Телархе у девочек фото: Преждевременное половое развитие: причины, диагностика, лечение

Содержание

Преждевременное половое развитие: причины, диагностика, лечение | #01/14

Часть 2. Начало статьи читайте в № 11, 2013 г.

Ложное ППР

Под ложным или ЛГ-РГ-независимом ППР понимают развитие вторичных половых признаков, связанных с автономной избыточной продукцией стероидов надпочечниками и гонадами. Наиболее частой причиной этой формы ППР является врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Реже — гормонально активные опухоли, исходящие из вышеназванных органов, а также опухоли, секретирующие ХГЧ (хорионэпителиомы, гепатомы, тератомы).

Врожденная дисфункция коры надпочечников — группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза — нарушение синтеза кортизола и/или альдостерона. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что служит причиной гиперплазии коры надпочечников, продуцирующей избыточное количество андрогенов.

В подавляющем числе случаев встречается дефицит фермента 21-гидроксилазы, в 10 раз реже — дефицит 11β-гидроксилазы. В настоящее время обнаружены многочисленные точечные мутации генов, определяющие тот или иной дефицит, коррелирующий с клиникой глюко- и минералокотикоидной недостаточностью и выраженной вирилизацией.

При рождении наружные половые органы девочек имеют гетеросексуальное строение: различная степень гипертрофии клитора, сращенные большие половые губы напоминают мошонку, образуя единое мочеполовое отверстие у основания клитора (урогенитальный синус).

Формирование наружных половых органов у мальчиков проходят по изосексуальному типу: половой член увеличен, мошонка морщиниста и пигментирована, рано появляется эрекции. В первые годы жизни, вследствие анаболического действия андрогенов, дети быстро растут, у них развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, появляется оволосение по мужскому типу на лице, груди, животе, конечностях. У лиц обоего пола значительно ускоряется дифференцировка скелета.

При дефиците альдостерона болезнь протекает остро. Заболевание проявляется с первых недель после рождения и представляет серьезную угрозу для здоровья. Клинически это форма характеризуется рвотой, дегидратацией, снижением артериального давления (АД). В крови снижается количество натрия и повышается калий, уровень ренина высокий.

При дефиците 11β-гидроксилазы наряду с вышеописанными симптомами выявляется повышение АД, которое может осложнить течение заболевания. У девочек в препубертате и пубертате отсутствуют вторичные женские половые признаки и менструации.

В крови уровень ренина снижен, а натрия — может быть повышен.

Гормональная диагностика основывается на определении уровня 17-гидроксипрогестерона. При 21-гидроксилазной недостаточности он многократно превышает нормальные показатели. У больных с дефицитом 11β-гидроксилазы повышение 17-гидрооксипрогестерона меньше.

Основной задачей лечения является подавление избыточной продукции АКТГ. С этой целью проводят подбор глюкокортикоидов или совместно с минералкортикоидами [11].

Синдром Ван-Вика–Громбаха встречается у детей с длительно не диагностированным первичным гипотиреозом. К моменту появления симптомов ППР дети имеют классическую картину тяжелого гипотиреоза: хондродистрофическое телосложение, значительное отставание в росте, мышечную гипотонию, низкий грубый голос, задержку психомоторного развития.

Диагноз подтверждался низкими уровнями тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) и резким повышением содержания тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).

У девочек первыми признаками ППР являются увеличение молочных желез, у некоторых с лактореей, появление менархе. Адренархе (лобковое и аксиллярное оволосение) нехарактерно. У всех больных выявляются высокие показатели пролактина, что касается гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), то они умеренно увеличивались. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) малого таза во всех случаях визуализируется поликистоз яичников.

Особенностью клиники ППР у мальчиков с этим синдромом является умеренное увеличение тестикул со слабой андрогенизацией организма, что соответствует умеренному повышению уровня тестостерона.

У обоих полов костное созревание отставало от биологического возраста.

Заместительная терапия тиреоидными препаратами вызывает обратное развитие симптомов ППР.

Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников (андростеромы) относятся, как правило, к адренокарциномам. У детей встречаются редко. В раннем подростковом возрасте частота адренокарцином увеличивается у детей с синдромом Видемана–Беквита (висцеромегалия, макроглоссия, гемигипертрофия) и синдромом Ли–Фраумени (множественные злокачественные новообразования).

У детей с адренокарциномами выявлена аномальная экспрессия онкомаркеров и снижение экспрессии факторов, подавляющих рост опухоли, гены которых локализованы на длинном плече 11-й хромосомы. Аномалии этой хромосомы выявляются у большинства больных с адренокарциномой.

У мальчиков наблюдается клиническая картина по типу изосексуального полового развития: увеличивается мышечная масса, скорость роста, появляется вторичное оволосение, эрекции, изменяется тембр голоса. Однако объем тестикул не увеличивается.

У девочек обнаруживаются признаки вирилизации: активизируются апокриновые железы (потовые, сальные, волосяные фолликулы), увеличивается масса тела за счет мышечной ткани, гипертрофируется клитор. У мальчиков и девочек рост ускоряется.

Эстрогенпродуцирующие опухоли надпочечников (кортикоэстромы) у детей встречаются очень редко. У девочек в этом случае они протекают по типу изосексуального ППР, а у мальчиков в клинике ведущим симптомом является гинекомастия.

При исследовании гормонального профиля характерно увеличение уровня дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) и ювенильные уровни ЛГ и ФСГ. В некоторых случаях увеличивается концентрация тестостерона, эстрадиола. В диагностике опухоли надпочечников применяется УЗИ.

Стероидсекретирующие опухоли гонад в детском возрасте встречаются нечасто. У девочек старшего возраста обнаруживаются арренобластомы (злокачественные опухоли), располагающиеся в корковом слое или воротах яичника.

Недифференцированные опухоли обладают более выраженным вирилизирующим действием, в то время как дифференцированные оказывают как слабо выраженное маскулинизирующее, так и феминизирующее влияние. Гранулезоклеточная опухоль яичников, чаще доброкачественного генеза, секретирует большое количество эстрогенов, вызывая ППР по изосексуальному типу. Избыток эстрогенов вызывает менструальный синдром — от скудных кровянистых выделений до обильных, пигментацию ареол, уплотнение железистой ткани, гипертрофию и отечность вульвы. Количество эстрадиола резко увеличено при допубертатных показателях ЛГ и ФСГ.

У мальчиков редко встречаются лейдигомы, секретирующие тестостерон. Это доброкачественная опухоль, которая поражает одно яичко. Внешне оно увеличено, бугристое, плотной консистенции. Синдром андрогенизации развивается быстро.

Сертолиома — новообразование, содержащее клетки Сертоли. В этом случае повышается выброс в кровь эстрадиола, который формирует гинекомастию у мальчиков, ускоряет рост и костное созревание.

Уровень гонадотропных гормонов при обеих опухолях тестикул соответствует возрасту детей [12].

Фолликулярные кисты яичников — частая причина ППР у девочек. Однако они обнаруживаются и у здоровых девочек в препубертатном периоде. Диаметр этих кист от 0,5 до 1,5 см. Наличие кисты в яичниках не является признаком патологии. Но в некоторых случаях кистозная ткань начинает преждевременно и избыточно продуцировать эстрадиол. Как правило, эти кисты имеют размер 3–4 см. Фолликулярные кисты могут сопровождаться нерегулярными скудными сукровичными выделениями из половых путей, гипертрофией и отечностью кожи вульвы, увеличением складчатости влагалища, умеренной пигментацией и набуханием сосков. Размеры матки и костное созревание соответствуют паспортному возрасту. Причиной, вызывающей формирование и персистенцию фолликулярных кист, может быть транзиторный подъем гонадотропинов (в основном ФСГ). Кисты яичника обнаруживаются при УЗИ малого таза. В большинстве случаев фолликулярные кисты через 1,5–2 месяца самопроизвольно регрессируют и клиника ППР исчезает.

Хирургическому лечению подлежат кисты больших размеров или протекающих с осложнениями [13].

Неполные формы ППР

Преждевременное изолированное телархе (ПТ) — увеличение молочных желез у девочек — является наиболее часто встречаемым доброкачественным вариантом ППР. В большинстве случаев наблюдается в возрасте 6–24 месяцев у девочек, находящихся на грудном вскармливании, у маловесных и недоношенных. Реже обнаруживаются после достижения 3-летнего возраста.

Причиной увеличения молочных желез считается высокий уровень гонадотропных гормонов (особенно ФСГ). Пиковая концентрация ФСГ после рождения сохраняется до 6 месяцев и затем медленно начинает снижаться к 2–3 годам. В дошкольном возрасте у таких пациенток в яичниках выявляются фолликулы, достигающие размеров как у взрослых женщин. Некоторые авторы это связывают с дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы. ФСГ активирует фермент ароматазу, что приводит к усиленной выработке эстрогенов из тестостерона в гранулезной ткани фолликула.

Другими причинами изолированного телархе могут быть периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность рецепторного аппарата молочных желез к эстрогенам.

Увеличенные молочные железы пальпируются с одной или двух сторон. У части девочек отмечается умеренная эстрогенизация вульвы. Другие вторичные половые признаки отсутствуют.

При изолированном телархе скорость роста не нарушается (5–6 см в год), костный возраст соответствует хронологическому. Чаще всего процесс регрессирует самостоятельно и не требует медикаментозного вмешательства, но в то же время появившееся телархе может быть первым признаком истинного или ложного ППР, поэтому всех девочек с телархе необходимо повторно обследовать (не реже 2 раз в год).

Если телархе сочетается с ускорением костного возраста, но при этом нет никаких других признаков преждевременного полового развития, это состояние оценивается как промежуточная форма ППР и требует более тщательного наблюдения (ежеквартально) с контролем УЗИ яичников, костного возраста.

Преждевременное адренархе (ПА) — это появление изолированного оволосения на лобке и/или подмышками у девочек до 8 лет, а у мальчиков до 9 лет. Чаще встречается у девочек в возрасте 6–8 лет. ПА может быть вариантом нормы, учитывая, что созревание сетчатой зоны коры надпочечников начинается с 6 лет. В то время как секреция гонадолиберинов, ответственных за начало пубертата, запускается позже. Причиной пубертатного оволосения является увеличение выработки надпочечниками дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его ДГЭА-С, а также дельта-4-андростендиона — предшественников тестостерона, которые стимулируют лобковое и подмышечное оволосение. У девочек ПА может быть связано с избыточной периферической конверсией тестестерона в дигидротестестерон (повышенная активность ароматазы). При отсутствии других признаков андрогенизации организма — ускорение роста, созревания скелета, допубертатных размеров матки и яичников, а у мальчиков тестикул, нормальных показателей тестостерона и умеренно увеличенных ДГЭА-С, прогноз благоприятный и половое развитие не отклоняется от нормы.

Однако у некоторых детей ПА может быть спровоцировано избыточной продукцией АКТГ (гидроцефалия, менингиты и др.). Появляется все больше доказательств связи ПА с неклассическими формами врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) и, в частности, дефицита активности фермента 21-гидроксилазы и реже 3β-гидроксистероиддегидрогеназы.

При наличии вирилизирующего заболевания появляются клинические признаки андрогенизации: у девочек — гипертрофия клитора, высокая задняя спайка промежности, гирсутизм, развитие мышечной системы; у мальчиков — изменение голоса, увеличение полового члена, активация сальных и потовых желез. У таких детей наблюдается ускорение роста и костного возраста.

Девочки с преждевременным адренархе должны находиться в группе риска по развитию синдрома поликистозных яичников. Этой группе больных требуется корригирующая терапия глюкокортикоидами [14].

Дифференциальная диагностика

Первичная диагностика основывается на тщательном сборе анамнеза и оценки степени полового развития ребенка согласно классификации Таннера–Маршала. Ранний пубертат у мужчин в семье по материнской и отцовской линии характерен для тестотоксикоза. Наличие в семье братьев с ППР или сестер с симптомами вирилизации чаще встречается при ВДКН.

Из анамнеза следует выяснить время появления вторичных половых признаков, быстрота их прогрессирования. У девочек оценивается степень развития молочных желез и ареолы, состояние кожи, наружных гениталий, наличие кровянистых выделений.

У мальчиков — степень маскулинизации, наличие оволосения на лобке и подмышками, степень изменения наружных гениталий (размеры пениса, тестикул).

У обоих полов оценивают показатели роста с подсчетом коэффициента стандартного отклонения (SD).

Раннее начало заболевания и быстрое нарастание симптомов типично для тестотоксикоза и гипоталамической гамартомы. Клинические симптомы гипотиреоза, сочетающиеся с ППР, позволяют предположить синдром Ван-Вика–Громбаха.

При указании в анамнезе на врожденные аномалии ЦНС, травмы, воспаления — следует подумать о церебральной форме ППР.

Исследование костного возраста (рентгенограмма кисти), более чем другой показатель, коррелирующий со стадией полового развития ребенка, является обязательным для оценки степени ППР. Если костный возраст опережает паспортный более чем на 2 SD, это свидетельствует об избытке половых стероидов. Значительное ускорение костного созревания характерно при центральных формах ППР, а также андрогенсекретирующих опухолях надпочечников, ВДКН. При изолированных формах ППР (преждевременное телархе и адренархе) костный возраст соответствует хронологическому.

Опухолевый вариант церебрального ППР исключают с помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти методы исследования входят в обязательный стандарт плана обследования.

УЗИ тазовых органов следует проводить всем девочкам с подозрением на ППР. Размеры яичников и матки должны быть сопоставимы с уровнем половых гормонов. Двустороннее увеличение яичников — достоверный признак центральной формы ППР.

Структура яичников, диаметр фолликулов, соотношение дна и шейки, длины матки и эндометрия являются важными оценочными параметрами, но многие эксперты считают, что они не являются определяющими в дифференциальной диагностике между ПТ и центральными формами ППР. Яичники могут быть асимметрично увеличены у девочек с периферическими формами ППР [15].

У мальчиков для выявления объемных образований надпочечников предпочтительней применение МРТ или КТ.

Для уточнения формы ППР определяют уровни гонадотропных гормонов, эстрогенов и андрогенов. Уровни ЛГ, ФСГ и эстрадиола отражают состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, концентрация ДГЭА и ДГЭА-С — секреторную активность надпочечников.

Для дифференциальной диагностики между центральной и ложной формами ППР во всех случаях следует провести функциональную пробу с ЛГ-РГ. При истинном ППР проба с Диферелином вызывает пубертатный ответ ЛГ и ФСГ. У детей с периферическими формами ППР гонадотропины не реагируют на стимуляцию.

Повышение ДГЭА-С характерно для преждевременного адренархе. Избыток надпочечниковых андрогенов возможен при вирилизирующих формах ВДКН, опухолях надпочечников и яичников [16].

Опухолевая причина ППР требует проведения исследования на наличие АФП, бета-ХГЧ, РЭА.

Лечение

Основная цель лечения ППР — это устранение клинических симптомов заболевания, нормализация секреции стероидных гормонов, ускоряющих костное созревание и закрытие зон роста для достижения социально приемлемого роста.

Лечение истинного ППР предполагает блокирование импульсной секреции ЛГ-РГ. Показанием к назначению синтетических аналогов гонадолиберина является ранний возраст и быстрая динамика костного созревания. При медленно прогрессирующем заболевании следует осторожно подходить к данному лечению.

В России прошел клиническую апробацию препарат трипторелин. Препарат вводится внутримышечно, кратность введения 1 раз каждые 28 дней. Детям весом менее 20 кг — 1,875 мг, более 20 кг — 3,75 мг.

Нормализация уровня ФСГ отмечается через 3 недели, уменьшение размеров тестикул и матки с 6-го месяца лечения. Торможение скорости роста и скелетного созревания наблюдается к концу 1-го года лечения. Улучшается ростовой прогноз. Препарат хорошо переносится больными. В ходе лечения необходим постоянный контроль изменения костного возраста, скорости роста, коэффициент стандартного отклонения (SDS) роста [17].

Данные подтверждают целесообразность медикаментозного изолированном телархе на фоне сниженной функции щитовидной железы, при синдроме Ван-Вика–Громбаха показана заместительная гормональная терапия тиреоидными гормонами. Критерием адекватности лечения служат нормальные показания ТТГ и свободного Т4.

При синдроме Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева патогенетическая терапия не разработана. В случаях частых массивных кровотечений возможно применение ципротерона в суточной дозе 70–100 мг. Препарат оказывает антипролиферативное влияние на эндометрий, что приводит к прекращению менструаций. Для снижения гиперэстрогенемии используют ингибитор ароматазной активности — тестолактон в дозе 20–40 мг/кг в сутки или тамоксифен, блокирующий рецепторы к эстрогенам.

Тактика лечения тестотоксикоза предполагает назначение, во-первых, медроксипрогестерона (торможение синтеза тестостерона), во-вторых, кетоконазола (торможение синтеза гормонов половых желез и надпочечников) или комбинацию тестолактона и спиронолактона (ингибиция ароматазы и блокада рецепторов андрогенов). Кетоконазол назначается в дозе 30 мкг/кг в сутки per os. Применение препарата может сопровождаться надпочечниковой недостаточностью и нарушением функции печени. При позднем начале лечения, при костном возрасте, достигшем 12–13 лет, может развиваться картина истинного ППР, в этом случае проводится терапия синтетическими аналогами ЛГ-РГ [10].

Функциональные кисты яичников в большинстве случаев подвергаются самостоятельному обратному развитию в течение четырех месяцев. При образовании фолликулярных кист внутриутробно или у новорожденных девочек лечение обычно не проводится. Резекция яичника или лапароскопическое вылущивание с ушиванием стенок проводится при обнаружении кист диаметром более 8 см.

Хирургические методы лечения применяют у детей с ППР, развивающимся на фоне гормонально активных опухолей надпочечников, яичников, объемных образований ЦНС, однако у части больных удаление новообразований не приводит к регрессу ППР. Гипоталамическую гамартому удаляют только по строгим нейрохирургическим показаниям. При наличии очаговой и общемозговой симптоматики проводится соответствующее виду опухоли оперативное вмешательство или лучевая терапия. Необходимо помнить, что лучевое воздействие или хирургическое вмешательство на область дна 3-го желудочка может провоцировать ППР [10]. По этой причине такие дети должны постоянно наблюдаться у эндокринолога. В случаях, когда ведущим клиническим проявлением заболевания являются только симптомы ППР, возможно проведение только консервативного лечения.

У девочек с гетеросексуальным преждевременным половым созреванием на фоне ВДКН при необходимости проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов. Пенисообразый или гипертрофированный клитор рекомендуют резецировать сразу после установления диагноза независимо от возраста ребенка [17].

Дальнейшее ведение больных

Всех детей с диагнозом преждевременного полового созревания следует постоянно наблюдать (не реже 1 раза в 3–6 мес) до начала и на протяжении всего периода физиологического пубертата. Лечение истинного ППР трипторелином проводят непрерывно до начала пубертата, так как прекращение введение его вызывает возобновление болезни. Исследование костного возраста контролируют с любой формой ППР один раз в год.

Литература

Prete G., Couto-Silva A., Trivin. C. et al. Idiopathic central precocious puberty in girls: presentation factors // PMC. 2008.
Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А. Гинекология детей и подростков. СПб, 1988. 295 c.
Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002. 232 с.
Jospe N. Precocious Puberty. MD, 2012. www.merckmanuals.com.
Kotwal N., Yanamandra U., Menon A. S. et al. Central precocious puberty due to hypothalamic hamartoma in a six-month-old infant girl // PMC. 2012.
Upreti V., Bhansali A., Mukherjee K. K. et al. True precocious puberty with vision loss // PMC. 2009.
Pagon R. A., Adam M. P., Bird T. D. et al. GeneReviews™, Russell-Silver Syndrome.University of Washington, Seattle, 1993–2013.
Stephen M. D., Zage P. E., Waguespack S. G. Gonadotropin-Dependent Precocious Puberty: Neoplastic Causes and Endocrine Considerations // PMC. 2011.
Berberoglu M. Precocious Puberty and Normal Variant Puberty: Definition, etiology, diagnosis and current management // J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2009, June, 1 (4): 164–174.
Петеркова В. А., Семичева Т. В., Горелышев С. К., Лозовая Ю. В. Преждевременное половое развитие. Клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей. М., 2013. 40 с.
Лоу Л., Вонг К. Преждевременное половое развитие мальчиков. www.urolog.kz.
Ли П. Преждевременное половое развитие девочек. www.urolog.kz.
Faizah M. Z., Zuhanis A. H., Rahmah R. et al. Precocious puberty in children: A review of imaging findings // PMC. 2012.
Семичева Т. В. Преждевременное половое развитие (клинические, гормональные, молекулярно-генетические аспекты. Дис. док. мед. наук. М., 1998.
Bajpai A., Menon P. S. N. Contemporary issues in precocious puberty // PMC. 2011.
Reisch N., Hogler W., Parajes S. et al. A diagnosis not to be missed: Non-classic steroid 11β-hydroxylase deficiency presenting with premature adrenarche and hirsutism // PMC. 2013.
Precocious puberty By Mayo Clinic staff. 2011. www.mayoclinic.com.

В. В. Смирнов¹, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Накула

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: [email protected]

Abstract. Precocious sexual development is the frequent violation of puberty in children and in their etiology and pathogenesis is a heterogeneous disease. The article summarizes the current data on the causes of violations of formation of the hypothalamic-pituitary-gonadal relationships cause premature sexual development. A classification of diagnosis and treatment of this pathology.

Преждевременное развитие молочных желез у девочек. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения | Уварова Е.В.

Преждевременным телархе (ПТ) у девочек обозначается одно– или двухстороннее увеличение молочных желез в возрасте, который на 2,5 и более стандартных отклонения (2,5SD или s) ниже среднего возраста их появления в популяции здоровых детей. В настоящее время в большинстве стран мира половое созревание расценивается преждевременным при наличии любых его признаков у девочек белой расы до 7 лет и негроидной расы до 6 лет жизни [2,6,21]. ПТ является одним из вариантов гонадолибериннезависимого изосексуального преждевременного полового созревания (ППС), поэтому нередко называется периферическим или ложным. Преждевременное телархе встречается у 1% девочек в возрасте до 3 лет и в 2–3 раза превышает частоту истинных форм ППС [27]. Селективное увеличение молочных желез наиболее часто встречается у девочек в возрасте до 3 и старше 6 лет [1,2,26].

Молочные железы относятся к органам–мишеням для действия различных пептидных и стероидных гормонов, поэтому чутко реагируют на любое нарушение гормональных соотношений изменением объема и структуры [4,5,14,].
Предполагают, что чувствительность молочных желез к гормональным влияниям появляется у всех млекопитающих с рождением [13], несмотря на то, что эстрогеновые рецепторы у особей обоего пола появляются в эпителии ткани молочной железы, начиная с третьего триместра беременности, а прогестероновые рецепторы – со 2–3 месяца после рождения [12].
С момента рождения молочная железа представляет собой матрикс, состоящий из фрагментов железисто–протокового комплекса, погруженного в зачаток стромально–жирового комплекса. При рождении система протоков сливается в общий синус, открывающийся на коже воронкообразным углублением. Пролиферация клеток мезенхимы, окружающей синус, приводит к образованию втянутого соска, а клеток кожного эпителия – ареолы. Исследования аутопсийного материала ткани молочных желез новорожденных показали большое разнообразие степени развития протоковой системы, варьирующее от простых слепо заканчивающихся структур до хорошо развитых ветвей с ацинусами. Отмеченные варианты строения соответствуют особенностям рецепторного взаимодействия эпителиальных клеток протоков с эстрогенами и эпидермальным фактором роста, а альвеолярного эпителия долек с пролактином и прогестероном материнского организма. В молочных железах с ацинусами и ветвящимися протоками, происходит развитие специализированной внутри– и междольковой стромы [2,9,18].
У 80–90% новорожденных девочек и ряда мальчиков молочные железы увеличиваются в размерах до Ма2–3 к 3–10–м суткам жизни, а из сосков начинает отделяться молозево вследствие бурной неонатальной секреции гипофизарных гормонов в период полового криза (ПРЛ, ТТГ, ГР, АКТГ) вне зависимости от структурных особенностей развития протоково–альвеолярного комплеса [15, 17,18,25].
По мере того, как уровень гипофизарных гормонов возвращается к значениям тонической (базальной) их секреции, молочные железы у новорожденных постепенно уменьшаются в размерах до Ма1 по Таннеру. При пальпации тело молочной железы не превышает 1 см в диаметре и полностью скрывается под не выпуклым, а иногда втянутым околососковым кружком. На эхограммах молочные железы у новорожденных детей представлены образованиями продолговатой формы средней эхогенности без дифференциации отдельных структурных элементов, размеры которых в среднем составляют в длину 15 мм, в передне–заднем направлении 6 мм и в ширину 14 мм. При этом отчетливо видны поверхностные и глубокие листки поверхностной фасции, которые как бы «охватывают» молочную железу [3,8].
В большинстве случаев в течение 2–3 недель происходит спонтанное уменьшение молочных желез до их исходных размеров. У 1,5–2% младенцев увеличение молочных желез сохраняется до 3–6, а в ряде случаев до 8–10 месяцев жизни. У детей в возрасте 1–2 лет в молочных железах остаются только короткие мелкокалиберные протоковые структуры, оплетенные плотной стромой фибробластов. Аналогичная структура молочных желез сохраняется у детей обоих полов до периода полового созревания. Возобновление роста и развития молочных желез у девочек приходится на возраст 8–9 лет, поэтому до 8 лет ткань молочной железы за соском не пальпируется, отделяемое из сосков отсутствует.
При преждевременном телархе отмечается увеличение объема молочных желез, как правило, не превышающее 2 стадии развития (Ма2) по Таннеру. Для развития молочных желез у девочек с ПТ характерно более быстрое увеличение объема левой молочной железы.
Молочная железа на этой стадии развития представлена в основном клетками жировой ткани, пронизанной тонкой сетью стромальных элементов и большим количеством микрососудов и окружающих их нейронов. Именно поэтому усиление васкуляризации и отека, сопровождающее пролиферацию протоков, стромального и жирового комплекса, вызывает у девочек чувство распирания и боли (масталгия или мастодиния) в молочных железах. При ПТ у девочек, как правило, отсутствует развитие сосков, не появляется половое оволосение и признаки эстрогенизации наружных и внутренних половых органов [19,22].
ПТ у девочек в возрасте до 8 лет может возникнуть на фоне персистирующих фолликулярных кист, гранулезоклеточных опухолей яичников, врожденного и/или нелеченного гипотиреоза (синдром Ван Вика–Громбаха), герминогенных опухолей, продуцирующих эстрогены, ХГ и гонадотропины, а также при экзогенном введении эстрогенов и эстрогеноподобных соединений в виде лекарственных форм или с пищевыми продуктами [2,6,7,17,23,24]. ПТ возникает при синдроме Мак Кьюна–Олбрайта–Брайцева (МОБ), когда преждевременное половое созревание обусловлено неуправляемой активацией синтеза эстрогенов в результате врожденной мутации гена рецепторного белка (GSa–протеина) [11, 20].
В анамнезе девочек с ПТ, как правило, нет данных о грубой патологии антенатального и постнатального периодов жизни. Физическое развитие соответствует возрасту. Опережение созревания костной системы не превышает 1,5–2 года и в дальнейшем не прогрессирует. В ряде случаев у девочек с ПТ имеются эпизодические всплески секреции ФСГ и эстрадиола на фоне допубертатного уровня ЛГ. Нестабильность гонадотропной регуляции может привести к прогрессированию полового развития у 10% пациентов [2,6,19,22]. У девочек с изолированным ПТ в 60–70% случаев в яичниках встречаются фолликулы, иногда достигающие размеров 0,5–1,5 см в диаметре. В гормональном статусе детей отклонения от нормативных для возраста показателей ЛГ, ФСГ чаще всего отсутствуют. На пробе с ГнРГ у девочек с преждевременным телархе характерно повышение уровня ответа ФСГ по сравнению со здоровыми сверстницами [6,10]. Ответ ЛГ носит допубертатный характер. Преждевременное телархе не сопровождается ускорением физического развития, костный возраст, как правило, соответствует паспортному возрасту.
У девочек с ПТ возможен спонтанный регресс молочных желез в течение 1 года от момента их увеличения и дальнейшее половое развитие в соответствии с возрастными нормативами. Согласно данным Ю.А. Гуркина, из 106 девочек с изолированным ПТ в ходе дальнейшего наблюдения у 71–й отмечен переход в нормальное половое созревание, у 22 – фиброзно–кистозная болезнь, у 11 – полная форма преждевременного полового созревания и у 2 девочек – задержка полового созревания [1].
В современных международных рекомендациях отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность медикаментозного лечения при идиопатическом преждевременном телархе. Предлагается ежегодное наблюдение и временное воздержание от прививок у девочек с преждевременным телархе, учитывая возможность увеличения молочных желез после их выполнения [16,21,24,26,27].
Однако у многих девочек увеличение объема сопровождается болевыми ощущениями в молочных железах, вызывающими нарушение сна, повышенную возбудимость и развитие психопатических реакций.
На сегодняшний день в медицине все четче просматривается тенденция, заключающаяся в стремлении к разработке новых, более натуральных лекарственных средств, имеющих не меньшую эффективность в сочетании с гораздо большей безопасностью их применения. У девочек–подростков и у женщин репродуктивного периода при масталгии широко применяются фитопрепараты, содержащие компоненты экстрактов витекса священного (Vitex agnus castus). Согласно данным фармакологических и медицинских исследований плоды витекса священного обладают уникальной способностью взаимодействовать с Д2–допаминовыми рецепторами. Допаминэргический эффект компонентов, имеющих химическую структуру дитерпенов, заключается в дозозависимом торможении образования цАМФ лактотрофами передней доли гипофиза и благодаря этому в ингибировании синтеза пролактина. Пролактин совместно с эстрогенами и прогестероном контролирует весь процесс маммогенеза и формирование внутриорганных структур. Кроме того, фитопрепарат на основе Vitex agnus castus нормализует соотношение гонадотропных гормонов, в первую очередь уменьшает секрецию ФСГ. Благодаря комплексному влиянию на гипоталамо–гипофизарную систему, Vitex agnus castus способствует устранению гормонального дисбаланса, сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования соединительнотканого компонента.
В настоящее время в России имеется целый ряд фитопрепаратов, содержащих Vitex agnus castus. В их ряду заслуженное место занимает ЦиклодинонO и МастодинонO (Бионорика АГ). Фармацевтическая компания «Бионорика АГ» является лидером в области исследований и производства растительных препаратов на основе витекса священного в Германии. ЦиклодинонO – монопрепарат, содержащий только Vitex agnus castus, МастодинонO – комплексный фитопрепарат, в состав которого, помимо витекса священного, входят в гомеопатических разведениях экстракты фиалки альпийской, касатика разноцветного, стеблелиста василистниковидного, лилии тигровой, а также чилибуха игнация.
МастодинонO и ЦиклодинонO являются удачным достижением современной фитоинженерии – фитониринга, сочетающего в себе принципы фитотерапии с современными научными разработками. Именно поэтому фитопрепараты столь же эффективны, как и синтетические, но не имеют побочных эффектов. Оба указанных фитопрепарата в значительной мере уменьшают кровенаполнение и, следовательно, отек молочных желез, способствуют снижению болевого синдрома, обратному развитию дегенеративных изменений тканей молочных желез. При приеме препаратов пациентки отмечают улучшение самочувствия, эмоционального состояния и исчезновение дискомфорта [1,7].
Проблема масталгии у девочек с ПТ не менее актуальна, однако лечебные мероприятия не предусмотрены.
По просьбе и с осознанного согласия родителей у 20 маленьких девочек для устранения дискомфорта при ПТ был применен фитопрепарат ЦиклодинонO, содержащий плоды витекса священного, иначе называемого прутняком обыкновенным (Agni casti fructus), в каплях для перорального использования. В 100 граммах раствора содержится 0,192–0,288 г сухого экстракта плодов агнуса кастуса, соответствующего 2,4 г лекарственного растительного сырья.
При обследовании девочек применен детальный анализ анамнестических данных, проведено гормональное обследование с определением уровня ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, тироксина свободного, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, 17–ОП, ДГЭА–С, в том числе в условиях стимуляционных гормональных проб, УЗИ органов малого таза, щитовидной и молочных желез, по показаниям УЗИ внутренних органов, МРТ головного мозга с контрастированием. Всем девочкам проведена ЭЭГ и определен костный возраст.
Критериями включения в исследование явился возраст девочки до 8 лет, отсутствие эндокринной (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ВДКГ) и суб– и декомпенсированной экстрагенитальной патологии. Критериями исключения – возраст 8 лет и старше, отказ от приема препарата, наличие побочных реакций, пороки развития, кисты и опухоли молочной железы.
Возраст девочек колебался от 2,5 до 6 лет. Клинико–анамнестические данные свидетельствовали об отсутствии наследственной отягощенности, патологии половых и эндокринных органов, как причины ПТ. В то же время комплексное обследование ЦНС (ЭЭГ, РЭГ и МРТ головного мозга) выявило у большинства пациенток (92%) изменения ЦНС функционального характера. У 12 девочек обнаружены психо–неврологические отклонения в виде повышенной нервной возбудимости, гипертонуса и нейроциркуляторной дистонии. Органических заболеваний и опухолей головного мозга выявлено не было.
Данные антропометрии, эхографии матки, яичников и щитовидной железы свидетельствовали о соответствии их размеров и структуры возрасту. Биологический возраст по данным рентгенографии кистей рук (костный возраст) у всех обследованных девочек соответствовал календарному.
Визуально молочные железы были развиты без выраженной асимметрии и представляли собой конус без возвышения соска и его пигментации (стадия Ма2 по Таннеру), отделяемого из сосков не было. Пальпаторно отмечалось выраженное нагрубание обеих молочных желез. Более плотная ткань определялась непосредственно за ареолой в виде усеченного конуса.
При эхографии молочных желез обнаружены образования продолговатой формы средней эхогенности без дифференциации отдельных структурных элементов. Толщина ткани молочной железы колебалась от 3–4 до 5–7 мм.
Гормональное обследование позволило выявить превышение возрастного уровня ФСГ и ПРЛ при нормативе уровня остальных пептидных и стероидных гормонов. Уровень ПРЛ колебался от 477,8 до 728 мМЕ/л. Концентрация эстрадиола и тестостерона были ниже референсных показателей возрастных нормативов.
Полученные данные позволили обосновать назначение Циклодинона обследованным девочкам с ПТ. Нами была подобрана следующая дозировка препарата: дети в возрасте до 3 лет принимали по 5 капель на 15 мл воды, дети в возрасте до 7 лет – по 10 капель в сутки в течение 3 месяцев.
При визите в конце 3–го месяца лечения у 15 девочек отмечено уменьшение молочных желез до положенной по возрасту степени (Ма1 по Таннеру) и отсутствие болезненности – у всех 20 девочек. У 5 девочек размеры молочных желез уменьшились, но полного регресса не наблюдалось. Как оказалось, эти девочки на фоне лечения перенесли ОРВИ с гипертермией в течение 4–5 дней.
Гормональное обследование свидетельствовало о нормализации гонадотропной стимуляции при сохранении остальных гормональных параметров в исходных значениях.
Данные эхографии половых органов свидетельствовали об отсутствии отклонений размеров матки и яичников от возрастных нормативов. Молочные железы на эхограммах определялись слабо выраженным пластом ткани за ареолой, по структуре соответствующим стромально–жировому компоненту. У 15 девочек с регрессированными молочными железами толщина стромально–железистого пласта составила 1,5–3 мм, у остальных 5 юных пациенток – 4–5 мм. Признаков патологических образований в молочных железах выявлено не было, что позволило продолжить прием Циклодинона еще на 3 месяца в той же дозе с положительным эффектом.
На фоне применения Циклодинона вкусового дискомфорта, нежелательных и побочных реакций от приема спиртосодержащего раствора Циклодинона не отмечено ни в одном случае.
Таким образом, использование Циклодинона в каплях у девочек с преждевременным телархе свидетельствует о хорошей переносимости, отсутствии побочных реакций и выраженном лечебном эффекте плодов витекса священного для устранения преждевременного роста и болезненности молочных желез.

Литература
1. Гуркин Ю.А. Современный взгляд на лечение девочек и девушек, страдающих патологией молочных желез Научно–практический журнал Медицинская кафедра.– 3(7) .–т. 03, С. 90–97.
2. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. – М., «Колор Ит Студио»–2002, С. 1–232.
3. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Ультразвуковая маммография (учебный атлас). – М.: 2005.
4. Ильин А.Б., Бескровный С.В. Молочная железа орган репродуктивной системы женщины// Журнал акушерства и женских болезней.–2000.–т. XLIX,вып.2 –C.51–53.
5. Йен С.С.К., Джаффе Р.Б. Внутренние половые органы: действие стероидных гормонов на органы–мишени. Репродуктивная эндокринология. Том 2: перевод с англ. М.: Медицина. – 1998. –С. 298–301.
6. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под ред. В.И.Кулакова. М.:2008.– 560 С.
7. Левенець С.О., Верхошанова О.Г., Перевозчиков В.В. Рівень пролактину та його корекція у дівчат із передчасним телархе// Здоровье женщины.– 2007.–1 (29).–С 134–139.
8. Озерова О.Е. Нормальные эхографические особенности структуры молочных желез в различные возрастные периоды, при беременности и лактации// ж. SonoAce–International.– N9.– 2001.–С.50–57.
9. Озерова О.Е. Особенности возрастной эхографической анатомии молочной железы (клиническая лекция) // Проблемы репродукции № 5 –2005 С.86–91.
10. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. Под редакцией Уваровой Е.В. «Триада –Х», М. 2004., С.135.
11. Bareille P., Azcona C., Stanhope R: Multiple neonatal endocrinopathies in MCCune–Albright syndrome/ J Pediatr Child Health 1999;35: 315–318.
12. Beatrice A. Howard and Barry A.Custerson. Human breast development.//J. of Mammary Gland Biology and Neoplasia.–2000.–Vol.5, №2P.119–137. 118
13. Cardiff R.D. and Wellings S.R. The comparative patology of human and mouse mammary glands.// J.Mammary Gland Biol. Neoplasia.–1999.–Vol. 4–P.105–122. 123.
14. Gruber C. J., Walter Tschugguel M.D., Schneeberger C., Ph.D., and Johannes C. Huber, M.D., Ph.D. Production and Action of Estrogens.//New England Journal of Medicine.–2002. Vol 346 № 5– Р.340–352. 145
15. Hiba J., Pozo E.D., Genazzani A.,Pustella E., Lancranjan I., Sidiropoulus D., and Gunti J. Hormonal mechanism of milk secretion in the newborn.//J. Clin. Endocrinol. Metab.–1977.–Vol.44–P.973–976. 147
16. Kaplowitz PB, Oberfield SE: Reexamination of the age limit for defining when puberty is precocious in girls in the United States: implications for evaluation and treatment. Drug and Therapeutics and Executive Committees of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Pediatrics 1999, 104(4 Pt 1): 936–41
16. Kelly P.A., Bachelot A., Kedzia C., Hennighausen L., Ormandy С.J., Kopchick J.J., and Binart N. The role of prolactin and growth hormone in mammary gland development.// Mol. Cell. Endocrinol.–2002.–Vol.197–P.127–131.
17. Laurence D.J., Monaghan P., and Gusterson B.A. The development of the normal human breast. //Oxf. Reu.Reprod.Biol.–1991.–Vol.13–P.149–174. вместо 200
18. Low LC, Wang Q: Gonadotropin independent precocious puberty. J Pediatr Endocrinol Metab 1998 Jul–Aug; 11(4): 497–507
19. Mastorakos G, Mitsiades NS, Doufas AG, Koutras DA: Hyperthyroidism in McCune–Albright syndrome with a review of thyroid abnormalities sixty years after the first report. Thyroid 1997 Jun; 7(3): 433–9.
20. Pediatric Endocrinology and Growth J.K.H.Wales et all.–2nd edition, 2003, p.41–85
21. Quigley CA, Pescovitz OH: Premature thelarche and precocious puberty. Curr Ther Endocrinol Metab 1997; 6: 7–13
22. Quigley CA, Pescovitz OH: Premature thelarche and precocious puberty. Curr Ther Endocrinol Metab 1997; 6: 7–13
23. R Stanhope, C.Traggiai. Precocious Puberty (Complete, Partial). Sultan C(ed): Pediatric and Adolescent Gynecology. Evidence–Based Clinical Practice. Endocr Dev. Basel, Karger, 2004, Vol.7. pp 57–65.
24. Russo J. and Russo I.H. Development of the human mammary gland. In Neville M.C. Daniel C.W. (ebs.) //The mammary gland: Development Regulation and Function, Plenum Press, New York.–1987.–P.67–93184
25. Shankar RR, Pescovitz OH. Precocious puberty. Adv Endocrinol Metab 1995;6:55–89.
26. Williams Textbook of Endocrinology P.Reed Larsen et all.– 10th edition, 2002, p.1170–1187.

Изолированное телархе или увеличение молочных желез у девочек

Автор статьи Ксения Боброва, семейный врач

Мы часто пишем о женской груди, ведь именно на ней держится все наше грудное вскармливание. Все знают, что грудь девушки во время полового созревания, а потом за время беременности растет, увеличивается. Но что же делать, если вы обнаружили увеличение молочных желез у малышки грудного возраста? Как обычно, на написание статей вдохновляют пациентки😄 поговорим сегодня об этом.

Что такое преждевременное телархе?

Это медицинский термин,говорящий об увеличении молочной железы у маленьких девочек до 3х лет. Хотя в более привычной ситуации таких изменений мы ждем после 8 лет и они сопровождаются другими признаками половой зрелости, включая увеличение роста. Преждевременное телархе — это термин, использующийся для девочек,у которых грудь увеличена незначительно (часто до 3 см или меньше), обычно до 3 лет, и у них нет других признаков полового созревания.Если у ребенка действительно преждевременное половое созревание, то грудь увеличится в размере достаточно быстро, за 4-6 месяцев, но с грудью девочки с преждевременным телархе за год и более может не произойти совсем никаких изменений или она даже уменьшится. При телархе обычно увеличены обе молочные железы, но в некоторых случаях ситуация затрагивает только одну сторону. У девочки

с преждевременным телархе первая менструация, как и все другие признаки полового созревания, включая появление оволосения, происходит в подростковом возрасте

Что вызывает преждевременное телархе? Науке пока доподлинно неизвестно. У некоторых девочек с этими проявлениями будут выявляться крошечные кисты в яичниках на УЗИ, и одна из теорий заключается в том, что именно эти кисты могут давать небольшое количество женского полового гормона эстрогена, а затем исчезать, но эффект эстрогена на ткани груди может сохраняться в течение длительного времени. Поэтому кисты визуализируются не у всех обследованных по этому поводу девочек.

Какая тактика при преждевременном телархе? Все, что нужно родителям девочки, у которой увеличились молочные железы до 3 лет — это спокойствие и наблюдательная тактика. В таком раннем возрасте истинное преждевременные половое созревание встречается крайне редко,нужно наблюдать, как девочка растет и набирает вес по таблицам ВОЗ, и если нет выражено ускоренного роста — успокаиваемся.

Какие нужны обследования? Часто — никаких. Некоторые врачи назначают анализы крови, наиболее полезными являются лютеинизирующий гормон, который должен быть низким, и эстрадиол, который должен быть нормальным по возрасту или слегка увеличиваться. Частой практикой является также определение костного возраста (делается рентгенограмма кисти и лучезапястного сустава) , но обычно он соответствует возрасту ребенка при телархе.

Для девочек в возрасте от 6 до 8 лет с увеличением молочных желез раннее половое созревание более вероятно, поэтому инструментальные методы исследования скорее всего покажут изменения количества железистой ткани, и дальнейшее изучение уровня гормонов будет рекомендовано.

Как лечить? Поскольку это не болезнь,нет никаких осложнений, лечения нет. нет смысла и в консультации хирурга в таком юном возрасте. так что живите спокойно и радуйтесь успехам своей малышки!

Растите здоровенькими)

Подпишитесь на нашу рассылку

Половое созревание у нынешних девочек происходит раньше, чем у их мам

Новая научная работа впервые собирает и анализирует все исследования, которые фокусируются на телархе или увеличении молочных желез. Ученые считают телархе лучшим маркером для изучения полового созревания.

Сейчас половое созревание у девочек начинается почти на год раньше, чем 40 лет назад, утверждает новое исследование, опубликованное в JAMA Pediatrics.

Авторы нового исследования считают, что возраст появления первых менструаций (менархе) – менее удачный маркер, поскольку в его оценке ученые часто вынуждены ориентироваться на воспоминания женщин и девочек. Кроме того, месячные могут начинаться не с самым началом полового созревания.

Ученые проанализировали 38 исследований, которые были проведены до 2019 года. Все они включали оценку экспертами состояние молочных желез девочек. Они установили, что возраст начала развития груди колебался от 9,8-10,8 лет в Европе до 10,1-13,2 в Африке.

Анализ данных показал, что в промежутке с 1977 по 2013 год телархе «молодело» на 0,24 года каждое десятилетие. Исследование не объясняет, почему половое созревание девочек стало более ранним, но ученые высказали предположения.

«Текущая глобальная эпидемия ожирения может частично объяснить наблюдающиеся изменения в возрасте начала полового созревания, который определяется появлением телархе», — пишут авторы. Некоторые исследования, отмечают ученые, говорят о том, что определенные химические вещества в окружающей среде могут влиять на гормоны и также играть роль.

Ученые считают, что их исследование имеет значение, поскольку оно указывает, что экспертам следует по-новому оценить критерии раннего полового созревания. Это поможет избежать лишних направлений детей на медицинские обследования.

В комментарии Guardian профессор Питер Хиндмарш (Peter Hindmarsh) из Университетского колледжа Лондона, который не участвовал в исследовании, сказал, что сейчас непонятно, половое созревание просто стало более ранним или оно начинается раньше и становится более продолжительным. Он также отметил, что это исследование на данном этапе вряд ли изменит взгляд врачей на определение раннего полового созревания.

#телархе Instagram posts (photos and videos)

Чи знаєте ви, що є чимало станів у дітей першого року життя, які НЕ ПОТРЕБУЮТЬ ЛІКУВАННЯ? Пропоную до вашої уваги допис чудового педіатра @m.shpyt . Зберігайте та діліться зі своїми друзями інформацією! ⠀ 🔹ТІМ‘ЯЧКО, варто пам’ятати, що норми розмірів мають широку варіабельність, а також є нормою різний час закриття. ⠀ 🔹ПОЗИЦІЙНА ПОТИЛИЧНА ПЛАГІОЦЕФАЛІЯ, зміни форми черепа внаслідок тривалого перебування малюка на спині лежачи. Зникає, коли малюк починає проводити більше часу в іншому положенні. ⠀ 🔹НЕОНАТАЛЬНА ОКЦИПІТАЛЬНА АЛОПЕЦІЯ, кожна волосина має свій життєвий цикл. В новонароджених зародкові волосини рано чи пізно повинні випасти, на їх місце виростають нові. ⠀ 🔹КОСООКІСТЬ НОВОНАРОДЖЕНОГО, даний стан схожий на косоокість — псевдострабізм. Виникає через неузгодженість роботи очних м’язів. ⠀ 🔹РЕФЛЕКС МОРО, здригання або «підкидання» ручок малюка. ⠀ 🔹МОЛОЧНИЙ ЯЗИК, являється залишком молока чи суміші на язичку. ⠀ 🔹ПЕРЛИНИ ЕПШТЕЙНА, білі утвори, тверді на дотик, розташовані на передні поверхні ясен. ⠀ 🔹ВУЗЛИКИ БОНА, дрібні утвори з зачатків слинних залоз, розташовуються на м’якому піднебінні. ⠀ 🔹ЛОСОСЕВА ПЛЯМА, червоні плями є результатом того, що кровоносні судини в цій ділянці не мають достатньої інервації і постійно розширені. ⠀ 🔹МОНГОЛЬСЬКІ ПЛЯМИ, плоскі блакитно-сірі або коричневі плями виникають, коли меланоцити потрапляють глибоко в шкіру. ⠀ 🔹АКНЕ, папули виникають внаслідок реакції сальних залоз на гормональну перебудову організму. ⠀ 🔹ТОКСИЧНА ЕРИТЕМА, висипання мають вигляд червоних плям, які зливаються між собою. ⠀ 🔹МІЛІЇ, утворюються через відкладення кератину в порах, розташовуються на крилах носа, щоках і чолі. ⠀ 🔹ФІЗІОЛОГІЧНЕ ЛУЩЕННЯ, спостерігається переважно на 3-4 день життя. ⠀ 🔹ПІТНИЦЯ- маленькі папули, що розташовані на закритих ділянках шкіри. Виникає внаслідок закупорки потових залоз. ⠀ 🔹ТЕЛАРХЕ, нагрубання молочних залоз у малюків старше 6-ти місяців. До 6-ти місяців, це неонатальна гіперплазія грудних залоз, пов’язане із впливом гормонів матері після пологів. Також можливе виділення з сосків рідини і кров’янисті виділення з піхви. Далі➡️ ⠀ ❓Чи лікували вашому малюку ці стани, вважаючи їх патологією?

#телархе Instagram posts — Gramho.com

Чи знаєте ви, що є чимало станів у дітей першого року життя, які НЕ ПОТРЕБУЮТЬ ЛІКУВАННЯ? Пропоную до вашої уваги допис чудового педіатра @m.shpyt. Зберігайте та діліться зі своїми друзями інформацією! ⠀ 🔹ТІМ‘ЯЧКО, варто пам’ятати, що норми розмірів мають широку варіабельність, а також є нормою різний час закриття. ⠀ 🔹ПОЗИЦІЙНА ПОТИЛИЧНА ПЛАГІОЦЕФАЛІЯ, зміни форми черепа внаслідок тривалого перебування малюка на спині лежачи. Зникає, коли малюк починає проводити більше часу в іншому положенні. ⠀ 🔹НЕОНАТАЛЬНА ОКЦИПІТАЛЬНА АЛОПЕЦІЯ, кожна волосина має свій життєвий цикл. В новонароджених зародкові волосини рано чи пізно повинні випасти, на їх місце виростають нові. ⠀ 🔹КОСООКІСТЬ НОВОНАРОДЖЕНОГО, даний стан схожий на косоокість — псевдострабізм. Виникає через неузгодженість роботи очних м’язів. ⠀ 🔹РЕФЛЕКС МОРО, здригання або «підкидання» ручок малюка. ⠀ 🔹МОЛОЧНИЙ ЯЗИК, являється залишком молока чи суміші на язичку. ⠀ 🔹ПЕРЛИНИ ЕПШТЕЙНА, білі утвори, тверді на дотик, розташовані на передні поверхні ясен. ⠀ 🔹ВУЗЛИКИ БОНА, дрібні утвори з зачатків слинних залоз, розташовуються на м’якому піднебінні. ⠀ 🔹ЛОСОСЕВА ПЛЯМА, червоні плями є результатом того, що кровоносні судини в цій ділянці не мають достатньої інервації і постійно розширені. ⠀ 🔹МОНГОЛЬСЬКІ ПЛЯМИ, плоскі блакитно-сірі або коричневі плями виникають, коли меланоцити потрапляють глибоко в шкіру. ⠀ 🔹АКНЕ, папули виникають внаслідок реакції сальних залоз на гормональну перебудову організму. ⠀ 🔹ТОКСИЧНА ЕРИТЕМА, висипання мають вигляд червоних плям, які зливаються між собою. ⠀ 🔹МІЛІЇ, утворюються через відкладення кератину в порах, розташовуються на крилах носа, щоках і чолі. ⠀ 🔹ФІЗІОЛОГІЧНЕ ЛУЩЕННЯ, спостерігається переважно на 3-4 день життя. ⠀ 🔹ПІТНИЦЯ- маленькі папули, що розташовані на закритих ділянках шкіри. Виникає внаслідок закупорки потових залоз. ⠀ 🔹ТЕЛАРХЕ, нагрубання молочних залоз у малюків старше 6-ти місяців. До 6-ти місяців, це неонатальна гіперплазія грудних залоз, пов’язане із впливом гормонів матері після пологів. Також можливе виділення з сосків рідини і кров’янисті виділення з піхви. Далі➡️ ⠀ ❓Чи лікували вашому малюку ці стани, вважаючи їх патологією?

@dr_nafiset Instagram post (photo) 💁Преждевременное половое развитие( ППР)-это развитие вторичных половых признаков у девочек ранее 8 лет. 💁Основные причины ППР: 1.Центральное 🔹заболеваниях ЦНС (гидроцефалия,кисты,воспалительные заболевания) 🔹травмы ГМ 🔹опухоли ГМ 🔹опухоли гипофиза 2. Генетические заболевания (например,синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-определяется как триада периферического ППР, пигментация кожи цвета кофе, и фиброзная дисплазия костей. ППР часто начинается с изолированного менархе, а позже телархе и пубархе). 3. Периферическое ППР 🔹кисты и опухоли яичников 🔹первичный гипотиреоз 🔹патология надпочечников 🔹экзогенные половые стероиды, получаемые с лекарствами или пищей 3. Идиопатическое-без определённых причин-диагноз исключения 💁Обследование при признаках ППР: 🔹Физический осмотр 🔹Оценка полового развития по Таннеру (у девочек оценивают по развитию молочных желез) 🔹Костный возраст(рентгенография кистей) – при прогрессирующем ППР будет опережение костного возраста 🔹Первоначальная лабораторная оценка: 🔽Определение уровня ЛГ 👉если уровень 0,2–0,3 мМЕ / мл 🔽ФСГ 🔽Сывороточный эстрадиол 🔽Тестостерон 🔽 В зависимости от результатов основного обследования могут потребоваться пробы с агонистами ГнРГ 🔽Надпочечниковые андрогены (ДГЭАС, 17-ОН) 🔽ТТГ для исключения гипотиреоза 💁Инструментальные исследования: 🔹МРТ с контрастным усилением для девочек с ППР в возрасте до шести лет из-за более высокого уровня аномалий ЦНС 🔹УЗИ органов малого таза 🔹У детей с подозрением на опухоль надпочечников 💁Тактика ведения зависит от причины и формы ППР, наличия/отсутствия быстрого прогрессирования. ☡При непрогрессирующем доброкачественном периферическом ППР(например,изолированное телархе/пубархе/реже менархе)-достаточно наблюдения☡ 🌸🌸🌸Будьте здоровы🌸🌸🌸

1 year ago

💁Преждевременное половое развитие( ППР)-это развитие вторичных половых признаков у девочек ранее 8 лет. 💁Основные причины ППР: 1.Центральное 🔹заболеваниях ЦНС (гидроцефалия,кисты,воспалительные заболевания) 🔹травмы ГМ 🔹опухоли ГМ 🔹опухоли гипофиза 2. Генетические заболевания (например,синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-определяется как триада периферического ППР, пигментация кожи цвета кофе, и фиброзная дисплазия костей. ППР часто начинается с изолированного менархе, а позже телархе и пубархе). 3. Периферическое ППР 🔹кисты и опухоли яичников 🔹первичный гипотиреоз 🔹патология надпочечников 🔹экзогенные половые стероиды, получаемые с лекарствами или пищей 3. Идиопатическое-без определённых причин-диагноз исключения 💁Обследование при признаках ППР: 🔹Физический осмотр- включает рост, вес и скорость роста (см / год) 🔹Оценка полового развития по Таннеру (у девочек оценивают по развитию молочных желез) 🔹Костный возраст(рентгенография кистей) – при прогрессирующем ППР будет опережение костного возраста 🔹Первоначальная лабораторная оценка: 🔽Определение уровня ЛГ 👉если уровень 0,2–0,3 мМЕ / мл — прогрессирующее центральное ППР, ☡у девочек в возрасте до двух лет концентрации гонадотропина могут быть повышены в норме☡ 🔽ФСГ — менее информативный, оценивается в сочетании с ЛГ 🔽Сывороточный эстрадиол 🔽Тестостерон 🔽 В зависимости от результатов основного обследования могут потребоваться пробы с агонистами ГнРГ 🔽Надпочечниковые андрогены (ДГЭАС, 17-ОН) — у детей с преждевременным пубархе 🔽ТТГ для исключения гипотиреоза 💁Инструментальные исследования: 🔹МРТ с контрастным усилением для девочек с ППР в возрасте до шести лет из-за более высокого уровня аномалий ЦНС 🔹УЗИ органов малого таза 🔹У детей с подозрением на опухоль надпочечников- УЗИ и / или компьютерную томографию (КТ) брюшной полости. 💁Тактика ведения зависит от причины и формы ППР, наличия/отсутствия быстрого прогрессирования. ☡При непрогрессирующем доброкачественном периферическом ППР(например,изолированное телархе/пубархе/реже менархе)-достаточно наблюдения☡ 🌸🌸🌸Будьте здоровы🌸🌸🌸

Thelarche — обзор | ScienceDirect Topics

МОРФОЛОГИЯ

Thelarche , начало развития груди у взрослых, знаменует начало полового созревания у большинства белых женщин и происходит в среднем в возрасте 10 лет; у афроамериканок он возникает в 8,9 лет и обычно предшествует появлению волос на лобке. ³⁷ Изменения контура груди и события в развитии сосков характеризуют вехи в системе стадирования, подробно описанной Таннером ³⁸ (рис.3-5). Однако эти внешние изменения в груди не обязательно коррелируют с основными структурными событиями, происходящими с новой гормональной средой полового созревания.

Считается, что незрелая протоковая система до полового созревания претерпевает последовательную прогрессию в зрелую лобулоальвеолярную систему в подростковом возрасте (рис. 3-6). Во-первых, в фазе роста протоков протоки удлиняются, эпителий протоков утолщается, а перидуктальная соединительная ткань увеличивается. Стволовые клетки в протоковом дереве образуют булавовидные концевые зачатки (TEB), которые являются местом наибольшей скорости пролиферации эпителия.^39, ⁴⁰ Эти TEB являются ведущей точкой продвижения от соска к периферической жировой подушке молочной железы (мезенхиме). В лобулоальвеолярной фазе эти TEBs далее делятся и образуют альвеолярные зачатки. В течение нескольких лет после менархе, наиболее вероятно с началом овуляции, скопления из 8-11 таких альвеолярных зачатков впадают в терминальные дольчатые единицы протока. В раннем половом созревании терминальная дольчатая единица протока называется девственной долей или долькой типа 1 (доля 1).⁴¹ Долька 1 — преобладающая долька на этой стадии развития. Под циклическим влиянием гормонов яичников часть долей 1 подвергнется дальнейшему делению и дифференцируется в доли типа 2 (доля 2). В доле 2 альвеолярные зачатки становятся меньше, но в четыре раза больше, чем в доле 1; эти зачатки называются протоков или альвеол . Lob 2 присутствует в умеренных количествах в позднем подростковом возрасте, но затем уменьшается после середины 20 лет. ⁴² В конечном итоге наибольшее количество долек находится в верхнем внешнем квадранте.^43, ⁴⁴

В зрелой груди субареолярное лимфатическое сплетение содержит коммуникации как с глубокими, так и с поверхностными внутримаммарными лимфатическими сосудами и обеспечивает большой объем лимфатического оттока к региональным лимфатическим узлам. В лимфатических исследованиях, по-видимому, имеется постоянный канал, который берет начало от субареолярного сплетения и простирается до регионарных лимфатических узлов, называемый сторожевым лимфатическим каналом . ³

Во время менструального цикла человека грудь проходит пять гистологических фаз: ранняя фолликулярная , фолликулярная , лютеиновая , секреторная и, в конечном счете, менструальная фаза , согласно характеристикам Фогеля и коллег. ⁴⁵ (рис.3-7). Ранняя фолликулярная фаза происходит с 3 по 7 день 28-дневного цикла. Альвеолы компактные, с плохо выраженным просветом и расположены внутри плотной стромы. Похоже, что на данный момент существует только один тип эпителиальных клеток. По некоторым данным, минимальный объем наблюдается через 5-7 дней после менструации. ²¹ Однако пилотное исследование с использованием МРТ продемонстрировало, что минимальный объем наблюдается на 11-й день. ⁴⁶ Фолликулярная фаза следует с 8-го по 14-й день и отмечает прогрессирование эпителиальной стратификации на три типа клеток: просвет, базальная миоэпителиальная клетка и промежуточная клетка. Овуляция запускает лютеиновую фазу , которая длится с 15 по 29 день. На этой фазе наблюдается общее увеличение размера долек в результате расширения просвета альвеол секреторными продуктами, увеличение количества альвеол , раздутие миоэпителиальных клеток с повышенным содержанием гликогена и разрыхление стромы. Максимальный размер долек и количество альвеол в каждой доле достигается в секреторной фазе , — с 21 по 27 день.Это согласуется с данными МРТ по объему груди. ⁴⁶ Во время этой фазы происходит активный синтез белка и апокринная секреция эпителиальных клеток просвета. Пик митотической активности происходит примерно с 22 по 24 день после пика прогестерона и второго пика эстрогена. ^47, ⁴⁸ Менструальная фаза наступает на 28–32 дни и связана с выведением эстрогена и прогестерона. Апокринная секреция уменьшается, и дольки уменьшаются в размерах, с меньшим количеством альвеол.Руссо и Руссо ⁴² предполагают, что каждый менструальный цикл способствует появлению новых почков, которые никогда полностью не вернутся к исходному уровню предыдущего цикла. Эта положительная пролиферация продолжается до середины 30-х годов и плато до менопаузы, когда регресс очевиден.

Преждевременное увеличение груди (преждевременное телархе)

Нормальное половое созревание

Половое созревание — это стадия созревания, через которую проходит человек, когда у него развиваются вторичные половые признаки. Обычно половое созревание наступает в возрасте от 8 до 12 лет у девочек и от 9 до 14 лет у мальчиков.

У девочек признаками полового созревания обычно являются увеличение груди и рост волос в области лобка и подмышек с последующими менструациями. У мальчиков признаками обычно являются увеличение полового члена и яичек, рост волос в лобковой области и подмышечных впадинах, рост мышц, рост волос на лице и снижение голоса.

И девочки, и мальчики могут заболеть акне, и у обоих обычно наблюдается резкий скачок роста в течение двух или трех лет, когда они достигают роста, близкого к росту их взрослого человека.

Преждевременное увеличение груди (преждевременное телархе)

Преждевременное увеличение груди или преждевременное телархе — это увеличение груди у девочек в аномально раннем возрасте, обычно где-то между рождением и шестилетним возрастом.

Преждевременный телархе — обычно безвредное и временное состояние, и увеличение груди обычно является единственным признаком аномалии. Грудь может оставаться увеличенной в течение нескольких лет. Однако со временем они уменьшаются в размерах до того, как у девочки наступает период полового созревания.

Причина

Обычно причину преждевременного телархе установить невозможно, хотя он может возникать как реакция на воздействие определенных лекарств или воздействие эстрогена, например, когда ребенок принимает противозачаточные таблетки матери. Некоторые эксперты считают, что девочки с преждевременным телархом просто испытывают временный период повышенной чувствительности к нормальному уровню эстрогена.

Симптомы

Одна или обе груди ребенка начинают увеличиваться в размерах или могут увеличиваться и уменьшаться в размерах.Других признаков полового созревания, таких как рост волос на лобке или быстрый рост тела, нет. Со временем грудь перестает увеличиваться и уменьшаться в размерах, хотя для восстановления нормального состояния может потребоваться несколько лет.

Осложнения

Девочки с преждевременным телархом обычно не испытывают никаких осложнений. Состояние обычно проходит самостоятельно, и девочки переходят к половой зрелости как обычно. В некоторых случаях это первый признак преждевременного полового созревания, но это случается нечасто.Преждевременное половое созревание относится к раннему началу полового созревания, обычно до 8 лет у девочек.

Преждевременное половое созревание более вероятно в тех случаях, когда увеличение груди произошло после возраста 2 или 3 лет и когда присутствуют другие признаки полового созревания, такие как рост волос на лобке или увеличенный клитор. В этих случаях может потребоваться лечение, чтобы прервать процесс созревания.

Осмотр

Врач осматривает ребенка, чтобы проверить наличие других признаков полового созревания.Обычно это не требует клинических тестов, но эти тесты могут быть выполнены, если врач подозревает, что какие-либо отклонения могут быть причиной увеличения. В этих случаях может быть проведено гормональное профилирование, оценка роста костей и ультразвуковое исследование матки и яичников. Если врач подозревает, что преждевременный телархе является признаком преждевременного полового созревания, пациента могут направить к эндокринологу, специалисту по гормональным нарушениям, который при необходимости посоветует варианты лечения для остановки процесса созревания.

Дополнительная литература

Идиопатическое центральное преждевременное половое созревание у девочек: факторы проявления | BMC Pediatrics

Мерке Д.П., Катлер Г.Б.: Оценка и лечение преждевременного полового созревания. Arch Dis Child. 1996, 75: 269-271.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

Kalfa N, Ecochard A, Patte C, Duvillard P, Audran F, Pienkowski C, Thibaud E, Brauner R, Lecointre C, Plantaz D, Guedj AM, Paris F, Baldet P, Lumbroso S, Sultan C : Активация мутаций стимулирующего белка g в опухолях ювенильных гранулезных клеток яичников: новый прогностический фактор ?.J Clin Endocrinol Metab. 2006, 91: 1842-1847. 10.1210 / jc.2005-2710.

CAS Статья PubMed Google Scholar

Pasquino AM, Pucarelli I, Passeri F, Segni M, Mancini MA, Municchi G: Развитие преждевременного телархе до центрального преждевременного полового созревания. J Pediatr. 1995, 126: 11-14. 10.1016 / S0022-3476 (95) 70492-2.

CAS Статья PubMed Google Scholar

Salardi S, Cacciari E, Mainetti B, Mazzanti L, Pirazzoli P: Результат преждевременного телархе: связь с половым созреванием и конечным ростом. Arch Dis Child. 1998, 79: 173-174.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

Chemaitilly W, Trivin C, Adan L, Gall V, Sainte-Rose C, Brauner R: Центральное преждевременное половое созревание: клинические и лабораторные особенности. Clin Endocrinol. 2001, 54: 289-294. 10.1046 / j.1365-2265.2001.01229.x.

CAS Статья Google Scholar

Cisternino M, Arrigo T, Pasquino AM, Tinelli C, Antoniazzi F, Beduschi L, Bindi G, Borrelli P, De Sanctis V, Farello G, Galluzzi F, Gargantini L, Lo Presti D, Sposito M, Тато Л: Этиология и возрастная частота преждевременного полового созревания у девочек: многоцентровое исследование. J Pediatr Endocrinol Metab. 2000, 13: 695-701.

Артикул PubMed Google Scholar

Chalumeau M, Hadjiathanasiou Cg, Ng SM, Cassio A, Mul D, Cisterno MA, Partsch CJ, Theodoris C, Didi M, Cacciari E, Oostdijk W, Borghesi A, Sippell WG, Breart G, Brauner R: Выбор девочек с не по годам развитой период полового созревания для визуализации мозга: подтверждение европейского правила диагностики, основанного на доказательствах. J Pediatr. 2003, 143: 445-450. 10.1067 / S0022-3476 (03) 00328-7.

Артикул PubMed Google Scholar

Kaplowitz PB, Oberfield SE: Пересмотр предельного возраста для определения преждевременного полового созревания у девочек в Соединенных Штатах: значение для оценки и лечения.Лекарства и терапия и исполнительные комитеты Общества педиатрической эндокринологии им. Лоусона Уилкинса. Педиатрия. 1999, 104: 936-941.

CAS PubMed Google Scholar

de Vries L, Kauschansky A, Shohat M, Phillip M: Семейное центральное преждевременное половое созревание предполагает аутосомно-доминантное наследование. J Clin Endocrinol Metab. 2004, 89: 1794-1800. 10.1210 / jc.2003-030361.

CAS Статья PubMed Google Scholar

10.

Kaplowitz PB, Slora EJ, Wasserman RC, Pedlow SE, Herman-Giddens ME: Раннее начало полового созревания у девочек: связь с повышенным индексом массы тела и расой. Педиатрия. 2001, 108: 347-353. 10.1542 / peds.108.2.347.

CAS Статья PubMed Google Scholar

11.

Дэвисон К.К., Сусман Э.Дж., Берч Л.Л.: Процент жира в организме в возрасте 5 лет предсказывает более раннее половое развитие девочек в возрасте 9 лет. Педиатрия. 2003, 111: 815-821. 10.1542 / пед.111.4.815.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

12.

Sempé A, Pedron G, Roy-Pernot MP: Auxologie, méthode et séquences. 1979, Париж: Laboratoires Téraplix

Google Scholar

13.

Rolland-Cachera MF, Cole TJ, Sempé M, Tichet J, Rossignol C, Charraud A: Вариации индекса массы тела: центили от рождения до 87 лет. Eur J Clin Nutr.1991, 45: 13-21.

CAS PubMed Google Scholar

14.

Маршалл В.А., Таннер Дж. М.: Вариации в структуре пубертатных изменений у девочек. Arch Dis Child. 1969, 44: 291-303.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

15.

Грейлих В.В., Пайл С.И.: Радиографический атлас развития скелета кисти и запястья. 1959, Стэнфорд: Stanford University Press, 2

Google Scholar

16.

de Vries L, Horev G, Schwartz M, Phillip M: Ультрасонографические и клинические параметры для ранней дифференциации преждевременного полового созревания и преждевременного телархе. Eur J Endocrinol. 2006, 154: 891-898. 10.1530 / eje.1.02151.

CAS Статья PubMed Google Scholar

17.

Oerter KE, Uriarte MM, Rose SR, Barnes KM, Cutler GB: Динамика секреции гонадотропинов в период полового созревания у нормальных девочек и мальчиков. J Clin Endocrinol Metab.1990, 71: 1251-1258.

CAS Статья PubMed Google Scholar

18.

Пападимитриу А., Бери Д., Циалла А., Фретзаяс А., Психоу Ф, Николаиду П. Ускорение роста у девочек с идиопатическим преждевременным половым созреванием. J Pediatr. 2006, 149: 43-46. 10.1016 / j.jpeds.2006.02.005.

Артикул PubMed Google Scholar

19.

Chalumeau M, Chemaitilly W, Trivin C, Adan L, Bréart G, Brauner R: Центральное преждевременное половое созревание у девочек: использование клинической эпидемиологии для прогнозирования аномалий центральной нервной системы.Педиатрия. 2002, 109: 61-67. 10.1542 / peds.109.1.61.

Артикул PubMed Google Scholar

20.

Midyett LK, Moore WV, Jacobson JD: Являются ли пубертатные изменения у девочек в возрасте до 8 лет доброкачественными? Педиатрия. 2003, 111: 47-51. 10.1542 / peds.111.1.47.

Артикул PubMed Google Scholar

21.

Charkaluk ML, Trivin C, Brauner R: Преждевременное лобковое вскрытие как индикатор того, как масса тела влияет на возникновение адренархе.Eur J Pediatr. 2004, 163: 89-93. 10.1007 / s00431-003-1358-9.

Артикул PubMed Google Scholar

22.

Песковиц О.Н., Хенч К.Д., Барнс К.М., Лорио Д.Л., Катлер Г.Б.: Преждевременный телархе и центральное преждевременное половое созревание: взаимосвязь между клиническими проявлениями и реакцией гонадотропина на высвобождающий лютеинизирующий гормон гормон. J Clin Endocrinol Metab. 1988, 67: 474-479.

CAS Статья PubMed Google Scholar

23.

Kaplowitz P: Клинические характеристики 104 детей, направленных для оценки преждевременного полового созревания. J Clin Endocrinol Metab. 2004, 89: 3644-3650. 10.1210 / jc.2003-031532.

CAS Статья PubMed Google Scholar

24.

de Vries L, Phillip M: Дети, направленные по поводу признаков раннего полового созревания, требуют эндокринной оценки и последующего наблюдения. J Clin Endocrinol Metab. 2005, 90: 593-10.1210 / jc.2004-1864.

CAS Статья PubMed Google Scholar

25.

Rouget S, Sarda-Thibault H, Sultan C, Misrahi M, Brauner R, McElreavey K: Преждевременная псевдопубертатность у девочек: анализ 6 случаев. 7-е совместное собрание Детского эндокринного общества им. Лоусона Уилкинса и 44-е ежегодное собрание Европейского общества педиатрической эндокринологии, Лион. Аннотация в Horm Res. 2005, 64 (S1): 209-

Google Scholar

26.

Perignon F, Brauner R, Argyropoulou M, Brunelle F: Преждевременное половое созревание у девочек: высота гипофиза как показатель гипоталамо-гипофизарной активации.J Clin Endocrinol Metab. 1992, 75: 1170-1172. 10.1210 / jc.75.4.1170.

CAS PubMed Google Scholar

27.

Palmert MR, Malin HV, Boepple PA: Непостоянное или медленно прогрессирующее половое созревание у девочек: первоначальная картина и долгосрочное наблюдение за 20 нелеченными пациентами. J Clin Endocrinol Metab. 1999, 84: 415-423. 10.1210 / jc.84.2.415.

CAS PubMed Google Scholar

28.

Gurgel Teles M, Bianco SDC, Nahime Brito V, Trarbach EB, Kuohung W, Xu S, Seminara SB, Mendonca BB, Kaiser UB, Latronico AC: мутация, активирующая GPR54 у пациента с центральным преждевременным половым созреванием. N Engl J Med. 2008, 358: 709-15. 10.1056 / NEJMoa073443.

Артикул Google Scholar

29.

Де Симоне М., Фарелло Дж., Палумбо М., Джентиле Т., Чуффреда М., Олиосо П., Чинкве М., Де Маттеис Ф .: Графики роста, скорость роста и развитие костей при детском ожирении.Int J Obes Relat Metab Disord. 1995, 19: 851-857.

CAS PubMed Google Scholar

30.

Klein KO, Larmore KA, de Lancey E, Brown JM, Considine RV, Hassink SG: Влияние ожирения на уровень эстрадиола и его связь с лептином, созреванием костей и минеральной плотностью костей у детей. J Clin Endocrinol Metab. 1998, 83: 3469-3475. 10.1210 / jc.83.10.3469.

CAS Статья PubMed Google Scholar

31.

Lee JM, Appugliese D, Kaciroti N, Corwyn RF, Bradley RH, Lumeng JC: Весовой статус молодых девушек и начало полового созревания. Педиатрия. 2007, 119: 624-630. 10.1542 / peds.2006-2188.

Артикул Google Scholar

Бутоны груди шестилетней девочки

От медицинского работника: У меня шестилетняя девочка с зачатками груди. Насколько необходима оценка?

Начало развития груди у девочек младше 8 лет может быть первым признаком преждевременного полового созревания или, что более вероятно, состоянием, называемым доброкачественным преждевременным телархом.Доброкачественный телархе чаще всего встречается у девочек младше 2 лет и старше 6 лет. Считается, что у девочек младше 2 лет ткань груди является следствием секреции младенческих гонадотропинов и выработки гормонов яичников.

Анамнез и физические данные, подтверждающие доброкачественное развитие, включают наличие ткани груди с рождения, увеличение и уменьшение размера груди, отсутствие других признаков полового созревания и отсутствие признаков линейного ускорения роста. Кроме того, доброкачественный телархе у девочек младше двух лет редко превышает развитие стадии II по Таннеру.

Что такое непрогрессирующее преждевременное половое созревание?

У девочек в возрасте 6 лет доброкачественный телархе или иначе известный как непрогрессирующее преждевременное половое созревание может быть следствием временно увеличенной секреции стероидов яичниками и / или высокочувствительных рецепторов эстрогена. Когда развитие груди у девочек старше 6 лет происходит без других признаков полового созревания, показано ограниченное обследование, но необходим мониторинг развития и роста в последующие месяцы. Вмешательство рассматривается только в том случае, если развитие происходит быстро и есть психосоциальные проблемы и проблемы окончательного роста.

Определение костного возраста на исходном уровне очень полезно в будущем для оценки темпа пубертатного развития. Если на исходном уровне наблюдается только небольшое развитие груди (Таннер II) и нет доказательств увеличения костного возраста, никакая другая оценка не требуется. Контрольное наблюдение следует проводить с интервалами в 3-4 месяца. Если наблюдается быстрое прогрессирование груди, другие признаки полового созревания или ускоренное увеличение костного возраста, следует рассмотреть вопрос о направлении к детскому эндокринологу.Измерение случайных уровней гонадотропина (ФСГ / ЛГ) или эстрадиола редко бывает полезным, поскольку значения в раннем пубертате будут совпадать со значениями в препубертатном периоде.

В редких случаях у девочек препубертатного возраста в течение 1-2 месяцев наблюдается быстрое развитие груди с последующим вагинальным кровотечением. Этот анамнез предполагает наличие фолликулярной кисты яичника и УЗИ органов малого таза, проводимое как можно ближе к эпизоду кровотечения.

В каком возрасте возникает доброкачественный телархе?

Доброкачественный телархе не так часто встречается у девочек в возрасте от 2 до 6 лет, поэтому начало развития груди у девочек этого возраста следует направить к детскому эндокринологу для обследования.

Свяжитесь с нами

720-777-6128

Половое созревание — AMBOSS

Последнее обновление: 16 апреля 2021 г.

Резюме

Половое созревание относится к фазе развития между детством и взрослостью, на которой происходит полное функциональное созревание половых желез и наружных гениталий. Другие процессы, характеризующие эту переходную фазу, — это развитие вторичных половых признаков, скачки роста и психосоциальные изменения. Стадии развития в период полового созревания классифицируются в соответствии со стадиями Таннера.Хотя между людьми существуют значительные различия, половое созревание начинается в среднем в 11 лет у девочек и в 13 лет у мальчиков. Когда половое созревание начинается ненормально рано, это называется преждевременным половым созреванием и подразделяется на два основных типа: периферическое преждевременное половое созревание, которое не зависит от секреции гонадотропин-рилизинг-гормона; и центральное преждевременное половое созревание, которое затрагивает гипоталамо-гипофизарную ось. На другом конце спектра заболеваний половое созревание может быть задержанным или отсутствовать. Эта задержка может быть конституциональной (наиболее частой), вторичной по отношению к основным состояниям или из-за гипогонадизма.

Нормальное половое созревание

Определение

Фаза развития между детством и полным функциональным созреванием половых желез и наружных половых органов (зрелость)

Возраст начала полового созревания может варьироваться, но порядок изменений, которые происходят у каждого человека, одинаков.

Физиология

Факторы влияния

Общее состояние здоровья (состояние питания, масса тела) ^[1]
Генетика
Социальная среда (напр.г., семейный стресс)

Девочки

Нормальный возраст начала: 8–13 лет.
Нормальный порядок изменений: адренархе → гонадархе → телархе (возраст начала 8–11 лет) → скачок роста (возраст начала 11,5–16,5 лет) → лобархе (средний возраст начала 12 лет) → менархе (возраст начала 10–16 лет). лет, средний возраст: 13 лет) ^[2]

Мальчики

Нормальный возраст начала: 9–14 лет.
Нормальный порядок изменений: адренархе → гонадархе (возраст начала 9–14 лет) → лобархе (средний возраст начала 13 лет).5 лет) → скачок роста (средний возраст начала 13,5 года) → андрогенный рост волос

Первым видимым признаком полового созревания у мужчин является увеличение яичек, а у женщин — развитие груди.

Физические изменения в период полового созревания

Стадии Таннера

Шкала оценки половой зрелости (SMR), используемая для оценки развития вторичных половых признаков (например, рост груди, гениталий, лобковых волос) как у мужчин, так и у женщин.

9038 9039 9038 9038 903 9038 9038 904 9038

Стадии Таннера	Развитие груди (девочки)
B1	Внешний вид и размер в препубертатном периоде Редкое поднятие соска
B2
B3
B4
B5
G2	Объем яичка 4 мл Увеличенная мошонка Рост полового члена еще не начался Кожа мошонки темнеет по цвету и текстуре
G3	Продолжается увеличение яичек и мошонки Начинается рост полового члена
G4	Объем яичка 12 мл Рост мошонки Рост полового члена продолжается: половой член становится длиннее и шире Развитие головки полового члена
G5
	Развитие лобковых волос (у мальчиков и девочек)
Ph3	Редкие, слегка пигментированные волосы (прямые или вьющиеся) на половых губах / у основания полового члена.
Ph4
Ph5	Лобковые волосы взрослых, не доходящие до внутренней поверхности бедер
Ph5	Лобковые волосы у взрослых, доходящие до внутренней поверхности бедер с горизонтальной верхней границей
Ph6

Развитие груди (мальчики)
- Происходит примерно в течение 18 месяцев после начала полового созревания у мужчин
- Обычно на стадии 3 по Таннеру
- Срок службы ∼ 6–18 месяцев
- Гинекомастия диагностируется у мужчин полового созревания, когда пальпируемая субареолярная железа и протоковая ткань составляют ≥ 2 см (см. «Пубертатная гинекомастия»).
Скачок роста
- Линейный рост прибл. 5 см / год от 4 лет до половой зрелости
- Различается между полами, обычно возникает в возрасте 13–15 лет (у девочек это может начаться на два года раньше).
- Включает ↑ рост туловища и конечностей
- Оценивается с использованием графиков скорости роста
- Обычно длится около 2 лет, девочки завершают его в 15 лет, а мальчики — в 17 лет.
Рост костей
Масса тела и телосложение
- Мальчики: начальный ↓ жирность тела (раннее половое созревание) → ↑ безжировая масса тела (позднее половое созревание)
- Девочки: постепенное увеличение телесного жира
- В зависимости от статуса питания
Дерматологические изменения ^[6]
Близорукость: из-за осевого роста глаза
Другие физические изменения, связанные с менархе: анемия.

Стадии подросткового возраста

Подростковый возраст — это период физического, когнитивного и психосоциального развития от начала полового созревания до зрелого возраста (совершеннолетия).

9038 продолжается для мужчин, но замедляется для женщин

Менархе, сперма

Развитие независимой идентичности

Повышенное стремление к независимости

Заинтересованы в моральном мышлении

Повышенный риск для здоровья (например,(например, курение, наркотики, алкоголь)

Стадия подросткового возраста ^[7] ^[8]	Начало	Характеристики
Ранний
Поздний		Конец полового созревания Дальнейшее развитие личности Развитие более тесных отношений с людьми Рациональное мышление Осведомленность о будущем 90

Связано с повышенным риском заболеваемости и смертности из-за увеличения рискованного поведения.

Преждевременное половое созревание

Определение

^[9]

Заболеваемость: от 1: 5 000 до 1: 10 000 детей
В десять раз чаще встречается у девочек, чем у мальчиков.

Классификация

Центральное преждевременное половое созревание

^[3] ^[9] ^[11]

Определение

Этиология

Патофизиология

Клинические особенности

Диагноз

Лабораторные исследования

Изображение

Рентгеновский снимок левой руки и запястья: позволяет сравнить созревание скелета и хронологический возраст
- Оценить и подтвердить ускоренный рост кости.
- Костный возраст находится в пределах 1 года от возраста ребенка: половая зрелость, вероятно, еще не началась.
- Костный возраст> 2 лет от возраста ребенка: половая зрелость длится год или дольше.
МРТ / КТ головного мозга с контрастированием: при подтверждении ↑ ЛГ
- Выполняется у девочек до 6 лет, всех мальчиков и детей с неврологическими симптомами.
- Исключить внутричерепную патологию.

Лечение

Периферическое преждевременное половое созревание

^[3] ^[9] ^[11] ^[12]

Определение

Клинические признаки

Лабораторные исследования

Изображение

Рентген запястья и кисти левой руки: ускоренный рост костей
УЗИ яичников, яичек и брюшной полости (случаи увеличения объема яичников и / или матки, чем ожидалось для возраста, диагностическая неопределенность)

Лечение

Центральная причина преждевременного полового созревания (e.g., поражения гипоталамуса) и высокий уровень ГнРГ, в то время как периферическое преждевременное половое созревание имеет периферическую причину (например, опухоли зародышевых клеток) без повышенных уровней ГнРГ.

Доброкачественные пубертатные варианты

^[11]

Преждевременное половое развитие, связанное с ожирением

^[15] ^[16] ^[17]

Синдром МакКьюна-Олбрайта

Определение

^[18]

На его долю приходится 5% случаев преждевременного полового созревания (подробнее часто встречается у женщин) ^[19]
Поражает от 1 из 100000 до 1 из 1000000 человек в общей популяции ^[19]
Пик заболеваемости: раннее детство

Этиология

Патофизиология

^[20]

Клинические особенности

^[18]

Диагностика

^[18] ^[21]

Клинические особенности: см. Выше.
Лабораторные исследования
Изображение
- Рентген длинных костей: четко очерченные дольчатые поражения с тонкой коркой и рентгенопрозрачным, матовым стеклом.
- КТ / МРТ: выявление фибродиспластических поражений
- Сканирование костей: определение степени заболевания костей

Лечение

Дифференциальный диагноз

Три составляющих синдрома МакКьюна-Олбрайта: полиостотическая фиброзная дисплазия, пигментация (пятна кофе с молоком) и преждевременное половое созревание.

Отсроченное начало полового созревания

Определение

^[22] ^[23] ^[24]

Этиология

^[24] ^[25]

Клинические особенности

Диагноз

^[24] ^{[ 25]}

Медицинский анамнез (например, положительный семейный анамнез отсроченного начала полового созревания, стадия кожевника, ИМТ)
Текущие испытания
Дополнительные тесты: на основании подозреваемой этиологии
- Уровень пролактина в сыворотке (повышенный при пролактиноме)
- Уровни IGF-1 (исключая дефицит гормона роста)
- ТТГ и гормон T ₄: оценка аменореи и гипотиреоза
- Кариотип (синдром Тернера у девочек, синдром Клайнфельтера у мальчиков, синдром Каллмана)
- Полный анализ крови и биохимические анализы (например,g., CBC, ESR, LFT, BUN, креатинин): подозрение на системное заболевание у детей
- Антиэндомизиальные антитела: скрининг на целиакию у пациентов с признаками мальабсорбции
- УЗИ брюшной полости (полоса яичников при синдроме Тернера, образование яичек)
- МРТ головы: подозрение на пролактиному (например, головные боли, битемпоральная гемианопсия)

Лечение

^[25]

Задержка конституционального роста: выжидательная тактика
- Никакого лечения не требуется, поскольку в конечном итоге происходит догоняющий рост, и человек достигает нормального взрослого роста.
- Последовательные измерения роста с частыми интервалами (~ каждые 6 месяцев)
- Достаточно успокоить ребенка и родителей.
Другие патологии
- Лечение основного заболевания
- Гормональная терапия

Ссылки

Блонделл Р. Д., Фостер МБ, Дэйв К. С.. Нарушения полового созревания. Ам Фам Врач . 1999; 60 (1): с.209-218.
Патрисия Б.Рейган, Памела Дж. Салсберри, Мюриэл З. Фанг, Уильям П. Гарднер, Кэтлин Паджер. Различия между афроамериканцами и белыми в возрасте менархе: учет разницы. Soc Sci Med . 2012; 75 (7): с.1263-1270. DOI: 10.1016 / j.socscimed.2012.05.018. | Открыть в режиме чтения QxMD
Кляйн и др .. Расстройства полового созревания: подход к диагностике и лечению. Американский семейный врач . 2017; Том 96 (Номер 9).
Краббе С., Кристиансен К., Родбро П., Трансбол И.Влияние полового созревания на скорость роста и минерализации костей: с наблюдениями у мужчин с задержкой полового созревания. Arch Dis Child . 1979; 54 (12): с.950-953. DOI: 10.1136 / adc.54.12.950. | Открыть в режиме чтения QxMD
Saggese G, Baroncelli GI, Bertelloni S. Половое созревание и развитие костей. Передовая практика и исследования в области клинической эндокринологии и метаболизма . 2002; 16 (1): с.53-64. DOI: 10.1053 / beem.2001.0180. | Открыть в режиме чтения QxMD
Bergler-Czop B, Brzezińska-Wcisło L.Дерматологические проблемы полового созревания. Постэпы Дерматол Алергол . 2013; 30 (3): с.178–187. DOI: 10.5114 / pdia.2013.35621. | Открыть в режиме чтения QxMD
Капловиц П., Блох С. Оценка и направление детей с признаками раннего полового созревания. Педиатрия . 2015; 137 (1): p.e20153732. DOI: 10.1542 / peds.2015-3732. | Открыть в режиме чтения QxMD
Партч C-J. Патогенез и эпидемиология преждевременного полового созревания.Эффекты экзогенных эстрогенов. Обновление Hum Reprod . 2001; 7 (3): с.292-302. DOI: 10.1093 / humupd / 7.3.292. | Открыть в режиме чтения QxMD
Тирумуру С.С., Арья П., Латте П., Кирк Дж. Понимание преждевременного полового созревания у девочек. Акушер-гинеколог . 2012; 14 (2): с.121-129. DOI: 10.1111 / j.1744-4667.2012.00094.x. | Открыть в режиме чтения QxMD
Ривера-Арконсель MLC, Паккинг-Сонгко Д, Лантион-Анг Флорида.Вирилизирующая опухоль яичника у женщины с узелком надпочечника. Сообщения о случаях болезни . 2010; 2010 г. (dec13 1): p.bcr0720103139-bcr0720103139. DOI: 10.1136 / bcr.07.2010.3139. | Открыть в режиме чтения QxMD
Оберфилд С.Е., Софер А.Б., Геркен А.Т. Подходить к девушке с ранним появлением лобковых волос. J Clin Endocrinol Metab . 2011; 96 (6): с.1610-22. DOI: 10.1210 / jc.2011-0225. | Открыть в режиме чтения QxMD
Розенфилд Р.Л.Нормальные и почти нормальные преждевременные изменения в преждевременном половом созревании и преждевременном телархе в пубертатном периоде. 1994; 41 Приложение 2 : стр.7-13. DOI: 10,1159 / 000183950. | Открыть в режиме чтения QxMD
Солорцано CMB, Маккартни CR. Ожирение и пубертатный переход у девочек и мальчиков. Репродукция . 2010; 140 (3): с.399-410. DOI: 10.1530 / REP-10-0119. | Открыть в режиме чтения QxMD
Солиман А., Де Санктис В., Элалайли Р., Бедайр С.Достижения в пубертатном периоде и факторы, влияющие на него: можем ли мы увеличить пубертатный рост ?. Индийский Дж. Метаб эндокринола . 2014; 18 (7): с.53-62. DOI: 10.4103 / 2230-8210.145075. | Открыть в режиме чтения QxMD
Детское ожирение: последствия в пубертатном процессе. http://ebook.ecog-obesity.eu/chapter-clinics-complications/childhood-obesity-implications-in-pubertal-process/ . Обновлено: 1 января 2015 г. Доступ: 4 августа 2017 г.
Задержка полового созревания. http://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/endocrine-disorders-in-children/delayed-puberty . Обновлено: 1 февраля 2017 г. Доступ: 4 августа 2017 г.
Задержка полового созревания. http://blogs.nejm.org/now/index.php/delayed-puberty/2012/02/02/ . Обновлено: 2 февраля 2012 г. Доступ: 4 августа 2017 г.
Тан Ч., Зафар Гондал А, Дамиан М.Задержка полового созревания. StatPearls . 2020 г. .
Розен Д.С., Фостер С. Отсроченное половое созревание. Обзор педиатрии . 2001; 22 (9): с.309-315. DOI: 10.1542 / pir.22-9-309. | Открыть в режиме чтения QxMD
Ассоциация программ охраны здоровья матери и ребенка. Подростковое развитие. Ассоциация программ охраны здоровья матери и ребенка . 2020 г. .
Кристи Д., Винер Р.Подростковое развитие. BMJ . 2005; 330 (7486): с.301-304. DOI: 10.1136 / bmj.330.7486.301. | Открыть в режиме чтения QxMD
Холбрук, Брэди. Синдром МакКьюна Олбрайта. StatPearls . 2020 г. .
Синдром МакКьюна Олбрайта. https://rarediseases.org/rare-diseases/mccune-albright-syndrome/ . Обновлено: 1 января 2017 г. Дата обращения: 7 сентября 2020 г.
Думитреску CE, Коллинз MT.Синдром МакКьюна-Олбрайта. Орфанет Дж. Редкий Диск . 2008; 3 (1). DOI: 10.1186 / 1750-1172-3-12. | Открыть в режиме чтения QxMD
ller L, Wood NH, Khammissa RA, Lemmer J, Raubenheimer EJ. Природа фиброзной дисплазии. Head Face Med . 2009; 5 : стр.22. DOI: 10.1186 / 1746-160X-5-22. | Открыть в режиме чтения QxMD
Синдром МакКьюна-Олбрайта. https://step1.medbullets.com/msk/112029/mccune-albright-syndrome .Обновлено: 4 февраля 2020 г. Доступ: 6 августа 2020 г.

Устойчивое увеличение груди у новорожденных / вариант недоношенного

Ассумпта Чапп-Джамбо ^*

Кафедра педиатрии, Клиническая больница государственного университета Абиа, Аба, штат Абиа, Нигерия, Электронная почта: assumpta_chappju [адрес электронной почты защищен]

^* Для переписки: Ассумпта Чапп-Джамбо, Кафедра педиатрии, Клиническая больница государственного университета Абиа, Аба, штат Абиа, Нигерия, Тел .: 2348034824533, Электронная почта: [адрес электронной почты защищен]

Образец цитирования: Чапп-Джамбо А.Сохранение неонатальной груди Увеличение / вариант преждевременного телархе у 3-летней девочки — случай Отчет. Ann Med Health Sci Res. 2018; 8: 184-185

Эта статья в открытом доступе распространяется в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (CC BY-NC) (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0 /), который разрешает повторное использование, распространение и воспроизведение статьи при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и повторное использование ограничено некоммерческими целями.По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь [адрес электронной почты защищен]

Абстрактные

Трехлетняя девочка, доставленная в больницу матерью, которая беспокоилась о размере груди ребенка и связанных с этим социальных и медицинских последствиях. Мы задокументировали увеличение правой груди на стадии 3 по Таннер. Левая сторона была нормальной для ее возраста. Других признаков полового созревания не было. Призывает к санитарному просвещению по естествознанию, чтобы предотвратить радикальные вмешательства, такие как мастэктомия, как ей уже предлагали.Также необходимо оградить ребенка от педофилов и возможной плохой самооценки в период взросления.

Ключевые слова

Неонатальный; Увеличение груди; Теларх; Психология; Сексуальное насилие

Введение

Известно, что материнский эстроген вызывает разную степень поражения груди увеличение примерно у 70% новорожденных. [1] Обычно диаметр зачатка груди составляет от 1 см до 2 см в первом несколько недель жизни.[2] Отек груди уменьшается, и его следует уйти ко второй неделе после родов по мере ухода гормонов тело новорожденного. Вмешательства, такие как сдавливание или массаж грудь новорожденного не рекомендуется, потому что это может вызывают целлюлит и образование абсцесса. [3] Материнские гормоны может вызвать выделение молока из сосков новорожденного. Этот в непрофессиональных условиях и в фольклоре упоминается как колдовское молоко. Это обычное явление, и, как правило, выделения прекращаются в течение 2 недель.[3]

Иногда опухоль груди не разрешается полностью. и немного ткани груди можно прощупать. Однако это не прогресс в размере до наступления половой зрелости, которая начинается с телархе у женщин. Теларх означает «начало развитие груди ». Поэтому, если девушка начинает показывать грудь увеличение в раннем возрасте (от рождения до шести лет), это называется «преждевременным телархом». [4]

Телархе — первое физическое изменение полового созревания примерно за 60 лет. процентов девочек, обычно старше 8 лет.Это результат повышение уровня эстрадиола. Для женской груди характерно быть неодинаковыми по размеру, особенно в период развития груди. По статистике, левая грудь чаще бывает тем больше. [2] В редких случаях, когда грудь полностью развита, может быть значительная разница в размерах, или одна грудь может не могут развиваться полностью.

Когда телархе возникает в необычно раннем возрасте, это может быть первое проявление преждевременного полового созревания.Если нет других изменений возникают эффекты полового созревания или половых гормонов, это называется изолированным преждевременный телархе и не требует лечения.

Преждевременный телархе — доброкачественное, самоограничивающееся состояние, которое характеризуется развитием груди без других признаков полового созревания. Вполне может быть два типа преждевременных теларх. Классический тип начинается в первый год жизни и имеет свойство рассасываться к двум годам. Вторая форма преждевременный телархе, возраст возникновения которого составляет более двух лет возраста, имеет тенденцию быть более стойким и с более высокой частотой маточного кровотечения у ребенка.

Некоторые напитки, применяемые в культуре (чай с фенхелем), имеют также были замешаны в преждевременном телархе. Размер груди однако было обнаружено, что регресс после прекращения потребление. Активный ингредиент — фитоэстроген. называется анетол. [5] Другие факторы, например повышенная чувствительность. ткани молочной железы в эстрадиол (E2), временная секреция E2 из кисты яичников и преходящая активация гипоталамо-гипофиза. гонадная (HPG) ось были предложены как возможные механизмы.[6-8] Девочки, которым поставлен предварительный диагноз: При преждевременном телархе необходимо наблюдение не менее одного года. для подтверждения диагноза.

Обычно у девочки нет других признаков полового созревания, и растет с нормальной, допубертатной скоростью роста, т. е. около двух дюймов в год. Лабораторные исследования обычно бесполезны, так как они показывают низкие (предпубертатные) концентрации эстрогена или другие гормоны, стимулирующие половое развитие. Рентген руки показывает нормальный костный возраст.[4]

Как и в случае менархе, многие молодые девушки не готовы к развитие груди, или были приучены стыдиться грудь через активное обучение или моделирование, некоторые из возможных Последствиями такой практики являются отрицательный образ тела, беспокойство по поводу внешнего вида, заниженная самооценка и поздняя диагностика. опухолей груди. В некоторых странах внедрение основанных на исследованиях учебные материалы по развитию груди для начальных и средние школы были предложены для укрепления здоровья груди уменьшая стыд.[9]

История болезни

Пациент BG представлен в педиатрическое амбулаторное отделение г. компания ее матери, которая беспокоилась, что ее ребенок увеличение правой груди. Дальнейшие допросы показали что это одностороннее увеличение груди было замечено в первые неделя жизни. Мать попыталась помассировать и потерла немного мазь на этом этапе, но опухоль не рассосалась, поэтому она остановилась. Увеличение груди было постепенным, но непрерывным.Она проконсультировалась с другими матерями, которые сказали ей, что это может пройти ее собственные, в то время как другие посоветовали ей пойти в больницу по возможности хирургия [ Рисунок 1 ].

Она надеялась, что грудь уменьшится в размерах и не стала беспокоиться, пока ребенок не пошел в детский сад, и она заметила, что люди бросали на нее второй взгляд. Это ухудшилось тем, что ребенок всегда прикасался к пораженному грудь; жест, который, по мнению матери, указывает на застенчивость и может привлечь к ней больше внимания.Там вагинальных кровотечений в анамнезе не было.

При медосмотре обнаружена маленькая девочка, активная и довольно игривая с адекватным развитием речи для возраст. Антропометрические измерения: Высота: 97 см; Масса: 15 кг; MUAC: 15,3 см. Все в пределах нормы для возраста. При обследовании опорно-двигательного аппарата выявлена правосторонняя грудной бугор размером 5х5 см, кожевенная стадия, при пальпации 3 масса, похожая на нормальную ткань груди. Не было другого признак полового созревания.Нет волос на лобке или подмышечных впадинах, без прыщей. Грудь на левой стороне была нормальной (стадия Таннера 1) для возраст. У пациентки были нормальные женские половые органы. Пуповина отмечена грыжа. Мать отказалась от расследования, за исключением если он был направлен на хирургическое вмешательство на груди. Никакого расследования не проводилось, но мы проконсультировали ее и рекомендуется 3 ежемесячных посещения с целью мониторинга роста груди и антропометрии, а также любых возникающих психосоциальные проблемы.Мать перестала приносить ребенка после посещений, во время которых не было зарегистрировано никаких отклонений в груди. ткани и физическое развитие.

Обсуждение и заключение

Одностороннее увеличение груди может произойти у 18,7% новорожденных и не имеет сексуальных предпочтений. [10] Правильное консультирование, чтобы вооружить мать, чтобы ее не заставляли брать ребенка на операцию, поскольку предложенное важно, так как это можно найти даже в литературе где проводились двусторонние мастэктомии.

Необходима консультация, чтобы предотвратить плохой образ тела и стыд груди. Что одновременно ведет к заниженной самооценке и отрицательно влияют на психическое здоровье ребенка, заставляют его плохо учиться школы, разрушают их социальную жизнь и становятся очень уязвимыми для давление со стороны сверстников и издевательства. [9,11] Самое главное, что ребенок должен быть защищенным от агрессоров противоположного пола, которые могут преимущество ребенка.

В нашу эпоху участившихся случаев сексуального насилия над детьми любое аномалия, которая привлекает внимание к ребенку женского пола и предрасполагает ее к жестокому обращению или эксплуатации, требует решения во всех аспектах.

Конфликт интересов

Я заявляю об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

Амер А., Фишер Х. Увеличение груди новорожденных. N Engl J Med. 2009; 360: 14-45
Jayasinghe Y, Cha R, Horn-Ommen J, O’Brien P, Simmons PS. Установление нормативных данных по количеству ткани молочной железы у здоровых детей до двух лет. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010; 23: 305-311.
Rennie JM.Обследование новорожденного. В: Ренни Дж., Изд. Учебник неонатологии Ренни и Робертона. 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2012: 14.
Каппи MS, Ганонг CS. Достижения в лечении преждевременного полового созревания. Адв. Педиатр 1994; 41: 223-261.
Дениз О, Нихал Х., Селим К., Лейла А. Мустафа К. Преждевременный теларх, связанный с употреблением чая с фенхелем? Журнал детской эндокринологии и метаболизма. 2014; 27: 175-179,
Pasquino AM, Piccolo F, Scalamandre A, Malvaso M, Ortolani R, Boscherini B.Гипоталамо-гипофизарно-гонадотропная функция у девочек с преждевременным телархе. Arch Dis Child 1980; 55: 941-944.
Tenore A, Franzese A, Quattrin T, Sandomenico ML, Aloi G, Gallo P и др. Прогностические признаки в эволюции преждевременного телархе по данным дискриминантного анализа. J Endocrinol Invest. 1991; 14: 375-381.
Верротти А., Феррари М, Моржезе Дж., Кьярелли Ф. Преждевременный телархе: долгосрочное наблюдение. Gynecol Endocrinol 1996. 1996; 10: 241-247.
Менархе: переход от девушки к женщине », Шарон Голуб (изд.) (Lexington Books, Торонто, 1983.
Chapp-Jumbo AU, Ijeoma S, Okoronkwo NC. Распространенность, практика и восприятие увеличения груди новорожденных — опыт Юго-Восточной Нигерии JOGECA. 2014; 58-60.
Стыд груди: Традиции, обман и деньги следуют за сексуальной истерией.

Физиология полового созревания | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Половое созревание определяется как период перехода от детства к взрослой жизни, который включает физиологические, соматические и конституциональные изменения, связанные с дальнейшим развитием внутренних и внешних гениталий и вторичных половых признаков.Во время этого переходного периода возникают телархе, надпочечник, лобковая зона, пиковая скорость роста (PHV) и, в конечном итоге, менархе. Кульминация полового созревания — физическая зрелость и способность к деторождению. Субъект полового созревания можно подразделить на соматические или физические изменения, связанные с внешним видом взрослого и психологическим процессом созревания, оба из которых предвещают отток гормонов из надпочечников и яичников у девочек и из яичек у девочек. мальчики.Кульминация этих эффектов вызывает соматические изменения, указывающие на половое созревание.

СОМАТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Физические изменения, сопровождающие половое созревание, были рассмотрены Таннером и сотрудниками и описаны в таблицах 1 и 2 и на рисунке 1. ¹

Таблица 1. Развитие груди

Стадия 1 (B1)	Предолесцентный: только возвышение сосочка
Стадия 2 (B2)	Стадия зачатка груди: возвышение груди и сосочка в виде небольшого бугорка с диаметром ареол
)	Дальнейшее увеличение и возвышение груди и ареолы без разделения их контуров
Стадия 4 (B4)	Проекция ареолы и сосочка с образованием вторичного бугорка над уровнем грудины. грудь
Стадия 5 (B5)	Зрелая стадия: проекция только сосочка из-за рецессия ареолы к общему контуру груди

На основе Уиллера MD: Физические изменения в период полового созревания.Endocrinol Metab Clin N Am 20: 1, 1991.

Таблица 2. Развитие лобковых волос

Стадия 1 (Ph2)	Предолесцентный: пушок над лобком не развивается дальше этого над брюшной стенкой (, т.е. без волос на лобке)
Стадия 2 (Ph3)	Вдоль половых губ появляются редкие, слегка пигментированные пушистые волосы, прямые или слегка завитые
Стадия 3 (Ph4)	Волосы значительно темнее, грубее и более завитые.Волосы редко распространяются по стыку лобков. Именно на этом этапе лобковые волосы впервые обнаруживаются на обычной черно-белой фотографии всего тела; Для фотографирования волос на втором этапе необходимы специальные приспособления.
Стадия 4 (Ph5)	Волосы теперь напоминают взрослый тип, но покрытая ими область все еще значительно меньше, чем у взрослых. Нет распространения на медиальную поверхность бедер.
Стадия 5 (PH5)	Взрослые: Волосы взрослого качества по количеству и типу, с распределением по горизонтали (или классически «женским» «) шаблон.Волосы распространяются на медиальную поверхность бедер, но, как правило, не вверх по прямой белой области или где-либо еще выше основания перевернутого треугольника (в целом у 10% женщин лобковые волосы располагаются вдоль прямой альба)

По данным Wheeler MD: Физические изменения полового созревания. Endocrinol Metab Clin N Am 20: 1, 1991.

Рис. 1. A. Пубертатное развитие женских лобковых волос. 1 стадия, лобковых волос нет. 2 стадия: редкие длинные, слегка пигментированные, пушистые волосы, прямые или слегка завитые, преимущественно вдоль половых губ.Стадия 3: волосы значительно темнее, грубее, более завитые и редко распространяются по стыку лобков. Стадия 4, волосы, теперь взрослые по типу, покрывают меньшую площадь, чем у взрослых, и не доходят до бедер. Стадия 5, волосы взрослые по количеству и типу, с расширением на бедра. B. Пубертатное развитие женской груди. 1 стадия, предподростковый. Есть возвышение только на сосочке. 2 стадия, стадия зародыша. Небольшой бугорок образуется из-за возвышения груди и сосочка, диаметр ареолы увеличивается.Этап 3, дальнейшее увеличение груди и ареолы без разделения их контуров. Стадия 4, проекция ареолы и сосочка с образованием вторичного холмика над уровнем груди. Стадия 5, грудь похожа на грудь зрелой женщины, поскольку ареола утоплена в общий контур груди. (Brook CGD, Stanhope R: Нормальное половое созревание: физические характеристики и эндокринология. In Brook CGD [ed]: Clinical Pediatric Endocrinology, p 172. 2-е изд. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989.)

Thelarche

Thelarche является наиболее частым первичным предвестником полового развития. Грудной зачаток появляется в среднем в возрасте 9 лет (от 8 до 13 лет). Асимметрия в развитии груди является обычным явлением, и ее лучше всего наблюдать до тех пор, пока не произойдет полное развитие груди (обычно к 16–18 годам). Одним из вариантов начала полового созревания является развитие лобковых волос перед телархе. Одностороннее начало развития груди является признанным явлением, и для того, чтобы пальпировать противоположный зачаток груди, может потребоваться 6 месяцев.² Некоторые вариации в последовательности событий допустимы и, возможно, нормальны; однако необходимо учитывать возможность асимметрии развития, которая может указывать на нечувствительность ткани груди к эстрогену или предшествующую травму. ³

Adrenarche

Во время рождения андроген-продуцирующая зона коры надпочечников подвергается инволюции и остается в покое примерно до 6 лет, когда начинается адренархе. Adrenarche определяется по существу как «пубертатный переход надпочечников» и характеризуется повышением уровней дегидроэпиандростерона сульфата (DHEA-S) в сыворотке крови, что является прямым ответом на стимуляцию гормона адренокортикотропина (АКТГ).

Подмышечные волосы

В среднем волосы в подмышечных впадинах появляются в возрасте 13,1 года у американских девочек ⁴ и 12,5 лет у британских девушек. ⁵ В целом сальные выделения могут появиться в среднем в возрасте 13,2 года. ⁴ Дальнейшее развитие апокринных желез подмышечной впадины и вульвы становится отражением увеличения количества андрогенов надпочечников на этом этапе.

Пиковая высота, скорость и рост

PHV был рассчитан путем измерения высоты стоя, проводимого каждые 3 месяца в период полового созревания.PHV — это наибольший прирост за период 12 месяцев, а возраст на уровне PHV — это середина этого интервала. Как правило, PHV непосредственно предшествует началу менархе в возрастном диапазоне 10–15,25 лет. (Средний возраст PHV составляет 11,9 лет у девочек и 14,2 года у мальчиков. ⁶) Для расчета PHV строятся математические кривые. Хронологическая последовательность пубертатных событий у женщин представлена на рисунке 2. ⁶ ^, ⁷

Рис.2. Последовательность пубертатных событий у средней американской девочки. (Таннер JM: Рост и эндокринология подростка. В Gardner LI [ed]: Endocrine and Genetic Diseases of Children’s and Adolescents, p 14. 2-е изд. Филадельфия, WB Saunders, 1975.)

На рисунке 3 показано график роста, который используется для отслеживания развития. Всплеск полового созревания, по-видимому, является результатом действия множества факторов, хорошо скоординированных для достижения нормального конечного взрослого роста. Эти факторы включают эстрогены, андрогены, гормоны щитовидной железы, гормон роста человека (hGH) (с инсулином) и инсулиноподобные факторы роста (IGF), а также связанные с ними связывающие белки, работающие во взаимодействии с генетической и пищевой средой.Скачок роста неразрывно связан со стадией полового созревания, которая обычно происходит на стадии Таннера 2 у девочек и на стадии Таннера 3–4 у мальчиков. ¹ ^, ⁸

Рис. 3. График роста девочек в США. Это диаграмма расстояний, которая отображает рост в заданном хронологическом возрасте. Тот факт, что нижний предел кривой установлен на уровне 5-го процентиля, является произвольным и сам по себе не означает, что ребенку ниже 5-го процентиля требуется медицинское обследование; дети с истинными нарушениями роста обычно имеют рост значительно ниже 5-го процентиля.(Данные исследования 1976 г., проведенного Национальным центром статистики здравоохранения, Хяттсвилл, Мэриленд; и Хэмилл PVV и др.: Физический рост: процентили Национального центра статистики здравоохранения. Am J Clin Nutr 32: 607, 1979. Воспроизведено из Styne DM: Growth . In Greenspan FP [ed]: Basic and Clinical Endocrinology. 3-е изд. Los Altos, CA, Lange, 1991. Перерисовано Appleton & Lange и перепечатано с разрешения Ross Laboratories, Колумбус, Огайо, и Appleton & Lange, Сан-Матео, California, 1991.)

С появлением рекомбинантного hGH и его клинического использования для лечения низкого роста (часто сопровождающегося задержкой полового созревания) роль hGH в пубертатном росте и развитии остается спорной.Рецепторы гормона роста обнаруживаются на 200-й день жизни, но секреция гормона роста начинает увеличиваться в середине детства. ⁹ Он секретируется пульсирующим образом и в противном случае контролируется высвобождающим гормоном hGH (стимулирующим) и соматостатином (ингибирующим). ⁹ Уровни гормона роста в сыворотке крови повышаются во время полового созревания в ответ на повышение уровня половых стероидов и их положительное влияние на амплитуду пульса гормона роста. ¹⁰ ^, ¹¹ ^, ¹² Повышение амплитуды пульса чГР у девочек происходит раньше, чем у мальчиков, что соответствует половым различиям в сроках полового созревания и ускорения роста.¹³ ^, ¹⁴ В конечном итоге в период полового созревания достигаются уровни сыворотки, в два-три раза превышающие базовый уровень. ⁹ Вследствие этих событий hGH способствует половому созреванию, действуя через продукцию IGF-I, синергетически с фолликулостимулирующим гормоном (FSH) на уровне яичников, чтобы производить повышенную выработку эстрогенов и способствовать развитию фолликулов во время менструального цикла. ¹³ ^, ¹⁵

Вероятно, что гормон роста и половые стероиды необходимы для достижения оптимального скачка роста; однако пациенты достигают большего роста с помощью одних только половых стероидов, чем при исключительном введении или выработке чГР.¹⁶ ^, ¹⁷ Эта взаимосвязанная ответственность в достижении пубертатного всплеска роста была заключена на основании наблюдений за ростом пациентов с дефицитом гормона роста, синдромом Тернера и отсроченным или преждевременным половым созреванием, а также их реакцией на добавку гормона роста, гонадотропин. агонисты высвобождающего гормона (ГнРГ) и дополнительные половые стероиды. ⁹ ^, ¹⁰ ^, ¹⁸ ^, ¹⁹

Было трудно определить однозначную связь между изменениями уровня гормона роста в период полового созревания и PHV.¹⁰ Присутствует множество одновременных факторов, которые могут препятствовать этому явлению, включая hGH-связывающий белок, IGF-I и IGF-связывающие белки. hGH связывается со своими рецепторами и стимулирует клетки гранулезы производить IGF-I, который увеличивается в период полового созревания и опосредует многие эффекты hGH, включая увеличение уровня FSH на уровне яичников. Уровни IGF-I также могут повышаться во время полового созревания вследствие выработки в других тканях организма, включая печень. ²⁰ Максимальные уровни IGF-I совпадают с PHV, и возможно, что эти факторы роста вместе со своими связывающими белками оказывают прямое действие на эпифизарную пластинку роста и хрящ, как и эстрогены.²⁰ ^, ²¹ Функция IGF-I модулируется инсулином. ²² Уровни инсулина повышаются в период полового созревания вместе с уровнями IGF-I, IGF-связывающего белка-3 и hGH. hGH является антагонистом инсулина на пострецепторных участках, и было высказано предположение, что повышение уровня hGH, выявленное во время полового созревания, может привести к нормальному феномену резистентности к инсулину у подростков. ²³ ^, ²⁴ ^, ²⁵

Инсулинорезистентность ограничивается метаболизмом глюкозы, что позволяет усиленному метаболизму белка происходить за счет более высоких уровней инсулина, наблюдаемых в период полового созревания, что способствует росту.Другой предполагаемый способ, которым инсулин может способствовать половому росту, — это его обратная связь с IGF-связывающими белками и половыми гормонами. Гиперинсулинемия приводит к низким уровням этих носителей в период полового созревания, увеличивая биоактивный IGF-I и половые стероиды. ²²

Помимо своей влиятельной роли в достижении роста за счет увеличения секреции hGH, эстрогены способствуют ускорению роста, действуя непосредственно на эпифизарные пластинки роста. ¹⁶ ^, ²³ ^, ²⁴ Хорошо известно, что высокие уровни эстрогенов могут ускорить созревание скелета и сплавлять пластинки роста, подавляя рост и эффективно снижая окончательный рост взрослого человека.²⁵ По мере того, как девочки достигают половой зрелости, уровни эстрадиола оказываются выше, чем у мальчиков. Предполагается, что повышенная секреция эстрадиола яичниками приводит к более быстрому развитию эпифиза и закрытию у девочек по сравнению с мальчиками. В исследовании Kline и соавторов ²⁶, в котором оценивались 23 мальчика препубертатного возраста и 21 девочка препубертатного возраста, уровни эстрогена у девочек (0,6 ± 0,6 пг / мл) были значительно выше, чем у мальчиков (0,08 ± 0,02 пг / мл). Для этого определения использовали сверхчувствительный биоанализ рекомбинантных клеток.У мальчиков тестостерон и гормон роста являются необходимыми элементами для пубертатного скачка роста. ¹⁰ ^, ¹⁷ ^, ²⁴ ^, ²⁷ Более глубокая и последовательная роль эстрогенов по сравнению с андрогенами в ускорении полового созревания и достижении конечной высоты у женщин была продемонстрирована клинически. наблюдения за пациентами с половыми гормональными и половыми хромосомными аномалиями. ²⁸

Питание и упражнения играют определенную роль в половом росте и достижении окончательного роста взрослого человека.У пациентов с нервной анорексией или недоеданием может наблюдаться задержка роста или задержка роста. ²⁹ Точный механизм неясен, но у девочек с анорексией наблюдались притупленный ответ hGH на клонидин и снижение уровня IGF-I. ²⁹ Еще больше усложняет ситуацию то, что невысокий рост может предрасполагать этих пациентов к развитию нервной анорексии. ³⁰

Элитный спортсмен и рост

Острые упражнения вызывают кратковременное повышение уровня гормона роста; однако интенсивно тренированные гимнастки-подростки часто имеют меньший рост, чем конкурентоспособные пловцы того же возраста.Выявлено уменьшение роста для костного возраста и снижение скорости роста. ³¹ Уровни эстрадиола и IGF-I могут быть снижены, но в остальном причина обнаружения роста неясна. Предлагаемые механизмы включают соматотипную предвзятость в спорте (, то есть , чтобы преуспеть, нужно быть относительно невысоким), психологический стресс, дефицит гормона роста, травмы пластины роста, изменения функции щитовидной железы и проблемы с питанием. ³² Если эпифизарная пластинка еще не срослась, при остановке тренировки может наблюдаться «догоняющий» рост.Контроль роста представлен на рисунке 4. Роль гормонов щитовидной железы будет рассмотрена позже.

Рис. 4. Контроль роста клеток. (Hintz RL: Аномалии роста. In Sanfilippo JS, Muram D, Lee PA, Dewhurst J [eds]: Pediatric and Teen Gynecology, p 4. 2-е изд. Филадельфия, WB Saunders, 2001.)

Менархе

Хотя в среднем менархе в США наступает в возрасте 12,8 года, диапазон составляет 10.Сообщалось 7–16,1 лет. ³³ Обычно менархе возникает через 24 месяца после телархе и относительно вскоре после PHV. Между начальным началом менархе и регулярным овуляторным циклом требуется примерно 18 месяцев. Из всех менструальных циклов у «нормальных подростков» 12–14 лет 90% ановуляторные. ³

Сводка соматических событий

В среднем телархе возникает в возрасте 9 лет и предшествует сопоставимому развитию у мальчиков (, т. Е. генитальное развитие) на 1 год.PHV остается событием раннего полового созревания у девочек и относительно поздним — у мальчиков. В целом, кульминацией полового созревания у девочек является менархе, который наступает в среднем в возрасте 12,7 года (диапазон от 10,7 до 16,1 года). Хронологический возраст и костный возраст, по-видимому, хорошо коррелируют с уровнями циркулирующего эстрадиола, а средние уровни в плазме различны для каждой стадии полового созревания. Хотя диапазон нормальных вариаций сильно варьируется от человека к человеку, остается значительная степень перекрытия, соответствующая определенному этапу Таннера.По сравнению с хронологическим возрастом, оценки костного возраста Greulich и Pyle ³⁴ лучше коррелируют с пубертатными изменениями и лучше отражают нормальное физиологическое развитие.

ОБЩЕСТВЕННЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В РЕПРОДУКТИВНЫХ ОРГАНАХ

Наружные гениталии

Влагалище увеличивается в длине до появления вторичных половых признаков и продолжает увеличиваться до менархе или позже. ³ Присутствуют сопутствующие цитологические изменения эпителия влагалища.Эти изменения приводят к увеличению количества поверхностных клеток по сравнению с парабазальными и промежуточными формами клеток, что представляет собой стимулирующий эстроген эффект. Уровень pH влагалища становится более кислым примерно за 1 год до менархе, что свидетельствует о наличии лактобацилл. ³ Физиологическая лейкорея часто является признаком приближающегося начала менархе. ³⁵ Лобковая кость увеличивается в размерах с развитием отложения жира и дальнейшим увеличением больших половых губ.³ Особенно морщинистый вид половых губ становится более очевидным, клитор немного увеличивается в размерах, а бугорок уретры становится более заметным. ³

Матка

Существует корреляция между оценкой Таннера и объемами матки и яичников. ³⁶ Изначально соотношение размеров дна и шейки матки составляет 50:50. Эта ассоциация изменяется во время полового развития, шейка матки в конечном итоге становится одной третью размера всей матки.В детстве матка обычно находится в средней плоскости. На более поздних стадиях пубертатного развития в первую очередь задействован миометрий, который является отражением реакции на гормональную стимуляцию яичников. Дальнейшее развитие эндометрия происходит после появления вторичных половых признаков с последующими менструациями (Таблица 3).

Таблица 3. Развитие органов

Младенчество	До полового созревания	После полового созревания
Матка 2.5 мм	Объем 1,7 см ³; 3,3 × 1,3 × 0,8 см	длина 60 мм
Завязь 1,5 × 3 × 2,5 мм ^*	Объем 4–6 см ³; 4,0 × 2,0 × 1,5 см

^* 5% неонатальных яичников имеют кисты диаметром 1,7 мм.
Санфилиппо Дж. С., Лавери Дж. П.: Спектр ультразвука: от антенатального до подросткового возраста. Семин Репрод Эндокринол 6:45, 1988.

Яичники

Кажется, что в детстве наблюдается непрерывный рост яичников. ³⁷ Распространенность синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) увеличивается с детства до подросткового возраста: в нормальной популяции пациентов, оцененной в ретроспективном исследовании, увеличение составило с 6% в возрасте 6 лет до 26% в возрасте 15 лет. ³⁷ У большинства женщин с СПКЯ проблема развилась в детстве и в период полового созревания. hGH играет определенную роль в росте яичников.Также, по-видимому, существует тесная связь между размером и внешним видом яичников на УЗИ и конкретными изменениями в уровнях циркулирующих эстрогенов (Таблица 4). ³⁸

Таблица 4. Объем яичников и морфологические аспекты яичников в зависимости от хронологического возраста ^*

1,2

)

32 (0,39)

	Объем яичников (см ³)						мм Микроцисты (<< мм)	Макроцисты (> 9 мм)
Хронологический возраст (лет)	Девочки пубертатного и препубертатного возраста	No.	Девочки предпубертатного возраста	№	Девочки полового созревания	№	№ (%)	№ (%)
0,75 (0,41)	5	0,75 (0,41)	5	—	—	1 0 (0)
3	0.66 (0,17)	6	0,66 (0,17)	6	—	—	0 (0)	14 0 (0)	14
4	0,82 (0,36)	14	0,82 (0,36)	14	—	9406	—	9406 — 9033)	0 (0)
5	0,86 (0,03)	4	0,86 (0,03)	— 411	— 411	—	0 (0)	0 (0)
6	1,19 (0,36)	9	1.19 (0,36)	9	—	—	1 (11,1)	0 (0)
7 9406	8	1,26 (0,59)	8	—	—	2 (25)	14 9099 9003 900364 0 (0) 9099 8	1.06 (0,50)	10	0,90 (0,27)	8	1,68 (0,87)	2	004 2 (20) 9406
9	1,98 (0,76)	11	2,15 (0,92)	7	1,69 (0,27)	1,69 (0,27)	1,69 (0,27) 6 (54.5)	0 (0)
10	2,22 (0,69)	12	2,23 (0,86)	90,411 )	5	6 (50)	0 (0)
11	2,52 (1,30)	000 12	2	2,56 (1,43)	10	7 (58,3)	0 (0)
06 12–12 3,95 (1,70)	10	–	–	3,95 (1,70)	10	6 (60) 9406 903

^* Значения являются средними (стандартное отклонение).
Salardi S, Orsini LF, Cacciari E, et al: Ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек в предменархальном периоде: связь с концентрацией половых гормонов и полового созревания. Arch Dis Child 60: 120, 1985.

Пубертатное развитие у мужчин

Физические признаки полового созревания у мальчиков включают развитие наружных половых органов, увеличение объема яичек, наличие лобковых и подмышечных волос, PHV и «ломкость». голоса ». В таблице 5 перечислены стадии полового развития мальчиков.

Таблица 5.Стадия развития половых органов у мальчиков

Стадия 1 (G1)	Преодоление: яички, мошонка и половой член примерно того же размера, что и в раннем детстве
Стадия 2 (G2 )	Увеличение мошонки и яичек. Кожа мошонки краснеет и меняет текстуру. На этой стадии происходит небольшое увеличение полового члена или его отсутствие.
Стадия 3 (G3)	Увеличение полового члена, которое сначала происходит в основном по длине.Происходит дальнейший рост яичек и мошонки.
Стадия 4 (G4)	Увеличенный размер полового члена с увеличением в ширину и развитием головки. Наблюдается дальнейшее увеличение яичек и мошонки и повышенное потемнение кожи мошонки
Стадия 5 (G5)	Гениталии имеют взрослый размер и форму

Marshall WA, Tanner JM: в закономерностях полового созревания у девочек.Arch Dis Child 44: 291, 1969.

У 96% нормальных мальчиков начало пубертатного развития характеризуется увеличением яичек. Объем яичек составляет 1–3 мл у мальчиков препубертатного возраста и в среднем 3,3 мл на 1 стадии полового развития. После достижения стадии 5 дальнейшее расширение не происходит; кажется, что размер полового члена немного уменьшается по сравнению с пиком сразу после подросткового возраста. ⁶ Раннее половое созревание у мальчиков сравнимо с периодом увеличения яичников у девочек, предшествующим развитию телархе, возможно, в отличие от продолжающегося медленного роста яичников на протяжении всего детства.³⁶ Что касается гонадотропинов, по-видимому, наблюдается увеличение амплитуды и частоты лютеинизирующего гормона (ЛГ) в период полового созревания. Существует отчетливая «половая разница» в отношении продукции ФСГ и ЛГ во время пубертатного развития. ³⁸

Как правило, волосы на лобке появляются вскоре после начала развития яичек и дополняются наличием волос в подмышечных впадинах и на лице. Обычно существует 2-летний интервал между появлением волос на лобке (стадия 2) и наличием волос в подмышечных впадинах и на лице.В нормальных условиях рост волос на лице происходит в среднем через 14,9 года. Нарушение голоса в период полового созревания свидетельствует об увеличении гортани, вызванном андрогенами. Завершение изменения голоса (углубление) дополняется завершением пубертатного развития. Во время этого пубертатного процесса способность к деторождению устанавливается с развитием семенных пузырьков, предстательной железы, бульбоуретральных желез и началом семенникового сперматогенеза. Средний возраст первого семяизвержения приходится на период от раннего до среднего периода полового созревания (костный возраст 13 лет.5 лет, или хронологический возраст 14,3 года). Хронологическая последовательность пубертатных событий у мужчин представлена на рис. 5.

Рис. 5. Последовательность пубертатных событий у среднего американского мальчика. (Таннер Дж. М.: Рост и эндокринология подростка. В Гарднер Л. И. [изд]: Эндокринные и генетические заболевания детей и подростков, стр. 14. 2-е изд. Филадельфия, У. Б. Сондерс, 1975.)

A может возникнуть физиологическая гинекомастия.Часто бывает односторонним, но может быть симметричным. Как правило, он возникает на 3-й и 4-й стадиях развития гениталий и регрессирует в среднем через 12–18 месяцев после своего первоначального появления. Сохранение гинекомастии требует хирургического вмешательства. Как правило, у мальчиков уровни тестостерона прогрессивно повышаются на всех стадиях полового развития, как показано на рисунке 6. Кроме того, уровень ФСГ увеличивается до середины полового созревания и может коррелировать с развитием вольфовых канальцев и сперматозоидами (см. Рисунок 6).

Рис. 6. Пубертатный период. (Nottelmann ED, Susman EJ, Dorn LD, et al: Процессы развития в раннем подростковом возрасте. J Adolesc Health Care 8: 246, 1987.)

Тестостерон — это основной половой стероид, вырабатываемый семенниками. Он превращается периферически, в органе-мишени, в дигидротестостерон. Яички взрослого человека ежедневно выделяют 6 мг тестостерона. Первоначально он присутствует у плода человека на 12 неделе беременности в ответ на хорионический гонадотропин человека.В период полового созревания тестостерон отвечает за рост наружных половых органов у мальчиков. Вольфовы протоки реагируют на повышенную выработку тестостерона, а внешняя вирилизация — это в первую очередь феномен дигидротестостерона, как и развитие простаты уретры полового члена. Специфические рецепторы андрогенов приводят к увеличению мРНК, отражая транскрипцию структурных генов. Таким образом, андрогены обладают анаболическим действием. Клетки Лейдига яичек отвечают за выработку стероидов. Кажется, что в пубертатном периоде есть определенный темп.³⁹ Диапазон возраста начала составляет 9–14 лет, что обычно приводит к полному половому развитию через 2–4,5 года (в среднем 3,25 года). ² ^, ³⁹ ^, ⁴⁰

Психосоциальное развитие

Возможно, самая большая проблема, с которой сталкивается клиницист, — это правильный подход к психологическим аспектам полового развития — концепция, к которой следует подходить с точки зрения перспективы. пациента и родителя.Любые попытки облегчить общение между медицинским работником и пациентом, а также между пациентом и родителем — время потраченное не зря. Цели следует ставить так, чтобы врач не воспринимался как безличный, «механический, пугающий или плохой слушатель». ⁴¹ Клиницисты должны проявлять соответствующий и неподдельный интерес к каждому пациенту подросткового возраста. Для подростков восприятие идентичности с момента выявления своей первой гиперактивной сальной железы до момента, когда они осознают, что они действительно взрослые, является важным, часто всеобъемлющим периодом в их жизни.Знания и понимание достижений в физиологическом и психологическом процессе полового созревания обеспечивают отличную основу для нынешней и будущей гинекологической помощи. ⁴¹

Хронологические аспекты полового созревания могут быть выделены путем понимания телархе, адренархе, PHV и, в конечном итоге, менархе. Одна из целей клинициста должна заключаться в том, чтобы пациент испытал положительное отношение и самооценку с точки зрения изменений, связанных с половым созреванием. Конкретные цели для медицинского работника заключаются в том, чтобы поддерживать сексуальное «я» подростка и поощрять атмосферу поддерживающих родителей и заинтересованного и заинтересованного врача, конечной целью является позитивная гендерная роль и сексуальная ориентация.⁴²

Изменения, происходящие в период полового развития, можно охарактеризовать на трех уровнях. ⁴³ Первый уровень характеризуется повышенной секрецией гонадотропинов и кортикотропных гормонов передней долей гипофиза и определяется генетическими принципами. ⁴⁴ Второй уровень характеризуется выработкой гормонов яичников. Третий уровень характеризуется изменением вторичных половых признаков. Отклонения от того, что принято в качестве «нормального подросткового развития», может привести к значительным психологическим последствиям, от беспокойства и неловкости до сильного смущения.⁴¹ Восприятие подростка с ожирением и подростка с недостаточным весом заслуживают внимания, потому что оба имеют специфические психологические эффекты. Подросток может стать пассивным в социальных взаимодействиях, что приведет ко многим последствиям. Медицинский работник должен выявлять эти проблемы и решать их либо индивидуально, либо путем соответствующего направления. Поддержка и советы подростка и взрослых, с которыми взаимодействует пациент (, например, родителей, учителей, других значимых взрослых), закладывают основу для менее стрессовых изменений в подростковом возрасте.

Знание различных стадий пубертатного развития с психологической точки зрения заслуживает внимания. Крофт и Асмуссен ⁴¹ предложили следующие советы специалистам в области здравоохранения:

Примите на себя активное участие в установлении комфортных, дружеских отношений, разрешении дискуссий и атмосферы взаимного доверия.
Проактивный подход к сексуальным обсуждениям.
Обычно проводите отдельные беседы с родителями и молодежью.
Распознавайте «моменты обучения», обсуждая темы, приуроченные к сигналам развития (указатель для родителей).
Информировать семьи о неизбежных изменениях физического и психосоциального развития.
Повышение коммуникативных навыков родителей и подростков.
Уменьшите количество задаваемых вопросов. Неуместные и сложные вопросы подрывают доверие и ставят врача в неловкое положение «перекрестного допроса».
По возможности избегайте использования научных терминов и жаргона.
Используйте позитивный подход при обсуждении изменений в развитии и необходимого вмешательства.
Повышайте осведомленность о семье. Как семья взаимодействует?
Содействуйте семейным дискуссиям о сексуальности.
Признайте, что «разговоры» о сексуальности — это миф. Темы сексуальности следует обсуждать постепенно.
Воспользуйтесь услугами других специалистов и направлений. Это особенно важно в зависимости от обстоятельств, в которых требуется больше опыта, компетентности, интереса и свободного времени.Психологические цели в период полового созревания — это независимость, созревание, позитивное самооценка, эмоциональная стабильность и ориентация на цель.

ГИПОТАЛАМИЧЕСКАЯ-ПИТУИТАРНО-ЯИЧНИЧНАЯ ОСЬ

Любое обсуждение физиологии полового созревания должно включать знания и понимание нейроэндокринологии гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (HPO) оси. Преобладающие концепции схематически изображены на Рисунке 7. Половое созревание — это одно событие в динамическом процессе, который начинается в г. в утробе матери, г.Присутствует гонадолиберин, стимулирующий высвобождение гонадотропинов к 10–18 неделям беременности. ⁴⁵ ^, ⁴⁶ ^, ⁴⁷ ^, ⁴⁸ Уровни продолжают расти, что приводит к увеличению производства гонадных стероидов. У плода и доношенного новорожденного уровень эстрогена в сыворотке крови при доношении составляет приблизительно 5000 пг / мл, но это также отражает превращение предшественников стероидов C-19 плода и матери в эстрогены плацентой. Надпочечники плода также играют роль в выработке эстрогена на протяжении всей жизни плода.Ближе к сроку активность гонадотропинов снижается. Механизм подавления неясен, но может включать в себя либо центральные факторы, либо отрицательную обратную связь, связанную с половыми стероидами. Эта отрицательная обратная связь является и будет доминирующим способом контроля на гипоталамо-гипофизарной оси. Проявление in utero уровней эстрогена можно отметить во время родов, когда может быть пальпирована ткань груди, что указывает на действие циркулирующих эстрогенов на органы-мишени. При внезапной потере материнских и плацентарных половых стероидов у новорожденного наблюдается возрождение гонадотропинов, и пики или пульсации могут быть идентифицированы в течение нескольких лет.Может возникнуть эпизодическая выработка половых стероидов и кисты яичников.

Рис. 7. Схематическое изображение оси центральная нервная система (ЦНС) – гипоталамус – гипофиз – яичники. (Ли П.А., Рейтер Е.О., Кулин Х.Э .: Нейроэндокринология полового созревания. In Sanfilippo JS, Muram D, Lee PA, Dewhurst J [eds]: Pediatric and Adolescent Gynecology, p 45. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)

Эстрадиол является основным эстрогеном (и половым стероидом) в женском организме.Этот «генератор импульсов гонадолиберина» подвергается некоторому подавлению до надира в середине детства, но с появлением новых флуориметрических анализов эпизодическая секреция гонадотропина (ФСГ и ЛГ) с циркадным ритмом была показана в препубертатном возрасте. ⁴⁹ ^, ⁵⁰ ^, ⁵¹ Ось, которая ранее считалась неподвижной, активна, но подавляется во время «ювенильной паузы». Механизм этого центрального сдерживания неизвестен. Различные клинические признаки были рассмотрены и обобщены Styne ⁵² посредством анализа пациентов с гамартомой и клинических состояний, связанных с повышенным внутричерепным давлением, новообразованиями центральной нервной системы и преждевременным половым созреванием.Теперь мы знаем, что препубертатный гипофиз очень чувствителен к GnRH, способный давать наибольшее увеличение уровней гонадотропина в ответ на физиологически введенную стимуляцию GnRH на этой стадии развития. ⁴⁹ ^, ⁵⁰ ФСГ особенно резко реагирует до полового созревания. Механизм пульсации и контроля гонадолиберина неизвестен, но предполагается, что он включает катехоламины и глутамат вместе с дофаминергическими, норадренергическими и опиоидными нейронами и их взаимодействие с гипоталамусом.⁵³ С началом полового созревания увеличиваются эпизоды ночной секреции гонадотропинов, в первую очередь ЛГ, и, по сути, отражают увеличение амплитуды пульса. ⁴⁹ ^, ⁵⁰ ^, ⁵¹ Для обеспечения соответствующей секреции ФСГ и ЛГ должна существовать своевременная пульсирующая секреция ГнРГ. ⁵⁴ Часто за пульсом ЛГ следует пульс ФСГ в течение 30 минут, и вторично гонадные стероиды начинают расти с наступлением полового созревания. ⁴⁹ ^, ⁵⁰ Независимо от того, из-за одновременного увеличения половых стероидов и их негативного влияния обратной связи, или через ингибин, пубертатный ответ ФСГ на ГнРГ ослабляется по сравнению с таковым на ЛГ, в результате чего конечное соотношение ЛГ к ФСГ составляет 1 : 1 (против 1:20 до полового созревания).⁴⁹ ^, ⁵⁰ ^, ⁵¹ ^, ⁵⁵

По мере прогрессирования полового созревания импульсы гонадотропинов во время бодрствования увеличиваются, а импульсы, связанные со сном, уменьшаются, что в конечном итоге приводит к потере суточных вариаций с более поздним половым созреванием. За регулярными дневными импульсами ЛГ следует телархе, и достижение зрелого паттерна ЛГ, по-видимому, соответствует скачку роста у обоих полов. ⁵⁶ Возраст начала менархе и уровни эстрадиола, по-видимому, взаимосвязаны.У женщин с ранним менархе уровень эстрадиола в сыворотке крови в фолликулярной фазе в два раза выше, чем у женщин, у которых менархе наступает в возрасте 13 лет или позже. ⁵⁷ В конце концов, возникают механизмы положительной обратной связи, которые вызывают всплески ЛГ, вызванные эстрадиолом в яичниках, овуляцию и установление регулярных менструаций (все это более подробно обсуждается в других разделах этого тома). Многие клинические организации внесли свой вклад в понимание оси HPO в отношении полового созревания и вышеупомянутых событий:

GnRH должен нести ответственность даже за препубертатные импульсы гонадотропина, потому что они отменяются с понижающей регуляцией, которая возникает в результате терапии агонистами GnRH.⁴⁹ ^, ⁵⁰ ^, ⁵¹
Юношеская пауза или центральная сдержанность в середине детства не должна в значительной степени включать гонадные стероиды, потому что пациенты с дисгенезией или агенезом гонад (синдром Тернера) испытывают то же явление. ⁵⁸
Пациенты с нервной анорексией и интенсивно тренированные (элитные) спортсмены могут испытывать задержку или задержку полового созревания, аномальный рост, первичную или вторичную аменорею.Было показано, что они имеют любую комбинацию снижения гонадотропинов (частоты и амплитуды пульса), снижения половых стероидов и нарушения ответа гонадотропинов на гонадолиберин. Теории, объясняющие такие явления, включают важные параметры веса и изменения метаболизма опиоидов или катехолестрогенов, ни один из которых не учитывает всех пациентов. ³² ^, ⁵⁹ ^, ⁶⁰ ^, ⁶¹ ^, ⁶² Катехолестрогены менее эффективны, чем эстрадиол или эстрон.Они обладают как катехолинергическим, так и эстрогенным действием. Последний эффект минимален.

Гормон роста, вероятно, взаимодействует с осью HPO и играет роль в половом созревании и развитии вторичных половых признаков, но эта область полна противоречий и путаницы. Изолированные пациенты с дефицитом гормона роста часто испытывают задержку полового созревания с ожидаемым низким ростом. Однако влияние добавок гормона роста на начало полового созревания, время и скорость прогрессирования является предметом больших споров.⁹ ^, ¹³ ^, ¹⁵ ^, ¹⁹ ^, ⁶³ Есть подозрение, что, хотя терапия гормоном роста не вызывает раннее половое созревание, она может ускорить прогрессирование. Можно возразить, что такие добавки не физиологичны. У пациентов с синдромом МакКьюна-Олбрайта с преждевременным половым созреванием часто обнаруживается гиперсекреция гормона роста и нормальных гонадотропинов. ¹⁵ Добавление чГР может способствовать индукции овуляции с помощью менопаузального гонадотропина человека.¹⁵

Механизм стимулирования полового созревания, вероятно, включает способность hGH усиливать или увеличивать действие гонадотропинов на яичники, стимулируя выработку стероидов и, вероятно, регулируя развитие фолликулов. ¹⁵ Этот механизм может быть реализован через IGF-I в качестве посредника. ⁶⁴ Однако все еще существует возможность, что гормон роста оказывает прямое воздействие на яичники. ¹⁵

Как упоминалось ранее, инсулин увеличивает биоактивный IGF-I, уменьшая его связывающие белки, и это имеет значение для стероидогенеза яичников.Однако роль инсулина на этом не ограничивается. Он также обладает способностью управлять белками, связывающими половые гормоны, в обратной зависимости. Следовательно, повышение уровня инсулина, наблюдаемое у подростков (инсулинорезистентность), приводит к увеличению свободных половых гормонов и, вероятно, способствует половому созреванию. ²² Инсулин также может стимулировать рост яичников.

В своем обзоре 1992 года Nobels and Dewailly ²² обобщили вышеупомянутые пубертатные взаимодействия (рис.8), а затем элегантно выдвинули гипотезу, объясняющую, почему СПКЯ развивается у многих женщин в подростковом возрасте (рис.9). Основные моменты:

Гиперинсулинемия и повышенные уровни IGF-I, отмеченные в подростковом возрасте, вызывают гиперплазию тека-клеток и чрезмерное производство андрогенов яичниками предрасположенных женщин.
Эти интраовариальные андрогены приводят к атрезии фолликулов, что приводит к более низким уровням эстрадиола, но более высоким уровням эстрона из-за периферической ароматизации.
Эта гормональная среда вызывает относительно повышенный ответ секреции ЛГ на ГнРГ, усиливая гиперплазию тека-клеток.

Рис. 8. Упрощенная схема эндокринных взаимодействий, регулирующих половое развитие. ГнРГ, гонадотропин-рилизинг-гормон; GH, гормон роста; IGF-I, инсулиноподобный фактор роста I; IGF-BP1, IGF-связывающий белок 1; SHBG, глобулин, связывающий половые гормоны. (Nobels F, Dewailly DD: Пубертатный синдром и синдром поликистозных яичников: гипотеза об инсулине / инсулиноподобном факторе роста I. Fertil Steril 58: 655, 1992.)

Рис.9. Гипотетический механизм возникновения синдрома поликистозных яичников в период полового созревания. GH, гормон роста; IGF-I, инсулиноподобный фактор роста I; IGF-BP1, IGF-связывающий белок 1; ЛГ, лютеинизирующий гормон; SHBG, глобулин, связывающий половые гормоны. (Nobels F, Dewailly DD: Пубертатный синдром и синдром поликистозных яичников: гипотеза об инсулине / инсулиноподобном факторе роста I. Fertil Steril 58: 655, 1992.)

На УЗИ яичники могут (но не всегда) проявляться поликистозом с задержкой фолликулов и гиперплазией стромы.Сходным образом другие авторы предположили, что изменение секреции hGH само по себе запускает каскад СПКЯ. ¹⁵ Несмотря на это, многие признаки СПКЯ, описанные ранее, отмечаются в нормальном половом созревании. Однако у некоторых пациентов нормализация инсулинорезистентности или повышенная секреция hGH или IGF-I (обычно наблюдаемая при достижении конечного взрослого роста) не происходит по графику, и у женщины остается гиперандрогенизм, ановуляция и различные признаки ожирения. черный акантоз и поликистоз яичников.

Гормоны щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы являются неотъемлемой и важной предпосылкой нормального полового развития. Оценка общих и свободных уровней гормонов щитовидной железы и тироксин (T ₄)-связывающего глобулина в период полового созревания была рассмотрена Дангером и его сотрудниками ⁶⁵ при оценке 20 девочек и 19 мальчиков в возрасте от 10 до 15 лет. Оценка производилась с интервалом в 6 месяцев; результаты показали, что уровни свободного Т ₄ были связаны с заметным снижением с 10-летнего возраста (15.7 пмоль / л) до 12,5 лет (13 пмоль / л) до повышения до уровня препубертата (15,9 пмоль / л) в возрасте 15 лет. Нижний предел наступил во время полового созревания на стадии 3–4 Таннера.

Total T ₄ уровней, хотя и имели схожую картину, показали небольшую задержку надира (13 лет, стадия полового созревания 4). Эти данные были получены для девочек периубертатного возраста. Концентрация T ₄-связывающего глобулина у девочек не изменилась, но несколько снизилась у мальчиков в более позднем половом созревании.

Теоретически гормоны щитовидной железы необходимы, потому что они усиливают действие IGF-I на хрящ ⁶⁶ и стимулируют синтез hGH передней долей гипофиза. ⁶⁷ Можно предположить, что существует значительное изменение уровней свободного тироидного гормона у мальчиков по сравнению с девочек в период полового развития. Хорошо известно, что гормоны щитовидной железы играют важную роль в отношении действия IGF-I на рост хряща на модели животных ⁶⁴ и что они стимулируют синтез hGH.Когда кто-то смотрит на весь спектр жизненного цикла женщины, континуум начинается на неонатальной стадии: гормоны щитовидной железы повышаются (, т.е. на нормальном уровне взрослого) у новорожденного, с постепенным снижением уровней в возрасте от 1 до 15 лет. . ⁶⁸ Падение менее выражено или отсутствует в возрастной группе 10–15 лет, а уровни T ₄ и тироид-связывающего глобулина находятся в пределах нормы для взрослых. Остается вопрос, связано ли изменение функции тиреотропиновых рецепторов с пубертатным развитием.На этот вопрос в настоящее время нет ответа. Изменения уровня гормонов щитовидной железы в период полового созревания могут отражать изменение (на , то есть на увеличение) секреции гормона роста во время полового созревания.

Также, кажется, существует круговой ритм в отношении секреции тиреотропного гормона. По словам Белластеллы и его коллег, пик отмечается в декабре. Уровни ⁶⁹ hGH, T ₄ и трийодтиронина (T ₃) не показали подобного ритма. Эти исследователи пришли к выводу, что до полового созревания гормоны щитовидной железы играют минимальную роль, если вообще играют, в отношении регуляции ежегодной периодичности тиреотропных гормонов (рис.10 и 11).

Рис. 10. Концентрации тироксина в сыворотке (T ₄), свободного T ₄, свободного трийодтиронина (T ₃) и тироксин-связывающего глобулина (TBG) в когорте из 19 девочек и 19 мальчиков в возрасте 9,5 и 15,5 лет. Значения представляют собой средние значения ± SEM. Оси Y представляют собой нормальные диапазоны для взрослых. (Дангер Д.Б., Перкинс Дж., Теренс П. и др.: Продольное исследование общих и свободных гормонов щитовидной железы и тироксин-связывающего глобулина в период нормального полового созревания.Acta Endocrinol 123: 305, 1990.)

Рис. 11. Последовательные измерения концентраций свободного тироксина в сыворотке (FT ₄) и свободного трийодтиронина (FT ₃) в зависимости от возраста у 19 девочек. Индивидуальные значения нанесены вместе с линией, показывающей квадратичную регрессию свободного Т ₄ или свободного Т ₃ в зависимости от возраста (А). FT ₄ = 50 — 5,7 А + 0,2 А2; FT ₃ = 2,9 + 0.83 А — 0,04 А2. (Dunger DB, Perkins JA, Jowett TP, et al: продольное исследование общих и свободных гормонов щитовидной железы и тироксин-связывающего глобулина во время нормального полового созревания. Acta Endocrinol 123: 305, 1990.)

Начало

Мало того, что механизм центрального сдерживания генератора импульсов гонадолиберина в среднем детстве все еще остается загадкой, но и основание для возможной потери этого торможения (, т.е. начало полового созревания) все еще неуловимо. Было предложено множество этиологических теорий и факторов, таких как жировой состав тела; статус питания; уровень физической подготовки и физической подготовки; стресс; кортизол; эндогенные опиаты; половые стероиды; ингибин и активин; мелатонин, свет и климат; hGH, IGF-I и инсулин; гормон щитовидной железы; пролактин; и витамин D.

Некоторая роль гипоталамуса в целом согласована, и кажется, что генетика, вероятно, замешана. Любые теории также должны учитывать изначальное ночное преобладание пульсации ЛГ. В эту главу включено краткое обсуждение некоторых из наиболее заметных открытий. Дополнительные сведения см. В другом месте ⁷⁰ (рис. 12 и 13).

Рис. 12. Профиль относительных средних уровней циркулирующего лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в течение внутриутробной жизни, младенчества, детства и полового созревания.Эпизодическое высвобождение, впервые проявляющееся до рождения, сохраняется в раннем младенчестве, становится менее частым в детстве, а затем возобновляется, чтобы стимулировать половое созревание. (Ли PA, Reiter EO, Кулин HE: Нейроэндокринология полового созревания. In Sanfilippo JS, Muram D, Lee PA, Dewhurst J [eds]: Pediatric and Adolescent Gynecology, p 54. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

Рис. 13. Схема механизма контроля наступления полового созревания.Центральное ограничение функции гипоталамуса максимально в среднем детстве. Ингибирующая регуляция половых стероидов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) присутствует в младенчестве, раннем детстве и во взрослом возрасте. Пульсирующая секреция гонадолиберина снижается в середине детства и увеличивается с наступлением половой зрелости. Секреция фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) высока у новорожденных девочек, снижается и снова увеличивается в период полового созревания. Секреция лютеинизирующего гормона (ЛГ) умеренная в младенчестве, минимальна в детстве и значительно увеличивается в подростковом возрасте.(Корень AW: Половое созревание у женщин: нормальное и отклоняющееся. In Wallach EE, Zacur HA [eds]: Reproductive Medicine and Surgery, p 100. St Louis, CV Mosby, 1994.)

Вклад жировых отложений, безжировой массы тела и индекса массы тела в наступление половой зрелости или возраст менархе также является спорной темой. ⁷¹ ^, ⁷² ^, ⁷³ Теория критического веса Фриша ⁷¹ не объясняет результаты, полученные у всех пациентов.Существуют большие вариации, делающие абсолютные пороговые значения ненадежными, но, похоже, есть тенденция к более раннему половому созреванию у девочек с умеренным избыточным весом и к более позднему половому созреванию у девочек с очень низким весом, недоеданием или ожирением. Пациенты с нервной анорексией и интенсивно тренированные спортсмены могут испытывать задержку (или задержку) полового созревания и обнаруживают снижение гонадотропинов, снижение гонадотропной пульсации и снижение уровня половых стероидов. Переплетены и часто неотличимы друг от друга роли диеты, физических упражнений и психологического стресса, которые, по-видимому, в своих крайностях способны повлиять на возраст начала полового созревания.⁵³ ^, ⁵⁹ Тесно связано обнаружение повышенного уровня кортизола у спортсменов с аменореей, ⁵³, но с точки зрения критической роли в запуске нормального полового созревания, уровни кортизола не меняются резко с половым созреванием.

По мере полового созревания наблюдается прогрессирующее увеличение циркулирующих уровней ДГЭА и ДГЭА-S, но существуют только предположения относительно особой роли АКТГ или надпочечниковых андрогенов в наступлении полового созревания. Даже точный импульс для адренархе остается загадкой.Хронологическое изменение уровней циркулирующих DHEA и DHEA-S было рассмотрено Хоппером и Йеном, ⁷⁴, которые оценивали мальчиков и девочек и взрослых субъектов. Их исследование выявило прогрессирующее и параллельное увеличение сывороточного DHEA и DHEA-S у мальчиков и мужчин. Их работа выявила более раннее повышение уровня DHEA (13 лет), чем DHEA-S (14 лет) у мальчиков. Кроме того, с 8 лет и до взрослого возраста (у мальчиков) наблюдалось 2,6-кратное увеличение циркулирующих уровней DHEA и 7,7-кратное увеличение DHEA-S.У девочек этот параллельный рост DHEA и DHEA-S не был столь очевиден; однако в возрасте от 11 до 12 лет наблюдалось резкое повышение уровня ДГЭА. Эти исследователи предположили, что андрогены надпочечников могут играть роль в «пусковом факторе программы центральной нервной системы», связанной с началом полового созревания. Изменение чувствительности к отрицательной обратной связи на уровне гипофиза может быть репрезентативным для «стероидной модуляции» на этом центральном уровне, что связано с увеличением выработки гормонов гипофиза и связанными с этим событиями, касающимися полового созревания (рис.14).

Рис. 14. Концентрация дегидроэпиандростерона (DHEA) и дегидроэпиандростерона сульфата (DS) в сыворотке крови у девочек и мальчиков. Вертикальные линии указывают ± SE. В скобках указано количество человек в каждой возрастной группе. (Hopper BR, Yen SSC: Циркулирующие концентрации дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата во время полового созревания. J Clin Endocrinol Metab 40: 458, 1975.)

В нормальных условиях полового созревания адренархе и гонадархе (созревание гонад) тесно связаны.Однако в патологических ситуациях в отношении каждой из этих сущностей может быть большой беспорядок.

Любое волнение по поводу потенциальной исходной роли эндогенных опиатов, которые усиливаются во время стресса и могут подавлять ГнРГ или ЛГ, было приглушено открытием, что налоксон (антагонист опиатов) не влияет на начальную пульсацию ЛГ, связанную с перипубертатным сном. ⁷⁰ ^, ⁷⁴ Сами по себе половые стероиды вряд ли являются виновниками триггера полового созревания, учитывая, что у пациентов с агонадной и гонадной дисгенезией наблюдается сопоставимое повышение пульсации ЛГ с наступлением половой зрелости.⁵⁸

Не было выявлено убедительной роли или последовательной взаимосвязи активина, ингибина, пролактина или мелатонина (с шишковидной железой или без нее), последнее из которых является наиболее спорным. Из-за преобладания секреторной функции в ночное время и из-за того, что он продуцируется шишковидной железой, которая участвует в наступлении полового созревания у сезонных размножающихся животных, мелатонин является разумным кандидатом в механизме контроля полового созревания. ⁷⁵ Было высказано предположение, что снижение уровня мелатонина может привести к увеличению секреции гонадолиберина в период полового созревания.Однако на сегодняшний день не было обнаружено очевидной взаимосвязи между уровнем мелатонина в крови и началом и прогрессированием нормального полового созревания у девочек. Имея в виду эту концепцию, исследования, включающие оценку ритма мелатонина в плазме у людей, в первую очередь по 24-часовому отбору сыворотки, выявили роль мелатонина в нарушениях системы гипоталамо-гипофиз-гонад. В частности, задержка полового созревания, преждевременное половое созревание и гипоталамическая аменорея, по-видимому, имеют прямую связь с измененными профилями мелатонина в плазме (таблица 6).⁷⁶ Однако при нормальных обстоятельствах мелатонин играет менее активную роль в наступлении полового созревания. ⁷⁷

Таблица 6. Исследования мелатонина плазмы в период полового созревания человека: нормальные субъекты

			Результаты
Следователи	Субъекты	Время выборки	Без изменений с наступлением половой зрелости	Смена подарка с наступлением половой зрелости
Дневные концентрации
Силман и др. (1979)	51 здоровый мальчик и девочка, 11.5–14 лет; все стадии полового созревания	Отдельный образец: 1100–1300	Отсутствие изменений мелатонина плазмы у девочек	Мальчики на стадии 1 имеют более высокий уровень мелатонина в плазме, чем на всех других стадиях
Ленко и др. (1982)	79 девочек, 83 мальчика, здоровые, 9–16 лет; все стадии полового созревания	Единичная выборка: Девочки 0800–1100 Мальчики 1300–1500	Отсутствие изменений уровня мелатонина в плазме крови в зависимости от пола или стадии полового созревания
Ночные концентрации или 12–24-часовые профили
Арендт (1978)	Нормальные дети; шесть препубертатных, три пубертатных	Два образца: 1200, 2400	Без изменений уровня мелатонина в плазме крови у детей пубертатного и препубертатного возраста
Февр и др. (1978)	Четыре нормальных мальчика полового созревания, 12-17 лет	Несколько образцов: 20-минутные интервалы в течение 24 часов	Ночное повышение уровня ЛГ и мелатонина с положительной корреляцией между обоими гормонами
Эренкранц и др. (1982)	Мальчики с конституциональным низким ростом, восемь детей препубертатного возраста, 9–13 лет и семь половозрелых, 13–15 лет; пять нормальных взрослых самцов	Несколько образцов: 3-часовые интервалы в течение 24 часов	Нет различий в концентрации или времени введения мелатонина в плазме между группами
Waldhauser et al (1984)	38 мальчиков, 20 девочек, 1–18 лет; госпитализирован в детское или отоларингологическое отделение	Два образца: 0700–1000 2300–0100		Уровень мелатонина в плазме снижается в зависимости от стадии полового созревания.Обратная корреляция между ночным мелатонином и концентрацией ЛГ
Attanasio et al (1985)	Нормальные дети, 21 девочка, 17 мальчиков, 1–18 лет, госпитализированные по поводу незначительных заболеваний или диагностических обследований; все стадии полового созревания	Несколько образцов: 3-часовые интервалы с 21:00 до 06:00 и одиночный образец 1200		Снижение концентрации мелатонина 0300 с возрастом и стадией пубертата от младенчества до стадии 5
Кавалло (1992)	Нормальные дети, 5–17 лет; 30 мальчиков, 32 девочки; все стадии полового созревания	Множественные пробы: 1-часовые пробы путем постоянного отбора с 18:00 до 08:00	Нет изменений в продолжительности ночного всплеска мелатонина или времени пика в период полового созревания; широкий индивидуальный диапазон концентраций мелатонина	Снижение ночного пика мелатонина с возрастом и стадией пубертата, но не имеет существенной связи с стадией пубертата

ЛГ, лютеинизирующий гормон.
Кавалло А: Мелатонин и половое созревание человека: современные перспективы. J Pineal Res 15: 115, 1993.

Фактор ослабления гонадотропина (GnSAF), по-видимому, является еще одним фактором, связанным с функциональной физиологией оси гипоталамус-гипофиз-яичники. GnSAF — это нестероидное яичниковое вещество, связанное с выбросом ЛГ в середине цикла. ⁷⁸ Его механизм действия связан с контролем выброса ЛГ в середине цикла. GnSAF противодействует сенсибилизирующему действию эстрадиола на гипофиз.

Другие факторы, которые, по-видимому, связаны с регуляцией полового созревания, включают GPR54 и KiSS-1. GPR54 и его родственный лиганд, кисспептин, по-видимому, локализованы в гипоталамусе. ⁷⁹ мРНК KiSS-1 обнаружена в гипоталамусе. Кроме того, GPR54 идентифицируется при гистологическом исследовании гипоталамуса. Кисептин связан с гонадотропным рилизинг-гормоном (ГнРГ), связанным с высвобождением гонадотропинов ФСГ и ЛГ. Следует отметить увеличение уровня мРНК KiSS-1 и GPR54 в гипоталамусе во время полового созревания.Куохунг и др. Отметили, что механизм действия кисспептина, активирующий высвобождение гонадолиберина, и путь, связанный с наступлением половой зрелости, еще не определены. ⁷⁹ Существует потенциал в отношении того, как модуляторы GPR54, которые могут включать кисспептин, могут быть использованы в терапии рака, а также в охране репродуктивного здоровья в целом.

Лептин — гормон, секретируемый адипоцитами. Он играет важную роль в передаче сигналов энергии. Похоже, что он играет разрешающую роль в начале полового созревания.⁸⁰ Лептин представляет собой белок из 167 аминокислот и продукт гена ob. Он является членом семейства цитокинов и находится в свободном обращении. Лептин в первую очередь является продуктом белой жировой ткани и, по-видимому, секретируется пульсирующе с суточными колебаниями. ⁸¹ Наблюдательные исследования показали, что уровень лептина в крови увеличивается непосредственно перед наступлением половой зрелости. ⁸² У детей с ожирением высокий уровень лептина, что может быть связано с более ранним началом полового созревания.

У мальчиков, приближающихся к половому созреванию, резкое падение концентрации мелатонина с опережающим развитием предполагает, что этот гормон может играть важную роль в физиологическом наступлении полового созревания у мальчиков (рис. 15). Предполагается, что мелатонин действует непосредственно на гонады, подавляя их функцию. ⁸³ В целом эффекты, по-видимому, преобладают у мальчиков по сравнению с девочками.

Рис. 15. Генитальная стадия. Средняя концентрация (рассчитанная по логарифмически преобразованным данным) мелатонина (•), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) (▪), лютеинизирующего гормона (ЛГ) () и тестостерона (○) в образцах сыворотки мальчиков школьного возраста.Значения сгруппированы для каждой стадии полового созревания, на которой они были получены. Стадии: 1, яички, мошонка и половой член того же размера и пропорции, что и в раннем детстве; 2, увеличение яичек и мошонки, изменение текстуры и некоторое покраснение кожи мошонки; 3 — дальнейшее увеличение полового члена, в основном в длину, но немного в ширину; 4 — дальнейшее увеличение полового члена в длину и ширину и развитие головки полового члена; 5, гениталии взрослого человека по размеру и форме. (Silman RE, Leone RM, Hooper JL: Мелатонин, шишковидная железа и половое созревание человека.Nature 282: 301, 1979.)

Что касается аберрации пубертата и секреции мелатонина, то, по-видимому, более высокие концентрации мелатонина связаны с задержкой полового созревания. ⁸⁴ С другой стороны (, т.е. преждевременное половое созревание), наблюдается более низкий прирост уровня мелатонина днем и ночью по сравнению с контрольной группой. Общий вывод заключается в том, что более низкие уровни циркулирующего мелатонина связаны с преждевременным половым созреванием. ⁸⁵ ^, ⁸⁶ Большинство исследователей согласны с тем, что роль шишковидной железы человека в пубертатном развитии остается предположительной.По большей части, многие из этих исследований трудно провести из-за эффектов воздействия света и общего отсутствия понимания на уровне рецепторов специфических (, т.е. прямых) эффектов мелатонина на репродуктивную систему.

Считается, что

hGH играет роль в наступлении полового созревания. В конце концов, повышенная амплитуда импульса чГР, отмечаемая в раннем периоде полового созревания, секретируется в основном в первые часы сна, как и первоначально ГнРГ и ЛГ. hGH является промотором полового созревания, как указывалось ранее; однако половое созревание происходит у девочек с дефицитом гормона роста, что делает маловероятным, что гормон роста является основным фактором начала полового созревания.

Многие гены были идентифицированы и участвуют в воспроизводстве. Они указаны в Таблице 7.

Таблица 7. Гены, участвующие в воспроизводстве, и их мутации

Джин	Расположение хромосомы	Мутации	Фенотип
GnRH	8п11	Нет	? IHH
КАЛ	Xp22.3	Деактивация	ИГГ и аносмия
DAX-1	Xp21	Деактивация	AHC и IHH
Рецептор GnRH	4q21.2	Деактивация	IHH
α-субъединица	6 кв.	Нет	? ИГГ и гипотиреоз
LH-β	19q13.3	Деактивация	Изолированный дефицит ЛГ
ХГЧ-β	19q13.3	Нет	?
ФСГ-β	11P13	Деактивация	Изолированный дефицит ФСГ
Рецептор ЛГ / ХГЧ	2п21	Активация	Семейное преждевременное половое созревание; не влияет на самок
		Деактивация	Недостаточная маскулинизация генетических мужчин; вторичная аменорея у женщин
Рецептор ФСГ	2п21	Деактивация	Преждевременная недостаточность яичников у женщин; олигоспермия у мужчин
		Активация	? Увеличение спермы

ГнРГ, гонадотропин-рилизинг-гормон; КАЛ, синдром Каллмана; DAX-1, изменение пола в зависимости от дозировки.

Преждевременное половое развитие: причины, диагностика, лечение | #01/14

Дифференциальная диагностика

Лечение

Дальнейшее ведение больных

Преждевременное развитие молочных желез у девочек. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения | Уварова Е.В.

Изолированное телархе или увеличение молочных желез у девочек

Половое созревание у нынешних девочек происходит раньше, чем у их мам

#телархе Instagram posts (photos and videos)

#телархе Instagram posts — Gramho.com

Thelarche — обзор | ScienceDirect Topics

МОРФОЛОГИЯ

Преждевременное увеличение груди (преждевременное телархе)

Нормальное половое созревание

Преждевременное увеличение груди (преждевременное телархе)

Причина

Симптомы

Осложнения

Осмотр

Дополнительная литература

Идиопатическое центральное преждевременное половое созревание у девочек: факторы проявления | BMC Pediatrics

Бутоны груди шестилетней девочки

От медицинского работника: У меня шестилетняя девочка с зачатками груди. Насколько необходима оценка?

Что такое непрогрессирующее преждевременное половое созревание?

В каком возрасте возникает доброкачественный телархе?

Свяжитесь с нами

Половое созревание — AMBOSS

Резюме

Нормальное половое созревание

Определение

Физиология

Факторы влияния

Девочки

Мальчики

Физические изменения в период полового созревания

Стадии Таннера

Стадии подросткового возраста

Преждевременное половое созревание

Определение

Классификация

Центральное преждевременное половое созревание

Определение

Этиология

Патофизиология

Клинические особенности

Диагноз

Лечение

Периферическое преждевременное половое созревание

Определение

Лечение

Доброкачественные пубертатные варианты

Преждевременное половое развитие, связанное с ожирением

Синдром МакКьюна-Олбрайта

Определение

Этиология

Патофизиология

Клинические особенности

Диагностика

Лечение

Дифференциальный диагноз

Отсроченное начало полового созревания

Определение

Этиология

Клинические особенности

Диагноз

Лечение

Ссылки

Устойчивое увеличение груди у новорожденных / вариант недоношенного

Абстрактные

Ключевые слова

Введение

История болезни

Обсуждение и заключение

Конфликт интересов

Ссылки

Физиология полового созревания | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

СОМАТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

ОБЩЕСТВЕННЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В РЕПРОДУКТИВНЫХ ОРГАНАХ

004 2 (20)

ГИПОТАЛАМИЧЕСКАЯ-ПИТУИТАРНО-ЯИЧНИЧНАЯ ОСЬ