Новорожденный отрыгивает: Срыгивания у новорожденных: когда они опасны

Почему новорожденный так часто срыгивает, что такое нормальное срыгивание.

Срыгивания освобождают место в животике вашего малыша. Некоторые дети срыгивают больше, чем другие. Что нормально, а что нет, почему новорожденный срыгивает и могут ли срыгивания повлиять на развитие ребенка? Узнаем причины срыгивания и что можно сделать, чтобы их уменьшить, у врача-педиатра и ведущего эксперта онлайн-школы для будущих и состоявшихся родителей «SMART Mama» Полины Александровны Кизино.

— Полина Александровна, по каким причинам новорожденный часто срыгивает на грудном, смешанном и искусственном вскармливании?

— Новорожденный и ребенок до года в норме может срыгивать несколько раз в день из-за анатомо-физиологических особенностей желудочно-кишечного тракта. У взрослого угол пищевода острый — пище трудно заброситься в пищевод. У маленького ребенка этот угол более тупой, и в горизонтальном положении содержимому желудка проще попасть в пищевод и выйти через рот.

Это справедливо при грудном, смешанном и искусственном вскармливании, поскольку дело не в питании, а в строении желудочно-кишечного тракта.

Срыгивания могут спровоцировать:

• сильное беспокойство ребенка;
• активная игра — подбрасывания, перевороты, особенно после недавнего кормления;
• переедание при грудном вскармливании — желудок переполняется, и лишнее количество молока его покидает;
• детская смесь — молочная смесь плотнее, чем грудное молоко, и дольше находится в желудке, поэтому выше риск обратного забрасывания в пищевод.

Нормальные срыгивания при срыгиваниях малыш хорошо себя чувствует, нет признаков обезвоживания и интоксикации срыгивания не сказываются на здоровье ребенка, прибавках веса

Патологические срыгивания обильные и частые срыгивания срыгивания, сопровождающиеся нарушениями общего состояния малыша, беспокойством, плохой прибавкой или потерей веса

---

Читайте также: «Почему новорожденный икает и как ему помочь»

---

 

— Новорожденный много срыгивает?

— Чем младше ребенок, тем чаще в норме он может срыгивать. Срыгивания после каждого кормления у новорожденного не будут патологией, если объем срыгиваний не больше 5 мл (для малышей постарше около 10 мл). По пятну на пеленке маме кажется, что это очень много, но на самом деле не так — если набрать 5 мл воды в шприц и вылить на ткань, пятно будет довольно большим.

Самое главное, чтобы количество срыгиваний не учащалось, а уменьшалось. Если в первый месяц ребенок срыгивал 1—2 раза в сутки и вдруг стал срыгивать по 10—15 раз, конечно, это сильно настораживает.

 

— Почему новорожденный срыгивает после кормления и когда можно кормить его снова?

— Учитывая анатомо-физиологические особенности младенцев, не нужно искать связь между срыгиваниями и кормлениями.

Например,

• ребенок поел достаточно давно, молоко практически покинуло его желудок, но если его неловко взяли и положение тела изменилось, то небольшое количество оставшегося в желудке молока он срыгнет. Это не будет показанием кормить ребенка;
• ребенок срыгнул сразу после кормления — не нужно его докармливать, вероятнее всего, он немного переел. Дождитесь следующего приема пищи и кормите;
• срыгивания не объемные — не нужно подстраивать под них режим кормлений. Обильные срыгивания — это предмет обсуждения с врачом и поиск тактики исходя из проблемы малыша.

 

— Пилороспазм и пилоростеноз как-то связаны со срыгиваниями у грудничков?

— По пищеводу еда попадает в желудок, дальше — в двенадцатиперстную кишку. Между желудком и 12-перстной кишкой есть место перехода, где сокращается мышца-сфинктер, чтобы содержимое не перетекало в обратную сторону.

Пилоростеноз — постоянное сужение отверстия между желудком и 12-перстной кишкой, при котором сфинктер чрезмерно увеличен. Отверстие может быть полностью закрытым либо очень маленьким, и ребенок всегда будет срыгивать, потому что пище из желудка дальше поступать некуда. У ребенка развивается обезвоживание, вес плохо прибавляется.

Пилороспазм — нарушение нервной регуляции, когда мышца периодически спазмирует и запирает отверстие, и пища не может продвинуться из желудка в кишечник. Но в один момент мышца расслабляется, и часть пищи проходит в дальнейшие отделы. При спазме срыгивания непостоянные, проявления заметны спустя две-три недели.

Пилороспазм и пилоростеноз диагностируются врачом. Если новорожденный срыгивает фонтаном или срыгивания имеют вид створоженного молока, это повод обратиться к врачу и обследовать ребенка, чтобы не пропустить заболевание.

— Срыгивания фонтаном — чем еще это может быть вызвано?

— Срыгивания фонтаном у грудничков могут быть связаны с непереносимостью пищи, вирусной инфекцией и интоксикацией, при которой организм очищается от еды, потому что не способен ее переварить.

 

— Что означают срыгивания створоженным молоком?

— Срыгивания свернутым молоком говорят о том, что пища какое-то время побыла в желудке и немного ферментировалась. Если новорожденный срыгивает свернувшимся молоком, это может быть пилороспазм или пилоростеноз, либо ребенок просто срыгнул остатки молока при изменении положения тела.

 

— Почему новорожденный срыгивает через нос?

— Ротовая полость и полость носа находятся рядом, органы взаимосвязаны. Пища частично вытекает через нос при обильных срыгиваниях или при определенном положении тела, когда молоко, которое срыгнул ребенок, по законам физики попало в носовую полость. Из-за частых срыгиваний через нос могут развиваться воспалительные заболевания. Такие дети наблюдаются врачом, принимаются меры, чтобы подобные ситуации не повторялись. Если срыгивание через нос случилось один раз — это нестрашно и не значит, что с ребенком что-то не в порядке. Можно просто очистить носик при помощи детского аспиратора и не переживать.

 

— Полина Александровна, как бороться с тем, что новорожденный срыгивает во сне?

— Если у ребенка есть склонность к срыгиванию, можно попробовать придать ему более возвышенное положение тела в специальном коконе. Кокон для младенца разработан, чтобы помочь детям, имеющим проблемы с пищеварением и склонность к повышенному газообразованию, срыгиваниям. В коконе верхняя часть тела ребенка немного приподнята. Благодаря этому нейтрализуется влияние анатомо-физиологических особенностей ребенка, и молоко не затекает наверх.

 

— Еще один тревожный признак — обильные срыгивания.

— Главный критерий при срыгиваниях — состояние ребенка. Если ребенок беспокоится, плохо прибавляет в весе, ему не хватает питания из-за срыгиваний, тогда нужно искать решение проблемы на приеме у педиатра.

---

Читайте также: «Как наладить пищеварение новорожденного»

---

 

— У некоторых малышей срыгивания становятся признаком неврологических проблем — это действительно так?

— Да, и пилороспазм в их числе. У детей бывает еще так называемая центральная рвота, когда проблема локализуется не в желудочно-кишечном тракте, а в головном мозге, центр которого управляет рвотным рефлексом. И если есть неврологическая проблема, которая приводит к нарушению работы центра, ребенок может обильно срыгивать.

 

— Диагноз ставит детский невролог?

— Когда у ребенка начинаются срыгивания, нельзя сразу сказать, что это хирургическая, неврологическая или иная проблема, разбираться нужно в комплексе. В первую очередь педиатр должен осмотреть малыша и понять, что происходит с ним. Дальше идет прием хирурга, невролога и гастроэнтеролога. Каждый специалист со своей стороны назначает обследование и по результатам делает вывод, есть патология по его профилю или нет.

 

— До какого возраста срыгивают груднички?

— В норме срыгивания заканчиваются к 12 месяцам, в единичных случаях они могут сохраняться до 18 месяцев. Важно, чтобы срыгивания не учащались, а становились более редкими. С введением твердой пищи основы для срыгиваний нет.

 

— Возвращаясь к началу разговора про взаимосвязь срыгиваний и детского питания: верно, что при искусственном вскармливании малыши могут срыгивать чуть чаще, но специальная смесь помогает решить эту проблему?

— С частотой срыгиваний все индивидуально. Когда срыгивания приносят дискомфорт ребенку, но при этом нарушений проходимости пищи нет, врач может назначить антирефлюксную смесь. В составе такой смеси есть различные загустители, которые делают комок пищи в желудке более густым и вязким, чтобы продукт не затекал обратно и не происходило рефлюкса. Антирефлюксная смесь дается определенным образом и не заменяет на 100 % питание ребенка.

 

— Полина Александровна, в помощь маме — как держать новорожденного, чтобы он срыгнул после кормления?

— Во время кормления ребенок должен лежать с приподнятой головой. После желательно подержать его «столбиком» («солдатиком») и в вертикальном положении дождаться характерного звука отрыжки — так выходит воздух, желудок не перерастягивается и риск срыгивания снижается.

Ребенок в первый год жизни имеет анатомо-физиологические особенности, которые предрасполагают к срыгиваниям. Срыгивания считаются нормальными, если они не обильные и не приводят к нарушению состояния ребенка. Обильные срыгивания, беспокойство, температура, плохой набор веса, признаки интоксикации — грозные симптомы, которые требуют обязательного посещения врача.

Врач-педиатр
Полина Александровна Кизино

*Идеальным питанием для грудного ребенка является молоко матери. ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в первые 6 мес. МАМАКО^® поддерживает данную рекомендацию. Перед введением в рацион малыша новых продуктов проконсультируйтесь со специалистом.

Срыгивания у детей первого года жизни

Срыгивания у детей первого года жизни. Рекомендации молодым родителям педиатра высшей категории Михалевой Ирины Игоревны.

Огромное множество вопросов появляется у родителей с рождением ребенка. Причем замечено, что с наиболее волнующими проблемами, касающимися здоровья малыша, сталкиваются практически все родители, так как все они по большей части являются физиологическими, проходящими по мере роста ребенка и становления работы всех систем его организма. Ведь новорожденный ребенок – это не маленький взрослый, абсолютно всем органам и системам малыша предстоит не просто вырасти в размерах, но и созреть. Однако, даже понимание этого факта, не уменьшает тревогу родителей при появлении каких либо отклонений в состоянии ребенка, пусть и проходящих с течением времени.

Одной из таких волнующих проблем являются срыгивания у детей первого года жизни. По данным статистики достаточно большой процент всех грудных детей, а именно от 25% — до 80%, имеют проявления, так называемого синдрома срыгиваний. Причем, у половины детей, он носит упорный характер. С чем же связана такая высокая частота этого синдрома? И что это вообще такое – срыгивания? На этот важные вопросы и о том, что же нужно делать молодым родителям отвечает врач-педиатр высшей категории Михалева Ирина Игоревна.
Срыгивания – это обратный заброс содержимого желудка в ротовую полость вскоре после проглатывания у детей, преимущественно первых шести месяцев жизни. Существует ряд причин возникновения срыгиваний, как физиологического свойства, так и связанных с уходом и кормлением малыша.

С точки зрения особенностей организма ребенка:

• Желудок имеет не вытянутую, как у взрослого человека, а шарообразную форму.
• Незначительный объем желудка.
• Сфинктер (циркулярная мышца), открывающая вход в желудок при прохождении пищи по пищеводу и закрывающая его в момент переваривания, достаточно слабый, в то время как «привратник», такая же мышца, но в месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, более сильный. Такая особенность и способствует возникновению срыгиваний. Возникает замкнутая с одной стороны полость и при увеличении давления в полости желудка, открывается слабый сфинктер и формируется обратный заброс пищи в пищевод, а оттуда и ротовую или носовую полость.
• Отсюда следует, что перекорм ребенка или заглатывание воздуха при кормлении, способствуют повышению давления в желудке, а следовательно неминуемо приведут к срыгиваниям.
• Наличие запоров у ребенка, повышенный метеоризм, вздутие живота также могут быть причиной возникновения неприятных симптомов.

Как отличить срыгивания от других, серьезных симптомов, свидетельствующих не просто о незрелости систем малыша, но о возникновении тех или иных заболеваний, требующих осмотра врача педиатра. 

Срыгивания:

• Внезапно начинаются, без каких либо предшествующих симптомов.
• Происходят без напряжения мышц передней брюшной стенки.
• Не сопровождаются бледностью, потливостью, нарушением самочувствия ребенка.
• Ребенок по-прежнему активен, с хорошим аппетитом, и достаточными прибавками массы тела.

Симптомы, которые должны насторожить родителей:

• Обильные срыгивания. В количественном выражении — от половины до полного объема, который ввели за одно кормление, особенно, если данная ситуация повторяется более, чем в половине кормлений.
• У ребенка недостаточные прибавки в массе тела. Очень грозный признак – потеря массы тела от исходной и/или снижение количества мочеиспусканий ребенка меньше 8 – 10 раз в сутки.
• Имеются те или иные симптомы, связанные с бронхо-легочной системой, рецидивирующий кашель, особенно возникновение пневмонии у детей первого полугодия жизни.
• Нарушено общее состояние ребенка.
• Обильная рвота, ранее съеденной пищей с примесью желчи (содержимое рвотных масс приобретает желтый цвет), особенно при отсутствии стула у ребенка.

К врачам, каких специальностей необходимо обратиться для исключения органических заболеваний, требующих порой немедленного медицинского вмешательства:

• Врач педиатр – Ваш первый помощник, оценив состояние ребенка, сможет сказать были ли Ваши волнения напрасны или все же необходимо показать малыша другим специалистам, а также назначит лечение, если возникнет такая необходимость.
  
• Врач невролог, так как ряд неврологических проблем, возникающих у маленького ребенка, также может сопровождаться срыгиваниями (гидроцефальный синдром, перинатальное поражение центральной нервной системы).
• Врач детский хирург. Некоторые из заболеваний, одним из признаков которых может быть рвота, требуют экстренного хирургического вмешательства (пилоростеноз, кишечная непроходимость).

Но, вот все волнения позади, ребенок осмотрен всеми необходимыми специалистами, и пора приступать к вопросу, а как, же собственно уменьшить выраженность симптомов или свести их к минимуму.

Как обычно, начинаем с нормализации режимных моментов:

• Не перекармливать ребенка, лучше уменьшить разовый объем пищи, но кормить чаще
• При кормлении грудью следить за правильным захватом соска ребенком (вместе с околососковой ареолой). Ни в коем случае не отказываться от грудного вскармливания!
• При кормлении из бутылочки постараться избегать заглатывания воздуха при сосании (использование специальных бутылочек, регулируя диаметр дырки в соске)
• Выкладывать ребенка на животик перед кормлением
• При кормлении держать ребенка в приподнятом состоянии (не горизонтально!), так же как и после кормления — ребенок должен находиться вертикально около 20-30 минут
• Не надевать одежду, стягивающую живот ребенку, избегать резких движений по отношению к малышу в первые полчаса — час после кормления, не класть на живот сразу после еды
• Если ребенок срыгивает во сне, то укладывая его спать, следите за тем, чтобы головной конец кровати был приподнят на 10-15 см. Ребенок не должен спать в положении на спине, укладывайте его на бочок, а под спинку положите скатанную валиком пеленку, чтобы малыш не перевернулся во сне на спину.

Кроме режимных моментов, существуют и другие методы лечения срыгиваний у детей. Все они назначаются только врачом педиатром!

• Первый из таких методов – это назначение специальных лечебных смесей. Эти смеси содержат, так называемые, загустители (крахмал, камедь из плодов рожкового дерева), которые формируют более плотный пищевой комок в желудке, и тем самым, препятствуют его забросу обратно в ротовую полость. Выбор смеси зависит от многих сопутствующих факторов, например, частый или редкий стул у ребенка, есть ли признаки лактазной недостаточности и так далее. Врач педиатр с учетом всех индивидуальных особенностей Вашего малыша, подберет необходимую смесь. При этом, Вы должны понимать, что подобное лечение, а это именно лечение, будет назначено на определенный срок и в необходимом объеме. То есть, только какая-то часть смеси, которую получает Ваш ребенок, будет заменена на лечебную, и по достижении результатов малыш вернется к своему обычному питанию. 
• Существуют и лекарственные препараты, способствующие нормальному продвижению пищи по желудочно-кишечному тракту, так называемые прокинетики. Чаще всего назначается — мотилиум. Он нормализует моторику кишечника, обладает минимальным количеством побочных эффектов и разрешен к применению у детей раннего возраста. Назначается этот препарат только при неэффективности всех указанных выше режимных моментов.

Помните о том, что установить причину в случае появления срыгиваний у Вашего малыша, и назначить лечение при необходимости должен только врач педиатр. Не стоит увлекаться походами в аптеку и скупкой всех красивых баночек, которые Вам может предложить современная фармацевтическая промышленность. Ведь одной из причин появления синдрома срыгиваний может быть и нерациональное использование лекарственных препаратов, а также частая смена смесей при искусственном вскармливании ребенка.

Обращайтесь в Семейную Клинику Александровская и наши опытные врачи педиатры помогут Вам вырастить Вашего малыша здоровым!

Автор: Михалева Ирина Игоревна
Педиатр высшей категории.

Возврат к списку

Ребенок срыгивает после кормления

Введение

Потребность в молоке – первая и самая важная из всех потребностей младенца. В идеале это должно быть материнское молоко. Не зря все современное врачебное сообщество активно пропагандирует грудное вскармливание и режим кормлений по требованию. При отсутствии молока и невозможности естественного вскармливания задача родителей – подобрать качественную адаптированную смесь для своего малыша.

И вот, казалось бы, процесс питания налажен, ребенок хорошо принимает молоко или смесь. Но после кормления  возникает такое неприятное явление, как срыгивание. Молодых родителей часто пугает подобная ситуация. И не напрасно, потому как не всегда можно однозначно определить, норма это или отклонение. И прежде чем предпринимать какие-либо действия, первоочередно нужно разобраться в причинах срыгивания.

Почему ребенок срыгивает после кормления?

В большинстве случае срыгивание – это нормальное физиологическое явление для новорожденных и детей первого года жизни. Вне зависимости от вида вскармливания в желудок может попадать небольшое количество воздуха. После еды этот воздух выходит наружу. У младенцев еще плохо развита мышца (пищеводный сфинктер), закрывающая желудок и не пропускающая пищу в пищевод. В силу этого вместе с воздухом наружу выходит и часть съеденного молока. В норме к 12-месячному возрасту сфинктер созревает, и благодаря ему содержимое желудка остается на месте, а отрыгивается только воздух. Так протекает стандартная ситуация. Но бывают и другие причины срыгивания.

Ребенок срыгивает грудное молоко

Перекорм

Сейчас все педиатры рекомендуют кормить по требованию. И при явном беспокойстве малыша, мама сразу предлагает ему грудь. Хотя возможно ребенок вовсе не голоден и плачет по другим причинам: ему жарко или холодно, у него мокрый подгузник, режутся зубы или беспокоят колики. Кормление грудью для младенцев не только еда. Это средство успокоения в любой некомфортной ситуации. Поэтому даже если малыш не голоден, он никогда не откажется от маминой груди. В результате чего ребенок потребляет  чрезмерный объем молока. В этой ситуации желудок малыша может избавиться от лишнего количества в виде срыгивания.

Заглатывание воздуха

При неправильном прикладывании к груди или неподходящей позе при кормлении ребенок заглатывает большое количество воздуха вместе с молоком. Этот воздух скапливается в желудке и впоследствии выходит наружу вместе с пищей.

Неверные действия после кормления

Срыгивание после кормления грудным молоком может спровоцировать тугое пеленание после приема пищи, активные игры, массаж или тесная резинка на ползунках. Излишнее давление на животик выталкивает часть молока из желудка.

Ребенок срыгивает смесь

Смесь не подходит

Подбор искусственного питания всегда индивидуален. Нет никакой гарантии, что востребованные и проверенные марки подойдут любому ребенку. Если смесь плохо усваивается, это может вызывать частые срыгивания после кормления, колики, запоры и аллергию.

Неверное приготовление смеси

Каждый производитель четко указывает на упаковке с питанием в каком количестве следует разводить смесь, и какой объем нужен малышу той или иной весовой категории. Если мама пренебрегает этими рекомендациями, то смесь может спровоцировать не только срыгивание у новорождённого после кормления и даже более серьезные проблемы с пищеварением. О правильно разведении детской смеси читайте здесь.

Несоблюдение режима кормления

В отличие от грудного, искусственное вскармливание необходимо вести по часам. Смесь усваивается дольше грудного молока и обычно соблюдается интервал не менее 3х часов между приемами пищи. Если кормления происходят чаще, малыш может срыгнуть новую порцию смеси, так как предыдущая еще не усвоилась.

Резкая смена питания

Резкий переход с грудного вскармливания на искусственное или резкая замена смеси. Любое новое питание требует периода адаптации к нему детского организма. Иначе малыш может отреагировать на подобные перепады не только срыгиванием, но и прочими отклонениями пищеварительного процесса.

Неправильная бутылочка

Слишком широкое отверстие в бутылочке для кормления. Из-за этого в процессе сосания ребенок может заглатывать большое количество воздуха вместе со смесью. Его отхождение и будет провоцировать срыгивание.

В норме срыгивание не происходит в больших объемах. Это количество равное 1-2 столовым ложкам молока слегка створоженной консистенции. На фоне обычного срыгивания не происходит ухудшения самочувствия, ребенок активен, бодр, хорошо кушает и набирает вес.

Все вышеперечисленные ситуации не являются патологией. Они лишь требуют коррекции поведения родителей или питания. Но иногда срыгивание является симптомом конкретных заболеваний.

Когда срыгивание говорит об отклонениях?

Проблемы с пищеварением

В этой ситуации кроме срыгивания малыша будут беспокоить другие симптомы: колики, вздутие животика, проблемы со стулом. После еды ребенок будет проявлять беспокойство и плакать. Возможно, причиной тому служит лактазная недостаточность или дефицит других пищеварительных ферментов.

Инфекционные заболевания

У малыша будет наблюдаться не просто срыгивание, а рвота. Сходу различить два этих процесса не всегда возможно. Рвота происходит в большем объеме, чем простое срыгивание. И она не всегда будет связана с кормлением. Молоко при рвоте выталкивается из желудка под напором. При срыгивании оно просто мягко вытекает изо рта младенца. В случае инфекционного процесса ухудшится и общее состояние ребенка. К рвоте может добавиться жидкий стул, повышение температуры, капризность и вялость, наличие слизи в отрыгиваемых массах.

Неврологические нарушения

Срыгивание происходит фонтаном, наблюдается после каждого кормления, оно усилилось после 6-месячного возраста или продолжается после наступления 1 года. К срыгиванию могут добавиться тремор конечностей, сонливость, закидывание назад головки во время сна.

Патологии пищеварительного тракта. На фоне срыгивания малыш не набирает вес, капризничает, у него нет аппетита, происходит задержка стула в течение нескольких дней. Также может быть срыгивание всей съеденной порции молока.

При наличии подобных состояний ребенку требуется незамедлительная помощь педиатра. Насколько серьезно отклонение и есть ли оно вообще, скажет только врач. При появлении 2-3 симптомов из перечисленных категорически запрещается заниматься самолечением. Следует незамедлительно вызвать доктора, он назначит нужные обследования и лечение в случае необходимости.

Профилактика срыгивания

Когда срыгивание у новорожденных не связано с патологическими процессами, родителям рекомендуется соблюдать несколько рекомендаций, которые помогут снизить частоту данного явления.

• После каждого кормления подержите ребенка «столбиком» 10-15 минут. Это поможет легко отойти воздуху. К тому же в вертикальном положении желудок выбросит меньшее количество молока наружу.
• Следите за правильным захватом соска при грудном вскармливании. Рот малыша должен глубоко захватить ореолу. В этом случае попадание воздуха ЖКТ будет минимальным. Также важна поза при кормлении. Ребенок должен находиться на руках, его животик прижат к телу мамы. Тело малыша расположено под углом примерно в 45°. Такая поза существенно сокращает заглатывание воздуха при кормлении.
• Не усердствуйте с кормлением по требованию. Прежде чем предложить плачущему ребенку грудь, проверьте сухой ли у него подгузник, не холодные ли ножки или возможно малыша мучают колики и на руках от тепла маминого тела он успокоится.
• После кормления обеспечьте ребенку спокойное времяпрепровождение. Не трясите его, не подкидывайте, не играйте в подвижные игры. Гимнастику, массаж и водные процедуры тоже стоит отложить на час-полтора. Следите, чтобы ребенок не был слишком туго спеленат в области живота. Выбирайте одежду по размеру, без тугих застежек, резинок и поясов. Не затягивайте слишком сильно липучки подгузника.
• При искусственном вскармливании внимательно изучите инструкцию перед приготовлением смеси. Точно соблюдайте дозировку молочного порошка, объем жидкости и интервал между кормлениями.
• При выборе бутылочки для кормления смесью обратите внимание на ширину отверстия в соске. Оно не должно быть широким, иначе малыш не сможет сосать, а молоко просто будет литься ему в рот, что приведет к обильному заглатыванию воздуха. Бутылочку и соску на нее нужно подбирать согласно возрасту ребенка. Сейчас есть в продаже антирефлюксные бутылочки.
• При переходе на искусственное вскармливание или замене смеси предварительно посоветуйтесь с педиатром. Он поможет подобрать заменитель молока и определит схему постепенного перехода на новое питание. Чем более плавным будет этот переход, тем меньше возникнет рисков расстройства пищеварения у ребенка.
• При изначальном искусственном вскармливании тщательно выбирайте молочную смесь. Для новорожденных она обязательно должна быть адаптированной. Приобретайте питание, соответствующее возрасту ребенка. В случае негативной реакции на смесь (колики, запоры, срыгивания, аллергия) обратитесь к педиатру. Возможно, смесь не подходит ребенку и потребуется ее заменить. Отличным вариантом для комфортного пищеварения и профилактики срыгиваний станут детские смеси на козьем молоке Kabrita.

В большинстве случаев срыгивание – это временное физиологическое явление, обусловленное несовершенством желудочно-кишечного тракта. Оно постепенно сходит на нет после полугода у основной массы малышей. И если родители внимательно подойдут к профилактике срыгивания, а в случае сомнений проконсультируются на данную тему с грамотным педиатром, то это явление не доставит особого неудобства ни им, ни ребенку. 

Срыгивания у грудничков. Причины частых срыгиваний у новорожденных

В первую очередь родителям нужно знать, что срыгивание у новорожденного ребенка – это совершенно нормальный физиологический процесс, свойственный практически всем грудничкам до 1 года.

В первые 3 месяца жизни малыша срыгивание после кормления отмечается у 100 % новорожденных. У детей постарше это обычно проходит – к 4-6 месяцам срыгивают около 60 % малышей, в возрасте от полугода до года – уже 20 %. Частые срыгивания свойственны и совершенно здоровым младенцам, причин у этого процесса может быть несколько.

Самые распространенные причины срыгивания у новорожденных:

• Перекорм. Все предельно просто – молока или смеси слишком много, лишнее отвергается детским организмом.
• Аэрофагия. Многие малыши захватывают при кормлении слишком много воздуха. Это может быть связано с темпераментом младенца, «жадного» до маминого молока, неправильным приложением к груди или неверной техникой кормления из бутылочки, если малыш – искусственник.
• Чрезмерная активность после кормления. Родителям нужно научиться правильно вести себя с ребенком – после кормления не стоит тискать и переворачивать младенца, качать его в коляске. Правильно подержать малыша в вертикальном положении (столбиком). Это позволит лишнему воздуху выйти.
• Недостаточное развитие пищеводного сфинктера.  Это специальный клапан, который контролирует перетекание пищи из желудка в пищевод. У детей он формируется только к 1 году.

Вам не нужно волноваться по поводу срыгивания у новорожденного после кормления, если это происходит не позже чем через 1 час после того, как малыш поел. Естественным объемом считаются 1-2 столовые ложки. Чтобы это проверить, вылейте рядом с пятном от срыгивания ложку воды и сравните пятна. Напомним, что срыгивания у новорожденных – нормальный при формировании ЖКТ процесс. От него не страдает ни настроение, ни аппетит, ни самочувствие ребенка. Малыш также должен стабильно набирать вес и не испытывать проблем со стулом и мочеиспусканием.

Как помочь малышу?

Перед кормлением положите ребёнка на несколько минут на живот.

Во время кормления через  несколько минут давайте малышу отдохнуть. При искусственном вскармливании следите за тем, чтобы смесь внутри бутылочки полностью покрывала соску.

После кормления подержите малыша вертикально примерно в течение 10 минут.

#PROMO_BLOCK#

Поводы для обращения к врачу:

• Срыгивания «фонтаном». Они могут свидетельствовать о неврологических проблемах или спазмах пищеварительного тракта, лечить которые должен гастроэнтеролог.
• Поздние срыгивания. Если ребенок срыгивает позже чем через 1 час после кормления, это может быть симптомом «ленивого желудка». В этом случае у малыша также часто случаются запоры.
• Частые срыгивания у ребенка, если они происходят независимо от кормления.
• Беспокойство и плач во время срыгивания. Скорее всего малыша мучают колики, доктор поможет подобрать лекарство, которое облегчит состояние малыша.
• Срыгивание после питья и приема маленького количества пищи, которые сопровождаются беспокойством и недостатком набора в весе.  Они могут являться признаком пилоростеноза (анатомического дефекта, при котором пищеварительная трубка резко сужается, и пища не попадает в кишечник). Такие проблемы решаются путем хирургического вмешательства. Очень важно диагностировать пилоростеноз как можно раньше.

Будьте внимательны к своему малышу. Не паникуйте напрасно, но при обоснованном волнении обязательно обращайтесь за профессиональной консультацией к педиатру, а также ознакомьтесь со статьей о коликах.

Срыгивание у новорожденных после кормления смесью

Не менее 80% малышей в возрасте до полугода срыгивают некоторый объем только что съеденной пищи. Происходит это по разным причинам, и чаще всего является вариантом нормы.

Но поскольку самое большое чаяние родителей в этот период — это набор веса у малыша, то срыгивание часто вызывает настоящую панику. Кажется, что ребенок недоедает.

Давайте разбираться: что является нормой, а в каких случаях нужно бежать к врачу.

Причины срыгивания

Сначала рассмотрим причины срыгивания, которое случается у большинства малышей и не должно вызывать беспокойства родителей:

• Незрелость пищеварительной системы. У взрослого человека между желудком и пищеводом расположен специальный мышечный клапан или сфинктер. Он называется Кардия. Этот клапан не дает пище забрасываться обратно в пищевод. У малышей до полугода он недостаточно развит. Поэтому любое сокращение стенок желудка вызывает срыгивание или обратный рефлюкс. Это абсолютная норма для всех детей. Чаще всего к возрасту 6 месяцев все проходит. В редких случаях оно продолжается до годовалого возраста.
• Переедание. Малыши не всегда едят столько, сколько нужно, часто они едят столько, сколько влезет. А организм уже регулирует необходимое количество пищи, отрыгивая лишнее. Эта причина срыгивания характерна для детей-искусственников. Смесь через соску поступает легче, чем из груди. Малыш кушает быстрее, чем наступает чувство насыщения. Поэтому случается переедание.
• Заглатывание воздуха вместе с пищей. В этом случае воздух выходит обратно вместе с молоком, и малыш срыгивает.
• Газики и колики. Тоже могут являться причиной рефлюкса. Пузырьки воздуха давят на стенки кишечника и желудка и способствуют возврату пищи в пищевод.
• Повышенная нервная возбудимость. Когда малыш беспокоится, стенки желудка начинают сокращаться и случается возврат съеденного молока.

Тревожные симптомы, которые являются поводом к безотлагательному обращения к врачу чаще всего сопровождаются нарушениями в прибавке веса, так как съедаемое молоко не усваивается организмом:

• Частое срыгивание фонтаном. Может являться показателем лактазной недостаточности – проще говоря, неусваиваемости молока. Подробнее о лактазной недостаточности читайте в нашей статье. Срыгивание фонтаном может также происходить из-за неправильного развития пищеварительной системы ребенка.
• Срыгивание молоком желтоватого или зеленоватого цвета. Может быть показателем инфекционного заболевания. Или происходить в результате заброса желчи в желудок. Малыш скорее всего будет беспокойно себя вести, поскольку желчь раздражает стенки желудка.

Но как определить причину обратного рефлюкса? На самом деле это и не нужно! Есть лишь один индикатор, за которым важно следить — это набор веса. Если ваш ребенок нормально прибавляет в весе, и вы не наблюдаете тревожных симптомов, то нет причин для беспокойства. Срыгивания прекратятся сами собой по мере взросления ребенка.

Срыгивание после кормления смесью

Нельзя сказать, что срыгивание после кормления смесью более распространено, чем в случае с грудным молоком. Однако бывает такое, что смесь малышу не подошла из-за особенностей состава.
В любом случае, помним, что, если происходят обильные срыгивания фонтаном после смеси, значит есть показания обратиться к врачу. И это надо сделать незамедлительно.

Педиатр определит причину. И если она в смеси, то назначит другую или специальную антирефлюксную смесь.

Как уменьшить срыгивания

Полностью избавиться от естественного процесса возврата пищи не получится, но можно облегчить для малыша и родителей этот процесс.

• Носите ребенка вертикально «столбиком» после кормления. Так воздух, который он заглотнул во время кормления, быстрее выйдет.
• Следите, чтобы ребенок целиком захватывал окружность соска. Тогда воздух не будет проникать при сосании.
• Используйте антиколиковые соски при искусственном вскармливании. Они спроектированы таким образом, чтобы не давать воздуху попадать внутрь.
• После кормления не развлекайте малыша, дайте ему побыть в покое некоторое время.
• Попробуйте кормить чуть меньше по времени, чтобы не допускать переедания.
• Дайте ребенку перед сном соску, чтобы стимулировать пищеварительную активность еще некоторое время после приема пищи.
• Обеспечьте малышу больше движения: зарядка, массаж, плавание, тактильный контакт, прогулки на свежем воздухе. Чтобы мышечная система активнее развивалась. Вместе с ней будут развиваться и все внутренние органы.

Не существует никакого лекарственного средства, которое бы уменьшило срыгивания. Потому что это не болезнь, это либо ее симптом, либо естественный процесс.

Единственное, что может повлиять на объем возвращаемой пищи – это использование антиколиковых препаратов, которые уменьшают газообразование в кишечнике. Их применение оправдано только в том случае, если малыша мучают газики. Обратите внимание на израильский препарат от коликов Simicol, который подходит для грудничков с рождения.

Рассадина Зинаида Владимировна, врач-педиатр

Срыгивания у младенцев

Срыгивание у детей связано с анатомическими особенностями этого возраста. Новорожденный питается жидкой пищей, большую часть времени находится в горизонтальном положении, имеет относительно высокое внутрибрюшное давление и слабую мускулатуру. Это указывает на склонность к отрыжкам, но не «обязывает» к ним. Количество срыгиваний очень индивидуально. У некоторых детей это явление наблюдается постоянно, а некоторые — срыгивают настолько редко, что пугают своих родителей этим. Тем не менее, для отрыжки есть специальное медицинское название — гастроэзофагальный рефлюкс. С точки зрения медицины, это пассивный заброс желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость. Если такой термин есть, значит, состояние требует внимания со стороны родителей. Каким оно должно быть и что расценивать как сигнал тревоги?

Главные факты

Приводим 4 постулата, о которых следует помнить всем родителям:

• Рефлюкс наблюдается почти у всех детей.
• Первые отрыжки появляются в возрасте 2-3 недели.
• Самые «масштабные» и частые срыгивания случаются в 4-5 месяцев.
• К годовалому возрасту отрыжки чаще всего прекращаются.

Почему рефлюкс проходит

Чтобы отрыжки прекратились, необходимо полноценное развитие нижнего пищеводного сфинктера. Этому способствует физическое развитие малыша (повышение тонуса мышц), уменьшение времени пребывания в горизонтальном положении, введение в рацион твердой пищи. Очевидно, что все это случается естественным образом — по мере взросления ребенка.

Как бороться со срыгиванием?

Интенсивность проявлений рефлюкса иногда зависит от действия родителей. Соответственно, с помощью простых мероприятий взрослые могут уменьшить или свести к минимуму частоту, а также объемы отрыжек. Для этого нужно:

• Не перекармливать. Если ребенок ест больше, чем может вместить его желудок, то все лишнее вскоре выйдет.
• Соблюдать правильную позу. Организуйте спальное место малыша так, чтобы головной конец был приподнят. Используйте клиновидную подушку, а также не ленитесь поносить кроху на руках «столбиком» после еды. Проследите, чтобы в следующие полчаса ребенок пребывал в положении, со слегка приподнятой верхней частью тела.
• Избегать активности после еды. Постарайтесь так организовать досуг, чтобы первые полчаса после трапезы проходили спокойно. Планируйте гимнастику и игры на более позднее время.
• Следить за техникой кормления. При грудном вскармливании важно правильно прикладывать ребенка к груди. Не помешает делать перерывы в кормлении и продолжать его после отрыжки воздухом. При искусственном вскармливании используйте специальные соски, которые предотвращают заглатывание воздуха.
• Изменить питание. Если грудничок обильно срыгивает, маме есть смысл пересмотреть собственный рацион. Возможно, организм ребенка не принимает вещества, которые она употребляет. При искусственном вскармливании стоит обсудить вопрос срыгивания с педиатром. Иногда требуется заменить смесь.
• Изменить режим. Отрыжку, как результат переедания, можно устранить, если кормить малыша чаще, но меньшими порциями.

Не опасно ли это?

Рефлюкс может быть симптомом заболевания. Насторожить родителей должны:

• отсутствие аппетита и полный отказ от еды;
• выгибание спины и резкий плач при кормлении;
• зеленоватые или кровянистые включения в массах;
• рвота «фонтаном»;
• слишком частые отрыжки;
• редкие мочеиспускания;
• плохая прибавка в весе;
• возникновение кашля, апноэ, повышение температуры;
• позднее появление отрыжек (после 6 месяцев).

Физиологичные срыгивания не являются признаком заболевания. Они не могут стать причиной недоедания. Если ребенок активный, хорошо ест и прибавляет в весе, родителям не стоит беспокоиться.

При любых сомнениях — проконсультируйтесь с квалифицированным педиатром!

Частые срыгивания у малышей: норма или нет

Каждый заботливый родитель внимательно относится к здоровью своего ребенка, чтобы не пропустить первые симптомы серьезных заболеваний. Если ребенок первый, реакции его организма, в частности срыгивание, вызывают опасения. Чаще оно происходит по физиологической причине.

Между желудком и пищеводом человека расположен сфинктер. У детей от рождения до года он развит недостаточно и не способен удерживать пищу в желудке. Любое неосторожное движение приводит к тому, что содержимое желудка выливается через пищевод, то есть ребенок срыгивает. Чтобы избежать этого, педиатры рекомендуют в течение получаса после еды носить ребенка в положении «столбиком». Даже в таком положении срыгивание возможно, так как нельзя полностью исключить давление на грудную клетку и желудок ребенка. В этом нет ничего страшного, но в ряде случаев срыгивание свидетельствует о наличии серьезных заболеваний.

Что является нормой

Если ребенок срыгивает только небольшую часть пищи, активен, хорошо себя чувствует, повода для беспокойства нет. При наличии температуры, капризности, вялости, срыгивание может быть одним из симптомов болезни. Для младенцев до полугода нормой является срыгивание небольшими порциями еды до 6-8-ми раз в день. Творожистая консистенция срыгивания не является поводом для беспокойства. Это молоко, свернувшееся под воздействием специального фермента, который содержится в желудочном соке, и подготовленное для дальнейшего переваривания.

Так называемое срыгивание «фонтаном» должно насторожить родителей и заставить их пристально следить за состоянием малыша. Необходимо напоить его теплой кипяченой водой, некоторое время поносить вертикально. Если такое срыгивание было разовым явлением, у крохи нет температуры, беспокоиться не стоит. В случае повторения ситуации следует обратиться к врачу.

Причины срыгивания

Новорожденные не осознают, сколько пищи им необходимо и часто переедают. Родители неправильно интерпретируют плач малыша, и начинают кормить его по первому требованию. Малыш может не быть голоден, а просто требовать внимания мамы, ее тепла. Лишняя пища не удерживается в желудке, и ребенок срыгивает.

При грудном вскармливании ребенок иногда неправильно захватывает сосок, и вместе с молоком заглатывает воздух. Он будет выходить наружу вместе с небольшим количеством молока. Еще одной распространенной причиной срыгивания является избыточное газообразование. Пища продвигается к кишечнику медленней, чем это необходимо, и ее часть выбрасывается через пищевод.

К серьезным проблемам, которые проявляются частыми срыгиваниями, относятся врожденные дефекты желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы, кишечная непроходимость.

Диагностика проблем

Большинство причин срыгивания легко устранить, но ситуация может быть и более серьезной. Некоторые дети страдают непереносимостью лактозы, которая обусловлена генетически. Чем раньше это будет выявлено и начато необходимое лечение, тем лучше ребенок будет развиваться. Заподозрить непереносимость лактозы можно в том случае, если ребенок срыгивает грудное молоко, а при кормлении смесями такой проблемы не наблюдается. Своевременная диагностика генетической непереносимости лактозы позволяет в будущем избежать большого количества проблем со здоровьем ребенка.

Если родителей беспокоят частые срыгивания малыша, стоит сдать анализ в одной из современных лабораторий и с его результатами обратиться к врачу. Современный уровень лабораторной диагностики дает возможность точно установить причину проблемы, а зная ее, врач подберет оптимальное лечение.

Исследование:
№ 180035 Генетически обусловленная непереносимость лактозы

Детская регургитация — О детях GI

Что такое срыгивание у младенцев?

Регургитация означает движение содержимого желудка назад по пищеводу («трубка для глотания») в рот. Срыгивание часто включает выделение материала изо рта, как у младенцев, которые «срыгивают».

Возникает, когда мышца между пищеводом и желудком расслабляется (как при отрыжке). Это позволяет материалу желудка подниматься вверх, потому что нормальное давление в желудке больше, чем давление в груди и горле.

Когда изо рта выходит срыгиваемый желудочный материал, его часто принимают за рвоту, и он может выглядеть в точности как рвота. Но технически и с медицинской точки зрения рвота более сильная и неприятная. Обычно это тошнота, рвота и рвота.

Нормальна ли младенческая срыгивание?

Срыгивание — нормальный и частый симптом у младенцев. Это связано с очень маленьким объемом, который может вместить пищевод младенца, а также с другими факторами, включая их обильную жидкую пищу и количество времени, которое они проводят в лежачем положении.

Младенцы с частыми срыгиваниями, но без настоящего заболевания, страдают заболеванием, которое называется функциональной срыгиванием. Функциональный означает, что симптом реальный, но болезни нет. (Например, судорога бегуна болезненна, но мышца здорова.)

Функциональная младенческая регургитация была определена международной группой экспертов, Pediatric Rome Working Team, как состоящая из:

• отрыжка содержимым желудка не менее 3 недель,
• не менее двух раз в день в младенчестве,
• первый год жизни.

Не должно быть рвоты, кровотечения, отказа от еды или проблем с дыханием, потому что эти дополнительные симптомы указывают на болезнь, а не на функциональное состояние. Половина всех здоровых младенцев соответствует этим критериям функциональной регургитации, основанным на симптомах.

Стоит ли беспокоиться, если у моего ребенка срыгивает?

В США ежегодно посещают более 1 миллиона врачей по поводу срыгивания младенцев. Медицинские работники хотят помочь. То же самое делают компании по производству смесей и фармацевтические компании.Однако доказательства того, что изменения смеси или лекарства изменяют течение функциональной срыгивания у младенцев, в целом недостаточны.

Факты свидетельствуют о том, что независимо от того, что вы делаете, функциональная младенческая срыгивание проходит сама по себе к концу первого года почти у всех, у кого она есть.

Не имеет значения, выходит ли содержимое желудка через рот, нос или и то, и другое. Кроме того, очевидная сила выходящего материала не может отличить функциональную регургитацию от нефункциональных заболеваний.

Рвота метательными снарядами (или насильственная) происходит в некоторых серьезных случаях. Но метательная регургитация, похожая на рвоту, также часто наблюдается при функциональной срыгивании младенцев.

Признаки того, что может происходить что-то более серьезное, включают проблемы с набором веса у вашего ребенка, чрезмерный плач, проблемы с кормлением, проблемы с дыханием или рвоту с кровью или желчью. Если у вашего ребенка есть какие-либо из этих проблем, вам следует проконсультироваться с врачом.

В чем разница между ГЭР, ГЭРБ и младенческой регургитацией?

Важно знать различия между подобными терминами, такими как гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и функциональная младенческая регургитация.

Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса возникают, когда содержимое желудка перемещается назад в пищевод. Эпизоды срыгивания — это когда рефлюкс действительно достигает рта.

У всех бывают эпизоды рефлюкса каждый день, но мало кто о них знает. У здоровых взрослых и младенцев кислота попадает в пищевод много раз каждый день, в общей сложности около одного часа в день. Однако у большинства людей рефлюкс не причиняет вреда, потому что наш организм обладает защитой от кислоты в пищеводе.

GER стал популярным диагнозом только в 1980-х годах, когда стало доступно тестирование pH пищевода. Как и в случае с любой новой технологией, был большой энтузиазм по использованию тестирования pH пищевода для измерения дневных записей кислотных эпизодов в пищеводе. Подобно тому, как определенное количество эпизодов срыгивания определяет состояние функциональной срыгивания, эпизоды рефлюкса определенной частоты использовались для определения ГЭР. В обеих этих ситуациях, хотя количество срыгивания или рефлюкса может быть больше, чем у среднего человека, «болезни» нет.”

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к повреждению тканей или вредным симптомам, возникающим из-за рефлюкса. ГЭРБ не встречается у здоровых младенцев. ГЭРБ часто возникает после преждевременных родов и у младенцев с хроническим заболеванием легких или церебральным параличом. Общие проблемы, связанные с ГЭРБ, включают:

1. Повторная аспирация (вдыхание) рефлюксного материала в легкие
2. Воспаление пищевода, вызывающее боль, отказ от еды или кровотечение и анемию (низкое количество эритроцитов)
3. Неспособность правильно набрать вес

Некоторые врачи считают, что слишком сильный рефлюкс также может вызвать синусит и ушные инфекции.Многие стоматологи считают, что слишком сильный кислотный рефлюкс в рот может истирать зубную эмаль, вызывая то, что они называют эрозиями зубов.

Как отмечалось выше, функциональная младенческая регургитация относится к срыгиванию (срыгивание или даже то, что кажется сильной «рвотой») у здорового ребенка младше 1 года, которое происходит 2 или более раз в день и длится не менее 3 недель. По определению нет повреждения тканей или других вредных симптомов.

Функциональная младенческая срыгивание проявляется в виде повторяющихся симптомов, но не имеет вредных последствий.Клиницисты не могут обнаружить повреждения пищевода или других частей тела у здоровых младенцев с младенческой срыгиванием.

Какие тесты необходимы для диагностики срыгивания у младенцев?

Никаких тестов не требуется и не желательно, если ваш ребенок соответствует критериям младенческой срыгивания, основанным на симптомах.

Стоит ли менять формулы?

Обычно нет причин менять формулы. Идея изменить формулы обычно возникает из-за того, что ваш врач подозревает аллергию на белок.Аллергия на молочный белок поражает от 3 до 5 из 100 младенцев. У здорового ребенка со срыгиваниями аллергия на белок невысока. Если вы кормите ребенка смесью, двухнедельное испытание смеси с гидролизованным белком (гипоаллергенным) может помочь при любой части симптомов, вызванных аллергией.

А как насчет непереносимости лактозы?
Лактоза — это сахар в грудном молоке человека, поэтому дети рождаются со способностью переваривать лактозу. Непереносимость лактозы редко встречается в возрасте до 8 лет, за исключением случаев тяжелой инфекции тонкой кишки.Непереносимость лактозы не вызывает срыгивания у младенцев.

Что вызывает срыгивание у младенцев?

Вероятно, многие факторы способствуют срыгиванию младенцев. Самым важным может быть размер кормления младенца.

Человеческий младенец должен утроить свой вес при рождении в течение первого года жизни. Подумайте, сколько вам нужно съесть в следующем году, чтобы утроить свой текущий вес. Какое чудо, что половине здоровых младенцев удается все это сдерживать.

Взрослые не замечают приступов гастроэзофагеального рефлюкса.Они могут забросить унцию содержимого желудка, но эта унция никогда не доходит до горла. Это потому, что в пищеводе взрослого человека содержится около полторы унции жидкости. В отличие от этого, пищевод младенца вмещает только одну десятую этого количества. Даже чайная ложка рефлюкса может вызвать у ребенка рвоту.

Эпизод рефлюкса может возникать каждый раз, когда давление в брюшной полости превышает давление нижнего сфинктера пищевода (LES). LES — это мышечный барьер, который предотвращает заброс содержимого желудка в пищевод.Повышение давления в брюшной полости вызвано повседневной деятельностью организма. Примеры этих действий включают чихание, кашель и давление при опорожнении кишечника.

Лечение

Изменить среду кормления

Некоторые младенцы более чувствительны к своему окружению, чем другие младенцы. Для младенцев с чувствительным темпераментом кормление с большей вероятностью пройдет в спокойной, расслабляющей и непрерывной обстановке.

В семьях с большим количеством детей (или другими неблагоприятными факторами) лучше всего, чтобы воспитатель и младенец извинились на 20 минут и ушли в тихую комнату с тусклым освещением и мягкими приятными звуками.

Цель состоит в том, чтобы успокоить младенца и обеспечить ему комфорт. Когда младенец суетлив и отказывается сосать, воспитатель должен сохранять спокойствие, потому что младенец может чувствовать беспокойство опекуна и «улавливать» беспокойство опекуна.

Сгущенное кормление

Несколько исследований доказали, что смесь, загущенная злаками, помогает младенцам дольше спать, меньше плакать и меньше срыгивать. Обычно изучаемым загустителем является одна столовая ложка сухой рисовой крупы на унцию смеси, и это загущение дает рецептуре на 50% больше калорий на унцию, поэтому объем кормления следует уменьшить, чтобы компенсировать это.

Густые кормления особенно полезны, если вес ребенка ниже идеального, но может быть плохой идеей, если ребенок слишком тяжелый. Формула сгущения с рисовыми хлопьями может вызвать запор.

Не перекармливать

При перекармливании младенец может почувствовать дискомфорт и узнать, что срыгивание быстро устраняет дискомфорт в животе.

Наркотики

Несмотря на то, что несколько фармацевтических компаний вложили миллионы долларов в исследования, чтобы определить, могут ли их лекарства помочь, не было доказано, что ни один препарат снижает срыгивание при срыгивании у младенцев.

Хирургия

Самая распространенная операция в США — это фундопликация, операция по лечению ГЭРБ.

Однако фундопликация не требуется при функциональной младенческой регургитации, которая проходит спонтанно к концу первого года жизни.

Эффективное заверение

Младенческая регургитация — распространенный преходящий безвредный функциональный симптом. Клиницист убеждается в этом, внимательно выслушивая.

Результаты младенческой регургитации

Насколько нам известно, у младенцев срыгивание не имеет постоянных последствий.В дальнейшем это не вызывает никаких проблем.

Адаптировано из публикации IFFGD: Часто задаваемые вопросы о младенческой срыгивании (845) от Пола Э. Хаймана, доктора медицины, Университет штата Луизиана и Детская больница Нового Орлеана, Лос-Анджелес, и Сьюзан Р. Оренштейн, доктора медицины, Университет Питтсбурга, Пенсильвания.

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления.Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанным с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом. Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод.Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, а рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы младшего возраста до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, которые составляют определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль — исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. В недавнем проспективном педиатрическом исследовании 12% итальянских младенцев соответствовали критериям Римской II для младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. Эти пациенты не имеют предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или кластера симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% с аномальными результатами по сравнению с 24% с нормальными результатами исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, может быть получен в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Инструментальный подход к диагностике

Как указывалось выше, диагностический подход к младенцам с «счастливым плевком», удовлетворительно набирающим вес и без других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, часто представляющих осложнения, у которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

Имеются справочные данные Воспроизводимость
Переносимость

9017

Экзамен	Преимущества	Недостатки
24 часа Мониторинг pH пищевода	70 Золотой стандарт	Зонд часто неудобен Некислотный или газовый рефлюкс не обнаружен
Манометрия пищевода	Идентификация механизмов двигательной функции пищевода и позвоночника Evalgetermoincation паттерн Измерение длины пищевода Портативность	Ограниченная доступность Обученный персонал
Эндоскопия	Описание повреждения слизистой оболочки пищевода Биопсия позволяет биопсия 168 Требуется анестезия Обученный персонал
Серия Rx	Точное определение анатомии	Плохая информация о механизме ГЭР Возможная аспирация Rx151
Сцинтиграфия	Исследование опорожнения желудка	Облучение Непереносимо

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки кислотного воздействия на пищевод, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты на пищевод из-за продолжительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких сообщениях у детей были попытки сопоставить характер pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость теста pH внутрипросветного пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH внутри пищевода может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Удивительное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной записи, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты пищевода и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у младенцев молоко или кормление смесью могут нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислотного содержимого желудка не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, потому что детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что pH желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медицинскую терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была предпринята попытка охарактеризовать пропорцию кислых и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального мониторинга внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с некислотным рефлюксом у 24,6% и кислотным рефлюксом у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII — это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому можно определить рефлюкс по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент оказался очень полезным при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжаются при приеме кислотоблокирующих препаратов. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, более связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, нацеленные на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно различается от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют поставить этиологический диагноз эозинофильного эзофагита при характерных изменениях, таких как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток. наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии детей и могут использоваться в качестве маркеров ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, например сенной лихорадкой и астмой. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу эозинофильного эзофагита [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, позволяющих отличить детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что расстройства моторики могут вызывать рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между пониженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и GER. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и скоординированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обеих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, потому что она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое явление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для определения преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой в ​​развитии и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его длину у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого у них могут возникнуть серьезные подозрения (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенологические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с использованием единственного контраста и суспензии бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие врачи прибегают к глотанию бария для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Проглатывание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительно его обнаружение при проглатывании бария [63]. Проглатывание бария — очень важное исследование для исследования и выявления послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно идентифицировать рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом ультразвукового исследования, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Эти два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты приема пищи с барием подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода в дистальном отделе пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультразвуковое исследование может быть рекомендовано в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но оно не используется в повседневной практике для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.У контрольных субъектов нет пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев рефлюкса средней степени тяжести и у 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

90

Варианты лечения	Этап стратегии	Степень рекомендации
Позиционирование	1	СОРТА B (левое боковое положение)
Частота подачи	1	СОРТ D
			2 Корм ​​
GRADE B (для уменьшения рвоты)
Domperidone	3	GRADE C / D
Ranti17dine Bade / c (при эзофагите)
Хирургия	4	Хирургическое вмешательство редко необходимо в случае тяжелых осложнений

Консервативные меры

Поскольку в большинстве случаев ГЭР является функциональным, лечение является единственным необходимым лечением [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнятие изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Когда это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с загущенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим менеджментом для уменьшения повторяющейся срыгивания и / или рвоты у младенцев раннего возраста. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевые бобы снижают потребление пищи и прибавку в весе на модели животных [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях фатального некротизирующего энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует необходимость в альтернативных методах применения загустителей. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, в то время как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты — кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует рассматривать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси без белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной целью могут быть дети со средними и тяжелыми нарушениями развития нервной системы, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин — с гинекомастией [102].

ИПП ингибируют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в контроле симптомов и приступов эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

Если медикаментозная терапия неэффективна или присутствуют осложнения гастроэзофагеального рефлюкса [109], антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, которым требуется кормящая гастростомия и постоянное лечение. Для тех младенцев, которые не прошли медикаментозную терапию, вариантом является непрерывное внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования показывают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оборачивающую грыжу и синдром демпинга.

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления.Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанным с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом. Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод.Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, а рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы младшего возраста до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, которые составляют определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль — исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. В недавнем проспективном педиатрическом исследовании 12% итальянских младенцев соответствовали критериям Римской II для младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. Эти пациенты не имеют предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или кластера симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% с аномальными результатами по сравнению с 24% с нормальными результатами исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, может быть получен в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Инструментальный подход к диагностике

Как указывалось выше, диагностический подход к младенцам с «счастливым плевком», удовлетворительно набирающим вес и без других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, часто представляющих осложнения, у которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

Имеются справочные данные Воспроизводимость
Переносимость

9017

Экзамен	Преимущества	Недостатки
24 часа Мониторинг pH пищевода	70 Золотой стандарт	Зонд часто неудобен Некислотный или газовый рефлюкс не обнаружен
Манометрия пищевода	Идентификация механизмов двигательной функции пищевода и позвоночника Evalgetermoincation паттерн Измерение длины пищевода Портативность	Ограниченная доступность Обученный персонал
Эндоскопия	Описание повреждения слизистой оболочки пищевода Биопсия позволяет биопсия 168 Требуется анестезия Обученный персонал
Серия Rx	Точное определение анатомии	Плохая информация о механизме ГЭР Возможная аспирация Rx151
Сцинтиграфия	Исследование опорожнения желудка	Облучение Непереносимо

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки кислотного воздействия на пищевод, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты на пищевод из-за продолжительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких сообщениях у детей были попытки сопоставить характер pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость теста pH внутрипросветного пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH внутри пищевода может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Удивительное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной записи, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты пищевода и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у младенцев молоко или кормление смесью могут нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислотного содержимого желудка не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, потому что детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что pH желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медицинскую терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была предпринята попытка охарактеризовать пропорцию кислых и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального мониторинга внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с некислотным рефлюксом у 24,6% и кислотным рефлюксом у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII — это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому можно определить рефлюкс по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент оказался очень полезным при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжаются при приеме кислотоблокирующих препаратов. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, более связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, нацеленные на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно различается от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют поставить этиологический диагноз эозинофильного эзофагита при характерных изменениях, таких как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток. наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии детей и могут использоваться в качестве маркеров ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, например сенной лихорадкой и астмой. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу эозинофильного эзофагита [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, позволяющих отличить детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что расстройства моторики могут вызывать рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между пониженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и GER. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и скоординированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обеих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, потому что она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое явление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для определения преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой в ​​развитии и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его длину у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого у них могут возникнуть серьезные подозрения (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенологические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с использованием единственного контраста и суспензии бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие врачи прибегают к глотанию бария для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Проглатывание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительно его обнаружение при проглатывании бария [63]. Проглатывание бария — очень важное исследование для исследования и выявления послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно идентифицировать рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом ультразвукового исследования, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Эти два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты приема пищи с барием подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода в дистальном отделе пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультразвуковое исследование может быть рекомендовано в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но оно не используется в повседневной практике для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.У контрольных субъектов нет пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев рефлюкса средней степени тяжести и у 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

90

Варианты лечения	Этап стратегии	Степень рекомендации
Позиционирование	1	СОРТА B (левое боковое положение)
Частота подачи	1	СОРТ D
			2 Корм ​​
GRADE B (для уменьшения рвоты)
Domperidone	3	GRADE C / D
Ranti17dine Bade / c (при эзофагите)
Хирургия	4	Хирургическое вмешательство редко необходимо в случае тяжелых осложнений

Консервативные меры

Поскольку в большинстве случаев ГЭР является функциональным, лечение является единственным необходимым лечением [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнятие изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Когда это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с загущенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим менеджментом для уменьшения повторяющейся срыгивания и / или рвоты у младенцев раннего возраста. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевые бобы снижают потребление пищи и прибавку в весе на модели животных [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях фатального некротизирующего энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует необходимость в альтернативных методах применения загустителей. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, в то время как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты — кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует рассматривать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси без белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной целью могут быть дети со средними и тяжелыми нарушениями развития нервной системы, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин — с гинекомастией [102].

ИПП ингибируют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в контроле симптомов и приступов эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

Если медикаментозная терапия неэффективна или присутствуют осложнения гастроэзофагеального рефлюкса [109], антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, которым требуется кормящая гастростомия и постоянное лечение. Для тех младенцев, которые не прошли медикаментозную терапию, вариантом является непрерывное внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования показывают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оборачивающую грыжу и синдром демпинга.

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления.Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанным с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом. Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод.Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, а рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы младшего возраста до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, которые составляют определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль — исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. В недавнем проспективном педиатрическом исследовании 12% итальянских младенцев соответствовали критериям Римской II для младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. Эти пациенты не имеют предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или кластера симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% с аномальными результатами по сравнению с 24% с нормальными результатами исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, может быть получен в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Инструментальный подход к диагностике

Как указывалось выше, диагностический подход к младенцам с «счастливым плевком», удовлетворительно набирающим вес и без других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, часто представляющих осложнения, у которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

Имеются справочные данные Воспроизводимость
Переносимость

9017

Экзамен	Преимущества	Недостатки
24 часа Мониторинг pH пищевода	70 Золотой стандарт	Зонд часто неудобен Некислотный или газовый рефлюкс не обнаружен
Манометрия пищевода	Идентификация механизмов двигательной функции пищевода и позвоночника Evalgetermoincation паттерн Измерение длины пищевода Портативность	Ограниченная доступность Обученный персонал
Эндоскопия	Описание повреждения слизистой оболочки пищевода Биопсия позволяет биопсия 168 Требуется анестезия Обученный персонал
Серия Rx	Точное определение анатомии	Плохая информация о механизме ГЭР Возможная аспирация Rx151
Сцинтиграфия	Исследование опорожнения желудка	Облучение Непереносимо

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки кислотного воздействия на пищевод, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты на пищевод из-за продолжительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких сообщениях у детей были попытки сопоставить характер pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость теста pH внутрипросветного пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH внутри пищевода может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Удивительное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной записи, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты пищевода и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у младенцев молоко или кормление смесью могут нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислотного содержимого желудка не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, потому что детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что pH желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медицинскую терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была предпринята попытка охарактеризовать пропорцию кислых и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального мониторинга внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с некислотным рефлюксом у 24,6% и кислотным рефлюксом у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII — это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому можно определить рефлюкс по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент оказался очень полезным при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжаются при приеме кислотоблокирующих препаратов. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, более связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, нацеленные на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно различается от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют поставить этиологический диагноз эозинофильного эзофагита при характерных изменениях, таких как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток. наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии детей и могут использоваться в качестве маркеров ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, например сенной лихорадкой и астмой. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу эозинофильного эзофагита [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, позволяющих отличить детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что расстройства моторики могут вызывать рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между пониженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и GER. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и скоординированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обеих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, потому что она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое явление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для определения преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой в ​​развитии и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его длину у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого у них могут возникнуть серьезные подозрения (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенологические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с использованием единственного контраста и суспензии бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие врачи прибегают к глотанию бария для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Проглатывание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительно его обнаружение при проглатывании бария [63]. Проглатывание бария — очень важное исследование для исследования и выявления послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно идентифицировать рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом ультразвукового исследования, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Эти два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты приема пищи с барием подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода в дистальном отделе пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультразвуковое исследование может быть рекомендовано в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но оно не используется в повседневной практике для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.У контрольных субъектов нет пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев рефлюкса средней степени тяжести и у 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

90

Варианты лечения	Этап стратегии	Степень рекомендации
Позиционирование	1	СОРТА B (левое боковое положение)
Частота подачи	1	СОРТ D
			2 Корм ​​
GRADE B (для уменьшения рвоты)
Domperidone	3	GRADE C / D
Ranti17dine Bade / c (при эзофагите)
Хирургия	4	Хирургическое вмешательство редко необходимо в случае тяжелых осложнений

Консервативные меры

Поскольку в большинстве случаев ГЭР является функциональным, лечение является единственным необходимым лечением [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнятие изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Когда это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с загущенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим менеджментом для уменьшения повторяющейся срыгивания и / или рвоты у младенцев раннего возраста. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевые бобы снижают потребление пищи и прибавку в весе на модели животных [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях фатального некротизирующего энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует необходимость в альтернативных методах применения загустителей. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, в то время как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты — кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует рассматривать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси без белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной целью могут быть дети со средними и тяжелыми нарушениями развития нервной системы, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин — с гинекомастией [102].

ИПП ингибируют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в контроле симптомов и приступов эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

Если медикаментозная терапия неэффективна или присутствуют осложнения гастроэзофагеального рефлюкса [109], антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, которым требуется кормящая гастростомия и постоянное лечение. Для тех младенцев, которые не прошли медикаментозную терапию, вариантом является непрерывное внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования показывают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оборачивающую грыжу и синдром демпинга.

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления.Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанным с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом. Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод.Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, а рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы младшего возраста до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, которые составляют определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль — исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. В недавнем проспективном педиатрическом исследовании 12% итальянских младенцев соответствовали критериям Римской II для младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. Эти пациенты не имеют предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или кластера симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% с аномальными результатами по сравнению с 24% с нормальными результатами исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, может быть получен в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Инструментальный подход к диагностике

Как указывалось выше, диагностический подход к младенцам с «счастливым плевком», удовлетворительно набирающим вес и без других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, часто представляющих осложнения, у которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

Имеются справочные данные Воспроизводимость
Переносимость

9017

Экзамен	Преимущества	Недостатки
24 часа Мониторинг pH пищевода	70 Золотой стандарт	Зонд часто неудобен Некислотный или газовый рефлюкс не обнаружен
Манометрия пищевода	Идентификация механизмов двигательной функции пищевода и позвоночника Evalgetermoincation паттерн Измерение длины пищевода Портативность	Ограниченная доступность Обученный персонал
Эндоскопия	Описание повреждения слизистой оболочки пищевода Биопсия позволяет биопсия 168 Требуется анестезия Обученный персонал
Серия Rx	Точное определение анатомии	Плохая информация о механизме ГЭР Возможная аспирация Rx151
Сцинтиграфия	Исследование опорожнения желудка	Облучение Непереносимо

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки кислотного воздействия на пищевод, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты на пищевод из-за продолжительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких сообщениях у детей были попытки сопоставить характер pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость теста pH внутрипросветного пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH внутри пищевода может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Удивительное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной записи, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты пищевода и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у младенцев молоко или кормление смесью могут нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислотного содержимого желудка не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, потому что детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что pH желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медицинскую терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была предпринята попытка охарактеризовать пропорцию кислых и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального мониторинга внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с некислотным рефлюксом у 24,6% и кислотным рефлюксом у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII — это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому можно определить рефлюкс по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент оказался очень полезным при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжаются при приеме кислотоблокирующих препаратов. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, более связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, нацеленные на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно различается от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют поставить этиологический диагноз эозинофильного эзофагита при характерных изменениях, таких как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток. наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии детей и могут использоваться в качестве маркеров ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, например сенной лихорадкой и астмой. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу эозинофильного эзофагита [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, позволяющих отличить детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что расстройства моторики могут вызывать рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между пониженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и GER. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и скоординированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обеих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, потому что она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое явление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для определения преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой в ​​развитии и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его длину у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого у них могут возникнуть серьезные подозрения (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенологические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с использованием единственного контраста и суспензии бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие врачи прибегают к глотанию бария для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Проглатывание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительно его обнаружение при проглатывании бария [63]. Проглатывание бария — очень важное исследование для исследования и выявления послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно идентифицировать рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом ультразвукового исследования, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Эти два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты приема пищи с барием подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода в дистальном отделе пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультразвуковое исследование может быть рекомендовано в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но оно не используется в повседневной практике для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.У контрольных субъектов нет пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев рефлюкса средней степени тяжести и у 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

90

Варианты лечения	Этап стратегии	Степень рекомендации
Позиционирование	1	СОРТА B (левое боковое положение)
Частота подачи	1	СОРТ D
			2 Корм ​​
GRADE B (для уменьшения рвоты)
Domperidone	3	GRADE C / D
Ranti17dine Bade / c (при эзофагите)
Хирургия	4	Хирургическое вмешательство редко необходимо в случае тяжелых осложнений

Консервативные меры

Поскольку в большинстве случаев ГЭР является функциональным, лечение является единственным необходимым лечением [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнятие изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Когда это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с загущенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим менеджментом для уменьшения повторяющейся срыгивания и / или рвоты у младенцев раннего возраста. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевые бобы снижают потребление пищи и прибавку в весе на модели животных [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях фатального некротизирующего энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует необходимость в альтернативных методах применения загустителей. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, в то время как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты — кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует рассматривать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси без белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной целью могут быть дети со средними и тяжелыми нарушениями развития нервной системы, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин — с гинекомастией [102].

ИПП ингибируют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в контроле симптомов и приступов эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

Если медикаментозная терапия неэффективна или присутствуют осложнения гастроэзофагеального рефлюкса [109], антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, которым требуется кормящая гастростомия и постоянное лечение. Для тех младенцев, которые не прошли медикаментозную терапию, вариантом является непрерывное внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования показывают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оборачивающую грыжу и синдром демпинга.

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления.Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанным с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом. Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод.Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, а рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы младшего возраста до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, которые составляют определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль — исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. В недавнем проспективном педиатрическом исследовании 12% итальянских младенцев соответствовали критериям Римской II для младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. Эти пациенты не имеют предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или кластера симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% с аномальными результатами по сравнению с 24% с нормальными результатами исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, может быть получен в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Инструментальный подход к диагностике

Как указывалось выше, диагностический подход к младенцам с «счастливым плевком», удовлетворительно набирающим вес и без других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, часто представляющих осложнения, у которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

Имеются справочные данные Воспроизводимость
Переносимость

9017

Экзамен	Преимущества	Недостатки
24 часа Мониторинг pH пищевода	70 Золотой стандарт	Зонд часто неудобен Некислотный или газовый рефлюкс не обнаружен
Манометрия пищевода	Идентификация механизмов двигательной функции пищевода и позвоночника Evalgetermoincation паттерн Измерение длины пищевода Портативность	Ограниченная доступность Обученный персонал
Эндоскопия	Описание повреждения слизистой оболочки пищевода Биопсия позволяет биопсия 168 Требуется анестезия Обученный персонал
Серия Rx	Точное определение анатомии	Плохая информация о механизме ГЭР Возможная аспирация Rx151
Сцинтиграфия	Исследование опорожнения желудка	Облучение Непереносимо

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки кислотного воздействия на пищевод, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты на пищевод из-за продолжительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких сообщениях у детей были попытки сопоставить характер pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость теста pH внутрипросветного пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH внутри пищевода может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Удивительное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной записи, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты пищевода и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у младенцев молоко или кормление смесью могут нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислотного содержимого желудка не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, потому что детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что pH желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медицинскую терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была предпринята попытка охарактеризовать пропорцию кислых и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального мониторинга внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с некислотным рефлюксом у 24,6% и кислотным рефлюксом у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII — это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому можно определить рефлюкс по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент оказался очень полезным при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжаются при приеме кислотоблокирующих препаратов. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, более связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, нацеленные на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно различается от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют поставить этиологический диагноз эозинофильного эзофагита при характерных изменениях, таких как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток. наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии детей и могут использоваться в качестве маркеров ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, например сенной лихорадкой и астмой. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу эозинофильного эзофагита [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, позволяющих отличить детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что расстройства моторики могут вызывать рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между пониженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и GER. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и скоординированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обеих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, потому что она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое явление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для определения преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой в ​​развитии и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его длину у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого у них могут возникнуть серьезные подозрения (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенологические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с использованием единственного контраста и суспензии бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие врачи прибегают к глотанию бария для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Проглатывание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительно его обнаружение при проглатывании бария [63]. Проглатывание бария — очень важное исследование для исследования и выявления послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно идентифицировать рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом ультразвукового исследования, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Эти два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты приема пищи с барием подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода в дистальном отделе пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультразвуковое исследование может быть рекомендовано в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но оно не используется в повседневной практике для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.У контрольных субъектов нет пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев рефлюкса средней степени тяжести и у 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

90

Варианты лечения	Этап стратегии	Степень рекомендации
Позиционирование	1	СОРТА B (левое боковое положение)
Частота подачи	1	СОРТ D
			2 Корм ​​
GRADE B (для уменьшения рвоты)
Domperidone	3	GRADE C / D
Ranti17dine Bade / c (при эзофагите)
Хирургия	4	Хирургическое вмешательство редко необходимо в случае тяжелых осложнений

Консервативные меры

Поскольку в большинстве случаев ГЭР является функциональным, лечение является единственным необходимым лечением [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнятие изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Когда это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с загущенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим менеджментом для уменьшения повторяющейся срыгивания и / или рвоты у младенцев раннего возраста. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевые бобы снижают потребление пищи и прибавку в весе на модели животных [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях фатального некротизирующего энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует необходимость в альтернативных методах применения загустителей. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, в то время как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты — кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует рассматривать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси без белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной целью могут быть дети со средними и тяжелыми нарушениями развития нервной системы, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин — с гинекомастией [102].

ИПП ингибируют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в контроле симптомов и приступов эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

Если медикаментозная терапия неэффективна или присутствуют осложнения гастроэзофагеального рефлюкса [109], антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, которым требуется кормящая гастростомия и постоянное лечение. Для тех младенцев, которые не прошли медикаментозную терапию, вариантом является непрерывное внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования показывают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оборачивающую грыжу и синдром демпинга.

Рефлюкс у младенцев: MedlinePlus

Что такое рефлюкс (ГЭР) и ГЭРБ?

Пищевод — это трубка, по которой пища переносится изо рта в желудок. Если у вашего ребенка рефлюкс, содержимое его желудка возвращается в пищевод.Другое название рефлюкса — гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

ГЭРБ обозначает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Это более серьезный и продолжительный вид рефлюкса. У младенцев может быть ГЭРБ, если их симптомы не позволяют им кормиться или если рефлюкс длится более 12–14 месяцев.

Что вызывает рефлюкс и ГЭРБ у младенцев?

Есть мышца (нижний сфинктер пищевода), которая действует как клапан между пищеводом и желудком. Когда ваш ребенок глотает, эта мышца расслабляется, позволяя пище пройти из пищевода в желудок.Обычно эта мышца остается закрытой, поэтому содержимое желудка не попадает обратно в пищевод.

У детей с рефлюксом нижняя мышца сфинктера пищевода не полностью развита и позволяет содержимому желудка возвращаться обратно в пищевод. Это заставляет вашего ребенка срыгивать (срыгивать). Как только его или ее сфинктерная мышца полностью разовьется, ваш ребенок больше не должен срыгивать.

У детей с ГЭРБ мышца сфинктера становится слабой или расслабляется, когда этого не должно быть.

Насколько распространены рефлюкс и ГЭРБ у младенцев?

Рефлюкс очень часто встречается у младенцев.Около половины всех младенцев срыгивают много раз в день в первые 3 месяца жизни. Обычно они перестают срыгивать в возрасте от 12 до 14 месяцев.

ГЭРБ также часто встречается у младенцев. Он есть у многих 4-месячных детей. Но к первому дню рождения только 10% детей все еще болеют ГЭРБ.

Каковы симптомы рефлюкса и ГЭРБ у младенцев?

У младенцев основным признаком рефлюкса и ГЭРБ является срыгивание. ГЭРБ также может вызывать такие симптомы, как

.

• Прогиб спины, часто во время или сразу после еды
• Колики — плач, продолжающийся более 3 часов в день без медицинской причины
• Кашель
• Рвота или проблемы с глотанием
• Раздражительность, особенно после еды
• Плохое питание или отказ от еды
• Плохая прибавка в весе или потеря веса
• Свистящее дыхание или затрудненное дыхание
• Сильная или частая рвота

NIH: Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек

Как врачи диагностируют рефлюкс и ГЭРБ у младенцев?

В большинстве случаев врач диагностирует рефлюкс, изучая симптомы и историю болезни вашего ребенка.Если симптомы не улучшаются после смены кормления и приема антирефлюксных препаратов, вашему ребенку может потребоваться обследование.

Несколько тестов могут помочь врачу диагностировать ГЭРБ. Иногда врачи назначают более одного теста для постановки диагноза. Общие тесты включают

• Upper GI series , который определяет форму верхнего GI (желудочно-кишечного) тракта вашего ребенка. Ваш ребенок будет пить или есть контрастную жидкость, называемую барием. Барий смешивают с бутылкой или другой пищей. Медицинский работник сделает несколько рентгеновских снимков вашего ребенка, чтобы отследить, как барий проходит через пищевод и желудок.
• Мониторинг pH и импеданса пищевода , который измеряет количество кислоты или жидкости в пищеводе вашего ребенка. Врач или медсестра вводят тонкую гибкую трубку через нос вашего ребенка в желудок. Конец трубки в пищеводе определяет, когда и сколько кислоты попадает в пищевод. Другой конец трубки подключается к монитору, который записывает измерения. Ваш ребенок будет носить это в течение 24 часов, скорее всего, в больнице.
• Эндоскопия и биопсия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) , в которой используется эндоскоп, длинная гибкая трубка с лампой и камерой на конце.Врач проведет эндоскопом по пищеводу, желудку и первой части тонкой кишки вашего ребенка. Глядя на снимки с эндоскопа, врач может также взять образцы ткани (биопсия).

Какие изменения в кормлении могут помочь в лечении рефлюкса или ГЭРБ моего ребенка?

Изменение кормления может помочь при рефлюксе и ГЭРБ у вашего ребенка:

• Добавьте рисовую крупу в бутылочку с детской смесью или грудное молоко. Посоветуйтесь с врачом, сколько добавить. Если смесь слишком густая, вы можете изменить размер соски или вырезать на соске немного «x», чтобы сделать отверстие больше.
• Отрыжка у ребенка после каждых 1-2 унций смеси. Если вы кормите грудью, отрыгивайте ребенка после кормления каждой грудью.
• Избегайте перекармливания; давайте ребенку рекомендованное количество смеси или грудного молока.
• Держите ребенка в вертикальном положении в течение 30 минут после кормления.
• Если вы используете смесь и ваш врач считает, что ваш ребенок может быть чувствителен к молочному белку, ваш врач может предложить перейти на другой тип смеси. Не меняйте формулы без консультации с врачом.

Какое лечение может назначить врач при ГЭРБ моего ребенка?

Если смена кормления не помогает, врач может порекомендовать лекарства для лечения ГЭРБ. Лекарства действуют, снижая количество кислоты в желудке вашего ребенка. Врач порекомендует лекарство только в том случае, если у вашего ребенка все еще есть регулярные симптомы ГЭРБ и

• Вы уже пробовали изменить кормление
• У вашего ребенка проблемы со сном или кормлением
• Ваш ребенок не растет должным образом

Врач часто прописывает лекарство на пробной основе и объясняет возможные осложнения.Вы не должны давать своему ребенку никаких лекарств, если это вам не скажет врач.