Глюкоза в крови норма у детей по возрасту таблица: Нормы сахара в крови для взрослых и детей

Канадское педиатрическое общество дает разрешение на печать отдельных копий этого документа с нашего веб-сайта. Чтобы получить разрешение на перепечатку или воспроизведение нескольких копий, ознакомьтесь с нашей политикой авторских прав.

Главный автор (ы)

Майкл Р. Нарви, Сет Д. Маркс; Канадское педиатрическое общество, Комитет по плодам и новорожденным

Детский педиатр, 2019 24 (8): 536–544.

Abstract

Гипогликемия в первые часы или дни после рождения остается одним из наиболее распространенных состояний, с которыми сталкиваются практикующие врачи по всей Канаде, ухаживающие за новорожденными. Многие случаи представляют собой нормальный физиологический переход к внематочной жизни, но в другой группе наблюдается более продолжительная гипогликемия. В этом заявлении рассматриваются ключевые вопросы для поставщиков неонатальной помощи, включая определение гипогликемии, факторы риска, протоколы скрининга, уровни глюкозы в крови, требующие вмешательства, и управление лечением при этом состоянии.Протоколы скрининга, мониторинга и вмешательства были пересмотрены, чтобы лучше выявлять, вести и лечить младенцев, которые подвержены риску стойкой, рецидивирующей или тяжелой гипогликемии. Также рассматривается роль гелей декстрозы в повышении уровня глюкозы или предотвращении более стойкой гипогликемии, а также меры предосторожности для снижения риска рецидива после выписки из больницы. В этом утверждении проводится различие между подходами к лечению гипогликемии во время «переходной» фазы — первые 72 часа после рождения — и стойкой гипогликемией, которая возникает или проявляется впервые после этого момента.

Ключевые слова: Гель декстрозы; Гипогликемия; Новорожденный; Пункт оказания помощи

Это заявление обновляет предыдущий документ Канадского педиатрического общества от 2004 года. Гипогликемия в первые часы или дни после рождения остается одним из наиболее распространенных состояний, с которыми сталкиваются практикующие врачи по всей Канаде, ухаживающие за новорожденными, несмотря на принятие Спустя много лет после публикации последнего заявления основные вопросы о неонатальной гипогликемии остаются в основном теми же ^[1] . Основное развитие руководства состоит в том, что в отличие от предыдущих версий этого утверждения, переходная гипогликемия в течение первых 72 часов после родов теперь явно определяется как уровень глюкозы в крови <2,6 ммоль / л. Это изменение помогает отличить «нормальную» гипогликемию, связанную с переходным периодом, от стойкой гипогликемии, которая определяется уровнем глюкозы в крови <3,3 ммоль / л в течение первых 72 часов после рождения.

Включен алгоритм для управления и ухода за младенцами с риском неонатальной гипогликемии в первые 72 часа после родов (дополнительный рисунок 1).

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА

Поиск в MEDLINE проводился для исследований, проведенных до марта 2017 г., с использованием ключевых слов «Гипогликемия», «Глюкоза в крови» и «Все дети: от рождения до 23 месяцев», с ограничениями «Человек», «Английский» , и «французский», включая все испытания, обзоры, руководства по клинической практике, последующие исследования и метаанализы. В Кокрановской базе данных был проведен поиск обзоров и статей, касающихся глюкозы и кормления грудных детей. Не было обнаружено рандомизированных клинических испытаний, связанных со стратегиями скрининга неонатальной гипогликемии у младенцев из группы риска.Были рассмотрены все исследования случай-контроль и когортные исследования. Уровни доказательности и степени рекомендаций были назначены в соответствии с рекомендациями Оксфордского центра доказательной медицины ^[2] .

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ

По-прежнему трудно определить неонатальную гипогликемию, используя одно значение глюкозы ^[3] . В первые 48–72 часа после рождения у младенцев могут развиваться признаки гипогликемии, при этом уровень глюкозы в крови значительно ниже нормального уровня взрослого.У взрослых и детей старшего возраста можно использовать триаду Уиппла (признаки и симптомы гипогликемии, низкий уровень глюкозы в сыворотке и исчезновение признаков и симптомов с предоставлением глюкозы), но это часто непрактично для новорожденных, но принципы должны быть соблюдены. придерживался, если возможно. Клинические признаки гипогликемии новорожденных в приблизительном порядке частоты: нервозность или тремор, эпизоды цианоза, судороги, периодические приступы апноэ или тахипноэ, слабый или пронзительный плач, вялость или летаргия, трудности с кормлением и закатывание глаз.Также могут наблюдаться потливость, внезапная бледность, переохлаждение, остановка сердца и сердечная недостаточность (Таблица 1). Поскольку другие состояния (например, менингит или судороги, не связанные с гипогликемией) могут иметь эти клинические проявления, очень важно задокументировать гипогликемию и подтвердить, исчезают ли симптомы при введении достаточного количества глюкозы для повышения уровня сахара в крови до нормального уровня ^[4] .

Так называемые «нормальные диапазоны», используются ли они для диагностических или терапевтических целей, также зависят от роста ребенка, гестационного возраста, предшествующей истории гипогликемии и текущего клинического состояния, а также от наличия источников энергии. и текущие потребности в энергии.Определения гипогликемии должны быть достаточно гибкими, чтобы охватить все эти факторы.

Существует четыре подхода к определению безопасного диапазона для глюкозы в крови, все с ограничениями ^{[5] [6]} .

Таблица 1. Младенцы с риском гипогликемии

Вес <10-го процентиля (SGA) Ограничение внутриутробного развития (ВЗРП) Вес> 90-го процентиля (LGA) матери (IDM) Недоношенные дети <37 недель GA Материнское применение лабеталола Позднее преждевременное применение дородовых стероидов Перинатальная асфиксия Метаболические состояния (например,g., дефицит СРТ-1, особенно у младенцев инуитов) Синдромы, связанные с гипогликемией (например, Беквит-Видеманн)

СРТ-1 Карнитин пальмитоилтрансфераза 1; GA Гестационный возраст; LGA Large для гестационного возраста; SGA Small для гестационного возраста.

Использование клинических проявлений

У новорожденных могут развиваться клинические признаки, указывающие на гипогликемию, но, как указано выше, их бывает трудно распознать или отличить от других состояний.

Использование нормативных диапазонов

Исследования доношенных детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании и соответствующем гестационному возрасту (AGA), показали, что уровень глюкозы в крови падает сразу после рождения с двух третей материнского уровня до 1,8 ммоль / L в возрасте 1 часа (уровень 2b) ^{[7] [8]} . Впоследствии они повышаются до уровня> 2,0 ммоль / л, который обычно сохраняется в течение 72 часов ^[8] . Приблизительно от 12% до 14% здоровых, AGA новорожденных на грудном вскармливании имеют уровень глюкозы в крови <2.6 ммоль / л в первые 72 часа после рождения ^[9] . После этого они обычно поддерживают уровень глюкозы> 3,3 ммоль / л ^[6] . Недоношенным детям может потребоваться больше времени, чтобы достичь этого порога.

Использование наличия или отсутствия острых нормальных физиологических, метаболических и эндокринных изменений

Существуют нормальные физиологические реакции на гипогликемию, такие как повышение уровня кетонов, гормона роста, кортизола и катехоламинов, а также подавление инсулина ^{[10 ] [11]} .

Использование наличия или отсутствия осложнений

В ряде исследований доношенных, недоношенных детей и детей с малым для гестационного возраста (SGA) (масса тела <10-го перцентиля) из группы риска уровни глюкозы в крови были <2,6 ммоль / L с ненормальными краткосрочными (уровень 4) и долгосрочными (уровень 2a) неврологическими или нейровизуальными изменениями (уровень 4) ^{[12] — [16]} . Другие исследования связали отдаленные последствия с еще более низким уровнем глюкозы в течение первых 72 часов после рождения ^[17] . Третьи не показали никакого вреда от транзиторной гипогликемии ^{[18] [19]} , а скорее увеличили риск долгосрочных последствий с повторяющимися эпизодами гипогликемии ^[16] .

Когортные исследования и исследования случай-контроль не могут продемонстрировать причинно-следственную связь между низким уровнем глюкозы в крови и неблагоприятными исходами у новорожденных по трем причинам: «нормальный» уровень глюкозы в крови имеет широкий диапазон, наличие сопутствующих заболеваний с гипогликемией может быть значительным и низким. глюкоза в крови может иметь несколько причин.Однако даже с учетом этих пределов определений и нехватки исследований за пределами переходного периода имеющиеся данные свидетельствуют о том, что терапевтическая цель для уровней глюкозы у младенцев со стойкой гипогликемией должна составлять ≥3,3 ммоль / л через 72 часа после рождения ^{[6] [20] [21]} .

КАК СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ СКРИНИНГ НЕОНАТАЛЬНОЙ ГИПОГЛИКЕМИИ?

Традиционно и из соображений удобства глюкозу в крови обычно измеряют с помощью химических полосок или портативных прикроватных глюкометров, а не формального лабораторного анализа. Однако многие методы «на месте» ненадежны при более низких уровнях глюкозы и подвержены ошибкам образца или пользователя ^{[22] [23]} (уровень 3b). Кроме того, различия между капиллярной и венозной кровью ^[24] , кровью и плазмой, а также немедленными и хранящимися образцами могут искажать результаты (уровень 3b). В частности, задержки в обработке могут привести к снижению измеримых уровней глюкозы. Уровни глюкозы в капиллярной и венозной цельной крови и плазме (уровень 3b) могут варьироваться в пределах 10%, при этом показания цельной крови ниже, чем показания в плазме ^[25] .В то время как неотложная помощь может быть начата на основе образцов в месте оказания медицинской помощи, чтобы предотвратить задержку, диагноз стойкой гипогликемии должен подтверждаться лабораторными анализами. Разрабатываются более точные прикроватные технологии, которые, вероятно, улучшат качество и простоту обследования в будущем.

Непрерывные мониторы глюкозы (CGM) выглядели многообещающими и могут оказаться полезными для наблюдения за новорожденными. Однако существующие препятствия для этой технологии включают неточность при более низких уровнях глюкозы, задержку в получении результатов, необходимость частой повторной калибровки, ограниченную площадь поверхности для размещения датчика на маленьких новорожденных и отсутствие протоколов лечения ^{[26] [27]} .Точность CGMs при измерении гипогликемии у новорожденных остается под вопросом ^[26] .

ФАКТОРЫ РИСКА ГИПОГЛИКЕМИИ

Нарушение глюконеогенеза ^[27] — наиболее частая причина гипогликемии у младенцев ^[28] . Конкретные этиологии включают избыточное производство инсулина, измененное производство контррегулирующих гормонов или недостаточное снабжение субстратом. Факторы риска перечислены в таблице 1. Как правило, эти состояния могут возникать временно у младенцев с SGA (таблица 2) ^[29] , детей с большим для гестационного возраста (LGA) (вес> 90 процентиля), младенцев от матерей с диабетом. (IDM) и недоношенные дети (уровень 3/4) ^{[30] — [33]} .

Существуют вопросы относительно того, действительно ли младенцы с несиндромным LGA и не IDM подвержены риску гипогликемии, но младенцы с такими состояниями, как синдром Беквита-Видеманна, нуждаются в тщательном наблюдении ^[34] . Ряд дополнительных факторов материнства и плода, включая использование лабеталола матерью или позднее преждевременное введение антенатальных стероидов ^{[35] [36]} , а также ограничение внутриутробного развития (ЗВУР) и перинатальная асфиксия, также могут вызывать гипогликемию.Реже метаболические и эндокринные нарушения могут приводить к стойкой неонатальной гипогликемии ^[28] , но их исследования и лечение конкретных заболеваний ^[37] выходят за рамки этого утверждения. Пороги лечения гипогликемии могут различаться в зависимости от этиологии. В то время как <2,6 ммоль / л обычно принимается в качестве порогового значения для лечения здоровых детей в переходный период, для детей с документально подтвержденным гиперинсулинизмом может потребоваться целевой порог ≥3. 3 ммоль / л, из-за низкого уровня энергоресурсов в гипокетотическом состоянии ^[38] .

0

0

4,049

Таблица 2. 10-й и 90-й% пороговые значения массы тела при рождении доношенных у канадских младенцев
Беременность (полные недели)	Масса тела при рождении (г)
	10-й% ile		90-й% ile
	Мужской	Женский	Мужской	Женский
37	2,552	2,4219	2,45219	3,543
38	2,766	2,658	3,877	3,738
39	39	3,895
40 9 0005	3,079	2,955	4,200	4,034
41	3,179	3,051	3,051 0005
42	3,233	3,114	4,433	4,251
Адаптировано с разрешения ссылки [29] .

СКРИНИНГ МЛАДЕНЦЕВ, подверженных риску

Не было выявлено исследований, оценивающих оптимальные сроки и интервалы для скрининга глюкозы. Кроме того, недостаточно данных в поддержку рутинного скрининга бессимптомных младенцев, не имеющих факторов риска гипогликемии.

Отсутствие доказательств неблагоприятных эффектов уровней глюкозы между 1,8 ммоль / л и 2,5 ммоль / л у бессимптомных младенцев в возрасте нескольких часов позволяет предположить, что поэтапный подход к скринингу и вмешательству является разумным.Поскольку кормление повышает уровень глюкозы в крови ^[39] и стимулирует кетоз ^[40] , также разумно продолжать кормить детей из группы риска через регулярные промежутки времени, одновременно проверяя их перед кормлением.

Одно раннее исследование ^[33] показало, что младенцы с IDM (и, соответственно, LGA) были наиболее склонны к развитию гипогликемии в первые несколько часов после рождения. Таким образом, скрининг не требуется для этой популяции после 12-часового возраста, если уровень глюкозы в крови остается ≥2,6 ммоль / л.У недоношенных детей и детей с SGA может развиться гипогликемия уже на второй день, хотя снижение уровня глюкозы в крови можно предотвратить, установив пероральное потребление. Если проблем с кормлением нет и ребенок здоров, скрининг можно прекратить в 24-часовом возрасте (уровень 2b). Разумно провести скрининг один или два раза на второй день, когда более одного показания глюкозы было <2,6 ммоль / л в первые 24 часа, чтобы убедиться, что уровни остаются на этом уровне или выше. Подход к оценке частоты тестирования младенцев из группы риска показан на дополнительном рисунке 1.

Младенцам с симптомами следует незамедлительно определять уровень глюкозы в крови. Родители должны знать причины регулярного анализа крови и симптомы, за которыми могут наблюдать медицинские работники, чтобы они могли помочь в мониторинге.

УРОВНИ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ, ТРЕБУЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В первые 72 часа после рождения

Поскольку симптоматическая гипогликемия вызывает повреждение нейронов ^[41] , срочное вмешательство для поддержания уровня глюкозы ≥2. Рекомендуется 6 ммоль / л для нездоровых младенцев из группы риска.

Популяционные данные свидетельствуют о том, что уровень глюкозы в крови всего 2,0 ммоль / л (или даже 1,8 ммоль / л в возрасте 1 часа) не является редкостью у здоровых новорожденных. Однако для младенцев из группы риска данные о результатах подтверждают повышение порога вмешательства. Лукас и др. ^[42] предположил, что уровни глюкозы <2,6 ммоль / л, обнаруженные в период от 3 до 30 дней жизни у недоношенных детей, могут иметь неблагоприятные долгосрочные эффекты (уровень 2b).В другом исследовании ^[43] оценивали исходы нервного развития в когорте из 85 недоношенных новорожденных с SGA в отношении эпизодов гипогликемии (определяемых как <2,6 ммоль / л) (уровень 2b). По сравнению с контрольными субъектами без гипогликемии, шесть или более эпизодов гипогликемии были связаны с более низкой окружностью головы в 12 и 18 месяцев, а также в возрасте 5 лет. Кроме того, психометрическое тестирование с использованием теста Маккарти в возрасте 3,5 лет продемонстрировало нарушения по сравнению с контрольной группой, у которой не было неонатальной гипогликемии.Следует отметить, что 58% этой когорты страдали тяжелой гипогликемией с уровнем глюкозы в крови от 0,6 ммоль / л до 1,6 ммоль / л. Неясно, будут ли эти результаты аналогичными для когорты младенцев с более агрессивным лечением. Stenninger et al. ^[44] наблюдали за 28 IDM (13 с гипогликемией <1,5 ммоль / л и 15 без) в возрасте 8 лет и здоровыми контрольными субъектами. Используя тесты развития Гриффитса и ABC движений, авторы обнаружили доказательства минимальной неврологической дисфункции, независимо от того, были ли IDM гипогликемическими или нет (уровень 2b).Стоит отметить, что у большинства детей с гипогликемией симптомы отсутствовали.

Williams ^[45] поддерживает пороговое значение <2,6 ммоль / л для детей из группы риска в возрасте от 4 до 6 часов. Cornblath et al. ^[6] предложил концепцию рабочих порогов, диапазона концентраций глюкозы в крови, при котором врачи должны рассмотреть возможность вмешательства. Они различали пороговое значение глюкозы, требующее действий (2,0 ммоль / л), и целевой уровень глюкозы, на который направлены вмешательства (≥2.6 ммоль / л) (Уровень 5). Недавно проведенное 4,5-летнее контрольное исследование большой когорты ^[15] показало повышенный риск неврологических нарушений по некоторым показателям, например, исполнительной функции и зрительной моторной функции, с рецидивом (три или более эпизода <2,6 ммоль / л ) или тяжелая (<2,0 ммоль / л) гипогликемия.

У младенцев из группы риска уровень глюкозы в крови <2,6 ммоль / л, особенно когда он постоянный, связан с неблагоприятными исходами. Необходимы дополнительные рандомизированные клинические испытания для сравнения вмешательств, пороговых значений вмешательства и долгосрочных результатов.

Рекомендации по ведению гипогликемии изложены на дополнительном рисунке 1.

Через 72 часа после родов

В предыдущих руководствах предлагалось повысить пороговые уровни глюкозы и целевые уровни лечения для младенцев после переходного периода, определяемого как первые 48 часов и , совсем недавно, через 3 дня после родов ^{[19] [20]} . Большая часть доказательств, рекомендующих более высокие целевые уровни, основаны на последующих исследованиях детей с гиперинсулинизмом, основной причиной стойкой гипогликемии.Известно, что они подвержены повышенному риску неврологических осложнений из-за истощенных запасов альтернативной энергии, доставляющих кетоны в мозг. Другое обоснование — развитие нейрогликопенических и нейроэндокринных реакций у взрослых и детей старшего возраста при уровнях глюкозы от 2,7 ммоль / л или 2,8 ммоль / л ^{[46] [47]} .

Хотя значения глюкозы могут немного увеличиваться с возрастом, нормальные уровни глюкозы у детей и взрослых не сильно различаются. Например, одно исследование показало, что средний уровень глюкозы у детей после длительного 24-часового голодания составлял 3. 6 ммоль / л (диапазон: от 2,7 до 4,5 ммоль / л) у детей от 1 до 12 месяцев, 3,3 ммоль / л (диапазон: от 2,8 до 3,8 ммоль / л) у детей от 1 до 7 лет и 3,8 ммоль / л ( диапазон: от 3,0 до 4,3) у детей от 7 до 15 лет ^{[48] [49]} .

Хотя ни одно значение глюкозы, определяющее гипогликемию, не может полностью гарантировать безопасность пациента или ограничить заболеваемость, или полностью предотвратить чрезмерное обследование или чрезмерное лечение после переходного периода, лабораторно подтвержденное значение <3,3 ммоль / л эффективно указывает на стойкую гипогликемию, которая требует дальнейшая оценка (Уровень 2b).Младенцы, которым требуется постоянное лечение стойкой гипогликемии, должны иметь терапевтические цели ≥3,3 ммоль / л, что намного выше порогового значения для нейрогенных и нейрогликопенических симптомов. Критический образец для диагностики стойкой гипогликемии через ≥72 часа следует собирать, когда уровень глюкозы в месте оказания медицинской помощи составляет <2,8 ммоль / л. Различие между двумя значениями, одно для исследования, а другое для терапевтического воздействия, отражает необходимость отличать нормальные или ожидаемые биохимические физиологические реакции от лежащей в основе этиологии.При уровне глюкозы <2,8 ммоль / л медработники ожидают увидеть подавленный инсулин, повышенный уровень кетонов и повышенный уровень контррегулирующих гормонов, таких как гормон роста и кортизол. Еще одним соображением является несоответствие между показателями глюкозы в местах оказания медицинской помощи и лабораторными исследованиями, которые могут варьироваться до 20% ^{[50] — [52]} . Из-за объема крови, необходимого для критического отбора проб, разумно ограничить сбор ситуациями, в которых показание в месте оказания медицинской помощи <2.Было получено 8 ммоль / л. Эта мера предосторожности помогает интерпретировать результаты критических проб, особенно если лабораторный уровень глюкозы ≥3,3 ммоль / л. Пороговые значения и время для определения гипогликемии с использованием критического образца представлены в Таблице 3.

Новорожденные, находящиеся под наблюдением на предмет стойкой гипогликемии, должны голодать от 5 до 6 часов перед выпиской из больницы, чтобы обеспечить их безопасность дома, если время между кормлениями увеличивается. Поддержание уровня глюкозы ≥3,3 ммоль / л через 4 и 5 часов после кормления должно быть задокументировано до рассмотрения вопроса о выписке.Также перед выпиской необходимо установить основной диагноз неонатальной гипогликемии и начать специальное лечение (например, диазоксидом при гиперинсулинизме). При подготовке к уходу на дому родителей следует проконсультировать относительно частоты кормления, контроля уровня глюкозы в крови в домашних условиях, введения лекарств (при необходимости) или других мер лечения гипогликемии.

Текущие рекомендации CPS соответствуют недавним рекомендациям Детского эндокринного общества (PES) ^[20] .Хотя в заявлении PES использовалось ограничение на 48 часов, а не на 72 часа, точка перехода, вероятно, находится где-то между этими периодами. Обеспокоенность практикующих врачей по поводу увеличения числа госпитализаций по поводу гипогликемии и неуверенность в отношении 48-часового предельного срока давали основание для консенсуса о том, что 72-часовой перерыв уравновешивает соображения безопасности с последствиями для семей и поставщиков медицинских услуг. Что наиболее важно, различие между уходом в переходный период и после него позволяет получить более высокий, более практичный индекс подозрительности для начала исследований и вмешательств, необходимых при гипогликемии, которая сохраняется ниже целевого уровня.

Вмешательства при гипогликемии новорожденных

Есть два основных подхода к лечению гипогликемии у новорожденных. Первый поддерживает увеличение потребления энергии, перорально или внутривенно, а второй поддерживает мобилизацию запасов энергии с помощью контррегулирующих гормонов, таких как глюкагон или кортикостероиды ^{[53] [54]} . Срочность и процесс вмешательства зависят от клинических признаков и степени тяжести. Совместное лечение зависит от этиологии, например, введение диазоксида или октреотида при гиперинсулинемии или рекомбинантного гормона роста при дефиците гормона роста.

Бессимптомная гипогликемия

Общие клинические практики для предотвращения или лечения бессимптомной гипогликемии включают увеличение частоты грудного вскармливания, добавление кормления грудным молоком или заменителем грудного молока, нанесение интрабукального геля декстрозы или введение глюкозы внутривенно ^{[55] [56]} . Клинические испытания еще не продемонстрировали большего преимущества одной формы добавок по сравнению с другой (или даже грудного вскармливания по требованию ^[57] для долгосрочного результата.Для младенцев из группы риска следует поощрять частое (по требованию) грудное вскармливание, и, если они находятся на искусственном вскармливании или добавлении, объем энтерального приема должен корректироваться в зависимости от размера ребенка, хронологического возраста и гестационного возраста 90–476 [58 ] . Для повышения уровня глюкозы в крови может быть рассмотрено медленное кормление грудным молоком или смесью с использованием помпы, а не болюсное кормление, особенно когда затруднен внутривенный доступ. Кроме того, было обнаружено, что отсрочка первой ванны снижает частоту гипогликемии и может быть рассмотрена для младенцев из группы риска ^[59] .

Имеются некоторые свидетельства того, что увеличение потребления углеводов предотвращает развитие низкого уровня глюкозы в крови у здоровых доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании. Рандомизированные клинические испытания на младенцах SGA ^[60] и AGA ^[61] показали, что формулы с добавлением глюкозы повышают уровень глюкозы в крови и предотвращают гипогликемию (уровень 1b).

При проведении вмешательств по кормлению уровни глюкозы в крови всегда следует повторно проверять через 30 минут, чтобы гарантировать ответ.

Если увеличение энтерального потребления углеводов неэффективно, следующим вмешательством традиционно будет внутривенное введение глюкозы.Однако в последнее время гели с декстрозой получили все большее распространение при лечении гипогликемии (см. Ниже). Однако в соответствии с исследованиями, в которых измеряли поток глюкозы у новорожденных, при выборе внутривенного введения начальная инфузия глюкозы должна составлять 80 мл / кг / день 10% -ной декстрозы, обеспечивая 5,5 мг / кг / мин глюкозы ^{[62] – [65]} (уровень 3b). Младенцам с очень низким уровнем глюкозы, особенно с уровнем <1,8 ммоль / л, целесообразно назначать внутривенное лечение, хотя обеспечение геля глюкозы при попытке установить доступ является разумным подходом. Ответ на внутривенное введение глюкозы должен произойти в течение 30 минут и должен быть подтвержден своевременно ^[66] . Один болюс из 2 мл / кг 10% -ной декстрозы в начале инфузии может быстрее достичь стабильного уровня, но преимущества этой практики для бессимптомных младенцев неясны (уровень 4). Короткая продолжительность действия глюкозы предполагает, что после одного или двух болюсов декстрозы скорость или концентрация инфузии декстрозы должны быть увеличены.

Симптоматическая гипогликемия

Имеются как данные наблюдений, так и клинический консенсус в отношении того, что нездоровых гипогликемических младенцев, особенно с неврологическими признаками, следует немедленно лечить с помощью внутривенной инфузии глюкозы.Реакцию на внутривенное введение глюкозы следует повторно проверить через 30 минут. Неспособность отреагировать на это первое вмешательство требует постепенного увеличения подачи глюкозы с пересмотром уровней через 30 минут после каждого увеличения. Эффект изменения скорости инфузии глюкозы, вызванный увеличением общего потребления жидкости и / или концентрации декстрозы, показан в таблице 4. Онлайн-калькуляторы могут помочь практикующему врачу определить влияние концентрации декстрозы или скорости инфузии ^{[67 ]} .

Если инфузия не позволяет поддерживать уровень глюкозы в крови на соответствующем уровне или требуется особенно высокая скорость (> 10 мг / кг / мин) инфузии, необходимо дальнейшее исследование, направление к специалисту и / или фармакологическое вмешательство (например, глюкагон внутривенно) считается ^{[68] — [72]} (уровень 4). В большинстве случаев направление к эндокринологу и исследование причины стойкой гипогликемии следует подождать, пока ребенку не исполнится 72 часа, за исключением случаев, когда есть серьезные подозрения на наличие эндокринных или метаболических заболеваний.Введение глюкагона болюсно (от 0,1 мг / кг до 0,3 мг / кг) или инфузией (от 10 мкг / кг / час до 30 мкг / кг / час) может повысить уровень глюкозы в крови и предотвратить рецидив гипогликемии как у доношенных, так и у недоношенных детей. Альтернативные методы лечения включают гидрокортизон, диазоксид и октреотид, но данные в поддержку их использования для начального лечения гипогликемии ограничены. Предыдущие рекомендации CPS относительно необходимости доступа к центральной вене для концентраций ≥15%, вероятно, устарели. Последние данные подтверждают целостность периферических вен при концентрации декстрозы до 20%.Для младенцев, рандомизированных для получения декстрозы в более высококонцентрированных растворах, не было отмечено различий в скорости потери внутривенного введения ^[73] .

Таблица 4. Влияние регулировки жидкости и концентрации декстрозы на скорость инфузии глюкозы
	GIR: мг / кг / мин
TFI: мл / кг / день (мл / кг / ч)	D 5	D 7,5	D 10	D 12.5	D 15	D 20
60 (2,5)	2	3,1	4,1	5,2	9000 9000	8,4
80 (3,3)	2,8	4,1	5,5	6,9	8. 3	11,0
100 (4,1)	3,4	5,1	6,6	8,6	10,3
120 (5,0)	4,2	6,3	8,4	10,4	12,5	16.7
140 (5,8)	4,8	7,3	9,7	12,1	14,5	19,485
5,5	8,3	11,0	13,2	16,5	22,0
180 (7.5)	6,3	9,4	12,5	15,7	18,8	25,0
200 (8,3)
200 (8,3)	900,9 10,4	13,9	17,3	20,8	27,7
Светло-серые прямоугольники — Типичное начало инфузии для новорожденных. Темно-серые прямоугольники — GIR> 10 мг / кг / мин требуют дальнейшего исследования. D декстроза%; Скорость инфузии глюкозы GIR; TFI Общее потребление жидкости.

В переходный период грудное вскармливание можно продолжать без риска чрезмерной гидратации, поскольку объем молозива невелик. Чтобы избежать чрезмерной гидратации и гипонатриемии разведения у младенцев, получающих добавки, пероральное и внутривенное потребление не должно превышать 100 мл / кг / день. Когда используются эти уровни, требуется тщательный мониторинг электролитов в сыворотке крови.Уровни глюкозы в крови следует часто проверять до тех пор, пока они не стабилизируются, а отсутствие целевого уровня> 2,6 ммоль / л требует повторной оценки и консультации. При внутривенном введении декстрозы можно отлучить от груди, если ее уровень стабилен в течение 12 часов.

Гель с декстрозой

Внутрибуккальное введение 0,5 мл / кг 40% геля с декстрозой теперь доступно для лечения неонатальной гипогликемии (уровень 1b) ^[56] . Эта доза обеспечивает 200 мг / кг глюкозы, что эквивалентно болюсному введению 2 мл / кг раствора D10W. Гель глюкозы должен поставляться с кормлением грудью или отмеренным количеством сцеженного грудного молока (или донорского молока из утвержденного банка молока) или, если ни один из этих вариантов не возможен, со смесью.В исследовании Sugar Babies ^[74] сравнивали введение геля декстрозы с плацебо для лечения гипогликемии. Первичным результатом исследования было достижение уровня глюкозы в крови> 2,6 ммоль / л после одной или двух доз. Гель с декстрозой также снижал частоту неудач лечения по сравнению с плацебо (14% против 24%; относительный риск (ОР) 0,57, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,33 до 0,98; P = 0,04). Дополнительные преимущества включали уменьшение количества госпитализаций в отделения интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) по поводу гипогликемии (14% против 25%; ОР 0.54, 95% ДИ от 0,31 до 0,93; P = 0,03) и снижение потребности в добавках с формулой (7% против 10%; P = 0,04).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Когорта из исследования Sugar Babies и второго исследования 102 младенцев, получавших гель декстрозы при поступлении в отделение интенсивной терапии для мониторинга с амплитудно-интегрированной ЭЭГ, оценивались вместе в возрасте 2 лет ^[18] . В обоих исследованиях целью было поддержание уровня глюкозы в крови ≥2,6 ммоль / л. Для одной только когорты Sugar Babies не было отмечено различий в результатах развития между контрольной группой и группами геля с декстрозой.Однако обнаружение, вызывающее беспокойство, заключалось в том, что у 66 детей (36% от всех включенных пациентов) наблюдались нейросенсорные нарушения (1 тяжелое, 6 умеренных, 59 легких), с аналогичными показателями для обеих групп (глюкоза 38% по сравнению с плацебо 34%; ОР 1,11, 95% ДИ от 0,75 до 1,63). Объединение пациентов из двух испытаний не выявило различий в нейросенсорном нарушении (ОР 0,95; 95% ДИ 0,75–1,20; P = 0,67).

Причины высокого уровня нейросенсорных нарушений в целом неясны. Пока не известно, были ли такие исходы вызваны состояниями, которые часто лежат в основе гипогликемии, или пагубными эффектами самой гипогликемии.Первую теорию подтверждают исследования, показывающие, что как у недоношенных новорожденных, так и у детей с ЗВУР существует независимый риск нейросенсорных нарушений, даже при нормогликемии ^[75] . Одно интересное открытие заключалось в том, что у младенцев, у которых уровень глюкозы в крови обычно был> 4,0 ммоль / л в первые 48 часов после родов, наблюдались более серьезные последствия для нервного развития. Хотя этот результат не был достаточно сильным, чтобы иметь статистическую значимость, возникает вопрос, может ли чрезмерная коррекция низкого уровня глюкозы в крови причинить вред.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИЧИН УСТОЙЧИВОЙ ГИПОГЛИКЕМИИ

Как отмечалось выше, младенцы, испытывающие гипогликемию в первые 72 часа после рождения, обычно не нуждаются в обследовании, если нет клинического подозрения на основное заболевание с риском стойкой, рецидивирующей или тяжелой гипогликемии. Младенцы с гипогликемией, сохраняющейся более 72 часов, должны пройти дополнительное обследование. Если после переходного периода уровень глюкозы в крови <2,8 ммоль / л, необходимо как можно скорее взять критический образец.Обследование должно включать подтверждающее определение уровня глюкозы в плазме, бета-гидроксибутирата, бикарбоната, лактата, свободных жирных кислот, инсулина, гормона роста, кортизола, карнитина и ацилкарнитина. Дальнейшее обследование следует проводить в сотрудничестве со специалистами по эндокринологии и врожденным нарушениям обмена веществ.

РЕЗЮМЕ

Хотя кратковременные уровни глюкозы в крови всего 1,8 ммоль / л могут считаться нормальными для здоровых младенцев в первые несколько часов после рождения, неблагоприятные краткосрочные и долгосрочные исходы могут быть результатом уровней ниже 2.6 ммоль / л у младенцев из группы риска, особенно при стойкой или симптоматической гипогликемии. После переходного периода рекомендуется более высокий порог для исследования 2,8 ммоль / л и 3,3 ммоль / л в качестве терапевтической цели. Протоколы скрининга, мониторинга и вмешательства были пересмотрены, чтобы лучше выявлять, вести и лечить младенцев, которые подвержены риску стойкой, рецидивирующей или тяжелой гипогликемии.

РЕКОМЕНДАЦИИ

• Регулярный скрининг доношенных новорожденных, соответствующих гестационному возрасту, не рекомендуется (рекомендация степени C).
• Младенцы от матерей с диабетом (гестационный или тип 1 или 2) (IDM), младенцы с асфиксией, недоношенные дети (гестационный возраст <37 недель (GA)) и дети с малым для гестационного возраста (SGA) младенцы (вес <10% ile) следует регулярно проверять на неонатальную гипогликемию (рекомендация степени C). До тех пор, пока не будут получены дополнительные данные, младенцы с большим для гестационного возраста (LGA) (масса тела> 90%) также должны рассматриваться как группы риска неонатальной гипогликемии (рекомендация степени D).
• Скрининг на уровень глюкозы в крови бессимптомных младенцев из группы риска следует проводить в возрасте 2 часов и каждые 3–6 часов после этого в сочетании с грудным вскармливанием. Тестирование может быть прекращено через 12 часов у младенцев с LGA и IDM, когда уровень глюкозы в крови остается ≥2,6 ммоль / л, и через 24 часа у SGA и недоношенных детей, когда установлено кормление, а уровни глюкозы в крови остаются на уровне ≥2,6 ммоль / л. Младенцы с симптомами и недомогание требуют немедленного определения уровня глюкозы (рекомендация степени C).
• Методы измерения уровня глюкозы в крови, которые являются контролируемыми, точными и надежными в диапазоне от 1 ммоль / л до 3 ммоль / л, должны быть внедрены во всех родильных домах и центрах ухода за новорожденными (рекомендация уровня D).
• В первые 72 часа после рождения новорожденным из группы риска с одним измеренным показателем глюкозы <2,6 ммоль / л (при условии, что одно эффективное кормление) требуется вмешательство (рекомендация степени C). Младенцев с симптомами, у которых уровень глюкозы в крови <2,6 ммоль / л, следует лечить немедленно с одновременным исследованием первопричины и соответствующим лечением.
• Чтобы увеличить потребление калорий и до начала внутривенного (IV) введения декстрозы, младенцам без симптомов с уровнем глюкозы в крови 1 следует вводить энтеральные добавки.От 8 ммоль / л до 2,5 ммоль / л. Уровни следует перепроверить через 30 минут для выявления стойкой гипогликемии (рекомендация степени D).
• Младенцы с симптомами гипогликемии и младенцы без симптомов, которые не ответили на энтеральное введение, должны получать раствор декстрозы внутривенно.
• Гель декстрозы может быть альтернативой внутривенной терапии для бессимптомных младенцев с уровнем глюкозы в крови <2,6 ммоль / л и должен применяться в сочетании с энтеральными добавками. У младенцев с симптомами глюкозы гель декстрозы можно использовать в качестве временной меры для повышения уровня глюкозы в крови в ожидании внутривенного болюса и инфузии декстрозы (рекомендация уровня B).
• Младенцы с гипогликемией, сохраняющейся в течение первых 72 часов после рождения, должны быть обследованы дополнительно, когда уровень глюкозы остается ≤2,8 ммоль / л. Необходимо собрать критический образец.
• Младенцы со стойкой гипогликемией (более 72 часов после рождения) должны иметь терапевтический целевой уровень глюкозы ≥3,3 ммоль / л.
• Перед выпиской из больницы младенцы со стойкой гипогликемией должны голодать от 5 до 6 часов при поддержании уровня глюкозы в крови ≥3,3 ммоль / л, чтобы обеспечить безопасность дома.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ РЕСУРСЫ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

CaringforKids. Проверка уровня глюкозы в крови новорожденных. https://www.caringforkids.cps.ca/handouts/blood_gluosis_in_newborn_babies

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Дополнительный рисунок 1.

Благодарности

Авторы выражают признательность и благодарность докторам. Джилл Бултон, Кевин Кафлин и Альфонсо Солимано из программы Acute Care of In-Risk Newborn (ACoRN) за их сотрудничество и за совместное использование алгоритма гипогликемии.Это заявление о позиции было рассмотрено комитетами по лекарственной терапии и опасным веществам, общественной педиатрии, питанию и гастроэнтерологии Канадского педиатрического общества. Авторы также хотят поблагодарить этих членов Канадской педиатрической эндокринной группы за их обзор: Drs. Роуз Гирджис (Университет Альберты), Даниэль Мецгер (Университет Британской Колумбии), Джон Митчелл (Университет Макгилла) и Изабель Руссо-Нептон (Университет Лаваль).

КАНАДСКОЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО КОМИТЕТ ПО РОЖДЕНИЮ И НОВОРОЖДЕННЫМ

Члены: Хайди Бадден, доктор медицины (представитель правления), Мирей Гийо, доктор медицины (постоянный член), Леонора Хендсон, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук (бывший председатель), Тьерри Лаказ-Масмонтей Доктор медицины, Майкл Р.Нарви, доктор медицины (председатель), Вибхути Шах, доктор медицины
Представители: Радха Чари, доктор медицины, Общество акушеров и гинекологов Канады; Джеймс Каммингс, доктор медицины, Комитет по вопросам плода и новорожденных Американской академии педиатрии; Уильям Эхман, доктор медицины, Колледж семейных врачей Канады; Роксана Лафорж Р.Н., Канадская коалиция перинатальных программ; Шанталь Нельсон, доктор философии, Агентство общественного здравоохранения Канады; Юджин Х. Нг, доктор медицины, Отделение неонатальной и перинатальной медицины CPS; Дорис Савацки-Диксон Р.Н., Канадская ассоциация неонатальных медсестер
Основные авторы: Майкл Р.Нарви, доктор медицины, Сет Д. Маркс, доктор медицины

Ссылки

1. Азиз К., Дэнси П; Канадское педиатрическое общество, Комитет по плодам и новорожденным. Рекомендации по скринингу новорожденных с риском низкого уровня глюкозы в крови. Педиатр по детскому здоровью 2004; 9 (10): 723–40.
2. Оксфордский центр доказательной медицины. Уровни доказательности и степени рекомендации. https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/ (по состоянию на 19 августа 2019 г.).
3. Cornblath M, Reisner SH.Уровень глюкозы в крови новорожденного и его клиническое значение. N Engl J Med 1965; 273 (7): 378–81.
4. Behrman RE, Kliegman R, Jenson HB. Учебник педиатрии Нельсона, 16 изд. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс, 2000: 533–4.
5. Sinclair JC. Подходы к определению неонатальной гипогликемии. Acta Paediatr Jpn 1997; 39 (Приложение 1): S17–20.
6. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, et al. Разногласия относительно определения неонатальной гипогликемии: Предлагаемые рабочие пороги.Педиатрия 2000; 105 (5): 1141–5.
7. Hoseth E, Joergensen A, Ebbesen F, Moeller M. Уровни глюкозы в крови у здоровых доношенных новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, соответствующего размера для гестационного возраста. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83 (2): F117–9.
8. Дивакар К.К., Сасидхар М.В. Уровни глюкозы в плазме у доношенных детей, подходящих для беременности и находящихся на исключительно грудном вскармливании. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 87 (1): F46–8.
9. Николл Р. Каков нормальный диапазон концентрации глюкозы в крови у здоровых доношенных новорожденных? Arch Dis Child 2003; 88 (3): 238–23.
10. Bougneres PF, Lemmel C, Ferré P, Bier DM. Транспорт кетонов в организме новорожденных и младенцев. J. Clin Invest 1986; 77 (1): 42–8.
11. Chaussain JL, Georges P, Calzada L, Job JC. Гликемический ответ на 24-часовое голодание у здоровых детей: III. Влияние возраста. J Pediatr 1977; 91 (5): 711–4.
12. Koivisto M, Blanco-Sequeiros M, Krause U. Неонатальная симптоматическая и бессимптомная гипогликемия: последующее исследование с участием 151 ребенка. Dev Med Child Neurol 1972; 14 (5): 603–14.
13. Kinnala A, Rikalainen H, Lapinleimu H, Parkkola R, Kormano M, Kero P.Результаты магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования головного мозга после неонатальной гипогликемии. Педиатрия 1999; 103 (4 Pt 1): 724–9.
14. Корнблат М., Шварц Р. Исход неонатальной гипогликемии. Нужны полные данные. BMJ 1999; 318 (7177): 194–5.
15. McKinlay CJD, Alsweiler JM, Anstice NS и др .; Группа изучения детей с гипогликемией и их последующим развитием (CHYLD). Связь неонатальной гликемии с исходами нервного развития через 4,5 года. JAMA Pediatr 2017; 171 (10): 972–83.
16. Kerstjens JM, Bocca-Tjeertes IF, de Winter AF, Reijneveld SA, Bos AF. Заболевания новорожденных и задержка развития у умеренно недоношенных детей. Педиатрия 2012; 130 (2): e265–72.
17. Brand PL, Molenaar NL, Kaaijk C, Wierenga WS. Нейроразвитие исходов гипогликемии у здоровых, крупных для гестационного возраста, доношенных новорожденных. Arch Dis Child 2005; 90 (1): 78–81.
18. McKinlay CJ, Alsweiler JM, Ansell JM и др .; CHYLD Study Group. Неонатальная гликемия и исходы неврологического развития через 2 года.N Engl J Med 2015; 373 (16): 1507–18.
19. Stanley CA, Baker L. Причины неонатальной гипогликемии. N Engl J Med 1999; 340 (15): 1200–1.
20. Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD и др .; Педиатрическое эндокринное общество. Рекомендации педиатрического эндокринного общества по оценке и лечению стойкой гипогликемии у новорожденных, младенцев и детей. J Pediatr. 2015; 167 (2): 238–45.
21. Хьюм Р., МакГичан А., Берчелл А. Неспособность выявить недоношенных детей с риском гипогликемии перед выпиской.J Pediatr 1999; 134 (4): 499–502.
22. Маркус К. Как измерить и интерпретировать уровень глюкозы у новорожденных. Acta Paediatr 2001; 90 (9): 963–4.
23. Хуссейн К., Шариф Н. Неточность измерения уровня глюкозы в венозной и капиллярной крови с использованием полосок с реагентами в период новорожденности и влияние гематокрита. Early Hum Dev 2000; 57 (2): 111–21.
24. Кува К., Накаяма Т., Хосино Т., Томинага М. Отношения концентраций глюкозы в цельной капиллярной крови, венозной цельной крови и венозной плазме.Clin Chim Acta 2001; 307 (1-2): 187-92.
25. Beardsall K, Vanhaesebrouck S, Ogilvy-Stuart AL, et al. Валидация сенсора непрерывного мониторинга глюкозы у недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98 (2): F136-40.
26. McKinlay CJD, Chase JG, Dickson J, Harris DL, Alsweiler JM, Harding JE. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы у новорожденных: обзор. Matern Health Neonatol Perinatol 2017; 3:18.
27. Kalhan S, Parimi P. Глюконеогенез у плода и новорожденного. Семин Перинатол 2000; 24 (2): 94–106.
28. Корнблат М., Икорд Р. Гипогликемия у новорожденных. Семин Перинатол 2000; 24 (2): 136–49.
29. Kramer MS, Platt RW, Wen SW, et al; Группа изучения здоровья плода / младенца Канадской системы перинатального надзора. Новый и улучшенный канадский справочник по массе при рождении для гестационного возраста. Педиатрия 2001; 108 (2): E35.
30. Любченко Л.О., Бард Х. Заболеваемость гипогликемией у новорожденных, классифицированная по массе при рождении и гестационному возрасту. Педиатрия 1971; 47 (5): 831–8.
31. Hawdon JM, Ward Platt MP. Метаболическая адаптация у маленьких детей гестационного возраста. Arch Dis Child 1993; 68 (3 Spec №): 262–8.
32. Stenninger E, Schollin J, Aman J. Ранняя постнатальная гипогликемия у новорожденных от диабетических матерей. Acta Paediatr 1997; 86 (12): 1374–6.
33. Холтроп ПК. Частота гипогликемии у доношенных крупных и маленьких для гестационного возраста новорожденных. Am J Perinatol 1993; 10 (2): 150–4.
34. de Rooy L, Hawdon J. Пищевые факторы, влияющие на постнатальную метаболическую адаптацию доношенных младенцев малого и большого для гестационного возраста.Педиатрия 2002; 109 (3): E42.
35. Bateman BT, Patorno E, Desai RJ, et al. Воздействие ß-блокаторов на поздних сроках беременности и риски неонатальной гипогликемии и брадикардии. Педиатрия 2016; 138 (3) .pii: e20160731.
36. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC и др .; Сеть отделений материнско-фетальной медицины NICHD. Антенатальный бетаметазон для женщин с риском поздних преждевременных родов. N Engl J Med 2016; 374 (14): 1311–20.
37. Бертон Б.К. Врожденные нарушения обмена веществ в младенчестве: Руководство по диагностике.Педиатрия 1998; 102 (6): E69.
38. Хуссейн К., Бланкенштейн О., Де Лонле П., Кристесен ХТ. Гиперинсулинемическая гипогликемия: биохимическая основа и важность поддержания нормогликемии во время лечения. Arch Dis Child 2007; 92 (7): 568–70.
39. Beard AG, Panos TC, Marasigan BV, Eminians J, Kennedy HF, Lamb J. Перинатальный стресс и недоношенный новорожденный. II. Влияние депривации жидкости и калорий на уровень глюкозы в крови. J Pediatr 1966; 68 (3): 329–43.
40. Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley-Green A.Закономерности метаболической адаптации недоношенных и доношенных детей в первую неделю новорожденного. Arch Dis Child 1992; 67 (4 Spec №): 357–65.
41. Auer RN, Siesjö BK. Гипогликемия: нейрохимия и невропатология мозга. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1993; 7 (3): 611–25.
42. Лукас А., Морли Р., Коул Т.Дж. Неблагоприятный исход развития умеренной неонатальной гипогликемии. BMJ 1988; 297 (6659): 1304–8.
43. Duvanel CB, Fawer CL, Cotting J, Hohlfeld P, Matthieu JM. Долгосрочные эффекты неонатальной гипогликемии на рост мозга и психомоторное развитие у недоношенных детей с малым для гестационного возраста.J Pediatr 1999; 134 (4): 492–8.
44. Stenninger E, Flink R, Eriksson B, Sahlèn C. Долгосрочная неврологическая дисфункция и неонатальная гипогликемия после диабетической беременности. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 79 (3): F174–9.
45. Уильямс AF. Гипогликемия новорожденного: обзор. Bull World Health Organ 1997; 75 (3): 261–90.
46. Steinkrauss L, Lipman TH, Hendell CD, Gerdes M, Thornton PS, Stanley CA. Влияние гипогликемии на исход развития у детей с врожденным гиперинсулинизмом.J Pediatr Nurs 2005; 20 (2): 109–18.
47. Митраку А., Райан С., Венеман Т. и др. Иерархия гликемических порогов для секреции контррегулирующих гормонов, симптомов и церебральной дисфункции. Am J Physiol 1991; 260 (1, часть 1): E67-74.
48. Bonnefont JP, Specola NB, Vassault A и др. Тест натощак в педиатрии: применение для диагностики патологических гипо- и гиперкетотических состояний. Eur J Pediatr. 1990; 150 (2): 80–5.
49. van Veen MR, van Hasselt PM, de Sain-van der Velden MG, et al.Метаболические профили у детей во время голодания. Педиатрия 2011; 127 (4): e1021–7.
50. Ekhlaspour L, Mondesir D, Lautsch N и др. Сравнительная точность 17 стационарных глюкометров. J Diabetes Sci Technol 2017; 11 (3): 558–66.
51. Reynolds GJ, Davies S. Клинический аудит измерения уровня глюкозы в крови при обнаружении неонатальной гипогликемии. J Pediatr Child Health 1993; 29 (4): 289–91.
52. Хо ХТ, Йунг В.К., Янг Б.В. Оценка устройств «пункта оказания медицинской помощи» при измерении низкого уровня глюкозы в крови в неонатальной практике.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89 (4): F356–9.
53. Мехта А. Профилактика и лечение неонатальной гипогликемии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994; 70 (1): F54–9; обсуждение F59–60.
54. Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley-Green A. Профилактика и лечение неонатальной гипогликемии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994; 70 (1): F60–4; обсуждение F65.
55. Корнблат М. Неонатальная гипогликемия. В: Донн С.М., Фишер К.В., ред. Методы управления рисками в перинатальной и неонатальной практике.Армонк, Нью-Йорк: Futura Publishing Co., 1996: 437–48.
56. Уэстон П.Дж., Харрис Д.Л., Баттин М., Браун Дж., Хегарти Дж. Э., Хардинг Дж. Гель с декстрозой для перорального применения для лечения гипогликемии у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev 2016; (5): CD011027.
57. Marchini G, Persson B, Berggren V, Hagenäs L. Голодное поведение способствует раннему гомеостазу питания. Acta Paediatr 1998; 87 (6): 671–5.
58. Nechyba C, Gunn VL, ред. Справочник Харриет Лейн: Руководство для педиатров, 16-е изд.Филадельфия, Пенсильвания: Мосби, 2002: 385–6.
59. McInerney CM, Gupta A. Отсрочка первой ванны снижает частоту неонатальной гипогликемии. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2015; 44 (1): S73–4.
60. Сингхал П.К., Сингх М., Пол В.К. и др. Профилактика гипогликемии: контролируемая оценка кормления детей с низким для гестационного возраста молоком, обогащенным сахаром. Индийский педиатр, 1992; 29 (11): 1365–13.
61. Сингхал П.К., Сингх М., Пол В.К., Малхотра А.К., Деорари А.К., Горпейд, Мэриленд. Контролируемое исследование кормления обогащенным сахаром молоком для профилактики гипогликемии новорожденных.Индийский журнал J Med Res 1991; 94: 342–5.
62. Калхан С.К., Савин С.М., Адам П.А. Измерение оборота глюкозы у новорожденного человека с помощью глюкозы-1-13С. J Clin Endocrinol Metab 1976; 43 (3): 704-7.
63. Биер Д.М., Лик Р.Д., Хеймонд М.В. и др. Измерение «истинных» показателей выработки глюкозы в младенчестве и детстве с помощью 6,6-дидейтероглюкозы. Диабет 1977; 26 (11): 1016–23.
64. Sunehag A, Ewald U, Larsson A, Gustafsson J. Скорость продукции глюкозы у крайне незрелых новорожденных (
65. King KC, Tserng KY, Kalhan SC.Регуляция выработки глюкозы у новорожденных от диабетических матерей. Педиатр Res 1982; 16 (8): 608–12.
66. Lilien LD, Pildes RS, Srinivasan G, Voora S, Yeh TF. Лечение гипогликемии новорожденных миниболусом и внутривенной инфузией глюкозы. J Pediatr 1980; 97 (2): 295–8.
67. Инструменты отделения интенсивной терапии. Калькулятор доставки глюкозы. http://nicutools.org/ (по состоянию на 19 августа 2019 г.).
68. Wu PY, Modanlou H, Karelitz M. Влияние глюкагона на гомеостаз глюкозы в крови у младенцев от матерей с диабетом.Acta Paediatr Scand 1975; 64 (3): 441–445.
69. Carter PE, Lloyd DJ, Duffty P. Глюкагон для лечения гипогликемии у младенцев, не достигших гестационного возраста. Arch Dis Child 1988; 63 (10): 1264–6.
70. Hawdon JM, Aynsley-Green A, Ward Platt MP. Концентрации глюкозы в крови новорожденных: метаболические эффекты внутривенного введения глюкагона и триглицерида со средней цепью внутри желудка. Arch Dis Child 1993; 68 (3 Spec №): 255–61.
71. Чарша Д.С., МакКинли П.С., Уитфилд Дж. М.. Инфузия глюкагона для лечения гипогликемии: эффективность и безопасность у больных и недоношенных детей.Педиатрия 2003; 111 (1): 220–1.
72. Miralles RE, Lodha A, Perlman M, Moore AM. Опыт применения внутривенных инфузий глюкагона для лечения резистентной гипогликемии новорожденных. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156 (10): 999–1004.
73. Ванхатало Т., Таммела О. Инфузии глюкозы в периферические вены при лечении неонатальной гипогликемии — 20% вместо 15%? Acta Paediatr 2010; 99 (3): 350–3.
74. Харрис Д.Л., Уэстон П.Дж., Сигнал М, Чейз Дж. Г., Хардинг Дж. Гель с декстрозой при неонатальной гипогликемии (исследование Sugar Babies): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Lancet 2013 21; 382 (9910): 2077–83.
75. Arcangeli T, Thilaganathan B, Hooper R, Khan KS, Bhide A. Задержка нервного развития у маленьких детей в срок: систематический обзор. Ультразвук Obstet Gynecol 2012; 40 (3): 267–75.

Заявление об ограничении ответственности: Рекомендации в этом заявлении о позиции не указывают на исключительный курс лечения или процедуру, которой необходимо следовать. Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств. Адреса в Интернете актуальны на момент публикации.

Таблица уровня сахара в крови, таблица уровней — электронные инструменты Возраст

8. Контроль уровня глюкозы и гипогликемия

Пройдите тест по главе до и после прочтения этой главы.

Викторина по открытию главы

Первый раз? Зарегистрироваться бесплатно. Просто введите свой адрес электронной почты или номер мобильного и придумайте пароль.

Содержание

Цели

• Когда вы завершите этот блок, вы сможете:
• Объясните, зачем организму нужна глюкоза.
• Определите гипогликемию.
• Перечислите опасности гипогликемии.
• Диагностировать гипогликемию.
• Определите младенцев с риском гипогликемии.
• Профилактика и лечение гипогликемии.
• Обсудите причины гипергликемии и методы лечения.

Контроль уровня глюкозы

8-1 Что такое глюкоза?

Глюкоза — это простой сахар. Он получается из рациона путем расщепления более сложных углеводов (таких как крахмал) и преобразования других пищевых сахаров (например, лактозы в молоке). Жиры и белки, содержащиеся в пище, также могут быть преобразованы печенью в глюкозу. Глюкоза является важным источником энергии для многих клеток тела, особенно для мозга.Глюкоза всасывается из кишечника и хранится в организме как:

1. Гликоген в печени
2. Белок в мышцах
3. Жир под кожей

Гликоген, белок и жир образуют запасы энергии в организме. При необходимости все они могут быть преобразованы печенью обратно в глюкозу.

Количество глюкозы, доступной клеткам, можно оценить путем измерения концентрации глюкозы в крови. Глюкоза такая же, как декстроза.

Примечание

Плод получает большую часть энергии от матери в виде глюкозы, которая проникает через плаценту.Чем выше концентрация глюкозы в крови матери, тем больше глюкозы получит плод.

8-2 Как измеряется глюкоза в крови?

Концентрацию глюкозы в крови можно измерить разными методами:

1. Самый быстрый, дешевый и простой метод в детской для измерения концентрации глюкозы в крови — это использовать полоску с реактивами, такую ​​как Гемо-Глюкотест (Декстростикс больше не доступен). Затем цвет полоски с реагентом сравнивается с цветовым диапазоном на флаконе для определения концентрации глюкозы в крови.К сожалению, считывание результата на глаз ненадежно, в то время как полоски с реактивами могут дать ложно низкое значение, если метод не выполняется правильно.
2. Более точным методом выявления гипогликемии является использование глюкометра (измерителя отражательной способности), например считывание полосок Haemo-Glukotest с помощью измерителя Reflolux или полосок AccuChek Active с помощью измерителя Glucotrend или AccuChek Active. Это намного лучше, чем просто считывать полоску с реагентами на глаз. Очень важно использовать правильный глюкометр с полосками с реагентами, предназначенными для этого глюкометра.
3. В лаборатории концентрацию глюкозы в сыворотке можно измерить более сложным методом. Лабораторный метод более точен, чем полоски с реагентами, но занимает больше времени, дороже и требует большего количества крови.

Концентрация глюкозы в крови в детской обычно измеряется с помощью полоски с реагентами и глюкометра.

8-3 Какая нормальная концентрация глюкозы в крови?

Нормальная концентрация глюкозы в крови новорожденных — 2.От 5 ммоль / л (45 мг / дл) до 7,0 ммоль / л (126 мг / дл). Это называется нормогликемией (нормо = нормально; гликемия = уровень глюкозы в крови). У большинства новорожденных уровень глюкозы в крови находится в среднем диапазоне от 3,5 до 5 ммоль / л. Нормальный диапазон для детей старшего возраста и взрослых выше. Предпочтительнее использовать метрические единицы ммоль / л, а не старые единицы мг / дл.

Нормальный диапазон концентрации глюкозы в крови у новорожденных составляет от 2,5 ммоль / л до 7.0 ммоль / л.

Примечание

Диапазон нормальной концентрации глюкозы и определение гипогликемии сбивает с толку, поскольку концентрация глюкозы во всей пище на 0,5 мм / л ниже, чем в сыворотке крови новорожденных, из-за высокого содержания у них PCV.

8-4 Что такое гипогликемия?

Концентрация глюкозы в крови ниже 2,5 ммоль / л (45 мг / дл) является ненормальной и, следовательно, определяется как гипогликемия (гипогликемия = низкая; гликемия = глюкоза в крови). Легкая гипогликемия определяется как концентрация глюкозы в крови от 1 до 1.4–2,5 ммоль / л, в то время как тяжелая гипогликемия определяется как концентрация глюкозы в крови менее 1,4 ммоль / л (25 мг / дл). Каждый раз, когда полоска с реагентом дает показания ниже 1,4 ммоль / л, следует по возможности взять образец крови для подтверждения диагноза гипогликемии с помощью лабораторных измерений.

Примечание

Традиционно пороговое значение 2,5 ммоль / л для сыворотки используется как для цельной крови, так и для сыворотки.

Гипогликемия определяется как концентрация глюкозы в крови ниже 2.0 ммоль / л.

8-5 В чем опасность гипогликемии?

Гипогликемия чрезвычайно опасна, особенно когда концентрация глюкозы в крови ниже 1,4 ммоль / л. Когда концентрация глюкозы в крови низкая, клетки тела, особенно головного мозга, не получают достаточного количества глюкозы и не могут производить энергию для своего метаболизма. В результате клетки головного мозга могут быть повреждены или погибнуть, что приведет к церебральному параличу, умственной отсталости или смерти.

Гипогликемия может вызвать повреждение мозга или смерть.

8-6 Когда у младенцев есть риск развития гипогликемии?

Младенцы подвергаются повышенному риску развития гипогликемии, когда:

1. У них уменьшились запасы энергии.
2. У них увеличились потребности в энергии.

8-7 У каких младенцев уменьшились запасы энергии?

Поступление глюкозы в кровь снижается, когда запасы энергии в организме низкие, такие как пониженный уровень гликогена в печени, белка в мышцах и жира под кожей.

Следующие новорожденные не имеют достаточных запасов энергии для преобразования в глюкозу:

1. Недоношенные дети. Они рождаются до того, как в их тканях откладывается достаточное количество гликогена, белка и жира. Плод получает большую часть своих запасов энергии в последние 6 недель беременности. Поэтому у большинства недоношенных детей запасы энергии очень малы.
2. Недостаточный вес для гестационного возраста или истощенных младенцев. Они либо не накопили запасы энергии, либо израсходовали большую часть своих запасов энергии до родов, потому что они не получали достаточно глюкозы от своей матери.
3. Младенцы, голодные. Младенцы, которых не кормят перорально или внутривенно вскоре после родов, быстро расходуют свои запасы энергии.
4. Младенцы, находящиеся в состоянии стресса, , такие как младенцы, инфицированные или перенесшие гипоксию , могут быть не в состоянии преобразовать свои запасы энергии в глюкозу. Сюда входят младенцы, которым при рождении требуется активная реанимация.
5. Младенцы с повреждением печени, например, гепатитом, часто имеют низкие запасы гликогена в печени, а также не могут преобразовывать другие запасы энергии в глюкозу.

8-8 У каких младенцев повышенная потребность в энергии?

Следующие младенцы имеют повышенные потребности в энергии и, следовательно, быстро расходуют свои запасы энергии:

1. Младенцы с респираторной недостаточностью. Их дыхательные мышцы выполняют много работы и требуют большого количества глюкозы, чтобы обеспечить энергию, необходимую для дыхания.
2. Младенцы с гипотермией. Эти младенцы используют большое количество глюкозы и жира для выработки тепла в попытке скорректировать температуру своего тела.
3. Младенцы от матерей с диабетом. Перед родами эти младенцы получают избыток глюкозы через плаценту, особенно если материнский диабет плохо контролируется. Чем выше концентрация глюкозы у матери, тем больше глюкозы получает ребенок. Этот большой запас глюкозы вызывает ожирение у плода и стимулирует поджелудочную железу плода выделять дополнительный инсулин. Во время родов подача глюкозы от матери внезапно прекращается, когда пуповина переживается. Однако стимулированная поджелудочная железа плода продолжает секретировать чрезмерное количество инсулина после родов, а высокая концентрация инсулина в крови новорожденного вызывает гипогликемию.
4. Избыточный вес для младенцев гестационного возраста. Некоторые матери этих младенцев могут быть диабетиками с невыявленным диагнозом. Подумайте о материнском диабете у всех младенцев с ожирением.
5. Младенцы с полицитемией. Увеличенное количество эритроцитов использует много глюкозы.

Гипотермия вызывает гипогликемию.

Примечание

При материнском диабете мать страдает диабетом, а младенец — нет. На самом деле проблема у младенца прямо противоположна проблеме матери.В то время как мать вырабатывает слишком мало инсулина и, следовательно, имеет высокий уровень глюкозы в крови, новорожденный ребенок выделяет слишком много инсулина и, следовательно, становится гипогликемическим. Инсулин действует как гормон роста плода. Таким образом, избыток фетального инсулина приводит к макросомии.

Гипогликемия

8-9 Какие младенцы имеют повышенный риск гипогликемии?

Младенцы с пониженным запасом глюкозы или повышенным спросом на глюкозу (т.е. младенцы с небольшими запасами энергии или большими потребностями в энергии):

1. Младенцы с низкой массой тела при рождении (недоношенные или недоношенные для гестационного возраста)
2. Истощенные младенцы
3. Младенцы с задержкой начала кормления (младенцы, которых не кормили)
4. Младенцы с гипоксией и младенцы, которым требуется активная реанимация при рождении
5. Инфицированные младенцы
6. Младенцы с заболеванием печени
7. Младенцы с респираторной недостаточностью
8. Младенцы с гипотермией
9. Младенцы от матерей-диабетиков
10. Избыточный вес для младенцев гестационного возраста
11. Младенцы с полицитемией

Младенцы с низкой массой тела при рождении и голодные дети подвержены высокому риску гипогликемии.

8-10 Каковы клинические признаки гипогликемии?

Гипогликемия может иметь отсутствие клинических признаков или проявляться только неспецифическими признаками. Это очень затрудняет клиническую диагностику гипогликемии. Признаки гипогликемии:

1. Угнетение функции мозга. Младенец может быть вялым и гипотоническим, плохо питаться, иметь слабый крик, апноэ, цианоз или отсутствовать рефлекс Моро.
2. Чрезмерная стимуляция функции мозга. Младенец может нервничать из-за пронзительного крика, пристального взгляда и фистинга, у него могут быть аномальные движения глаз или судороги.
3. Чрезмерное потоотделение. Однако этот признак может отсутствовать, особенно у недоношенных детей.

Часто у младенца одновременно наблюдаются некоторые признаки стимуляции мозга (например, нервозность) и другие признаки угнетения мозга (например, плохое питание). Следовательно, хотя некоторые части мозга могут стимулироваться, другие части могут быть подавлены гипогликемией.В результате клинические проявления гипогликемии очень разнообразны, что делает клинический диагноз гипогликемии очень ненадежным.

Младенцы с гипогликемией могут не иметь патологических клинических признаков.

8-11 Как диагностировать гипогликемию?

Клинический диагноз сложен и часто упускается из виду. Поэтому очень важно, чтобы все младенцы с риском гипогликемии и младенцы с клиническими признаками, которые могут быть вызваны гипогликемией, проходили скрининг с помощью полосок с реагентами.По возможности используйте измеритель отражательной способности, например Accu-chek или Glucotrend, вместо того, чтобы считывать полоску с реагентами на глаз. В идеале диагноз гипогликемии, поставленный с помощью полосок с реагентами, должен подтверждаться лабораторным измерением уровня глюкозы в сыворотке крови.

Концентрация глюкозы в крови младенца попадает в одну из следующих групп:

1. 2,5 ммоль / л или более . Помните, что нормальный диапазон глюкозы в крови у новорожденных составляет от 2,5 ммоль / л до 7,0 ммоль / л.
2. Между от 1,4 ммоль / л до 2,5 ммоль / л. Это легкая гипогликемия. У этих младенцев аномально низкая концентрация глюкозы в крови, и они подвергаются высокому риску развития тяжелой гипогликемии.
3. Менее 1,4 ммоль / л. Это определение тяжелой гипогликемии, которая очень опасна.

8-12 Как предотвратить гипогликемию?

Для предотвращения гипогликемии необходимо предпринять следующие шаги:

1. Определите всех младенцев с высоким риском развития гипогликемии.
2. Контролируйте концентрацию глюкозы в крови этих младенцев с помощью полосок с реагентами, чтобы можно было определить падение уровня глюкозы в крови до достижения гипогликемического уровня.
3. Накормите всех младенцев как можно скорее после родов, особенно недоношенных детей с недостаточным весом для гестационного возраста и истощенных младенцев, а также младенцев от женщин с диабетом.
4. По возможности следует давать молоко. И чистые корма для перорального приема, и пероральные кормления с декстрозой не должны использоваться для новорожденных, так как они являются низкокалорийными и могут привести к гипогликемии.
5. Если нельзя давать молоко, следует начать внутривенное вливание 10% глюкозы (например, неонаталита).
6. Предотвратить переохлаждение.

Раннее кормление молоком помогает предотвратить гипогликемию.

8-13 Как следует лечить младенца с легкой гипогликемией?

Этим младенцам с концентрацией глюкозы в крови от 1,4 ммоль / л до 2,5 ммоль / л срочно требуется молоко или 10% глюкоза внутривенно (Neonatalyte) для предотвращения тяжелой гипогликемии:

1. Если они переносят пероральное или назогастральное питание, немедленно давайте 10 мл / кг грудного молока или молочной смеси.Не давайте 5% или 10% декстрозы перорально, так как содержание энергии ниже, чем у грудного молока или молочных смесей.
2. Повторите измерение уровня глюкозы в крови через 30 минут после кормления, чтобы определить, вернулась ли концентрация глюкозы в нормальный диапазон. Если он все еще находится в диапазоне легкой гипогликемии, повторите кормление с добавлением 5 мл сахара (одна чайная ложка) на 30 мл молока и повторите измерение уровня глюкозы в крови еще через 30 минут. Если по-прежнему низкий, лечите как при тяжелой гипогликемии.
3. Когда концентрация глюкозы в крови вернется к норме, продолжайте регулярное кормление молоком и продолжайте мониторинг с помощью полосок с реагентами ежечасно в течение 3 часов. Если концентрация глюкозы в крови остается низкой, несмотря на 2 кормления молоком, начните внутривенное вливание.
4. Если концентрация глюкозы в крови в любое время упадет ниже 1,4 ммоль / л, лечите тяжелую гипогликемию.
5. Если младенец слишком мал или слишком болен, чтобы переносить кормление грудью, начните 10% внутривенное вливание (например,г. Неонатализатор). Следите за концентрацией глюкозы в крови с помощью полосок с реагентами и как можно скорее начните кормление молоком.

Помните, что легкая гипогликемия может быстро прогрессировать до тяжелой гипогликемии, если ее не лечить правильно.

Легкую гипогликемию обычно можно исправить молочным кормом.

8-14 Как следует лечить ребенка с тяжелой гипогликемией?

У всех младенцев с концентрацией глюкозы в крови ниже 1,4 ммоль / л наблюдается тяжелая гипогликемия.Это неотложная медицинская помощь, и ее необходимо немедленно лечить. Не ждите результатов лабораторных измерений перед началом лечения. Лечение тяжелой гипогликемии состоит из следующих этапов:

1. Лечение выбора — начать внутривенное вливание 10% -ной декстрозы (или неонаталита) с расчетной скоростью капельного введения 60 мл / кг в первые 24 часа. Младенцам старше 24 часов можно давать больший объем, рассчитанный на их возраст.

   Примечание

   Настой 10% декстрозы в дозе 60 мл / кг / 24 часа даст 0.22 ммоль (4 мг) глюкозы / кг / мин, что удовлетворяет потребности большинства младенцев в энергии. Чтобы увеличить раствор глюкозы с 5% до 10%, добавьте 10 мл 50% декстрозы к 100 мл 5 декстрозы. Однако некоторым младенцам потребуется раствор глюкозы 15 для поддержания нормальной концентрации глюкозы в крови.

2. Если вы не можете быстро установить периферическую внутривенную линию, вставьте катетер в пупочную вену, чтобы можно было вводить внутривенные жидкости.
3. После создания внутривенной линии введите болюс 2 мл / кг 10% глюкозы.Не рекомендуется вводить болюс 25% или 50% декстрозы, так как это чрезвычайно гипертонус.
4. Если через 15 минут концентрация глюкозы в крови не является нормальной, введите болюс на 5 мл 10% глюкозы.

5. Если концентрация глюкозы в крови все еще не вернулась к норме в течение следующих 15 минут, введите 5 мг гидрокортизона внутривенно.

   Примечание

   Перед введением гидрокортизона возьмите у этих младенцев 5 мл крови для определения уровня глюкозы и инсулина.Это очень важно для правильного определения причины гипогликемии. Глюкагон 0,3 мг / кг внутримышечно или внутривенно можно использовать, если гидрокортизон не корректирует концентрацию глюкозы в крови.

6. В экстренных случаях, если вы не можете ввести декстрозу внутривенно, давайте ребенку 10 мл / кг грудного молока или смеси (или коровьего молока, если такового нет) перорально или через назогастральный зонд. Вы можете добавить 5 мл (чайную ложку) сахара или 5 мл 50% -ной декстрозы на 10 мл корма, чтобы увеличить концентрацию энергии.Не давайте чистую 50% декстрозу, так как это вызовет рвоту.
7. Как можно скорее начните регулярное кормление молоком. При необходимости в молочные корма можно добавить дополнительный сахар.
8. По мере увеличения объема молочного кормления скорость внутривенного вливания может быть уменьшена. Никогда не прекращайте внутривенное введение декстрозы внезапно, так как это может спровоцировать гипогликемию, как это обычно бывает, если капля проникает в ткани. При введении перорального корма постепенно уменьшайте скорость капания.
9. Держите младенца в тепле.
10. После того, как концентрация глюкозы в крови вернется к норме, ежечасно контролируйте концентрацию глюкозы в крови, пока не будет установлен полный объем корма.

Примечание

Повторяющаяся гипогликемия или отсутствие реакции на нее может быть вызвано редкой метаболической причиной, поэтому необходимо срочно обратиться за консультацией к специалисту. Для дальнейшего исследования необходимо взять образец венозной крови.

Лечение тяжелой гипогликемии заключается в внутривенном введении 10% раствора декстрозы.

8-15 Как часто следует измерять концентрацию глюкозы в крови?

Следует тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови у младенцев с риском гипогликемии и у младенцев, перенесших гипогликемию:

1. У большинства младенцев с высоким риском гипогликемии концентрацию глюкозы в крови следует измерять ежечасно в течение первых 3 часов, а затем каждые 2 часа в течение следующих 3 часов. После этого уровень глюкозы в крови следует контролировать каждые 3 часа до тех пор, пока не будут установлены кормления молоком 100 мл / кг / день, что обычно составляет от 24 до 48 часов.
2. Младенцы от матерей-диабетиков должны находиться под ежечасным наблюдением в течение первых 6 часов, когда у них наибольший риск гипогликемии.
3. Младенцы с легкой гипогликемией должны находиться под наблюдением каждые 30 минут, пока концентрация глюкозы в крови не вернется к нормальному диапазону. Затем следует снимать показания ежечасно в течение 3 часов, чтобы концентрация глюкозы в крови не упала снова. После этого измеряйте концентрацию глюкозы в крови каждые 2 часа до тех пор, пока количество кормов не станет 100 мл / кг.
4. У младенцев с тяжелой гипогликемией следует измерять концентрацию глюкозы в крови каждые 15 минут, пока она не превысит 1,4 ммоль / л. Затем измерьте концентрацию глюкозы в крови, как у младенцев с легкой гипогликемией.

Чем выше риск гипогликемии, тем чаще следует контролировать концентрацию глюкозы в крови.

8-16 Каков прогноз после гипогликемии?

Риск повреждения головного мозга зависит от тяжести, продолжительности и количества приступов гипогликемии.Прогноз худший, если гипогликемия имеет клинические признаки, особенно судороги. Если гипогликемия протекает бессимптомно, риск необратимого повреждения головного мозга, вероятно, невелик. Однако бессимптомная гипогликемия остается опасной и требует неотложного лечения, поскольку клинические признаки могут развиться внезапно.

Гипергликемия

8-17 Что такое гипергликемия?

Гипергликемия (гипер = высокая; гликемия = глюкоза в крови) определяется как концентрация глюкозы в крови выше 7.0 ммоль / л (126 мг / дл). Обычно гипергликемия не вызывает проблем, пока концентрация глюкозы в крови не поднимется выше 10 ммоль / л.

8-18 Какова причина гипергликемии?

1. Гипергликемия обычно возникает из-за инфузии 10% декстрозы или неонаталита, вводимой недоношенному ребенку в течение первых нескольких дней жизни. Некоторые недоношенные младенцы не могут достаточно быстро удалить глюкозу из кровотока.
2. Гипергликемия может быть вызвана сильным внутрижелудочковым кровотечением.
3. Стресс гипоксии или инфекции может повышать или понижать концентрацию глюкозы в крови.

Примечание

Преходящий или постоянный неонатальный диабет — редкая причина гипергликемии.

8-19 Каковы опасности гипергликемии?

1. Высокая концентрация глюкозы в крови приводит к тому, что большое количество глюкозы выводится с мочой (глюкозурия), что, в свою очередь, может вызвать полиурию и привести к обезвоживанию. Глюкозурия легкой степени часто встречается у недоношенных детей и не требует лечения.
2. Тяжелая гипергликемия увеличивает риск внутрижелудочкового кровотечения у недоношенных детей.

8-20 Как лечить гипергликемию?

Повышенную концентрацию глюкозы в крови обычно можно снизить до нормального диапазона, просто заменив раствор для внутривенного введения с Neonatalyte или 10% декстрозы на 5% раствор декстрозы. Как только налаживается кормление грудью, гипергликемия обычно приходит в норму.

Пример использования 1

Доношенный ребенок доставлен в сельскую поликлинику после того, как родился дома.Младенец замерз и истощен, но в остальном выглядит здоровым. Показания полоски с реагентом составляют от 1,4 до 2,5 ммоль / л, когда цвет совпадает с цветом контейнера.

1. Как вы интерпретируете концентрацию глюкозы в крови?

У младенца гипогликемия легкой степени. По возможности это следует подтвердить с помощью измерителя отражательной способности, поскольку считывание полоски с реагентами на глаз не очень точное.

2. Чем опасна легкая гипогликемия?

Младенец подвержен высокому риску развития тяжелой гипогликемии.

3. Почему у доношенного ребенка низкая концентрация глюкозы в крови?

Потому что младенец замерз. Младенцы с гипотермией увеличивают скорость расщепления глюкозы для выделения тепла. Со временем запасы энергии истощаются, что может привести к гипогликемии. Кроме того, этот младенец истощен и, следовательно, у него уменьшены запасы энергии.

4. Почему этому младенцу грозит повреждение мозга?

Потому что у младенца гипогликемия легкой степени. При неправильном лечении это может прогрессировать до тяжелой гипогликемии.Помните, что даже без клинических признаков гипогликемия все равно опасна.

5. Как бы вы лечили этого младенца в клинике?

Давайте ребенку грудное молоко, молочную смесь или подслащенное коровье молоко. Младенца тоже нужно согреть. Концентрация глюкозы в крови должна вернуться к норме через 30 минут. Если нет, повторите кормление и срочно доставьте в ближайшую больницу. Если у младенца развивается тяжелая гипогликемия или его необходимо транспортировать, необходимо начать инфузию Neonatalyte или 10% -ной декстрозы.Очень важно начать лечение до того, как направить ребенка в больницу. Во время транспортировки необходимо тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови.

Пример 2

Недоношенный ребенок весом 1500 г родился в больнице первого уровня. Младенца кормят в закрытом инкубаторе, но не кормят в течение 2 часов. Через 1 час после рождения показания Гемо-Глюкотеста с помощью измерителя Reflolux являются нормальными, но через 2 часа после рождения показания указывают на тяжелую гипогликемию. Младенец нервничает из-за плохого рефлекса Моро.

1. Почему у этого младенца гипогликемия?

Младенец недоношенный и, следовательно, имеет небольшой запас энергии. Кроме того, младенец не кормился в течение 2 часов после рождения. Нормальная концентрация глюкозы в крови через 1 час указывает на то, что у младенца запасы энергии хватили на 1, а не на 2 часа.

2. Как можно было предотвратить гипогликемию?

Кормление грудью или смесью через назогастральный зонд или внутривенное вливание должно быть начато в течение часа после родов.

3. Может ли гипогликемия быть причиной нервозности и плохого рефлекса Моро?

Да. Мозг использует глюкозу для получения энергии. Следовательно, гипогликемия нарушает нормальное функционирование мозга и может вызывать как угнетение функции мозга, приводящее к плохому рефлексу Моро, так и чрезмерную стимуляцию мозга, приводящую к нервозности.

4. Как бы вы относились к этому младенцу?

Внутривенное вливание 10% декстрозы или неонаталита должно быть начато немедленно из расчета 60 мл / кг / день.Добавить 2 мл / кг 10% -ной декстрозы в виде болюса. Повторите измерение полоски с реагентом через 15 минут. Если он все еще низкий, введите 5 мг гидрокортизона внутривенно. Как можно скорее начинайте кормление молоком каждые 2 часа. Если молоко переносится и концентрация глюкозы в крови возвращается к норме, то скорость инфузии 10% декстрозы можно медленно снизить. Внимательно следите за концентрацией глюкозы в крови.

5. Почему этого младенца нельзя было лечить перорально 5% декстрозой?

Потому что 5% декстроза не содержит достаточно глюкозы для быстрой коррекции гипогликемии.

6. У этого младенца уже было повреждение мозга?

Это возможно, поскольку у младенца симптоматическая гипогликемия. При немедленном лечении велика вероятность того, что у этого младенца не будет необратимого повреждения мозга.

Пример использования 3

Младенец весом 4500 г родился от пациентки, диабет которой плохо контролировался во время беременности. Младенец сильно потеет, у него судороги. Концентрация глюкозы в крови — 0 ммоль / л. Попытки ввести 10% раствор декстрозы через иглу для вены кожи головы безуспешны, поскольку персонал не может найти подходящую вену.

Рисунок 8-1: Неотложная помощь новорожденному с гипогликемией

1. Почему у этого младенца гипогликемия?

Потому что мать — плохо контролируемый диабетик. Избыточная глюкоза проникает через плаценту к плоду, и это стимулирует поджелудочную железу плода вырабатывать избыточный инсулин. Вскоре после рождения у младенца развивается гипогликемия в результате того, что поджелудочная железа ребенка все еще выделяет большое количество инсулина.

2.Может ли гипогликемия вызывать потоотделение и судороги?

Да, как у младенцев, так и у взрослых гипогликемия может проявляться потоотделением и судорогами. Судороги вызывают беспокойство, поскольку они предполагают, что функция мозга серьезно нарушена.

3. Что делать персоналу, если они не могут найти подходящую вену?

Введите 10% декстрозу или Neonatalyte через катетер в пупочную вену.

4. Что делать, если гипогликемию нельзя исправить с помощью вливания 10% декстрозы?

Ввести 5 мг гидрокортизона внутривенно.

5. Как можно было предотвратить гипогликемию?

Материнский диабет нужно было хорошо контролировать. Поскольку у этого младенца очень высокий риск гипогликемии из-за плохого контроля диабета и высокой массы тела при рождении, следует сразу же дать молоко и начать вливание 10% -ной декстрозы или неонаталита. После того, как кормление станет нормальным и показания полоски с реагентами станут нормальными, инфузию можно постепенно замедлить.

Видео

Взятие крови из пятки

Видео проекта Global Health Media, доступное по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives License