Диагноз свд что это: Синдром вегетативной дистонии

Содержание

Синдром вегетативной дистонии

Главная \ Статьи \ Синдром вегетативной дистонии

Синдром вегетативной дистонии (СВД) включает проявление всех форм нарушения вегетативной регуляции. Вегетативную дистонию называют синдромом потому, что, как правило, вегетативные расстройства — это вторичные проявления самых различных форм патологии.

Можно выделить три формы СВД:

  • психовегетативный синдром;
  • синдром периферической вегетативной недостаточности;
  • ангиотрофоалгический синдром.

Психовегетативный синдром

Проявляется перманентно-пароксизмальными вегетативными нарушениями:

  • паническими атаками
  • некоторыми формами обмороков,
  • обусловленными дисфункцией надсегментарного отдела вегетативной нервной системы.

В этиологии этого синдрома основная роль отводится психогенным факторам.

Синдром периферической вегетативной недостаточности

Обусловлен органическим поражением сегментарных вегетативных аппаратов, т. е. специфических симпатических и парасимпатических ядер, узлов, периферических преганглионарных и постганглионарных вегетативных волокон.

Характерными клиническими проявлениями являются:

  • ортостатическая гипотензия,
  • тахикардия в покое
  • ригидный пульс,
  • гипогидроз,
  • атония мочевого пузыря и недержание мочи,
  • запоры, диарея,
  • импотенция.

Синдром встречается главным образом при заболеваниях, поражающих ПНС (сахарный диабет, алкоголизм, амилоидоз и др.), но также и при заболеваниях ЦНС (мультисистемные атрофии).

Ангиотрофоалгический синдром

Клиническая картина синдрома складывается из характерных сочетаний вазомоторных, трофических и болевых проявлений (акроэритрозы, эритромелалгия, синдром Рейно, комплексный регионарный болевой синдром). В основе синдрома лежит поражение смешанных нервов, сплетений и корешков, иннервируюших руки и ноги. Но он может быть частью и психовегетативного синдрома (болезнь Рейно).

Факторы риска:

  • врождённые патологии нервной системы, гиподинамия с детских лет;
  • невротические расстройства, эмоциональные нарушения, воздействие стрессовых факторов, переутомление;
  • климакс, период полового созревания, приём контрацептивных препаратов или заместительной гормональной терапии;
  • табакокурение, злоупотребление алкоголем;
  • эндокринные заболевания (диабет, тиреотоксикоз).

Диагностика

Круг болезней, которые нужно исключать, очень широк, особенно если у вас проявляется не 5-10, а 20 симптомов, каждый из которых может быть признаком целого ряда заболеваний. Вот краткий список болезней, которые могут скрываться под маской ВСД:

  • неврозы;
  • тиреотоксикоз;
  • патологический климакс;
  • гипертоническая болезнь;
  • ишемическая болезнь сердца
  • миокардиодистрофия;
  • миокардит;
  • пороки и другие болезни сердца;
  • опухоли головного мозга.

В первую очередь назначаются :

  • электрокардиографическое исследование,
  • исследования крови,
  • эхокардиография,
  • ортостатическая проба
  • МРТ головного мозга
  • консультация кардиолога, эндокринолога

«Что такое синдром вегетативной дисфункции?» – Яндекс.Кью

Уважаемый аноним.

Вегетативная дисфункция или проще ВСД, это когда у вашей болезни нет физических причин.

ВСД врач ставит, когда признается в своей беспомощности.

ВСД лечат психотерапевты и психологи за одну две консультации.

ВСД это когда причина вашего заболевания событие из прошлого чаще негативное, чаще связанное со страхом которое ваша психика не смогла переварить. Эхо события как бы застряло в Вас, со временем не переработанное, оно как бы приростает к Вам. Оно может пусть корни, (психологические корни) куда угодно, в любой орган или органы.

Куда прорастут там и будет правая рука ВСД ложная физическая боль. Вы конечно же идёте к врачам, говорите болит, сдаёте анализы, проходите обследования, Вам отвечают у Вас всё в норме, отклонений нет, до свидания.

Но ложные сигналы тревоги без конца идут в мозг. Вы идёте к другим врачам и снова, ответ всё в порядке или невнятные диагнозы и такие же лечения таблетками от которых нет толка.

Не надо быть гением, что бы догадаться о том, что со временем Вы начнёте накручивать, у меня, что-то неизвестное, наверно это опасно, а может это смертельно, а вдруг я умру. Привет левая рука ВСД , панические атаки.

Цепь событий может отличаться у разных людей, но общий смысл и механизм именно такой.

Но всё это не важно, важно то что есть современные техники которые позволяют убирать причины ВСД и ПА за одну-две консультации, а соответственно и сами панические атаки вегетососудистую дистонию.

Вы можете в это не верить, грамотному психологу это совершенно не важно. Событие — физическая боль — панические атаки, это звенья одной цепи, достаточно потянуть за любое звено и вся цепочка станет явной.

А после психолог просто поможет Вашей психике эту цепочку переварить, пшик, и нет цепочки. Нет цепочки – нет боли — нет ВСД

Вы в паре часов от победы над ВСД, нам осталось только связаться и договориться о консультации.

Интерфейс Кью к сожалению пока, продуман не до конца и отслеживать комментарии очень сложно, если вам будут нужны дополнительные ответы напишите пожалуйста в личку.

Моя почта [email protected]

Спасибо за вопрос.

Болезни-призраки. Вегетососудистая дистония / Новости общества Красноярска и Красноярского края / Newslab.Ru

ВСД… Она же НЦД (нейроциркуляторная дистония)… Она же нейроциркуляторная астения. Она же — психовегетотивный невроз. Она же — вегетативный невроз и синдром вегетативной дисфункции.

Ни одного из этих названий вы не найдете в официальном международном классификаторе болезней МКБ-10, однако частота встречаемости такого диагноза на территории СНГ столь велика, что можно даже задуматься о своеобразной эпидемии.

Особенно часто данное заболевание «находят» врачи «скорой помощи»: когда пациент молодого возраста жалуется на внезапную слабость, головокружение и необъяснимое чувство беспокойства, а артериальное давление у него в норме, и других признаков патологии не выявлено.

В медицинской карточке появляется запись — «ВСД», хотя что именно представляет собой данное заболевание, к сожалению, зачастую не знают наверняка как пациенты, так и сами врачи.

Что такое вегетососудистая дистония

Помимо соматического звена нервной системы, которое отвечает преимущественно за сокращения скелетной мускулатуры, у человека имеется автономная нервная система (еще ее называют вегетативной), задача которой регулировать функции каждого органа, а также гомеостаз в целом.

В большинстве случаев ее деятельность не поддается произвольному регулированию. Именно поэтому человек не может самостоятельно изменять частоту сердечных сокращений и размер зрачков, управлять сокращением и расслаблением гладкомышечной мускулатуры разных органов, и секрецией экзокринных и эндокринных желез. Под ВСД понимают разбаллансировку в работе автономной нервной системы, которая, к примеру, может выражаться в преобладании влияния симпатической или парасимпатической ее частей на обычную жизнь человека.

Симпатотоники и ваготоники

При преобладании симпатической части пациента с ВСД называют «симпатотоником». Среди признаков такого состояния — постоянное расширение зрачков, сухость во рту, учащенный пульс и склонность к бледности и сухости кожных покровов, вспыльчивость, изменчивость настроения и повышенная чувствительность к боли.

При преобладании влияния парасимпатической нервной системы пациентов зовут «ваготониками». У них отмечается расстройство сна, ощущение зябкости, головокружение, «мраморность» кожи, повышенное потоотделение и периодические боли в животе.

Каковы причины появления?

Отечественная медицина отвечает на этот вопрос весьма размыто. Чаще всего называется наследственная предрасположенность, поражение нервной системы в период внутриутробного развития, а также психотравмирующие воздействия в течение жизни.

По некоторым данным, такое состояние выявляется едва ли не у 80% детей и подростков. При этом четкой границы между ВСД и, скажем, обыкновенной стрессовой реакцией на различные события, провести невозможно.

Симптомы вегетососудистой дистонии

Симптомы ВСД проявляются в соответствии с тем, какой тип автономной нервной системы предположительно преобладает у конкретного «больного».

Основные жалобы — это разнообразные по характеру боли в области сердца, ощущение сердцебиения, резкие перемены настроения, головная боль, нарушение сна, головокружение, похолодание конечностей, дрожание пальцев рук, боли в суставах и ощущение жара.

По своим проявлениям ВСД похожа на почтии любое из встречающихся заболеваний. Чаще всего основной отличительной чертой становится отсутствие инструментальных или лабораторных показателей, подтверждающих патологию в том или ином органе. Таким образом ВСД становится последним диагнозом, к которому приходят врачи после поисков причины страданий пациента. Ситуация выглядит так, что вроде бы заболевание есть, но вот доказать это невозможно.

А это лечится?

Поскольку механизмы развития ВСД до сих пор не ясны (как, собственно, и само заболевание), лечение пациентам с выявленной разбаллансировкой автономной нервной системы назначают весьма нечеткое.

Традиционные советы: нормализация психологического фона, прием успокоительных лекарственных средств, физиолечение, массаж, соблюдение режима дня, ведение здорового образа жизни и прием «адаптогенов» — настоек женьшеня, элеутерококка, лимонника и пр.

Никаких точных схем лечения не существует. Поскольку в официальных документах такой диагноз не числится, не разработано и никаких требований к терапии, как нет и никаких критериев ее эффективности. А если допустить, что ВСД все же имеет место быть как заболевание, то, судя по перечисленным выше рекомендациям, лечить его на патогенетическом уровне мы явно еще не научились.

Стоит ли верить диагнозу?

Объяснить, почему врачи время от времени ставят диагноз «ВСД», непросто. Иногда, как я уже сказала, это — расписка в собственной беспомощности в постановке правильного диагноза. Кроме того, такое «заболевание» — лучшая лазейка для тех пациентов, кто по каким-то причинам пытается симулировать болезнь: подростки, не желающих посещать занятия, истероидные личности или же иппохондрики, стремящиеся найти у себя «хоть что-нибудь».

Между тем, возможность реальных проблем с автономной нервной системой, безусловно, существует. Пока в международном классификаторе болезней числится только острая форма таких нарушений — паническая атака (в отечественной литературе также встречаются варианты «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз»). Под этим состоянием понимают необъяснимый, мучительный для больного, приступ плохого самочувствия, сопровождаемый страхом или тревогой в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Однако диагноз «панической атки» выставляется в российской практике сравнительно редко, в большинстве случаев такие больные попадают сначала на прием к психологу, а уж потом их заболевание признается врачами.

Невидимка

В общем, вегетососудистая дистония представляет собой не просто болезнь-призрак, а, скорее, болезнь-невидимку, к которой относят зачастую самые разнообразные состояния. Это плохо, во-первых, потому, что под ее маской могут развиваться серьезные болезни — от сердечно-сосудистых, до неврологических или даже онкологических. Во-вторых, если такая патология, как хроническое нарушение вегетативного тонуса действительно существует, то необходимо разработать четкие критерии диагностики, а также подходы к лечению.

Всё это — вопрос времени и успешности научного поиска, а пока — диагноз ВСД остается спорным как в отношении врача, так и в отношении пациента.

Ольга Дарсавелидзе

его издержки и актуальные проблемы

М.Ф. Исмагилов.
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет Минздрава России»

Неврологам хорошо известно, что в пределах нервной системы (НС) выделены отделы: анимальная нервная система (АНС) и вегетативная нервная система (ВНС).

Если АНС обеспечивает контакт организма с окружающей средой и миром, то ВНС регулирует деятельность организма в целом, обеспечивая функцию всех внутренних органов и систем, обмен веществ, теплопродукцию, а также согласованную работу этих систем в целях успешной реализации любых форм деятельности организма – физической, психической и др.

Деятельность всех отделов НС неразрывно взаимосвязана. Специалистом, оценивающим состояния НС в целом, является невролог. Самыми сложными и трудными в диагностическом и терапевтическом отношениях довольно часто являются больные с вегетативной патологией. Врач, слабо ориентирующийся в ВНС, не понимает сущности многих болезней. К нашему стыду, даже значительное число неврологов не имеют ясного представления о методах исследования ВНС, критериях диагностики и лечения вегетативных синдромов, порою доводя ситуацию с больным к катастрофе.

Приведу клинический пример.

Молодая женщина 26 лет, Т.А.И., госпитализирована в 2015 году в неврологическое отделение с сильными головными болями и болями внизу живота с диагнозом: «Последствия субтотальной колэктомии (17.04.2012) по поводу хронических запоров, резекции сегментов тонкой кишки (20.04.2012) по поводу их непроходимости и тотальной колэктомии (31.08.2012) с последующим развитием спаечной болезни и кольпита». Кроме того, у пациентки диагностированы двухсторонний нефроптоз, аденома левой почки и узловой зоб. За последние годы она подверглась восемь раз оперативным вмешательствам под общим наркозом.

В неврологическом отделении ей выставлен диагноз: «Постгипоксическая и дисметаболическая энцефалопатия с дисфункцией пирамидных и чувствительных систем, вестибуло-атактическими расстройствами на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома с расширением субарахноидальных пространств», подтвержденный МРТ-исследованием (10.12.2015). В течение последних двух лет у больной развивается в тяжелой степени железодефицитная анемия (гемоглобин снизился до 64 г/л), повысилась СОЭ (до 34) и на фоне частой тошноты и постоянных болей в животе развился астено-невротический синдром с эпизодами затрудненного дыхания и панических явлений. Головные боли стали носить гипертензионный характер (распирающие, сопровождающиеся тошнотой, нередко рвотой), проявляющиеся преимущественно в горизонтальном положении. Больная может заснуть лишь в полулежачем положении, из‑за чего резко нарушился сон.

Кожные покровы бледные и влажные при пальпации. Стала полнеть. АД в пределах 80–90/60–65 мм рт. ст., пульс в пределах 80–85 уд/мин. Акт дефекации болезненный, стул жидкий до 8–10 раз в сутки. Отмечаются ортостатические липотимии. Качество жизни резко ухудшилось. Недавно больной установлена 2‑я группа инвалидности. Биопсия кишечного материала выявила незначительное утолщение мышечного слоя толстого кишечника.

Напрашиваются вопросы: как и почему молодая женщина превратилась в тяжелого инвалида с прогрессирующим ухудшением качества жизни? Кто ответственен за такой исход? Почему многократно оперировали на ее кишечнике лишь из‑за выраженных запоров при отсутствии каких‑либо пороков развития или опухолевидных образований? Каков был первичный диагноз до оперативных вмешательств?

К сожалению, дооперационного диагноза не было. А был только симптом – упорные запоры.

Используя крылатую фразу: «95% диагноза – это хорошо собранный анамнез!» – мы постфактум собрали у пациентки анамнез заболевания.

Анамнез жизни и заболевания. Наша пациентка родилась при нормальных родах от матери, которая страдала ортостатическими синкопами на фоне низкого АД, плохо переносила духоту и баню, в раннем возрасте страдала энурезом. Сама пациентка в дошкольном возрасте часто болела простудными заболеваниями (ангины, гайморит, бронхиты, ОРВИ), имели место астматические приступы. Следовательно, в раннем возрасте наша пациентка относилась к «часто болеющим детям», что считается признаком ваготонической вегетативной конституции. К 14–15 годам пациентка стала плохо переносить баню, где даже теряла сознание. АД фиксировалось в пределах 80–90/55 мм рт. ст. В этом возрасте появились болезненные месячные и начали ее беспокоить длительные запоры.

В 20‑летнем возрасте пациентка вышла замуж, дважды беременела, роды разрешались из‑за слабости родовой деятельности кесаревым сечением.

Таким образом, анализ вышеприведенных фактов позволяет нам без сомнения утверждать, что у этой молодой пациентки с рождения проявлялись признаки ваготонической вегетативной конституции, к концу пубертатного периода выразившиеся усилением дисфункции желудочно-кишечного тракта и трахеи с бронхами в форме упорных запоров, тошноты и астматических приступов, снижением деятельности сердечно-сосудистой системы с артериальной гипотензией, сопровождавшиеся ортостатическими синкопами.

Такую больную нельзя было оперировать по поводу запоров. А лечить с использованием препаратов белладонны, снижающих функцию парасимпатической нервной системы, растительной диеты, ЛФК, параллельно усиливая функцию симпатического отдела ВНС (препараты кальция, витамин «С» и димефосфон).

Следует отметить, что препараты белладонны устраняют спазм и сокращения кишечника и всего пищеварительного тракта, исчезают мучительные боли внизу живота, успокаивают приступы астмы, уменьшают частоту позывов и затруднения при мочеиспускании, повышают обмен веществ.

Эффект действия препарата продолжается несколько часов, что хорошо иллюстрируется на рис. 2.

Виновниками тяжелого состояния нашей пациентки явились врачи-интернисты, в первую очередь неврологи, не сориентировавшиеся в данной клинической ситуации, вероятно, из‑за смутных представлений о ВНС. Данное наблюдение – это истинная ятрогения, связанная с безграмотностью наблюдавших больную врачей. Является истиной то, что если врач плохо ориентируется в ВНС, то он не понимает сущности многих болезней. Приведенное нами клиническое наблюдение ярко свидетельствует об этом.


Рис. 1. Рентгенологический вид кишечника (после приема бария) у больного со склонностью к запорам на фоне ваготонической вегетативной конституции

Среди множества причин данного явления в вегетологии есть и объективные.

Откройте настольную книгу практического врача «Классификация болезней, травм и причин смерти» с шифрами нозологических форм. Клинические формы вегетативных нарушений разбросаны во многих разделах. В частности, они представлены в разделе V – «Психические расстройства», в разделе VI – «Болезни нервной системы и органов чувств», в разделе XIV – «Врожденные аномалии».

Обратите внимание на шифр 306 раздела V, куда отнесено большинство патологических проявлений центральных структур ВНС под названием либо «Вегетативная дистония», либо «Вегетативно-сосудистая дистония», либо «Нейроциркуляторная дистония», либо «Вегетативная дисфункция». Практический врач, конечно, ориентируется на такие официальные руководства. Это оправдывает его некомпетентность.

С позиции такого подхода, в какой‑то мере узаконенного, для практического врача все больные с вегетативными расстройствами на одно лицо – по аналогии со взглядом европейца на представителей других рас: например, все африканцы, все китайцы или японцы на одно лицо, по лицам их трудно отличить. Такой подход оправдывает действия врача, и в итоге отсутствия четкого вегетативного диагноза страдает наш пациент.

Вегетология – это прежде всего висцерология, наука о внутренних органах, об аппарате управления ими. Вегетативные расстройства являются одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено в первую очередь огромной распространенностью вегетативных нарушений. Практически нет таких патологических состояний, в развитии и течении которых не играла бы роль ВНС. Так называемые функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта в практике педиатров, врачей подростковых кабинетов, терапевтов и неврологов прочно занимают первое место.

Клиника вегетативных синдромов – это живая модель расстройств всех систем организма, сумма всех субъективных нарушений, существующих в природе. Естественно, что в ряде наблюдений вегетативные симптомы доминируют и связаны с конкретным органом, в других они скромно представлены в клинической картине болезни. Самые трудные и сложные в диагностическом и терапевтическом отношениях – это больные с вегетативной патологией.

В связи со слабостью критериев диагностики вегетативных синдромов в данный разряд попадают самые разнообразные состояния, протекающие под маской функциональных расстройств.

Многообразные симптомы нарушений функции внутренних органов, расцениваемые справедливо как вегетативные, являются дистантными проявлениями висцеральной проекции первичного повреждения одного из уровней ВНС.

Функциональные нарушения нейровегетативной регуляции могут быть начальной обратимой стадией заболеваний различных органов и систем, истоки большинства которых прослеживаются в детском возрасте. Не будучи купированы на ранних этапах онтогенеза, они могут привести к развитию уже органических нейродистрофических процессов в органах, способствуя формированию висцеро-соматических заболеваний взрослых.

Следовательно, в основе разнообразных проявлений первичной патологии органов лежат расстройства функционирования сегментарных и надсегментарных отделов ВНС. Отсюда становится понятным, почему более 90% патологии человечества – вегетозависимые болезни: либо симпатозависимые (гипертоническая болезнь, инфаркты миокарда, нарушения мозгового кровообращения, мигрень и др.), либо вагозависимые (болезни ЛОР-органов, верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии, болезни желудочно-кишечного тракта, болезни почек, мочевыводящих путей и мочевого пузыря и др.).

Несмотря на чрезвычайную важность данного раздела внутренней соматической медицины, к нему относятся без должного внимания.

Обратите внимание на то, какое место отводится разделу ВНС при оформлении истории болезни пациента в наших неврологических стационарах.

В разделе «Неврологический статус» истории болезни, как правило, подробно описывается состояние функции структур анимальной нервной системы (ЧМН, чувствительность, движение, координация и т. д.), а о ВНС или ни слова, или отмечается небрежно и кратко, например, состояние кожных покровов кистей и стоп, наличие или отсутствие трофических нарушений и никаких попыток описания состояния вегетативных функций организма с учетом функционально-динамического принципа: вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Подавляющее большинство наших коллег-неврологов далеки от возможности описания у больных личностных особенностей, их эмоционально-психического статуса, практически не владеют личностными тестами, необходимыми при оценке состояния лимбико-гипоталамо-ретикулярного комплекса пациента (кольцо Папеца).


Рис. 2. Радиологический вид кишечника у этого же больного после приема препаратов белладонны

Для объективности мы просмотрели образцы историй болезней казанских неврологических отделений (РКБ, ДРКБ, ГКБ № 7, ГКБ № 8, ЖДКБ). В историях болезней некоторых отделений вообще отсутствует раздел «Вегетативная нервная система» или состояние ВНС больного охарактеризовано лишь несколькими словами, как я уже отметил это выше.

Посмотрите на программу подготовки врачей в медицинских вузах: разделу ВНС отведено всего 3–4 часа.

В системе последипломного образования врачей, как правило, не проводят циклы специализации по вегетативной патологии.

Диагностика и лечение вегетативных нарушений порою требуют участия нескольких специалистов-терапевтов, неврологов, психологов, психиатров, эндокринологов. В идеале необходим специалист, который обладал бы суммой знаний, имеющих отношение к ВНС. Такого специалиста можно было бы назвать вегетологом. Перед практическим здравоохранением остро стоит задача подготовки подобных специалистов.

Упомянутые выше и другие проблемы вегетологии, то есть висцерологии, могут и должны быть решены путем создания специализированной кафедры постдипломной специализации по вегетологии.

Пользуясь возможностью, хочу отметить существование нечеткости в определениях клинических нарушений, связанных с патологией ВНС.

В клинической практике существует множество определений вегетативных расстройств. Так, наиболее часто встречаются, как мы уже отметили, в употреблении термины «вегетососудистая дистония», «вегетативная дистония», «нейроциркуляторная дистония» , «нейроциркулярная астения», «вегетативный невроз», «вегетоз» и т. п.

В психиатрической практике клинические проявления вегетативных расстройств рассматриваются как соматоформные расстройства. В МКБ-10 эти соматоформные расстройства объединены в группу с невротическими и связанными со стрессом дисфункциями.

В понятиях «нейроциркуляторная дистония», «вегетососудистая дистония», «вегетативная дистония» термин «дистония» предполагает и означает расстройства не сосудистого тонуса, а нарушение механизма его регуляции, то есть применяется вместо понятия «дисфункция». Следовательно, в обсужденных ситуациях речь идет о нарушении функции аппаратов вегетативной регуляции, оказывающей одновременное воздействие (вероятно, неравномерной интенсивности во всех направлениях) на многие органы: как на структуры сосудов, сердца, так и на структуры бронхов, желудочно-кишечного тракта, органов мочеполовой системы и т.  д. Поэтому ряд отечественных исследователей (Н.К. Боголепов, 1954; Г.В. Архангельский, 1969; М.В. Левин и Э.С. Рутенбург, 1965; М.Ф. Исмагилов, 1986, 1995 и 2014) правомерно полагали, что все понятия вегетативных нарушений, включающие термин «дистония», недостаточно полно отражают состояние нейровегетативной регуляции систем организма.

Исходя из того, что в таких случаях наблюдается не только нарушение тонуса сосудов, но и расстройства функций нескольких или многих органов и систем (имеет место полисистемный тип нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, терморегуляционной, потоотделительной и др. систем), авторы полагают, что эти состояния будет правильно называть «вегетативной дисфункцией» (ВД).

Я присоединяюсь к вышеупомянутым исследователям и настойчиво рекомендую всем коллегам, в первую очередь неврологам, придерживаться термина «вегетативная дисфункция» во избежание разночтения в понимании сущности вегетативных расстройств любого происхождения.

Клиническая симптоматика при ВД приводит к значительным субъективным и объективным расстройствам индивидуума. Налицо порою грубые вегетативные нарушения: резко выраженный цианоз, гипергидроз кистей и стоп, разлитой красный или белый дермографизм, пятнистая гиперемия на коже лица, шеи и груди, усиленная саливация либо сухость во рту и глазу, гипо- или гипертония, выраженная лабильность пульса с тенденцией к колебаниям АД, повышенная возбудимость мышц (мелкий тремор век и пальцев рук, оживление сухожильных рефлексов, симптом мышечного валика и Хвостека), резко положительный или извращенный рефлекс Ашнера, ортостатические феномены с тенденцией к коллаптоидным реакциям и др.

Как правило, объективные признаки вегетативных расстройств при ВД сочетаются с активными жалобами пациента на головную боль, головокружения (чаще при перемене положения) в транспорте или душном помещении, боли в области живота и сердца колющего, давящего, сжимающего характера, замирание сердца или сердцебиение, нарушение ритма дыхательных движений и т.  п. Эти лица в большинстве своем отличаются эмоциональной лабильностью, быстрой утомляемостью, нередко тревогой на фоне подавленного настроения и даже страхом либо депрессией, снижением работоспособности и нарушением сна. Вариант такого обобщенного врожденного синдрома ВД отражают не только особенности организации и реагирования ВНС, но и достаточно полно отражают наличие вегетативно-висцеральных симптомов в сочетании с особенностями личности и эмоционального реагирования. Такая связь вегетативно-органных и эмоциональных симптомокомплексов является отражением целостности структурно-функциональной организации центральных (лимбико-гипоталамо-ретикулярный комплекс) и периферических (симпатических и парасимпатических) отделов ВНС. Важным критерием заинтересованности комплекса является констатация клинического «психовегетативного синдрома».

Конституциональные особенности ВНС определяют функциональные способности и реактивные возможности человека. Судьба появившейся на свет человеческой особи, ее физиологические отправления, ее способности и возможности адаптироваться к постоянно меняющимся условиям среды, ее достижения и благополучие, ее неудачи и, наконец, ее недуги и болезни в определенной степени определены типом вегетативного реагирования, то есть конституциональным вегетативном портретом, запрограммированным в наследственном коде (геноме) индивидуума.

Подчеркнем еще раз: тип вегетативной конституции определяет предрасположенность к полифакториальным или полигенным (ваго- и симпатозависимым) заболеваниям и определяет клинические варианты многочисленных проявлений ВД (перманентные, пароксизмальные, локальные и генерализованные).

В рамках обсуждения терминологии вегетативных расстройств любопытны высказывания в своих последних лекциях известного невролога и ведущего вегетолога нашей страны А.М. Вейна, являвшегося твердым сторонником терминов «вегетососудистая дистония» или «вегетативная дистония», ссылаясь на дружбу с Н.К. Боголеповым (он был сторонником термина «вегетативная дисфункция»).

А.М. Вейн (2004) говорил: «Сейчас, на склоне лет, я думаю, что‑то в этом термине («вегетативная дисфункция») было… Во всем мире никто не говорит «вегетативная дистония»… под термином «дистония» подразумевают «мышечную дистонию» (то есть заболевание мышц)». Тем не менее далее А.М. Вейн говорит: «…было бы точнее и правильно все вегетативные расстройства называть «вегетативной дисфункцией», но опять же существует традиция, и мы продолжаем настойчиво использовать термин «вегетативная дистония».

Последнее высказывание патриарха отечественной вегетологии еще более убеждает в целесообразности, главное в адекватности, выше приведенных нами доводов о том, что термин «вегетативная дисфункция» более емкое и более корректное понятие, чем другие, и несомненно достаточно хорошо отражает все многообразие нарушений нейровегетативной регуляции.

Пора менять наше отношение к обсуждаемой проблеме. Все течет, все меняется, конечно, меняются и термины аксиом и постулатов.

Похоже, что в этом плане лед уже тронулся. На днях я пролистал переизданную в 2010 году нашими коллегами-москвичами монографию А.М. Вейна «Лекции по неврологии неспецифических систем мозга» и с удивлением заметил то, что на страницах этих переизданных лекций ни разу не встречалось выражение «вегетативная дистония», вместо него использовался термин «вегетативная дисфункция». Это отрадно, так как ученики и последователи научного наследия А.М. Вейна уже меняются и при описании вегетативных синдромов используют более корректное понятие «вегетативная дисфункция».

В одной из своих лекций тот же А.М. Вейн сказал: «Величие ученого определяется количеством лет, на которое он задержал развитие науки; чем крупнее ученый, тем на большее количество лет за ним идет задержка. Я хорошо знаю, что наша точка зрения, которую мы поддерживаем (имеется в виду названия вегетативных расстройств), потом будет подправляться нашими учениками и последователями, и, возможно, со временем они совсем от нее уйдут, что будет правильно, потому что в этом заключается развитие науки». На примере выше отмеченного уже видно, что был прав А.М. Вейн, когда говорил, что «ученики и последователи будут подправлять необходимое».

Далее А.М. Вейн сказал: «Не уходя вперед, надо обязательно отдавать должное тем, кто ранее внес определенный вклад в те или иные исследования». Здесь, вероятно, он имел в виду, чтобы последователи и ученики не забывали и чтили своих учителей.

Уважаемые коллеги! Здесь мы полностью солидарны с А.М. Вейном. Мы, казанские неврологи, высоко чтим то, что сделано нашими учителями, величайшими неврологами отечества (В. М. Бехтеревым, Л.О. Даркшевичем, Л.И. Омороковым, Я.Ю. Попелянским, И.И. Русецким, А.М. Вейном, Н.К. Боголеповым, Л.О. Бадаляном и многими другими), и считаем, что, как их ученики и последователи, мы должны продолжить и развивать их дела!

Да, мы обязаны продолжать и развивать дела наших учителей и предков!

Исходя из выше приведенного текста, «развивать» – это значит:

а) стране нужны врачи-вегетологи (нейроэндокринологи), владеющие принципами диагностики лимбико-ретикулярно-гипоталамо-гипофизарного комплекса ВНС;

б) в целях ликвидации некомпетентности неврологов следует открыть циклы специализации по вегетативн ой патологии;

в) внедрять в практику неврологов термин «вегетативная дисфункция» как более корректно объединяющий многообразие клинических проявлений вегетативной дизрегуляции. 

Об авторе: Исмагилов Максум Фасахович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации и Республики Татарстан, лауреат государственной премии Республики Татарстан в области науки и техники, член Президиума Всероссийского Общества неврологов.

За списком литературы обращайтесь в редакцию.

 

Психовегетативный синдром, как наиболее частый вариант синдрома вегетативной дистонии

Более чем у 25 % пациентов общесоматической сети имеет место психовегетативный синдром, как наиболее частый вариант синдрома вегетативной дистонии (СВД), за которым стоит тревога, депрессия, а так же нарушение адаптации. Однако часто проявления психовегетативного синдрома ошибочно диагностируют как соматическая патология. И это, прежде всего, связано с тем, что за множеством соматических и вегетативных жалоб трудно выявить психопатологию, нередко выраженную на субклиническом уровне.

Большая часть таких пациентов обращаются к врачам невропатологам, кардиологам, пульмонологам, терапевтом, гастроэнтерологам и др., так как считают, что у них развилось тяжелое соматическое заболевание, а беспокоящие тревога, нарушение сна и невозможность расслабиться являются ответной реакцией на ту тяжелую болезнь, которую они у себя подозревают [1,2].

В дальнейшем неправильная диагностика с установкой соматического диагноза и игнорирование психических расстройств приводит неадекватному лечению, что проявляется не только в назначении неоправданных групп препаратов (бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, сосудистых препаратов и др.), но также в проведении слишком коротких курсов терапии психотропными средствами.

В зарубежной литературы для обозначения подобных пациентов был предложен термин «Medical Unexplained Symptoms», что в дословном переводе означает «С медицинской точки зрения необъяснимые симптомы» (МНС). МНС широко распространены во всех медицинских учреждениях. До 29 % пациентов общесоматических поликлиник имеют субпороговые проявления тревоги и депрессии в виде соматических симптомов, которые сложно объяснить имеющимися соматическими заболеваниями. В России и странах СНГ врачи в своей практике активно используют термин «СВД». Несмотря на то, что как таковой нозологической единицы СВД не существует, на отдельных территориях России на долю диагноза «СВД» приходится 20–30 % от всего объема зарегистрированных данных о заболеваемости [9,10].

Практически нет заболеваний, в развитии и течении которых не играла бы роль вегетативная нервная система (ВНС). Как сказал выдающийся французский хирург физиолог Рене Лериш: «Жизнь-это разнообразные рефлексы вегетативной нервной системы, на которые наслаиваются отношения между людьми». Основоположником учения о патологии ВНС является Александр Моисеевич Вейн. Термин «дистония» отражает традиционное представление о дисбалансе тонуса симпатической и парасимпатической систем как источнике вегетативных нарушений.

Клинические симптомы, как правило, полиморфны и отражают дисфункцию многих органов и систем организма. У этих больных тревога проявляется в психических, поведенческих и соматических (вегетативных) нарушениях.

Важный диагностический маркер психовегетативного синдрома — замена одних симптомов на другие, что приводит к «миграции пациентов по медицинскому полю». Чаще всего пациенты обращаются к врачу с соматическими жалобами, психический компонент обычно ими игнорируется или умалчивается.

Палитра соматических жалоб весьма разнообразна: учащенное сердцебиение, брадикардия, потливость, холодные влажные ладони, ощущение «кома» в горле, чувство нехватки воздуха, боли в груди, тошнота, понос, запоры, боли в животе, сухость во рту, головокружение предобморочное состояние, учащенное мочеиспускание и т. д.

Затруднения вызывает и необычность клинических проявлений, их непохожесть на известные соматические страдания. При наличии жалоб на болевой синдром — характер болевых ощущений может колебаться в широких пределах. Боль может носить колющий, давящий, сжимающий, жгучий или пульсирующий характер. Они могут отличаться нетипичной для органических болей локализацией и более широкой иррадиацией.

Психические нарушения облигатно сопровождают вегетативную дисфункцию и проявляются неспособностью расслабиться, тревогой, беспокойством по незначительным поводам, приливами жара или холода, ощущением напряжения и скованности, раздражительностью и нетерпеливостью, ощущением взвинченности и пребыванием на грани срыва, частыми сменами настроения и т.д

Коморбидное тревожное расстройство независимо от степени выраженности оказывает существенное негативное влияние на течение основного (неврологического, соматического) заболевания.

Хроническая тревожность способствует формированию психосоматической патологии: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, тиреотоксикоз, неспецифический язвенный колит, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, и т. д. [4,5,7,8].

Нужно отметить, что при длительном существовании тревожного расстройства у больного развивается депрессия, которая нередко сопровождается такими симптомами, как хронический болевой синдром, снижение массы тела, нарушение сна и др., что может ухудшать состояние пациентов с тревожными расстройствами. Таким образом, развивается порочный круг: длительное существование тревога обусловливает развитие депрессии, депрессия усиливает симптомы тревоги. Сочетание тревоги и депрессии отмечается у 70 % больных.

Хронические тревожные расстройства приводят к выраженной социальной дезадаптации пациентов вплоть до потери трудоспособности, а потому требуют обязательного лечения.

В настоящее время существуют стандарты терапии пациентов с психовегетативными расстройствами. Базовым методом лечения тревоги по-прежнему остается психофармакологическое лечение. С этой целью рекомендуется применение седативных препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов и малых нейролептиков.

Учитывая что психовегетативный синдром — частое проявление хронической тревоги, в основе которой лежит нарушение баланса нейромедиаторов (серотонина, норадреналина, ГАМК и других), то есть нарушение равновесия между симпатической и парасимпатической нервной системами. Такие пациенты нуждаются в назначении психотропных препаратов.

Оптимальными средствами в данной ситуации являются препараты со множественным действием. Из ГАМКергических препаратов наиболее подходящими можно назвать бензодиазепины. Однако по профилю переносимости и безопасности данная группа не является средствами первой линии выбора. Высокопотенциальные бензодиазепины, такие как алпразолам, клоназепам, лоразепам, и конечно, феназепам широко используемый в терапии пациентов с патологической тревогой. Этим препаратам свойственны быстрое начало действия, они не вызывают обострения тревоги на начальных этапах терапии. Но при этом не лишены недостатков, свойственных всем бензодиазепинам: развитие седации, потенцирование действия алкоголя (который часто принимается больными с тревожно-депрессивными расстройствами), формирование зависимости и синдром отмены. Это обуславливает возможность применения бензодиазепинов только короткими курсами.

Однако достоинство феназепама связано с тем, что он является самым безопасным бензодиазепиновым транквилизатором, что обусловлено широким «коридором» между терапевтической и токсическими дозами. Он в 2,6 раза менее токсичен, чем диазепам и в 3,8 раза менее токсичен, чем хлордиазепоксид. Кроме того, феназепам не входит в перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету в аптечных учреждениях, и, следовательно, выписывается на рецептах обычной формы № 107/у, что облегчает его использование и хранение [1].

К современным средствам, применяемым для лечения вегетососудистой дистонии, кроме того относятся антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), т. к. преимущественно дефицит данного нейромедиатора реализует психовегетативные проявления патологической тревоги. СИОЗС характеризуются широким спектром терапевтических возможностей при достаточно высокой безопасности при длительной терапии. Однако СИОЗС имеют и ряд недостатков. Среди побочных эффектов отмечаются обострение тревоги, тошнота, головные боли, головокружение в течение первых нескольких недель лечения, а также недостаточная их эффективность у части пациентов.

СИОЗС не следует назначать пациентам, принимающим НПВП, т. к. увеличивается риск гастроинтестинального кровотечения, а также пациентам, принимающим варфарин, гепарин, т. к. усиливается антитромботический эффект с угрозой кровотечения.

Наиболее эффективными препаратами являются антидепрессанты двойного действия и трициклические антидепрессанты. В неврологической практике данные препараты и, в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) показали высокую эффективность у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами различной локализации. Однако наряду с большим спектром положительных влияний с повышением эффективности может ухудшаться профиль переносимости и безопасности, что и определяет широкий перечень противопоказаний и побочных эффектов СИОЗСН, а также необходимость титрования дозы, что ограничивает их применение в общесоматической сети.

Следует сказать о еще одной группе препаратов с множеством действий — «малых нейролептиках». «Малые» психотропные препараты давно стали неотъемлемой частью современной медицины, причем не только психиатрии. Их широко используют неврологи, терапевты, гинекологи, кардиологи, гастроэнтерологи, дерматологи и специалисты других областей медицины, как во взрослой, так и в детской практике [1,2].

Актуальность проблемы профилактики, социальной реабилитации и лечения нарушений психического здоровья у лиц страдающих различными формами соматических заболеваний, не вызывает сомнений.           

 

Литература:

 

1.      Аведисова А. С. Тревожные расстройства. В кн: Александровский Ю. А. «Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение». М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. С. 66–73.

2.      Акарачкова Е. С., Дробижев М. Ю., Воробьева О. В. и др. Неспецифические боли и депрессия в неврологии. Журн. неврол. и психиатр 2008;12:4–10

3.      Бройтигам В., Кристиан П., Рад. М. Психосоматическая медицина. Пер. с нем. М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999;376 с.

4.      Дадвани С. А., Сыркин А. Л., Дробижев М. Ю. и др. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и ишемическая болезнь сердца: клинико-патогенетические соотношения. Клин мед 2001;79(11):16–9.

5.      Дробижев М. Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях. Дис. …. докт. мед. наук. М., 2000;294 с.

6.      Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. http://www.mkb10.ru.

7.      Овчаренко С. И., Дробижев М. Ю., Ищен-ко Э. Н. и др. Бронхиальная астма с явлениями гипервентиляции. Пульмонология 2001;4:36–41.

8.      Овчаренко С. И., Сыркин А. Л., Дробижев М. Ю. и др. Гипервентиляционный синдром. Сопоставление клинической картины и функции внешнего дыхания при бронхиальной астме, гипертонической болезни, паническом расстройстве. Пульмонология 2004;4:17–21.

9.      Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: МИА, 2003;432 с.

10.  Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Дробижев М. Ю. и др. Психокардиология. М.: МИА, 2005;784 с.

Основные термины (генерируются автоматически): препарат, пациент, тревожное расстройство, боль, тревога, средство, синдром, симптом, расстройство, профиль переносимости, патологическая тревога, общесоматическая сеть, обратный захват, обострение тревоги, нарушение сна, длительное существование, депрессия, вегетативная нервная система.

Госпитализированным школьникам в Великих Луках поставили диагноз. Это невроз

Школьникам, попавшим в больницу после линейки в Великих Луках Псковской области, поставили диагноз — «синдром вегетативной дисфункции». Но поиски причин недомогания обещают продолжить.

Помощник руководителя следственного управления СК России по Псковской области Антон Доброхотов 10 октября дал комментарий «Псковской ленте новостей». Он рассказал, что следователи и экологи изучили все, что можно, в том числе предприятия в непосредственной близости от школы. Найти ничего не удалось, как уже неоднократно заявлялось — и вода, и воздух не отравлены.

Следователи также посмотрели записи с камер, но это помогло только установить, что в предобморочном состоянии были трое школьников, остальные 11 лишь жаловались на недомогание.

Детей госпитализировали с диагнозом «отравление неустановленным веществом под вопросом», и пока они были в больнице, специалисты исключили все версии, анализы и тесты ничего не показали. Разве что признаки употребления противовирусных препаратов.

Оставалась только одна, которая прозвучала от местных чиновников, — школьники перенервничали из-за высоких гостей. Можно сказать, что она нашла отражение в диагнозе при выписке: вегетативная дисфункция — это комплекс функциональных расстройств, обусловленный нарушением регуляции сосудистого тонуса и приводящий к развитию неврозов.

Доброхотов заверил, что поиски продолжаются и следователи отрабатывают предлагаемые родителями версии.

14 школьников оказались в больнице 5 октября. На торжественной линейке возле школы они почувствовали себя плохо, несколько детей упали в обморок. Вечером в больницу поступил еще один ребенок. Школьники жаловались на тошноту, головокружение и холодный пот, низкое давление. Госпитализации оказалось достаточно, чтобы возбудить уголовное дело по статье об оказании небезопасных услуг.

Чтобы первыми узнавать о главных событиях в Ленинградской области — подписывайтесь на канал 47news в Telegram

Синдром вегетативной дисфункции (вегетативная дистония). Симптомы и лечение

Признаться честно, не думал, что поднятая мною тема об искусстве мануальной терапии («Свои болезни носим на спине», 9 декабря 2000 г. и «Хочется верить в чудо», 17 февраля 2001 г.) вызовет столь бурный читательский интерес. Звонят и пишут до сих пор. Причем многие не просто хотят найти доктора Вакулича, но и просят разъяснить то, что осталось «за кадром». Минчанка Антонина Сергеевна, например, позвонила сразу после посещения поликлиники, которое лишь внесло смятение в ее душу. Женщина, испытывающая после травмы боли в позвоночнике и одновременно неприятные ощущения в сердце, обратилась из осторожности сначала к участковому терапевту: действительно ли ее кардиологические проблемы могут быть связаны с травмой позвоночника, как считает герой публикаций в «СБ»? Посоветовав не обращать внимания на «гипотезы», участковый врач был конкретен: болит позвоночник — идите к хирургу, проблемы с сердцем — к кардиологу.

«Пусть бы доктор Вакулич разъяснил и мне, и своему коллеге из поликлиники, которому, видимо, из-за текучки и большой занятости не до новых веяний, в чем суть его подхода, — говорит Антонина Сергеевна. — А то ведь в статьях об этом сказано только вскользь».

Что ж, вполне оправданное желание поглубже узнать о природе своих заболеваний. Попробуем более детально во всем разобраться.

— Прежде всего, — говорит Виктор Иванович, — участковый терапевт прав в том отношении, что с больным сердцем действительно надо идти к кардиологу. И если он установит, что патологии со стороны сердечно-сосудистой системы нет, то это будет означать, что причину надо искать все же в позвоночнике.

Мой опыт говорит, что все без исключения травмы шейных и верхних грудных позвонков, откуда к сердцу идут нервные волокна, обязательно приводят к нарушениям в его работе. В зависимости от того, какой позвонок, в какую сторону и насколько смещен, я могу совершенно точно сказать о характере сбоев.

Ведь известно, что так называемые симпатические нервы, связанные непосредственно со спинным мозгом, обеспечивают сосудорасширяющий эффект, увеличение частоты и силы сердечных сокращений. А вот парасимпатические нервы, к которым относится и связанный с головным мозгом блуждающий нерв, наоборот, обеспечивают явления противоположного свойства. При самых незначительных смещениях позвонков симпатические нервы ущемляются, причем чаще не самими позвонками, а мышцами, натяжение которых после травмы изменяется, что проявляется болями в области сердца.

Но электрокардиограмма этого не подтверждает. Поэтому ставится диагноз кардионевроз или вегето-сосудистая дистония и назначаются лечебная физкультура, водные процедуры и успокаивающие препараты.

Улучшение наступает, но временное. И первый же стресс, повышенные эмоциональные или физические нагрузки провоцируют обострение. И все потому, что не устранена первопричина: смещение позвонка. Среди моих пациентов много детей, наблюдения за которыми говорят, что патология позвоночника у них обязательно приводит к появлению шумов в сердце, то есть к нарушению работы клапанов.

Из-за травмы позвоночника может расстроиться работа не только сердца, но и любого другого внутреннего органа. Особенно часто по этой причине страдает головной мозг, поскольку питающие его сосуды и нервы выходят из шейного отдела — самой слабой части позвоночного столба. Первый шейный позвонок вообще не имеет амортизирующих дисков, поэтому чаще всего повреждается. Это становится причиной спазмов сосудов головного мозга, которые сопровождаются головными болями, головокружением, повышенной раздражительностью, чувством хронической усталости, неосознанными страхами, а в некоторых случаях и инсультом.

Такие пациенты, прошедшие к моменту появления в кабинете Вакулича через множество клиник и мучительных процедур, у него частые гости. Мне удалось поговорить с одним из них — молодым учителем Сергеем из Столинского района.

Три недели ежедневных манипуляций на его шее и несколько завершающих кратких корректирующих курсов, которые он прошел за несколько месяцев, вернули его к жизни. А ситуация была действительно критическая. Ротационный подвывих первого шейного позвонка на предельную величину — 2,5 сантиметра и, соответственно, нарушение кровоснабжения головного мозга и блокада важнейших нервов привели к чудовищному букету недугов. Молодой человек стал часто терять сознание, с трудом дышал, не мог даже глотать без лекарственной поддержки, почти потерял слух, начал страдать страхом открытого пространства. А после едва не закончившегося гибелью визита к одному из московских «светил» и вовсе не мог обходиться без сопровождающего.

И вот передо мной истощенный (такие испытания даром не проходят), но безмерно счастливый и общительный мужчина, который уже вернулся к любимой профессии и вспоминает о пережитом с чувством человека, пробудившегося от кошмарного сна. По его ощущениям, от былых неприятностей осталось процентов десять, но с ними он надеется скоро справиться.

В области шеи, как поясняет Вакулич, сосредоточены нервные клетки, регулирующие тонус больших мышц. Поэтому, чтобы успешно работать, например, на пояснице, мануальный терапевт должен аккуратно, с чувством меры привести в порядок и шейный отдел. Что Виктор Иванович обязательно делает, в отличие от многих коллег, менее уверенных в себе.

Тем не менее при всем своем опыте он все же страхуется, работая в тесном контакте с Республиканским диагностическим центром, где пациенты проходят полное обследование, включающее УЗИ органов брюшной полости и сердечно-сосудистой системы, биохимические анализы.

Выдаваемая диагностами «карта здоровья» содержит ценные рекомендации по коррекции обмена веществ, что необходимо для восстановления после сеансов мануальной терапии, а также сведения, которые нужны врачу для того, чтобы завершить лечение. Ведь в случаях, когда последствия застарелых травм заходят слишком далеко, требуется время, чтобы вывести пациента из многолетней медикаментозной зависимости.

Автор публикации: Александр СКВОРЦОВ
Дата публикации: 17.11.2001

Что нужно знать и что делать

Признаки поражения мелких сосудов головного мозга. Из Inzitari et al, BMJ. 6 июля 2009 г .; 339: b2477. doi: 10.1136 / bmj.b2477

Эта статья посвящена наиболее распространенной проблеме старения мозга, о которой вы, возможно, никогда не слышали.

Во время семинара по предотвращению падений я упомянул, что проблемы с ходьбой и равновесием у пожилых людей вполне могут быть связаны с наличием «ишемических изменений мелких сосудов» в головном мозге, которые очень часто встречаются у пожилых людей.

Это сразу же вызвало шквал дополнительных вопросов.Что именно это за изменения, люди хотели знать. И случаются ли они с каждым пожилым человеком?

Что ж, они случаются не с каждым пожилым человеком, но с подавляющим большинством из них случаются. Фактически, одно исследование пожилых людей в возрасте 60-90 лет показало, что 95% из них показали признаки этих изменений на МРТ головного мозга .

Другими словами, если ваш старший родитель когда-либо получит МРТ головы, он или она, вероятно, покажут некоторые признаки этих изменений.

Итак, это условие, о котором должны знать пожилые люди и семьи.Кроме того, эти изменения были связаны с серьезными проблемами для пожилых людей, в том числе:

  • Снижение когнитивных функций,
  • Проблемы с ходьбой или равновесием,
  • штрихов,
  • Сосудистая деменция.

Теперь, пожалуй, лучший технический термин для обозначения того, что я имею в виду, — это « болезнь мелких сосудов головного мозга». ”Но многие другие синонимы используются медицинским сообществом, особенно в радиологических отчетах. В их числе:

  • Ишемическая болезнь мелких сосудов
  • Болезнь белого вещества
  • Изменения перивентрикулярного белого вещества
  • Периваскулярная хроническая ишемическая болезнь белого вещества старения
  • Хронические изменения микрососудов, хронические ишемические изменения микрососудов
  • Гиперинтенсивность белого вещества
  • Возрастные изменения белого вещества
  • Лейкоареоз

В этом посте я объясню, что все пожилые люди и их семьи должны знать об этом чрезвычайно распространенном состоянии, связанном со здоровьем мозга пожилых людей.

В частности, я отвечу на следующие часто задаваемые вопросы:

  • Что такое церебральная болезнь мелких сосудов (СВД)?
  • Каковы симптомы СВД головного мозга?
  • Что вызывает СВД головного мозга?
  • Как можно вылечить или предотвратить церебральную СВД?
  • Следует ли запрашивать МРТ, если вас беспокоит СВД головного мозга?

Я также расскажу, что вы можете сделать, если вас беспокоит церебральный СВД для себя или для кого-то постарше.

Что такое болезнь мелких сосудов головного мозга?

Церебральная болезнь мелких сосудов (СВД) — это общий термин, охватывающий множество аномалий, связанных с мелкими кровеносными сосудами в головном мозге. Поскольку большая часть тканей мозга на МРТ выглядит белой, эти аномалии исторически назывались «изменениями белого вещества».

Согласно недавней медицинской обзорной статье, конкретные примеры церебральной СВД включают «лакунарные инфаркты» (которые представляют собой тип малого инсульта), «гиперинтенсивность белого вещества» (которые являются рентгенологическими данными) и «церебральные микрокровоизлияния» (что означает кровотечение в головном мозге из очень маленького кровеносного сосуда).

Во многих случаях СВД головного мозга, по-видимому, является следствием атеросклероза, поражающего более мелкие кровеносные сосуды, питающие ткань мозга. Точно так же, как более крупные кровеносные сосуды в сердце или где-либо еще могут накапливать зубной налет, воспаление и хронические повреждения с годами, так же и более мелкие кровеносные сосуды.

Такое хроническое повреждение может привести к блокировке мелких кровеносных сосудов в головном мозге (что приводит к нехватке кислорода в клетках мозга и что мы технически называем ишемией) или утечке (что вызывает кровотечение, которое мы называем кровоизлиянием, и может повредить близлежащие клетки мозга. ).

Когда маленькие кусочки мозга повреждаются таким образом, они могут изменить внешний вид при рентгенологическом сканировании. Поэтому, когда в отчете МРТ говорится об «изменениях белого вещества», это означает, что рентгенолог видит признаки, которые, вероятно, указывают на СВД головного мозга.

(Примечание: в этом выпуске подкаста эксперт по здоровью мозга UCSF объясняет, что, хотя заболевание мелких сосудов головного мозга, вероятно, является наиболее частой причиной изменений белого вещества у пожилых людей, это не единственное условие, которое может вызывать такие изменения.)

Такие признаки SVD могут быть описаны как «легкие», «умеренные» или «тяжелые / обширные» в зависимости от того, насколько они распространены.

Вот увеличенное изображение из статьи BMJ «Изменения белого вещества как определяющий фактор глобального функционального снижения у пожилых независимых амбулаторных пациентов».

Из Inzitari et al, BMJ. 6 июля 2009 г .; 339: b2477. DOI: 10.1136 / bmj.b2477.

Каковы симптомы заболевания мелких сосудов головного мозга?

Степень тяжести симптомов обычно зависит от того, показывает ли рентгенологическая визуализация церебральная СВД легкой, средней или тяжелой.

У многих пожилых людей с церебральной СВД не будет никаких заметных симптомов. Иногда это называют «тихим» СВД.

Но многие проблемы были связаны с церебральной СВД, особенно когда она умеренная или тяжелая. К ним относятся:

  • Когнитивные нарушения . В нескольких исследованиях, таких как это, было обнаружено, что церебральная SVD коррелирует с худшими оценками на кратком экзамене по психическому состоянию. Когда проблемы с мышлением связаны с СВД, это можно назвать «сосудистым когнитивным нарушением».”
  • Проблемы с ходьбой и равновесием . Поражения белого вещества неоднократно ассоциировались с нарушениями походки и затруднениями подвижности. Исследование, проведенное в 2013 году, показало, что умеренная или тяжелая церебральная СВД была связана со снижением походки и функции равновесия.
  • Штрихи . Метаанализ 2010 года пришел к выводу, что гиперинтенсивность белого вещества связана с более чем двукратным увеличением риска инсульта.
  • Депрессия .Изменения белого вещества связаны с более высоким риском депрессии у пожилых людей и могут быть одной из причин депрессии, которая особенно характерна для депрессии, впервые возникшей в более позднем возрасте.
  • Сосудистая деменция . Признаки церебральной СВД связаны как с сосудистой деменцией, так и с развитием сосудистой деменции.
  • Другие виды деменции. Исследования показывают, что церебральная СВД также связана с повышенным риском или серьезностью других форм деменции, таких как болезнь Альцгеймера.Исследования вскрытия подтвердили, что у многих пожилых людей с деменцией наблюдаются признаки как патологии Альцгеймера, так и болезни мелких сосудов головного мозга.
  • Переход к инвалидности или смерти. В исследовании 2009 года с участием 639 пожилых людей без инвалидности (средний возраст 74 года) в течение трехлетнего периода наблюдения 29,5% участников с серьезными изменениями белого вещества и 15,1% участников с умеренными изменениями белого вещества развили инвалидность или умер. Для сравнения, только 10,5% участников с легкими изменениями белого вещества перешли к инвалидности или смерти в течение трех лет.Исследователи пришли к выводу, что тяжесть церебральной СВД является важным фактором риска общего снижения у пожилых людей.

Итак, что все это означает с точки зрения симптомов и церебральной СВД? Вот как я бы это сформулировал:

1. В целом пожилые люди с любой из перечисленных выше проблем имеют высокую вероятность наличия церебральной вазовой болезни сердца .

2. Но у многих пожилых людей с СВД головного мозга на МРТ протекает бессимптомно, и не замечает никаких трудностей. Это особенно верно для пожилых людей с легкой церебральной венерической болезнью мозга.

3. Пожилые люди с церебральной ВЗД имеют повышенный риск развития вышеперечисленных проблем, часто в течение нескольких лет. Это особенно верно для людей с умеренной или тяжелой церебральной венерической болезнью сердца.

Что вызывает заболевание мелких сосудов головного мозга?

Это тема интенсивных исследований, и эксперты в этой области, как правило, очень нервничают, обсуждая ее. (Прочтите перечисленные ниже научные статьи, чтобы понять, что я имею в виду.Одна из причин, по которой трудно дать точный ответ, заключается в том, что церебральная СВД — это широкий общий термин, охватывающий множество различных типов проблем с мелкими кровеносными сосудами головного мозга.

Тем не менее, определенные факторы риска развития церебральной SVD были идентифицированы. Многие из них совпадают с факторами риска инсульта. В их числе:

  • Гипертония
  • Дислипидемия (например, высокий холестерин)
  • Мерцательная аритмия
  • Церебральная амилоидная ангиопатия
  • Диабет
  • Курение
  • Возраст

Как можно вылечить или предотвратить заболевание мелких сосудов головного мозга?

Специалисты все еще пытаются найти ответы на этот вопрос, и исследования по профилактике церебральной венерической болезни сердца продолжаются.

Поскольку прогрессирование церебральной СВД часто связано с клиническими проблемами, эксперты также пытаются определить, как мы можем предотвратить или отсрочить прогрессирование СВД у пожилых людей.

Как правило, эксперты рекомендуют врачам рассмотреть возможность лечения любых основных факторов риска. В большинстве случаев это означает выявление и лечение любых традиционных факторов риска инсульта.

(Подробнее о выявлении и устранении факторов риска инсульта см. В разделе «Как бороться с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний для улучшения здоровья мозга: 12 рисков, которые необходимо знать» и 5 действий, которые необходимо предпринять ».)

На сегодняшний день исследования лечения гипертонии для предотвращения прогрессирования изменений белого вещества дали смешанные результаты. Похоже, что лечение высокого кровяного давления может замедлить прогрессирование изменений мозга у некоторых людей. Но такое лечение может быть менее эффективным у людей старше 80 лет или у тех, у кого уже есть тяжелая церебральная венозная болезнь сердца.

Другими словами, лучшим вариантом для предотвращения или замедления СВД головного мозга может быть надлежащее лечение высокого кровяного давления и других факторов риска. до того, как вам исполнится 80 лет, или у вас иным образом возникнет значительный СВД.

Кроме того, эксперты еще не пришли к единому мнению о том, насколько низко нужно идти, когда речь идет об оптимальном артериальном давлении для пожилого человека с заболеванием мелких сосудов головного мозга. (В этой статье объясняется, почему это было трудно определить.)

На данный момент, чтобы предотвратить возникновение или прогрессирование заболевания мелких сосудов головного мозга, разумно начать с соблюдения рекомендаций по гипертонии, которые считаются разумными для большинства пожилых людей: лечить до целевого систолического артериального давления ниже 150 мм рт.

Следует ли более агрессивно лечить высокое кровяное давление и другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, должно зависеть от состояния здоровья пожилого человека. Я объясню пошаговый процесс, который вы можете использовать (со ссылками на соответствующие исследования) здесь: 6 шагов к лучшему лечению высокого кровяного давления для пожилых людей.

Следует ли запрашивать МРТ, если вас беспокоит СВД головного мозга?

Не обязательно. На мой взгляд, пожилые люди должны проходить МРТ головного мозга только в том случае, если верны два следующих условия:

  1. Они испытывают тревожные клинические симптомы, а
  2. Результаты МРТ нужны, чтобы решить, как лечить человека.

Для большинства пожилых людей МРТ, показывающая признаки церебральной СВД, сама по себе не повлияет на лечение медицинских проблем.

Если у вас высокое кровяное давление, вам следует подумать о лечении. Если вы испытываете трудности с ходьбой или равновесием, признаки церебральной СВД не исключают возможности других распространенных причин проблем с ходьбой, таких как побочные эффекты лекарств, боль в ногах, невропатия и т. Д.

Что делать, если вас беспокоят проблемы с памятью или мышлением? Что ж, вы, вероятно, найдете признаки церебральной СВД на МРТ просто потому, что это обычная находка у всех пожилых людей и особенно у людей, которые испытывают когнитивные изменения.

Однако МРТ не может сказать вам, вызваны ли когнитивные изменения, которые вы замечаете, только церебральной СВД, а не развитием болезни Альцгеймера или одним из многих других имитаторов деменции. Вам все равно нужно будет провести тщательную оценку когнитивных нарушений. И независимо от того, что показывает МРТ, вам, вероятно, придется подумать об оптимизации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, в большинстве случаев МРТ головного мозга только для проверки на СВД головного мозга, вероятно, не является хорошей идеей.

Однако, если МРТ показана по другим причинам, вы можете обнаружить, что у пожилого человека есть легкие, средние или тяжелые признаки церебральной СВД. В этом случае, особенно если церебральная СВД средней или тяжелой степени, вам следует рассмотреть возможность принятия мер по снижению риска инсульта, а также отслеживать когнитивные изменения и повышенную инвалидность.

Что делать, если вас беспокоит заболевание мелких сосудов головного мозга

Если вы беспокоитесь о СВД головного мозга за себя или за своего старшего родственника, вот несколько советов, которые вы можете сделать:

  • Помните, что упражнения, здоровая диета (например, средиземноморская диета), хороший сон, снижение стресса и многие другие немедикаментозные подходы могут помочь управлять факторами риска сосудов.Подходы к образу жизни безопасны и обычно приносят пользу вашему здоровью во многих отношениях. Следует разумно использовать лекарства для лечения высокого кровяного давления и холестерина.
  • Если МРТ головного мозга клинически показана — или если она была сделана недавно, — попросите врача помочь вам понять, как результаты могут соответствовать любым тревожным симптомам, которые вы заметили. Но если вас беспокоят когнитивные нарушения или падения, помните, что такие проблемы обычно многофакторны (т.е. у них есть несколько причин). Поэтому лучше убедиться, что врачи проверили всех других распространенных причин проблем с мышлением и / или падений.

Если вы хотите узнать больше о заболевании мелких сосудов головного мозга, вот несколько научных статей на эту тему:

Я также рекомендую послушать это очень информативное интервью подкаста с доктором Фанни Илахи из Центра памяти и старения UCSF: 084 — Интервью: понимание изменений белого вещества в стареющем мозге.

Примечание : мы получили более 300 комментариев к этой статье! Итак, мы закрываем комментарии к этой статье. Спасибо за Ваш интерес!

Примечание: Эта статья вызвала много вопросов от людей младше 60 лет. Если это относится к вам, пожалуйста, прочтите ниже:

  • Прочтите статью «Раннее заболевание мелких сосудов головного мозга». Полный текст статьи доступен бесплатно. Это касается СВД, обнаруженной у людей в возрасте 40-75 лет.В этом исследовании у 2-3% участников в возрасте от 40 были обнаружены признаки церебральной СВД.
    • Вы можете проверить наличие более свежих исследований по этой теме, введя указанную выше статью на scholar.google.com, а затем щелкнув ссылку «Процитировано», чтобы найти новые статьи, которые ссылаются на эту статью.
  • Я не очень разбираюсь в СВД головного мозга у молодых людей; это не та группа населения, к которой я лично отношусь и о которой много читаю. (Я уже очень занят, пытаясь не отставать от исследований, касающихся пожилых людей.)
  • Насколько я могу судить, большая часть того, что мы в настоящее время знаем о последствиях для здоровья, связанных с СВД головного мозга, основано на исследованиях пожилых людей. Мне неясно, должны ли люди с церебральной СВД в более молодом возрасте ожидать подобных результатов. Я не смогу ответить на большинство вопросов, касающихся СВД головного мозга у людей младше 60 лет.
  • Если вас беспокоит, что послужило причиной ваших результатов МРТ или что они могут означать в будущем, пожалуйста, не просите меня рассказать вам, потому что у меня нет таких ответов, и я не могу быстро найти их в Интернете.
    • Вам следует начать с разговора со своими обычными врачами и, возможно, неврологом.
    • Если вы хотите узнать больше, подумайте о том, чтобы найти кого-нибудь, кто специализируется на церебральной СВД у молодых людей (например, кто-то проводит и публикует исследования по этой теме). Такие специалисты обычно базируются в академическом медицинском центре. Удачи!

Границы | Болезнь мелких сосудов

Введение

Болезнь мелких сосудов (СВД) относится к любому патологическому процессу, который повреждает концевые малые артерии, артериолы, венулы и капилляры головного мозга (1).Хотя это состояние было патологически описано более века назад (2), его повсеместная природа и его связь с клинически значимыми состояниями все больше оцениваются по мере развития и доступности технологий визуализации (3).

Патология и патофизиология СВД

Основной мишенью SVD является эндотелий, орган, который является барьером между циркулирующей кровью и стенкой сосуда. Здоровые эндотелиальные клетки контролируют проницаемость сосудов для компонентов в плазме, ограничивают агрегацию тромбоцитов и лейкоцитов и регулируют тонус сосудов, что важно, если кровоток соответствует метаболическим потребностям (4).Таким образом, основная задача эндотелиальных клеток состоит в том, чтобы интегрировать информацию, постоянно сканируемую от стенки сосуда, крови, протекающей по артериолам, и от физиологических параметров, определяющих здоровье сосудов, и реагировать путем изменения вазомоторного тонуса в артериолах и поддержания адекватной антитромботической поверхности. .

В то время как эндотелиальные клетки вносят основной вклад в свойства гематоэнцефалического барьера, их возможности индуцируются и поддерживаются их взаимодействием с настенными клетками (перицитами и гладкомышечными клетками сосудов), иммунными клетками и глиальными клетками, преимущественно астроцитами (5 ).В результате СВД приводит к липогиалинозу и артериолосклерозу.

Было изучено несколько моделей на животных, чтобы пролить свет на физиологические процессы, приводящие к СВД и сопровождающие их, и большинство из них связано с устойчивой гипоперфузией головного мозга в результате двустороннего стеноза общих сонных артерий (6). Это приводит к множеству небольших инфарктов и гемосидерин-подобных областей в подкорковых ядрах с возможным появлением церебральной атрофии.

Воспаление и СВД

Растет понимание того, что эндотелиальные клетки могут быть повреждены, когда окружающая среда является воспалительной (7).Маркеры воспаления были связаны с гиперинтенсивностью перивентрикулярного белого вещества (WMH), основным признаком МРТ SVD в головном мозге (8). Сообщения связывают ряд нарушений в путях интерлейкина (ИЛ) с ВЗД, включая ИЛ-1бета, фактор некроза опухоли, ИЛ-10, ИЛ-21 и ИЛ-23 (9), подтверждая более ранние выводы Flex et al. связывание полиморфизма провоспалительных генов с одним из основных последствий ВЗД — деменцией (10). С-реактивный белок (CRP), неспецифический маркер воспаления, считается эндотелиальным токсином, и CRP является прогностическим фактором SVD и повышается, когда состояние очевидно (11).Также сообщалось о взаимосвязи между системным воспалением в среднем возрасте и ВЗД в позднем возрасте (12).

Нейровизуализация СВД

Повреждение, вызванное СВД, затрагивает структуры как глубокого серого, так и белого вещества в головном мозге (13). Хотя компьютерная томография может выявить наличие СВД, идеальным методом визуализации всего спектра СВД является структурная МРТ. Это включает в себя FLAIR, T1 и T2-взвешенные, а также последовательности МРТ с градиентным эхом (14). Совсем недавно магнитно-резонансная спектроскопия всего мозга также использовалась для изучения маркеров воспаления головного мозга (15).Эти методы визуализации головного мозга выявляют при СВД недавние небольшие подкорковые инфаркты, гиперинтенсивность в перивентрикулярном и глубоком белом веществе, лакуны, микрокровоизлияния и увеличенные периваскулярные пространства, расположенные преимущественно в базальных ганглиях и подкорковом белом веществе (16). Кроме того, гематоэнцефалический барьер нарушается при заболевании мелких сосудов (17). В конце концов атрофия головного мозга становится очевидной (18). Сочетание МРТ-исследований с измерениями мозгового кровотока и метаболизма с использованием позитронно-эмиссионной томографии позволяет по-новому взглянуть на связь между прогрессированием физиологических и визуальных аномалий с развитием когнитивных нарушений (19, 20).

Последствия болезней мелких сосудов для здоровья

В 2016 г. в отчете экспертов в этой области, спонсируемом Национальными институтами неврологических заболеваний и инсульта, под названием «Маленькие кровеносные сосуды: большие проблемы со здоровьем» подчеркивается системный характер заболевания и его неврологические последствия (21). Настоящий обзор недвусмысленно подтверждает вывод о том, что наличие СВД в любом органе означает, что пациент страдает «системным» состоянием.

В головном мозге СВД тесно связана с инсультом (22), а наличие СВД в головном мозге затрудняет выздоровление у пациентов, перенесших инсульт (23).СВД в головном мозге также ассоциируется со снижением психических (24) и ходьбы (25). Как и следовало ожидать из этих утверждений, и как уже отмечалось, SVD является основным этиологическим фактором деменции (26).

Если методы визуализации головного мозга выявляют СВД, высока вероятность того, что это состояние также влияет в различных сочетаниях на сетчатку (27), почки (28–31), сердце (32), легкие (33) и костно-мышечная система (34) — фактически каждый орган, который перфузируется с высокой скоростью потока.Хотя возможно, что все эти органы подвержены влиянию одних и тех же сосудистых факторов риска, тем не менее, при СВД присутствует многоорганное поражение, и связь кажется разнонаправленной. Таким образом, недавно сообщалось, что нейродегенерация сетчатки может прогнозировать когнитивные нарушения (35, 36), и теперь подтверждено, что заболевание мелких сосудов, а также микрососудистые аномалии сетчатки связаны с повышенным риском почечной недостаточности (30, 31). Следовательно, помимо повреждения головного мозга, СВД, возможно, является основной этиологией слепоты, почечной дисфункции и сердечной недостаточности, что делает ее этиологией основных медицинских и неврологических состояний.

Кто кандидат на СВД?

В статье, опубликованной в 2007 г. Vermeer et al. описали состояния, связанные с немыми инфарктами головного мозга, определенными с помощью МРТ (37). Самые высокие ассоциации были отмечены с предшествующим инсультом, факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и наличием почечной недостаточности (37). Эта статья также определила, что депрессия тесно связана с немыми инфарктами головного мозга, и эта связь была впоследствии подтверждена (38). Исследование 2014 года, в котором конкретно проверялась связь общего балла SVD с факторами риска сосудов, подтвердило, что курение, артериальная гипертензия, мужской пол и пожилой возраст являются условиями, способствующими SVD мозга (39).В отдельном исследовании СВД наблюдалась у 3% людей в возрасте 40–49 лет и у 18,9% лиц в возрасте 70 лет, что подчеркивает связь СВД со старением (40).

С точки зрения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, артериальная гипертензия является основной движущей силой ВЗД (41), а амбулаторные измерения артериального давления являются лучшими предикторами ВГД, чем измерения, о которых сообщают сами люди (42). В условиях гипертонии риск накопления ВГМ быстро возрастает при превышении систолического артериального давления в состоянии покоя, равного примерно 120 мм рт.ст. (43).Поддержание систолического артериального давления выше этого порога также предсказывает рост риска развития деменции и инсультов (42, 44). Несмотря на это неопровержимые доказательства в пользу поддержания систолического артериального давления в состоянии покоя на уровне 120 мм рт. . Значение этих новых рекомендаций и проблемы, которые они представляют, заслуживают целого выпуска Circulation Research (46).Важно отметить, что в исследовании SPRINT среди пациентов в возрасте 75 лет и старше первичные исходы инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, инсульта, застойной сердечной недостаточности и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний были значительно ниже у тех, чье систолическое артериальное давление поддерживалось на уровне или ниже 120 мм рт. ст. (47). Несмотря на это, в канадских рекомендациях по гипертонии артериальная гипертензия определяется как систолическое артериальное давление, превышающее 135 мм рт. Ст. (48).

Влияние ожирения на развитие болезни мелких сосудов головного мозга в настоящее время хорошо задокументировано (49).В обзоре 2017 г. был сделан вывод о том, что ожирение и сопутствующие ему заболевания были связаны с ухудшением когнитивных функций, ускоренным снижением когнитивных функций и деменцией в более позднем возрасте (50), подтверждая вывод систематического обзора Pedditzi et al., Опубликованного годом ранее (51). В условиях ожирения наблюдается значительный рост факторов, способствующих воспалению, что позволяет сделать вывод о том, что накопленный жир, особенно в его брюшной полости, является источником воспалительных цитокинов (52).Поэтому неудивительно, что ожирение связано с меньшим объемом мозга (53).

Еще одна причина, по которой ожирение отрицательно влияет на работу мозга, — это его высокая распространенность в нашем обществе. В США в 2010 г. 35,5% мужчин и 35,8% женщин соответствовали критериям ожирения (индекс массы тела (ИМТ) 30 или более) (54), с четкой тенденцией к увеличению распространенности абдоминального ожирения в период с 1999 г. и 2012 г. у мужчин и женщин (55). В 2009 г. 24% канадских мужчин и женщин соответствовали критериям ожирения (56).

Несколько других сосудистых факторов риска были связаны с более частым возникновением СВД. К ним относятся предиабет (57), нелеченый диабет (58, 59) и гиперлипидемия (60, 61). При диабете микрососудистые осложнения связаны с провоспалительными цитокинами, а также с молекулами адгезии как сосудов, так и внутриклеточных клеток (62). Теперь также ясно, что микробиота кишечника может влиять на здоровье мозга через иммунные воздействия, которые могут привести к дисфункции церебрального эндотелия. В этом контексте новые данные свидетельствуют о том, что пищевая соль может способствовать нервно-сосудистой и когнитивной дисфункции за счет инициируемого кишечником ответа Th27 (63).

Еще одним фактором риска СВД является плохой сон (64). Те, кто хронически обманывает себя из-за недостатка сна, страдают от усиленного системного воспаления (65) и подвержены риску ВЗД и, в конечном итоге, развивают кортикальную атрофию (66). Наиболее вероятная причина этого в том, что метаболический клиренс из мозга происходит преимущественно во время сна (67). К сожалению, по оценкам, значительная часть населения ежедневно живет с недостатком сна (68), особенно среди детей школьного возраста (69).

Как отмечалось выше, депрессия была определена Vermeer как фактор, способствующий тихим инфарктам головного мозга (37), и было подтверждено, что депрессия связана именно с SVD (70, 71). Важность этой ассоциации проистекает из тревожной статистики о распространенности одиночества в обществе, душевного состояния, которое сильно коррелирует с депрессией (72). Согласно оценкам, в Соединенных Штатах 40% американцев чувствуют себя одинокими (73), а опрос Статистического управления Канады в 2012 году показал, что 20% пожилых людей заявили, что чувствуют себя одинокими (74).Таким образом, несколько социальных факторов, связанных с одиночеством и депрессией, могут способствовать развитию СВД.

СВД и риск деменции

Поскольку распространенность ВЗД увеличивается с возрастом, все согласны с тем, что распространенность деменции будет увеличиваться с течением времени по мере увеличения продолжительности жизни (75). СВД связана как со снижением мозгового кровотока (CBF) (76), так и с нарушением ауторегуляции CBF (77), что делает его ключевым игроком в этиологической смеси, ведущей к деменции. Болезнь Альцгеймера, при которой бета-амилоид и тау-белки накапливаются в головном мозге, действительно приводит к деменции, но генетически унаследованный вариант Альцгеймера проявляется рано и поражает пациентов в возрасте от 50 до 60 лет.Когда люди доживают до этого возраста с нормальной когнитивной функцией, физиологический профиль, приводящий к деменции, сильно отличается. Как упоминалось выше, данные когорты ADNI (Инициатива нейровизуализации болезни Альцгеймера) ясно показали, что, когда люди все еще остаются когнитивно неповрежденными, последовательность патофизиологических событий, которые в конечном итоге приводят к снижению когнитивной функции, начинается со снижения мозгового кровотока (20). ), ассоциация, которая была подтверждена в популяционном исследовании (78).Это приводит как к снижению энергоснабжения, так и к снижению способности удалять накопленные отходы. Важно помнить, что снижение CBF происходит до нарушения регуляции глюкозы, до аномального накопления A-бета и других молекулярных биомаркеров в спинномозговой жидкости и до того, как станет очевидным какое-либо нарушение когнитивных функций. Это новое понимание роли церебрального кровотока в доставке энергии в мозг и удалении накопленных токсичных молекул, возможно, является одним из объяснений неэффективности лекарств, предназначенных для улучшения симптомов снижения когнитивных функций за счет снижения церебральной нагрузки бета-амилоида (79, 80).Следовательно, защита CBF от снижения и обеспечение энергоснабжения мозга имеют решающее значение для нашей способности защищаться от деменции.

Мощный посыл во всем этом состоит в том, что нам необходимо изучить предпосылку, согласно которой отдельные люди и общества могут преуспеть в снижении риска развития деменции за счет снижения факторов риска сосудистых заболеваний и изменения потенциально вредного образа жизни. Обзор достижений в исследованиях инсульта, проведенный в 2018 году, подтверждает влияние неблагоприятного образа жизни на здоровье мозга и когнитивные способности (81).Десятилетия назад был установлен урок о том, что успешное лечение незначительно по своему влиянию на общество из-за снижения риска, и теперь доступны книги, предназначенные для широкой публики, с советами о том, как достичь цели по снижению риска деменции (82, 83) .

СВД заслуживает большего внимания исследований

Поскольку СВД представляет собой серьезную и растущую угрозу здоровью сосудов, она заслуживает более пристального внимания исследований. Срочно необходимо заняться специфической патофизиологией СВД.Несколько эндотелиальных токсинов, связанных с SVD, уже известны (84), но если бы мы знали, какие из них играют преобладающую роль, тогда можно было бы протестировать терапевтические инструменты SVD для снижения концентрации наиболее вредных воспалительных молекул. Другой подход может возникнуть из наших знаний о том, что устойчивая активация определенных проангиогенных сигнальных факторов, изучаемых в биологии рака, может способствовать образованию новых кровеносных сосудов (85). Можно ли протестировать один или несколько из этих факторов как парадигмы восстановления в условиях СВД?

Идеальный ответ на СВД на клиническом уровне

Пациент с СВД занят многими узкими специалистами.Он или она обращается к неврологу по поводу нарушения функции памяти и других последствий лакунарного инфаркта, офтальмологу по поводу нарушения зрения, нефрологу по поводу нарушения функции почек, кардиологу по поводу сердечной недостаточности, а также к семейному врачу и гериатру для контроля сосудистых факторов риска. Каждый специалист сосредоточен на том, как защитить свой узкий орган от повреждений. В результате возникает огромное дублирование усилий, когда централизованная «Сосудистая клиника», которая сосредоточена на оптимизации функции мелких кровеносных сосудов, может быть эффективной.В дополнение к мониторингу и лечению сосудистых факторов риска, такая клиника также поможет пациентам внести изменения в образ жизни, которые им необходимо осуществить, чтобы уменьшить дальнейшее ВЗД, и окажет поддержку в достижении этих целей.

Идеальный социальный ответ

SVD ложится тяжелым бременем на наш индивидуальный и национальный бюджет здравоохранения. Добавьте к этому неоплачиваемый труд лиц, ухаживающих за пациентами, страдающими от последствий ВЗД, и стоимость лечения еще больше возрастет. Обществу необходимо ответить сплоченным и интегрированным набором действий.

Когда мы убедились, что курение является причиной некоторых видов рака легких, клиницисты и ученые начали беседу с нашими пациентами и общественностью, подчеркивая серьезные последствия курения. В конце концов общество взялось за индустрию — и это было нелегко. Чтобы снизить заболеваемость СВД, нам необходимо регенерировать эту энергию, просвещать общественность, рассказывая о разрушительных последствиях нелеченого высокого кровяного давления и всех других известных нам факторах риска сосудов. Как и в случае с курением, есть отрасли, которые будут противостоять нам.Целенаправленное налогообложение может быть одним из решений, поскольку теперь доказано, что оно ограничивает потребление предметов, которые, как известно, вносят вклад в SVD (86).

Заключение

Теперь мы осознаем, что болезнь мелких сосудов представляет собой серьезную угрозу для здоровья, усугубляемую нынешними тенденциями в образе жизни в нашем обществе. Нам необходимо лучше понять болезнь и мобилизовать силы для улучшения ее профилактики и лечения.

Авторские взносы

Автор подтверждает, что является единственным соавтором данной работы, и одобрил ее к публикации.

Конфликт интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Поггези А., Сальвадори Э., Пантони Л., Прачуччи Г., Чезари Ф., Чити А. и др. Риск и детерминанты деменции у пациентов с легкими когнитивными нарушениями и подкорковыми сосудистыми изменениями головного мозга: исследование клинической нейровизуализации и биологических маркеров — исследование VMCI-тоскана: обоснование, дизайн и методология. Int J Alzheimers Dis . (2012) 2012: 608013. DOI: 10.1155 / 2012/608013

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Durand-Fardel CLM. Traité pratique des Maladies des Vieillards . Париж: Baillère (1873) (см. Также W. Hughes, «Происхождение лакун», Lancet, 1965, ii, 19–21).

3. Каннистраро Р. Дж., Бади М., Эйдельман Б. Х., Диксон Д. В., Миддлбрукс Е. Х., Меския Дж. Ф. Заболевание мелких сосудов ЦНС: клинический обзор. Неврология .(2019) 92: 1146–56. DOI: 10.1212 / WNL.0000000000007654

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Persson PB. Многочисленные функции эндотелия: больше, чем просто обои. Acta Physiol. (2015) 13: 7847–9. DOI: 10.1111 / apha.12464

CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Holland PR, Searcy JL, Salvadores N, Scullion G, Chen G, Lawson G, et al. Глиоваскулярное нарушение и когнитивный дефицит на мышиной модели с особенностями болезни мелких сосудов. J Cereb Blood Flow Metab . (2015) 35: 1005–14. DOI: 10.1038 / jcbfm.2015.12

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Rosano C, Marsland AL, Gianaros PJ. Поддержание здоровья мозга путем мониторинга воспалительных процессов: механизм успешного старения. Aging Dis. (2012) 3: 16–33.

PubMed Аннотация | Google Scholar

9. Swardfager W, Yu D, Ramirez J, Cogo-Moreira H, Szilagyi G, Holmes MF и др. Периферические воспалительные маркеры указывают на микроструктурные повреждения в перивентрикулярном белом веществе гиперинтенсивности при болезни Альцгеймера: предварительный отчет. Демент Альцгеймера. (2017) 7: 56–60. DOI: 10.1016 / j.dadm.2016.12.011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Флекс А, Джованнини С., Бисчетти Ф., Липероти Р., Спаллетта Дж., Страфейс Дж. И др. Влияние полиморфизма провоспалительных генов на риск болезни Альцгеймера. Neurodegener Dis. (2014) 13: 230–6. DOI: 10.1159 / 000353395

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Митаки С., Нагаи А., Огуро Х., Ямагути С.Уровни С-реактивного белка связаны с поражениями мелких сосудов головного мозга. Acta Neurol Scand. (2016) 133: 68–74. DOI: 10.1111 / ane.12440

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Уокер К.А., Пауэр М.К., Хугайен Р.С., Фолсом А.Р., Баллантайн С.М., Кнопман Д.С. и др. Системное воспаление в среднем возрасте, целостность белого вещества в позднем возрасте и заболевание мелких сосудов головного мозга: исследование риска атеросклероза в сообществах. Ход . (2017) 48: 3196–202.DOI: 10.1161 / STROKEAHA.117.018675

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Блэр GW, Эрнандес MV, Трипплтон MJ, Doubal FN, Wardlaw JM. Расширенная нейровизуализация болезни мелких сосудов головного мозга. Варианты лечения Curr Cardio Med. (2017) 19:56. DOI: 10.1007 / s11936-017-0555-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Куадрадо-Годиа Е., Двиведи П., Шарма С., Оис Сантьяго А., Рокер Гонсалес Дж., Балселлс М. и др.Заболевание мелких сосудов головного мозга: обзор, посвященный патофизиологии, биомаркерам и стратегиям машинного обучения. J Ход . (2018) 20: 302–20. DOI: 10.5853 / jos.2017.02922

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Мюллер С., Лин Дж. К., Шериф С., Модсли А. А., Янгер Дж. У. Доказательства широко распространенных аномалий метаболитов при миалгическом энцефаломиелите / синдроме хронической усталости: оценка с помощью магнитно-резонансной спектроскопии всего мозга. Brain Imaging Behav. (2019). DOI: 10.1007 / s11682-018-0029-4. [Epub перед печатью].

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Wardlaw JM, Smith C, Dichgans M. Механизмы, лежащие в основе спорадической болезни мелких сосудов головного мозга: выводы из нейровизуализации. Lancet Neurol. (2013) 12: 483–97. DOI: 10.1016 / S1474-4422 (13) 70060-7

CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Вонг С.М., Янсен Дж.Ф., Чжан К.Э., Хофф Э.И., Стаалс Дж., Ван Остенбрюгге Р.Дж. и др.Нарушение гематоэнцефалического барьера и гипоперфузия связаны с заболеванием мелких сосудов головного мозга. Неврология. (2019) 92: e1669–77. DOI: 10.1212 / WNL.0000000000007263

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Nylander R, Fahlstrom M, Rostrup, Kullberrg J, Damangir S, Ahlstrom H, et al. Количественная и качественная оценка МРТ болезни мелких сосудов головного мозга у пожилых людей: продольное исследование. Acta Radiol . (2018) 59: 612–8.DOI: 10.1177 / 0284185117727567

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Ядекола С., Дуеринг М., Хачински В., Жутель А., Пендлбери С.Т., Шнайдер Дж. А. и др. Сосудистые когнитивные нарушения и деменция: группа научных экспертов JACC. J Am Coll Cardiol. (2019) 73: 3326–44. DOI: 10.1016 / j.jacc.2019.04.034

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Итуррия-Медина Ю., Сотеро Р. Дж., Туссен П. Дж., Матеос-Перес Дж. М., Эванс А. С..Инициатива нейровизуализации болезни Альцгеймера. Nat Commun. (2016) 7: 11934. DOI: 10.1038 / ncomms11934

CrossRef Полный текст

21. Bosetti F, Galis ZS, Bynoe MS, Charette M, Cipolla MJ, Del Zoppo GJ, et al. Участники семинара «Мелкие кровеносные сосуды: большие проблемы со здоровьем». «Мелкие кровеносные сосуды: большие проблемы со здоровьем?» научные рекомендации национальных институтов здоровья семинар. J AM Heart Assoc. (2016) 5: e004389. DOI: 10.1161 / JAHA.116.004389

CrossRef Полный текст

22.Остергаард Л., Энгедал Т.С., Мортон Ф., Хансен МБ, Вардлоу Дж. М., Далкара Т. и др. Заболевание мелких сосудов головного мозга: капиллярные пути к инсульту и снижению когнитивных функций. J Cereb Blood Flow Metab. (2016) 36: 302–25. DOI: 10.1177 / 0271678X15606723

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Лян И, Чен И-К, Дэн М., Мок ДКТ, Ван Д. Ф., Унгвари Г. С. и др. Связь бремени болезни мелких сосудов головного мозга и качества жизни, связанного со здоровьем, после острого ишемического инсульта. Фронт. Aging Neurosci. (2017) 9: 372. DOI: 10.3389 / fnagi.2017.00372

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Kim HJ, Kang SJ, Kim C, Kim GH, Jeon S, Lee JM, et al. Влияние болезни мелких сосудов и амилоидной нагрузки на психоневрологические симптомы: исследование среди пациентов с подкорковыми сосудистыми когнитивными нарушениями. Neurobiol Aging. (2013) 34: 1913–20. DOI: 10.1016 / j.neurobiolaging.2013.01.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25.Пинтер Д., Ричи С.Дж., Дубаль Ф., Гаттрингер Т., Моррис З., Бастин М.Э. и др. Влияние болезни мелких сосудов головного мозга на походку и равновесие. Научный доклад (2017) 7: 41637. DOI: 10.1038 / srep41637

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. ван Уден И.В., ван дер Хойст Х.М., Туладхар А.М., ван Норден АГ, де Лаат К.Е., Руттен-Якобс Л.С. и др. Белое вещество и объем гиппокампа предсказывают риск деменции у пациентов с поражением мелких сосудов головного мозга: исследование RUN DMC. Дж. Болезнь Альцгеймера . (2016) 49: 863–73. DOI: 10.3233 / JAD-150573

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Макин С.Д., Кук Ф.А., Деннис М.С., Уордлоу Дж. М.. Заболевание мелких сосудов головного мозга и функция почек: систематический обзор и метаанализ. Cerebrovasc Dis. (2015) 39: 39–52. DOI: 10.1159 / 000369777

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Икрам М.А., Верноой М.В., Хофман А., Ниссен В.Дж., ван дер Лугт А., Бретелер ММБ.Функция почек связана с заболеванием мелких сосудов головного мозга. Ход . (2008) 39: 55–61. DOI: 10.1161 / STROKEAHA.107.493494

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Vogels SC, Emmelot-Vonk MH, Verhaar HJ, Koek HL. Связь хронического заболевания почек с поражением головного мозга на МРТ или КТ. Систематический обзор. Maturitas . (2012) 71: 331–6. DOI: 10.1016 / j.maturitas.2012.01.008

CrossRef Полный текст | Google Scholar

31.Ип В., Сабанаягам С., Тео Б.В., Тай В.Т., Икрам М.К., Тай Э.С. и др. Микрососудистые аномалии сетчатки и риск почечной недостаточности в азиатских популяциях. PLoS ONE. (2015) 10: e0118076. DOI: 10.1371 / journal.pone.0118076

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Ким Б.Дж., Ли С.Х., Ким С.К., Рю В.С., Квон Х.М., Чой С.И. и др. Распространенная кальцификация коронарных артерий и заболевания мелких сосудов головного мозга у здоровых пожилых людей. Cir J. (2011) 75: 451–6.DOI: 10.1253 / circj.CJ-10-0762

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Сето-Юкимура Р., Огава Э., Хисамацу Т., Тории С., Шиино А., Нодзаки К. и др. Снижение функции легких и поражение мелких сосудов головного мозга у японских мужчин: эпидемиологическое исследование субклинического атеросклероза (SESSA) шига. J Atheroscler Thromb. (2018) 25: 1009–21. DOI: 10.5551 / jat.42127

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34.Schroder JM, Zuchner S, Dichgans M, Nagy Z, Molnar MJ. Вовлечение периферических нервов и скелетных мышц в CADASIL. Acta Neuropathol. (2005) 110: 587–99. DOI: 10.1007 / s00401-005-1082-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Mutlu U, Colijn JM, Ikram MA, Bonnemaijer PWM, Licher S, Wolters FJ, et al. Ассоциация нейродегенерации сетчатки при оптической когерентной томографии с деменцией: популяционное исследование. JAMA Neurol. (2018) 75: 1256–63.DOI: 10.1001 / jamaneurol.2018.1563

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. O’Bryhim BE, Apte RS, Kung N, Coble D, Van Stavern G. Ассоциация доклинической болезни Альцгеймера с данными оптической когерентной томографической ангиографии. JAMA Ophthalmol. (2018) 136: 1242–8. DOI: 10.1001 / jamaophthalmol.2018.3556

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Брукс Р.Л., Герберт В., Лоуренс А.Дж., Моррис Р.Г., Маркус Х.С.Депрессия при заболевании мелких сосудов связана с ультраструктурным повреждением белого вещества, а не с инвалидностью. Неврология. (2014) 83: 1417–23. DOI: 10.1212 / WNL.0000000000000882

CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Стаалс Дж., Макин С.Д., Дубал Ф.Н., Деннис М.С., Вардлоу Дж. М.. Подтип инсульта, сосудистые факторы риска и общее бремя болезни мелких сосудов головного мозга при МРТ. Неврология . (2014) 83: 1228–34. DOI: 10.1212 / WNL.0000000000000837

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40.Smith EE, O’Donnell M, Dagenais G, Lear SA, Wielgosz A, Sharma M и др. Ранняя церебральная болезнь мелких сосудов и объем мозга, познание и походка. Энн Нейрол . (2015) 77: 251–61. DOI: 10.1002 / ana.24320

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41. Abraham HMA, Wolfson L, Moscufo N, Guttmann CRG, Kaplan RF, White WB. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и заболевания мелких сосудов головного мозга: артериальное давление, поражения белого вещества и снижение функциональности у пожилых людей. J Cereb Blood Flow Metab . (2016) 36: 132–42. DOI: 10.1038 / jcbfm.2015.121

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Абель Дж. Г., Кивимаки М., Дугравот А., Табак А. Г., Фейосс А., Шипли М. и др. Связь между систолическим артериальным давлением и деменцией в когортном исследовании Whitehall II: роль возраста, продолжительности и порога, используемых для определения гипертонии. Eur Heart J. (2018) 39: 3119–25. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehy288

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43.Исследователи SPRINT MIND для исследовательской группы SPRINT, Насралла И.М., Паевски Н.М., Аучус А.П., Челун Г., Чунг А.К. и др. Связь интенсивного и стандартного контроля артериального давления с поражением белого вещества головного мозга. JAMA . (2019) 322: 524–34. DOI: 10.1001 / jama.2019.10551

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Иган Б.М., Ли Дж., Вагнер К.С. Исследование систолического артериального давления (SPRINT) и целевое систолическое артериальное давление в будущих рекомендациях по артериальной гипертензии. Гипертония. (2016) 68: 318–23. DOI: 10.1161 / HYPERTENSIONAHA.116.07575

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. Иадекола Готтесман РФ. Нервно-сосудистая и когнитивная дисфункция при артериальной гипертензии: эпидемиология, патобиология и лечение. Circul Res . (2019) 124: 1025–44. DOI: 10.1161 / CIRCRESAHA.118.313260

CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Райт Дж. Т. младший, Уильямсон Дж. Д., Велтон П. К., Снайдер Дж. К., Синк К. М., Рокко М. В. и др.Рандомизированное исследование интенсивного и стандартного контроля артериального давления. Исследовательская группа СПРИНТ. N Engl J Med. Ноябрь . (2015) 373: 2103–216. DOI: 10.1056 / NEJMoa1511939

CrossRef Полный текст

48. Неренберг К.А., Зарнке К.Б., Леунг А.А., Дасгупта К., Буталия С., МакБрайен К. и др. Руководство по гипертензии Канады 2018 г. по диагностике, оценке риска, профилактике и лечению гипертонии у взрослых и детей. Can J Cardiol. (2018) 34: 506–25. DOI: 10.1016 / j.cjca.2018.02.022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

49. Ямасиро К., Танака Р., Танака И., Миямото Н., Шимада И., Уэно Ю. и др. Накопление висцерального жира связано с заболеванием мелких сосудов головного мозга. Eur J Neurol. (2014) 21: 667–73. DOI: 10.1111 / ene.12374

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Педдици Э., Петерс Р., Беккет Н. Риск избыточного веса / ожирения в среднем и позднем возрасте для развития деменции: систематический обзор и метаанализ продольных исследований. Возраст Старение . (2016) 45: 14–21. DOI: 10.1093 / старение / afv151

CrossRef Полный текст | Google Scholar

52. Шейли Д., Арбакл MR. Обмен веществ и память: ожирение, диабет и слабоумие. Biol Psychiatry. (2017) 82: e81–3. DOI: 10.1016 / j.biopsych.2017.09.025

CrossRef Полный текст

54. Флегал К.М., Кэрролл М.Д., Кит Б.К., Огден ЦЛ. Распространенность ожирения и тенденции в распределении индекса массы тела среди взрослого населения США, 1999–2010 гг. JAMA. (2012) 307: 491–7. DOI: 10.1001 / jama.2012.39

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Шилдс М., Кэрролл, доктор медицины, Огден, Кл. Распространенность ожирения среди взрослых в Канаде и США. Краткий обзор данных NCHS . (2011) 56: 1–8. DOI: 10.3945 / an.111.000497

CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Соренсен Б.М., Хубен А.Дж., Берендсхот Т.Т., Схоутен Дж.С., Кроон А.А., ван дер Каллен С.Дж. и др. Предиабет и диабет 2 типа связаны с генерализованной дисфункцией микрососудов: маастрихтское исследование. Тираж . (2016) 134: 1339–52. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.116.023446

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

58. Санауджа Дж., Алонсо Н., Диез Дж., Ортега Е., Рубинат Е., Травесет А. и др. Повышенное бремя заболеваний мелких сосудов головного мозга у пациентов с диабетом 2 типа и ретинопатией. Уход за диабетом . (2016) 39: 1614–20. DOI: 10.2337 / dc15-2671

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

59.Karapanayiotides T, Piechowski-Jozwiak B, van Melle G, Bogousslavsky J, Devuyst G. Характер инсульта, этиология и прогноз у пациентов с сахарным диабетом. Неврология. (2004) 62: 1558–62. DOI: 10.1212 / 01.WNL.0000123252.55688.05

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

60. Сташевский Дж., Пюсинская-Макоч Р., Бродацки Б., Скробовска Е., Степьен А. Связь между гемостатическими маркерами, фракциями липидов сыворотки крови и прогрессированием болезни мелких сосудов головного мозга: последующее двухлетнее исследование. Neurol Neurochir Pol. (2018) 52: 54–63. DOI: 10.1016 / j.pjnns.2017.11.005

CrossRef Полный текст | Google Scholar

61. Крафт П., Шуманн М.К., Гарц С., Джандке С., Урлауб Д., Менси С. и др. Гиперхолестеринемия, вызванная поражением мелких сосудов головного мозга. PLoS ONE. (2017) 12: e0182822. DOI: 10.1371 / journal.pone.0182822

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

62. Каул К., Ходжкинсон А., Тарр Дж. М., Конер Е. М., Чиббер Р.Является ли воспаление распространенным патогенетическим звеном сетчатки, почек и нервов при диабете? Curr Diabetes Rev. (2010) 6: 294–303. DOI: 10.2174 / 1573393360851

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

63. Фарако Дж., Бреа Д., Гарсия-Бонилья Л., Ван Дж., Ракчуми Дж., Чанг Х и др. Пищевая соль способствует нервно-сосудистой и когнитивной дисфункции за счет инициирования ответа Th27 кишечника. Nat Neurosci . (2018) 21: 240–9. DOI: 10.1038 / s41593-017-0059-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

64.Гелбер Р.П., Редлайн С., Росс Г.В., Петрович Х., Соннен Дж. А., Заров С. и др. Связь поражений головного мозга при вскрытии с признаками полисомнографии перед смертью. Неврология. (2015) 84: 296–303. DOI: 10.1212 / WNL.0000000000001163

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

65. Ирвин М.Р., Олмстед Р., Кэрролл Дж. Э. Нарушение сна, продолжительность сна и воспаление: систематический обзор и метаанализ когортных исследований и экспериментального лишения сна. Biol Psychiatry. (2016) 80: 40–52. DOI: 10.1016 / j.biopsych.2015.05.014

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

66. Секстон С.Е., Сторсве А.Б., Вальховд КБ, Йохансен-Берг Х., Фьелл А.М. Плохое качество сна связано с повышенной атрофией коры головного мозга у взрослых, проживающих в сообществах. Неврология. (2014) 83: 967–73. DOI: 10.1212 / WNL.0000000000000774

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

68. Jean-Louis G, Grandner MA, Youngstedt SD, Williams NJ, Zizi F, Sarpong DF, et al.Дифференциальный рост оценок распространенности недостаточного сна среди чернокожих и белых американцев. BMC Public Health. (2015) 15: 1185. DOI: 10.1186 / s12889-015-2500-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

69. Оуэнс Дж. А., Спирито А., МакГуинн М., Нобиле С. Привычки сна и нарушение сна у детей младшего школьного возраста. J Dev Behav Pediatr. (2000) 21: 27–36. DOI: 10.1097 / 00004703-200002000-00005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

70.Rensma SP, van Sloten TT, Launer LJ, Stehouwer CDA. Заболевание мелких сосудов головного мозга и риск инсульта, деменции и депрессии, а также смертность от всех причин: систематический обзор и метаанализ. Neurosci Biobehav Ред. . (2018) 90: 164–73. DOI: 10.1016 / j.neubiorev.2018.04.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

71. van Sloten TT, Mitchell GF, Sigurdsson S, van Buchem MA, Jonsson PV, Garcia ME, et al. Связь между ригидностью артерий, депрессивными симптомами и заболеванием мелких сосудов головного мозга: результаты поперечного сечения исследования AGES-Reykjavik. J Psychiatry Neurosci. (2016) 41: 162–8. DOI: 10.1503 / JPN.140334

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

72. Cacioppo JT, Hawkley LC, Thisted RA. Воспринимаемая социальная изоляция меня огорчает: пятилетний перекрестный анализ одиночества и депрессивной симптоматологии в исследовании Chicago Health Aging and Social Relations Study. Психологическое старение . (2010) 25: 453–63. DOI: 10.1037 / a0017216

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

73.Hawkley LC, Cacioppo JT. Одиночество имеет значение: теоретический и эмпирический обзор последствий и механизмов. Ann Behav Med. (2010) 40: 218–27. DOI: 10.1007 / s12160-010-9210-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

74. Гилмор Х. Участие в общественной жизни, здоровье и благополучие канадских пожилых людей. Представитель здравоохранения (2012) 23: 23-32.

PubMed Аннотация | Google Scholar

75. Граммас П. Воспаление нервно-сосудистой дисфункции и активация эндотелия: значение для патогенеза болезни Альцгеймера. J Neuroinf. (2011) 8:26. DOI: 10.1186 / 1742-2094-8-26

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

76. Shi Y, Thrippleton MJ, Makin SD, Marshall L, Geerlings MI, de Craen AJM и др. Церебральный кровоток при заболевании мелких сосудов: систематический обзор и метаанализ. J Cereb Blood Flow Metab. (2016) 36: 1653–67. DOI: 10.1177 / 0271678X16662891

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

77. Брикман А.М., Гусман В.А., Гонсалес-Кастельон М., Разлиги К., Гу Й., Нархеде А. и др.Церебральная ауторегуляция, бета-амилоид и гиперинтенсивность белого вещества взаимосвязаны. Neurosci Lett . (2015) 592: 54–8. DOI: 10.1016 / j.neulet.2015.03.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

78. Wolters FJ, Zonneveld HI, Hofman A, van der Lugt A, Koudstaal PJ, Vernooij MV, et al. Церебральная перфузия и риск деменции: популяционное исследование. Тираж . (2017) 136: 719–28. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.117.027448

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

79.Мехта Д., Джексон Р., Пол Дж., Ши Дж., Саббаг М. Почему испытания лекарств от болезни Альцгеймера продолжают терпеть неудачу? Перспектива прекращенных препаратов на 2010-2015 гг. Заключение эксперта по расследованию наркотиков. (2017) 26: 735–9. DOI: 10.1080 / 13543784.2017.1323868

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

80. Риччарелли Р., Феделе Э. Гипотеза амилоидного каскада при болезни Альцгеймера: пора изменить наше мнение. Curr Neuropharmacol. (2017) 15: 926–35. DOI: 10.2174/1570159X15666170116143743

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

81. Wardlaw JM, Bath PM. Исследование инсульта в 2018 году: расширенные временные окна, уточненная польза и цели по профилактике образа жизни. Lancet Neurol. (2019) 18: 2–3. DOI: 10.1016 / S1474-4422 (18) 30457-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

82. Хаким А. Спасите свой разум. Семь правил, как избежать деменции . Торонто, Онтарио: Barlow Publishing (2017).

83. Шерзай Д., Шерзай А. Решение болезни Альцгеймера: революционная программа по предотвращению и обращению симптомов когнитивного спада в любом возрасте . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: издательство Harper Collins (2017).

84. Poggesi A, Pasi M, Pescini F, Pantoni L, Inzitari D. Циркулирующие биологические маркеры эндотелиальной дисфункции при заболевании мелких сосудов головного мозга: обзор. J Cereb Blood Flow Metab. (2016) 36: 72–94. DOI: 10.1038 / jcbfm.2015.116

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

85.Fraineau S, PalIi CG, McNeil B., Ritso M, Prasain SN, Chu A, et al. Эпигенетическая активация проангиогенных сигнальных путей в предшественниках эндотелия человека увеличивает васкулогенез. Stem Cell Rep. (2017) 9: 1573–87. DOI: 10.1016 / j.stemcr.2017.09.009

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

86. Кабрера Эскобар М.А., Веерман Дж.Л., Толлман С.М., Бертрам М.Ю., Хофман К.Дж.. Доказательства того, что налог на сахаросодержащие напитки снижает уровень ожирения: метаанализ. BMC Public Health. (2013) 13: 072. DOI: 10.1186 / 1471-2458-13-1072

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Нейровизуализация при заболевании мелких сосудов головного мозга

Вольф-Дитер Хейсс, Мэриленд

1 Институт исследований метаболизма Макса Планка, Кельн, Германия


Диагностика болезни мелких сосудов головного мозга (СВД) затруднена, поскольку нет единого мнения по клиническим критериям, и поэтому визуализация важна для диагностики.Большинству пациентов выполняется визуализация головного мозга с помощью компьютерной томографии (КТ), которая способна обнаруживать ишемические инсульты, кровоизлияния и атрофию головного мозга, а также может указывать на изменения белого вещества. Магнитно-резонансная томография (МРТ) остается ключевым методом нейровизуализации и предпочтительнее КТ при сосудистых когнитивных нарушениях (VCI), поскольку она имеет более высокую чувствительность и специфичность для выявления патологических изменений. Эти методы визуализации морфологии позволяют обнаруживать сосудистые поражения, традиционно относящиеся к VCI в подкорковых областях мозга, одиночный инфаркт или лакуны в стратегических областях (таламус или угловая извилина) или крупные корково-подкорковые поражения, достигающие критического порога потери ткани.При СВД при МРТ можно увидеть множественные точечные или сливные поражения в белом веществе, которые получили название лейкоареоза. Еще одним важным обнаружением нейровизуализации болезни мелких сосудов при VCI являются микрокровоизлияния. Однако, хотя КТ и МРТ способны обнаруживать морфологические поражения, эти методы не могут определить функциональные последствия лежащих в основе патологических изменений.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может подтвердить клинический диагноз, визуализируя церебральные функции в типично пораженных областях мозга.При SVD фтор-дезокси-глюкоза (FDG) -PET может четко дифференцировать рассеянные области фокального коркового и подкоркового гипометаболизма, которые отличаются от типичного метаболического паттерна, наблюдаемого при деменции Альцгеймера (AD), с выраженным гипометаболизмом, влияющим на ассоциированные области. Дополнительные индикаторы ПЭТ могут дополнительно подтвердить диагноз типа деменции, а также предоставить информацию о лежащей в основе патофизиологии.


Сосудистая этиология — одна из наиболее частых причин деменции, но цифры значительно различаются в зависимости от различных критериев, используемых для сосудистых когнитивных нарушений (VCI) 1, 2 .В рамках Рочестерского эпидемиологического проекта с участием 419 пожилых пациентов с деменцией посмертный диагноз БА был установлен у 51%, чистой сосудистой деменции — у 13% и смешанной сосудисто-альцгеймеровской деменции — у 12% пациентов, с «другим» диагнозом в остальные пациенты 3 . Согласно контролируемому невропатологическому исследованию чистая сосудистая деменция (VaD) является причиной 8–10%, болезнь Альцгеймера (AD) — 60–70%, а деменция с тельцами Леви (DLB) — 10–25% случаев деменции 4 , 5 , Более того, из исследований вскрытия видно, что многие пациенты имеют смешанную деменцию 6 , часто сосудистые заболевания с другими состояниями 5 .Старые критерии VaD включали только мультиинфарктную деменцию 7 или деменцию, возникшую в результате кумулятивных эффектов нескольких клинически значимых инсультов, но современные критерии рассматривают мультиинфарктную деменцию как только один из нескольких подтипов VaD, включая деменцию с единичным инсультом и заболевание мелких сосудов. Три основных паттерна нейровизуализации при VaD — это инсульты крупных сосудов (макроангиопатия, артериосклероз), заболевание мелких сосудов (микроангиопатия, артериолосклероз) и микрокровоизлияния.Одиночные большие территориальные инсульты, особенно на территории средней мозговой артерии (СМА) доминирующего полушария, или множественные более мелкие инсульты на двусторонних территориях передней мозговой артерии (ПМА) или задней мозговой артерии (ЗМА) вызывают деменцию примерно у 30% выживших после инсульта. 5, 8 . Одиночные более мелкие инсульты также могут вызывать значительную когнитивную дисфункцию в определенных местах, таких как водосборные территории, включая двустороннюю верхнюю лобную извилину или двустороннюю орбитофронтальную извилину (ACA / MCA), угловую извилину (ACA / MCA / PCA), височно-затылочное соединение. , и нижняя височная извилина (MCA / PCA) 9 .

Болезнь мелких сосудов головного мозга (СВД) — это заболевание, возникающее в результате нарушения мозгового кровообращения. Он вызывает неполные или полные инфаркты в белом веществе или подкорковых ядрах серого вещества 10-13 , которые обычно клинически «молчаливы». Расширенный СВД характеризуется гиперинтенсивностью белого вещества (WMH), увеличенными периваскулярными пространствами (PVS), лакунами, микрокровоизлиянием и церебральной атрофией 14 . Эти отклонения наблюдаются примерно у 10% людей в 7-м десятилетии и более чем у 85% в 9-м десятилетии.Лакуны необходимо дифференцировать от периваскулярных пространств Вирхова-Робена. Лакунарные инсульты — это небольшие полные инфаркты (от 2 до 15 мм) 15, 16 . Находясь в хвостатой головке, переднем таламусе или мамиллоталамическом тракте 17 лакуны могут вызывать значительную когнитивную и / или поведенческую дисфункцию из-за расширенной функциональной деафферентации корковых областей. Поскольку клинические признаки и симптомы часто недостаточны для постановки окончательного диагноза и обычно не позволяют дифференцировать различные этиологии, нейровизуализация играет важную роль в ведении пациентов с нарушением когнитивных функций.Нейровизуализация также актуальна для обнаружения спорадических SVD 18 .

Этот обзор будет сосредоточен на важности процедур визуализации для диагностики SVD как причины VCI. Кроме того, в нем будет описана ценность молекулярной и функциональной визуализации для обнаружения взаимосвязи морфологического повреждения и когнитивных нарушений, а также для различения сосудистых и дегенеративных причин деменции.

Нейровизуализация предоставляет важную информацию о нейроанатомическом субстрате расстройства, играет важную роль в диагностике и способствует прогнозированию VaD.Большинство пациентов с острым инсультом проходят компьютерную томографию (КТ) изображений головного мозга; таким образом, исследования с использованием КТ репрезентативны для всей клинической популяции. В клинической практике КТ выполняется, прежде всего, для исключения кровотечения и некоторых имитаторов инсульта (например, опухолей головного мозга) и часто может продемонстрировать ранние признаки ишемии (например, отек, гипоплотность и гиперплотность сосудов) и старые очаги инсульта. Кроме того, наличие и тяжесть поражений белого вещества (WML) и атрофии головного мозга также можно легко определить с помощью компьютерной томографии головного мозга — признаков, которые могут предсказать последующие когнитивные нарушения и деменцию.Существует очень хорошее согласие между атрофией мозга и наличием умеренно-тяжелых поражений белого вещества на КТ и МРТ 19, 20 .

Магнитно-резонансная томография (МРТ) остается ключевым методом нейровизуализации при VaD (обзор в 21, 22 ). Если нет противопоказаний, МРТ, а не КТ, предпочтительнее для исследований и рутинного клинического использования, поскольку она имеет более высокую чувствительность и специфичность для обнаружения патологических изменений 23 . Были рекомендованы стандарты нейровизуализации с широко принятой терминологией, позволяющей сравнивать результаты между центрами (STandards for Reporting Vascular Change on Neuroimaging, STRIVE) 24 .Многочисленные исследования выявили маркеры МРТ болезни мелких сосудов (СВД) (лакуны, гиперинтенсивность белого вещества, церебральные микрокровотечения, тихие инфаркты, изменения белого вещества, глобальная церебральная атрофия, атрофия медиально-височной доли) как детерминанты VaD 12, 25-27 . Сосудистые поражения, традиционно относящиеся к VaD, включают подкорковые области мозга, особенно субфронтальные контуры белого вещества, стратегические области единичного инфаркта, такие как доминирующий таламус или угловая извилина, глубокие лобные области и левое полушарие, а также двусторонние инфаркты головного мозга или объемные инфаркты. вызванные корково-подкорковые инфаркты, достигающие критического порога потери или повреждения ткани 5, 28 .Недавно увеличение периваскулярных пространств было идентифицировано как маркеры МРТ болезни мелких сосудов. Они связаны с патогенезом сосудистых когнитивных нарушений у пожилых людей 29 . Бремя СВД увеличивается при системной красной волчанке 30 и — как риск инсульта — при диабете 2 типа 31 .

Заболевание мелких сосудов, выявленное на МРТ в белом веществе, называется лейкоареозом 32 . Лейкоареоз проявляется в виде множественных точечных или сливных поражений, но чаще в виде неполных инфарктов и обычно наблюдается у здоровых пожилых людей 33 и у пациентов с мигренью.Маркеры заболевания мелких сосудов — гиперинтенсивность белого вещества, лакуны, расширенные сосудистые пространства, микрокровоизлияния и объем головного мозга — связаны со снижением регионального мозгового кровотока 34 и должны быть четко определены, чтобы их можно было надежно использовать для диагностики этого сосудистого заболевания. расстройство и его прогрессирование 25 . В некоторых исследованиях было высказано предположение, что для оценки в отдельных случаях того, насколько нагрузка поражения влияет на когнитивные функции, требуется пороговое значение в 10 см 2 35 или 25% от общего белого вещества 36 до того, как VaD будет обнаружен клинически.На изображениях FLAIR неполные инфаркты проявляются как гиперинтенсивность, тогда как полные инфаркты представлены как лакуны, которые являются гипоинтенсивными по отношению к головному мозгу и изоинтенсивны по отношению к спинномозговой жидкости. Диффузионно-взвешенная МРТ лучше всего подходит для выявления суррогатных маркеров прогрессирования СВД 37 . Атрофия медиальной височной доли после инсульта связана скорее с когнитивными нарушениями, чем с маркерами поражения мелких сосудов 38 . Когда заболевание мелких сосудов вызывает подкорковый VaD, это связано с патологией болезни Бинсвангера 39 .

Микрокровоизлияния являются третьим основным аспектом нейровизуализации VaD, и в одном исследовании они были обнаружены в 65% случаев VaD 40 . В то время как макрокровоизлияния, связанные с когнитивными нарушениями (например, венозные инфаркты), можно увидеть на обычных T1- и T2-взвешенных спин-эхо-изображениях, микрокровоизлияния часто нельзя увидеть в этих последовательностях, но их можно точно обнаружить с помощью T2 * -взвешенных градиентных эхо-изображений. Во многих случаях микрокровоизлияния и ишемическая болезнь белого вещества могут быть вызваны системной гипертензией 41 .

Морфологическая визуализация показывает степень и тяжесть SVD, но наблюдаемые изменения не связаны напрямую с функциональными или когнитивными нарушениями и прогнозом. В одном исследовании 42 несколько результатов МРТ вместе с пожилым возрастом и более низкой скоростью походки были определены как факторы риска, связанные со смертностью. Функциональные эффекты СВД могут быть обнаружены только путем комбинирования морфологической визуализации с более сложными технологиями, например магнитно-резонансная спектроскопия для отображения биохимических изменений 43 и функциональная МРТ для анализа корковой дисфункции 44 .Передовые методы визуализации, включая молекулярную визуализацию с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), помогут понять механизмы, с помощью которых SVD вызывает VCI, и улучшат диагностическую точность; они могут отражать прогрессирование заболевания и в будущем могут быть полезны для разработки методов лечения 45 .

Диагностика сосудистых когнитивных нарушений (VCI) затруднена из-за отсутствия единого мнения по клиническим критериям. Кроме того, церебральный артериосклероз часто присутствует у пожилых пациентов, и даже небольшие инфаркты или поражения белого вещества возникают у пожилых людей без когнитивных нарушений или дегенеративной деменции.Существует тенденция диагностировать ИМК на основе МРТ, которая имеет высокую чувствительность к гиперинтенсивности белого вещества (ГВН), которая может быть обнаружена у здоровых пожилых людей, а также у людей с ИМН. Патологические исследования показывают высокую частоту как сосудистой, так и дегенеративной патологии типа Альцгеймера. Это приводит к диагностической путанице, когда используется только МРТ, и есть смешанные патологии. ПЭТ дает дополнительную информацию, повышающую достоверность диагностики.

Позитронно-эмиссионная томография может подтвердить клинический диагноз, визуализируя церебральные функции в типично пораженных областях мозга.ПЭТ из 18 F-2-фтор-2-дезокси-D-глюкоза (FDG) для измерения регионального метаболизма церебральной глюкозы (rCMRG1) показала типичный метаболический паттерн у пациентов с вероятной болезнью Альцгеймера (AD): гипометаболизм в височно-теменной области. и лобные области ассоциации, но относительное углубление первичных областей коры, базальных ганглиев и мозжечка 46, 47 . В VCI наблюдается другая картина 48 : В VCI FDG PET может четко дифференцировать рассеянные области фокального коркового и подкоркового гипометаболизма (рис.1), которые отличаются от типичного метаболического паттерна, наблюдаемого при БА, с выраженным гипометаболизмом, затрагивающим области ассоциации 49 .

Рисунок 1: Совместно зарегистрированные Т2-взвешенные ортогональные срезы МРТ и ПЭТ через мозг пациента с сосудистыми когнитивными нарушениями: Т2-МРТ показывает типичные перивентрикулярные и множественные небольшие поражения белого вещества, изображения ПЭТ показывают широко распространенный эффект этих поражения на метаболизм глюкозы всей коры и базальных ганглиев (Copyright W.-D. Heiss, MPI Cologne)

У пациентов с VaD 50 значительное снижение rCMRglc по сравнению с нормальными пациентами наблюдалось в широко распространенных областях головного мозга (средняя лобная кора, височно-теменная кора, базальные ганглии, мозжечок и ствол мозга). В подкорковых областях и первичной сенсомоторной коре этот гипометаболизм был более выраженным, чем при AD, в то время как ассоциативные области были менее затронуты, чем при AD. Метаболическое соотношение (rCMRglc ассоциативных областей, деленное на rCMRglc первичных областей, базальных ганглиев, мозжечка и ствола мозга), в основном отражающее контраст между ассоциативными областями и подкорковыми областями, было значительно ниже при AD, чем в VCI 51 .В то время как было невозможно идентифицировать одну область, которая могла бы различать VCI и AD, составной паттерн, выраженный в метаболическом соотношении, значительно отличался. Учитывая, что пациенты с VCI в этом исследовании имели в основном WMH и небольшие подкорковые инфаркты, это предполагает, кроме того, что даже небольшие инфаркты в сочетании с WMH могут способствовать снижению когнитивных функций. Объем функциональной потери ткани более важен, чем общий объем инфаркта, поскольку он также включает эффекты не полностью инфарктной ткани и морфологически неповрежденной, но глухой коры головного мозга (рис.2). Подкорковая ишемическая сосудистая болезнь (SIVD) может отличаться от клинически вероятной БА по более диффузной картине гипометаболизма, включающей также первичный слой коры, базальные ганглии, таламус и мозжечок.

Рисунок 2: T1- и T2-взвешенные изображения МРТ и ПЭТ в VCI, вызванные множественными небольшими инфарктами, лакунами и широко распространенными изменениями белого вещества. Изображения ПЭТ показывают диффузное нарушение обмена веществ в обоих полушариях, а также в базальных ганглиях, таламусе и мозжечке (Copyright W.-D. Heiss, MPI Cologne).

Болезнь Альцгеймера (БА) характеризуется региональным нарушением метаболизма глюкозы в головном мозге в неокортикальных ассоциативных областях, тогда как первичная зрительная и сенсомоторная кора, базальные ганглии и мозжечок сохраняются относительно хорошо 52 . В многоцентровом исследовании с участием 10 центров ПЭТ, в которых использовался автоматический анализ изображений ПЭТ с ФДГ на основе вокселей, разница между контрольной группой и пациентами с БА имела 93% чувствительность и 93% специфичность 53 .Значительное нарушение метаболизма при легких когнитивных нарушениях (MCI) указывает на высокий риск развития деменции в течение следующих двух лет. Снижение неокортикального метаболизма глюкозы, вероятно, может быть обнаружено с помощью ПЭТ с ФДГ при БА в среднем за год до начала субъективных когнитивных нарушений 54, 55 .

Характерные паттерны регионального гипометаболизма также наблюдаются при других дегенеративных формах деменции 56-60 . Лобно-височная деменция (ЛВД), клинически характеризующаяся изменениями личности и поведения, семантическими дефицитами и прогрессирующей афазией, может быть идентифицирована по отчетливым лобным или лобно-височным метаболическим нарушениям, которые обычно довольно асимметрично сосредоточены в лобно-латеральной коре и переднем полюсе височной доли.Деменция с тельцами Леви (LBD) 61 , сочетающая колеблющееся сознание, симптомы паркинсонизма и нарушение зрительного восприятия, включая галлюцинации, демонстрирует снижение метаболизма глюкозы в первичной зрительной коре в дополнение к метаболизму в задних ассоциативных областях. При других дегенеративных заболеваниях характерен гипометаболизм в специфически пораженных структурах головного мозга: скорлупа и кора при кортикобазальной дегенерации 62 , хвостатое ядро ​​при хореи Хантингтона 63 , лобная кора и средний мозг при прогрессирующем надъядерном параличе головного мозга 64 , мосты и мосты. при оливопонтоцеребеллярной атрофии 65 .Также важно отметить, что депрессивные расстройства могут имитировать когнитивные нарушения; в этих случаях метаболизм глюкозы не имеет региональных отклонений.

Дополнительные индикаторы ПЭТ могут дополнительно поддержать диагноз типа деменции, а также предоставить информацию о лежащей в основе патофизиологии: индикаторы позволяют изучать избирательно пораженные системы передатчика / рецептора, например холинергическая система при AD — значительное снижение холинергической активности в коре головного мозга пациентов с AD и пациентов с MCI и раннее преобразование в AD 66 — или дофаминергическая система при LBD 67 и обнаружение патогенетических отложений, e.грамм. амилоид и тау в AD 68 или воспалительные реакции с активацией микроглии, как в VCI. В частности, визуализация накопления патологических белков — это недавняя стратегия дифференциации дегенеративных деменций: амилоид является патогенетическим продуктом в развитии AD, и его накопление является ключевым открытием при этом заболевании. Его накопление может быть отображено с помощью обозначенного 11C Pittsburgh Compound B (PiB) 69 или нескольких более новых индикаторов, меченных 18F, 70 . В то время как при нормальном старении 71 в белом веществе можно обнаружить лишь небольшое количество амилоида, при AD и MCI 72 его накопление наблюдается в лобной и височно-теменной коре.Однако также у 20-30% пожилых людей без соответствующих когнитивных нарушений может быть обнаружено повышенное накопление амилоида 73 , а степень отложения амилоида, обнаруженная с помощью ПЭТ, не связана с серьезностью когнитивных нарушений 74 . Это означает, что амилоид может откладываться в мозгу задолго до того, как когнитивные нарушения будут распознаны. Отложение амилоида в сочетании с нейровоспалением, которое выражается в активации микроглии, может играть роль в развитии постинсультной деменции 75 .

Более специфическим патологическим белком, продуцируемым при БА, является тау, и его отложение в мезиальной височной доле является ранним маркером БА 76 , а количество тау, обнаруживаемого в коре головного мозга с помощью селективных ПЭТ-индикаторов, связано с тяжестью когнитивных нарушений 77 . Эти ПЭТ-индикаторы также обнаруживают первичный патологический субстрат при других дегенеративных формах деменции (например, тау при FTD) 78 и позволяют дифференцировать AD и VCI и другие дегенеративные формы деменции 79-82 .

Уникальные возможности ПЭТ в локализации и количественной оценке метаболических изменений в структурах серого вещества, ответственных за функциональные / когнитивные нарушения и вызванных SVD, в основном затрагивающих белое вещество, делают этот метод предпочтительным инструментом для изучения пациентов с VCI; Дополнительная способность ПЭТ обнаруживать патологические белки (амилоид и тау), отображать синаптическую передачу и активность рецепторов имеет особое значение для дифференциальной диагностики различных типов деменции.Все вместе исследования ПЭТ могут пролить свет на патофизиологические механизмы, ответственные за заболевание у одного пациента, повторные исследования в ходе курса могут отражать прогрессирование и могут помочь продемонстрировать эффективность в разработке новых стратегий лечения. Однако из-за нехватки комплектных установок для ПЭТ, включая циклотрон и радиохимию, применение ПЭТ в основном ограничивается исследованиями. С установкой большего количества клинических ПЭТ-камер в качестве спутников к центральному производителю ФДГ — концепция, которая уже успешно применяется для визуализации в онкологии — большему количеству пациентов с легкими когнитивными нарушениями может быть полезна улучшенная диагностическая визуализация.

Болезнь мелких сосудов (СВД) — это группа заболеваний, поражающих мелкие сосуды головного мозга, в основном из-за хронического гипертонического поражения мелких артерий и артериол. Диагноз СВД затруднен из-за отсутствия единого мнения по клиническим критериям. Клинические проявления включают когнитивные нарушения и эмоциональные расстройства. Первоначально наблюдаемое легкое нейрокогнитивное расстройство обычно прогрессирует и затрагивает другие области, такие как сенсомоторные функции, координацию, язык и память.Со временем это может привести к сосудистой деменции. СВД встречается чаще, чем считалось ранее, и теперь может быть лучше обнаружен благодаря прогрессу в нейровизуализации.

При остром цереброваскулярном заболевании компьютерная томография является первой процедурой визуализации, поскольку она может обнаруживать ишемические инсульты, кровоизлияния и атрофию головного мозга, а также может указывать на изменения белого вещества. МРТ остается ключевым методом нейровизуализации при хроническом сосудистом когнитивном нарушении (VCI), поскольку он имеет более высокую чувствительность и специфичность для выявления патологических изменений.Это позволяет обнаруживать сосудистые поражения, традиционно относящиеся к СВД, в подкорковых областях мозга, лакуны в стратегических областях (таламус или угловая извилина). Множественные точки или сливающиеся поражения можно увидеть в белом веществе с помощью МРТ, и они называются лейкоареозом. Еще одним важным обнаружением нейровизуализации болезни мелких сосудов при VCI являются микрокровоизлияния. Однако, хотя компьютерная томография и магнитно-резонансная томография способны обнаруживать морфологические поражения, эти методы не могут определить функциональные последствия лежащих в основе патологических изменений, которые могут быть обнаружены и количественно оценены с помощью ПЭТ.Кроме того, патологические исследования показывают высокую частоту смешанных деменций с сосудистой и дегенеративной патологией типа Альцгеймера. Это приводит к диагностической путанице, когда используется только МРТ. Это означает, что молекулярная визуализация с помощью ПЭТ может играть важную роль в дифференциации сосудистых и дегенеративных когнитивных нарушений.

  1. Rockwood K, Wentzel C, Hachinski V и др. Распространенность и исходы сосудистых когнитивных нарушений. Исследователи сосудистых когнитивных нарушений Канадского исследования здоровья и старения.Неврология. 2000; 54: 447-451.
  2. De Reuck J, Deramecourt V, Cordonnier C, et al. Частота посмертной нейродегенеративной и цереброваскулярной патологии при смешанной деменции. J Neurol Sci. 2016; 366: 164-166.
  3. Кнопман Д.С., Паризи Дж. Э., Боев Б. Ф. и др. Сосудистая деменция в популяционном аутопсийном исследовании. Arch Neurol. 2003; 60: 569-575.
  4. Jellinger KA, Attems J. Невропатологическая оценка смешанной деменции. J Neurol Sci. 2007; 257: 80-87.
  5. Jellinger KA.Загадка сосудистого когнитивного расстройства и сосудистой деменции. Acta Neuropathol. 2007; 113: 349-388.
  6. Корчин нашей эры. Смешанная деменция — наиболее частая причина деменции. Ann N Y Acad Sci. 2002; 977: 129-134.
  7. Хачинский В., Илифф Л.Д., Зилха Э. и др. Церебральный кровоток при деменции. ArchNeurol. 1975; 32: 632-637.
  8. Guermazi A, Miaux Y, Rovira-Canellas A, et al. Нейрорадиологические данные при сосудистой деменции. Нейрорадиология. 2007; 49: 1-22.
  9. Pohjasvaara T, Mantyla R, Salonen O, et al.МРТ коррелирует с деменцией после первого клинического ишемического инсульта. J Neurol Sci. 2000; 181: 111-117.
  10. Roman GC, Erkinjuntti T, Wallin A, et al. Подкорковая ишемическая сосудистая деменция. Ланцетная неврология. 2002; 1: 426-436.
  11. Wardlaw JM, Smith C, Dichgans M. Механизмы спорадической болезни мелких сосудов головного мозга: выводы из нейровизуализации. Lancet Neurol. 2013; 12: 483-497.
  12. Норрвинг Б. Эволюция концепции болезни мелких сосудов с помощью расширенной визуализации мозга.J Stroke. 2015; 17: 94-100.
  13. Ши Й., Вардлав Дж. М.. Обновленная информация о заболевании мелких сосудов головного мозга: динамическое заболевание всего мозга. Stroke Vasc Neurol. 2016; 1: 83-92.
  14. Blair GW, Hernandez MV, Thrippleton MJ, et al. Расширенная нейровизуализация болезни мелких сосудов головного мозга. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 2017; 19: 56.
  15. Debette S, Markus HS. Клиническое значение гиперинтенсивности белого вещества на магнитно-резонансной томографии головного мозга: систематический обзор и метаанализ.BMJ. 2010; 341: c3666.
  16. Fisher CM. Артериальные поражения, лежащие в основе лакун. Acta Neuropathol. 1968; 12: 1-15.
  17. Carrera E, Bogousslavsky J. Таламус и поведение: эффекты анатомически различных ударов. Неврология. 2006; 66: 1817-1823.
  18. Charidimou A, Pantoni L, Love S. Концепция спорадической болезни мелких сосудов головного мозга: дорожная карта по ключевым определениям и текущим концепциям. Int J Stroke. 2016; 11: 6-18.
  19. Wattjes MP, Henneman WJ, van der Flier WM, et al.Диагностическая визуализация пациентов в клинике памяти: сравнение МРТ и КТ с 64 детекторами. Радиология. 2009; 253: 174-183.
  20. Wahlund LO, Barkhof F, Fazekas F, et al. Новая шкала оценки возрастных изменений белого вещества, применимая к МРТ и КТ. Инсульт. 2001; 32: 1318-1322.
  21. Vitali P, Migliaccio R, Agosta F, et al. Заболевание сосудов с помощью МРТ. Инсульт. 2017; 48: 3175-3182.
  22. Brainin M, Tuomilehto J, Heiss WD и др. Снижение когнитивных функций после инсульта: обновленная информация и перспективы клинических исследований.Eur J Neurol. 2015; 22: 229-238, e213-226.
  23. Wardlaw JM, Smith EE, Biessels GJ, et al. Стандарты нейровизуализации для исследования заболеваний мелких сосудов и их вклада в старение и нейродегенерацию. Lancet Neurol. 2013; 12: 822-838.
  24. De Guio F, Jouvent E, Biessels GJ, et al. Воспроизводимость и вариабельность количественных маркеров магнитно-резонансной томографии при поражении мелких сосудов головного мозга. J Cereb Blood Flow Metab. 2016; 36: 1319-1337.
  25. Саламон Н.Нейровизуализация болезни мелких сосудов головного мозга. Brain Pathol. 2014; 24: 519-524.
  26. Shibuya M, Leite CDC, Lucato LT. Нейровизуализация при заболевании мелких сосудов головного мозга: обновление и новые концепции. Dement Neuropsychol. 2017; 11: 336-342.
  27. Перес Р., Де Гио Ф., Шабриат Н. и др. Изменения коры головного мозга при спорадической болезни мелких сосудов: систематический обзор данных МРТ in vivo. J Cereb Blood Flow Metab. 2016; 36: 681-695.
  28. Динг Дж., Сигуретссон С., Йонссон П.В. и др.Большие периваскулярные пространства, видимые на магнитно-резонансной томографии, прогрессирование заболевания мелких сосудов головного мозга и риск деменции: возраст, генетическая восприимчивость / окружающая среда — Рейкьявикское исследование. JAMA Neurol. 2017; 74: 1105-1112.
  29. Wiseman SJ, Bastin ME, Jardine CL и др. Бремя болезней мелких сосудов головного мозга увеличивается при системной красной волчанке. Инсульт. 2016; 47: 2722-2728.
  30. Умемура Т., Кавамура Т., Хотта Н. Патогенез и нейровизуализация заболеваний крупных и мелких сосудов головного мозга при диабете 2 типа: возможная связь между микрососудистыми аномалиями головного мозга и сетчатки.J. Исследование диабета. 2017; 8: 134-148.
  31. Хачинский В.К., Поттер П., Мерски Х. Лейкоараиоз. ArchNeurol. 1987; 44: 21-23.
  32. de Leeuw FE, de Groot JC, Achten E, et al. Распространенность поражений белого вещества головного мозга у пожилых людей: популяционное магнитно-резонансное исследование. Роттердамское сканирование. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 70: 9-14.
  33. Shi Y, Thrippleton MJ, Makin SD, et al. Церебральный кровоток при заболевании мелких сосудов: систематический обзор и метаанализ.J Cereb Blood Flow Metab. 2016; 36: 1653-1667.
  34. Бун К.Б., Миллер Б.Л., Лессер И.М. и др. Нейропсихологические корреляты поражений белого вещества у здоровых пожилых людей. Пороговый эффект. Arch Neurol. 1992; 49: 549-554.
  35. van Straaten EC, Scheltens P, Knol DL, et al. Оперативные определения критериев сосудистой деменции NINDS-AIREN: исследование с участием разных наблюдателей. Инсульт. 2003; 34: 1907-1912.
  36. Lyoubi-Idrissi AL, Jouvent E, Poupon C, et al.Диффузионная магнитно-резонансная томография при поражении мелких сосудов головного мозга. Rev Neurol (Париж). 2017; 173: 201-210.
  37. Арба Ф, Куинн Т., Хэнки Дж. Дж. И др. Заболевание мелких сосудов головного мозга, атрофия медиальной височной доли и когнитивный статус у пациентов с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой. Eur J Neurol. 2017; 24: 276-282.
  38. Роман GC. Старческое слабоумие типа Бинсвангера. Сосудистая форма деменции у пожилых людей. ДЖАМА. 1987; 258: 1782-1788.
  39. Cordonnier C, van der Flier WM, Sluimer JD, et al.Распространенность и тяжесть микрокровоизлияний в условиях клиники памяти. Неврология. 2006; 66: 1356-1360.
  40. Koennecke HC. Церебральные микрокровоизлияния на МРТ: распространенность, ассоциации и потенциальные клинические последствия. Неврология. 2006; 66: 165-171.
  41. van der Holst HM, van Uden IW, Tuladhar AM, et al. Факторы, связанные с 8-летней смертностью у пожилых пациентов с заболеванием мелких сосудов головного мозга: исследование когортного тензора диффузии и магнитного резонанса (RUN DMC) Университета Радбауд в Неймегене.JAMA Neurol. 2016; 73: 402-409.
  42. Sappey-Marinier D, Calabrese G, Hetherington HP, et al. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия головного мозга человека: приложения к нормальному белому веществу, хроническому инфаркту и гиперинтенсивности сигнала МРТ белого вещества. Магнитный резонанс в медицине. 1992; 26: 313-327.
  43. Schaefer A, Quinque EM, Kipping JA и др. Раннее заболевание мелких сосудов поражает лобно-теменные и мозжечковые центры в тесной взаимосвязи с клиническими симптомами — исследование с помощью фМРТ в состоянии покоя.J Cereb Blood Flow Metab. 2014; 34: 1091-1095.
  44. Banerjee G, Wilson D, Jager HR, et al. Новые методы визуализации при заболеваниях мелких сосудов головного мозга и сосудистых когнитивных нарушениях. Biochim Biophys Acta. 2016; 1862: 926-938.
  45. Фостер Н.Л., Чейз Т.Н., Манси Л. и др. Корковые аномалии при болезни Альцгеймера. AnnNeurol. 1984; 16: 649-654.
  46. Minoshima S, Giordani B, Berent S и др. Снижение метаболизма в коре задней части поясной извилины при очень ранних стадиях болезни Альцгеймера.Энн Нейрол. 1997; 42: 85-94.
  47. Heiss WD, Zimmermann-Meinzingen S. ПЭТ-визуализация в дифференциальной диагностике сосудистой деменции. J Neurol Sci. 2012; 322: 268-273.
  48. Benson DF, Kuhl DE, Hawkins RA, et al. Сканирование фтордезоксиглюкозы 18F при болезни Альцгеймера и мультиинфарктной деменции. Arch Neurol. 1983; 40: 711-714.
  49. Mielke R, Herholz K, Grond M, et al. Тяжесть сосудистой деменции зависит от объема метаболически нарушенной ткани. Архив неврологии.1992; 49: 909-913.
  50. Mielke R, Heiss WD. Позитронно-эмиссионная томография для диагностики болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. JNeural TransmSuppl. 1998; 53: 237-250.
  51. Herholz K. Исследования ПЭТ при деменции. Ann Nucl Med. 2003; 17: 79-89.
  52. Херхольц К., Лосось Е, Перани Д. и др. Различение деменции Альцгеймера и контрольной группы с помощью автоматизированного анализа многоцентрового ПЭТ с ФДГ. Нейроизображение. 2002; 17: 302-326.
  53. Herholz K, Nordberg A, Salmon E и др.Нарушение неокортикального метаболизма предсказывает прогрессирование болезни Альцгеймера. DementGeriatrCognDisord. 1999; 10: 494-504.
  54. Chetelat G, Desgranges B, de lSV, et al. Легкие когнитивные нарушения: можно ли с помощью FDG-PET предсказать, кто должен быстро перейти в болезнь Альцгеймера. Неврология. 2003; 60: 1374-1377.
  55. Бонен Н.И., Джанг Д.С., Херхольц К. и др. Эффективность и безопасность ПЭТ с 18F-ФДГ в оценке деменции: обзор последней литературы. J Nucl Med. 2012; 53: 59-71.
  56. Duara R, Баркер W, Луис, Калифорния. Лобно-височная деменция и болезнь Альцгеймера: дифференциальный диагноз. Демент Гериатр Cogn Disord. 1999; 10 Дополнение 1: 37-42.
  57. Херхольц К., Картер С.Ф., Джонс М. Визуализация позитронно-эмиссионной томографии при деменции. Br J Radiol. 2007; 80 ТУ № 2: С160-167.
  58. Tripathi M, Tripathi M, Damle N, et al. Дифференциальная диагностика нейродегенеративных деменций с использованием метаболических фенотипов на F-18 FDG PET / CT. Neuroradiol J. 2014; 27: 13-21.
  59. Исии К. ПЭТ-подходы для диагностики деменции. AJNR Am J Neuroradiol. 2014; 35: 2030-2038.
  60. Bohnen NI, Muller M, Frey KA. Молекулярная визуализация и обновленные диагностические критерии при деменции с тельцами Леви. Curr Neurol Neurosci Rep.2017; 17: 73
  61. Мургай А.А., Бег МС. Нейрофизиология и нейрохимия кортикобазального синдрома. J Neurol. 2018.
  62. Ciarmiello A, Giovacchini G, Giovannini E, et al. Молекулярная визуализация болезни Хантингтона.J. Cell Physiol. 2017; 232: 1988-1993.
  63. Whitwell JL, Hoglinger GU, Antonini A и др. Радиологические биомаркеры для диагностики в PSP: где мы и где нам нужно быть? Mov Disord. 2017; 32: 955-971.
  64. Гилман С. Функциональная визуализация с помощью позитронно-эмиссионной томографии при множественной системной атрофии. J Neural Transm (Вена). 2005; 112: 1647-1655.
  65. Herholz K, Weisenbach S, Kalbe E, et al. Активность церебральной ацетилхолинэстеразы при легких когнитивных нарушениях.Нейроотчет. 2005; 16: 1431-1434.
  66. Hilker R, Thomas AV, Klein JC, et al. Деменция при болезни Паркинсона: функциональная визуализация холинергических и дофаминергических путей. Неврология. 2005; 65: 1716-1722.29.
  67. Braak H, Braak E. Невропатологическая стадия изменений, связанных с болезнью Альцгеймера. Acta Neuropathol. 1991; 82: 239-259.
  68. Klunk WE, Engler H, Nordberg A, et al. Визуализация амилоида мозга при болезни Альцгеймера с помощью Питтсбургского соединения-B. AnnNeurol. 2004; 55: 306-319.
  69. Villemagne VL, Mulligan RS, Pejoska S и др. Сравнение 11C-PiB и 18F-флорбетабена для визуализации Abeta при старении и болезни Альцгеймера. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2012; 39: 983-989.
  70. Aizenstein HJ, Nebes RD, Saxton JA и др. Частые отложения амилоида без значительных когнитивных нарушений у пожилых людей. Arch Neurol. 2008; 65: 1509-1517.
  71. Barthel H, Schroeter ML, Hoffmann KT, et al. ПЭТ / МРТ при деменции и других нейродегенеративных заболеваниях.Semin Nucl Med. 2015; 45: 224-233.
  72. Herholz K, Ebmeier K. Клиническая визуализация амилоида при болезни Альцгеймера. Lancet Neurol. 2011; 10: 667-670.
  73. Йоттен Р.А., Доши Дж., Кларк В. и др. Снижение памяти демонстрирует более сильную связь с предполагаемыми пространственными моделями прогрессирования отложения амилоида, чем с общей нагрузкой амилоида. Neurobiol Aging. 2013; в прессе.
  74. Thiel A, Cechetto DF, Heiss WD, et al. Амилоидная нагрузка, нейровоспаление и связь со снижением когнитивных функций после ишемического инсульта.Инсульт. 2014; 45: 2825-2829.
  75. Маруяма М., Шимада Х., Сухара Т. и др. Визуализация тау-патологии на мышиной модели таупатии и у пациентов с болезнью Альцгеймера по сравнению с нормальным контролем. Нейрон. 2013; 79: 1094-1108.
  76. Small GW, Bookheimer SY, Thompson PM и др. Текущее и будущее использование нейровизуализации для пациентов с когнитивными нарушениями. Lancet Neurol. 2008; 7: 161-172.
  77. Spillantini MG, Goedert M. Tau Патология и нейродегенерация. Lancet Neurol. 2013; 12: 609-622.
  78. Scholl M, Lockhart SN, Schonhaut DR, et al. ПЭТ-изображение отложения тау в стареющем мозге человека. Нейрон. 2016; 89: 971-982.
  79. Sepulcre J, Schultz AP, Sabuncu M, et al. Профили тау, амилоида и серого вещества в стареющем мозге in vivo. J Neurosci. 2016; 36: 7364-7374.
  80. Drzezga A, Barthel H, Minoshima S и др. Возможные клинические применения ПЭТ / МРТ при нейродегенеративных заболеваниях. J Nucl Med. 2014; 55: 47С-55С.
  81. Хиотис К., Сен-Обер Л., Савичева И. и др.Визуализация патологии тау-белка in vivo при болезни Альцгеймера с помощью ПЭТ THK5317 в мультимодальной парадигме. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016; 43: 1686-1699.

Исследование мозга открывает путь к терапии общей причины деменции — ScienceDaily

Ученые раскрыли потенциальный подход к лечению одной из самых распространенных причин деменции и инсульта у пожилых людей.

Исследования на крысах показали, что лечение может обратить вспять изменения в кровеносных сосудах головного мозга, связанные с этим заболеванием, которое называется болезнью мелких сосудов головного мозга.

Лечение также предотвращает повреждение клеток мозга, вызванное этими изменениями кровеносных сосудов, что вселяет надежду на то, что оно может предложить лечение деменции.

Болезнь мелких сосудов, или СВД, является основной причиной деменции, а также может ухудшить симптомы болезни Альцгеймера. Он является причиной почти половины всех случаев деменции в Великобритании и является основной причиной инсульта, составляя примерно один из пяти случаев.

Пациентам с СВД ставится диагноз на основании сканирования головного мозга, которое обнаруживает повреждение белого вещества — ключевого компонента проводки мозга.

До сих пор не было известно, как изменения в мелких кровеносных сосудах головного мозга, связанные с СВД, могут вызывать повреждение клеток мозга.

Команда под руководством Эдинбургского университета обнаружила, что СВД возникает, когда клетки, выстилающие мелкие кровеносные сосуды в головном мозге, становятся дисфункциональными. Это заставляет их выделять молекулу в мозг.

Молекула останавливает производство защитного слоя, который окружает клетки мозга, называемого миелином, что приводит к повреждению мозга.

Лечение крыс лекарствами, предотвращающими дисфункцию клеток кровеносных сосудов, обращает вспять симптомы SVD и предотвращает повреждение мозга, как показали тесты.

Исследователи говорят, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы проверить, работает ли лечение, когда болезнь окончательно установлена. Им также необходимо будет проверить, может ли лечение обратить вспять симптомы деменции.

Деменция — одна из самых больших проблем, стоящих перед обществом, поскольку люди живут дольше, а население стареет.По оценкам, во всем мире почти 47 миллионов человек живут с деменцией, и ожидается, что их число будет удваиваться каждые 20 лет, а к 2050 году вырастет до более 115 миллионов.

Исследование, опубликованное в журнале Science Translational Medicine , было проведено в Центре регенеративной медицины Совета медицинских исследований и в Британском научно-исследовательском институте деменции при Эдинбургском университете. Он финансировался MRC, Alzheimer’s Research UK и Fondation Leducq.

Профессор Анна Уильямс, руководитель группы Центра регенеративной медицины MRC Эдинбургского университета, сказала: «Это важное исследование помогает нам понять, почему возникает заболевание мелких сосудов, обеспечивая прямую связь между мелкими кровеносными сосудами и изменениями в головном мозге, которые связаны с деменция. Это также показывает, что эти изменения могут быть обратимыми, что открывает путь для потенциальных методов лечения «.

Доктор Сара Имарисио, руководитель отдела исследований Alzheimer’s Research UK, сказала: «Изменения кровоснабжения мозга играют важную роль в болезни Альцгеймера, а также являются прямой причиной сосудистой деменции.Это новаторское исследование подчеркивает молекулярную связь между изменениями мелких кровеносных сосудов в головном мозге и повреждением изолирующего «белого вещества», которое помогает нервным клеткам посылать сигналы по мозгу.

«Результаты указывают на многообещающее направление исследований в области лечения, которое могло бы ограничить повреждающие эффекты изменений кровеносных сосудов и помочь сохранить нервные клетки в более длительном функционировании. В настоящее время нет лекарств, замедляющих или останавливающих болезнь Альцгеймера, и нет средств лечения, которые помогли бы людям при сосудистой деменции.Alzheimer’s Research UK очень рада, что помогла финансировать это инновационное исследование, которое возможно только благодаря работе наших преданных сторонников ».

Доктор Натан Ричардсон, руководитель отдела молекулярной и клеточной медицины MRC, прокомментировал: «Это исследование является прекрасным примером того, как инновационные научные открытия в области регенеративных механизмов могут быть применены для улучшения нашего понимания того, как сосудистые изменения способствуют развитию деменции. Это исследование на крысах открывает новые возможности для разработки методов лечения заболеваний мелких сосудов головного мозга.«

История Источник:

Материалы предоставлены Эдинбургским университетом . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Простая оценка МРТ помогает прогнозировать деменцию при поражении мелких сосудов головного мозга

Резюме

Цель Определить, может ли оценка простой болезни мелких сосудов (СВД), которая использует информацию, доступную при быстрой визуальной оценке клинических МРТ-сканирований, прогнозировать риск снижение когнитивных функций и деменция, сверх того, что можно было бы измерить простыми клиническими методами.

Методы Три проспективных лонгитюдных когортных исследования (SCANS [познание святого Георгия и нейровизуализация при инсульте], RUN DMC [диффузионная визуализация и магнитно-резонансная томография Университета Радбауда] и ASPS [Австрийское исследование по профилактике инсульта]), которые охватили Был включен диапазон степени тяжести СВД от легкой и бессимптомной до тяжелой и симптоматической. Во всех исследованиях МРТ проводилась на исходном уровне, когнитивные тесты повторялись во время последующего наблюдения, а прогрессирование до деменции регистрировалось проспективно.Конечными критериями были снижение когнитивных функций и начало деменции во время наблюдения. Мы определили, предсказывает ли оценка SVD риск когнитивного снижения и деменции в будущем. Мы также определили, приведет ли использование оценки для выбора группы пациентов с более тяжелым заболеванием к уменьшению размера выборки для клинических интервенционных исследований.

Результаты В объединенном анализе всех 3 когорт оценка улучшила прогнозирование деменции (площадь под кривой [AUC], 0,85; 95% доверительный интервал [CI], 0.81–0,89) по сравнению с показателем только от клинических факторов риска (AUC 0,76; 95% ДИ 0,71–0,81). Прогностическая эффективность была выше у пациентов с более тяжелой ССД. Расчеты мощности показали, что при отборе пациентов с более высоким баллом размеры выборки, необходимые для гипотетических клинических испытаний, уменьшаются на 40–66% в зависимости от используемого критерия исхода.

Выводы Простая шкала SVD, которую легко получить при клиническом МРТ-сканировании и, следовательно, применима в повседневной клинической практике, помогает прогнозировать будущий риск деменции.

Глоссарий

AD =
Болезнь Альцгеймера;
AIC =
Информационный критерий Акаике;
ASPS =
Австрийское исследование по профилактике инсульта;
AUC =
площадь под кривой;
CI =
доверительный интервал;
CMB =
церебральных микрокровоизлияний;
DSM-IV =
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание;
DSM-5 =
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание;
EF =
исполнительная функция;
FLAIR =
восстановление инверсии с ослаблением флюида;
IQR =
межквартильный размах;
LME =
линейный смешанный эффект;
PS =
скорость обработки;
ПВС =
периваскулярных пространств;
RUN DMC =
Radboud University Nijmegen Diffusion Imaging and Magnetic Resonance Imaging Cohort;
SCANS =
Георгиевская когнитивная система и нейровизуализация при инсульте;
SVD =
болезнь мелких сосудов;
WMH =
гиперинтенсивность белого вещества

МРТ-признаки болезни мелких сосудов головного мозга (СВД) связаны с повышенным риском деменции, 1 , но предсказать, будет ли прогрессировать до слабоумия у отдельного пациента с СВД, было невозможно.

Один из возможных подходов — использовать информацию, доступную на клинических МРТ. Была предложена шкала тяжести СВД 2 , которая легко применима в клинике и объединяет несколько маркеров МРТ, включая лакунарные инфаркты и гиперинтенсивность белого вещества (WMH), а также церебральные микрокровоизлияния (CMB) и периваскулярные пространства (PVS), все из которых можно просто и быстро оценить при визуальном осмотре клинических снимков МРТ. Было показано, что этот балл ассоциируется с когнитивными нарушениями у пациентов с симптоматическим лакунарным инсультом и в группах населения 3,4 , но такие перекрестные исследования не могут определить, предсказывает ли он будущий риск деменции и когнитивного снижения.Для решения этой проблемы необходимы лонгитюдные исследования с последующим наблюдением в течение нескольких лет.

Целью этого исследования было определить, может ли простой результат МРТ предсказать деменцию. Мы изучили его эффективность в 3 проспективных продольных когортах, в которые были включены пациенты с ВЗД в диапазоне от легких и бессимптомных до тяжелых и симптоматических. Оценка МРТ 2 делит отдельные маркеры МРТ бинарным образом (то есть наличие или отсутствие). Поэтому мы дополнительно оценили эффект включения более подробной информации в оценки; например, оценивая количество лакунарных инфарктов и тяжесть WMH по порядковой шкале.Мы также определили, приведет ли использование этой шкалы для предварительного отбора пациентов с более высоким шансом развития деменции к уменьшению размера выборки в испытаниях агентов, снижающих когнитивное снижение при ВЗД.

Методы

Изученные когорты

Были включены три продольных исследования. Георгиевская когортация и нейровизуализация при инсульте (SCANS) включали умеренный и тяжелый симптоматический СВД, когорта диффузной визуализации и магнитно-резонансной томографии Университета Радбауд в Неймегене (RUN DMC) включала все степени симптоматической СВД, а австрийское исследование по профилактике инсульта (ASPS) охватывало население с легкими МРТ-признаками СВД.

Утверждения стандартных протоколов, регистрации и согласия пациентов

Для каждого исследования было получено местное этическое одобрение, и каждый участник дал письменное информированное согласие.

СКАНИРОВАНИЕ

Пациенты с СВД были обследованы и приглашены в период с 2007 по 2010 год из 3 инсультных служб в Южном Лондоне, Великобритания. 5,6 SVD был определен как синдром клинического лакунарного инсульта, а также как конфлюэнтный WMH на МРТ. Участники были исключены, если у них была какая-либо причина инсульта, кроме SVD, или клинический диагноз деменции.Участникам исследования (n = 121) были выполнены мультимодальные МРТ и когнитивные тесты на исходном уровне и в 1, 2 и 3 годы, а также последующее наблюдение по поводу деменции до 5 года. Девяносто девять участников вернулись на МРТ через 1 или более временных точек. меры. Для этого анализа мы использовали данные МРТ из базового визита, когнитивные данные, обнаруживающие изменение от исходного уровня до 3-го года, и данные, собранные о прогрессировании деменции в течение 5-летнего наблюдения. Последовательности МРТ, выполненные на системе МРТ Signa HDxt 1,5T (General Electric, Милуоки, Висконсин), включали Т1-взвешенное восстановление всего мозга, инверсионное восстановление с ослабленным флюидом (FLAIR) и градиентное эхо.Последующие данные о заболеваемости деменцией были доступны для всех 121 участника.

RUN DMC

RUN DMC — проспективное исследование симптоматической СВД. Опубликованы полные методологические данные. 7 Всего в 2006 году было набрано 503 человека без деменции с радиологической СВД, определяемой как наличие 1 или более лакун или ВМГ. Участники исследования оценивались на исходном уровне и при последующем наблюдении в 2011 и 2015 годах. Оценка включала когнитивные, МРТ и клинические исследования.Мы использовали исходные данные МРТ во время визита в 2006 г. и данные последующего наблюдения по когнитивным функциям и заболеваемости деменцией во время визитов в 2011 и 2015 гг. Последующие данные о заболеваемости деменцией были доступны для 501 участника. Последовательности МРТ, выполненные на 1,5T сканере Magnetom (Siemens, Эрланген, Германия), включали T1-взвешенное, FLAIR и градиентное эхо для всего мозга.

ASPS

ASPS — это когортное исследование на уровне сообщества с участием участников без анамнеза или признаков инсульта или деменции в Граце, Австрия.Опубликованы полные методологические данные. 8,9 Данные, использованные в нашем исследовании, состояли из 2 когорт: 871 участник из когорты пожилых людей с ASPS и 347 участников из исследования семей с ASPS. 10 В общей сложности 541 участник (194 из ASPS и 347 из семейной когорты) имели полные данные МРТ, которые позволили построить оценку SVD, и они были включены в базовый анализ. Всего за 193 из 194 человек из когорты пожилых людей наблюдали в 3 временных точках в течение максимум 11 лет (средний период наблюдения — 3 года), и данные о заболеваемости деменцией были доступны для всех 193 пациентов.Из 347 человек из семейной когорты 126 наблюдались в 2 временных точках в течение максимум 8 лет (средний период наблюдения — 2 года), и данные о деменции были доступны у всех 126 человек. Не было различий между выбывшими из группы. семейная когорта по медиане (межквартильный размах [IQR]) возраста (выбывшие 68 [55–74] лет, оставались через 67 [62–72] лет; p = 0,696) или по медиане (IQR) лет образования ( бросили 10 [10–13] лет, оставались через 10 [10–13] лет; p = 0,128), но выбывшие чаще были женщинами (64.2% против 52,7%; p = 0,035). Между двумя когортами не было совпадения, и данные были объединены для анализа. МРТ-сканирование проводилось на 1,5Т сканерах (Gyroscan S 15 и ACS; Philips, Эйндховен, Нидерланды) для пожилых участников когорты и включало плотность протонов, Т2-взвешенные последовательности и Т1-взвешенные изображения. Участники семейной когорты обследовались с помощью сканера всего тела 3T (TimTrio; Siemens Healthcare, Эрланген, Германия).

Оценка когнитивных функций и построение когнитивных индексов

В каждой когорте была проведена серия нейропсихологических тестов и построены баллы когнитивных индексов, позволяющие оценить глобальное познание (мера общей производительности по всем задачам) и 2 конкретных области, особенно затронутых в SVD 11 : скорость обработки (PS) и исполнительная функция (EF).Индексные баллы для каждой когнитивной области рассчитывались путем усреднения компонентов глобальных или когнитивных показателей. Различные тесты, использованные для построения индексных баллов, показаны в таблице 1.

Таблица 1

Когнитивные тесты, включенные в глобальное познание в исследовании

В SCANS, 6 когнитивные показатели были преобразованы в баллы Z на основе опубликованных нормативных данных , используя возраст на исходном уровне для целей масштабирования, а затем агрегированные в баллы индекса. Для данных RUN DMC 7,12 и ASPS 8,9 меры были преобразованы в баллы Z на основе среднего исходного значения и SD исходных оценок до агрегирования.

Преобразование в деменцию

Во всех когортах были выявлены участники, у которых во время наблюдения развилось слабоумие. В SCANS деменция была диагностирована с использованием определения основного нейрокогнитивного расстройства DSM-V 13 и идентифицирована, как описано ранее. 6 В RUN DMC диагноз деменции основывался на критериях DSM-IV, как описано ранее 12 ; Вероятная болезнь Альцгеймера (БА) была основана на критериях Национального института старения — Ассоциации Альцгеймера и сосудистой деменции на критериях Национального института неврологических расстройств и инсульта — Международной ассоциации исследований в области неврологии. 14 При ASPS деменция определялась по краткой шкале оценки психического состояния <24 баллов при последующем наблюдении для большинства участников (за исключением 3 участников, у которых диагноз был зарегистрирован в медицинских картах) и диагнозом подтипа деменции (Сравнение болезни Альцгеймера и сосудов) не было доступно.

Анализ был проведен для деменции по всем причинам, а затем повторен только для случаев сосудистой деменции. Для этого последнего анализа в SCANS и RUN DMC были включены только случаи сосудистой деменции, но все случаи были включены из ASPS.

Получение общей оценки SVD

Общая оценка SVD была получена, как описано ранее. 2 Один балл давался за наличие каждого из лакунарного инфаркта, WMH и CMB. Поскольку данные PVS не были доступны в RUN DMC, а корреляция между подсчетами PVS и когнитивными способностями ранее в SCANS не была показана, 15 была получена простая оценка SVD без PVS, и, следовательно, простая оценка SVD имела диапазон от 0 до 3 Однако для оценки дополнительной прогностической ценности PVS был проведен дополнительный анализ чувствительности для изучения влияния исключения информации PVS, в котором оценка SVD, включая PVS (0–4), сравнивалась с простой оценкой SVD без PVS (0 –3) в наборах данных SCANS и ASPS.

Простая оценка SVD также была изменена, чтобы определить, влияет ли включение дополнительной информации о серьезности признаков МРТ на ее эффективность. В этой модифицированной шкале WMH оценивались от 0 до 3 по шкале Фазекаса, 16 , а количество лакунарных инфарктов оценивалось от 0 до 3 (0 = нет, 1 = от 1 до 2, 2 = от 3 до 5, 3 => 5). CMB все еще оценивался как отсутствующий (0) или присутствующий. 1 Таким образом, скорректированная оценка SVD находилась в диапазоне от 0 до 7. Детали двух оценок SVD показаны в таблице 2.

Таблица 2

Описание оценки простой болезни мелких сосудов (SVD) и скорректированной оценки

Статистические методы

Анализы проводились как для простой оценки SVD, так и для скорректированной оценки SVD. Сначала была определена связь простых баллов SVD с глобальным познанием, EF и PS с использованием линейной регрессии на исходном уровне. Информационный критерий Акаике (AIC) был оценен для сравнения относительного соответствия статистических моделей. Затем мы определили, предсказывают ли исходные баллы (простые и скорректированные баллы) будущее снижение когнитивных функций и прогрессирование до деменции.Чтобы определить, прогнозируют ли баллы деменцию, была проведена логистическая регрессия и оценена классификационная способность баллов для прогнозирования деменции. Площадь под кривой (AUC) оценивалась для модели, включая возраст, пол и количество лет образования, и это сравнивалось с аналогичной моделью, в которой был добавлен показатель SVD.

Наклоны изменения познания оценивались с использованием модели смешанного линейного эффекта (LME), использующей все временные точки с когнитивной информацией. Затем мы выполнили дисперсионный анализ, чтобы сравнить наклоны среди простых групп оценок SVD, используя наклоны на индивидуальном уровне для каждого исследования.Это было выполнено для каждого исследования, и было представлено значение p . Все модели были скорректированы по возрасту, полу и годам образования.

Расчет размера выборки был выполнен для гипотетического испытания, чтобы определить влияние на эффективность отбора пациентов с тяжелой SVD, идентифицированной простым баллом SVD ≥2. Мы рассчитали минимальный размер выборки на группу с мощностью 80%, чтобы выявить диапазон лечебного эффекта от 10%, 15%, 20%, 25% и 30% в группе вмешательства. Размеры выборки были рассчитаны для двух исходов: (1) когнитивные изменения и (2) переход в деменцию.Оценка размера выборки проводилась для когнитивных индексов с использованием пакета longpower в R, а модель LME использовалась для оценки пересечения, отклонений наклона и остаточных дисперсий. Для бинарной конечной точки прогрессирования деменции использовалась модель регрессии Кокса с последующим наблюдением в течение 5 лет. Это самый продолжительный период последующего наблюдения, который может иметь значение для клинического исследования. Пакет powerSurvEpi в R использовался для расчета размера выборки. Все статистические анализы проводились в R версии 3.3.1.

Результаты

В таблице 3 приведены демографические данные и факторы риска трех когорт. В SCANS были участники с наиболее тяжелой SVD и участники с ASPS с наименее тяжелой SVD, что отражено в доле случаев с простой оценкой SVD ≥2: 65% в SCANS, 21% в RUN DMC и 9% в ASPS.

Таблица 3

Исследование демографических факторов и факторов риска на исходном уровне

Связь с исходным уровнем когнитивных функций

Между простым баллом SVD и исходными когнитивными индексами наблюдались отрицательные ассоциации.Связи были статистически значимыми для глобального индекса познания и всех индексов когнитивной области, за исключением EF в RUN DMC и ASPS (таблица e-1, doi.org/10.17863/CAM.48785). Было небольшое улучшение того, насколько хорошо модель соответствует (разница AIC> 2), когда мы использовали исправленную оценку в SCANS, но соответствие было аналогичным в ASPS и RUN DMC (разница AIC <2).

Прогнозирование деменции

Добавление простой оценки SVD к модели, включая возраст, пол и количество лет образования, улучшило прогноз, о чем свидетельствует увеличение AUC.При анализе объединенных наборов данных AUC улучшилась с 0,76 (95% доверительный интервал [CI], 0,72–0,80) до 0,81 (95% ДИ, 0,77–0,85) в модели с простой оценкой SVD ( p = 0,098) и 0,83 (95% ДИ, 0,80–0,87) с исправленным баллом ( p = 0,011). Когда мы использовали случаи сосудистой деменции в качестве результата, прогноз стал немного сильнее с AUC = 0,85 (0,81–89) и 0,86 (0,82–0,90) в модели с простой оценкой ( p = 0,005) и с измененной оценкой. ( п = 0.002) соответственно. Использование измененной оценки, по-видимому, увеличило AUC в SCANS (0,71 против 0,74) больше, чем RUN DMC (0,81 против 0,82) и ASPS (0,83 против 0,84) (таблица 4 и рисунок 1).

Таблица 4

Оценка простых и измененных показателей болезни мелких сосудов (SVD) при прогнозировании деменции путем исследования и в комбинированном анализе

Рис. модель, скорректированная с учетом возраста, пола и образования

Результаты показаны для модели без оценки МРТ (красная линия) после добавления простой оценки МРТ (зеленая линия) и после добавления измененной оценки МРТ (синяя линия). p Значение показывает статистическую разницу между кривыми ROC (синий: оценка простой болезни мелких сосудов [SVD] по сравнению с моделью без оценки; зеленый: измененная оценка по SVD по сравнению с моделью без оценки).

Анализ чувствительности, в котором исходная оценка 10 , включая PVS, сравнивалась с простой оценкой без PVS, не показал существенной разницы в AUC (0,69 против 0,71, значение p = 0,35) и продемонстрировал, что добавление PVS не помогло. улучшить прогнозирование модели (таблица e-2, doi.org / 10.17863 / CAM.48785).

Мы также сравнили результативность оценки с моделью, которая также включала факторы риска сосудов (гипертония, гиперхолестеринемия, сахарный диабет и курение) в дополнение к возрасту, полу и образованию. Включение этих сосудистых факторов риска немного улучшило прогноз деменции с C = 0,76 до 0,80. Оценка по-прежнему привела к более высокому прогнозу (0,82 для простой оценки и 0,84 для исправленной оценки; исправленная оценка по сравнению с моделью без оценки МРТ p = 0.03), но предоставленный дополнительный прогноз был меньше.

Прогнозирование снижения когнитивных функций

Участники с более высокими показателями SVD показали более высокую скорость снижения общего познания и EF по сравнению с участниками с более низкими оценками SVD как в SCANS, так и в RUN DMC, и аналогичная взаимосвязь наблюдалась в ASPS. Средние различия наклона между группами SVD были статистически значимыми в SCANS и RUN DMC (таблица e-3, doi.org/10.17863/CAM.48785 и рисунок 2). В RUN DMC наблюдалась аналогичная картина для PS, но эта взаимосвязь не наблюдалась в SCANS и ASPS.

Рис. 2 Когнитивные изменения в зависимости от оценки простой болезни мелких сосудов (SVD) для трех когнитивных показателей (верхняя панель, глобальное познание; средняя панель, исполнительная функция; нижняя панель, скорость обработки) для трех когорт (когнитивные исследования Св. Георгия и нейровизуализация в Инсульт [SCANS], Когорта диффузионной и магнитно-резонансной томографии Университета Радбауд в Неймегене [RUN DMC] и Австрийское исследование по профилактике инсульта [ASPS])

Наклоны были использованы из линейного анализа смешанных эффектов.

Отбор пациентов с SVD и его влияние на уменьшение размера выборки для клинического исследования

Мы определили влияние отбора пациентов с более высоким баллом SVD (≥2) на размер выборки для клинического исследования, предполагая, что мощность 80% и 5 Ошибка% типа 1 (см. Методы).Поскольку было немного случаев с высокими показателями SVD в ASPS, этот анализ был ограничен данными RUN DMC и SCANS. Результаты показаны в таблице 5. Что касается начала деменции в качестве критерия исхода, предварительный отбор пациентов с более высоким баллом SVD уменьшил размер выборки на 57% в объединенном наборе данных. Что касается снижения когнитивных способностей в качестве критерия результата, размеры выборки были уменьшены на 56–66% в SCANS и на 40–63% в RUN DMC в зависимости от того, какой когнитивный показатель (глобальное познание, EF или PS) был основным конечным результатом.

Таблица 5

Влияние выбора участников с более высоким показателем болезни мелких сосудов (SVD) на размер выборки для клинического исследования SVD

Обсуждение

В этом анализе трех продольных исследований, охватывающих диапазон степени тяжести SVD, мы обнаружили, что простой Оценка SVD с использованием показателей, доступных при простом обзоре обычных клинических МРТ, может помочь в прогнозировании того, какие случаи SVD будут прогрессировать до деменции.

Предыдущие перекрестные исследования 3,4 показали, что такая оценка связана с познанием, и мы подтвердили это в нашем анализе исходных данных. Однако можно ли с его помощью предсказать деменцию, можно только с помощью продольных данных. Наблюдая за пациентами с течением времени в продольных проспективных когортах, мы смогли продемонстрировать, что оценка МРТ улучшила прогноз по сравнению с клиническими маркерами, такими как возраст, пол и количество лет обучения. Мы также обнаружили, что оценка может прогнозировать снижение когнитивных функций, что согласуется с недавним отчетом о прогнозировании ФВ у лиц с гипертонией. 17 Наши результаты согласуются с недавним лонгитюдным исследованием, показывающим, что аналогичный суммарный балл МРТ предсказал деменцию в популяционной шведской когорте. 18

В то время как результаты были в целом согласованными для разных популяций, оценка оказалась более предсказуемой в исследованиях с пациентами с более тяжелой SVD, определенной в SCANS как наличие сливающейся WMH. Этому есть несколько возможных объяснений. Во-первых, диапазон оценок МРТ в ASPS был низким, и только небольшое количество пациентов имели более высокие баллы.Во-вторых, в когортах с симптоматической СВД большинство случаев деменции, вероятно, имеет сосудистую основу и, следовательно, напрямую связано с СВД. Напротив, в популяционных когортах, таких как ASPS, многие случаи деменции будут вызваны несосудистыми причинами, такими как AD, в которые SVD будет вносить меньший вклад. Клиническое значение состоит в том, что оценка МРТ будет наиболее полезна для пациентов, у которых уже есть значительная ВЗД, хотя, учитывая связь между ВГБ и БА, было бы интересно формально проверить ее прогностическую ценность в этой популяции.

Для построения шкалы SVD ставили балл за наличие или отсутствие признаков МРТ. Однако предыдущие исследования показали, что не только наличие или отсутствие лакунарных инфарктов 15 и WMH предсказывает деменцию, но и количество лакунарных инфарктов и тяжесть WMH имеют дополнительную прогностическую ценность. 15,19 Таким образом, мы построили скорректированную оценку, в которой было несколько категорий как для количества лакунарных инфарктов, так и для тяжести WMH.Эта скорректированная оценка, по-видимому, немного улучшила предсказательную способность. SCANS включал пациентов с более тяжелой SVD с более широким диапазоном значений; поэтому исправленная оценка улучшила предсказание в SCANS немного больше, чем в других когортах. Напротив, ASPS и RUN DMC с пациентами с более легкой степенью SVD не показали улучшения прогнозов. Мы не включали PVS в оценку, так как эта информация не была доступна в RUN DMC. Однако анализ чувствительности в этих двух популяциях с PVS не показал дополнительной прогностической ценности, что согласуется с недавним метаанализом, показывающим отсутствие связи между PVS и когнитивными функциями. 20

Мы также исследовали гипотезу о том, что оценка SVD может помочь идентифицировать расширенную группу пациентов и повысить эффективность клинических испытаний. Это особенно важно, поскольку в исследованиях с участием пациентов со всеми степенями SVD не удалось выявить когнитивные изменения во время последующего наблюдения. 21 Мы оценили это по двум основным конечным точкам когнитивных функций и деменции и показали, что отбор пациентов с тяжелой SVD (по оценке простой шкалы SVD) может умеренно уменьшить размер выборки.

Сильные стороны этого исследования заключаются в том, что мы определили, могут ли баллы SVD предсказать прогрессирование деменции в продольных исследованиях. Кроме того, мы воспроизвели результаты для нескольких когорт и включили когорты с разной степенью тяжести SVD. Это позволило нам определить, различалась ли прогностическая ценность в зависимости от тяжести SVD.

Исследование имеет ограничения. Хотя эти исследования были разработаны, чтобы предсказать, какой фактор на МРТ предсказывает снижение когнитивных функций, они не были изначально созданы для ответа на текущий клинический вопрос.Анализ включал объединение данных из ряда различных групп населения с разными периодами наблюдения и методами оценки заболеваемости деменцией.

Простая оценка МРТ SVD, основанная на визуальной оценке, может предсказать будущий риск деменции и когнитивного снижения.

Финансирование исследования

Эта работа финансировалась за счет гранта Alzheimer’s Research UK (ARUK-PG2016A-1). J.M.S.W. поддерживается Советом по медицинским исследованиям. H.S.M. финансируется премией NIHR Senior Investigator Award, а его работа поддерживается Биомедицинским исследовательским центром NHS Trust Кембриджского университета.Выраженные взгляды принадлежат авторам и не обязательно принадлежат NIHR или Министерству здравоохранения и социальной защиты. F.-E.d.L. поддерживается грантом для исследователей от Нидерландского фонда сердца (2014 T060) и инновационным грантом VIDI от ZonMw в Нидерландах (номер гранта 016126351). A.M.T. получил грант от голландского фонда сердца для младших сотрудников (2016T044). Спонсоры и спонсоры не играли никакой роли в дизайне или анализе исследования.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии раскрытия информации, относящейся к рукописи.Посетите Neurology.org/N для получения полной информации.

Сноски

  • Для получения полной информации перейдите на сайт Neurology.org/N. Информация о финансировании и раскрытия, которые авторы сочтут актуальными, если таковые имеются, приведены в конце статьи.

  • Плата за обработку статьи была профинансирована Медицинским исследовательским советом.

  • Поступила 7 февраля 2019 г.
  • Принята в окончательной форме 1 октября 2019 г.
  • Copyright © 2020 Автор (ы).Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. от имени Американской академии неврологии.

Дополнительная ценность ПЭТ в оценке заболевания мелких сосудов головного мозга

Abstract

Диагностика болезни мелких сосудов головного мозга (СВД) затруднена, поскольку нет единого мнения по клиническим критериям, и поэтому визуализация важна для диагностики. Большинству пациентов проводят визуализацию мозга с помощью компьютерной томографии, которая позволяет обнаружить ишемический инсульт, кровоизлияния и атрофию головного мозга, а также может указывать на изменения белого вещества.МРТ остается ключевым методом нейровизуализации и предпочтительнее КТ при сосудистых когнитивных нарушениях (VCI), поскольку имеет более высокую чувствительность и специфичность для выявления патологических изменений. Эти методы визуализации морфологии позволяют обнаруживать сосудистые поражения, традиционно относящиеся к VCI в подкорковых областях мозга, одиночный инфаркт или лакуны в стратегических областях (таламус или угловая извилина) или крупные корково-подкорковые поражения, достигающие критического порога потери ткани. При СВД при МРТ можно увидеть множественные точечные или сливные поражения в белом веществе, которые получили название лейкоареоза.Другой важный результат нейровизуализации SVD при VCI — микрокровоизлияния. Однако, в то время как КТ и МРТ способны обнаруживать морфологические поражения, эти методы не могут определить функциональные последствия лежащих в основе патологических изменений. ПЭТ может подтвердить клинический диагноз, визуализируя церебральные функции в типично пораженных областях мозга. При SVD 18 F-FDG PET может четко дифференцировать рассеянные области фокального коркового и подкоркового гипометаболизма, которые отличаются от типичного метаболического паттерна, наблюдаемого при деменции Альцгеймера (AD), с выраженным гипометаболизмом, влияющим на ассоциированные области.Дополнительные индикаторы ПЭТ могут дополнительно подтвердить диагноз типа деменции, а также предоставить информацию об основной патофизиологии

Церебральное заболевание мелких сосудов (СВД) — это общий термин, охватывающий множество аномалий, затрагивающих самые мелкие кровеносные сосуды головного мозга, включая перфорацию ateriolis, капилляры и венулы (1). Наиболее распространенной этиологией СВД является гипертоническая артеропатия, характеризующаяся утолщением коллагена в стенке сосуда с обычными факторами риска: гипертонией, сахарным диабетом, дислипидемией, курением сигарет и возрастом (2).Более спорадической причиной является церебральная амилоидная ангиопатия, дегенеративное заболевание с прогрессирующим отложением амилоида-β в средах и адвентицией мелких артерий, артериол и иногда капилляров в коре головного мозга (3). Другие редкие причины включают наследственную генетическую SVD (CADASIL, MELAS, болезнь Фабри), воспалительно-иммунологически опосредованную SVD (системная красная волчанка, склеродермия, ANCA-ассоциированная SVD, васкулиты нервной системы, вторичные по отношению к инфекциям), венозный коллагеноз и пострадиационная ангиопатия (4). .

Во многих случаях СВД головного мозга, по-видимому, является следствием атеросклероза, поражающего более мелкие кровеносные сосуды, питающие ткань мозга. Точно так же, как более крупные кровеносные сосуды в сердце или где-либо еще могут накапливать зубной налет, воспаление и хронические повреждения с годами, так же и более мелкие кровеносные сосуды. Такое хроническое повреждение может привести к блокированию мелких кровеносных сосудов в головном мозге (что приводит к нехватке кислорода в клетках мозга и что мы технически называем ишемией) или утечке (что вызывает кровотечение, которое мы называем кровоизлиянием, и может повредить близлежащие клетки мозга). .Когда маленькие кусочки мозга повреждаются таким образом, они могут изменить внешний вид на рентгенологическом сканировании. Поэтому, когда в отчете МРТ говорится об «изменении белого вещества», это означает, что рентгенолог видит признаки церебральной СВД (5). Специфические патологические изменения церебральной СВД включают лакунарные инфаркты (которые представляют собой тип малого инсульта), гиперинтенсивность белого вещества (которые являются рентгенологическими данными) и церебральные микрокровоизлияния (что означает кровотечение в мозг из очень маленького кровеносного сосуда) (6) . Такие признаки SVD могут быть описаны как легкие, средние или тяжелые / обширные, в зависимости от того, насколько они распространены (7).Степень тяжести симптомов обычно зависит от того, показывает ли рентгенологическая визуализация церебральная СВД легкой, средней или тяжелой степени. У многих пожилых людей с церебральной СВД не будет никаких заметных симптомов. Иногда это называют тихим СВД (8).

Многие клинические симптомы связаны с СВД головного мозга, особенно когда она умеренная или тяжелая. К ним относятся:

  • Когнитивные нарушения: СВД особенно вызывает дефицит исполнительной функции, внимания, беглости речи и смены установок.В нескольких исследованиях (9) было обнаружено, что церебральная SVD коррелирует с худшими результатами по краткой шкале оценки психического состояния. Когда проблемы с мышлением связаны с SVD, это можно назвать «сосудистым когнитивным нарушением» (VCI).

  • Проблемы с ходьбой и равновесием: поражения белого вещества неоднократно ассоциировались с нарушениями походки, абраксией фронтальной походки и затруднениями подвижности. В исследовании (10) было обнаружено, что умеренная или тяжелая церебральная СВД была связана со снижением походки и функции равновесия.

  • Инсульты: метаанализ (1) пришел к выводу, что гиперинтенсивность белого вещества связана с более чем 2-кратным увеличением риска инсульта.

  • Депрессия: изменения белого вещества связаны с более высоким риском депрессии у пожилых людей и могут быть одной из причин депрессии, которая особенно характерна для депрессии, впервые возникшей в более позднем возрасте (11).

  • Сосудистая деменция (VaD): признаки церебральной SVD связаны как с наличием VaD, так и в конечном итоге с развитием VaD (1).

  • Другие виды деменции: исследования (12) показывают, что церебральная SVD также связана с повышенным риском — или повышенной тяжестью — других форм деменции, таких как болезнь Альцгеймера (AD). Исследования аутопсии подтвердили, что у многих пожилых людей с деменцией наблюдаются признаки как патологии Альцгеймера, так и церебральной ВЗД.

  • Переход к инвалидности или смерти: в исследовании (7) 639 пожилых людей без инвалидности (средний возраст 74 года), в течение 3-летнего периода наблюдения, 29,5% участников с серьезными изменениями белого вещества и 15.1% участников с умеренными изменениями белого вещества развили инвалидность или умерли. Для сравнения, только 10,5% участников с легкими изменениями белого вещества перешли к инвалидности или смерти в течение 3 лет. Исследователи пришли к выводу, что тяжесть церебральной СВД является важным фактором риска общего снижения у пожилых людей.

Недавно были опубликованы согласованные диагностические критерии подкорковой SVD (13), а также определены стандарты визуализации для исследований (14).Важно понимать, что СВД головного мозга в первую очередь влияет на когнитивные и эмоциональные сферы и обычно не приводит к внезапным и драматическим моторным нарушениям, как это наблюдается при закупорке крупных сосудов головного мозга. Поскольку клинические признаки и симптомы часто недостаточны для постановки окончательного диагноза и обычно не позволяют дифференцировать различные этиологии, нейровизуализация играет важную роль в ведении пациентов с нарушением когнитивных функций. Нейровизуализация также важна для выявления спорадической ВЗД (15).В этом обзоре основное внимание будет уделено важности процедур визуализации для диагностики SVD как причины VCI. Кроме того, в нем будет описана ценность молекулярной и функциональной визуализации для обнаружения взаимосвязи морфологического повреждения и когнитивных нарушений, а также различения сосудистых и дегенеративных причин деменции.

ИЗОБРАЖЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ СУБСТРАТОВ СВД

Нейровизуализация дает важную информацию о нейроанатомических субстратах заболевания, играет важную роль в диагностике и способствует прогнозированию VaD.В то время как КТ по-прежнему является ведущим методом визуализации в лечении острого инсульта, МРТ остается ключевым методом нейровизуализации при СД (16,17). Если нет противопоказаний, МРТ, а не КТ, предпочтительнее для исследований и рутинного клинического использования, поскольку она имеет более высокую чувствительность и специфичность для выявления патологических изменений. Были рекомендованы стандарты нейровизуализации с широко принятой терминологией, позволяющей сравнивать результаты между центрами (STandards for Reporting Vascular Change on Neuroimaging [STRIVE]) (14).Многочисленные исследования выявили маркеры МРТ СВД (лакуны, гиперинтенсивность белого вещества, церебральные микрокровотечения, немые инфаркты, изменения белого вещества, глобальная церебральная атрофия, атрофия медиально-височной доли) как детерминанты СД (18,19). Сосудистые поражения, традиционно относящиеся к VCI, включают подкорковые области мозга, особенно субфронтальные контуры белого вещества, стратегические области единичного инфаркта, такие как доминирующий таламус или угловая извилина, глубокие лобные области и левое полушарие, а также двусторонние инфаркты головного мозга или объемно-зависимые кортикальные слои. -подкорковые инфаркты, достигающие критического порога потери или повреждения тканей (20).Недавно увеличение периваскулярных пространств было идентифицировано как маркеры МРТ СВД. Они связаны с патогенезом сосудистых когнитивных нарушений у пожилых людей (21). Бремя СВД как риска инсульта увеличивается при диабете 2 типа (22).

СВД, выявленная на МРТ в белом веществе, называется лейкоареозом (23). Лейкоареоз проявляется в виде множественных точечных или сливных поражений, но чаще в виде неполных инфарктов и обычно наблюдается у здоровых пожилых людей (24) и у пациентов с мигренью.Маркеры СВД — гиперинтенсивность белого вещества, лакуны, расширенные сосудистые пространства, микрокровоизлияния и объем мозга — связаны со снижением регионального мозгового кровотока (25) и должны быть четко определены, чтобы их можно было надежно использовать для диагностики этого сосудистого заболевания. и его прогресс (18). В некоторых исследованиях было высказано предположение, что для оценки в единичных случаях, насколько нагрузка поражения влияет на когнитивные функции, требуется пороговое значение в 10 см 2 (26) или 25% от общего белого вещества (27), прежде чем VaD будет обнаружен клинически.На изображениях восстановления инверсии с ослабленной жидкостью неполные инфаркты представлены как гиперинтенсивные, тогда как полные инфаркты представлены как лакуны, которые являются гипоинтенсивными по отношению к мозгу и изоинтенсивны по отношению к спинномозговой жидкости. Диффузионно-взвешенная МРТ лучше всего подходит для выявления суррогатных маркеров прогрессирования СВД (28). После инсульта атрофия медиальной височной доли связана с когнитивными нарушениями, а не с маркерами ВЗД (29).

Микрокровоизлияния являются третьим важным аспектом нейровизуализации СВД, и в одном исследовании они были обнаружены в 65% случаев СД (30).Хотя макрокровоизлияния, связанные с когнитивными нарушениями (например, венозные инфаркты), можно увидеть на обычных T1- и T2-взвешенных спин-эхо-изображениях, микрокровоизлияния часто нельзя увидеть в этих последовательностях, но их можно точно определить с помощью T2 * -взвешенных градиентных эхо-изображений. Микрокровоизлияния также являются определяющим признаком церебральной амилоидной ангиопатии (31).

Морфологическая визуализация показывает степень и тяжесть СВД, но наблюдаемые изменения не связаны напрямую с функциональными или когнитивными нарушениями и прогнозом.В одном исследовании (32) несколько результатов МРТ вместе с пожилым возрастом и более низкой скоростью походки были определены как факторы риска, связанные со смертностью. Функциональные эффекты СВД могут быть обнаружены только путем сочетания морфологической визуализации с более сложными технологиями, например, МРТ-спектроскопией для выявления биохимических изменений (33) и функциональной МРТ для анализа корковой дисфункции (34). Передовые методы визуализации, включая молекулярную визуализацию с помощью ПЭТ, помогут понять механизмы, с помощью которых СВД вызывает VCI, и улучшат диагностическую точность; они могут отражать прогрессирование заболевания и в будущем могут быть полезны для разработки методов лечения (4,35).

МОЛЕКУЛЯРНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДЕМЕНЦИИ ПО СВД

Диагностика ИКМ затруднена из-за отсутствия единого мнения по клиническим критериям. Кроме того, церебральный артериосклероз часто присутствует у пожилых пациентов, и даже небольшие инфаркты или поражения белого вещества возникают у пожилых людей без когнитивных нарушений или дегенеративной деменции. Существует тенденция диагностировать ИМК на основе МРТ, которая имеет высокую чувствительность к гиперинтенсивности белого вещества, которая может наблюдаться у здоровых пожилых людей, а также у людей с ИМН.Патологические исследования показывают высокую частоту как сосудистой, так и дегенеративной патологии типа Альцгеймера. Существует континуум от чистой сосудистой над смешанной до чистой патологии AD (36,37), что может привести к диагностической путанице, когда используется только МРТ, и имеется смешанная патология. ПЭТ дает дополнительную информацию, повышающую достоверность диагностики.

ПЭТ может подтвердить клинический диагноз, визуализируя церебральные функции в обычно пораженных областях мозга. ПЭТ из 18 F-FDG для измерения регионального метаболизма глюкозы в головном мозге (rCMRglc) продемонстрировал типичный метаболический паттерн у пациентов с вероятной БА: гипометаболизм в височно-теменных и лобных ассоциативных областях, но относительное углубление первичных кортикальных областей, базальных ганглиев и мозжечок.В VCI наблюдается другая картина (38): в VCI 18 F-FDG PET может четко дифференцировать рассеянные области фокального коркового и подкоркового гипометаболизма (рис. 1), которые отличаются от типичного метаболического паттерна, наблюдаемого при AD.

РИСУНОК 1.

Зарегистрированные T2-взвешенные ортогональные срезы МРТ и ПЭТ через мозг пациента с СВД. Т2-МРТ показывает типичные перивентрикулярные и множественные небольшие поражения белого вещества, а ПЭТ-изображения показывают широко распространенное влияние этих поражений на метаболизм глюкозы во всей коре и базальных ганглиях, вызывающих VCI.

У пациентов с VaD значительное снижение rCMRglc по сравнению с нормальными пациентами наблюдалось в обширных областях головного мозга (средняя лобная кора, височно-теменная кора, базальные ганглии, мозжечок и ствол мозга). В подкорковых областях и первичной сенсомоторной коре этот гипометаболизм был более выраженным, чем при AD, тогда как ассоциативные области были затронуты меньше, чем при AD. Метаболическое соотношение (rCMRglc ассоциативных областей, разделенное на rCMRglc первичных областей, базальных ганглиев, мозжечка и ствола мозга), в основном отражающее контраст между ассоциативными областями и подкорковыми областями, было значительно ниже при AD, чем при VCI (39).В то время как было невозможно идентифицировать одну область, которая могла бы различать VCI и AD, составной паттерн, выраженный в метаболическом соотношении, значительно отличался. Учитывая, что пациенты с VCI в этом исследовании имели в основном гиперинтенсивность белого вещества и небольшие подкорковые инфаркты, это также предполагает, что даже небольшие инфаркты в сочетании с гиперинтенсивностью белого вещества могут способствовать снижению когнитивных функций. Объем функциональной потери ткани более важен, чем общий объем инфаркта, поскольку он также включает эффекты не полностью инфарктной ткани и морфологически неповрежденной, но глухой коры головного мозга (рис.2). Подкорковое ишемическое сосудистое заболевание можно отличить от клинически вероятной БА по более диффузной картине гипометаболизма, включающей также первичную кору, базальные ганглии, таламус и мозжечок.

РИСУНОК 2.

T1- и T2-взвешенных изображений MR и PET в VCI, вызванных множественными небольшими инфарктами, лакунами и широко распространенными изменениями белого вещества. Изображения ПЭТ показывают диффузное нарушение обмена веществ в обоих полушариях, а также в базальных ганглиях, таламусе и мозжечке.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕМЕНТИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ

18 F-FDG PET

Региональные изменения в корковом метаболизме глюкозы — открытие, указывающее на когнитивные нарушения; Признаки МРТ СВД без региональных изменений коркового метаболизма глюкозы являются критерием для исключения ИМК.БА характеризуется региональным нарушением метаболизма глюкозы в головном мозге в неокортикальных ассоциативных областях, тогда как первичная зрительная и сенсомоторная кора, базальные ганглии и мозжечок сохраняются относительно хорошо. В многоцентровом исследовании, включающем 10 центров ПЭТ, в котором использовался автоматический анализ на основе вокселей 18 ПЭТ-изображений F-FDG, различие между контрольной группой и пациентами с БА имело 93% чувствительности и 93% специфичности (40). Значительное нарушение метаболизма при умеренном когнитивном нарушении (MCI) указывает на высокий риск развития деменции в течение следующих 2 лет.Снижение неокортикального метаболизма глюкозы, вероятно, можно обнаружить с помощью ПЭТ 18 F-FDG при БА в среднем за 1 год до начала субъективных когнитивных нарушений (41).

Характерные паттерны регионального гипометаболизма также наблюдаются при других дегенеративных формах деменции. Лобно-височная деменция, клинически характеризующаяся изменениями личности и поведения, семантическим дефицитом и прогрессирующей афазией, может быть идентифицирована по отчетливым лобным или лобно-височным метаболическим нарушениям, которые обычно довольно асимметрично сосредоточены в лобно-боковой коре и переднем полюсе височной доли.Деменция с тельцами Леви (42), сочетающая колебания сознания, симптомы паркинсонизма и нарушение зрительного восприятия, включая галлюцинации, демонстрирует снижение метаболизма глюкозы в первичной зрительной коре в дополнение к метаболизму в задних ассоциативных областях. При других дегенеративных заболеваниях наблюдается типичный гипометаболизм в специфически пораженных структурах головного мозга: скорлупа и кора при кортикобазальной дегенерации (43), хвостатое ядро ​​при хорее Хантингтона (44), лобная кора и средний мозг при прогрессирующем надъядерном параличе (45) и мосты моста. и мозжечок при оливопонтоцеребеллярной атрофии (46).Кроме того, депрессивные расстройства могут имитировать когнитивные нарушения; в этих случаях метаболизм глюкозы не показывает региональных аномалий.

ИЗОБРАЖЕНИЕ СИНАПТИЧЕСКОЙ ПЕРЕДАЧИ И НАКОПЛЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ БЕЛКОВ

Дополнительные индикаторы ПЭТ могут дополнительно подтвердить диагноз типа деменции, а также предоставить информацию о лежащей в основе патофизиологии. Индикаторы позволяют изучать избирательно пораженные системы передатчиков / рецепторов, например, холинергическую систему при БА — значительное снижение холинергической активности в коре головного мозга пациентов с БА и пациентов с MCI и раннее преобразование в БА (47) — или дофаминергическую систему у пациентов с БА. деменция с тельцами Леви (48).Кроме того, индикаторы позволяют обнаруживать патогенетические отложения, например амилоид и тау при БА (49). В частности, визуализация накопления патологических белков — это недавняя стратегия дифференциации дегенеративных деменций: амилоид является патогенетическим продуктом развития БА, и его накопление является ключевым моментом при этом заболевании. Его накопление может быть отображено с помощью 11 C-меченного питтсбургского соединения B ( 11 C-PiB) (50) или нескольких более новых 18 F-меченых трассеров (51).В то время как только небольшое количество амилоида может быть обнаружено в белом веществе при нормальном старении (52), его накопление наблюдается в лобной и височно-теменной коре при AD и MCI (53). Однако также у 20–30% пожилых людей без соответствующих когнитивных нарушений может быть обнаружено повышенное накопление амилоида (54), а степень отложения амилоида, обнаруженная с помощью ПЭТ, не связана с тяжестью когнитивных нарушений (55). . Это означает, что амилоид может откладываться в мозгу задолго до того, как когнитивные нарушения будут распознаны.Отложение амилоида в сочетании с нейровоспалением, которое выражается в активации микроглии, может играть роль в развитии постинсультной деменции (56). Отложение коркового амилоида в сочетании с соответствующими признаками МРТ СВД является диагностическим признаком смешанной деменции.

Более специфическим патологическим белком, продуцируемым при БА, является тау-белок, и его отложение в мезиальной височной доле является ранним маркером БА или MCI (57), а количество тау-белка, обнаруженного в коре с помощью селективных индикаторов ПЭТ, связано с тяжесть когнитивных нарушений (58).Эти ПЭТ-индикаторы также обнаруживают первичный патологический субстрат при других дегенеративных формах деменции (например, тау-белка при лобно-височной деменции) (59) и позволяют дифференцировать AD, VCI и другие дегенеративные формы деменции (60–65).

Уникальные возможности ПЭТ в локализации и количественной оценке метаболических изменений в структурах серого вещества, ответственных за функциональные / когнитивные нарушения и вызванных СВД, в основном затрагивающими белое вещество, делают эту технику предпочтительным инструментом для изучения пациентов с ИКС; Дополнительная способность ПЭТ обнаруживать патологические белки (амилоид и тау-белок) и отображать синаптическую передачу и активность рецепторов имеет особое значение для дифференциальной диагностики различных типов деменции (62).В совокупности исследования ПЭТ могут пролить свет на патофизиологические механизмы, ответственные за заболевание у одного пациента, а повторные исследования в ходе курса могут отражать прогрессирование и могут помочь продемонстрировать эффективность в разработке новых стратегий лечения (35). Однако из-за нехватки комплектных установок для ПЭТ, включая циклотрон и радиохимию, применение ПЭТ в основном ограничивается исследованиями. С установкой большего количества клинических ПЭТ-камер в качестве спутников к центральному блоку, производящему 18 F-FDG — концепция, которая уже успешно применяется для визуализации в онкологии, — большее количество пациентов с MCI могли бы получить пользу от улучшенной диагностической визуализации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СВД обозначает группу заболеваний, которые поражают мелкие сосуды головного мозга, в основном из-за хронического гипертонического поражения мелких артерий и артериол. Диагноз СВД затруднен из-за отсутствия единого мнения по клиническим критериям. Клинические проявления включают когнитивные нарушения и эмоциональные расстройства. Первоначально наблюдаемое легкое нейрокогнитивное расстройство обычно прогрессирует и затрагивает другие области, такие как сенсомоторные функции, координацию, язык и память.Со временем это может привести к сосудистой деменции. СВД встречается чаще, чем считалось ранее, и теперь может быть лучше обнаружен благодаря прогрессу в нейровизуализации. МРТ остается ключевым методом нейровизуализации при хроническом VCI, поскольку он имеет более высокую чувствительность и специфичность для выявления патологических изменений. Он позволяет обнаруживать сосудистые поражения, традиционно относящиеся к СВД, в подкорковых областях мозга и лакуны в стратегических областях (таламус или угловая извилина). Множественные точки или сливающиеся поражения можно увидеть в белом веществе с помощью МРТ, и они называются лейкоареозом.Другой важный результат нейровизуализации SVD при VCI — микрокровоизлияния. Однако, в то время как КТ и МРТ способны обнаруживать морфологические поражения, эти методы не могут определить функциональные последствия лежащих в основе патологических изменений, которые могут быть обнаружены и количественно оценены с помощью ПЭТ. Кроме того, патологические исследования показывают высокую частоту смешанной деменции с сосудистой и дегенеративной патологией типа Альцгеймера. Это приводит к диагностической путанице, когда используется только МРТ. Это означает, что молекулярная визуализация с помощью ПЭТ может играть важную роль в дифференциации сосудистых и дегенеративных когнитивных нарушений.

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

  • © 2018 Общество ядерной медицины и молекулярной визуализации.

    ИЗОБРАЖЕНИЕ: Болезнь мелких сосудов головного мозга (СВД) — сложное заболевание головного мозга с множеством различных симптомов и факторов риска, которое требует лучшего подхода к диагностике и лечению. посмотреть еще

    Кредит: Герд Альтманн на Pixabay

    Болезнь мелких сосудов головного мозга (СВД) характеризуется поражением кровеносных сосудов и паренхимы головного мозга.Он проявляется в виде множества симптомов, что затрудняет диагностику. Ситуация еще более усложняется, когда СВД возникает вместе с другими сопутствующими заболеваниями с аналогичными симптомами. Следовательно, точный диагноз на ранней стадии прогрессирования заболевания помогает определить лучший прогноз и стратегии ведения пациентов с церебральной СВД.

    Группа исследователей из Соединенного Королевства провела обзор более 10 000 исследований по клинической диагностике, факторам риска, прогрессированию и вмешательству у пациентов с СВД.Этот обзор, опубликованный в китайском медицинском журнале , рекомендует целостную междисциплинарную оценку индивидуальных потребностей пациентов с подозрением на ВЗД.

    Обзор литературы показывает, что СВД головного мозга может проявляться в виде различных клинических симптомов, таких как инсульт, когнитивные нарушения, психологические проблемы, проблемы с мочеиспусканием или проявления, связанные с походкой и равновесием. Поскольку эти симптомы часто также связаны с другими проблемами, профессор Вардлоу, один из исследователей, проводивших обзор, заявляет: «Клинические проявления часто бывают многофакторными, особенно у пожилых людей, и, следовательно, у пациента с более чем одним из этих симптомов наблюдается более высокий шанс развития СВД.«

    Исследователи также изучили некоторые факторы риска, которые могут увеличить вероятность возникновения, прогрессирования и тяжести церебральной SVD у пациентов. Они обнаружили, что несколько факторов риска, таких как здоровье сосудов (состояние кровеносных сосудов и сердца), привычки образа жизни, такие как курение и употребление алкоголя, окружающая среда и даже культурные аспекты, могут влиять на развитие СВД в более позднем возрасте. Однако они также предполагают, что такие факторы, как социально-экономический фон и биологический пол пациента, должны быть дополнительно исследованы, чтобы понять, влияют ли они на диагноз или представление симптомов.

    Сложность СВД головного мозга объясняется не только широким спектром симптомов и связанных с ними факторов риска, но и недоступностью конкретного терапевтического вмешательства для пациентов. Изменения в образе жизни, такие как регулярные упражнения, отказ от курения и некоторые виды тренировок с отягощениями, показали положительный эффект у пациентов с СВД. Фармакологическое вмешательство для контроля артериального давления и уровня липидов (количества молекул жира) в организме показало неоднозначные эффекты. Проф.Уордлоу подчеркивает: «Обнадеживает, что упражнения и здоровая средиземноморская диета с фолиевой кислотой и витамином B12 в сочетании со снижением сосудистого риска на основе рекомендаций с помощью лекарств, как было показано, замедляют снижение когнитивных функций у пожилых людей с церебральной СВД».

    Помимо подробного описания этого заболевания, исследователи также выявили новые открытые вопросы в исследовании этого заболевания. Их обзор литературы указывает на несколько пробелов в нашем понимании этого заболевания, которые могут быть исследованы в будущем.С этой целью профессор Вардлоу говорит: «Мы выступаем за проведение дополнительных клинических исследований психологических последствий этого заболевания и испытаний для определения эффективного образа жизни и фармацевтических вмешательств».

    Испытания лекарств и изменяемых, а также немодифицируемых факторов риска и их комбинации могут помочь в правильном вмешательстве. Исследователи надеются, что передовые доклинические, нейровизуализационные и патологические методы исследования помогут найти эффективное лечение церебральной СВД.Однако они подчеркивают, что полное понимание болезни также требует активного участия пациента, и церебральная СВД ничем не отличается в этом аспекте. Они полагают, что для пациентов рекомендуется следить за своим здоровьем и прогрессированием болезни. С этой целью решающую роль могут сыграть технологические вмешательства, такие как мобильные приложения и виртуальные клиники, которые могут облегчить самоконтроль пациентами и помочь врачам отслеживать состояние их здоровья. Это представляет собой благодатную почву для новаторов и междисциплинарных исследователей, которые могут принять участие в лечении церебральной СВД.

    Этот обзор показывает, что «тихие» симптомы церебральной СВД могут неожиданно проявиться и стать заметными по мере старения пациента, влияя на нормальное здоровье и жизнь. Следовательно, необходим целостный, многоаспектный подход, чтобы понять и справиться с прогрессирующим ухудшением неврологического и общего состояния здоровья, связанного с церебральной SVD.

    ###

    Номер ссылки

    Названия оригинальных статей: Клиническое лечение заболеваний мелких сосудов головного мозга: призыв к целостному подходу Журнал: Китайский медицинский журнал DOI: 10.1097 / CM9.

alexxlab

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *