, то сильно страдает головной мозг, развиваются психические нарушения, ребенок впоследствии может плохо слышать или видеть, замедляется развитие.

Норма билирубина в крови у новорожденного не должна быть выше, чем 60 мкмоль/л.

Эти показатели будут меняться каждый день и по месяцам:

1. На 2 сутки после рождения может возникнуть желтуха. На 3 день жизни норма билирубина в крови у новорожденных составляет 205 мкмоль/л. Для недоношенных детей нормой считается 170 мкмоль/л. Постепенно количество этого вещества уменьшается.
2. Через семь и больше дней после появления на свет уровень билирубина у новорожденного не должен превышать 20,5 мкмоль/л.

Если в течение первых 3 недель жизни количество этого вещества превышает нормальные показатели, то нужно ложиться с малышом в больницу на обследование для срочного лечения.

Лечат билирубин у новорожденного, только если болезнь ярко проявляется и только после проверки содержания показателя в крови.

Опасные и необратимые последствия может иметь ядерная желтуха. Она оказывает пагубное влияние на здоровье внутренних органов и систем.

Почему норма билирубина у детей может быть превышена

Показатели билирубина в той или иной степени превышают нормальные значения практически у всех младенцев. Чаще всего это состояние проходит без какого-либо лечения. Если этого вещества гораздо больше, чем должно быть, то ставят диагноз и назначают необходимую терапию.

В организм уровень продуктов распада эритроцитов нормализуется под воздействием белка альбумина. Но если билирубин у грудничков слишком высокий, то белок не может полностью устранить негативное влияние билирубина. В этой ситуации сильно страдает нервная система, что выражается такими симптомами, как сонливость, судороги, плохой сосательный рефлекс. При этом ставят диагноз «билирубиновая энцефалопатия». Если своевременно не оказать помощь, то развивается глухота, умственная отсталость или паралич.

Если билирубин у ребенка выше трехсот единиц, то такое состояние является критическим. Помощь нужно оказать незамедлительно. Уровень вещества в крови при этом проверяется каждые сутки.

Билирубин у новорожденных повышается по физиологическим и патологическим причинам. Первый вариант проходит самостоятельно и не вредит здоровью малыша. На развитие патологических отклонений прямое влияние оказывает процесс протекания беременности и уровень зрелости плода на момент рождения. Под влиянием гипоксии, асфиксии и сахарного диабета у матери шансы на развитие проблемы увеличиваются.

На то, что билирубин будет повышен и возникнет патологическая желтуха, влияют:

• генетические заболевания крови, при которых нарушается процесс разрушения эритроцитов;
• резус-конфликт, когда кровь матери и ребенка несовместима;
• инфекционные процессы в печени, гормональный дисбаланс, обструкция кишечника, синдром Жильбера.

Норма билирубина, и у новорожденных таблица четко ее прописывает, может повышаться под влиянием множества факторов. Чтобы устранить эту проблему, необходимо выяснить ее причину. Для этого необходимо провести тщательную диагностику.

Диагностика и лечение

Сколько должен быть билирубин в крови у малыша до года, должны знать все родители. Чтобы узнать его концентрацию в крови, у ребенка берут кровь. Чтобы точно узнать предел этого вещества, кровь должны брать на голодный желудок. Получить результаты можно в день проведения процедуры.

Для определения причин желтухи назначают дополнительные исследования. Норма билирубина у новорожденных и отклонения являются показателем работы печени. С помощью анализа крови можно определить развитие серьезных патологий на ранних этапах развития. Полученные результаты анализов сравнивают с таблицей и назначают необходимое лечение.

Грудной ребенок с такой проблемой может подвергаться разным видам лечения.

Раньше применяли такую методику:

 

1. В вену вводили раствор глюкозы для связки билирубина в печени.
2. Назначали адсорбенты для связки вещества в кишечнике
3. Назначали аскорбиновую кислоту, Фенобарбитал. Эти средства улучшали работу печени.
4. Чтобы билирубин вышел с желчью, назначали желчегонные средства.

На данный момент применяют более щадящие способы лечения. Ребенку назначают фототерапию.

На кожные покровы малыша воздействуют специальной лампой. Свет, который исходит от этой лампы, приводит к трансформации билирубина в другое вещество, которое невредно для организма. Его растворяет вода, выводят почки и печень. Эта процедура не доставляет дискомфорта ребенку и устраняет проблему за короткий срок. Но для лечения должны использовать только новое оборудование. Старые лампы не окажут должного действия. Они уже исчерпали свои ресурсы.

Для профилактики рекомендуют прикладывать ребенка к груди с первых минут рождения. Молозиво способствует выведению билирубина с первородным калом. Особую роль играет и частота кормлений. После выписки желательно чаще гулять на свежем воздухе, независимо от того, лето или зима.

В процессе лечения должны следить за уровнем билирубина. Показатели не должны превышать нужный предел. Терапией ребенка занимается неонатолог. Пока состояние ребенка не нормализуется, малыш должен находиться в условиях стационара.

Какая норма билирубина крови, необходимо знать, чтобы в случае отклонений вовремя обратиться к специалисту. Состояние может нормализоваться и самостоятельно, если желтуха физиологическая. Но при патологическом процессе без лечения не обойтись: чем раньше будет оказана помощь, тем лучше. При адекватном лечении можно избежать необратимых последствий для головного мозга и других повреждений внутренних органов.

уровень нормы и возможные отклонения

Билирубин – вещество, образовывающееся в результате распада эритроцитов. Его присутствие в крови человека в небольшом количестве является нормой. Если же показатели значительно превышают допустимые назначения, подозревают желтуху. Норма билирубина у новорожденных определяется в обязательном порядке. Это позволяет вовремя диагностировать желтуху, избежать возможных осложнений. При исследовании биоматериала учитывается возраст малыша, влияющий на допустимые показатели.

Норма билирубина в крови у новорожденных детей по дням: таблица

Билирубин у новорожденных измеряется сразу после появления на свет, на 1-2 сутки. В таблице приведен нормальный уровень вещества в крови, зависящий от возраста. В графе «Общий билирубин» указан максимально допустимый предел вещества.

Возраст младенца	Общий билирубин (мкмоль/л)	Прямой и непрямой билирубин (соотношение)
Первые сутки	60	90% на 10%
Вторые сутки – 1 неделя	250
До второй недели	100
До третьей недели	20,5
1-2 месяца	20,5	75% на 25%

Допустимая норма билирубина у месячного ребенка (75% прямого на 25% непрямого) составляет 15,4 мкмоль/л на 5,1 мкмоль/л.

При показателях выше 300 мкмоль/л отмечено отрицательное воздействие на мозг, печень, жёлчный пузырь. Требуется срочная госпитализация, обменное переливание крови.

Немедленно обратитесь к врачу, если кожа новорождённого резко изменила цвет, приобрела интенсивный жёлто-коричневый оттенок. От снижения показателей до нормы зависит здоровье крохи. Высокие значения жёлчного пигмента негативно влияют на печень, развивается токсическое отравление организма.

Прямой билирубин неопасен для здоровья ребенка, поэтому, когда его показатели в норме, это кажется отклонением по сравнению со взрослым человеком. Прямой билирубин выводится из организма естественным путем через:

• желчь;
• мочу;
• кал.

На 5-7 сутки возможна наибольшая концентрация билирубина у новорожденного в крови.

Непрямая фракция билирубина оказывает сильное токсическое действие на организм, вредит нормальному функционированию нервной системы. В отличие от прямого, он не выводится естественными путями, поэтому обнаружить превышение в показателях важно вовремя.

О чем свидетельствуют резкие перепады билирубина у малыша

После выхода плода из организма матери происходит усиленный распад фетального гемоглобина для его замены взрослый. Такой интенсивный распад является основной, но не единственной причиной увеличения показателей. Обмен билирубина у новорожденных происходит интенсивнее, чем у взрослых.

Билирубин у детей повышается по таким основным причинам:

• Увеличение скорости распада билирубина из-за заболеваний, патологических процессов организма. Их может спровоцировать перенесенное матерью во время беременности инфекционное заболевание, болезнь у уже родившегося ребенка, неправильное переливание крови.
• Сбои в оттоке желчи. Обычно патологии печени диагностируются при внутриутробном УЗИ. Когда желчь начинает синтезироваться в чрезмерном количестве, это свидетельствует о будущих проблемах с выработкой билирубина.
• Нарушения функций печени. Этот орган является жизненно важным, связанным с работой пищеварительной системы организма, кровеносной, работой головного мозга. Сбои в функционировании печени провоцируют повышение показателей билирубина.

Резкие перепады вещества согласно возрастной норме не несут угрозу здоровью малыша.

В первый месяц жизни кардинально меняются показатели крови, мочи, других анализов, в том числе билирубина. То, что допустимая норма у суточного ребенка сильно отличается от месячного, объясняется способностью выведения белков из организма в больших количествах после рождения. Такие перепады в результатах анализа являются нормой.

Разновидности желтухи у младенцев, характерные признаки и осложнения

Определить, что уровень билирубина у новорожденных увеличен, врач может невооруженным глазом. Основным признаком является неестественный цвет кожного покрова. У взрослого человека наблюдать такой оттенок кожи можно в период заживания синяка, когда он приобретает вместо синего желто-зеленый оттенок.

Кожа малыша полностью покрывается таким цветом. То, что билирубин у младенца повышен, особенно сказывается на оттенке лица. Важную роль играют генетические особенности кожи, такие как:

• переданный от родителей окрас кожи;
• ее тонус;
• особенности строения и расположения капилляров.

Учитывая эти факторы, признаки желтухи более выражены у одних новорожденных, имеющих соответствующую предрасположенность, и менее проявляются у других. При подозрении на наличие заболевания, неонатолог или педиатр назначает подробное обследование. Помимо сдачи крови, диагностика включает в себя УЗИ печени и других органов брюшной полости.

Выделяют два вида желтухи у новорожденных: физиологическая и патологическая. Осложнения могут проявляться в равной степени при любой форме заболевания. Они бывают таких видов:

1. Ядерная желтуха. Тяжелая форма заболевания, возникающая из-за длительного пренебрежения увеличенным количеством билирубина в крови новорожденного. Начинается еще во время нахождения плода внутри утробы, симптомы после его появления на свет прогрессируют. Состояние ребенка ухудшается стремительно, увеличивается риск задержки в развитии умственных способностей из-за отравления головного мозга ядовитым пигментом.
2. Механическая желтуха. Является следствием печеночной дисфункции. Когда после рождения у малыша имеются проблемы с работой печени, провоцирующие увеличенное количество билирубина, но они остаются без вмешательства, развивается эта форма желтухи. Результатом может быть серьезный сбой в работе печени, приведший к затруднениям в функционировании органа.

Физиологическая

Когда билирубин у ребенка увеличен в пределах нормы, предусмотренной возрастом, такое отклонение является физиологическим, то есть естественным. Младенцы рождаются с таким количеством клеток, которое им «не нужно». Лишние клетки содержат в составе билирубин, их мембрана разрушается, вещество высвобождается наружу. Печень младенца сразу после его появления на свет еще не готова самостоятельно справляться с продуктами распада, поэтому лицо, другие части тела ребенка окрашиваются в желтый оттенок. Также часто изменяется цвет склер.

Основные признаки физиологической желтухи, кроме изменения цвета кожи:

• временная сонливость, отсутствие активности;
• ленивое сосание груди;
• частая рвота.

После того, как выполнен тест на билирубин у новорожденных, оценить степень тяжести проблемы должен врач-педиатр. Внешняя желтизна кожи не является показателем. Вообще желтушка у новорожденных – частое явление (встречается более чем в 60% случаях). Поэтому требуется тест – анализ крови.

Врачи обращают внимание на такие внешние проявления физиологической желтухи:

• появляется на 1-3 сутки после рождения ребенка, часто диагностируется при выписке новорожденного, служит основанием для дальнейшей госпитализации;
• на 3-7 день увеличивается интенсивность изменения цвета кожи;
• к 10-14 суткам внешние признаки сходят;
• печень не увеличена, функционирует нормально;
• результаты анализов мочи, кала в норме.

При физиологической желтухе состояние малыша не вызывает подозрения. Он активен по своему возрасту, бывает только сонлив, не проявляются признаки ухудшения настроения. Показатели температуры тела в норме. Единственным подозрительным симптомом может быть ленивое сосание груди и последующая рвота.

Патологическая

Высокая концентрация вещества, связанная с патологическими отклонениями, проявляется в течение первых суток после рождения малыша. Последствия высоких показателей несут угрозу здоровью, поэтому важно вовремя диагностировать заболевание.

Предрасполагающими факторами к развитию патологии являются:

• чрезмерные кровоизлияния у беременной женщины при родах;
• резус-конфликт у матери с плодом;
• несовместимость их групп крови;
• наличие хронических инфекционных заболеваний у женщины.

Патологическая желтуха у новорожденных бывает четырех видов:

• Конъюгационная. Билирубин у грудничков повышен из-за сбоев в процессах преобразования вещества в клетках печени (ферментная недостаточность органа).
• Гемолитическая. Провоцируется изменениями в структуре крови, работе кровеносной системы.
• Печеночная. Возникает из-за хронических заболеваний органа.
• Обтурационная. Объясняется нарушением оттока желчи.

Патологический вид желтухи у новорожденных опасен возможными осложнениями.

Патологическая желтуха новорожденных возникает на первые сутки после рождения в отличие от физиологической желтухи. Также отличительным показателем патологического течения этой болезни является продолжительность желтого окраса кожи ребенка (более 3 недель) и высокий уровень содержания билирубина в крови.

Вовремя диагностировать заболевание помогают такие симптомы:

• постоянное повышение сонливости;
• потеря аппетита;
• диарея, нарушения стула;
• проблемы со слухом;
• повышенная температура тела;
• самопроизвольное образование синяков на теле;
• увеличение объема живота;
• чрезмерная сухость кожи;
• ухудшение общего состояния.

Методы лечения

Приступать к лечению необходимо только после установления вида заболевания. Физиологическая желтуха обычно проходит сама. Если после третьей недели показатели билирубина не пришли в норму, стоит сдать анализ еще раз. Для быстрого устранения патологии появляется необходимость в частом грудном кормлении (10-12 раз в сутки).

При невозможности грудного кормления или недостаточного объема молока назначается инъекционное введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В. Из медикаментов обычно применяется Фенобарбитал.

Эффективным современным методом терапии считается фототерапия – процедура, подразумевающая расщепление непрямого билирубина под действием ультрафиолетовых лучей. Она имеет ряд побочных эффектов: аллергию, ожоги, поэтому подходит не всем. Чем раньше начнется лечение, тем большая вероятность избежать осложнений. Физиологическая желтуха иногда может перерасти в патологическую, поэтому новорожденный находится под постоянным наблюдением врачей.

Cовременные принципы диагностики и лечения негемолитической гипербилирубинемии у доношенных и «поздних» недоношенных детей в раннем неонатальном периоде

В основе желтухи, обусловленной исключительно грудным вскармливанием, лежит первоначально недостаточный объем питания, что способствует усилению липолиза и, как следствие, повышению в крови неэстерифици- рованных жирных кислот, нарушающих процесс захвата билирубина гепатоцитом и подавляющих активность глюкуронилтрансферазы [22, 23]. Вторым фактором, способствующим гипербилирубинемии, являются замедление пассажа по кишечнику и, как следствие, повышение реабсорбции билирубина. Этот вариант желтухи отмечается у детей, находящихся на грудном вскармливании в период становления лактации и не получающих должный объем питания. Как правило, первоначальная потеря веса составляет 8-10% и более; общее состояние ребенка не страдает. По мере увеличения объема кормления нормализуются обменные процессы, восстанавливается пассаж по кишечнику и купируется желтуха. Желтуха, обусловленная грудным вскармливанием, встречается примерно у 12% детей, получающих исключительно грудное молоко. Она появляется на 2-4-е сутки жизни, пик приходится на 3-6-й день, купируется к концу 1-го месяца жизни при условии нормализации веса.

Конъюгационная желтуха при гипотиреозе. Гормоны щитовидной железы регулируют активность глюкуронилтрансферазы, и, следовательно, их дефицит может стать причиной нарушения конъюгации билирубина. Подтверждают диагноз низкие уровни Т3, Т4 и повышение ТТГ в крови.

Наследственные формы конъюгационных желтух

— Синдром Жильбера — наследственное заболевание, передаваемое по аутосомно-доминантному типу (подобная аномалия есть у одного из родителей) и связанное с нарушением захвата билирубина синусоидальной мембраной гепатоцита. Одновременно отмечается и некоторое снижение активности глюкуронилтрансферазы печени — до 50% от нормы. Частота этого синдрома в популяции составляет от 2 до 6%. Желтуха обычно выражена умеренно, в пределах 80- 120 мкмоль/л, случаев ядерной желтухи не описано, общее состояние детей не нарушается. Клинические проявления могут отмечаться со 2-3-х суток жизни, причем интенсивность желтухи может меняться каждые 3-5 нед. С диагностической целью может быть использован фенобарбитал в терапевтической дозе 5 мг/кг в сутки коротким курсом в течение 3 дней: характерно снижение билирубина на 50-60%, что позволяет с высокой вероятностью предположить данный синдром. Дополнительное диагностическое значение имеет анализ родословной, свидетельствующий о синдроме Жильбера в семье. Подтверждение диагноза возможно на основании генетического тестирования.

— Синдром Криглера-Найяра — наследуемая негемолитическая желтуха с повышением уровня НБ вследствие врожденной недостаточности глюкуронилтрансферазы. Механизм желтухи при синдроме Криглера-Найяра сводится к полной или почти полной неспособности печени конъюгировать билирубин. Известны 2 генетически гетерогенные формы данного синдрома, и в связи с этим выделяют 2 типа. Синдром Криглера-Найяра I типа передается по аутосомно-рецессивному типу.

Характерна интенсивная желтуха с 15-50-кратным превышением нормального уровня НБ в сыворотке крови, которая в случаях без лечения сопровождается прокрашиванием ядер мозга, т.е. развитием ядерной желтухи.

При этой форме гипербилирубинемия, как правило, развивается в течение первых дней после рождения и сохраняется всю жизнь. Назначение фенобарбитала с целью стимуляции глюкуронилтрансферазы печени не приводит к уменьшению сывороточной концентрации билирубина. Диагноз устанавливается на основании прогрессивного нарастания уровня непрямого билирубина, не связанного с гемолизом эритроцитов, и отсутствия эффекта от приема фенобарбитала. Подтверждается молекулярно-генетическими методами.

Использование фототерапии является наиболее эффективным методом консервативного лечения детей раннего возраста, позволяющим несколько снизить уровень билирубина и зафиксировать его на некоторое время.

В течение первых 10 дней жизни оптимально постоянное проведение фототерапии с целью поддержания уровня билирубина ниже 340 мкмоль/л. В дальнейшем чувствительность гематоэнцефалического барьера снижается, в связи с чем уровень билирубина может подниматься выше 340 мкмоль/л, но, по-видимому, не более чем до 500 мкмоль/л, поэтому продолжительность фототерапии может быть уменьшена до 10-16 ч/сут. К сожалению, у детей старше месячного возраста нет однозначного мнения об уровне билирубина, который является токсичным. Имеющиеся в литературе данные имеют широкий диапазон колебаний — от 500 до 800 мкмоль/л. Наш собственный опыт наблюдения за ребенком с синдромом Криглера-Найяра I типа свидетельствует о повышении билирубина до 650 мкмоль/л без развития признаков билирубиновой энцефалопатии. Радикальным методом лечения служит трансплантация печени или гепатоцитов. В ургентных ситуациях, при высоком риcке развития билирубиновой энцефалопатии, показано проведение операции ОПК или плазмафереза.

— Синдром Криглера-Найяра типа II передается по аутосомно-доминантному типу, является прогностически более благоприятным заболеванием и сопровождается более слабой желтухой с 5-20-кратным повышением НБ сыворотки крови. Отличительной особенностью этой формы служит уменьшение сывороточной концентрации билирубина на фоне 3-дневного применения фенобарбитала не менее чем на 50-60%. При синдроме Криглера-Найяра типа II дефицит глюкуронилтрансферазы менее выражен, уровень билирубина в сыворотке крови широко варьирует (от 91 до 640 мкмоль/л), но чаще всего не превышает 340 мкмоль/л. Развитие билирубиновой энцефалопатии отмечается редко и в основном происходит в раннем неонатальном периоде при участии других патологических факторов. Динамический контроль за показателями НБ в сыворотке крови и раннее назначение фенобарбитала, своевременное и адекватное проведение фототерапии позволяют эффективно снизить уровень билирубина и предупредить развитие энцефалопатии.

С целью подтверждения диагноза возможно проведение молекулярно-генетического исследования. Желтуха, обусловленная повышенной реабсорбцией билирубина в кишечнике. Повышение реабсорбции билирубина в кишечнике может быть обусловлено обструкцией желудочно-кишечного тракта или кишечной непроходимостью при пилоростенозе, атрезиях кишечника, болезни Гиршпрунга, мекониальном илеусе или мекониальной пробке, при парезах кишечника.

Желтухи, обусловленные непрямой гипербилирубинемией смешанного генеза. Сочетание гиперпродукции билирубина за счет гемолиза и нарушения механизмов конъюгации билирубина наиболее часто наблюдается при внутриутробных инфекциях и сепсисе. В этих случаях гипербилирубинемия характеризуется, с одной стороны, высоким приростом билирубина в сочетании с анемией, а с другой — смещением максимума желтухи к концу 1-й недели жизни. Кроме того, этому типу гипербилирубинемии бывает свойственно повышение концентрации в сыворотке крови прямой фракции билирубина. Тщательное клиническое и лабораторное обследование ребенка позволяет выявить и другие симптомы инфекционного заболевания, на основе которых может быть установлен диагноз.

Наиболее опасным осложнением непрямой гипербилирубинемии является ядерная желтуха — поражение головного мозга, обусловленное проникновением через гематоэнцефалический барьер и накоплением в нейронах головного мозга НБ (преимущественно К+/Na+ в его подкорковых образованиях, в первую очередь в ядрах мозга). Проникновение билирубина внутрь клеток блокирует дыхательные ферменты митохондрий, тормозит реакции с участием аденилатциклазы и К+/Na+-АТФазы, нарушает функциональное состояние мембраны клетки и приводит к гибели нейронов. При этом ядра головного мозга приобретают характерный желтый цвет, обусловленный накоплением в них билирубина, что служит основанием для использования термина «ядерная желтуха».

Наряду с этим термином используется другой — «билирубиновая энцефалопатия» [19, 24, 25].

Лечение непрямой гипербилирубинемии складывается из двух основных составляющих: воздействия на причинный фактор и патогенетическое лечение. Устранение причины гипербилирубинемии имеет особое значение при невысоких уровнях билирубина и в большей мере носит профилактический характер. Так, целесообразно купировать полицитемию в 1-е сутки жизни, предупредив, таким образом, значительное повышение билирубина в сыворотке крови к 3-4-м суткам жизни.

Введение всем несенсибилизированным женщинам с резус-отрицательной кровью, угрожаемым по изосенсибилизации резус-положительной кровью плода, антирезус-гаммаглобулина D в первые 72 ч после родов является оптимальной профилактикой ГБН у последующих детей. Вместе с тем возможность влиять на этиологический фактор часто ограничена (например, при несовместимости матери и плода по редким факторам крови, при трансплацентарных инфекциях, врожденных дефектах глюкуронилтрансферазы). Поэтому основное значение приобретает патогенетическое лечение.

У детей с гипербилирубинемией исключительно важную роль играют поддержание оптимальной температуры тела, обеспечение организма достаточным количеством калорий, профилактика гипогликемии, гипоксемии и ацидоза (особенно дыхательного) и сгущения желчи. Многочисленными исследованиями показано, что у детей из группы риска по развитию гипербилирубинемии с ранним началом грудного вскармливания максимальный уровень билирубинемии значительно ниже, чем у детей, которые не получали питания в первые часы жизни [22]. Вместе с тем нецелесообразно использование у детей с гипербилирубинемией препаратов плазмы и альбумина, так как они не обладают ни пластической, ни энергетической ценностью.

Необходимо учитывать, что способность вводимого белка к связыванию билирубина в организме ребенка также ограничена (это обусловлено технологией приготовления препаратов альбумина), а прочность образуемого комплекса билирубин-альбумин снижена. Поэтому после введения препарата альбумина в случае воздействия на организм ребенка гипоксии, ацидоза или гипогликемии билирубин, перераспределившийся первоначально из кожи в сосудистое русло, более легко высвобождается из комплекса с альбумином, чем обычно, что создает потенциальную угрозу его проникновения в клетки головного мозга. При задержке отхождения мекония или отсутствии стула в течение 12 ч детям из группы риска по гипербилирубинемии необходимо проводить очистительные клизмы.

Основным способом искусственного снижения патологически высоких концентраций неконъюгированного билирубина является фототерапия. Метод основан на способности естественного изомера билирубина под воздействием световой энергии (длина волны 425-475 нм) изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства.

Показания к проведению фототерапии зависят как от степени морфофункциональной зрелости организма ребенка, так и от постнатального возраста ребенка. В обязательном порядке необходимо принимать во внимание факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии. Наиболее значимые среди них — гемолитическая анемия, оценка по Апгар на 5-й минуте <4 баллов, PaO2 <40 мм рт.ст. (PkO2 <35 мм рт.ст) >1 ч, pH арт.кр <7,15 (pH кап.кр.<7,1) >1 ч, ректальная температура 35 °C, концентрация сывороточного альбумина 25 г/л, ухудшение неврологического статуса, тяжелое инфекционное заболевание [11].

За последние десятилетия опубликовано немало авторских таблиц и схем, позволяющих определить врачу показания к фототерапии новорожденного в первые дни жизни. На наш взгляд, наиболее обоснованной с научной точки зрения и удобной с практической точки зрения является номограмма, рекомендованная экспертами Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics — AAP) в 2004 г. [Clinical Practice Guideline: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant >35 Weeks of Gestation (Pediatrics. — 2004. Vol. 114 P. 297)] (рис. 3).

Существуют различные схемы проведения фототерапии. Благодаря высокой чувствительности билирубина к синему свету превращение естественного изомера в фотобилирубин в коже под влиянием фототерапии происходит очень быстро. Это служит терапевтическим обоснованием для прерывистого использования фототерапии при гипербилирубинемии. Вместе с тем постоянно происходит обмен изомерами билирубина между кожей и сывороткой крови, что диктует необходимость продолжать фототерапию до тех пор, пока не прекратится патологически высокая продукция билирубина или не повысится эффективность его естественного выведения из организма. Исходя из этого, а также основываясь на собственных клинических наблюдениях, мы рекомендуем при патологических гипербилирубинемиях у доношенных детей проводить фототерапию по классической схеме: длительное воздействие светом с небольшими перерывами на питье и кормление, смену положения ребенка и медицинские манипуляции.

Если ребенок не очень хорошо переносит длительную фототерапию (что нередко наблюдается у недоношенных детей), то без существенного ущерба для конечного результата между сеансами фототерапии (по 2-4 ч) необходимы перерывы длительностью до 1-3 ч. Важно помнить, что эффективность фототерапии зависит не столько от суммарного времени экспозиции (хотя и оно не должно быть менее 8-12 ч/сут), сколько от равномерности ее использования в течение суток.

Рациональное применение фототерапии привело к значительному ограничению использования в качестве лечебной меры при гипербилирубинемиях операции ОПК, которая проводится для коррекции анемии при тяжелой форме ГБН или для предупреждения и коррекции гипербилирубинемий любой этиологии при наличии риска токсического поражения ЦНС.

Несмотря на то, что номограмма для определения показаний к ОПК у новорожденных, рекомендованная экспертами AAP в 2004 г. [1] (рис. 4), используется во многих странах мира, следует предупредить, что в нашей стране не существует единого подхода к показаниям ОПК у клинически здоровых доношенных детей.

ОПК позволяет быстро снизить уровень билирубина в сыворотке крови в 2 раза по сравнению с исходным.

При этом происходит снижение концентрации билирубина и в экстраваскулярном пространстве за счет его перераспределения между жидкими средами организма и связывания с альбумином переливаемой крови. В то же время сама операция представляет риск для здоровья и жизни ребенка (около 1% операций ОПК приводят к летальному исходу и около 5% — к серьезным осложнениям) [5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как было показано, эффективность проводимых лечебных мероприятий во многом зависит от своевременности и точности ранней диагностики и прогнозирования развития угрожающей гипербилирубинемии.

С целью раннего выявления детей, угрожаемых по развитию клинически значимой гипербилирубинемии, в любом родовспомогательном учреждении должен быть налажен надежный клинико-лабораторный контроль состояния новорожденных с желтухой.

На основании обобщенных данных медицинской литературы и собственного клинического опыта мы рекомендует соблюдать следующие правила объективизации клинико-лабораторного контроля. Во всех случаях появления ранней (в возрасте <24 ч жизни) желтухи у детей, независимо от ГВ, для выбора наиболее эффективного метода лечения определяйте динамику общей концентрации билирубина в сыворотке крови стандартным лабораторным методом.

· Используйте Тк метод измерения билирубина у детей ГВ ≥35 нед после 24 ч жизни для раннего выявления негемолитической гипербилирубинемии.

· Учитывайте динамику показателя Тк билирубина у детей ГВ ≥35 нед в первые 48 ч жизни для решения вопроса об условиях и возможности ранней выписки ребенка из родильного дома.

· Если при использовании Тк метода у детей ГВ ≥35 нед в возрасте 24-72 ч выявлен уровень билирубина, который является показанием для начала фототерапии (см. рис. 3), определите общую концентрацию билирубина в сыворотке крови стандартным лабораторным методом и начните лечение.

· Если при использовании Тк метода у детей ГВ ≥35 нед в возрасте старше 72 ч выявлен уровень билирубина более 250 мкмоль/л, определите концентрацию билирубина в сыворотке крови стандартным лабораторным методом для выбора тактики ведения.

· Если использование Тк метода измерения билирубина у детей ГВ ≥35 нед при прогрессирующем нарастании желтухи после 24 ч жизни невозможно, определите общую концентрацию билирубина в сыворотке крови стандартным лабораторным методом.

· При любом ухудшении клинического состояния ребенка из группы риска по гипербилирубинемии (угнетение нервно-рефлекторной деятельности, вялое сосание, отказ от груди, потеря массы тела и др.) перепроверьте общую концентрацию билирубина в сыворотке крови стандартным лабораторным методом и определите способ лечения, ориентируясь на пороговые значения, установленные для детей высокого риска (см. рис. 3, 4).

· Не используйте в повседневной работе нестандартизированные инструментальные и лабораторные методы выявления гипербилирубинемии, точность которых не подтверждена результатами клинических многоцентровых исследований!

· Для определения прогноза и выбора метода лечения никогда не ориентируйтесь на визуальную оценку степени желтухи!

Авторы надеются, что представленная в обзоре информация поможет врачам-неонатологам оптимизировать тактику ведения доношенных и «поздних» недоношенных детей из группы высокого риска и избежать в своей клинической практике такого редкого, но грозного осложнения, как билирубиновая энцефалопатия новорожденных.

Литература

1. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation // Pediatrics. — 2004. — Vol. 114, N 1. — P. 297-316.

2. Bhutani V.K., Maisels M.J., Stark A.R. et al. Management of jaundice and prevention of severe neonatal hyperbilirubinemia in infants >35 weeks gestation // Neonatology. — 2008. — Vol. 94. — P. 63-67.

3. Raimondi F., Ferrara T., Borrelli A.C. et al. Neonatal hyperbilirubinemia: a critical appraisal of current guidelines and evidence // J. Pediatr. Neonat. Individual Med. — 2012. — Vol. 1, N 1. — P. 25-32.

4. Володин Н.Н, Антонов А.Г, Аронскинд Е.В. и др. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей // Вопр. практической педиатрии. — 2006. — Т. 1, № 6. — С. 9-18.

5. Barrington K.J., Sankaran K. Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants // Paediatr. Child Health. — 2007. — Vol. 12, suppl. B. — P. 1B-12B.

6. Samar N. El-Beshbishi, Karen E. et. al. Hyperbilirubinemia and transcutaneous bilirubinometry // Clin. Chem. — 2009. — Vol. 55, N 7. — P. 1280-1287.

7. Maisels M.J., Ostrea E.M. Jr, Touch S. et al. Evaluation of a new transcutaneous bilirubinometer // Pediatrics. — 2004. — Vol. 113. — P. 1628-1635.

8. Rodrıguez-Capote K., Kim K., Paes B. et al. Clinical implication of the difference between transcutaneous bilirubinometry and total serum bilirubin for the classification of newborns at risk of hyperbilirubinemia // Clin. Biochem. — 2009. — Vol. 42. — P. 176-179.

9. Keren R., Luan X., Friedman S. et al. A comparison of alternative risk-assessment strategies for predicting significant neonatal hyperbilirubinemia in term and near-term infants // Pediatrics. — 2008. — Vol. 121. — P. e170-e179.

10. Carceller-Blanchard A., Cousineau J., Delvin E.E. Point of care testing: transcutaneous bilirubinometry in neonates // Clin. Biochem. — 2009. — Vol. 42. — P. 143-149.

11. ABM Clinical protocol 22: Guidelines for management of jaundice in the breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks gestation // Breastfeeding Medicine. — 2010. — Vol. 5, N. 2. — P. 87-93.

12. Maisels M.J., Kring E. Transcutaneous bilirubin level in the first 96 hours in a normal newborn population of 35 weeks’ gestation // Pediatrics. — 2006. — Vol. 117. — P. 1169-1173.

13. Ebbesen F., Rasmussen L.M., Wimberley P.D. A new transcutaneous bilirubinometer, BiliChek, used in the neonatal intensive care unit and the maternity ward // Acta Paediatr. — 2002. — Vol. 91. — P. 203-211.

14. Tan K.L., Dong F. Transcutaneous bilirubinometry during and after phototherapy // Acta Paediatr. — 2003. — Vol. 92. — P. 327-331.

15. Petersen J.R., Okorodudu A.O., Mohammad A.A. et al. Association of transcutaneous bilirubin testing in hospital with decreased readmission rate for hyperbilirubinemia // Clin. Chem. — 2005. — Vol. 51. — P. 540-544.

16. Kaplan M., Shchors I., Algur N. et al. Visual screening versus transcutaneous bilirubinometry for predischarge jaundice assessment // Acta Paediatr. — 2008. — Vol. 97. — P. 759-763.

17. De Luca D., Romagnoli C., Tiberi E. et al. Skin bilirubin nomogram for the first 96 hours of life in a European normal healthy newborn population, obtained with multiwave length transcutaneous bilirubinometry // Acta Paediatr. — 2008. — Vol. 97. — P. 146-150.

18. Sanpavat S., Nuchprayoon I., Smathakanee C. et al. Nomogram for prediction of the risk of neonatal hyperbilirubinemia, using transcutaneous bilirubin // J. Med. Assoc. Thai. — 2005. — Vol. 88. — P. 1187-1193.

19. Neonatal Jaundice / Ed. Andrew Welsh. 2010. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. — P. 517.

20. Неонатология: Национальное руководство, краткое издание / Под ред Н.Н. Володина. Гл. 19. Ефимов М.С., Дегтярева А.В. Желтухи новорожденных. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 577-605.

21. Карпова А.Л, Нароган М.В, Дегтярев Д.Н. и др. Диагностика и лечение полицитемии у новорожденных детей. Клинический протокол // Неонатология: новости, мнения, обучение. — 2013. — № 2.

22. Dewey K.G., Nommsen—Rivers L.A., Heinig M.J. et al. Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss // Pediatrics. — 2003. — Vol. 112. — P. 607-619.

23. Nommsen-Rivers L.A., Dewey K.G. Growth of breastfed infants // Breastfeed. Med. — 2009. — Vol. 4, suppl. 1. — P. S45-S49.

24. Okumura A., Kidokoro H., Shoji H. et al. Kernicterus in preterm infants // Pediatrics. — 2009. — Vol. 123. — P. e1052.

25. Bhutani V.K., Johnson L.H., Shapiro S.M. Kernicterus in sick and preterm infants (1999-2002): a need for an effective preventive approach // Semin. Perinatol. — 2004. — Vol. 28. — P. 319.

Билирубин у новорожденных | Уроки для мам

Многим мамочкам в роддоме приходится услышать фразу «у вашего ребенка повышен билирубин».

Чтобы не бояться этих слов, необходимо разобраться, какую роль играет билирубин у новорожденных и какое количество этого вещества является безопасным для малыша.

Что представляет собой билирубин?

Билирубин – это пигмент, высокая концентрация которого в организме может стать ядом для нервной системы. Это вещество – результат распада эритроцитов.

Из отживших свой век красных кровяных телец высвобождается гемоглобин, который тут же становится токсичным. Иммунитет начинает «атаковать врага» и разрушает гемоглобин, высвобождая гемы – соединения, содержащие железо. Под воздействием ферментов гемы трансформируются в билирубин.

Нужно различать прямой и непрямой билирубин. Прямой выводится с калом и мочой, а непрямой сначала образует соединение с альбумином и транспортируется в печень, где ферментируется и становится прямым билирубином, который с легкостью покидает организм.

Билирубин в крови новорожденного всегда повышен. Дело в том, что кислород в организме еще не родившегося ребенка переносят эритроциты, насыщенные фетальным гемоглобином. После родов он теряет свои функции и разрушается, отставляя после себя продукт распада – билирубин.

В роддоме у ребенка несколько раз берут анализ крови, чтобы выяснить уровень этого пигмента. Повышенный билирубин у новорожденных свидетельствует о возникновении желтухи, и таким образом врачи контролируют ее протекание.

Желтуха с высоким билирубином опасна как сама по себе, так и может свидетельствовать о развитии у крохи какого-либо патологического состояния.

Какие анализы необходимо сдать?

• Сразу после первого крика малыша врачи измеряют уровень пигмента в пуповинной крови. Спустя двое суток доношенному ребенку анализ проводят вновь.
• Недоношенным малышам проверяют количество пигмента в крови спустя сутки после появления на свет, и контролируют его каждые 24 часа.
• У деток из группы риска (сложная беременность, сложные роды, выраженная желтизна склер и кожных покровов) берут кровь из венки на головке. 

Эта процедура безболезненна и безопасна для ребенка, хотя и очень пугает мамочек. Забор проводится специальной тоненькой иглой руками опытной медсестры, этот анализ помогает вовремя диагностировать развитие опасных осложнений, поэтому не стоит отказываться от него в роддоме.

• Деткам, у которых отсутствуют яркие признаки желтухи, делают бескровный тест – билитест.

Прибор для анализа представляет собой фотоэлемент, который фиксирует цвет кожи на лобике ребенка и определяет таким образом количество желтого пигмента. Результат можно увидеть мгновенно. Недостаток такого теста – он не показывает прямой и непрямой билирубин, а эти цифры очень важны для диагностики.

При желтухе малышам делают контрольные анализы на протяжении всего времени лечения, пока уровень пигмента не снизится до нормального.

Еще раз анализ на билирубин у новорожденных делают уже в поликлинике, при прохождении диспансеризации в месячном возрасте. Кровь при этом берут из венки на голове или на ручке, в разных медицинских учреждениях по-разному.

Нормы билирубина у деток

Так как процесс обновления крови происходит постоянно, то и безопасное количество пигмента присутствует в организме всегда. Норма билирубина у месячного ребенка попадает в промежуток от 8,5 до 20,5 мкмоль/литр. Но у только что родившегося малыша и в последующие несколько недель эти цифры значительно выше. Такая ситуация складывается по причине распада большого количества фетального гемоглобина.

1. Нормальным считается содержание пигмента в крови из пуповины:

• 51–60 мкмоль/литр у детей, родившихся в срок;
• 71,8–106 мкмоль/литр у недоношенных малышей.

Речь идет об уровне общего билирубина, который является суммой количества билирубина непрямого и прямого. При этом непрямой билирубин не должен составлять более четверти от общего уровня, а прямого, соответственно, быть меньше 75%.

1. Спустя 24 часа после родов нормальный уровень пигмента у деток, рожденных в срок, не превышает 85 мкмоль/л.
2. Спустя 36 часов от рождения эта цифра возрастает до 150 мкмоль/л.
3. Через 48 часов – до 180 мкмоль/л.
4. Через 3-5 суток после родов билирубин может достигать своего максимума: 256 мкмоль/л. Если эта граница превышена, то врачи говорят о развитии желтухи у ребенка.

Затем уровень билирубина снижается.

1. На 6–7 день жизни ребенка он составляет до 145 мкмоль/л.
2. На 8–9 день – до 110 мкмоль/л.
3. На 10–11 день – до 80 мкмоль/л,
4. На 12–13 день – до 45 мкмоль/л, и т. д.
5. К четвертой неделе жизни крохи билирубин достигает своего нормального значения – до 20,5 мкмоль/л.

Таблица норм билирубина (непрямого и прямого)

Возраст ребенка	Билирубин, мкмоль/л
12–24 ч.	до 85
36 часов	до 150
48 часов	до 180
3–5 дней	до 225
6–7 дней	до 145
8–9 дней	до 110
10–11 дн.	до 80
12–13 дн.	до 45
14 дней и далее	до 20,5

 

Норма билирубина у новорожденного по дням различна у доношенных и недоношенных детей. Через 24 часа после появления на свет средний уровень билирубина у «раннего» малыша – 97,4–148,8 мкмоль/л. Своего максимального значения показатель достигает на 5–6 день после родов. При уровне пигмента выше 172 мкмоль/л у малыша диагностируют желтуху.

Почему у ребенка высокий билирубин и в чем опасность такого состояния

Когда билирубин выше нормального уровня (256 мкмоль/л у детей, рожденных в срок и 172 мкмоль /л у «поторопившихся» малышей), врачи говорят о развитии желтухи. Она бывает двух типов. Физиологическая желтуха чаще всего заканчивается сама к 4 неделе жизни ребенка и не несет никаких последствий для его организма.

Однако детки с таким диагнозом нуждаются в постоянном наблюдении, так как заболевание может перетечь и в более тяжелую форму. Патологическая желтуха требует лечения, а в случае его отсутствия приносит значительный вред здоровью ребенка.

Если повышен билирубин в крови у новорожденного, причины могут быть следующие:

• тяжелая беременность;
• сахарный диабет у матери;
• осложненные роды;
• недоношенная беременность;
• недостаток кислорода у ребенка во время беременности или в родах – например, при обвитии пуповины.

При патологической желтухе билирубин в крови деток зашкаливает. Причинами такого повышения могут быть те же проблемы, что ведут к физиологической желтухе. Также экстремально высокий уровень пигмента может свидетельствовать о:

1. проблемах с печенью у малыша;
2. гормональных нарушениях;
3. резус-конфликте между матерью и ребенком;
4. непроходимости кишечника;
5. генетическом заболевании, ведущем к разрушению эритроцитарных оболочек;
6. непроходимости желчных путей.

Также патологическую желтуху могут спровоцировать препараты, которые получала мать во время беременности и родов.

При обнаружении у ребенка этого состояния врачи лечат не только непосредственно симптомы, но и устраняют причину заболевания.

Состояния, которые могут являться причиной патологической желтухи, сами по себе очень опасны и иногда смертельны. Но и высокий билирубин у новорожденных игнорировать нельзя. Этот пигмент – яд для нервной системы младенца. При его высоком уровне в крови развивается билирубиновая энцефалопатия. Признаками этого состояния являются:

• увеличение печени и селезенки;
• снижение давления;
• судорожный синдром;
• малыш очень много спит либо, наоборот, постоянно находится в движении;
• ребенок практически не берет бутылочку и грудь.

Несвоевременное получение лечения (или полное отсутствие помощи) при билирубиновой энцефалопатии может иметь следующие последствия:

1. снижение слуха;
2. отставание в развитии;
3. двигательный паралич.

Иногда билирубина у крохи повышается из-за молока матери: развивается так называемая «желтуха грудного вскармливания». В молочке присутствуют жирные кислоты, которые не дают печени перевести непрямой билирубин в прямой, и токсин скапливается в организме. В этом случае деток переводят на два дня на питание смесью.

Если билирубин снижается, тогда ребенка оставляют на искусственном вскармливании. Либо возможно кормить кроху материнским молоком. Для этого надо сцедить его в бутылочку и прогреть до температуры 70°, затем остудить и дать ребенку. Подробнее о том, как правильно сцеживать грудное молоко>>>

При нагревании жирные кислоты разрушаются, и молочко не причинит малышу вреда.

Читайте более подробно о желтухе, ее симптомах, методах лечения, последствиях для новорожденных>>>

Врачебная помощь при повышенном билирубине

Как снизить билирубин у новорожденного? Если диагностирована физиологическая желтуха, не нужны никакие особые мероприятия, кроме наблюдения. Обычно болезнь отступает спустя несколько недель.

Быстрее снизить билирубин у новорожденного помогут солнечные ванны. Если у вас «весенний» или «летний» ребенок, то во время прогулок можете отодвигать капюшон коляски, подставляя солнышку личико и ручки малыша. Зимнее и осеннее солнце поймать сложнее. Но если выдался ясный денек, выйдите с крохой на балкон, пусть лучи посветят на лицо грудничка.

Малышу нельзя быть на солнце дольше 10 минут. При этом необходимо следить, чтобы солнце не попадало в открытые глазки. Поздней весной и летом не держите ребенка под прямыми лучами с 11 утра до 17 вечера.

Фототерапия – самый действенный способ лечения патологической желтухи. Она может быть проведена в роддоме, если он имеет необходимое оснащение. В противном случае маму и малыша переводят в детскую больницу. Младенца помещают под специальную синюю лампу.

С помощью света билирубин переходит в люмирубин, который быстро выходит из организма. Пролежать под лампой нужно в сумме 96 часов, с перерывами на кормления.

На глазки малышам надевают специальную повязку или натягивают шапочку, так как свет ламп вреден для зрения. Процедура безболезненна и эффективна, но может иметь и неприятные побочные эффекты: высыхание и шелушение кожи, разжиженный стул, которые пройдут после завершения терапии.

В особо тяжелых случаях деткам ставят капельницы и даже делают переливание крови. Отличной профилактикой желтухи является кормление маминым молоком. Очень важно приложить ребенка к груди как можно быстрее. Как это сделать читайте в статье: Кормление грудью: рекомендации ВОЗ.

Кормление по требованию также способствует снижению количества вредного пигмента. Молозиво провоцирует выведение мекония из организма новорожденного, вместе с которым выходит и большое количество билирубина. Подробнее о кормлении по требованию>>>

Один из вредных советов, который может услышать мамочка – допаивать малыша с желтухой. Ни сладкая водичка, ни отвар шиповника не снизят уровень билирубина. Лучше почаще прикладывайте кроху к груди и следуйте рекомендациям своего врача.

Содержание билирубина – это важный показатель состояния здоровья новорожденного. Ни в коем случае не следует отказываться от его определения и от лечения желтухи. Последствия такого отказа могут быть гораздо плачевнее некоторых неудобств при терапии.

Читайте также:

Автор: Людмила Шарова

Нормы билирубина в крови у новорожденного

На протяжении первых 4 дней после рождения почти у 50% младенцев наблюдается легкая или значительная желтизна кожи. Этот признак свидетельствует о повышенном уровне билирубина в организме. Молодым родителям больше известно это явление под названием желтушка. В большинстве случаев она проходит в первую неделю-две. Но в некоторых ситуациях этот признак может указывать на болезнь, которую нужно лечить под присмотром врачей.

Причины повышения билирубина и его виды

Билирубин — это пигмент в крови, который появляется после распада гемоглобина красных кровяных телец. Данный пигмент присутствует в организме любого человека и выводится из организма с помощью печени.  После рождения гемоглобин новорожденного заменяется  взрослой формой. В результате образуется много билирубина и печень не всегда справляется с такой нагрузкой. Как результат – билирубин окрашивает кожные покровы в желтый цвет. В допустимых нормах это вещество не представляет угрозы для малыша. Однако если билирубин выделяется в больших объемах, это может привести к токсическому поражению организма и спровоцировать патологическую желтуху.

Медицинские специалисты выделяют три вида билирубина:

1. Непрямой (несвязанный). Этот вид считается токсичным — он образовался в организме совсем недавно и еще не попал под обработку печени. Несвязный билирубин не растворяется в воде, зато легко проникает в жиры. Поэтому пигмент быстро попадает в клетки организма и нарушает их работу.
2. Прямой (либо связанный). Этот билирубин уже переработан печенью и не представляет угрозы для организма.
3. Общий. Это сочетание двух первых видов.

Повышенный билирубин у новорожденного

Повышенный билирубин у малышей — распространенное явление и приводит к развитию физиологической и патологической желтухи. Первый тип желтухи считается очень распространенным и в большинстве случаев не требует лечения, но если уровень непрямого билирубина составляет более 200 мкмоль/л, то необходима медицинская помощь. Во втором случае необходимо безоговорочное лечение.

В большинстве случаев признаки желтушки у ребенка проходят уже после первого месяца жизни. Однако иногда лечение не снижает билирубин до оптимальных показателей, и врач назначает дополнительное обследование. Чтобы эффективно бороться с желтухой, доктор в первую очередь определяет причину высокого билирубина и соответственно затяжной желтухи.

Пониженный билирубин у грудничка

Если уровень билирубина не высокий, врачи рекомендуют родителям не волноваться. Подобная особенность наблюдается только у недоношенных новорожденных. При правильном кормлении и уходе показатели стабилизируются уже через несколько месяцев.

Впрочем, в некоторых случаях низкий билирубин свидетельствует о развитии патологии — рахита. Однако точно определить диагноз с первых месяцах жизни практически невозможно. Патология проявляется спустя время, если ребенок не набирает вес и развивается медленнее, чем его сверстники.

Норма билирубина у новорожденных по дням и неделям

Нормой считается, если прямой билирубин составляет не больше четвертой части от общего. Максимальные показатели, как правило, выявляются на 3 день жизни. Если печень работает правильно, и нет каких-либо патологий, не позже, чем через 14 дней значения возвращаются к нормальным.

Если показания превысили предел и составляют более 300 мкмоль на литр, ребенку требуется срочная госпитализация и переливание крови. Такое высокое содержание билирубина негативно влияет на работу мозга, печени и желчного пузыря.

Анализ крови на билирубин у новорожденного и измерение его уровня прибором

Самый распространенный способ измерения — анализ крови. Доктора-акушеры берут его в первые минуты жизни новорожденного из обрезанной пуповины. Через 2-3 дня кровь у малыша берется повторно. Показания сравниваются, и на их основе врач делает вывод о состоянии ребенка. Если же необходимо сдать анализ крови  уже после выписки из роддома, то не стоит переживать о том, как сдавать анализ на билирубин – натощак или нет. Забор крови проводится в любое время. Для исследования берут венозную кровь из вен на голове младенца, так как они наиболее заметны и близко подходят к поверхности кожи. Эта процедура абсолютно безопасна для малыша.

Еще одно эффективное средство для определения уровня билирубина — цифровой билирубинометр. Это специальный прибор, который измеряет показатели билирубина в подкожных тканях. Фактически, аппарат оценивает степень желтизны кожи и подкожных тканей. Измерение происходит на уровне лба, переносицы или грудины младенца.

Что делать, если билирубин повышен

При повышенных показателях врачи назначают грудничку несколько методов лечения, которые позволят снизить билирубин.

1. Комплексная терапия, в которую входят желчегонные препараты и витамины.
2. Энтеросорбенты. Это лекарственные препараты для предотвращения обратного всасывания вредного вещества в кровь через кишечник.
3. Светолечение под медицинской лампой. Во время воздействия света из организма активно выводится билирубин.
4. Инфузионное воздействие. Используется после фототерапии, так как под ультрафиолетовыми лучами организм малыша теряет много влаги. Терапия помогает восполнить потери. Для этого ребенку вводят физраствор, глюкозу. Вместо инфузионной терапии можно просто давать ребенку на 20-30% больше жидкости за счет простой воды.
5. Переливание крови. Используется лишь в очень тяжелых случаях.

Чем опасен повышенный билирубин

Последствия воздействия несвязанного билирубина на организм могут быть опасными. Ведь известно, что он токсичен. Если билирубин стремительно повышается, он разрушает гематоэнцефалический барьер и поражает внутренние органы или центральную нервную систему. Если не приступить к терапии во время, повышенный билирубин приводит к параличу, глухоте, слабоумию или олигофрении.

Итак, повышенное содержание данного пигмента — распространенная проблема у новорожденных. Как правило, обычная желтушка не представляет особой опасности для ребенка. Однако важно, чтобы доктор внимательно следил за показателями билирубина, чтобы не упустить критический момент и во время назначить эффективное лечение.

Некрасова Анастасия Михайловна

Врач-педиатр, детский кардиолог

Задать вопрос

Надежда
Здравствуйте. Вчера измеряли у новорожденного билирубин на головке было 15, а на грудке 13. Сказали 240. Вчера лежали под лампой и сегодня лежим под лампой. Пришли изменили голова с 15 снизилось до 13, а грудь с 13 до 7. И не сказали сколько это. На сколько снизилось? И когда можно рассчитывать, что нас выпишут?

Здравствуйте, заочно ответить на ваши вопросы, я не могу. 1. Концентрация билирубина в крови рассчитывается с учетом баллов при чрезкожном измерении и умножении на коэффициент. Для каждого аппарата коэффициент свой. 2. Вопрос о выписке так же решают только после очного осмотра, так как необходимо учитывать множество факторов: цифры билирубина, наличие/отсутствие/выраженность симптомов поражения нервной системы, веса ребенка, наличия/отсутствия сопутствующей патологии и т.д.

Норма билирубина у новорожденных, таблица предела в крови, анализ, причины, последствия повышенного, как снизить, лечение

При рождении у большей части детей возникает физиологическая желтуха, которая в норме должна пройти самостоятельно без последствий для здоровья. Норма билирубина строго контролируется в роддоме, что позволяет выявить возможные отклонения в состоянии здоровья у новорожденных.

Медицинское наблюдение и вмешательство потребуется в случае сохранения неестественной желтизны кожи у ребенка спустя 2-4 недели после рождения.

Что такое билирубин?

Понятие билирубина удобнее всего рассматривать в отношении происходящего в организме обмена веществ. Срок функционирования эритроцитов составляет примерно 4 месяца, после чего они отмирают и распадаются.

Одним из продуктов их распада является гемоглобин. При распаде последнего образуется вещество билирубин, который при попадании в мембраны клеток может нарушать их работу и выступает в роли токсина.

Если желчный пигмент будет образовываться в крови, то это может привести к медленному токсическому отравлению. Химические реакции, происходящие в организме, необходимы для преобразования билирубина и выведения его из организма естественным процессом. При нарушении процесса выведения пигмент будет воздействовать на почки, желчный пузырь, микрофлору кишечника.

В организме плода находится не желчный пигмент, а фетальный. После рождения гемоглобин физиологически распадается у новорожденного, образуя при этом продукт распада – билирубин.

Именно поэтому у ребенка коэффициент содержания чаще всего повышен, что определенное время считается нормой. Органы ребенка не всегда способны справиться с большим количеством поступившего пигмента, в таком случае возникает состояние патологической желтухи.

Виды билирубина и их роль в организме малыша

Переработанный и прошедший ряд химических реакций гемоглобин представлен в организме в виде нескольких фракций:

1. Желчный пигмент или непрямая фракция. Такой состав способен проникать в клеточные мембраны и легко растворяется в воде, чем и объясняется возможность его токсического воздействия. Расщепленный билирубин способен синтезироваться путем ферментной трансформации. Вступая в тесную связь с белками, которые выполняют роль переносчиков, они проникают в печень.
2. Свободная или прямая фракция возникает вследствие соединения с глюкуроновой кислотой. Вступая в реакцию, фермент приобретает свойства растворимости в воде, а поступление в двенадцатиперстную кишку происходит за счет слияния с желчью. Дальнейшие изменения состояния билирубина происходят в желудочно-кишечном тракте. После разделения часть билирубина поступает обратно в кровь, а оставшаяся часть подвергается фильтрации в почках. Определенное количество выводится естественным образом с мочой, а другая часть преобразуется и выводится с каловыми массами, меняя их окраску.
3. Общий показатель билирубина получается путем суммирования прямого и непрямого типов.

В соединении с жирами непрямой билирубин становится токсичным и воздействует на работу внутренних органов. Его накопление в тканях возникает из-за невозможности переработки в организме с помощью ферментов.

Нормы билирубина по дням у новорожденных: таблица верхнего и нижнего порога показателей

Полная нормализация пигмента в крови должна произойти к концу первого месяца жизни. Для определения показателей у новорожденного берется анализ крови, а также определяется соотношение прямого и непрямого билирубина. При диагностике учитывается возраст ребенка, поскольку нормы будут напрямую от этого зависеть.

Норма билирубина у новорожденных приведена в таблице:

Возраст ребенка	Количество общего билирубина, мкмоль/л	Соотношение прямого и непрямого показателей, %
Первые сутки	50-60	90 к 10
Со 2 по 7 день	Не более 256	90 к 10
С 7 по 14 день	60-100	75 к 25
На 21 день	8,5-20,5	75 к 25
1-2 месяца	8,5-20,5	75 к 25

Для доношенных и рожденных в срок детей можно ориентироваться по вышеприведенным показателям. Для детей, рожденных ранее положенного срока, билирубин является более токсичным, поэтому максимальный показатель не должен превышать отметки 172 мкмоль/л на 3-4 день после рождения.

В ходе обследования у ребенка могут быть выявлены отклонения, которые требуют выявления причины появления желтушки.

Если норма билирубина у новорожденного повышается, но части тела начинают приобретать желтый оттенок

Самостоятельное проведение билитеста будет заключаться в тщательном осмотре ребенка:

• При желтизне головы и шеи – показатели пигмента находятся в границе 170 мкмоль/л.
• При изменении цвета верхней части туловища – до 256 мкмоль/л.
• При появлении желтизны на животе – около 340 мкмоль/л.
• При пожелтении руки ног – 430 мкмоль/л.

У новорожденных диагностирование патологии происходит при достижении показателей пигмента свыше 520 мкмоль/л. В этом случае норма билирубина считается чрезмерно повышенной и начинается поражение нервной системы ребенка, требуется квалифицированная помощь врача.

Как проводится анализ у новорожденных?

Во время проведения медицинских манипуляций необходимо тщательно следить за тем, чтобы не повредить нежный кожный покров и ткани. Для этого анализ крови следует брать только опытному медицинскому работнику. Первые измерения проводятся сразу после рождения путем измерения показателей в пуповинной крови.

Следующие измерения для доношенных детей проводят на вторые сутки, а для ослабленных или рожденных не в срок – спустя сутки с постоянным контролем показателей каждые 24 часа.

Последовательность теста на показатель билирубина:

1. Ребенок располагается в горизонтальном положении, лежа на спине.
2. С помощью специального прибора-теста проводится оценка показателей уровня билирубина. Для замеров задействуется лобная часть головы ребенка.

Желтушность лобной доли головы для удобства может быть определена во время сна ребенка. Продолжительность проведения теста занимает около 30 сек. За это время ребенок не успевает ощутить сильный дискомфорт или боль.

Такой тест представляет собой специальный фотоэлемент, с помощью которого происходит фиксация цвета кожи. Удобство заключается в возможности увидеть мгновенные результаты проведенного обследования.

При сильном превышении показателей врачу может понадобиться определенное время, необходимое для полной расшифровки полученных измерений. При выраженной желтухе контрольные анализы должны проводиться до момента снижения уровня билирубина до нормальных показателей.

Почему перепады уровня билирубина такие сильные?

Норма билирубина у новорожденных является важным показателем, помогающим ориентироваться на уровень здоровья ребенка. При появлении физиологической желтухи серьезной угрозы для здоровья не возникает, поскольку состояние будет самостоятельно нормализовано.

При патологической проблеме наблюдается распространение желтизны на стопах и кистях ребенка, ниже пупка, потемнение мочи, изменение состояния от крайне возбужденного до угнетенного.

К основным причинам такого явления можно отнести:

• Осложнения во время беременности.
• Заболевание сахарным диабетом.
• Употребление групп лекарственных средств, запрещенных при вынашивании плода.
• Рождение ребенка раньше положенного срока.
• Гипоксия или удушье плода.

Факторы, ведущие к последствиям в виде повышения показателей у новорожденных можно разделить на категории:

• Распад эритроцитов происходит в ускоренном режиме.
• Процесс работы печени нарушен.
• Сбои при оттоке желчи.

Пониженная выработка ферментов у новорожденного ребенка часто приводит к тому, что его печень не в состоянии полноценно справляться со своими функциями. Явление поздней желтухи может быть связано с грудным молоком матери и содержании  в нем большого количества эстрогенов.

Физиологические причины повышенного уровня билирубина

При адаптации организма ребенка к условиям окружающей среды начинается активная его перестройка. На фоне перестройки происходит активное разрушение эритроцитов, которые были необходимы для переноса кислорода к органам плода.

К предполагаемым основным причинам появления физиологической желтухи относят:

• Недоношенная беременность.
• Заболевания женщины во время вынашивания плода.
• Патологические роды и кислородное голодание.
• Прием отдельных групп медицинских препаратов.

В большинстве случаев уровень билирубина нормализуется самостоятельно к 4 неделе жизни новорожденного ребенка. Постоянное наблюдение позволит контролировать состояние и своевременно заметить возможные осложнения.

Патологические причины желтухи

При патологических состояниях уровень билирубина значительно превышается.

Появление высокого содержания пигмента может произойти под влиянием факторов:

• Проблемы в работе печени ребенка.
• Влияние гормонов.
• Резус-конфликт.
• Неполноценная работа кишечника.
• Заболевания генетического характера.
• Невозможность полноценного функционирования желчных путей.

Врожденная патологическая желтуха возникает вследствие генных мутаций, при которых нарушается структура эритроцитов, приобретенная форма становится следствием различных болезней, сбоев в работе иммунной системы, переливания крови.

При сбоях в работе печени поступающее в организм ребенка молоко матери с содержанием жирных кислот требует больших затрат энергии для переработки. Такое состояние не дает печени осуществить преобразование прямого билирубина в непрямую форму, что приводит к его скоплению и увеличению показателей.

Застои желчи – распространенная причина появления патологической желтухи. При этом наблюдается повышение температуры, сбои в работе пищеварительной системы, изменения цвета кала и потемнение мочи.

Такое состояние требует не только избавления от симптомов, но и борьбы с причинами возможного осложнения. Для нервной системы новорожденного ребенка пигмент становится ядом.

Когда необходимо лечение?

Игнорирование высоких показателей билирубина допускать нельзя. Основным симптомом является пожелтение кожи и белков глаз. За консультацией к специалисту следует обращаться в случае, если симптомы не начинают проходить спустя 2 недели.

Показателями к необходимости начала лечения также будут являться:

1. Начало пожелтения происходит от нижних конечностей по направлению вверх.
2. С течением времени цвет становится более ярким и насыщенным.
3. Желтушность сохраняется более 1 месяца.
4. Изменение оттенка на более зеленый.
5. Изменение цвета кала на светлый.
6. Потемнение или покраснение мочи.
7. Появление синяков на теле ребенка без видимых причин.
8. Увеличение размеров печени и селезенки.
9. Поведение ребенка вялое.
10. Резкое ухудшение самочувствия новорожденного.
11. Наблюдается волнообразный характер проявления заболевания: скачки от улучшения состояния до резкого ухудшения.

Патологический характер заболевания может сопровождаться резкими обострениями в виде пропадания сосательного рефлекса, начала судорог и чрезвычайной сонливости. Совместное возникновение проблем с работой печени и селезенки требует обязательного проведения ультразвукового обследования, в ходе которого следует выяснить причины отклонений в состоянии здоровья.

Симптомы патологии

Норма билирубина у новорожденных – один из главных критериев для определения уровня состояния здоровья.

Появление следующих симптомов является прямым основанием для подозрения повышения уровня билирубина:

• Изменение цвета кожных покровов и белков глаз на желтоватый оттенок в первые сутки после рождения.
• Изменение цвета мочи и кала.
• Ослабление сосательного рефлекса.
• Вялость, сонливость или чрезмерно активное беспокойное поведение ребенка.
• Обнаружение резус-конфликта, которое возникает между матерью и новорожденным.
• Наблюдается активный рост суточных показателей – от 85 мкмоль/л.
• Нижние участки тела покрываются желтыми пятнами.
• Симптоматика сохраняется более 4 недель.

Самостоятельно организм новорожденного в этом случае не в состоянии справиться с патологией и ему потребуется квалифицированная помощь врача.

При начале токсического воздействия симптомы могут становиться более острыми и опасными:

• Появление судорог.
• Снижение всех рефлексов.
• Повышение температуры.
• Нервные тики.
• Снижение артериального давления.

В комплексе вышеперечисленные симптомы являются показанием для проведения ультразвукового обследования, в процессе которого могут быть обнаружены скрытые факторы: увеличение печени и селезенки в размерах.

Как понизить показатель: эффективные методы лечения

Норма билирубина у новорожденных позволяет врачу оперативно выявить отклонения и развитие патологии. После определения формы заболевания врачом будет подобрана соответствующая методика. Каждый случай является индивидуальным, поэтому игнорировать назначения врача или самостоятельно заниматься лечением не стоит.

Физиологическое проявление желтухи не требует дополнительного лечения в случае видимого улучшения состояния с течением времени. Наиболее эффективным видом лечения патологического состояния считается воздействие световыми лучами. Ультрафиолетовое излучение разрушает накопившиеся вещества, а процедура должна проводиться по несколько часов в сутки.

Если по каким-либо причинам такой вид лечения не назначен, то рекомендуется прием препаратов для улучшения состояния новорожденного:

• Лекарственные препараты с содержанием L-карнитина. Медикаменты помогут очистить пораженную печень от токсинов.
• Хепель – средство для ускорения оттока желчи и нормализации работы желчного пузыря, восстанавливает работу кишечника.
• Сорбенты для прерывания активной циркуляции вредных веществ по кишечному тракту.
• Препараты желчегонного действия.

Нейтрализовать негативное влияние токсических веществ при недостаточном количестве употребляемой ребенком жидкости возможно с помощью внутривенного ведения глюкозы. Обменное переливание крови показано только в особо тяжелых случаях. При своевременном грамотном лечении заболевание пройдет бесследно и не вызовет никаких нарушений со стороны здоровья ребенка.

Основное предназначение терапии будет направлено на оказание противовирусного эффекта, улучшения желчегонной функции, антибактериальной терапии и лечения с целью повышения иммунитета.

Какие могут быть последствия высокого билирубина?

Токсические явления, причиной которых является повышение содержания билирубина в организме, могут привести к развитию опасных для здоровья последствий.

Их появление связано с несколькими факторами:

1. Воздействие на дыхательный цикл при проникновении пигмента в кровь.
2. При увеличении уровня билирубина до критических показателей продукт распада может проникать сквозь естественные барьеры и воздействовать на состояние нервной системы. Возникновение токсической энцефалопатии вызвано воздействием на нейроны.

Среди осложнений при проникновении токсичного пигмента и воздействии на нервную систему ребенку грозят осложнения в виде глухоты, частичного или полного паралича, парезов и нарушении умственного развития. Поражение пигментом может привести к поражению мозга и нервной системы и снижению уровня альбумина в крови.

Профилактика

Профилактические мероприятия не могут полностью гарантировать отсутствие желтухи после рождения.

Общие рекомендации будут сведены к следующим:

• Прохождение всех плановых обследований во время беременности. В ходе обследования могут быть выявлены различные инфекционные заболевания, которые следует своевременно лечить.
• При отсутствии противопоказаний родоразрешительный процесс должен происходить естественным путем.
• По возможности следует кормить ребенка грудным материнским молоком. Молоко поможет не только естественным образом снизить показатели пигмента, но и будет способствовать формированию крепкого иммунитета.

При физиологическом типе желтухи в качестве основных профилактических мер снижения уровня пигмента рекомендуется:

• Умеренный прием солнечных ванн. При рождении ребенка в летний или весенний период разрешается опускать капюшон на коляске, что позволит воздействовать солнечным лучам на кожу ребенка. Во время прогулки не стоит забывать о том, что попадание света в глаза ребенку лучше избегать.
• Кормление ребенка по требованию. Вырабатываемое организмом матери молозиво способствует активному выведению каловых масс ребенка, одновременно с которыми организм будет избавлять от токсического влияния билирубина. Ситуация может усугубляться при затруднении процесса выведения каловых масс, поскольку вредные вещества будут всасывать в кровь и проникать обратно. Скапливаясь в организме ребенка, постепенно будет возникать риск развития патологической формы.

При нахождении в родильном доме или плановом посещении педиатра не стоит отказываться от процедуры определения уровня билирубина у ребенка. Это позволит ориентироваться врачу в возможном отклонении от установленных норм билирубина у новорожденных.

Лечение будет зависеть от выявленной формы заболевания. При отсутствии осложнений следует обеспечивать прогулки новорожденного ребенка на свежем воздухе, принимать солнечные и воздушные ванны, предоставлять по возможности полноценное грудное вскармливание.

Оформление статьи: Владимир Великий

Видео о желтухе

Доктор Комаровский расскажет о желтухе у новорожденных:

Нормы билирубина у новорождённых, причины и опасность повышения, методы лечения

Повышенный билирубин у новорождённых — довольно распространённое явление. Оно может возникнуть у ребенка сразу после появления на свет и пройти через одну или две недели. Многих мам желтушка малыша пугает, к тому же, выписка из роддома откладывается. Разберёмся, чем опасен повышенный билирубин у новорождённых, какова его норма и допустимый предел.

Повышенный билирубин у новорождённых — довольно распространённое явление

Что такое билирубин

Билирубин — это пигмент, содержащийся в жёлчи. Его синтез связан с распадом гемоглобина, цитохрома и миоглобина, содержащихся в красных кровяных клетках. Состав гемоглобина у человека и у плода, находящегося в утробе матери, различается. У грудничка первых дней жизни фетальный гемоглобин, который необходим плоду, начинает разрушаться. В результате этого процесса появляется билирубин. Он бывает двух типов: прямой и непрямой. Распадаясь, гемоглобин образует непрямой билирубин, который организмом не выводится. Этот пигмент попадает в печень с током крови, и в этом органе в результате биохимических процессов образуется прямой билирубин. Это соединение выводится естественным путём.

Утилизацией жёлчного пигмента должна заниматься печень, но у только что родившегося ребёнка этот орган ещё не функционирует в полной мере и не способен справиться с объёмами образующегося продукта распада гемоглобина. Вследствие этого уровень этого соединения у новорождённого повышен, из-за чего кожа приобретает желтушный оттенок.

Когда малышу исполняется 1 месяц, его печень начинает функционировать нормально, а значит, перерабатывает и выводит жёлчный пигмент. Однако это может произойти и несколько позже, например, в 2 месяца, это зависит от индивидуальных особенностей. Такая желтушка у новорождённых называется физиологической, не представляет серьёзной опасности и, как правило, проходит без последствий.

Нормы у новорождённых младенцев

Норма билирубина у новорождённых по дням определяется с помощью специальной таблицы. Эта таблица содержит сведения о том, сколько жёлчного пигмента может быть в каждый день жизни, так как показатели должные оцениваться в динамике. Поэтому билитест проводится несколько раз в первые дни жизни малыша.

Норма билирубина у новорождённых по дням определяется с помощью специальной таблицы

В норме уровень билирубина в первые сутки после рождения составляет примерно 35 мкмоль/л. На вторые сутки показатели уровня пигмента начинают расти, и могут достигать 150 мкмоль/л. Самый высокий билирубин у новорождённого младенца наблюдается на третий, четвёртый и пятый дни жизни. В этот период в высшей концентрации уровень пигмента может составлять и 180-190 мкмоль/л, а может и 230-240. Это зависит от индивидуальных особенностей организма малыша. На пятом или шестом днях жизни уровень пигмента значительно опускается, если развитие младенца проходит нормально.

При оценке показателей учитывается как общий уровень, так и показатели прямого и непрямого билирубина. К одному или двум месяцам уровень общего показателя в норме составляет около 11 мкмоль/л. У некоторых малышей при нормальном развитии могут наблюдаться незначительные колебания от 10 до 20 мкмоль/л даже в 2 месяца.

Причины повышения билирубина у новорождённых

Помимо физиологической желтухи встречается также патологическая. Билирубин у новорождённых младенцев может повышаться по нескольким причинам. Почему может быть повышен билирубин:

Билирубин у новорождённых младенцев может повышаться по нескольким причинам

• генетические отклонения;
• нарушения в период внутриутробного развития;
• несовместимость показателей крови (резус-фактора) матери и младенца;
• употребление спиртного, наркотических веществ, курение, приём сильнодействующих лекарств матерью во время вынашивания ребенка;
• стимуляция родовой деятельности медикаментозными методами;
• патологии органов желудочно-кишечного тракта;
• заболевания печени, органов выделительной системы;
• патологии крови;
• гормональный дисбаланс, патологии эндокринной системы.

Превышение нормативов также могут провоцировать такие факторы, как наличие у матери сахарного диабета, инфекционных заболеваний, а также кислородное голодание мозга у ребенка во время родов. Кроме того, уровень жёлчного пигмента довольно часто повышается, если новорождённый родился недоношенным.

Чем опасно повышение уровня билирубина

Если уровень пигмента повысился до 280-300 мкмоль/л, это считается опасным для состояния младенца. Например, билирубин 290 у новорождённого малыша может считаться критичным. Опасность такого высокого уровня содержания жёлчного пигмента в том, что оставаясь в организме в такой концентрации, он оказывает токсическое воздействие на органы. Наиболее серьёзными могут быть последствия интоксикации центральной нервной системы. Если билирубин высокий, это грозит таким осложнением, как энцефалопатия. Такое поражение головного мозга чрезвычайно опасно, и в тяжёлых случаях может привести даже к смерти младенца.

При патологических формах желтухи необходимо своевременное и адекватное лечение. При его отсутствии у малыша могут развиваться тяжёлые патологии ДЦП, олигофрении, потере зрения или слуха. При тяжёлых случаях ядерной желтухи может развиваться отёк головного мозга, приводящий к летальному исходу.

Классификация патологической желтухи

Патологические формы составляют около 10% от всех случаев желтушки у младенцев, и являются признаком серьёзных отклонений в состоянии здоровья. Выделяют несколько разновидностей патологии: гемолитическую, механическую, ядерную.

Гемолитическая форма характеризуется следующим комплексом симптомов:

• сонливость, отсутствие активности ребенка;
• билирубин повышен до значений 330-350 мкмоль/л, в основном за счёт непрямой формы пигмента;
• при пальпации ощущается увеличение печени и селезёнки;
• уровень гемоглобина снижен.

Этот вид патологии наблюдается при несовместимости показателей крови мамы и младенца.

Механическая форма развивается из-за нарушений оттока жёлчи. При механической желтухе наблюдаются следующие патологические проявления:

При желтухе малыш плачет и нервничает

• кожные покровы, склеры и слизистые малыша приобретают жёлтушный цвет, иногда с зелёным оттенком;
• кожа становится сухой;
• малыш плачет, нервничает;
• увеличивается в размерах селезёнка, а печень остаётся нормальных размеров;
• фекалии обесцвечены;
• показатели билирубина значительно повышаются, могут достигать 370 мкмоль/л и выше, в основном это касается прямой формы пигмента.

На УЗИ можно наблюдать блокирование жёлчевыводящих путей или аномалию их развития.

Наиболее серьёзными последствиями ребенку грозит ядерная желтуха. Это состояние наступает при высокой концентрации непрямой формы жёлчного пигмента и её токсичном влиянии на мозговые центры. При этой патологии малыш постоянно плачет, у него наблюдается чрезмерный тонус мышц. Он сжимает кулачки, запрокидывает голову, сгибает ножки, и находится в таком положении почти постоянно. Могут наблюдаться судорожные сокращения мускулов, лихорадка, напряжённость родничка.

Методы лечения

Повышенный билирубин, содержащийся в крови у новорождённого, особенно опасен у недоношенных малышей. Максимальный уровень пигмента для таких младенцев составляет 170, тогда как у детей, рождённых в срок, уровень показателей билирубина в крови может достигать 260.

Самым эффективным методом, как понизить билирубин, является фототерапия

Перед тем как назначит лечение, необходимо определить причины повышения билирубина у новорождённого. Самым эффективным методом, как понизить билирубин, является фототерапия. Младенец находится в кувезе, где беспрерывно подвергают действию ультрафиолета. Лечение проводится ферментными препаратами, направленными на нормализацию функции печени. Применяется инфузионная терапия, назначаются желчегонные средства, а также сорбирующие препараты. Проводится терапия иммуностимулирующими средствами, витаминными препаратами.

При лечении ядерной желтухи может потребоваться переливание крови. При механической форме патологии требуется хирургическое вмешательство для восстановления проходимости жёлчевыводящих путей.

Если при выписке желтушки у малыша не было, а появилась она позже, например, в два месяца, это может свидетельствовать о патологии, так как физиологическая форма развивается в первые дни жизни.

Видео

Желтуха новорожденных. Цифры билирубина.

Оценка и лечение неонатальной гипербилирубинемии

1. Бутани В.К., Старк AR, Lazzeroni LC, г. и другие.; Оценка первичного клинического тестирования и оценка риска для универсального скрининга на группу скрининга гипербилирубинемии. Скрининг перед выпиской на тяжелую неонатальную гипербилирубинемию позволяет выявить младенцев, нуждающихся в фототерапии. Дж Педиатр . 2013; 162 (3): 477–482 ….

2. Сгро М, Кэмпбелл Д., Шах В.Заболеваемость и причины тяжелой неонатальной гипербилирубинемии в Канаде. CMAJ . 2006. 175 (6): 587–590.

3. Гамалелдин Р, Искандер I, Сеуд I, и другие. Факторы риска нейротоксичности у новорожденных с тяжелой неонатальной гипербилирубинемией. Педиатрия . 2011; 128 (4): e925 – e931.

4. Майзелс М.Дж., Бутани ВК, Боген Д, Ньюман ТБ, Старк AR, Watchko JF. Гипербилирубинемия у новорожденного> или = 35 недель беременности: обновленная информация с уточнениями. Педиатрия . 2009. 124 (4): 1193–1198.

5. Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии. Ведение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 и более недель [опубликованная поправка опубликована в Pediatrics. 2004; 114 (4): 1138]. Педиатрия . 2004. 114 (1): 297–316.

6. IP S, Чанг М, Кулиг Дж., и другие.; Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии.Основанный на фактах обзор важных вопросов, касающихся неонатальной гипербилирубинемии. Педиатрия . 2004; 114 (1): e130 – e153.

7. Майзельс М.Дж., Дериддер Дж. М., Кринг Е.А., Баласубраманиам М. Стандартные чрескожные измерения билирубина в сочетании с клиническими факторами риска улучшают прогноз последующей гипербилирубинемии. Дж Перинатол . 2009. 29 (9): 612–617.

8. Керен Р, Луан Х, Фридман С, Сэддлмайр S, Cnaan A, Бутани ВК.Сравнение альтернативных стратегий оценки риска для прогнозирования значительной неонатальной гипербилирубинемии у доношенных и недоношенных детей. Педиатрия . 2008; 121 (1): e170 – e179.

9. Керен Р, Бутани ВК, Луан Х, Нихтанова С, Cnaan A, Schwartz JS. Выявление новорожденных с риском значительной гипербилирубинемии: сравнение двух рекомендуемых подходов. Арч Дис Детский . 2005. 90 (4): 415–421.

10. Целевая группа превентивных служб США. Скрининг младенцев на гипербилирубинемию для предотвращения хронической билирубиновой энцефалопатии: рекомендация Целевой группы по профилактическим службам США. Педиатрия . 2009. 124 (4): 1172–1177.

11. Американская академия семейных врачей. Клинические рекомендации: гипербилирубинемия, младенцы. https://www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/all/hyperbilirubinemia.html. По состоянию на 10 марта 2014 г.

12.Трикалинос Т.А., Чанг М, Лау Дж, Ип С. Систематический обзор скрининга на билирубиновую энцефалопатию у новорожденных. Педиатрия . 2009. 124 (4): 1162–1171.

13. Кузневича МВт, Эскобар Г.Дж., Ньюман ТБ. Влияние универсального скрининга билирубина на тяжелую гипербилирубинемию и использование фототерапии. Педиатрия . 2009. 124 (4): 1031–1039.

14. Петерсен-младший, Окородуду АО, Мохаммад А.А., Фернандо А, Shattuck KE.Связь чрескожного тестирования на билирубин в больнице со снижением частоты повторных госпитализаций по поводу гипербилирубинемии. Clin Chem . 2005. 51 (3): 540–544.

15. Суреш Г.К., Кларк RE. Экономическая эффективность стратегий, направленных на предотвращение ядерной желтухи у новорожденных. Педиатрия . 2004. 114 (4): 917–924.

16. Баррингтон К.Дж., Шанкаран К; Канадское педиатрическое общество; Комитет по плодам и новорожденным. Рекомендации по выявлению, лечению и профилактике гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных новорожденных.http://www.cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborn. По состоянию на 20 января 2014 г.

17. Varvarigou A, Фузас С, Скилогианни Э, Мантагу L, Bougioukou D, Мантагос С. Чрескожная номограмма билирубина для прогнозирования значительной неонатальной гипербилирубинемии. Педиатрия . 2009. 124 (4): 1052–1059.

18. Бессер I, Перри Ж., Меснер О, Змора Э, Токер А. Рекомендованные результаты анализов крови для новорожденных, которым требуется фототерапия по поводу гипербилирубинемии. Isr Med Assoc J . 2010. 12 (4): 220–224.

19. Майзельс М.Дж., Кринг Э. Восстановление уровня билирубина в сыворотке после интенсивной фототерапии. Arch Pediatr Adolesc Med . 2002. 156 (7): 669–672.

20. Ас-Саеди С.А. Отскок гипербилирубинемии у доношенных детей после фототерапии. Саудовская медицина J . 2002. 23 (11): 1394–1397.

21. Кумар П., Чавла Д, Деорари А. Световая диодная фототерапия неконъюгированной гипербилирубинемии у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011; (12): CD007969.

22. Акобенг А.К. Желтуха новорожденных. Clin Evid Concise . 2004; 12: 84–85.

23. Ньюман ТБ, Кузневича МВт, Лильестранд П, Wi S, Маккаллох C, Эскобар GJ. Количество, необходимое для лечения фототерапией в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии. Педиатрия . 2009. 123 (5): 1352–1359.

24. Аспберг С, Дальквист Дж. Кахан Т, Келлен Б.Подтвержденная связь между фототерапией новорожденных или желтухой новорожденных и риском детской астмы. Pediatr Allergy Immunol . 2010; 21 (4 пт 2): e733 – e739.

25. Дальквист Г, Каллен Б. Показания к тому, что фототерапия является фактором риска инсулинозависимого диабета. Уход за диабетом . 2003. 26 (1): 247–248.

26. Матичард Э., Le Hénanff A, Сандерс А, Легуядек J, Крикс Б, Декамп В.Влияние неонатальной фототерапии на количество меланоцитарных невусов у детей. Arch Dermatol . 2006. 142 (12): 1599–1604.

27. Bauer J, Бюттнер П., Лютер H, Виркер Т.С., Möhrle M, Гарбе К. Фототерапия синим светом желтухи новорожденных не увеличивает риск развития меланоцитарных невусов. Арка Дерматол . 2004. 140 (4): 493–494.

28. Кемпер К., Форсайт Б, Маккарти П. Желтуха, прекращение грудного вскармливания и уязвимый ребенок. Педиатрия . 1989. 84 (5): 773–778.

29. Brethauer M, Кэри Л. Материнский опыт лечения желтухи новорожденных. MCN Am J Matern Детские медсестры . 2010. 35 (1): 8–14.

30. Усатин Д, Лильестранд П, Кузневича МВт, Эскобар Г.Дж., Ньюман ТБ. Влияние желтухи новорожденных и фототерапии на частоту амбулаторных посещений в первый год. Педиатрия . 2010. 125 (4): 729–734.

31.Gourley GR. Кормление грудью, желтуха новорожденных и ядерная желтуха. Семин Неонатол . 2002. 7 (2): 135–141.

32. Бертини Г., Дэни С, Трончин М, Rubaltelli FF. Действительно ли грудное вскармливание способствует ранней желтухе новорожденных? Педиатрия . 2001; 107 (3): E41.

33. Уиллис СК, Хэннон PR, Scrimshaw SC. Влияние опыта матери с новорожденным с желтухой на отношения грудного вскармливания. Дж Фам Прак . 2002; 51 (5): 465.

34. Ньюман Т. Б., Лильестранд П, Джереми RJ, и другие.; Группа изучения желтухи и вскармливания младенцев. Результаты среди новорожденных с уровнем общего билирубина в сыворотке 25 мг на децилитр или более. N Engl J Med . 2006. 354 (18): 1889–1900.

35. Джангаард К.А., Упал БД, Доддс Л, Аллен AC. Результаты в популяции здоровых доношенных и недоношенных детей с уровнем билирубина в сыворотке> или = 325 микромоль / л (> или = 19 мг / дл), родившихся в Новой Шотландии, Канада, в период с 1994 по 2000 год. Педиатрия . 2008. 122 (1): 119–124.

Уровни чрескожного билирубина в течение первого месяца жизни у доношенных и поздно недоношенных новорожденных | Журнал тропической педиатрии

Аннотация

Цель: Мы стремились разработать номограмму чрескожного билирубина (TcB) для оценки риска значительной гипербилирубинемии и длительной желтухи в течение первого месяца жизни доношенных и недоношенных турецких новорожденных.

Методы: На основе ежедневных (3-й, 7-й, 15-й и 30-й дни) измерений TcB были получены 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й и 97-й процентили и треки 5 процентилей. Измерения TcB проводились с помощью чрескожного билирубинометра (JaundiceDetector Jh30-1C).

Результаты: Мы обследовали 729 здоровых доношенных и поздно недоношенных турецких новорожденных в возрасте 3–30 дней и разработали номограмму уровней TcB. Уровень TcB составлял ≥5 мг / дл у 41,98% и 25,9% детей в возрасте 15 лет.0 ± 2,1 суток и 30,9 ± 2,6 суток соответственно. Значения номограмм на основе измерения TcB для 97-го перцентиля (пороговые значения) в возрасте 15,0 ± 2,1 и 30,9 ± 2,6 дня составили 11,4 (10,82–12,13) ​​мг / дл и 10,0 (9,40–10,70) мг / дл, соответственно.

Заключение: Эту номограмму можно использовать для определения статуса риска у турецких новорожденных в отношении значительной гипербилирубинемии и длительной желтухи на основе измерения TcB в первый месяц жизни.

ВВЕДЕНИЕ

Чрескожные билирубинометры используются для выявления желтухи новорожденных [1].Чрескожное измерение билирубина (TcB) рекомендовано Американской академией педиатрии в качестве разумной альтернативы общему билирубину в сыворотке для скрининга новорожденных с желтухой [1, 2]. Существует несколько исследований номограмм с различными чрескожными билирубинометрами в первые несколько дней жизни [3–6]. Большинство этих номограмм TcB было разработано для первых 120-часового возраста. Насколько нам известно, нет опубликованных номограмм для турецких младенцев старше 120 часов, а в медицинской литературе есть только одно исследование, посвященное изменению уровней TcB в течение первого месяца жизни [7].Draque et al. [8] определила кривую TcB у доношенных новорожденных до 12 дней жизни в Бразилии. Многие новорожденные рождаются дома и не получают никакой медицинской помощи в течение первых нескольких дней жизни в развивающихся странах, таких как Турция. Большинство этих новорожденных попадают в больницу после 120 часов жизни, поэтому многие случаи ранней желтухи часто остаются незамеченными. Также не существует номограммы TcB для турецких новорожденных с длительной желтухой, поступивших в больницу или выписанных из больницы после 120-часового возраста.В программе последующего наблюдения важно понимать поведение физиологических значений билирубина во время их пребывания в больнице и после выписки из больницы. Таким образом, мы стремились разработать номограмму TcB для оценки риска ранней значительной гипербилирубинемии и продолжительной желтухи после этого в течение первого месяца жизни у здоровых доношенных и поздно недоношенных турецких новорожденных.

МЕТОДЫ

В исследование были включены все доношенные и поздние недоношенные новорожденные, родившиеся на кафедре акушерства Военно-медицинской академии им. Гюльхане в период с 1 марта 2011 г. по 1 июня 2012 г.Новорожденные с недоношенными (≤34 недель), какими-либо врожденными аномалиями и изоиммунной гемолитической гипербилирубинемией в исследование не включались. Пациенты, которым требовалось лечение гипербилирубинемии, включая фототерапию, в исследование не включались. Исследование следует продольному плану. Все новорожденные в этом институте регулярно наблюдаются в амбулаторном отделении отделения неонатологии на 3, 7, 15 и 30 дни послеродового периода. В течение периода исследования демографические характеристики (пол, масса тела при рождении, способ родов, возраст матери, гестационный возраст, место ребенка в семье), масса тела и уровень ОКВ в день госпитализации (3, 7, 15 и 30 дни родов). life) регистрировали потерю веса в первый день госпитализации в процентах по сравнению с массой тела при рождении.Измерения на коже не проводились, если состояние пациента оценивалось как нестабильное или когда на коже наблюдались признаки поражения в месте измерения. Исследование было проведено в соответствии с руководящими принципами клинической практики и одобрено местными и национальными комитетами по этике. Информированное согласие было получено от родителей или опекунов каждого пациента. На основе ежедневных (3-й, 7-й, 15-й и 30-й дни) измерений TcB были получены и продемонстрированы 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й и 97-й процентили и треки 5 процентилей для возраста (день) по сравнению с TcB. графический (номограмма).Уровни отсечения TcB для различных перцентильных треков на 3-й, 7-й, 15-й и 30-й дни были рассчитаны для оценки статуса риска развития желтухи у новорожденных по отношению к дням (ранняя или длительная желтуха).

Измерения TcB были выполнены с помощью чрескожного билирубинометра (детектор желтухи Jh30-1C [Ningbo David Medical Device Co., Ltd.; Нинбо, Китай]), как подробно описано ранее [9]. В нашем предыдущем исследовании мы обнаружили, что коэффициент корреляции для детектора желтухи Jh30-1C и измерителя желтухи Minolta Air-Shields модели JM-103 был равен 0.965 ( r = 0,965), средняя разница между детектором желтухи Jh30-1C и измерителем желтухи Minolta Air-Shields модели JM-103 составила 0,26 ± 0,95 мг / дл и детектором желтухи Jh30-1C, чтобы иметь приемлемый уровень неточность внутри устройства ( r = 0,978, p <0,0001, средние различия 0,0158 ± 0,871 мг / дл) [9]. Чтобы провести измерение с помощью этого чрескожного билирубинометра, зонд поместили на кожу младенца и провели три отдельных сканирования, чтобы произвести одно измерение, которое отображалось в мг / дл.В случае ошибочного измерения отображается сообщение об ошибке, и сканирование следует повторить. Измерения TcB проводились в области грудины / грудной клетки. Грудина / грудная область не подвергалась воздействию прямых солнечных лучей, а освещение окружающей среды было постоянным в течение периода исследования.

СТАТИСТИКА

Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения PASW statistics 18 (IBM SPSS, Дублин, Ирландия) и Microsoft Excel (Microsoft Corp., Редмонд, Вашингтон).Значения представляют собой среднее ± стандартное отклонение, а также минимальные и максимальные значения в таблице демографических данных (первая таблица). Уровни отсечения TcB для различных перцентильных треков на 3-й, 7-й, 15-й и 30-й дни были приведены с нижним и верхним пределами доверительного интервала во второй таблице.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего за период исследования было 848 новорожденных, которые изначально соответствовали критериям включения. Однако 119 новорожденных были исключены из исследования, поскольку они полностью или частично были потеряны при последующем наблюдении.Демографические характеристики новорожденных представлены в таблице 1. Новорожденных обследовали на 3,3 ± 0,9 (2–5) дни, 7,1 ± 1,2 (5–12), 15,0 ± 2,1 (13–21) и 30,9 ± 2,6 (25–12) дни. 45). Номограмма TcB первого месяца жизни, полученная из измерений TcB, выполненных в дни обследования, представлена ​​на рис. 1. На этой номограмме присутствуют пять перцентильных треков (рис. 1). Уровни отсечения TcB для различных (3, 10, 25, 50, 75, 90, 97) перцентильных треков на 3, 7, 15 и 30 дни приведены в таблице 2.В соответствии с этими значениями пороговые значения TcB 97-го процентиля трека на 3-й, 7-й, 15-й и 30-й дни (верхние пределы популяционных норм) составляют 13,0, 13,5, 11,4 и 10,0 мг / дл, соответственно (Таблица 2).

Рис. 1.

Номограмма TcB первого месяца жизни.

Рис. 1.

Номограмма ТКБ первого месяца жизни.

Таблица 1.

Демографические характеристики исследуемой группы

Характеристика .	Учебная группа (n = 729) .
Пол (мужской / женский) (%)	383 (52,5%) / 346 (47,5%)
Путь родоразрешения (вагинальное / кесарево) (%)	346 (47,5%) / 383 (52,5%)
Место ребенка в семье ( n ) (%)
Первый ребенок	290 (39,8%)
Второй ребенок	345 ( 47,3%)
Третий ребенок	84 (11.5%)
Четвертый ребенок	9 (1,2%)
Пятый ребенок	1 (0,1%)
Масса тела при рождении (г) a	3305,35 ± 473,53 (1800–473,53) )
Возраст матери (лет) a	30,5 ± 4,5 (19–44)
Гестационный возраст (недели) a	38,6 ± 1,3 (35–42)
TcB уровни в дни обследования (мг / дл) a
Первое измерение	8.57 ± 2,85 (0–17)
Второе измерение	7,72 ± 3,52 (0–17,5)
Третье измерение	5,47 ± 3,26 (0–13,7)
Четвертое измерение	3,26 ± 2,85 (0–14)
Режим кормления (грудное вскармливание / смесь) (%)	94/6

Характеристика .	Учебная группа (n = 729) .
Пол (мужской / женский) (%)	383 (52.5%) / 346 (47,5%)
Способ родов (вагинальные / кесарево) (%)	346 (47,5%) / 383 (52,5%)
Место ребенка в семье ( n ) (%)
Первый ребенок	290 (39,8%)
Второй ребенок	345 (47,3%)
Третий ребенок	84 (11,520%)	Четвертый ребенок	9 (1,2%)
Пятый ребенок	1 (0.1%)
Масса тела при рождении (г) a	3305,35 ± 473,53 (1800–4720)
Возраст матери (лет) a	30,5 ± 4,5 (19–44)
Гестационный возраст (недели) a	38,6 ± 1,3 (35–42)
Уровни TcB в дни обследования (мг / дл) a
Первое измерение	8,57 ± 2,85 (0–17)
Второе измерение	7.72 ± 3,52 (0–17,5)
Третье измерение	5,47 ± 3,26 (0–13,7)
Четвертое измерение	3,26 ± 2,85 (0–14)
Режим кормления (грудное вскармливание / смесь ) (%)	94/6

Таблица 1.

Демографические характеристики исследуемой группы

Характеристика .	Учебная группа (n = 729) .
Пол (мужской / женский) (%)	383 (52.5%) / 346 (47,5%)
Способ родов (вагинальные / кесарево) (%)	346 (47,5%) / 383 (52,5%)
Место ребенка в семье ( n ) (%)
Первый ребенок	290 (39,8%)
Второй ребенок	345 (47,3%)
Третий ребенок	84 (11,520%)	Четвертый ребенок	9 (1,2%)
Пятый ребенок	1 (0.1%)
Масса тела при рождении (г) a	3305,35 ± 473,53 (1800–4720)
Возраст матери (лет) a	30,5 ± 4,5 (19–44)
Гестационный возраст (недели) a	38,6 ± 1,3 (35–42)
Уровни TcB в дни обследования (мг / дл) a
Первое измерение	8,57 ± 2,85 (0–17)
Второе измерение	7.72 ± 3,52 (0–17,5)
Третье измерение	5,47 ± 3,26 (0–13,7)
Четвертое измерение	3,26 ± 2,85 (0–14)
Режим кормления (грудное вскармливание / смесь ) (%)	94/6

(1,2%)

Характеристика .	Учебная группа (n = 729) .
Пол (мужской / женский) (%)	383 (52,5%) / 346 (47.5%)
Способ родов (вагинальные / кесарево) (%)	346 (47,5%) / 383 (52,5%)
Место ребенка в семье ( n ) (%)
Первый ребенок	290 (39,8%)
Второй ребенок	345 (47,3%)
Третий ребенок	84 (11,5%)
Пятый ребенок	1 (0.1%)
Масса тела при рождении (г) a	3305,35 ± 473,53 (1800–4720)
Возраст матери (лет) a	30,5 ± 4,5 (19–44)
Гестационный возраст (недели) a	38,6 ± 1,3 (35–42)
Уровни TcB в дни обследования (мг / дл) a
Первое измерение	8,57 ± 2,85 (0–17)
Второе измерение	7.72 ± 3,52 (0–17,5)
Третье измерение	5,47 ± 3,26 (0–13,7)
Четвертое измерение	3,26 ± 2,85 (0–14)
Режим кормления (грудное вскармливание / смесь ) (%)	94/6

Таблица 2.

Пороговые уровни TcB для различных перцентильных треков на 3-й, 7-й, 15-й и 30-й день исследования

(9,40–10,70)

Процентиль .	3-й день a .	7 день а .	15 день а .	30 день а .
3	2,0 (1,09–2,70)	0,7 (0,22–0,94)	0,1 (0,00–0,26)	0,0 (0,00–0,00)
10	5,0 (4,3 5.20)	2,4 (2,00–3,00)	1,0 (0,80–1,50)	0,2 (0,20–0,40)
25	7.0 (6,50–7,20)	5,5 (5,00–6,00)	3,0 (2,50–3,20)	1,0 (0,90–1,10)
50	9,0 (8,60–9,00)	8,1 (8,00–8,50) )	5,3 (5,00–5,60)	2,4 (2,10–2,70)
75	10,6 (10,50–10,89)	10,1 (10,00–10,50)	7,9 (7,50–8,29)	5,0 4.60–5.30)
90	11,8 (11,50–12,00)	12,0 (11,50–12.10)	10,0 (9,60–10,30)	7,6 (7,00–8,10)
97	13,0 (12,55–13,50)	13,5 (12,90–14,10)	11,4 (10,82–12,13) ​​

Процентиль .	3-й день a .	7 день а .	15 день а .	30 день а .
3	2,0 (1,09–2,70)	0,7 (0,22–0,94)	0,1 (0,00–0,26)	0,0 (0,00–0,00)
10	5,0 (4,3 5.20)	2,4 (2,00–3,00)	1,0 (0,80–1,50)	0,2 (0,20–0,40)
25	7,0 (6,50–7,20)	5,5 (5,00–6,00)	3,0 (2,50–3,20)	1,0 (0,90–1,10)
50	9.0 (8,60–9,00)	8,1 (8,00–8,50)	5,3 (5,00–5,60)	2,4 (2,10–2,70)
75	10,6 (10,50–10,89)	10,1 (10,00–10,50 )	7,9 (7,50–8,29)	5,0 (4,60–5,30)
90	11,8 (11,50–12,00)	12,0 (11,50–12,10)	10,0 (9,60–10,30)	7,6 7,00–8,10)
97	13,0 (12,55–13,50)	13.5 (12.90–14.10)	11.4 (10.82–12.13)	10.0 (9.40–10.70)

Таблица 2.

Пороговые уровни TcB для различных перцентильных треков на 3-й, 7-й, 15-й и 30-й день в исследование

Процентиль .	3-й день a .	7 день а .	15 день а .	30 день а .
3	2,0 (1,09–2,70)	0,7 (0,22–0,94)	0,1 (0,00–0,26)	0,0 (0,00–0,00)
10	5,0 (4,3 5.20)	2,4 (2,00–3,00)	1,0 (0,80–1,50)	0,2 (0,20–0,40)
25	7,0 (6,50–7,20)	5,5 (5,00–6,00)	3,0 (2,50–3,20)	1,0 (0,90–1,10)
50	9.0 (8,60–9,00)	8,1 (8,00–8,50)	5,3 (5,00–5,60)	2,4 (2,10–2,70)
75	10,6 (10,50–10,89)	10,1 (10,00–10,50 )	7,9 (7,50–8,29)	5,0 (4,60–5,30)
90	11,8 (11,50–12,00)	12,0 (11,50–12,10)	10,0 (9,60–10,30)	7,6 7,00–8,10)
97	13,0 (12,55–13,50)	13.5 (12,90–14,10)	11,4 (10,82–12,13) ​​	10,0 (9,40–10,70)

907 9.40–10.70)

Процентиль .	3-й день a .	7 день а .	15 день а .	30 день а .
3	2,0 (1,09–2,70)	0,7 (0,22–0,94)	0.1 (0,00–0,26)	0,0 (0,00–0,00)
10	5,0 (4,39–5,20)	2,4 (2,00–3,00)	1,0 (0,80–1,50)	0,2 (0,20–0,40 )
25	7,0 (6,50–7,20)	5,5 (5,00–6,00)	3,0 (2,50–3,20)	1,0 (0,90–1,10)
50	9,0 (8,60–8,60) )	8,1 (8,00–8,50)	5,3 (5,00–5,60)	2,4 (2,10–2,70)
75	10.6 (10,50–10,89)	10,1 (10,00–10,50)	7,9 (7,50–8,29)	5,0 (4,60–5,30)
90	11,8 (11,50–12,00)	12,0 (11,50–12,10 )	10,0 (9,60–10,30)	7,6 (7,00–8,10)
97	13,0 (12,55–13,50)	13,5 (12,90–14,10)	11,4 (10,82–12,13) ​​

ОБСУЖДЕНИЕ

Как правило, чрескожная билирубинометрия считается действенным методом скрининга неонатальной гипербилирубинемии, но требуется подтверждающее измерение общего билирубина в сыворотке, когда рассматривается специфическая терапия повышенного уровня билирубина [10].Часовые номограммы TcB в течение первых 72, 96 или 120 часов жизни были зарегистрированы во многих странах [6, 11–15]. В этом исследовании мы предоставили данные об уровнях TcB в течение первого месяца жизни у здоровых доношенных и поздно недоношенных турецких новорожденных. Эти данные впоследствии были использованы для разработки номограммы TcB на основе конкретных процентилей, которая фактически представляет естественную историю уровней TcB до 30-го дня жизни. Наша номограмма основана на абсолютно нормальных здоровых младенцах, поэтому исключаются новорожденные с любыми заболеваниями, потенциально увеличивающими гипербилирубинемию.Поскольку уровни TcB обычно плато, а затем снижаются примерно через 96 часов жизни у здоровых новорожденных, первое измерение TcB было сделано на 3-й день жизни в настоящем исследовании. Насколько нам известно, это единственное исследование, определяющее течение TcB в течение первого месяца жизни у турецких младенцев, и одно из двух в медицинской литературе в любой популяции. Майзелс и др. . [7] предоставили первые данные о естественном течении билирубинемии в популяции североамериканских детей, преимущественно находящихся на грудном вскармливании, в основном белых младенцев, в течение первого месяца после рождения.В их исследовании уровни TcB составляли ≥5 мг / дл у 43% и 34% младенцев на третьей и четвертой неделях жизни, соответственно, и эти значения очень похожи на наши (41,98% и 25,9% младенцев в возрасте 15,0 лет). ± 2,1 суток и 30,9 ± 2,6 суток соответственно). Draque et al. [8] обнаружил, что значения TcB> 8,5 мг / дл все еще наблюдались у 5% новорожденных на 12-й день после рождения. Tiker et al. [16] обнаружил, что общий уровень билирубина в сыворотке был> 5 мг / дл у 20,2% здоровых доношенных детей в возрасте 1 месяца в южной Турции.В настоящем исследовании уровни TcB составляли ≥5 мг / дл у 25,9% младенцев на 30,9 ± 2,6 дня жизни, что выше, чем в исследовании Tiker et al [16]., Вероятно, из-за нашего включение доношенных и поздно недоношенных детей.

Желтуха новорожденных, сохраняющаяся после 14-дневного возраста, является частым клиническим сценарием. Стойкая желтуха у новорожденных определяется как желтуха, которая длится> 14–21 дней [17]. Однако уровень билирубина в сыворотке, который считается физиологически нормальным, не очень хорошо известен и зависит в основном от этнического и расового распределения населения и от типа кормления в первые дни жизни, а также от других эпидемиологических факторов [8]. .Это может произойти до 15% всех новорожденных, и подавляющее большинство этих новорожденных имеют доброкачественную неконъюгированную гипербилирубинемию, но 1 из 2500 живорожденных страдает холестатической болезнью печени [17]. Общий билирубин в сыворотке 12 мг / дл обычно является уровнем, при котором следует начинать дальнейшую оценку, поскольку гипербилирубинемия, вызванная только грудным молоком, обычно не превышает [18] 12 мг / дл, но иногда превышает [19]. В случае ребенка с длительной неконъюгированной гипербилирубинемией, у которого общий билирубин превышает 12 мг / дл, дополнительное тестирование должно в первую очередь сосредоточиться на исключении гемолиза с помощью гематокрита или гемоглобина, подсчета ретикулоцитов, прямого теста Кумбса и мазка периферической крови [20].Однако частота, продолжительность и тяжесть неонатальной желтухи не одинаковы для всех этнических групп и существенно различаются в зависимости от происхождения [21, 22]. Кроме того, была продемонстрирована генетическая основа значительной этнической изменчивости длительной неонатальной желтухи [23]. Таким образом, все страны должны разработать свою номограмму, используя измерения TcB в течение первого месяца жизни, чтобы избежать чрезмерного изучения длительной желтухи новорожденных. В нашем исследовании 97-й процентиль нашей номограммы на 7-й и 15-й дни может быть полезен для надежной дифференциации младенцев, которым требуется и не требуется чрезмерное обследование по поводу длительной желтухи новорожденных.Тикер и др. . [16] исследовали уровни билирубина в сыворотке у здоровых доношенных детей в возрасте 1 месяца из региона Адана на юге Турции, и они предполагают, что пороговый уровень для исследования длительной желтухи у доношенных здоровых младенцев в возрасте 1 месяца в турецкой популяции должен быть > 5 мг / дл.

Настоящее исследование имеет некоторые ограничения. В нем был небольшой размер выборки по сравнению с другими отчетами, а текущая номограмма представляет данные из одного центра в Турции.Для преодоления этих ограничений необходимо дальнейшее исследование, номограмма с большим размером выборки из мультицентров в Турции. В исследовании мы использовали чрескожный билирубинометр второго поколения, и на нашу номограмму могут влиять несколько переменных, включая саму технологию билирубинометра. Номограмма TcB, которую мы представили в этом исследовании, может быть использована в клинической практике для определения статуса риска новорожденных в отношении ранней значительной гипербилирубинемии в первые дни жизни или длительной желтухи после этого на основе измерения TcB в первый месяц жизни.Как часть нормального последующего наблюдения за младенцами в клинике, следует помнить, что 42% и 25,9% младенцев все еще имеют значения TcB ≥5 мг / дл в конце второй и четвертой недель жизни. соответственно, а пороговые значения TcB 97-го процентиля трека на 3-й, 7-й, 15-й и 30-й дни (верхние пределы нормального населения) составляют 13,0, 13,5, 11,4 и 10,0 мг / дл соответственно. В заключение, наше исследование обеспечит основу для разработки национальной номограммы для скрининга турецких младенцев на желтуху в первый месяц жизни.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Все авторы одобрили окончательный вариант рукописи в представленном виде и соглашаются нести ответственность за все аспекты работы.

Список литературы

1

Керен

R

Луан

X

Фридман

S

и др. .

Сравнение альтернативных стратегий оценки риска для прогнозирования значительной неонатальной гипербилирубинемии у доношенных и недоношенных детей

.

Педиатрия

2008

;

121

:

170

—

9

,2

Американская академия педиатрии, Подкомитет по гипербилирубинемии

.

Ведение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 и более недель

.

Педиатрия

2004

;

114

:

297

—

316

,3

Fouzas

S

Mantagou

L

Skylogianni

E

и др..

Уровни чрескожного билирубина в течение первых 120 постнатальных часов у здоровых новорожденных

.

Педиатрия

2010

;

125

:

52

—

7

.4

Fouzas

S

Karatza

AA

Skylogianni

E

и др. .

Уровни чрескожного билирубина у поздних недоношенных новорожденных

.

J Pediatr

2010

;

157

:

762

—

6

.5

Yu

ZB

Dong

XY

Han

SP

и др. .

Чрескожная номограмма билирубина для прогнозирования неонатальной гипербилирубинемии у здоровых доношенных и поздно недоношенных китайских младенцев

.

Eur J Pediatr

2011

;

170

:

185

—

91

,6

Кубой

T

Kusaka

T

Kawada

K

и др. .

Часовая номограмма чрескожного билирубина у новорожденных в Японии

.

Pediatr Int

2013

;

55

:

608

—

11

,7

Maisels

MJ

Clune

S

Coleman

K

и др. .

Естественное течение желтухи у младенцев, преимущественно вскармливаемых грудью

.

Педиатрия

2014

;

134

:

340

—

5

.8

Draque

CM

Sañudo

A

de Araujo Peres

C

и др..

Чрескожный билирубин у здоровых доношенных новорожденных до 12 дней жизни на исключительно грудном вскармливании

.

Педиатрия

2011

;

128

:

565

—

71

,9

Sarici

SU

Köklü

E

Babacan

O.

Сравнение двух чрескожных билирубинометров у доношенных и недоношенных новорожденных

.

Neonatal Netw

2014

;

33

:

138

—

42

.10

Майзелс

МДж.

Исторические перспективы: чрескожная билирубинометрия

.

Neoreviews

2006

;

7

:

217

—

25

.11

De Luca

D

Jackson

GL

Tridente

A

и др. .

Чрескожные номограммы билирубина: систематический обзор популяционных различий и анализ кинетики билирубина

.

Arch Pediatr Adolesc Med

2009

;

163

:

1054

—

9

.12

Maisels

MJ

Kring

E.

Уровни чрескожного билирубина в первые 96 часов у здоровых новорожденных на сроке 35 недель беременности

.

Педиатрия

2006

;

117

:

1169

—

73

.13

De Luca

D

Romagnoli

C

Tiberi

E

и др..

Номограмма кожного билирубина в течение первых 96 часов жизни в европейской популяции здоровых здоровых новорожденных, полученная с помощью многоволновой чрескожной билирубинометрии

.

Acta Paediatr

2008

;

97

:

146

—

50

.14

Sanpavat

S

Nuchprayoon

I

Smathakanee

C

и др. .

Номограмма для прогнозирования риска неонатальной гипербилирубинемии с использованием чрескожного билирубина

.

J Med Assoc Thai

2005

;

88

:

1187

—

93

.15

Мишра

S

Chawla

D

Agarwal

R

и др. .

Уровни чрескожного билирубина у здоровых доношенных и поздних недоношенных новорожденных в Индии

.

Indian J Pediatr

2010

;

77

:

45

—

50

.16

Tiker

F

Gürakan

B

Tarcan

A.

Уровни билирубина в сыворотке у здоровых доношенных детей в возрасте 1 месяца из южной Турции

.

Ann Trop Paediatr

2002

;

22

:

225

—

8

,17

McKiernan

PJ.

Холестаз новорожденных

.

Semin Neonatol

2002

;

7

:

153

—

65

.18

Preer

GL

Филипп

BL.

Понимание и лечение желтухи грудного молока

.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed

2011

;

96

:

461

—

6

,19

Maruo

Y

Morioka

Y

Fujito

H

и др. .

Вариабельность билирубин уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы является генетической основой желтухи грудного молока

.

J Pediatr

2014

;

165

:

36

—

41

.20

Роди

ME

Гарри

C

Тейлор

R

и др..

Рационализированная оценка длительной желтухи безопасна и рентабельна

.

Scott Med J

2012

;

57

:

144

—

7

,21

Wasser

DE

Hershkovitz

I.

Вопрос об этнической изменчивости и дарвиновском значении физиологической желтухи новорожденных в популяциях Восточной Азии

.

Med Hypotheses

2010

;

75

:

187

—

9

.22

Engle

WD

Lai

S

Ahmad

N

и др. .

Часовая номограмма значений чрескожного билирубина у доношенных и поздних недоношенных латиноамериканских новорожденных

.

Am J Perinatol

2009

;

26

:

425

—

30

,23

Чанг

PF

Lin

YC

Liu

K

и др. .

Длительная неконъюгированная гипербилириубинемия у младенцев мужского пола на грудном вскармливании с мутацией уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы

.

J Pediatr

2009

;

155

:

860

—

3

.

© Автор [2016]. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Рекомендации | Желтуха у новорожденных до 28 дней | Руководство

1.1 Информация для родителей или опекунов

1.1.1 Предлагать родителям или опекунам информацию о неонатальной желтухе с учетом их потребностей и выраженных опасений.Эта информация должна быть предоставлена ​​путем устного обсуждения, подкрепленного письменной информацией. Следует проявлять осторожность, чтобы не вызывать ненужного беспокойства у родителей или опекунов. Информация должна включать:

• факторов, влияющих на развитие значительной гипербилирубинемии

• как проверить ребенка на желтуху

• что делать при подозрении на желтуху

• важность распознавания желтухи в первые 24 часа и обращения за неотложной медицинской помощью

• Важность проверки подгузников ребенка на наличие темной мочи или бледного мелового стула

• тот факт, что желтуха новорожденных является обычным явлением, и заверение в том, что она обычно временная и безвредная

• заверение в том, что грудное вскармливание обычно можно продолжать. [2010]

1.2 Уход за всеми младенцами

1.2.1 Определите, что у младенцев более высокая вероятность развития значительной гипербилирубинемии, если они имеют какой-либо из следующих факторов:

• гестационный возраст до 38 недель

• предыдущий брат с желтухой новорожденного, требующий фототерапии

• Намерение матери кормить исключительно грудью

• видимая желтуха в первые 24 часа жизни. [2010]

1.2.2 Обеспечить предоставление адекватной поддержки всем женщинам, которые намерены кормить исключительно грудью. Информацию о поддержке грудного вскармливания см. В руководстве NICE по послеродовой помощи. [2010]

1.2.3 У всех младенцев:

• проверить, существуют ли факторы, связанные с повышенной вероятностью развития значительной гипербилирубинемии вскоре после рождения

• обследуйте ребенка на желтуху при каждой возможности, особенно в первые 72 часа. [2010]

1.2.4 Родители, опекуны и медицинские работники должны искать желтуху (визуальный осмотр) у младенцев. [2016]

1.2.5 При поиске желтухи (внешний осмотр):

• Осмотрите обнаженного ребенка при ярком и желательно естественном свете

• осмотрите склеры и десны и слегка надавите на кожу, чтобы проверить наличие признаков желтухи на «побелевшей» коже. [2016]

1.2.6 Не полагайтесь только на визуальный осмотр для оценки уровня билирубина у ребенка с подозрением на желтуху. [2016]

1.2.7 Не измеряйте уровень билирубина рутинно у младенцев без явной желтухи. [2010]

1.2.8 Не используйте ни одно из следующих средств для прогнозирования значительной гипербилирубинемии:

• Уровень билирубина пуповинной крови

• Измерение окиси углерода в конце выдоха (ETCOc)

• Прямой антиглобулиновый тест (DAT) пуповинной крови (тест Кумбса). [2010]

Дополнительный уход

1.2.9 Обеспечьте, чтобы младенцы с факторами, связанными с повышенной вероятностью развития значительной гипербилирубинемии, прошли дополнительный визуальный осмотр у медицинского работника в течение первых 48 часов жизни. [2010]

Неотложная дополнительная помощь детям с видимой желтухой в первые 24 часа

1.2.10 У всех детей с подозрением на желтуху или явную желтуху в первые 24 часа жизни необходимо срочно измерить и записать уровень билирубина в сыворотке (в течение 2 часов). [2010]

1.2.11 У всех детей с подозрением на желтуху или явную желтуху в первые 24 часа жизни продолжайте измерять уровень билирубина в сыворотке каждые 6 часов до тех пор, пока уровень не станет одинаковым:

1.2.12 Организуйте направление, чтобы обеспечить проведение срочного медицинского осмотра (как можно скорее и в течение 6 часов) для детей с подозрением на или явную желтуху в первые 24 часа жизни, чтобы исключить патологические причины желтухи. [2010]

1.2.13 Интерпретируйте уровни билирубина в соответствии с постнатальным возрастом ребенка в часах и управляйте гипербилирубинемией в соответствии с таблицей пороговых значений и графиками пороговых значений лечения. [2010]

Уход за младенцами старше 24 часов

1.2.14 Срочно измерьте и запишите уровень билирубина (в течение 6 часов) у всех детей старше 24 часов с подозрением на или явную желтуху. [2010]

Как измерить уровень билирубина

1.2.15 Используйте измерение билирубина в сыворотке у младенцев:

1.2.16 Для детей с гестационным возрастом 35 недель и более и старше 24 часов:

• использовать чрескожный билирубинометр для измерения уровня билирубина

• , если чрескожный билирубинометр недоступен, измерить билирубин в сыворотке

• , если чрескожное измерение билирубинометра показывает уровень билирубина выше 250 микромоль / литр, измерьте уровень билирубина в сыворотке, чтобы проверить результат

• использует измерение билирубина в сыворотке, если уровни билирубина находятся на уровне или выше соответствующих пороговых значений для их возраста, а также для всех последующих измерений. [2016]

1.2.17 Не используйте иктерометр для измерения уровня билирубина у младенцев. [2016]

1.3 Ведение и лечение гипербилирубинемии

Информация для родителей или опекунов о лечении

1.3.1 Предложить родителям или опекунам информацию о лечении гипербилирубинемии, в том числе:

• ожидаемая продолжительность лечения

• заверение в том, что кормление грудью, смена подгузников и объятия обычно могут продолжаться. [2010]

1.3.2 Поощряйте матери младенцев с желтухой на грудном вскармливании часто кормить грудью и будите ребенка для кормления, если это необходимо. [2010]

1.3.3 Оказывать поддержку в период лактации / кормления кормящим матерям с явно выраженной желтухой у ребенка. [2010]

Как управлять гипербилирубинемией

1.3.4 Используйте уровень билирубина для определения тактики лечения гипербилирубинемии у всех младенцев (см. Таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения). [2010]

1.3.5 Не используйте соотношение альбумин / билирубин при принятии решения о лечении гипербилирубинемии. [2010]

1.3.6 Не вычитайте конъюгированный билирубин из общего билирубина сыворотки при принятии решения о лечении гипербилирубинемии (см. Пороговые значения в таблице пороговых значений и графики пороговых значений лечения). [2010]

1.4 Измерение и мониторинг пороговых значений билирубина до и во время фототерапии

Перед началом фототерапии

1.4.1 У детей, которые клинически здоровы, гестационный возраст 38 недель или более и старше 24 часов, и у которых уровень билирубина ниже порога фототерапии, но в пределах 50 микромоль / литр порога (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения), повторите измерение билирубина следующим образом:

• в течение 18 часов для младенцев с факторами риска неонатальной желтухи (те, у кого есть брат или сестра, у которых была неонатальная желтуха, которая нуждалась в фототерапии, или мать, которая намеревается кормить исключительно грудью)

• в течение 24 часов для младенцев без факторов риска. [новый 2016]

1.4.2 У детей, которые клинически здоровы, гестационный возраст 38 недель или более и старше 24 часов, и у которых уровень билирубина ниже порога фототерапии более чем на 50 микромоль / л (см. Порог таблицы и графиков пороговых значений лечения), не следует обычно повторять измерение билирубина. [новый 2016]

1.4.3 Не используйте фототерапию у младенцев, у которых билирубин не превышает пороговые уровни фототерапии, указанные в таблице пороговых значений и на графиках пороговых значений лечения. [2010]

Во время фототерапии

1.4.4 Во время фототерапии:

• повторить измерение билирубина в сыворотке через 4–6 часов после начала фототерапии

• повторяйте измерение билирубина в сыворотке каждые 6–12 часов, если уровень билирубина в сыворотке стабильный или падает. [2010]

Прекращение фототерапии

1.4.5 Прекратите фототерапию, как только уровень билирубина в сыворотке упадет до уровня, по крайней мере, на 50 микромоль / литр ниже порога фототерапии (см. Таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения). [2010]

1.4.6 Проверьте рецидив значительной гипербилирубинемии с помощью повторного измерения билирубина в сыворотке через 12–18 часов после прекращения фототерапии. Для этого младенцам не обязательно оставаться в больнице. [2010]

Используемый вид фототерапии

1.4.7. Не используйте солнечный свет для лечения гипербилирубинемии. [2010]

1.4.8 Используйте фототерапию ^[] для лечения значительной гипербилирубинемии (см. Таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения) у младенцев. [новый 2016]

1.4.9 Рассмотреть возможность усиленной фототерапии ^[] для лечения значительной гипербилирубинемии у младенцев, если применимо любое из следующих условий [новый 2016] :

• уровень билирубина в сыворотке быстро растет (более 8.5 микромоль / литр в час)

• сывороточный билирубин находится на уровне в пределах 50 микромоль / литр ниже порогового значения, для которого показано обменное переливание крови через 72 часа или более после рождения (см. Таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения)

• уровень билирубина не реагирует на начальную фототерапию (то есть уровень билирубина в сыворотке продолжает повышаться или не снижается в течение 6 часов после начала фототерапии). [2010]

1.4.10 Если уровень билирубина в сыворотке крови падает во время интенсивной фототерапии до уровня на 50 микромоль / литр ниже порогового значения, для которого показано обменное переливание крови, уменьшите интенсивность фототерапии. [2010]

Информация для родителей или опекунов по фототерапии

1.4.11 Предлагать родителям или опекунам устную и письменную информацию о фототерапии, включая все следующее:

• почему рассматривается фототерапия

• почему может потребоваться фототерапия для лечения значительной гипербилирубинемии

• Возможные побочные эффекты фототерапии

• Необходимость защиты глаз и повседневного ухода за глазами

• заверение в том, что будут поощряться короткие перерывы для кормления, смены подгузников и объятий

• что может случиться, если фототерапия не удалась

• рикошетная желтуха

• потенциальные долгосрочные побочные эффекты фототерапии

• потенциальное влияние на грудное вскармливание и способы его минимизировать. [2010]

Общий уход за ребенком во время фототерапии

1.4.12 Во время фототерапии:

• поместите ребенка в положение лежа на спине, если другие клинические условия не препятствуют этому

• обеспечивает нанесение обработки на максимальную площадь кожи

• контролирует температуру ребенка и обеспечивает его содержание в среде, которая минимизирует затраты энергии (термонейтральная среда)

• контролировать гидратацию путем ежедневного взвешивания ребенка и оценки влажных подгузников

• поддерживает родителей и опекунов и побуждает их общаться с ребенком. [2010]

1.4.13 Обеспечьте ребенку защиту глаз и регулярный уход за глазами во время фототерапии. [2010]

1.4.14. Используйте тонированные напольные ящики в качестве альтернативы средствам защиты глаз у детей с гестационным возрастом 37 недель и более, проходящих фототерапию. [2010]

Наблюдение за ребенком во время фототерапии

1.4.15 Во время фототерапии:

• , используя клиническую оценку, поощрять короткие перерывы (до 30 минут) для кормления грудью, смены подгузников и объятий

• поддержка для продолжения лактации / кормления

• не давайте дополнительную жидкость младенцам, находящимся на грудном вскармливании.

  Материнское сцеженное молоко является предпочтительным дополнительным кормом, если он доступен и когда показаны дополнительные кормления. [2016]

1.4.16 При интенсивной фототерапии:

• не прерывать фототерапию для кормления, но продолжать вводить внутривенное / энтеральное питание

• продолжить лактацию / поддержку кормления, чтобы грудное вскармливание можно было возобновить после прекращения лечения.

  Материнское сцеженное молоко является предпочтительным дополнительным кормом, если он доступен и когда показаны дополнительные кормления. [2016]

Оборудование для фототерапии

1.4.17 Убедитесь, что все оборудование для фототерапии обслуживается и используется в соответствии с инструкциями производителя. [2010]

1.4.18 Используйте инкубаторы или люльки в зависимости от клинической необходимости и доступности. [2010]

1.4.19 Не используйте белые занавески при фототерапии, так как они могут ухудшить наблюдение за ребенком. [2010]

1.6 Официальная оценка основного заболевания

1.6.1 В дополнение к полному клиническому обследованию соответствующим образом подготовленным медицинским работником, проведите все следующие тесты у детей со значительной гипербилирубинемией как часть оценки основного заболевания (см. Таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения):

• Билирубин сыворотки (для исходного уровня для оценки ответа на лечение)

• объем кровяных клеток

• группа крови (мать и ребенок)

• DAT (тест Кумбса).Интерпретируйте результат с учетом силы реакции и того, получала ли мать профилактический анти-D иммуноглобулин во время беременности. [2010]

1.6.2 При обследовании ребенка на предмет основного заболевания подумайте, показаны ли следующие тесты клинически:

• общий анализ крови и исследование мазка крови

• Уровни глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в крови с учетом этнического происхождения

• микробиологических культур крови, мочи и / или спинномозговой жидкости (при подозрении на инфекцию). [2010]

1.7 Уход за младенцами с длительной желтухой

1.7.1 Для детей с гестационным возрастом 37 недель и более с желтухой продолжительностью более 14 дней, а также для младенцев с гестационным возрастом менее 37 недель и желтухой продолжительностью более 21 дня:

• ищите бледный меловой стул и / или темную мочу, которая окрашивает подгузник

• измерить конъюгированный билирубин

• провести общий анализ крови

• проводят определение группы крови (мать и ребенок) и DAT (тест Кумбса).Интерпретируйте результат с учетом силы реакции и того, получала ли мать профилактический анти-D иммуноглобулин во время беременности

• провести посев мочи

• обеспечивает выполнение рутинного метаболического скрининга (включая скрининг на врожденный гипотиреоз). [2010]

1.7.2 Следуйте советам специалистов по уходу за младенцами с уровнем конъюгированного билирубина более 25 микромоль / л, поскольку это может указывать на серьезное заболевание печени. [2010]

1.8 Внутривенный иммуноглобулин

1.8.1 Используйте внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) (500 мг / кг в течение 4 часов) в качестве дополнения к непрерывной интенсивной фототерапии в случаях гемолитической болезни резус или гемолитической болезни АВО, когда уровень билирубина в сыворотке продолжает повышаться более чем на 8.5 микромоль / литр в час. [2010]

1.8.2 Предложить родителям или опекунам информацию о ВВИГ, в том числе:

• почему рассматривается IVIG

• почему может потребоваться ВВИГ для лечения значительной гипербилирубинемии

• возможные побочные эффекты ИВИГ

• , когда родители или опекуны смогут увидеть и подержать ребенка. [2010]

1.9 Обменное переливание

1.9.1 Предложить родителям или опекунам информацию об обменном переливании крови, в том числе:

• тот факт, что обменное переливание крови требует помещения ребенка в койку интенсивной терапии

• почему рассматривается обменное переливание крови

• , почему для лечения значительной гипербилирубинемии может потребоваться обменное переливание крови

• Возможные побочные эффекты обменных переливаний

• , когда родители или опекуны смогут увидеть и подержать ребенка после обменного переливания крови. [2010]

1.9.2 Используйте двойное обменное переливание крови для лечения младенцев:

1.9.3 При обменном переливании нельзя:

• остановить непрерывную интенсивную фототерапию

• выполнить обмен одним объемом

• использовать праймер альбумина

• обычно вводят внутривенно кальций. [2010]

1.9.4 После обменного переливания:

(PDF) Значение измерения билирубина в первый день в прогнозировании развития значительной гипербилирубинемии у здоровых новорожденных (

), а прогностическая способность 40-го центильного трека

в качестве демаркатора риска была наивысшей

(100% чувствительность и 100% отрицательное прогностическое значение

) в выявлении 126 из 2840 случаев, у которых

развились после последующей значительной гипербилирубинемии.В нашем исследовании

уровень билирубина 6 мг / дл в первые

день имел наивысшую чувствительность (90%), а этот критический уровень билирубина

имел очень высокий (97,9%) отрицательный показатель до

. значение и достаточно низкий (26,2%) положительный прогноз —

tive value. Согласно нашим выводам, критический пороговый уровень

в 6 мг / дл в первые 24 часа жизни предсказал

90% новорожденных, у которых разовьется желтуха. Однако уровень билирубина ≥6 мг / дл не полностью исключал развитие значительной гипербилирубинемии; только 2.У 05% новорожденных с уровнем билирубина

≥6 мг / дл развилась желтуха. Прогнозирующая ценность

97,9% в настоящем исследовании

предполагает, что измерение сывороточного билирубина в первые 24 часа жизни

может помочь идентифицировать тех новорожденных

, которым вряд ли потребуется дальнейшая оценка и

вмешательства. Кроме того, поскольку ни в одном случае с уровнем билирубина в сыворотке

≥6 мг / дл в первые 24 часа жизни

не требовалось последующего фототерапевтического лечения

, и потому что все эти младенцы нуждались в фототерапии

с уровнем билирубина в сыворотке

ⱖ20 мг / дл были как раз среди тех случаев, у которых

уровни билирубина в первый день составляли ⱖ6 мг / дл, критический уровень билирубина

в 6 мг / дл в первый день сделал

возможным, причем самый высокий (100%) чувствительность и отрицательная прогностическая ценность

, чтобы однозначно предсказать всех

младенцев, у которых будет уровень билирубина ⬎20

мг / дл, что потребует фототерапевтического лечения позже, в

первых днях жизни .

Чтобы более эффективно нацелить ограниченные ресурсы здравоохранения на новорожденных из группы высокого риска после эпохи

ранней выписки новорожденных из больниц, существует

очевидная необходимость в разработке практических рекомендаций, чтобы

предсказать, какие новорожденные будут разовьется значительная гипербилирубинемия

или потребуется дальнейшее и завершение

последующего наблюдения или вмешательства. Из нашего конкретного опыта мы заключаем, что измерение сывороточного билирубина

и использование критического уровня билирубина 6

мг / дл в первые 24 часа жизни предсказывают почти

всех здоровых сроков. новорожденных, у которых будет значительная гипербилирубинемия

, и определят всех тех

младенцев, которым потребуется лечение фототерапией

позже, в первые дни жизни.Тем не менее, результаты настоящего исследования

применимы только к здоровым доношенным новорожденным

, и необходимо провести дальнейшие исследования с большим числом новорожденных

, чтобы установить

более чувствительных и более прогностических рекомендаций.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Норр К.Ф., Насион К. Результаты послеродовой ранней выписки,

1960–1986: сравнительный обзор. Рождение. 1987; 14: 135–141

2. Curty EM, Bradley CF. Рандомизированная контролируемая оценка ранней выписки из стационара после родов

.Рождение. 1990; 17: 199–204

3. Уолденстром У. Ранняя и поздняя выписка после родов из больницы: участие отца

в уходе за младенцами. Early Hum Dev. 1988; 17: 19–28

4. Бриттон Х.Л., Бриттон Дж. Р.. Эффективность ранней выписки новорожденных в популяции среднего класса

. Am J Dis Child. 1984; 138: 1041–1046

5. Майзелс М.Дж., Кринг Э. Продолжительность пребывания, желтуха и повторная госпитализация.

Педиатрия. 1998; 101: 995–998

6. Ли К.С., Перлман М., Баллантайн М.Связь между продолжительностью пребывания в стационаре

новорожденных и частотой повторной госпитализации. J Pediatr. 1995; 127:

758–766

7. Бравман П., Эгертер С., Перл М. Ранняя выписка новорожденных и

матерей: критический обзор литературы. Педиатрия. 1995; 96: 716–726

8. Майзелс MJ, Newman TB. Kernicterus у здоровых новорожденных на грудном вскармливании

доношенных новорожденных. Педиатрия. 1995; 96: 730–733

9. Бравман П., Кессель В., Эгертер С., Ричмонд Дж.Ранняя выписка и практика, основанная на доказательствах

: хорошая наука и здравый смысл. ДЖАМА. 1997;

278: 334–336

10. Эйдельман А.И., Хоффманн Н.В., Кайц М. Когнитивные нарушения у женщин

после родов. Obstet Gynecol. 1993; 81: 764–767

11. Эйдельман А.И., Кайц М. Послеродовой когнитивный дефицит у матери и ранняя выписка

младенцев. Педиатрия. 1996; 98: 516. Письмо

12. Кессель В., Кили М., Нора А.Х., Сумая CV. Ранняя выписка: в конце концов,

это решение.Педиатрия. 1995; 96: 739–742

13. Кили М., Драм А., Кессель В. Ранняя выписка: риски, преимущества и кто решает

. Clin Perinatol. 1998; 25: 539–553

14. Бриттон Дж. Р., Бриттон Х. Л., Биби С.А. Ранняя выписка новорожденного: продолжающаяся дилемма

. Педиатрия. 1994; 94: 291–294

15. Главное бухгалтерское управление. Уход за беременными: соответствующие службы последующего наблюдения

пороки, имеющие критическое значение при краткосрочном пребывании в больнице. Вашингтон, округ Колумбия: General Ac-

, счетный отдел, отдел здравоохранения, образования и социальных служб 1996;

96: 1

16.Соскольне Е.Л., Шумахер Р., Фёк С., Янг М.Л., Шорк А. Влияние

ранней выписки и других факторов на частоту повторной госпитализации новорожденных.

Arch Pediatr Adolesc Med. 1996; 150: 373–379

17. Лю Л.Л., Клеменс С.Дж., Шей Д.К., Дэвис Р.Л., Новак А.Х. Безопасность ранней выписки

новорожденных: опыт штата Вашингтон. ДЖАМА. 1997;

278: 293–298

18. Американская академия педиатрии, Комитет по плодам и новорожденным.

Пребывание в стационаре здоровых доношенных новорожденных.Педиатрия. 1995; 96: 788–790

19. Майзелс MJ, Newman TB. Желтуха у доношенных и недоношенных детей

, которые выписываются из больницы в течение 36 часов: заклятый враг педиатра. Clin

Perinatol. 1998; 25: 295–302

20. Бутани В.К., Джонсон Л.Х., Сивиери Э.М. Универсальный билирубин для новорожденных

. Pediatr Res. 1997; 41: 191A. Abstract

21. Сейдман Д.С., Эргаз З., Ревель-Вилк С. и др. Использование измерения билирубина —

единиц в первый день жизни для прогнозирования желтухи новорожденных.В:

Программа и тезисы специальной конференции Росс, Горячие темы ’96 в

Неонатология. Колумбус, Огайо: Отдел профессиональных услуг, Росс

Подразделение продуктов, Abbott Laboratories; 1996: 284–294

22. Бутани В.К., Джонсон Л., Сивиери Э.М. Прогнозирующая способность предвыпуска

часового специфического билирубина сыворотки для последующего значительного гипербилирования —

бинемии у здоровых доношенных и недоношенных новорожденных. Педиатрия. 1999; 103:

6–14

23.Martinez JC, Othegui LE, Garcia HO, Aspres N., Pomata J. Hyperbiliru-

бинемия у здорового доношенного новорожденного, находящегося на грудном вскармливании, выводы тщательного наблюдения

. В: Программа и тезисы специальной конференции Росса, Hot

Topics ’96 в неонатологии. Колумбус, Огайо: Отдел профессиональных услуг —

, отдел продуктов Росс, Abbott Laboratories; 1996: 517–518

http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/2/e16 5of5

Введение

Приблизительно у 60% доношенных и 85% недоношенных детей развивается клинически очевидная желтуха. ^1,2 Большая часть у этих детей наблюдается так называемая «физиологическая желтуха», которая обычно проявляется клинически на 3-й день, пик на день 5-7 и разрешается к 14 дню

Физиологическая желтуха обычно бывает доброкачественной, однако, если уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке становится слишком высоким, билирубин может пересекает гематоэнцефалический барьер, где он нейротоксичен, особенно для слухового нерва и базальных ганглиев. Мозг это может привести к травмам и пожизненной инвалидности.В связи с этим важно определить детей, которым грозит редкое осложнение острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи. ^1,2

Клиническая задача — выявить крошечное меньшинство с патологической желтухой новорожденных из подавляющего большинства. при доброкачественной физиологической желтухе. Есть важные признаки того, что желтуха может быть патологической.

---

Заболеваемость и факторы риска:

Клинически полезно классифицировать желтуху в соответствии с возрастом ребенка, когда он / она становится явно желтухой.

1. Ранний (1-2 дни) — нечасто
   • Гемолитическая желтуха (резус, АВО и др.)
2. Нормальный (дни 3-10) — очень часто
   • Несложный
   • Дефицит G6PD — особенно после выписки домой
   • Сложный — см. Ниже
3. Поздний (дни 14+)
   • Грудное молоко — обычное
   • Сопряженная желтуха — нечасто
   • Унаследованный дефицит ферментов глюкуронилтрансферазы — очень редко

Факторы, которые могут усугубить физиологическую желтуху у данного ребенка, включают:

• недоношенность
• синяк
• кефалогематома
• полицитемия
• задержка прохождения мекония
• грудное вскармливание
• определенных этнических групп, особенно китайцев

---

Последствия:

Тяжелая желтуха

• Определение тяжелой желтухи зависит от клинического состояния:
  1. Несложные доношенные дети> 450
  2. Дети с гемолитической желтухой — см. Желтуха — гемолитическая
  3. Недоношенные дети — в зависимости от срока беременности — см. Ниже
• Kernicterus (билирубиновая энцефалопатия).Этот клинический синдром включает гипертонию, переходящую в оптистотонию, судороги и могут привести к смерти. При вскрытии у таких младенцев обнаруживаются признаки окрашивания базальной гангии билирубином.
• Поздние последствия ядерной желтухи. К ним относятся нейросенсорная недостаточность слуха и церебральный паралич, часто с атаксия и хориоатетоз.

Когда у ребенка развивается тяжелая желтуха, риск развития ядерной желтухи увеличивается за счет следующего:

• ацидоз
• препаратов, вытесняющих билирубин из альбумина (особенно.сульфаниламиды и родственные соединения)
• гипоальбуминемия

Поздние эффекты желтухи средней степени у крайне недоношенных новорожденных неизвестны, хотя это общепринято. они более подвержены риску, чем доношенные дети с таким же уровнем SBR.

---

Расследований:

1. Клиническая оценка

Общие комментарии

Эпиднадзор за желтухой новорожденных включает регулярную визуальную оценку цвета кожи и (при наличии и у детей, родившихся после 35 недель) чрескожное измерение билирубина (TcB) для выявления детей, которым требуется общий уровень сыворотки измерение билирубина (TSB).Затем TSB можно использовать для определения потребности в лечении. Клиническая визуальная оценка степени желтухи Визуальная оценка остается основой наблюдения за желтухой у новорожденных. Все дети должны проходить постоянное обследование. в первые 4 дня жизни, особенно тем, у кого есть риск развития гипербилирубинемии в неонатальном периоде. Осмотр должен проводиться не реже 8–12 часов в первые 48 часов жизни. ^1,2

Всегда оценивайте желтуху при хорошем освещении, побледняя кожу ребенка пальцем и наблюдая за основным цветом кожи. ^1,2 При визуальной оценке преобладают две клинические особенности увеличения степени тяжести желтухи новорожденных:

• Основной цвет кожи меняется с лимонно-желтого на более насыщенный оранжево-желтый.
• Желтуха также прогрессирует каудально от лица с прогрессированием к туловищу и конечностям, следуя методу Крамера. правило. ³ Если ступни или руки заметно желтые, вероятно, TSB выше 250 микромоль / л.

Правило Крамера 3 Вместо того, чтобы оценивать уровень желтухи, просто наблюдая цвет кожи ребенка, можно использовать головное прогрессирование желтухи.Крамер обратил внимание на наблюдение, что желтуха начинается с головы и распространяется к ступням по мере повышения уровня. Это полезно при принятии решения о том, стоит ли ребенку необходимо измерить SBR. Крамер разделил младенца на 5 зон, диапазон SBR, связанный с прогрессированием до зоны следующие: Зона 1 2 3 4 5 SBR (мкмоль / л) 100 150 200 250 > 250

Ограничения визуальной оценки: существуют пределы точности визуальной оценки уровней TSB, с или без помощи правила Крамера, особенно у темнокожих младенцев, ^1,2,3 и, если есть какие-либо клинические сомнения, Следует выполнить измерение TcB или TSB.Визуальная оценка и оценка TcB также неточны для ребенка, находящегося в раннем возрасте. фототерапия, так как при этом кожа побледнеет. ⁴ Уровень TSB всегда должен использоваться для оценить реакцию на фототерапию.

2. Чрескожное измерение билирубина (TcB)

С января 2006 года чрескожная билирубинометрия была принята в RPA в качестве инструмента первой линии скрининга для желтуха у здоровых, доношенных и недоношенных детей. Чрескожная билирубинометрия обеспечивает дополнительный уровень неинвазивной оценка степени желтухи перед взятием крови на уровень TSB. ⁵ Коммерчески доступный чрескожный Билирубинометры различаются по точности, поэтому для безопасного использования необходимо знать точность конкретного устройства. ⁵

Измерения TcB были в основном подтверждены у доношенных и недоношенных младенцев, и даже у более зрелых детей ограничения точности. Поэтому основная цель измерения TcB — более точный отбор тех младенцев, у которых требуется дальнейшая оценка в TSB.Можно использовать следующие общие рекомендации:

• Если у ребенка выраженная желтуха и на индикаторе JM103 отображается � — �, это означает, что показание> 340, и TSB срочно требуется.
• Если уровень TcB находится в пределах 50 микромоль / л от порогового значения для фототерапии, рекомендуется измерение уровня TSB.
• Из-за различий в надежности измерений между отдельными младенцами тенденция измерения TcB больше надежнее, чем те, которые основаны на единственном значении как основа для принятия клинических решений. ^4,5

Обычная фототерапия отбеливает кожу, делая измерение уровня TcB ненадежным после начала фототерапия. ⁴ Однако, при использовании билибэдов или билибланкетов лицо не обнажается, может использоваться TcB.

3. Общий билирубин сыворотки (TSB)

TSB остается «золотым стандартом» для принятия решений о лечении желтухи. Венозный и капиллярный уровни TSB следует относиться так же. ^1,2 Общий билирубин сыворотки, в отличие от неконъюгированной фракции, должен использоваться для оценки пороги обработки на рисунках 1 и 2. ^1,2

Первоначальное измерение TSB (а не TcB) следует запрашивать на основании клинического наблюдения и следующих факторов:

• Любой ребенок с клинически очевидной желтухой до 24 часов.
• Любой доношенный ребенок с клинически оцененными уровнями SBR или TcB более 250 микромоль / л.
• Любой недоношенный ребенок с клинически оцененными уровнями SBR или TcB более 200 микромоль / л.
• Любой младенец, если есть клинические сомнения относительно степени желтухи.
• Любой нездоровый ребенок с желтухой.
• Через 24 часа после прекращения фототерапии для проверки восстановления уровня TSB.

Повторное измерение TSB: TSB следует повторить в течение 12-24 часов у любого ребенка с общим билирубином в сыворотке крови. уровень менее 50 микромоль / л ниже линии фототерапии.Если TSB более чем на 30 мкмоль / л превышает Линия фототерапии, ее следует проверять через 4-6 часов после начала фототерапии, чтобы убедиться, что она не продолжает расти.

4. Дальнейшие исследования

Расследование причины желтухи новорожденных следует рассматривать в следующих ситуациях:

Желтуха с ранним началом

• Младенцы от матерей с отрицательным резус-фактором или дети от матерей с положительным тестом на антитела должны в плановом порядке сдавать пуповинную кровь. отправили на группу крови и прямой тест на антитела (Кумба) (DAT).Любой новорожденный с положительным результатом DAT должен иметь TSB или TcB. протестировано в первые 24 часа.
• Любой новорожденный с клинической желтухой в течение первых 24 часов требует срочного обследования для исключения гемолиза. из-за несовместимости резус или ABO, включая TSB, FBC и пленку, а также группу крови матери и ребенка и DAT (см. Рекомендации по гемолитической желтухе)

TSB выше порогов фототерапии или быстро растущий TSB.
Также следует обследовать любого ребенка с TSB выше порога фототерапии или другим быстро растущим TSB.Расследования должны включать:

• Группа крови матери и ребенка и DAT (если еще не известны) для оценки резуса или несовместимости по системе ABO,
• Полный анализ крови (FBC) и пленка с подсчетом ретикулоцитов для оценки гемолиза.
• Скрининг G6PD у младенцев мужского пола с семейным анамнезом высокого риска или этническим / географическим происхождением (средиземноморское, ближневосточное, африканское, азиатское). Включите женщин, если это серьезно.
• Септический скрининг, включая посев крови и мочи и чувствительность (C&S), если есть клинические опасения по поводу возможного сепсиса.

Желтуха приближается к порогам обменного переливания крови.
Дополнительные расследования должны включать:

• Билирубин конъюгированный
• Уровень сывороточного альбумина. Низкий уровень альбумина может быть фактором риска ядерной желтухи.
• Функциональные пробы печени (LFT)

Длительная желтуха.
Младенцы с длительной желтухой (видимая желтуха сохраняется более 2 недель у доношенных детей и более 3 недель у недоношенных детей) следует изучить на предмет наличия в анамнезе механической желтухи e.грамм. ахолический бледный стул. У всех младенцев при длительной желтухе следует брать кровь на уровень общего и конъюгированного билирубина.

• Преимущественно неконъюгированная длительная желтуха (конъюгированный SBR менее 30 микромоль / л): обычно доброкачественное грудное молоко. желтуха, но рассмотрите возможность проведения функциональных тестов щитовидной железы, чтобы исключить агенезию / дисплазию щитовидной железы или гипопитуитаризм, и посев мочи для исключения ИМП.
• Преимущественно конъюгированная длительная желтуха (конъюгированный SBR более 30 микромоль / л): всегда является патологическим и ребенка следует обследовать на предмет внутрипеченочных (например,g гепатит) и обструктивные (например, атрезия желчных путей) причины длительного желтуха. (см. Руководство по конъюгированной желтухе)

Не следует откладывать расследование, поскольку возраст на момент постановки диагноза атрезии желчных путей является важным прогностическим фактором. для успешного хирургического ремонта. Поэтому таких малышей следует срочно направлять в педиатрический центр третичного уровня, в котором есть возможности для обследования этих детей и, в частности, для исключения атрезии желчных путей.

---

Лечение желтухи новорожденных

Лечение должно включать общее лечение, включая регидратацию у младенцев с избыточной потерей веса (более 10% масса тела при рождении) и лечение любых основных заболеваний, которые могут вызывать желтуху (например,грамм. инфекционное заболевание).

1. Фототерапия

Фототерапия — это лечение первой линии при желтухе новорожденных, которое эффективно снижает уровень TSB у большинства детей. Его эффективность зависит от длины волны и яркости источника света, а также от площади поверхности кожи, освещаемой светом. ⁶ См. Руководство по фототерапии

.

Рисунок 1: Пороги фототерапии

Изобразите уровень TSB в зависимости от послеродового возраста.Если TSB выше соответствующей линии критериев гестации и факторов риска, то начать фототерапию.

Заявление об отказе от ответственности: Поскольку в этой области не существует доказательств высокого медицинского уровня, особенно для нижних сроков беременности, эти диаграммы являются результатом консенсуса относительно безопасных пороговых значений лечения.

Источник: краткосрочные и краткосрочные данные адаптированы из справочного материала 1.

Факторы риска: Младенцы с любым из перечисленных ниже факторов риска должны начинать фототерапию в соответствии со строкой 1 ниже. на что указывает их гестационный срок.Эти факторы риска включают:

• Гемолиз,
• дефицит G6PD,
• Асфиксия,
• Доказанный сепсис,
• Любой нездоровый ребенок: например, вялость, нестабильность температуры, респираторная недостаточность, ацидоз.
• альбумин менее 30 грамм / л (если измерено)

У детей с тяжелым (близким к обменному уровню) или быстро повышающимся SBR эффективность фототерапии может быть оптимизирована путем удаления вся одежда и подгузники, наличие нескольких источников света над ребенком и размещение ребенка на волоконно-оптическом или светодиодном коврике для фототерапии.

Прекращение фототерапии

Хотя линия указывает уровень начала фототерапии, после того, как ребенок получает фототерапию, предлагаемый TSB Уровень прекращения приема пищи будет составлять 280 микромоль / л TSB для доношенных детей, а для недоношенных детей — на 50 микромоль / л или более ниже. линия фототерапии. ^1,2

Восстановление общего уровня билирубина в сыворотке может произойти после прекращения фототерапии. ¹ Дети, рожденные до 37 недель беременности а пациенты с известным гемолизом подвергаются повышенному риску клинически значимого восстановления.

Если не выявлена ​​патология, нет необходимости откладывать выписку, чтобы понаблюдать за ребенком на предмет отскока, но рассмотрите возможность последующего наблюдения TSB. измерение уровня в течение 12-24 часов после разряда. (См. Раздел 4 «Планирование выписки и передача ухода»).

---

2. Обменное переливание

Подробнее о процедуре см. Руководство .

Пороги обменного переливания крови показаны на рисунке 2. Такая тяжелая желтуха требует неотложной медицинской помощи и переливание крови следует провести как можно скорее.Желательно предвидеть необходимость обменного переливания крови. до достижения пороговых значений TSB, особенно у ребенка с известным гемолизом. Итак, рассмотрим обменное переливание крови, когда Уровни TSB повышаются быстрее, чем 17 микромоль / л в час, несмотря на интенсивную фототерапию у ребенка с известным гемолизом. Рассматривайте замену у здоровых негемолитических детей только после регидратации и периода интенсивной фототерапии.

Младенцы с известной резус-сенсибилизацией являются особым случаем (см. Руководство по гемолитической желтухе), пуповинную кровь следует проверять на группы и DAT, гемоглобин и TSB.Гемоглобин пуповины менее 100 г / л и / или SBR выше 120 микромоль / л следует рассматривать возможность раннего обменного переливания крови. Если вы не имеете права на немедленный обмен, рассмотрите возможность раннего введения ВВИГ во время проведения интенсивной фототерапии.

Рисунок 2. Обменные пороги переливания крови

Нанесите на график уровень TSB в соответствии с постнатальным возрастом, если он выше соответствующей линии для критериев гестации и факторов риска, затем обсудите Показание к обменному переливанию крови со старшим консультантом.

Заявление об отказе от ответственности: Поскольку в этой области не существует доказательств высокого медицинского уровня, особенно для нижних сроков беременности, эти диаграммы являются результатом консенсуса относительно безопасных пороговых значений лечения.

Источник: адаптировано из справочного материала 1
Факторы риска: У младенцев с любым из перечисленных ниже факторов риска следует рассмотреть возможность проведения обменного переливания крови в соответствии с первая строка ниже указанного срока гестации.Эти факторы риска включают:

• Гемолиз,
• дефицит G6PD,
• Асфиксия,
• Доказанный сепсис,
• Любой нездоровый ребенок: например, вялость, нестабильность температуры, респираторный дистресс, ацидоз.
• Соотношение билирубин / альбумин> 0,94 (> 37 недель), 0,84 (37-34 недели), 0,8 ( (Примечание: 1 грамм / л альбумина = 15,15 мкмоль / л альбумина)

---

3. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)

Есть некоторые свидетельства того, что ВВИГ снизит потребность в обменных переливаниях крови у детей с гемолитической болезнью, вызванной резус-фактором. и другая иммунная гемолитическая желтуха. ⁷ Доказательства ограничены небольшим количеством испытаний и заключением Кокрановский обзор осторожно рекомендует это лечение. Недавнее испытание не показало положительных результатов, но, отражая изменение Ситуация с резус-инфекцией, 66% включенных в исследование детей перенесли внутриутробные переливания крови, при этом вероятность необходимости обмена будет быть ниже. ⁸

ВВИГ следует рассматривать при изоиммунном гемолизе, когда необходимо замедлить скорость повышения билирубина у детей, которые могут необходимо обменное переливание крови, особенно если есть вероятность задержки с осуществлением обмена.Требуемая доза составляет 1,0 грамм на кг при внутривенном введении в течение 2 часов; это можно повторить через 12 часов, если уровни TSB все еще растут. ¹

---

4. Альбумин внутривенный

Обоснование приема добавок альбумина эмпирическое; нет доказательств высокого качества, подтверждающих его эффективность. Рассмотрите возможность введения 20% альбумина (1-2 г в течение 1 часа) в качестве жидкости для регидратации для детей с острой билирубиновой энцефалопатией. или, возможно, даже тех, кто приближается к уровню обменного переливания крови, где может быть сопутствующее обезвоживание и особенно когда уровень сывороточного альбумина менее 30 грамм / л.

---

5. Прочие мероприятия

Хотя эти стратегии кажутся биологически правдоподобными, они не получили широкого распространения. Помимо случайного использования фенобарбитон от тяжелой конъюгированной желтухи, в настоящее время в этом питомнике не используется.

• Улучшение функции печени: фенобарбитон (индуцирует ферменты)
• Уменьшение энтерогепатической циркуляции: агар, активированный уголь и т. Д. (Секвестрирует билирубин в кишечнике)
• Снижение выработки билирубина Мезопорфорин олова подавляет фермент гемоглобиноксидазу.Только экспериментальный.
• Прерывание грудного вскармливания: хотя есть некоторые данные наблюдений, связывающие грудное вскармливание с более высокий ранний уровень билирубина; нет доказательств того, что прерывание грудного вскармливания эффективно для снижения уровень билирубина. Такая практика может иметь серьезный потенциальный вред с точки зрения вмешательства в деятельность предприятия. кормления грудью или подрыва уверенности матери в ее способности успешно кормить грудью. ⁹

---

6.Желтуха грудного молока —

Это происходит нечасто, пики на 2-й или 3-й неделе и могут сохраняться на умеренно высоких уровнях в течение 3-4 недель до медленно снижается. Это диагноз исключения. Основными условиями, которые следует исключить, являются гипотиреоз и гипопитуитаризм. У здорового ребенка желтуха грудного молока считается доброкачественным заболеванием. Если кормление грудным молоком прекращено, уровень билирубина в сыворотке обычно падает, но это бывает очень редко.Потенциальный вред прекращения грудного вскармливания перевесит любые риски легкой или умеренной гипербилирубинемии. Этиология неизвестна, но есть некоторая поддержка как гормональный фактор молока, влияющий на метаболизм в печени младенца, так и фермент (липаза), облегчающий кишечник. всасывание билирубина.

---

Выписка и передача плана лечения

Выписка и передача ухода:

Ранняя выписка (до 72 часов) является фактором риска развития тяжелой гипербилирубинемии, главным образом потому, что амбулаторное наблюдение не может быть таким же близким, как в послеродовом отделении.Младенцы подвержены риску развития значительная желтуха после ухода домой.

В RPA родителям предоставляют информацию о желтухе, в том числе о том, что нужно искать и с кем им следует связаться. если есть опасения. Дополнительную письменную информацию о родителях можно получить по телефону:

• Информационный лист Американской педиатрической академии можно найти здесь на английском, испанском, китайском и итальянском языках.
• Многоязычный информационный бюллетень по вопросам здравоохранения штата Новый Южный Уэльс «Желтуха у новорожденных» для информации на арабском, традиционном китайском, Здесь можно найти английский, индонезийский, кхмерский, корейский, сербский, тамильский, тайский, турецкий и вьетнамский.

Риски репеллентов на основе нафталина: Всем родителям следует рекомендовать тщательно стирать любую детскую одежду, которая перед использованием хранились с репеллентами от моли, содержащими нафталин. См. Многоязычный информационный бюллетень «Здоровье штата Новый Южный Уэльс» № 8780. «Риски для здоровья от воздействия нафталина в шариках от моли и туалетных дезодорирующих тортах» для информации на многих языках, которую можно найти здесь

Связь с медицинскими работниками: Родителям следует посоветовать обратиться к медицинскому работнику, если:

• у их ребенка желтуха
• желтуха ребенка усиливается
• желтуха сохраняется более 14 дней
• у их ребенка бледный стул

---

Наблюдение после выписки

Больничные акушерки на дому: В РПА есть бригада акушерок на дому, в обязанности которых входит посещение и наблюдение рано выписанных матерей и младенцев в первые 4-5 постнатальных дней.Эти акушерки оснащены чрескожными билирубинометры и уметь брать капиллярную или венозную кровь на TSB, если это необходимо. Мобильные фототерапевтические аппараты доступны для лечения младенцев в домашних условиях в тех случаях, когда желтуха уже исследована и уровень не слишком велик выше пороговых значений обработки.

Тяжелая желтуха после выписки: Для младенцев, у которых желтуха развивается после выписки, следует применять любые TSB, превышающие пороговые значения лечения. обсудить с коллегой или консультантом по вызову.В зависимости от уровня, ребенка можно лечить дома, но если значительно в приподнятом состоянии, ребенок должен быть доставлен прямо в отделение для новорожденных или в родильное отделение вместе с матерью для немедленного исследование и фототерапия. Их не следует принимать через отделение неотложной помощи больницы, если из-за ненужных задержек может возникнуть. Это особенно верно для младенцев с TSB выше рекомендованных порогов обмена (см. Рисунок 2) или TSB 428 микромоль / л или более.Это неотложная медицинская помощь.

Затяжная желтуха: Любой доношенный ребенок с клинически очевидной желтухой старше 2 недель должен быть направлен к врачу. изучение. Критическое исследование для исключения патологии — это уровень конъюгированного билирубина (должен быть менее 30 мкмоль / л).

---

Ключевые моменты

---

Список литературы

1. Подкомитет по гипербилирубинемии Американской педиатрической академии.Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более, Руководство по клинической практике. Педиатрия 2004, 114 (1): 297-316.

2. Национальный институт здравоохранения и передовой клинической практики NHS. Желтуха новорожденных: клинические рекомендации.

3. Kramer LI. Развитие кожной желтухи у новорожденных с желтухой. Амер Дж. Дис, ребенок. 1969; 118: 454-458.

4.Zecca E, Barone G, De Luca D, Marra R, Tiberi E, Romagnoli C. Измерение билирубина в коже во время фототерапия недоношенных и доношенных новорожденных. Early Hum Dev 2009; 85 (8): 537-540.

5. Лиз М. Уэлен Б. Оценка желтухи у младенцев в сроке гестации 35 недель и старше. Текущее мнение в Педиатрия 2010; 22: 352-65.

6. Майзелс MJ, McDonagh AF. Фототерапия желтухи новорожденных. N Engl J Med 2008; 358 (9): 920-928.

7. Алкок Г.С., Лили Х. Инфузия иммуноглобулина при изоиммунной гемолитической желтухе у новорожденных. (Кокрановский обзор). В: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.

8. Смитс-Винтьенс В.Е., Вальтер Ф.Дж., Рат М.Э. и др. Внутривенный иммуноглобулин новорожденным с резусом Гемолитическая болезнь: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия 2011; 127: 680.

9. Sinclair JC, Bracken MB.Эффективный уход за новорожденным. Oxford University Press, Oxford 1992: p517.

---

Отзыв: декабрь 2011 г.
Основные авторы: Фил Биби и Ник Эванс � �

Клиническая оценка тяжелой неонатальной гипербилирубинемии в условиях ограниченных ресурсов: 4-летнее продольное исследование на юго-востоке Нигерии | BMC Pediatrics

Область исследования и площадка

Это было проспективное исследование, проведенное в отделении интенсивной терапии новорожденных (NICU) учебной больницы государственного университета Энугу (ESUTH).Это медицинское учреждение третичного уровня, которое предлагает специализированные медицинские услуги и служит справочным центром для частных, общих, миссионерских больниц и других родильных домов в Энугу и соседних штатах. Отделение интенсивной терапии новорожденных предлагает круглосуточные услуги больным младенцам, родившимся в больнице и за ее пределами в течение первых 28 дней жизни. Отделение интенсивной терапии укомплектовано неонатологами-консультантами и врачами-резидентами, которые являются специалистами в области педиатрии и имеют дополнительную подготовку в области неонатологии.

Включение новорожденных в исследование

Это исследование проводилось в течение четырех лет с января 2013 года по январь 2017 года.Новорожденных с тяжелой гипербилирубинемией последовательно включали в исследование после получения информированного согласия их матерей или лиц, осуществляющих уход. Задокументировано наличие клинических признаков, связанных с гипербилирубинемией и ее осложнениями. Также были задокументированы результаты некоторых исходных исследований, проведенных для определения уровня и причин гипербилирубинемии. К ним относятся уровень билирубина в сыворотке, случайный уровень сахара в крови, статус глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD), группа крови, посев крови и т. Д.Другие полученные данные включали возраст новорожденного на момент начала желтухи, время поступления, количество проведенных обменных переливаний крови (ЕВТ) (то есть однократных или двойных) и исход индексной госпитализации (т.е. живы, мертвы и оставлены вопреки медицинским рекомендациям. ). Выжившие наблюдались в послеродовой клинике в течение 2 лет. При каждом посещении их проверяли, чтобы установить наличие нарушений в развитии основных этапов, таких как двигательные, постуральные, зрительные, слуховые и другие. Визуальное и слуховое обследование проводилось с использованием методов клинической оценки, таких как педиатрическая визуальная карта и звуковые эффекты.При обнаружении аномалий необходимо было обратиться за дополнительной оценкой к аудиологу и офтальмологу. С лицами, ухаживающими за новорожденными, которые не могли явиться для последующего наблюдения, каждые 3 месяца связывались по телефону. Во время разговора была изучена информация об основных этапах развития и достигнутых датах. Их также попросили сообщить о наличии у них осанки, зрения, слуха и любых других проблем, которые могут у них возникнуть в отношении роста и развития их ребенка. При обнаружении аномалий лиц, осуществляющих уход, просили доставить ребенка в амбулаторную клинику для дальнейшего обследования.

Меры

Все этиологии желтухи, кроме физиологической и желтухи грудного вскармливания или грудного молока, считаются патологическими. Особенности патологической желтухи включают появление желтухи в течение 24 часов после рождения, общий уровень билирубина в сыворотке выше 15 мг / дл (256 мкмоль / л) у недоношенных новорожденных и 20 мг / дл (340 мкмоль / л) у доношенных детей. Другие включают повышение уровня неконъюгированного билирубина на ≥5 мг / дл (85 мкмоль / л) за 24 часа, длительную желтуху, повышение уровня конъюгированного билирубина в сыворотке до ≥2 мг / дл (34 мкмоль / л) и желтуху с признаками лежащей в основе такие заболевания, как гемолитические состояния, сепсис, патология печени и т. д.

Обзор ведения тяжелой гипербилирубинемии в отделении интенсивной терапии ЕГУТ

Желтуха новорожденных, возникающая после 2-го дня жизни у здоровых детей без других симптомов, направляется на срочную оценку билирубина в сыворотке для определения дальнейших клинических действий. Как часть протоколов отделения, немедленная госпитализация показана при желтухе, возникающей в 1-м году жизни, при уровнях, указывающих на патологическую желтуху (см. Выше), при недоношенности, у всех больных детей и детей с установленным риском билирубиновой энцефалопатии.

После госпитализации собирают подробный анамнез, документирующий начало и прогрессирование желтухи, продолжительность, гестационный возраст ребенка при родах и связанные с ними симптомы, которые указывают на неизбежный риск энцефалопатии, такие как рвота, отказ сосать грудь, слабость, аномальные движения, пронзительный крик. плач, ненормальное дыхание и т. д.

Также проводится комплексное физическое обследование, в котором отмечается анатомический уровень желтухи, активность ребенка, наличие бледности, жизненно важные признаки и тщательная неврологическая оценка с указанием позы, движения, плача, мышечного тонуса и состояния примитивные рефлексы.Параллельно проводятся базовые лабораторные исследования для оценки уровня билирубина и выявления возможных причин. Эти тесты включают: уровень билирубина в сыворотке (общий и прямой), уровень гемоглобина, случайный уровень сахара в крови, группа крови матери и ребенка и резус-статус, статус G6PD у мужчин, мазок крови на малярийных паразитов и размер / форма эритроцитов. Дальнейшие исследования, такие как посев крови, тест Кумба на белок сыворотки, анализ электролитов сыворотки, анализ мочи и кала, УЗИ брюшной полости и анализ газов крови, также назначаются на основе результатов анамнеза, медицинского осмотра и первоначальных лабораторных тестов.

Как правило, в нашем центре доступны три метода лечения, в том числе: i ) Фармакотерапия с использованием фенобарбитона, который увеличивает поглощение печенью и метаболизм билирубина и обычно указывается в основном у недоношенных детей в качестве дополнительной терапии в сочетании с другими методами лечения. ii ) Фототерапия для сывороточного билирубина до 2/3 критического уровня для обменного переливания крови и iii ) Обменное переливание крови (EBT) является методом выбора лечения тяжелой гипербилирубинемии в случаях, когда уровень билирубина в сыворотке достигает ≥15 мг / дл у недоношенных детей; ≥ 20 мг / дл у доношенных детей; и повышение ≥5 мг / дл за 24 часа.Однако наличие факторов риска билирубиновой энцефалопатии, таких как ацидоз, сепсис, отклонения от нормы в неврологических исследованиях, требует EBT даже при более низких уровнях билирубина в сыворотке. В большинстве случаев используется комбинация этих методов лечения, за исключением случаев конъюгированной гипербилирубинемии, когда фототерапию избегают из-за риска так называемого «синдрома бронзового ребенка». См. Рис. 1.

Рис. 1

Обследование новорожденных с желтухой. в клинической больнице государственного университета Энугу

Ввод и анализ данных

Вышеуказанные меры были задокументированы при представлении в соответствующих разделах анкеты и впоследствии перенесены в таблицу Microsoft Excel.Распределение показателей было разделено на подпараметры и указано в процентах. Абитуриенты, у которых отсутствовала значительная информация, были исключены из анализа данных. Данные анализировали с использованием IBM® SPSS версии 18.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс).

Клиническое лечение неонатальной гипербилирубинемии / желтухи — Стационарная и первичная помощь

• Факторы риска нейротоксичности для фототерапии Номограммы
• Изоиммунная гемолитическая болезнь
• G-6-PD Дефицит
• Асфиксия
• Значительная летаргия
• Температурная нестабильность
• Сепсис
• Ацидоз
• Подкомитет AAP по гипербилирубинемии

• Определение патологической желтухи
• Присутствует в первые 24 часа жизни
• Уровень TSB> возрастной 95%
• TSB возрастает> 0.2 мг / дл / час
• Конъюгированная желчь (BC)> 1,5 мг / дл или> 20% TSB

Стационарная оценка и управление

Повторить TSB через 4 часа после уровня ED

TSB Повышение

Обратитесь в отделение интенсивной терапии
Если скорость повышения
> 0,5 мг / дл / час
OR
В пределах 2 мг / дл порогового значения обмена

Повторять каждые 4 часа
до падения

Падение уровня TSB

Повторять каждые 12 часов или с утренними лабораторными исследованиями

Критерии прекращения фототерапии

TSB низкого / среднего риска 13-14 мг / дл
TSB высокого риска 12 мг / дл

Тестирование отскока

• Регулярная проверка НЕ ​​рекомендуется
• Проверить, если:
  • Пациент с гемолитической болезнью (известно DAT + и ретикулярное количество> 7%)
  • ИЛИ
  • Фототерапия прекращена до 3 дней жизни

• TSB ниже порога фототерапии
• Толерантность на поставку, проблемы с кормлением решены
• Обращение к родителям
• Разработан план последующих действий

Размещено: Сентябрь 2016 г.