Рахит грудной клетки: Признаки рахита у детей до 1 года – на что обратить внимание родителям

Витамин Д для детей | Детская городская больница

На сегодняшний день при большом выборе в аптеках всевозможных поливитаминных комплексов и биологически активных добавок можно спокойно остановиться на чем-либо одном. Однако, наш организм – весьма сложна структура, а нарушение в нем какого-либо звена приводит к сбою в ряде систем. Тем более у детей, которые растут, развиваются и требуют массу питательных веществ.

Производители витаминов зачастую заботятся лишь о получении человеком ряда основных витаминов, так сказать «жизненно необходимых». При этом напрочь забывая о «посредниках», которые помогают усвоению и синтезу основных. Поговорим об одном из «посредников», роль которого ничуть не меньше – витамине Д.

Дефицит витамина Д

Принято полагать, что все витамины, минеральные и питательные вещества мы получаем из пищи и добавок. Однако, витамин Д может синтезироваться (производиться) самим организмом и в достаточном количестве. При реакции фотолиза, которая ускоряется благодаря ультрафиолетовому свету, из внутреннего продукта обмена (эндогенного метаболита) синтезируется холекальциферол – тот самый, что необходим нашему организму.

Эта реакция красиво написана, но в современных условиях загрязненных мегаполисов, нарушенного озонового слоя или дефицита солнечного света недостаток в витамине Д все же формируется. Но это не значит, что жители северных районов сплошь страдают гиповитаминозом Д или рахитом. Диета заботящегося о своем здоровье человека (и уж тем более ребенка) непременно содержит рыбу, яйца, сливочное масло. Таким образом, можно держать баланс поступления в организм витамина Д.

Витамин D является основным регулятором баланса между кальцием и фосфором в организме человека, поэтому потребность в нем у детского организма очень высока. Недостаток витамина D, а также кальция и фосфора – одна из самых частых причин появления рахита у малышей. Рахит может начать проявляться уже на втором месяце жизни малыша, а у недоношенных крох еще раньше. Основными симптомами являются следующие: плаксивость, повышенная раздражительность, плохой сон, замедление темпов развития, облысение затылка, а также податливость костей.

И все же наши дети болеют. Болеют рахитом и страдают спазмофилией. Разделим условно таких детей на две большие группы. К первой отнесем детей, не получающих достаточное количество витамина Д и не имеющих полноценного питания, ко второй – во всем благополучные, с полноценным питанием и получающие профилактическую дозу витамина Д (о ней поговорим позже).

Итак, с первой группой довольно просто и понятно – детям нужна не только диета, но и физические упражнения, солнечный свет (мы ведь все помним о том, что стекло не пропускает ультрафиолетовые лучи). Со второй же группой ситуация сложнее: такие дети, на первый взгляд, болеть рахитом и не должны, однако «на лицо» и искривление конечностей, деформации грудной клетки и черепа. Такие дети капризны и легко возбудимы.

Дело в том, что витамин Д опосредованно (об этом упоминалось в начале статьи) участвует в формировании костно-мышечного скелета и нервной системы. Без достаточного его количества кальций и фосфор попросту не усваиваются. Через ряд сложных химических реакций фосфор постепенно теряется с почками, а кальций не может усвоиться в кишечнике. Поэтому до костей для их роста и укрепления минералы не доходят.

И мы наблюдаем картину у детей: до 5 месяцев при основном упоре на руки искривляются плечо и предплечье, голова приобретает неестественную форму, роднички плохо закрываются, их края мягкие и податливые. Такие детки сильно потеют (и не надо все «сваливать» на несовершенство вегетатики), часто плачут, во сне беспокойно вздрагивают. Малыши позже садятся из-за мышечной слабости.

С 6 месяцев ребенок садится, слабость мышц передней брюшной стенки позволяет нижним ребрам «раскрываться», что в медицине называется «разворот нижней апертуры грудной клетки». Туловище малыша становится похожим на треугольник: узкие плечики и сильное расширение над животиком.

Позже, когда приходит время топать ножками, мамы замечают значительное их искривление. Сниженный мышечный тонус может заметить и ощутить, скорее всего, только врач.

Но ничто не вечно, дети развиваются и к трем годам обменные процессы в большинстве случаев нормализуются. Организм привыкает жить в таких условиях. Однако костные деформации остаются, как и сниженный мышечный тонус. Это предрасполагает к развитию плоскостопия, сколиотической осанки и сколиоза, нарушению зрения и, собственно, к очень и очень многим заболеваниям.

ведь все начиналось так хорошо: мама строго выполняла предписания врача, капала малышу в ротик витамин Д, гуляла с ним, держала на солнышке. Но даже врачи не всегда могут определить необходимое количество часов ультрафиолетовых ванн или прогулок. Значимую роль играет лишь совокупность всех профилактических мер: и прогулки, и массаж, и движения, и сбалансированное питание кормящей мамы, и даже диета беременной женщины.

Именно поэтому в большинстве регионов сегодня врачи назначают в качестве профилактики витамин Д.

Стандартная схема профилактики: с 21 дня жизни ребенка по 1 капле масляного раствора, содержащего 500МЕ витамина Д. Прием ежедневный, за исключением летних месяцев умеренного климата. Недоношенным детям дозировка увеличивается вдвое, прием осуществляется на протяжении двух лет.

Но, учитывая ряд факторов (мамы забывают давать, у ребенка сопутствующая патология или глубокая недоношенность), сроки оговариваются индивидуально. Врач обязан следить за приемом витамина Д, а также вовремя обнаружить начальные признаки его дефицита. Лечебная доза при рахите 1 назначается в 4 капли масляного раствора; при рахите 2 – минимум 5 капель; при более тяжелой степени дозировка подбирается индивидуально, чаще сначала лечится сопутствующая соматическая патология.

Передозировка витамина Д

Передозировка витамина Д (гипервитаминоз) менее актуальна, но от того более тяжела. Она возможна при применении завышенных доз без необходимости или при избыточной инсоляции с одновременным применением масляного раствора. По проявлениям у ребенка гипервитаминоз соответствует интоксикации: рвота, лихорадка, запоры, эксикоз (обезвоживание). Но постепенно (чаще во втором полугодии жизни) развивается хроническая интоксикация, которая может проявиться практически любым острым состоянием – как гипертоническим кризом, так и острой почечной недостаточностью.

Лечение такого состояния сводится к исключению поступления в организм витамина Д, продуктов, содержащих кальций. Часто применяют блокаторы или антагонисты витамина Д – витамины А и Е. Для того, чтобы кальций меньше всасывался в кишечнике допустимыми к применению антацидные препараты. В более тяжелых состояниях назначают комбинированное лечение, суть которого сводится к выведению из организма кальция, ускорению переработки витамина Д в печени, а также восполнению магния и калия. При необходимости используют препараты для лечения сопутствующей патологии, возникшей из-за гипервитаминоза.

Подводя итог всему выше написанному, хочется пожелать родителям пытаться соблюдать «золотую середину», не бояться спрашивать врачей и уделять внимание детям.

Рахит — Педиатрия — Многофункциональный лечебно-диагностический центр для всей семьи ЗДОРОВЬЕ ПЛЮС в Пятигорске

Рахитом называется заболевание, при котором происходят патологические изменения опорно-двигательного аппарата из-за острой нехватки в организме витамина D.

Также развитие данной патологии провоцируют нарушения обмена кальция и фосфора. Возникает рахит чаще всего у детей. Следует отметить, что рахит не является смертельным заболеванием, однако он приводит к деформации скелета ребенка и значительно тормозит его развитие.

Вообще, рахит на первом году жизни ребенка встречается довольно часто. У многих малышей диагностируются явления, которые являются остаточными симптомами рахита, в том числе деформации ног, аномалии прикуса и роста зубов, искривление грудной клетки, черепа.

Основным признаком рахита у ребенка является снижение в костной ткани уровня кальция. Возникает острая нехватка кальция обычно из-за дефицита витамина D, но могут привести к этому состоянию и другие факторы.

Казалось бы, для лечения рахита необходимо восполнить дефицит витамина D в организме, однако не всегда это решение является верным. Первоочередной задачей является выявление конкретных причин рахита. Ведь в некоторых случаях витамин D не только не поможет в лечении, но даже противопоказан.

В качестве причин рахита можно выделить следующие факторы:

• Недоношенность, так как именно в последние месяцы перед родами к плоду особенно интенсивно поступают фосфор и кальций.
• Неправильное вскармливание, при котором малышу с пищей не поступает достаточное количество кальция и фосфора, а также недостаточное потребление витаминов А и В, микроэлементов.
• Нарушение транспортировки кальция и фосфора в почках, ЖКТ и костях.
• Повышенный уровень потребности в минералах.
• Особенности экологии. У ребенка может развиться рахит при проживании в среде, в которой имеется избыток хрома, железа, стронция, солей свинца и (или) дефицит магния.
• Специфические особенности организма. Так, статистика показывает, что рахит чаще возникает у мальчиков, чем у девочек, и смуглые мальчики со второй группой крови его переносят тяжелее, чем мальчики с первой группой.
• Эндогенный или экзогенный дефицит витамина D.
• Нарушения работы эндокринной системы.
• Наследственная предрасположенность.

Диагноз «рахит» ребенку ставится на основании биохимического анализа крови, соотношения показателей кальция, фотостазы и фосфора в крови. Также о наличии данного заболевания могут говорить такие симптомы, как деформация конечностей, грудной клетки.

То, как будет проходить лечение рахита, зависит от того, в какой стадии он находится и как тяжело протекает. Основа лечения — прием специфических препаратов, которые восполняют потребность организма в витамине Д.

Больным детям необходима специальная диета, богатая кальцием, витаминами А и В. Также малышу нужно много времени бывать на воздухе, принимать солнечные ванны, заниматься лечебной гимнастикой. Врач может назначить ребенку прием витаминов и другие средства для повышения иммунитета. Если у ребенка гипокальциемия, то ему необходим прием препаратов кальция в комплексе с цитратной смесью для улучшения его всасывания кишечником.

Хотя рахит — это достаточно серьезное заболевание, но чаще всего прогноз его течения благоприятный. При вовремя выявленном рахите и его адекватном лечении можно предотвратить изменения костных структур. Профилактика рахита должна начинаться не только после появления ребенка на свет, но еще и до его рождения.

При выявлении любых из перечисленных симптомов следует обратиться к врачу-педиатору
Записаться на прием Вы можете по телефону 8 (928) 337-60-60.

Рахит

Рахит – это нарушение процесса костеобразования у младенцев и маленьких детей, связанное с недостаточной минерализацией костей. Главной причиной нарушения роста костей является серьезный недостаток витамина Д, регулирующего процесс усвоения кальция и фосфора – важнейших микроэлементов для формирования скелета. Тяжелые формы рахита ведут к патологиям развития костной системы ребенка – деформации грудной клетки позвоночника и ног, а также задержкам психического и физического развития и патологиям внутренних органов.

Причины

Заболеваемость рахитом наиболее высока в странах умеренного и холодного поясов, поскольку из-за недостаточного пребывания на солнце снижается уровень выработки витамина D и производных его метаболитов, отвечающих за фосфорно-кальциевый обмен. Стоит отметить, что наиболее часто рахит возникает в период короткого светового дня – с поздней осени и до ранней весны. В группе риска находятся дети, родившиеся недоношенными.

Дефицит витамина D, и кальция с фосфором также связан с их недостаточным поступлением с пищей. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, заболевают рахитом в несколько раз реже, чем дети-«искусственники». Женское молоко содержит элементы Ca и P в пропорции, наиболее оптимальной для их усвоения. Рахит может возникать и вследствие нарушения усвоения в кишечнике витамина D, и как проявление хронических заболеваний печени и почек, синдрома мальабсорбции (нарушения всасывания кишечника).

Симптомы

В зависимости от тяжести заболевания, можно выявить различные симптомы рахита. Для начальной стадии рахита характерны, в первую очередь, неврологические симптомы. Ребенок становится беспокойный, нарушается режим сна, часто снижается аппетит. Отличительные признаки заболевания – потливость во время кормления и сна, а также истирание волос на затылочной части головы. Костные изменения в начальной стадии не проявляются, но можно заметить некоторое размягчение свободного края незакрывшегося родничка на голове ребенка.

На стадии «активного развития» рахита происходят изменения в строении костной ткани. Если ребенок уже начал ходить, могут искривляться кости нижних конечностей (Х-образные и О-образные деформации). Происходят дегенеративные изменения в грудной клетке и позвоночнике.

В запущенной стадии рахита образуются так называемые рахитические четки (уплотнения хрящевой ткани в местах соединения с ребрами) и рахитические браслеты (костные образования на лучезапястных и голеностопных суставах), увеличиваются бугры черепа. Это может приводить к заболеваниям внутренних органов, кроме того, возможно отставание ребенка в общем развитии.

Диагностика

Первично рахит диагностируется на основании проявления симптомов и осмотра ребенка педиатром. Для уточнения диагноза назначается анализ крови. Это исследование позволяет определить увеличение уровня щелочной фосфатазы и снижения уровня элементов Ca и P, характерные для данной патологии. Своевременное посещение поликлиники обычно позволяет выявить рахит на начальной стадии. При необходимости проводят рентгенографию концевых участков трубчатых костей конечностей, в которых патологические изменения проявляются в первую очередь.

Лечение

Лечение рахита невозможно без организации правильного режима – необходимо достаточное пребывание ребенка на свежем воздухе. Если он находится на грудном вскармливании, мать должна получать рацион, богатый витамином Д, кальцием и фосфором; то же относится и к питанию ребенка, если прикорм уже введен. Необходимо употреблять в пищу морскую рыбу и икру, печень, яйца, молочные продукты и зелень.

При диагностике рахита врач назначает препараты кальция и витамина D. Физиотерапевтические процедуры (массаж и гимнастика) позволяют улучшить общий тонус мышц и состояние детской нервной системы. В случае диагностики тяжелых нарушений обмена Ca и P, может быть рекомендовано искусственное ультрафиолетовое облучение (УФО).

Приём ведут специалисты

Рахит | doctorbiryukov

В настоящее время в связи с экологическими проблемами, нарушениями питания у грудных детей часто встречается гиповитаминоз Д. В связи со сложностью и малодоступностью для практического здравоохранения прямых методов ранней диагностики гиповитаминоза Д используются косвенные методы диагностики, которые недостаточно точны. Это положение ведет к поздней диагностике рахита у ребенка.

Предрасполагают к возникновению рахита многочисленные перинатальные факторы (заболевания матери во время беременности, неблагоприятное течение родов и др.).

Благодаря тому, что интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности, недоношенный ребенок менее уже при рождении имеет часто остеопению — более низкое содержание минеральных веществ в кости.

Этому же способствуют нерациональные питание и режим жизни беременной. Незрелость ферментных систем печени, почек, кожи, как и их заболевания, провоцируют развитие рахита у детей. Особенно часто рахит возникает у недоношенных детей. Для нормального процесса окостенения важно достаточное содержание в пище белка, кальция и фосфора при правильном их соотношении, микроэлементов магния и цинка, витаминов группы В и А.

К рахиту приводит недостаточная двигательная активность ребенка, так как кровоснабжение кости и электростатическая напряженность существенно повышаются при мышечной деятельности.

Признаки появления рахита

В начальном периоде у детей первого года жизни изменения отмечаются со стороны нервной и мышечной систем.
Ребенок становится раздражительным, часто беспокойным, вздрагивает при громких звуках, появлении яркого света, тревожно спит. У него появляются потливость, особенно головы, облысение затылка.

Через 2–3 недели от начала заболевания обнаруживается мягкость костных краев в области большого родничка, по ходу стреловидного и ламбдовидного швов. Тонус мышц снижается. Содержание кальция в крови остается нормальным, уровень фосфора несколько снижается. При исследовании мочи обнаруживается фосфатурия.

В период разгара болезни прогрессируют симптомы со стороны нервной и мышечной систем. Усиливаются потливость, слабость, гипотония мышц и связочного аппарата, заметным становится отставание в психомоторном развитии. Этому периоду особенно свойственно быстрое прогрессирование костных изменений: размягчение плоских костей черепа, появление краниотабеса, уплощение затылка, асимметричная форма головы.

Разрастание остеоидной ткани в точках окостенения плоских костей черепа ведет к образованию лобных и затылочных бугров. Из-за этого голова приобретает квадратную или ягодицеподобную форму. Могут возникнуть деформации лицевой части черепа — седловидный нос, «олимпийский» лоб, нарушения прикуса и пр. Зубы прорезываются позже, непоследовательно, легко поражаются кариесом.

Грудная клетка часто деформируется. На ребрах в местах соединения хрящевой и костной частей образуются «четки», могут формироваться «куриная грудь», рахитический кифоз, лордоз, сколиоз. На уровне прикрепления диафрагмы снаружи на грудной клетке образуется глубокое западение — «гаррисонова борозда», а реберные края нижней апертуры из-за большого живота развернуты вперед в виде полей шляпы.

Ведущими клиническими признаками рахита являются костные изменения.

Голова:

• краниотабес определяется в затылочной или теменной области, где череп размягчается настолько, что поддается сдавливанию.

• запаздывание появления зубов.

Грудная клетка:

• рахитические «четки» как результат гипертрофии хряща между ребрами и грудиной в форме утолщений по обе стороны грудины;

• деформация грудной клетки:

Позвоночник:

• изменения в костях позвоночника реализуются в отсутствие физиологических изгибов и появлении патологических искривлений по типу кифозов, лордозов и сколиозов.

Конечности:

• деформация развития тазобедренных суставов и костей нижних конечностей, появляющаяся в конце первого и в начале второго года жизни О — образные ноги (рис), Х — образные ноги (рис), плоский рахитический таз).

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

Сопутствующими признаками является мышечная слабость. Характерны частые респираторные инфекции. Железодефицитная анемия различной степени тяжести, латентная анемия. У детей с рахитом часто регистрируются, помимо костной системы, изменения других органов и систем.

Появляются глухость тонов сердца, тахикардия, систолический шум, ателектатические участки в легких и развитие затяжных пневмоний, увеличение печени, селезенки. Выработка условных рефлексов замедляется, а приобретенные рефлексы ослабевают или совершенно исчезают.

Лечение

Лечебные воздействия у детей с рахитом направлены на устранение дефицита витамина Д, нормализацию фосфорно-кальциевого обмена, ликвидацию ацидоза, усиление процессов остеообразования, меры неспецифической коррекции.

Медикаментозное лечение рахита у детей заключается в назначении витамина Д. Существу-ют два применяемых у детей типа витамина Д: витамин Д2 (эргокальциферол) растительного происхождения и витамин Д3 (холекальциферол) животного происхождения. Эти два витамин отличаются в плане их химического строения. Преимущество принадлежит холекальциферолу.

Холекальциферол выпускается в виде водного «АКВА — Д3″и масляного «Vigantol» раствора для приема внутрь.
Витамин Д3 (холекальциферол, другие названия: «Аква Д3», «Vigantol») нужно принимать по 10 капель ежедневно 1 раз в сутки в течение 45 дней у детей до 1 года. У детей после года витамин Д3 принимать по 10 капель ежедневно 1 раз в сутки в течение 45 и провести 3 курса лечения с перерывом 2 месяца. (см. М. Д. Машковский«Лекарственные средства»2005 г. стр. 636–639)

Опасаться развития интоксикации витамином Д приходится только если его доза превышает 8–10 тыс. МЕ на 1 кг массы на протяжении нескольких недель.

Симптомом гипервитаминоза является сочетание отсутствие аппетита, рвоты, учащенного мочеиспускания. При появлении этих признаков следует думать о наличии гиперкальциемии. Причина беспокойства исчезает сразу после прекращения приема витамина Д.

При обнаружении костных признаков рахита ребенку необходим осмотр врача ортопеда. Деформации костей у детей до 1 года исправляются достаточно легко без применения специальных методов лечения только применением витамина Д3.

После года деформации костей, особенно нижних конечностей, резко увеличиваются, требуется срочное лечение. У детей до 4 лет деформации нижних конечностей можно исправить консервативными методами за 2 — 3 месяца.

Для этого используются корригирующие гипсовые повязки. Они накладываются на ноги ребенка, фиксируя коленные суставы, стопа остается свободной и ребенок может ходить. Дети привыкают к повязкам очень быстро за день, два и в последующем они не вызывают у них неудобства.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

У старших детей для исправления деформации необходима операция.

Уважаемые родители, обратите внимание на своих детей, и не запускайте болезнь.

Рахит (Витамин-D зависимый рахит)

 

Рахит (Витамин-D зависимый рахит) 

Автор: врач-педиатр ДМЦ «Тигренок» Жарков П. А.

Рахит — широко распространенное заболевание растущего организма обусловленное, как правило, временным нарушением обмена веществ и недосточностью кальция и фосфора. Данное заболевание известно с незапамятных времен. Первое описание характерных для рахита изменений со стороны костной системы описано еще Сораном Эфесским в I-II вв. В средние века данное заболевание носило название «Английская болезнь» что было связано с тем, что большое количество характерных костных деформаций было описано именно в этом регионе. На сегодняшний день имеются убедительные данные что рахитом гораздо чаще страдают дети проживающие в северных регионах, а также дети средней полосы, рожденные в зимнее время года, однако данная патология может встречаться и у жителей южных райнов. Хотя считается что в Москве рахитом страдает около 30% детей, на самом деле эта цифра может быть значительно выше. По некоторым данным, начальные явления рахита отмечаются у 65 и даже 80% детей, проживающих в городе Москве.

Среди предрасполагающих к развитию данного заболевания факторов следует отметить ранний (младше 17 лет) или поздний (старше 35 лет) возраст матери, токсикозы беременности, обменные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта у матери, дефекты питания матери до и во время беременности, неблагоприятные социально-бытовые условия, несоблюдение режима дня, сна и отдыха, а также недостаточную инсоляцию матери во время беременности. Со стороны ребенка следует отметить такие провоцирующие факторы как недоношенность, морфофункциональная незрелость, большая масса при рождении (более 4 кг), стремительный набор массы тела в первые 3-4 мес жизни, раннее введение неадаптированных смесей, позднее введение прикорма при исключительно грудном вскармливании, прием противосудорожных препаратов, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек и кожи у новорожденного, а также несоблюдение режима пребывания ребенка на свежем воздухе и малая двигательная активность.

Витамин D (а точнее его активные метаболиты) выполняет ряд важнейших функций в организме среди которых следует особо отметить способность данного вещества поддерживать постоянный и необходимый уровень кальция и фосфора в крови и обеспечивать их встраивание в костную ткань, а также опосредованноо влиять на мышечный тонус. Кроме того, было показано что некоторые активные формы данного витамина обладают свойством активировать защитные имунные процессы и регулировать обмен веществ. Сам процесс образования активных форм витамина D достаточно сложен и включает в себя ферментативное расщепление полученного из пищи предшественника активного витамина в коже, печени и почках. Важнейшей причиной развития рахита у детей является недостаточность поступления витамина D, а также дефицит преобразования данного вещества в активные формы, регулирующие процессы минерального обмена в организме.

Как уже говорилось ранее, рахит — заболевание всего организма, поэтому чаще поражается несколько его систем. Первые признаки рахита, как правило, можно выявить на 2-3 месяце жизни ребенка, однако у новорожденных, рожденных недоношенными или незрелыми симптомы рахита дебютируют уже на 1-2 месяце.

Одними из начальных симптомов рахита являются функциональные нарушения со стороны нервной системы. Ребенок становится плаксив, раздражителен, негативно реагирует на прикосновения, яркий свет и другие раздражители, нарушается сон. Характерным признаком является выраженная потливость, особенно волосистой части затылка. Пот раздражает кожу, появляется зуд, который мешает ребенку. Малыш трется головой о подушку и возникает облысение затылка. При тяжелой форме, наоборот, ребенок становится вялым, малоподвижным. Учитывая что заболевание затрагивает процессы транспорта кальция и фосфора в костную ткань наблюдаются изменения со стороны скелета, причем в большей степени, со стороны тех костей которые в данный момент растут особенно быстро. Если заболевание развивается в первые три месяца жизни наибольшие отклонения наблюдаются со стороны костей черепа, в возрасте 3-6 мес манифестируют поражения грудной клетки, старше 6 месяцев — когда ребенок пытается садиться и вставать на ножки — наиболее ярко проявляются отклонения со стороны костей таза и конечностей. В процессе течения заболевания могут наблюдаться как размягчение костей, так и явления избыточного роста костей или остеопороза. Поэтому у таких детей можно увидеть как изменения конфигурации и формы костей, так и избыточный рост костной ткани. Основные характерные изменения в костной системе ребенка, страдающего рахитом представлены в таблице.

 

Отдел скелета	Характерные изменения
Голова	Размягчение участков теменных, затылочных костей. Избыточные лобные и теменные бугры Деформация костей черепа (например плоский затылок) Позднее закрытие большого родничка Дефекты прорезывания и строения зубов (дефекты эмали, склонность к кариесу)
Грудная клетка	Усиление кривизны ключиц. Реберные «четки» — округлые утолщения в месте перехода хрящевой части ребер в костную. Ладьевидные вдавления на боковых поверхностях грудной клетки. Расширение нижней апертуры и сужение верхней апертуры грудной клетки. Различные деформации грудной клетки («грудь сапожника» — вдавление грудины, килевидная деформация грудной клетки (сдавление с боков) — «куриная или птичья грудь».
Верхние конечности	Различные искривления костей верхних конечностей. Различные деформации в области суставов: «браслетки» — утолщение в области лучезапястных суставов, «нити жемчуга» — утолщения в области пальцев кисти.
Позвоночник	Различные искривления позвоночника.
Тазовые кости	Плоский таз, сужение входа в малый таз.
Нижние конечности	Различные деформации костей (Х-, О-, К-образная деформация) и суставов.

 

Помимо нервной системы и костей наблюдаются отклонения со стороны мышечного апппарата — мышечная гипотония или снижение тонуса мышц, в результате чего мышцы становятся мягкими, дряблыми, движения разболтаны, появляется «лягушачий» живот. Поражения других органов встречаются реже и связаны, как правило, со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания. Могут наблюдаться расстройства дыхания, гипохромная анемия, нарушения со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем. Нередко отмечается увеличение печени и селезенки. Данные симптомы имеют разную выраженность в зависимости от периода заболевания и наиболее четко видны в период разгара, которому предшествует начальный период. В это время (чаще 2-3 мес жизни) обычно вывляются начальные и стертые формы функциональных нарушений со стороны нервной системы, снижение мышечного тонуса, запоры, костные изменеия наблюдаются в конце этого периода. После угасания периода разгара возникает период реконвалесценции — отмечается обратное развитие симптомов. Первыми исчезают симптомы со стороны нервной системы, затем происходит уплотнение костей, прорезывание зубов и нормализация тонуса мышц. Восстанавливаются нарушения со стороны внутренних органов. Период остаточных явлений наблюдается у детей старше 2-3 лет — сохраняются последствия перенесенного рахита в виде деформации костей. Следует учесть что несмотря на то что изменения формы трубчатых костей (конечности) с возрастом могут исчезать, деформации плотных костей уменьшаются, но остаются.

В зависимости от тяжести, формы и течения рахита при лабораторной диагностики может отмечаться целый ряд измений которые затрагивают не только концентрацию кальция и/или фосфора в сыворотке крови но и свидетельствуют о более глубоких биохимических нарушениях. Так может выявляться снижение уровня глюкозы крови, ацидоз, нарушения со стороны соотношения белковых фракций, повышение концентрации щелочной фосфатазы, изменения гормонального профиля (прежде всего паратгормона, кальцитонина и кальцитриола) и некоторые другие изменения. Данные изменения, как правило, сопутствуют и характерной рентгенологической картине. Не смотря на кажущуюся простоту диагностики, не следует забывать о целом ряде рахитоподобных заболеваний таких, например, как витамин D-резистентный рахит, почечный тубулярный ацидоз или болезнь Де-Тони-Дебре-Фанкони. Кроме того, дифференциальный диагноз рахита необходимо проводить с хондродистрофией, гипотиреозом, врожденным несовершенным остеогенезом и некоторыми другими заболеваниями.

Целями лечения рахита являются устранение дефицита витамина D, нормализация фосфорно-кальциевого обмена, усиление процессов образования костной ткани, а также коррекция обменных нарушений и ликвидация ацидоза. Для этого могут быть использованы различные комбинации немедикаментозных методов и лечение препаратами. Одной из основ лечения рахита является рациональное питание с использованием грудного вскармливания или адаптированных молочных смесей, содержащих профилактические дозы витамина D (400 МЕ на 1 л смеси). Важно своевременное введение прикорма. Не менее важную роль играет организация правильного режима дня ребенка, с обязательным проветриванием помещений и прогулками малыша. В летнее время, если позволяет погода, необходимо оставлять открытую коляску с ребенком в полутени. Через 2-3 недели после начала медикаментозной терапии должен быть включен массаж и ЛФК. Можно применять и бальнеотерапевтические методы. На сегодняшний день препаратом выбора для лечения рахита является водный раствор холекальциферола (Аквадетрим), назначаемый как правило в дозах 1500-5000 МЕ курсами на 30-45 дней. Терапия подбирается в каждом случае индивидуально. Необходим тщательный мониторинг уровней кальция и фосфора в крови и моче, а также регулярные врачебные осмотры. Кроме того, могут применяться и неспецифические общеукрепляющие средства такие как карнитин, оротат калия, витамины группы В, С, А, Е, а также препараты калия и магния, цитратная смесь улучшающая всасывание солей кальция и фосфора в кишечнике ребенка.

Профилактику рахита у детей можно разделить на 3 направления. Антенатальная профилактика начинается задолго до родов и сводится к организации правильного режима и питания беременных женщин. Необходимо ежедневно проводить на свежем воздухе не менее трех часов вне зависимости от погоды. Специально загорать не нужно. В рационе беременной женщины обязательно должны присутствовать продукты богатые витамином D, кальцием и фосфором такие как мясо, рыба, яйца, творог, сыр, молоко, а также поливитаминные и микроэлементные препараты. С 32 недели беременности и до родов женщины из группы риска должны получать 400-800 МЕ холекальциферола. Постнатальная профилактика может быть неспецифической и специфической. При неспецифической профилактике применяются общеукрепляющие процедуры такие как массаж и гимнастика, прогулки на свежем воздухе, соблюдение режима дня и основных принципов правильного питания новорожденного. Специфическая профилактика доношенным детям проводится вне зависимости от вида вскармливания в период с осени по весну. Начиная с 1 мес жизни ежедневно ребенок должен получать 400-500 МЕ водного раствора холекальциферола (1 капля препарата Аквадетрим). Многие специалисты рекомендуют проводить данную профилактику в условиях нашей полосы и особенно у жителей города Москвы и в летний период. Для жителей регионов с низкой инсоляцией (северные регионы, Урал) эта доза может быть увеличена до 1000 МЕ в сутки. Для доношенных детей из группы риска доза препарата подбирается, как правило, индивидульно. Дети, рожденные недоношенными, в зависимости от степени недоношенности и наличии сопутствующих факторов риска должны начинать профилактику с 10-14 дня жизни. Дозы препарата подбираются индивидуально, но обычно не превышают 1000 МЕ. Не забывайте что даже у витамина D имеются четкие противопоказания к применению, поэтому не следует начинать лечить рахит или менять профилактическую дозу самостоятельно, т.к. это может привести к неблагоприятным последствиям. Кроме того, мы не рекомендуем использование масляных препаратов холекальциферола. В любом случае, при возникновении каких либо вопросов лучше не корригировать назначенную врачом терапию самостоятельно.

Рахит (витамин Д дефицитный рахит)

Рахит — широко распространенное заболевание у детей первых двух лет жизни. В настоящее время частота рахита у детей раннего возраста колеблется от 54 до 66%.

В начальной стадии еще нет костных изменений, но выражены неврологические и вегетативные нарушения: беспокойство, ребенок капризничает, нарушается сон, снижается аппетит, кожный зуд, повышенная потливость  (это приводит к облысению затылка). Часто возникает потница (на животике и спинке). Пот при рахите приобретает кислый и резкий запах. 

Если дефицит витамина Д  не восполняется, то рахит переходит в стадию разгара: деформация костей черепа (утолщение лобных и теменных бугров и истончение затылочной и височных костей), кости скелета  размягчаются и могут деформироваться: «куриная грудь» (выпячивание грудины) или «грудь сапожника» (вдавление грудины), ноги приобретают Х-образную или О-образную форму. В местах перехода ребер в хрящевую ткань формируются утолщения в виде «четок». Зубы у детей  прорезываются позже, может изменяться  форма зубов. Кроме костных,  имеются изменения в связках и мышцах (разболтанность суставов, дряблость мышц,  живот в форме «лягушачьего»).

Физическое развитие ребенка  отстает от сверстников (позже начинает держать голову, сидеть и ходить, появляется вялость и адинамичность ребенка).

Симптомы: деформация костей черепа, деформация нижних конечностей, деформация грудной клетки, лягушачий живот, а также возможно проявление таких симптомов как кожный зуд, потливость, кожная сыпь, беспокойство, нарушения сна, снижение аппетита, задержка психомоторного развития

Диагноз устанавливает врач при осмотре больного ребенка. Для уточнения диагноза производится биохимический анализ крови (с определением витамина Д, кальция и фосфора), по показаниям рентген.

Следует различать: рахит (витамин д дефицитный рахит), рахит витамин d-резистентный, остеопатии и хондропатии
Медицинские процедуры, проводимые при заболевании рахит (витамин д дефицитный рахит): Консультация педиатра, Биохимический анализ крови, Рентген

 Различают три степени развития рахита: 1 степень-легкая, 2-средней тяжести и 3-я-тяжелая. Начальная стадия заболевания начинает  проявляться в 1-2 месяца и достигает максимума к 3-4 месяцам. Стадия разгара — весь период ярких клинических проявлений заболевания.

В период выздоровления неврологические и вегетативные изменения начинают постепенно исчезать, но изменения в костях остаются навсегда. После перенесенного заболевания могут остаться искревление позвоночника, сужение костей таза, искривление ног, утолщение костей черепа, деформация грудной клетки.

Опасными для девочек являются отдаленные последствия рахита в виде изменения формы таза, что может в дальнейшем привести к акушерским осложнениям (рахитически узкий таз).

Осложнения: приобретенные деформации костно-мышечной системы неуточненные

Лечение рахита заключается в  назначении витамина Д в лечебных дозах (строго выверяется врачом, основываясь на показателях крови (содержание кальция и фосфора), также назначают ультрафиолетовое облучение (не одновременно с дачей витамина Д), массаж, гимнастику, ванны с лечебными травами.

Профилактика. В детском возрасте по утвержденной схеме назначается профилактическая доза витамина Д в виде водного или масляного раствора. Заболевание рахитом легче предотвратить, чем лечить. Родителям следует обращать внимание на профилактические меры: сбалансированное питание, богатое витамином Д, кальцием и фосфором  (молоко, творог, рыба, печень, яичный желток и т.д.), прогулки на солнце, физическая активность, массаж. Ребенку необходимо в профилактических дозах давать витамин Д.

Медицинские процедуры: УФ облучение в терапевтических дозах, Общий массаж (у детей грудного и младшего дошкольного возраста), Лечебная гимнастика, Лечебные ванны
При лечении данного заболевания используются следующие методы: лекарственные, народная медицина

Показать лекарственные средства…

• Этальфа^®
• , Мульти-Саностол
• , Мориамин форте
• , Кальция глицерофосфата таблетки
• , Кальция глицерофосфат
• , Кальций Сандоз^® Форте
• , КАЛЬЦИЙ-ПЛЮС Кид’с формула Фармамед^®
• , Кальций-Д₃ Никомед Форте
• , Кальций-Д₃ Никомед
• , Кальций + Витамин Д₃ Витрум^®
• , Кальцевита
• , Мульти-табс^® HZ
• , Мульти-табс^® Актив
• , Мульти-табс^® Бэби
• , Эргокальциферола (Витамин D₂) раствор в масле 0,0625%
• , Эргокальциферол (Витамин D₂)
• , УПСАВИТ Кальций
• , Ретинола пальмитат
• , Ретинола ацетата таблетки покрытые оболочкой 0,01135 г (Витамин А 33000 МЕ)
• , Ревиталайз-К-АДС^®
• , Ревиталайз-АДС^®
• , Панзинорм^® форте 20000
• , Остеокеа^®
• , Натекаль Д₃
• , Витрум^® форте Остеомаг
• , Витрум^® Инфант
• , Идеос^®
• , Ван-Э-Дэй Вуменс
• , Ван-Э-Дэй Бэби
• , Ван-Э-Дэй 55 плюс
• , Ван-Альфа^®
• , Бифидумбактерин
• , Биовиталь^® Гель для детей (Киндер Биовиталь)
• , Альфадол-Ca
• , Альфа Д₃^®-Тева
• , Аквадетрим
• , Аддитива кальций
• , Ван-Э-Дэй Джуниор
• , Ван-Э-Дэй Максимум
• , Ван-Э-Дэй Мэнс
• , Доктор Тайсс Мультивитамол
• , Генферон^®
• , Витамин D₃ водный раствор
• , Витамин D₃ БОН
• , Витакальцин
• , Видайлин-М
• , Вигантол^®
• , Вибовит Юниор
• , Вибовит Бэби
• , Вектрум^® кальций
• , А.Т.10^®
• .

Официальный сайт ОБУЗ «Центр общественного здоровья и медицинской профилактики»комитета здравоохранения Курской области

Рахит — это заболевание, связанное с нарушением минерального обмена в организме ребенка и, в частности, обмена фосфора и кальция. Внешне рахит проявляется главным образом изменениями со стороны костной системы.

 

Нарушения костеобразования при тяжелых формах рахита приводят к изменениям скелета, которые могут сохраниться на всю жизнь: непропорционально большая голова, нависающий лоб, запавшая переносица, непра­вильный рост зубов и аномалия прикуса, низкорослость, искривление ног, деформация грудной клетки. Рахит может быть причиной раннего появления кариеса зубов, дефектов зрения (астигматизм, близорукость), плоскостопия и т.д. Все это нередко формирует у человека комплекс неполноценности, ограничивает возможность физических нагрузок, у женщин в дальнейшем отягощает течение беременности и родов.

Кроме того, рахит способствует возникновению и осложненному течению многих заболеваний (ОРВИ, воспаление легких, кишечные инфекции и др.). Изменения в органах дыхания при рахите являются одной из причин затяжных и даже хронических пневмоний у детей, а в органах пищеварения — стойких поносов, дистрофии и значительного отставания в физическом развитии.

Серьезные последствия заболевания, перенесенного в самом раннем детстве, говорят сами за себя. Поэтому родители должны знать, что существуют реальные возмож­ности профилактики рахита. Для этого важно ознакомиться с причинами его возникновения.

Заболеванию рахитом больше всего подвержены дети в возрасте от 1-1,5 до 15-18 месяцев.

Одной из основных причин развития рахита является недостаток витамина Д, который необходим для роста и развития костей. Витамин Д организм получает с неко­торыми продуктами питания животного происхождения, а также образует его в коже под воздействием ультрафи­олетовых солнечных лучей. Это обязательно надо учитывать при организации питания и режима дня маленького ребенка.

Д-витаминная недостаточность особенно часто разви­вается у недоношенных детей (даже при правильном питании и соблюдении режима), у детей с большой энергией роста, а также у страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта вследствие нарушения всасывания витамина в кишечнике. К значительному снижению активности витамина Д приводят заболевания печени и почек у ребенка, повторные респираторные инфекции.

 

Родителям следует знать, что появление у ребенка первого года жизни таких симптомов как беспокойство, тревожный поверхностный сон, вздрагивание при звуках, вскрикивание во сне, повышенная потливость, нередко сопровождающаяся появлением на коже потницы, облысение затылка, снижение тонуса мышц (ребенок сидит, придерживаясь руками, складывается как «перочинный нож»), изменение запаха мочи свидетельствуют о начавшемся рахите и требуют обязательного обращения к педиатру.

Профилактика рахита должна начинаться еще до рождения младенца!

Различные заболевания во время беременности, неудовлетворительные условия быта и труда, вредные привычки (курение, употребление алкоголя), нарушение питания и режима будущей матери могут способствовать раннему появлению и тяжелому течению рахита у ребенка. Вот почему мероприятия по дородовой профилактике заслуживают особого внимания. Они просты, но достаточно эффективны.

Беременной женщине необходимо соблюдать рацио­нальный режим труда и отдыха, правила личной гигиены, систематически посещать женскую консультацию, своевременно обращаться к врачу в случае заболевания.

Очень полезны будущей материдлительные прогулки. В теплое время года рекомендуется ежедневно принимать воздушные ванны на свежем воздухе, заниматься посильной лечебной гимнастикой. Врачом, могут быть назначены и солнечные ванны, но загоратьни в коем случае нельзя.

Питание беременной женщины должно быть разнооб­разным и обязательно содержать продукты, богатые различными витаминами и микроэлементами, которые необходимы для правильного развития плода (мясо, печень, творог, яйца, сливочное масло, рыба, икра, соки, овощи, фрукты и т.д.).

Если беременность протекает в осенне-зимний период, то недостаток солнечного света можно восполнить с помощью ультрафиолетового облучения (УФО) специальной кварцевой лампой. Однако необходимость УФО может определить только врач, наблюдающий женщину во время беременности. Самостоятельное применение этого метода профилактики без учета противопоказаний к нему чревато серьезными осложнениями

Очень большое значение имеет индивидуальная профилактика рахита после рождения  ребенка.

Прежде всего, необходимо правильно организовать режим сна и бодрствования малыша. Он должен спать в просторной постели, не на перине или подушке, а на плотном матраце. Движения его не должны быть стеснены одеждой или тяжелым одеялом. В часы бодрствования для преду­преждения искривления позвоночника следует класть ребенка на живот. Необходимо создавать условия, позволяющие ему свободно переворачиваться, двигаться соответственно возрастным возможностям.

Не менее важны ежедневные прогулки на воздухе. В теплое время года ребенок должен гулять с первых дней жизни. Продолжительность прогулки — от 10-15 минут до 2-3 часов с перерывами. Очень полезен сон на воздухе.

В осенне-зимний период прогулки следует начинать спустя 2-3 недели после рождения. До начала прогулок рекомендуется приучить ребенка к прохладному воздуху, организуя ему воздушные ванны. Для этого в проветренной комнате, при температуре 20-22°С ребенка нужно оставить на 2-3 минуты, постепенно увеличивая процедуры до 10-15 минут. Зимой в безветренную погоду и при морозе не более 10-15°С дети, соответственно одетые, могут спать на воздухе.

Для профилактики рахита еще более важно исполь­зовать действие ультрафиолетовых лучей солнца. Но надо помнить, что яркий солнечный свет при прямом воздействии на маленького раздетого ребенка может вызвать перегрева­ние, бессонницу, расстройства пищеварения, ожог и т.д. Для получения антирахитического эффекта достаточно открывать для солнечных лучей отдельные части тела малы­ша: руки, ноги, лицо и т.д. Наиболее приемлем для грудного ребенка рассеянный солнечный свет, который образуется, например, в «кружевной» тени деревьев или под легким тентом. Для прогулок лучше использовать утренние часы.

Учитывая загрязненность воздуха в промышленных городах, целесообразно в весенне-летний период вывозить ребенка за город. При температуре воздуха не ниже 25°С дети могут оставаться вне помещения неограниченное время.

При недостатке солнечного света может быть использовано искусственное облучение кварцевой лампой (по назначению врача!).

Для улучшения обмена веществ в организме следует ежедневно делать ребенку массаж, заниматься с ним гимнастикой, начиная с 1,5-месячного возраста. Мать может получить необходимые для этого знания в детской поликлинике.

Очень важный момент в профилактике рахита — организация рационального сбалансированного питания. Оптимальным продуктом питания для ребенка первых месяцев жизни является грудное материнское молоко. Однако и оно не застраховывает ребенка полностью от заболевания рахитом. Витаминный баланс в рационе достигается введением с первого месяца жизни фруктовых и овощных соков, затем с 1,5 месяцев — тертого яблока. С 4,5 месяцев дается первый прикорм в виде овощного пюре как основного источника микроэлементов. С 6-ти месяцев в рацион ребенка следует добавлять мясо. В прикорм необходимо вводить продукты, содержащие витамин Д: яичный желток, печень млекопитающих и птиц, икру различных рыб, но не более 5-10 г в сутки. Развитию рахита способствуют злаки и мучные блюда.Поэтому надо по возможности ограничивать в рационе ребенка количество белого хлеба, каш, вермишели и т.д., заменяя их овощами и фруктами.

При искусственном или смешанном вскармливании для питания ребенка лучше использовать адаптированные сухие смеси, содержащие антирахитические добавки.

Наряду с мероприятиями общего оздоровительного характера, в профилактику рахита может быть включен витамин Д, непременным условием приема которого является обязательный врачебный контроль.

Родителям следует знать, что препараты витамина Д имеют ряд серьезных противопоказаний для назначения, обусловленных состоянием здоровья ребенка. Нецеле­сообразно и даже опасно использование витамина Д одновременно с ультрафиолетовым облучением, а также в летнее, солнечное время года.

 

БЕСКОНТРОЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ВИТАМИНА Д, ПЕРЕДОЗИРОВКА ИХ ОПАСНЫ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ И ЖИЗНИ РЕБЕНКА.

Заболевание грудной клетки: Pectus Excavatum (для родителей)

Что такое Pectus Excavatum?

Pectus excatum — это

врожденный деформация грудной клетки, вызывающая несколько ребер и грудину (грудина) расти внутрь.

Обычно ребра и грудина выходят наружу в передней части грудной клетки.С грудной клеткой excatum, грудина уходит внутрь, образуя углубление в груди. Это дает грудь имеет вогнутый вид, поэтому это состояние также называется воронкой грудь или впалая грудь. Иногда могут вспыхнуть нижние ребра.

Причины возникновения Pectus Excavatum?

Врачи точно не знают, что вызывает pectus excatum (ПЭК-тус экс-кух-ВАЙ-тум).В некоторых случаях это происходит в семьях.

Дети, у которых он есть, также могут иметь другое заболевание, например:

• Синдром Марфана: расстройство что влияет на тело соединительная ткань
• синдром Поланда: редкий врожденный дефект, характеризующийся отсутствием или недоразвитостью мышц на одной стороне тело, особенно заметно в большой грудной мышце
• рахит: заболевание, вызванное недостатком витаминов. D, кальций или фосфат что приводит к размягчению и ослаблению костей
• сколиоз: заболевание у которых позвоночник неправильно изгибается

Неясно, как эти нарушения связаны с pectus excatum.

Каковы признаки и симптомы Pectus Excavatum?

Главный признак pectus excatum — грудь, которая выглядит утонувшей. дети, у которых есть pectus excatum, рождаются с ним, это может быть не замечено в несколько лет жизни. Многие случаи обнаруживаются в раннем подростковом возрасте.

Легкие случаи могут быть едва заметны. Но тяжелая грудная клетка может вызвать глубокая впадина в груди, которая может оказывать давление на легкие и сердце, вызывая:

• Проблемы с переносимостью упражнений
• ограничения по некоторым видам физических нагрузок
• усталость
• боль в груди
• учащенное сердцебиение или учащенное сердцебиение
• частые респираторные инфекции
• кашляет или хрипит

Состояние обычно ухудшается по мере взросления детей и чаще поражает мальчиков, чем девушки.Когда ребенок вырастет, его грудная клетка не станет ни лучше, ни хуже.

Как диагностируется Pectus Excavatum?

Медицинские работники диагностируют экскаваторную мышцу грудной клетки на основании физического осмотра и история болезни ребенка. При необходимости они могут также заказать такие тесты, как:

• компьютерная томография (КТ) и / или МРТ грудной клетки, чтобы увидеть тяжесть и степень сжатия на сердце и легкие
• эхокардиограмма для проверки сердца функция
• Функциональные пробы легких для проверки объема легких
• Тест с физической нагрузкой для измерения толерантности к физической нагрузке

Как лечится Pectus Excavatum?

Дети с умеренной грудной клеткой — которых не беспокоит их внешний вид, и которых не волнует есть проблемы с дыханием — обычно не нуждаются в лечении.

В некоторых случаях можно лечить экскаваторную грудную клетку с помощью хирургического вмешательства. Используются два типа операций:

• открытая (или модифицированная) процедура Равича
• малоинвазивный ремонт (или процедура Нусса)

В Ravitch процедура , хирург удаляет аномальные хрящи и ребра, ломает sternum и помещает в грудь систему поддержки, чтобы удерживать ее в правильном положении.По мере заживления грудины и ребер грудная клетка и ребра остаются в более плоском, более нормальном положении. Эту операцию обычно проводят пациенты в возрасте от 14 до 21 года.

Процедура Нусс это более свежий, менее инвазивный метод. Через небольшие разрезы хирург вставляет изогнутый металлический стержень, который выталкивает грудину и ребра, помогая им изменить форму. Стабилизатор бар добавлен, чтобы удерживать его на месте.Грудь навсегда изменится за 3 года и обе планки удалены хирургическим путем. Процедура Nuss может использоваться с возрастом пациентов. 8 лет и старше.

Врачи также могут порекомендовать терапия и упражнения для укрепления мышц груди улучшают осанку.

Мягкую грудную клетку экскаватора у молодых пациентов часто можно лечить дома с помощью вакуумного звонка. В этом нехирургическом подходе устройство звонка размещается на груди.Это связано к насосу, который всасывает воздух из устройства, создавая вакуум, который вытягивает грудь вперед. Со временем грудная стенка сама по себе остается вперед.

Взгляд вперед

Мягкая грудная клетка земной коры не требует лечения, если она не влияет на работу легких или сердечная работа. Но когда состояние очень заметно или вызывает проблемы со здоровьем, самооценка человека может страдать.Это также может затруднить выполнение упражнений или занятия спортом. В этих случаях лечение может улучшить физическое и эмоциональное благополучие ребенка.

Большинство детей и подростков, перенесших операцию, очень хорошо себя чувствуют и довольны результатами.

Отчет о двух случаях заболевания

Витамин D является неотъемлемой частью здоровья костей, а его серьезный дефицит может вызвать рахит у детей и остеомаляцию у взрослых. Хотя остеомаляция может вызывать сильную генерализованную боль в костях, имеется лишь несколько сообщений о случаях боли в груди, связанной с дефицитом витамина D.Мы описываем двух пациентов с болью в груди, у которых первоначально была диагностирована сердечная этиология, но в конечном итоге у них был диагностирован реберно-хрящевой хондрит и дефицит витамина D. Известно, что дефицит витамина D вызывает гипертрофию реберно-хрящевых соединений у детей («рахитические четки») и боль в груди у взрослых с диагнозом остеомаляция. Мы предполагаем, что дефицит витамина D может быть связан с болью в груди, связанной с костохондритом. У пациентов с диагнозом костохондрит врачи должны рассмотреть возможность тестирования и лечения дефицита витамина D.

1. Введение

Боль в груди является основной причиной амбулаторных обращений и составляет более 6 миллионов обращений в отделения неотложной помощи в США [1]. После рассмотрения серьезных сердечно-легочных заболеваний окончательный диагноз обычно связывают с костно-мышечными причинами боли в груди, включая реберно-хондрит [2, 3]. Костохондрит до конца не изучен, но может быть связан с воспалением реберно-хрящевых соединений, связанным с болезнью, кашлем или травмой [3].Хотя имеется несколько сообщений об остеомаляции и дефиците витамина D, связанных с болью в груди [4–6], нам не известны какие-либо сообщения в литературе о костохондрите, связанном с дефицитом витамина D. В этой статье описываются два случая пациентов с болью в груди, у которых в конечном итоге были диагностированы реберно-хрящевой хондрит и дефицит витамина D.

2. Случаи

Случай 1. 35-летняя белая женщина обратилась в клинику семейной медицины на Гавайях с жалобами на хроническую боль в груди в течение последних 3 лет.Недавно она переехала из Северной Вирджинии на Гавайи. Обзор графика был отмечен отрицательными результатами кардиологического обследования, включая стресс-тест на беговой дорожке и эхокардиограмму. За последние 3 года боли в груди у нее диагностировали: тревожность, пищеводный рефлюкс и реберно-хондроз. На Гавайях ее осмотр отличался только болезненностью при пальпации левого и правого реберно-хрящевых сочленений. Поскольку она сообщила об очень малом потреблении молока или пребывании на солнце, уровень 25-ОН витамина D (25-OHD) в сыворотке был получен и вернулся на 42 нмоль / л (17 нг / мл), что соответствует дефициту.Она начала принимать витамин D в дозе 1000 международных единиц (МЕ) в день. При контрольном наблюдении через 3 месяца ее повторная сыворотка 25-OHD составила 72 нмоль / л (29 нг / мл), и боль в груди полностью исчезла.

Случай 2. 42-летняя женщина азиатского происхождения с историкаротидным допплием, гипертонией и гиперлипидемией обратилась в отделение неотложной помощи на Гавайях с жалобами на боль в груди за грудиной. Она была госпитализирована для исключения инфаркта миокарда. В больнице у нее была обнаружена болезненность в области левого реберно-хрящевого соединения.Она обычно не пила молоко и, несмотря на то, что жила на Гавайях, сообщала, что мало находилась на солнце из-за своего рабочего времени. После исключения из-за инфаркта миокарда она была выписана с последующим проведением стресс-теста на беговой дорожке, который был нормальным. Перед выпиской был взят уровень 25-OHD в сыворотке, чтобы исключить дефицит витамина D. При последующем наблюдении уровень витамина D вернулся к 27 нмоль / л (11 нг / мл), и она продолжала жаловаться на боли в груди. Ей начали перорально принимать витамин D ₂ 50 000 МЕ один раз в неделю в течение 8 недель, а затем поддерживали прием 1000 МЕ в день.Уровень повторного 25-OHD через 2 месяца составил 82 нмоль / л (33 нг / мл). Боль в груди исчезла после лечения.

3. Обсуждение

В этой статье оба пациента прошли обширное обследование с беспокойством по поводу сердечных заболеваний, но в конечном итоге у них был диагностирован костохондрит и дефицит витамина D. Мы предполагаем, что реберный хондрит у этих пациентов мог быть связан с дефицитом витамина D. Витамин D является неотъемлемой частью здоровья костей, а витамин D 25-OH (25-OHD) в сыворотке является прогнозируемым для запасов витамина D в организме [7–9].Хотя существуют разногласия по поводу того, что определяет недостаточный или оптимальный уровень 25-OHD в сыворотке крови, уровни менее 50 нмоль / л (20 нг / мл) приводят к увеличению маркеров метаболизма костной ткани и увеличению паратироидного гормона (ПТГ) [10]. Другое исследование показало, что дефектная минерализация кости была очевидна у пациентов с уровнем 25-OHD в сыворотке крови менее 75 нмоль / л (30 нг / мл), но не выше этого порога [11]. В недавнем отчете Института медицины были обнаружены доказательства того, что уровень 25-OHD в сыворотке выше 50 нмоль / л (20 нг / мл) обычно достаточен для здоровья костей 97.5% населения. Следовательно, уровень 25-OHD менее 50 нмоль / л (20 нг / мл) обычно считается соответствующим дефициту витамина D [7, 8]. Тяжелый дефицит витамина D, определяемый как 25-OHD менее 25 нмоль / л (10 нг / мл), может вызывать рахит у детей и остеомаляцию у взрослых [12]. Рахит обычно вызывает «кривые ноги» или «колени» из-за нарушения роста вдоль опорной кости. «Рахитические четки» описывают гипертрофированные реберно-хрящевые соединения в связи с дефектной минерализацией [13, 14].Остеомаляция, разновидность рахита у взрослых, может вызывать диффузную боль в костях. Болезненность передней большеберцовой кости, грудины и реберно-хрящевых суставов может указывать на остеомаляцию и дефицит витамина D [14, 15]. Хотя биопсия кости является золотым стандартом остеомаляции, она обычно не практикуется. Боль в костях и уровни витамина D менее 25 нмоль / л (10 нг / мл) часто являются достаточными для клинического диагноза остеомаляции.

Хотя у обоих пациентов не было уровней ниже 25 нмоль / л (10 нг / мл), чтобы предположить остеомаляцию, мы предполагаем, что более легкие формы дефицита витамина D могут вызывать широкий спектр боли вдоль грудины и реберно-хрящевых сочленений, как у пациентов. при рахите и остеомаляции.Костохондрит продолжает оставаться плохо определяемой формой, но может представлять собой более легкую, более раннюю форму остеомаляции, связанную с более высокими уровнями 25-OHD в сыворотке. Важно отметить, что остеомаляция и дефицит витамина D могут не рассматриваться, когда пациент предъявляет жалобы, соответствующие реберно-хондриту, поскольку тестирование на дефицит витамина D у этих пациентов не зарегистрировано и не является рутинным.

Обзор литературы не выявил зарегистрированных случаев костохондрита, связанного с дефицитом витамина D, и только несколько сообщений о случаях боли в груди, связанной с дефицитом витамина D.В одном случае описана хроническая боль в груди и ноге продолжительностью 2 года у 34-летней женщины [4]. После двух лет консервативного лечения противовоспалительными препаратами у нее в конечном итоге была диагностирована остеомаляция, связанная с применением алюминийсодержащих антацидов. Антациды, содержащие алюминий, могут вызывать остеомаляцию, связываясь с фосфатом, вызывая отрицательный баланс фосфатов и, в конечном итоге, нарушая рост костей. Однако уровень 25-ОН витамина D (25-OHD) в сыворотке не измерялся, чтобы подтвердить диагноз остеомаляции.Ей стало лучше благодаря добавкам витамина D и уменьшению употребления антацидов. Другой случай сообщил о 37-летнем индейце, живущем в Германии, у которого впоследствии диагностировали дефицит витамина D и остеомаляцию. Единственным симптомом была боль в груди. Его уровень 25-OHD не был обнаружен. Ему начали принимать высокие дозы витамина D, а затем поддерживающую терапию витамином D, после чего боль в груди исчезла [5]. Наконец, 21-летняя турчанка, проживающая в Германии, обратилась с жалобой на боль в грудной клетке с левой стороны с непримечательной электрокардиограммой, тропонином и d-димером [6].Уровень 25-OHD составлял 9 нмоль / л (4 нг / мл), и ей поставили диагноз остеомаляция, вызывающая боль в груди. Лечение витамином D, кальцием и кальцитонином разрешило ее симптомы через два месяца. Эти отчеты о случаях предполагают остеомаляцию и серьезный дефицит витамина D как причину болей в груди. Возможно, что спектр боли в костях, включая костохондрит, может быть коррелирован со степенью дефицита витамина D.

В нашей статье оба пациента подвергались значительному риску дефицита витамина D, несмотря на то, что жили в районе с обильным солнечным светом.Витамин D можно получить только через воздействие ультрафиолета, продукты, богатые витамином D, и добавки. Оба пациента сообщили о небольшом потреблении молока, отсутствии других витаминных добавок и небольшом пребывании на солнце, что подвергало их высокому риску дефицита. IOM недавно увеличил рекомендуемую суточную норму витамина D для взрослых с 400 МЕ до минимум 600 МЕ, чтобы поддерживать уровни 25-OHD выше 50 нмоль / л (20 нг / мл) для 97,5% населения. [7]. Однако другие рекомендации экспертов предполагают гораздо более высокие уровни витамина D, от 400 до 2000 МЕ в день для поддержания адекватного уровня 25-OHD в сыворотке; в зависимости от имеющихся факторов риска [8, 9].Воздействие солнца может стать наиболее эффективным средством поддержания запасов витамина D; однако темнокожие люди поглощают меньше ультрафиолетового излучения солнечного света и, таким образом, превращают меньше 7-дегидрохолестерина в витамин D. Люди, живущие в более высоких широтах, подвергаются повышенному риску дефицита, но исследования показывают, что даже в районах с достаточным количеством солнечного света дефицит витамина D может быть широко распространенным [16, 17].

У нашей статьи есть четкие ограничения. Поскольку распространенность дефицита витамина D среди молодых людей достигает 36% [12], костохондрит может быть просто несвязанной ассоциацией.Однако с лечением дефицита и нормализацией их сывороточного витамина D состояние реберно-хондрита у обоих пациентов улучшилось, что еще больше подтверждает дефицит витамина D как потенциальную причину их реберохондрита. Улучшение симптомов также может быть связано с самоограничением костохондрита, а не с добавлением витамина D. Однако примечательно, что после того, как было начато адекватное лечение, больше не было зарегистрировано случаев болей в груди, включая пациента, у которого в течение 3 лет была хроническая боль в груди.Это еще больше усиливает нашу гипотезу о том, что дефицит витамина D может быть причиной костохондрита. Мы рекомендуем дальнейшие проспективные исследования, особенно в первичной медико-санитарной помощи, чтобы помочь выяснить связь дефицита витамина D и костохондрита.

4. Заключение

У пациентов с костохондритом или костной болью в грудины врачи должны учитывать дефицит витамина D и остеомаляцию и выявить любые факторы риска дефицита. Пациенты с костохондритом, которые подвержены риску дефицита витамина D, должны быть проверены на уровень 25-OHD в сыворотке и лечиться, если обнаружен дефицит витамина D.Исследования, направленные на дальнейшее изучение связи костохондрита и дефицита витамина D, оправданы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Заявление об ограничении ответственности

Взгляды, выраженные в этой рукописи, принадлежат авторам и не отражают официальную политику или позицию Министерства армии, Министерства обороны или правительства США.

Раскрытие информации

Этот документ был представлен в качестве устной презентации на Ежегодной конференции Академии семейных врачей военной службы, Новый Орлеан, Луизиана, февраль 2010 г.

Случайный рахит в отделении неотложной помощи

Рахит с дефицитом витамина D — это остеомаляция у детей с нарушением развития скелета и потенциально деформациями скелета. Рентгенологические находки рахита многочисленны, но включают расширение, истирание и купирование метафиза. Сообщалось также о задержке развития и связанных с этим осложнениях в виде судорог и тетании. Это медицинское образование часто считают классическим заболеванием прошлого. Однако он сохраняется, и признание рахита растет.Возобновление рахита коррелирует с увеличением числа детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, и с частым использованием солнцезащитных кремов в педиатрической популяции. Мы представляем два случая рахита, диагностированные во время посещения отделения неотложной помощи по поводу несвязанных симптомов. Эти два случая иллюстрируют важность диагностики рахита как «случайной» находки. При раннем обнаружении можно начать прием пищевых добавок, потенциально избавляя пациента от симптоматического заболевания.

1.Введение

Рахит — это нарушение минерализации костей. В развитых странах рахит с дефицитом витамина D встречается редко, но его признание растет. Рахит может привести к деформации костей, а также к задержке развития и связанным с этим осложнениям в виде припадков и тетании. Также была установлена ​​связь между дефицитом витамина D и предрасположенностью к респираторным инфекциям в младенчестве [1, 2].

Активная форма витамина D — 1,25 (OH ₂ ) D3 (кальцитриол). Эта активная форма действует как гормон, действуя на многие системы организма, и является производным витамина D3 (холекальциферол) в результате метаболизма в печени и почек.Витамин D3 может поступать напрямую с пищей, из пищевых добавок или вырабатываться в коже под воздействием ультрафиолета из прекурсоров [1, 3].

Пациенты могут обратиться в отделение неотложной помощи (ED) с несвязанными или неспецифическими жалобами, в результате чего будет проведена простая видеосъемка и лабораторная оценка. Следовательно, врачи отделения неотложной помощи и радиологи должны знать о рентгенологических и лабораторных признаках этого заболевания и проявлять бдительность при их обнаружении. В отделении неотложной помощи о пищевом рахите может свидетельствовать снижение содержания кальция и фосфора в сыворотке крови в сочетании с повышенным содержанием щелочной фосфатазы в сыворотке.Рентгенологические находки рахита многочисленны, но включают расширение, истирание и купирование метафизов. Находки наиболее заметны на ребрах, коленях и запястьях. У детей, которые несут тяжесть, может быть искривление большеберцовой кости, а у детей, которые ползают, искривление верхней конечности [3]. Рентгенологическое обследование играет важную роль в диагностике клинически скрытого или тонкого рахита.

2. Отчеты о случаях

2.1. Случай 1

8-месячный афроамериканец, мужчина, поступивший в отделение неотложной помощи вместе со своей матерью; основной жалобой была лихорадка (сообщалось 102.3F). Мать также сообщила о капризе и уменьшении приема внутрь. Изучение истории болезни пациента показало, что он почти полностью находился на грудном вскармливании. Кроме того, пациент не получал никакой медицинской помощи с 4-недельного возраста.

Находясь в отделении неотложной помощи, пациенту было проведено простое обследование грудной клетки на предмет возможной пневмонии. Врач отделения неотложной помощи сначала посчитал обследование нормальным. Он был выписан и получил указание проконсультироваться с лечащим врачом.Впоследствии рентгенолог изучил снимки, которые отметили расширение ребер в реберно-хрящевом соединении («рахитические четки»), а также истирание и купирование проксимальных метафизов плечевой кости с обеих сторон (рис. 1). Врач отделения неотложной помощи был уведомлен об этих результатах, и пациент был отозван для дальнейшего обследования.

Лабораторные исследования, проведенные по возвращении пациента, показали нормальный уровень кальция в сыворотке, заметно повышенный уровень паратиреоидного гормона и щелочной фосфатазы, а также низкий уровень фосфора.Лабораторные значения кальцидиола (25-ОН витамин D3) были ниже порога обнаружения. Были сделаны снимки запястья, на которых было продемонстрировано истирание и купирование дистальных радиальных и локтевых метафизов (рис. 2). Учитывая рентгенологические данные и отклонения от нормы лабораторных показателей, пациент был госпитализирован в педиатрическую службу с диагнозом: витамин D рахит. Он получал витамин D 2000 МЕ перорально ежедневно в течение всего периода госпитализации. Мать была обучена правильному питанию и проинструктирована дополнять рацион пациента 400 МЕ витамина D в день.

2.2. Случай 2

17-месячная афроамериканка, поступившая в отделение неотложной помощи, вместе со своими родителями сообщила, что пациентка страдала голосовым расстройством, когда к ее груди прикладывали любую степень давления, особенно когда ее поднимали. Родители также сообщают, что пациентка не использовала правую руку и не переворачивалась, как она привыкла. Дальнейшее расследование показало, что незадолго до появления этих симптомов пациент был «сбит» с ног одним из братьев и сестер.Прошлый анамнез ничем не примечателен. Оценка основных этапов развития показала, что пациент еще не начал ходить. В остальном ожидаемые вехи были достигнуты.

Пациенту проведено обследование грудной клетки с помощью простой пленки (рис. 3). При обследовании были выявлены отклонения проксимальных метафизов плечевой кости с обеих сторон. Была поставлена ​​под сомнение легкая прозрачность правой ключицы, что потребовало проведения простой оценки пленки на ключицах и верхней конечности. На этих пленках трещин не обнаружено. Однако аномалии были продемонстрированы в проксимальном метафизе плечевой кости, а также в дистальных метафизах лучевой и локтевой кости.В костях появилась остеопения.

Затем педиатр направил ребенка к детскому эндокринологу. Амбулаторное обследование не входило в медицинскую карту пациента, но сообщалось, что у нее был диагностирован пищевой дефицит витамина D, и она лечилась витаминными добавками.

3. Обсуждение

Эти два случая показывают, что рахит — это не болезнь прошлого. Случайные случаи рахита, поступающие через отделение неотложной помощи, описаны в литературе по экстренной медицине [2, 4].Врачи отделения неотложной помощи и радиологи, читающие фильмы по неотложной помощи, должны следовать установленному шаблону поиска, который учитывает все части предоставленного изображения, а не только те, которые относятся к основной жалобе. В частности, при просмотре педиатрических снимков важно сохранять бдительность в отношении рентгенологических признаков, указывающих на рахит. Неспособность распознать рахит может привести к осложнениям, включая прогрессирующие деформации костей и связанные с ними гипокальциемические осложнения в виде припадков, тетании, аномальных электрокардиограмм и пневмонии [2].

Рахит — это нарушение минерализации остеоида. Поддержание уровня кальция в сыворотке зависит от витамина D. Витамин D обладает многими физиологическими эффектами, но его ключевым эффектом является его способность способствовать всасыванию кальция в желудочно-кишечном тракте. Активная форма витамина D — 1,25 (OH ₂ ) D3 (кальцитриол). Кальцитриол образуется в результате метаболизма витамина D3 (холекальциферол) в печени и почках. Витамин D3 может вырабатываться эндогенно из превитамина D3, который, в свою очередь, вырабатывается из метаболитов холестерина в коже с помощью ультрафиолета (солнечного света).Витамин D3 также может поступать непосредственно с пищей или добавками [1, 3].

При соответствующих уровнях сывороточного кальция и фосфора происходит нормальное созревание трех слоев хондроцитов пластинки роста: резервной зоны, пролиферирующей зоны и гипертрофической зоны. При рахите пластинка роста продолжает расти, но неорганизованно. Происходит неспособность замещения хондроцитов остеобластами и, в конечном итоге, неспособность окостенения [3].

Самым ранним специфическим рентгенологическим обнаружением рахита является расширение пластинки роста.Купирование метафиза длинных костей, а также увеличение реберно-хрящевого соединения (рахитические четки) развиваются позже и являются характерными. Кроме того, метафиз может выглядеть потрепанным. Находки на метафизе наиболее выражены в местах быстрого роста: реберно-хрящевое соединение средних ребер, дистальный отдел бедра, проксимальный отдел плечевой кости, проксимальный и дистальный отдел большеберцовой кости, а также дистальный отдел лучевой кости и локтевой кости. Расширение отражает рост физики без окостенения; истирание отражает дезорганизацию пластинки роста. Появятся трабекулы, а кости останутся остеопеническими.Эпифизарное окостенение может быть отложено. У младенцев может развиться трепанация черепа — квадратная форма черепа. Может наблюдаться искривление длинных костей, так как кости размягчаются из-за недостаточной минерализации. Однако поклон требует некоторой опоры веса; у младенца из-за ползания может наблюдаться изгиб в длинных костях верхних конечностей, тогда как у более старшего ребенка с большей вероятностью будут изгибаться ноги. Возможны сколиоз и другие деформации [3].

Рахит следует диагностировать с помощью рентгенограмм и результатов лабораторных исследований.Нутритивный рахит обычно приводит к нормальному или пониженному содержанию кальция в сыворотке, а также к нормальному или повышенному уровню фосфора в сыворотке. Снижены уровни кальцидиола (25 (ОН) витамин D3) и кальция в моче. Уровни паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы и фосфора в моче обычно повышены [1].

В недавней литературе зарегистрированы случаи необычных переломов, которые изначально были достоверно диагностированы рентгенологически как неслучайные повреждения [5]. Однако последующая лабораторная оценка выявила результаты, соответствующие рахиту, что избавило родителей от подозрений в жестоком обращении.При оценке педиатрического пациента на предмет риска жестокого обращения важно как можно тщательнее подходить к обследованию и обследованию. Недопустимо возвращать ребенка в небезопасную среду, подвергать заботливых родителей неоправданным подозрениям и без надобности лишать их опеки. Для начала врач должен подробно изучить обстоятельства травмы, включая то, как она возникла, диетический анамнез ребенка, рацион матери во время беременности и анамнез развития (катание, ходьба, бег, лазание и т. Д.). Следует оценить риск жестокого обращения и жестокого обращения с ребенком. Семейный анамнез может выявить такие патологии скелета, как низкий рост или переломы. При подозрении на жестокое обращение Американская академия педиатрии рекомендует провести обследование скелета у детей в возрасте от 2 лет для выявления скрытых переломов и / или переломов без смещения. Это обследование необходимо провести через две недели для оценки заживления переломов, которые могли не быть очевидны при первоначальной визуализации. Вероятность того, что рахит останется незамеченным рентгенологически, очень мала, если эти исследования скелета выполнены правильно [6].

Рахит чаще всего вызывается недостаточностью витамина D в питательных веществах. Однако к другим причинам относятся нарушения метаболизма витамина D, дефицит кальция или фосфора в питательных веществах и почечная недостаточность фосфата. Некоторые лекарства могут способствовать развитию рахита. Современный образ жизни предрасполагает жителей развитых стран к дефициту витамина D. Подавляющее большинство витамина D вырабатывается эндогенно в результате биохимических реакций с участием УФ-В-света. Исследования показали, что взрослые проводят до 93% своего времени бодрствования в помещении, при этом аналогичные небольшие исследования показывают, что дети проводят примерно такой же процент времени в помещении.Этого ограниченного количества солнечного света недостаточно для выработки количества витамина D, необходимого для поддержания адекватной минерализации костей. Кроме того, стремление к использованию солнцезащитных кремов для предотвращения рака кожи ограничивает количество витамина D, вырабатываемого на открытом воздухе. Солнцезащитные кремы блокируют УФ-В лучи, необходимые для превращения 7-дегидрохолестерина в превитамин D3. Доступность в рационе весьма ограничена и в значительных количествах содержится только в жирной рыбе, рыбьем жире, яичных желтках кур, получавших витамин D, и обогащенном молоке [1, 7].

Младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, подвергаются значительно повышенному риску развития дефицита витамина D и рахита. Это связано с тем, что потребление витамина D с пищей полностью зависит от уровня питательных веществ их матери. Было обнаружено, что грудное вскармливание полезно для здоровья и благополучия младенцев. Грудное молоко не имеет дефицита витамина D по своей природе, но он напрямую коррелирует со статусом витамина D у матери, который имеет тенденцию варьироваться в зависимости от сезона, количества пребывания на солнце и потребления различных форм витамина D с пищей [8].Таким образом, если у матери дефицит витамина D или его нормальный низкий уровень, она не сможет удовлетворить потребности своего ребенка в витамине D. Кроме того, национальные педиатрические и дерматологические общества придерживаются общей рекомендации не допускать попадания солнечных лучей на младенцев, насколько это возможно, в качестве меры предосторожности против ультрафиолетового излучения. Как обсуждалось выше, это значительно ограничивает выработку эндогенных витаминов. Заболеваемость рахитом выше у младенцев и детей с более темной пигментацией из-за 5-10-кратного воздействия, необходимого для выработки такого же количества витамина D, как и у детей со светлой пигментацией.В целом, для удовлетворения потребностей в питании рекомендуется ежедневная добавка 400 МЕ витамина D [7].

4. Заключение

Мы сообщаем о двух случаях рахита, обнаруженных случайно после посещения отделения неотложной помощи. Рахит — это не болезнь прошлого, и заболеваемость может возрастать вторично из-за более частого грудного вскармливания и минимального пребывания на солнце. Лабораторные пробы и рентгенограммы, взятые по другим причинам, могут быть первой возможностью диагностировать болезнь и предотвратить деформации скелета и другие осложнения.

Симптомы и лечение рахита

ЗАПИСАТЬСЯ К ВРАЧУ КОНСУЛЬТАЦИОННЫЙ ДОКТОР ОНЛАЙН

Определение рахита

Чрезвычайный и продолжительный дефицит витамина D может привести к состоянию мягких и ослабленных костей у детей, которое называется рахитом.

Витамин D способствует усвоению кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта. Дефицит витамина D затрудняет поддержание надлежащего уровня кальция и фосфора в костях, что может вызвать рахит.

Если дефицит витамина D или кальция вызывает рахит, добавление витамина D или кальция в рацион обычно устраняет любые возникающие проблемы с костями у ребенка. Рахит из-за генетического заболевания может потребовать дополнительных лекарств или другого лечения. При некоторых деформациях скелета, вызванных рахитом, может потребоваться коррекционная операция.

Симптомы рахита

Наиболее частыми симптомами рахита, которые можно обнаружить, являются следующие:

• Медленная задержка роста
• Боль в позвоночнике, ногах и области таза
• Боль и слабость в мышцах
• Смягчение роста пластины на концах костей ребенка
• Деформации скелета, такие как искривленные ноги, утолщение запястий и лодыжек, выступающая грудина

Риск рахита

Факторы, которые способствуют риску развития рахита у ребенка, следующие:

• Возраст — Младенцы от 3 месяцев до 3 лет наиболее подвержены развитию рахита, потому что их скелет находится в наиболее быстрой фазе роста.
• Темная кожа — Дети с темной кожей не так активно и сильно реагируют на солнечный свет, как дети с более светлой кожей, и при этом вырабатывают меньше витамина D.
• Северные широты — Дети в географических местах вдали от Солнца и Солнца. его благо более подвержены рахиту.
• Преждевременные роды — Недоношенные и новорожденные дети подвергаются большому риску развития рахита.
• Противосудорожные препараты. Известно, что некоторые противосудорожные препараты влияют на способность и способность организма перерабатывать витамин D.
• Исключительно грудное вскармливание — материнское молоко не содержит достаточного количества витамина D, который является основным элементом для предотвращения и предотвращения рахита. Новорожденным или младенцам, находящимся на исключительно грудном вскармливании, следует давать капли витамина D.

Признаки и симптомы рахита

• Болезненность костей
• Проблемы со зубами
• Мышечная слабость (шаткая миопатия)
• Повышенная склонность к переломам (легко ломаются кости), особенно переломам от зеленых палок
• Деформация скелета
  • Малыши: ноги и двойные лодыжки (genu varum)
  • Дети старшего возраста: колени с коленями (genu valgum) или «продуваемые ветром колени»
  • Деформация черепа (например, выступ черепа или задержка закрытия родничка)
  • Деформация таза
  • Pectus carinatum («голубь» грудь »)
  • Деформация позвоночника (например, кифосколиоз или поясничный лордоз)
• Нарушение роста
• Гипокальциемия (низкий уровень кальция в крови)
• Тетания (неконтролируемые мышечные спазмы по всему телу)
• Краниотабы (мягкие череп)
• Реберно-хрящевая опухоль (также известная как «шаткие четки» или «рахитические четки»)
• Harrison бороздка
• Признак двойной лодыжки из-за метафизарной гиперплазии
• Расширение запястья вызывает раннее подозрение, это связано с гиперплазией метафизарного хряща

Рентген при запущенном рахите показывает: кривые ноги (изгиб длинных костей наружу ноги) и деформированная грудь.Также происходят изменения в черепе, вызывающие характерный вид «квадратной головы» (Caput Quadratum).

Диагностика рахита

Диагностика включает обследование, при котором врач осторожно нажимает на кости ребенка, чтобы проверить наличие каких-либо отклонений. Во время этого планового осмотра врач будет следить за такими аномалиями, как:

• Более мягкие кости черепа и задержка закрытия мягких участков, называемых родничками, у младенцев.
• Чрезмерное искривление ног у малышей, хотя для малышей совершенно нормально и полезно проявлять некоторую кривоногость, которая проходит сама по себе по мере взросления.
• Аномалии грудных клеток, которые могут уплощаться и вызывать выпирание грудных костей [голубиная грудь].
• Запястья и лодыжки больше и толще обычных.
• Рентген пораженных костей позволяет выявить деформации костей.
• Анализы крови и мочи проводятся для выявления и диагностики, а также для контроля за ходом лечения.

Лечение рахита

Обычная линия лечения рахита — это назначение витамина D и добавок кальция.Лекарства эффективны, если они соблюдаются в соответствии с указаниями врача с точки зрения дозировки, которая зависит от роста и возраста ребенка. Избыточное потребление витамина D по рецепту или по рецепту может быть опасным.

В случае деформаций скелета и позвоночника, таких как искривленные ноги, врач может порекомендовать специальные фиксаторы, чтобы исправить или изменить положение тела ребенка соответствующим образом по мере роста костей. Много серьезных деформаций скелета означают, что ребенку потребуется больше хирургических вмешательств.

Остеомаляция и рахит — AMBOSS

Последнее обновление: 17 февраля 2021 г.

Список литературы

1. Бикл ДД. Метаболизм витамина D, механизм действия и клиническое применение. Химия и биология . 2014; 21 год (3): с.319-329. DOI: 10.1016 / j.chembiol.2013.12.016. | Открыть в режиме чтения QxMD
2. Пазианас М., Бутчер Г.П., Субхани П.Дж. и др. Всасывание кальция и минеральная плотность костей у больных целиакией после длительного лечения безглютеновой диетой и адекватным потреблением кальция. Остеопороз Инт . 2005; 16 : с.56. DOI: 10.1007 / s00198-004-1641-2. | Открыть в режиме чтения QxMD
3. Джонсон Дж. М., Махер Дж. У., Демария Е. Дж., Даунс Р. У., Вулф Л. Г., Келлум Дж. М.. Долгосрочные эффекты обходного желудочного анастомоза на метаболизм витамина D. Энн Сург . 2006; 243 (5): с.701-705. DOI: 10.1097 / 01.sla.0000216773.47825.c1. | Открыть в режиме чтения QxMD
4. Холлис Б.В. Уровни циркуляции 25-гидроксивитамина D, указывающие на достаточность витамина D: последствия для создания новых рекомендаций по эффективному потреблению витамина D. J Nutr . 2005; 135 (2): с.317-322.
5. Ван З., Шуэц Э. Г., Сюй Ю., Туммель К. Э. Взаимодействие между витамином D и ферментом, метаболизирующим лекарственные средства, CYP3A4. Дж. Стероид Биохим Мол Биол . 2012; 136 : с.54-58. DOI: 10.1016 / j.jsbmb.2012.09.012. | Открыть в режиме чтения QxMD
6. Робиен К., Оппенир С.Дж., Келли Дж. А., Гамильтон-Ривз Дж. М.. Взаимодействие лекарств и витамина D. Питание в клинической практике .2013; 28 год (2): с.194-208. DOI: 10.1177 / 0884533612467824. | Открыть в режиме чтения QxMD
7. Ян Ю., Каликоглу А.С., Джейн Н. Витамин D-зависимый рахит типа 1: редкая, но излечимая причина тяжелой гипотонии в младенчестве. J Детский нейрол . 2011; 26 год (12): с.1571-1575. DOI: 10.1177 / 0883073811411190. | Открыть в режиме чтения QxMD
8. Инамдар П., Беллад Р., Херекар В. Витамин D-зависимый рахит типа 2: облысение, реагирующее на 1,25-гидроксивитамин D. Журнал научного общества . 2016; 43 год (3): с.155. DOI: 10.4103 / 0974-5009.1
9. . | Открыть в режиме чтения QxMD
10. Нильд Л.С., Махаджан П., Джоши А., Камат Д. Рахит: не болезнь прошлого .. Am Fam Physician . 2006; 74 (4): с.619-26.
11. Маннс С.Ф., Шоу Н., Кили М. и др. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению пищевого рахита. Исследования гормонов в педиатрии .2016; 85 (2): с.83-106. DOI: 10,1159 / 000443136. | Открыть в режиме чтения QxMD
12. Михал И., Русинская А. Редкие генетически обусловленные формы рахита: Дифференциальный диагноз и достижения в диагностике и лечении. Клин Генет . 2018; 94 (1): с.103-114. DOI: 10.1111 / cge.13229. | Открыть в режиме чтения QxMD
13. Дуссо А.С., Браун А.Дж., Слатопольский Э. Витамин D. Американский журнал физиологии — физиология почек .2005; 289 (1): стр. F8-F28. DOI: 10.1152 / ajprenal.00336.2004. | Открыть в режиме чтения QxMD
14. Pazirandeh S, Burns DL. Обзор витамина D. В: Post TW, ed. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-vitamin-d?source=see_link#H9 . Последнее обновление: 15 января 2016 г. Дата обращения: 14 декабря 2016 г.
15. Drezner MK. Эпидемиология и этиология остеомаляции. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-etiology-of-osteomalacia?source=search_result&search=osteomalacia&selectedTitle=2~131 . Последнее обновление: 7 сентября 2016 г. Дата обращения: 2 января 2017 г.
16. Дрезнер МК. Клинические проявления, диагностика и лечение остеомаляции. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment-of-osteomalacia?source=see_link .Последнее обновление: 28 апреля 2016 г. Дата обращения: 2 января 2017 г.
17. Карпентер Т. Обзор рахита у детей. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-rickets-in-children?source=see_link . Последнее обновление: 16 августа 2016 г. Проверено: 2 января 2017 г.

Дефицит витамина D, включая Остеомаляция и рахит | Doctor

Достаточное количество витамина D3 за счет синтеза в коже и из пищевых и дополнительных источников необходимо для здоровья костей на протяжении всей жизни ^[1] .Рахит у детей и остеомаляция у взрослых — классические, но крайние проявления тяжелой недостаточности витамина D.

Также была выявлена ​​связь между низким уровнем витамина D и раком груди, раком кишечника, раком простаты, раком легких, метаболическим синдромом, ожирением, ишемической болезнью сердца и диабетом 2 типа. Подобные ассоциации были обнаружены с туберкулезом, диабетом 1 типа, рассеянным склерозом, деменцией, преэклампсией и ревматоидным артритом ^{[2, 3]} .

Остеомаляция (взрослые) и рахит (дети) вызваны недостаточной минерализацией костного матрикса.Дефицит витамина D вызывает низкий уровень кальция и фосфата, что приводит к вторичному гиперпаратиреозу. Остеомаляция возникает в результате потери скелетной массы, вызванной недостаточной минерализацией нормальной остеоидной ткани после закрытия пластинок роста. Рахит является результатом того же основного процесса, который происходит у детей и подростков до того, как закрываются пластинки роста.

Витамин D

Нормальная минерализация костей зависит от адекватного количества кальция и фосфатов, и это поддерживается витамином D ^{[4, 5]} .

Витамин D поступает либо с пищей, либо вырабатывается из предшественника в коже после воздействия ультрафиолета. Производство метаболически активного витамина D требует гидроксилирования, которое сначала происходит в печени, а затем в почках с образованием 1,25-дигидроксивитамина D3. Рекомендуемая суточная доза витамина D в Великобритании составляет 400 МЕ (10 мкг) в день для взрослого, 280 МЕ (7 мкг) для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет и 340 МЕ (8,5 мкг) в день для младенцев. до 6 месяцев.Эти рекомендации обеспечивают только достаточное количество витамина D для предотвращения остеомаляции и рахита и, при отсутствии кожного синтеза, не обеспечивают оптимальный уровень витамина D ^[6] .

Солнечный свет

Более 90% витамина D получают из ультрафиолета B, а остальное — с пищей. У светлокожего человека 20-30 минут воздействия солнечного света на лицо и предплечья в полдень, по оценкам, генерируют эквивалент примерно 2000 МЕ витамина D. Двух или трех таких воздействий солнечного света в неделю достаточно для получения здорового витамина. Уровни D летом.Людям с пигментированной кожей и пожилым людям следует увеличить количество солнечного света в 2-10 раз, чтобы достичь того же уровня синтеза витамина D. Ежегодно с октября по апрель 90% жителей Великобритании не получают достаточного воздействия ультрафиолета B, необходимого для синтеза витамина D, и поэтому люди полагаются на пищевые источники витамина D ^[6] .

Диетическое потребление

Пищевые источники витамина D включают жирную рыбу, печень, яичные желтки, обогащенный маргарин и обогащенные хлопья для завтрака.Лишь немногие продукты содержат значительное количество витамина D, и наиболее важным его источником является жирная рыба и жир печени трески. В молоке и молочных продуктах Великобритании мало или совсем нет витамина D. Только молочная смесь для детского питания и маргарин содержат обязательные добавки витамина D в Великобритании. В выращиваемой рыбе может быть меньше витамина D, чем в дикой рыбе. Яичный желток, печень и лесные грибы содержат лишь небольшое количество витамина D ^[6] . Таким образом, низкое потребление витамина D с пищей в сочетании с недостаточным синтезом в коже в течение года приводит к высокой распространенности недостаточности витамина D в Великобритании.

Эпидемиология

• Дефицит витамина D по-прежнему часто встречается у детей и взрослых. Было подсчитано, что 1 миллиард человек во всем мире имеет дефицит витамина D ^[7] .
• Недавнее исследование в Великобритании показало, что более 50% взрослого населения имеют недостаточный уровень витамина D и что 16% испытывают серьезный дефицит зимой и весной. Самые высокие показатели были обнаружены в Шотландии, Северной Англии и Северной Ирландии ^[6] .
• Одно исследование показало, что распространенность рахита у детей неевропейского происхождения составляет 1.6% ^[8] .

Факторы риска

• Темная кожа, особенно в странах Южной Азии, Афро-Карибского бассейна и Ближнего Востока; распространенность недостаточности витамина D достигает 94% среди здоровых взрослых жителей Южной Азии ^[9] .
• Детям и лицам старше 65 лет.
• Беременность.
• Ожирение.
• Текущее покрытие лица и тела.
• Младенец, находящийся на исключительно грудном вскармливании, особенно старше шести месяцев ^[6] .
• Приговорено к дому или в учреждении.
• Бедность.
• Вегетарианство.
• Алкоголизм.
• Проживает в странах высоких широт.
• Семейный анамнез дефицита витамина D ^[6] .

Причины

^{[10, 11]}

Дефицит витамина D чаще всего вызван недостаточным воздействием солнечного света и дефицитом питательных веществ, но может быть вторичным по отношению к целому ряду других основных причин, таких как заболевания кишечника, поджелудочной железы, печень и почки.

• Желудочно-кишечная мальабсорбция: например, хирургическое вмешательство (резекция желудка и кишечника), другие причины синдрома короткой кишки, хроническое заболевание поджелудочной железы, муковисцидоз, заболевание желчных протоков (например, первичный билиарный цирроз, желчный свищ, атрезия желчных путей), болезнь Крона и целиакия болезнь.
• Заболевание печени — например, цирроз.
• Заболевание почек, вызывающее нарушение синтеза 1,25-дигидроксивитамина D.
• Лекарственные причины включают противосудорожные препараты (особенно фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал), рифампицин, высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), колестирамин и кадмий.
• Тяжелый дефицит кальция в пище может вызвать рахит, несмотря на достаточное количество витамина D.
• Редкие причины:
• Гипофосфатемия: индуцированная опухолью, синдром Фанкони, истощение фосфатов, металлов, таких как кадмий и свинец, которые могут привести к почечной фосфатной недостаточности.
• Системный ацидоз, почечный канальцевый ацидоз.
• Интоксикация дифосфонатом, фторидом, алюминием (вызванная чрезмерным приемом антацидов или жидкостями, используемыми при диализе).
• Автономный гиперпаратиреоз, проявляющийся как остеомаляция с дефицитом витамина D.
• Мезенхимальная опухоль — онкогенная остеомаляция.
• Генетические причины:
  • Гипофосфатемический рахит: Х-сцепленное доминантное заболевание, характеризующееся задержкой роста, недостаточной минерализацией костей, гипофосфатемией и дефектами реабсорбции фосфата и метаболизма витамина D.
  • Витамин D-зависимый рахит I типа (недостаточность превращения 25-гидроксивитамина D (25-OHD) в 1,25-дигидроксивитамин D) и II (нечувствительность органов-мишеней к 1,25-дигидроксивитамину D).
  • У взрослых резистентная к витамину D гипофосфатемическая остеомаляция (аутосомно-доминантная).
  • Дисфункция проксимальных почечных канальцев: наследственный синдром Фанкони.

Презентация

^[6]

Поддерживать высокий индекс клинической подозрительности. Люди с субоптимальным уровнем часто не имеют никаких симптомов, поэтому осведомленность и профилактика очень важны, особенно у маленьких детей, пожилых людей и беременных женщин. Дефицит витамина D следует подозревать у детей с известными факторами риска, которые плохо себя чувствуют из-за боли, раздражительности и плохого роста или деформации скелета, а также у всех детей с судорожным расстройством ^[6] .

• Дети:
  • Тяжелый дефицит витамина D может вызвать гипокальциемические припадки или тетанию, особенно в неонатальном периоде и в периоды быстрого роста в подростковом возрасте.
  • У детей с недостаточностью витамина D с 6 месяцев часто наблюдается костная деформация (рахит). Типичным является искривление ног (genu varum), но также может наблюдаться стук в коленях (genu valgum). Часто встречаются передний изгиб бедренной кости и внутренняя ротация в голеностопном суставе, наряду с опухолью запястья, выступающими реберно-хрящевыми суставами и мягким деформируемым черепом (краниотабами).
  • Дети с дефицитом витамина D могут быть раздражительными и неохотно переносить тяжести, а также проявлять нарушение роста.
  • Повышенная восприимчивость к инфекциям и респираторным симптомам может быть вызвана «рахитом» с уменьшенным расширением легких и мышечной слабостью.
  • Тяжелый дефицит витамина D может привести к кардиомиопатии и потенциально смертельной сердечной недостаточности.
• Взрослые:
  • Боль и слабость проксимальных мышц являются основными признаками дефицита витамина D у взрослых.Симптомы могут быть легкими и неспецифическими при общем плохом самочувствии.
  • Боль в ребрах, бедрах, тазе, бедрах и стопах типична.
  • Распространены также более диффузные мышечные боли и мышечная слабость, в том числе в конечностях и спине.
  • Низкая плотность костной ткани при двухэнергетическом рентгеновском абсорбциометрии (DEXA), патологические переломы или остеопения при обычном рентгеновском исследовании могут отражать остеомаляцию, и эти результаты требуют оценки статуса витамина D.

Рахит

Классическое представление — ребенок с костными аномалиями, такими как сгибание ног и стук коленей.Могут быть костные деформации грудной клетки, таза и черепа, задержка прорезывания зубов, плохой рост и боли в костях.

• Размягчение черепа (краниотабы) и лобная выпуклость в первые месяцы жизни; отсроченное закрытие родничков.
• Нежные опухшие суставы.
• Увеличение концов ребер («рахитические четки») из-за расширения реберно-хрящевого соединения у ребенка 3–6 месяцев.
• Деформация костей, искривление ног, удар в коленях.
• Задержка ходьбы или походка вразвалкой.
• Нарушение роста; низкий рост и плохой набор веса.
• Ребенок часто чувствует себя несчастным из-за болей в костях и суставах.
• В тяжелых случаях может проявляться переломами.
• Деформации зубов включают замедленное формирование зубов, гипоплазию эмали и увеличение числа кариесов в зубах (кариес).
• Может проявляться симптомами гипокальциемии, требующими срочного обращения к педиатру (например, судороги, раздражительность, тетания, затрудненное дыхание с апноэ или стридором), кардиомиопатией или остановкой сердца, особенно у очень маленьких детей.

Остеомаляция

• Пациенты с легким поражением могут иметь обширную боль и болезненность в костях (особенно боль в пояснице и бедрах), слабость проксимальных мышц и вялость.
• Могут преобладать признаки основного заболевания (например, хронической болезни почек, мальабсорбции).
• Ранние симптомы включают постепенное появление и стойкую усталость, а также боли и болезненность в костях и суставах.
• Более поздние симптомы включают мышечную слабость (особенно проксимальную) и парестезию.
• Пациенты с тяжелым поражением могут испытывать затруднения при ходьбе и могут иметь походку вразвалку или изменение походки, с проксимальной мышечной слабостью и выраженным спазмом приводящих мышц.
• К другим признакам относятся отек реберно-хрящевого отдела (рахитические четки), искривление позвоночника и признаки гипокальциемии (например, тетания, спазм запястья).
• Болезненность над псевдопереломами (которые представляют собой прозрачную полосу пониженной кортикальной плотности, перпендикулярную поверхности кости, часто множественную, с образованием костной мозоли или без нее).
• У пациента могут быть множественные переломы, часто двусторонние и симметричные. Типичные участки включают шейку бедра, лопатку, лобковые ветви, ребра и позвонки.
• Деформация скелета может возникать в телах позвонков и черепе. Возможна выступающая вперед грудина (голубиная грудь) и деформации позвоночника, в том числе сколиоз или кифоз.
• Другие признаки включают деформации зубов и гипорефлексию.

Возможные долгосрочные и другие эффекты

• Низкий уровень витамина D может быть связан с увеличением заболеваемости и смертности от рака у мужчин, особенно от рака пищеварительной системы ^[12] .
• Дефицит витамина D может способствовать развитию атеросклероза и повышению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности ^{[13, 14]} .
• Дефицит витамина D может также повышать восприимчивость к тяжелым инфекциям и смертность у тяжелобольных ^[15] .

Дифференциальный диагноз

• Рентгенологический вид остеомаляции может быть нормальным или аналогичным результатам, отмеченным при остеопорозе.
• Дифференциальный диагноз генерализованной остеопении включает гиперпаратиреоз, фиброзный остит, костную болезнь Педжета и миелому.
• Хроническое чрезмерное употребление фтора, передозировка этидронатом, токсичность алюминия.
• Также можно исключить ревматоидный артрит, дерматомиозит и полимиозит, мышечную дистрофию, злокачественные заболевания, ревматическую полимиалгию, гипотиреоз, гипертиреоз и фибромиалгию.

Исследования

Первоначальные исследования дефицита витамина D

• Биохимия крови: функция почек, электролиты (включая кальций и фосфат сыворотки), LFT, уровень паратиреоидного гормона (PTH) ^[6] :
  • Более 80% взрослых с остеомаляцией имеют высокую концентрацию щелочной фосфатазы в сыворотке.
  • Гипокальциемия, гипомагниемия и гипофосфатемия могут присутствовать в зависимости от тяжести и хронического характера заболевания, а также от потребления кальция пациентом с пищей.
  • Повышение уровня ПТГ в плазме (вторичный гиперпаратиреоз) типично, но не всегда обнаруживается у пациентов с остеомаляцией.
• FBC: анемия предполагает возможное нарушение всасывания.
• Микроскопия мочи для определения наличия у пациента хронической болезни почек.
• Уровни витамина D и ПТГ в сыворотке крови обычно не рекомендуются при симптомах высокого риска с четкими клиническими доказательствами дефицита витамина D, но в противном случае для оценки требуются уровни витамина D.Статус витамина D наиболее надежно определяется с помощью анализа сывороточного 25-гидроксивитамина D (25-OHD) ^[6] :
  • Дефицит витамина D: у лиц с симптоматической остеомаляцией или рахитом концентрация 25-OHD в сыворотке составляет менее 25 нмоль / L (10 мкг / л).
  • Гораздо большая часть населения Великобритании страдает недостаточностью витамина D с концентрацией 25-OHD в сыворотке от 25 нмоль / л до 50 нмоль / л (10-20 мкг / л).
  • Концентрации 25-OHD в сыворотке крови между 50-75 нмоль / л считаются здоровыми, но оптимальным статусом витамина D является концентрация в сыворотке 25-OHD 75 нмоль / л (30 мкг / л) или более.

При подозрении необходимо провести оценку возможной основной причины дефицита витамина D, например, целиакии или муковисцидоза, вызывающих мальабсорбцию.

Дальнейшие исследования рахита / остеомаляции

• У детей с определенным низким уровнем витамина D требуется рентген запястья для диагностики рахита (для окончательного диагноза рахита требуется рентгенография длинной кости, которая показывает купирование, расширение и истирание метафиз — например, запястье бокала для шампанского) ^[16] .
• В рентгенологическом исследовании взрослым не требуется, если диагноз ясен, но он может включать:
  • Обычный рентгеновский снимок костей, несущих нагрузку (шейка бедра, таз, лобковые ветви, ребра, внешняя граница лопаток и плюсневых костей), может показать характерные особенности такие признаки, как огрубевшие трабекулы, остеопения, псевдопереломы («зоны ослабления» — линейные участки с низкой плотностью, окруженные склеротическими границами) и переломы; ложные переломы особенно заметны на латеральной границе лопатки, нижней шейке бедра и медиальном диафизе бедренной кости.
  • Низкая плотность кости при сканировании DEXA.
  • МРТ-сканирование помогает оценить мягкие ткани на предмет разрыва связок.
  • Компьютерная томография может помочь оценить патологические переломы.
  • Сканирование костей покажет повышенное поглощение радиоактивных изотопов скелетом («горячие точки») в ребрах и около суставов.
• Биопсия подвздошной кости покажет недостаточную минерализацию и широкие остеоидные швы, но сейчас биопсия кости требуется редко.

Ведение

Направление

• Всех детей с рахитом следует направить к педиатру ^[16] .
• Направление взрослых обычно не требуется, но его следует рассматривать, если есть сомнения в диагнозе, если биохимия нетипична (например, низкий уровень витамина D и высокий уровень кальция) или если пациент не отвечает на лечение.

Общее руководство

• Образование: диетические консультации (обратитесь к диетологу).
• Не допускайте попадания солнечных лучей.
• Добавка витамина D.
• Лечение любого основного заболевания.
• Лечение боли.
• Может потребоваться ортопедическое вмешательство.

Специальное лечение

^[6]

Дети

• Пероральный кальциферол в форме эргокальциферола или колекальциферола является препаратом выбора для детей с рахитом.
• Детей в возрасте до 6 месяцев следует лечить 3000 МЕ кальциферола в день, а после 6 месяцев — до 6000 МЕ. Суточная доза для лиц в возрасте 12-18 лет должна составлять 10 000 МЕ.
• Добавки кальция рекомендуется в течение первых недель терапии для растущего ребенка.
• Поддерживающая доза 400 МЕ кальциферола в день подходит для детей любого возраста.
• Относительно быстрый биохимический ответ обычно наблюдается у детей с нормализацией уровня щелочной фосфатазы в течение трех месяцев.
• Вполне вероятно, что мать, братья и сестры и другие члены семьи ребенка, страдающего рахитом, также испытывают дефицит витамина D. Поддерживающая доза кальциферола рекомендуется для других членов семьи (которые должны быть обследованы на дефицит витамина D и могут потребоваться терапевтические дозы).

Взрослые

• Лечение кальциферолом в суточной дозе 10 000 МЕ или еженедельной дозе 60 000 МЕ приведет к восстановлению запасов витамина D в организме в течение 8–12 недель. Поддерживающая доза 1000–2000 МЕ кальциферола ежедневно или 10000 МЕ еженедельно является адекватной. Следует избегать приема комбинированных препаратов кальция и витамина D в долгосрочной перспективе, поскольку кальциевый компонент обычно не нужен.
• Мощные аналоги витамина D короткого действия, такие как 1-альфа кальцидол или кальцитриол, неэффективны при коррекции дефицита витамина D и могут привести к гиперкальциемии.
• У взрослых с тяжелой формой мальабсорбции или у тех, у кого есть подозрение на совместимость с пероральной терапией, можно рассмотреть внутримышечную дозу 300 000 МЕ кальциферола ежемесячно в течение трех месяцев, а затем такую ​​же дозу один или два раза в год.
• Патологические поражения в кости характеризуются недостаточной минерализацией, и для их заживления может потребоваться много месяцев. Уровни сывороточной щелочной фосфатазы и ПТГ начнут снижаться в течение первых трех месяцев лечения у взрослых, но может потребоваться год, чтобы упасть до нормального диапазона.
• Немногие взрослые имеют по-настоящему обратимые факторы риска дефицита витамина D, поэтому потребуются добавки на протяжении всей жизни.
• Витамин D противопоказан пациентам с гиперкальциемией или метастатической кальцификацией. Относительные противопоказания включают первичный гиперпаратиреоз, почечные камни и тяжелую гиперкальциурию.
• Следует соблюдать осторожность при назначении витамина D пациентам, также принимающим некоторые лекарства, в том числе тиазидные диуретики (которые ухудшают выведение кальция) и дигоксин (усиливают действие дигоксина).
• Парикальцитол — синтетический аналог витамина D, лицензированный для профилактики и лечения вторичного гиперпаратиреоза, связанного с хроническим заболеванием почек ^[17] .

Примечания клинического редактора (июль 2017 г.)
Д-р Хейли Уилласи хотела бы обратить ваше внимание на исследование, которое оспаривает текущие рекомендации (данные ряда государственных органов по всему миру) о том, что две формы витамина D эквивалентны и могут использоваться для равного эффекта.В статье показано, что витамин D3 более эффективен, чем витамин D2, в повышении содержания 25 (OH) D в сыворотке крови зимой. Таким образом, витамин D3 может быть предпочтительной формой для оптимизации статуса витамина D среди населения в целом ^[18] .

Мониторинг

• Концентрации кальция в сыворотке следует регулярно проверять в течение нескольких недель после начала лечения дефицита витамина D, а затем следует проверять концентрацию витамина D, ПТГ и кальция через 3-4 месяца лечения для оценки эффективности и приверженности терапии.Концентрацию витамина D и кальция следует проверять каждые 6-12 месяцев.
• Заболевание почек: 1,25-дигидроксихолекальциферол с контролем ответа до тех пор, пока уровень щелочной фосфатазы не вернется к норме, когда терапию следует сократить до поддерживающей. Альфакальцидол (1-гидроксипроизводное кальциферола) можно использовать при дефиците витамина D из-за почечной недостаточности.
• Нарушения со стороны почечных канальцев и гипофосфатемия: необходимо исправить ацидоз, назначив бикарбонат и адекватное потребление фосфата 3-5 г / день.Также могут потребоваться небольшие дозы 1,25-дигидроксихолекальциферола.
• Гипокальциемическая тетания требует срочного лечения глюконатом кальция внутривенно (первоначально 10 ммоль 10% раствора).

После лечения дефицита витамина D требуется профилактика для предотвращения рецидива. Это включает в себя коррекцию любой основной причины, рекомендации по образу жизни (диета, солнце) и часто долгосрочные добавки витамина D:

• Младенцы в возрасте до 1 года: 200 единиц (5 микрограммов) в день.
• Детям старше 1 года: 280-400 единиц (7-10 мкг) в день.
• Взрослые: 400 единиц (10 микрограммов) в день (больше для определенных групп — например, для тех, кто не принимает солнечные ванны, пожилые люди, принимают противосудорожные препараты, при заболеваниях печени или почек).

Прогноз

• Это зависит от первопричины, но исход лечения дефицита витамина D обычно очень хороший.
• Лечение простой недостаточности с заменой витамина D и / или солнечным светом и коррекция предрасполагающих факторов должны привести к значительным улучшениям.
• Рахит и остеомаляция должны быстро реагировать на витамин D. Повышенная подвижность с увеличением мышечной силы может быть первой клинической реакцией, но может наблюдаться временное усиление боли в костях.
• Некоторым группам (например, находящимся в учреждениях длительного ухода) может потребоваться длительная поддерживающая терапия.
• Пока нет специфической резистентности к лечению, заживление кости часто начинается в течение нескольких недель после начала лечения, а полное заживление — в течение шести месяцев.

Профилактика

Информация о надлежащем воздействии солнечного света, применении добавок витамина D и употреблении жирной рыбы должна быть доступна всему населению ^[6] .

• Образование: советы по питанию, советы о важности пребывания на солнце.
• Колекальциферол или эргокальциферол можно использовать для предотвращения первичной недостаточности витамина D. Суточная доза 400 МЕ (10 микрограммов) предотвращает простой дефицит витамина D у здоровых взрослых людей с риском дефицита (взрослым с высоким риском дефицита витамина D могут потребоваться более высокие дозы — например, 800 МЕ в день).
• Ранняя диагностика и лечение потенциальных причин, таких как кишечная мальабсорбция или хроническое заболевание почек.

Примечание редактора

Дэнни Бакленд, ноябрь 2018 г. Добавка витамина D не предотвращает переломов или падений и не оказывает клинически значимого воздействия на минеральную плотность костей.

Мета-анализ 81 контролируемого испытания радомизированных препаратов, опубликованный в The Lancet, не нашел оправдания для использования добавок витамина D для улучшения здоровья опорно-двигательного аппарата ^[19] .

В феврале 2012 года главные врачи Соединенного Королевства выпустили следующие рекомендации ^[20] :

• Все беременные и кормящие женщины должны принимать ежедневные добавки, содержащие 10 микрограммов витамина D, чтобы обеспечить потребности матери. для витамина D и для создания адекватных запасов плода для раннего детства.
• Все младенцы и дети младшего возраста в возрасте от 6 месяцев до 5 лет должны принимать ежедневные добавки, содержащие витамин D в форме витаминных капель, чтобы соответствовать требованиям, установленным для этой возрастной группы от 7 до 8 лет.5 микрограммов витамина D в день. Однако тем младенцам, которых кормят детской смесью, не потребуются витаминные капли до тех пор, пока они не будут получать менее 500 мл детской смеси в день, так как эти продукты обогащены витамином D. Младенцам на грудном вскармливании могут потребоваться капли, содержащие витамин D, от одного ребенка. месячного возраста, если их мать не принимала добавки витамина D на протяжении всей беременности.
• Людям в возрасте 65 лет и старше, а также людям, которые мало подвержены солнечному свету, также следует принимать ежедневные добавки, содержащие 10 мкг витамина D.

Рахит, Институт Альфреда И. Дюпона

Рахит, Институт Альфреда И. Дюпона

РАХЕТ У ПРИЕМНЕГО РЕБЕНКА

РИЧАРД Б. ИСЛИНГЕР, доктор медицины, ординатор-ортопед

УИЛЬЯМ Г. МАККЕНЗИ, доктор медицины, лечащий детский хирург-ортопед

15 июля 1996

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

АЛЬФРЕД I.DUPONT INSTITUTE

УИЛМИНГТОН, Делавэр

ИСТОРИЯ КОРПУСА:

Этот пациент впервые был замечен здесь в возрасте 2 с половиной лет. Она был направлен сюда с диагнозом пищевого рахита.

Значительный анамнез в прошлом включал следующее:

Усыновлена ​​из России и по российским медицинским документам. родился у матери, которая страдала от алкоголизма.Она родилась преждевременно (срок беременности недоступен) при 2000 г, 44 см, с апгар 5/6. Кроме того, у нее ранее были диагностированы энцефалопатия, анемия, алкогольный синдром плода и рахит. — С момента прибытия сюда, в США, приемная мать получала витаминные добавки в течение 7 недель. Мать заявляет, что ребенок начал ходить в возрасте 27 месяцев.

Ее осмотрели и ортопеды, и педиатры, и ее медицинский осмотр. был следующим:

— Она была значительно ниже 5-го процентиля как по росту, так и по весу

— Задержка психомоторного и речевого развития

— Множественные рахитические деформации скелета, включая сильное искривление. большеберцовых костей с двух сторон (45 градусов), голубиной груди (pectus carinatum), утолщенные / расширенные запястья с обеих сторон и походка тренделенберга слева боковая сторона.

НАЧАЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Ca: 9,7 — нл

PO ₄ : _{6,2 — незначительно увеличено}

Alk Phos: 401 — умеренно повышено

UA: WNL

Вит D 1-25: 92 — умеренно повышено

РЕНТГЕНОВСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

— «купирование» дистального отдела лучевой кости и дистального отдела бедренной кости.

— расширение physis

— угловые деформации

Ей был поставлен диагноз пищевой рахит, и ее лечили кальциферолом. 1200уг \ сутки.Ее первое наблюдение было через 5 недель, где она отметила: у нее уменьшился крен Тренделенбурга и уменьшилось утолщение ее запястья. Через 10 месяцев при последующем наблюдении у нее было заметное уменьшение большеберцовой кости. поклон с почти полным исчезновением аномалий ростовой пластинки. При последнем обследовании 4 марта 1996 г. (ей было 4 + 4 года) у нее была легкая передний боковой изгиб голени с обеих сторон с нормальным бедром и стопой угол и механическая ось, пересекавшая среднюю линию ее колена.

РАХИТЫ:

Фон:

• Самое раннее описание болезни — 1650
• Многочисленные этиологические пути, но все связаны с относительным снижением Ca и / или PO ₄ , которые препятствуют росту эпифизов и нормальному минерализация скелета у подрастающего ребенка.
• Несмотря на множество возможных причин, клиническая картина, гистология, рентгенологические изменения практически идентичны.

Клинический:

• Дети-рахиты апатичны, раздражительны, с ростом и весом. ниже 3-го процентиля
• Прохождение зубов отсрочено, часто бывает тяжелый кариес и дефект эмали
• Позвоночник часто имеет длинный гладкий спинной кифоз (рахитический кифоз) и на груди видно увеличение реберных хрящей (рахитические четки)
• Наиболее сильно поражены конечности.Укорочены длинные кости деформированные, дряблость связок и переломы являются обычным явлением.

Гистология:

• Тонкая кора с тонкими и неправильными трабекулами
• Расширенные остеоидные швы (неминерализованные сегменты кости)
• Относительно нормальная зона покоя и пролиферативная зона с крайне ненормальным зона гипертрофии
• Зона гипертрофии расширена в 5-15 раз от нормы
• Первичные губчатые кости показывают только ограниченное образование кости

Радиографический:

• Остеопения с тонкой корой
• Physis расширен неправильной чашкой
• Более рыхлые линии — поперечные рентгенопрозрачные линии на вогнутой стороне кости, обычно не распространяется на дальний участок коры головного мозга (чаще всего при почечной остеодистрофии остеомаляция у взрослых)

ПРИЧИНЫ:

• Дефицит — потребление витамина D недостаточное, что приводит к его снижению. всасывание Са из кишечника.
• Желудочно-кишечный тракт — нарушение выработки желчной соли, которая препятствует всасыванию жирорастворимого витамина D. Проглоченные формы кальция нерастворимое мыло со свободными жирными кислотами, которое теряется с калом.
• Витамин D-устойчивый рахит — четыре основных типа.

1. Фосфатный диабет — витамины D и Са в норме, но являются гипофосфатемическими и не может минерализовать скелет.
2. Снижение производства 1,25-дигидроксивитамина D — не может преобразовать 25-гидроксивитамин D до 1,25 образуются и, следовательно, не могут поглощать Ca.
3. Нечувствительность к органам-мишеням — кишечные клетки нечувствительны к 1,25 vit D
4. Почечный канальцевый ацидоз — выделяет чрезмерное количество Ca

Почечная остеодистрофия — Повреждение клубочков вызывает ретенцию ПО ₄ при повреждении канальцев снижается выработка 1,25 вит D. Гиперфосфатемия дополнительно подавляет выработку 1,25 вит D и подавляет почечная реабсорбция и абсорбция кальция в желудочно-кишечном тракте. Почечная остеодистрофия характеризуется рахитом, фиброзным оститом (тяжелый лизис скелета из-за вторичного гиперпаратиреоз), остеосклероз (20%) и эктопический кальциноз.

Управление:

• Измерения BUN, креатинина, Ca, PO ₄ , alk фос, 1,25 и 25 вит D, ПТГ и Са и PO в моче ₄ , чтобы помочь установить диагноз и классифицируйте тип.
• Первый шаг — ВСЕГДА лечить лежащую в основе метаболическую аномалию первый. Часто после надлежащей медикаментозной терапии пациент возвращается к нормальному состоянию. рост и образ жизни.
• Смещение конечности часто зависит от того, когда метаболические нарушения произошел.Если ребенку меньше двух лет, варусная деформация возникнет, после в возрасте двух лет наиболее вероятна вальгусная деформация.
• Если смещение не удается исправить после основного метаболического нарушения корректируется, может быть показана фиксация и / или операция.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ:

Нормальное развитие:

1. Тибиофеморальный угол у новорожденного и грудного ребенка варусный (15 градусов). В возрасте от 18 до 24 месяцев тибиофеморальный угол становится более нейтральным.Бедренно-большеберцовая затем угол меняется на вальгусный и достигает максимума в возрасте от трех до четырех лет. (12 градусов). Затем он корректируется до уровня взрослого к 7 годам (6 градусов у мальчиков, 7 у девочек).
2. Внутренний перекрут большеберцовой кости часто сопровождает физиологические подчеркивает «кривоногие»
3. Pes planus и наружный перекрут большеберцовой кости могут сопровождать genu valgum- will акцентировать внимание на «коленях»

Рахитическая патология

• Патологическое колено варум — большой дифференциал.Результаты метаболической болезни костей при двусторонней патологии.
• Патологическое вальгусное колено — меньший дифференциал. Почечная остеодистрофия является наиболее частой причиной двусторонней патологической вальгусной деформации
• Более раннее хирургическое лечение патологий нижних конечностей сконцентрировано по исправлению деформации остеотомией и накладкой или множественной остеотомией и интрамедуллярный гвоздь. Ferris et. др., описал хирургическую процедуру в котором он сделал остеотомии.Первый этап состоял из нескольких диафизарная остеотомия с «кебабингом» над интрамедуллярной ноготь, и это делалось в любом возрасте. Они нашли исправление разнонаправленного деформации с клиновидной остеотомией и накладкой затруднены. Второй этап состояла из метафизарной остеотомии, которая была полезна при исправлении деформаций вокруг колен и был наиболее успешным, если выполнялся ближе к концу рост. Фиксация пластиной или скобами
• Пэйли и Тетсворт выполнили кортикотомию с последующим размещением внешние кольцевые фиксаторы с шарнирами, расположенными на вершине деформации для постепенной коррекции.Что касается множественных деформаций, они считали, что предоперационное планирование было ключом к успешной коррекции конечности. Их предоперационное планирование состояло из тщательно продуманного метода выяснения механическое отклонение оси (MAD) конечности и последующее величина угловой коррекции, необходимая для выравнивания механической оси
• Станицкий успешно вылечил рахитические конечности с помощью аппарата Илизарова. техника. Она обнаружила, что уменьшение скорости коррекции с 1 мм / день до 0.5 мм / день в рахитической кости улучшили качество регенерата кость и несращений у нее не было. С помощью техники Илизарова ее пациенты были разрешены утяжелить медведя, как допустимо

При лечении рахитических деформаций это имеет первостепенное значение. чтобы исправить лежащую в основе метаболическую аномалию в первую очередь перед любым хирургическим вмешательством вмешательство. Если нарушение обмена веществ не устранено, хирургическое вмешательство скорее всего потерпит неудачу.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ:

• Продолжение лечения согласно показаниям
• Продолжение ортопедического наблюдения
• В настоящее время хирургическое вмешательство не требуется из-за деформации пациента. продолжать улучшаться.

ИТОГОВЫЕ ОЖИДАНИЯ:

• Учитывая продолжающееся улучшение, наблюдаемое у этого ребенка, мы ожидаем отличный результат у этого человека
• Если после того, как пациент достиг или близок к зрелости скелета, и ограничивающая деформация все еще присутствует, хирургическое вмешательство с ожиданиями хорошего результата можно предпринять.

  No related posts.