Пертеса болезнь у детей: Болезнь Пертеса у детей (тазобедренного сустава): симптомы и лечение

Содержание

Болезнь Пертеса у детей — какие последствия болезни возможны?

Болезнь Пертеса — это заболевание тазобедренного сустава и бедренной кости, вызванное недостаточным кровоснабжением головки и хряща бедренной кости, что делает их мягкими и деформированными и приводит к некрозу.

Заболевание сложно назвать распространённым, но тем не менее среди всех нарушений в тазобедренных костях у детей встречается наиболее часто.

Болезнь поражает мальчиков в 4-5 раз чаще, чем девочек; возраст заболевших чаще всего выпадает на промежуток от 5 до 14 лет. Обычно заболевание действует только на одну кость, чаще правую, другое бедро остаётся здоровым.

Двухстороннее поражение наблюдается не более, чем в 5% случаев.

Причины болезни, что способствует при рождении?

Точных причин развития этого заболевания современной медициной до сир пор не выявлено. Врачи выделяют из предполагаемых причин травматическую. Именно серьёзная травма тазобедренной кости при неблагоприятном стечении обстоятельств способна спровоцировать болезнь.

К другим причинам относят инфекции, которые на фоне ослабленного иммунитета способны негативно повлиять на сустав, гормональный дисбаланс в подростковом возрасте, а также наследственность (в медицине описаны случаи наследственной предрасположенности к заболеванию).

Некоторые дети определённо входят в группу риска по развитию болезни Пертеса, которой могут поспособствовать:
  • очень маленький вес при рождении (менее 2,1 кг)
  • перенесение в раннем возрасте рахита
  • скудное питание с острым дефицитом жизненно необходимых веществ
  • подверженность инфекционно-аллергическим заболеваниям

Жить Здорово: обсуждение болезни

Симптомы болезни Пертеса — стадии болезни

Заболевание далеко не сразу даёт о себе знать и прогрессирует постепенно. В начале ребёнок начинает прихрамывать, болевые ощущения отсутствуют. Затем возникают жалобы на ноющие боли в тазобедренном и коленном суставах, походка ребёнка при этом сильно меняется.

Расскажим мамам, почему лейкоциты в моче у ребёнка могут быть повышенны, какие нормы?

Здесь вы можете узнать о перпарате аквамарис для маленьких детей.

О лечение токсокароза читайте в нашей статье, обсудим различные методы.

У многих детей наблюдается сильное снижение тонуса мышц больного бедра и области ягодиц, повышенная потливость, попеременный озноб и выраженная морщинистость стоп.

Воспаление происходит на следующей стадии болезни Пертеса, и проявляет себя резко у внезапно: у ребёнка повышается температура, боли в бедре сильно обостряются, и ходить без поддержки становится затруднительно.

Анализ крови на второй стадии заболевания всегда подтверждает наличие воспаления. Если в этот период сделать рентгенографию, то снимок покажет омертвение части бедренной кости.

Далее шейка больной кости укорачивается и её часть заменяется соединительной тканью.

У ребёнка отмечается боль во всей ноге и очень сильная хромота. Нормальное передвижение становится возможным исключительно на костылях или при чьей-либо поддержке.

Если болезнь не лечить, то она перейдёт в завершающую стадию, выраженную в полном окостенении головки и хряща тазобедренной кости. В итоге структура сустава полностью нарушается, и бедро внутренне и внешне из-за этого деформируется.

Последствия болезни Пертеса — что влечет за собой болезнь?

При лечении заболевания на ранних его этапах прогноз на будущее обычно благоприятный. Ребёнок сможет вести нормальный образ жизни, но ему навсегда будут запрещены интенсивные физические нагрузки, таскание тяжестей, а так же работа на ногах.

А вот на последней стадии этот тяжкий недуг не всегда поддаётся адекватному лечению и может привести к инвалидности. В частности, болезнь влечёт за собой артрозы деформирующего вида, постоянно сниженных тонус мышц, нарушение походки и пожизненную хромоту.

Поэтому в случае, если ребёнок стал прихрамывать и приволакивать ногу, следует показать его ортопеду или хирургу — даже при подтверждении болезни шанс избежать негативных последствий очень велик.

Лечение болезни Пертеса консервативными методами

Болезнь Пертеса часто вылечивают у детей консервативными способами, если обращение к врачебной помощи произошло на начальных этапах развития недуга.

Терапия заболевания направлена на стимулирование рассасывания некрозной ткани, улучшение кровообращения в больном суставе и приведение ослабленных бедренных мышц в должный тонус.

Разумеется, в течение всего периода прохождения терапии ребёнок должен передвигаться на костылях. Лечение, в зависимости от степени поражения сустава, может производиться дома, в санатории или же в стационарных условиях.

Оно включает в себя ряд аспектов:
  • Наложения гипса и особых ортопедических конструкций и вытяжек.
  • Отдых на специальной кровати, обеспечивающей максимальное расслабление.
  • Приём препаратов, стимулирующих процесс кровообращения и кровоснабжения.
  • Приём нестероидных противовоспалительных средств.
  • Лечебный массаж для укрепления бедренных мышц.
  • Ношение ортопедических стелек.
  • Применение лечебных грязей.
  • Курс сеансов физиотерапии.
  • Постельный режим.

Лечение данного заболевания не ограничивается несколькими неделями — вернуться к обычной жизни ребёнок сможет не ранее, чем через 2 года. Курс приёма медикаментозных препаратов, назначенных врачом, может достигать 4-6 месяцев.

Укрепляющую часть терапии (массаж, грязевые обёртывания, сеансы физиотерапии) следует проводить постоянно, с перерывом в 2-3 недели, до тех пор, пока больной сустав у ребёнка не станет здоровым. Кроме того, до полного выздоровления маленький пациент должен находиться под наблюдением ортопеда.

Хирургические методы лечения

При позднем обращении к врачам и тяжёлой стадии заболевания обычные терапевтические методы, как правило, бессильны. Ведь тазобедренный сустав и его функционирование уже полностью нарушены, и спасти положение может только деятельность хирургов.

Хирургическое вмешательство в данном случае заключается в вытягивании укороченной бедренной мышцы и возвращении больного сустава в нормальное положение. После проведения операции тазобедренный сустав фиксируют гипсовой повязкой на 4-8 недель.

За это время мышца принимает необходимую, здоровую длину, а вправленный сустав «привыкает» к правильному расположению. В ещё более сложных случаях для исправления местоположения головки тазобедренной кости нужна операция непосредственно с разрезом.

После периода ношения повязок и специальных конструкций, врач назначает маленькому пациенту курс лечебной физкультуры для разрабатывания бедра с минимальной нагрузкой.

Прочие физиотерапевтические методы также будут актуальны для восстановления здоровья ребёнка и постепенного возвращения к привычному образу жизни.

Поделитесь с друзьями

основные причины заболевания и признаки, лечение и диагностика синдрома

Нарушение питания хрящевой ткани у детей часто является следствием такой патологии, как болезнь Пертеса («хвороба Пертеса у дитини» — украинское название.). Из-за того, что сустав получает недостаточно крови, в нем развиваются некротические процессы, что влияет на походку больного и может стать причиной инвалидности. Заболевание требует незамедлительного лечения, иначе оно может вызвать серьезные осложнения.

Причины и стадии развития

У появления болезни Пертеса у детей причин может быть довольно много. К основным из них относятся:

  • врожденные патологии костей;
  • нарушения в обмене веществ;
  • чрезмерная нагрузка суставов;
  • травмы;
  • воспаления в тазобедренной области;
  • патологии спинного мозга;
  • инфекции;
  • неполноценное усвоение кальция и витаминов организмом.

Во многих случаях синдром Пертеса у детей развивается на фоне инфекционной патологии. Нередко запускаются полученные травмы, которые препятствуют нормальному кровообеспечению. При появлении первых симптомов болезни Пертеса у детей нужно как можно скорее обратиться к врачу. Очень важно своевременно идентифицировать патологию и определиться с подходящей терапевтической схемой.

Заболевание развивается довольно медленно. На первом этапе его признаки могут отсутствовать. Второй этап характеризуется импрессионным переломом. Деформация происходит из-за того, что бедро не справляется с оказываемой на него нагрузкой. В итоге пораженная конечность становится короче.

На третьем этапе головка бедра обретает плоскую форму, а кость начинает активно рассасываться. У пациента нарушается двигательная способность, потому что ему очень больно вставать на конечность. На четвертом этапе болезненность становится меньше, но в плане подвижности никаких улучшений не наблюдается. Финальный этап предполагает окостенение ткани. Подвижность теряется полностью.

Признаки и последствия

Симптомы патологии развиваются медленно. В первое время у человека могут появиться боли в бедрах и коленных суставах. Дискомфорт в основном локализуется именно в коленной зоне. Со временем симптоматика усиливается, и возникают следующие проявления:

  • конечность ребенка может вывернуться наружу;
  • появляется хромота;
  • при пешем передвижении возникает дискомфорт и тупая боль, слегка отдающая в бедро;
  • ягодичная мускулатура ослаблена;
  • ограничена подвижность тазобедренного сустава.

Многие взрослые ошибочно принимают эти проявления за последствия подвижных игр ребенка. Потому терапия надолго затягивается. В итоге это может привести к очень нежелательным осложнениям, в том числе и к инвалидности.

Потому при первых признаках болезни нужно срочно обратиться в клинику. На последней стадии развития избавиться от патологии крайне затруднительно, потому что в суставе происходят необратимые изменения. Консервативные терапевтические схемы эффективны лишь на ранних этапах недуга.

Методики диагностики

Своевременное обнаружение болезни Пертеса увеличивает шансы на успешное лечение. Для этой цели используются следующие диагностические техники:

  • компьютерная томография;
  • УЗИ;
  • рентгенография;
  • артроскопия.

Специалист должен постараться идентифицировать стадию развития заболевания и характер изменений. При рентгенографии делается сразу несколько снимков. Это нужно для максимально тщательного изучения структуры сустава. Все остальные методики применяются лишь для конкретизации диагноза.

Особенности лечения

Терапия патологии должна производиться в комплексе. Ее выбор при этом зависит от ее уровня поражения и стадии. Если болезнь Пертеса еще находится на ранних стадиях своего развития, то используется иммобилизация и ортопедические устройства. При своевременном выявлении недуга могут назначаться медикаментозные препараты. Более серьезные формы и стадии можно вылечить только посредством операции, при которой хирург устраняет нарушения, спровоцировавшие патологию. Консервативная терапия предполагает следующее:

  • нормализация суставного кровообращения;
  • повышение тонуса мышц;
  • активизация замещения и рассасывания некротической костной ткани;
  • обеспечение полного покоя пораженному суставу.

С помощью физиотерапии можно снять боли и улучшить общее состояние больного. Врачи нередко советуют детям воспользоваться санаторно-курортным лечением, массажными процедурами или электрофорезом.

Успешность лечения также зависит от возраста. Маленьким детям намного легче справиться с болезнью, потому что костная ткань в их организме еще не развита. Так или иначе, но продолжительность терапии будет существенная в любом случае. Чтобы полностью вылечить болезнь Пертеса, потребуются долгие месяцы.

Показанием к хирургическому вмешательству считается возникновение осложнений и низкая эффективность медикаментозной терапии. Специалисты настоятельно рекомендуют не заниматься самовольным лечением болезни Пертеса у детей, иначе можно столкнуться с необратимыми последствиями.

Болезнь Пертеса у детей последствия и лечения

Болезнь пареса у детей

Что такое болезнь Пертеса?

Болезнь Пертеса – это заболевание тазобедренного сустава, приводящее к омертвению и деградации его тканей. Страдают этим заболеванием в основном дети от 3 до 5 лет, реже встречается заболевание у детей до 12 лет. Болезни подвержены в основном мальчики, причем предрасположенность к заболеванию значительно выше у мальчиков, вес которых при рождении был ниже 2,1 кг, и гораздо ниже у тех, чей вес был больше 3,5 кг.

Однако у девочек болезнь протекает значительно тяжелее. В целом болезнь протекает не очень тяжело. Однако ее лечение связано с рядом неудобств и ограничений, которые маленькому ребенку бывает сложно перенести. А при необходимости хирургического вмешательства ребенок еще и испытывает серьезный стресс от ожидания операции и послеоперационной реабилитации.

Вот почему так важно по возможности проводить диагностику болезни Пертеса. Течение заболевания проходит пять стадий. На первой стадии его можно полностью вылечить, поэтому необходимо внимательно следить за здоровьем ребенка и, при появлении даже незначительных болей в области тазобедренного или коленного суставов, обращаться к врачу.

Диагностировать болезнь на первой стадии с помощью рентгеновского исследования нельзя, для этого нужно провести МРТ и УЗИ тазобедренных суставов.

Предпосылки заболевания

Строение тазобедренного сустава

Предпосылка развития болезни – миелодисплазия спинного мозга. Это недостаточное развитие спинного мозга. Такая патология имеет наследственное происхождение, диагностируется у большого количества детей и отличается различной степенью тяжести. Миелодисплазия спинного мозга (пояснично-крестцового отдела) приводит к малой иннервации тазобедренных суставов. Так число и ширина сосудов, по которым происходит кровоснабжение, и идущих к составу нервов у детей с миелодисплазией значительно меньше.

Недостаточное поступление в сустав необходимых веществ ведет к их голоданию и может стать причиной другого, менее опасного паталогического состояния – нейродиспластической коксопатии. Прогноз при этом более благоприятен, а лечение не такое сложное.

Еще одно патологическое состояние, по симптомам напоминающее болезнь Пертеса, но менее обременительное по способу лечения и имеющее лучший прогноз в плане лечения – инфекционно-аллергический артрит тазобедренного сустава, иными словами, воспаление его внутренней оболочки. Возникает это заболевание в результате попадания туда с током крови инфекции из других частей организма и также приводит к уменьшению снабжения сустава нужными веществами и его голоданию.

Отличием данных патологий от болезни Пертеса является отсутствие в суставе очагов некроза, омертвения и разрушения его тканей.

Причины возникновения болезни

[adsense]

Плохое кровоснабжение тазобедренного сустава еще не является причиной болезни Пертеса, она начинается при полной блокаде тазобедренного сустава и прекращении поступления в него крови. Толчком к развитию болезни и полной блокаде сустава с плохим кровоснабжением может быт даже незначительный фактор, на который ни ребенок, ни родители даже не обратят внимание. Например, в сустав может попасть инфекция при простуде или даже простом насморке.

В результате развившегося воспаления происходит перекрытие кровоснабжения, и начинается заболевание. Может послужить причиной и незначительная микротравма, например, прыжок с высоты. Также к причинам появления болезни Пертеса относят врожденные нарушения в развитии суставов, осложнения после перенесенных инфекций, слишком сильные нагрузки, травмы, нарушенный обмен веществ.

При прекращении поступления в сустав крови начинается разрушение его хрящевой ткани и костной ткани, затем они перерождаются в соединительную. На последних стадиях болезни происходит частичное восстановление сустава, но головка шейки бедра приобретает нетипичные форму и положение.

Запущенная болезнь пертеса у детей последствия в дальнейшем может вызвать самые плачевные. В зрелом возрасте возможно развитие коксартроза (артроза бедра), возникает хромота, укорачивание конечности, трудности с передвижением и боли, вплоть до необходимости операционной замены больного сустава на искусственный. Риск развития коксартроза остается и при успешной ранней терапии ребенка.

В дальнейшем человеку необходимо следить за тем, чтобы не подвергать тазобедренный сустав риску травм и чрезмерным нагрузкам. Выбирать вид деятельности следует исходя из того, что в группу риска попадают перенесшие болезнь Пертеса люди, работа которых связана с постоянным нахождением на ногах, большой нагрузкой на ноги.

Стадии заболевания

Болезнь Пертеса проходит в пять стадий. На первой появляются незначительные боли в области тазобедренного сустава или колена, болезнь только начинается, однако к окончанию первого этапа уже начинается омертвение кости бедра. На второй стадии омертвение продолжается, часто головка бедренной кости может сломаться.

Паталогии головки тазобедренной кости

В детской кости присутствует зона роста, она может быть поражена на третьей стадии развития болезни. Происходит укорочение ее шейки. На четвертой стадии происходит перерождение хрящевой ткани в соединительную, а на пятой – она костенеет. Болезнь приводит к нарушению структуры вертлужной впадины. Может патологически измениться геометрия тазобедренного сустава.

Асептический некроз головки бедренной кости

Лечение болезни Пертеса

Лечение зависит от степени тяжести болезни, от того, на какой стадии она находится, и от возраста ребенка.

Обычно в острой фазе требуется полностью исключить нагрузки на больной сустав, очень важно соблюдать щадящий режим для него. Ребенок должен постоянно лежать в постели с возможностью иногда ходить на костылях. В постели ребенок должен находиться лежа на спине или на животе, можно немного сидеть с опорой под спину. Лежать на боку не рекомендуется.

Шина Виленского

Для того чтобы исключить возникновение нагрузки на больной сустав, придать ему правильное положение (центрацию), больному часто прописываются функциональные шины Виленского, Мизевой. Также могут назначать специальные гипсовые повязки. Высокой эффективностью отличаются и разнообразные виды вытяжения за бедро или голень, другие ортопедические приспособления.

[rsa]

Целью использования таких приспособлений является придание головке бедра максимально правильного положения, чтобы на восстановительном этапе она приобрела круглую форму, близкую по геометрии к нормальной. Только в этом случае исключается вывих сустава и можно рассчитывать на то, что в дальнейшем у перенесшего болезнь ребенка будет нормальная походка и не будут возникать болезненные ощущения. При сильном некрозе сустава центрация является обязательной. А в некоторых случаях (но только детям после 6 лет) назначается хирургическое лечение, в результате которого сустав устанавливается в правильное положение.

Нагрузки на сустав максимально уменьшаются

Важное значение при лечении болезни имеют физиотерапевтические процедуры и лечебный массаж, медикаментозные препараты. Они необходимы как для улучшения кровоснабжения собственно сустава, так и для исключения вероятности снижение объема мышц бедра, голени, ягодичных мышц.

Для стимулирования образования костной ткани в пораженном суставе и улучшения строения хрящевой ткани используются специальные препараты. Это остеопротекторы и хондропротекторы.

Для остеопротекции часто назначают микроэлементы: кальций, фосфор и серу. Их можно принимать в сочетании с аскорбиновой кислотой. Можно получить лечебный эффект от применения микроэлементов при принятии лечебных грязевых ванн.

Детям с болезнью Пертеса обязательно показаны физиотерапевтические процедуры и массаж. Им назначают санаторно-курортное лечение. Процедуры нужно проходить курсами, в течение от четырнадцати до двадцати восьми дней и перерывом между курсами не менее месяца. Такие курсы проводятся четыре-пять раз в год. В зависимости от тяжести болезни, лечение может занять от 1 до 5 лет.

Для максимально успешного результата лечения болезни Пертеса не менее, чем ранняя диагностика, важно неукоснительное соблюдение рекомендаций врача как родителями, так и самим ребенком.

Будьте здоровы!

Видео — Болезнь Пертеса у детей последствия

причины и лечение у детей и взрослых

Причины, симптомы и лечение болезни Пертеса у детей и взрослых
Болезнь Пертеса — это заболевание тазобедренного сустава и бедренной кости, вызванное недостаточным кровоснабжением головки и хряща бедренной кости, что делает их мягкими и деформированными и приводит к некрозу. Заболевание сложно назвать распространённым, но тем не менее среди всех нарушений в тазобедренных костях у детей встречается наиболее часто.

Болезнь поражает мальчиков в 4-5 раз чаще, чем девочек; возраст заболевших чаще всего выпадает на промежуток от 5 до 14 лет. Обычно заболевание действует только на одну кость, чаще правую, другое бедро остаётся здоровым.

Что это такое?

Болезнь Пертеса — заболевание бедренной кости и тазобедренного сустава, связанное с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости и нарушением питания её суставного хряща с последующим некрозом, относится к группе болезней объединяемых под названием остеохондропатии.

Причины возникновения

На сегодняшний день не существует однозначного ответа на вопрос о причинах этого заболевания. Известно лишь то, что болезнь Пертеса начинает развиваться в случае полного прекращения кровоснабжения в головке бедренной кости. Но многие специалисты склоняются к мнению, что развитие этой патологии неразрывно связано с нарушениями в поясничном отделе позвоночника, в частности, со смещением четвертого позвонка. Именно этот участок несет ответственность за поступление крови в тазобедренный сустав и его иннервацию.

Но существует еще несколько факторов, которые тесно связывают с развитием болезни Пертеса:

  1. Более чем 40% детей с болезнью Пертеса рождаются от беременности, сопровождающейся какими-либо осложнениями (тяжелые токсикозы, угроза прерывания, медикаментозное сохранение или коррекция беременности и пр.). Рождение 17% детей с этим заболеванием сопровождалось ягодичным предлежанием плода.
  2. По различным источникам, у 24 — 36% всех больных, диагностированных некрозом головки бедренной кости, в прошлом выявлены случаи травмы тазовых костей, тазобедренного сустава и бедра. Среди них у 60-76% такие травмы носили характер привычных.
  3. Инфекционные заболевания и нарушения обмена веществ присутствуют в анамнезе у 11-14% больных.
  4. Дисплазия тазобедренного сустава была зарегистрирована в 4-9% случаев.

Тем не менее, перечисленные факторы относятся к предполагаемым провокаторам некроза головки бедренной кости, и действительные причины развития этого заболевания еще предстоит узнать.

Что происходит с суставом?

Основа болезни Пертеса – это развитие асептического некроза. В данном случае это понятие подразумевает отмирание костной ткани в области головки кости, на ее верхней полусфере. При этом некроз имеет неинфекционное происхождение – то есть, в суставе нет микробов и гноя.

Сначала формируется синовит — воспаление капсулы сустава и изменение свойств суставной жидкости, затем присоединяется некроз головки кости. В зависимости от длительности процесса и нарушений кровообращения в нем, развиваются поражения в самом тазобедренном суставе, затрагивается частично косный мозг и хрящи, а также шейка бедра.

Процесс поражения при болезни Пертеса имеет пять стадий:

  • 1 стадия сопровождается некрозом в области головки бедренной кости,
  • 2 стадия дает вторичный импрессионный (вдавленный) перелом головки кости,
  • 3 стадия – это процесс рассасывания отмерших тканей с укорочением шейки бедра,
  • 4 стадия – это восстановление тканей за счет разрастания соединительной ткани,
  • 5 стадия, срастание кости за счет солей кальция и образования новой костной ткни.

Такие изменения приводят к деформации формы головки бедренной кости и укорочению ее шейки, нарушению нормального строения сустава.

Симптомы

Первым признаком болезни Пертеса является появление тупых невыраженных болей, возникающих при ходьбе. Чаще всего они локализуются в области пораженного тазобедренного сустава, но в ряде случаев ощущаются по всей ноге или в коленном суставе. Из-за боли ребенок начинает волочить ногу, прихрамывать.

На фоне дальнейшего разрушения головки бедренной кости происходит вдавленный перелом. Он сопровождается значительным усилением боли, припухлостью мягких тканей в области пораженного тазобедренного сустава. Кроме того, при осмотре выявляется, что:

  • сгибательные, разгибательные и вращательные движения в тазобедренном суставе ограничены;
  • пациент не может вывернуть ногу кнаружи;
  • кожа стопы бледная, холодная на ощупь и покрыта потом;
  • температура тела повышается до субфебрильных значений.

В дальнейшем боли постепенно стихают, больной при ходьбе снова может опираться на пораженную ногу. Хромота и ограничение подвижности могут сохраняться длительно. 

Диагностика заболевания

В основе диагностики заболевания – рентгенологическое исследование сустава. С помощью этого исследования можно определить стадию процесса и степень деформации сустава. Делается рентген в прямой проекции, чтобы как можно лучше рассмотреть сустав. Обычно первую стадию заметить очень трудно, а уже вторая и далее не заставляют для врачей труда.

Если есть необходимость уточнить диагноз, то прибегают к ультразвуковому исследованию или компьютерной томографии.

Лечение болезни Пертеса

Консервативное лечение, как правило, начинается в специализированных ортопедических центрах с последующим наблюдением у детского ортопеда в поликлинике по месту жительства.

Терапия Болезни Пертеса включает:

  • применение вытяжения, гипсовых повязок, специальных ортопедических конструкций и кроватей для предотвращения деформации головки бедра;
  • улучшение кровотока в области тазобедренного сустава при помощи медикаментов и немедикаментозных способов;
  • полную разгрузку тазобедренного сочленения на необходимое время;
  • стимуляцию восстановления нормальной структуры костной ткани;
  • формирование и укрепление мышечного корсета бедра с помощью лечебной гимнастики и ЛФК.

При установлении диагноза частично или полностью исключается опора на больную ногу. Для этого ребенку назначают строгий постельный режим, а старшим детям – полупостельный с хождением на костылях в период бодрствования. Основным лечением является физиотерапия, массаж, специальные лечебные упражнения.

Если возникает необходимость в скелетном вытяжении или иммобилизации гипсовыми повязками, распорками, шинами, то применяют электромиостимуляцию для поддержания тонуса скелетных мышц.

Медикаментозное лечение включает назначение ангиопротекторов, хондропротекторов, микроэлементов, витаминов. Двигательный режим расширяют на 4-й стадии болезни. Все упражнения подбирает только специалист и следит за их выполнением. 

Оперативное вмешательство

В том случае, если консервативное лечение не эффективно, то показана операция.

Болезнь Пертеса лечится хирургическим путем в тяжелых случаях: при ранних, полных и двусторонних некрозах. Для операции дети отбираются по достижении 6–7 летнего возраста, имеющих симптомы формирующегося подвывиха головки бедренной кости. При этом заболевании проводят пластические операции, направленные как на коррекцию головки, так и на «разворот» вертлужной впадины.

Если операция проведена по показаниям, то при благоприятном исходе и своевременном вмешательстве пациент получает возможность передвигаться без помощи костылей, трости и даже без хромоты (или с легким прихрамыванием). Но физические нагрузки вроде бега и переноса тяжестей – запрещены.

Прогноз и последствия

Последствия болезни Пертеса для жизни пациента не опасны, но в запущенной форме она приводит к инвалидности. Подвижность в этом случае становится ограниченной, возможно развитие деформирующего артроза с нарушением походки и постоянной хромотой. Для пациента будут запрещены все действия, связанные с поднятием тяжестей, перегрузками (спорт, растяжки). Если лечение начато своевременно, то болезнь Пертеса отступает полностью.

OrthoKids — болезнь Пертеса

Рентген 5-летнего мальчика с болезнью Пертеса правого бедра.

Обзор:

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса, иногда называемая просто болезнью Пертеса, — это детское заболевание, поражающее тазобедренный сустав. Кровоток к бедру не попадает на подушечку шарового сустава. Это вызывает структурное повреждение мяча. Болезнь Пертеса протекает в несколько стадий, часто в течение 1-2 лет.Пертес гораздо чаще встречается у мальчиков и возникает на обоих бедрах только в 10% случаев; оба бедра никогда не находятся на одной стадии. Пертес обычно возникает у пациентов от 4 до 10 лет.

Симптомы

Обычный симптом — хромота. Это может сопровождаться болью не только в бедре, но и в колене, паху или бедре. В пораженном бедре может быть жесткость (меньше движений, чем в другом бедре).

Оценка

Врач вашего ребенка осмотрит бедра вашего ребенка, проверив диапазон движений и найдя различия между двумя бедрами, а также любой дискомфорт. Часто можно наблюдать за походкой ребенка. Диагноз болезни Пертеса обычно ставится с помощью рентгена; В ходе лечения вашего ребенка будет сделано несколько рентгеновских снимков для контроля лечения. Они могут выглядеть хуже, прежде чем станут лучше — часто именно так болезнь прогрессирует. В некоторых случаях может потребоваться расширенная визуализация, например МРТ.

Лечение

Лечение болезни Пертеса зависит от возраста ребенка и степени тяжести заболевания.Очень маленьким детям с небольшими изменениями на рентгеновских снимках может потребоваться только наблюдение. Во всех случаях дети будут находиться под повторным рентгеном не менее нескольких лет.

Безоперационное лечение

Для снятия отека тазобедренного сустава можно использовать лекарство. Для поддержания движения бедра может быть назначена физиотерапия. Иногда членов семьи могут проинструктировать о том, как выполнять эти упражнения дома или в офисе с физиотерапевтом. В некоторых случаях для удержания пораженного бедра в правильном положении может использоваться фиксация или гипсовая повязка (удерживайте мяч в гнезде). Часто гипсовая повязка накладывается в операционной; Врач вашего ребенка может ввести краситель в тазобедренный сустав, чтобы оценить диапазон движений и правильное расположение. В некоторых случаях мышцы паха становятся напряженными, что ограничивает правильное положение; в этих случаях делается небольшой разрез, чтобы ослабить стянутую мышцу и улучшить положение бедра. Примерно через 6 недель гипс снимают и снова начинают упражнения.Врач вашего ребенка может порекомендовать бандаж в течение части дня, чтобы бедро оставалось в хорошем положении.

Оперативное лечение

В более тяжелых случаях и / или у более старшего ребенка может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы поместить мяч в лунку тазобедренного сустава. Иногда это связано с разрезанием бедренной кости (бедренной кости) или таза, а иногда и того и другого. Для удержания всего на месте можно использовать металлическую пластину и винты. Часто ребенку накладывают гипс примерно на 6 недель после операции; после снятия гипса начинают физиотерапию.

Прогноз

Большинство детей с болезнью Пертеса поправляются и возвращаются к нормальной жизнедеятельности. Наличие некруглого мяча во взрослом возрасте может привести к артриту тазобедренного сустава. Результат лучше, если у детей младшего возраста бедра сохраняют все движения. В некоторых тяжелых случаях, когда не удается сохранить круглую форму головки бедренной кости (шарообразной впадины), в подростковом возрасте может развиться боль, требующая дальнейшего лечения.

Дополнительная информация

Вопрос: Что такое болезнь Пертеса?

Пертес — это детское заболевание, при котором ограниченный кровоток к головке бедренной кости, шаровидному суставу тазобедренного сустава, вызывает повреждение и коллапс.

Вопрос: Кто заболевает болезнью Пертеса?

Большинство пациентов в возрасте от 4 до 10 лет. Это в 5 раз чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.

Вопрос: Что вызывает болезнь Пертеса?

Мы не уверены, что вызывает многие случаи Пертеса.Могут быть определенные генетические факторы, но это все еще исследуется.

В: Как узнать, болен ли мой ребенок болезнью Пертеса?

Самый частый симптом — хромота. Это может быть или не быть болезненным. Врач вашего ребенка может осмотреть хромающего ребенка и помочь определить, что вызывает хромоту. Диагноз болезни Пертеса обычно ставится с помощью рентгена и требует консультации детского ортопеда.

В: Как лечится Пертес?

Это зависит от возраста ребенка и степени тяжести заболевания.Маленьким детям с легкой формой заболевания может потребоваться только наблюдение. Некоторым пациентам потребуется физиотерапия, чтобы бедро не двигалось. В более тяжелых случаях может потребоваться наложение гипса или корсета; в самых тяжелых случаях может потребоваться операция на бедре для восстановления шарообразной формы и положения.

Вопрос: Каков прогноз при болезни Пертеса?

В целом у большинства детей все хорошо, хотя лечение болезни может длиться год или два. Дети старшего возраста, девочки и дети с ограниченными движениями в пораженном бедре могут не справиться с этой задачей.У пациентов, перенесших болезнь Пертеса, может развиться ранний взрослый артрит. В некоторых тяжелых случаях болезни Пертеса, когда форма тазобедренного сустава не сохраняется, в подростковом возрасте у пациентов могут возникать боль или ограниченное движение, и им требуется дальнейшее лечение.

В: Сможет ли мой ребенок заниматься спортом с болезнью Пертеса?

По завершении лечения большинство пациентов смогут заниматься спортом. Врач может запретить ребенку заниматься спортом, пока бедро заживает.

Болезнь Пертеса | eOrthopod.com

Руководство для пациентов по болезни Пертеса

Введение

Болезнь Пертеса — это заболевание, которое поражает бедро у детей в возрасте от четырех до восьми лет. Состояние также упоминается как болезнь Легга-Кальве-Пертеса в честь трех врачей, каждый из которых описал болезнь отдельно. В этом состоянии нарушается кровоснабжение центра роста бедра (эпифиз головки бедренной кости), в результате чего кость в этой области отмирает.В конечном итоге кровоснабжение возвращается, и кость заживает. От того, как заживает кость, зависит, какие проблемы это состояние вызовет в дальнейшей жизни. Болезнь Пертеса может поражать оба бедра. Фактически, в 10–12% случаев это заболевание является двусторонним (что означает, что оно затрагивает оба бедра). Это состояние может привести к серьезным проблемам в тазобедренном суставе в более позднем возрасте.

Это руководство поможет вам понять

  • какая часть бедра задействована
  • что вызывает состояние
  • какие варианты лечения доступны

Анатомия

Какая часть бедра поражена?

Тазобедренный сустав — это место соединения бедренной кости ( бедренная кость, ) с тазом.Шарнир состоит из двух частей. Верхний конец бедренной кости имеет форму шара. Она называется бедренная головка . Головка бедренной кости входит в гнездо в тазу, которое называется вертлужной впадиной . Это шаровидное соединение — это то, что позволяет нам двигать ногой во многих направлениях по отношению к нашему телу.

У растущего ребенка на концах большинства костей есть особые структуры, называемые пластинами роста . Пластинка роста зажата между двумя специальными участками кости, называемыми эпифизом и метафизом .Пластинка роста состоит из особого типа хряща, который формирует кость поверх конца метафиза и удлиняет кость по мере нашего роста. В тазобедренном суставе головка бедренной кости является одним из эпифизов бедренной кости.

Эпифиз головки бедренной кости в некоторой степени уникален. Это один из немногих эпифизов в организме, который находится внутри суставной капсулы . (Суставная капсула — это ткань, которая окружает сустав.) Кровеносные сосуды, идущие к эпифизу, проходят по боковой стороне шейки бедра и могут быть оторваны или защемлены, если что-то случится с пластиной роста.Это может привести к нарушению кровоснабжения эпифиза. Мертвые костные клетки в конечном итоге заменяются новыми костными клетками, но это может занять несколько лет. Между тем, давление и нагрузка на кость заставляют кость уплощаться. Гладкая круглая головка бедренной кости, которая находится внутри тазобедренной впадины ( вертлужная впадина ), приобретает овальную форму ( овоид ) или деформируется. Вместо того, чтобы плотно прилегать к вертлужной впадине, кость выдавливает или расширяется за пределы лунки.

Причины

Как возникает эта проблема?

Болезнь Пертеса возникает при блокировании кровоснабжения эпифиза головки бедренной кости. Существует множество теорий о причинах этой проблемы с кровоснабжением, но ни одна из них не доказана. Многие эксперты считают, что болезнь Пертеса является результатом нескольких или даже многих факторов. Другими словами, болезнь Пертеса — это многофакторное заболевание с генетическими и механическими факторами.

С генетической точки зрения, возможно, некоторые дети более восприимчивы (с большей вероятностью), чем другие, у которых разовьется эта проблема.Но для запуска процесса требуется один или несколько «триггеров» (факторы окружающей среды или внешние факторы). Например, кажется, что есть какое-то отношение к питанию. Дети, страдающие от недоедания, чаще заболевают этим заболеванием.

Дети с нарушением свертываемости крови (состояние, называемое тромбофилией ) могут иметь более высокий риск развития болезни Пертеса. У этих детей кровь сворачивается легче и быстрее, чем обычно. Это может привести к свертыванию крови, которое блокирует мелкие артерии, идущие к головке бедренной кости.В результате новых данных, достоверность тромбофилии как причины Пертеса сейчас обсуждается. Это останется областью исследований до тех пор, пока ученые не выяснят значение тромбофилии как возможной причины болезни Пертеса.

Есть некоторые новые доказательства того, что болезнь Пертеса является генетической в ​​результате мутации (аномальное изменение) в коллагене типа II (волокна, составляющие структуры мягких тканей). Ранее не было известно о повышении риска для детей, родители которых болели болезнью Пертеса в детстве.Но это убеждение больше не может быть точным.

Исследования, проведенные среди азиатских семей, у которых много членов с этим заболеванием, были обнаружены с этой мутацией в гене коллагена типа II. Ученые считают, что мутация приводит к ослаблению хряща тазобедренного сустава, что также влияет на кровеносные сосуды внутри хряща.

Другие потенциальные биологические факторы, которые могут быть связаны с болезнью Пертеса, включают низкие уровни аномального инсулиноподобного фактора роста (IGF-1), низкий вес при рождении и короткую длину тела при рождении.Воздействие никотина и других химических веществ из табака является важным фактором, обнаруженным недавно. Точно так же LCP может быть вызван воздействием табака, если мать курит во время беременности или ребенок подвергается воздействию вторичного табачного дыма в младенчестве и раннем детстве.

Есть некоторые свидетельства того, что болезнь Пертеса может развиться после единичного эпизода ишемии (недостаток крови в этой области) независимо от причины. Но риск возрастает при повторных (многократных) эпизодах кровопотери. Какой бы ни была истинная причина ишемии (недостаток крови в этой области), результатом является смерть кости (называемая некрозом ) головки бедренной кости.Без нормального кровоснабжения кость теряет свою прочность и форму. Потеря плотности костей и размягчение головы приводят к деформации головы. Поскольку бедро поддерживает вес тела, крошечные микротрещины в мягкой некротической кости не заживают.

Мертвые костные клетки со временем заменяются новыми костными клетками, но это может занять несколько лет. Между тем, давление и нагрузка на кость заставляют кость уплощаться. Гладкая круглая головка бедренной кости, которая находится внутри тазобедренной впадины ( вертлужная впадина ), приобретает овальную форму ( яйцевидная ) или деформируется.Вместо того, чтобы плотно прилегать к вертлужной впадине, кость выдавливает или расширяется за пределы лунки. Это еще одна причина, по которой нормальный износ приводит к деформации.

Признаки

На что похожа эта проблема?

У большинства детей с болезнью Пертеса появляется дискомфорт в бедре и они прихрамывают. Дети обычно не жалуются на боль, если их специально не попросят. Чаще всего болезнь обнаруживается, когда кто-то, обычно родитель, замечает хромоту и обращается к врачу.

Когда врач осматривает бедро, движения бедра ненормальны и ограничены. Поворот ноги внутрь вызывает боль. Обычно это означает, что бедро воспалено и в тазобедренном суставе может присутствовать воспалительная жидкость (так называемый выпот ).

Интересно, что проблемы в бедре иногда не вызывают боли в самом бедре. В колене ощущается боль. Это может сбивать с толку как пациентов, так и врачей. Как правило, ребенка с болью в коленях (у которого нет явных причин для боли в коленях) или ненормальной походкой следует обследовать на предмет возможной болезни Пертеса.Обычно сюда входит рентген бедра, чтобы убедиться, что болезнь Пертеса не пропущена.

Основная проблема болезни Пертеса заключается в изменении структуры тазобедренного сустава. Насколько сильно это влияет на работу тазобедренного сустава, зависит от того, насколько он деформирован. Со временем может развиться мышечная слабость и атрофия, поражающие мышцы бедер и икр. Пораженная нога может укорочиться в результате изменений в бедре. Результатом может быть значительная разница в длине ног.Проблемы в более позднем возрасте тем более вероятны, чем больше уродство после заживления.

В целом, наиболее частой проблемой в дальнейшей жизни является развитие артрита тазобедренного сустава. Тип артрита, развивающегося в тазобедренном суставе, — это остеоартрит (также известный как артрит износа). Тазобедренный сустав изнашивается и становится болезненным, как если бы машина вышла из равновесия.

Диагноз

Как врачи выявляют проблему?

Анамнез и физикальное обследование обычно достаточно, чтобы вызвать у врача большие подозрения в отношении диагноза болезни Пертеса.Для постановки диагноза обычно требуется рентген.

Обычно не требуется проходить МРТ для постановки диагноза. Однако этот тест может быть полезен, чтобы определить, вовлечено ли другое бедро в заболевание. Специальная МРТ с использованием красителя под названием гадолиний может помочь выявить изменения в кровоснабжении до того, как что-либо появится на рентгеновском снимке.

При планировании лечения может потребоваться еще один тест, называемый артрограммой . В этом тесте краситель вводится в тазобедренный сустав, чтобы очертить хрящевую поверхность сустава.Большая часть тазобедренного сустава ребенка состоит из хряща. Хрящ обычно не виден на рентгеновских снимках. Краска необходима, чтобы увидеть, как на самом деле будет выглядеть бедро, когда хрящ превратится в кость.

Лечение

Какие варианты лечения доступны?

Возраст — определяющий фактор в этом состоянии. Выздоровление более вероятно у детей в возрасте до восьми лет. Развитие у подростков происходит нечасто, но с худшим прогнозом. Но хорошая новость заключается в том, что у многих детей болезнь Пертеса в легкой форме, и они могут полностью вылечиться и выздороветь даже без лечения.Бедро фактически реконструируется и продолжает двигаться плавно. Ранний дегенеративный артрит тазобедренного сустава не всегда возникает, и у этих детей нет проблем с тазобедренным суставом во взрослом возрасте, связанных с их детским анамнезом болезни Пертеса.

Основная цель лечения болезни Пертеса — помочь головке бедренной кости восстановиться и вырасти до нормальной формы. Чем ближе к норме головка бедренной кости, когда рост прекращается, тем лучше бедро будет функционировать в дальнейшей жизни. Для достижения этой цели хирурги используют концепцию под названием сдерживание .

Сдерживание — это простая концепция. Головке бедренной кости можно придать форму по мере заживления. Это очень похоже на литье пластика. Пластик заливается в форму и выдерживается в форме, пока она остывает. Затем он сохраняет форму формы. Тазобедренная впадина или вертлужная впадина не поражаются, когда головка бедренной кости теряет кровоснабжение. Его можно использовать как форму для придания формы головке бедренной кости по мере ее заживления. Хитрость заключается в том, что головку бедренной кости нужно максимально удерживать в суставной впадине (вертлужной впадине). Лучше, если тазобедренный сустав будет двигаться и он не будет полностью неподвижен в суставной впадине.Совместные движения необходимы для питания хрящей и здорового роста суставов.

При всех вариантах лечения болезни Пертеса тазобедренный сустав должен располагаться и удерживаться в вертлужной впадине как можно дольше. Предоставление тазобедренному суставу всех возможностей для самовосстановления путем ограничения нагрузки на сустав может предотвратить уплощение головки бедренной кости и деформацию, которая может развиться. Единственная проблема в том, что некротизированная кость рассасывается и заменяется новой костью от двух до четырех лет. А в некоторых случаях новая кость никогда не образуется.Вместо этого появляется новая грануляционная (заживающая) ткань, но эта область не затвердевает в кость, а просто образует хрящ.

Многие дети, у которых диагностирована болезнь Пертеса, не нуждаются ни в каком лечении, кроме тщательного наблюдения. Когда состояние легкое, бездействие часто оказывается столь же хорошим, как и агрессивное лечение. Активное лечение рекомендуется при поражении более половины эпифиза.

Большинству детей, которые сейчас лечатся от болезни Пертеса, требуется только программа для поддержания диапазона движений, близкого к нормальному.Это может включать в себя наложение шин в ночное время, вытяжение в домашних условиях и физиотерапию. Ваш врач назначит лечение в зависимости от возраста вашего ребенка и степени тяжести заболевания. Классификация определяется по результатам рентгенологического исследования.

Брекеты могут быть рекомендованы детям шести лет и младше. Хирургия может быть лучшим вариантом для детей от семи лет и старше, страдающих тяжелым заболеванием. Большинство исследований подтверждают идею о том, что никакое лечение не имеет никакого значения для лечения легких и умеренных заболеваний у детей младшего возраста.

Нехирургическое лечение

Движение бедра, максимально приближенное к норме, имеет решающее значение для успешного лечения болезни Пертеса. Заболевание вызывает воспаление в суставе. Это приводит к потере подвижности и контрактуре (напряжению) мышц, окружающих тазобедренный сустав. Лечение этих проблем для восстановления нормального движения является обычным явлением.

Когда отсутствие движения становится проблемой, ребенка могут госпитализировать и поставить на вытяжение. Для снятия воспаления используется тракция.

Могут быть назначены противовоспалительные препараты. Антирезорбтивные агенты также могут защитить кость и уменьшить деформацию. В настоящее время проводятся исследования, чтобы полностью проверить действие этих препаратов на детей с синдромом Пертеса.

Физиотерапия используется для восстановления движений бедра, поскольку воспаление находится под контролем. Обычно этот процесс занимает около недели. Домашняя тяга также может быть вариантом.

Раньше хирурги пытались удерживать бедро в лучшем положении, в котором головка бедренной кости формировалась по вертлужной впадине, с помощью гипсов и скоб.Самый распространенный способ сделать это сегодня — ортез шотландского обряда. Эта скоба облегает талию и бедра и имеет петли на тазобедренных суставах. Ортез позволяет ребенку ходить и играть, удерживая тазобедренный сустав в наилучшем для удержания положении.

Данные недавних исследований изменили наши представления о полезности распорок. Похоже, что фиксация не меняет анатомию или положение бедра. Некоторые дети могут получить пользу, но их необходимо тщательно обследовать и индивидуально отбирать для этого типа лечения.

Дети младшего возраста с поражением значительного (более 50%) эпифиза могут получить наибольшую пользу от фиксации. Детям с хроническим синовитом (воспаление синовиальной жидкости внутри тазобедренного сустава) также может помочь фиксация. Удерживание бедра на месте с меньшей нагрузкой или усилием помогает успокоить воспалительный процесс.

Когда рентгеновские лучи показывают поражение боковой стойки (внешняя часть головки бедренной кости), используется фиксатор, чтобы удерживать уплощенную головку в тазобедренном суставе.Роль фиксации — восстановить естественную круглую форму, необходимую для нормального движения бедра. Следует внимательно следить за результатами и отменить корсет, если не наблюдается положительного эффекта.

Хирургия

В некоторых случаях для обеспечения адекватной локализации может потребоваться операция. Иногда адекватное движение не может быть восстановлено только вытяжкой и физиотерапией. Если состояние длится долго, мышцы могут сократиться или сжаться и не могут быть растянуты обратно. Чтобы восстановить движение, хирург может порекомендовать тенотомию сокращенных мышц .При выполнении тенотомии чрезмерно напряженное сухожилие мышцы разрезается и удлиняется. Это простая процедура, для которой требуется только небольшой разрез. Сухожилие в конечном итоге рубцуется в удлиненном положении, и функциональная потеря не заметна.

Хирургическое лечение с целью сдерживания может быть лучшим для детей старшего возраста, которые не согласны с лечением корсетом или когда психологическое воздействие ношения брекетов может перевесить преимущества. Хирургическая локализация не требует длительного использования скоб или гипсов.После выполнения процедуры и заживления костей ребенок может продолжать нормальную деятельность в соответствии с переносимостью.

Хирургическое лечение по сдерживанию распространения обычно состоит из операций по выравниванию бедра (бедренной кости), вертлужной впадины (тазобедренного сустава) или обоих.

Повторное выравнивание бедренной кости называется остеотомией бедренной кости . Эта процедура изменяет угол наклона шейки бедренной кости, так что головка бедренной кости больше направлена ​​в сторону гнезда. Для выполнения этой процедуры делается разрез сбоку бедра.Кость бедренной кости отрезается и выравнивается в новом положении. Затем вставляются большая металлическая пластина и винты, чтобы удерживать кости в новом положении, пока кость не заживет. После заживления кости, возможно, потребуется удалить пластину и винты.

Смещение вертлужной впадины называется остеотомией таза . Эта процедура изменяет угол вертлужной впадины (впадины) таким образом, чтобы она лучше покрывала или удерживала головку бедренной кости. Для выполнения этой процедуры делается разрез сбоку ягодицы.Кость таза отрезается и выравнивается в новом положении. Затем вставляются большие металлические штифты или винты, чтобы удерживать кости в новом положении, пока кость не заживет. Как правило, штифты следует удалять после заживления костей.

Если есть серьезные структурные изменения в анатомии бедра, может потребоваться дополнительная операция для восстановления выравнивания, более близкого к нормальному. Обычно это не рассматривается, пока рост не прекратится. По мере роста ребенка в тазобедренном суставе происходит некоторое ремоделирование.Это может улучшить ситуацию, и дальнейшая операция не потребуется.

В тяжелых случаях можно комбинировать остеотомию бедренной кости и остеотомию таза для обеспечения еще большей сдержанности.

Типы остеотомии

Реабилитация

Чего мне следует ожидать от лечения?

Контрольные визиты используются для отслеживания симптомов, подвижности бедра и для того, чтобы убедиться, что состояние не ухудшается. Хирург сделает рентгеновские снимки во время повторных проверок, чтобы проследить за заживлением головки бедренной кости.Пациенты с болезнью Пертеса всегда подвержены более высокому риску развития остеоартроза бедра. Чем более уплощена кость и чем больше деформируется круглая головка бедренной кости, тем более вероятно, что дегенеративный артрит возникнет в раннем возрасте. Причина в том, что стыковые поверхности должны быть одинаковыми или конгруэнтными . Без этой плотной посадки кости трутся друг о друга неравномерно. Со временем при повторных движениях сустав деградирует там, где было приложено наибольшее давление.

Конечным результатом является то, что большинству пациентов с болезнью Пертеса в какой-то момент потребуется искусственное бедро. У большинства пациентов проблемы не развиваются в течение 40 и более лет. То, как скоро у пациентов возникнут проблемы с бедром, напрямую зависит от степени деформации после выздоровления. В целом, чем больше округлость бедра в это время, тем дольше бедро не будет болеть.

Болезнь Пертеса | Причины, признаки и симптомы, диагностика и лечение

Что такое болезнь Пертеса?

Болезнь Пертеса — редкая форма инвалидности, поражающая в первую очередь тазобедренный сустав у детей.Он характеризуется размягчением и окончательным разрушением верхней части бедренной кости, называемой головкой бедра. Эта форма остеохондрита также называется болезнью Кальве-Легга-Пертеса в честь каждого из трех врачей, впервые описавших ее в 1910 году.

Причины болезни Легга-Кальве-Пертеса

Состояние возникает, когда мелкие кровеносные сосуды внезапно перестают снабжать кровью головка бедра. Что именно вызывает это нарушение, неизвестно, но ряд исследований показывает, что с ним могут быть связаны определенные факторы, такие как:

  • Свертывание крови: Нарушения образования тромба в артерии, называемой ligamentum teres femoris, может привести к недостаточному кровоснабжению бедренной кости.
  • Прямая травма: Повреждение кровеносных сосудов, вызванное травмой, может повлиять на головку бедренной кости и тазобедренный сустав.
  • Сужение бедренной артерии: Это может снизить кровоснабжение медиальной огибающей бедренной артерии, основного кровеносного сосуда, снабжающего кровью головку бедренной кости.

Факторы риска

Возраст: Хотя заболевание может поражать детей практически любого возраста, оно наиболее часто встречается в возрасте от 4 до 8 лет.

Пол: У мальчиков оно в пять раз чаще, чем у мальчиков. у девочек.

Раса: Чаще встречается у детей европеоидной расы.

Семейный анамнез: В некоторых случаях кажется, что он передается по наследству, но доказательства этого отсутствуют.

Социально-экономический класс: Его встречаемость высока среди лиц, принадлежащих к более низким социальным классам.

Помимо этого, к этому состоянию также могут приводить некоторые заболевания, такие как преходящий синовит и некоторые эндокринные нарушения.

Стадии болезни Пертеса

Отсутствие кровоснабжения бедренной кости приводит к ряду изменений в структуре кости, которые проявляются в четырех четких стадиях.

  1. Некроз: На этой ранней стадии, длящейся несколько месяцев, костные клетки пораженного участка погибают.
  2. Фрагментация: Происходит в течение 1-2 лет, когда тело заменяет мертвую кость более мягкой. Эта кость, будучи более слабой, может легко сломаться или деформироваться.
  3. Повторное окостенение: На этой самой продолжительной стадии, длящейся несколько лет, в головке бедренной кости начинают расти новые более сильные костные клетки.
  4. Вылечено: Рост кости завершен, головка бедренной кости приобрела свою окончательную форму.

Осложнения

  • Боль в пояснице
  • СДВГ
  • Отведение шарнира

Болезнь Пертеса Осложнение у взрослых

Признаки и симптомы

Самый ранний симптом представляет собой изменение манеры ходьбы или бега ребенка. Наблюдаемые стандартные варианты походки :

  • Периодическая хромота
  • Скованность и ограниченный диапазон движений в тазобедренном суставе
  • Особый стиль бега

Еще одним заметным симптомом является боль , и он влечет за собой следующие характеристики:

  • Пораженные области: Одно бедро (одностороннее) или оба бедра (двустороннее), пах, бедро или колено (известная как отраженная боль)
  • Характеристики: Ухудшается при активности и облегчается при отдыхе

Другие симптомы

  • Мышечные спазмы
  • Укорочение пораженной ноги
  • Более тонкие мышцы бедра
  • Лихорадка

В зависимости от уровня активности ребенка симптомы проявляются периодически в течение нескольких недель или месяцев и в основном затрагивают одно бедро.Оба бедра поражены только в 10–15% всех случаев.

Диагностика и анализы

Диагностика обычно включает:

  • Физический осмотр для оценки диапазона движений ребенка в тазобедренном суставе
  • Рентген тазобедренного сустава
  • Сканирование костей для определения заболевания (если на более ранней стадии рентгеновский снимок становится нормальным, но симптомы сохраняются)
  • МРТ сканирование для проверки степени повреждения.
  • Анализы крови для исключения таких проблем, как инфекция, а также для определения уровня кальция, витамина D и бора, поскольку они играют жизненно важную роль в укреплении костей.

Дифференциальный диагноз

  • Множественная эпифизарная дисплазия
  • Спондилоэпифизарная дисплазия
  • Серповидноклеточная анемия
  • Болезнь Гоше
  • Гипотиреоз направлен на

головка бедра остается хорошо прилегающей к тазобедренной впадине и облегчает воспалительные симптомы.Его можно лечить различными способами, но перед лечением оцениваются следующие факторы:

Возраст ребенка: Маленькие дети (в возрасте 6 лет и младше), как правило, быстро восстанавливаются за счет роста новых здоровых костей, что требует нет лечения.

Степень повреждения головки бедренной кости: Поскольку вероятность повторного роста без деформации уменьшается, если заболевание повреждает более 50% головки бедренной кости.

Детям старшего возраста и детям с более чем 50% повреждений обычно требуется хирургическое вмешательство.

Нехирургическое лечение маленьких детей (от 2 до 6 лет)

Наблюдение и физиотерапия

Во-первых, за ребенком наблюдают с помощью рентгеновских лучей, чтобы определить, правильно ли растет головка бедренной кости. Затем ему дается домашний режим упражнений, включающий такие упражнения, как отведение бедра и вращение бедра, которые, уделяя особое внимание внутреннему вращению и уменьшению жесткости, могут помочь восстановить диапазон движений тазобедренного сустава.

Противовоспалительные препараты

Противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен и ацетаминофен (тайленол), могут уменьшить воспаление.В зависимости от стадии заболевания они могут быть рекомендованы на несколько месяцев.

Костыли и тракция

Некоторым детям могут потребоваться костыли на короткое время, чтобы предотвратить чрезмерное давление на пораженное бедро, тогда как тем, у кого сильная боль, может потребоваться период постельного режима. Вытяжение также осуществляется путем приложения тяговых усилий к головке бедренной кости, чтобы снять напряжение, существующее между ней и бедренной костью.

Закрепление и фиксация

Повязка на ногу используется в случае, если деформация выявляется рентгеновскими лучами или если диапазон движений становится ограниченным.Сначала необходимо держать обе ноги врозь в течение почти четырех-шести недель, чтобы головка бедра оставалась на своем месте в тазобедренной впадине (вертлужной впадине). После этого гибкость бедра сохраняется с помощью ночного бандажа. Физические упражнения возобновляются после снятия гипса . Ортезы для ног обеспечивают максимальную мобильность, обеспечивая внешнюю поддержку бедра и ноги.

Ортезы

Эти ортопедические приспособления помогают поддерживать нормальное анатомическое положение голени и бедер, способствуя внутреннему вращению бедра.

Последующие меры, которые следует предпринять дома
  • Перестройка активности: Следует избегать действий с сильным ударом, таких как бег, подпрыгивание или прыжки
  • Применение тепла или холода: Горячие компрессы или лед могут помочь в облегчении Боль в бедре, связанная с заболеванием

Хирургическое лечение детей старшего возраста (старше 8 лет)

Три предполагаемых результата операции включают:

  1. Восстановление правильного выравнивания костей бедра
  2. Восстановление и поддержание головки бедренной кости
  3. Улучшение формы тазобедренного сустава с целью предотвращения артрита в более старшем возрасте
Остеотомия

Это выполняется путем разрезания и изменения положения бедренной или тазовой кости путем изменения положения головки бедренной кости или углубления лунки с помощью штифтов или пластин, так, чтобы головка бедра оставалась в вертлужной впадине.По окончании процедуры на 6-8 недель накладывается повязка для защиты сустава.

Удаление дряблых тел или лишних костей

Разорванные лоскуты хряща или части костей вокруг головки бедренной кости удаляются, чтобы облегчить движение и уменьшить боль.

Отвлечение бедра

У детей с тяжелыми симптомами устройство, известное как внешний фиксатор, прикрепляется к внешней стороне бедра посредством процесса, называемого дистракционным остеогенезом. Это устройство снижает компрессию сустава, тем самым позволяя ему заживать, не повреждая сухожилия или связки.Поскольку стабильность обеспечивается после пребывания в этом положении в течение трех-шести месяцев, дети могут ходить, даже используя внешний фиксатор.

Операция по замене тазобедренного сустава

В этой операции тазобедренный сустав заменяется внутри гнезда.

Согласно нескольким исследованиям, инвалидность также можно контролировать с помощью аюрведического лечения, но для подтверждения этого необходимы дополнительные исследования.

Прогноз и отдаленные последствия

При возобновлении роста головки бедренной кости тазобедренный сустав в большинстве случаев становится нормальным и начинает хорошо работать примерно через два года.Однако, если он не реформируется должным образом и не приобретает плоскую форму, в более позднем возрасте могут возникнуть жесткость или другие проблемы с бедрами.

Можно ли предотвратить болезнь Пертеса

Инвалидность нельзя предотвратить, но можно принять определенные меры для поддержания надлежащего здоровья костей:

  • Оптимальное воздействие солнечного света: Воздействие солнечного света на руки и лицо в течение примерно 15 минут на день естественным образом влияет на организм, вырабатывая витамин D; главное питательное вещество, обеспечивающее усвоение и использование кальция в организме.
  • Здоровое питание: Здоровое питание необходимо для поддержания надлежащего веса и минимизации потери костной массы.

Заболеваемость

По оценкам, это расстройство поражает 1 ребенка из 10 000 в год.

Болезнь Пертеса Коды МКБ-9-CM и коды МКБ-10-CM

Код болезни Пертеса по МКБ-9-CM — 732.1, а код МКБ-10-CM — M91.1.

Болезнь Пертеса — морфопедия

И.Описание:

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (также известная как LCP / LCPD, coxa plana или Perthes) — это педиатрическое заболевание, связанное с аваскулярным некрозом головки бедренной кости. Это редкое идиопатическое заболевание, которое чаще всего встречается у молодых белых мальчиков. Нарушение кровоснабжения приводит к размягчению и выравниванию головки бедренной кости по мере того, как она проходит через период реваскуляризации. По мере формирования нового кровоснабжения он также начинает восстанавливаться. Форма кости по мере ее заживления определит, вызовет ли это заболевание проблемы, такие как остеоартрит, в более позднем возрасте.

II. Анатомия:

Тазобедренный сустав шарнирно-шарнирный. Шарик, головка бедренной кости, находится в вогнутой вертлужной впадине. Головка бедренной кости начинает умирать и деформируется, особенно если она неправильно сидит в вертлужной впадине. Некоторые виды лечения удерживают бедренную кость в отведении, чтобы предотвратить латеральную миграцию головки бедренной кости, а также помочь в развитии сферической головки бедренной кости по мере ее заживления.

III.Показания:

Признаки и симптомы болезни Легга-Кальве-Пертеса включают:

• Хромота с болью или без нее
• Слабая периодическая боль или жесткость в бедре, паху, бедре или отраженная боль в колене
• Боль возникает при повышенной активности и проходит в покое.
• Ребенку сложно определить боль, а также он не может вспомнить конкретный случай травмы

IV. Заболеваемость / распространенность:

Заболеваемость болезнью Легга-Кальве-Пертеса сильно зависит от географического положения.В регионах ближе к экватору заболеваемость невысока. Самая высокая заболеваемость наблюдается в Северной Англии: ежегодно заболеваемость составляет около 1 на 4500 детей в возрасте до 14 лет. Заболеваемость LCPD в Соединенных Штатах составляет около 5 на 100 000. 1 Соотношение мальчиков и девочек составляет 5: 1. Около 15% от всех диагностированных заболевают двусторонним. 1 В Соединенном Королевстве была обнаружена сильная корреляция между заболеваемостью и социальным классом. Самый высокий социальный класс имел заболеваемость 4 на 100000, а самый низкий класс имел заболеваемость 31.7 на 100 000. 1
Это повышенный риск развития болезни у детей, мать которых курила во время беременности или подвергалась воздействию вторичного табачного дыма.

V. Клиническая презентация

Чаще всего у ребенка наблюдается слабая, умеренная боль в бедре / паху, о которой не помнят. Иногда боль относится к колену. Во время обследования у ребенка может быть положительный симптом Тренделенберга на пораженном бедре, уменьшенная амплитуда движений бедра, особенно при отведении и внутреннем вращении, с ощущением капсульного конца. 2 Пораженная нога может быть короче на 1–2,5 см и проявлять атрофию мышц бедра. У пациента могут быть маленькие ступни относительно ноги и маленькие руки и предплечья относительно рук. 1

VI. Возможные этиологии:

Имеются данные, подтверждающие тот факт, что некроз головки бедренной кости у детей является ишемическим состоянием, вызванным одним или несколькими инфарктами сосудов. 3 Этиология неизвестна, но существует несколько гипотез относительно определенных генетических факторов и факторов окружающей среды, которые могут вызывать LCPD.Генетическими факторами, которые могут увеличить риск окклюзии сосудов в бедре, являются дисфункция пути IGF-1, азиаты с мутацией в гене коллагена II типа и тромбофилия / коагулопатия. 4 Факторы окружающей среды, например, очень активные дети, вызывающие повышенную механическую нагрузку, также могут быть более восприимчивыми к заболеванию. 1,4

VII. Диагностические тесты:

Измерения для выявления двусторонних различий могут быть выполнены для проверки атрофии мускулатуры бедра, несоответствия длины ног и ограниченного диапазона движений.Однако у некоторых пациентов заболевание может развиваться двусторонне, поэтому измерения не должны быть единственным диагностическим инструментом.
МРТ, сканирование костей и рентгенограммы (рентгеновские снимки) используются для диагностики болезни. Рентгенограмма известна как лучший способ определить классификацию заболевания. 5 Рентгенологические данные для диагностики и определения стадии заболевания описаны ниже.

VIII. Классификация и стадии заболевания:

Многие системы классификации LCPD были созданы для определения степени тяжести заболевания, прогностического фактора и наилучшего лечения в зависимости от стадии заболевания.Системами классификации являются Catterall Grouping, Danielsson, Salter Thompson Classification и Herring Lateral Pillar Sign. Наибольшую надежность зарекомендовал знак «Боковой столб» сельдь «. 5,6 Ниже приведены наиболее часто используемые классификации LCPD.

Catterall Классификация:
Четыре группы, основанные на рентгенологических данных локализации и степени поражения эпифиза (головы), степени уплощения или коллапса и изменений вертлужной впадины.

Знак «сельдь» с боковым столбиком
Система оценки, основанная на высоте бокового эпифиза, называемого боковым столбиком.
Группа A: нет поражения боковой стойки
Группа B: поддерживается> 50% высоты боковой стойки
Группа B / C: потеря высоты боковой стойки составляет 50%
Группа C: имеется <50 % от высоты боковой стойки

ЭТАПОВ:

Этап 1. Окклюзия сосудов головки бедренной кости вызывает воспаление, скованность и боль. Кость начинает умирать, и остеокласты реабсорбируют мертвую кость. Головка бедренной кости деформируется, что видно на рентгеновских снимках.Механическая нагрузка может вызвать субхондральные переломы некротизированной кости, что приведет к еще большей деформации головки бедренной кости. Это может длиться до одного года.

Стадия 2 — По мере того как остеокласты поглощают мертвую кость, остеобласты откладывают новую кость. Головка бедренной кости проходит период реваскуляризации и начинается окостенение новой кости. Это может длиться до трех лет.

Этап 3 — Реконструкция круглой головки бедренной кости начинается по мере продолжения реоссификации и полного заживления кости.

IX. Консервативное лечение:

Лечение различается в зависимости от возраста начала заболевания, стадии заболевания и классификации тяжести заболевания. Консервативное лечение состоит из противовоспалительных препаратов, отдыха, физиотерапии и ограничения веса тела или укреплений.

Для детей младше 6 лет вначале не было значительных различий в методах лечения. 3 Они обычно проявляются легкими симптомами и дают отличные результаты даже без лечения. 7

Дети в возрасте от 6 до 8 лет с самого начала не показали разницы в результатах при консервативном лечении с помощью скоб или хирургическом вмешательстве, но результаты лучше, чем просто отдых и физиотерапия. 8 Фиксатор предназначен для отведения бедра для увеличения конгруэнтности суставов и сохранения сферической формы головки бедренной кости. 7,8 На протяжении многих лет было разработано множество брекетов, но гипсовая повязка Петри с отягощением показала лучшие результаты консервативного лечения в этой группе. 9 Хотя этот метод может показаться привлекательным из-за неинвазивного метода и более низкой стоимости, он вызывает большой стресс для ребенка и семьи из-за ограниченной мобильности и длительного лечения, которое может длиться 12-18 месяцев.

У пациентов старше 8 лет в начале болезни и в группах боковых опор B и B / C хирургическая остеотомия показала наилучшие результаты. 3,7


На фото слева направо: актерский состав Petrie Abduction Cast, шотландский обряд в Атланте.

Х.Хирургия и послеоперационное лечение:

Хирургическое лечение при LCPD преследует ту же цель, что и консервативное лечение, — удерживать головку бедренной кости в пределах вертлужной впадины, чтобы предотвратить латеральную миграцию и уплощение головки бедренной кости по мере прохождения стадии заболевания. Тип выполняемой операции зависит от стадии заболевания, формы головки бедренной кости, возраста ребенка и ограничений диапазона движений ребенка. Обычно через 8 недель после операции ребенок может вернуться к полной нагрузке и легкой активности.Большинство детей предъявляют положительный результат Тренделенберга. Восстановление полного диапазона движений и силы является целью лечения после всех процедур сдерживания, как хирургических, так и консервативных.

Все следующие хирургические процедуры используются при лечении LCPD и показали хорошие результаты. 8

Остеотомия проксимального отдела бедренной кости — наиболее распространенный хирургический метод, применяемый у детей до 8 лет.

Остеотомия по Солтеру — показано, что дает те же результаты, что и при варусной остеотомии проксимального отдела бедренной кости, когда ребенок имеет полный диапазон движений и сферическую головку бедренной кости до операции

Полочная ацетабулопластика — приемлемый метод для всех возрастных групп

Тройная остеотомия таза — используется для детей старшего возраста с более тяжелой формой заболевания.

XI.Дополнительные ресурсы в Интернете:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002244/
http://nonf.org/perthesbrochure/perthes-brochure.htm
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm? topic = a00070
http://www.lpch.org/DiseaseHealthInfo/HealthLibrary/orthopaedics/lcpd.html

XII. Каталожные номера

1. Perry DC, зал AJ. Эпидемиология и этиология болезни Пертеса. Orthop Clin North Am. 2011; 42 (3): 279.
2. Kim HKW. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса.J Am Acad Orthop Surg. 2010; 18 (11): 676-686.
3. Сельдь JA. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса в 100 лет: обзор научно-обоснованного лечения. J Pediatr Orthop. 2011; 31 (2): S137-S140.
4. Kim HKW. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса: этиология, патогенез и биология. J Pediatr Orthop. 2011; 31 (2): S141-S146.
5. Куо К.Н., Ву К., Смит П.А., Ши С., Алтиок Х. Классификация болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Pediatr Orthop. 2011; 31 (2): S168-S173.
6. Cheng JC, Lam TP, Ng BK. Прогноз и факторы прогноза болезни Легга-Кальве-Пертеса.J Pediatr Orthop. 2011; 31 (2): S147-S151.
7. Хардести К.К., Лю Р.В., Томпсон Г.Х. Роль корсетов при болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Pediatr Orthop. 2011; 31 (2): S178-S181.
8. Price CT, Thompson GH, Wenger DR. Методы сдерживания для лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса. Orthop Clin North Am. 2011; 42 (3): 329.
9. Камегая М. Нехирургическое лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Pediatr Orthop. 2011; 31 (2): S174-S177.

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса у детей +

Заболеваемость

Ребенок с LCPD часто очень активен по сравнению с другими детьми.Заболевание начинается в возрасте от 3 до 10 лет. Чаще всего встречается у детей в возрасте от 5 до 7 лет. Мальчики в 3-5 раз чаще заболевают этим заболеванием, чем девочки.

Признаки и симптомы

Симптомы могут включать: • Хромота, которая может усиливаться в конце дня или после занятий. С отдыхом становится лучше. • Наклонение из стороны в сторону при ходьбе. • Боль в паху, передней части бедра или коленях, усиливающаяся при физической нагрузке. Боль часто усиливается в конце дня.У некоторых детей могут быть боли по ночам. • Мышечные спазмы, ограничивающие движения в бедре.

Диагностика

Рентгеновские снимки используются для подтверждения диагноза. Также можно использовать сканирование костей или МРТ.

Стадии болезни Легга-Кальве-Пертеса

Начальный этап (длится около полугода)

  1. Симптомы ребенка могут улучшиться, а затем ухудшиться.
    • Стадия фрагментации (длится около восьми месяцев)
  2. Это стадия разрушения головки бедренной кости.
    • Боль и хромота ребенка становятся более очевидными.
    • Бедро теряет подвижность.
    • Степень симптомов может отличаться от ребенка к ребенку.
    • Период исцеления (длится около четырех лет)
  3. В головке бедренной кости растет новая кость.
    • Боль и хромота обычно начинают уменьшаться.
    • Некоторое ограничение движения бедра продолжается.
    • Ребенок постепенно вернется к нормальной деятельности.
  4. Остаточная стадия (до завершения роста)
    • Форма головки бедренной кости может продолжать изменяться, пока рост не прекратится.

Лечение

Цель лечения — снизить потребность в полной замене тазобедренного сустава до более позднего возраста. Успешное лечение позволит зажить подушечку бедренной кости. Это поможет ему вернуться к круглой форме.

Процедуры включают:

  • Наблюдение .Ваш врач может захотеть контролировать сустав. Они могут использовать обычный рентгеновский снимок, чтобы увидеть, как растет кость.
  • Ограничение деятельности . Ваш врач может порекомендовать избегать таких занятий, как бег и прыжки. Это поможет уменьшить боль в суставе. Также могут помочь костыли или ходунки.
  • Физиотерапия . Это может помочь растянуть напряженные мышцы, укрепить мышцы вокруг бедра и улучшить ходьбу, чтобы уменьшить хромоту.
  • Хирургия .Это двухэтапная процедура. Эти процедуры выполняются с интервалом в шесть недель.
    • Первая операция позволит вашему ребенку восстановить движение бедра. Это называется медиальным высвобождением мягких тканей. Применяется гипсовая повязка Петри.

Вторая процедура позволяет лучше охватить подушечку бедра. Это очень важно. Это помогает лучше распределить нагрузку на бедро. Это снижает вероятность будущего артрита. Хирург разрезает кости таза и переставляет подушечку бедра в таз, чтобы было больше покрытия.Иногда также случается порез бедра, называемый остеотомией бедра.

Долгосрочный прогноз

Примерно на два года ребенку запретят заниматься многими видами деятельности, включая бег и прыжки. Даже после LCPD

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса у детей | Сидарс-Синай

перейти к содержанию Меню близко Звоните 1-800-CEDARS-1 переключить форму поиска близко Поиск по ключевому слову, симптому или условию Поиск Найти доктора Локации Локации близко Просмотр наших мест
  • Первая помощь
  • Пункты неотложной медицинской помощи
  • Пункты неотложной помощи
  • Центры хирургии
  • Медицинские учреждения
  • Услуги визуализации
  • Лаборатории
Седарс-Синайский медицинский центр Больница Седарс-Синай Марина-дель-Рей Просмотр наших мест Программы и услуги Программы и услуги близко Просмотреть все программы и услуги
  • Рак
  • Диабет и эндокринология
  • Заболевания органов пищеварения и печени
  • Ухо нос горло
  • Гинекология
  • Сердце
  • Визуализация (компьютерная томография, МРТ)
  • Легкое
  • Неврология и нейрохирургия
  • Акушерство / Материнство
  • Ортопедия
  • Центр боли
  • Специальная педиатрическая помощь
  • Первичная помощь (взрослые и педиатрия)
  • Позвоночник
  • Операция
  • Пересадка
  • Неотложная помощь
  • Урология
  • Женское здоровье
Просмотреть все программы и услуги Библиотека здоровья Библиотека здоровья близко Просмотрите библиотеку здоровья Условия и лечение
  • Артрит
  • Травмы спины
  • Костные шпоры
  • Бронхит
  • Утечка цереброспинальной жидкости
  • Депрессия
  • Чрезмерное потоотделение
  • Эндометриоз
  • Желчные камни и заболевание желчного пузыря
  • Острое сердечно-сосудистое заболевание
  • Повышенное артериальное давление
  • Перелом бедра

Ресурсы для здоровья

  • Калькуляторы здоровья
  • Рекомендации по профилактике
  • Рискованные оценки
  • Видео библиотека
Проверка симптомов Просмотрите библиотеку здоровья Пациенты и посетители Пациенты и посетители .
alexxlab

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *