Лейкозы у детей: Лейкоз у детей и подростков

Содержание

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) у детей и подростков

Три фазы лечения

Лечение ОЛЛ включает в себя 3 фазы и длится от 2 до 3 лет. Основным методом лечения ОЛЛ является химиотерапия. В химиотерапии используются мощные лекарственные препараты для остановки роста опухолевых клеток, уничтожая их или препятствуя их делению. Детям чаще всего назначают комбинацию различных лекарственных препаратов. Эти препараты могут вводиться в кровоток (внутривенно), приниматься внутрь (перорально) или же вводиться непосредственно в спинномозговую жидкость (интратекально).

Выбор метода химиотерапии и лекарственных средств зависит от группы риска ребенка. Дети с лейкозом высокого риска обычно получают больше противоопухолевых препаратов и/или более высокие дозы, чем дети с ОЛЛ низкого риска.

1. Индукция

Целью индукционной терапии является уничтожение бластных клеток в крови и костном мозге и перевод заболевания в ремиссию. Эта фаза обычно длится 4–6 недель. В это же время для уничтожения бластных клеток, остающихся в спинномозговой жидкости, может быть назначена сохраняющая терапия центральной нервной системы (ЦНС) (также называемая профилактической терапией ЦНС). В этом случае препараты вводятся в заполненное жидкостью пространство между тонкими слоями ткани, покрывающими спинной мозг (интратекально).

Для лечения используется комбинация химиотерапевтических препаратов. Эти препараты могут включать в себя винкристин, стероиды и пэгаспаргазу или аспарагиназу Erwinia, иногда с препаратом антрациклинового ряда, таким как доксорубицин или даунорубицин. В некоторых протоколах во время индукционной терапии применяют схему лечения, включающую циклофосфамид, цитарабин и 6-меркаптопурин.

2. Фаза консолидации/интенсификации

Целью терапии консолидации/интенсификации является уничтожение любых оставшихся клеток, способных к росту и вызывающих рецидив лейкоза. Эта фаза обычно длится 8-16 недель.

Пациенту назначают различные лекарственные средства, такие как циклофосфамид, цитарабин и или 6-меркаптопурин (6-МП). Также может назначаться метотрексат с терапией под защитой лейковорином или без нее.

3. Фаза стабилизации/продолжения

Целью поддерживающей терапии, последней и наиболее долгой фазы, является уничтожение любых опухолевых клеток, которые могли бы выжить после первых 2 фаз. Фаза стабилизации может продолжаться 2 или 3 года.

Эта фаза может включать в себя применение таких препаратов, как метотрексат, винкристин, стероиды, 6-меркаптопурин (6-МП). Пациентам с высоким риском могут назначаться антрациклиновые препараты, циклофосфамид и цитарабин.

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) у детей и подростков

Что такое острый миелоидный лейкоз?

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — это злокачественное заболевание крови и костного мозга. При лейкозе здоровые клетки крови замещаются опухолевыми клетками, что может привести к высокой температуре, повышенной утомляемости, легкому возникновению гематом, кровотечений, инфекций и других нарушений. Обычно при остром лейкозе симптомы ухудшаются в течение короткого периода. У детей болезнь может развиваться очень быстро и требует незамедлительного лечения.

  • В США ежегодно регистрируется около 500 новых случаев заболевания у детей. each year. (Это заболевание гораздо чаще возникает у взрослых.) 
  • ОМЛ является вторым наиболее распространенным детским лейкозом после острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ). 
  • ОМЛ у детей чаще всего возникает в первые 2 года жизни и в подростковом возрасте.
  • Среди заболевших количество мальчиков и девочек, представителей европеоидной и негроидной рас примерно одинаково.

ОМЛ поражает клетки крови, называемые миелоидными стволовыми клетками. Обычно костный мозг вырабатывает кроветворные стволовые клетки, которые затем становятся миелоидными стволовыми клетками или лимфоидными стволовыми клетками. Из миелоидной стволовой клетки возникает один из трех типов зрелых клеток крови. 

  • Эритроциты
  • Разновидность белых клеток крови — гранулоциты
  • Тромбоциты

Признаки и симптомы острого миелоидного лейкоза

Возможные признаки и симптомы ОМЛ:

  • Жар
  • Сильное чувство усталости
  • Инфекции
  • Легко возникающие гематомы и кровотечения
  • Частые носовые кровотечения
  • Трудноостанавливаемое кровотечение, даже из небольшого пореза
  • Боль в костях или суставах
  • Боль или ощущение распирания под грудной клеткой
  • Увеличение лимфатических узлов
  • Плохой аппетит

Диагностика острого миелоидного лейкоза

Для диагностики лейкоза требуется проведение исследований костного мозга. Подозрение на лейкоз может возникнуть после медицинского осмотра, изучения истории болезни и оценки результатов анализа крови. У детей с лейкозом обычно высокое количество незрелых белых клеток крови.

После подтверждения диагноза врачи проведут дополнительные анализы, чтобы точно определить вид лейкоза. Используют такие исследования:

Чтобы определить распространение опухоли, используют такие исследования:

Лечение острого миелоидного лейкоза

Лечение зависит от типа ОМЛ. Лечение трех форм ОМЛ — острого промиелоцитарного лейкоза (ОПМЛ), ОМЛ у детей с синдромом Дауна и ОМЛ с мутацией FLT3 — проводят иначе, чем лечение других форм ОМЛ. Основным методом лечения ОМЛ является химиотерапия. Трансплантациякостного мозга также может быть вариантом терапии.

1. Индукция

Целью индукционной терапии является уничтожение опухолевых клеток в крови и костном мозге и перевод заболевания в ремиссию. Поскольку пациенты с ОМЛ уязвимы для инфекций, им также назначают поддерживающую терапию антибиотиками. В это же время для уничтожения лейкозных клеток, остающихся в спинномозговой жидкости, может быть назначена сохраняющая терапия центральной нервной системы (ЦНС) (также называемая профилактической терапией ЦНС). Лекарственные препараты вводятся в заполненное жидкостью пространство между тонкими слоями ткани, покрывающими головной и спинной мозг (интратекально).

Индукционная терапия обычно включает в себя комбинацию таких препаратов, как цитарабин и антрациклиновый препарат, чаще всего даунорубицина, в сочетании с этопозидом и/или тиогуанином. 

2. Консолидация/интенсификация/постиндукция

Целью этой фазы является уничтожение любых оставшихся опухолевых клеток, которые могут растии вызывать рецидив рака. В онкологических центрах есть возможность выполнять тесты, которые позволяют обнаружить одну клетку ОМЛ среди 1000 нормальных клеток. У детей, у которых обнаруживается более 1 клетки на 1000 после завершения фазы индукции, риск рецидива наиболее высок.

Фаза консолидации начинается после наступления у пациента ремиссии. Она включает 2–4 цикла химиотерапии и длится от 4 до 6 месяцев. В ходе такой терапии применяются некоторые лекарственные препараты, используемые при индукции, а также введение не кросс-резистентных препаратов и обычно высоких доз цитарабина.

Трансплантация гемопоэтических клеток 


Трансплантация гемопоэтических клеток (также называемая трансплантацией костного мозга или стволовых клеток) может быть рекомендована детям с высоким риском рецидива или с резистентностью ОМЛ к лечению. Иногда врачи оценивают эффективность индукционной химиотерапии, чтобы решить, требуется ли трансплантация костного мозга.

Пациенту с ОМЛ могут назначить аллогенную трансплантацию.

При такой трансплантации костного мозга дети получают гемопоэтические клетки, вырабатывающие кровяные тельца, от здорового донора. Для этого необходимо найти подходящего донора. До получения донорских клеток необходимо уничтожить собственные клетки крови в костном мозге пациента, для чего применяется химиотерапия и — в некоторых случаях — облучение. Во время трансплантации пациенту внутривенно вводятся здоровые донорские клетки. В случае успеха эти новые донорские клетки будут расти и замещать клетки крови и костного мозга пациента. В результате в костном мозге пациента должны начать вырабатываться здоровые клетки крови.

Прогноз при лечении острого миелоидного лейкоза

5-летняя выживаемость для детей с ОМЛ составляет около 70%.

Примерно у 90% детей с ОМЛ после первоначального лечения отсутствуют раковые клетки в крови. Примерно у 30% детей с ОМЛ происходит рецидив илизаболеваниеоказывается устойчивым к лечению (рефрактерным).

Отдаленные последствия острого миелоидного лейкоза

Отдаленное последствие — это проблема со здоровьем, возникающая спустя месяцы или годы после диагностирования заболевания или после окончания лечения. Отдаленные последствия могут быть вызваны как самой опухолью, так и ее лечением. Они могут включать в себя физические, психические и социальные проблемы, а также метастазирование.

К отдаленным последствиям относятся:

  • Рецидив ОМЛ
  • Вторичный рак, например рак кожи, головного мозга, костей, молочных желез, мягких тканей и щитовидной железы
  • Нарушения функции сердца и легких
  • Заболевания костей
  • Эндокринные заболевания
  • Заболевания желудочно-кишечного тракта
  • Нарушения психической гибкости, логического мышления, планирования и организации
  • Депрессия
  • Нарушения сна

Цель современных исследований острого миелоидного лейкоза

Текущие исследования направлены на разработку более эффективных методов лечения форм рака, не реагирующих на первоначальную терапию, новых методов лечения, направленных на уничтожение раковых клеток без нанесения вреда окружающим здоровым тканям, и эффективных методов лечения с меньшим количеством побочных эффектов.


Дата изменения: июнь 2018 г.

Современные представления о терапии острого лейкоза у детей до 1 года | Паина

1. Brown P. Treatment of infant leukemias: challenge and promise. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2013; 2013: 596–600. doi: 10.1182/asheducation-2013.1.596.

2. Howlader N., Noone A.M., Krapcho M., Miller D., Bishop K., Kosary C.L., Yu M., Ruhl J., Tatalovich Z., Mariotto A., Lewis D.R., Chen H.S., Feuer E.J., Cronin K.A. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2010. Bethesda: National Cancer Institute, 2013.

3. Creutzig U., Zimmermann M., Bourquin J.P., Dworzak M.N., Kremens B., Lehrnbecher T., von Neuhoff C., Sander A., von Stackelberg A., Schmid I., Starý J., Steinbach D., Vormoor J., Reinhardt D. Favorable outcome in infants with AML after intensive first- and second-line treatment: an AML-BFM study group report. Leukemia 2012;26(4):654–61. doi: 10.1038/leu.2011.267.

4. Pieters R., Schrappe M., De Lorenzo P., Hann I., De Rossi G., Felice M., Hovi L., LeBlanc T., Szczepanski T., Ferster A., Janka G., Rubnitz J., Silverman L., Stary J., Campbell M., Li C.K., Mann G., Suppiah R., Biondi A., Vora A., Valsecchi M.G. A treatment protocol for infants younger than 1 year with acute lymphoblastic leukaemia (Interfant-99): an observational study and a multicentre randomised trial. Lancet 2007;370(9583):240–50. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61126-X.

5. Hunger S.P., Lu X., Devidas M., Camitta B.M., Gaynon P.S., Winick N.J., Reaman G.H., Carroll W.L. Improved survival for children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia between 1990 and 2005: a report from the children’s oncology group. J Clin Oncol 2012;30(14):1663–9. doi: 10.1200/JCO.2011.37.8018.

6. Pui C.H., Campana D., Pei D., Bowman W.P., Sandlund J.T., Kaste S.C., Ribeiro R.C., Rubnitz J.E., Raimondi S.C., Onciu M., Coustan-Smith E., Kun L.E., Jeha S., Cheng C., Howard S.C., Simmons V., Bayles A., Metzger M.L., Boyett J.M., Leung W., Handgretinger R., Downing J.R., Evans W.E., Relling M.V. Treating childhood acute lymphoblastic leukemia without cranial irradiation. N Engl J Med 2009;360(26):2730–41. doi: 10.1056/NEJMoa0900386.

7. Ramakers-van Woerden N.L., Beverloo H.B., Veerman A.J., Camitta B.M., Loonen A.H., van Wering E.R., Slater R.M., Harbott J., den Boer M.L., Ludwig W.D., Haas O.A., Janka-Schaub G.E., Pieters R. In vitro drug- resistance profile in infant acute lymphoblastic leukemia in relation to age, MLL rearrangements and immunophenotype. Leukemia 2004;18(3):521–9. doi: 10.1038/sj.leu.2403253.

8. Behm F.G., Raimondi S.C., Frestedt J.L., Liu Q., Crist W.M., Downing J.R., Rivera G.K., Kersey J.H., Pui C.H. Rearrangement of the MLL gene confers a poor prognosis in childhood acute lymphoblastic leukemia, regardless of presenting age. Blood 1996;87(7):2870–7. PMID: 8639906.

9. Harrison C.J., Hills R.K., Moorman A.V., Grimwade D.J., Hann I., Webb D.K., Wheatley K., de Graaf S.S., van den Berg E., Burnett A.K., Gibson B.E. Cytogenetics of childhood acute myeloid leukemia: United Kingdom Medical Research Council Treatment trials AML 10 and 12. J Clin Oncol 2010;28(16):2674–81. doi: 10.1200/JCO.2009.24.8997.

10. Meyer C., Burmeister T., Gröger D., Tsaur G., Fechina L., Renneville A., Sutton R., Venn N.C., Emerenciano M., Pombo-de-Oliveira M.S., Barbieri Blunck C., Almeida Lopes B., Zuna J., Trka J., Ballerini P., Lapillonne H., De Braekeleer M., Cazzaniga G., Corral Abascal L., van der Velden V.H.J., Delabesse E., Park T.S., Oh S.H., Silva M.L.M., Lund-Aho T., Juvonen V., Moore A.S., Heidenreich O., Vormoor J., Zerkalenkova E., Olshanskaya Y., Bueno C., Menendez P., Teigler-Schlegel A., Zur Stadt U., Lentes J., Göhring G., Kustanovich A., Aleinikova O., Schäfer B.W., Kubetzko S., Madsen H.O., Gruhn B., Duarte X., Gameiro P., Lippert E., Bidet A., Cayuela J.M., Clappier E., Alonso C.N., Zwaan C.M., van den Heuvel- Eibrink M.M., Izraeli S., Trakhtenbrot L., Archer P., Hancock J., Möricke A., Alten J., Schrappe M., Stanulla M., Strehl S., Attarbaschi A., Dworzak M., Haas O.A., Panzer-Gri.mayer R., Sedek L., Szczepanski T., Caye A., Suarez L., Cavé H, Marschalek R. The MLL recombinome of acute leukemias in 2017. Leukemia 2018;32(2):273–84. doi: 10.1038/leu.2017.213.

11. Alexander F.E., Patheal S.L., Biondi A., Brandalise S., Cabrera M.E., Chan L.C., Chen Z., Cimino G., Cordoba J.C., Gu L.J., Hussein H., Ishii E., Kamel A.M., Labra S., Magalhães I.Q., Mizutani S., Petridou E., de Oliveira M.P., Yuen P., Wiemels J.L., Greaves M.F. Transplacental chemical exposure and risk of infant leukemia with MLL gene fusion. Cancer Res 2001;61(6):2542–6. PMID: 11289128.

12. Spector L.G., Xie Y., Robison L.L., Heerema N.A., Hilden J.M., Lange B., Felix C.A., Davies S.M., Slavin J., Potter J.D., Blair C.K., Reaman G.H., Ross J.A. Maternal diet and infant leukemia: the DNA topoisomerase II inhibitor hypothesis: a report from the children’s oncology group. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14(3):651–5. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-04-0602.

13. Basso G., Rondelli R., Covezzoli A., Putti M. The role of immunophenotype in acute lymphoblastic leukemia of infant age. Leuk Lymphoma 1994;15(1–2):51–60. doi: 10.3109/10428199409051677.

14. 14. Lopez-Millan B., Sanchéz-Martínez D., Roca-Ho H., Gutiérrez-Agüera F., Molina O., de la Guardia R.D., Torres-Ruiz R., Luís Fuster J., Ballerini P., Suessbier U., Nombela-Arrieta C., Bueno C., Menéndez P. NG2 antigen is a therapeutic target for MLL-rearranged B-cell acute lymphoblastic leukemia. Leukemia. [Epub ahead of print]. doi: 10.1038/s41375-018-0353-0.

15. Kang H., Wilson C.S., Harvey R.C., Chen I.M., Murphy M.H., Atlas S.R., Bedrick E.J., Devidas M., Carroll A.J., Robinson B.W., Stam R.W., Valsecchi M.G., Pieters R., Heerema N.A., Hilden J.M., Felix C.A., Reaman G.H., Camitta B., Winick N., Carroll W.L., Dreyer Z.E., Hunger S.P., Willman C.L. Gene expression profiles predictive of outcome and age in infant acute lymphoblastic leukemia: a Children’s Oncology Group study. Blood 2012;119(8):1872–81. doi: 10.1182/blood-2011-10-382861.

16. Stam R.W., Schneider P., Hagelstein J.A., van der Linden M.H., Stumpel D.J., de Menezes R.X., de Lorenzo P., Valsecchi M.G., Pieters R. Gene expression profiling-based dissection of MLL translocated and MLL germline acute lymphoblastic leukemia in infants. Blood 2010;115(14):2835–44. doi: 10.1182/blood-2009-07-233049.

17. Armstrong S.A., Staunton J.E., Silverman L.B., Pieters R., den Boer M.L., Minden M.D., Sallan S.E., Lander E.S., Golub T.R., Korsmeyer S.J. MLL translocations specify a distinct gene expression profile that distinguishes a unique leukemia. Nat Genet 2002;30(1):41–7. doi: 10.1038/ng765.

18. Taketani T., Taki T., Sugita K., Furuichi Y., Ishii E., Hanada R., Tsuchida M., Sugita K., Ida K., Hayashi Y. FLT3 mutations in the activation loop of tyrosine kinase domain are frequently found in infant ALL with MLL rearrangements and pediatric ALL with hyperdiploidy. Blood 2004;103(3):1085–8. doi: 10.1182/blood-2003-02-0418.

19. Armstrong S.A., Kung A.L., Mabon M.E., Silverman L.B., Stam R.W., Den Boer M.L., Pieters R., Kersey J.H., Sallan S.E., Fletcher J.A., Golub T.R., Griffin J.D., Korsmeyer S.J. Inhibition of FLT3 in MLL. Validation of a therapeutic target identifi d by gene expression based classification. Cancer Cell 2003;3(2):173-83. PMID: 12620411.

20. Brown P., Levis M., Shurtleff S., Campana D., Downing J., Small D. FLT3 inhibition selectively kills childhood acute lymphoblastic leukemia cells with high levels of FLT3 expression. Blood 2005;105(2):812–20. PMID: 15374878.

21. Brown P., Levis M., McIntyre E., Griesemer M., Small D. Combinations of the FLT3 inhibitor CEP-701 and chemotherapy synergistically kill infant and childhood MLL-rearranged ALL cells in a sequence-dependent manner. Leukemia 2006;20(8):1368–76. PMID: 16761017.

22. Stam R.W., den Boer M.L., Schneider P., Nollau P., Horstmann M., Beverloo H.B., van der Voort E., Valsecchi M.G., de Lorenzo P., Sallan S.E., Armstrong S.A., Pieters R. Targeting FLT3 in primary MLL-gene-rearranged infant acute lymphoblastic leukemia. Blood 2005;106(7):2484–90. doi: 10.1182/blood-2004-09-3667.

23. Chillón M.C., Gómez-Casares M.T., López-Jorge C.E., Rodriguez- Medina C., Molines A., Sarasquete M.E., Alcoceba M., Miguel J.D., Bueno C., Montes R., Ramos F., Rodríguez J.N., Giraldo P., Ramírez M., García-Delgado R., Fuster J.L., González-Díaz M., Menendez P. Prognostic significance of FLT3 mutational status and expression levels in MLL-AF4+ and MLL-germline acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2012;26(11):2360–6. doi: 10.1038/leu.2012.161.

24. Stam R.W., Schneider P., de Lorenzo P., Valsecchi M.G., den Boer M.L., Pieters R. Prognostic significance of high-level FLT3 expression in MLL-rearranged infant acute lymphoblastic leukemia. Blood 2007;110(7):2774–5. PMID: 17881645.

25. Brown P., Kairalla J., Wang C., Dreyer Z., Salzer W., Sorenson M., Borowitz M., Carroll A., Heerema N., Rao K., Gore L., Devidas M., Carroll W., Winick N., Raetz E., Loh M., Hunger S., Hilden J. Addition of FLT3 inhibitor lestaurtinib to post-induction chemotherapy does not improve outcomes in MLL-rearranged infant acute lymphoblastic leukemia (All): AALL0631, a Children’s Oncology Group Study. Pediatric Blood & Cancer; SIOP Annual Meeting 2016, Dublin.

26. Salzer W.L., Jones T.L., Devidas M., Dreyer Z.E., Gore L., Winick N.J., Sung L., Raetz E., Loh M., Wang C.Y., De Lorenzo P., Valsecchi M.G., Pieters R., Carroll W.L., Hunger S.P., Hilden J.M., Brown P. Decreased Induction Morbidity and Mortality Following Modification to Induction Therapy in Infants with Acute Lymphoblastic Leukemia Enrolled on AALL0631: a Report from the Children’s Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 2015;62(3):414–8. doi: 10.1002/pbc.25311.

27. Sun D., Kaeding A., Magoon D., Jones T., Devidas M., Carroll A.J., Heerema N.A., Loh M.L., Raetz E.A., Winick N.J., Carroll W.L., Dreyer Z.E., Hunger S., Hilden J.M., Brown PA. Safety and biological activity of the FLT3 inhibitor lestaurtinib in infant MLL-rearranged (MLL-r) ALL: Children’s Oncology Group protocol AALL0631. J Clin Oncol 2012;30(15 suppl):#9548. Poster presentation at ASCO 2012. doi:10.1200/jco.2012.30.15_suppl9548.

28. Palle J., Frost B.M., Forestier E., Gustafsson G., Nygren P., Hellebostad M., Jonsson O.G., Kanerva J., Schmiegelow K., Larsson R., Lönnerholm G.; Nordic Society for Paediatric Haematology and Oncology. Cellular drug sensitivity in MLL-rearranged childhood acute leukaemia is correlated to partner genes and cell lineage. Br J Haematol 2005;129(2):189–98. doi: 10.1111/j.1365-2141.2005.05433.x.

29. Tomizawa D., Koh K., Hirayama M., Miyamura T., Hatanaka M., Saikawa Y., Ishii E. Outcome of recurrent or refractory acute lymphoblastic leukemia in infants with MLL gene rearrangements: A report from the Japan Infant Leukemia Study Group. Pediatr Blood Cancer 2009;52(7):808–13. doi: 10.1002/pbc.21975.

30. Salzer W.L., Devidas M., Carroll W.L., Winick N., Pullen J., Hunger S.P., Camitta B.A. Long-term results of the Pediatric Oncology Group studies for childhood acute lymphoblastic leukemia 1984–2001: a report from the Children’s Oncology Group. Leukemia 2010;24:355–70. doi: 10.1038/leu.2009.261.

31. Frankel L.S., Ochs J., Shuster J.J., Dubowy R., Bowman W.P., Hockenberry-Eaton M., Borowitz M., Carroll A.J., Steuber C.P., Pullen D.J. Therapeutic trial for infant acute lymphoblastic leukemia: the Pediatric Oncology Group experience (POG-8493). J Pediatr Hematol Oncol 1997;19(1):35–42. PMID: 9065717.

32. Lauer S.J., Camitta B.M., Leventhal B.G., Mahoney D. Jr, Shuster J.J., Kiefer G., Pullen J., Steuber C.P., Carroll A.J., Kamen B. Intensive alternating drug pairs after remission induction for treatment of infants with acute lymphoblastic leukemia: a Pediatric Oncology Group pilot study. J Pediatr Hematol Oncol 1998;20(3):229–33. PMID: 9628434.

33. Reaman G., Zeltzer P., Bleyer W.A., Amendola B., Level C., Sather H., Hammond D. Acute lymphoblastic leukemia in infants less than one year of age: a cumulative experience of the Children’s Cancer Study Group. J Clin Oncol 1985;3(11):1513–21. doi: 10.1200/JCO.1985.3.11.1513.

34. Hilden J.M., Dinndorf P.A., Meerbaum S.O., Sather H., Villaluna D., Heerema N.A., McGlennen R., Smith F.O., Woods W.G., Salzer W.L., Johnstone H.S., Dreyer Z., Reaman G.H. Analysis of prognostic factors of acute lymphoblastic leukemia in infants: report on CCG 1953 from the Children’s Oncology Group. Blood 2006;108(2):441–51. doi: 10.1182/blood-2005-07-3011.

35. Reaman G.H., Sposto R., Sensel M.G., Lange B.J., Feusner J.H., Heerema N.A., Leonard M., Holmes E.J., Sather H.N., Pendergrass T.W., Johnstone H.S., O’Brien R.T., Steinherz P.G., Zeltzer P.M., Gaynon P.S., Trigg M.E., Uckun F.M. Treatment outcome and prognostic factors for infants with acute lymphoblastic leukemia treated on two consecutive trials of the Children’s Cancer Group. J Clin Oncol 1999;17(2):445–55. doi: 10.1200/JCO.1999.17.2.445.

36. Gaynon P.S., Angiolillo A.L., Carroll W.L., Nachman J.B., Trigg M.E., Sather H.N., Hunger S.P., Devidas M. Long-term results of the Children’s Cancer Group studies for childhood acute lymphoblastic leukemia 1983–2002: a Children’s Oncology Group Report. Leukemia 2010;24:285–97. doi: 10.1038/leu.2009.262.

37. Dreyer Z.E., Dinndorf P.A., Camitta B., Sather H., La M.K., Devidas M., Hilden J.M., Heerema N.A., Sanders J.E., McGlennen R., Willman C.L., Carroll A.J., Behm F., Smith F.O., Woods W.G., Godder K., Reaman G.H. Analysis of the role of hematopoietic stem-cell transplantation in infants with acute lymphoblastic leukemia in first remission and MLL gene rearrangements: a report from the Children’s Oncology Group. J Clin Oncol 2011;29:214–22. doi: 10.1200/JCO.2009.26.8938.

38. Brown P., Hilden J.M., Dreyer Z.E., Winick N.J., Salzer W., Raetz E. Report on excessive induction toxicity in infants with ALL enrolled on COG protocol AALL0631: a Children’s Oncology Group study. Blood 2009;114(22):3091a.

39. Salzer W.L., Jones T.L., Devidas M., Hilden J.M., Winick N.J., Hunger S.P., Carroll W.L., Camitta B., Dreyer Z.E. Modification to induction therapy decrease risk of early death in infants with acute lymphoblastic leuekemia treated on Children’s Oncology Group P9407. Pediatr Blood Cancer 2012;59(5):834–9. doi:10.1002/pbc.24132.

40. Brown P., Kaeding A., Magoon D., Small D. Identification of a safe and biologically active dose of the FLT3 inhibitor lestaurtinib in combination with chemotherapy in infants with MLL-rearranged (MLL-R) ALL: a Children’s Oncology Group study. Pediatr Blood Cancer 2011;56:302B.

41. Stam R.W., den Boer M.L., Schneider P., Meier M., Beverloo H.B., Pieters R. D-HPLC analysis of the entire FLT3 gene in MLL rearranged and hyperdiploid acute lymphoblastic leukemia. Haematologica 2007;92(11):1565–8. doi: 10.3324/haematol.11220.

42. Emerenciano M., Menezes J., Vasquez M.L., Zalcberg I., Thuler L.C., Pombo-de-Oliveira M.S. Clinical relevance of FLT3 gene abnormalities in Brazilian patients with infant leukemia. Leuk Lymphoma 2008;49:2291–7. doi: 10.1080/10428190802491698.

43. Isoyama K., Eguchi M., Hibi S., Kinukawa N., Ohkawa H., Kawasaki H., Kosaka Y., Oda T., Oda M., Okamura T., Nishimura S., Hayashi Y., Mori T., Imaizumi M., Mizutani S., Tsukimoto I., Kamada N., Ishii E. Risk-directed treatment of infant acute lymphoblastic leukaemia based on early assessment of MLL gene status: results of the Japan Infant Leukaemia Study (MLL96). Br J Haematol 2002;118(4):999–1010. PMID: 12199778.

44. Kosaka Y., Koh K., Kinukawa N., Wakazono Y., Isoyama K., Oda T., Hayashi Y., Ohta S., Moritake H., Oda M., Nagatoshi Y., Kigasawa H., Ishida Y., Ohara A., Hanada R., Sako M., Sato T., Mizutani S., Horibe K., Ishii E. Infant acute lymphoblastic leukemia with MLL gene rearrangements: outcome following intensive chemotherapy and hematopoietic stem cell transplantation. Blood 2004;104(12):3527–34. doi: 10.1182/blood-2004-04-1390.

45. Tomizawa D., Koh K., Sato T., Kinukawa N., Morimoto A., Isoyama K., Kosaka Y., Oda T., Oda M., Hayashi Y., Eguchi M., Horibe K., Nakahata T., Mizutani S., Ishii E. Outcome of risk-based therapy for infant acute lymphoblastic leukemia with or without an MLL gene rearrangement, with emphasis on late effects: a final report of two consecutive studies, MLL96 and MLL98, of the Japan Infant Leukemia Study Group. Leukemia 2007;21(11):2258–63. doi: 10.1038/sj.leu.2404903.

46. Nagayama J., Tomizawa D., Koh K., Nagatoshi Y., Hotta N., Kishimoto T., Takahashi Y., Kuno T., Sugita K., Sato T., Kato K., Ogawa A., Nakahata T., Mizutani S., Horibe K., Ishii E.; Japan Infant Leukemia Study Group. Infants with acute lymphoblastic leukemia and a germline MLL gene are highly curable with use of chemotherapy alone: results from the Japan Infant Leukemia Study Group. Blood 2006;107(12):4663–5. doi: 10.1182/blood-2005-11-4728.

47. Mann G., Attarbaschi A., Schrappe M., De Lorenzo P., Peters C., Hann I., De Rossi G., Felice M., Lausen B., Leblanc T., Szczepanski T., Ferster A., Janka-Schaub G., Rubnitz J., Silverman L.B., Stary J., Campbell M., Li C.K., Suppiah R., Biondi A., Vora A., Valsecchi M.G., Pieters R Improved outcome with hematopoietic stem cell transplantation in a poor prognostic subgroup of infants with mixed-lineage-leukemia (MLL)-rearranged acute lymphoblastic leukemia: results from the Interfant-99 Study. Blood 2010;116:2644–50. doi: 10.1182/blood-2010-03-273532.

48. Masetti R., Vendemini F., Zama D., Biagi C., Pession A., Locatelli F. Acute myeloid leukemia in infants: biology and treatment. Front Pediatr 2015;3:37. doi: 10.3389/fped.2015.00037.

49. Salzer W.L., Jones T.L., Devidas M., Hilden J.M., Winick N., Hunger S., Carroll W.L., Camitta B., Dreyer Z.E. Modifications to induction therapy decrease risk of early death in infants with acute lymphoblastic leukemia treated on Children’s Oncology Group P9407. Pediatr Blood Cancer 2012;59(5):834–9. doi: 10.1002/pbc.24132.

50. Koh K., Tomizawa D., Moriya Saito A., Watanabe T., Miyamura T., Hirayama M., Takahashi Y., Ogawa A., Kato K., Sugita K., Sato T., Deguchi T., Hayashi Y., Takita J., Takeshita Y., Tsurusawa M., Horibe K., Mizutani S., Ishii E. Early use of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for infants with MLL gene-rearrangement-positive acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2015;29(2):290–6. doi: 10.1038/leu.2014.172.

51. Driessen E.M., van Roon E.H., Spijkers-Hagelstein J.A., Schneider P., de Lorenzo P., Valsecchi M.G., Pieters R., Stam R.W. Frequencies and prognostic impact of RAS mutations in MLL rearranged acute lymphoblastic leukemia in infants. Haematologica 2013;98:937–44. doi: 10.3324/haematol.2012.067983. Ориг инальные исследования || Ori gi nal studi es

52. Suminoe A., Matsuzaki A., Hattori H., Koga Y., Kinukawa N., Ishii E., Hara T. mRNA expression of apoptosis-associated genes in infant acute lymphoblastic leukemia: low Fas expression is an independent predictor for poor prognosis. Leukemia 2004;18(2):365–8. doi: 10.1038/sj.leu.2403228.

53. Stumpel D.J., Schneider P., van Roon E.H., Pieters R., Stam R.W. Absence of global hypomethylation in promoter hypermethylated Mixed Lineage Leukaemiarearranged infant acute lymphoblastic leukaemia. Eur J Cancer 2013;49(1):175–84. doi: 10.1016/j.ejca.2012.07.013.

54. Stumpel D.J., Schneider P., van Roon E.H., Pieters R., Stam R.W. Specific promoter methylation identifies different subgroups of MLL-rearranged infant acute lymphoblastic leukemia, influences clinical outcome, and provides therapeutic options. Blood 2009;114:5490–8. doi: 10.1016/j.ejca.2012.07.013.

55. Schafer E., Irizarry R., Negi S., McIntyre E., Small D., Figueroa M.E., Melnick A., Brown P. Promoter hypermethylation in MLL-r infant acute lymphoblastic leukemia: biology and therapeutic targeting. Blood 2010;115:4798–809. doi: 10.1182/blood-2009-09-243634.

56. Stumpel D.J., Schotte D., Lange-Turenhout E.A., Schneider P., Seslija L., de Menezes R.X., Marquez V.E., Pieters R., den Boer M.L., Stam R.W. Hypermethylation of specific microRNA genes in MLL-rearranged infant acute lymphoblastic leukemia: major matters at a micro scale. Leukemia 2011;25:429–39. doi: 10.1038/leu.2010.282.

57. Nishi M., Eguchi-Ishimae M., Wu Z., Gao W., Iwabuki H., Kawakami S., Tauchi H., Inukai T., Sugita K., Hamasaki Y., Ishii E., Eguchi M. Suppression of the let-7b microRNA pathway by DNA hypermethylation in infant acute lymphoblastic leukemia with MLL gene rearrangements. Leukemia 2013;27:389–97. doi: 10.1038/leu.2012.242.

58. Stumpel D.J., Schneider P., Seslija L., Osaki H., Williams O., Pieters R., Stam R.W. Connectivity mapping identifies HDAC inhibitors for the treatment of t(4;11) positive infant acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2012;26:682–92. doi: 10.1038/leu.2011.278.

59. Qazi S., Uckun F.M. Gene expression profiles of infant acute lymphoblastic leukaemia and its prognostically distinct subsets. Br J Haematol 2010;149:865–73. doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08177.

Лейкоз у детей (лейкемия) | ГБУЗ АО «Областная детская клиническая больница им.Н.Н.Силищевой»

Лейкоз у детей (лейкемия)- злокачественное заболевание крови.

В детской онкогематологии частота лейкозов составляет 4-5 случаев на 100 тыс. детей. Согласно статистике, острый лейкоз является самым частым онкологическим заболеванием детского возраста (примерно 30%).

Причины

Некоторые аспекты развития лейкоза у детей до настоящего времени остаются неясными. На современном этапе доказано этиологическое влияние радиационного излучения, онкогенных вирусных штаммов, химических факторов, наследственной предрасположенности, эндогенных нарушений (гормональных, иммунных) на частоту возникновения лейкоза у детей. Вторичный лейкоз может развиться у ребенка, перенесшего в анамнезе лучевую или химиотерапию по поводу другого онкологического заболевания.

Отмечено, что у детей с болезнью Дауна лейкоз развивается в 15 раз чаще, чем у других детей.

Признаки

Лейкоз (лейкемия) развивается постепенно. Первые симптомы проявляются в среднем через 2 месяца после начала заболевания. Правда, при достаточной внимательности можно распознать самые ранние, доклинические признаки лейкоза, которые проявляются в изменении поведения ребенка. Появляются частые жалобы на усталость и слабость, у ребенка пропадает интерес к играм, общению со сверстниками и учебе, пропадает аппетит. Из-за ослабления организма в начальный период развития лейкоза учащаются простудные заболевания, часто повышается температура тела. Если родители  обратят должное внимание на эти «пустяковые» симптомы и ребенок сдаст кровь на лабораторные исследования, то медики чаще всего уже тогда обнаруживают некоторые признаки, не указывающие наверняка на лейкоз, но заставляющие насторожиться и продолжить наблюдение.

Позднее проявляются следующие признаки:

  • регулярные боли в позвоночнике и ногах (при этом очаг болевых ощущений периодически меняет местоположение). Часто такие боли ошибочно принимаются за признаки полиартрита или последствия травм;
  • увеличение размеров печени;
  • бледность кожи;
  • увеличение размеров лимфатических узлов и поджелудочной железы;
  • частое появление синяков.

К тому времени, как проявляются вышеописанные симптомы, диагностировать лейкоз можно по результатам анализа крови.

Для уточнения диагноза медики назначают пункцию костного мозга, которая позволяет определить клеточные патологии.

Отсутствие специфического лечения лейкоза у детей сопровождается 100%-ной летальностью. Важнейшим условием выздоровления является раннее начало специфической терапии. На фоне современной химиотерапии вероятность выздоровления от этого заболевания отмечается у 80% детей.

 

Уважаемые родители!

Внимательное отношение к своему ребенку, к его поведению, аппетиту, учебе поможет

Вам предотвратить беду.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой злокачественное заболевание крови, которое обусловлено опухолевой пролиферацией незрелых клеток-предшественников лейкоцитов.

Причины

Причины развития лейкоза у детей до настоящего времени изучены недостаточно. На современном этапе, как доказано учеными, немаловажное этиологическое влияние на частоту возникновения лейкоза у детей имеет радиационное излучение, действие вирусов, обладающих онкогенным свойствами, химические факторы, генетическая предрасположенность, эндогенные нарушения. Вторичный лейкоз преимущественно возникает у детей, которые в недавнем времени перенесли лучевую или химиотерапию по поводу лечения другого онкологического заболевания.

Сегодня специалисты считают, что в развитии лейкоза у детей важная роль отводится мутационной теории и клоновой концепции. Мутация ДНК кроветворной клетки возникает в результате нарушения дифференцировки на стадии незрелой бластной клетки с дальнейшей ее пролиферацией. В связи с этим лейкозные клетки – это ни что иное, как клоны мутировавшей клетки, которые утратили способность к дифференцировке и созреванию и ингибирующие нормальные ростки кроветворения. После проникновения в кровь бластные клетки разносятся по всему организму, способствуя лейкемической инфильтрации тканей и органов. Метастатическое проникновение бластных клеток через гематоэнцефалический барьер приводит к инфильтрации оболочек и вещества головного мозга и возникновению нейролейкоза.

Симптомы

Заболевание отличается медленным прогрессированием и обусловлено развитием неспецифической симптоматики. У ребенка отмечается повышенная утомляемость, расстройство сна, ухудшение аппетита, оссалгии, артралгии, немотивированное повышение температуры тела. Иногда лейкоз у ребенка может манифестировать внезапно и проявляться интоксикационным или геморрагическим синдромом.

У ребенка с данной патологией отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, в редких случаях кожные покровы могут приобретать желтушный или землистый оттенок. В результате лейкемической инфильтрации слизистых оболочек у детей с данным диагнозом может отмечаться развитие гингивита, стоматита, тонзиллита. Лейкемическая гиперплазия лимфатических узлов проявляется лимфаденопатией, сиаладенопатией и гепатоспленомегалией.

Острый лейкоз у детей обусловлен развитием геморрагического синдрома, характеризующегося кровоизлияниями в кожу и слизистые, гематурией, носовыми, маточными, желудочно-кишечными и легочными кровотечениями, а также кровоизлияниями в полость суставов. У большинства детей с лейкозом довольно часто развивается анемический синдром, обусловленный угнетением эритропоэза и кровотечениями. Выраженность анемии у детей зависит от степени пролиферации бластных клеток в костном мозге.

Кардиоваскулярные нарушения у детей выражаются развитием тахикардии, аритмии, расширением границ сердца, диффузными изменениями миокарда и снижением фракции выброса.

Диагностика

Важным диагностическим методом при подозрении на лейкоз у детей являются лабораторные методы, такие как исследование периферической крови и костного мозга. Также для подтверждения диагноза ребенку потребуется проведение стернальной пункции и исследование миелограммы. Решающим аргументом в пользу заболевания служит содержание бластных клеток от 30% и выше. В тяжелом диагностическом случае ребенку может быть назначено исследование костного мозга, полученного посредством трепанобиопсии.

Лечение

При выявлении лейкоза ребенок госпитализируются в специализированное учреждение онкогематологического профиля. В целях профилактики инфекционных осложнений ребенок помещается в отдельный бокс, условия в котором максимально приближенны к стирильным.

Лечение лейкозов у детей основывается на использовании полихимиотерапии, направленной на полную эрадикацию лейкозного клона. Протоколы лечения, используемые при острых лимфобластных и миелобластных лейкозах, различаются комбинацией химиопрепаратов, их дозами и способами введения.

Совместно с химиотерапией может проводиться активная и пассивная иммунотерапия. Перспективным способом лечения данной патологии у детей является трансплантация костного мозга, пуповинной крови, стволовых клеток.

Профилактика

На данный момент профилактические мероприятия, которые бы позволили предупредить развитие лейкодистрофии, не разработаны.

Случай острого лейкоза у ребенка раннего возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

®

ребёнка

Випадок ¡з практики / Case Report

УДК 616.155.392:616.15-053.2/6

БОГААЕЛЬНИКОВ И.В., УСОВА C.B., АЯБИНА Т.А., ЧВЕТКО СЛ., ВЯЛЬЦЕВА Ю.В.

ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского»

Крымское республиканское учреждение «Аетская инфекционная клиническая больница», г. Симферополь

СЛУЧАЙ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА

Резюме. В детской инфекционной больнице находилась больная с кишечной инфекцией, у которой в дальнейшем развилась клиника сепсиса с резкой анемией и лейкемоидной реакцией. Установление диагноза врожденного лейкоза представляло объективные трудности. Ключевые слова: острый лейкоз, ребенок раннего возраста.

Лейкоз у детей первых месяцев жизни является крайне редкой патологией. Выявляется врожденный лейкоз, как правило, вскоре после рождения, протекает остро, по литературным данным, дети погибают в первые 3—4, реже 6 недель. Мы наблюдали ребенка, который до 2,5 месяца рос, развивался нормально и ничем не болел, летальный же исход наступил в 3,5 месяца от лейкоза.

Девочка Т., 2,5 мес., поступила в детскую инфекционную больницу с диагнозом: острая кишечная инфекция, острый энтероколит.

При поступлении предъявлялись жалобы на повышение температуры до 38,6—39,0 °С, жидкий стул с зеленью и слизью, снижение аппетита.

Из анамнеза жизни было известно, что ребенок от третьей беременности, протекавшей без патологии, вторых родов, масса при рождении 3 кг. Закричал сразу, к груди приложен в родзале. На грудном вскармливании до настоящего времени. В семье все здоровы. Девочка ничем ранее не болела. На диспансерном учете не состояла. Однако, со слов матери, вскоре после рождения у ребенка в затылочной области под кожей появилась припухлость размером до 1 см, мягкой консистенции, которая вскоре бесследно исчезла. Педиатр, осмотрев головку, ничего не обнаружил и никак данное явление не объяснил.

Девочка заболела остро, когда повысилась температура до 39 °С. Каретой скорой помощи после введения антипиретиков ребенок был доставлен в стационар.

Состояние при поступлении средней тяжести, сознание ясное, температура 37,2 °С. Ребенок беспокоен. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Тургор и эластичность тканей сохранены. Ме-нингеальные симптомы отрицательные. Большой родничок 2 х 2 см, нормотоничен. Периферические лимфоузлы до 0,3 см, мягкие, подвижные. Зев без

гиперемии. Язык влажный, слегка обложен в средней части белым налетом. В легких дыхание пуэ-рильное, хрипов нет. Одышки нет. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот немного вздут, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стул до 4—5 раз в сутки, жидкий, ярко-желтого цвета, со слизью и зеленью, плохо переваренный. Диурез достаточный.

В течение 5 суток у ребенка сохранялась высокая лихорадка, несмотря на проводимую антибактериальную терапию.

Лабораторное обследование выявило в периферической крови нерезкое снижение гемоглобина (109 г/л), повышение СОЭ (20 мм/час) и увеличение количества лимфоцитов (73 %), эритроциты 3,6 ■ 1012, цветовой показатель (ц.п.) 0,9, лейкоциты 4,6 ■ 109, гематокрит 0,37, палочкоядерные нейтрофилы 7 %, сегментоядерные 16 %, моноциты 4 %.

В последующие четыре дня сохранялись лихорадка и диарейный синдром.

Через 4 дня повторный общий анализ крови выявил резкое снижение гемоглобина — 65 г/л и эритроцитов — 2,3 ■ 1012, ц.п. 0,85. Лейкоциты 3,8 ■ 109, СОЭ 26 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы 4 %, сегментоядерные 20 %, лимфоциты 67 %, моноциты 6 %, тромбоциты 196, гипохромия ++, анизоци-тоз ++, пойкилоцитоз ++.

В связи с развившейся анемией 3-й степени ребенок переведен в отделение реанимации для дальнейшего лечения.

© Богадельников И.В., Усова С.В., Дябина Т.А.,

Чветко С.Т., Вяльцева Ю.В., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013

Данные дополнительных методов обследования

Группа крови: АВ (4), резус-фактор положительный (Rh+).

Посев грудного молока на стерильность дал рост S.epidermidis.

Копрограмма: лейкоциты 25—30 в п/зр, жир нейтральный — умеренное количество, слизь — тяжи.

Посев кала на кишечную группу бактерий отрицательный.

Общий белок 46 г/л, альбумины 28,5 г/л, мочевина 3,2 ммоль/л, креатинин 0,068 ммоль/л.

Общий билирубин 11 мкмоль/л, прямой 4 мкмоль/л, непрямой 7 мкмоль/л, АСТ 0,34 ммоль/л, АЛТ 0,42 ммоль/л, тимоловая проба 2,6 ед.

Коагулограмма: время свертывания крови по Ли — Уайту 11 мин 10 с, протромбиновый индекс 64 %, фибриноген А 1,75 г/л, время рекальцифика-ции 2 мин 35 с.

Ребенку перелита эритроцитарная масса — 50 мл, проводилась инфузионная и антибактериальная терапия.

Повторный анализ крови выявил нарастание гемоглобина до 105 г/л, после чего ребенок был возвращен для продолжения лечения в отделение.

В дальнейшем состояние больной оставалось тяжелым за счет интоксикационного синдрома, гипертермии, диарейного синдрома и вновь нарастающей анемии (как видно из табл. 1).

Ребенок консультирован гематологом. Заключение: анемия 2-й степени неуточненного генеза на фоне течения инфекционного процесса.

Обследование на TORCH-инфекции выявило антитела в виде Ig G к цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса и токсоплазме. Иммуноглобулины М к этим возбудителям выявлены не были.

После проводимого лечения температура у ребенка нормализовалась, в течение 4 дней ее показатели были в пределах нормы, но сохранялся неустойчивый стул.

В общем анализе крови: гемоглобин 70 г/л, эритроциты 2,75 ■ 1012, лейкоциты 3,7 ■ 109, палочко-ядерные 8 %, сегментоядерные 15 %, лимфоциты 68 %, моноциты 9 %, СОЭ 15 мм/ч, осмотическая резистентность эритроцитов: min 0,42, max 0,26, тромбоциты 225 тыс., ретикулоциты 23 %, анизоци-тоз ++, гипохромия ++.

В копрограмме сохранялись патологические изменения: цвет зеленый, консистенция к/о, слизь — тяжи, лейкоциты 10—12 в п/з, в слизи до 20, жир —

большое количество, крахмал, жирные кислоты, мыла — умеренное количество.

Мать с ребенком самовольно ушла из отделения, написав информированный отказ. В выписном эпикризе матери были даны рекомендации о необходимости повторной консультации ребенка у гематолога в связи с резкой анемией.

Дома мать во время купания ребенка обнаружила на теменной области волосистой части головы множественные мягкие припухлости размерами 0,6—0,7 см, что заставило ее обратиться к гематологу.

Повторно ребенок поступил в стационар через 4 дня по направлению гематолога с диагнозом: энте-ровирусная инфекция. Лейкемоидная реакция лим-фоцитарного типа. Анемия 3-й степени.

Жалобы при поступлении на повышение температуры до 39,5 °С, неустойчивый стул, срыгивание, беспокойство. В течение 3 дней у ребенка была высокая лихорадка — до 39—39,5 °С без видимой причины. Одышка и физикальные данные в легких отсутствовали, но с целью диагностики была проведена рентгенограмма органов грудной клетки.

Обнаружено снижение прозрачности справа в нижних отделах с полостью в центральных отделах, расширение корней легких. Заключение: абсцеди-рующая пневмония в стадии дренирующего бронха?

Ребенок консультирован пульмонологом. Заключение: деструктивная правосторонняя средне-долевая пневмония.

Проведена компьютерная томография (КТ) легких: в правом легком, в средней доле, на фоне инфильтрации размером 35 х 31 х 22 мм определяется горизонтальный уровень жидкости плотностью 25 едН. В левом легком очаговых инфильтративных теней нет. Воздушность в остальных отделах легких обычная, рисунок не изменен. Свободной жидкости в плевральных полостях не определяется. В корнях и средостении дополнительных образований и увеличения лимфоузлов не выявлено. Вилочковая железа без особенностей. Костно-деструктивных изменений в исследованной области не определяется.

Заключение: КТ-картина абсцедирующей пневмонии.

Проведено УЗИ органов брюшной полости: печень +12 мм, контуры ровные, паренхима обычная, однородная. Желчный пузырь овальной формы, сокращен, стенка не уплотнена, не деформирована, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа

Таблица 1. Исследования периферической крови

Дата Hb, г/л Эритр. Лейк. Пал. Сегм. Лимф. Эоз. Мон. СОЭ Глюк.

16.11 105 3,5 4,0 6 19 67 6 21 4,1

Плазматические клетки 3, гипохромия ++, анизоцитоз ++, пой-килоцитоз ++

17.11 89 3,0 3,5 5 24 65 6 17 5,3

Тромбоциты 238 тыс.

20.11 83 2,78 3,0 5 22 62 11 10

Тромбоциты 242 тыс., ретикулоциты 9, гипохромия +

11 х 6 х 12 мм, контуры четкие, эхоструктура однородная, эхоплотность не изменена. Селезенка +10 мм. В области ствола визуализируется деформирующий воротную вену анэхогенный очаг с неровными контурами, максимальный размер 15 мм. Заключение: абсцесс печени.

У ребенка продолжается фебрильная лихорадка, и через 5 дней от момента повторного поступления в инфекционный стационар он переводится в хирургическое отделение для дальнейшего лечения, где в течение 2 недель проходит лечение по поводу деструктивной пневмонии. Состояние стабилизируется, и ребенок переводится для долечивания в пульмонологическое отделение городской детской больницы.

Состояние ребенка в отделении пульмонологии стало ухудшаться, появились признаки дыхательной недостаточности, вновь резко снизился гемоглобин.

Консилиум в составе пульмонолога, хирурга, гематолога, детского инфекциониста при тщательном осмотре ребенка вновь выявил на волосистой части головы множественные припухлости мягко-эластической консистенции, не спаянные с костями черепа, но и не смещающиеся. На сделанной в экстренном порядке рентгенограмме костей черепа выявлены дефекты костной ткани округлой формы.

Гематологом выполнена пункция костного мозга из подвздошной кости. Материал взят в работу.

В связи с невозможностью уточнить диагноз без результатов исследования костного мозга, а следовательно, невозможностью госпитализации в гематологическое отделение ребенок переведен в отделение анестезиологии и интенсивной терапии детской инфекционной больницы с диагнозом: острая кишечная инфекция. Септическая пневмония. Анемия 2-й степени. Основанием для поста-

новки диагноза ОКИ стала сохраняющаяся дисфункция кишечника.

Ребенок поступает в инфекционный стационар в крайне тяжелом состоянии со стонущим дыханием, одышкой, признаками дыхательной недостаточности 2-й степени и жидким водянистым стулом до 5—7 раз за сутки.

Общий анализ крови в динамике представлен в табл. 3.

Биохимическое исследование: хлориды 95,7 ммоль, кальций общий 2,16 ммоль/л, общ. белок 50,0 г/л, альбумины 38,2 г/л, мочевина 3,74 ммоль/л, креатинин 0,059 ммоль/л, коагуло-грамма: время свертывания 8 мин 30 с, протромби-новый индекс 72 %, фибриноген А 1,55 г/л, фибрин 7 мг, время рекальцификации 2 мин 5 с.

Из зева выделены грибы рода Candida — обильный рост.

Рентгенограмма органов грудной клетки — двусторонняя пневмония. Отек легких.

Заключение гематолога на момент осмотра: сепсис преимущественно грибковой этиологии, сердечно-сосудистая недостаточность кровообращения 2-й степени, дыхательная недостаточность 2-3-й степени, почечная недостаточность. Фарин-гомикоз. Исследование костного мозга в работе.

При явлениях полиорганной недостаточности развилась кома 2-3-й степени, и ребенок умер на вторые сутки повторного пребывания в инфекционном стационаре.

Клинический диагноз

Основной:

1. Сепсис, тяжелое течение, неустановленной этиологии. Септикопиемия: деструктивная пневмония, ДН 2, энтероколит.

2. Лимфопролиферативное заболевание.

Таблица 2. Исследования периферической крови

Дата Hb, г/л Эритр. Лейк. Пал. Сегм. Лимф. Эоз. Мон. СОЭ

26.11 72 2,6 4,4 12 17 68 3 35

Ретикулоциты 37

28.11 101 3,4 3,0 6 28 58 8 20

29.11 86 3,0 2,5 9 23 62 5 15

Плазматические клетки 1, анизоцитоз +, гипохромия +, тромбоциты 240 тыс., ретикулоциты 35

1.12 70 2,5 3,6 3 21 55 10 30

Плазматические клетки 3, мононуклеары 2, тромбоциты 200 тыс., ретикулоциты 30, нормобласты 1 : 100, анизоцитоз +

Дата Hb, г/л Эритр. Лейк. Пал. Сегм. Лимф. Эоз. Мон. СОЭ Глюкоза крови

15.12 110 2,6 8,4 7 20 60 4 9 5 3,9

Нормобласты 1 : 100, тромбоциты 204 тыс.

16.12 106 3,6 6,3 10 30 50 2 8 6 4,08

Нормобласты 1 : 100, тромбоциты 192 тыс.

17.12 101 3,4 16,8 11 15 66 1 6 5 Пр-1

Таблица 3. Общий анализ крови в динамике

Осложнение: острая полиорганная недостаточность. Отек легких. Отек мозга. Сердечно-сосудистая недостаточность.

Результаты исследования костного мозга: бла-сты 36 %, промиелоциты отсутств., миелоциты 1,5, лимфоциты 3, палочкоядерные 4 %, сегментоядер-ные 2 %, моноциты 10 %, эозинофилы отсутствуют, нормоциты базофильные 2,5 %, нормоциты поли-хроматофильные 17 %, оксифильные 24 %. Костный мозг умеренно богат клеточными элементами, красный росток — 43,5 %, мегакариоциты — единичные.

Клинико-патологоанатомический эпикриз: морфологические изменения, выявленные при гистологическом исследовании секционного материала, характерны для течения острого лимфобластного лейкоза. Массивная инфильтрация лимфобластами обнаружена в костном мозге, мягких тканях и костях черепа, паренхиматозных органах. Течение основного заболевания осложнилось развитием двусторонней сливной очаговой пневмонии, энтероколитом.

Патологоанатомический диагноз: острый лимфо-бластный лейкоз.

Осложнения основного заболевания: двусторонняя сливная очаговая пневмония. Энтероколит. ДВС-синдром (фибриновые тромбы и эритроци-тарные сладжи в просвете капилляров, очаговый не-фронекроз, кровоизлияния в паренхиматозных органах). Синдром дыхательного расстройства. Отек и набухание вещества головного мозга и оболочек. Энцефалопатия. Венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Очаговая жировая дистрофия печени. Акцидентальная трансформация тимуса, 4-я фаза.

К диагностической ошибке у данного больного привела недооценка некоторых клинических симптомов, не характерных для сепсиса:

1. Оставлены без внимания объемные образования волосистой части головы (лейкемиды) из-за их транзиторного появления.

2. Не была характерной гематологическая картина: отсутствовали миелобласты, промиелоциты и миелоциты, тромбоцитопения и лейкоцитоз.

3. Не было выраженного гепатолиенального синдрома, гиперпластического синдрома.

4. Лейкемические инфильтраты в легких и печени, обнаруженные на КТ и УЗИ специалистами, были ошибочно приняты за абсцессы легких и печени.

5. Бактериовыделения из крови не выявлено.

Выводы

1. Врожденный лейкоз — редчайшая патология, мало знакомая педиатрам и инфекционистам.

2. При выявлении анемии и лейкемоидной реакции лимфоцитарного типа у инфекционного больного раннего возраста следует как можно быстрее проконсультировать его у гематолога.

3. Диарейный синдром может быть ранним проявлением врожденного лейкоза. Внимание врача при этом не должно фиксироваться на одном клиническом симптоме и уводить в сторону ОКИ.

4. Обнаружение округлых, твердых или мягких припухлостей под кожей на волосистой части головы или туловища (экстрамедуллярные очаги кроветворения) в сочетании с изменениями в периферической крови у ребенка первых месяцев жизни может служить основанием для подозрения на лим-фопролиферативное заболевание и госпитализации его в гематологическое отделение.

5. Несвоевременность диагностики врожденного лейкоза связана также со сложностью проведения дифференциального диагноза с сепсисом из-за сходности клинической картины и полиорганности поражения.

6. В сомнительных случаях исследование костного мозга является обязательным, оно должно проводиться как можно раньше.

Литературная справка

К предрасполагающим факторам развития острого лимфобластного лейкоза относят возраст матери во время беременности, гибель плода в анамнезе, большую массу тела при рождении, пре- или постна-тальное воздействие ионизирующей радиации, наличие онкологических заболеваний в семье или лейкемии, синдромы нестабильности хромосом: синдром Дауна, атаксию, телеангиоэктазию, нейрофиброма-тоз, дефицит ^ А, вариабельный иммунодефицит, синдром Швахмана, врожденную Х-сцепленную агаммаглобулинемию, анемию Фанкони.

Клинические признаки представляют собой совокупность нескольких основных синдромов:

1. Интоксикационный синдром — слабость, лихорадка, недомогание, потеря массы тела. Лихорадка может быть связана с наличием бактериальной, вирусной, грибковой или протозойной (реже) инфекции, особенно у детей с нейропенией (менее 1500 нейтрофилов в 1 мкл).

2. Гиперпластический синдром — увеличение всех групп периферических лимфоузлов в виде пальпируемых плотных безболезненных конгломератов. Инфильтрация печени и селезенки приводит к гепатоспленомегалии, что может проявляться болями в животе. Лейкемическая инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, инфаркты кости и опухолевое увеличение объема костного мозга могут приводить к появлению болей в костях. При этом на рентгенограммах обнаруживаются характерные для лейкемической инфильтрации изменения, особенно в трубчатых костях, возле крупных суставов. Боли могут возникать и позже, в результате остеопороза или асептического некроза. Первым проявлением заболевания могут стать патологические переломы трубчатых костей или позвоночника. Боли и отеки суставов могут быть сначала ошибочно приняты за симптомы ревматоидного артрита или других заболеваний, а поражения костей — за остеомиелит.

3. Анемический синдром — бледность, слабость, тахикардия. Кровоточивость слизистых полости рта, геморрагический синдром на коже, бледность. Слабость возникает в результате анемии и интоксикации.

4. Геморрагический синдром связан как с тром-боцитопенией, так и с внутрисосудистым тромбозом (особенно при гиперлейкоцитозе) и приводит к появлению петехий, экхимозов на коже и слизистых, кровоизлияниям, мелене, рвоте с кровью.

Увеличение яичек у мальчиков отмечается в 5—30 % случаев первичного лейкоза, имеются случаи значительного увеличения почек в результате лейкемической инфильтрации, при этом клинические симптомы их поражения могут отсутствовать.

Нарушения дыхательной системы могут быть связаны с увеличенными лимфоузлами средостения, характерными для Т-клеточной лейкемии, приводящими к развитию синдрома верхней полой вены или дыхательной недостаточности. Могут быть лейкемическая инфильтрация легочной ткани и/или кровоизлияния в нее. Иногда сложно дифференцировать эти осложнения с инфекционным процессом.

Наиболее частыми признаками поражения глаз являются кровоизлияние в сетчатку, инфильтрация сосудов, отек соска зрительного нерва в результате нейролейкемии, тромбоцитопении, коагулопатии. При офтальмоскопии могут обнаруживаться лейке-мические бляшки на глазном дне.

Возможно наличие плотных синюшных безболезненных инфильтративных элементов (лейкеми-ды) на коже. Любое повреждение кожных покровов является входными воротами инфекции, поэтому обычной находкой при диагностике могут быть па-ронихии, целлюлит или инфицированные укусы насекомых и следы инъекций.

Параклинические исследования:

1. Общий анализ крови. Уровень гемоглобина может быть нормальным или пониженным, количество эритроцитов, гематокрит, как правило, снижены. Отмечается снижение количества рети-кулоцитов. Количество лейкоцитов может быть нормальным, сниженным или повышенным, часто, но не всегда обнаруживаются бластные клетки. Характерным является «лейкемический провал» — наличие бластных клеток при отсутствии промежуточных форм созревания миелоцитов и метамиелоцитов в формуле крови. Как правило, отмечается тромбоцитопения — от незначительной до наличия единичных тромбоцитов.

2. Миелограмма. При морфологическом, цитологическом исследовании обнаруживается, как правило, гиперклеточный костный мозг с суженными ростками нормального кроветворения и инфильтрацией бластными клетками: от 25 % — достаточного количества для постановки диагноза «лейкоз» — до тотального замещения ими костного мозга.

Врожденный лейкоз выявляется в первые дни или в первый месяц после рождения. Как правило, матери детей с врожденным лейкозом сами лейкозом не болеют.

Характерными особенностями врожденного лейкоза являются быстрота и тяжесть течения, за-

ставляющая предположить развитие заболевания еще в фетальном периоде; высокий лейкоцитоз в периферической крови, иногда даже в виде гипер-лейкемического варианта течения лейкоза; гепато-и спленомегалия, увеличение лимфатических узлов; массивная лейкемическая инфильтрация поджелудочной железы, портального тракта печени и пери-венозной ткани пупочной вены, имеющая иногда узловой характер; наличие кожных лейкемических инфильтратов и других (кроме расположенных в печени) опухолевых узлов, например, в почках, слизистой оболочке желудка, в серозных листках.

Геморрагический диатез выражен значительно и часто служит непосредственной причиной смертельного исхода у детей.

Истинное количество врожденных лейкозов трудно установить, так как и другие заболевания (врожденный сифилис, эмбриональный эритробла-стоз) своей клиникой и картиной крови напоминают лейкозы.

В основном к врожденному лейкозу относятся те формы, при которых клинические и геморрагические симптомы обнаруживаются непосредственно после рождения или в течение первых 7—10 дней жизни. Реагее в группу врожденных лейкозов включил те формы, при которых диагноз заболевания был поставлен между 3-й и 6-й неделями жизни. Несмотря на несомненно врожденный характер заболевания, до настоящего времени не описано случаев передачи лейкоза ребенку родителями, страдающими этим заболеванием. Кроме того, известно, что женщины, страдающие лейкемией, беременеют и рожают детей, у которых не обнаружено симптомов лейкемии. Замечено, что врожденный лейкоз довольно часто встречается у детей с пороками развития, болезнью Дауна, врожденными пороками развития сердца, деформациями стопы и т.д.

Симптомы. По статистике Персена, охватывающей 45 случаев, у всех новорожденных, у которых обнаружены симптомы лейкоза сразу после рождения, отмечались бледность покровов и симптомы геморрагического диатеза различной интенсивности. К частым и обращающим на себя особое внимание симптомам относятся множественные рассеянные твердые узелковые лейкемические инфильтраты в коже, серые или голубоватые, возможно, синюшные. В большинстве случаев врожденного лейкоза отмечается увеличение печени и селезенки (без желтухи), реже — увеличение лимфатических узлов. У новорожденных наблюдаются расстройства со стороны органов дыхания в виде одышки в результате ателектазов или лейкемических инфильтратов в легких.

В периферической крови количество лейкоцитов обычно значительно увеличено и часто превышает 100 и даже 200 тысяч в 1 мм3. В мазках периферической крови преобладают промиелоциты и миелоциты. Процентное содержание миелобластов непосредственно колеблется от 10 до 80 % (в отдельных случаях). Отмечается тромбопения. Непосред-

ственно после рождения количество эритроцитов и гемоглобина обычно в пределах нормы.

Анемия начинает быстро развиваться лишь через несколько дней, поскольку в послеродовом периоде новорожденный обладает запасами эритропоэтина и других кроветворных факторов, которые он получил от матери. Большинство грудных детей, у которых лейкоз был обнаружен сразу после рождения, умирали в течение 8 недель, причем некоторые дети умирали в конце второй недели. В других случаях симптомы лейкоза у грудных детей удалось обнаружить в более позднем периоде, от нескольких дней до 3 недель после рождения. В этих случаях симптомы были менее характерны. К ним относятся: высокая температура, поносы, кожные сыпи, иногда кровоизлияния. Во всех этих случаях отмечались нормохромная анемия без признаков гемолиза, увеличение печени, иногда селезенки. Кроме того, у всех этих больных, как и в предыдущей группе, отмечалось резкое увеличение периферического лейкоцитоза со склонностью к прогрессивному росту до момента смерти. В мазках крови преобладали миелоциты и миелобласты, процентное содержание которых колебалось от 15 до 90 %. И в этой группе лейкоз носил миелоидный характер, хотя несколько случаев было отнесено в группу лимфатических лейкозов. Дети с лейкозом этого типа живут от нескольких дней до 2 месяцев. Из 18 случаев врожденной лейкемии, описанных в литературе, в 7 отмечались симптомы болезни Дауна.

Исключительно редко первые симптомы врожденной лейкемии появляются позже, а именно между 3-й и 6-й неделями жизни. О врожденном характере заболевания свидетельствуют анамнестические данные, из которых явствует, что заболевание началось раньше, по крайней мере с момента рождения. О том же свидетельствует постоянное увеличение печени и селезенки, а также обширные лейкемиче-ские инфильтраты в других органах, таких как легкие, почки, а главным образом в печени, в области воротной вены, обнаруженные посмертно.

Гематологическим исследованием у всех грудных детей этой группы обнаружены значительная анемия и симптомы геморрагического диатеза, а также лейкоцитоз в периферической крови, который колебался в пределах от 23 тысяч до 223 тысяч. Среди лейкоцитов преобладали миелобласты, промиело-циты и миелоциты. Дети эти жили от 3 до 3,5 месяца.

Диагноз врожденного лейкоза опирается не только на гематологическую картину, но и на совокупность всех симптомов клинической картины.

При дифференциальной диагностике прежде всего следует учесть наличие фетального эритробла-стоза (гемолитическая болезнь новорожденных), особенно более тяжелые его случаи с увеличением печени и селезенки, тромбопенией, лейкоцитозом и наличием незрелых гранулоцитов. Сомнения разрешают серологические исследования, наличие эри-троцитарных антител, а также нарастающая желтуха (гемолитическая анемия).

Диагностические трудности может представлять цитомегалия. При этом синдроме отмечаются анемия, часто — желтуха и тромбопения, со стороны белой крови — высокий периферический лейкоцитоз со сдвигом гранулоцитов влево (лейкемоидная реакция). Болезнь клинически проявляется у новорожденных, чаще всего у недоношенных детей. Анемии обычно сопутствует эритробластоз. Ввиду того, что патологический процесс охватывает многие органы, имеется увеличение печени, селезенки, иногда лимфатических узлов и наличие геморрагического диатеза со множественными кровоизлияниями, это заболевание может иметь сходство с врожденным лейкозом.

Прижизненный диагноз возможен на основании обнаружения включений (цитомегалии), окрашивающихся базофильно с бледным перстневидным ободком, что придает этим элементам вид глаза совы. Эти включения находятся в ядрах клеток многих органов, пораженных вирусом цитомегалии. К этим органам прежде всего относятся слюнные железы, печень, легкие, почки, поджелудочная железа и другие. Описанные включения обнаруживаются в почечном эпителии, в осадке мочи или в слюне у более старших детей, в промывных водах желудка. На секции в паренхиматозных органах можно обнаружить гиперплазию соединительной ткани (цирроз) и внутричерепные обызвествления, которые иногда обнаруживаются рентгенологически. Последний симптом встречается также при токсоплазмозе.

Диагностические трудности также может представлять сепсис, протекающий с лейкемоидной реакцией. Последний у новорожденных не является редкостью, особенно при инфицировании золотистым стафилококком, а иногда и другими микробами, вызывающими гнойные процессы. При этом развиваются анемия, тромбопения с симптомами геморрагического диатеза, иногда желтуха и увеличение печени и селезенки. Если заражение происходит внутриутробно, то ребенок рождается с полной клинической картиной сепсиса, сходной с врожденным лейкозом. Положительный результат посева крови не может быть дифференциально диагностическим признаком, так как сепсис является частым осложнением врожденного лейкоза. На секции, в отличие от лейкоза, не обнаруживается генерализованной инфильтрации внутренних органов незрелыми лейкемическими клетками, несмотря на высокий прижизненный лейкоцитоз.

Лейкемоидная реакция может проявляться у ребенка с врожденным сифилисом. В этих случаях отмечаются увеличение печени и селезенки, желтуха и кожные проявления. Диагностике этого симптомокомплекса помогает обнаружение рентгенологических изменений надкостницы, а также наличие сифилиса у матери. Врожденная тромбо-пения протекает с симптомами геморрагического диатеза, иногда довольно тяжелого. Однако она не сопровождается высоким лейкоцитозом и появлением в крови совершенно незрелых гранулоцитов.

Отсутствует также увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов.

Из других синдромов, которые иногда диагностируются как врожденные лейкемии, следует выделить синдром Фанкони. Этот синдром иногда может протекать с тромбопенией, что делает его сходным с лейкозом. В типичных случаях этого синдрома нет увеличения печени и селезенки, зато имеется характерная деформация скелета (особенно врожденное отсутствие лучевых костей). Кроме того, дифференциальному диагнозу этого синдрома с врожденным лейкозом помогают исследование крови и биопсия костного мозга.

Список литературы

1. Врожденный лейкоз у детей / В.П. Булатов, Л.К. Фазле-ева, И.Н. Черезова и др. // Казанский медицинский журнал. — 2001. — № 5. — С. 353-356.

2. Вайнер М.А., Кейро М.С. Секреты детской онкологии и гематологии/М.А. Вайнер, М.С. Кейро. — М.: Бином, Невский диалект, 2008. — 272 с.

3. Дроздов А.А. Заболевания крови: полный справочник: Полная классификация. Механизмы развития. Самые современные методы диагностики и лечения / А.А. Дроздов, М.В. Дрождо-ва. — М.: ЭКСМО, 2008. — 607с.

4. Коленкова Г.В. Маркеры острого лейкоза в диагнозе заболевания у детей /Г.В. Коленкова// Гематология и трансфузио-логия. — 2002. — № 2. — С. 28-35.

5. Кузьмина Л.А. Гематология детского возраста. — М.: МЕДэкспресс-информ, 2001. — 399 с.

6. Современная лабораторная диагностика онкологических заболеваний у детей в Украине/ Д.Ф. Глузман, Л.М. Склярен-ко, В.А. Надгорная и др. // Онкология. — 2009. — Т. 11, № 2. — С. 139-143.

7. Цитомегаловирусная инфекция у ребенка, больного острым лейкозом/Ерина Т.А., Варфаломеева С., Тимаков А.М., Добреньков К.В. // Педиатрия. — 1998. — № 1. — С. 100-102.

Получено 18.01.13 □

Богадельников 1. надат розвинулася не-типова клшка сепсису з р1зкою анем1ею та лейкемощною реакщею. Встановлення д1агнозу вродженого лейкозу ста-новило об’ективш труднощь

Ключовi слова: гострий лейкоз, дитина першого року життя.

BogadelnikovI.V., Usova S.V., Dyabina T.A., Chvetko S.T., Vyaltseva Yu.V.

State Institution «Crimean State Medical University named after S.I. Georgievsky»

Crimean Republican Institution «Children’s Infectious Diseases Clinical Hospital», Simferopol, Ukraine

CASE OF ACUTE LEUKEMIA IN INFANT

Summary. Female patient with intestinal infection, which later had a clinical picture of sepsis with severe anemia and leukemoid reaction, stayed in children’s infectious diseases hospital. The diagnosis of congenital leukemia had objective difficulties.

Key words: acute leukemia, infant.

Дебютные «маски» острых лейкозов у детей

В Украине ежегодно у приблизительно 1000 детей развиваются злокачественные опухоли, среди них третья часть — острые лейкозы (ОЛ). И если еще 15–20 лет назад этот диагноз был приговором, то в настоящее время ситуация существенно изменилась. Внедрение современных программ лечения, а также государственных программ «Онкология» и «Украина — детям» позволило достичь 70% успеха в лечении этой категории больных, что не является пределом [2, 3]. Прогноз острого лейкоза в значительной степени зависит от варианта, сроков диагностики заболевания и назначения адекватной терапии, а также от возраста ребенка.

Острый лейкоз (лейкемия) — это системное злокачественное заболевание кроветворной ткани, морфологическим субстратом которого выступают незрелые бластные клетки, которые поражают костный мозг, вытесняя нормальные клеточные элементы и распространяясь не только по органам кроветворения, но и в другие органы и системы, в том числе ЦНС [1, 2]. Установлено, что пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 5 лет с постепенным уменьшением числа заболевших к 7 годам и старше. Мальчики болеют острыми лейкозами чаще, чем девочки. Лейкемия разворачивается постепенно, ее клиническая манифестация происходит, когда масса опухоли составляет 1012 клеток, и только тогда начинается острый период [1, 3, 4]. Много исследователей пишут о «предлейкозе», но на этой стадии распознать заболевание пока еще невозможно [4]. Для установления диагноза необходимы цитологические, цитохимические, иммунологические, цитогенетические исследования костного мозга, которые дают достоверные результаты при наличии в нем 30 % бластов и больше.

В начальном периоде ОЛ протекает под видом заболеваний, «масок», связанных преимущественно с гиперпластическим поражением органов или с выраженным цитопеническим синдромом [1–4]. Можно выделить 4 варианта этого периода:

1. Острое начало заболевания (приблизительно у 50 % больных) характеризуется высокой лихорадкой, значительными проявлениями интоксикации, болями в суставах, животе, горле. Это состояние обычно трактуют как грипп, ангину, острую ревматическую лихорадку, аппендицит. В таких случаях правильный диагноз устанавливают лишь спустя 2–3 недели от появления первых симптомов.

2. Начало заболевания с выраженным геморрагическим синдромом (приблизительно у 10 % больных) проявляется кровотечениями различной локализации: носовыми, желудочно-кишечными, церебральными, кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, склеры.

3. Постепенное начало (приблизительно у 35–37 % больных) характеризуется неспецифическим симптомокомплексом: прогрессирующая слабость, снижение работоспособности, боли в костях, мышцах, суставах, увеличение лимфатических узлов, появление небольших геморрагий на коже. В таких случаях правильный диагноз устанавливается лишь через 4–6 недель, ведущая роль принадлежит исследованию периферической крови.

4. Бессимптомное (скрытое) начало у детей встречается редко. В этом случае общее состояние не нарушено, самочувствие может быть удовлетворительным. При объективном исследовании можно выявить незначительное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. Заболевание выявляется при случайном исследовании клинического анализа крови.

В начальном периоде острого лейкоза ребенок обычно не попадает в специализированное отделение. Трудности ранней диагностики ОЛ обусловлены отсутствием симптомов, патогномоничных для данного заболевания, а также должной онкологической настороженности практических врачей-педиатров. Интенсивная пролиферация и накопление бластных клеток с распространением опухолевой массы за пределы костного мозга приводят к быстрому прогрессированию заболевания, начинается стадия развернутых клинических проявлений (манифестации), или острый период. Клиническую симптоматику этого периода можно разделить на 5 основных синдромов: гиперпластический, геморрагический, анемический, интоксикационный, иммунодефицитный.

Гиперпластический синдром обусловлен лейкозной инфильтрацией тканей. Увеличиваются периферические лимфатические узлы, печень, селезенка, небные миндалины. Возможно значительное увеличение лимфоузлов средостения вплоть до сдавления верхней полой вены с развитием характерной симптоматики (одышки, цианоза, отека шеи, выбухания шейных вен). Одно из проявлений этого синдрома — гиперплазия десен с развитием тяжелого язвенно-некротического стоматита. Возможны лейкемическая инфильтрация субпериостальной зоны, кожи (лейкемиды в виде бляшек), яичек со значительным болевым синдромом, поражение нервной системы (нейролейкоз), бластная инфильтрация других внутренних органов (почек, легких, сердца).

Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией, повышением проницаемости и снижением резистентности сосудистой стенки, дефицитом факторов свертывания, повышением фибринолитической активности. Проявляется кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, носовыми, желудочно-кишечными, почечными, легочными, маточными, церебральными кровотечениями, которые могут быть профузными и угрожать жизни пациента.

Анемический синдром разворачивается у всех больных лейкозом, обусловлен резким угнетением красного ростка кроветворения, интоксикацией, кровотечениями. Степень анемии четко коррелирует с интенсивностью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге и выступает своеобразным барометром активности опухолевого процесса.

Интоксикационный синдром закономерно сопровождает период манифестации и характеризуется общей слабостью, высокой температурой тела, потливостью (особенно ночью), головными болями, отсутствием аппетита, исхуданием, атрофией мышц, оссалгиями, тошнотой, рвотой.

Иммунодефицитный синдром связан с нейтропенией, резкими нарушениями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитоза, снижением активности комплемента. Складываются благоприятные условия для развития инфекционно-воспалительных поражений с тяжелым течением вплоть до септического состояния, что может привести к гибели больного. Лихорадка вследствие самого лейкоза (неопластическая) отличается от инфекционно-воспалительной лихорадки следующими особенностями: температура тела ежедневно выше 38,7 °С, продолжительность лихорадки более 2 недель, отсутствие проявлений инфекции, отсутствие положительной реакции на эмпирическую антибактериальную терапию, положительный эффект от нестероидных противовоспалительных препаратов.

В дебюте заболевания в клиническом анализе крови могут быть неспецифические изменения: двух- или трехростковая цитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), реже — только анемия, лейкопения или лейкоцитоз. Бластные клетки могут не определяться или, наоборот, составлять значительную часть лейкоцитов (до 90–95 %). Уменьшается количество зрелых нейтрофилов, исчезают эозинофилы и базофилы, повышается СОЭ. Диагноз очевиден, когда в периферической крови выявляются бластные клетки, однако следует учитывать, что «прорыв» бластов из костного мозга в кровяное русло происходит при накоплении в нем более 1 кг опухолевой массы [1, 3, 4]. Поздняя госпитализация в специализированное отделение на этом этапе приводит к неконтролируемому катастрофическому росту опухоли и значительно ухудшает прогноз.

Кроме сроков диагностики и начала полихимиотерапии, прогноз острого лейкоза определяют: вариант заболевания (острый лимфобластный лейкоз более благоприятен), возраст ребенка (лучше поддаются лечению дети от 2 до 10 лет), ответ на специфическую терапию (реакция периферической крови на 8-й день лечения, степень достижения костно-мозговой ремиссии на 15-й и 33-й дни лечения).

Основа лечения ОЛ как у взрослых, так и у детей — это современная программная (протокольная) полихимиотерапия. Успех ее в значительной степени зависит от адекватной сопроводительной терапии, своевременной диагностики и лечения осложнений [5, 6].

Нами проведен анализ анамнестических данных, особенностей течения, ответа на полихимиотерапию и исходов заболевания у детей с острыми лейкозами по данным областного детского гематологического отделения ГДКБ № 16 г. Харькова за последние 19 лет. За этот период в отделении пролечено 338 детей в возрасте от 2 месяцев до 18 лет с разными вариантами ОЛ.

Анализ анамнестических данных показал, что более 70 % детей поступали в гематологическое отделение спустя 20–90 дней от манифестации заболевания, пройдя долгий путь по различным стационарам г. Харькова и области. По данным нашей клиники, симптоматика начального периода включала высокую лихорадку (у 81 % детей), признаки интоксикации (78 %), боли костно-суставные (51 %) и абдоминальные (34 %), бледность кожных покровов (78 %), увеличение периферических лимфоузлов (68 %), кровоточивость (22 %) (рис. 1). У 1/4 части больных имелись катаральные явления со стороны ЛОР-органов и органов дыхания. Такое разнообразие неспецифических симптомов дебютного периода приводило к тому, что дети наблюдались и получали лечение у разных специалистов, теряя драгоценное время. Гиперплазия и воспаление небных миндалин, часто сопровождающиеся ушными болями, явились причиной обращения ребенка на прием к оториноларингологу, который без существенного эффекта лечил хронический декомпенсированный тонзиллит, отит или рецидивирующие ангины. Нередко дети с гиперплазией лимфоидных органов и выраженными проявлениями интоксикации лечились в инфекционном отделении по поводу ангины или инфекционного мононуклеоза. Стоматологам приходилось лечить рецидивирующие гингивиты и тяжелые стоматиты как проявления гиперпластического и иммунодефицитного синдромов острого лейкоза. Гиперплазия печени и селезенки, сопровождающаяся абдоминальными болями и в ряде случаев — желтухой, была поводом для госпитализации в гастроэнтерологическое или инфекционное отделение, где дети получали лечение по поводу холецистохолангита или гепатита. Увеличение лимфоузлов средостения, бластная инфильтрация легких и миокарда имитировали клиническую картину затяжного течения пневмонии, реже — бронхита, с наличием кашля, одышки, цианоза, влажных хрипов в легких, проявлений интоксикации. В нашей практике было 3 случая, когда ведущим симптомом манифестации ОЛ было поражение костной ткани, эти дети некоторое время наблюдались ортопедами-травматологами по поводу хондроостеодистрофии. Интересно, что после установления диагноза, проведения полного курса лечения и достижения стойкой ремиссии вся симптоматика поражения костей исчезла. Наиболее досадные врачебные ошибки начального периода связаны с гиперплазией периферических лимфоузлов. Часто таких детей лечили педиатры или хирурги от «лимфаденита» с использованием согревающих и физиотерапевтических процедур, что недопустимо при злокачественных новообразованиях. Имеем горький опыт наблюдения за несколькими детьми, ошибочно прооперированными по поводу лейкемической инфильтрации кожи и субпериостальной зоны (лейкемидов) и без уточнения диагноза получавшими лечение по поводу злокачественных опухолей другого генеза, что привело к трагическим последствиям. Нельзя не вспомнить еще один случай врачебной ошибки, когда у мальчика с лейкемической инфильтрацией яичек был установлен диагноз опухоли и проведена орхэктомия. К счастью, у этого ребенка, хотя и поздно, был уточнен диагноз и благодаря целенаправленной терапии достигнута стойкая ремиссия острого лейкоза. Больше «везло» детям с наличием геморрагического синдрома или тяжелой анемии, так как практически все они поступали в гематологическое отделение в первые 5–10 дней манифестации этих синдромов.

Таким образом, перечень диагнозов-«масок», с которыми дети наблюдались на предыдущих этапах, включает: острое респираторное заболевание (у 20 %), пневмонию (9 %), хронический тонзиллит, ангину (12 %), отит (4 %), инфекционный мононуклеоз (5 %), паротит (3 %), лимфаденит (5 %), гингивит, стоматит (5 %), холецистохолангит (6 %), гепатит (5 %), опухоли кожи, костей, яичек (2 %), единичные случаи: остеохондродистрофия, острый аппендицит, ревматизм, менингококцемия (рис. 2).

Полиморфизм клинических проявлений и отсутствие патогномоничных симптомов препятствуют постановке диагноза на ранних стадиях, а полисистемность поражения маскирует ОЛ под разнообразные заболевания. Наш опыт доказывает, что с больным с дебютом острого лейкоза может встретиться не только педиатр или врач общей практики, но и любой узкий специалист. Тщательный опрос и внимательный осмотр, при необходимости — клинический анализ крови помогут заподозрить этот смертельный недуг и своевременно направить ребенка в специализированное отделение. Это представляется возможным при наличии определенной онкологической настороженности практических врачей. Большая, если не ведущая роль в постановке диагноза принадлежит работникам клинических лабораторий, именно от их квалификации и опыта зачастую зависит судьба ребенка, ведь лейкемия — это один из диагнозов, который ставится «под микроскопом».

Ведущими синдромами при госпитализации детей в гематологическое отделение были анемический (у 90 %), гиперпластический (80 %), интоксикационный (86 %), геморрагический (61 %). Показатели клинического анализа крови в день госпитализации приведены в табл. 1. Наиболее характерным было сочетание анемии, лейкоцитоза (реже — лейкопении), тромбоцитопении. Наличие в периферической крови бластных клеток у 80,5 % детей, особенно в сочетании с гиперлейкоцитозом, свидетельствовало о поздней диагностике и накоплении большой опухолевой массы, что коррелировало с тяжестью состояния больного ребенка, усложняло терапевтическую тактику и отяжеляло прогноз. Отсутствие бластных клеток в периферической крови у 19,5 % детей свидетельствовало о ранней диагностике, что, безусловно, улучшало прогноз.

Верификация диагноза осуществлялась по результатам общепринятых морфологических и цитохимических исследований костного мозга. В течение последних 5 лет всем детям проводилось определение иммунологического варианта заболевания (иммунофенотипирование), т.е. уточнялись линейная принадлежность и стадия зрелости бластных клеток, от чего зависит лечебная тактика и прогноз.

Среди больных преобладали дети от 3 до 7 лет (54 %), по полу — мальчики (58,5 %). Ведущим вариантом был острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — 70,6 % случаев, реже встречался острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) — 25 % случаев, лейкозы недифференцированный, билинейный и из стволовой клетки составили 4,4 % случаев. В структуре ОЛЛ преобладал В-линейный common — 66,6 %, pre-B и ранний prе-B (pro-B) составили по 6,2 %, Т-линейный вариант — 21 %(рис. 3).

В нашей клинике для лечения детей с ОЛ с 1992 г. применяются современные, постоянно совершенствуемые программы-протоколы полихимиотерапии, соответствующие европейским стандартам (BFM — Берлин — Франкфурт — Мюнстер), которые предусматривают дифференцированный подход в зависимости от его цитохимического и иммунологического варианта [6]. Длительность активной полихимиотерапии составляет от 3 до 9 месяцев, затем при наличии стойкой ремиссии ребенок переводится на поддерживающую терапию, преимущественно в домашних условиях, сроком до 2 лет от начала лечения. Если продолжительность ремиссии составляет более 5 лет, ребенок снимается с учета по выздоровлению.

Благодаря современным подходам к диагностике и лечению, а также вниманию государства к данной проблеме удалось достичь существенных успехов в борьбе с этим смертельным недугом. За последние годы смертность от ОЛ по областному детскому гематологическому отделению снизилась с 85–90 до 30–40 %. Особые успехи достигнуты в лечении лимфобластных вариантов, при которых выживаемость детей составляет 70–80 %, что соответствует уровню детских гематологических клиник Европы. При этом наиболее обнадеживающие результаты получены в лечении детей с ОЛЛ, вариантом common: стойкая ремиссия достигнута у 91 % больных. Скромнее результаты лечения детей с ранним prе-B и pre-B вариантами: ремиссия достигнута у 33 и 67 % соответственно. Выживаемость детей с Т-линейным вариантом ОЛЛ составила 50 %. По-прежнему менее курабельными остаются миелобластные формы ОЛ, хотя и здесь наметились позитивные сдвиги. Если до начала лечения по программам BFM все дети с ОМЛ погибали, то за последние годы их выживаемость составляет 42 %.

Неблагоприятные исходы заболевания чаще всего обусловлены поздней диагностикой, отсутствием полноценного ответа на полихимиотерапию, наличием совокупности признаков, определяющих группу высокого риска [3, 5, 6]. Среди причин смерти чаще значились миелосупрессия и полиорганная недостаточность, обусловленная инфекционно-токсическими осложнениями, а в случаях поздней диагностики или раннего рецидива — бластное замещение органов кроветворения и внутренних органов.

Таким образом, в настоящее время диагноз острого лейкоза у детей не является фатальным, современные программы лечения позволяют достичь стойкой ремиссии у 60–80 % больных, особенно при лимфобластных вариантах. Успех лечения во многом определяется сроками диагностики и назначения адекватной терапии. Дебютный период ОЛ у детей может протекать под «масками» заболеваний, сопровождающихся гиперплазией органов или обусловленных цитопеническим синдромом. Сочетание анемии с лейкоцитозом (лейкопенией), лимфо(моно)цитозом и тромбоцитопенией является показанием к исследованию пунктата костного мозга для своевременной диагностики заболевания, что позволит улучшить прогноз. Перспективы улучшения прогноза также связаны с внедрением современных технологий в диагностике и лечении, что напрямую зависит от адекватного финансирования и решения ряда организационных задач.

Детские лейкемии | Детская больница Филадельфии

Лейкоз — это рак крови. Кровь производится в части тела, называемой костным мозгом. Костный мозг — это мягкий губчатый центр некоторых костей. Есть три основных типа клеток крови.

  • Лейкоциты борются с инфекциями.
  • Красные кровяные тельца переносят кислород из воздуха, которым мы дышим.
  • Тромбоциты помогают остановить кровотечение.

Лейкоз — это рак лейкоцитов.Клетки лейкемии растут слишком быстро и заполняют костный мозг. Они вытесняют хорошие клетки крови. Поскольку они вытесняют хорошие кровяные тельца, остается меньше здоровых белых кровяных телец для борьбы с инфекциями.

Дети, больные лейкемией, могут иметь лихорадку и бороться с инфекциями. Менее здоровых красных кровяных телец, переносящих кислород. Дети с лейкемией могут быть бледными и уставшими. Чтобы остановить кровотечение, осталось меньше тромбоцитов. У детей с лейкемией могут возникать синяки и кровотечение.

Кто страдает лейкемией?

Лейкемия — наиболее распространенный вид рака у детей.Ежегодно он поражает около 4000 детей в США. Каждый третий ребенок, больной раком, болеет лейкемией.

Существуют разные типы лейкемии. Чаще всего у детей встречается острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ). Большинство детей с ОЛЛ находятся в возрасте от 2 до 4 лет. Острый миелолейкоз (ОМЛ) — второй по распространенности тип лейкемии у детей. ОМЛ обычно наблюдается у очень маленьких детей и подростков. Другие типы лейкемии у детей встречаются редко.

Мало что известно о причинах лейкемии у детей.Было доказано, что многие вещи НЕ вызывают лейкоз. Лейкемия возникает не из-за еды или питья. Это не вызвано воздухом, которым мы дышим. Это не вызвано линиями электропередач или сотовыми телефонами. Вы не можете заразиться лейкемией.

В большинстве случаев лейкоз не является генетическим. Это означает, что это не от ваших родителей. Наличие брата или сестры, больных лейкемией, очень редко может увеличить риск лейкемии.

Иммунная система — это часть тела, которая борется с инфекциями. Иммунная система помогает нашему телу бороться с раком.Ученые считают, что изменения в иммунной системе могут увеличить риск развития лейкемии.

Дети, получающие химиотерапию или лучевую терапию для лечения других видов рака, имеют повышенный риск развития лейкемии в дальнейшем.

Дети с определенными генетическими заболеваниями, такими как синдром Дауна или синдром Ли-Фраумени, подвергаются повышенному риску развития лейкемии.

Выделяют 3 основных типа лейкемии у детей:

Плюрипотентные стволовые клетки — это первая стадия развития всех кровяных телец (лейкоцитов, красных кровяных телец и тромбоцитов).Эта стволовая клетка проходит стадии развития, пока не превращается в функционирующую клетку. Тип лейкемии определяется тем, на какой стадии развития находится клетка, когда она становится злокачественной или злокачественной.

Стволовая клетка созревает в лимфоидные или миелоидные клетки. Лимфоидные клетки созревают либо в В-лимфоциты, либо в Т-лимфоциты. Если среди этих клеток находится лейкоз, это называется острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Если лейкоз обнаруживается еще дальше на этой стадии развития, его можно дополнительно классифицировать как В-клеточный ОЛЛ или Т-клеточный ОЛЛ.Чем более зрелая клетка, тем труднее ее лечить.

Миелоидные клетки развиваются в тромбоциты, красные кровяные тельца и специализированные белые кровяные тельца, такие как нейтрофилы и макрофаги. Существует множество классификаций ПОД. Тип лейкемии определяется типом пораженных клеток крови и стадией развития, когда нормальные клетки становятся лейкозными.

Поскольку лейкоз — это рак кроветворной ткани, называемой костным мозгом, начальные симптомы часто связаны с нарушением функции костного мозга.Костный мозг отвечает за производство большинства кровяных телец в организме, включая красные кровяные тельца, лейкоциты и тромбоциты.

Когда возникает лейкемия, аномальные клетки (бласты) начинают очень быстро воспроизводиться и начинают вытесняться и конкурировать за питательные вещества и пространство с другими здоровыми клетками. Ниже приведены наиболее частые симптомы лейкемии. Однако каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

  • Анемия. Когда красные кровяные тельца не могут вырабатываться из-за скопления в костном мозге, присутствует анемия.При анемии ребенок может казаться усталым, бледным и может дышать быстрее, чтобы компенсировать снижение кислородной переносимости. Количество эритроцитов в анализе крови будет ниже нормы.
  • Кровотечение и / или синяк. Когда тромбоциты не могут вырабатываться из-за скопления костного мозга, может возникнуть кровотечение, и у ребенка могут появиться синяки. Петехии — это крошечные красные точки, которые часто можно увидеть на коже ребенка с низким количеством тромбоцитов. Петехии — очень маленькие кровеносные сосуды, из которых протекло, или истекло кровотечение.Количество тромбоцитов в анализе крови будет ниже нормы. Термин тромбоцитопения используется для обозначения снижения количества тромбоцитов.
  • Рецидивирующие инфекции. Хотя в анализе крови ребенка, больного лейкемией, может быть необычно высокое количество лейкоцитов, эти лейкоциты являются незрелыми и не борются с инфекцией. У ребенка могли быть повторяющиеся вирусные или бактериальные инфекции в течение последних нескольких недель. У ребенка, больного лейкемией, часто наблюдаются такие симптомы инфекции, как лихорадка, насморк и кашель.
  • Боль в костях и суставах. Боль в костях и суставах — еще один частый симптом лейкемии. Эта боль обычно возникает из-за переполнения костного мозга и .
  • Болезнь в животе. Боль в животе также может быть признаком лейкемии. Клетки лейкемии могут накапливаться в почках, печени и селезенке, вызывая увеличение этих органов. Боль в животе может стать причиной потери аппетита и веса у ребенка.
  • Увеличение лимфатических узлов. У ребенка также может быть опухоль лимфатических узлов под мышками, в паху, груди или шее. Лимфатические узлы отвечают за фильтрацию крови. Клетки лейкемии могут скапливаться в узлах, вызывая отек.
  • Затрудненное дыхание (одышка). При Т-клеточном ОЛЛ эти лейкозные клетки имеют тенденцию скапливаться вместе вокруг вилочковой железы, небольшого органа сразу за грудиной. Эта масса клеток, присутствующих в середине грудной клетки, может вызывать боль и затрудненное дыхание (одышку).Свистящее дыхание, кашель и / или болезненное дыхание требуют немедленной медицинской помощи.

При остром лейкозе (ОЛЛ или ОМЛ) эти симптомы могут возникать внезапно в течение нескольких дней или недель. При хроническом лейкозе (ХМЛ) эти симптомы могут медленно развиваться в течение месяцев или лет.

Важно понимать, что симптомы лейкемии могут напоминать другие заболевания крови или проблемы со здоровьем. Это общие симптомы болезни, но не все возможные.Дети могут испытывать симптомы по-разному. Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

В дополнение к полному анамнезу и физическому осмотру диагностические процедуры для лейкемии могут включать:

  • Аспирация и / или биопсия костного мозга. Процедура, которая включает взятие небольшого количества жидкости костного мозга (аспирация) и / или твердой ткани костного мозга (так называемая стержневая биопсия), обычно из костей бедра, для исследования количества, размера и зрелости клеток крови. и / или аномальные клетки.
  • Общий анализ крови. Измерение размера, количества и зрелости различных клеток крови в определенном объеме крови.
  • Дополнительные анализы крови. Это может включать биохимический анализ крови, оценку функций печени и почек и генетические исследования.
  • Компьютерная томография (также называемая компьютерной томографией или компьютерной томографией). Неинвазивная диагностическая процедура визуализации, при которой используется комбинация рентгеновских лучей и компьютерных технологий для получения горизонтальных или осевых изображений (часто называемых срезами) тела.КТ более подробные, чем обычные рентгеновские снимки.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Диагностическая процедура, которая использует комбинацию больших магнитов, радиочастоты и компьютера для получения детальных изображений органов и структур внутри тела.
  • Рентген. Диагностический тест, использующий невидимые лучи электромагнитной энергии для создания изображений внутренних тканей, костей и органов на пленке.
  • УЗИ (также называемое сонографией). Метод диагностической визуализации, использующий высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображений кровеносных сосудов, тканей и органов. Ультразвук используется для наблюдения за работой внутренних органов и оценки кровотока по различным сосудам.
  • Биопсия лимфатического узла. Образец ткани берется из лимфатического узла и исследуется под микроскопом.
  • Спинальная пункция / люмбальная пункция. Специальная полая игла вводится в поясницу, в позвоночный канал.Это область вокруг спинного мозга. Затем можно измерить давление в позвоночном канале и головном мозге. Небольшое количество спинномозговой жидкости (CSF) можно удалить и отправить на тестирование, чтобы определить, есть ли лейкозные клетки, инфекция или другие проблемы. ЦСЖ — это жидкость, которой омывается головной и спинной мозг вашего ребенка.

Специфическое лечение лейкемии определит врач вашего ребенка на основании:

  • Возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
  • Тип лейкемии и другие факторы, такие как хромосомные изменения лейкозных клеток
  • Степень заболевания
  • Толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам, процедурам или методам лечения
  • Ожидания по течению болезни
  • Ваше мнение или предпочтение

Лечение обычно начинается с устранения имеющихся симптомов, таких как анемия, кровотечение и / или инфекция.Кроме того, лечение лейкемии может включать (отдельно или в комбинации) следующее:

  • Химиотерапия
  • Интратекальные препараты / химиотерапия (лекарства вводятся через иглу в спинной мозг для предотвращения или лечения лейкемии в головном или спинном мозге)
  • Лучевая терапия
  • Трансплантация костного мозга или трансплантация стволовых клеток периферической крови (также известная как трансплантация стволовых клеток)
  • Таргетная терапия
  • Хирургия (редко)
  • Лекарства (для предотвращения или лечения повреждений других систем организма, вызванных лечением лейкемии)
  • Лекарства (от тошноты и побочных эффектов лечения)
  • Переливания крови (эритроцитов, тромбоцитов)
  • Антибиотики (для профилактики или лечения инфекций)
  • Непрерывное последующее наблюдение (для определения ответа на лечение, выявления рецидивов заболевания и управления поздними эффектами лечения)

Какие этапы лечения лейкемии?

В лечении острого лейкоза есть несколько этапов, в том числе следующие:

  • Индукция. Комбинация химиотерапии и / или облучения и лекарств, назначаемых для остановки процесса образования аномальных клеток в костном мозге. Ремиссия — цель на этом этапе лечения. Ремиссия означает, что лейкозные клетки больше не производятся и не могут быть обнаружены, хотя это не обязательно лекарство. Эта фаза может длиться примерно один месяц и может быть повторена, если цель не будет достигнута.
  • Усиление (консолидация). Продолжение химиотерапевтического лечения (обычно в течение нескольких месяцев), даже если лейкозные клетки могут быть не видны.Клетки лейкемии могут быть не видны при анализе крови или исследовании костного мозга, но возможно, что клетки все еще присутствуют в организме. Некоторым детям с лейкемией высокого риска врач может порекомендовать в это время высокодозную химиотерапию с пересадкой стволовых клеток.
  • Техническое обслуживание. Стадия, которая поддерживает костный мозг свободным от лейкемии за счет продолжения менее интенсивной химиотерапии в течение более длительного периода. Эта фаза используется для ВСЕХ, но не для AML. Это может длиться от месяцев до нескольких лет.Регулярные визиты к врачу вашего ребенка необходимы, чтобы определить реакцию на лечение, выявить рецидивы заболевания и справиться с любыми побочными эффектами лечения.

Рецидив возможен даже при агрессивной терапии. Рецидив — это когда костный мозг снова начинает производить аномальные клетки. Рецидив может произойти на любом из этапов лечения или через месяцы или годы после его окончания.

Лечение хронического миелолейкоза может начинаться с лекарственного средства таргетной терапии, которое принимают ежедневно в виде таблеток.Эти препараты обычно очень эффективны для сдерживания лейкемии, но поскольку они не излечивают ее и их нужно принимать постоянно, врач может порекомендовать пересадку стволовых клеток, если это возможно.

Прогноз во многом зависит от:

  • Тип и степень заболевания
  • Реакция болезни на лечение
  • Генетика
  • Возраст и общее состояние здоровья ребенка
  • Переносимость вашим ребенком определенных лекарств, процедур или методов лечения
  • Новые разработки в лечении

Как и при любом раке, прогноз и долгосрочное выживание могут сильно отличаться от ребенка к ребенку.Своевременная медицинская помощь и агрессивная терапия важны для лучшего прогноза. Для ребенка с диагнозом лейкемия необходимо постоянное наблюдение.

Побочные эффекты лучевой терапии и химиотерапии, включая вторичный рак, могут возникать у выживших после лейкемии. Постоянно открываются новые методы улучшения лечения и уменьшения побочных эффектов лечения этого заболевания.

Детский лейкоз | Онкологический центр Андерсона

Заболевание начинается в костном мозге, где образуются новые клетки крови.У здорового человека стволовые клетки крови в костном мозге развиваются в разные типы здоровых клеток крови. Когда у ребенка развивается лейкемия, некоторые из этих клеток становятся аномальными и злокачественными. Они плохо справляются со своей работой и вытесняют здоровые клетки костного мозга и кровотока.

Большинство случаев лейкемии делятся на две категории: хронические и острые. Хронический лейкоз поражает зрелые или частично зрелые клетки и медленно растет. Также редко встречается у детей. Острый лейкоз поражает незрелые клетки.Он более агрессивен и составляет подавляющее большинство случаев лейкемии у детей.

Острый лимфобластный лейкоз в детском возрасте

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — это наиболее распространенный тип лейкемии у детей, на который приходится около 75% всех случаев лейкемии у детей. Это также наиболее поддающийся лечению тип детской лейкемии с пятилетней выживаемостью около 90%.

ALL влияет на лимфоидные стволовые клетки. В здоровом костном мозге лимфоидные стволовые клетки образуют лимфобласты. Затем эти лимфобласты превращаются в разные типы здоровых лейкоцитов, которые используются для борьбы с инфекцией.

При ОЛЛ лимфоидные стволовые клетки образуют большое количество больных лимфобластов и больных лейкоцитов. Эти раковые клетки плохо борются с инфекцией и вытесняют здоровые клетки.

ВСЕ детство можно разделить на два основных подтипа в зависимости от типа клетки, являющейся источником рака. B-клеточный ALL составляет 80-85% ВСЕХ случаев в детском возрасте. Остальные 15-20% — это ВСЕ случаи Т-лимфоцитов. Этот подтип чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.

Острый миелоидный лейкоз у детей

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — второй по распространенности тип лейкемии у детей.Пятилетняя выживаемость педиатрических пациентов составляет около 65%, хотя эта цифра отличается от подтипа к подтипу. Многие из этих подтипов основаны на хромосомных изменениях в раковых клетках.

AML влияет на миелоидные стволовые клетки. Эти стволовые клетки образуют три компонента крови:

  • Красные кровяные тельца, доставляющие кислород по всему телу
  • Лейкоциты, помогающие бороться с инфекцией
  • Тромбоциты, способствующие образованию тромбов.

AML возникает, когда незрелый тип лейкоцитов, называемый миелобластом, становится злокачественным.В некоторых случаях миелоидные стволовые клетки производят слишком много больных эритроцитов и тромбоцитов. Эти клетки плохо справляются со своей работой и размножаются так быстро, что вытесняют здоровые клетки.

Хронический миелолейкоз у детей

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) у детей встречается редко. В Соединенных Штатах ежегодно диагностируется ХМЛ менее 200 человек в возрасте до 20 лет. Большинство случаев у пациентов подросткового возраста.

Подобно AML, CML начинается с миелоидных стволовых клеток костного мозга.Эти клетки образуют несколько компонентов крови, включая определенные типы белых кровяных телец.

При ХМЛ заболевает один вид лейкоцитов, называемый гранулоцитом или бластом. Эти клетки плохо борются с инфекцией. Они также долговечны и со временем начинают вытеснять здоровые белые кровяные тельца. Это делает ХМЛ медленно растущим заболеванием. Пациенты могут жить годами с небольшими симптомами.

Лечение ХМЛ у детей аналогично лечению взрослых с этим заболеванием и включает таргетную терапию и трансплантацию стволовых клеток.

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ) — это редкий тип лейкемии, чаще всего встречающийся у детей в возрасте четырех лет и младше. В JMML больные клетки представляют собой моноциты, разновидность белых кровяных телец. JMML растет быстрее, чем хронический лейкоз, и медленнее, чем острый. У него много общих симптомов с другими типами лейкемии, включая бледный цвет лица, лихорадку и инфекции. Поскольку клетки JMML собираются в определенных органах, симптомы также могут включать увеличение селезенки и затрудненное дыхание, вызванные накоплением раковых клеток в легких.Трансплантация стволовых клеток — это рекомендуемый метод лечения JMML, хотя примерно у половины пациентов после успешного рецидива трансплантации наблюдается рецидив.

Факторы риска лейкемии у детей

Не существует известного способа предотвратить лейкемию, но есть несколько факторов риска, которые могут увеличить вероятность развития болезни. К ним относятся наличие одного из нескольких генетических нарушений, в том числе:

  • Атаксия-телеангиэктазия
  • Синдром Блума
  • Анемия Даймонда-Блэкфана
  • Синдром Дауна
  • Анемия Фанкони
  • Синдром Клайнфельтера
  • Синдром Ли-Фраумени
  • Нейрофиброматоз
  • Синдром Швахмана-Даймонда
  • Трисомия 8
  • Тяжелая врожденная нейтропения (также называемая синдромом Костмана)

Другие возможные факторы риска включают:

  • имеет брата или сестру с этим заболеванием;
  • Воздействие рентгеновских лучей, алкоголя или сигаретного дыма до рождения
  • воздействия высоких уровней радиации или определенных химикатов, включая бензол, который используется на нефтеперерабатывающих заводах, химических предприятиях и в других отраслях промышленности.

Кроме того, дети, которых лечат от другого рака определенными химиотерапевтическими препаратами, подвергаются более высокому риску развития лейкемии. Из-за этого каждая программа по борьбе с раком должна проверять лейкемию.

Большинство случаев лейкемии не передаются по наследству. Редкие наследственные формы заболевания вызваны мутацией в ДНК пациента, которая может передаваться от одного поколения к другому. Иногда пациент получает эту мутацию от родителя. Иногда это совершенно новая мутация, которую пациент не унаследовал, но может передать своим детям.

Клиника по лечению онкологических заболеваний у доктора Андерсона проводит скрининг на лейкемию, связанную с химиотерапией, у всех, у кого был диагностирован рак до 21 года, а также оказывает помощь всем детям, перенесшим рак.

В редких случаях детский лейкоз может передаваться от одного поколения к другому. Возможно, вам подойдет генетическая консультация. Узнайте больше о риске для вас и вашей семьи на нашей странице генетического тестирования .

Подробнее о лейкемии у детей:

лейкозов у ​​детей — ACCO

Лейкоз — это рак, при котором в костном мозге вырабатываются патологические лейкоциты.Эти аномальные клетки, называемые лейкозными клетками, являются злокачественными. Другими словами, они выходят из-под контроля. В конце концов они попадают из костного мозга в периферическую кровь. Клетки лейкемии не могут функционировать как иммунные клетки, как другие белые кровяные тельца, и их популяция продолжает расти. В конце концов они вытесняют нормальные кровяные тельца, включая нормальные лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Существует так много лейкозных клеток, что нормальные клетки крови не могут выполнять свою работу по предотвращению инфекций, переносу кислорода и свертыванию крови.Ребенок, больной лейкемией, подвержен инфекциям, выглядит бледным и легко покрывается синяками.

Типы детских лейкозов

Существуют разные типы лейкемии. Эти типы в целом классифицируются как острые — быстро ухудшаются — или хронические — ухудшаются медленно. Они также сгруппированы по типу пораженных лейкоцитов: лимфоидные или миелоидные клетки. Хотя у детей могут возникать все типы лейкемии, наиболее распространенными из них являются острый лимфобластный лейкоз, или ОЛЛ, и острый миелоидный лейкоз, или ОМЛ.Взрослые лейкозы (ХЛЛ, ХМЛ) очень редко встречаются у детей. У детей наблюдаются два различных типа миелоидных лейкозов: JMML и APL.

тип (сокращ.) полное название лейкемии % от общего числа лейкозов ссылка на дополнительную информацию на сайте NCI
ВСЕ Острый лимфобластный лейкоз около 75%
AML Острый миелоидный лейкоз около 20%
JMML Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз * редкий
APL Острый промиелоцитарный лейкоз * редкий
CLL Хронический лимфобластный лейкоз редкий
CML Хронический миелоидный лейкоз редкий

Если вы хотите узнать о типе лейкемии, который не указан выше, перейдите на индексную страницу NCI для всех лейкозов.

Симптомы

Симптомы лейкемии могут включать:

  • вялость, слабость, бледность, головокружение
  • Боль в спине, ногах и суставах, головная боль, проблемы со стоянием или ходьбой
  • Легкие синяки, необычное кровотечение, частые кровотечения из носа, кровоточивость десен, петехии (красные точки на коже)
  • повторные, частые инфекции
  • лихорадка, продолжающаяся несколько дней, с инфекцией или без нее
  • потеря аппетита, похудание
  • Увеличение лимфатических узлов, вздутие или болезненность желудка, увеличение печени или селезенки
  • ночные поты
  • раздражительность
  • безболезненные уплотнения на шее, подмышках, животе, паху, вокруг глаз или других частях тела

Лечение

Лечение детской лейкемии зависит от типа лейкемии и прогностических факторов, которые были тщательно определены в ходе предыдущих клинических испытаний.Как правило, детские лейкозы лечат мультиагентной химиотерапией, включая лечение центральной нервной системы (ЦНС). Химиотерапия часто включает стероиды, винкристин, L-аспаргиназу, метотрексат, 6-меркаптопурин, доксорубицин, цитарабин и циклофосфамид. Радиация и трансплантация стволовых клеток включаются в лечение некоторых типов лейкемии, особенно при рецидиве лейкемии.

Клинические испытания лейкозов можно найти, выполнив поиск в базе данных клинических испытаний на веб-сайте NCI.Следуйте этим указаниям:

  • Начать со страницы поиска клинических испытаний NCI.
  • Выберите тип рака: «острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), ребенок». Вам будет предложено больше вариантов (например, тип рака и тип исследования): выберите соответствующие ответы и нажмите «поиск».

Статистика

  • Лейкемии — самый распространенный тип рака у детей.
  • Приблизительно 2400 детей и подростков в возрасте до 20 лет, у которых ежегодно диагностируется ОЛЛ в Соединенных Штатах.Наблюдается резкий пик заболеваемости ОЛЛ и ОМЛ у 2-3-летних.
  • Выживаемость детей с ОЛЛ в первой ремиссии приближается к 90%.
  • Выживаемость детей с ОМЛ находится в диапазоне 60-70% и остается одним из самых бедных онкологических заболеваний у детей. Еще предстоит проделать большую работу для улучшения результатов для этой группы пациентов.

Хорошим источником статистики является информационный бюллетень SEER, в котором подробно описаны показатели выживаемости, заболеваемость и факторы риска детских лейкозов.

ресурсов

Сайты:

Списки поддержки по электронной почте

  • ACOR: ALL-kids
  • ACOR: ВСЕ-дети рецидивировали
  • ACOR: BMT-talk (не относится к детскому BMT, но в списке есть много родителей детей)
  • ACOR: AML (не относится к детскому AML, но многие родители детей включены в список
  • Список Yahoo, поддержка JMML

Руководство по физиотерапии детской лейкемии

Руководство по выбору PT

Около 11 050 детей в Соединенных Штатах в возрасте до 15 лет будет диагностирован рак в 2020 году.По оценкам Американского онкологического общества, 28% этих случаев будут той или иной формой лейкемии или раком костного мозга и кроветворных клеток. Точная причина лейкемии неизвестна. Улучшенные методы лечения увеличили пятилетнюю выживаемость (дети, которые живут не менее пяти лет после постановки диагноза) примерно с 58% в середине 1970-х годов до 84% сегодня. Уровень выживаемости продолжает улучшаться благодаря улучшенным методам лечения и медицинской помощи. Физиотерапевты являются важными членами команды по лечению рака.Они помогают детям, больным лейкемией, поддерживать свою силу, выносливость и физическую работоспособность, уменьшая при этом некоторые эффекты лечения рака.

Физиотерапевты — это эксперты в области движений, которые улучшают качество жизни с помощью практического ухода, обучения пациентов и предписанных движений. Вы можете напрямую связаться с физиотерапевтом для оценки. Чтобы найти физиотерапевта в вашем районе, посетите «Найти PT».

Найдите ПТ рядом с вами!


Что такое детский лейкоз?

Лейкемия — это рак кроветворных клеток, обнаруженных в костном мозге (мягком центре большинства длинных костей тела).Костный мозг производит клетки крови. Когда у ребенка лейкемия, его костный мозг производит повышенное количество незрелых и нефункционирующих клеток крови, называемых «бластами». Эти взрывы не созревают должным образом и могут возникать в большом количестве. Взрывы вытесняют нормальные здоровые клетки крови в костном мозге.

Лейкоциты чаще всего поражаются лейкемией. Но могут быть задействованы и другие типы клеток крови, такие как эритроциты или тромбоциты. Воздействие на организм зависит от того, какие клетки крови затронуты.

  • Красные кровяные тельца транспортируют кислород ко всем частям тела. Уменьшение количества этих клеток может привести к анемии, вызывая утомляемость и затрудненное дыхание.
  • Тромбоциты останавливают кровотечение, способствуя образованию сгустков. Низкое количество тромбоцитов в крови может привести к слишком сильному кровотечению или легкому синяку.
  • Лейкоциты защищают нас от инфекций. Недостаток лейкоцитов увеличивает риск заражения.

Поскольку лейкоз изменяет кровь, он поражает все тело.

Типы лейкемии

Есть две категории детских лейкозов: острые и хронические. Острый означает быстрый рост рака. Хронический рак растет медленнее.

Острый лейкоз чаще встречается у детей. Обычно выделяют три основных типа острого лейкоза:

  • Острый лимфобластный лейкоз , или ОЛЛ, чаще всего встречается у маленьких детей в возрасте от двух до четырех лет. ОЛЛ чаще встречается у мальчиков и детей латиноамериканского или европейского происхождения и реже — у детей афроамериканского происхождения.
  • Острый миелогенный лейкоз , или ОМЛ, может развиться в любое время в детстве, но чаще всего возникает в течение первых двух лет жизни или в подростковом возрасте. ОМЛ одинаково влияет на детей любого пола и расы. ОМЛ также известен как острый миелоидный лейкоз, острый миелоцитарный лейкоз или острый нелимфоцитарный лейкоз.
  • Гибридный лейкоз или лейкоз смешанного происхождения — это редкая форма лейкемии, которая имеет характеристики как ОЛЛ, так и ОМЛ.

Есть две формы хронического лейкоза:

  • Хронический миелолейкоз.
  • Хронический лимфолейкоз.

Хронические лейкемии встречаются редко и чаще встречаются у детей старшего возраста. Вы можете найти информацию об этих менее распространенных типах лейкемии и других редких детских онкологических заболеваниях на веб-сайте Американского онкологического общества.

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз — еще один редкий, но серьезный тип рака. Он не описывается как острый или хронический.

Признаки и симптомы

У детей, больных лейкемией, могут быть:

  • Лихорадка.
  • Похудание.
  • Боль в костях.
  • Синяк или кровотечение.
  • Слабость и утомляемость.
  • Отек или боль в различных частях тела.

По мере увеличения количества лейкозных клеток в костном мозге и уменьшения количества нормальных клеток, предотвращающих анемию, кровотечение и инфекции, дети могут ослабевать, испытывать усталость, развиваться инфекции и, как правило, плохо себя чувствовать. Повышенное кровотечение может вызвать появление таких симптомов, как:

  • Синяки.
  • Носовые кровотечения.
  • Кровоточивость десен.
  • Бледность.

Если лейкозные клетки попадают в другие органы тела, в этих органах могут возникнуть отек и боль. Боль в костях может заставить ребенка отказываться или избегать ходьбы или стояния. Детям обычно нравятся занятия и игры. Если ваш ребенок испытывает какие-либо из этих симптомов и ограничивает свою игру, ему следует обратиться к врачу. Другие заболевания имеют симптомы, похожие на симптомы лейкемии, и врач вашего ребенка может провести тесты, чтобы поставить правильный диагноз.

Как это диагностируется?

Когда у ребенка или подростка проявляются симптомы, связанные с лейкемией, они должны пройти медицинский осмотр и полный анализ их истории болезни врачом. Родители должны сообщить:

  • Любые симптомы, которые они заметили.
  • Как долго сохраняются симптомы.
  • Факторы риска, такие как генетические факторы или предшествующее лечение химиотерапией или лучевой терапией.
  • Имеется ли семейный анамнез рака.

Тесты, используемые для диагностики лейкемии, включают:

  • Анализы крови.
  • Анализы костного мозга.
  • Тесты спинномозговой жидкости.

Анализ крови определяет количество присутствующих клеток крови каждого типа (так называемый общий анализ крови) и их внешний вид под микроскопом. При лейкемии количество аномальных, незрелых лейкоцитов или бластов выше, а количество эритроцитов ниже нормы.

Тесты костного мозга и спинномозговой жидкости помогают классифицировать тип лейкемии и собрать информацию о специфическом генетическом составе аномальных клеток.

Эти тесты можно повторять во время лечения, чтобы определить, насколько хорошо ребенок реагирует на лечение рака.

Чем может помочь физиотерапевт?

Физиотерапевт — важный член команды профессионалов здравоохранения, работающих с детьми, больными лейкемией.Лечебную физкультуру для детей с лейкемией следует начинать сразу после постановки диагноза. Цели физиотерапевтического лечения для всех этих детей:

  • Уменьшить боль.
  • Поддерживайте силу и движение.
  • Расширить способность ребенка принимать участие в различных занятиях во время лечения.
  • Поддерживать как можно большее участие в занятиях во время химиотерапии или других видов лечения.
  • Монитор функциональных возможностей для предотвращения потери функции во время лечения.

Самым распространенным методом лечения лейкемии является химиотерапия — использование лекарств для уничтожения раковых клеток. Химиотерапия часто включает комбинацию нескольких разных лекарств. Его можно вводить разными способами, в том числе через вену или в форме таблеток. Режимы химиотерапии при лейкемии ALL обычно занимают от двух до трех лет. Схемы лечения лейкемии типа AML занимают около года.

Многие дети получают винкристин в рамках плана химиотерапии.Винкристин может вызвать вызванную химиотерапией периферическую невропатию, побочный эффект, который повреждает нервы ребенка, особенно в руках и ногах. Периферическая невропатия может привести к:

  • Потеря чувствительности.
  • Мышечная слабость.
  • Затруднения при ходьбе и подъеме и спуске по лестнице.
  • Проблемы с «мелкой моторикой», например, открывание бутылок и завязывание обуви.

Физиотерапевты могут помочь детям лучше справиться с этими побочными эффектами с помощью упражнений, тренировок походки (ходьбы) и использования вспомогательных устройств, таких как ходунки и устройства, поддерживающие лодыжку.

Еще одно возможное лекарство от лейкемии — трансплантация стволовых клеток, или SCT. Эта процедура включает трансплантацию стволовых клеток, полученных от брата или сестры, неродственного донора или, возможно, из пуповинной крови ребенку с лейкемией. STC заменяет стволовые клетки, поврежденные раком, стволовыми клетками, которые нормально функционируют, производя здоровые нормальные клетки крови.

Дети, получающие химиотерапию или SCT, могут испытывать другие побочные эффекты, в том числе:

  • Тошнота.
  • Рвота.
  • Выпадение волос.
  • Язвы во рту.
  • Пониженные показатели крови.
  • Изменения ощущений, особенно в стопах.
  • Мышечная слабость.
  • Усталость.

Продолжительное лечение также может привести к слабости и потере способности участвовать в занятиях, как другие дети. Физиотерапевты применяют стратегии для изменения игровой и учебной деятельности и побуждают детей принимать участие в веселых занятиях, которые способствуют их нормальному росту и развитию во время лечения.

Можно ли предотвратить эту травму или состояние?

Точная причина лейкемии неизвестна. Факторы риска включают как генетику, так и окружающую среду ребенка. Синдромы, такие как синдром Дауна и синдром Ли-Фраумени, а также генетические нарушения, такие как нейрофиброматоз и анемия Фанкони, увеличивают риск развития лейкемии у ребенка. Унаследованные состояния иммунной системы также увеличивают риск лейкемии. Братья и сестры ребенка с диагнозом лейкемия имеют несколько повышенный риск развития болезни.

К факторам окружающей среды, которые могут увеличить риск развития лейкемии у ребенка, относятся:

  • Химиотерапия.
  • Облучение, включая дородовые рентгенограммы.
  • Некоторые химические вещества.

Дети и взрослые, получавшие лечение от другого типа рака определенными химиотерапевтическими агентами, подвергаются повышенному риску развития второго рака.

Какой физиотерапевт мне нужен?

Все физиотерапевты подготовлены на основе образования и опыта для лечения детей, больных лейкемией.Однако вы можете принять во внимание:

  • Физиотерапевт, сертифицированный клинический специалист в области педиатрии или онкологии. Эти физиотерапевты закончили ординатуру или стажировку в области педиатрии или онкологии. Эти специалисты могут идентифицировать себя словами «сертифицированный педиатр» или «сертифицированный специалист в области онкологии».
  • Физиотерапевт, имеющий опыт работы в педиатрической онкологии или имеющий практику, специализирующуюся на детской онкологии.

Вы можете найти физиотерапевтов, обладающих этими и другими полномочиями, с помощью Find a PT, онлайн-инструмента, созданного Американской ассоциацией физиотерапии, чтобы помочь вам найти физиотерапевтов с конкретным клиническим опытом и находящихся в вашем географическом регионе. Любой выбранный вами физиотерапевт сможет работать с медицинской бригадой вашего ребенка в самых разных условиях, включая клинику, дом, школу и общественность.

Общие советы при поиске физиотерапевта (или любого другого поставщика медицинских услуг):

  • Получите рекомендации от семьи, друзей или других поставщиков медицинских услуг.
  • Когда вы обращаетесь в клинику физиотерапии или в агентство домашнего здравоохранения для записи на прием, спросите об опыте физиотерапевтов в помощи детям, больным раком.

Во время первого посещения физиотерапевта будьте готовы как можно подробнее описать симптомы и двигательную активность вашего ребенка, а также обсудить ваши цели в отношении ребенка.

Найдите ПТ рядом с вами!

Дальнейшее чтение

Американская ассоциация физиотерапии считает, что потребители должны иметь доступ к информации, которая поможет им принимать решения в области здравоохранения, а также подготовить их к посещению поставщика медицинских услуг.

APTA определила, что следующие статьи и ресурсы веб-сайта предоставляют одни из лучших научных данных о лейкемии. В статьях сообщается о последних исследованиях и дается обзор стандартов практики лечения как в США, так и за рубежом. Статьи ссылаются на реферат PubMed *, который также может предлагать бесплатный доступ к полному тексту, чтобы вы могли прочитать его или распечатать копию и принести с собой к своему врачу.

Чжан Ф.Ф., Хадсон М.М., Хуанг И.С. и др.Факторы образа жизни и качество жизни, связанное со здоровьем, у взрослых, переживших рак в детстве: отчет исследования St Jude Lifetime Cohort Study. Рак. 2018; 124 (18): 3918-3923. Резюме статьи в PubMed.

ван де Велде ME, Kaspers GL, Abbink FC и др. Винкристин-индуцированная периферическая нейропатия у онкологических детей: систематический обзор. Crit Rev Oncol Hematol. 2017; 114: 114-130. Резюме статьи в PubMed.

Jervaeus A, Sandeberg M, Johansson E, Wettergren L. Выжившие после детского рака сообщают о высоком уровне независимости через пять лет после постановки диагноза.J Pediatr Oncol Nurs. 2014. 31 (5): 245–251. Резюме статьи в PubMed.

Урбански Б.Л., Лазенби М. Бедствие среди госпитализированных педиатрических онкологических больных, измененное вмешательством петотерапии для улучшения качества жизни. J Pediatr Oncol Nurs. 2012. 29 (5): 272–282. Резюме статьи в PubMed.

Gurney JG, Krull KR, Kadan-Lottick N, et al. Социальные результаты в когорте детей, переживших рак. J Clin Oncol. 2009. 27 (14): 2390–2395. Резюме статьи в PubMed.

Американское онкологическое общество.Лейкемия у детей. Веб-сайт Американского онкологического общества. По состоянию на 2 ноября 2020 г.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рак у детей, подростков и взрослых. Центры по контролю и профилактике заболеваний. По состоянию на 2 ноября 2020 г.

Общество лейкемии и лимфомы. Дети и молодежь. Сайт Общества лейкемии и лимфомы. По состоянию на 2 ноября 2020 г.

Национальный институт рака. Раки в детстве. Веб-сайт Национального института рака. Доступ 2 ноября 2020 г.


Пересмотрено и отредактировано в 2020 г. Дж. Стивеном Моррисом, PT, доктором философии, и Клэр С. Дэвис, PT, доктором философии, от имени APTA Oncology, академии Американской ассоциации физиотерапии. Авторы в 2015 году Регин Лесли Суверейн, PT, DPT, сертифицированный клинический специалист по детской физиотерапии, и Venita Lovelace-Chandler, PT, PhD, сертифицированный клинический специалист по детской физиотерапии.

Факты и статистика по детскому раку крови

Детский рак крови

  • С 2012 по 2016 год, за последние 5 лет, за которые имеются данные, на лейкоз и лимфому приходилось 38.7 процентов всех типов рака у детей, подростков и молодых людей моложе 20 лет.
  • Наиболее распространенными видами рака у детей, подростков и молодых людей моложе 20 лет являются лейкемия (24,7 процента), рак головного мозга и других нервных тканей (17,2 процента), НХЛ (7,5 процента), HL (6,5 процента), и мягкие ткани (5,9 процента).
  • Скорректированный по возрасту показатель заболеваемости лейкемией и лимфомой у детей, подростков и молодых людей моложе 20 лет составил 7.2 на 100 000 (лейкемия — 4,6 и лимфома — 2,6).
  • Лейкемия является второй по значимости причиной смерти от рака (после рака мозга и других нервных тканей) среди детей, подростков и молодых людей в возрасте до 20 лет. Это составляет 26,1 процента всех смертей от рака среди этой возрастной группы
  • .
  • С 2012 по 2016 год 4,8 процента всех случаев лейкемии и лимфомы были диагностированы у детей, подростков и молодых людей в возрасте до 20 лет.
  • С 2012-2016 гг., 3.5 процентов всех случаев рака крови (лейкемии, лимфомы, миеломы, МДС и МПН *) были диагностированы у детей, подростков и молодых людей моложе 20 лет.

* Миелома, МДС и МПН обычно не диагностируются у детей, подростков и молодых людей моложе 20 лет.

Лейкемия

Новые случаи, заболеваемость и распространенность

  • С 2012 по 2016 год на лейкоз приходилось 24,7 процента всех видов рака, встречающихся у детей, подростков и молодых людей в возрасте до 20 лет.
  • ALL — это наиболее распространенный вид рака у детей, подростков и молодых людей моложе 20 лет, на который приходится 18,8% всех случаев рака в этой возрастной группе.
  • В США с 2012 г. в среднем у 3718 детей и подростков младше 20 лет ежегодно диагностировалась лейкемия (в том числе 2761 человек с диагнозом ОЛЛ)
    к 2016.

Выживание и смерти

  • С 2009 по 2015 годы 5-летняя относительная выживаемость в целом составляла
    • Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — 68.7 процентов для детей и подростков младше 15 лет
    • Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — 91,9 процента для детей и подростков младше 15 лет и 94,1 процента для детей младше 5 лет
  • Скорректированный по возрасту коэффициент смертности детей, подростков и молодых людей младше 20 лет от лейкемии в США снизился на 78,6 процента с 2,8 на 100 000 населения в 1969 году до 0,6 на 100 000 населения в 2016 году.
    • Несмотря на это снижение, лейкемия является второй ведущей причиной смерти от рака среди детей, подростков и молодых людей в возрасте до 20 лет, составляя 26.1 процент всех смертей от рака в этой возрастной группе.


Лимфома Ходжкина (HL) и неходжкинская лимфома (NHL)

Новые случаи, заболеваемость и распространенность

  • Лимфома (HL, 6,5 процента; NHL, 7,5 процента) является третьим по распространенности раком у детей, подростков и молодых людей моложе 20 лет.
  • В 2020 году на лимфому будет приходиться 8 процентов (HL, 3 процента; NHL, 5 процентов) всех видов рака, которые, как ожидается, будут диагностированы у детей и подростков в возрасте до 15 лет.
  • В 2020 году ожидается, что число случаев заболевания у детей и подростков моложе 15 лет составит 332 для HL и 553 для NHL.
  • У детей младше 15 лет коэффициент заболеваемости НХЛ с поправкой на возраст (1,2 на 100 000) выше, чем для HL (0,6 на 100 000).
  • У подростков и молодых людей в возрасте от 15 до 29 лет скорректированный по возрасту показатель заболеваемости HL (3,9 на 100 000) выше, чем для NHL (2,7 на 100 000).
  • У молодых людей в возрасте от 30 до 34 лет заболеваемость НХЛ (4.9 на 100000) выше, чем заболеваемость HL (3,6 на 100000).

Выживание и смерти

  • Пятилетняя относительная выживаемость составляет 97,6 процента для HL у детей, подростков и молодых людей моложе 20 лет.
  • У детей, подростков и молодых людей моложе 20 лет 5-летняя относительная выживаемость при НХЛ составляет 90,3 процента. Это означает значительное улучшение выживаемости. Еще в середине 1970-х годов большинство детей и подростков с НХЛ не выживали через 5 лет после постановки диагноза (44.6 процентов в 1975-1977 гг.).
  • Для детей, подростков и молодых людей в возрасте до 20 лет скорректированные по возрасту коэффициенты смертности от HL и NHL на 100000 населения снизились с 1975 по 2015 год.
    • Для HL коэффициент составлял 0,1 в 1975 году по сравнению с 0,0 * в 2016 году.
    • В НХЛ коэффициент составлял 0,4 в 1975 году по сравнению с 0,1 в 2016 году.

* Статистические данные не представлены из-за менее чем 16 смертей.


Источник:

  • Факты 2019-2020 гг. Facts 2019-2020 предоставляет обновленную информацию из отчета Cancer Facts & Figures 2020 Американского онкологического общества (опубликовано в сети в 2020 году, https://www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics.html) для приблизительного количества новые случаи рака крови и оценочное число смертей от рака крови. Данные о заболеваемости, распространенности и смертности в Фактах за 2019-2020 гг. отражают статистические данные Программы наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) Национального института рака, Обзор статистики рака (CSR) 1975-2016 гг. (опубликовано в Интернете в апреле). 2019, www.seer.cancer.gov). Национальные подсчеты заболеваемости получены из базы данных общественного пользования Статистики рака США (USCS) за 2001–2016 гг. (Www.cdc.gov/cancer/uscs/public-use/). Уровни заболеваемости по штатам предоставлены Североамериканской ассоциацией центральных реестров рака, Cancer in North America: 2012-2016 (опубликовано в Интернете в мае 2019 г., www.naaccr.org).

Программа по детской лейкемии — Институт рака Дана-Фарбер

  • Гематологический центр злокачественных новообразований при Центре детского рака и заболеваний крови Дана-Фарбер / Бостон является домом для одной из ведущих программ лечения детской лейкемии в мире.Наши детские гематологи / онкологи лечат детей со всеми видами детской лейкемии.

    Наша программа сыграла ведущую роль в совершенствовании методов лечения детской лейкемии, что привело к сегодняшним показателям излечения от ОЛЛ более 90 процентов, и мы продолжаем возглавлять клинические испытания, направленные на повышение показателей излечения и уменьшение побочных эффектов, связанных с лечением. эффекты и улучшить уход за выжившими в течение длительного периода времени.

    Обзор лейкемии у детей

    Лейкоз — это рак крови, развивающийся в костном мозге.Это самая распространенная форма рака у детей.

    • Лейкемия ежегодно поражает около 3800 детей в Соединенных Штатах, что составляет около 30 процентов всех онкологических заболеваний у детей.
    • Лейкоз может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у детей от двух до шести лет.
    • Заболевание несколько чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и чаще встречается у детей европеоидной расы, чем у детей других рас.

  • Признаки и симптомы детской лейкемии
    Эндрю Плейс, доктор медицинских наук, Детский центр рака и заболеваний крови Дана-Фарбер / Бостон объясняет основную информацию о детской лейкемии, в том числе о том, на какие признаки и симптомы следует обращать внимание.


  • Типы лейкемии у детей

    • Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) (также называемый лимфоцитарным или лимфоидным лейкозом) — это тип лейкемии, поражающий клетки, называемые лимфоцитами.ALL чаще всего поражает детей в возрасте от двух до трех лет, но также поражает и взрослых. На ВСЕ ежегодно приходится около 80 процентов случаев детской лейкемии в США. Она развивается быстро, в течение нескольких дней или недель.
      • Рецидив острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) — это возврат острого лимфобластного лейкоза после того, как пациенты прошли курс лечения от этого заболевания. Рецидив ОЛЛ может возникнуть даже при агрессивной терапии. Это может произойти на любом из этапов лечения, а также через месяцы или годы после его окончания.
    • Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) (также называемый миелогенным, гранулоцитарным, миелоцитарным или миелобластным лейкозом) поражает клетки, называемые гранулоцитами (например, нейтрофилы или эозинофилы). Это вторая по распространенности форма лейкемии у детей, на которую приходится около 20 процентов всех случаев детской лейкемии в США. ОМЛ обычно возникает в возрасте двух лет и редко встречается у детей старшего возраста до подросткового возраста. Как и ВСЕ, он развивается быстро, в течение нескольких дней или недель.
    • Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) у детей встречается очень редко. В отличие от ОЛЛ и ОМЛ, он развивается медленно, в течение месяцев или лет.
    • Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ) — это редкий тип рака крови, который возникает, когда производство лейкоцитов в костном мозге сильно нарушается. Иногда его классифицируют как миелопролиферативное новообразование (заболевание крови, при котором аномальные клетки костного мозга производят слишком много клеток крови) вместо рака. На JMML приходится от одного до двух процентов случаев лейкемии у детей, и в основном он поражает детей в возрасте до четырех лет.

    Тип детской лейкемии (лимфобластный или миелоидный) определяется типом клетки костного мозга, из которой развивается рак.

    Все клетки крови начинаются как гемопоэтические стволовые клетки, что означает, что они могут развиваться в любой тип клеток крови. Когда лейкоз развивается из стволовых клеток, это обычно хронический миелогенный лейкоз (ХМЛ).

    В начале своего развития стволовая клетка становится либо клеткой-предшественником лимфоцитов, либо клеткой-предшественником миелоида.Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — это тип рака, который развивается из клеток-предшественников лимфоцитов. Острый миелогенный лейкоз (ОМЛ) — это тип рака, который развивается из миелоидных клеток-предшественников.

    Причины лейкемии у детей

    Лейкоз — это рак крови, развивающийся в костном мозге. Костный мозг — это мягкий губчатый центр длинных костей, который производит три основных кровяных тельца: белые кровяные тельца для борьбы с инфекцией; красные кровяные тельца, переносящие кислород; и тромбоциты, которые помогают крови свертываться и останавливать кровотечение.Когда у ребенка лейкемия, костный мозг по неизвестной причине начинает вырабатывать белые кровяные тельца, которые не созревают правильно, а вместо этого непрерывно воспроизводятся. Нормальные, здоровые клетки размножаются только тогда, когда им достаточно места.

    Организм может регулировать производство клеток, посылая сигналы о том, когда нужно остановиться. При лейкемии эти клетки не реагируют на сигналы о прекращении размножения независимо от доступного места. Эти аномальные клетки очень быстро размножаются и не действуют как здоровые белые кровяные тельца, помогая бороться с инфекцией.Когда незрелые белые кровяные тельца, называемые бластами, начинают вытеснять другие здоровые клетки костного мозга, ребенок испытывает симптомы детской лейкемии.

    Причина лейкемии почти во всех случаях неизвестна. Большинство детских лейкозов — это приобретенные генетические заболевания. Это означает, что генные мутации и хромосомные аномалии в лейкозных клетках возникают спорадически (случайно). Нарушения, обнаруженные в клетках лейкемии, не обнаруживаются в других клетках тела.

    Роль иммунной системы при лейкемии

    Иммунная система играет важную роль в защите организма от болезней и, возможно, рака. Изменение или дефект иммунной системы может увеличить риск развития лейкемии. Такие факторы, как воздействие определенных вирусов, факторы окружающей среды, химическое воздействие и инфекции, были связаны с повреждением иммунной системы, хотя неизвестно, как эти факторы могут способствовать развитию лейкемии у детей.

  • Лейкоз у детей | Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга

    Лейкемия — наиболее распространенный вид рака у детей.Около 30 процентов всех онкологических заболеваний, поражающих детей и молодых людей, — лейкемия. Чаще всего его диагностируют в возрасте от 2 до 10 лет. Лейкемия начинается в тканях, вырабатывающих клетки крови. Хорошая новость заключается в том, что около 90 процентов детей с диагнозом лейкемия могут быть излечены благодаря достижениям последних нескольких десятилетий, включая новаторскую работу, начатую здесь, в мемориальном комплексе Слоан Кеттеринг.

    Хорошая новость заключается в том, что около 90 процентов детей с диагнозом лейкемия могут быть излечены.

    В MSK Kids мы знаем, как страшно слышать, что у вашего ребенка лейкемия. У вас может быть много вопросов, и вы беспокоитесь о будущем своего ребенка. Наши специалисты по педиатрической лейкемии обладают опытом, чтобы найти наиболее эффективное лечение для вашего ребенка, способны объяснить все вам и вашему ребенку и сострадать, чтобы облегчить ваши опасения. Наша цель — вылечить вашего ребенка, чтобы у него было светлое, здоровое будущее.

    Откуда возникает лейкемия?

    Здоровый костный мозг содержит молодые клетки, которые превращаются в клетки крови, включая тромбоциты, эритроциты и лейкоциты.Лейкоциты обычно помогают бороться с инфекцией. Однако при лейкемии в молодых лейкоцитах происходят изменения, которые препятствуют их правильному созреванию. Вместо этого они бесконтрольно растут и размножаются. Эти незрелые лейкоциты наводняют органы тела, мешают функционированию органов и препятствуют образованию нормальных клеток крови.

    Почему стоит выбрать MSK Kids для лечения лейкемии?

    Одна из самых сильных сторон программы MSK Kids, которая отличает нас от большинства программ детской лейкемии, — это наша способность полностью понимать биологию рака вашего ребенка.Благодаря тесному сотрудничеству между нашими педиатрическими врачами и исследователями лейкемии, отделением патологии MSK и Программой детской трансляционной медицины, мы располагаем инструментами, опытом и ресурсами для тщательного изучения происхождения рака у вашего ребенка вплоть до самых элементарных молекул. Работая вместе, наша команда анализирует рак вашего ребенка, чтобы увидеть, какие генетические мутации могут присутствовать. Результаты этого тестирования могут помочь нам определить наиболее эффективную терапию или сопоставить вашего ребенка с клиническими испытаниями нового лечения.

    Предлагает все виды лечения

    MSK Kids предлагает все виды лечения для молодых людей, больных лейкемией. Это включает химиотерапию, лучевую терапию, молекулярную таргетную терапию, трансплантацию костного мозга и иммунотерапию, в том числе самое современное лечение: Т-клеточную терапию с химерными рецепторами антигена (CAR). CAR T используется для лечения детей с рецидивирующим или стойким B-клеточным острым лимфобластным лейкозом (ALL). При терапии CAR Т-клетками у пациента удаляются лейкоциты, называемые Т-клетками.Клетки изменяют в лаборатории, чтобы распознать белок на раковых клетках. Затем их умножают до большего числа и возвращают пациенту, где они находят и уничтожают раковые клетки. MSK принимала участие в первоначальном исследовании, которое привело к одобрению Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США терапии CAR Т-клетками. У нас есть исключительный опыт ухода за людьми, получающими это интенсивное лечение.

    … для всех типов детской лейкемии

    Команда MSK Kids по лечению лейкемии оказывает помощь детям и молодым людям с ОЛЛ (наиболее распространенный вид лейкемии у детей), острым миелогенным лейкозом (ОМЛ) и острым промиелоцитарным лейкозом (подтип ОМЛ).У нас также есть опыт ухода за детьми с хроническим миелолейкозом и детьми с миелодиспластическим и миелопролиферативным синдромами (эти виды рака чаще встречаются у взрослых, но время от времени возникают у детей). Независимо от того, какой вид лейкемии болен у вашего ребенка, мы можем разработать план ухода, чтобы бороться с ней в лоб.

    История успеха

    Многопрофильная группа экспертов по детской лейкемии Memorial Sloan Kettering стала пионером в использовании новых схем химиотерапии, которые увеличили долгосрочную выживаемость детей и молодых людей с лейкемией.Наша группа по лечению лейкемии также была первой группой, осознавшей важность первоначальной реакции ребенка на терапию как ключевого фактора, определяющего выбор наиболее подходящего лечения.

    Могут ли другие мои дети заболеть лейкемией?

    Это частый вопрос, который мы слышим от родителей детей, больных раком. Ответить на него могут сотрудники Детской службы клинической генетики MSK и Программы скрининга детской онкологической предрасположенности. Наши эксперты по клинической генетике могут помочь вам и вашей семье понять роль генетики в лейкемии вашего ребенка и могут ли какие-либо генетические мутации повлиять на других членов семьи.От вашей первой консультации до последующего ухода мы доступны на каждом этапе вашего пути. Мы обеспечиваем руководство и поддержку, которые необходимы вам и вашей семье.

    Мы здесь для вашей семьи

    В MSK Kids мы понимаем, как диагноз лейкемии может повлиять на всю вашу семью. Лечение вашего ребенка может быть длительным и, похоже, перевернет вашу жизнь с ног на голову. Мы предоставляем всю необходимую поддержку вам и вашей семье в это непростое время. Это может включать эмоциональную поддержку со стороны психологов, психиатров и социальных работников; помощь вашему ребенку и его братьям и сестрам от специалистов по детским жизням и других лиц, облегчающих жизнь в больнице; и терапию тела и разума от наших профессионалов в области интегративной медицины.Наши сотрудники имеют многолетний опыт понимания того, как лейкемия и ее лечение влияют на пациентов и их семьи. Мы рекомендуем вам обратиться за любой необходимой поддержкой. Не нужно идти в одиночку.

    Доступ к клиническим исследованиям

    Клинические испытания изучают новые лекарства, новые комбинации лекарств и другие способы лечения заболеваний. MSK Kids предлагает несколько клинических испытаний для детей с лейкемией, в том числе для детей, у которых болезнь вернулась или продолжает расти, несмотря на стандартное лечение.Если лейкоз вашего ребенка нельзя вылечить с помощью традиционных методов лечения лейкемии, мы можем предложить новое лечение в ходе клинических испытаний. Мы делаем все возможное, чтобы помочь вашему ребенку достичь ремиссии. Это означает, что лечение уничтожило почти все аномальные клетки крови, и организм вернулся к производству нормальных клеток крови. В конечном итоге цель — вылечить вашего ребенка.

    .
    alexxlab

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *