Период новорожденности сколько длится: В педиатрии длительность периода новорожденности признается равной одному месяцу, в акушерстве – одной неделе, а в судебной медицине – одним суткам

В педиатрии длительность периода новорожденности признается равной одному месяцу, в акушерстве – одной неделе, а в судебной медицине – одним суткам

 

2) Объективная сторона состоит в альтернативных деяниях:

А) убийство новорожденного ребенка во время родов – по продолжительности во времени может иметь место с момента отделения части тела ребенка из утробы матери до момента окончания родов.

Б) убийство матерью новорожденного ребенка сразу после родов – предполагает использование судебно – медицинского критерия определения периода новорожденности, равного одним суткам.

* под новорожденным имеется в виду только что родившийся младенец до периода сохранения им признаков новорожденности: родовой опухоли на головке или других частях тела, пуповины, сыровидной смазки и т.д.

В) убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей ситуации — ситуация может быть вызвана любыми факторами – материальными трудностями, отказом отца от своего ребенка, боязнью родителей и т.

д.; Важно установить, что эти обстоятельства воспринимаются ею как непреодолимые препятствия и она неадекватно воспринимает ситуацию, находясь в состоянии эмоционального напряжения.

Г) убийство в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости, – имеет место в случае, когда во время совершения преступления в силу психического расстройства мать не могла в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. (используется педиатрический критерий определения длительности периода новорожденности, равный одному месяцу с момента рождения ребенка).

Преступление окончено в момент наступления смерти, т.е. согласно ст. 9 Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» после констатации необратимой гибели всего головного мозга.

3) Субъект преступления – специальный – мать новорожденного, достигшая 16 лет.

Если мать не достигла возраста уголовной ответственности, то в ее деянии не содержится состава убийства.

Убийство новорожденного биологической матерью, но не рожавшей его, следует квалифицировать по п. «в» ч.2 ст.105 УК РФ.

Убийство, совершаемое не матерью, а другим лицом, даже с ее согласия или по ее просьбе, квалифицируется тоже по п. «е» ч.2 ст.105 УК РФ.

4) Субъективная сторона – прямой или косвенный умысел.

Действия соучастников в данном составе преступления следует квалифицировать по п. «в» ст.105 как убийство малолетнего, находящегося в беспомощном состоянии.

Деяние может быть осуществлено любым способом (нанесением ударов, удушением, лишением пищи и др.). В ст. 106 УК РФ предусмотрены три самостоятельных обстоятельства, которые признаются привилегированными:

 

– убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу после родов;

 

– убийство матерью новорожденного ребенка в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости;

 

– убийство новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей ситуации.

 

Убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу после родов признается привилегированным в силу того, что женщина в период физиологических родов испытывает особо болезненные психофизические страдания. Такое состояние женщины, учитывающееся как смягчающее ответственность обстоятельство, не может быть длительным.

 

В судебной медицине, когда идет речь об убийстве матерью новорожденного ребенка во время или сразу после родов, акцентируется внимание на понятии новорожденности, которое определяется сроком в одни сутки. Отсюда можно сделать вывод, что особо тяжелое состояние женщины также должно учитываться только во время или сразу после родов в течение суток с момента появления на свет новорожденного. Для уголовного права при этом имеет значение не только факт появления на свет новорожденного, но и труднопереносимое психофизическое состояние женщины. Оно обусловлено индивидуальным внутренним физическим и психическим состояниями, вызванными предродовым и послеродовым состоянием.

 

Другим видом привилегированного убийства матерью новорожденного ребенка является убийство, совершенное в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости. Происходящий в организме после родов инволюционный процесс сказывается на общем состоянии роженицы и может обусловить появление психических расстройств (например, послеродовых психозов, клинические проявления которых разнообразны: возбуждение, бред, депрессия, иногда мысли о самоубийстве и т.д.). Названный вид убийства, в отличие от предшествующего, может иметь место только в послеродовой период. Хотя последний протекает в течение шести-восьми недель, убийство будет привилегированным, если оно совершено в отношении новорожденного, а таковым, как отмечено выше, человек признается с момента рождения до одного месяца. Убийство ребенка в возрасте свыше одного месяца должно квалифицироваться не по ст. 106 УК РФ, а, в зависимости от обстоятельств, по другой статье, из числа предусматривающих ответственность за посягательства на жизнь.

 

Убийство матерью новорожденного ребенка может быть совершено и в условиях психотравмирующей ситуации. Такая ситуация, как правило, складывается не сразу, а в результате повторения негативного воздействия на психику матери-убийцы, то есть когда происходит аккумуляция отрицательных эмоций. Например, отказ фактического отца зарегистрировать брачные отношения, отказ от оказания всякой помощи и поддержки молодой матери ребенка, отказ в предоставлении жилья и др. Психотравмирующая ситуация приобретает хроническую форму, которая приводит к аффективному поведению и может выразиться в убийстве новорожденного

 

Действия виновной должны квалифицироваться по ст. 106 УК РФ и тогда, когда было совершено убийство двух новорожденных (близнецов).

 

Если у виновной был умысел на убийство новорожденного во время родов и действия в этом направлении были осуществлены, но появившийся на свет ребенок был мертворожденным по заключению судебно-медицинской экспертизы, то содеянное надо квалифицировать как покушение (негодное покушение) на убийство ребенка по ст. 106 УК РФ. Действия матери, причинившей смерть ребенку, хотя бы и объективно нежизнеспособному, должны квалифицироваться по ст. 106 УК. Убийство матерью новорожденного ребенка, которая находилась в нормальном состоянии в процессе родов и после них, и которое не было обусловлено психотравмирующей ситуацией и психическим расстройством, влечет за собой ответственность на общих основаниях.

 

 

Новорожденный и младенец — чем отличаются понятия?

Когда ребенок называется новорожденным, а когда младенцем. сколько длится такой возраст, в чем его особенности?

Базовое определение. Возраст, до которого ребенок считается новорожденным

Новорожденным ребеночек остается на протяжении первого месяца жизни. Этот период разделяется на два — ранняя новорожденность и поздняя. Первая длится неделю, ровно 7 дней с момента появления на свет. Остальное время — это поздняя новорожденность. Младенцем малыш остается до года, это время имеет свои особенности. Каждые три месяца ребеночек сильно меняется — интенсивно растет и развивается в физическом, двигательном и психологическом плане.

Развитие новорожденного:

Физическое развитие

Всего за 1 год, ребеночек меняется до неузнаваемости. Если сравнить фото и видео материалы вначале и по истечению года, то можно проанализировать прогресс, он просто ошеломляет.
Малыш интенсивно прибавляет в весе и росте. В месяц рост увеличивается примерно на 3 см, и вес до 300 граммов. За год тело младенца увеличивается примерно в полтора раза.

Двигательное развитие

Сначала движения ребеночка хаотичные и неосознанные. Он машет ручками и ножками, часто пугаясь самого себя. Со временем картина радикально меняется:

• По прошествии 2 месяцев, движения становятся более спокойными, малыш обращает внимание на окружающие предметы. Когда лежит на животике, приподнимает голову и верхнюю часть туловища, опираясь на ручки, поворачивается в сторону звуков, которые хорошо слышит, улыбается в ответ.
• Еще через месяц, ребенок хватает ручками игрушки и различные предметы или пытается до них дотянуться.
• Начиная с 5-месячного возраста, сам достает игрушки, рассматривает их, тянет к себе. В позе на животе пытается отталкиваться, имитируя ползание, при наличии основы, приподнимается самостоятельно, переворачивается на живот и обратно, с поддержкой может сидеть.
• После 6 месяцев жизни, постепенно ползание все лучше и лучше получается. Сначала неуверенно и с кувырками на спину. Затем все быстрее и увереннее. К 8 месяцам малыш достаточно быстро передвигается на четвереньках.
• В этот же период пытается вставать на ножки. Сначала с поддержкой, потом самостоятельно, держась за что-то приподнимается и может стоять.
• К 11-месячному возрасту некоторые малыши уже ходят с поддержкой, самостоятельно встают на ножки и могут ни за что не держась, сохранять равновесие.
• В год большинство деток потихоньку ходят, а некоторые уже уверенно передвигаются на двух конечностях.

Двигательные способности формируются и реализуются у всех детей индивидуально, кто с 8 уже может не только стоять, но и ходить, иные никак не хотят подниматься на ножки, но виртуозно передвигаются ползком. Как в одном, так и в другом случае развитие считается в пределах нормы.

Психологическое развитие

В младенчестве ребенок учится не только ползать, стоять и ходить, но и проходит интенсивное психоэмоциональное развитие:

• Сначала ребеночек наблюдает за предметами, фиксирует взгляд. Потом начинает различать цвет и форму. Узнает знакомые лица и предметы.
• После 4-месячного возраста, ребенок переживает такие же эмоции, как и взрослые — страх, радость, умеет удивляться.
• Сначала младенец не обращает внимания на то, кто его держит. Со временем различает своих и чужих. Плачет, когда видит посторонних.
• Ближе к 6 месяцам ребенок очень привязывается к матери, не дает отойти и на шаг, сразу реагирует громким криком.
• Постепенно ребенок все больше становится контактным. Начинает реагировать на заигрывания, отвечать смехом, улыбкой, плачем при неприятных воздействиях.
• Потом понимает, как с помощью мамы или взрослых получать желаемое.

Так же за год наблюдается большой прогресс в речевом развитии, от агуканий и бессмысленного лепетания, до достаточно большого словарного запаса, правда среди него мало различимых, правильно произнесенных слов, но ребенок может объяснить чего он хочет и что болит.
Младенческий период у детей проходит не у всех одинаково. Главное к окончанию первого года жизни ребенку приобрести базовые навыки для дальнейшего физического и психоэмоционального развития.
 

 

Кризис новорожденности

Малыш рождаясь в этот мир с порога сталкивается с множеством неприятных ощущений. Он из одной среды попадает в совершенно другую и необходимо за короткий срок адаптироваться к ней. Этот процесс привыкания называют кризисом новорожденности, у него есть две причины — физиологическая и психологическая.
 Физиологические проявления — малыш вынужден самостоятельно дышать, употреблять пищу, привыкнуть к смене температур, яркому свету и громким звукам. Что касается психологии, то в утробе было абсолютное ощущение безопасности, никто и ничто не касалось тела. Теперь возникает очень много тактильных ощущений, на руки берут только время от времени, нет постоянного ощущения присутствия матери — это пугает и повышает чувство тревоги.
Привыкнуть к окружающей среде помогают врожденные рефлексы:

• Сосательный, который появляется в ответ на прикосновение к губам малыша или его языку.
• Закрывание глаз в ответ на яркий свет, хлопки руками или прикосновению к переносице.
• Хватание руками всего, что к ним прикасается.
• Сжимание пальцев при надавливании на подошву.
• Резкие движения и плач в ответ на щипание.
• Сжимание и разжимание пальцев на руках.
• При переворачивании на животик малыш пытается приподнять голову.

Если ребенка держать под руки и «ставить» на твердую поверхность он отталкивается ножками. Буквально за месяц жизни малыш уже вырабатывает рефлекторные реакции, например, если принять привычную позу для кормления, он начинает искать сосок.

Виды рефлексов:

Безусловные рефлексы новорожденного

Период младенчества (первый год жизни) 

Познавательное развитие ребенка

Первые месяцы, когда ребенок еще лежит, он начинает наблюдать за окружающими предметами. Происходит это не сразу, а когда зрение уже концентрируется на том, что находится рядом на расстоянии не дальше 30 см. Сначала малыш видит яркие, крупные предметы, со временем различает их цвет. Позже, когда будет хвататься ручками, примерно на 2-3 месяце, он начнет различать форму и размер. Пока он только познает окружающий мир, рассматривая его. Затем все хватает руками, пытается удержать. В возрасте 6-7 месяцев, малыш уже не только различает предметы, но и может их запоминать. Как раз можно потихоньку знакомить с формами, цветовой гаммой и другими качественными характеристиками.
Ребенок привыкает к тем людям, которые его окружают. Он практически с рождения узнает мать, сначала по запаху, а позже различает ее лицо. Постепенно знакомится со всеми родными. Ближе к 6-8 месячному возрасту начинает плакать при появлении чужих и когда долго отсутствует мать.

Движение и действия

До года малыш растет и развивается очень быстро:

• 1 месяце — смотрит на то, что находится перед ним, поднимает подбородок.
• 2 месяце — Пытается приподняться, следит глазами за яркими предметами.
• 3 месяце — умеет хвататься за предметы с высокой точностью, различает свои игрушки.
• 4 месяце — переворачивается на животик самостоятельно, скрючивается таким образом, чтобы сесть, сидит на руках у мамы.
• 5-6 месяце — берет руками те предметы, что его привлекают, откликается на свое имя поворотом головы.
• 7 месяце — самостоятельно сидит. Знает какие его игрушки, выделяет любимую.
• 8 месяце — самостоятельно может сидеть без посторонней помощи. Играется игрушками более осмысленно.
• 9 месяце — пытается стать на ножки с поддержкой, немного ползает отталкиваясь одной или двумя ножками.
• 10 месяце — Хорошо «бегает» на четвереньках, может ходить, держась за мебель или руки родителей, но долго не устоит на ногах.
• 11 месяце — без посторонней помощи стоит, ходит еще с поддержкой.
• 12 месяце — хорошо ходит, но держась одной рукой.

Память

На первых этапах малыш просто узнает то, что часто видит — родственников и знакомые предметы.Постепенно малыш связывает несколько событий. Он различает то, что делает больно, включается и выключается, узнает свои игрушки. Сначала формируется краткосрочная память. Он не долго держит в памяти все что видит, и только то, с чем часто сталкивается узнает. Долгосрочная память начнет формироваться значительно позже. 

Эмоциональное развитие

 Сразу после рождения малыш практически не реагирует на окружающий мир. Из всех эмоций, только плачет, когда испытывает дискомфорт. Как только он начинает узнавать лица родных, улыбается в ответ на улыбку. Со временем уже более активно проявляет радость, грусть, страх, отчаяние. Он сигнализирует плачем, когда голоден, когда нужно сменить памперс. Когда становится контактным, демонстрирует смех, обиду. Его эмоции более понятны со временем. Если чего-то хочет делает ручкой «дай-дай», если что-то не нравится плачет или отталкивает рукой. Позже уже с помощью слов передает свои желания.

Речь 

Развитие речи у каждого ребенка происходит индивидуально. За нее отвечает специальный отдел головного мозга. Примерно в полугодовалом возрасте малыш издает различные звуки, они никак не связаны с эмоциями, просто лепечет что-то. Он еще четко не различает речь и копирует как поток звуков. К 8-9-10 месяцам, младенец воспроизводит звуки, которые издают животные или машины. К одному году, он понимает много слов, некоторые, самые простые, может повторять или уже использовать.
 

Конец этапа младенчества

К 12 месяцам заканчивается этап младенчества. Малыш уже более самостоятельный. Он потихоньку ходит, сам стает на ножки. Понимает речь и пытается повторять некоторые слова. Принимает «взрослую» пищу. Учится пользоваться горшком. Всего за год он прошел колоссальные изменения — научился поднимать и держать голову, переворачиваться, держать в руках предметы, самостоятельно держаться за что-то, сидеть, ползать, вставать, ходить.

Кризис одного года

Когда малышу исполняется год, этот период условно называют кризисным из-за перехода от одного вида развития к другому. Если в младенческий период малыш только познавал окружающий мир сенсорно, то есть своими рецепторами, то в годик, у него начинают развиваться речевые навыки. Они очень важные. Чем раньше ребенок научиться связно говорить, тем легче он будет обучаться в будущем. В годик ребенок знает до 100 слов и до 20 использует. Некоторые детки только указывают пальчиком на предметы, названия которых слышат. Это еще не значит, что они отстают в развитии, просто по-разному этот процесс происходит. Кто постепенно пополняет свой запас новыми словами, а кто мычит, а потом начинает сразу говорить предложениями. Однако бывают и нарушения развития, поэтому нужно наблюдать за малышом и стараться его обучать новым словам и понятиям. Если к 3-4 годам ребенок не говорит понятно и связно, то нужна помощь логопеда.
За год ребенок из одного состояния переходит в другое — он из беспомощного младенца превращается в почти самостоятельного малыша. Значительно увеличивается в размере и в весе. Приобретает новые навыки и рефлексы.
 

Половой криз у новорожденных — причины, симптомы, диагностика и лечение

Половой криз у новорожденных – это ряд транзиторных состояний, возникающих в первые дни и недели внеутробной жизни при снижении уровня материнских эстрогенов в организме ребенка. Сопровождается нагрубанием молочных желез, кровянистыми и слизистыми вагинальными выделениями, появлением кожной пигментации и сыпи, отека половых органов. Диагностируется неонатологом в родильном доме, участковым педиатром при патронаже на основании характерных визуальных признаков. Специфического лечения не требует, опасности для жизни ребенка не представляет. Проходит спонтанно на 2-4-й неделе жизни без врачебного вмешательства.

Общие сведения

Половой криз (синкаиногенез, генитальный криз, гормональный криз, малый пубертат) является переходным состоянием периода новорожденности, представляет собой половое созревание в миниатюре. Он развивается на 3-5-е сутки жизни, сохраняется до трех недель. Наиболее выраженные проявления гормонального криза отмечаются на 5-15 сутки. Встречается у 75% всех новорожденных детей. По статистике, синкаиногенез чаще выявляется у девочек. Появление симптомов полового криза не означает, что ребенок болен. Они указывают на нормальное развитие младенца и говорят о том, что его организм успешно адаптируется к внеутробной жизни.

Половой криз у новорожденных

Причины

Половой криз – это физиологическая реакция организма новорожденного на изменение в крови уровня материнских эстрогенов. В норме в течение гестации концентрация эстрогенов у плода увеличивается. При этом количество гормонов не зависит от пола младенца: достаточный уровень эстрогенов необходим для полноценного формирования половых органов, как мальчиков, так и девочек.

Эстрогены вырабатываются преимущественно в фолликулярном аппарате яичников беременной, меньше – в коре надпочечников. На 14-16-й неделе гестации синтез эстрадиола также происходит в плаценте. Концентрация гормонов растет к сроку родов. Эстрогены проникают через плаценту, оказывая влияние на развитие половых органов плода. После родов материнские гормоны перестают поступать в кровь ребенка. Концентрация эстрогенов у новорожденных резко снижается, развивается половой криз – закономерный результат падения уровня гормонов.

Синкаиногенез развивается не у всех новорожденных. Малый пубертат выявляется у 3/4 детей первого месяца жизни. Транзиторные гормональные изменения у девочек встречаются чаще. Это объясняется наличием органов-мишеней (матки, яичников, влагалища), реагирующих на изменение концентрации эстрогенов. Со стороны матери определяют следующие факторы, способствующие развитию полового криза новорожденных:

• Угроза прерывания беременности. Для пролонгирования гестации обычно назначаются поддерживающие препараты из группы гестагенов. Они меняют естественный гормональный фон и повышают вероятность манифестации полового криза у новорожденного.
• Гестоз. Клинические исследования показывают, что при тяжелом течении позднего токсикоза возрастает вероятность развития синкаиногенеза. Гестоз возникает при нарушении адаптации организма женщины к беременности. При этом увеличивается активность коры надпочечников, растет уровень эстрогена в крови матери и ребенка. Разница между пренатальной и постнатальной концентрацией эстрогенов оказывается столь значимой, что вызывает гормональный криз.

Патогенез

После родов уровень эстрогенов в крови младенца падает в десятки раз. Это приводит к закономерным перестройкам в органах-мишенях. В условиях резкого снижения эстриола у девочек происходит отторжение эндометрия с развитием кратковременного вагинального кровотечения. Воздействие пролактина приводит к увеличению молочных желез у детей и появлению молозивоподобного секрета. Возникает отек половых органов, происходит изменение характера секрета слизистых оболочек. Спустя 2-3 недели организм приспосабливается к уровню половых гормонов, и проявления криза стихают.

Гормональный криз практически не фиксируется у недоношенных или детей с задержкой внутриутробного развития. Он формируется у здоровых новорожденных, способных быстро адаптироваться к новым условиям жизни. Синкаиногенез играет значимую роль в развитии гипоталамуса и дальнейшей дифференцировке головного мозга. Наблюдения показывают, что у детей с ярко выраженным гормональным кризом реже диагностируется транзиторная желтуха, они менее подвержены инфекционным заболеваниям.

Симптомы полового криза

Синкаиногенез проявляется в различных формах. Некоторые симптомы встречаются только у девочек или мальчиков, другие выявляются у детей обоего пола. Выраженность симптоматики зависит от индивидуальных особенностей организма. Нормальным считается появление, как всех существующих признаков, так и только одного из них.

Физиологическая мастопатия

Проявляется уплотнением молочных желез. Встречается у новорожденных обоего пола. Возникает на 4-й день жизни, достигает пика на 7-10-е сутки. Полностью исчезает через две недели после рождения. Характеризуется симметричным уплотнением и увеличением молочных желез до 2 см. Кожа груди не изменена или слегка гиперемирована. При пальпации из соска может выделяться серовато-белый секрет, схожий по составу с материнским молозивом.

Десквамативный вульвовагинит

Возникает у 60% всех новорожденных девочек. Характеризуется появлением обильного сероватого или белесоватого секрета (белей) из половых путей. Неприятного запаха нет. Развивается вульвовагинит в первые два дня жизни, спонтанно исчезает на 5-е сутки.

Метроррагия

Маточное кровотечение характеризуется появлением скудных кровянистых выделений из влагалища. Возникает у 5% девочек. Первые симптомы отмечаются вскоре после завершения десквамативного вульвовагинита – на 5-8-й день. Врачи-педиатры отмечают, что скрытую кровь в вагинальных выделениях можно обнаружить и в первые дни после рождения. Объем кровотечения не превышает 2 мл, длительность – 3 дня.

Милиа

Белесовато-желтые узелки на коже появляются в первую неделю жизни и спонтанно регрессируют к концу первого месяца. Достигают величины не более 2 мм. Локализуются на переносице и крыльях носа, реже видны на подбородке. У 5% детей распространяются по всему телу. Подобные узелки могут формироваться и на слизистой оболочке носовой полости. Одинаково часто встречаются у девочек и мальчиков.

Арборизация носовой слизи

Феномен диагностируется у 20% новорожденных любого пола. Выявляется на 1-2 неделе жизни. Внешне этот признак незаметен. Арборизация определяется только при специальном исследовании. Под микроскопом при осмотре засушенной носовой слизи виден характерный рисунок: причудливые линии складываются в узор – лист папоротника или оленьи рога.

Отек гениталий

Отечность наружных половых органов чаще регистрируется у мальчиков. Симптом возникает на 3-й день и сохраняется до двух недель. Не причиняет дискомфорта, не сопровождается болью. Нередко сочетается с гиперпигментацией кожных покровов вокруг половых органов. У мальчиков может быть умеренная водянка яичка, которая спонтанно регрессирует спустя 2 недели.

Осложнения

Малый пубертат в преобладающем большинстве случаев протекает благополучно и не сказывается негативно на здоровье ребенка. Транзиторные симптомы не доставляют дискомфорта младенцу. При недостаточном уходе возможно поражение увеличенных молочных желез с развитием истинного мастита. Не исключен инфекционный вульвовагинит на фоне обильной влагалищной секреции при редком подмывании девочки. Попытки выдавить милиа могут привести к развитию гнойной инфекции кожи.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании типичных проявлений. Клинические симптомы гормонального криза определяет неонатолог при контрольном осмотре новорожденного в роддоме или педиатр на патронаже в установленные сроки. Специальное обследование не требуется. В практической педиатрии дифференциальная диагностика проводится со схожими заболеваниями. Физиологическое нагрубание молочных желез следует отличать от гнойного мастита. Милиа нужно дифференцировать с инфекционным поражением кожи. Метроррагии у девочек важно отличать от геморрагической болезни.

Лечение полового криза новорожденных

Специальная терапия транзиторных явлений не проводится. Если симптоматика укладывается в принятую норму, лечение не назначается. Клинические проявления синкаиногенеза проходят самостоятельно в течение 2-4 недель без последствий. Требуется только наблюдение за младенцем и регулярные осмотры педиатра. Для профилактики развития осложнений рекомендуется строго соблюдать правила ухода за ребенком. Необходимо поддерживать чистоту кожи – ежедневно купать новорожденного в теплой воде. При появлении милиа дополнительные средства для обработки кожи не требуются. Нельзя выдавливать угри – это может привести к гнойным осложнениям.

Новорожденных девочек при появлении транзиторных слизистых или кровянистых выделений следует ежедневно подмывать теплой водой. При обильном отделяемом следует дополнительно протирать половые органы мягким ватным диском. Не нужно пытаться смыть весь секрет – так можно повредить слизистую оболочку вульвы. Важно регулярно менять подгузник, не допускать загрязнения кожных покровов.

Физиологическая мастопатия специального ухода не требует. При выраженном нагрубании молочных желез накладывается стерильная повязка для профилактики гнойного инфицирования тканей. Нельзя массировать молочные железы, выдавливать секрет. При развитии мастита назначается антибактериальная терапия с учетом возможного возбудителя болезни.

Прогноз и профилактика

Прогноз при половом кризе новорожденных благоприятный. Транзиторное состояние проходит без последствий в течение первого месяца. У большинства детей проявления гормонального криза стихают спустя 1-2 недели. В дальнейшем синкаиногенез не оказывает негативного влияния на развитие младенца. При появлении инфекционных осложнений прогноз зависит от их тяжести и своевременности оказанной медицинской помощи. Профилактика не разработана – синкаиногенез не является заболеванием, и предупредить его появление невозможно.

Как долго длится неонатальный период? (с иллюстрациями)

Неонатальный период — это первые 28 дней жизни, что означает, что младенцев можно называть новорожденными до конца четвертой недели после рождения. Самый высокий шанс смерти приходится на этот период жизни, особенно в течение первой недели. По этой причине новорожденных младенцев тщательно обследуют сразу после рождения, когда большинство заболеваний уже присутствуют и становятся заметными врачами. И младенцы с нарушениями здоровья, и недоношенные дети обычно помещаются в отделение интенсивной терапии новорожденных или ОИТН для наблюдения и лечения.Несмотря на название отделения, лечение в отделении интенсивной терапии тяжелобольных или очень недоношенных детей может длиться дольше периода новорожденности.

Неонатальный период длится четыре недели после рождения ребенка.

Почти каждая больница осматривает новорожденных в родильном зале сразу после рождения, чтобы убедиться, что они здоровы.Вес, длина, окружность головы, пульс и температура часто регистрируются сразу же, и отмечаются любые отклонения, которые наблюдаются в это время. Новорожденным также присваивается оценка по шкале Апгар, которая может составлять от нуля до десяти, в зависимости от баллов, выставленных за цвет кожи, частоту пульса, мышечный тонус, дыхание и рефлекторную раздражительность. Каждую из этих пяти черт можно оценить от нуля до двух, а затем сложить, и тест проводится как через одну, так и через пять минут после рождения. Баллы ниже семи могут указывать на необходимость провести некоторое время в отделении интенсивной терапии в течение первого дня неонатального периода, тогда как баллы ниже четырех обычно указывают на необходимость более длительного пребывания в больнице.

Недоношенные дети будут находиться под наблюдением в неонатальном отделении интенсивной терапии и, при необходимости, иногда оставаться дольше неонатального периода.

Более одной трети случаев смерти детей происходит в неонатальном периоде, и около трех четвертей этих смертей случаются в течение первой недели.По этой причине не только дополнительная медицинская помощь имеет решающее значение в неонатальный период, но и предотвращение состояний, которые обычно приводят к детской смерти. Например, у матерей, способных рожать в санитарных условиях, делать прививку от столбняка и вырабатывать антитела своему новорожденному исключительно путем грудного вскармливания, как правило, ниже уровень младенческой смертности в неонатальный период. Кроме того, младенцы, рожденные в среде с доступом к антибиотикам или дополнительному уходу в случае низкой массы тела при рождении, как правило, имеют более низкий уровень смертности.Около трех четвертей детских смертей вызваны малярией, диареей, преждевременными родами, неонатальным сепсисом, пневмонией и асфиксией во время родов, что делает доступ к адекватной медицинской помощи критически важным на начальных этапах жизни.

Неонатальные судороги часто встречаются у недоношенных детей.Более одной трети случаев смерти детей приходится на неонатальный период.

Как долго длится коронавирус? Как долго вы заразны?

Люди, инфицированные коронавирусом, становятся наиболее заразными, когда у них начинают проявляться симптомы болезни, но наука все еще не уверена, может ли он распространяться во время инкубации — и может ли она инкубироваться в течение длительного времени.

Центры по контролю и профилактике заболеваний заявили, что «некоторое распространение может быть возможным» во время инкубации, и «были сообщения о том, что это происходит с этим новым коронавирусом».

Хотя с момента заражения коронавирусом у обычного человека требуется пять дней, чтобы проявить симптомы, некоторые случаи показывают, что он может находиться в спящем состоянии в течение гораздо более длительных периодов времени.

Недавнее исследование, опубликованное в Annals of Internal Medicine, показало, что в небольшом количестве крайних случаев вирус может инкубироваться дольше 14 дней, текущего рекомендованного CDC периода изоляции.

«По нашим оценкам, у 101 из каждых 10 000 случаев заболевания разовьются симптомы после 14 дней активного мониторинга или карантина», — говорится в исследовании.

Другое исследование, опубликованное в Журнале американской медицины, выявило человека, который был инфицирован в течение 19 дней до появления каких-либо симптомов.

Большинство случаев COVID-19 были классифицированы как «легкие», и, по данным Всемирной организации здравоохранения, 80 процентов людей выздоравливают без какого-либо специального лечения.

Меньшее число, 1 из 6, серьезно заболеет. У пожилых людей и людей с сопутствующими заболеваниями вероятность развития серьезных осложнений выше, чем у населения в целом.

Время восстановления может сильно различаться, особенно если в результате вируса развиваются другие проблемы, такие как пневмония. Но в отчете Гарвардской медицинской школы говорится, что люди с легкими симптомами могут рассчитывать на выздоровление в течение нескольких дней, в то время как в тяжелых случаях могут потребоваться недели.

Связанные истории из штата Колумбия SC

---

Митчелл Уиллеттс — репортер новостей в режиме реального времени, освещающий Каролину для Макклатчи.Он выпускник Университета Оклахомы и любитель активного отдыха.

Начало менструации — NHS

У большинства девочек менструация начинается в возрасте около 12 лет, но они могут начаться уже в 8 лет, поэтому важно разговаривать с девочками с раннего возраста, чтобы убедиться, что они готовы к этому. Большой день.

Многим родителям неловко рассказывать о менструациях, особенно с девочками до подросткового возраста, которые легко могут смутиться.

Одним из способов решения этой проблемы является ответ на вопросы или возможности по мере их возникновения. Дэвид Кестертон, который организует курсы Speakeasy FPA, которые учат родителей говорить со своими детьми о половом созревании, сексе и отношениях, говорит, что ясная речь и практичный, соответствующий возрасту язык являются ключевыми.

Лучший возраст для обсуждения менструации

«Родители часто спрашивают меня, когда лучше всего говорить с девочками о начальных менструациях, и я рекомендую, чтобы это был постоянный процесс, а не формальный сидячий разговор.

» Вы Например, можно использовать телевизионную рекламу тампонов или купить гигиенические прокладки в супермаркете, чтобы начать разговор с девушками о менструациях.Или просто спросите свою дочь, что она уже знает, и продолжайте.

«По возможности используйте ясный язык, например« влагалище », даже если вы можете чувствовать себя некомфортно, используя эти слова. Подчеркните, что месячные совершенно нормальны и естественны — они являются частью взросления, и они есть у всех женщин.

» И не забывай мальчиков. Им тоже нужно знать о менструациях. Говорите с ними так же, как с девочками, о практичности, изменениях настроения, которые могут сопровождаться месячными, и биологической причине менструации, и это будет держать их в курсе, а также помогать им понять, через что девочки проходят каждый месяц.»

Когда у девочки начинаются менструации, это признак того, что ее организм теперь может иметь ребенка. Важно, чтобы она также знала о беременности и о контрацептивах.

Вопросы, которые девочки задают о менструациях

Вот некоторые из вопросов, которые вам, как родителю, могут задать девочки о менструациях, с предложениями о том, как на них ответить:

Как я узнаю, когда у меня начнутся месячные?

Признаки того, что менструация приближается, — это отрастание волос в подмышках и на лобке.Обычно месячные у вас начинаются примерно через 2 года после начала роста груди и примерно через год после появления белых выделений из влагалища. Среднестатистическая девочка получает первые месячные примерно в 12 лет, но это зависит от человека.

Почему у меня еще не начались месячные?

Ваши месячные начнутся, когда ваше тело будет к этому готово. Обычно это возраст от 10 до 16.

Обратитесь к терапевту, если у вас еще не начались месячные к 16 годам (или к 14 годам, если нет других признаков полового созревания).

Возможные причины: недостаточный вес, много физических упражнений (включая танцы, гимнастику и легкую атлетику) и гормональный дисбаланс.

Подробнее о Почему у меня не начались месячные?

Как мне подготовиться к первой менструации?

Поговорите с мамой или другим взрослым, которому вы доверяете, о том, чего вы можете ожидать, прежде чем это произойдет на самом деле.

Рекомендуется заранее носить с собой гигиенические прокладки или тампоны, чтобы не изо всех сил искать их, когда, наконец, наступят месячные.

Если вы окажетесь в школе без прокладки или тампона, поговорите с учительницей или школьной медсестрой. Они привыкли, что их просят, и они захотят вам помочь.

Как долго продлится моя первая менструация?

Когда наступает ваша первая менструация, она может длиться недолго, так как вашему организму может потребоваться несколько месяцев, чтобы войти в регулярный режим. Как правило, после урегулирования у вас будет менструация каждые 28–30 дней, и она будет длиться от 3 до 7 дней.

Сколько крови я потеряю?

Может показаться много, но это всего 3-5 столовых ложек.Это не внезапный поток — вы просто увидите красновато-коричневое пятно на штанах или простыне, когда проснетесь утром.

Что делать, если менструальная кровь протекает через мою одежду?

Чтобы стать женщиной, нужно иметь дело с досадными неудачами. Есть способы скрыть пятна, пока вы не сможете переодеться, например, обвяжите толстовку вокруг талии. Держите запасную пару брюк и колготок в школе или в сумке и на всякий случай избегайте ношения светлых брюк и юбок во время занятий.

Что мне следует использовать тампоны, тампоны или менструальные чаши?

Это действительно зависит от вас. И тампоны, и менструальные чашки, и полотенца (или прокладки) безопасны и подходят для девочек, у которых только начались месячные. Однако вы, вероятно, захотите использовать прокладки во время самого первого периода, так как тампоны и менструальные чаши могут потребовать немного больше времени, чтобы привыкнуть. Возможно, стоит поэкспериментировать, пока вы не найдете продукт, который вам больше всего подходит.

Может ли тампон затеряться во мне?

Нет, не может.Когда вы вставляете тампон, он остается во влагалище. Все тампоны имеют шнурок на одном конце, который остается вне вашего тела. Вы можете удалить тампон в любой момент с помощью этой веревки.

Прочтите полный ответ на вопрос Может ли тампон затеряться внутри меня?

Что делать, если я забыл вынуть тампон?

Если вы забыли извлечь тампон, он может повернуться в сторону или сдавиться в верхней части влагалища. Это может затруднить или сделать невозможным его извлечение. Если вы думаете, что оставили тампон и не можете его достать, обратитесь к терапевту.Они могут удалить это за вас.

Прочтите полный ответ на вопрос «Что делать, если я забыл вынуть тампон?»

Синдром неонатальной абстиненции — что вам нужно знать

1. CareNotes
2. Синдром неонатальной абстиненции

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое неонатальный абстинентный синдром?

Неонатальный абстинентный синдром (НАС) развивается, когда ребенок больше не принимает лекарство, которое его мать использовала во время беременности.Примеры включают героин, кодеин и оксикодон. Препарат действует на ребенка, когда он находится в утробе матери, и он становится зависимым от него. Когда он родился, он все еще был зависим от наркотиков. Он также может стать зависимым от лекарств, которые ему вводят для снятия седативных средств или боли после его рождения. Внезапная нехватка препарата вызывает симптомы отмены.

Каковы признаки и симптомы NAS?

Признаки и симптомы зависят от количества и вида препарата. Следующее может начаться, когда ваш ребенок родится или через несколько дней:

• Раздражительность или пронзительный плач, который невозможно утешить
• Диарея или рвота
• Проблемы с кормлением, постоянное сосание или плохой набор веса
• Дрожь в руках или ногах или скованность мышц
• Проблемы со сном
• Проблемы с поддержанием стабильной температуры или потливость
• Часто чихание или зевота или проблемы с дыханием
• Быстрое сердцебиение
• Изъятия
• Пятнистость (участки кожи, меняющие цвет) или разрушение кожи в результате постоянного трения об одежду

Как диагностируется NAS?

Лечащий врач вашего ребенка спросит, принимала ли его мать какие-либо лекарства во время беременности и как часто она их принимала.Он спросит, когда она в последний раз принимала наркотики и сколько. Также могут понадобиться:

• Оценка неонатального абстинентного синдрома используется для оценки признаков зависимости и абстиненции у вашего ребенка. Оценка будет производиться несколько раз в день. Он также будет использоваться для планирования лечения вашего ребенка.
• Образцы крови, мочи или мекония можно проверить на наркотики. Меконий — это первое испражнение ребенка.

Как лечится NAS?

Вашему ребенку может потребоваться остаться в больнице на срок до недели после рождения, даже если сначала у него нет симптомов.

• Пристальное и быстрое внимание может помочь успокоить вашего ребенка, когда он переживает ломку. Его лечащий врач может порекомендовать матери остаться с ним в палате. Возможно, его нужно будет держать часто или близко к чьей-нибудь груди. По возможности рекомендуется контакт кожа к коже (уход за кенгуру). Медицинские работники будут осторожны, чтобы не разбудить вашего ребенка, если в этом нет необходимости. Они могут пеленать его (плотно завернуть в одеяло), чтобы помочь ему почувствовать себя комфортно и безопасно.В его комнате может быть темно и тихо, чтобы он не стал раздражительным. Мягкая музыка, массаж и покачивание также могут помочь ему успокоить.
• Могут потребоваться дополнительные калории . Вашему ребенку могут дать густую смесь или смесь с большим количеством калорий. Он может кормить грудью, если его мать не принимает никаких лекарств или лекарств, которые могут передаваться через грудное молоко. Возможно, ему придется часто кормить небольшими порциями в течение дня, чтобы предотвратить рвоту.
• Лекарства могут понадобиться, если другие методы не работают или если у вашего ребенка возникнут серьезные проблемы со здоровьем.Вашему ребенку могут дать лекарство, близкое к тому лекарству, от которого он пристрастился еще до рождения. Возможно, сначала потребуется увеличить дозу, чтобы справиться с симптомами вашего ребенка. Со временем она будет уменьшаться, поэтому он привыкнет без наркотиков. Это может занять недели или месяцы.

Каковы риски NAS?

Ваш ребенок может родиться меньше или весить меньше ожидаемого. Его риск возникновения апноэ (периоды бездыхания) или синдрома внезапной детской смерти (СВДС) может быть увеличен.По мере взросления у него могут возникать проблемы в школе, проблемы с вниманием или поведением.

Позвоните в службу 911 по любому из следующих вопросов:

• Ваш ребенок не дышит или у него проблемы с дыханием.
• Кожа или ногти вашего ребенка синие.
• Ваш ребенок хромает и не отвечает.

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

• Ваш ребенок на короткое время перестает дышать.

Когда мне следует связаться с лечащим врачом моего ребенка?

• Ваш ребенок суетливый или долго плачет, и его невозможно утешить.
• Ваш ребенок реже кормит грудью или пьет меньше смеси, чем обычно, или у него проблемы с кормлением.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу состояния вашего ребенка или ухода за ним.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать уход за своим ребенком. Узнайте о состоянии здоровья вашего ребенка и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения с лечащим врачом вашего ребенка, чтобы решить, какой уход вы хотите для своего ребенка. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер.Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем, ее нельзя продавать, распространять или иным образом использовать в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, защищенной авторским правом. Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Узнайте больше о неонатальном абстинентном синдроме

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

[Полный текст] Гестационный диабет и новорожденные: проблемы и решения

Alice Stewart, ¹ Atul Malhotra <sup>1,2

1</sup> Monash Newborn, Monash Health, ² Департамент педиатрии, Университет Монаш, Мельбурн, Виктория, Австралия

Резюме: Во всем мире растет распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД), наряду с избыточным весом и ожирением.Внутриутробное воздействие гипергликемии увеличивает перинатальные осложнения, включая преждевременные роды, макросомию, неонатальный респираторный дистресс, гипогликемию и полицитемию. Что еще более важно, GDM подвергает потомство риску инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа, ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний. Относительная роль внутриутробной среды, общих генов и послеродовой среды в долгосрочных результатах еще не полностью изучена. В частности, материнское ожирение остается серьезным смешивающим фактором.Возможности для улучшения как перинатальных эффектов, так и долгосрочных и межпоколенческих эффектов ГСД существуют на уровне профилактики ГСД, скрининга и лечения ГСД, а также послеродовых вмешательств у потомства.

Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, ГСД, перинатальные осложнения, отдаленные осложнения, гиперинсулинизм, макросомия

Введение

Растущая распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД), наряду с перинатальными осложнениями, вторичными по отношению к ГСД, и растущее понимание значительных долгосрочных последствий для потомства женщин с ГСД, приобретают все большее значение для акушерских и неонатальных клиницистов как в уровень здоровья человека и населения.Эта обзорная статья призвана обобщить текущую литературу, касающуюся диагностических критериев GDM, как перинатальных, так и отдаленных осложнений GDM, а также вмешательств для предотвращения этих осложнений.

GDM: определение, распространенность и диагностические критерии

GDM был определен как «любая степень непереносимости глюкозы с началом или первым распознаванием во время беременности». ¹ Следовательно, диагноз GDM включает как ранее недиагностированную аномалию толерантности к глюкозе, так и непереносимость глюкозы, связанную только с беременностью, которая исчезает после родов.Однако окончательный диагноз можно поставить только в послеродовом периоде. Распространенность ГСД растет во всем мире и, согласно сообщениям, находится в диапазоне 3–14% ^2–4 во всем мире и в диапазоне 3–5% ^5–8 в Северной Америке, Европе и Австралии. .

Различия в зарегистрированной распространенности отчасти обусловлены различиями в подходах к скринингу ГСД. В 2010 году Международная ассоциация исследовательских групп по диабету и беременности (IADPSG) рекомендовала стандартизированный международный подход к скринингу и диагностике GDM ⁹ , основанный на риске неблагоприятного исхода беременности.В заявлении о консенсусе IADPSG ⁹ предлагается одноступенчатый тест на толерантность к глюкозе (ПГТТ) при 75 г для всех женщин без диагноза диабета на сроке 24–28 недель беременности. Диагноз ГСД ставится при превышении одного или нескольких из следующих пороговых значений: натощак, ≥5,1 ммоль / л; 1 час, ≥10,0 ммоль / л; 2 часа, ≥8,5 ммоль / л. Эти пороговые значения получены из исследования HAPO, ¹⁰ , и представляют собой средние значения глюкозы, при которых шансы на исходы первичной беременности (масса тела при рождении> 90-го перцентиля, С-пептид пуповины> 90-й перцентиль и процент жира в организме новорожденного> 90-й процентиль. процентиль) были увеличены 1.В 75 раз превышают расчетные шансы на средние значения глюкозы в популяции исследования HAPO. ^9,10 Согласно прогнозам, принятие этих новых диагностических критериев приведет к увеличению частоты ГСД на одну беременность почти на 20% и к увеличению распространенности в два-три раза. ^11,12

Однако до настоящего времени рекомендации IADPSG не были приняты единообразно (Таблица 1). В Великобритании рекомендации NICE ¹³ продолжают рекомендовать скрининг только женщин с высоким риском (повышенный индекс массы тела, предыдущий макросомный младенец, предыдущий GDM, родственник первой степени с диабетом, семейное происхождение с высокой распространенностью диабета).В Соединенных Штатах по-прежнему проводится «двухэтапный» одночасовой тест с нагрузкой 50 г глюкозы (GLT), проводимый Национальным институтом здоровья (NIH) в течение 24–28 недель, с последующим тестированием натощак 100 г OGTT для тех, кто дал положительный результат. альтернативный вариант «одношагового» OGTT IADPSG. ¹⁴ Австралазийское общество диабета при беременности (ADIPS) приняло рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по диагностической классификации гипергликемии, впервые обнаруженной на любом сроке беременности; ^15,16 в настоящее время рассматривается Королевским колледжем акушеров и гинекологов Австралии и Новой Зеландии. ¹⁷

Таблица 1 Сравнение рекомендаций IADPSG, NIH, NICE и ADIPS для скрининга GDM Примечание. Все значения приведены для венозной глюкозы плазмы. Сокращения: IADPSG, Международная ассоциация исследовательских групп по диабету и беременности; NIH, Национальные институты здоровья; NICE, Национальный институт передового опыта в области здравоохранения; ADIPS, Австралийское общество диабета при беременности; ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения; ИМТ, индекс массы тела; ГСД, гестационный сахарный диабет; OGTT, пероральный тест на толерантность к глюкозе; GLT, нагрузочный тест глюкозы.

Перинатальные осложнения ГСД

Для удовлетворения метаболических потребностей развивающегося плода нормальная беременность — это состояние инсулинорезистентности, ¹⁸ , что, в свою очередь, приводит к увеличению выработки инсулина β-клетками поджелудочной железы. ^18,19 При беременности, пораженной ГСД, дисфункция β-клеток поджелудочной железы означает, что повышенная секреция инсулина не может быть повышена в ответ на инсулинорезистентность, что приводит к гипергликемии матери. Влияние этого на плод описывается гипотезой Педерсена. ²⁰ Гипергликемия матери приводит к увеличению трансплацентарной передачи глюкозы плоду. Гипергликемия плода, в свою очередь, стимулирует β-клетки поджелудочной железы плода к высвобождению инсулина, и, поскольку инсулин является важным фактором роста, результатом является макросомия плода. Макросомия по-разному определяется как масса тела при рождении, превышающая 4000, 4500 или 5000 г, ²¹ и характеризуется увеличением подкожного жира, увеличенной мышечной массой и окружностью головы, которая находится на более низком центиле, чем вес.

Гипотеза Педерсена подтверждается сильной корреляцией между размером плода и общим инсулином, свободным инсулином и С-пептидом в пуповине, ²² и недавним обнаружением линейной зависимости между материнской глюкозой и С-пептидом пуповины с рождением. вес в исследовании HAPO. ¹⁰ В дополнение к эффектам материнской гипергликемии, материнская инсулинорезистентность также вызывает чрезмерный рост плода за счет увеличения плацентарного переноса других субстратов роста, таких как аминокислоты и липиды. ²²

Риски для плода и новорожденного, связанные с GDM у матери, связаны как с макросомией, так и с другими предполагаемыми патофизиологическими эффектами гипергликемии и гиперинсулинизма плода. ^23–25

Внутриутробная смерть плода и перинатальная асфиксия

Повышенное поглощение субстрата плодом, вызванное хроническим гиперинсулинизмом плода, увеличивает потребление кислорода тканями. Это вызывает относительную гипоксию плода, которая увеличивает риск внутриутробной гибели плода, ²⁶ , хотя риск этого меньше по сравнению с таковым у матери с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа, ²⁶ , и это утверждалось. что заявленный повышенный риск на самом деле может быть связан с невыявленным СД 2 типа. ^27,28 Перинатальная асфиксия также считается потенциальным исходом относительной гипоксии плода, ^22,28 , хотя макросомия сама по себе увеличивает риск асфиксии. ^28,29

Преждевременные роды

Исследование HAPO ¹⁰ обнаружило непрерывную линейную зависимость между результатами тестов на толерантность к глюкозе и преэклампсией, которая является фактором риска преждевременных родов. ²⁸ Также было показано, что независимо от других предрасполагающих факторов (включая преэклампсию, многоводие и гипертензию, вызванную беременностью), GDM несет повышенный риск спонтанных преждевременных родов. ²⁹ Преждевременные роды — основная причина перинатальной заболеваемости и смертности в развитых странах. ²⁸

Полицитемия, повышенная вязкость и гипербилирубинемия

Гипоксия плода вызывает эритропоэз, что приводит к полицитемии, которая определяется как венозный гематокрит более 65%. ³⁰ Клинические проявления полицитемии и связанная с этим повышенная вязкость крови могут включать полнокровие, цианоз, летаргию, нервозность, гипотонию, трудности с кормлением, респираторный дистресс, гипогликемию и гипербилирубинемию. ³¹ Реже могут развиться некротический энтероколит, тромбоцитопения и венозный тромбоз (например, тромбоз почечной вены). ³¹ В исследовании HAPO была выявлена ​​слабая связь между гипербилирубинемией и уровнями глюкозы в крови матери по OGTT, ¹⁰ , но риск тяжелой гипербилирубинемии, такой как наблюдается при гемолизе, невелик. ²³

Неонатальный респираторный дистресс-синдром

Имеются данные на животных моделях, что гиперинсулинизм плода подавляет синтез сурфактанта в легких. ^32–34 Дефицит сурфактанта может привести к респираторному дистресс-синдрому (также известному как болезнь гиалиновой мембраны), требующему госпитализации в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) для респираторной поддержки. Другие потенциальные причины респираторного дистресса у младенцев, рожденных от матерей с ГСД, включают повышенный риск преждевременных родов ²⁹ (также фактор риска дефицита сурфактанта) и плановое кесарево сечение из-за макросомии. Плановое кесарево сечение увеличивает риск респираторной недостаточности из-за задержки жидкости в легких плода. ³⁵ В обзоре литературы, проведенном в 2010 году, Mitanchez ²⁶ обнаружил ограниченные данные, из которых можно было бы сообщить о распространенности респираторного дистресса у детей, рожденных от матерей с GDM, но это, как и для многих других краткосрочных неонатальных осложнений GDM. , оказалось, что у макросомных младенцев повышенный риск.

Родовые травмы

Дистоция плеча и возникающая в результате родовая травма представляют собой риск макросомии даже при отсутствии у матери GDM. ³⁶ Возможные родовые травмы включают травмы плечевого сплетения (включая паралич Эрба) и переломы ключицы и плечевой кости.В большом когортном исследовании в США Zhang et al. ³⁷ подтвердили, что риск родовой травмы увеличивается с увеличением веса при рождении: отношение шансов (OR) = 2,4 (95% доверительный интервал [CI] = 2,2–2,5) с масса тела при рождении от 4500 до 4999 г и OR = 3,5 (95% ДИ = 3,0–4,2) при массе тела при рождении> 5000 г. В исследовании перинатальных исходов у женщин с GDM и без него, Esakoff et al ³⁸ обнаружили, что GDM увеличивает шансы дистоции плеча (скорректированные отношения шансов [aOR], 16,4 [GDM] против 9.6 [не-GDM]) и паралич Эрба (aORs, 41,9 [GDM] против 6,7 [non-GDM]), связанный с массой тела при рождении ≥4000 г.

Гипогликемия

Механизм гипогликемии у младенцев, рожденных от матерей с ГСД, — это преходящий гиперинсулинизм, который инактивирует обычные контррегуляторные реакции (гликогенолиз, глюконеогенез, липолиз и β-окисление жирных кислот) на потерю поступления глюкозы из плаценты и увеличивает утилизацию периферической глюкозы. ³⁹ Основой профилактики и лечения гипогликемии является мониторинг уровня глюкозы в крови, а также раннее и частое энтеральное вскармливание (предпочтительно грудное вскармливание).Примерно 5% младенцев будут иметь гипогликемию, которую невозможно контролировать с помощью одного энтерального питания, и потребуется внутривенная терапия глюкозой. ²⁶ Esakoff et al. ³⁸ обнаружили, что макросомия увеличивает риск гипогликемии у младенцев, рожденных от матерей с ГСД: новорожденные с массой тела при рождении ≥4000 г по сравнению с новорожденными с массой тела <4000 г, имели более высокие частоты гипогликемия (5,3% против 2,6%; P <0,04). Гипергликемия в родах также увеличивает риск. ⁴⁰

Гипокальциемия

Функциональный гипопаратиреоз был предложен в качестве основы гипокальциемии у младенцев от матерей с диабетом. ⁴¹ Данные о частоте и значимости неонатальной гипокальциемии при ГСД ограничены. В ретроспективном исследовании, ограниченном небольшим размером выборки, Дас и Анкола ⁴² обнаружили частоту неонатальной гипокальциемии 6,6% при ГСД по сравнению с 32% при прегестационном диабете ( P <0,002).В более крупном исследовании Cordero et al. ⁴³ сообщили, что риск составляет <1%.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гиперинсулинизм плода в сочетании с обычно повышенной экспрессией и сродством рецепторов фетального инсулина может привести к пролиферации и гипертрофии сердечных миоцитов. ⁴⁴ Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется утолщением межжелудочковой перегородки и, в меньшей степени, свободных стенок желудочков. Обычно он протекает бессимптомно и проходит в течение первого года жизни. ^44,45 Риск гипертрофической кардиомиопатии ниже при ГСД по сравнению с СД 1 и 2, ⁴⁶ , но утолщение стенки желудочка плода и нарушение сердечной функции все еще могут наблюдаться даже в условиях хорошего контроля гликемии у матери. ⁴⁷

Врожденные пороки развития

Сообщается, что распространенность серьезных врожденных аномалий среди населения в целом составляет 23,9 на 1000 рождений. ⁴⁸ Диабетическая эмбриопатия хорошо известна; ⁴⁹ риск серьезных врожденных аномалий у младенцев, рожденных от матерей с СД 1 или 2, по крайней мере в два раза выше ^50,51 по сравнению с населением в целом, что обусловлено преимущественно врожденными сердечными заболеваниями и аномалиями нервной системы. ⁵¹ В недавнем систематическом обзоре Balsells et al. ⁵² обнаружили, что младенцы, рожденные от женщин с ГСД, имеют более высокий риск врожденных пороков развития по сравнению с контрольной группой (относительный риск [ОР] и 95% ДИ = 1,16 [1,07– 1,25] в когортных исследованиях и OR = 1,4 [1,22–1,62] в исследованиях случай-контроль). Однако риск был намного ниже, чем для младенцев, рожденных от матерей с ранее существовавшим диабетом, и нельзя было установить влияние таких факторов, как явный диабет, возраст и ИМТ матери.

Роль материнского ожирения

Связь ожирения с ГСД и влияние на перинатальные исходы является важным соображением, учитывая, что распространенность ожирения растет во всем мире, в том числе среди женщин детородного возраста. Например, в Соединенных Штатах примерно 60% рожениц имеют избыточный вес или страдают ожирением. ⁵³ Применяя диагностические критерии IADPSG для постановки апостериорного диагноза GDM и основывая определения ожирения и избыточного веса на 28 неделе беременности на категориях ИМТ ВОЗ, исследовательская группа HAPO показала, что как GDM, так и ожирение независимо связаны с неблагоприятными перинатальными исходами (масса тела при рождении, ожирение новорожденного и C-пептид пуповины> 90-го перцентиля, первичное кесарево сечение и преэклампсия), и что сочетание ожирения и GDM существенно увеличило OR этих исходов по сравнению с GDM или только с ожирением. ⁵⁴

Отдаленные осложнения ГДМ

Растет понимание того, что влияние материнского GDM распространяется за пределы перинатального периода, через детство и взрослую жизнь. В частности, потомство матерей с ГСД подвержено риску ожирения, инсулинорезистентности, СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. ⁵⁵ Это подтверждается данными эпидемиологических, животных и эпигенетических исследований. ^45,56,57 По мере того как распространенность ожирения и ГСД растет во всем мире, потенциальные последствия этого воздействия для здоровья населения для будущих поколений становятся значительными.Концепция «межпоколенческого цикла» ¹⁹ диабета и ожирения была впервые выявлена ​​в популяции индейцев пима, где младенцы, рожденные от матерей с уже существовавшим сахарным диабетом 2 типа, были более склонны к ожирению и диабету в детстве по сравнению с младенцами, рожденными от матерей. у которых развился диабет после беременности, ¹⁹ , что указывает на причинную роль диабетика во внутриутробной среде. ⁵⁸

Ожирение

В исследовании детей, рожденных от матерей с GDM, Hillier et al. ⁵⁹ обнаружили, что повышающийся уровень гипергликемии (измеренный с помощью OGTT) был связан со статистически значимым повышенным риском ожирения в возрасте 5-7 лет ( Р <0.0001 как для веса> 85-го процентиля, так и для веса> 95-го процентиля). Этот эффект сохранялся даже после корректировки на возраст матери, количество родов, прибавку в весе при беременности, макросомию при рождении (вес при рождении> 4000 г) и пол младенца. Кроме того, подтверждая роль материнской гипергликемии в ожирении потомства, Deierlein et al ⁶⁰ обнаружили, что у матерей без диагноза ранее существовавшего диабета или ГСД воздействие на плод повышенной концентрации материнской глюкозы было связано примерно с двукратным увеличением избыточной массы тела и ожирения у детей. , даже после поправки на ИМТ матери перед беременностью и массу тела ребенка при рождении z баллов.

Для сравнения, в систематическом обзоре, посвященном взаимосвязи между ИМТ потомства z баллов в детстве (возраст; 3–16 лет) и материнским диабетом, Philipps et al. ⁶¹ сообщили, что, в то время как нескорректированный средний ИМТ потомства z баллов был значительно выше для всех типов диабета (без каких-либо доказательств разницы в зависимости от типа диабета), этот эффект больше не проявлялся после поправки на ИМТ матери до беременности. Аналогичным образом, Ким и др. ⁶² обнаружили, что положительная связь между материнским GDM и избыточным весом и ожирением у детей постоянно ослаблялась поправкой на ИМТ матери до беременности.

Относительная роль внутриутробной среды, общих генов и постнатальной среды в отношении ожирения потомства еще не решена. Материнское ожирение остается значительным смешивающим фактором. Учитывая, что ожирение перед беременностью у матери более распространено, чем ГСД, оно само по себе является фактором риска ГСД и является самым сильным перинатальным предиктором детского ожирения, ⁶³ Ким и др. ⁶² выступили за целевые меры по борьбе с этим, а не за ГСД изолированно. .

Инсулинорезистентность, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания

В продольном когортном исследовании детей, которые были крупными для гестационного возраста (LGA) или подходящими для гестационного возраста (AGA), потомки матерей с или без GDM, Boney et al ⁶⁴ обнаружили, что сочетание статуса LGA и материнского GDM было ассоциированной с инсулинорезистентностью (OR = 10,4, 95% CI = 1,5–74,4), и в 3,6 раза больший риск развития метаболического синдрома (ожирения, гипертензии, дислипидемии и непереносимости глюкозы) в возрасте 11 лет.Это исследование было включено в обзор девяти проспективных когорт потомков женщин с ГСД Бюргетом ⁵⁵ , который обнаружил доказательства увеличения гликемических нарушений (включая СД 2 типа). Однако, что касается ожирения, роль воздействия в утробе матери невозможно отличить от роли генетической передачи. Tam et al., ^{, 65,} , предоставили некоторые доказательства влияния внутренней среды матки: независимо от массы тела при рождении, а также диагноз нормальной толерантности к глюкозе или ГСД у матери, внутриутробная гиперинсулинемия (измеренная с помощью пупочного С-пептида и уровней инсулина при рождении. ) ассоциировалась с 17-кратным увеличением метаболического синдрома в среднем возрасте 15 лет.

Дети с повышенным систолическим АД подвержены повышенному риску гипертонии в зрелом возрасте, ⁶⁶ , что, в свою очередь, является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. ^67,68 В систематическом обзоре Aceti et al. ⁶⁹ обнаружили, что у детей (возраст; 2–18 лет) матерей с GDM было более высокое систолическое артериальное давление (АД) по сравнению с контрольной группой (средняя разница = 1,39 мм рт. 95% ДИ = 0,00–2,77; P = 0,05). Значимой разницы в диастолическом АД не было.В пяти из 13 включенных исследований сообщалось об ИМТ до беременности. Наблюдалась тенденция к уменьшению средней разницы в систолическом АД у потомства по мере уменьшения разницы в ИМТ матери между диабетической и недиабетической группами, но это не было статистически значимым ( P = 0,37). Систематический обзор был ограничен значительной неоднородностью исследований, сообщающих об исходах GDM, различиями в диагностических критериях GDM и отсутствием отчетов о лечебных вмешательствах и гликемическом контроле, достигнутом у матерей с GDM.

Новые стратегии визуализации, которые можно проводить в неонатальном периоде, были предложены как средство более четкого определения влияния внутриматочной среды на риск сердечно-сосудистых заболеваний. К ним относятся толщина интима-медиа сонной артерии и аорты и визуализация сосудов сетчатки. ⁴⁵ Еще неизвестно, как эти ранние показатели здоровья сердечно-сосудистой системы могут повлиять на долгосрочный риск заболевания.

Снижение воздействия GDM на потомство: возможные решения

Принимая во внимание краткосрочные и долгосрочные последствия ГСД для здоровья потомства и ожидаемое бремя для общественного здравоохранения, связанное с увеличением заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, метаболическим синдромом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, все большее внимание уделяется тому, как эти воздействия могут быть уменьшено.Возможные решения в целом делятся на четыре категории: профилактика GDM, оптимизация скрининга на GDM, оптимизация лечения GDM и послеродовые вмешательства у потомства.

Профилактика GDM

Профилактика ГСД, безусловно, сведет на нет осложнения ГСД как у матери, так и у потомства, а также споры об оптимальных диагностических критериях и лечении ГСД. Профилактические меры включают контроль веса и физическую активность. Ожирение перед беременностью, измеряемое по ИМТ перед беременностью, является фактором риска развития ГСД, ⁷⁰ , как и чрезмерная прибавка в весе во время беременности. ⁷¹ В обзоре опубликованной литературы между 1975 и 2009 годами Morisset et al. ⁷² пришли к выводу, что, хотя стратегии питания могут быть полезными в снижении риска ГСД, конкретные меры по питанию (например, состав диеты) не могут быть рекомендованы на основе имеющиеся доказательства. Более высокий уровень физической активности как перед беременностью, так и на ранних сроках беременности, по-видимому, защищает от развития ГСД. ⁷³

Оптимизация грохочения для GDM

Рекомендации IADPSG представляют собой попытку оптимизировать скрининг на GDM и означают переход к диагностическим критериям, основанным на повышенном риске неблагоприятного перинатального исхода. ⁹ Эти рекомендации значительно увеличат число женщин, у которых диагностирован и лечится ГСД, но они подтверждаются данными двух рандомизированных исследований ^74,75 , которые показали пользу вмешательств при ГСД легкой степени, а также анализом затрат и выгод. . ⁷⁶ Однако рекомендации не были приняты единообразно, и продолжаются дискуссии относительно затрат, рисков и выгод. ^11,77 Таким образом, вопрос об оптимальных критериях скрининга GDM остается нерешенным.

Лечение ГДМ

Что касается перинатальных осложнений, то двумя крупнейшими на сегодняшний день исследованиями эффективности лечения ГСД были исследование ACHOIS ⁷⁵ и исследование Landon et al. ⁷⁴ Оба были рандомизированными контролируемыми испытаниями лечения ГСД легкой степени в группах женщин с уровнями глюкозы, которые перекрывались с пороговыми значениями для диагностики, рекомендованными IADPSG, и сравнивали вмешательства, состоящие из рекомендаций по питанию, мониторинга уровня глюкозы в крови и инсулиновой терапии (требуется 20 % женщин в исследовании ACHOIS и 8% в исследовании Landon et al) с обычным дородовым наблюдением.В исследовании ACHOIS комбинированный первичный результат (один или несколько из следующих факторов: смерть, дистоция плеча, перелом кости и паралич нерва) был значительно ниже в группе лечения (1% против 4%, P = 0,01), с числом необходимо для лечения (NNT) 34 (95% ДИ = 20–103). ⁷⁵ Лэндон и др. ⁷⁴ не обнаружили различий между группой вмешательства и контрольной группой в отношении комбинированного первичного исхода мертворождения или перинатальной смерти и неонатальных осложнений (включая гипербилирубинемию, гипогликемию, гиперинсулинемию и родовые травмы), но наблюдалось значительное снижение заболеваемости. частота преэклампсии и гестационной гипертензии, средняя масса тела при рождении, масса неонатального жира, частота младенцев с LGA, масса тела при рождении более 4000 г, дистоция плеча и роды с помощью кесарева сечения.

Ряд систематических обзоров суммировали эффективность лечения ГСД в отношении перинатальных исходов, ^78–80 , два из которых включали исследования ACHOIS и Landon et al. Основываясь на исследованиях, в которых использовался двухэтапный подход к скринингу (тест с провокацией глюкозы [GCT] и / или скрининг факторов риска с последующим OGTT), Horvath et al ⁸⁰ обнаружили доказательства значительного снижения дистоции плеча и макросомии с лечение. Falavigna et al. ⁷⁹ также обнаружили, что лечение GDM эффективно снижает дистоцию плеча и макросомию, а также уменьшает преэклампсию.Horvath et al. ⁸⁰ сообщили, что наиболее убедительные доказательства пользы от лечения получены в исследованиях, в которых единственным фармакологическим средством, используемым для лечения гипергликемии, был инсулин. Falavigna et al. ⁷⁹ не смогли отличить преимущества изменения образа жизни от фармакологического лечения.

Доказательств долгосрочного воздействия лечения GDM очень мало. Ни один из систематических обзоров, проведенных Horvath et al и Falavigna et al, не смог сообщить о долгосрочных преимуществах лечения ни для женщин, ни для их детей.В исследовании детей женщин, участвовавших в исследовании ACHOIS, Gillman et al ⁸¹ обнаружили, что, хотя распространенность макросомии при рождении была ниже в группе вмешательства, это не привело к какой-либо значительной разнице в ИМТ z баллов между экспериментальной и контрольной группами в возрасте 4–5 лет. Авторы постулировали, что долгосрочные эффекты лечения ГСД могут проявиться не раньше, чем в детстве, но не имели доступа к данным о росте старше 5 лет в исследуемой популяции.Точно так же Malcolm et al. ⁸² наблюдали потомство женщин, которые участвовали в рандомизированном контролируемом исследовании минимального вмешательства (контроль) по сравнению с жестким гликемическим контролем (вмешательство) при ГСД. Семьдесят один ребенок прошел OGTT в возрасте от 7 до 11 лет. Не было значительных различий в нарушении толерантности к глюкозе между потомками двух групп. ИМТ <85-го перцентиля был обнаружен у 75,8% потомков экспериментальной группы и 84,6% потомков контрольной группы (разница в процентах = -8.9, 95% ДИ = от -27,2 до 7,8). Исследование было ограничено небольшим размером выборки и потенциальной систематической ошибкой.

Послеродовые вмешательства у детей

Режим кормления предоставляет одну возможность для изменения риска у потомства женщин с GDM. В целом, кормление грудью по сравнению с заменителями грудного молока защищает от гипертонии, инсулинорезистентности и диабета 2 типа, дислипидемии и ожирения. ^83,84 В частности, Harder et al. ⁸⁵ сообщили об эффекте «доза-ответ» грудного вскармливания в отношении ожирения, где каждый дополнительный месяц грудного вскармливания связан с 4% снижением детского ожирения. риск (95% ДИ = -0.06 до -0,02). Благоприятные эффекты кормления грудным молоком, по-видимому, опосредованы биоактивными питательными веществами, обнаруженными только в грудном молоке, более высоким содержанием белка и более медленным постнатальным ростом по сравнению с младенцами, вскармливаемыми смесью. ⁸³ В ретроспективном исследовании Crume et al. ⁸⁴ изучали влияние грудного вскармливания на ожирение в детском возрасте после внутриутробного заражения диабетом (диабет перед беременностью или GDM). Они сообщили, что грудное вскармливание в течение 6 месяцев или дольше (по сравнению с менее чем 6 месяцами) было связано со значительно более низким ИМТ, окружностью талии, а также висцеральной и подкожной жировой тканью в возрасте 6–13 лет.

Заключение

Таким образом, распространенность GDM растет во всем мире. Значительные краткосрочные и долгосрочные последствия ГСД для потомства требуют действий. Текущие усилия сосредоточены на разработке и принятии диагностических критериев скрининга, которые надлежащим образом идентифицируют женщин и их потомков, которым с наибольшей вероятностью будет полезно лечение. Рандомизированные контролируемые исследования демонстрируют, что лечение GDM снижает макросомию, которая является значительным фактором риска перинатальных осложнений.Что касается решений долгосрочных осложнений, которые имеют наибольшее значение для общественного здравоохранения, требуется дальнейшее понимание относительной роли внутриутробной среды, общих генов и послеродовой среды. В частности, материнское ожирение остается значительным смешивающим фактором; Вмешательства по снижению веса перед беременностью могут улучшить воздействие как материнского ожирения, так и ГСД на будущие поколения. Что касается послеродовых вмешательств, грудное вскармливание оказывает защитный эффект.Рандомизированные контролируемые испытания, которые являются долгосрочными и включают большие когорты, необходимы для определения того, какие другие пре-, пери- и послеродовые вмешательства будут наиболее эффективными в снижении долгосрочного риска СД 2 типа, ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний у потомков. женщины с ГСД.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

---

Список литературы

1.	Metzger B, Coustan D.Резюме и рекомендации Четвертого международного семинара-конференции по гестационному сахарному диабету: оргкомитет. Уход за диабетом . 1998; 21 (Приложение 2): B161 – B167.
2.	Феррара А., Кан Х., Кузенберри С., Райли С., Хеддерсон М. Рост заболеваемости гестационным сахарным диабетом: Северная Калифорния, 1991–2000 гг. Акушерский гинекол . 2004; 1033: 526–533.
3.	Анна В., ван дер Плёг Х, Чунг Н., Хаксли Р., Бауман А. Социально-демографические корреляты тенденции к увеличению распространенности гестационного сахарного диабета в большой популяции женщин в период с 1995 по 2005 годы. Уход за диабетом . 2008; 31: 2288–2293.
4.	Cheung N, Byth K. Значение гестационного диабета для здоровья населения. Уход за диабетом . 2003; 267: 2005–2009.
5.	Феррара А., Хеддерсон М., Кузенберри С., Селби Дж. Распространенность гестационного сахарного диабета, выявленная Национальной группой данных по диабету или пороговыми значениями глюкозы в плазме крови Карпентера и Кустана. Уход за диабетом . 2002; 259: 1625–1630.
6.	Бакли Б., Харрейтер Дж., Дамм П. и др. Гестационный сахарный диабет в Европе: распространенность, текущая практика скрининга и препятствия для скрининга. Обзор. Диабет Мед .2012. 29 (7): 844–854.
7.	Кэролан М., Дэйви М., Биро М., Кили М. Возраст матери, этническая принадлежность и гестационный сахарный диабет. Акушерство . 2012; 28: 778–783.
8.	Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения 2010. Диабет во время беременности: его влияние на австралийских женщин и их детей. [Диабетическая серия №14. Кошка без ССЗ 52]. Канберра, Австралия: AIHW. Доступно по адресу: http: // www.aihw.gov.au/publication-detail/?id=6442472448. По состоянию на 7 января 2015 г.
9.	Международная ассоциация исследовательских групп по диабету и беременности Консенсусная панель. Рекомендации Международной ассоциации диабета и беременных групп по диагностике и классификации гипергликемии у беременных. Уход за диабетом . 2010. 33 (3): 676–682.
10.	Группа совместных исследований HAPO Study.Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности. N Engl J Med . 2008; 358 (19): 1991–2002.
11.	Канди Т., Акерманн Э., Райан Э. Гестационный диабет: новые критерии могут утроить распространенность, но влияние на исходы неясно. BMJ . 2014; 348: g1567.
12.	Королевский колледж акушеров и гинекологов. Научно-практический доклад № 23. Диагностика и лечение гестационного диабета.2011 г. Доступно по адресу: http://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/sip_no_23.pdf. По состоянию на 7 января 2015 г.
13.	Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Клиническое руководство NICE 63: диабет у беременных. Управление диабетом и его осложнениями от до зачатия до послеродового периода. Лондон, Великобритания: КРАСИВЫЙ; 2008.
14.	Американская диабетическая ассоциация.Стандарты медицинской помощи при диабете R

Протокол и руководство по ультразвуковому исследованию легких в медицинских учреждениях при диагностике неонатальных заболеваний легких на основе международного экспертного консенсуса

Основная цель этого протокола и руководства — научить пользователей, как используйте LUS для диагностики и дифференциации распространенных неонатальных заболеваний легких. К ним относятся респираторный дистресс-синдром (RDS), преходящее тахипноэ новорожденных (TTN), пневмония, синдром аспирации мекония (MAS), легочное кровотечение, легочный ателектаз и пневмоторакс и т. Д.Таким образом, подробно описаны нормальные характеристики LUS новорожденных и диагностические критерии LUS для различных заболеваний легких.

УЗИ легких новорожденных в норме

Нормальное поле легких новорожденных выглядит гипоэхогенным на УЗИ в B-режиме. Плевральные линии и А-образные линии плавные, правильные и прямые. Как упоминалось ранее, А-линии гиперэхогенны, расположены параллельно и на равном расстоянии друг от друга, вместе они образуют нечто вроде бамбукового внешнего вида, известного как бамбуковый знак.Отголоски А-силуэта постепенно уменьшаются, пока не исчезнут от мелкой к глубокой части легочных полей. В полях легких может не быть никаких B-линий (через три-семь дней после рождения) или всего несколько B-линий (в течение трех-семи дней после рождения). Тем не менее, AIS, плевральный выпот или уплотнение легких отсутствуют. Скольжение легких обнаруживается с помощью ультразвука в реальном времени, тогда как при визуализации в M-режиме линейный узор появляется в тканях, поверхностных от линии плевры, а зернистый или песчаный узор появляется под плевральной линией, создавая признак берега моря ( Рисунок 1 ) ^{23 , 24} .

Характеристики LUS и диагностические критерии болезней легких у новорожденных

Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденного

RDS относится к заболеванию легких, основными клиническими проявлениями которого являются тахипноэ, втягивание, хрюканье и цианоз. Он появляется сразу после рождения. RDS вызывается первичным или вторичным дефицитом легочного сурфактанта у недоношенных и доношенных новорожденных соответственно. Недостаток сурфактанта вызывает развитие ателектаза легких и низкого объема легких ^{25 , 26 , 27} .В настоящее время диагноз RDS основывается на анамнезе, клинических проявлениях и результатах рентгенографии. Тем не менее, RDS также можно легко и точно диагностировать с помощью LUS. Метаанализ, включавший 673 новорожденных с RDS, показал, что чувствительность и специфичность LUS при диагностике RDS составила 99% и 96% соответственно ²⁸ .

LUS диагностика RDS основана на следующих выводах: ^{16 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 32 , , 34 .(i) Консолидации в легких, сопровождаемые воздушными бронхограммами, являются наиболее важным LUS-проявлением RDS, которое характеризуется следующим: (a) Консолидации чаще всего наблюдаются в задних отделах легких. Степень уплотнения зависит от тяжести заболевания. (b) Консолидации ограничиваются только областью под плеврой у пациентов с умеренным РДС. И наоборот, области консолидации могут распространяться на более глубокие части полей легких при более тяжелом РДС. (c) Обычно уплотнения видны в разных полях легких с обеих сторон.Тем не менее, они могут быть ограничены определенными межреберными промежутками на одной стороне легкого. Консолидированные области демонстрируют неравномерную гипоэхогенность, а граница с окружающей легочной тканью четкая и легко различимая. (d) Воздушные бронхограммы показывают плотные, пятнистые или снежинчатые формы. (ii) Плевральная линия ненормальна, а А-линии исчезают. (iii) Неконсолидированные зоны могут отображаться как AIS. (iv) от 15% до 20% пациентов могут иметь односторонний или двусторонний плевральный выпот различной степени.}

Кроме того, за изменениями в легочном статусе можно эффективно следить с помощью LUS. Улучшение результатов LUS часто сначала наблюдается в передних отделах легких, потому что эти области независимы и лучше вентилируются. Можно увидеть переход от консолидации к эмиссии, индуцированной агрегацией (AIE), AIE к интерстициальному отеку (IE) и IE к нормальному паттерну LUS или наоборот. Это качество LUS позволяет оценить эффект заместительной терапии сурфактантом ( Рисунок 2 ).

Преходящее тахипноэ новорожденных (ТТН)

TTN также известен как «влажное легкое» новорожденного. Это одно из самых распространенных респираторных заболеваний у новорожденных. TTN самостоятельно ограничивается, и большинство пациентов выздоравливают в течение 24-72 часов без какого-либо специального вмешательства. В редких случаях это может привести к тяжелой респираторной недостаточности, гипоксемии, пневмотораксу или даже смерти ^{35 , 36} . TTN часто недооценивают, особенно среди недоношенных детей.Сообщалось, что от 62% до 77% младенцев, которым был поставлен клинический диагноз RDS, действительно имели TTN в соответствии с традиционными диагностическими критериями ^{36 , 37} . LUS может устранить такие неправильные диагнозы, поскольку TTN можно легко отличить от RDS и других заболеваний легких с помощью LUS.

Основной характеристикой TTN является отек легких без уплотнений легких, и он диагностируется на основании следующих данных: ^{21 , 30 , 31 , 38 , 39} .(i) Легкое TTN в основном проявляется как AIS и двойная точка легкого. Тяжелая форма TTN в остром периоде в основном проявляется в виде компактной линии B, белого легкого или тяжелого AIS, в то время как двойная точка в легких может появиться при выздоровлении. (ii) Легкая или тяжелая форма TTN характеризуется аномалиями плевральной линии, исчезновением линии А и различной степенью плеврального выпота на одной или двусторонней стороне грудной клетки. (iii) В легочных полях не наблюдается уплотнения (, рис. 3, ).

П неумония новорожденного

Пневмония относится к воспалению паренхимы легких, включая концевые дыхательные пути, альвеолярное пространство и интерстициальные области легких.Это вызвано инфекционными микроорганизмами или физическими или химическими факторами. Патологически альвеолярный воспалительный экссудат, гиперемия и отек. Когда происходит некроз клеток бронхиолярного эпителия, слизистые и клеточные остатки в просвете могут вызывать региональный захват воздуха и ателектаз. На пневмонию приходится более 1/3 всех госпитализаций новорожденных, а на инфекционную пневмонию приходится более 1/4 всех случаев смерти новорожденных, особенно в развивающихся странах ^{40 , 41} .Мета-анализ показал, что чувствительность выше 96% и специфичность выше 93%, когда LUS используется для диагностики пневмонии как у взрослых, так и у детей ^{42 , 43} .

Характеристики визуализации пневмонии

LUS включают следующие ^{43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48} . (i) уплотнения в легких, сопровождаемые воздушными бронхограммами или жидкостными бронхограммами; Консолидации в легких являются основным признаком пневмонии при ультразвуковой визуализации, которые характеризуются следующим: (а) Размер уплотнения при тяжелой пневмонии обычно большой, с неровными или неровными границами.Знак расслоения виден по краям консолидированных областей, а динамические бронхограммы часто видны у тяжелых пациентов. (b) Консолидации могут располагаться в одном или нескольких местах в полях легких, а консолидированные области могут отличаться по размеру и форме в разных полях легких. (ii) Плевральная линия ненормальна, а А-линии исчезают. (iii) B-линии или AIS видны в неконсолидированных областях. (iv) У некоторых младенцев наблюдается разная степень одностороннего или двустороннего плеврального выпота.(v) Основные проявления легкой или ранней пневмонии могут быть представлены в виде небольших субплевральных очаговых уплотнений и AIS (, рисунок 4, ).

Синдром аспирации мекония (MAS) новорожденного

MAS возникает из-за гипоксии плода, приводящей к дефекации и вдыханию околоплодных вод, окрашенных меконием, младенцем до или во время родов. Частицы мекония вызывают механическую обструкцию конечных бронхиол и альвеол вместе с химическим воспалением и вторичным дефицитом сурфактанта.Эти изменения в дальнейшем приводят к образованию воздушных ловушек, ателектазу и альвеолярному или интерстициальному отеку легких. Младенцы с тяжелой формой МАС часто проявляют признаки тяжелого респираторного дистресс-синдрома, включая цианоз, тахипноэ, расширение носа, втягивание и хрюканье в течение нескольких часов после рождения. МАС — серьезное заболевание легких, на которое приходится примерно 10% всех случаев дыхательной недостаточности новорожденных. Среди этих пациентов от 10% до 20% будут страдать от пневмоторакса, а сообщаемая смертность может достигать 39% в развивающихся и новых индустриальных странах ^{49 , 50} .

Основы для LUS-диагностики MAS следующие: ^{51 , 52 , 53} : (i) Консолидации легких, сопровождаемые воздушными бронхограммами, являются наиболее важной характеристикой сонограммы MAS. Объем консолидации зависит от степени заболевания. Края области уплотнения неровные или неровные, виден след клочков. Степень консолидации может различаться для двух сторон легкого. Точно так же на одной стороне легкого могут присутствовать уплотнения разного размера.(ii) Плевральная линия аномальна, а линия А исчезает. (iii) В неконсолидированной зоне видны линии B или AIS. (iv) У некоторых пациентов может быть разная степень одностороннего или двустороннего плеврального выпота. Трудно дифференцировать МАС и пневмонию только на основании ультразвуковых проявлений. Поэтому для постановки окончательного диагноза часто необходимо объединить результаты ультразвукового исследования с перинатальным анамнезом, физическим осмотром и лабораторными данными (, рис. 5, ).

Легочное кровотечение новорожденного (ПГН)

ПГН не является самостоятельным заболеванием легких.Как правило, это позднее осложнение других заболеваний, его начало внезапное, и состояние младенца быстро ухудшается, что приводит к высокому уровню смертности от PHN. Патологически ПГН может проявляться как очаговое, региональное или диффузное кровоизлияние, обычно с повреждением альвеолярной структуры. Также может быть поражена интерстициальная область легкого. ПГН часто возникает в течение первых нескольких дней после рождения, при этом почти 90% ПГН происходит в течение первой недели жизни ^{54 , 55} .

Основные характеристики LUS в PHN следующие: ^{56 , 57} : (i) Ломаный знак является наиболее распространенным и наиболее важным знаком LUS для PHN .(ii) Степень консолидации легких, сопровождаемая воздушными бронхограммами, тесно связана с тяжестью основных заболеваний. (iii) Более 80% пациентов имеют разную степень одностороннего или двустороннего плеврального выпота. Торакоцентез обычно подтверждает кровотечение из выпота. В тяжелых случаях внутри выпота видны фиброзные, похожие на шнур, плавающие объекты, образованные дегенерацией фибрина. Эти объекты можно увидеть плавающими в выпоте вместе с дыхательными движениями с помощью ультразвука в реальном времени.(iv) Прочие признаки включают аномалии плевральной линии, исчезновение линии А и AIS (, рисунок 6, ).

Легочный ателектаз новорожденного

Неадекватная аэрация в результате разрушения ранее разросшейся легочной ткани определяется как ателектаз ^{49 , 50} . Ателектаз можно разделить на обструктивный и компрессионный ателектазы на основании патофизиологии. По степени ателектаза его также можно разделить на полный ателектаз и неполный ателектаз.Это не только самостоятельное заболевание, но, скорее, частое осложнение множества заболеваний. Ателектаз является частой причиной респираторного дистресса у новорожденных и часто способствует длительному заболеванию или затруднению отлучения от искусственной вентиляции легких. Правильный диагноз и соответствующее лечение приводят к улучшению результатов ^{58 , 59} . LUS имеет большое диагностическое значение при ателектазе легких.

Характерные результаты LUS включают ^{60 , 61 , 62} : (i) В тяжелых случаях наблюдается уплотнение легких, сопровождающееся воздушными бронхограммами, или даже динамическими бронхограммами или параллельными воздушными бронхограммами.(ii) Края области консолидации относительно четкие и правильные при тяжелом ателектазе легких большой площади. Если ателектаз ограничен небольшой областью, края зоны консолидации могут быть неочевидными. (iii) Плевральная линия в области консолидации аномальна, а А-линии исчезают. (iv) На ранних стадиях тяжелого ателектаза или ателектаза большой площади пульс в легких может быть виден, в то время как скольжение в легких часто исчезает при ультразвуковом исследовании в реальном времени. (v) Легочный кровоток может быть виден в консолидированных областях с помощью цветного или ультразвукового допплера.Если ателектаз сохраняется (последняя стадия ателектаза), как динамические бронхограммы, так и кровоток исчезнут ( Рисунок 7, Рисунок 8, Видео 4, Дополнительное видео 1, Дополнительное видео 2 ).

Пневмоторакс новорожденного

Аномальное скопление воздуха в плевральной полости определяется как пневмоторакс. Это относительно распространенное, но критическое неонатальное заболевание, связанное с высокой заболеваемостью и смертностью, особенно среди недоношенных детей ^{63 , 64} .Ультразвуковая диагностика пневмоторакса очень чувствительна и специфична. Как метаанализ, так и проспективные контролируемые исследования показали, что LUS более точна, чем рентгенография, для выявления пневмоторакса ^{66 , 67} .

Пневмоторакс диагностируется на основании следующих признаков LUS ^{20 , 65 , 66 , 67 , 68} : (i) Наиболее важным признаком скольжения в легких является исчезновение в ультразвуковой диагностике пневмоторакса.При наличии скольжения в легких пневмоторакс практически исключен. (ii) Отсутствуют признаки B-линии или хвоста кометы, при наличии пневмоторакса также можно исключить. (iii) Явное присутствие точки в легких является специфическим признаком ультразвуковой диагностики пневмоторакса легкой и средней степени тяжести. Однако при тяжелом пневмотораксе легочная точка отсутствует. Специфичность легочной точки при диагностике пневмоторакса составляет 100%, а чувствительность примерно 70% или выше ²¹ . (iv) Наличие плевральной линии и А-образной линии.Пневмоторакс можно исключить, если эти линии исчезнут. (v) На изображениях в M-режиме знаки песчаного пляжа заменяются знаками стратосферы ( Рисунок 9, Рисунок 10, Видео, 5, Видео 6 ).

Если есть клинические сомнения, новички могут предпринять следующие шаги. (i) Сначала осмотрите плевральную линию и линию А: если они отсутствуют, пневмоторакс можно исключить. (ii) Если присутствуют плевральная линия и линия А (это нормальный внешний вид легких при ультразвуковом исследовании в B-режиме), наблюдайте скольжение легких под ультразвуком в реальном времени.Если он присутствует, можно исключить пневмоторакс. (iii) Если проскальзывание легких исчезнет, ​​обратите внимание на знак B-линии или хвост кометы. При наличии любого из них пневмоторакс можно исключить. (iv) Если проскальзывание легких исчезает и нет линии B, наблюдайте за точкой легкого. Если он присутствует, то пневмоторакс от легкой до средней степени является подтвержденным. Если он отсутствует, возможно, возник тяжелый пневмоторакс. (v) На изображениях в M-режиме, если знак пляжа заменен знаком стратосферы, существование пневмоторакса дополнительно подтверждается.Диагностическая процедура пневмоторакса показана на Рис. 11 .

Отек легких при сердечной недостаточности

Причины отека легких у новорожденных аналогичны таковым у взрослого населения. Помимо новорожденных с врожденными пороками сердца или сердечной недостаточности, у многих недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД) могут проявляться признаки, соответствующие отеку легких ^{69 , 70} . Иногда LUS показывает увеличение двусторонних B-линий или интерстициальной жидкости даже до рентгенографии.Эта картина может улучшиться после лечения сердца или хирургического вмешательства.

Проверка правильности размещения и положения ЭТТ

В педиатрической и неонатальной популяциях исследования показали, что POC-US является возможным инструментом, который использовался в клинической практике для проверки правильности размещения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) и приемлемого положения кончика ЭТТ. ^{73 , 74 , 75} . Правильное размещение ЭТТ включает интубацию трахеи и приемлемое положение кончика ЭТТ.Визуализация кончика ЭТТ на расстоянии от 0,5 до 1,0 см от верхней границы дуги аорты позволяет предположить, что ЭТТ не слишком глубокая. Этот метод был подтвержден в нескольких исследованиях ⁷³ . Недавнее исследование подтвердило эти результаты и обнаружило, что ультразвуковое исследование дает изображения быстрее, чем рентгенография (среднее значение 19,3 против 47 минут соответственно) ⁷² . Соответствие POC-US с CXR для распознавания глубоких и неглубоких наконечников ETT составило 95%. Чувствительность LUS для обнаружения глубоко расположенных наконечников ETT на рентгеновском снимке составила 86% (специфичность 96%) ⁷³ .В других исследованиях оценивали расстояние от кончика ЭТТ до верхней части основной легочной артерии, которое анатомически соответствует уровню киля, и обнаружили хорошую корреляцию между этим методом и рентгенографией ^{75 , 76} .

Рисунок 1: Характеристики нормальной LUS у новорожденных.
При визуализации в B-режиме линия плевры и линия А показывают плавные, регулярные и гиперэхогенные линии, расположенные параллельно и на равном расстоянии друг от друга, что является признаком бамбука.Отголоски А-силуэта постепенно уменьшаются, пока не исчезнут. В М-режиме присутствует знак берега моря. Щелкните здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2: Характеристики изображения LUS у пациентов с RDS.
( A ) Рентгенография пациента с РДС II-III степени (A-1). LUS показывает уплотнение легких с воздушными бронхограммами в двусторонних полях легких, исчезновение плевральной линии и A-линий (A-2: левое легкое, A-3: правое легкое).
( B ) Рентгенография пациента с РДС III степени (В-1).LUS показывает большую область консолидации и небольшой выпот в левом легком (B-2), значительную консолидацию в верхнем поле и большое количество плеврального выпота в нижнем поле правого легкого (B-3). Щелкните здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рис. 3. Характеристики изображения LUS у пациентов с TTN.
( A ) Двойная точка легкого. Четкая, резкая граница между верхним и нижним полями легких. Образуется, когда есть различия в степени патологических изменений.Этот признак часто наблюдается при легкой ТТН.
( B ) LUS показывает исчезновение плевральной линии и A-линий, а также AIS в полях легких.
( C ) Область жидкости в правом легком, указывающая на плевральный выпот.
( D ) Плотная B-линия заставляет акустические тени ребер исчезать со всей области сканирования. Этот тип B-линии называется компактной B-линией. Белое легкое определяется как наличие компактных B-линий в каждом поле легкого.Как компактные B-линии, так и белое легкое являются обычными ультразвуковыми признаками тяжелого ТТН. Щелкните здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 4: Характеристики изображения LUS пациентов с пневмонией.
( A ) Вертикальное сканирование: изображение демонстрирует большие области консолидации легких с воздушными бронхограммами в области легких. Область консолидации имеет неправильные границы.
( B ) Параллельное сканирование: изображение показывает большие области консолидации легких со значительными воздушными бронхограммами в области легких.
( C ) Расширенный вид: Больной тяжелой пневмонией. Расширенный вид показывает весь аспект консолидации левого легкого. Щелкните здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 5: Характеристики изображения LUS пациентов с MAS.
( A ) LUS показывает большие области легочного уплотнения с неровными краями, особенно в правом легком. Этот вывод согласуется с CXR.
( B ) LUS показывает большую консолидацию легких с воздушными бронхограммами, неровными краями, аномальной линией плевры и отсутствием A-линий.CXR показывает неоднородные затемнения, которые явно указывают на MAS. Щелкните здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 6: Характеристики изображения LUS для PHN.
( A ) Результаты ультразвукового исследования у тяжелого пациента с ПГН. Рентгенограмма показывает двусторонние мутные поля легких с низким объемом легких и плевральным выпотом. В центре и справа: LUS показывает большую область консолидации легкого с воздушной бронхограммой, следом рубца на краю консолидации и плевральными выпотами с обеих сторон легких.Плевральный выпот подтвержден торакоцентезом как геморрагический. Плевральная линия и А-линия отсутствуют. Волокнистые отложения белка наблюдаются как плавающие в виде шнура объекты на ультразвуке в реальном времени.
( B ) Плевральный выпот как основной ультразвуковой признак у пациентов с ПГН. LUS показывает значительный плевральный выпот с обеих сторон грудной клетки (более тяжелый справа). Этот вывод согласуется с CXR. Кровь в жидкости подтверждено торакоцентезом. Другие находки — это AIS и легкие признаки измельчения.Щелкните здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 7: Характеристики изображения LUS легочного ателектаза новорожденного.
LUS показывает большую область консолидации с правильными краями в правом легком ( A, B, C ). Эхогенность консолидированной ткани легкого аналогична эхогенности прилегающей ткани печени ( B, C ). Наблюдаются выраженные воздушные бронхограммы ( C ). Щелкните здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 8: Кровоток в ателектазе
( A ) LUS B-режима показывает консолидацию большой площади со значительной воздушной бронхограммой (стрелка), а также регулярными краями, представленными как ателектаз.
( B ) Цветное допплеровское ультразвуковое исследование показывает значительное артериальное кровоснабжение в консолидированной области легкого ( Видео 4 ). Щелкните здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 9: Легочная точка при пневмотораксе легкой-средней степени
( A ) Пациент TTN с пневмотораксом.LUS в B-режиме показывает аномальную плевральную линию, AIS и исчезающие A-линии в левом легком. Правое легкое показывает точку легкого. Скольжение легких происходит в области B-линии, но отсутствует в области A-линии на УЗИ в реальном времени (видео 5).
( B ) RDS Пациент с пневмотораксом. LUS в B-режиме показывает большую консолидацию легких с воздушными бронхограммами в левом легком и небольшую консолидацию в правом легком. Плевральная линия и А-линии присутствуют на правой стороне правого легкого.
( C ) Точка легкого при УЗИ в М-режиме.