Реторе синдром: Синдром Клайнфельтера у детей и подростков

Содержание

Синдром Клайнфельтера и мужское бесплодие

Мужская хромосомная аномалия, которая является причиной бесплодия.

Что такое Синдром Клайнфельтера?

Синдром Клайнфельтера — это мужское генетическое заболевание, характеризующееся наличием дополнительной женской половой хромосомы Х. Обычный генетический набор мужчины насчитывает 46 хромосом, из которых 23-я пара хромосом — половая, Х и Y. Кариотип пациентов с синдромом Клайнфельтера — 47XXY.

Синдром Клайнфельтера — это распространенное заболевание?

Эта хромосомопатия является одним из наиболее распространенных генетических заболеваний. Один из 1000 новорожденных может страдать синдромом Клайнфельтера.

Какие проблемы или симптомы бывают при этом заболевание?

Обычно уровень мужских гормонов у пациентов с такой хромосомопатией ниже обычного уровня, особенно во время и после полового созревания. Поэтому, развитие вторичных половых признаков, как например скудная растительность на лице, рост, развитие половых органов и т. д.

Что касается яичек, у пациенты с синдромом Клайнфельтера отсутствует производство сперматозоидов, поэтому спермограмма пациента покажет

секреторную азооспермию, или отсутствие сперматозоидов.  

Кроме того, существуют некоторые типичные физические характеристики: высокий рост, длинный руки и ноги, жир в брюшной полости, увеличение грудных желез.

Как обследуют мужчину?

Если в раннем возрасте у ребенка не проявились какие-либо проблемы, в связи с которыми необходимо определить генетический кариотип, этот синдром обнаруживается в подростковом или переходном возрасте, или же при желании иметь детей.

Генетический анализ на кариотип позволяет дать пациенту прогноз о хромосомопатии (XXY).

Кроме того, общее обследование у андролога, полный гормональный анализ и клиническое обследование помогают поставить диагноз о репродуктивной функции и общем здоровье. 

Как лечится Синдром Клайнфельтера?

Несколько лет назад, синдром Клайнфельтера с кариотипом 47 XXY связывалась с

абсолютным мужским бесплодием. Наша группа продолжает исследования и развитие различных методов лечения, которые позволяют иметь детей пациентам с синдромом Клайнфельтера. Кроме того, наши врачи лечат другие мужские патологии или нарушения.

Среди пациентов с синдромом Клайнфельтера встречаются лица с мозаичным кариотипом — часть клеток имеет нормальный хромосомный набор. У таких пациентов сохранена возможность оплодотворения: в сперме или тканях яичка есть небольшое количество сперматозоидов. С помощью детального урологического обследования мы можем посоветовать стоит ли получать сперматозоиды путем биопсии яичка.

Если же получение сперматозоидов невозможно, мы предлагает своим пациентам выбрать сперму в банке анонимных доноров; только при условие, что пара желает принят этот вариант.

Поэтому, в клинике «InstitutoBernabeu» мы предлагаем все возможности тем, кто желает иметь детей и советуем провести полное обследование и генетическую консультацию у профессиональных гинекологов, урологов и генетиков.

Синдром Клайнфельтера диагностика — тест

Под синдромом Клайнфельтера подразумевается совокупность генетических аномалий, основной особенностью которых является увеличение числа (полисомия) по половым хромосомам у лиц мужского пола. При этом кариотип таких пациентов, вместо нормального 44+XY описывается формулой 44 + X*(n+1) Y(m+1), где (n) – теоретически любое число, 1 и более; а (m) – любое число 0 и более.

То есть при синдроме Клайнфельтера встречаются различные варианты кариотипа – он не является однородным генетическим синдромом. Вдобавок к этому встречаются мозаичные варианты – с нормальным кариотипом или с различными цитогенетическими вариантами синдрома Клайнфельтера.

На данный момент времени максимальный по числу хромосом описанный кариотип у живорождённого ребенка достигал 50 хромосом – 44 + 5X—Y, а для мёртворожденного плода 53 хромосом 44 + 6X-3Y.

Общая частота возникновения синдрома Клайнфельтера составляет 1 случай на 500 мальчиков, то есть в популяции составляет 0,2%. Естественно, что максимально часто встречается вариант 44+2X—Y. Остальные формы представлены гораздо реже. Многие исследователи считают, что каждая лишняя хромосома приходится в 1 случае на 300-500 вариантов предыдущих форм синдрома, но это не является общепризнанной точкой зрения.

Основная информация будет касаться «классического» варианта 44+2X—Y, как наиболее частого.

Диагностические особенности

Нарушение числа половых хромосом в рамках синдрома Клайнфельтера не приводит к невынашиванию беременности или мертворождению, то есть аномалия не является фатальной. При этом заболевание начинает проявляться относительно поздно, только после начала полового созревания, когда отмечается отставание во времени проявления и выраженности вторичных половых признаков.

Однако определённые особенности развития мальчика, так называемые «малые знаки», могут насторожить специалиста в отношении риска синдрома Клайнфельтера и нацелить провести необходимый перечень уточняющих обследований.

Таковыми признаками считается сочетание следующих признаков:

  • Чрезмерная длина ног;
  • Высокая талия;
  • Высокий рост – в среднем на 7-10 см выше сверстников;
  • Пик детского роста в возрасте 5-8 лет
  • К пубертатному периоду – выше сверстников, причем более половины приходится на длину ног;
  • Некоторые неявные затруднения в учёбе и выражении своих мыслей;
  • Снижение общего уровня IQ, причем каждая лишняя хромосома в кариотипе снижает значение IQ на 14-17 баллов от средних популяционных величин;
  • Отчуждение, застенчивость, стеснительность.

С началом полового созревания и после его завершения, к вышеописанным проявлениям добавляются:

  • Увеличение грудных желёз – двусторонняя гинекомастия;
  • Маленькие, плотные яички;
  • Нарушение половой функции – бесплодие, эректильная дисфункция;
  • Маленький размер полового члена, низкий уровень либидо;
  • Оволосение лобка по женскому типу;
  • Практически полное отсутствие волос на теле, недостаточное развитие растительности на лице;
  • Остеопороз в сочетании с мышечной слабостью;
  • Ожирение;
  • Аутоиммунные поражения различных органов и систем.

В ситуациях с мозаичностью синдрома Клайнфельтера – сочетание клеток с кариотипами (44XY/44XXY) — все вышеописанные проявления становятся еще менее выраженными и нередко клинически вообще не определяются, а патология выявляется только при проведении генетических исследований.

Исходя из вышеописанного, до определённого времени – начала полового созревания, никаких явных признаков заболевания установить не удаётся, а имеющиеся – не выражены и могут быть простым вариантом индивидуального развития. В любом случае только внимательный специалист, заподозрив эту патологию, может назначить необходимые уточняющие обследования.

Современные подходы к диагностике

На современном уровне медицины есть множество вариантов для планирования здоровой беременности, диагностического поиска на ранних и поздних сроках беременности. При этом диагностика до момента рождения, а в идеале на малых сроках беременности является приоритетной и предпочтительной, так как позволяет избежать появления на свет ребёнка с хромосомными аномалиями развития. Основные этапы этого процесса следующие:

  • Генетическое консультирование и планирование здоровой беременности. При этом есть возможность, выявив основные риски, со значительной долей вероятности спланировать нормальную беременность. Негативным моментом является недостаточно высокий процент гарантированного успеха.
  • Традиционный скрининг первого триместра, сочетающий исследование сывороточных гормональных маркёров и УЗИ.  Уже на малых сроках беременности позволяет с определённой степенью выявить некоторые аномалии числа хромосом. Его ведущим недостатком является значительная вероятность ошибки ввиду низкой достоверности.
  • Неинвазивное пренатальное тестирование – тест Prenetix — включает забор венозной крови у будущей матери и исследование биоматериала плода, ДНК которого присутствует в крови матери с 10-й недели беременности. Позволяет выявить основные хромосомные аномалии плода на ранних сроках беременности,среди прочих заболеваний к ним относится и синдром Клайнфельтера. При этом его применение возможно при беременности, наступившей в результате ЭКО, суррогатном материнстве, а также донорстве репродуктивного материала. Кроме этого точные достоверные данные получаются в случае двуплодной беременности – при двойне.
  • Инвазивное диагностическое исследование подразумевает прямой забор биоматериала плода (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) и его генетический анализ.

Неинвазивный пренатальный тест Пренетикс  существенно дополняет результаты традиционного скрининга, повышая его информативность в том числе — в выявлении аномалий, связанных с нарушением числа хромосом, например при синдроме Клайнфельтера.

Некоторые генетические аспекты в офтальмологии

Л.К. Мошетова1, Д.А. Сычев2, К.И. Туркина1, Е.В. Ширшова3, Э.Р. Османова1
1Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России;
2Кафедра клинической фармакологии и терапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России;
3Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

С точки зрения генетики вся патология человека делится на 3 части: хромосомные, моногенные и мультифакториальные.

Хромосомные болезни — это большая группа врожденных заболеваний, обусловленных изменением структуры отдельных хромосом или их количества в кариотипе. Они характеризуются множественными и различными пороками развития. На сегодняшний день известно около 1000 хромосомных аномалий.

Хромосомные мутации делятся на численные и структурные. Численные в свою очередь делятся на анэуплоидии, когда мутация выражается в утрате или появлении дополнительной хромосомы, и полиплоидии, когда увеличивается число наборов хромосом.

Структурные мутации имеют более сложное строение и в офтальмологии представляются чаще всего делециями, то есть потерей определенного участка хромосомы.

Среди численных хромосомных мутаций чаще всего встречаются трисомии: синдром Дауна — 47, ХХ,+21 (1:600), синдром Реторе — трисомия 9р (1:700), синдром Шерешевского-Тернера — 45, Х (1:1000), синдром Патау — трисомия 13 (1:6000), синдром Эдвардса — трисомия 18 (1:7000) и др.

Структурные мутации встречаются реже, и среди них наиболее известные: синдром «Кошачьего крика» — делеция короткого плеча хромосомы 5 (1:50 тыс.), синдром Вольфа-Хиршона — делеция короткого плеча хромосомы 4 (1:100 тыс.).

Офтальмологические проявления хромосомных мутаций очень разнообразны. Это и эпикантус, экзофтальм, кератоконус, помутнения роговицы, колобома радужки, пятна Брушфильда, аниридия, миоз, смещение зрачка, эктопии хрусталика и др.

Вторая группа болезней относится к моногенным патологиям. Моногенные болезни (МБ) — заболевания, в основе этиологии которых лежит единичная генная мутация. Причиной является мутация одного гена и соответственно изменение одного белка. МБ наследуются в соответствии с законами Менделя.

Для этих болезней возможно проведение дородовой диагностики и определение генетического статуса всех родственников больного с использованием прямых методов ДНК-анализа.

Клинически различают наследственные глазные болезни, связанные с эмбриональным нарушением развития глаза — 6 болезней (нанофтальм изолированный, микрофтальм изолированный). Обусловленные заболеваниями сетчатки — 96 болезней (дистрофия Беста, врожденная колбочковая дистрофия, периферическая абио-трофия сетчатки и др.), заболеваниями хрусталика — 35 болезней (врожденная ядерная катаракта, врожденная флориформная катаракта, катаракта с микрокорнеа и др.), поражениями роговицы — 25 болезней (изолированный кератоконус, наследственный кератит, эдема Маумени и др.), первичная глаукома — 10 болезней (первичная врожденная глаукома, ювенильная глаукома и др.), заболевания сосудистой оболочки — 14 болезней (дольчатая хориоретинальная атрофия, прогрессирующая бифокальная хориоретинальная дегенерация и др.), заболевания зрительного нерва — 13 болезней (нейропатия Лебера, врожденная атрофия зрительного нерва и др.).

В нашей практике наиболее часто встречаются дистрофии Беста, причиной которой является мутация в гене, продукт которого участвует в метаболическом превращении витамина А, а также поддерживает нормальную жизнедеятельность комплекса «фоторецепторы — пигментный эпителий». При патогистологических исследованиях на сетчатке находят уменьшение или исчезновение колбочек, пролиферацию, миграцию и частичное исчезновение клеток пигментного эпителия, наглядно представлено на оптической когерентной томограмме: резкое истончение сетчатки за счет атрофии наружных слоев фоторецепторов и пигментного эпителия.

Следующая группа болезней относится к мультифакториальным заболеваниям.

Эта группа болезней отличается от моногенных тем, что для своего проявления нуждается в действии факторов внешней среды. Эти заболевания определяются многими генами, которые в нормальном состоянии неактивны, но при определенном взаимодействии между собой и с факторами среды создают предрасположение к появлению заболевания.

Мультифакториальные заболевания хотя и не наследуются как менделевские признаки, тем не менее проявляют семейное накопление, поэтому частота заболевания в отдельных семьях оказывается в несколько, а иногда в 10 раз выше, чем частота этого же заболевания в популяции.

К ним относятся наиболее распространенные офтальмологические патологии: диабетическая ретинопатия, миопия высокой степени, глаукома, рассеянный склероз, возрастная макулярная дегенерация.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — основная причина стойкого снижения зрения у лиц пенсионного возраста. На сегодняшний день на территории Европы ВМД занимает первое место среди причин необратимой слепоты и слабовидения [1].

Наиболее часто (90%) ВМД представлена «сухой» формой. Экссудативная форма формируется только в 10% случаев, однако именно она приводит к быстрому и необратимому снижению остроты зрения [2].

В основе снижения центрального зрения у пациентов с «влажной» формой ВМД лежит формирование макулярного отека.

Макулярный отек при «влажной» форме возрастной макулярной дегенерации сопровождается патологической хориоидальной неоваскуляризацией. Процесс образования хорионеоваскуляризации связан с локальной ишемией, нарушением трофики и тканевой перфузии сетчатки, что приводит к активизации ангиогенных факторов [3].

На сегодняшний день установлено, что главным регулятором ангиогенеза является фактор роста эндотелия сосудов — VEGFA. Именно он играет ключевую роль в формировании макулярного отека [4].

Семейство факторов роста эндотелия сосудов (Vascular endothelial growth factors) включает в себя следующие формы: VEGF-A, VEGF-B, VEGFC, VEGF-D и плацентарный фактор роста PlGF. VEGF-A — гетеродимерный гликопротеин был открыт в 1989 году двумя независимыми группами исследователей как фактор, стимулирующий рост эндотелиальных клеток. К настоящему времени известно 11 различных форм VEGF-А, различающихся количеством аминокислотных остатков: VEGF 121, 121b, 145, 148, 162, 162b, 165, 165b, 183, 189, 206. Изоформы отличаются по внеклеточной локализации и биологическим свойствам. Большинство клеток в основном экспрессируют VEGF121, 165, 189. VEGF121 — это слабокислый белок без гепарин-связывающего домена, он имеет низкое сродство к внеклеточному матриксу и поэтому легко перемещается в межклеточном пространстве. VEGF-A — проангиогенный фактор, который активирует пролиферацию эндотелиальных клеток, а также обладает провоспалительными свойствами, являясь хемоаттрактантом для моноцитов и лимфоцитов. Достоверно установлено, что VEGF-A регулирует ангиогенез, артерио-генез, вазодилатацию и проницаемость сосудов. В течение внутриутробного развития VEGF-A является необходимым для роста и развития фактором. В небольших количествах VEGFA экспрессируется во многих органах и различных типах клеток организма взрослого человека. Экспрессия VEGF-A 25 регулируется гипоксией с помощью других факторов роста. Ингибирование или снижение активности VEGF-A индуцирует апоптоз эндотелиальных клеток в связи с тем, что он также выполняет функцию фактора выживаемости для эндотелиальных клеток. По данным различных исследований, пониженные уровни VEGF-A связаны с такими состояниями, как преэклампсия, постнатальный респираторный дистресс-синдром, сосудистая недостаточность, а повышенные — с ростом опухолей, формированием асцита, синдромом поликистозных яичников, диабетической ретинопатией и развитием макулярного отека сетчатки.

Синдром Клайнфельтера — презентация онлайн

1. Синдром Клайнфельтера

Выполнили:
Тараканова С.И.
Кудряшова Л.И.
Крюкова Ю.Н.
Бонюк К.В.

2. Синдром Клайнфельтера

генетическое заболевание,
встречающееся только у
мужчин и
характеризующееся
наличием в кариотипе одной
или нескольких
дополнительных Ххромосом.
•Гарри Клайнфельтер, 1942 г.
•Частота 1:500 — 1:600

3. Виды синдрома Клайнфельтера:

Кариотип
Особенности развития болезни
47ХХУ
Одна
дополнительная
хромосома
Классический случай, встречается чаще всего
48ХХХУ
Две
дополнительные
хромосомы
Возможны: глазной гипертелоризм, плоская
переносица, лучелоктевой синостоз, клинодактилия
пятого пальца. Речь замедлена.
Три
дополнительные
хромосомы
Возможны: микроцефалия, глазной гипертелоризм,
плоская переносица
Могут иметь расщепленный небный язычок, волчью
пасть, пороки сердца
Лучелоктевой синостоз, искривление коленных
суставов, деформация стоп
Дополнительная
Х-хромосома,
лишняя У-хр
Тяжелая умственная отсталость и выраженные
поведенческие расстройства
Мозаичная
форма
Нормально развитые половые железы
49ХХХХ
У
48ХХУУ
46ХУ
47ХХУ

4. Причины Синдрома Клайнфельтера

• Нарушение расхождения хромосом на
ранних стадиях формирования яйцеклеток и
сперматозоидов (нарушения в образования
женских половых клеток –
в три раза чаще)
• При мозаичных формах патологии деления клеток
на ранних стадиях
эмбриогенеза
• Возраст родителей

5. Симптомы

Ребенок рождается с нормальными росто-весовыми показателями,
правильной дифференцировкой наружных гениталий.
Ранний возраст
— ОРВИ, бронхиты, пневмонии
— отставание в моторном развитии
— задержка речевого развития.
5-8 лет
— Высокий рост
— диспропорциональное телосложение
Допубертатный
период
-Умственная отсталость умеренной степени,
-трудности установления контакта со сверстниками,
— нарушения поведения
Препубертатный и
пубертатный
период
— евнухоидный тип телосложения,
— позднее появление вторичных половых признаков,
гипоплазия яичек, малый половой член, гинекомастия.
Постпубертатный
период
-отсутствие или скудный рост волос на лице и в
подмышечных впадинах, оволосение на лобке по женскому
типу.
-снижение либидо, импотенция

6. Сопутствующие болезни


аномалии скелета
нистагм, астигматизм
эпилепсия
рак молочной железы
сахарный диабет
ожирение
желчнокаменная болезнь
гипертоническая болезнь
ревматоидный артрит
психические заболевания
склонность к алкоголизму, наркомании и
гомосексуализму

7. Диагностика

• лабораторный анализ крови для
определения уровня мужских
половых гормонов;
• изучение кариотипа (набора
хромосом).

8. Лечение и профилактика

•пожизненная заместительная
терапия препаратами мужского
гормона тестостерона
•хирургическая коррекция груди
(мастэктомия)
•диета
Специфических методов
профилактики заболевания не
существует

9. Прогноз при синдроме Клайнфельтера

• Прогноз для жизни и трудовой
деятельности — в целом благоприятен
• Прогноз относительно восстановления
способности к оплодотворению неблагоприятный

10. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

хромосомные болезни (лекция 2) – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Лекции

© СЕМИНСКИИ И.Ж. -УДК 571.5:612.014.24

МЕДИЦИНСКАЯ ГЕНЕТИКА: ХРОМОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ (Лекция 2)

И.Ж. Семинский.

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — акад. МТА и АН ВШ A.A. Майбо-рода, курс медицинской генетики, зав. — д.м.н. И.Ж. Семинский)

Резюме. В лекции представлена характеристика основных хромосомных болезней человека, изложены современные данные об этиологии, клинике, прогнозе для больных с хромосомной патологией, дана клиническая классификация и показания для кариотипирования.

Хромосомные болезни — это группа наследственных болезней, характеризующихся множественными врожденными пороками развития. Хромосомные болезни (синдромы) являются следствием хромосомного дисбаланса во всех или в большинстве клеток организма. Хромосомный дисбаланс может быть представлен в виде нарушения числа хромосом (геномные мутации), либо в виде нарушения строения хромосом (хромосомные мутации). В зависимости от того, имеется ли мутация в системе аутосом или в системе половых хромосом, хромосомные болезни подразделяются на две группы: синдромы, связанные с аутосом-ными аномалиями, и связанные с аномалиями половых хромосом.

К числовым нарушениям кариотипа относятся полиплоидии и анеуплоидии. Полиплоидия — это увеличение числа хромосом, кратное гаплоидному набору /г, т.е. вместо нормального диплоидного набора (2/?) в клетках имеется триплоидия (3п) или тетраплоидия (4гс). Такие нарушения чаще всего несовместимы с нормальным развитием зародыша и эмбрионы элиминируются пренатально. Анеуплоидия — это увеличение или уменьшение числа хромосом в связи с утратой одной хромосомы (2/7-1=45) — моносомия или с наличием добавочной хромосомы (2/7+1=47) — трисомия. Мо-носомии и трисомии у больных образуются в результате нерасхождения хромосом в гаметогенезе их родителей и являются чаще всего следствием новой мутации.

Структурные перестройки (хромосомные мутации) связаны с нарушением целостности одной или нескольких хромосом. При структурных аномалиях в кариотипе имеет место либо утрата, либо избыток хромосомного материала какой-либо хромосомы. Утрата части хромосомы называется делецией, а избыток — дупликацией.

Синдромы, обусловленные структурными перестройками, могут быть следствием новой мутации во время гаметогенеза у одного из родителей, либо быть унаследованными в результате роди-

тельской сбалансированной хромосомной перестройки. Сбалансированная хромосомная перестройка — это такая аномалия кариотипа, при которой хромосомного дисбаланса в клетках нет, но порядок расположения некоторых участков хромосом отличается от нормального, т.е. часть хромосомного материала перенесена в другое место. Фенотип обладателей сбалансированных перестроек — нормальный. К сбалансированным хромосомным перестройкам относятся инверсии (поворот участка хромосомы на 180) и транслокации (обмен участками хромосом). Популяционная частота хромосомных нарушений человека со-ставляет’6-7 на 1000 новорожденных.

Синдромы, обусловленные аномалиями в системе аутосом связаны как с числовыми, так и со структурными изменениями хромосом. Из числовых нарушений у живорожденных определяют только трисомии по 21, 18, 13, 8, 9, 22 хромосомам. Трисомии по остальным аутосомам, а также все аутосомные моносомии — это леталии и поэтому могут быть обнаружены только у спонтанных абортусов. Трисомии по указанным шести аутосомам являются сублеталями, так как они также могут быть причиной элиминации плода. Структурные перестройки аутосом (делеции и дупликации) в виде частичных моносомий или частичных трисомий известны по длинным и коротким плечам большинства аутосом и являются причиной соответствующих синдромов.

Для аутосомных синдромов характерны множественные и грубые пороки внутренних органов, резкая задержка психомоторного развития, грубый дефект интеллекта в сочетании с многочисленными микроаномалиями (дизморфиями), и как правило, незначительная продолжительность жизни больных, ранняя диагностика.

Полные трисомии аутосом. Болезнь Дауна -трисомия 21. Популяционная частота — 1:700. Соотношение полов М1:Ж1. С увеличением возраста женщины риск рождения у нее ребенка с болезнью Дауна возрастает.

При рождении у больных с болезнью Дауна отмечается некоторая тенденция к пренатальной гипотрофии, плоское лицо, монголоидный разрез глаз, эпикант, типичны колобомы, плоская переносица, глазной гипертелоризм, деформация и уменьшение ушных раковин, макроглоссия, поперечная складка на ладонях. Из пороков внутренних органов часты врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта в виде атрезии двенадцатиперстной кишки, слепой кишки, ануса. Как правило, имеется мышечная гипотония. У всех больных отмечается олигофрения разной степени тяжести. Если нет тяжелых пороков развития внутренних органов, то продолжительность жизни больных значительно больше, чем при других аутосомных трисомиях, хотя она ниже, чем в общей популяции, характерны признаки раннего старения.

Синдром Эдвардса — трисомия 18. Популяционная частота 1:5000 — 1:7000, соотношение полов — М1:ЖЗ. Для этого синдрома характерны выраженная пренатальная гипотрофия, многочисленные черепно-лицевые и скелетные аномалии: уродства мозгового черепа (анцефалия, долихоцефалия, гидроцефалия, открытые швы), узкие и короткие глазные щели, выступающее переносье, низко расположенные деформированные ушные раковины, отсутствие наружного слухового прохода, короткая шея, флексорное положение кистей, деформация стоп (“стопа-качалка”). Постоянны пороки сердца и магистральных сосудов, преобладают дефекты межжелудочковой перегородки, часты пороки клапанов. В 50% случаев -пороки желудочно-кишечного тракта: дивертикул Меккеля, атрезия пищевода, мочевыделительной системы — подковообразная почка, удвоение мочеточников, гидронефроз, у мальчиков — криптор-хизм, у девочек — гипоплазия яичников. Продолжительность жизни невелика: большинство больных погибают до года.

Синдром Патау — трисомия 13. Популяционная частота — 1:8000. Соотношение полов М1:Ж1. Для синдрома Патау характерна пренатальная гипотрофия, беременность часто осложняется много-водием. Черепно-мозговые дизморфии затрагивают преимущественно лицевой отдел черепа: низкий скошенный лоб, узкие глазные щели, микроф-тальм, гипотелоризм, запавшая переносица, широкий корень носа, низко расположенные деформированные ушные раковины, очень типична расщелина верхней губы и неба. Также очень характерным признаком является полидактилия. Из пороков внутренних органов типичны дефекты перегородок сердца, незавершенный поворот кишечника, нарушение лобуляции печени, фиброки-стоз поджелудочной железы, увеличение и повышенная дольчатость почек в сочетании с пороками развития мочеточников. У мальчиков — крип-торхизм и гипоплазия полового члена, у девочек -удвоение матки и влагалища. Витальный прогноз неблагоприятный.

Синдромы, обусловленные структурными перестройками аутосом

Синдромы частичных моносомий. Синдром “крик кошки” (5р-). Ответственным за развитие синдрома является сегмент 5р 15. При рождении характерным является специфический крик, напоминающий кошачье мяуканье, гипотрофия плода, микроцефалия, мышечная гипотония, лунообразное лицо, широкая переносица, антимонголоидный разрез глазных щелей, эпикант, гипертелоризм, микрогения, низко расположенные деформированные ушные раковины. Аномалии скелета в основном представлены синдактилиями, плоскостопием, сколиозом. Пороки внутренних органов могут быть разнообразными, затрагивать различные системы органов, от незначительных до грубых. Наблюдается умственная отсталость разной степени выраженности. Витальный прогноз зависит от тяжести внутренних пороков развития.

Синдром Лежена. 18ц-. Для него характерны умеренная пренатальная гипотрофия, микроцефалия, гипертелоризм, уплощение спинки носа, глубоко посаженые глаза, “рот карпа”, с опущенными углами, высокое небо, “уши сатира”. У мальчиков гипоплазия мошонки, крипторхизм. Пороки внутренних органов: сочетанные пороки сердца, пороки почек, желудочно-кишечного тракта, ЦНС. Прогноз для жизни сомнительный.

Синдромы частичных трисомии. Синдром трисомии 6д. Большинство авторов считает, что за развитие синдрома ответственен сегмент 6ц25. Характерными признаками этого синдрома являются умеренная пренатальная гипотрофия, задержка психомоторного развития, микроцефалия, гипертелоризм, широкая спинка носа, наличие шейных птеригиумов, антимонголоидный разрез глазных щелей, аномалии расположения и формы ушных раковин, контрактуры крупных суставов, косолапость, клинодактилия У пальца. Пороки внутренних органов непостоянны. Прогноз для жизни зависит от тяжести пороков внутренних органов.

Синдром трисомии 9р (синдром Реторе). Для этого синдрома типичны олигофрения, микроцефалия, брахицефалия, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, энофтальм, округлый кончик носа, выступающая верхняя губа, опущенные углы рта, большие низко расположенные деформированные ушные раковины, короткая шея, низкий уровень роста волос, аномалии позвоночника, клинодактилии, синдактилии. На рентгенограммах — отставание костного возраста от паспортного. Продолжительность жизни индивидуальна и зависит от выраженности пороков развития.

Синдром трисомии 11 д. Для этого синдрома характерны резко выраженная пренатальная гипотрофия, микроцефалия, короткий нос, низко расположенные крупные деформированные уши, часты периаурикулярные выросты и фистулы, расщелина неба, гипотония мышц туловища в сочетании с гипертонией мышц конечностей. Ано-

малии скелета: вывих бедра, косолапость, дефект ключицы, пороки сердца, стеноз или атрезия ануса, диафрагмальные грыжи, агенезия мозолистого тела. Витальный прогноз зависит от тяжести внутренних пороков развития.

Клинические синдромы, обусловленные аномалиями в системе половых хромосом Общие признаки этой группы хромосомных болезней: благоприятный прогноз для жизни, поздняя диагностика с обязательным кариотипи-рованием, дизгенезия гонад, бесплодие.

Синдром Шерешевского-Тернера. Популяционная частота составляет 1:2000 новорожденных девочек. Больные имеют кариотип 45, ХО. В отличие от других синдромов, связанных с нарушением количества половых хромосом, при синдроме Шерешевского-Тернера уже в раннем возрасте, до пубертатного периода, отмечается значительное отставание в росте, сочетающееся с микроаномалиями: антимонголоидный разрез глазных щелей, низко расположенные ушные раковины, неправильный рост зубов и прикус, короткая шея с крыловидной складкой, низкий уровень роста волос на шее, широкая грудная клетка, гиперте-лоризм сосков, обилие пигментных пятен. В пубертатном возрасте отмечается выраженный половой инфантилизм: отсутствие молочных желез, скудное вторичное оволосение, первичная аменорея. Эти явления связаны с дизгенезией гонад, с отсутствием яичников, что ведет к бесплодию. У части больных отмечаются негрубые пороки внутренних органов: порок сердца, чаще в виде каорктации аорты, пороки почек в виде подковообразной почки, удвоения лоханки или мочеточника. Интеллект больных с синдромом Шерешев-ского-Тернера в целом не снижен.

Синдром Клайнфельтера. Популяционная частота 1:1000 новорожденных мальчиков. Кариотип больных 47, ХХУ. Характерно нарушения развития половых желез в виде микроорхидизма или гипогонадизма. В таких дизгенегических яичках семенные канальцы замещены соединительной тканью и гиализированы. У всех взрослых больных развивается бесплодие в связи с аспермией. Диагноз может быть поставлен только в пубертатном или постпубертатном возрасте. Для части больных характерно нерезкое снижение интеллекта. Больные с нормальным интеллектом имеют некоторые психологические и характерологические особенности, такие как внушаемость, слабоволие, вспышки агрессивности, склонность к немотивированным поступкам, переоценка своей личности и др. Все это объясняет нарушения поведения, склонность к противоправным действием таких больных. Для больных с синдромом Клайнфельтера характерны нарушения телосложения в виде высокого роста, астении, евнухоидности. оволосение и жироотложение по женскому типу, гинекомастия. Прогноз для жизни в целом благоприятный.

Исходя из фенотипических проявлений хромосомного дисбаланса у больных с хромосомными синдромами, особенностей семейного анамнеза, показаниями для кариотипирования являются: множественные внутренние пороки развития, клинический диагноз болезни Дауна, наличие транслокаций у родителей, олигофрения в сочетании с. микроаномалиями, нарушения полового развития, хроническое невынашивание беременности, аменорея у женщин, бесплодие.

THE MEDICAL GENETICS: CHROMOSOME DISEASES (Lecture 2)

I.J. Seminsky (Irkutsk State Medical University)

In this article the students are informed about etiology, clinics, prognosis of the chromosome diseases. There are specific and non-specific symptoms of chromosome diseases. Diagnostics of the chromosome diseases are based on chromosome identification.

Литература

1. Бочков Н.П., Захаров А.Ф., Иванов В.И. Медицинская генетика. М.: Медицина, 1984. — 366с.

2. Бочков Н.П. Клиническая генетика: Учебник. — М.: Медицина, 1997.- 288с.

3. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова E., Блинникова O.E. Наследственные синдромы и медикогенетическое консультирование. — М.: Практика,

1996.-415с.

4. Кулешов Н.П. Современные методы в клинической цитогенетике: Учебно-методическое пособие. — М., 1991.-95с.

5. Приходченко H.H., Шкурат Т.П. Основы генетики человека: Уч. пособие, Ростов-на-Дону. — Феникс,

1997.- 368с.

6. Прозорова М.В. Медико-генетическое консультирование при хромосомных болезнях и их пренатальная диагностика. — СПб.: МАПО, 1997. — 15с.

7. Тератология человека. Изд. 2-е /Под ред. Г.И. Лазю-ка. — М: Медицина, 1991.

8. Фогель Ф., Мотульски А. Генетика человека, Т. 1: Пер. с англ. — М.: Мир, 1989. — 312с.

Методическая разработка лекционного занятия «Наследственные болезни и их классификация»

Тема: «Наследственные болезни и их классификация. Хромосомные болезни».

Тип учебного занятия: теоретическое занятие

Цели занятия:

1.Образовательные: сформировать знания о видах наследственных болезней человека.

2.Развивающие: формирование у студентов интереса к данной дисциплине умение обобщать материал, делать выводы, а также умений осуществлять поиск и использовать необходимую информацию.

3.Воспитательные: формирование у студента интереса к своей будущей профессии, развитие навыков анализировать, проводить сравнение.

Мотивация

Тема «Хромосомные болезни» является одной из наиболее интересных и основополагающих в процессе изучения медицинской генетики. До XX века главной проблемой медицины были инфекционные заболевания, уносившие миллионы человеческих жизней. Открытие антибиотиков вложило в руки медиков эффективное орудие борьбы со многими инфекциями. В настоящее время медицинским работникам все чаще приходится иметь дело с наследственной патологией, число которой постоянно растет, отмечаются новые формы наследственной патологии. Эти заболевания могут с высокой вероятностью явиться причиной инвалидности или преждевременной гибели пациента. Поэтому в современных условиях лабораторные техники должны иметь представление о различных наследственных патологиях, о причинах их возникновения, возможных мерах предупреждения их возникновения, об особенностях ухода за больными с наследственной патологией. Материал, изученный на данной лекции, может быть использован в будущей работе лабораторного техника для исследования на молекулярном уровне.

Материально-техническое оснащение занятия

1.Презентация: «Наследственные болезни и их классификация. Хромосомные болезни» в электронном виде.

2.Учебная литература: Учебная литература: Акуленко Л.В. Биология с основами медицинской генетики: учеб. для студентов образоват. учреждений сред. проф. образования, обучающихся по специальности 060110.51 «Лаб.диагностика» по дисциплине «Биология с основами мед.генетики» /Л.В. Акуленко, И.В. Угаров; под ред. О.О.Янушевича и С.Д.Арутюнова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 368с.

Продолжительность: 80 мин

Место проведения: кабинет № 305

Требования к уровню усвоения учебного материала

После изучения темы студент должен уметь

  • конспектировать излагаемый материал;

  • иметь представление о видах наследственных болезней;

Студент должен знать:

  • Классификацию наследственных болезней.

  • Болезни связанные с нарушением числа хромосом.

  • Болезни связанные с нарушением структуры хромосом.

После занятия у студентов должны сформироваться элементы

следующих компетенций

Ожидаемые результаты обучения

Настоящее теоретическое занятие дает возможность для формирования профессиональных (ПК) и общих компетенций (ОК) студентов

ПК – профессиональные компетенции

Код — Наименование результата обучения

ПК 4.5. Соблюдение правил медицинской этики

ОК – общие компетенции

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.

ОК 13. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

Междисциплинарные связи

  • Биология

  • Анатомия человека

  • Физиология человека

Внутрипредметные связи:

  • Наследование признаков человека.

  • Изменчивость. Факторы мутагенеза.

  • Внутриутробное развитие человека. Врожденные пороки развития.

  • Методы изучения наследственности и изменчивости человека.

Структурно-логическая схема занятия

«Наследственные болезни и их классификация. Хромосомные болезни»

Этапы учебного занятия

Время

Действия преподавателя

Действия студента

1.Организационный момент

5 мин

Проверка присутствующих/отсутствующих, проверка внешнего вида, готовность к занятию

Готовность к занятию: внешний вид, наличие средств обучения

2. Актуализация знаний

5 мин

Формирование и мотивация темы занятия:

1.Что такое наследственность?

2.Что такое хромосома?

3.Что такое патология?

(Приложение 1)

Студенты формулируют тему занятия

3.Изучение нового материала

40 мин

Изложение лекционного материала с демонстрацией презентации «Наследственные болезни и их классификация. Хромосомные болезни»

Студенты составляют конспект, фиксируют основные понятия

4.Обобщение и систематизация материала

15 минут

Преподаватель организовывает беседу по уточнению данной темы:

1.Какова классификация наследственных заболеваний?

2.Дайте определение понятию хромосомная болезнь

3.Перечислите хромосомные заболевания человека, как их можно классифицировать?

4.Что вы знаете о врожденной патологии?

5.Дайте характеристику синдрома Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау, Шерешевского-Тернера, синдром Кошачьего крика, синдром Клайнфельтера.

(Приложение 2)

Студенты обобщают свои знания, делают выводы

5.Подведение итогов

10 мин

Комментирование результатов усвоения знаний по теме занятия. Ответить на предложенные вопросы для закрепления, изученного материла. Словесное поощрение студентов

Студенты по окончанию занятия задают вопросы по теме лекционного материала

6. Домашнее задание студентам

5 мин

Преподаватель дает домашнее задание.

1.Составление электронных презентаций по темам (на выбор):

1.«Проявление умственной отсталости при хромосомных синдромах»

2.«Половая функция при хромосомных синдромах»

3.«Группы риска по развитию хромосомных синдромов»

4. «Синдром трисомии 8»

5. «Синдром Вольфа-Хиршхорна»

6.«Синдром кошачьего глаза»

7. «Синдром Реторе»

8.«Синдром Орбели»

9.«Синдром де Груши»

10.Синдром трипло-Х

11.Синдром ХУУ

2.Тест на платформе moodle.

(Приложение 3)

Студенты записывают домашнее задание. Изучают пройденный лекционный материал и проходят тестовые задания к лекционному материалу.

Лекция №9 Наследственные болезни и их классификация. Хромосомные болезни

Генетика и проблемы здоровья тесно связаны между собой. Почему одни люди подвержены различным заболеваниям, а другие находясь даже в худших условиях, здоровы? Выяснено, что связано с наследственностью каждого человека, свойствами его генов, находящихся в хромосомах. По статистике 1 000 новорожденных у 35-40 Выявляются различные типы наследственных болезней. Ежегодно в нашей стране рождается 180 тыс., детей с наследственными заболеваниями. Из них больше половины имеют врожденные пороки, около 35 тыс. — хромосомные болезни и свыше 35 тыс. — генные болезни. В настоящее время медицинским работникам все чаще приходится иметь дело с наследственной патологией, число которой постоянно растет, отмечаются новые формы наследственной патологии. Эти заболевания могут с высокой вероятностью явиться причиной инвалидности или преждевременной гибели пациента.

Наследственные болезни — это патологические состояния, в основе которых изменение наследственного материала (мутация). В развитии таких заболеваний главную роль играют нарушения в структуре гена или хромосомы. В 1956 г. было известно 700 форм наследственных заболеваний, к 1992 г. число их возросло до 5 710. Решающее слово в диагностике наследственных болезней имеют лабораторные и биохимические анализы.

Люди с наследственной патологией нуждаются в постоянной медицинской помощи и социальной защите, поскольку часто являются инвалидами. Практически все разделы клинической медицины включают наследственные болезни. Например, около 70% случаев нарушений зрения 45% тугоухости относятся к этой патологии. Среди нервных болезней выделяют примерно 350 заболеваний, обусловленных генными мутациями, в дерматологии — 250 и т.д. Необходимо отметить, что понятие «врожденные болезни» не является синонимом понятия «наследственные болезни». Врожденная патология выявляется у ребенка при его рождении. Она может быть вызвана не только мутациями, но и одними факторами внешней среды, которые повреждают плод (внутриутробные инфекции, травмы и т.д.).

Наследственные заболевания не всегда про являются с момента рождения или даже в детском возрасте. Некоторые из них (например, хорея Гентингтона) могут проявляться в 40-50 лет. Кроме того, семейные болезни» тоже не всегда являются наследственными, так члены одной семьи обычно попадают под влияние одинаковых факторов внешней среды и могут иметь однотипные патологические нарушения. Термин «синдром» в клинической генетике употребляется только для обозначения совокупности симптомов, имеющих единый патогенез и составляющих самостоятельную нозологическую единицу. Термины «болезнь» и «синдром» для наследственной патологии равнозначны. Любой вид патологии имеет свои закономерности клинического проявления.

Наследственная патология, содержащая огромное нозологическое многообразие, имеет специфические черты, которые необходимо знать в качестве ориентиров в диагностических поисках.

Все наследственные болезни делятся по характеру изменения наследственных структур на три основных типа нарушений: генные (моногенные — в основе патологии одна пара аллельных генов), хромосомные и мультифакториальные (болезни с наследственным предрасположением).

Моногенные заболевания — это нарушения, причиной которых являются мутации отдельных генов. Патологическое состояние у человека может быть вызвано изменением не только ядерных, но и митохондриальных генов. Большинство моногенных заболеваний наследуются в соответствии с законами Менделя, это большая группа заболеваний, возникающих в результате повреждения ДНК на уровне гена. В группе моногенных заболеваний выделяют аутосомно-доминанантные, аутосомно-рецессивные, Х-сцепленные доминантные, Х-сцепленные рецессивные и митохондриальные патологические состояния.

Хромосомные синдромы сопровождаются аномалией количества или структуры хромосом у человека.

Мультифакториальные заболевания— это болезни с наследственной предрасположенностью, для проявления которых необходимо совместное действие наследственных и внешнесредовых факторов.

Причиной наследственной предрасположенности обычно является неблагоприятное сочетание в генотипе нескольких в принципе нормальных генов. Но патологические изменения в организме возникают только тогда, когда человек подвергается влиянию повреждающих факторов окружающей среды. Мультифакториальные заболевания разделяют в зависимости от того, какой орган поражен у больного человека. Например, выделяют заболевания нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем и т.д.

Наследственные заболевания имеют свои особенности клинических проявлений, которые позволяют выделить их среди других патологических состояний у человека.

Семейный характер заболевания, когда имеются повторные случаи аналогичной патологии у членов одной семьи, прямо указывает на их возможную наследственность. Это особенно характерно для моногенных или мультифакториальных заболеваний. Однако хромосомные синдромы обычно выявляются только у одного человека в семье.

Множественные патологические изменения органов или систем. О наследственной причине заболевания позволяет думать первично вовлечение в патологический процесс многих органов или систем.

Это особенно характерно для моногенных и хромосомных синдромов. Вовлечение в процесс многих органов происходит в результате плейотропного эффекта, который дает большинство мутантных генов, вызывающих наследственные заболевания. Плейотропия – это, влияние одного гена на формирование нескольких признаков. Плейотропное действие гена является универсальной закономерностью, имеющей прямое отношение к наследственной патологии.

Контролирующие синтез коллагена и фибриллина мутантные аллели нескольких генов приводят к нарушению свойств соединительной ткани, которая является основой всех органов и тканей, становятся понятными множественные влияния этих мутаций на клинику наследственных болезней соединительной ткани, как, например, синдромы Марфана, Элерса-Данло: подвывих хрусталика, нарушение стенки аорты, пролапс митрального клапана и др.

Хроническое, рецидивирующее течение заболевания приводит к постепенному ухудшению клинической картины и состояния больного. Например, дети с миодистрофией Дюшенна постепенно теряют двигательную активность из-за атрофии мышц. Патологический процесс очень трудно, а подчас и невозможно приостановить. Хронический процесс при наследственной патологии развивается в результате постоянного действия мутантного гена. Рецидивирующее течение наследственных болезней вызвано и генетическим действием, и действием внешних факторов. В результате наследственные заболевания с большой степенью вероятности могут сопровождаться инвалидностью и ухудшением состояния больного.

Врожденный характер заболевания. Не менее 25% всех форм генных наследственных болезней и почти все хромосомные заболевания начинают формироваться внутриутробно. Если ребенок рождается с комплексом патологических признаков, то болезнь можно считать врожденной (например, ихтиоз, аутосомная микроцефалия и др.). Большинство пороков развития и хромосомных синдромов обнаруживаются уже при рождении ребенка. Однако многие моногенные мультифакториальные заболевания начинают развиваться значительно позже, иногда только в старческом возрасте. В то же время врожденная патология не всегда является наследственной.

Примером врожденных, но не наследственных болезней являются талидомидный, сифилитический, алкогольный синдромы, причина возникновения которых устанавливается при сборе анамнеза, относящегося к первым неделям беременности. Так, некоторые пороки развития, обнаруживаемые у новорожденного ребенка, формируются под влиянием повреждающих факторов внешней среды, действовавших на плод во время беременности.

Специфические симптомы наследственных болезней или их сочетания дают основание думать о наследственной природе заболевания. Например, голубой цвет склеры, который не влияет на функцию органа зрения, бывает при несовершенном остогенезе и некоторых других болезнях соединительной ткани. От больных фенилкетонурией исходит мышиный запах. При кровоточивости можно думать о гемофилии или болезни фон Виллебранта. Больные с мукополисахаридозами имеют грубые черты лица. При ахондроплазии выражены непропорциональность конечностей и туловища, низкий своеобразный лицевой череп. Астеническое телосложение с деформированной грудной клеткой встречается при синдроме Марфана. Клиническая диагностика наследственных болезней опирается только на определенные патологические признаки у больного или их специфическое сочетание, но и на особенности строения частей тела (например: форма лба, носа, разрез глаз, граница роста волос которые не нарушают функции организма. Так, при несовершенном остеогенезе у одного человека можно обнаружить частые переломы и деформации костей конечностей, тугоухость и голубой цвет белков глаз, который не влияет на функцию органа зрения.

Устойчивость к наиболее распространенным методам терапии. Наследственные болезни имеют особенность – устойчивость к лечению. До настоящего времени лечение многих наследственных заболеваний, оказывается, очень сложным, потому что исправить первичные звенья не всегда удается (нейрофиброматоз, миодистрофия, Дюшенна). Лечение поражения бронхов у больного муковисцидозом требует постоянного приема современных сильнодействующих лекарственных препаратов, использование которых, однако, не приводит к выздоровлению пациента. Но не все болезни устойчивы к терапии. При ключевых звеньев патогенеза разрабатываются лечения.

Хромосомные болезни

Хромосомный комплекс нормальных соматических клеток современного человека состоит из 46 хромосом (2п=46). В клетка, индивидуума женского пола кроме 44 аутосом имеется пара половых хромосом ХХ, а у лиц мужского пола — ХУ. Принятые формулы для изображения соответствующих кариотипов представлены следующим образом: 46, ХХ; 46, ХУ.

Хромосомные болезни — это большая группа врожденных патологических состояний с множественными врожденными пороками развития, причиной которых является изменение количества или структуры хромосом. Возникают они в результате мутаций в половых клетках одного из родителей. Тогда все клетки организма больного имеют аномальный кариотип. Из поколения в поколение передаются не более 3-5% из них.

Однако изменение набора хромосом может произойти и во время первых делений зиготы, даже если она была сформирована из нормальных гамет. В таких случаях образуется мозаицизм, т.е. часть снеток организма имеет другой набор хромосом.

Клиническое описание этих заболеваний появилось еще до открытия их хромосомной природы. Наиболее часто встречающаяся болезнь, трисомия 21, особый вид умственной отсталости у детей, была описана и 1866 г. английским педиатром Дауном и получила название «синдрома Дауна». Н.А. Шерешевским в 1925 г. дано первое клиническое описание синдрома моносомии по Х-хромосоме, а затем Г. Тернер и 1938 г. описал этот синдром. По фамилии этих ученых миосомию называют синдромом Шерешевского—Тернера. Г. Клайнфельтер впервые описал аномалии в системе половых хромосом у мужчин — трисомия ХХУ. Изучение хромосомных болезней активно началось с 60-х гг. XX в. благодаря широкому развертыванию цитогенетических исследований, когда полностью сложилась клиническая цитогенетика. Учение о хромосомной патологии сложилось в результате интенсивного изучения хромосом человека и хромосомных болезней.

Была показана роль хромосомных и геномных мутаций в патологии человека, расшифрована хромосомная причина многих синдромов врожденных пороков развития. В настоящее время описано около

1000 различных видов аномалий хромосом у человека. Примерно 100 форм имеют клинически очерченную картину и называются синдромами.

Распространенность хромосомных болезней одинакова во всех национальных и этнических группах и составляет в среднем 7-8 больных на каждую 1000 новорожденных. В России эта патология реги­стрируется примерно у 12 000 новорожденных ежегодно.

Хромосомные аберрации у плода часто являются причиной неблагополучного исхода беременности. Около 90% эмбрионов человека, имеющих эти аномалии, погибают еще внутриутробно. Примерно 50% всех диагностированных самопроизвольных абортов обусловлены хромосомными нарушениями. Подобные нарушения выявляются у 7% мертворожденных. Примерно 45% всех случаев множественных врожденных пороков у детей составляют хромосомные синдромы.

Различают геномные синдромы и структурные изменения хромосом. Геномные синдромы характеризуются изменением числа хромосом. У человека обнаружены только три типа геномных мутаций тетраплоидия, триплоидия и анеуплоидия.

Полиплоидия редко обнаруживается у новорожденных, у которых зарегистрированы случаи триплоидии (69 хромосом) и тетраплоидип (92 хромосомы). Это нарушение хромосомного набора чаще выявляется у эмбрионов при выкидышах в первом триместре беременности.

Анеуплоидия — это увеличение или уменьшение числа хромосом, некратное гаплоидному. Чаще всего у человека регистрируется наличие дополнительной хромосомы — трисомия по аутосомам. При этом какая-либо хромосома представлена в организме тремя копия ми, а кариотип включает 47 хромосом. Возможно и больше копий (4 или 5) одной хромосомы в организме. Увеличиваться может число как аутосом, так и половых хромосом. Отсутствие одной хромосомы называется моносомией. Встречаются полисомии по половым хромо сомам — три-, тетра-, пентасомии. Кариотип человека в этом случае содержит 45 хромосом. Совместимой с жизнью является только моносомия по Х-хромосоме (синдром Шерешевского—Тернера).

Все хромосомные болезни принято делить на две группы:

  1. Связанные с аномалиями числа хромосом. В эту группу входи I три подгруппы:

  • болезни, причиной которых является нарушение числа хромосом.

  • болезни, связанные с увеличением или уменьшением числа половых X- и У-хромосом.

—- болезни, обусловленные полиплоидией, — кратным увеличением гаплоидного набора хромосом.

  1. Связанные со структурными нарушениями (аберрациями) хромосом.

Их причинами являются:

  • Транслокации — обменные перестройки между негомологич­ными хромосомами.

  • Делеции — потери участка хромосомы.

  • Инверсии — повороты участка хромосомы на 180°.

  • Дупликации — удвоения участка хромосомы.

  • Изохромосомия — хромосомы с повторяющимся генетическим материалом в обоих плечах.

  • Возникновение кольцевых хромосом — соединение двух концевых делеций в обоих плечах хромосомы.

В настоящее время у человека известно более 700 таких заболеваний, вызванных структурными нарушениями хромосом. 25% приходится на аутосомные трисомии, 46% — на патологию половых хромосом. Среди хромосомных перестроек наиболее часто встречаются транслокации и делеции (рисунок 1).

Рисунок 1- Основные типы структурных изменений хромосом:

1-делеция; 2 – дуплицкация; 3 – кольцевая хромосома; 4 –инверсия; 5а и 5в – изохромосомы; 6а и 6в — транслокации

Кроме классификации хромосомных болезней на геномные синдромы и структурные аберрации выделяют сбалансированные и несбалансированные нарушения. Если транслокация взаимная без потери участков, вовлеченных в нее хромосом, то она называется сбалансированной. Сбалансированные хромосомные аномалии обычно не сопровождаются фенотипическими нарушениями. При этом коли­чество наследственного материала остается в норме, хотя структура хромосом изменяется. Сбалансированными аберрациями могут быть инверсии и транслокации.

Несбалансированные аномалии хромосом характеризуются утерей или удвоением части, или целой хромосомы. В таких ситуациях происходит значительное изменение состава генетического материала, что отражается на состоянии больного. 95% всех случаев несбалансированных нарушений — это геномные синдромы (из них 75 % — это синдром Дауна). Остальные 5% патологических состояний вызваны структурными аберрациями хромосом.

Здоровый человек имеет повышенный риск рождения ребенка с хромосомным синдромом. Причиной такого риска является случайное расхождение хромосом в процессе мейоза, что может привести к нарушению баланса генетического материала в гаметах. Если такая половая клетка вступит в оплодотворение, то может родиться больной ребенок.

Хромосомные синдромы обычно являются спорадическими, т.е. в семье регистрируется только один такой больной. Причиной и ого является то, что большинство изменений хромосом происходит и результате случайной мутации. Такие мутации чаще происходят при оогенезе, чем при сперматогенезе. Риск возникновения геномных мутаций в гаметах значительно увеличивается с возрастом женщины, особенно если она старше 35 лет.

Точно охарактеризовать хромосомную патологию и ее варианты позволяют три основных принципа:

  1. Тип мутациихарактеристика хромосомной или геномной мутации с учетом конкретной хромосомы (триплоидия, простая трисомия по хромосоме 21, частичная моносомия и т.д.).

  2. Определение типа клеток, в которых возникла мутация, — в гаметах или зиготе. Мутации в гаметах ведут к полным формам хромосомных болезней. У таких индивидов все клетки несут унаследованную с гаметой хромосомную аномалию. Если хромосомная аномалия возникает в зиготе или на ранней стадии дробления, то развивается организм с клетками хромосомной конституции. Такие формы хромосомных болезней называются мозаичными.

  3. Выявление поколения, в котором возникла мутация. Возникла она заново в гаметах здоровых родителей, спорадически или родители уже имели такую аномалию.

Степень тяжести физических и функциональных отклонений в организме больного определяется характером изменений хромосом. Например, геномные мутации приводят к более тяжелым нарушениям состояния здоровья ребенка, чем структурные аберрации. Мозаичные варианты трисомий сопровождаются менее выраженными измене­ниями фенотипа.

Данные о механизмах нарушений при хромосомных болезнях показывают, что можно выделить три типа генетических эффектом: специфические, связанные с изменением числа структурных геном, кодирующих синтез белка — при трисомии их число увеличивается, при моносомии уменьшается; полуспецифические эффекты, обусловленные изменением числа генов и в норме представленные в виде многочисленных копий. К таким генам относятся гены рибосомных и транспортных РНК, рибосомных и гистоновых белков, сократи тельных белков актина и тубулина. Эти белки контролируют этапы метаболизма клеток, процессов ее деления, межклеточных взаимодействий; неспецифические — связывают с измененным содержанием гетерохроматина в клетке.

Общим для всех форм хромосомных болезней является множественность поражения. Для них характерны врожденные пороки развития внутренних и наружных органов, замедленные внутриутробные и постнатальные рост и развитие, черепно-лицевые дизморфии, отставание психического развития, нарушения функций нервной, эндокринной и иммунной систем.

Степень отклонений в развитии организма зависит от качественной и количественной характеристики унаследованной хромосомной болезни. Нарушения нервно-психического и физического развития особенно характерны для изменений, затрагивающих количество или структуру аутосомных хромосом. Среди них чаще всего встречаются трисомии, в первую очередь — 21-й хромосомы. Значительно реже у новорожденных выявляются трисомии других хромосом. Большинство случаев подобных изменений хромосом обычно несовместимы с жизнью, даже при внутриутробном развитии плода. Так, трисомии составляют около 50% всех случаев хромосомных аберраций у эмбрионов при самопроизвольном прерывании беременности.

Моносомии аутосом не встречаются у новорожденных и крайне редко обнаруживаются при абортах. В экспериментах на млекопитающих было установлено, что отсутствие целой аутосомы приводит к гибели зародыша в первые дни после оплодотворения. Полные трисомии у живорожденных наблюдаются только по аутосомам, богатым гетерохроматином.

Частичные трисомии и моносомии обычно не сопровождаются столь грубыми нарушениями в жизнедеятельности организма и могут выявляться живорожденных детей. Подобные изменения в настоящее время описаны для всех аутосом.

Сбалансированные перестройки аутосом, как правило, не приводят к фенотипическим нарушениям. Однако в потомстве носителей таких аномалий повышена вероятность возникновения частичных моносомии или трисомии, т.е. несбалансированных изменений хромосом. Наиболее специфичные для того или иного синдрома проявления обусловлены отклонениями в содержании сравнительно небольших сегментов хромосом. Например, специфические клинические симптомы синдрома Дауна проявляются при трисомии по сегменту длинного плеча хромосомы 21q 22.1. Характерные черты синдрома Эдвардса связаны с трисомией сегмента хромосомы 18qll.

Каждой хромосомной патологии свойственен клинический поли­морфизм. Проявления патологии могут быть очень широкими — от незначительных отклонений до летального эффекта. 60-70% случаев трисомии 21 заканчиваются гибелью во внутриутробном периоде, в 30% случаев рождаются дети с синдромом Дауна. Моносомия по X-хромосоме среди новорожденных — синдром Шерешевского—Тернера — это 10% всех моносомных по Х-хромосоме зародышей, остальные погибают. Если учесть еще доимплантационную гибель 1Игот Х0, то живорожденные с синдромом Шерешевского—Тернера составляют 1%.

Синдромы наиболее распространенных хромосомных болезней.

Синдром Дауна (трисомия 21) — часто встречающееся и хорошо изученное хромосомное заболевание. Впервые оно было описано м 1866 г. английским педиатром А. Дауном. В 1959 г. с со­авторами установили, что причиной синдрома Дауна является наличие дополнительной 21-й хромосомы в кариотипе больного (рисунок 2).

Рисунок 2 – Кариотип мальчика с синдромом Дауна (трисомия 21-й хромосомы)

Встречается у новорожденных с частотой 1 больной на 700-800 новорожденных. Частота рождения детей с болезнью Дауна зависит от возраста матери, женщин до 18 лет и старше 35 лет. 80-90% всех случаев заболевания являются результатом не расхождения хромосом в мейозе у матери. Но остальные 10-20% трисомий 21-й хромосомы вызваны нарушениями сперматогенеза у отца больного. Риск рождения больного ребенка у 40-45-летних матерей в 16 раз выше, чем в 20-24 года, и составляет 3%. Высокая частота рождения детей с синдромом Дауна наблюдается у матерей до 18 лет.

Синдром Дауна может возникнуть в результате разных вариантов изменений хромосом, приводящих к увеличению числа 21-й хромосомы.

  1. Основную долю (94%) составляют случаи простой полной трисомии 21-й хромосомы. Кариотип таких больных можно записать следующим образом: 47, ХУ,+21 или 47, XX,+21.

  2. Около 2% больных детей имеют мозаичные варианты синдрома Дауна. При этом часть клеток организма больного содержит дополнительную хромосому, а другие клетки имеют нормальный кариотип. Мозаичные варианты синдрома Дауна обычно сопровождаются менее выраженными изменениями фенотипа по сравнению с простой трисомией.

  3. Почти 50% транслокационных форм наследуются от родителей-носителей, а 50% транслокаций возникают вновь. Иногда заболевание возникает при транслокации участка длинного плеча 21-й хромосомы. Эта форма заболевания регистрируется примерно в 4% случаев.

Клинические проявления синдрома Дауна разнообразны и заметны уже при рождении.

При беременности характерны: токсикоз и угроза выкидыша. Для синдрома Дауна характерны: форма головы с уплощенным затылком; толстая кожная складка на задней поверхности шеи; скошенный и узкий лоб; лицо плоское, переносица широкая и вдав­ленная; язык у больных большой и виден между губами; постоянно открытый рот, толстые губы; «монголоидный» разрез глаз; типичен эпикант; ушные раковины уменьшены и деформированы. Со стороны костномышечной системы характерны: низкий рост; короткая шея; воронкообразная или килевидная грудина; широкие кисти и стопы с короткими пальцами; глубокие борозды на ладонях; первый палец на стопах широко отстоит от других пальцев — «сандалевидный промежуток»; мышечная гипотония с разболтанностью суставов. Поэтому новорожденные дети с синдромом Дауна обычно лежат в кроватке, раскинув ручки и ножки.

При синдроме Дауна около 50% больных имеют врожденные пороки сердца. Обычно это дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок. Пищеварительный тракт поражается в 15% случаев, в первую очередь, атрезии или стенозы двенадцатиперстной кишки. Возможны также нарушения формирования и других органов.

Для всех больных этим синдромом характерна умственная отсталость — дебильность — в 75% случаев, имбецильность — у 20% больных, идиотия — в 5% случаев. При синдроме Дауна отмечается задержка физического и умственного развития, формирования мо­торных навыков и речи. Дети позже начинают ходить и говорить. У них резко нарушено абстрактное мышление. Они легче осваивают навыки, связанные с физическими движениями, чем речевые. Дети с синдромом Дауна внимательные, ласковые, послушные и общительные, терпеливые при обучении.

Продолжительность жизни при синдроме Дауна короче, чем у здоровых людей. Врожденные пороки внутренних органов, сниженная приспособляемость детей с синдромом Дауна часто приводят к смерти в первые 5 лет. Такие дети значительно чаще страдают острыми инфекциями и злокачественными заболеваниями крови. Средняя продолжительность жизни больных составляет 20 лет. Примерно треть детей с синдромом Дауна погибают на первом году жизни. Очень редко больные доживают до 50 лет.

Лечение больных с синдромом Дауна должно быть комплексным и неспецифичным:

1) Развитие моторных навыков и всех органов чувств: зрения, слуха, осязания, обоняния.

2) Полноценное питание, массаж и гимнастика, развивающие занятия.

3) Использование ноотропных лекарственных средств, препаратов, укрепляющих ЦНС лекарственной терапии.

4) Стимуляции двигательной активности ребенка — в возрасте от 0 до 2 месяцев необходимо в течение дня несколько раз поворачивать на животик, при этом под грудь подкладывают небольшую подушечку. В возрасте от 2 до 6 месяцев необхо­димо переворачивать ребенка на бочок и на животик.

  1. В возрасте от 6 до 12 месяцев в процессе занятий необходимо обучать пациента присаживаться и самостоятельно сидеть.

Многие больные с трисомией 21 способны жить самостоятельно, создавать семьи, овладевать несложными профессиями. С помощью специальных методов обучения, укрепления здоровья, правильного питания и ухода, проведения необходимого лечения можно таким больным продлить жизнь.

Синдром Патау (трисомия по 13-й хромосоме) был впервые описан в 1960 г. К. Патаи с соавторами у детей с множественными пороками развития. Синдром Патау оказался вторым патологическим состоянием человека, при котором были установлены изменения хромосом. Это заболевание встречается у детей с частотой и среднем 1 больной на 6 000 новорожденных. Мальчики и девочки поражаются одинаково часто. Часть детей с синдромом Патау поги­бают в пренатальном периоде.

80-85% всех случаев заболевания обусловлены не расхождением хромосом в мейозе, процессе формирования половых клеток родителей, т.е. это является результатом спонтанной мутации. Вероятность возникновения таких мутаций увеличивается с возрастом матери, как и при синдроме Дауна. Кариотип таких больных: 47, XX, + 13 или 47, ХУ, + 13.

Примерно 15% случаев синдрома Патау являются результатом транслокации 13-й хромосомы на какую-нибудь из хромосом группы Б. Очень редко встречаются другие цитологические случаи этого синдрома: мозаицизм, изохромосомы, другие транслокации и т.д.

Хромосома 13 значительно крупнее 21-й хромосомы, и соответственно ее трисомия вызывает значительно более тяжелые структурные и функциональные нарушения в организме ребенка. Для беременности таким плодом характерны в 50% случаев многоводие и угроза выкидыша. Роды наступают несколько раньше обычного срока — на 36-38-й неделе. Масса тела новорожденного с синдромом Патау ниже, чем должна быть при соответствующем сроке беременности.

Синдром Патау сопровождается множественными врожденны ми пороками развития головного мозга и лица. Окружность черепа уменьшена, что приводит к формированию микроцефалии. В теменной области волосистой части головы часто выявляется участок отсутствия кожи до 1 см в диаметре. Лоб скошенный, глазные щели узкие, переносица запавшая, глаза недоразвиты (микрофтальмия) с помутнением роговицы, ушные раковины расположены низко и деформированы. Типичным признаком синдрома Патау у всех больных являются расщелины верхней губы и неба, часто двухсторонние.

Всегда обнаруживаются пороки нескольких наружных и внутренних органов: полидактилия на руках и чаще двухсторонняя, флексорное положение кистей, дефекты перегородок сердца, незавершенный поворот кишечника, кисты почек, аномалии внутренних половых органов, дефекты поджелудочной железы и печени. Пороки почек при синдроме Патау встречаются у большинства больных. Почки увеличены в размерах, содержат много кист в корковом слое. Типичными для детей с трисомией 13-й хромосомы являются пороки развития половых органов: неопущение яичек (крипторхизм) и недоразвитие полового члена у мальчиков, удвоение матки и влагалища у девочек. При подозрении на синдром Патау показано УЗИ всех внутренних органов.

В связи с тяжелыми врожденными пороками развития большинство детей с синдромом Патау живут недолго, и 95% таких больных умирают до года жизни. Однако некоторые больные с синдромом Патау живут несколько лет. У таких больных выражена задержка психомоторного развития, имеется идиотия.

Лечение детей с синдромом Патау неспецифическое. Проводятся операции по поводу врожденных пороков развития, общеукрепляющее лечение, профилактика инфекционных и простудных заболеваний. Тщательный уход за такими пациентами облегчает их состояние, предупреждает инфекционные осложнения. Количество и состав основных ингредиентов пищи для таких больных должны соответствовать их возрасту. Но часто необходимо увеличить число кормлений с уменьшением разовой дозы, так как дети быстро устают. После кормления ребенку дают выпить несколько миллилитров кипяченой йоды, чтобы во рту не оставалось частиц пищи. Необходимо также постоянно контролировать стул и мочеиспускание у ребенка, свое­временно проводить туалет промежности и смену пеленок. Дети с синдромом Патау в основном глубокие идиоты.

Синдром Эдвардса (трисомия 18) был описан в 1960 г. Почти во всех случаях синдром Эдвардса обусловлен регулярной трисомией 18-й хромосомы. Кариотип больных при этом заболевании 47, XX, + 18 или 47, ХУ, + 18.

Мозаицизм и транслокационные формы встречаются редко. Частота больных среди новорожденных — 1 больной ребенок на 7 000 новорожденных. Соотношение девочек и мальчиков с синдромом Эдвардса составляет 1:3.

Беременность при синдроме Эдвардса также осложняется угрозе прерывания и многоводием. Весьма характерно несоответствие размеров плода сроку беременности. При рождении дети имеют очень низкую массу тела, в среднем 2170 г при доношенной беременности при синдроме Эдвардса отмечается выраженная задержка пренатального развития при нормальной продолжительности беременности.

Синдром Эдвардса — это множественные врожденные пороки развития лицевой части головы, сердца, костной системы, половых органов. Чаще всего регистрируются дефекты развития конечностей, недоразвитие больших пальцев рук и лучевых костей, неправильно сформированные стопы с выступающей пяткой и провисанием свод;» (стопа-качалка), укорочение первой плюсневой кости. Иногда обнаруживаются спинномозговые грыжи и расщелины верхней губы, недоразвитие глаз — микрофтальмия.

Череп имеет долихоцефалический, выступающий затылок, глазные щели короткие, нижняя челюсть и отверстие рта маленькие, челюсть скошена назад, ушные раковины деформированы и расположены низко, слуховой проход узкий, грудина укорочена, грудная клетка широкая. Отмечается флексорное положение кистей рук. При этом III и IV пальцы прижаты к ладони и частично перекрыты II и V пальцами. Имеется аномальная стопа—пятка выступает, а свод стопы провисает, первый палец стоп короче второго пальца. Мышечный тонус у таких больных обычно повышен. Дети лежат в кроватке, отведя голову назад, с согнутыми конечностями. У большинства пациентов с синдромом Эдвардса определяются пороки сердца и чаще всего — дефект межжелудочковой перегородки. Этот порок может сочетаться с другими нарушениями строения сердца и крупных сосудов, например, с недоразвитием клапанов аорты и легочной артерии.

Артезия (отсутствие отверстия) пищевода, и т.д. У таких детей отмечаются недоразвитие (гипоплазия) легких, сращение почек, удвоение мочеточников, неопущение яичек (крипторхизм) у мальчиков.

Дети с синдромом Эдвардса умирают до года от осложнения, связанных с врожденными пороками развития, таких как асфиксия, сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, кишечная непроходимость. Для больных старшего возраста характерна глубоким умственная отсталость.

Уход за больными в основном заключается в предупреждении инфекционных осложнений. Больным с синдромом Эдвардса не­обходимо обеспечить полноценное питание, с увеличением частоты кормлений.

Синдромы с числовыми аномалиями половых хромосом.

Полисомии по половым хромосомам представляют собой большую группу хромосомных болезней с различными комбинациями дополнительных X- или У-хромосом и комбинациями разных клоном в случае мозаицизма. Общая частота полисомии по X- или У-хромосомам среди новорожденных составляет 1,5:1000-2:1000. В основном это полисомии XXX, ХХУ и ХУУ. 25% составляют мозаичные типы полисомий по половым хромосомам.

В отличие от аутосомных трисомий клиническая картина этих патологических состояний характеризуется нарушением полового развития и незначительным снижением интеллекта.

Синдромы полисомии Х-хромосомы включают в себя трисомию X (кариотип пациентки — 47, XXX), тетрасомию X (48, ХХХХ), пентасомию X (49, ХХХХХ). Дополнительные Х-хромосомы у таких людей инактивируются, поэтому такие патологические состояния являются совместимыми с жизнью, несмотря на выраженный хромосомный дисбаланс.

Трисомия Х-хромосомы среди новорожденных девочек составляет 1:1000. Обычно такая патология обнаруживается при случайном массовом обследовании детей. Женщины с кариотипом XXX в полном или мозаичном варианте имеют нормальное физическое и психическое развитие. Объясняется это тем, что в клетках две Х-хромосомы гетерохроматинизированы, а функционирует лишь одна, как у нор мальной женщины. Однако при трисомии X с возрастом увеличивается риск возникновения психических заболеваний. Интеллектуальное развитие нормальное или на нижней границе нормы. У некоторых женщин имеются нарушения репродуктивной функции — аменорея, дисменорея, ранняя менопауза. Редко обнаруживаются другие патологические изменения: микроцефалия, косоглазие, сколиоз, высокий рост, нарушение менструальной функции и бесплодие.

Увеличение числа Х-хромосом в кариотипе сопровождается усугублением поражения нервной системы, формированием пороков равития и нарушением функции половых органов. При тетрасомии и иентасомии Х-хромосомы у пациенток отмечаются значительная умственная отсталость, судороги, недоразвитие гениталий, пороки развития конечностей (их маленькие размеры, сращение лучевой и локтевой костей), врожденные пороки сердца, необычный внешний вид. Варианты синдрома Х-полисомии без У-хромосомы с числом более трех встречаются редко. С увеличением числа дополнительных \ хромосом нарастают отклонения от нормы. Диагностика полисомии \ хромосомы основывается на исследовании кариотипа. Заключение об избыточном количестве Х-хромосом можно предварительно сделать на основании исследования полового хроматина. Снижение интеллекта от пограничной умственной отсталости до различных (степеней олигофрении, черепно-лицевые дисформии, аномалии зубов, скелета и половых органов описаны у 2/3 больных женщин с тетра- и пентасомией.

Методика терапии при синдроме полисомии по Х-хромосоме диктуется теми патологическими нарушениями, которые отмечаются у пациенток.

Синдром Шерешевского—Тернера (45, X) — это единственная форма у рожденных детей, с кариотипом 45, X, не менее 90% зачатий абортируется самопроизвольно. Впервые этот синдром был описан русским ученым Н. А. Шерешевским в 1925 г. В 1938 г. Г. Тернер дал полное описание этого заболевания, которое получило название синдрома Шерешевского—Тернера. Позже была установлена этиология заболевания — моносомия по Х-хромосоме у женщин.

Частота этого синдрома составляет 1:3000 новорожденных девочек. Чаще всего при этом заболевании регистрируется полная моносомия по Х-хромосоме (60% всех больных) (рис. 9.10), из них м 80-85% случаев имеет материнское происхождение, а в 15-20% — отцовское.

Кариотип больных при этом заболевании включает 45 хромосом с одной Х-хромосомой (45, X). Кроме истинной моносомии во всех клетках встречаются другие формы хромосомных аномалий по половым хромосомам. Среди них делеции короткого или длинного плеча Х-хромосомы (46, X, Хр-; 46, X, Хq-). Часто выявляются формы мозаицизма, примерно в 20% всех случаев (рисунок 3).

Рисунок 3 – Синдром Шерешевского-Тернера

Беременность плодом с этим заболеванием может также сопровождаться угрозой выкидыша, задержкой увеличения размеров плода Масса и длина тела новорожденных девочек с синдромом Шерешевского—Тернера несколько меньше, чем у здоровых детей.

Для синдрома Шерешевского—Тернера характерны: гипогонадизм, недоразвитие половых органов и вторичных половых призма ков; врожденные пороки развития; низкий рост. В первые месяцы жизни у ребенка проявлением заболевания являются короткая шеи с избытком кожи и крыловидными складками, лимфатический отек на тыльных поверхностях кистей рук, предплечий, стоп и голеней. Подобные изменения развиваются не у всех девочек с синдромом Шерешевского—Тернера. Часто в первые годы жизни у детей встречаются разные врожденные пороки сердца и почек, до 20% случаев.

В подростковом возрасте можно заметить задержку роста ребенка. Необходимо учитывать, что 80% всех случаев низкорослости у девочек обусловлены синдромом Шерешевского—Тернера. Рост взрослых девушек с этим заболеванием составляет в среднем 135-140 см. Характерным для синдрома Шерешевского—Тернера является задержка полового развития у девочек 12-14 лет.

Телосложение у таких пациентов коренастое. На коже часто расположено множество родинок. Подбородок несколько выступает вниз, уши расположены низко. Шея широкая и короткая. Иногда по бокам ее расположены кожные складки — птеригиумы. Линия роста волос на задней поверхности шеи снижена. Грудная клетка широкая, «щитообразная». Часто выявляются различные деформа­ции скелета: воронкообразная грудная клетка, вальгусное положение предплечий и голеней и др. Интеллектуальное развитие пациенток с этим заболеванием близко к норме. Однако для таких Пильных характерны инфантильность и снижение познавательных (способностей.

У взрослых с синдромом Шерешевского—Тернера отмечают нару­шение скелета, черепно-лицевые дисформии, вальгусную девиацию коленных и локтевых суставов, остеопороз, бочкообразную грудную клетку, низкий рост волос на шее, птоз, эпикант, ретрогению, низ­кое расположение ушных раковин, бесплодие. Но было известно несколько случаев беременностей у женщин с полной моносомией по Х-хромосоме.

Мозаичные формы заболевания характеризуются стертыми клини­ческими проявлениями. Часть таких больных могут иметь нормаль­ное или только немного задержанное половое развитие, регулярные менструации. Такие пациентки иногда имеют потомство.

Лечение при этом заболевании комплексное, направлено на исправление имеющихся аномалий. До 12-14 лет таким девочкам проводится терапия, корригирующая задержку роста. С 13-14 лет проводится гормональное лечение препаратами женских половых гормонов, которые вызывают формирование вторичных половых признаков и менструального цикла. При необходимости оперативно исправляются врожденные пороки развития или с помощью пласт и ческой хирургии — косметические нарушения. Современные методы гормональной терапии и экстракорпорального оплодотворения с использованием донорской яйцеклетки уже дали возможность рождении здорового ребенка нескольким женщинам, имеющим моносомию по Х-хромосоме. Проводится психотерапия. Своевременное применение всех методов лечения, применение генно-инженерного гормона роста обеспечивает почти полную компенсацию патологических проявлений у этих больных.

Синдром Клайнфельтера — наиболее часто встречающийся с типичной картиной синдром с набором 47, ХХУ. Включает случаи полисомии по половым хромосомам в кариотипе у мужчины при которых имеется не менее двух Х-хромосом и не менее одной У-хромосомы. Впервые был описан в 1942 г. Частот,1 синдрома Клайнфельтера в полном и мозаичном вариантах — 1 больной ребенок на 500-700 новорожденных. Около 80% всех случаев заболевания связаны с присутствием в кариотипе дополнительной Х-хромосомы (47, ХХУ). У таких мальчиков можно обнаружить тельца Барра в 15-25% эпителиальных клеток слизистой щек, барабанные палочки». У них также определяются и Р-тельца в 65% лимфоцитов крови. У других пациентов с синдромом Клайнфельтера в основном регистрируются мозаичные формы, когда, например, часть клеток организма больного может содержать нормальный набор хромосом.

Больные с синдромом Клайнфельтера высокого роста. Часто встречаются диспропорционально длинные нижние конечности, сколиоз, деформация грудной клетки. У некоторых больных с этим синдромом выявлялись катаракты, снижение слуха, врожденные пороки сердца, варикозное расширение вен. Достаточно часто у мальчиков с синдромом Клайнфельтера регистрируются умственная отсталость легкой степени или неустойчивость внимания, повышенная утомляемость, повышенная внушаемость, снижение инициативности, незрелость суждений. Степень тяжести умственной отсталости нарастает с увеличением числа Х-хромосом в кариотипе больного. Так, больные с 49, ХХХХУ страдают глубокой олигофренией. И то же время интеллект у людей с 47, ХХУ может быть нормальным.

В лечении таких пациентов используют препараты мужских половых гормонов, которые корректируют вторичные половые признаки.

Частота этой патологии составляет 1: 1 000 новорожденных мальчиков и возрастает до 10% у мужчин выше 2 м. Значительно реже регистрируются трисомии У-хромосомы (48, ХУУ У) и тетрасомии У-хромосомы (49, ХУУУУ). По физическому и умственному развитию они в большинство случаев не отличаются от нормальных индивидов. Заметных отклонений в половой и эндокринной системах нет. Такие мужчины могут иметь детей. Однако для 35% пациентов с полисемией У-хромосомы характерны ускорение роста в детском возрасте, высокий рост у взрослого — не ниже 186 см, удлинение конечностей, грубые черты лица, выступающие надбровные дуги и переносье, увеличенная нижняя челюсть, большие ушные раковины, патология коленных и локтевых суставов, нарушение поведения (агрессивность, асоциальные поступки). У некоторых больных с возрастом развиваются шизофрения и эпилепсия. Часто регистрируется умственная отсталость, степень тяжести которой также зависит от количества У-хромосом в карио типе мальчика. Чем их больше, тем значительней интеллектуальная недостаточность.

Лечение при дисомии по У-хромосом чаще не требуется. При наличии показаний проводятся гормонотерапия при недоразвитии гениталий, противосудорожная терапия и т.д.

Заболевания, обусловленные внутрихромосомными перестройками.

К синдромам, обусловленным внутрихромосомными перестройками, относятся частичные трисомии и моносомии аутосом наряду с делециями, инверсиями и дупликациями. Структурные аномалии хромосом обычно сопровождаются меньшим генным дисбалансом, чем полные трисомии, поэтому они описаны у живорожденных детей для всех типов аутосом.

Синдром «кошачьего крика» (5р-) — это частичная моносомия по короткому плечу хромосомы 5 (5р-). Заболевание было описано в 1963 г. Дж. Леженом. У детей с умственной отсталостью и необычным лицом было обнаружено уменьшение размера короткого плеча хромосомы из группы В. Причиной данного заболевания является делеция от 1/3 1/2 длины короткого плеча одной из 5-й пары хромосом (рис. 9.14). Соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,3. Кариотип больного ребенка 46, XX, 5р- или 46, ХУ, 5р-. Синдром моносомии 5р- является самым частым среди заболеваний, вызванных структурным изменением хромосом. Частота синдрома достаточно высокая для структурных синдромов — на 1 новорожденного из 45 000.

У девочек данный синдром регистрируется несколько чаще. Клиническая картина синдрома моносомии 5р характеризуется не­обычным плачем, напоминающим требовательный кошачий крик или мяуканье, обусловленным сужением гортани, мягкостью хрящей, меньшими размерами надгортанника, необычной складчатостью слизистой оболочки. По этой причине этот синдром был назван синдромом «кошачьего крика».

Основная часть всех случаев заболевания связана с утратой части короткого плеча 5-й хромосомы. Вероятность рождения детей с синдромом «кошачьего крика» не зависит от возраста родителей. Беременность часто сопровождается угрозой выкидыша. Масса тела такого новорожденного ребенка обычно несколько ниже нормальной.

Некоторые больные с синдромом 5р- достигают зрелого возраста, хотя все же большинство из них погибает в раннем детстве от пневмонии или сердечно-сосудистой недостаточности.

Клиническая картина синдрома 5р у грудного ребенка характеризуется специфическим криком, напоминающим кошачий крик, обусловленный сужением гортани или патологией голосовых связок.

Почти у всех больных имеются различные изменения мозговой части лица и черепа. У больных отмечаются лунообразное лицо, гипертелоризм, микроцефалия, микрогения, эпикант, высокое нёбо, плоская спинка носа. Наружные уголки глаза располагаются ниже внутренних (антимонголоидный разрез). Мышечный тонус несколько снижен. С увеличением возраста ребенка специфический крик и мышечная гипотония постепенно исчезают. Кроме того, встречаются врожденные пороки сердца и некоторых других внутренних органов.

Вместе с тем становятся все более заметными задержка умственного и физического развития, микроцефалия (малые размеры черепа), обнаруживаются косоглазие, атрофия зрительных нервов, изменение сетчатки.

Продолжительность жизни больных с синдромом 5р- зависит от тяжести врожденных пороков внутренних органов, медицинской помощи. Большинство больных умирают в первые годы жизни, неко­торые достигают 10-летнего возраста. Единичные больные достигают 50-летнего возраста.

Приложение 1

1.Что такое наследственность?

2.Что такое хромосома?

3.Что такое патология?

Эталоны ответов:

1. Наследственность — способность организмов передавать свои признаки и особенности развития потомству из поколения в поколение.

2. Хромосома — главные структурно-функциональные элементы клеточного ядра, содержащие расположенные в линейном порядке гены и обеспечивающие хранение, воспроизводство генетической информации, а также начальные этапы ее реализации в признаки

3. Патология — раздел медицинской науки, изучающий болезненные процессы и состояния в живом организме.

Приложение 2

Обобщение и систематизация знаний:

1.Какова классификация наследственных заболеваний?

2.Дайте определение понятию хромосомная болезнь

3.Перечислите хромосомные заболевания человека, как их можно классифицировать?

4.Что вы знаете о врожденной патологии?

5.Дайте характеристику синдрома Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау, Шерешевского-Тернера, Синдром Клайнфельтера, синдром Кошачьего Крика.

Эталоны ответов

1. Все наследственные болезни делятся по характеру изменения наследственных структур на три основных типа нарушений: генные (моногенные — в основе патологии одна пара аллельных генов), хромосомные и мультифакториальные.

Моногенные заболевания — это нарушения, причиной которых являются мутации отдельных генов. Патологическое состояние у человека может быть вызвано изменением не только ядерных, но и митохондриальных генов. Большинство моногенных заболеваний наследуются в соответствии с законами Менделя, это большая группа заболеваний, возникающих в результате повреждения ДНК на уровне гена.

Хромосомные синдромы сопровождаются аномалией количества
или структуры хромосом у человека.

Мультифакториальные заболевания — это болезни с наследственной предрасположенностью, для проявления которых необходимо совместное действие наследственных и внешнесредовых факторов.

2. Хромосомные болезни — это большая группа врожденных патологических состояний с множественными врожденными пороками развития, причиной которых является изменение количества или структуры хромосом. Возникают они в результате мутаций в половых клетках одного из родителей. Тогда все клетки организма больного имеют аномальный кариотип. Из поколения в поколение передаются не более 3-5% из них.

3. Все хромосомные болезни принято делить на две группы:

Связанные с аномалиями числа хромосом. В эту группу входит три подгруппы:

-болезни, причиной которых является нарушение числа хромосом.

-болезни, связанные с увеличением или уменьшением числа половых X- и У-хромосом.

-болезни, обусловленные полиплоидией, — кратным увеличением гаплоидного набора хромосом.

Связанные со структурными нарушениями (аберрациями) хромосом.

-Их причинами являются:

-Транслокации — обменные перестройки между негомологич­ными хромосомами.

-Делеции — потери участка хромосомы.

-Инверсии — повороты участка хромосомы на 180°.

-Дупликации — удвоения участка хромосомы.

-Изохромосомия — хромосомы с повторяющимся генетическим материалом в обоих плечах.

-Возникновение кольцевых хромосом — соединение двух кон­цевых делеций в обоих плечах хромосомы.

4. Почти все хромосомные заболевания начинают формироваться внутриутробно. Если ребенок рождается с комплексом патологических признаков, то болезнь можно считать врожденной (например, ихтиоз, аутосомная микроцефалия и др.). Большинство пороков развития и хромосомных синдромов обнаруживаются уже при рождении ребенка. Однако многие моногенные мультифакториальные заболевания начинают развиваться значительно позже, иногда только в старческом возрасте. В то же время врожденная патология не всегда является наследственной.

5. Синдром Дауна (трисомия 21) — часто встречающееся и хорошо изученное хромосомное заболевание. Впервые оно было описано в 1866 г. английским педиатром А. Дауном. Причиной синдрома Дауна является наличие дополнительной 21-й хромосомы в кариотипе больного.

Для синдрома Дауна характерны: форма головы с уплощенным затылком; толстая кожная складка на задней поверхности шеи; скошенный и узкий лоб; лицо плоское, переносица широкая и вдавленная; язык у больных большой и виден между губами; постоянно открытый рот, толстые губы; «монголоидный» разрез глаз; типичен эпикант; ушные раковины уменьшены и деформированы. Со стороны костномышечной системы характерны: низкий рост; короткая шея; воронкообразная или килевидная грудина; широкие кисти и стопы

с короткими пальцами; глубокие борозды на ладонях; первый палец на стопах широко отстоит от других пальцев — «сандалевидный промежуток»; мышечная гипотония с разболтанностью суставов. Поэтому новорожденные дети с синдромом Дауна обычно лежат в кроватке, раскинув ручки и ножки.

При синдроме Дауна около 50% больных имеют врожденные пороки сердца.

Синдром Эдвардса обусловлен регулярной трисомией 18-й хромосомы. Кариотип больных при этом заболевании 47, XX, + 18 или 47, ХУ, + 18.

Беременность при синдроме Эдвардса также осложняется угрозе прерывания и многоводием. Весьма характерно несоответствие размеров плода сроку беременности. При рождении дети имеют очень низкую массу тела, в среднем 2170 г при доношенной беременности при синдроме Эдвардса отмечается выраженная задержка пренатального развития при нормальной продолжительности беременности.

Синдром Эдвардса — это множественные врожденные пороки развития лицевой части головы, сердца, костной системы, половых органов. Чаще всего регистрируются дефекты развития конечностей, недоразвитие больших пальцев рук и лучевых костей, неправильно сформированные стопы с выступающей пяткой и провисанием свод;» (стопа-качалка), укорочение первой плюсневой кости. Иногда обнаруживаются спинномозговые грыжи и расщелины верхней губы, недоразвитие глаз — микрофтальмия.

Для синдрома Шерешевского—Тернера характерны: гипогонадизм, недоразвитие половых органов и вторичных половых призма ков; врожденные пороки развития; низкий рост. В первые месяцы жизни у ребенка проявлением заболевания являются короткая шеи с избытком кожи и крыловидными складками, лимфатический отек на тыльных поверхностях кистей рук, предплечий, стоп и голеней. Подобные изменения развиваются не у всех девочек с синдромом Шерешевского—Тернера. Часто в первые годы жизни у детей встречаются разные врожденные пороки сердца и почек, до 20% случаев.

В подростковом возрасте можно заметить задержку роста ребенка.

Синдром Клайнфельтера — наиболее часто встречающийся с типичной картиной синдром с набором 47, ХХУ. Включает случаи полисомии по половым хромосомам в кариотипе у мужчины при которых имеется не менее двух Х-хромосом и не менее одной У-хромосомы. Около 80% всех случаев заболевания связаны с присутствием в кариотипе дополнительной Х-хромосомы (47, ХХУ). У таких мальчиков можно обнаружить тельца Барра в 15-25% эпителиальных клеток слизистой щек, барабанные палочки». У них также определяются и Р-тельца в 65% лимфоцитов крови. У других пациентов с синдромом Клайнфельтера в основном регистрируются мозаичные формы, когда, например, часть клеток организма больного может содержать нормальный набор хромосом.

Больные с синдромом Клайнфельтера высокого роста. Часто встречаются диспропорционально длинные нижние конечности, сколиоз, деформация грудной клетки. У некоторых больных с этим синдромом выявлялись катаракты, снижение слуха, врожденные пороки сердца, варикозное расширение вен. Достаточно часто у мальчиков с синдромом Клайнфельтера регистрируются умственная отсталость легкой степени или неустойчивость внимания, повышенная утомляемость, повышенная внушаемость, снижение инициативности, незрелость суждений. Степень тяжести умственной отсталости нарастает с увеличением числа Х-хромосом в кариотипе больного. Так, больные с 49, ХХХХУ страдают глубокой олигофренией. И то же время интеллект у людей с 47, ХХУ может быть нормальным.

Синдром «кошачьего крика» — это частичная моносомия по короткому плечу хромосомы 5 (5р-). Заболевание было описано в 1963 г. Дж. Леженом. У детей с умственной отсталостью и необычным лицом было обнаружено уменьшение размера короткого плеча хромосомы из группы В. Причиной данного заболевания является делеция от 1/3 1/2 длины короткого плеча одной из 5-й пары хромосом (рис. 9.14). Соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,3. Кариотип больного ребенка 46, XX, 5р- или 46, ХУ, 5р-. Синдром моносомии 5р- является самым частым среди заболеваний, вызванных структурным изменением хромосом. Частота синдрома достаточно высокая для структурных синдромов — на 1 новорожденного из 45 000.

У девочек данный синдром регистрируется несколько чаще. Клиническая картина синдрома моносомии 5р характеризуется необычным плачем, напоминающим требовательный кошачий крик или мяуканье, обусловленным сужением гортани, мягкостью хрящей, меньшими размерами надгортанника, необычной складчатостью слизистой оболочки. По этой причине этот синдром был назван синдромом «кошачьего крика».

Клиническая картина синдрома 5р у грудного ребенка характеризуется специфическим криком, напоминающим кошачий крик, обусловленный сужением гортани или патологией голосовых связок.

Почти у всех больных имеются различные изменения мозговой части лица и черепа. У больных отмечаются лунообразное лицо, гипертелоризм, микроцефалия, микрогения, эпикант, высокое нёбо, плоская спинка носа. Наружные уголки глаза располагаются ниже внутренних (антимонголоидный разрез). Мышечный тонус несколько снижен. С увеличением возраста ребенка специфический крик и мышечная гипотония постепенно исчезают. Кроме того, встречаются врожденные пороки сердца и некоторых других внутренних органов.

Вместе с тем становятся все более заметными задержка умственного и физического развития, микроцефалия (малые размеры черепа), обнаруживаются косоглазие, атрофия зрительных нервов, изменение сетчатки.

Приложение 3

Домашнее задание

1.Составление электронных презентаций по темам (на выбор):

1.«Проявление умственной отсталости при хромосомных синдромах»

2.«Половая функция при хромосомных синдромах»

3.«Группы риска по развитию хромосомных синдромов»

4. «Синдром трисомии 8»

5. «Синдром Вольфа-Хиршхорна»

6.«Синдром кошачьего глаза»

7. «Синдром Реторе»

8.«Синдром Орбели»

9.«Синдром де Груши»

10.Синдром трипло-Х

11.Синдром ХУУ

2.Тест

1. Классификация наследственных болезней человека в зависимости от вида мутаций, лежащих в их основе:

а) генные, хромосомные

б) соматические, индуцированные

в) индуцированные, генные

2. Методы диагностики генных наследственных болезней

а) биохимический, иммунологический

б) популяционно-статистический

в) дерматоглифики

г) моделирования

3. Тип наследования синдрома Марфана

а) аутосомно-рецес­сивный

б) аутосомно-доминантный

в) сцепленный с Х- хромосомой

г) голандрический

4. Какие мутации относятся к хромосомным:

а) делеция;

б) триплоидия;

в) инверсия;

г) изохромосома.

5.Какой кариотип характерен для больного с синдромом Эдвардса?

А) 46,XY,21

Б) 47,XXY

В) 47,XX,18

Г)46 ХО

6. Какие мутации относятся к геномным:

а) инверсии, транслокации, дупликации, делеции;

б) полиплоидии, анеуплоидии;

в) триплоидии, тетраплоидии;

г) внутрихромосомные и межхромосомные перестройки.

7.В каких возрастных интервалах существенно повышается риск рождения ребенка с хромосомными аномалиями?

А)20-25 лет

Б)25-30 лет

В)30-35 лет

Г)35-40 лет

8.Полиплоидия – это

А) уменьшение числа хромосом в наборе на несколько пар;

Б) диплоидный набор хромосом в гамете;

В) увеличение числа хромосом, кратное гаплоидному набору.

9.Каковы причины возникновения трисомий?

А) отставание хромосом в анафазе;

Б) нерасхождение хромосом;

В)Точечные мутации;

10. Укажите правильную формулу кариотипа при синдроме Шерешевского-Тернера:

а) 46,ХY,5р-;

б) 45,Х0;

в) 47,ХХХ, 47,ХХY;

г) 46,ХХ.

11. Укажите правильную формулу кариотипа при синдроме Патау:

а) 47,ХХ,18+;

б) 47,ХY,13+;

в) 46,ХХ,5р-;

г) 47,ХХY;

12. Низкий рост, крыловидная складка на задней по­верхности шеи, слабо выражены вторич­ные половые признаки, бесплодны, интеллект не нарушен — симптомы заболевания

А)Шерешевского-Тернера

Б) синдром трисомии Х

В) комплекс УО

Г) синдром «кошачьего крика»

13. Заболевание, связанное с делецией короткого плеча 5 пары аутосом, называется

а) кретинизм

б) хорея Гентингтона

в) синдром Тей-Сакса

г) синдром «кошачьего крика»

14. Характерный плач ребенка, плоское лицо, пороки сердечно-сосудистой системы, скелета, почек, слабоумие – это симптомы

а) синдрома «кошачьего крика»

б) синдрома Дауна

в) синдрома Патау

г) синдрома Эдвардса

15. Низкая масса тела, избыточная кожа образует складки, деформации костей стопы, микроцефалия, микрофтальмия – это симптомы

а) синдром Эдвардса

б) синдрома Патау

в) синдрома Дауна

г) синдрома Тей-Сакса

16. Специфические фенотипические признаки синдрома Патау (выберете неверный вариант)

А)глубокая идиотия

Б)грыжа белой линии живота

В)Микроцефалия

Г)пороки развития головного мозга

17. Синдром Клайнфельтера это

А)Полисомия «Х» хромосомы в мужском кариотипе

Б)Моносомия «Х » хромосомы в мужском кариотипе

В)Моносомия «Х» хромосомы в женском кариотипе

18 Синдром Тернера это

А)Моносомия «ХО»

Б)Полисомия «ХХХ»

В)Полисомия «ХХУ»

Эталоны ответов:

1.А

2.А

3.Б

4.Б

5.В

6.Б

7.Г

8.В

9.Б

10.Б

11.Б

12.А

13.Г

14.А

15.А

16.Б

17.А

18.А

Список использованной литературы

  1. Учебная литература: Гайнутдинов И.К., Юровская Э.Д. Медицинская генетика: Учебник. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К, 2009. – 336 с.

  2. Медицинская генетика: учебник / под ред. Н.П. Бочкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 224 с.: ил.

Сесиль Брюн — совместные работы — КиноПоиск

Cécile Brune
  Личное дело »   Что это за список?

Искать фильм по создателям:

Актер создатели фильма

Актеры

1. Франсуаз Жиллар
Françoise Gillard 
фильмов: 5…
2. Жером Пули
Jérôme Pouly 
фильмов: 4…
3. Селин Сами
Céline Samie 
фильмов: 4…
4. Эрве Брио
Hervé Briaux 
фильмов: 4…
5. Ален Ленгле
Alain Lenglet 
фильмов: 4…
6. Кристиан Бланк
Christian Blanc 
фильмов: 4…
7. Лоран Стокер
Laurent Stocker 
фильмов: 3…
8. Франсуа Леванталь
François Levantal 
фильмов: 3…
9. Эрве Пьер
Hervé Pierre 
фильмов: 3…
10. Антон Яковлев
Anton Yakovlev 
фильмов: 3…
11. Лоик Корбери
Loïc Corbery 
фильмов: 3…
12. Давид Брекур
David Brécourt 
фильмов: 3…
13. Арно Вьяр
Arnaud Viard 
фильмов: 3…
14. Кристиан Синниже
Christian Sinniger 
фильмов: 3…
15. Тьерри Ансисс
Thierry Hancisse 
фильмов: 3…
16. Кристиан Шарметан
Christian Charmetant 
фильмов: 3…
17. Жан-Мари Винлин
Jean-Marie Winling 
фильмов: 3…
18. Родольф Поли
Rodolphe Pauly 
фильмов: 3…
19. Сильви Лагюна
Silvie Laguna 
фильмов: 3…
20. Франсуа Карон
François Caron 
фильмов: 3…
21. Паскаль Элсо
Pascal Elso 
фильмов: 3…
22. Софи Мунико
Sophie Mounicot 
фильмов: 3…
23. Марк Берман
Marc Berman 
фильмов: 3…
24. Жан Делл
Jean Dell 
фильмов: 3…
25. Оливье Клавери
Olivier Claverie 
фильмов: 3…
26. Жан-Луи Трибе
Jean-Louis Tribes 
фильмов: 3…
27. Грегуар Бонне
Grégoire Bonnet 
фильмов: 3…
28. Реми Рубаха
Rémy Roubakha 
фильмов: 3…
29. Стефан Жобер
Stéphane Jobert 
фильмов: 3…
30. Кристоф Реймонд
Christophe Reymond 
фильмов: 3…
31. Жан-Люк Поррац
Jean-Luc Porraz 
фильмов: 3…
32. Валери Лебутт
Valérie Leboutte 
фильмов: 3…
33. Катрин Ферран
Catherine Ferran 
фильмов: 3…
34. Жильбер Леви
Gilbert Lévy 
фильмов: 3…
35. Марк Самуэль
Marc Samuel 
фильмов: 3…
36. Тьерри Ненец
Thierry Nenez 
фильмов: 3…
37. Сильви Эрбер
Sylvie Herbert 
фильмов: 3…
38. Марк Брунет
Marc Brunet 
фильмов: 3…
39. Жан-Ив Шило
Jean-Yves Chilot 
фильмов: 3…
40. Люк Жантиль
Luc Gentil 
фильмов: 3…
41. Жан-Люк Боррас
Jean-Luc Borras 
фильмов: 3…
42. Ксавьер Летурнер
Xavier Letourneur 
фильмов: 3…
43. Смаил Мекки
Smaïl Mekki 
фильмов: 3…
44. Зази Делем
Zazie Delem 
фильмов: 3…
45. Од Брайант
Aude Briant 
фильмов: 3…
46. Emmanuelle Meyssignac
 
фильмов: 3…
47. Люк Лавандьер
Luc Lavandier 
фильмов: 3…
48. Фабьен Мэй
Fabienne Mai 
фильмов: 3…
49. Энн Кесслер
Anne Kessler 
фильмов: 3…
50. Сильвия Берже
Sylvia Bergé 
фильмов: 3…
51. Olivier Ythier
 
фильмов: 3…
52. Diane Pierens
 
фильмов: 3…
53. Кармела Рамос
Carmela Ramos 
фильмов: 3…
54. Филипп Коттен
Philippe Cotten 
фильмов: 3…
55. Фред Нони
Fred Nony 
фильмов: 3…
56. Alain Teulié
 
фильмов: 3…
57. Дезире Ольми
Désirée Olmi 
фильмов: 3…
58. Бертран Пату
Bertrand Patou 
фильмов: 3…
59. Лоран Лафитт
Laurent Lafitte 
фильмов: 2…
60. Анн Ле Ни
Anne Le Ny 
фильмов: 2…
61. Гвендолин Амон
Gwendoline Hamon 
фильмов: 2…
62. Мануэла Гурари
Manuela Gourary 
фильмов: 2…
63. Валери Каприски
Valérie Kaprisky 
фильмов: 2…
64. Жюдит Эль Зейн
Judith El Zein 
фильмов: 2…
65. Оливье Рабурден
Olivier Rabourdin 
фильмов: 2…
66. Бруно Тодескини
Bruno Todeschini 
фильмов: 2…
67. Валери Бенгиги
Valérie Benguigui 
фильмов: 2…
68. Паскаль Демолон
Pascal Demolon 
фильмов: 2…
69. Филипп дю Жанеран
Philippe Du Janerand 
фильмов: 2…
70. Эрик Годон
Eric Godon 
фильмов: 2…
71. Ольга Секулич
Olga Sékulic 
фильмов: 2…
72. Дени Подалидес
Denis Podalydès 
фильмов: 2…
73. Катрин Маршаль
Catherine Marchal 
фильмов: 2…
74. Изабель Канделье
Isabelle Candelier 
фильмов: 2…
75. Мишель Робен
Michel Robin 
фильмов: 2…
76. Жорж Коррафас
Georges Corraface 
фильмов: 2…
77. Кристиан Бюжо
Christian Bujeau 
фильмов: 2…
78. Ширли Буске
Shirley Bousquet 
фильмов: 2…
79. Жак Списсер
Jacques Spiesser 
фильмов: 2…
80. Анн Шаррье
Anne Charrier 
фильмов: 2…
81. Тьерри Годар
Thierry Godard 
фильмов: 2…
82. Жан-Пьер Мало
Jean-Pierre Malo 
фильмов: 2…
83. Эглантин Рембовилль-Николль
Eglantine Rembauville-Nicolle 
фильмов: 2…
84. Гийом де Тонкедек
Guillaume De Tonquedec 
фильмов: 2…
85. Мишель Вюйермоз
Michel Vuillermoz 
фильмов: 2…
86. Нильс Дюбо
Niels Dubost 
фильмов: 2…
87. Даг Рэнд
Doug Rand 
фильмов: 2…
88. Эрик Савен
Eric Savin 
фильмов: 2…
89. Эрик Руф
Eric Ruf 
фильмов: 2…
90. Карим Белхадра
Karim Belkhadra 
фильмов: 2…
91. Анн Луаре
Anne Loiret 
фильмов: 2…
92. Софи-Шарлотт Юссон
Sophie-Charlotte Husson 
фильмов: 2…
93. Дани Коган
Dany Kogan 
фильмов: 2…
94. Жюли Дюран
Julie Durand 
фильмов: 2…
95. Анн Кановас
Anne Canovas 
фильмов: 2…
96. Филипп Маньян
Philippe Magnan 
фильмов: 2…
97. Лорен Шпильфогель
Laurent Spielvogel 
фильмов: 2…
98. Франсин Берже
Francine Bergé 
фильмов: 2…
99. Кароль Франк
Carole Franck 
фильмов: 2…
100. Лионель Астье
Lionnel Astier 
фильмов: 2…
101. Катрин Вилькенинг
Catherine Wilkening 
фильмов: 2…
102. Марк Фор
Marc Faure 
фильмов: 2…
103. Дэльфин Зенту
Delphine Zentout 
фильмов: 2…
104. Патриция Мальвуазен
Patricia Malvoisin 
фильмов: 2…
105. Эрик Демарец
Erick Desmarestz 
фильмов: 2…
106. Кристиан Амери
Christian Ameri 
фильмов: 2…
107. Эмма Кольберти
Emma Colberti 
фильмов: 2…
108. Кристиана Людо
Christiane Ludot 
фильмов: 2…
109. Ален Фромаже
Alain Fromager 
фильмов: 2…
110. Корали Заонеро
Coraly Zahonero 
фильмов: 2…
111. Карим Салах
Karim Salah 
фильмов: 2…
112. Орор Отой
Aurore Auteuil 
фильмов: 2…
113. Доминик Дагьер
Dominique Daguier 
фильмов: 2…
114. Жан-Марк Монтальто
Jean-Marc Montalto 
фильмов: 2…
115. Оливье Ашар
Olivier Achard 
фильмов: 2…
116. Арсен Жироян
Arsène Jiroyan 
фильмов: 2…
117. Ален Коши
Alain Cauchi 
фильмов: 2…
118. Мишель Альбертини
Michel Albertini 
фильмов: 2…
119. Коринн Дакла
Corinne Dacla 
фильмов: 2…
120. Венсан Немет
Vincent Nemeth 
фильмов: 2…
121. Патрик Медиони
Patrick Médioni 
фильмов: 2…
122. Люк Палюн
Luc Palun 
фильмов: 2…
123. Юбер Сен-Макари
Hubert Saint-Macary 
фильмов: 2…
124. Элизабет Коммелен
Élisabeth Commelin 
фильмов: 2…
125. Мишель Бомпуа
Michel Bompoil 
фильмов: 2…
126. Паскаль Бонгард
Pascal Bongard 
фильмов: 2…
127. Жан-Франсуа Перрье
Jean-François Perrier 
фильмов: 2…
128. Алис Карель
Alice Carel 
фильмов: 2…
129. Доминик Фрот
Dominique Frot 
фильмов: 2…
130. Сандрин Риго
Sandrine Rigaux 
фильмов: 2…
131. Седрик Шевальм
Cédric Chevalme 
фильмов: 2…
132. Жак Мату
Jacques Mathou 
фильмов: 2…
133. Эрик Наггар
Éric Naggar 
фильмов: 2…
134. Фабио Дзенони
Fabio Zenoni 
фильмов: 2…
135. Нану Гарсия
Nanou Garcia 
фильмов: 2…
136. Сесиль Оклер
Cécile Auclert 
фильмов: 2…
137. Жан-Франсуа Галлот
Jean-François Gallotte 
фильмов: 2…
138. Марианн Гров
Marianne Groves 
фильмов: 2…
139. Стефан Слима
Stéphane Slima 
фильмов: 2…
140. Жан-Клод Дофен
Jean-Claude Dauphin 
фильмов: 2…
141. Жанна Савари
Jeanne Savary 
фильмов: 2…
142. Каролин Баер
Caroline Baehr 
фильмов: 2…
143. Ги Амрам
Guy Amram 
фильмов: 2…
144. Дельфина МакКарти
Delphine McCarty 
фильмов: 2…
145. Эмманюэль Куатра
Emmanuel Quatra 
фильмов: 2…
146. Тома Шаброль
Thomas Chabrol 
фильмов: 2…
147. Фабьен Беар
Fabien Béhar 
фильмов: 2…
148. Пьер Виаль
Pierre Vial 
фильмов: 2…
149. Анн Руссель
Anne Roussel 
фильмов: 2…
150. Ренон Карто
Renan Carteaux 
фильмов: 2…
151. Оливье Гранье
Olivier Granier 
фильмов: 2…
152. Мики Себастьян
Micky Sébastian 
фильмов: 2…
153. Жан-Пьер Беккер
Jean-Pierre Becker 
фильмов: 2…
154. Ив Верховен
Yves Verhoeven 
фильмов: 2…
155. Элизабет Маргони
Elisabeth Margoni 
фильмов: 2…
156. Ноэми Коше
Noémie Kocher 
фильмов: 2…
157. Агнес Бланшо
Agnès Blanchot 
фильмов: 2…
158. Эдит Ле Мерди
Édith Le Merdy 
фильмов: 2…
159. Мари Винсент
Marie Vincent 
фильмов: 2…
160. Пьер Осседат
Pierre Aussedat 
фильмов: 2…
161. Карин Белли
Karine Belly 
фильмов: 2…
162. Эрик Бергер
Éric Berger 
фильмов: 2…
163. Матье Бюссон
Mathieu Busson 
фильмов: 2…
164. Эдгар Живри
Edgar Givry 
фильмов: 2…
165. Хаски Кихаль
Husky Kihal 
фильмов: 2…
166. Валери Дэшвуд
Valérie Dashwood 
фильмов: 2…
167. Вильфред Бенаиш
Wilfred Benaïche 
фильмов: 2…
168. Рош Лейбовичи
Roch Leibovici 
фильмов: 2…
169. Жан-Франсуа Морен
Jean-François Maurin 
фильмов: 2…
170. Катрин Давенье
Catherine Davenier 
фильмов: 2…
171. Жан-Клод Лека
Jean-Claude Lecas 
фильмов: 2…
172. Жан-Пьер Мишель
Jean-Pierre Michael 
фильмов: 2…
173. Винсент Шмитт
Vincent Schmitt 
фильмов: 2…
174. Лоран Кларе
Laurent Claret 
фильмов: 2…
175. Даниэль Мартен
Daniel Martin 
фильмов: 2…
176. Жерар Шеллу
Gérard Chaillou 
фильмов: 2…
177. Пьер ЛаПляс
Pierre LaPlace 
фильмов: 2…
178. Патрик Боннель
Patrick Bonnel 
фильмов: 2…
179. Мелль Поэзи
Maelle Poesy 
фильмов: 2…
180. Карина Маримон
Karina Marimon 
фильмов: 2…
181. Бернард Блох
Bernard Bloch 
фильмов: 2…
182. Марина Томе
Marina Tomé 
фильмов: 2…
183. Даниэль Жирар
Danièle Girard 
фильмов: 2…
184. Эрик Вьеллар
Eric Viellard 
фильмов: 2…
185. Кристоф Одан
Christophe Odent 
фильмов: 2…
186. Мишель Пилорже
Michel Pilorgé 
фильмов: 2…
187. Патрис Меленнек
Patrice Melennec 
фильмов: 2…
188. Натали Бекю
Nathalie Bécue 
фильмов: 2…
189. Изабель Пети-Жак
Isabelle Petit-Jacques 
фильмов: 2…
190. Камиль де Сабле
Camille de Sablet 
фильмов: 2…
191. Мари Берто
Marie Berto 
фильмов: 2…
192. Агат Дронне
Agathe Dronne 
фильмов: 2…
193. Шанталь Банлье
Chantal Banlier 
фильмов: 2…
194. Дэльфин Роллин
Delphine Rollin 
фильмов: 2…
195. Николя Пиньон
Nicolas Pignon 
фильмов: 2…
196. Франсуа Клавье
François Clavier 
фильмов: 2…
197. Ариан Сегийон
Ariane Séguillon 
фильмов: 2…
198. Осине Шутри
Hocine Choutri 
фильмов: 2…
199. Жан-Поль Бриссар
Jean-Pol Brissart 
фильмов: 2…
200. Алан Мотте
Alain Mottet 
фильмов: 2…
201. Филипп Вие
Philippe Vieux 
фильмов: 2…
202. Бенуа Аллеман
Benoît Allemane 
фильмов: 2…
203. Марилин Ивен
Marilyne Even 
фильмов: 2…
204. Жан-Поль Дюбуа
Jean-Paul Dubois 
фильмов: 2…
205. Френсис Леплей
Francis Leplay 
фильмов: 2…
206. Филипп Огуз
Philippe Ogouz 
фильмов: 2…
207. Тони Готье
Tony Gaultier 
фильмов: 2…
208. Натали Серда
Nathalie Cerda 
фильмов: 2…
209. Дидье Брайс
Didier Brice 
фильмов: 2…
210. Сандрин Ле Берр
Sandrine Le Berre 
фильмов: 2…
211. Франсуаз Пинквассер
Françoise Pinkwasser 
фильмов: 2…
212. Паскаль Обер
Pascal Aubert 
фильмов: 2…
213. Катрин Сальвиа
Catherine Salviat 
фильмов: 2…
214. Манюэль Желен
Manuel Gélin 
фильмов: 2…
215. Филипп Эриссон
Philippe Hérisson 
фильмов: 2…
216. Патрик Рокка
Patrick Rocca 
фильмов: 2…
217. Лоран Фернандес
Laurent Fernandez 
фильмов: 2…
218. Франсуа-Режи Маршассон
François-Régis Marchasson 
фильмов: 2…
219. Софи Буилью
Sophie Bouilloux 
фильмов: 2…
220. Лоран Лабас
Laurent Labasse 
фильмов: 2…
221. Натали Кребс
Nathalie Krebs 
фильмов: 2…
222. Оливье Пажес
Olivier Pagès 
фильмов: 2…
223. Бруно Абрахам-Кремер
Bruno Abraham-Kremer 
фильмов: 2…
224. Кристоф Лобион
Christophe Laubion 
фильмов: 2…
225. Эрик Буньон
Éric Bougnon 
фильмов: 2…
226. Венсан Мартен
Vincent Martin 
фильмов: 2…
227. Жан-Габриэль Нордманн
Jean-Gabriel Nordmann 
фильмов: 2…
228. Пьер Жерар
Pierre Gérard 
фильмов: 2…
229. Николя Жует
Nicolas Jouhet 
фильмов: 2…
230. Хью Мартел
Hugues Martel 
фильмов: 2…
231. Ален Штерн
Alain Stern 
фильмов: 2…
232. Жак Хансен
Jacques Hansen 
фильмов: 2…
233. Кэндис Санчез
Candide Sanchez 
фильмов: 2…
234. Франсуаза Мекёли
Françoise Miquelis 
фильмов: 2…
235. Пьер Форест
Pierre Forest 
фильмов: 2…
236. Филипп Сутан
Philippe Soutan 
фильмов: 2…
237. Жилетт Барбье
Gilette Barbier 
фильмов: 2…
238. Эрик Деор
Erick Deshors 
фильмов: 2…
239. Эрик Боникатто
Eric Bonicatto 
фильмов: 2…
240. Валери Вогт
Valérie Vogt 
фильмов: 2…
241. Жан-Люк Абель
Jean-Luc Abel 
фильмов: 2…
242. Жан-Поль Комар
Jean-Paul Comart 
фильмов: 2…
243. Жан-Жак Ле Весье
Jean-Jacques Le Vessier 
фильмов: 2…
244. Тьерри Перкинс-Льоте
Thierry Perkins-Lyautey 
фильмов: 2…
245. Франсуа Лорике
François Loriquet 
фильмов: 2…
246. Эрик Теобальд
Éric Théobald 
фильмов: 2…
247. Тара Рёмер
Tara Römer 
фильмов: 2…
248. Жерар Люссин
Gérard Loussine 
фильмов: 2…
249. Жюльен Буковски
Julien Bukowski 
фильмов: 2…
250. Изабель Абиаг
Isabelle Habiague 
фильмов: 2…
251. Лоранс Маслиа
Laurence Masliah 
фильмов: 2…
252. Кристал Шепард-Кросс
Crystal Shepherd-Cross 
фильмов: 2…
253. Хосе Фуманаль
José Fumanal 
фильмов: 2…
254. Самюэль Дюпюи
Samuel Dupuy 
фильмов: 2…
255. Даниэль Брике
Daniel Briquet 
фильмов: 2…
256. Мари Мерже
Marie Mergey 
фильмов: 2…
257. Анн Мачина
Anne Macina 
фильмов: 2…
258. Ноэлла Дюссар
Noëlla Dussart 
фильмов: 2…
259. Николас Абрахам
Nicolas Abraham 
фильмов: 2…
260. Пьер Бришес
Pierre Brichese 
фильмов: 2…
261. Даниэль Берлиу
Daniel Berlioux 
фильмов: 2…
262. Шарль-Роже Бур
Charles-Roger Bour 
фильмов: 2…
263. Сесиль Реббоа
Cécile Rebboah 
фильмов: 2…
264. Франк Гурлат
Franck Gourlat 
фильмов: 2…
265. Патрик Масьё
Patrick Massieu 
фильмов: 2…
266. Шарль Шнайдер
Charles Schneider 
фильмов: 2…
267. Клод Брекот
Claude Brécourt 
фильмов: 2…
268. Тьерри Хименес
Thierry Gimenez 
фильмов: 2…
269. Ален Флоре
Alain Floret 
фильмов: 2…
270. Мишель Фавори
Michel Favory 
фильмов: 2…
271. Бернар Кромбе
Bernard Crombey 
фильмов: 2…
272. Жак Бруне
Jacques Brunet 
фильмов: 2…
273. Ванесса Лосте
Vanessa Lhoste 
фильмов: 2…
274. Дэниэл Исоппо
Daniel Isoppo 
фильмов: 2…
275. Флоренс Виала
Florence Viala 
фильмов: 2…
276. Селин Дюамель
Céline Duhamel 
фильмов: 2…
277. Филипп Риго
Philippe Rigot 
фильмов: 2…
278. Sonja Codhant
 
фильмов: 2…
279. Бенуа Гурли
Benoît Gourley 
фильмов: 2…
280. Доминик Фуассьер
Dominique Fouassier 
фильмов: 2…
281. Пьер Лакан
Pierre Lacan 
фильмов: 2…
282. Сильви Одкур
Sylvie Audcoeur 
фильмов: 2…
283. Антонин Морель
Antonin Maurel 
фильмов: 2…
284. Пьер-Ален Шапюи
Pierre-Alain Chapuis 
фильмов: 2…
285. Поль Даре
Paule Daré 
фильмов: 2…
286. Эммануэль Суарез
Emmanuel Suarez 
фильмов: 2…
287. Кристиан Клорек
Christian Cloarec 
фильмов: 2…
288. Лоран Шиллинг
Laurent Schilling 
фильмов: 2…
289. Оливье Фубер
Olivier Foubert 
фильмов: 2…
290. Жорди Монфиль
Geordy Monfils 
фильмов: 2…
291. Венсан Готье
Vincent Gauthier 
фильмов: 2…
292. Филипп Ламенден
Philippe Lamendin 
фильмов: 2…
293. Жан-Филипп Пюмартин
Jean-Philippe Puymartin 
фильмов: 2…
294. Жан-Люк Револь
Jean-Luc Revol 
фильмов: 2…
295. Дидье Бекшетти
Didier Becchetti 
фильмов: 2…
296. Филипп Фор
Philippe Faure 
фильмов: 2…
297. Уолтер Шноркелл
Walter Shnorkell 
фильмов: 2…
298. Жан-Мари Фонбонн
Jean-Marie Fonbonne 
фильмов: 2…
299. Самия Сасси
Samia Sassi 
фильмов: 2…
300. Элиза Майо
Elisa Maillot 
фильмов: 2…
301. Кристин Паолини
Christine Paolini 
фильмов: 2…
302. Магали Мюксар
Magali Muxart 
фильмов: 2…
303. Жан-Пьер Санчес
Jean-Pierre Sanchez 
фильмов: 2…
304. Федель Папалиа
Fédélé Papalia 
фильмов: 2…
305. Соленн Жарнью
Solenn Jarniou 
фильмов: 2…
306. Марина Монкаде
Marina Moncade 
фильмов: 2…
307. Дени Себбах
Denis Sebbah 
фильмов: 2…
308. Бернард Гарнье
Bernard Garnier 
фильмов: 2…
309. Мелани Лерай
Mélanie Leray 
фильмов: 2…
310. Патрис Дозье
Patrice Dozier 
фильмов: 2…
311. Мохамед Хичам
Mohamed Hicham 
фильмов: 2…
312. Розита Фернандез
Rosita Fernández 
фильмов: 2…
313. Эммануэль Мишле
Emmanuelle Michelet 
фильмов: 2…
314. Дидье Агостини
Didier Agostini 
фильмов: 2…
315. Франсуа Дювал
François Duval 
фильмов: 2…
316. Йоанн Денаив
Yoann Denaive 
фильмов: 2…
317. Арно Феффер
Arno Feffer 
фильмов: 2…
318. Жак Бонду
Jacques Bondoux 
фильмов: 2…
319. Филипп Лоффредо
Philippe Loffredo 
фильмов: 2…
320. Myriam Moszko
 
фильмов: 2…
321. Джули Марбеф
Julie Marboeuf 
фильмов: 2…
322. Оливия Ланселот
Olivia Lancelot 
фильмов: 2…
323. Бернард Баллет
Bernard Ballet 
фильмов: 2…
324. Жерар Дессаль
Gérard Dessalles 
фильмов: 2…
325. Сесиль Кэмп
Cécile Camp 
фильмов: 2…
326. Дмитрий Радочевич
Dimitri Radochevitch 
фильмов: 2…
327. Фридерик Желар
Frédéric Gélard 
фильмов: 2…
328. Жан-Бернар Гийярд
Jean-Bernard Guillard 
фильмов: 2…
329. Жан-Луп Вольф
Jean-Loup Wolff 
фильмов: 2…
330. Филипп Барди
Philippe Bardy 
фильмов: 2…
331. Ксавьер Бриере
Xavier Briere 
фильмов: 2…
332. Джефф Бижо
Jeff Bigot 
фильмов: 2…
333. Тьерри Род
Thierry Rode 
фильмов: 2…
334. Jessica Beudaert
 
фильмов: 2…
335. Джулия Дукоссю
Julia Duchaussoy 
фильмов: 2…
336. Мари Десгранж
Marie Desgranges 
фильмов: 2…
337. Клемент Шебли
Clément Chebli 
фильмов: 2…
338. Фабрис Баньи
Fabrice Bagni 
фильмов: 2…
339. Пьер-Оливье Скотто
Pierre-Olivier Scotto 
фильмов: 2…
340. Жан-Поль Рувре
Jean-Paul Rouvray 
фильмов: 2…
341. Erwan Creignou
 
фильмов: 2…
342. Пьер Бандере
Pierre Banderet 
фильмов: 2…
343. Дидье Менан
Didier Menin 
фильмов: 2…
344. Даниэль Кенигсберг
Daniel Koenigsberg 
фильмов: 2…
345. Жоэль Барбут
Joël Barbouth 
фильмов: 2…
346. Гийем Пеллегрин
Guilhem Pellegrin 
фильмов: 2…
347. Ален Фуре
Alain Fourès 
фильмов: 2…
348. Мирей Руссель
Mireille Roussel 
фильмов: 2…
349. Бернард Ланно
Bernard Lanneau 
фильмов: 2…
350. Катрин Реторе
Catherine Rétoré 
фильмов: 2…
351. Пол Аллио
Paul Allio 
фильмов: 2…
352. Алисия Алонсо
Alicia Alonso 
фильмов: 2…
353. Эрик Женовезе
Éric Génovèse 
фильмов: 2…
354. Тьерри Рагуно
Thierry Ragueneau 
фильмов: 2…
355. Филипп Кариу
Philippe Cariou 
фильмов: 2…
356. Серж Риду
Serge Ridoux 
фильмов: 2…
357. Валери Керюзор
Valérie Kéruzoré 
фильмов: 2…
358. Филипп Ноэль
Philippe Noël 
фильмов: 2…
359. Зун
Zoon Besse 
фильмов: 2…
360. Чейкна Санкаре
Cheikna Sankare 
фильмов: 2…
361. Дэвид Талбот
David Talbot 
фильмов: 2…
362. Жан-Баптист Мартин
Jean-Baptiste Martin 
фильмов: 2…
363. Франк Мандзони
Franck Manzoni 
фильмов: 2…
364. Паскаль Мариани
Pascale Mariani 
фильмов: 2…
365. Бертран Ласи
Bertrand Lacy 
фильмов: 2…
366. Ален Ганас
Alain Ganas 
фильмов: 2…
367. Жан-Пьерр Лустау
Jean-Pierre Loustau 
фильмов: 2…
368. Катрин Юбо
Catherine Hubeau 
фильмов: 2…
369. Жан-Кристоф Лебер
Jean-Christophe Lebert 
фильмов: 2…
370. Виржини Ледю
Virginie Ledieu 
фильмов: 2…
371. Сабри Ламер
Sabri Lahmer 
фильмов: 2…
372. Жак Фонтанель
Jacques Fontanel 
фильмов: 2…
373. Рафаэл Камбрей
Raphaëlle Cambray 
фильмов: 2…
374. Патрик Пальмеро
Patrick Palmero 
фильмов: 2…
375. Гийом Ромен
Guillaume Romain 
фильмов: 2…
376. Мари Рива
Marie Riva 
фильмов: 2…
377. Алекс Вальц
Alex Waltz 
фильмов: 2…
378. Антуан Стип
Antoine Stip 
фильмов: 2…
379. Анн-Софи Морийон
Anne-Sophie Morillon 
фильмов: 2…
380. Хьюберт Равель
Hubert Ravel 
фильмов: 2…
381. Марк Леониан
Marc Léonian 
фильмов: 2…
382. Анн-Мари Бесс
Anne-Marie Besse 
фильмов: 2…
383. Надин Спиноза
Nadine Spinoza 
фильмов: 2…
384. Доминик Жаке
Dominique Jacquet 
фильмов: 2…
385. Агнес Гарро
Agnès Garreau 
фильмов: 2…
386. Серж Винсент
Serge Vincent 
фильмов: 2…
387. Igor Tyczka
 
фильмов: 2…
388. Кристиан Занетти
Christian Zanetti 
фильмов: 2…
389. Jacques Brucher
 
фильмов: 2…
390. Жан-Люк Бюке
Jean-Luc Buquet 
фильмов: 2…
391. Брижит Барилье
Brigitte Barilley 
фильмов: 2…
392. Себастьен Бии
Sebastien Bihi 
фильмов: 2…
393. Pereira Djalo Tatiana
 
фильмов: 2…
394. Элизабет Родригез
Elisabeth Rodriguez 
фильмов: 2…
395. Александр Потье
Alexandre Pottier 
фильмов: 2…
396. Фридерик Амико
Frédéric Amico 
фильмов: 2…
397. Доминик Блюзе
Dominique Bluzet 
фильмов: 2…
398. Натали Жуен
Nathalie Jouin 
фильмов: 2…
399. Тугдуаль Рио
Tugdual Rio 
фильмов: 2…
400. Одиль Коэн
Odile Cohen 
фильмов: 2…
401. Hervé Dubourjal
 
фильмов: 2…
402. Сильви Женти
Sylvie Genty 
фильмов: 2…
403. Виолэйн Бэррет
Violaine Barret 
фильмов: 2…
404. Жан-Мишель Лере
Jean-Michel Leray 
фильмов: 2…
405. Ив Ле Муагн
Yves Le Moign 
фильмов: 2…
406. Clara Pirali
 
фильмов: 2…
407. Catherine Hamilty
 
фильмов: 2…
408. Фабрис Мусси
Fabrice Moussy 
фильмов: 2…
409. Jean-Marie Retby
 
фильмов: 2…
410. Magali Noaro
 
фильмов: 2…
411. Бернард Фруктус
Bernard Fructus 
фильмов: 2…
412. Жавотт Ружери
Isabelle Rougerie 
фильмов: 2…
413. Кристиан Гонон
Christian Gonon 
фильмов: 2…
414. Кристель Чарпентье
Christelle Charpentier 
фильмов: 2…
415. Philippe Blancher
 
фильмов: 2…
416. Кристоф Жаннель
Christophe Jeannel 
фильмов: 2…
417. Марк Сориано
Marc Soriano 
фильмов: 2…
418. Тьерри Робар
Thierry Robard 
фильмов: 2…
419. Eric Coustaud
 
фильмов: 2…
420. Sabine Naud
 
фильмов: 2…
421. Philippe Bizari
 
фильмов: 2…
422. Annick Brard
 
фильмов: 2…
423. Тьерри Парэ
Thierry Paret 
фильмов: 2…
424. Филипп Солье
Philippe Sollier 
фильмов: 2…
425. Рено Флюри
Renaud Fleuri 
фильмов: 2…
426. Valérie Drevon
 
фильмов: 2…
427. Оливье Пейссель
Olivier Peissel 
фильмов: 2…
428. Майкл Тиссье
Michaël Tissier 
фильмов: 2…
429. Жан-Марк Десмонд
Jean-Marc Desmond 
фильмов: 2…
430. Доминик Иснард
Dominique Isnard 
фильмов: 2…
431. Vincent Guillaud
 
фильмов: 2…
432. Ludwig-Stanislas Loison-Robert
 
фильмов: 2…
433. Cathy Duros
 
фильмов: 2…
434. Лу Кен
Lou Ken 
фильмов: 2…
435. Jacques Poix-Terrier
 
фильмов: 2…
436. Дидье Руис
Didier Ruiz 
фильмов: 2…
437. Tinam Liepa
 
фильмов: 2…
438. Пьер-Жан Пейджс
Pierre-Jean Pages 
фильмов: 2…
439. Бенжамин Голдер
Benjamin Golder 
фильмов: 2…
440. Амели Феста
Amélie Festa 
фильмов: 2…

Режиссеры

1. Дон Кент
Don Kent 
фильмов: 2…
2. Кристиан Бонне
Christian Bonnet 
фильмов: 2…
3. Венсан Моне
Vincent Monnet 
фильмов: 2…

Сценаристы

1. Мольер
Molière 
фильмов: 3…
2. Эдмон Ростан
Edmond Rostand 
фильмов: 2…
3. Изабель Себастьян
Isabel Sebastian 
фильмов: 2…
4. Эрик Кристи
Eric Kristy 
фильмов: 2…
5. Паскаль Пербе
Pascal Perbet 
фильмов: 2…
6. Мари-Пьер Томас
Marie-Pierre Thomas 
фильмов: 2…
7. Ален Криф
Alain Krief 
фильмов: 2…
8. François Peroche
 
фильмов: 2…

Операторы

1. Мириам Винокур
Myriam Vinocour 
фильмов: 2…
2. Michel Cénet
 
фильмов: 2…
3. Пьер Бертье
Pierre Berthier 
фильмов: 2…
4. Жак Одрен
Jacques Audrain 
фильмов: 2…

Художники

1. Кристиан Лакруа
Christian Lacroix 
фильмов: 2…
2. Джузеппе Понтуро
Giuseppe Ponturo 
фильмов: 2…
3. Пьер Вуазен
Pierre Voisin 
фильмов: 2…
4. Sylvie Laskar
 
фильмов: 2…

Монтажеры

1. Фридерик Виже
Frédéric Viger 
фильмов: 2…
2. Maguelone Pouget
 
фильмов: 2…
3. Дэн Факундо
Dan Facundo 
фильмов: 2…

 

Что это за список?


В данном списке указаны кинодеятели, которые принимали участие в тех же фильмах, что и Сесиль Брюн. Список разбит на блоки, в зависимости от роли, которую играют данные люди в «пересекающихся» фильмах — режиссеры, актеры, продюсеры и т.д.

Позиции в списке отсортированы по количеству совместных проектов. Страница хорошо иллюстрирует, с кем именно Сесиль Брюн чаще всего сотрудничает в своей работе.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ ИММУННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ

Indian J Dermatol. 2011 сентябрь-октябрь; 56 (5): 476–479.

Санджай С Босамия

Из отдела дерматологии, Суратский муниципальный институт медицинского образования и исследований, Умарвада, Сурат, Гуджарат, Индия

Из отдела дерматологии, Суратский муниципальный институт медицинского образования и исследований, Умарвада , Сурат, Гуджарат, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Санджай С. Босамия, отдел дерматологии, Суратский муниципальный институт медицинского образования и исследований (СМИМЕР), Умарвада, Сурат — 395 009, Гуджарат, Индия. Электронная почта: [email protected]_yajnasrd

Поступила в редакцию августа 2010 г .; Принята в 2010 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа должным образом процитирована .

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Парадоксальное клиническое ухудшение известного состояния или появление нового состояния после начала антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов определяется как воспалительный синдром восстановления иммунитета (IRIS). Из-за большого разнообразия клинических проявлений и все еще увеличивающегося спектра симптомов и этиологии диагностика остается проблематичной. Кроме того, в настоящее время нет тестов для установления диагноза ВСВИ.Пока не будет достигнуто более глубокое понимание синдрома в различных регионах мира, клиницистам необходимо сохранять бдительность при начале АРТ и индивидуализировать терапию в соответствии с известными вариантами лечения конкретного инфекционного агента.

Ключевые слова: Адапален , окклюзия , подошвенных бородавок , лечение

Введение

Парадоксальное клиническое ухудшение известного состояния или появление нового состояния после начала антиретровирусной терапии (АРТ) у ВИЧ-инфицированных пациентов в результате восстановления иммунитета к специфическим инфекционным или неинфекционным антигенам определяется как воспалительный синдром восстановления иммунитета (IRIS).

Поскольку клиническое ухудшение происходит во время восстановления иммунитета, это явление было описано как болезнь восстановления иммунитета (IRD), синдром восстановления иммунитета (IRS) и парадоксальные реакции. Учитывая роль воспалительного ответа хозяина в этом синдроме, был предложен термин (IRIS) [1], который стал наиболее широко используемым и принятым термином для описания клинической сущности.

Этиопатогенез IRIS

Несмотря на многочисленные описания проявлений IRIS, его патогенез остается в значительной степени спекулятивным.Современные теории, касающиеся патогенеза синдрома, включают комбинацию (1) основного антигенного бремени, (2) степени восстановления иммунной системы после высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) и (3) генетической предрасположенности хозяина [2].

  • 1)

    Вне зависимости от того, вызвано ли оно инфекционным или неинфекционным агентом, наличие антигенного стимула для развития синдрома оказывается необходимым. Этим антигенным стимулом могут быть интактные, «клинически молчаливые» организмы, мертвые или умирающие организмы и их остаточные антигены.IRIS, возникающий в результате «разоблачения» клинически скрытой инфекции, характеризуется атипичным обильным воспалением и / или ускоренной клинической картиной, предполагающей восстановление антиген-специфического иммунитета.

    При неинфекционных причинах ВСВИ вероятную роль в развитии синдрома играет аутоиммунитет к врожденным антигенам. Возможные инфекционные и неинфекционные этиологии ВСВИ обобщены в. [2, 3]

    Таблица 1

    Этиология воспалительного синдрома восстановления иммунитета

  • 2)

    Механизм, которому уделяется наибольшее внимание, включает в себя теорию провоцирования синдрома по степени восстановления иммунитета после АРТ.Альтернативный иммунологический механизм может включать качественные изменения функции лимфоцитов или фенотипической экспрессии лимфоцитов. Например, после АРТ наблюдается увеличение количества типов клеток памяти CD4 +, возможно, в результате перераспределения из периферической лимфоидной ткани. Этот фенотип CD4 + ориентирован на распознавание предшествующих антигенных стимулов и, таким образом, может быть ответственным за проявления IRIS, наблюдаемые вскоре после начала АРТ. После этого перераспределения количество наивных Т-лимфоцитов увеличивается, и считается, что они ответственны за последующее количественное увеличение количества CD4 + клеток.[4] Таким образом, ВСВИ может быть результатом сочетания количественного восстановления иммунитета, а также качественной функции и фенотипической экспрессии, наблюдаемой вскоре после начала АРТ.

  • 3)

    Третий предполагаемый патогенный механизм IRIS включает генетическую восприимчивость хозяина к чрезмерному иммунному ответу на инфекционный или неинфекционный антигенный стимул при восстановлении иммунитета. Хотя доказательства ограничены, носительство определенных аллелей HLA предполагает связь с развитием IRIS и определенных патогенов.[5]

Диагностические критерии для IRIS

Французский и др. ., Установили критерии, помогающие поставить диагноз. [6] Это:

Основные критерии
  1. Нетипичные проявления «оппортунистических инфекций (ОИ) или опухолей» у пациентов, отвечающих на антиретровирусную терапию.

  2. Снижение уровня РНК ВИЧ в плазме не менее чем на 1 лог. 10 копий / мл.

Второстепенные критерии
  1. Повышенное количество CD4 + Т-клеток в крови после ВААРТ.

  2. Повышение иммунного ответа, специфичного к соответствующему патогену, например Ответ DTH на микобактериальные антигены.

  3. Спонтанное разрешение болезни без специфической противомикробной терапии или химиотерапии опухолей с продолжением антиретровирусной терапии.

Эпидемиология IRIS

Несмотря на многочисленные описания инфекционных и неинфекционных причин IRIS, общая частота самого синдрома остается в значительной степени неизвестной.В большом ретроспективном анализе всех форм ВСВИ у 33/132 (25%) пациентов после начала АРТ обнаружен один или несколько эпизодов заболевания [7]. Другой когортный анализ, изучающий все проявления ВСВИ, показал, что у 17–23% пациентов, начинающих АРТ, разовьется синдром [8].

Факторы риска, определенные для развития ВСВИ, включают: [2]

  1. Мужской пол

  2. Младший возраст

  3. Более низкое количество CD4 + клеток в начале АРТ

  4. Более высокое содержание РНК ВИЧ в начале АРТ

  5. Более низкий процент клеток CD4 + в начале АРТ

  6. Пониженное соотношение CD4 +: CD8 + при начале АРТ

  7. Более быстрое начальное снижение РНК ВИЧ на АРТ

  8. Антиретровирусная терапия, ранее не получавшая антиретровирусную терапию во время постановки диагноза ОИ

  9. Короче интервал между началом терапии ОИ и началом АРТ

Инфекция, специфическая для заболевания, и ее лечение

Mycobacterium tuberculosis IRIS

Mycobacterium tuberculosis (TB) — один из наиболее часто регистрируемых патогенов, связанных с IRIS.В большинстве исследований ТБ-ВСВИ возникает в течение 2 месяцев после начала АРТ. [9] В развивающихся странах с ограниченными ресурсами, таких как Индия, в 2007 г. этот показатель составлял 8%. Ожидается, что заболеваемость ВСВИ в этой группе пациентов будет расти из-за широкой доступности ВААРТ в Индии в настоящее время [10].

Наиболее частыми клиническими проявлениями TB-IRIS являются лихорадка, лимфаденопатия и ухудшение респираторных симптомов. Также часто встречаются новые легочные инфильтраты, лимфаденопатия средостения и плевральный выпот.Также возможны внелегочные проявления, включая диссеминированный туберкулез с сопутствующей острой почечной недостаточностью, внутричерепные туберкулемы, туберкулезный менингит, кожные или висцеральные абсцессы, остеомиелит, эпидидимоорхит, брюшной туберкулез с неспецифической болью в животе, абсцесс поясничной мышцы, перфорация кишечника. желтуха. [3] Связанный с ТБ ВСВС ЦНС также был зарегистрирован у ВИЧ-инфицированных пациентов. По сравнению с ТБ-ВСВИ без поражения ЦНС симптомы, как правило, проявляются позже, обычно через 5–10 месяцев после начала АРТ.[9] Легочный ТБ-ВСВИ может быть диагностирован по преходящему ухудшению рентгенограмм грудной клетки, особенно если старые рентгенограммы доступны для сравнения.

Лечение микобактериально-ассоциированного ВСВИ зависит от проявления и тяжести заболевания. Большинство пациентов, поступающих с неопасными для жизни проявлениями, поддаются назначению соответствующей противотуберкулезной терапии. Однако для ряда опасных для жизни проявлений, таких как острая почечная недостаточность, компрессия трахеи из-за лимфаденопатии, рефрактерный или изнурительный лимфаденит и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), требуются системные кортикостероиды или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), поскольку патогенез синдрома воспалительного характера, целесообразно назначение кортикостероидов.Прерывание АРТ требуется редко, но его можно рассматривать в опасных для жизни ситуациях.

BHIVA выпустило руководство [11] по началу лечения ТБ с помощью ВААРТ. Если количество CD4 + меньше 100 клеток / мкл, одновременно можно начинать как противотуберкулезные препараты, так и ВААРТ. Если количество CD4 + клеток находится в пределах 100-200; ВААРТ начинают через 2 месяца после начала лечения туберкулеза. Если количество CD4 + клеток превышает 200, ВААРТ начинают через 6 месяцев после завершения лечения туберкулеза.

Атипичные микобактерии IRIS

Помимо туберкулеза, атипичные микобактерии также часто упоминаются как возбудители IRIS.МАК остается наиболее часто встречающейся атипичной микобактерией. В целом, ВСВИ, ассоциированный с МАК, обычно проявляется лимфаденитом с образованием абсцесса и нагноения или без них [12].

Лечение аналогично TB-IRIS. Иногда сообщается о хирургическом удалении сильно увеличенных узлов или удалении некротических участков. Аспирация иглой — еще один вариант лечения увеличенных, неустойчивых и симптоматических узлов.

Цитомегаловирусная инфекция

ЦМВ-ретинит может наблюдаться либо у пациентов с предшествующим анамнезом ЦМВ-ретинита, либо у пациентов без предшествующих признаков ретинита.Предполагается, что воспалительная реакция, вызванная ВААРТ, может быть причиной выявления субклинической инфекции.

Помимо классического ЦМВ-ретинита, АРТ привела к новым клиническим проявлениям инфекции, получившим название иммунно-восстановительный витрит (IRV) и иммунно-восстановительный увеит (IRU), которые наблюдались исключительно у людей с предыдущей инфекцией ЦМВ-ретинита, которые ответили на АРВ-терапию.

IRV обычно проявляется острым началом нечеткости зрения и «мутантов», вызванных воспалением заднего сегмента.При офтальмологическом обследовании в стекловидном теле обнаруживаются многочисленные воспалительные клетки. Симптомы обычно проходят в течение одного месяца без специального лечения и без каких-либо длительных визуальных эффектов.

IRU может возникнуть в течение нескольких месяцев после начала АРТ, но обычно является поздним осложнением; происходит примерно через 3 года после начала АРТ. Это часто приводит к отеку желтого пятна, образованию эпиретинальной мембраны и / или катаракте, что может привести к необратимой потере зрения и, следовательно, требует высокого индекса подозрительности.[13]

Лечение IRIS-ассоциированного CMV-ретинита и IRV включает анти-CMV терапию ганцикловиром или валганцикловиром. Однако IRU может не реагировать на терапию против ЦМВ. Использование системных кортикостероидов оказалось успешным, и IRV может потребовать периокулярных инъекций кортикостероидов. [14]

Инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы

С введением ингибиторов протеазы, у ВИЧ-инфицированных пациентов отмечалось увеличение частоты опоясывающего лишая. Уровень заболеваемости в три-пять раз выше, чем в эпоху до ВААРТ.Среднее начало заболевания от начала АРТ составило 5 недель (диапазон 1–17 недель) [15].

Хотя такие осложнения, как энцефалит, миелит, паралич черепных и периферических нервов и острый некроз сетчатки, могут возникать у пациентов с ВИЧ с ослабленным иммунитетом, у подавляющего большинства пациентов наблюдается типичное или атипичное поражение дерматом без диссеминации или системных симптомов.

Инфекция Cryptococcus neoformans

Точная частота встречаемости ВСВИ, ассоциированной с C. neoformans , неизвестна.Большинство случаев криптококковой инфекции IRIS представляют собой реактивацию ранее пролеченных случаев, предполагая либо иммунологическую реакцию на не полностью вылеченное заболевание, либо воспалительную реакцию на остаточные антигены.

Симптомы менингита, вызванного ВСВИ, вызванные C. neoformans , проявляются в диапазоне от 7 дней до 10 месяцев после начала АРТ, из которых 20 (49%) возникают в течение четырех недель терапии. Однако у C. neoformans -связанных пациентов с IRIS были более высокие исходные уровни РНК ВИЧ в плазме и более высокие титры криптококкового антигена в спинномозговой жидкости, давление открытия, количество лейкоцитов и уровни глюкозы.[16]

Лечение включает противогрибковую терапию в три этапа; фаза индукции в течение 14 дней с амфотерицином B, фаза консолидации с флуконазолом в течение 8 недель и, наконец, фаза подавления с поддерживающей дозой флуконазола. [17] Во время фазы индукции амфотерицин B вводят внутривенно в дозах 0,7 мг / кг / день и флуцитоцин вводят перорально по 100 мг / кг / день. После 14 дней фазы консолидации флуконазол вводят перорально по 400 мг / день в течение 8 недель. Ожидается, что через 8 недель терапии флуконазолом ЦСЖ будет стерильным, если не продолжить лечение до тех пор, пока ЦСЖ не станет стерильным, после чего поддерживающая терапия начнется с 200 мг флуконазола в день в течение всей жизни.

Разумно назначать системные кортикостероиды для облегчения невосприимчивых воспалительных эффектов, поскольку у этих пациентов наблюдались неофициальные преимущества [16]. Хотя продолжение АРТ было проведено безопасно, в тяжелых случаях или без ответа может потребоваться прерывание противовирусной терапии.

Pneumocystis jiroveci pneumonia

Воспалительный синдром восстановления иммунитета может проявляться ухудшением легочных симптомов и высокой лихорадкой у пациентов, которым улучшилась терапия PCP, или у пациентов, недавно успешно прошедших лечение PCP.Рентген грудной клетки может показать ухудшение вовлечения легких, а измерения сатурации кислорода или газов артериальной крови могут показать ухудшение гипоксии или альвеолярно-артериального градиента кислорода. PCP IRIS в некоторых случаях может привести к острой дыхательной недостаточности со смертельным исходом [18].

Резюме

Хотя точных оценок заболеваемости пока нет, ВСВИ у пациентов, начинающих АРТ, твердо признан серьезной проблемой как в странах с высоким, так и в странах с низким уровнем доходов. Из-за большого разнообразия клинических проявлений и все еще увеличивающегося спектра симптомов и этиологии диагностика остается проблематичной.Кроме того, в настоящее время нет тестов для установления диагноза ВСВИ.

Диагностика IRIS требует повышенного подозрения. У пациентов с подозрением на ВСВИ необходимо собрать подробный клинический анамнез, который включает следующие симптомы:

Лихорадка, кашель или любые специфические симптомы; история ОИ: включая недавно диагностированные, а также перенесенные ОИ; лечение ОИ: дата начала, продолжительность терапии, клинический ответ, соблюдение режима лечения, отказавшийся от лечения, резистентность; Начало АРТ: дата, схема, приверженность, предыдущая история АРТ, токсичность, любое лекарственное взаимодействие; Число CD4 + и вирусная нагрузка ВИЧ до начала АРТ.

Обратите внимание на жизненно важные признаки, включая температуру, частоту сердечных сокращений, артериальное давление и частоту дыхания. Проведите тщательный и тщательный медицинский осмотр на основе симптомов и подозрений на пораженные системы. Всем пациентам следует проводить офтальмологическое обследование.

Перед началом АРТ необходимо рассмотреть следующие исследования: общий анализ крови с дифференцировкой, СОЭ, электролиты сыворотки, функциональные тесты печени и почечные тесты, количество CD4 + и вирусная нагрузка ВИЧ, рентген грудной клетки, тест Манту (туберкулин), мокрота. окраска и посев, а также УЗИ брюшной полости.В подозрительном случае даже изначально отрицательный результат теста Манту, ставший положительным, может указывать на ВСВИ.

Пациенты, начавшие АРТ с числом CD4 + менее 100 клеток / мкл, нуждаются в тщательном клиническом наблюдении в течение первых недель АРТ. Точно так же их следует проинформировать о риске развития ВСВИ, чтобы они не разочаровывались и не отказывались от терапии, поскольку развитие ВСВИ предполагает повышение иммунитета и является хорошим признаком, если только не угрожает жизни.

Неудача АРТ может быть исключена снижением числа CD4 +, увеличением вирусной нагрузки наряду с клиническим ухудшением, в то время как активные оппортунистические инфекции можно исключить путем изоляции патогенов.Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провела важное различие между ВСВИ и клинической неудачей при терапии против ВИЧ. [19]

«Клиническая неудача определяется как клиническое прогрессирование заболевания с развитием оппортунистической инфекции или злокачественного новообразования, когда лекарствам было дано достаточно времени, чтобы вызвать защитную степень восстановления иммунитета. Это необходимо дифференцировать от синдрома восстановления иммунитета, который можно увидеть в течение первых нескольких недель после начала терапии, если на исходном уровне присутствует субклиническая инфекция.”[19]

Лечение IRIS останется клинической проблемой из-за разнообразия клинических проявлений и наличия множества патогенов, способных вызвать синдром. Пока не будет достигнуто более глубокое понимание синдрома в различных регионах мира, клиницистам необходимо сохранять бдительность при начале АРТ и индивидуализировать терапию в соответствии с известными вариантами лечения конкретного инфекционного агента.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Нет.

Ссылки

1. Шелбурн С.А., 3-й, Хэмилл Р.Дж., Родригес-Баррадас М.С., Гринберг С.Б., Атмар Р.Л., Мушер Д.В. и др. Воспалительный синдром восстановления иммунитета: появление уникального синдрома во время высокоактивной антиретровирусной терапии. Медицина (Балтимор) 2002; 81: 213–27. [PubMed] [Google Scholar] 2. Мердок Д.М., Вентер В.Д., Ван Ри А., Фельдман С. Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ): обзор распространенных инфекционных проявлений и вариантов лечения. AIDS Res Ther. 2007; 4: 9.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Surjushe AU, Jindal SR, Kamath RR, Saple DG. Воспалительный синдром восстановления иммунитета. Индийский J Dermatol Venereol Leprol. 2006; 72: 410–4. [PubMed] [Google Scholar] 4. Паккер Н.Г., Нотерманс Д.В., де Бур Р.Дж., Роос М.Т., де Вольф Ф., Хилл А. и др. Двухфазная кинетика Т-клеток периферической крови после тройной комбинированной терапии при ВИЧ-1-инфекции: сочетание перераспределения и пролиферации. Nat Med. 1998. 4: 208–14. [PubMed] [Google Scholar] 5. Прайс П., Матиот Н., Крюгер Р., Стоун С., Кин Н.М., Французский Массачусетс.Иммунная дисфункция и заболевание восстановления иммунитета у пациентов с ВИЧ, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. J Clin Virol. 2001; 22: 279–87. [PubMed] [Google Scholar] 6. Французский MA, Price P, Stone SF. Заболевание иммунного восстановления после антиретровирусной терапии. СПИД. 2004. 18: 1615–27. [PubMed] [Google Scholar] 7. Французский MA, Lenzo N, John M, Mallal SA, McKinnon EJ, James IR, et al. Заболевание иммунного восстановления после лечения ВИЧ-инфицированных пациентов с иммунодефицитом высокоактивной антиретровирусной терапией.HIV Med. 2000; 1: 107–15. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ратнам I, Чиу С., Кандала Н.Б., Истербрук П.Дж. Заболеваемость и факторы риска воспалительного синдрома восстановления иммунитета в этнически разнородной когорте ВИЧ-инфицированных 1-го типа. Clin Infect Dis. 2006; 42: 418–27. [PubMed] [Google Scholar] 9. Крамп Дж. А., Тайрер М. Дж., Ллойд-Оуэн С. Дж., Хан Л. Ю., Липман М. С., Джонсон Массачусетс. Военный туберкулез с парадоксальным распространением внутричерепных туберкулем, осложняющих инфицирование вирусом иммунодефицита человека у пациента, получающего высокоактивную антиретровирусную терапию.Clin Infect Dis. 1998. 26: 1008–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Моханти К. Воспалительный синдром восстановления иммунитета после начала высокоактивной антиретровирусной терапии при ВИЧ / СПИДе. Индийский J Dermatol Venereol Leprol. 2010; 76: 301–4. [PubMed] [Google Scholar] 11. Рекомендации Британской ассоциации по ВИЧ (BHIVA) по ТБ / ВИЧ-инфекции. [цитируется в 2005 г.]. Доступна с: http://www.bhiva.org. 12. Race EM, Адельсон-Митти Дж., Кригель Г.Р., Барлам Т.Ф., Рейманн К.А., Летвин Н.Л. и др. Очаговый микобактериальный лимфаденит после начала терапии ингибиторами протеазы у пациентов с запущенным заболеванием ВИЧ-1.Ланцет. 1998. 351: 252–5. [PubMed] [Google Scholar] 13. Робинсон М.Р., Рид Дж., Чаки К.Г., Полис М.А., Уиткап С.М. Иммунно-восстановительный увеит у пациентов с цитомегаловирусным ретинитом, принимающих высокоактивную антиретровирусную терапию. Am J Opthalmol. 2000; 130: 49–56. [PubMed] [Google Scholar] 14. Депутат Каравеллас, Лоудер С.Ю., Макдональд С., Авила С.П., младший, Фриман В.Р. Витрит иммунного восстановления, связанный с неактивным цитомегаловирусным ретинитом: новый синдром. Arch Ophthalmol. 1998. 116: 169–75. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мартинес Э., Гатель Дж., Моран И., Азнар Э, Буйра Э, Гуэлар А. и др.Высокая частота опоясывающего герпеса у больных СПИДом вскоре после терапии ингибиторами протеазы. Clin Infect Dis. 1998. 27: 1510–3. [PubMed] [Google Scholar] 16. King MD, Perlino CA, Cinnamon J, Jernigan JA. Парадоксальный рецидивирующий менингит после лечения криптококкового менингита: синдром восстановления иммунитета после начала высокоактивной антиретровирусной терапии. Int J ЗППП, СПИД. 2002; 13: 724–6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Бартлетт Дж. Г., Джоэл Э. Г.. Балтимор, Мэриленд США: Университет Джона Хопкинса; 2003 г.Медицинское лечение ВИЧ-инфекции. [Google Scholar] 18. Wislez M, Bergot E, Antoine M, Parrot A, Carette MF, Mayaud C и др. Острая дыхательная недостаточность после введения HARRT у пациентов, лечившихся от пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 847–51. [PubMed] [Google Scholar] 19. Всемирная организация здравоохранения: Региональное бюро для Юго-Восточной Азии, Нью-Дели. Использование антиретровирусной терапии: упрощенный подход для стран с ограниченными ресурсами. 2002 июль [Google Scholar]

Синдром восстановления иммунитета | aidsinfonet.org

Информационный бюллетень 483

ЧТО ТАКОЕ СИНДРОМ ИММУННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ?
КАК БЫЛ ВЫЯВЛЕН СИНДРОМ?
ПЛОХИЕ НОВОСТИ — ИЛИ ХОРОШИЕ НОВОСТИ?
КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ МОГУТ ПРОИЗОЙТИ?
КАК ЛЕЧИТСЯ СИНДРОМ?
НИЖНЯЯ ЛИНИЯ


ЧТО ТАКОЕ СИНДРОМ ИММУННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ?

У некоторых людей, начинающих антиретровирусную терапию (АРТ), возникают проблемы со здоровьем, даже если их ВИЧ находится под контролем. Инфекция, которая была у них ранее, может вернуться.В других случаях у них развивается новое заболевание. Это связано с улучшением иммунной системы пациентов. Проблемы обычно возникают в первые два месяца после начала лечения ВИЧ. Это состояние иногда называют воспалительным синдромом восстановления иммунитета или ВСВИ. Это может произойти примерно у 20% людей, начинающих АРТ.


КАК БЫЛ ВЫЯВЛЕН СИНДРОМ?

У нескольких пациентов развилось заболевание цитомегаловирусом (ЦМВ). после того, как они начали лечение от ВИЧ.См. Информационный бюллетень 504 для получения дополнительной информации о CMV. В некоторых случаях этим пациентам не был поставлен диагноз ЦМВ до начала лечения от ВИЧ.

Врачи пришли к выводу, что эти пациенты были инфицированы ЦМВ до лечения от ВИЧ. Однако их иммунная система была слишком слабой, чтобы реагировать на ЦМВ. Когда они начали лечение от ВИЧ, их иммунная система окрепла, и они отреагировали на ЦМВ. Именно тогда у пациентов развилось то, что выглядело как новый случай заболевания ЦМВ.

Подобные случаи были у других пациентов и с другими инфекциями.Это называлось «синдромом иммунного восстановления». У некоторых пациентов поднялась температура и увеличились лимфатические узлы. У других было воспаление в различных частях тела. Почти все начали АРТ при очень низком уровне клеток CD4 (<100). Эти проблемы проявились после того, как у пациентов значительно увеличилось количество CD4 (см. Информационный бюллетень 124) и значительно снизилась вирусная нагрузка (см. Информационный бюллетень 125).


ПЛОХИЕ НОВОСТИ — ИЛИ ХОРОШИЕ?

Никто не хочет развить воспаление или инфекцию.Однако в большинстве случаев синдром восстановления иммунитета проходит при продолжении лечения от ВИЧ.

Что, вероятно, важнее в названии синдрома: восстановление иммунитета. Это признак того, что иммунная система становится сильнее. Это также показывает, что иммунная система реагирует на определенные микробы. До лечения ВИЧ, возможно, не было никакой реакции на эти микробы, потому что иммунная система была слишком слабой.

Антиретровирусная терапия должна быть продолжена даже у пациентов, у которых развивается синдром восстановления иммунитета.


КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ МОГУТ ВОЗНИКНОВИТЬСЯ С IRIS?

IIRIS был связан с несколькими типами инфекций или воспалений, включая:

Цитомегаловирус: CMV IRIS может поражать различные органы, включая мозг, глаза и толстую кишку.

Когнитивные проблемы (память и мышление): У некоторых людей возникает то, что сейчас называется незначительным когнитивным двигательным расстройством, когда сыворотка впервые начинает АРТ. См. Информационный бюллетень 505 для получения дополнительной информации о проблемах нервной системы.

Криптококковый менингит: Дополнительную информацию см. В информационном бюллетене 503. Первые симптомы — головные боли и повышение температуры тела.

Гепатит B и C: Некоторые из них были случаями гепатита C, который ранее не диагностировался. Информационные бюллетени 506 и 507 содержат дополнительную информацию о гепатите.

Опоясывающий лишай (опоясывающий лишай) и простой герпес вспышки. Информационный бюллетень 509 содержит больше информации о черепице. Информационный бюллетень 508 обсуждает простой герпес (герпес и генитальный герпес.)

Molluscum Contagiosum (вирусная инфекция кожи. См. Информационный бюллетень 513).

Mycobacterium Avium Complex (MAC): Эта условно-патогенная инфекция вызывается бактериями, связанными с туберкулезом. Он может вспыхнуть во время восстановления иммунитета. MAC IRIS во время восстановления иммунитета может проявлять необычные симптомы, включая жар, усталость и ночную потливость. Информационный бюллетень 514 содержит дополнительную информацию о MAC.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ): Описание этой вирусной инфекции мозга см. В Информационном бюллетене 516.Восстановление иммунитета может вызвать серьезное ухудшение ПМЛ.

Увеличение лимфатических узлов , также называемое «лимфаденопатией». Это может указывать на общую иммунную активацию.

Туберкулез: См. Информационный бюллетень 518 для получения дополнительной информации о туберкулезе.


КАК ЛЕЧИТЬ СИНДРОМ?

Специфического лечения синдрома восстановления иммунной системы не существует. Продолжение лечения от ВИЧ укрепляет иммунную систему. Обычно это помогает справиться с любыми возникающими инфекциями.

Однако в некоторых случаях врачи замедляли восстановление иммунной системы. Постепенно увеличивая его силу, они избегали некоторых реакций восстановления иммунитета.

IRIS можно лечить с помощью стероидных препаратов, таких как преднизон. Это может уменьшить воспаление, но при этом позволит иммунной системе восстановиться.


НИЖНЯЯ ЛИНИЯ

Воспалительный синдром восстановления иммунитета может возникнуть, когда люди с очень слабой иммунной системой начинают лечение от ВИЧ.Если их иммунная система быстро восстанавливается (более высокое количество Т-клеток и более низкая вирусная нагрузка), у нее может быть сильный ответ на некоторые микробы, которые уже были в организме. Обычно это проявляется в виде воспаления.

Несколько различных оппортунистических инфекций связаны с восстановлением иммунитета.

IRIS — признак улучшения иммунного здоровья. Обычно это не лечится. Продолжение терапии ВИЧ решит любые проблемы. В редких случаях иммунная система может быть подавлена ​​стероидами для облегчения воспаления.



Восстановление после синдрома блокировки | Цереброваскулярные заболевания | JAMA Neurology

Синдром блокировки можно разделить на 3 категории: классическая форма, неполная форма (у пациентов есть другие произвольные движения) и полная форма с полностью неподвижным пациентом, включая отсутствие вертикальных движений глаз. 1 Клинический опыт показал, что классический синдром блокировки в результате инфаркта моста может улучшиться, но редко, до функциональной независимости. 2 В серии из 14 пациентов с классическим или полным синдромом запертости, которые наблюдались через 3–6 месяцев после нейрореабилитации, двигательное восстановление было обнаружено у 21%; возврат глотания в 42%; вербальное общение в 28%; контроль мочевого пузыря и кишечника в 35%; и отлучение от аппарата ИВЛ у половины пациентов. 3 Наиболее драматичным является раннее выздоровление от синдрома блокировки, обычно сообщаемое после реканализации базилярной артерии 4 , но улучшение может быть результатом значительного колебания дефицита на ранней определяющей стадии. 5 Мы представляем улучшение состояния пациента с синдромом почти полной блокировки.

У 22-летнего здорового мужчины, который ежедневно занимался 3–4 часами физических упражнений, была обнаружена острая окклюзия основной артерии. Инфаркты моста и мозжечка были обнаружены, несмотря на агрессивное лечение внутривенным тромболизисом и эндоваскулярной тромбэктомией (рисунок, А). Последующая визуализация сосудов подтвердила полную реканализацию.Он оставался бодрым и внимательным, предпочитая взгляд влево и минимальные горизонтальные движения глаз вправо. У него был полный вялый квадрипарез. Вертикальные движения глаз и моргание сохранены. У него были следы движения челюсти и ротоглотки (видео). Его инсульт был вызван относительным обезвоживанием в условиях гетерозиготной мутации фактора V Лейдена. Через 3 месяца его отлучили от аппарата ИВЛ и удалили трахеостому. Была тяжелая дизартрия и небольшая часть головного мозга, но не было контроля над туловищем.В 6 месяцев он мог сидеть, опираясь на руки. В 10 месяцев он смог передвигаться с ходунками. В 17 месяцев он смог подниматься по лестнице. Его траектория выздоровления была очень постепенной, но в конечном итоге привела к существенному выздоровлению (видео). Его последующее сканирование с помощью магнитно-резонансной томографии показало большой перфорированный инфаркт в вентральном мосту (рис. B).

Рисунок. Мост и двусторонние удары по территории задней мозговой артерии

A, Магнитно-резонансная томография выполняется через 1 день после появления симптомов, указывающих на ограничение диффузии в двусторонних территориях задней мозговой артерии и мосте.B. Контрольная магнитно-резонансная томография, проведенная через 22 месяца после инсульта, показывает значительный инфаркт в брюшной части моста.

Синдром запертости возникает из-за поражения вентрального моста, которое деафференцирует пациента по большей части двигательной функции (отсутствие горизонтальных движений глаз, отсутствие гримасничания, отсутствие глотания, отсутствие движений головы и движений конечностей). У пациентов с синдромом запертости глаза открыты, они моргают и могут совершать спонтанные вертикальные движения глаз.Большая часть пациентов умирает от легочных осложнений или отказа от поддержки, но пациенты могут жить десятилетиями. Используя серийные видеоролики, мы смогли документировать, что у пациента с почти классическим синдромом (но неполным из-за некоторой бульбарной функции) может значительно улучшиться в течение длительного периода. Возможно, наличие какой-либо функции ротоглотки на ранней стадии может быть прелюдией к восстановлению речи и двигательной функции. Дисбаланс из-за спастической атаксии сохранился, но большинство других двигательных функций восстановились хорошо.

Мы задокументировали клиническую траекторию пациента с инфарктом большого моста и мозжечка и смогли подтвердить существенное улучшение. Такое улучшение может быть более вероятно при неполных формах синдрома.

Автор для переписки: Сара Хокер, доктор медицины, отделение интенсивной неврологии, клиника Мэйо, 200 First St SW, Рочестер, Миннесота 55905 ([email protected]).

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

3. Казанова E, Lazzari RE, Лотта S, Mazzucchi A. Синдром блокировки: улучшение прогноза после ранней интенсивной мультидисциплинарной реабилитации. Arch Phys Med Rehabil . 2003; 84 (6): 862-867.PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Аль-Равешиди YH, Синха DM, Трус LJ, Гайлер ПК, О’Брайен A. Заблокирован и выдан: случай возникающей обструкции базилярной артерии, вторичной по отношению к расслоению позвоночной артерии, тромболизированному внутривенным введением rt-PA [опубликовано в Интернете 12 мая 2011 г.]. BMJ Case Rep . DOI: 10.1136 / bcr.12.2010.3584. PubMedGoogle Scholar5.Buchman AS, Wichter MD. Восстановление после синдрома «запертости». Ход . 1986; 17 (3): 558. PubMedGoogle Scholar

Синдром Гийена-Барре — Выздоровление — NHS

Большинство людей в конечном итоге полностью излечиваются от синдрома Гийена-Барре, но иногда это может занять много времени, и примерно у 1 из 5 человек возникают долгосрочные проблемы.

Подавляющее большинство людей выздоравливает в течение года.

У некоторых людей могут снова появиться симптомы спустя годы, но это бывает редко.

Возможные долгосрочные проблемы

К ним могут относиться:

  • невозможность ходить без посторонней помощи — некоторым людям необходимо пользоваться инвалидной коляской
  • слабость в руках, ногах или лице
  • онемение, боль, покалывание или жжение
  • проблемы с равновесием и координацией
  • крайняя усталость

Поддержка и реабилитация

Специализированные услуги помогут вам выздороветь и адаптироваться к любым долгосрочным проблемам.

Это может включать поддержку от:

  • физиотерапевта — который может помочь с проблемами движения
  • трудотерапевта — который может определить проблемные области в повседневной жизни человека и выработать практические решения
  • логопеда — который может помочь с проблемами общения и глотания
  • консультант — с которым вы можете обсудить свои проблемы и который может помочь вам найти способы справиться эмоционально

Будет проведена оценка вашего здоровья и потребностей в уходе, и будет составлен индивидуальный план ухода для их потребности.Это должно включать обсуждение с вами и со всеми, кто может быть вовлечен в ваше лечение.

См. Раздел ухода и поддержки для получения информации и советов по уходу за кем-либо, включая разделы, которые могут быть полезны, если вы новичок в уходе.

Группы поддержки

Если у вас синдром Гийена-Барре или вы ухаживаете за больным, вам может быть полезно связаться с группой поддержки.

Основной группой поддержки в Великобритании является GAIN (Guillain-Barré & Associated Inflamged Neuropathies).Вы можете посетить их веб-сайт для получения информации или позвонить в их службу поддержки по телефону 0800 374803.

. Вы также можете спросить у лечащих вас медицинских работников о группах поддержки в вашем районе.

Последняя проверка страницы: 6 февраля 2020 г.
Срок следующего рассмотрения: 6 февраля 2023 г.

Cleveland Clinic открывает клинику reCOVer для пациентов с длительным синдромом COVID — Кливлендская клиника новостей

Пациенты Cleveland Clinic, у которых наблюдаются стойкие симптомы COVID-19, теперь могут получить доступ к широкому кругу специалистов и ресурсов через централизованную оценку клиники reCOVer и процесс направления к специалистам.

Клиника reCOVer сотрудничает со специалистами Cleveland Clinic из 18 различных клинических областей, включая кардиологию, пульмонологию, дерматологию, уха, горла и горла, и нейрокогнитив, чтобы понять и удовлетворить индивидуальные потребности пациентов с симптомами COVID-19, которые продолжаются более 28 дней, известных как длительный COVID или пост-острые последствия COVID-19 (PASC).

Кристин Энглунд, доктор медицины

«В настоящее время проводится исследование, чтобы определить, у скольких людей с инфекцией COVID-19 симптомы не исчезают», — сказала Кристин Энглунд, M.Д., врач-инфекционист, возглавляющий клинику reCOVer. «Однако мы знаем, что пациенты с сохраняющимися симптомами COVID-19 — не обязательно те, кто изначально был госпитализирован с тяжелыми случаями заболевания. Многие пациенты имели довольно легкую инфекцию, однако симптомы сохранялись более четырех недель или потенциально ухудшались со временем ».

Все пациенты в клинике reCOVer, независимо от симптомов, сначала проходят ряд обследований и обследований, на выполнение которых может уйти несколько недель.Это включает в себя подробный анамнез и анкеты; кардиологические, легочные и физиотерапевтические тесты; анализы крови, нейрокогнитивные и поведенческие скрининги. Как только это будет завершено, пациенты встретятся с поставщиками клиники reCOVer, чтобы обсудить результаты и индивидуальные следующие шаги. В зависимости от результатов, симптомов и потребностей пациента клинические эксперты определят наилучший путь ухода за пациентом и свяжут их со специалистами Cleveland Clinic, обладающими специальными знаниями в области длительного лечения COVID-19, для продолжения лечения.

Уильям Лаго, доктор медицины

«Мы стремимся помочь этим пациентам, чья жизнь была прервана на несколько недель или месяцев из-за длительных симптомов COVID-19», — сказал Уильям Лаго, доктор медицины, врач семейной медицины, который также принимал участие в разработке клиники reCOVer. «Как и сам COVID-19, длительный COVID-19 может включать в себя широкий спектр симптомов, таких как боль в груди, одышка, стойкая усталость и проблемы с памятью. Однако многие другие факторы также могут повлиять на то, что испытывают наши пациенты.Это сложное состояние, и мы все больше понимаем его с каждым днем. Потратив время на проведение многопрофильных, всесторонних оценок, мы считаем, что можем наилучшим образом сотрудничать с нашими пациентами в составлении планов лечения и направлять их на путь к благополучию ».

Пациентам, которые не уверены, страдают ли они длительным синдромом COVID-19, доктор Инглунд рекомендует начать с обращения к своему лечащему врачу.

В клинике принимают взрослых пациентов с положительным результатом ПЦР и стойкими симптомами COVID-19, которые длились 28 дней или дольше после их первоначального положительного результата ПЦР.Клиника reCOVer, расположенная в Центре семейного здоровья Cleveland Clinic Independence, обслуживает пациентов по всему северо-востоку Огайо через виртуальную платформу. В настоящее время клиника принимает пациентов Cleveland Clinic по направлениям, но в будущем планирует расширить услуги для любого пациента с длительным сроком службы COVID.

Восстановление передачи сигналов Wnt6 улучшает поведенческий дефицит у мышей MeCP2 T158A, модель синдрома Ретта

Избыточная экспрессия Wnt6 в миндалине снижает нарушение опорно-двигательного аппарата и дефицит социального поведения у мышей с мутантом MeCP2 T158A

Передача сигналов Wnt опосредуется каноническим путем GSK-3β. β-катенин и неканонический путь, который в целом не зависит от β-катенина 16,17 .В этом эксперименте мы исследовали сигнальный путь Wnt / β-catenin, поскольку было показано, что этот путь регулирует транскрипцию генов, синаптическую пластичность, нейрональную функцию и психические расстройства 18,19 . Животные были разделены на следующие три группы: мыши WT получали трансдукцию лентивектора, мыши MeCP2 T158A получали трансдукцию лентивектора, а мыши MeCP2 T158A получали трансдукцию ленти-Wnt6. Поскольку локомоторный дефицит часто наблюдается на животных моделях RTT 15 , мы сначала исследовали их двигательную активность через 12 дней после лентивирусной трансдукции.Результаты показали, что у мутантных мышей MeCP2 T158A обнаружено значительно меньшее количество кроссоверов в камере активности по сравнению с мышами WT, но это нарушение было значительно устранено трансдукцией lenti-Wnt6 (рис. 1A). Мыши MeCP2 T158A также меньше перемещались в камере активности, но трансдукция lenti-Wnt6 аналогичным образом спасала это моторное нарушение (рис. 1B). Иммуногистохимический результат показал расположение трансдукции и экспрессии lenti-Wnt6 в миндалине (рис. 1C). Дефицит социального поведения — еще один симптом, наблюдаемый у пациентов с RTT 1 и у мышей с моделями RTT 15,20 .Мы также исследовали, проявляют ли мыши с мутантом MeCP2 T158A дефициты социального поведения и могут ли эти дефициты быть устранены сверхэкспрессией Wnt6. Те же животные были подвергнуты измерениям социального взаимодействия через одну неделю после теста на двигательную активность. Результаты показали, что мыши WT проводили больше времени, обнюхивая незнакомца 1 по сравнению с пустым отсеком во время теста социальных способностей, но этот показатель был резко снижен у мышей MeCP2 T158A. Однако этот поведенческий дефицит был значительно, хотя и частично, устранен у мышей MeCP2 T158A, получавших трансдукцию lenti-Wnt6 (рис.1D). Аналогичные результаты были получены и для теста социальной новизны. Мыши WT проводили больше времени, обнюхивая незнакомца 2 по сравнению с незнакомцем 1. Этот показатель был резко снижен у мышей MeCP2 T158A, но он был частично, но значительно спасен трансдукцией lenti-Wnt6 мышам MeCP2 T158A (рис. 1E).

Рисунок 1

Избыточная экспрессия Wnt6 в миндалевидном теле снижает локомоторные нарушения и дефициты социального поведения у мышей с мутантом MeCP2 T158A. Животные были разделены на три группы: мыши WT получали трансдукцию лентивектора, мыши MeCP2 T158A получали трансдукцию лентивектора, а мыши MeCP2 T158A получали трансдукцию ленти-Wnt6 в миндалину.Через 12 дней у них измеряли двигательную активность в течение 20 минут (n = 8 в каждой группе) и количество пересечений (A) (F 2,21 = 36,89, P <0,001; q = 12,1, P <0,001 при сравнении группы лентивектора WT + с группой MeCP2 T158A + лентивектора и q = 7,03, P <0,001 при сравнении группы лентивектора MeCP2 T158A + с группой MeCP2 T158A + ленти-Wnt6) и (B) общее пройденное расстояние (F 2,21 = 19.77, P <0,001; q = 8,58, P <0,001 при сравнении группы лентивектора WT + с группой MeCP2 T158A + лентивектор и q = 6,31, P <0,001 при сравнении группы лентивектора MeCP2 T158A + с группой MeCP2 T158A + ленти- Группа Wnt6). (C) Иммуногистохимия, показывающая локализацию трансдукции и экспрессии lenti-mRFP-Wnt6 в миндалине мыши. Масштабная линейка равна 500 мкм для левой панели, а масштабная линейка равна 100 мкм для правой панели.Те же животные были подвергнуты тесту на социальные способности (D) (для обнюхивания незнакомца 1, F 2,19 = 128,65, P <0,001; q = 21,72, P <0,001 при сравнении WT + группа лентивектора с группой лентивектора MeCP2 T158A + и q = 5,59, P <0,001 при сравнении группы лентивектора MeCP2 T158A + с группой MeCP2 T158A + ленти-Wnt6) и тест социальной новизны (E) ( для обнюхивания незнакомца 2, F 2,19 = 107.48, P <0,001; q = 20,28, P <0,001 при сравнении группы лентивектора WT + с группой MeCP2 T158A + лентивектор и q = 6,79, P <0,001 при сравнении группы лентивектора MeCP2 T158A + с группой MeCP2 T158A + ленти- Wnt6 группа) через неделю (n = 7 или 8 в каждой группе). (F) Ткань миндалевидного тела этих животных вырезали и подвергали анализу вестерн-блоттинга на экспрессию фосфо (p) Ser-9, GSK-3β, GSK-3β, фосфо (p) Ser33 / 37 / Thr41 β- катенин и β-катенин.Показан типичный образец геля. (G) Показаны количественные результаты (n = 6 или 8 в каждой группе) (для p-GSK-3β по сравнению с GSK-3β, F 2,17 = 45,07, P <0,001; q = 13,18, P < 0,001 при сравнении группы лентивектора WT + с группой MeCP2 T158A + лентивектор и q = 9,23, P <0,001 при сравнении группы лентивектора MeCP2 T158A + с группой MeCP2 T158A + ленти-Wnt6) ( для p-β-катенина по сравнению с β-катенином, F 2,17 = 27,4, P <0.001; q = 8,69, P < 0,001 при сравнении группы лентивектора WT + с группой MeCP2 T158A + лентивектор и q = 9,58, P <0,001 при сравнении группы лентивектора MeCP2 T158A + с группой MeCP2 T158A + ленти- Группа Wnt6). (H) Те же самые лизаты ткани миндалины, которые использовались выше, также были подвергнуты определению SUMOилирования MeCP2. Показан типичный образец геля. (I) Показаны количественные результаты (n = 4 в каждой группе) (F 2,9 = 26,25, P <0.001; q = 8,05, P < 0,001 при сравнении группы лентивектора WT + с группой MeCP2 T158A + лентивектор и q = 9,52, P <0,001 при сравнении группы лентивектора MeCP2 T158A + с группой MeCP2 T158A + ленти- Группа Wnt6). Данные выражены как среднее ± стандартная ошибка среднего. # P <0,001.

Животных умерщвляли после теста на социальную новизну и вырезали ткань миндалины для различных анализов вестерн-блоттинга. Результаты показали, что уровень фосфорилирования Ser-9 GSK-3β был значительно снижен у мышей MeCP2 T158A по сравнению с мышами WT, но этот феномен был восстановлен трансдукцией lenti-Wnt6 мышам MeCP2 T158A (рис.1F). С другой стороны, уровень фосфорилирования β-катенина по Ser33 / 37 / Thr41 был значительно повышен у мышей MeCP2 T158A по сравнению с мышами WT, но трансдукция lenti-Wnt6 аналогичным образом обращала фосфорилирование β-катенина до контрольного уровня (рис. 1F). . Уровень экспрессии GSK-3β и β-катенина остается сходным у этих трех групп животных. Количественные результаты показаны на фиг. 1G. Поскольку трансдукция lenti-Wnt6 успешно устраняет дефицит фосфорилирования GSK-3β и повышенный уровень фосфорилирования β-катенина у мышей MeCP2 T158A, и эти мыши также имеют пониженный уровень SUMOylation MeCP2 11 , мы затем проверили, действительно ли lenti-Wnt6 трансдукция также устраняет дефицит SUMOилирования MeCP2 у этих животных.Результаты показали, что наблюдается последовательное и резкое снижение уровня SUMOylation MeCP2 у мышей MeCP2 T158A, но трансдукция lenti-Wnt6 успешно устраняет этот дефицит (рис. 1H). Количественные результаты показаны на рис. 1I.

Сверхэкспрессия Wnt6 увеличивает активность промотора и уровень экспрессии BDNF и IGF-1

Анализ промоторной последовательности показывает, что элемент ответа Wnt (WRE) расположен в промоторной области Bdnf (нуклеотиды -1043 ~ -1036) (Рис.2A) и Igf-1 (нуклеотиды -888 ~ -881) (фиг. 2B). Было обнаружено, что высвобождение BDNF нарушено в нейронах гиппокампа Mecp2 мутантных мышей, а регуляция BDNF нарушена у пациента с RTT и в животной модели RTT 21,22 . Кроме того, введение лиганда TrkB восстанавливает синаптическую пластичность и память у мышей RTT 23 . Более того, было показано, что лечение IGF-1 улучшает синдром RTT у пациента 24 . Из-за важной роли BDNF и IGF-1 в RTT, мы сначала исследовали, регулирует ли передача сигналов Wnt6 активность промоторов Bdnf и Igf-1 .Результаты показали, что при котрансфекции промоторной конструкцией Bdnf и люциферазной конструкцией Renilla в клетки HEK293T трансфекция плазмиды Flag-Wnt6 увеличивала активность промотора Bdnf дозозависимым образом (фиг. 2С). Трансфекцию и экспрессию Flag-Wnt6 подтверждали вестерн-блоттингом с использованием антитела против Flag (фиг. 2C, нижняя панель). Точно так же плазмида Flag-Wnt6 при котрансфекции промоторной конструкцией Igf-1 и люциферазной конструкцией Renilla в клетки HEK293T дозозависимо увеличивала активность промотора Igf-1 (фиг.2D). Трансфекцию и экспрессию Flag-Wnt6 также подтверждали вестерн-блоттингом с использованием антитела против Flag (фиг. 2D, нижняя панель).

Рисунок 2

Избыточная экспрессия Wnt6 увеличивает активность промотора и уровень экспрессии BDNF и IGF-1. (A) Показана конструкция промотор-люцифераза Bdnf , содержащая элемент WRE. (B) Показана конструкция промотор-люцифераза Igf-1 , содержащая элемент WRE. (C) Различное количество плазмиды Flag-Wnt6 вместе с конструкцией промотора pTALuc- Bdnf (0.55 мкг) и конструкцию люциферазы Renilla (0,05 мкг) трансфицировали в клетки HEK293T, и активность промотора Bdnf измеряли с помощью люциферазного анализа (F 3,16 = 257,03, P <0,001). (D) Различное количество плазмиды Flag-Wnt6 вместе с конструкцией промотора pTALuc- Igf-1 (0,55 мкг) и конструкцией люциферазы Renilla (0,05 мкг) трансфицировали в клетки HEK293T и промотор Igf-1 активность измеряли с помощью люциферазного анализа (F 3,16 = 183.53, P <0,001). Вестерн-блоттинг с использованием антитела против Flag был принят для подтверждения трансфекции и экспрессии плазмид Flag-Wnt6. Результаты пяти независимых экспериментов. Lenti-вектор трансдуцировали в миндалину мышей WT или мышей MeCP2 T158A, а lenti-Wnt6 трансдуцировали в миндалину мышей MeCP2 T158A. Ткань миндалины вырезали и подвергали q-ПЦР анализу уровня мРНК (E) Bdnf (F 2,17 = 5,22, P <0.05; q = 3,56, P <0,05 при сравнении группы лентивектора WT + с группой MeCP2 T158A + лентивектор и q = 4,32, P <0,05 при сравнении группы лентивектора MeCP2 T158A + с группой MeCP2 T158A + ленти- Группа Wnt6) и уровень мРНК Igf-1 (F 2,17 = 5,35, P <0,05; q = 4,5, P <0,05 при сравнении группы WT + лентивектор с MeCP2 T158A + ленти- векторной группы и q = 3,31, P <0,05 при сравнении группы ленти-вектора MeCP2 T158A + с группой MeCP2 T158A + ленти-Wnt6). (F) V5-MeCP2WT , V5-MeCP2T158M или Плазмиды V5-MeCP2T158M + Flag-Wnt6 трансфицировали в миндалевидное тело мыши и анализ ChIP для связывания CREB с -1 Bdn -Bdn и CREB показаны промоторы (n = 4 в каждой группе) (для связывания CREB с промотором Bdnf , F 2,9 = 108,95, P <0,001; q = 19,49, P <0,001 при сравнении WT + lenti -векторная группа с MeCP2 T158A + лентивекторной группой и q = 16.21, P <0,001 при сравнении группы лентивектора MeCP2 T158A + с группой MeCP2 T158A + ленти-Wnt6) (для связывания CREB с промотором Igf-1 , F 2,9 = 87,13, P <0,001; q = 17,17, P <0,001 при сравнении группы лентивектора WT + с MeCP2 T158A + группой лентивектора и q = 14,92, P <0,001 при сравнении группы MeCP2 T158A + лентивектора с MeCP2 T158A + Группа lenti-Wnt6). (G) Ткань миндалины тех же животных также подвергали вестерн-блоттингу определения экспрессии белков BDNF и IGF-1.Показан типичный образец геля. (H) Показаны количественные результаты (n = 6 или 8 в каждой группе) (для BDNF по актину, F 2,17 = 73,66, P <0,001; q = 9,56, P < 0,001 для сравнения группа лентивектора WT + с группой лентивектора MeCP2 T158A + и q = 17,16, P <0,001 при сравнении группы лентивектора MeCP2 T158A + с группой MeCP2 T158A + ленти-Wnt6) (для IGF-1 сверх актина , F 2,17 = 38,76, P <0.001; q = 11,78, P < 0,001 при сравнении группы лентивектора WT + с группой MeCP2 T158A + лентивектор и q = 9,71, P <0,001 при сравнении группы лентивектора MeCP2 T158A + с MeCP2 T158A + ленти- Группа Wnt6). Данные выражены как среднее ± стандартная ошибка среднего. * P <0,05 и # P ≤ 0,001.

Затем мы проверили, действительно ли сверхэкспрессия Wnt6 восстанавливает уровень мРНК Bdnf и Igf-1 у мышей MeCP2 T158A.Вектор Lenti-Wnt6 (или лентивектор) трансдуцировали в миндалину мышей MeCP2 T158A. Животные WT получали лентиекторную трансдукцию и служили контрольной группой. Результаты показали, что уровень мРНК Bdnf был значительно снижен в миндалине мышей MeCP2 T158A, но трансдукция lenti-Wnt6 к мышам MeCP2 T158A восстанавливала уровень мРНК Bdnf до уровня мРНК животных WT (рис. 2E, левая панель). Точно так же уровень мРНК Igf-1 также был снижен в миндалине мышей MeCP2 T158A, но трансдукция lenti-Wnt6 к мышам MeCP2 T158A восстановила экспрессию мРНК Igf-1 до 80% от контрольного уровня (рис.2E, правая панель). Ранее мы показали, что CREB, высвобождаемый из репрессорного комплекса HDAC1, регулирует экспрессию гена Bdnf 11 . Здесь мы дополнительно исследовали, ответственен ли CREB за этот эффект. Из-за важной роли IGF-1 в RTT мы также исследовали CREB-регуляцию экспрессии гена Igf-1 . Плазмиду V5-MeCP2WT или мутантную плазмиду V5-MeCP2T158M трансфицировали в миндалевидное тело мыши, и для изучения этой проблемы проводили анализ иммунопреципитации хроматина (ChIP).В другой группе плазмида Flag-Wnt6 была котрансфицирована плазмидой V5-MeCP2T158M в миндалевидное тело мыши, и мы исследовали, восстанавливает ли сверхэкспрессия Wnt6 дефицит связывания CREB с промоторами Bdnf и Igf-1 . V5-MeCP2T158M -трансфицированные животные. Результаты показали, что CREB напрямую связывается с промоторами Bdnf и Igf-1 при трансфекции плазмиды V5-MeCP2WT , но интенсивность его связывания значительно снижается при трансфекции V5-MeCP2T158M .Однако сверхэкспрессия Wnt6 успешно устраняет дефицит связывания CREB (Fig. 2F). Затем мы исследовали, увеличивает ли сверхэкспрессия Wnt6 экспрессию белков BDNF и IGF-1. Результаты показали, что уровень экспрессии как BDNF, так и IGF-1 был резко снижен у мышей MeCP2 T158A по сравнению с мышами WT, но трансдукция lenti-Wnt6 восстанавливала уровень экспрессии как BDNF, так и IGF-1 (рис. 2G). Количественные результаты показаны на фиг. 2H.

Обогащение в окружающей среде (EE) активирует SUMOylation MeCP2 и Wnt6, BDNF, а также экспрессию IGF-1 и устраняет поведенческий дефицит у мышей MeCP2 T158A

Поведение животных регулируется как генетическими, так и средовыми факторами.Предыдущее исследование показало, что ЭЭ в период до отъема улучшает координацию движений и двигательное обучение у мутантных мышей Mecp2 — / y , и эти изменения связаны с восстановлением долгосрочной потенциации и повышением уровня BDNF 25 . Кроме того, EE снижает дефицит моторной координации при ускорении работы вращающихся стержней у Mecp2 +/- мутантных мышей 26 . Но молекулярный механизм, лежащий в основе положительного эффекта EE на мышей с мутантом Mecp2 , менее изучен.Поскольку в настоящее время мы обнаружили, что усиленная передача сигналов Wnt6 улучшила поведенческий дефицит и восстановила экспрессию BDNF у мышей MeCP2 T158A, и ранее мы обнаружили, что Wnt6 регулируется SUMOylation MeCP2 11 , здесь мы исследовали, регулируются ли SUMOylation MeCP2 и экспрессия Wnt6 с помощью EE. . Мышей MeCP2 T158A либо помещали в их домашнюю клетку, либо подвергали ЭЭ (1 час в день, 30 минут утром и 30 минут днем ​​в течение 14 дней подряд). Мыши WT, содержащиеся в домашней клетке, служили контрольной группой.В конце ЭЭ их подвергали измерению двигательной активности и измерению социального взаимодействия. Результаты показали, что мыши MeCP2 T158A показали значительное нарушение двигательной активности, но EE значительно восстановил это нарушение (фиг. 3A). Через неделю те же животные были подвергнуты измерению социального взаимодействия. Результаты показали, что мыши WT тратили больше времени на обнюхивание незнакомца 1, чем на пустой отсек для теста социальных способностей. Этот показатель был значительно снижен у мышей MeCP2 T158A, но EE значительно, хотя и частично, восстановил этот поведенческий дефицит у мышей MeCP2 T158A (рис.3Б). Аналогичные результаты были получены с тестом социальной новизны. Мыши WT проводили больше времени, обнюхивая незнакомца 2, чем незнакомца 1. Этот показатель был резко снижен у мышей MeCP2 T158A, но EE аналогичным образом и частично устранял этот поведенческий дефицит (рис. 3C).

Рисунок 3

Окружающая среда (EE) активирует SUMOylation MeCP2 и Wnt6, BDNF, а также экспрессию IGF-1 и снижает поведенческие нарушения у мышей MeCP2 T158A. (A) Животные были разделены на три группы: мышей WT, помещенных в домашнюю клетку, мышей MeCP2 T158A, содержащихся в домашней клетке, и мышей MeCP2 T158A, подвергнутых EE.У них измеряли двигательную активность в течение 20 минут в конце ЭЭ (n = 8 в каждой группе) (F 2,21 = 20,52, P <0,001; q = 9,02, P <0,001 по сравнению с WT. группа с группой MeCP2 T158A и q = 3,81, P <0,05 при сравнении группы MeCP2 T158A с группой MeCP2 T158A + EE). Те же животные были подвергнуты тесту на социальные способности (B) (для обнюхивания незнакомца 1, F 2,19 = 19,39, P <0,001; q = 8.72, P <0,001 при сравнении группы WT с группой MeCP2 T158A и q = 3,47, P <0,05 при сравнении группы MeCP2 T158A с группой MeCP2 T158A + EE) и (C) тест социальной новизны (для анализа незнакомец 2, F 2,19 = 17,84, P <0,001; q = 8,39, P <0,001 при сравнении группы WT с группой MeCP2 T158A и q = 3,5, P <0,05 при сравнении группы MeCP2 T158A с группой MeCP2 T158A + EE) через неделю (n = 7 или 8 в каждой группе). (D) Ткань миндалевидного тела этих животных вырезали и подвергали анализу SUMOylation MeCP2. Количественный результат показан на нижней панели (n = 6 или 8 в каждой группе) (F 2,17 = 110,95, P <0,001; q = 20,56, P <0,001 при сравнении группы WT с MeCP2 T158A группа и q = 14,87, P <0,001 при сравнении группы MeCP2 T158A с группой MeCP2 T158A + EE). (E) Тот же тканевый лизат также подвергали вестерн-блоттингу для определения экспрессии Wnt6, BDNF и IGF-1. (F) Показаны количественные результаты экспрессии Wnt6, BDNF и IGF-1 (n = 6 или 8 в каждой группе) (для Wnt6, F 2,17 = 87,93, P <0,001; q = 15,79 , P <0,001 при сравнении группы WT с группой MeCP2 T158A и q = 16,99, P <0,001 при сравнении группы MeCP2 T158A с группой MeCP2 T158A + EE) (для BDNF, F 2,17 = 36,94, P <0,001; q = 11,52, P <0,001 при сравнении группы WT с группой MeCP2 T158A и q = 9.44, P <0,001 при сравнении группы MeCP2 T158A с группой MeCP2 T158A + EE) (для IGF-1, F 2,17 = 21,17, P <0,001; q = 7,87, P <0,001 при сравнении группа WT с группой MeCP2 T158A и q = 8,24, P <0,001 при сравнении группы MeCP2 T158A с группой MeCP2 T158A + EE). (G) Мышам вводили PBS или NMDA (6 мМ) в миндалину, а экспрессию Wnt6 определяли с помощью вестерн-блоттинга через 1 час (n = 6 в каждой группе) (t 1,10 = 20.52, P <0,001). Данные выражены как среднее ± стандартная ошибка среднего. * P <0,05 и # P <0,001.

Животных умерщвляли после измерения социального поведения, и их ткань миндалины вырезали для определения SUMOylation MeCP2 и экспрессии Wnt6. Результаты показали, что уровень SUMOylation MeCP2 был резко снижен у мышей MeCP2 T158A, но этот дефицит был значительно устранен обработкой EE (рис. 3D). Точно так же экспрессия Wnt6 была заметно снижена у мышей MeCP2 T158A, но это снижение было полностью восстановлено обработкой EE (рис.3E). Поскольку сверхэкспрессия Wnt6 восстанавливала экспрессию BDNF и IGF-1 у мышей MeCP2 T158A, а EE восстанавливала уровень Wnt6 у мышей MeCP2 T158A, ожидается, что EE также должен восстанавливать уровень BDNF и IGF-1 у мышей MeCP2 T158A. Это предположение было рассмотрено здесь. Результаты показали, что уровень экспрессии BDNF и IGF-1 постоянно снижался у мышей MeCP2 T158A, но EE заметно восстанавливал экспрессию как BDNF, так и IGF-1 у этих животных (фиг. 3E). Количественные результаты показаны на фиг. 3F. Кроме того, было высказано предположение, что EE увеличивает пластичность нейронов, по крайней мере частично, через посредничество рецепторов NMDA 27 .Поскольку EE восстанавливает экспрессию Wnt6 у мышей MeCP2 T158A, вполне вероятно, что активация рецептора NMDA может также усиливать экспрессию Wnt6. Мы рассмотрели эту гипотезу здесь. Наивным мышам вводили PBS или NMDA в миндалину, а экспрессия Wnt6 определялась через 1 час. Результат показал, что введение NMDA заметно увеличивает экспрессию Wnt6 (фиг. 3G).

Что такое синдром короткой ноги ?: Восстановить Ортопедию и Центр позвоночника: Хирурги-ортопеды

Синдром короткой ноги (SLS) более известен в медицинском сообществе как несоответствие длины ноги.Проще говоря, у того, кто страдает SLS, одна нога будет короче другой. Разница в длине не должна быть большой, чтобы изменить ваше тело. Мы несимметричны. Несоответствие длины ног до 1,5 см (0,6 дюйма) обычно хорошо переносится в среднем возрасте, но примерно к 40 годам механизмы, которые организм использует для компенсации этого несоответствия, начинают давать сбои.

Что вызывает SLS?

SLS может быть вызван врожденной разной длиной и размером костей или приобретенным дефицитом между ногами, которые в остальном структурно не повреждены.Для SLS существуют две разные классификации: анатомическая и функциональная. Когда одна нога структурно короче другой из-за разницы в длине костей или по другим причинам, это называется анатомическим SLS. С другой стороны, если кажется, что ноги имеют разную длину, но структурно не повреждены, это функциональная SLS. Это может быть вызвано травмами мышц, связок или других мягких тканей, чрезмерным использованием или другой дисфункцией.

Травма или другое внешнее воздействие на любую область от стопы до спины вызовет дисбаланс сил, что приведет к чрезмерной компенсации ног, бедер и позвоночника.Гравитация играет тяжелую роль в нашей биомеханике, приводя к смещению лодыжки, колена или таза, неровности крестца, сколиозу поясничного, грудного или даже шейного отдела позвоночника. Эта цепь событий уступит место неравной нагрузке на суставы и чрезмерной нагрузке на определенные мышцы, что может привести к раннему остеоартриту и мышечной компенсации в позвоночнике, тазобедренном суставе, коленях или лодыжках. Это когда мы видим симптомы SLS.

Ниже приведен ограниченный список причин SLS:

  • Анатомический
    • Врожденный сколиоз
    • Операция по замене тазобедренного сустава
    • Нормальное или ненормальное изменение длины ноги
    • Поздние последствия травм / переломов пластинки роста у детей
  • Функциональный
    • Спастичность поясничной мышцы или натяжение ИТ-браслета
    • Травма лодыжки, колена, бедра, плохая биомеханика бега
    • Арка стопы с опущенной стопой
    • Остеоартроз спины, бедер, колен или голеностопных суставов

Каковы симптомы SLS?

Сегодня американское общество страдает от боли в спине.По данным Американской академии медицины боли, около 26 миллионов американцев в возрасте от 20 до 64 лет страдают от болей в пояснице. Хотя у боли в спине может быть много причин, SLS представляет собой источник, о котором часто забывают, для тех, кто страдает от боли в спине. Даже если SLS не является основной причиной боли в пояснице, это может привести к SLS и усугубить страдания пациента. Наша опорно-двигательная система может временно адаптироваться к неблагоприятным ситуациям, таким как синдром коротких ног. По этой причине многие пациенты с SLS не болеют.Только когда наша опорно-двигательная система не может адаптироваться или когда происходит нарушение свойств тканей (дегенерация), пациенты испытывают боль.

Симптомы включают:

  • Боль в шее или спине, в бедре, колене или лодыжке с одной или обеих сторон
  • Асимметричная герметичность в поясничных, ягодичных, пириформных мышцах и подколенных сухожилиях
  • Ишиас (невропатическая боль, иррадиация задней части ноги)

Как диагностируется SLS и как лечится SLS?

Если вы страдаете SLS, вам следует назначить визит к врачу RESTORE, особенно к тому, кто хорошо обучен лечению опорно-двигательного аппарата.Пациентам с безболезненной хромотой без известной причины также следует рассмотреть возможность обследования. Диагноз может поставить хирург-ортопед или врач-терапевт, имеющий опыт диагностики и лечения этих проблем. В частности, врач-остеопат любой специальности, или D.O., имеет подготовку и навыки для эффективной диагностики SLS. Подробное медицинское обследование может указать врачу на диагноз. Одна из наиболее частых находок, обнаруживаемых во время обследования, — это особая походка, которую часто принимают за простую хромоту.Пациенты с SLS будут иметь короткую хромоту в ногах, которую может определить опытный врач. Пациенты с SLS, вторичным по отношению к сколиозу, будут иметь другие малозаметные признаки, включая асимметричную высоту плеч, выпуклость задней грудной клетки и асимметричные линии талии. Часто эти пациенты никогда не знали о SLS и не знали об искривлении своего позвоночника. У пациентов с искривлением позвоночника будет наклон таза, в результате чего один тазобедренный сустав окажется выше другого. Пациенты с запущенным артритом будут иметь сужение суставной щели, что приведет к несколько более короткой ноге.Для правильного и точного измерения несоответствия длины ног может быть показан рентгеновский снимок в полный рост, называемый «сканнограммой». Рентгеновские снимки позвоночника в полный рост необходимы для измерения искривлений позвоночника.

После того, как пациенту поставлен диагноз и выявлена ​​первопричина, лечение должно быть направлено на устранение первопричины и прописать подъем пятки для короткой ноги . Подъем пятки часто представляет собой простую пробковую вставку, которую помещают под стельку обуви на короткой ноге.Поставляется в различных формах и размерах. В случаях, когда необходима большая коррекция, сапожник может навсегда встроить модификацию обуви в подошву обуви.

Подтяжка пятки не решит всех проблем с короткими ногами. Например, ребенку с врожденным сколиозом следует назначить курс лечения у нашего хирурга-ортопеда по восстановлению сколиоза, доктора Бедермана, чтобы обсудить варианты лечения. С другой стороны, человеку с функциональным дефицитом, таким как спастичность поясничной мышцы, следует назначить процедуру растяжки, физиотерапию и манипулятивную терапию, направленную на поясничную мышцу.Если пациент заядлый бегун с плохой механикой, врач должен определить дефицит и обучить пациента, как его исправить, а также отправить пациента на физиотерапию. Есть также случаи очень коротких ног, когда требуется хирургическое удлинение ноги, чтобы исправить разницу. Этот тип операции редко делают во взрослом возрасте.

Ниже представлены две рентгеновские фотографии позвоночника пациента с SLS.

Рисунок A- Рентген перед подъемом пятки

Рисунок B-рентгеновский снимок того же пациента через 4 дня после ношения подъемника пятки под более короткую ногу.Обратите внимание на улучшение положения позвоночника уже через несколько дней.

Синдром коротких ног — заболевание, которое хорошо поддается лечению, если его диагностировать на ранней стадии. Правильный диагноз и лечение являются ключом к разрешению, позволяя пациенту вернуться к нормальной деятельности с новыми стратегиями предотвращения любого возврата SLS. Коррекция SLS может также предотвратить другие патологические адаптивные изменения опорно-двигательного аппарата, которые могут повлиять на позвоночник и суставы нижних конечностей. Мы надеемся, что вы нашли эту информацию полезной. Пожалуйста, дайте нам знать, если мы можем быть вам полезны.

Артикулы:

http://www.orthobullets.com/pediatrics/4045/leg-length-discrepancy-lld

http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00259

http://jaoa.org/article.aspx?articleid=2094690&resultClick=1#73014238

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clipboard

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18836788

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1469342

О докторе Германовиче

С философией, согласно которой тщательное медицинское обследование имеет решающее значение для успешного лечения, д-р.Германович применяет практический подход к диагностике и лечению болевых состояний. Он использует мультимодальный подход к лечению каждого пациента, начиная с лечебных упражнений, мануальных манипуляций, подъема пяток, водной терапии и лекарств. Если базовые методы лечения не помогают, доктор Германович использует точные инъекции в позвоночник, суставы, ткани и нервы с помощью ультразвука, рентгеноскопии и КТ. При сложных клинических болевых синдромах он может имплантировать системы стимуляции спинного мозга и интратекальной доставки лекарств.Особые интересы доктора Германовича — это постуральная биомеханика и скелетно-мышечная боль из-за смещения позвоночника и таза при таких состояниях, как синдром коротких ног или синдром поясничной мышцы. Он является экспертом по боли в грудной стенке из-за синдрома проскальзывания ребер. В дополнение к своему традиционному медицинскому образованию доктор Германович использует мануальные остеопатические техники для точной диагностики и эффективного лечения.

alexxlab

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *