Цефалоспорины при беременности: Четверо из 10 пациенток принимают антибиотики, не рекомендованные во время беременности

Выбор антибактериальных препаратов при беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Лекарственные средства и побочные явления

От редакции

Уважаемые коллеги! Мы начинаем публиковать серию материалов, посвященных выбору лекарственных препаратов во время беременности. В этом номере представляем вашему вниманию статью о фармакотерапии инфекционных процессов.

С.А. Шер, А.В. Островская

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Выбор антибактериальных препаратов при беременности

Контактная информация:

Шер Стелла Абельевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела социальной педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (495) 967-15-71 Статья поступила: 02.08.2010 г., принята к печати: 16.12.2010 г.

Статья посвящена проблемам выбора лекарственных средств (ЛС) при инфекционных процессах во время беременности. Для исключения фетального риска или его минимизации требуется рациональный выбор ЛС, их оптимальная дозировка. Представлены основные группы антимикробных ЛС по степени их безопасности для плода в соответствии с классификацией Американского управления по контролю над безопасностью продуктов и лекарств (FDA). Для выбора безопасных для организма беременной женщины схем лечения антибактериальными ЛС лечащий врач должен располагать достоверной и своевременно обновляемой информацией о фетальном риске их применения. Несмотря на существование множества различных антибиотиков, рост устойчивой бактериальной флоры требует разработки и внедрения новых антимикробных средств.

Ключевые слова: лекарственные средства, антимикробные препараты, антибиотики, беременность, эмбрион, плод, фетальный риск.

При выборе лекарственного средства (ЛС) во время беременности одним из важнейших принципов следует считать соблюдение безопасности эмбриона и плода. Среди общепринятых правил назначения ЛС в период беременности, направленных на исключение фетального риска, обычно называют снижение дозировки препарата до нижней границы терапевтического коридора. Однако, необходимо учитывать, что во время беременности повышается масса тела женщины, объем циркулирующей плазмы, и нередко, особенно в 3-м триместре, наблюдается ускорение выведения (повышенный кли-

ренс) ЛС, что требует, наоборот, увеличения дозировок отдельных препаратов для сохранения терапевтической эффективности. Кроме того, каждой будущей матери надо напоминать о необходимости консультироваться с доктором даже по поводу употребления безрецептурного ЛС [1].

Результаты ретроспективного исследования на большой когорте беременных и мета-анализ, проведенный зарубежными коллегами, позволили разделить фармако-терапевтические препараты по степени их фетального риска на ЛС 1 и 2-го выбора [1, 2].

S.A. Sher, A.V. Ostrovskaya

Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Selection of antibacterial preparations in pregnancy

The article focuses on issues related to the selection of drugs in infection processes during pregnancy. To eliminate fetal risk or mitigate it a rational selection of drugs and their optimal dosage are required. It provides key groups of antimicrobial drugs ranked by their safety for the fetus under US FDA classification. To select treatment courses using antibacterial drugs that are safe to pregnant women, the attending physician should have reliable and up-to-date information on fetal risk posed by their application. Despite the existence of many various antibiotics, growth of sustainable bacterial flora requires the development and introduction of new antimicrobial drugs. Key words: drugs, antimicrobial substances, antibiotics, pregnancy, embryo, fetus, fetal risk.

Приоритет имеют препараты 1-го выбора — более надежные и проверенные, используемые в течение длительного времени, безопасность которых для беременной женщины и плода доказана. Лекарственные вещества, относительно недавно вышедшие на рынок, чьи тератогенные риски менее изучены в силу отсутствия опыта применения у будущих матерей, относятся к ЛС 2-го выбора.

Если ЛС 1-го выбора по тем или иным причинам использовать нет возможности или они не дают должного эффекта, то прибегают к препаратам 2-го выбора, которые менее апробированы у беременных. Отдельно выделяют группу ЛС, применяемых только однократно или в течение не более 1-3 дней в низких дозировках [2].

Антибактериальные препараты

По данным исследований, частота назначения антимикробных препаратов беременным женщинам составляет 12,3%. Большинство антибактериальных препаратов имеют низкую молекулярную массу и легко проникают через плаценту, создавая терапевтические концентрации в крови плода, сопоставимые с концентрацией препарата у матери. Вопрос безопасности воздействия антибиотиков разных групп на плод исследован не окончательно. Общепринятое подразделение антимикробных препаратов по степени их безопасности для плода в соответствии с классификацией Американского управления по контролю за безопасностью продуктов и лекарств (FDA) [3] представлено в табл.

Антибиотиками выбора во время беременности являются пенициллины, которые наряду с цефалоспоринами, монобактамами и карбапенемами относятся к группе р-лактамных антибиотиков, обладающих бактерицидными свойствами, благодаря разрушению пептидоглика-на — мукопептида клеточной стенки бактерий [4]. Пенициллины в обычных терапевтических дозах не оказывают токсического воздействия на плод и наиболее безопасны для него [2]. Данные различных исследований подтверждают отсутствие тератогенных, эмбрио- и фетотоксических свойств пенициллинов [3, 5].

Пенициллины, особенно полусинтетические, проникают через плаценту, определяются в амниотической жидкости и тканях плода в терапевтической концентрации, не оказывая при этом токсического воздействия на плод. Способность пенициллинов проникать через плацентарный барьер находится в обратной зависимости от степени связывания с белками плазмы [6]. Единственная проблема, которая может возникнуть при лечении пени-циллинами — развитие аллергических реакций у беременных [2].

Цефалоспорины, как и пенициллины, относятся к категории «В» по классификации FDA и считаются антибиотиками выбора для лечения беременных [2, 3].

В настоящее время в арсенале врачей 4 поколения цефа-лоспоринов, при необходимости их назначения следует выбирать те, которые давно используются в клинической практике, в частности относящиеся к 1 и 2-му поколению цефалексин и цефуроксим.

Представителем монобактамов является азтреонам — моноциклический р-лактамный антибиотик, устойчивый к р-лактазам и активный в отношении узкого спектра аэробных грамотрицательных бактерий (Pseudomonas, Serratia spp.), резистентных ко многим антибиотикам. У младенцев, чьи матери получали во время беременности азтреонам, не обнаружено повышенной частоты врожденных аномалий, однако, окончательно риск их развития не может быть исключен [7] в связи с ограниченностью накопленных данных.

Карбапенемы — это синтетические антибиотики из группы р-лактамов, отличающиеся структурно от пенициллинов и цефалоспоринов. Представители этой группы антимикробных препаратов проявляют высокую активность в отношении грамотрицательных возбудителей, особенно энтеробактерий, а также грамположительных микроорганизмов и анаэробов. Карбапенемы имеют более широкий спектр действия по сравнению с другими р-лактамными антибиотиками, в частности к ним чувствительны гонококки и штаммы Haemophilus influenzae, резистентные к пенициллину и ампициллину. Карбапенемы являются антибиотиками резерва, применение которых должно ограничиваться жизнеугрожающими состояниями [5, 7].

К этой группе антибиотиков относятся меропенем и ими-пенем. Репродуктивные риски меропенема изучены недостаточно. Его небольшой молекулярный вес (около 438) позволяет предположить, что он проникает через плаценту в фетальные ткани. Несмотря на недостаточность публикаций и опыта использования, меропенем по классификации FDA относится к категории «В», и его использование считается безопасным с 28-й нед геста-ционного возраста, фетальный риск в более ранний период не известен [4].

Имипенем относится к категории «С» по классификации FDA. Пересекая плаценту, он проникает в ткани плода. Экспериментальные исследования на крысах и обезьянах не выявили повышения частоты врожденных аномалий развития. Эпидемиологических исследований по изучению врожденных пороков у младенцев, матери которых получали лечение имипенемом, в литературе нет [8].

В настоящее время созданы специфические ингибиторы р-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобак-там), применение которых в сочетании с антибиотиками повышает устойчивость и активность последних. Сами ингибиторы р-лактамаз обладают довольно слабой антимикробной активностью, но на их основе создан ряд высокоэффективных комбинированных антибактериальных препаратов (сультамициллин, Амоксиклав, Тазоцин, Тиментин) [4, 7].

Ингибиторы р-лактамаз также, как р-лактамные антибиотики, проникают через плаценту и определяются в высоких концентрациях в тканях плода. Свидетельства их тератогенного или фетотоксического действия не выявлены [2].

Резюмируя, следует отметить, что монобактамы, карбапенемы и ингибиторы р-лактамаз могут быть использованы во время беременности в тех случаях, когда пенициллины или цефалоспорины неэффективны.

Макролиды — антибиотики, ингибирующие синтез бактериальных протеинов и обладающие бактериостатиче-ской активностью. Основным преимуществом макроли-дов является их активность в отношении внутриклеточных возбудителей — микоплазм, хламидий, легионелл, а также уреаплазм, спирохет, риккетсий и др. Макролиды активны также в отношении грамположительных кокков, некоторых анаэробов [4]. Макролиды плохо проникают через плаценту и создают низкие концентрации в системе кровообращения плода; могут применяться в качестве альтернативных средств при наличии аллергической реакции на пенициллин [2].

Эритромицин, который всегда считался безопасным и эффективным антибиотиком, остается препаратом выбора среди макролидов при назначении лечения во время беременности. Данные эпидемиологических исследований более 7000 пациенток, получавших в I триместре беременности эритромицин, выявили отсутствие ассоциации между его приемом и развитием врожден-

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 1

86

Группы антимикробных Категории лекарственного риска по классификации FDA

препаратов А В C D X

Пенициллины Пенициллин G Пенициллин V Ампициллин Амоксициллин Клоксациллин Пиперациллин — — —

Цефалоспорины Цефалексин Цефазолин Цефаклор Цефуроксим Цефокситин Цефоницид Цефиксим Цефтриаксон Цефотаксим Цефтазидим Цефепим — — —

Монобактамы Азтреонам

Карбапенемы Дорипенем Эртапенем Меропенем Имипенем-цилистатин — —

Ингибиторы р-лактамазы Клавулановая кислота Сульбактам Тазобактам

Макролиды Эритромицин Азитромицин Кларитромицин Диритромицин Эспирамицин Телитромицин — —

Линкозамиды Линкомицин Клиндамицин

Хинолоны Налидиксовая кислота

Фторхинолоны — Ципрофлоксацин Норфлоксацин Левофлоксацин Офлоксацин Моксифлоксацин — —

Аминогликозиды — Амикацин Гентамицин Тобрамицин Неомицин Стрептомицин Канамицин —

Тетрациклины — — II и III триместры: Тетрациклин Окситетрациклин Хлортетрациклин Доксициклин Метациклин Миноциклин —

Противотуберкулезные препараты Этамбутол Рифабутин Изониозид Рифампицин Рифапентин Пиразинамид Этионамид — —

Амфениколы Хлорамфеникол

Полипептидные антибиотики Ванкомицин Полимиксин В Колистин — —

Оксазолидиноны Линезолид

Сульфонамиды и триметоприм — Сульфадиазин Сульфадоксин Сульфаметоксазол Дапсон Триметоприм — —

Нитроимидазолы Метронидазол — —

Нитрофураны Нитрофурантоин Фуразолидон — —

ных пороков. В III триместре беременности отмечается замедление всасывания эритромицина, что приводит к субтерапевтическим концентрациям препарата в плазме крови и снижению эффективности терапии [2, 9]. Не следует назначать во II и III триместрах беременности эритромицин в форме пропионильного эфира (эритромицина эстолат), поскольку литературные данные свидетельствуют о повышении риска поражения печени у женщин, получавших такое лечение во 2-й половине беременности, при этом нет данных о нарушении развития плода [2].

Такие макролиды нового поколения, как кларитромицин, азитромицин, джозамицин и рокситромицин, являются препаратами 2-го выбора.

Проспективные контролируемые исследования 157 беременных женщин, получавших в I триместре структурно схожий с эритромицином кларитромицин, не выявили достоверных различий в количестве врожденных пороков у плодов, подвергшихся воздействию данного антибиотика (2,3%) по сравнению с контрольной группой (1,4%) [10]. Вместе с тем требуется определенная настороженность при применении кларитромицина, поскольку, по данным некоторых исследователей, у экспериментальных животных, в частности крыс, в ряде опытов выявлены кардио-васкулярные дефекты [9].

Использование азитромицина, как показывают результаты экспериментов на животных и клинических исследований, не ассоциировано с повышенным риском врожденных пороков, но данные о безопасности препарата в период беременности лимитированы.

Джозамицин, который используют при хламидийной инфекции у беременных, также не вызывает врожденных аномалий развития ни в лабораторных экспериментах, ни при анализе данных о лечении женщин в период гестации, однако, для абсолютной уверенности опубликованных данных еще недостаточно [3].

Спирамицин — препарат выбора в лечении токсоплазмо-за в I триместре гестационного периода [2].

В группу линкозамидов входят природный антибиотик линкомицин и его производное — полусинтетический аналог клиндамицин. Они обладают не только бактерио-статическим, но и бактерицидным действием в зависимости от концентрации в организме и чувствительности микроорганизмов. Используются при инфекциях, вызванных грамположительными кокками, некоторыми грамо-трицательными и внутриклеточными микроорганизмами, а также анаэробной флорой. Клиндамицин вытесняет линкомицин из клинической практики в связи с его лучшей переносимостью, более высокой активностью и сродством к тканям [4, 7]. Хотя ни тератогенный, ни фетотоксический эффекты не описаны, клиндамицин имеет ограниченное применение у беременных из-за вызываемого им осложнения — псевдомембранозного колита, который наблюдается в 2-10% случаев лечения препаратом. Линкомицин и клиндамицин желательно применять лишь в тех случаях, когда отсутствует эффект от приема пенициллинов, цефа-лоспоринов или макролидов [2].

Класс хинолонов включает две основные группы: нефто-рированные хинолоны и фторхинолоны. В связи с быстрым развитием резистентности микробов к хино-лонам (налидиксовая кислота, оксолиновая кислота) их применение достаточно ограничено, в основном инфекциями мочевыводящих путей. Фторхинолоны, синтезированные путем введения в молекулу хинолона атомов фтора, принципиально отличаются по своей структуре от хинолонов. Для фторхинолонов характерна высокая биодоступность, низкая токсичность, что позволяет широ-

ко применять их в терапии бактериальных инфекций различной этиологии [7].

Фторхинолоны нарушают метаболизм бактериальной ДНК, ингибируя ДНК-гиразу — фермент, необходимый для обмена нуклеиновых кислот бактерий. Фторхинолоны обладают высокой тропностью к хрящевой и костной тканям, особенно незрелым, с чем в частности связано их возможное негативное влияние на развитие плода, доказанное у животных [2]. Фторхинолоны проникают через плаценту и определяются в небольших концентрациях в амниотической жидкости. В умбиликальной крови их уровень ниже, чем в материнской плазме [3].

Из этой группы антибиотиков наиболее изучены ципроф-локсацин и норфлоксацин. Относительно возможного побочного фетального эффекта этих и других фторхиноло-нов на экспериментальных животных продемонстрировано повреждение хрящевой ткани у щенков, подвергшихся внутриутробному воздействию этих антибиотиков [1]. Однако, последующий анализ результатов использования фторхинолоновых антибиотиков у человека не выявил аналогичных проблем. Использование фторхинолонов в I триместре беременности не ассоциируется с повышенным риском врожденных аномалий или нарушений костномышечной системы, хотя эти исследования проводились на небольшой группе беременных (35 женщин) [11].

По данным канадской программы Motherisk, проспективное контролируемое исследование 200 беременных женщин, подвергшихся воздействию фторхинолонов, не выявило различий в количестве больших врожденных пороков в испытуемой (2,2%) и контрольной группах (2,6%) [10]. По данным C. Schaefer с соавт., фторхинолоны следует использовать лишь в случаях осложненной инфекции при резистентности к антибиотикам выбора. Среди фторхинолонов предпочтение отдается ципроф-локсацину и норфлоксацину как наиболее изученным ЛС. Использование антибиотиков этой группы в I триместре беременности не является показанием для ее прерывания, однако рекомендуется детализированное УЗИ плода [2].

Аминогликозиды — антибиотики, ингибирующие синтез протеинов грамнегативных бактерий, обладающие бакте-риостатической активностью. К ним относятся амикацин, гентамицин, канамицин, фрамицетин, неомицин, нетил-мицин, паромомицин, спектиномицин, стрептомицин и тобрамицин. Аминогликозиды быстро проникают через плаценту и могут накапливаться в плазме плода, в амниотической жидкости и почках. Гастроинтестинальная абсорбция минимальная. Почечная элиминация амино-гликозидов у беременных женщин происходит быстрее по сравнению с другими пациентами [2].

Исследования показывают, что аминогликозиды не обладают тератогенным действием, но известна их отои нефротоксичность. Пренатальное воздействие стрептомицина и канамицина ассоциируется с ототоксиче-ским действием — врожденнной потерей слуха, но при использовании гентамицина и тобрамицина аналогичного побочного эффекта не выявлено. В литературе описан случай потери слуха младенцем, матери которого был введен гентамицин. Считается, что наиболее чувствительными к побочным эффектам аминогликозидов является плод первых 4 мес гестации. Опыт клинического использования аминогликозидов во время беременности ограничен [12].

Экспериментальные исследования на животных выявили также нефротоксический эффект аминогликозидов, накапливающихся в почках плода. Теоретически возможен эмбрионефротоксический эффект у человека, но кли-

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 1

ническими данными он не подтверждается, хотя описан 1 случай развития гидронефроза у плода, мать которого получала лечение гентамицином и ципрофлоксацином на 4-5-й нед беременности, и 1 случай врожденной дисплазии почки после пренатального воздействия гентамицином и кортикостероидом [2, 8].

Таким образом, парентеральное введение аминогликозидов во время беременности не рекомендуется. К нему следует прибегать только при инфекциях, угрожающих жизни пациентки, когда антибиотики выбора не эффективны. При этом важно проведение мониторинга концентрации антибиотиков в плазме крови беременной и коррекция дозировки при необходимости. Если пациентке во время беременности вводились высокие дозы аминогликозидов, то необходимо проведение аудиотеста новорожденного и контроль его ренальной функции. Местное и перораль-ное использование аминогликозидов допустимо, поскольку их системная абсорбция минимальная [2].

Тетрациклины — антибиотики широкого спектра действия, обладающие бактериостатической активностью. Они связываются с 30s- и 50s-субъединицами рибосом, ингибируя синтез микробных протеинов [4]. Тетрациклины проникают через плаценту и попадают в ткани плода. Применение препаратов этой группы в I триместре не ассоциируется с повышенным риском врожденных пороков развития [9].

Образуя прочные связи с ионами кальция, тетрацикли-ны с 16-й нед беременности накапливаются в закладке зубов плода и костных структурах, придавая коричневатый оттенок молочным зубам и ингибируя рост костной ткани [5, 9, 13]. По этой причине тетрациклины противопоказаны начиная с 15-й нед гестационного периода; в I триместре они считаются антибиотиками 2-го выбора, причем предпочтение отдается доксициклину [2, 5].

Из противотуберкулезных антибиотиков наиболее эффективными и активными в отношении Mycobacterium tuberculosis считаются рифампицин и изониазид. Рифампицин проникает через плаценту, однако, не вызывает повышенного риска врожденных аномалий. Он является препаратом выбора при лечении туберкулеза во время беременности. Если терапия рифампицином проводится незадолго до родов, то для профилактики геморрагических осложнений назначают витамин К и матери, и новорожденному [2, 8, 14].

Изониазид высокоэффективен против многих разновидностей микобактерий для профилактики и лечения активных форм туберкулеза в течение беременности. Хотя он проникает через плаценту, но не проявляет тератогенного действия. Изониазид повышает метаболизм пиридоксина, что влечет за собой его дефицит и токсическое воздействие на ЦНС, которое устраняется комбинированной терапией изониазида с пиридоксином (витамином В6). Кроме того, в литературе встречаются сообщения о повышении риска гепатотоксичности изо-ниазида, поэтому рекомендуется ежемесячно контролировать функцию печени при лечении беременной женщины этим препаратом [2].

Хлорамфеникол (Левомицетин) — первый антибиотик широкого спектра действия, полученный синтетически; активен в отношении грамположительных и грамотри-цательных бактерий (пневмококков, менингококков, H. influenzae, кишечной палочки, анаэробов). Хлорамфеникол проникает через плаценту, достигая терапевтических концентраций в тканях плода до 30-106% от уровня материнской плазмы [3]. Он относительно токсичен, но при этом нет доказательств, что этот препарат вызывает повышение частоты врожденных аномалий.

Левомицетин не должен использоваться в последние недели беременности из-за опасности развития у новорожденного агранулоцитоза и «синдрома серого ребенка», проявляющегося пепельно-серой окраской кожных покровов, рвотой, проблемами кормления, угнетением дыхания и кардиоваскулярным коллапсом, который может привести к летальному исходу. Поэтому системное лечение хлорамфениколом противопоказано на протяжении всей беременности, за исключением случаев, когда инфекционное заболевание матери угрожает ее жизни, и антибиотики выбора не эффективны [3, 9, 12]. Гликопептид ванкомицин используется как резервное средство при серьезных инфекциях, вызванных полире-зистентными стафилококками, устойчивыми к пенициллину пневмококками, а также энтерококками [4].

В экспериментах ex vivo ванкомицин проникает через плаценту в незначительных количествах и не накапливается в ней. И хотя ни пороки развития, ни нефро- или ото-токсичность не выявлялись, во время беременности этот антибиотик используется редко, только при инфекциях, угрожающих жизни женщины. Описан один случай, когда во время быстрого внутривенного введения ванкомици-на в родах у матери наблюдалось резкое снижение артериального давления, а у новорожденного угрожающая брадикардия [9].

Несмотря на то, что тератогенное действие колистина и полимиксина В из той же группы полипептидных антибиотиков не доказано, в связи с ограниченным числом наблюдений их назначение беременным не рекомендуется [2].

Представителем нового класса антибиотиков оксазоли-динонов, действующих преимущественно на грамположи-тельные кокки, резистентные к пенициллину, и энтерококки, резистентные к ванкомицину, является линезолид [4]. Репродуктивные исследования, проводимые на беременных мышах и крысах, не выявили тератогенных свойств линезолида. Клинических данных о проникновении этого лекарственного вещества через плаценту нет, однако небольшой молекулярный вес (около 337) позволяет предположить возможность его проникновения к плоду. В связи с отсутствием информации, линезолид можно применять в терапии беременных женщин только при угрозе жизни, превышающей неизвестный фетальный риск [3]. Сульфонамиды практически потеряли свою эффективность в виду увеличившейся частоты резистентности бактерий [4]. Однако в ряде случаев прибегают к их назначению, преимущественно в комбинации с другими антимикробными препаратами. Так, суль-фасалазин, состоящий из комбинации сульфапириди-на и 5-аминосалициловой кислоты, давно испытанное во время беременности средство, которое используется как противоревматическое, применяемое также в противовоспалительной терапии при язвенном колите. Сульфадиазин в сочетании с пириметамином используют для лечения токсоплазмоза. Сульфален и сульфадоксин вместе с пириметамином применяют для профилактики и лечения малярии. Сульфадикрамид используется в офтальмологической практике в составе глазных препаратов [2].

К сульфонамидам принадлежит также препарат дапсон, который можно использовать в течение гестационно-го периода только в качестве поддерживающей терапии при лепре, малярии, герпетиформном дерматите Дюринга, а также в лечении туберкулеза, поскольку адекватных и строго контролируемых исследований в достаточном количестве не описано ни у экспериментальных животных, ни у человека [7]. При использовании дапсона

с пириметамином (антагонистом фолиевой кислоты) для профилактики малярии беременной следует назначать фолиевую кислоту в дозе 5 мг в сут [3].

Сульфонамиды, ингибирующие метаболизм бактерий и обладающие бактериостатическими свойствами, проникают через плаценту в ткани плода на всех стадиях гестационного периода, через 2-3 ч после введения их концентрация в пуповинной и материнской крови выравнивается, достигая в дальнейшем в организме 70-90% уровня материнской [3].

Сульфонамиды не ассоциируются с повышенной частотой врожденных аномалий, однако в последнем триместре беременности их не следует назначать (особенно препараты пролонгированного действия), так как они интенсивно связываются с белками плазмы, вытесняют билирубин и могут вызывать желтуху новорожденных [5]. Кроме того, сульфаниламиды, а также нитрофураны могут вызывать гемолитическую анемию у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [5, 6].

Триметоприм назначается как альтернативное антибактериальное средство в терапии инфекций мочевыводящих путей при неэффективности пенициллинов и цефа-лоспоринов. Следует учесть, если лечение проводится в I триместре, то рекомендуется прием фолиевой кислоты в дозе 5 мг ежедневно, поскольку триметоприм является антагонистом фолиевой кислоты у бактерий, и хотя он не воздействует подобным образом на энзимную систему человека, но может нарушить обмен фолиевой кислоты как у матери, так и у ребенка. Подобным эффектом обладает ко-тримоксазол. По сведениям российских исследователей, триметоприм не применяют в I триместре беременности из-за высокого эмбриотоксического действия [6], связанного, по-видимому, с нарушением метаболизма фолатов.

По мнению немецких коллег, сульфонамиды, тримето-прим и ко-тримоксазол являются антибактериальными препаратами 2-го выбора при беременности при наличии соответствующих показаний. В случае необходимости применения высоких доз ко-тримоксазола в I триместре беременности для лечения пневмонии, обусловленной Pneumocystis carinii, у пациенток со СПИДом, назначают заместительную терапию фолиевой кислотой и УЗИ высокого разрешения для контролирования нормального развития плода [9].

Женщинам репродуктивного возраста по-прежнему широко назначается метронидазол как представитель

нитроимидазолов, используемых при трихомониазе, аме-биазе, лямблиозе, бактериальном вагините и анаэробных инфекциях. Вопросы использования этого препарата в течение беременности остаются противоречивыми. По данным российских исследователей, метронидазол не следует применять в I триместре беременности из-за высокой эмбриотоксичности [6]. По результатам канадских ученых, проведенный мета-анализ и проспективные контролируемые исследования не продемонстрировали связи между приемом метронидозола и повышенным риском врожденных пороков развития [10, 13]. Согласно рекомендациям немецких докторов, метронидазол назначается во время беременности только по строгим показаниям [2].

Нитрофурантоин и другие препараты этой группы можно использовать для длительного лечения беременных с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, когда не показаны антибиотики выбора при беременности, в частности цефалоспорины. Нитрофурантоин, согласно результатам мета-анализа, не ассоциируется с врожденными аномалиями [14]. При этом следует иметь в виду опасность развития гипербилирубинемии у недоношенных новорожденных [9].

Таким образом, для выбора безопасных схем лекарственного воздействия на организм беременной женщины, лечащий врач должен располагать достоверной и своевременно обновляемой информацией о риске применения тех или иных препаратов. Несмотря на существование множества различных антибиотиков, рост устойчивой бактериальной флоры требует разработки и внедрения новых антимикробных средств. Сталкиваясь с необходимостью их применения в гестационный период, медицинские работники испытывают обоснованные опасения в связи с отсутствием достаточного количества информации. Хочется закончить данную публикацию словами, что в любой ситуации возможен подбор оптимальной фармакотерапии, эффективной для матери и безопасной для плода. Если же по стечению обстоятельств состоялся прием потенциально тератогенного вещества, это не является поводом рекомендовать женщине прервать беременность или подвергнуться дополнительным диагностическим тестам. Рутинный ультразвуковой скрининг, проведенный опытным специалистом на аппаратуре экспертного уровня, позволит с высокой степенью достоверности исключить морфологические отклонения в развитии плода и сохранить желанную беременность.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Koren G., Pastuszak A., Ito S. Drugs in Pregnancy. — New York-Basel, 2001. — Р. 49-56.

2. Schaefer C., Peters P, Miller R. K. Drugs during Pregnancy and Lactation. Treatment options and risk assessment. — UK-USA, 2007. — 875 p.

3. Briggs G. G., Freeman R. K., Yaffe S. J. Drugs in Pregnancy and Lactation. — Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2005. — 1858 p.

4. Таточенко В. К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. — М.: Контент-пресс, 2008. — 253 с.

5. Matsui D., Reider M., Bologa M. et al. Drugs and Chemicals Most Commonly Used by Pregnant Women. In: Maternal-fetal Toxicology. — USA, 2001. — P. 115-117.

6. Кукес В. Г. Особенности клинической фармакологии у беременных, кормящих матерей, новорожденных и пожилых. В кн.: Клиническая фармакология. — Москва, 2008. — С. 186-209.

7. Яковлева В. П., Яковлева С. В. Рациональная антимикробная фармакотерапия. — М.: Литтерра, 2007. — 783 с.

8. Friedman J. M., Polifka J. E. Teratogenic Effects of Drugs: a Resours for Children. — USA, 2000. — 793 p.

9. Шефер К., Шпильман Х., Феттер К. Лекарственная терапия в период беременности и лактации. — Москва: Логосфера, 2010. — С. 43-44.

10. Matsui D., Knoppert D. Drugs ans Chemicals most commonly used by Pregnant Women. In: Medication Safety in Pregnancy and Breastfeeding. — McGraw-Hill Companies, Inc., New York-Toronto, 2007. — С. 75-83.

11. Berkovitch M., Pastuszak A., Gazarian M. et al. Safety of new quinolones in pregnancy // Obstet. Gynecol. — 1994; 84: 535-538.

12. URL: http://www.reprotox.org/Members/AgentList.aspx

13. Nulman I., Izmaylov Y., Staroselsky A., Koren G. Teratogenic Drugs and Chemicals in Humans. In: Medication Safety in Pregnancy and Breastfeeding. — McGraw-Hill Companies, Inc., New York-Toronto, 2007. — Р. 21-30.

14. Koren G. Medication safety in pregnancy and breastfeeding. The Evidence-Based A-to-Z Clinician’s pocket Guide. — McGraw-Hill Medical, New York-Toronto, 2007. — 336 p.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 1

Антибиотикотерапия во время беременности и риск спонтанного выкидыша

Актуальность

В майском номере CMAJ были опубликованы результаты исследования, продемонстрировавшего, что назначение макролидов (за исключением эритромицина), фторхинолонов, тетрациклина, метронидазола и сульфаниламидов ассоциировано с повышением риска спонтанных выкидышей.  Повышение риска не отмечено на фоне приема пенициллинов и цефалоспоринов. 

Flory T. Muanda и коллеги отмечают, что необходимо принимать во внимание результаты исследования, назначая антибиотики беременным женщинам. 

Методы

Было выполнено исследование случай-контроль, основанное на данных Quebec Pregnancy Cohort (1998–2009). Анализировались случаи спонтанных выкидышей (до 20 недели гестации) у беременных 15-45 лет и их ассоциация с приемом фетотоксичных препаратов. 

Группу контроля составили беременные женщины, не принимавшие лекарственные препараты, сопоставимые по гестационному возрасту. 

Результаты

Критериям включения соответствовали 182 369 беременностей, из которых 8702 (4.7%) закончились спонтанным выкидышем (средний гестационный возраст 14,1 недели). 

Антибиотики назначались во время 12 446 беременностей (13%), включая 1428, которые закончились спонтанным выкидышем (16.4%).

• После поправки на факторы риска применение азитромицина сопровождалось повышением риска выкидышей (отношение шансов (ОШ), 1.65, 95% CI,1.34 — 2.02), так же как и прием кларитромицина (ОШ, 2.35, 95% CI, 1.90 — 2.91), тетрациклина (ОШ, 2.59, 1.97 — 3.41), доксициклина (ОШ, 2.81, 1.93 — 4.10), ципрофлоксацина (ОШ, 2.45, 1.98 — 3.03), норфлоксацина (ОШ, 4.81, 2.05 — 11.26), левофлоксацина (ОШ, 3.28,1.73 — 6.24), сульфаниламидов (ОШ, 2.01,1.36 — 2.97) и метронидазола (ОШ, 1.70, 1.27 — 2.26). 
• При анализе беременностей, которые сопровождались инфекциями мочевой системы и дыхательной системы, показано, что отношение шансов для выкидышей на фоне приема фторхинолонов составило 8.73 (95%CI, 3.08-24.77) по сравнению с применением пенициллинов. 
• В подгруппе беременных с респираторными заболеваниями использование макролидов сопровождаюсь увеличением риска спонтанных выкидышей, по сравнению с применением пенициллинов, но результаты не были статистически значимыми (ОШ, 1.89; 95% CI, 0.97 — 3.69). 

Обсуждение

Авторы отмечают, что класс-эффект тетрациклинов и фторхинолонов описан во многих клинических рекомендациях и данные препараты не рекомендуется использовать на ранних сроках беременности. 

В исследовании также описано повышение риска выкидышей на 70% на фоне приема метронидазола, что согласуется с результатами другого недавнего исследования, продемонстрировавшего повышение риска на 67%. 

Источник: Flory T. Muanda, Odile Sheehy, Anick Bérard. CMAJ. 2017;189:E625-E633.

Применение антибиотиков в урологической практике

Предлагаем вашему вниманию обзор обновленных (2015) рекомендаций Европейской ассоциации урологов по применению антибиотиков в лечении инфекционных заболеваний урогенитального тракта у мужчин и профилактике осложнений после урологических вмешательств.

Антибактериальная терапия урогенитальных заболеваний вверх

Бессимптомная бактериурия вверх

Если принимается решение о необходимости лечения бессимптомной бактериурии, выбор антибиотика и продолжительности терапии проводится так же, как при симптоматических неосложненных или осложненных инфекциях мочевых путей (ИМП) – в зависимости от анамнеза заболевания и наличия у пациента осложняющих факторов. Лечение должно быть индивидуализированным и не назначаться эмпирически. С целью оценки эффективности терапии в периоде наблюдения показано проведение контрольного культурального исследования.

Цистит и пиелонефрит вверх

При выборе антибактериальной терапии (АБТ) следует учитывать (табл. 1):

• результаты бактериологического исследования и определения чувствительности выделенных уропатогенов к антибиотикам;
• данные клинических исследований эффективности препарата;
• сведения о переносимости и потенциальных побочных реакциях;
• опасность возникновения неблагоприятных экологических последствий;
• стоимость и доступность препарата.

Таблица 1. АБТ острого неосложненного цистита

Первая линия выбора
Фосфомицина трометамол	3 г однократно	1
Нитрофурантоин макрокристаллический	100 мг 2 раза	5	Противопоказан при дефицитеглюкозо-6-фостфат дегидрогеназы
Пивмециллинам	400 мг 3 раза	3
Альтернативные варианты
Ципрофлоксацин	250 мг 2 раза	3	Противопоказан при беременности
Левофлоксацин	250 мг 1 раз	3	Противопоказан при беременности
Офлоксацин	200 мг 2 раза	3	Противопоказан при беременности
Цефалоспорины(например цефадроксил)	500 мг 2 раза	3	Возможно применение аналогов
При установленной локальной резистентности патогена(устойчивость Escherichia coli < 20 %)
Триметоприм	200 мг 2 раза	5	Противопоказан в І триместре беременности
Триметоприм-сульфаметоксазол	160/800 мг2 раза	3	Сульфаметоксазол противопоказанв ІІІ триместре беременности

 

Острый неосложненный пиелонефрит

В легких и среднетяжелых случаях эффект достигается при применении пер­оральной терапии в течение 10-14 дней (уровень доказательности [УД] 1b, степень рекомендаций [СР] В). В качестве терапии первой линии рекомендован прием препаратов группы фторхинолонов в течение 7-10 дней, если уровень резистентности Escher­chia coli < 10 % (УД 1b, СР А). При повышении дозы препаратов длительность курса лечения может быть сокращена до 5 дней (УД 1b, СР В). Вследствие повышенной распространенности штаммов кишечной палочки, устойчивых к фторхинолонам, эмпирическое назначение этой группы антибиотиков ограничено. Альтернативным вариантом может быть прием пероральных цефалоспоринов 3-го поколения, таких как цефподоксим проксетил или цефтибутен (УД 1b, СР В). В некоторых исследованиях установлена эквивалентная клиническая (но не микробиологическая) эффективность цефалоспроринов по сравнению с ципрофлоксацином (табл. 2).

Таблица 2. Стартовая эмпирическая пероральная АБТострого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести

Ципрофлоксацин	500-750 мг 2 раза	7-10
Левофлоксацин	500 мг 1 раз	7-10
Левофлоксацин	750 мг 1 раз	5
Альтернативные варианты (эквивалентная фторхинолонам клиническая,но не микробиологическая, эффективность)
Цефподоксим проксетил	200 мг 2 раза	10
Цефтибутен	400 мг 1 раз	10
При доказанной чувствительности патогена (не для стартовой эмпирической терапии)
Триметоприм-сульфаметоксазол	160/800 мг 2 раза	14
Ко-амоксиклав1,2	0,5/0,125 г 3 раза	14

¹Не исследован как монотерапия.

²Преимущественно против грамположительных патогенов.

 

В популяциях с высокой распространенностью (> 10 %) штаммов E. coli, устойчивых к фторхинолонам и продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра, рекомендовано эмпирическое назначение препаратов группы аминогликозидов или карбапенемов до получения результатов определения чувствительности микроорганизмов (УД 4, СР В).

У больных с тяжелым течением пиелонефрита применение пероральных препаратов затруднено из-за наличия тошноты и рвоты. В таких случаях рекомендовано начинать терапию одним из пар­ентеральных антибиотиков (табл. 3). После улучшения состояния пациент может быть переведен на режим перорального приема одного из препаратов, указанных в таблице 2, до завершения 1-2-недельного курса терапии.

Таблица 3. Стартовая эмпирическая АБТ острого неосложненного пиелонефрита тяжелой степени

Ципрофлоксацин	400 мг	2 раза
Левофлоксацин1	250-500 мг	1 раз
Левофлоксацин	750 мг	1 раз
Альтернативные варианты
Цефотаксим2	2 г	3 раза
Цефтриаксон1,4	1-2 г	1 раз
Цефтазидим2	1-2 г	3 раза
Цефепим1,4	1-2 г	2 раза
Ко-амоксиклав2,3	1,5 г	3 раза
Пиперациллин-тазобактам1,4	2,5-4,5 г	3 раза
Гентамицин2	5 мг/кг	1 раз
Амикацин2	15 мг/кг	1 раз
Эртапенем4	1 г	1 раз
Имипенем/циластатин4	0,5/0,5 г	3 раза
Меропенем4	1 г	3 раза
Дорипенем4	0,5 г	3 раза

¹Исследовалась более низкая доза, но эксперты рекомендуют более высокую.

²Препарат не исследован как монотерапия острого неосложненного пиелонефрита.

³Преимущественно против грамположительных патогенов.

⁴Протоколы лечения неосложненного пиелонефрита и осложненных ИМП аналогичны (дифференциальная диагностика не всегда возможна).

 

Уретриты и их лечение вверх

При воспалении мочеиспускательного канала следует провести дифференциальную диагностику с другими инфекциями нижних мочевыводящих путей. Возбудителями уретритов являются Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis.

Лечение гонококового уретрита вверх

Препараты первой линии выбора:

• цефтриаксон 1 г внутримышечно (с местным анестетиком) или внутривенно однократно плюс
• азитромицин 1-1,5 г (3 табл. по 0,5 г) пер­орально однократно.

При противопоказаниях к внутримышечным инъекциям и невозможности внутривенного введения:

• цефиксим 800 мг per os (вместо цефтриаксона).

Альтерантивные схемы, только при доказанной чувствительности:

• цефиксим 400 мг per os однократно или
• азитромицин 1-1,5 г per os однократно.

Лечение хламидийного уретрита:

• стандартная схема: азитромицин 1-1,5 г per os однократно;
• альтернативная схема: доксициклин 100 мг 2 раза в сутки per os в течение 7 дней.

Лечение уретрита, вызванного M. genitalium:

• стандартная схема: азитромицин 0,5 г per os в 1-й день; 250 мг per os с 2-го по 5-й день;
• альтернативная схема: моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней (ввиду наличия данных о неэффективности таковой, некоторые специалисты рекомендуют курс лечения 10-14 дней).

Лечение уретрита, вызванного Ureaplasma urealyticum:

• стандартная схема: доксициклин 100 мг 2 раза в сутки per os в течение 7 дней;
• альтернативные схемы: азитромицин 1-1,5 г per os однократно или кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней (возможна резистентность к макролидам).

Лечение уретрита, вызванного T. vaginalis:

• стандартная схема: метронидазол 2 г per os однократно;
• в случаях персистенции симптомов: 4 г/сут в течение 3-5 дней.

Лечение негонококкового уретрита (если ни один возбудитель не иденти­фицирован):

• стандартная схема: доксициклин 100 мг 2 раза в сутки per os в течение 7-10 дней;
• альтернативная схема: азитромицин 0,5 г per os в 1-й день; 250 мг per os с 2-го по 5-й день.

Бактериальный простатит вверх

Антибиотики являются жизненно важными препаратами при лечении острого бактериального простатита. Также они рекомендуются для терапии хронического простатита.

Рекомендовано парентеральное введение высоких доз бактерицидных антибиотиков, таких как пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины 3-го поколения или фторхинолоны. Для стартовой терапии можно применить комбинацию любого из этих препаратов с аминогликозидами. После снижения температуры тела и нормализации показателей инфекционного процесса можно перейти на пероральный прием антибиотиков до завершения курса терапии общей продолжительностью 2-4 нед.

Антибиотики, рекомендуемые для лечения хронического бактериального простатита, а также их преимущества и недостатки, приведены в таблице 4. Фторхинолоны, например ципрофлоксацин и левофлоксацин, являются препаратами выбора ввиду их благоприятных фармакокинетических свойств (УД 2b, СР В), хорошего профиля безопасности и антибактериальной активности в отношении грамотрицательных возбудителей, в т.ч. Pseudomonas aeruginosa. Кроме того, левофлоксацин активен в отношении грамположительных и атипичных патогенов, таких как C. trachomatis и M. genitalium (УД 2b, СР B).

Таблица 4. АБТ хронического бактериального простатита

Фторхинолоны	Выгодные особенности фармакокинетики Отличное проникновение в ткани простаты Хорошая биодоступность Эквивалентная фармакокинетика как при пероральном, так ипар­ентеральном приеме (в зависимости от действующего вещества) Высокая активность в отношении типичных, атипичных возбудителей и P. aeruginosa Хороший профиль безопасности	В зависимости от действующего вещества Лекарственное взаимодействие Фототоксичность Побочные реакции со стороны центральной нервной системы	Рекомендовано к применению
Триметоприм	Хорошее проникновение в ткани простаты Наличие форм для пер­орального и парентерального применения Относительно невысокая стоимость Отсутствие необходимости мониторирования Активность в отношении большинства патогенов	Не обладает активностью в отношении Pseudomonas spp., некоторых энтерококков и ­Enterobacteriaceae spp.	Можно рассмотреть возможность применения
Тетрациклины	Невысокая стоимость Наличие форм для пер­орального и парентерального применения Высокая активность в отношении хламидий и микоплазм	Не обладают активностью в отношении P. aeruginosa Недостаточная активность в отношении коагулазо-негативных стафилококков, Е. coli, других энтеробактерий и энтерококков Противопоказаны при почечной и печеночной недостаточности Риск сенсибилизации кожи	Резерв при наличии специальных показаний
Макролиды	Умеренная активность в отношении грамположительных бактерий Активность против хламидий Хорошее проникновение в ткани простаты Относительно нетоксичны	Недостаточно данных клинических исследований Недостаточная активность в отношении грамотрицательных бактерий	Резерв при наличии специальных показаний

 

Эпидидимит и орхит вверх

Согласно результатам исследований, антибактериальные препараты группы фторхинолонов обладают способностью хорошего проникновения в ткань яичка и его придатка (УД 2а). Такие лекарственные средства при эпидидимите и орхите назначают эмпирически, основываясь на том, что у молодых, сексуально активных мужчин ведущим этиопатогеном является C. trachomatis. В то же время у пациентов старшей возрастной категории с доброкачественной гиперплазией предстательной железы или другой патологией мочевыводящих путей наиболее часто причиной эпидидимита и орхита являются общеизвестные уропатогены. Результаты исследований, в которых проводилось сравнение микробного спектра возбудителей, выявленных в пунктате придатка, мазке из уретры и в моче, показали тесную корреляцию. Поэтому перед назначением АБТ необходимо исследовать мазок из уретры и среднюю порцию мочи (СР C). Обобщенные рекомендации по АБТ в урологии представлены в таблице 5.

Таблица 5. Общие рекомендации по АБТ в урологии

Бессимптомная бактериурия	Е. coli (низкая вирулентность) Также могут быть выделены другие виды бактерий	Не требуется лечения Исключение: перед хирургическими вмешательствами и в течение беременности (обсуждается)	3-5 дней до операции в зависимости от бактериальной культуры1
Острый цистит, спорадический (неосложненный)	Е. coli, Klebsiella spр., Proteus spр., стафилококки	Фосфомицина трометамол Нитрофурантоин макрокристаллический Пивмециллинам Альтернативные препараты Цефалоспорины (1-е или 2-е поколение) Триметоприм-сульфаметоксазол2 Фторхинолоны3,4	Однократная доза 3 г/1 день 5 дней   3-5 дней 3 дня 3 дня 3 дня
Пиелонефрит острый, спорадический (неосложненный)	Е. coli, Klebsiella spр., Proteus spр., другие энтеробактерии, стафилококки	Фторхинолоны3 Цефалоспорины (3-го поколения) Альтернативные препараты Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз Аминогликозиды Триметоприм-сульфаметоксазол5	7-10 дней 10 дней После улучшения состояния – переход на пероральный прием соответственно чувствительности микроорганизма
ИМП с лихорадкой и осложняющими факторами: – пиелонефрит острый, тяжелой степени и осложненный; – госпитальные осложненные ИМП; – уросепсис	Е. coli, Klebsiella spр.,Proteus spр., Enterobacter, Serratia, другие энтеробактерии, Pseudomonas spp. Высокий риск мультирезистентных штаммов энтерококков, стафилококков   В случаях грибкового поражения	Фторхинолоны3 Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз Цефалоспорины (парентеральные 3-го поколения) Аминогликозиды Триметоприм-сульфамето­ксазол5 В случаях неэффективности стартовой терапии (< 3 дней) Фторхинолоны (если не использовались ранее) Пиперациллин/ингибитор β-лактамаз Цефалоспорины (парентеральные 3-го поколения) Карбапенемы + аминогликозиды Флуконазол Амфотерицин В	7-14 дней Как при пиелоне­фрите 3-5 дней после снижения температуры или контроля/элиминации осложняющего фактора (дренаж, операция) Индивидуально в каждом случае Рассмотреть комбинацию двух антибиотиков при тяжелой степени
Простатит, острый бактериальный (фебрильный) Острый эпидидимит (фебрильный)	Е. coli, другие энтеробактерии, Pseudomonas spp., Enterococcus feacalis, стафилококки	Фторхинолоны2 Цефалоспорины (парентеральные 3-го поколения) Аминогликозиды Триметоприм-сульфаметоксазол5	Стартовая парентеральная терапия После улучшения состояния переход на пероральные препараты в соответствии с чувствительностью, в течение 2-4 нед
Простатит, хронический бактериальный		Фторхинолоны2 Выбор альтернативных препаратов зависит от микроорганизма: Триметоприм-сульфаметоксазол Доксициклин Макролиды	Перорально, 4-6 нед
Простатит острый/хронический и эпидидимит	Chlamidia spp. Ureaplasma spp.	Доксициклин Фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин) Макролиды	7-14 дней (в соответствии с национальными рекомендациями, если таковые имеются)

¹В доступной научной литературе отсутствуют четкие схемы лечения бессимптомной бактериурии. Данные рекомендации являются взвешенным мнением экспертов.

²Только в зонах с уровнем резистентности E. coli < 20 %.

³Препараты с преимущественно почечной экскрецией.

⁴По возможности не рекомендовать фторхинолоны при остром спорадическом цистите.

⁵Если чувствительность патогена доказана.

 

Периоперационная антибактериальная профилактика в урологии вверх

Целью антибактериальной профилактики (АБП) в урологической хирургии является уменьшение бактериальной обсемененности операционного поля для пред­отвращения инфекционных осложнений в результате проведения диагностических и терапевтических вмешательств. Однако доказательные данные касательно лучшего выбора антибиотика и профилактического режима ограничены (табл. 6).

Таблица 6. Уровень доказательств и степень рекомендацийпо применению периоперационной АБП при урологических вмешательствах

Диагностические процедуры
Цистоскопия	1b	A	Низкая частота развития инфекции Следует рассмотреть индивидуальные факторы риска развития ИМП (бактериурия, ИМП в анамнезе)	Не проводится
Исследование уродинамики	1а	А	Низкая частота развития инфекций. Необходимо рассмотреть индивидуальные факторы риска развития ИМП (как при цистоскопии)	Не проводится
Трансректальная толсто­игольная биопсия простаты	1b	А	Высокий риск инфицирования Необходимо внимательно оценить факторы риска, в т.ч. носительство устойчивых бактериальных штаммов (в частности к фторхинолонам)	Проводится
Диагностическая уретероскопия	4	С	Нет соответствующих исследований	Рассматривается индивидуально
Распространенные эндоурологические/эндоскопические терапевтические вмешательства (примеры)
Фульгурация небольших опухолей мочевого пузыря	2b	C	Аналогично цистоскопии	Не проводится
Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря	2b	С	Недостаточно данных Не учитывается опухолевая нагрузка, т.е. размер, мультифокальность, наличие некроза	Рассматривается индивидуально
ТУР простаты	1а	А	Высокий риск развития инфекции с лихорадкой и сепсиса. Контроль бактериурии/ИМП и других факторов перед операцией	Проводится
Экстракорпоральная ударно-­волновая литотрипсия (ЭУВЛ) (стандартная, у пациентов, не имеющих бактериурии, катетера, других заболеваний)	1а	А	Низкая частота развития инфекции	Не проводится
Уретероскопия для удаления камня	2b	В(А)	Низкая частота развития инфекции, варьирует в зависимости от положения камня. Контроль бактериурии и факторов риска	Рассматривается индивидуально, в зависимости от сложности/уровня доступа
Перкутанное и ретроградное интраренальное удаление камня	1b	А	Высокий риск развития инфекции с лихорадкой и сепсиса	Проводится
Распространенные открытые и/или лапароскопические вмешательства (примеры)
Чистые операции (без вскрытия просвета мочевого тракта)
Нефрэктомия	3	С	Недостаточно достоверных данных касательно раневой инфекции Вторичная послеоперационная катетер-ассоциированная бактериурия/ИМП	Не проводится
Плановая операция на мошонке, по поводу варикоцеле, вазэктомия	3	С	Противоречивые данные	Не проводится
Эндопротезирование	3	В	Ограниченные данные	Проводится
Условно чистые операции (вскрытие просвета мочевого тракта)
Нефроуретерэктомия	3	В	Недостаточно достоверных данных Контроль бактериурии и других факторов риска перед операцией Вторичная послеоперационная катетер-ассоциированная бактериурия/ИМП	Проводится
Радикальная простатэктомия	2а
Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента	4	С
Резекция мочевого пузыря	3
Условно чистые/контаминированные (загрязненные) операции(вскрытие просвета кишечника, отведение мочи)
Цистэктомия с отведением мочи	2а	В	Высокий риск инфицирования	Проводится

 

Следует отметить, что АБП является лишь одним из методов предотвращения развития нозокомиальных инфекций и ни в коем случае не компенсирует нарушение правил антисептики и погрешности оперативной методики.

Ключевым фактором дифференцировки условно чистой и контаминированной хирургической поверхности является бактериурия (табл. 7).

Таблица 7. Классификация диагностических и терапевтических эндоскопических урологических вмешательств по уровню контаминации операционного поля

Чистые (I)	Нет	Цистоскопия Исследование уродинамики	Фульгурация небольших опухолей мочевого пузыря	Диагностическая УРС (простая) Отсутствие ИМП в анамнезе	Стандартная Камень в почке или мочеточнике (без обструкции, отсутствие ИМП в анамнезе)	Не проводится
Условно чистые (IIА)	Нет	Трансперинеальная био­псия простаты	ТУР больших опухолей мочевого пузыря (отсутствие ИМП в анамнезе), ТУР простаты (факторы риска не идентифицированы) Контролируемая бактериурия	Диагностическая УРС (простая) Неосложненный камень (без обструкции, стента, не вклиненный) ИМП в анамнезе	Стандартная почечная или мочеточниковая, умеренная обструкция и/или анамнез ИМП	Однократная доза перед (per os) или во время операции (в/в)
Контами­нированные	Опреде­ляется	Трансперинеальная биопсия простаты (ИМП в анамнезе) Трансректальная биопсия простаты	ТУР некротизированной опухоли мочевого пузыря. Бактериурия ТУР простаты у больных с постоянным катетером или бактериурией	Осложненный камень (умеренная обструкция, вклиненный)	Камень смешанного состава Обструкция Нефростома или стент	Контроль бактериурии перед операцией (3-5 дней) Однократная доза во время операции Рассмотреть пролонгированный режим
Инфици­рованные/грязные	Опреде­ляется	Биопсия простаты у больных с катетером или ИМП	Клинические проявления ИМП Дренирование Неотложная ТУР мочевого пузыря и простаты			АБТ в соответствии с чувствительностью патогена

 

В таблице 8 представлены рекомендации по выбору антибактериального препарата для профилактики осложнений после урологических вмешательств в зависимости от прогнозируемого возбудителя и индивидуальных факторов риска.

Таблица 8. Рекомендации по периоперационной АБП при урологических вмешательствах

Диагностические вмешательства
Трансректальная биопсия простаты	Энтеробактерии Анаэробы1	Всем пациентам Целенаправленный альтернативный выбор2	Однократный прием эффективен у пациентов низкого риска Рассмотреть пролонгированный курс у пациентов высокого риска	Фторхинолоны Триметоприм-сульфаметоксазол Альтернативные препараты целенаправленного действия2 Метронидазол?1
Цистоскопия Цистоскопия + фульгурация Исследование уродинамики	Энтеробактерии Энтерококки Стафилококки	Не проводится	Рассмотреть у пациентов высокого риска (ИМП после вмешательства в анамнезе)	Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го поколения Нитрофурантоин
УРС	Энтеробактерии Энтерококки Стафилококки	Не проводится	Рассмотреть у пациентов высокого риска
Эндоурологические операции и УВЛ
УВЛ	Энтеробактерии Энтерококки	Не проводится		Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз3
УВЛ со стентом или нефростомой	Энтеробактерии Энтерококки	Всем пациентам	При наличии факторов риска	Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз3
УРС по поводу неосложненного дистального камня	Энтеробактерии Энтерококки Стафилококки	Не проводится	Рассматривается у пациентов группы риска	Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз Фторхинолоны
УРС проксимального/вклиненного камня и чрескожная экстракция конкремента	Энтеробактерии Энтерококки Стафилококки	Всем пациентам	Краткий курс, длительность подлежит уточнению Предпочтительнее в/в во время операции	Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз Фторхинолоны
ТУР простаты	Энтеробактериии Энтерококки	Всем пациентам	Пациенты с низким риском и небольшими размерами простаты возможно не нуждаются в профилактике	Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз
ТУР мочевого пузыря	Энтеробактериии Энтерококки	Не стандартизовано для небольших вмешательств	Рассматривается у пациентов с высоким риском, большой резекцией и при некротизированной опухоли	Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз
Открытые или лапароскопические операции
Чистые	Представители микрофлоры кожи (например стафилококки) Катетер-ассоциированные уропатогены	Не проводится	Рассматривается у пациентов с высоким риском Кратковременная послеоперационная катетеризация не требует лечения
Условно чистые (со вскрытием просвета мочевыводящего тракта)	Энтеробактериии Энтерококки Стафилококки	Рекомендуется	Один периоперационный курс	Триметоприм-сульфаметоксазол Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Аминопенициллин/ингибитор β-лактамаз
Условно чистые/контаминированные (с использованием сегментов кишечника)	Энтеробактериии Энтерококки Анаэробы Относящиеся к коже бактерии	Всем пациентам	Аналогично профилактике при операциях на толстой кишке	Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Метронидазол
Имплантация протезов	Представители микрофлоры кожи, например стафилококки	Всем пациентам		Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения Пенициллины (пенициллиназо-стабильные)

¹Роль анаэробов при толстоигольной биопсии простаты не установлена, и не имеется доказательных данных по применению метронидазола.

²Повышение резистентности к фторхинолонам должно быть учтено.

³Грамотрицательные бактерии, за исключением P. aeruginosa.

 

Факторы риска развития инфекционных осложнений недооцениваются в большинстве исследований (табл. 9). Тем не менее их выявление очень важно в предоперационной оценке больного, и они могут быть связаны с:

• состоянием здоровья пациента;
• наличием общих факторов, таких как преклонный возраст, сахарный диабет, патология иммунной системы, неправильное питание, избыточный или недостаточный вес;
• наличием специфических эндогенных или экзогенных факторов, таких как ИМП или урогенитальная инфекция в анамнезе, постоянный катетер, бактериальное обсеменение, предыдущие инструментальные вмешательства, генетическая предрасположенность;
• тип операции и степень контаминации операционного поля;
• предполагаемый уровень хирургической инвазивности, длительности и технических аспектов вмешательства.

Таблица 9. Факторы риска развития инфекционных осложнений

Преклонный возраст	Длительное предоперационное пребывание в стационаре или недавняя госпитализация
Недостаточность питания	Наличие в анамнезе рецидивирующей урогенитальной инфекции
Нарушение функции иммунной системы	Операция с использованием сегмента толстого кишечника
Сахарный диабет	Колонизация микроорганизмами
Курение	Длительное дренирование
Избыточный или недостаточный вес	Обструкция мочевых путей
Сопутствующая инфекция другой локализации	Камни мочевых путей
Недостаточный контроль факторов риска

 

В таблице 10 представлены возможные инфекционные осложнения, встречающиеся в хирургической урологии.

Таблица 10. Основные типы нозокомиальных инфекций в урологической практике

Операционный разрез/поле	Поверхностная раневая инфекция	Глубокая раневая инфекция Расхождение швов Глубокий интраабдоминальный абсцесс или абсцесс в области операционного поля
ИМП или орган-специфическая инфекция, в т.ч. катетер-ассоциированная ИМП	Бессимптомная бактериурия (бактериальная колонизация) Симптоматическая инфекция нижних мочевых путей (цистит)	ИМП с лихорадкой Пиелонефрит Абсцесс почки Периренальный абсцесс
Кровоток	Бактериемия без признаков системного ответа	Сепсис с признаками системного ответа
Придаток яичка	Эпидидимит (орхит)	Острый бактериальный простатит (1-й тип)
Другие участки		Септическая эмболия Пневмония Вторичный остеомиелит

 

Таким образом, как антибиотикотерапия урогенитальных инфекций у мужчин, так и периоперационная профилактика осложнений урологических вмешательств должны быть комплексными, этиологически, патогенетически и симптоматически обоснованными и дифференцированными в соответствии с чувствительностью возбудителя, клинической формой и характером болезни, наличием осложнений и остаточных явлений.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: M. Grabe, R. Bartoletti, T. Cai et al.Guidelines on Urological Infections. Europian Association of Urology, 2015.

Роль цефалоспоринов в лечении внебольничной пневмонии | Дворецкий Л.И., Александрова М.А.

Цефалоспориновые антибиотики, которые в настоящее время являются наиболее широко применяемыми антимикробными препаратами в клинической практике, были открыты в начале 60–х годов ХХ века.

Популярность использования этих препаратов объясняется наличием у них следующих характерных особенностей:
– бактерицидное действие,
– хорошие фармакокинетические показатели,
– устойчивость к b–лактамазам стафилококков у препаратов I и II поколения и грамотрицательных бактерий у препаратов III и IV поколений,
– хорошая переносимость, низкая токсичность и небольшая частота побочных явлений,
– простота и удобство дозирования,
– возможность сочетания с другими антибактериальными средствами.
В зависимости от спектра антимикробной активности цефалоспорины принято подразделять на поколения. Классификация препаратов представлена в таблице 1.
Цефалоспорины I поколения активны в отношении грамположительных бактерий (стафилококки, стрептококки, пневмококки). В отношении грамотрицательных бактерий их активность ограничена и препараты разрушаются b–лактамазами грамотрицательных бактерий. Препараты стабильны к b–лактамазам стафилококков.
В настоящее время показанием для применения цефалоспоринов I поколения являются интраоперационная профилактика в хирургии и гинекологии, нетяжелые инфекции кожи и мягких тканей. Оптимальным препаратом для этого является цефазолин, т.к. имеет наибольший период полувыведения (2 ч). Также возможно применение цефалоспоринов I поколения, как альтернативы пенициллиназостабильным пенициллинам (оксациллин и др.) при доказанной или предполагаемой стафилококковой этиологии инфекции. Применение при инфекциях дыхательных путей и мочевых инфекциях не оправдано.
Пероральные препараты немного уступают по уровню активности парентеральным препаратам.
Цефалоспорины II поколения сохраняют высокую активность в отношении грамположительных бактерий, но по сравнению с цефалоспоринами I поколения обладают повышенной активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов (H. influenzae) и большей стабильностью к b–лактамазам. Цефалоспорины II поколения широко применяются в клинической практике для лечения внебольничных инфекций (пневмония, пиелонефрит) в качестве монотерапии, при нетяжелых госпитальных – обычно в комбинации с аминогликозидами. Возможно применение цефуроксима в виде ступенчатой терапии, т.к. имеется пероральная форма препарата. Парентеральные и пероральные формы существенно не различаются по уровню активности.
Цефалоспорины II поколения (цефуроксим) рассматриваются также в качестве препаратов выбора для интраоперационной профилактики в хирургии и гинекологии.
Цефалоспорины III поколения обладают высокой активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов, кроме того, некоторые препараты этой группы (цефтазидим, цефоперазон) активны в отношении P. aeruginosa. Однако активность в отношении стафилококков у этого поколения препаратов несколько снижена. Пероральные цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен) практически лишены антистафилококковой аткивности.
Цефалоспорины III поколения широко применяются для лечения различных тяжелых инфекций, главным образом госпитальных (интраабдоминальные, послеоперационные осложнения в хирургических стационарах различного профиля, инфекции кожи мягких тканей, раневая инфекция). Учитывая способность цефалоспоринов этого поколения (Роцефин) проникать через гематоэнцефалический барьер, что особенно важно при воспалении, они используются при инфекциях нервной системы (менингит). Показана эффективность препаратов этой группы для терапии инфекций в онкогематологии при лечении больных с нейтропенией.
Пероральные препараты существенно уступают парентеральным перпаратам в отношении Enterobacter spp., Serratia spp., C. freundii.
Цефалоспорины IV поколения имеют наиболее широкий спектр активности среди всех цефалоспоринов, сочетают в себе высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий и стафилококков. В некоторых случаях они проявляют активность в отношении тех штаммов Enterobacteriaceae, которые устойчивы к препаратам III поколения. Область применения та же, что и у цефалоспоринов III поколения – тяжелые инфекции, в основном госпитальные, различной локализации.
Несмотря на то, что цефалоспориновые антибиотики обладают широким спектром антимикробной активности, существуют микроорганизмы, в отношении которых цефалоспорины лишены какой–либо активности. Прежде всего это облигатные и факультативные внутриклеточные микроорганизмы, такие как хламидии, микоплазмы, легионеллы, риккетсии. Микоплазмы обладают истинной природной резистентностью к цефалоспоринам вследствие того, что у них отсутствует мишень действия этих препаратов – пептидогликан клеточной стенки. Несмотря на то, что цефалоспорины проявляют некоторую активность in vitro по отношению к хламидиям и легионеллам, клинической активностью они не обладают, т.к. не проникают внутрь клеток, где локализуются эти возбудители (табл. 2).
Цефалоспорины не активны в отношении энтерококков и грамотрицательных анаэробных микроорганизмов, за исключением некоторых цефалоспоринов II поколения (цефамицинов).
Механизмы резистентности
Грамположительные бактерии
Стафилококки. 1. Продукция плазмидных b–лактамаз, разрушающих природные и некоторые полусинтетические пенициллины, однако все поколения цефалоспоринов устойчивы к этим ферментам.
2. Модификация пенициллинсвязывающих белков. В этом случае наблюдается устойчивость к метициллину (оксациллину), а также ко всем b–лактамным антибиотикам, включая цефалоспорины и карбапенемы. Несмотря на то, что в отношении некоторых метициллин–(оксациллин)–резистентных штаммов золотистого стафилококка (MRSA) цефалоспорины проявляли активность in vitro, результаты клинических исследований свидетельствуют, что при наличии метициллин–(оксациллин)–резистентности стафилококков эффективность цефалоспоринов отсутствует.
Стрептококки обладают высокой природной чувствительностью к цефалоспоринам. Но благодаря широкому их применению, возникла глобальная проблема приобретенной устойчивости стрептококков. Есть сообщения о выделении отдельных штаммов стрептококков группы В и S. viridans, резистентных к цефалоспоринам I–III поколений.
Более серьезной проблемой является устойчивость пневмококков к пенициллину, т.к. это сопровождается устойчивостью к цефалоспоринам I–II поколений, но в большинстве случаев цефалоспорины III–IV поколений сохраняют свою активность.
Энтерококки. Устойчивость энтерококков к цефалоспоринам обусловлена низким сродством их пенициллинсвязывающих белков к этим антибиотикам.
E. faecium обладает природной устойчивостью ко всем цефалоспоринам. В отношении E. faecalis цефалоспорины также неактивны, за исключением цефепима, препарата IV поколения, характеризующегося некоторой антиэнтерококковой активностью. Неизвестно клиническое значение этого факта, не исключено, что на фоне терапии цефепимом риск развития энетрококковой суперинфекции меньше, по сравнению с другими цефалоспоринами.
Грамотрицательные бактерии
Neisseria spp. (N. meningitidis, N. gonorrhoeae), Moraxella catarrhalis обладают высокой природной чувствительностью к цефалоспоринам. Препаратами выбора при этих инфекциях наряду с бензилпенициллином считаются цефалоспорины III–IV поколений. Продукция b–лактамаз у N. meningitidis встречается крайне редко. Наряду с этим отмечается увеличение частоты продукции плазмидных b–лактамаз широкого спектра у некоторых штаммов N. gonorrhoeae, что делает цефалоспорины III поколения препаратами выбора в лечении гонореи вместо бензилпенициллина. У M. catarrhalis продукция плазмидных b–лактамаз достигает 80–90%, в связи с этим сохраняют высокую активность цефалоспорины II–IV поколений, в отличие от цефалоспоринов I поколения, которые подвергаются гидролизу.
Shigella spp., Salmonella spp., Proteus mirabilis характеризуются высокой природной чувствительностью к цефалоспоринам, активность нарастает от I к IV поколению. В этой группе микроорганизмов редко выявляется продукция хромосомных b–лактамаз класса С или плазмидных b–лактамаз расширенного спектра, которые гидролизуют большую часть цефалоспориновых антибиотиков. Основной механизм антибиотикорезистентности обусловлен продукцией плазмидных b–лактамаз широкого спектра действия (до 50% у госпитальных штаммов), разрушающих цефалоспорины I поколений, препараты других поколений стабильны к этим ферментам.
Haemophilus spp. обладает природной чувствительностью к цефалоспоринам II–IV поколений; к препаратам I поколения H. influenzae устойчива. Обычно при нетяжелых инфекциях, вызванных H. influenzae, используются цефалоспорины II поколения, а при тяжелых – цефалоспорины III поколения.
Klebsiella spp., Escherichia coli. Внебольничные штаммы сохраняют чувствительность к цефалоспоринам II–IV поколения, Наибольшей природной активностью в отношении этих микроорганизмов обладают цефалоспорины III–IV поколений. Основной механизм резистентности госпитальных штаммов этих микроорганизмов обусловлен продукций b–лактамаз расширенного спектра, разрушающих цефалоспорины I–III поколения, а также частично препараты IV поколения. Обычно это характерно для штаммов микроорганизмов, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Так, продукция b–лактамаз расширенного спектра Klebsiella spp. может достигать 100%. Однако цефалоспорины II–III поколения проявляют высокую активность при внебольничных инфекциях, обусловленных этими микроорганизмами, а при госпитальных инфекциях активность этих препаратов значительно ниже. В большинстве случаев цефалоспорин IV поколения – цефепим – сохраняет активность в отношении штаммов, продуцирующих b–лактамазы расширенного спектра действия. Эффективность того или иного поколения цефалоспоринов можно оценить только на основании локального бактериологического мониторинга в конкретном стационаре.
Группа Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter freundii, Morganella morganii, Providencia rettgeri. не чувствительна к цефалоспоринам I поколения, слабо чувствительна к цефалоспоринам II поколения, высоко чувствительна к препаратам III–IV поколений. Основной механизм резистентности этих микроорганизмов обусловлен гиперпродукцией хромосомных b–лактамаз класса С, разрушающих цефалоспорины II–III поколений. Обычно данный механизм резистентности возникает в результате элиминация чувствительных штаммов и селекции штаммов–гиперпродуцентов хромосомных b–лактамаз класса С, на фоне лечения цефалоспоринами III поколения. Только препараты IV поколения сохраняют активность в отношении штаммов–гиперпродуцентов.
Pseudomonas aeruginosa от природы устойчива к цефалоспоринам I–II поколения. В настоящее время препаратами выбора для стартовой терапии являются некоторые препараты цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефоперазон) и цефепим. По уровню активности в отношении синегнойной палочки они располагаются в следующем порядке: цефтазидим = цефипим > цефоперазон.
P. aeruginosa обладает различными механизмами резистентности к цефалоспоринам, такими как продукция хромосомных b–лактамаз класса С, нарушением проницаемости клеточной стенки, эффлюкс – активное выведение препаратов из клетки. Уровень устойчивости к антипсевдомонадным цефалоспоринам варьирует в различных стационарах, но обычно он ниже, чем к ингибитор–защищенным пенициллинам, ципрофлоксацину, имипинему.
Acinetobacter spp. характеризуется природной устойчивостью к цефалоспоринам I–II поколения и достаточно низкой чувствительностью к препаратам III–IV поколения. Иногда проявляют активность цефтазидим и цефепим. Препаратом выбора является цефоперазон/сульбактам (за счет собственной активности сульбактама).
Анаэробные микроорганизмы
Грамположительные анаэробные кокки и Clostridium spp. (за исключением C. difficile) высокочувствительны к цефалоспоринам. Bacteroides fragilis и другие микроорганизмы этой группы продуцируют хромосомные b–лактамазы класса А, поэтому обладают устойчивостью к цефалоспориновым антибиотикам. В связи с этим при лечении смешанных аэробно–анаэробных инфекций (интраабдоминальные) цефалоспорины (за исключением цефоперазона/сульбактама) необходимо сочетать с антианаэробными препаратами (метронидазол или линкозамиды). Некоторые препараты (цефокситин, цефметазол, цефотетан) благодаря устойчивости к гидролизу хромосомными b–лактамазами обладают активностью в отношении анаэробных бактерий, поэтому при смешанных инфекциях могут использоваться в качестве монотерапии. Однако в последние годы отмечено увеличение резистентности B. fragilis к препаратам этой группы.
Фармакокинетика цефалоспоринов
Цефалоспорины хорошо всасываются при внутримышечном введении. Большинство цефалоспоринов плохо всасывается из пищеварительного тракта. Однако часть препаратов абсорбируется достаточно хорошо и поэтому может вводиться перорально. Биодоступность последних – от 40–95%. Они накапливаются в крови в бактерицидных концентрациях, что и обеспечивает необходимый фармакотерапевтический эффект. Концентрация в тканях и жидкостях составляет от 30 до 70%, внутрь клетки препараты не проникают. В крови цефалоспорины частично связываются с белками плазмы. Проницаемость через физиологические барьеры и через гематоэнцефалический барьер имеет следующие особенности:
– препараты I поколения – не проникают,
– II поколение – умеренно при воспалении,
– III–IV поколение – хорошо проникают при воспалении (за исключением цефоперазона).
Трансплацентарный переход составляет от 20 до 40%. Препараты цефалоспоринов не метаболизируются в организме, за исключением цефотаксима, который превращается в активный метаболит дезацетилцефотаксим. Большинство цефалоспориновых антибиотиков выводятся почками (фильтрацией и секрецией), отдельные препараты преимущественно с желчью в кишечник (цефоперазон, цефтриаксон). Период полувыведения 1–2 часа, за исключением цефтибутена, цефиксима (4 ч), цефтриаксона (8 часов).
Переносимость
цефалоспориновых антибиотиков
Цефалоспорины характеризуются хорошей переносимостью. Наиболее частыми нежелательными явлениями при применении цефалоспоринов являются аллергические реакции (2–3%), и хотя их частота существенно меньше по сравнению с пенициллинами. необходимо помнить, что примерно у 10% больных с гиперчувствительностью на пенициллины возможно развитие перекрестной реакции к цефалоспоринам.
Из других нежелательных реакций следует отметить местную болезненность при внутримышечном введении цефалоспоринов. Возможно введение с лидокаином для уменьшения болезненности. При внутривенном введении редко наблюдалось развитие флебитов (менее 1%), для уменьшения риска их развития необходимо медленное введение в течение 2–4 мин.
Реакции со стороны желудочно–кишечного тракта наблюдались редко (около 2%), чаще при применении пероральных препаратов. Парентеральные цефалоспорины, экскретирующиеся с желчью (цефоперазон, цефтриаксон), в большей степени вызывали диарею. Необходимо помнить, что при применении цефалоспоринов, как и других антибиотиков, возможно развитие тяжелой антибиотик–ассоцированной диареи, вызванной Clostridium difficile, и псевдомембранозного колита, однако частота этого осложнения невысока (1%). При применении ранних цефалоспоринов I поколения (цефалоридин) были описаны нефротоксические эффекты, особенно при сочетании с аминогликозидами. Современные препараты цефалоспоринов лишены нефротоксических свойств. Для некоторых цефалоспоринов, имеющих в структуре метилтиотетразольную группу в 3 позиции (цефамандол, цефметазол, цефоперазон, цефотетан), характерны специфические нежелательные реакции:
– дисульфирам – реакции при приеме алкоголя;
– геморрагический синдром в результате нарушения синтеза протромбина и нарушения всасывания витамина К.
Клиническое значение геморрагического синдрома на фоне применения этих цефалоспоринов невелико, однако риск возможен у больных с почечной и печеночной недостаточностью, в связи с чем в этих случаях следует контролировать протромбиновое время.
Цефалоспориновые антибиотики не обладают тератогенным или эмбриотоксическим свойствами, поэтому при необходимости могут применяться у беременных.
Клиническое значение цефалоспоринов
при внебольничной пневмонии
У госпитализированных пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией препаратами выбора (наряду с аминопенициллинами) являются цефалоспорины II поколения (цефуроксим), а при течении заболевания средней тяжести и тяжелом – цефалоспорины III поколения (цефтриаксон или цефотаксим) в комбинации с макролидным антибиотиком. У больных внебольничной пневмонии средней тяжести в допустимых случаях амбулаторного лечения (доступность и обеспечение инъекций) может использоваться монотерапия цефтриаксоном с учетом особенностей фармакокинетики и возможности однократного введения препарата (табл. 3).
Основываясь на данных нескольких исследований последних лет, были сделаны предположения, что летальность и время госпитализации пациентов с ВП или пневмонией, сопровождающейся вторичной бактериемией, может быть снижена назначением режимов антимикробной терапии, включающих макролид и/или фторхинолон, или любую другую комбинацию из 2–х эффективных препаратов.
В двух из этих исследований при анализе больших групп пациентов с неопределенной этиологией внебольничной пневмонии >60% случаев, показано, что снижение уровня летальности в течение 30 дней после назначения комбинированной терапии является значимым для пациентов, которые относятся к прогностически неблагоприятным: по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, промедлению в назначении антибактериальной терапии, нахождению в домах престарелых и нуждающихся в госпитализации ОРИТ.
В рекомендациях IDSA (2003 г.) при развития нетяжелой ВП у лиц с сопутствующими заболеваниями, не получавших предшествовавшей антибактериальной терапии, предпочтение следует отдавать новым макролидам или респираторным фторхинолонам, а имевший место недавний прием антибиотиков «модифицирует» лечение: назначается монотерапия респираторными фторхинолонами или высокодозная терапия b–лактамами, а именно цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в сочетании с новыми макролидами.
В соответствии с рекомендациями IDSA (2003 г.) пациентам, госпитализированным по поводу ВП, целесообразно назначение комбинированной терапии, включающей b–лактам (цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин/сульбактам, эртапенем) и новый макролид, или монотерапию респираторным фторхинолоном.
В настоящее время получены многочисленные свидетельства того, что при комбинированном назначении больным ВП b–лактамов и макролидов удается оптимизировать клинические исходы заболевания (уменьшить риск летального исхода, сократить госпитальный этап лечения) по сравнению с монотерапией b–лактамами. Имеются также доказательства того, что комбинированная терапия (b–лактам + макролид) более эффективна, чем монотерапия b–лактамами, при лечении тяжелой пневмококковой пневмонии, осложненной вторичной бактериемией. В ряду возможных объяснений подобного «терапевтического синергизма» следует, очевидно, учитывать многообразные эффекты макролидов: подавление смешанной инфекции и факторов вирулентности возбудителей, снижение адгезии бактерий к слизистой оболочке дыхательных путей, уменьшение продукции и улучшение реологических свойств бронхиального секрета, иммуномодулирующее действие.
Добавление макролида к b–лактаму, как независимый фактор улучшения прогноза при тяжелой пневмонии, в настоящее время не вызывает сомнений.
Для лечения тяжелой и средней степени тяжести внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов препаратами выбора являются в основном цефалоспорины III поколения, такие как цефтриаксон (Роцефин) и цефотаксим (табл. 4). Препараты обладают одинаковым спектром антимикробной активности. Однако основное их различие состоит в фармакокинетике: у цефтриаксона (Роцефина) период полувыведения составляет около 8 часов, соответственно достаточно 1 кратного введения. В то время как у цефотаксима период полувыведения около 1,1 ч, что требует 3 кратного введения, а соответственно, увеличивается неудобство и дискомфорт для пациента, затраты на лечение, возрастает риск развития постинъекционных осложнений.
Таким образом, оптимальным препаратом для лечения тяжелой внебольничной пневмонии является цефтриаксон (Роцефин, фармацевтическая компания ф. Хоффманн–Ля Рош Лтд., Швейцария), антибиотик разумного выбора при широком спектре показаний, обладающий оптимальным режим дозирования – один раз в сутки и низким уровнем природной и приобретенной резистентности. Высокий профиль безопасности – двойной компенсаторный путь выведения – обеспечивает высокую эффективность препарата.

Литература
1. Яковлев С.В. Современное значение цефалоспоринов в стационаре, РМЖ Антибиотики, т.13, №10, 2005.
2. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Beta лактамные антибиотики. Consilium Medicum, т. 8, №1, 2006.
3. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Бета–лактамные антибиотики, РМЖ, т.5, № 21, 1997.
4. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. 2001; М.: Ремедиум, 2001.
5. Mufson MA, Stanek RJ. Bacteremic pneumococcal pneumonia in one American city 20–year of longitudinal study, 1978–1997. Am J Med 1999$ 107 (Suppl 1A) 34S–43S.
6. Stahl JE, Barza M, DesJardin J, Martin R, Eckman MH. Effects of macrolides as part of initial emperic therapy on length of stay in patients hospitalized with CAP. Arch Intern Med 1999; 159: 2576–80/
7. Waterer GW, Somes GW, Wunderink RG. Monotherapy may be suboptimal for severe bacteremic pneumococcal pneumonia. Arch Intern Med 2001; 161:1837–42.
8. Gleason PP, Meehan TP, Fine M et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159: 2562–72.
9. Dudas V, Hopefl A, Jacobs R et al. Antimicrobial selection for hospitalized patients with presumed community–acquired pneumonia: a survey of nonteaching US community hospitals. Ann Pharmacother 2000; 34: 446–52.
10. Houck PM, MacLehose RF, Niederman MS et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997. Chest 2001; 119: 1420–6
11. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у врослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). Клин. микроб., антимикроб. химиотер. 2003; 5 (3): 198–224.
12. Brown RB, Iannini P, Gross P et al. Impact of initial antibiotic choice on clinical outcomes in community–acquired pneumonia: analysis of a hospital claims–made database. Chest 2003; 123: 1503–11.
13. Рациональная антимикробная терапия, под редакцией Яковлева В.П., Яковлева С.В., М.: «Литтерра», 2003.
14. Ewig S, Ruis M, Torres A et al. Pneumonia acquired in the community through drug resistant Streptococcus pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1999; 159: 1835–42.
15. Ламберт П.А., Конвей Б.Р. Сравнение фармацевтического качества непатентованных лекарственных препаратов, содержащих цефтриаксон, с Роцефином ® Journ. of Chemotherapy, 15(4), Aug. 2003.

.

Антибиотики: виды, принцип действия

Даниил Давыдов

медицинский журналист

Кто-то считает, что антибиотики — средство от всех болезней, которое надо принимать при любом недомогании начиная от простуды или головной боли.

Другие, напротив, убеждены, что антибиотики — страшный яд, которого нужно избегать даже при прямой необходимости, например при воспалении легких.

На самом деле антибиотик похож на очень острый нож. Если воспользоваться им правильно и по назначению, он может спасти жизнь. А если пустить в дело без опыта и цели, он почти наверняка принесет больше вреда, чем пользы.

В статье мы собрали информацию об антибиотиках, которые в России назначают чаще всего, и побеседовали с сотрудниками Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, которые проверили наш материал. На самом деле антибактериальных препаратов куда больше. Но редкие антибиотики берегут для борьбы с самыми опасными бактериями и применяют только в больницах, так что их упоминать тут не будем. Если же вам прописали какой-то антибиотик и вы хотите понять, как он работает и каких побочных эффектов можно от него ждать, советуем поискать его в оглавлении.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Если после этой статьи вы решите начать принимать какой-то антибиотик — обсудите это с врачом, прежде чем пойдете в аптеку или на сайт.

О каких антибиотиках расскажем

Что такое антибиотики

Строго говоря, понятие «антибиотики» не совсем верное. Правильный термин — антимикробные препараты, которые подразделяются на антибактериальные, противогрибковые, противовирусные и противопротозойные.

Что такое антибиотики — международный медицинский справочник MedlinePlus

Для удобства в дальнейшем под термином «антибиотики» мы будем понимать антибактериальные препараты.

Антибиотики — это яды для бактерий, которые создают из продуктов жизнедеятельности других микробов, из растений или синтезируют искусственно. На вирусы антибактериальные препараты не действуют. Вирусы — это не совсем живые организмы, потому что не могут самостоятельно расти и размножаться вне клеток хозяина. «Отравить» их специальным ядом без ущерба для зараженного человека нельзя. Для лечения некоторых вирусных заболеваний есть противовирусные препараты.

Почему вирусы сложно считать живыми — публикация на образовательном ресурсе Microbiology society

От антисептиков, которые мы используем для обеззараживания поверхностей, антибиотики отличаются своим «целевым» действием. Антисептики, такие как 70% метиловый спирт, просто убивают без разбора бактерии, вирусы, грибки и простейших. При этом они ядовиты для человека, если их выпить, так что антисептики используют преимущественно для наружного применения. Антибиотики же действуют более избирательно и причиняют меньше вреда организму зараженного, так что их можно принимать внутрь.

Что такое антисептики — журнал Clinical Microbiology Reviews

Как работают антибиотики — международный учебник по микробиологии

Как работают антибиотики. Бактерия — живой организм, которому нужно питаться и размножаться. И хотя многие болезнетворные бактерии наращивают клеточную стенку — мощную броню для защиты от внешнего мира, — они не могут превратить себя в полностью изолированные от окружающей среды «танки». Бактериям все равно приходится оставлять зоны уязвимости — именно в эти зоны и бьют антибиотики.

Некоторые антибиотики не дают бактериям создавать себе броню. А поскольку клеточная стенка отвечает за перенос питательных веществ, защиту от ядов и регулирует количество воды, которое попадает внутрь, без этой структуры микробы начинают голодать, рискуют отравиться, лопнуть или сморщиться из-за избытка или недостатка жидкости. Другие антибиотики мешают бактериям создавать новые белки и тиражировать генетический материал, так что бактерии утрачивают способность расти и размножаться.

Какими бывают бактерии. Чтобы понять, почему антибиотики действуют на одни бактерии, но не действуют на другие, придется сказать пару слов об устройстве их клеточных стенок.

Что такое грамположительные бактерии — MSD

У некоторых бактерий клеточная стенка толстая и прочная, но в ней есть широкие отверстия, через которые может свободно проходить большинство антибиотиков. У других бактерий клеточная стенка тоньше, но устроена сложнее, поэтому многие антибиотики она не пропускает.

Что такое грамотрицательные бактерии — MSD

В конце 19 века датский бактериолог Ганс Грам изобрел краску, которая позволяла по-разному окрашивать две группы бактерий. Микроорганизмы с толстыми клеточными стенками окрашивались в фиолетовый цвет — их стали называть грамположительными. А бактерии с тонкими клеточными стенками окрашивались в красный цвет — их стали называть грамотрицательными.

Что такое окраска по Граму — статья в MedlinePlus

Так выглядят под микроскопом окрашенные по Граму бактерии. Слева — грамотрицательные, справа — грамположительные. Источник: Schira / Shutterstock

Примеры опасных бактерий

Грамотрицательные бактерии	Грамположительные бактерии
Pseudomonas aeruginosa — вызывает инфекции легких и мочевыводящих путей Neisseria gonorrhoeae — возбудитель гонореи	Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину золотистый стафилококк (MRSA) — вызывает кожные инфекции, пневмонию и заражение крови, то есть сепсис
Enterobacteriaceae — возбудитель пищевых инфекций, инфекций мочевыводящих путей, легких и кровеносной системы	Устойчивые к ванкомицину энтерококки (VRE) — вызывают пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, сердца и ран
	Clostridium difficile — провоцирует тяжелую диарею и колит, то есть воспаление толстой кишки

Пример грамотрицательных бактерий:

• Pseudomonas aeruginosa — вызывает инфекции легких и мочевыводящих путей;
• Neisseria gonorrhoeae — возбудитель гонореи;
• Enterobacteriaceae — возбудитель пищевых инфекций, инфекций мочевыводящих путей, легких и кровеносной системы.

Пример грамположительных бактерий:

• Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину золотистый стафилококк (MRSA) — вызывает кожные инфекции, пневмонию и заражение крови, то есть сепсис;
• устойчивые к ванкомицину энтерококки (VRE) — вызывают пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, сердца и ран;
• Clostridium difficile — провоцирует тяжелую диарею и колит, то есть воспаление толстой кишки.

И грамотрицательные, и грамположительные бактерии могут быть аэробными, анаэробными и факультативными. Аэробным бактериям для дыхания нужен кислород, анаэробным он не нужен и даже вреден, потому что мешает им расти, а факультативные бактерии могут жить и с кислородом, и без него. На бактерии из одной группы, например грамотрицательные, которые по-разному относятся к кислороду, один и тот же антибиотик будет действовать по-разному.

Чем отличаются аэробные, анаэробные и факультативные бактерии — MSD

Какими бывают антибиотики. Чаще всего антибиотики делят на две большие группы: бактерицидные, то есть убивающие бактерии, и бактериостатические, то есть подавляющие их рост. К бактерицидным антибиотикам относится, например, знаменитый пенициллин, а к бактериостатическим — тетрациклин и хлорамфеникол.

Классификация антибиотиков — некоммерческий ресурс по фармацевтической микробиологии

Кроме того, антибиотики бывают узкого и широкого спектра действия. Например, ванкомицин — антибиотик узкого спектра действия, который работает в основном против грамположительных бактерий вроде стафилококка, но практически не работает против грамотрицательных бактерий. А тетрациклины — антибиотики широкого спектра действия, потому что действуют и на грамположительных, и на большую часть грамотрицательных микроорганизмов.

Ванкомицин — Drugs.com

Тетрациклин — RxList

Почему антибиотиками нельзя злоупотреблять. Бактерии — короткоживущие организмы, которые стремительно размножаются. Поэтому они быстро мутируют, то есть приобретают новые свойства в последующих поколениях. Так что, если какой-то бактерии повезет приобрести новую мутацию, способную защитить от антибиотика, в результате лечения погибнут все бактерии, кроме устойчивого к антибиотику мутанта. А мутант, напротив, размножится — и все его «дети» тоже станут неуязвимыми к этому антибиотику.

Как бактерии становятся устойчивыми к антибиотикам — бюллетень Европейского медицинского агентстваPDF, 1,08 МБ

Устойчивость бактерий к антибиотикам уже привела к серьезным проблемам. Еще в 2011 году 60% американских инфекционистов отмечали, что встречались со случаями бактериальных инфекций, против которых не действовал ни один известный антибиотик. Всех этих пациентов фактически нечем было лечить. А в 2018 году во всем мире, по данным ВОЗ, было выявлено около полумиллиона новых случаев туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью. Пациенты с такой формой заболевания зачастую погибают раньше, чем врач сумеет подобрать работающий против туберкулезной палочки антибиотик.

Устойчивость к противомикробным препаратам — доклад ВОЗ

Как развивается критическая устойчивость к антибиотикам — журнал Pharmacy and Therapeutics

Бактерии мутируют и без нашей помощи, потому что это естественный эволюционный процесс. Но часто мы сами ускоряем появление устойчивости бактерий к антибиотикам. Например, если принимаем такой препарат без показаний, пьем его в слишком малых дозировках или бросаем принимать до того, как разрешит врач. Именно поэтому так важно соблюдать рекомендации врача и принимать антибиотики строго по рецепту.

Что такое злоупотребление антибиотиками — Американский центр по контролю за инфекционными заболеваниями (CDC)

Как доктора понимают, когда антибиотик нужен, а когда — нет

Признаки инфекционного заболевания можно разделить на три условные группы:

1. Клинические — это симптомы заболевания.
2. Неспецифические лабораторные — это результаты лабораторных тестов, которые показывают сам факт воспаления в организме и его выраженность, но не показывают, какой возбудитель в этом виноват. Например, к таким исследованиям относятся общий анализ крови и анализ на С-реактивный белок.
3. Специфические лабораторные — результаты микробиологических посевов и ПЦР-исследований, в которых мы точно видим, какой микроб вызвал болезнь.

Чаще всего инфекционные заболевания начинаются внезапно и протекают столь бурно, что приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов анализов. В такой ситуации у врачей есть два инструмента: осмотр и неспецифическая лабораторная диагностика. Поставив предварительный диагноз, врач уже представляет себе примерный список возбудителей, вызывающих болезнь. Это позволяет начать лечение препаратом, покрывающим весь список. Такое лечение называется эмпирическим.

Как врачи подбирают антибиотики, если не готов микробиологический анализ

Руслан Сайфуллин

научный сотрудник кафедры инфекционных болезней у детей РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Разберем ситуацию с ангиной у ребенка до трех лет. Ждать посев мазка из ротоглотки долго, а симптомы беспокоят пациента прямо сейчас. Если не начать лечить, могут возникнуть осложнения.

Врач осматривает пациента, видит лихорадку, гнойные налеты на миндалинах и увеличение близлежащих лимфоузлов. Это позволяет поставить предварительный диагноз — острый тонзиллит и начать лечение, не дожидаясь посева. Такое лечение, подобранное на основе предположений о вызвавшем заболевание микроорганизме, называют эмпирическим.

Ангину у детей до трех лет чаще всего вызывает определенный спектр микробов, и нужно выбрать тот препарат, который может уничтожить большинство возбудителей из этого списка. Иногда симптомы не так однозначны, и на помощь приходит общий анализ крови и анализ на С-реактивный белок — неспецифические лабораторные тесты, помогающие определить, есть инфекция или нет.

В дальнейшем, когда придут результаты посева и будет ясно, что за возбудитель вызвал болезнь, можно перейти с эмпирического препарата широкого спектра действия на препарат, направленный против конкретного возбудителя.

Сейчас в помощь докторам разработано много различных шкал и калькуляторов для разных инфекций. Опираясь на них, можно принять решение, необходима ли эмпирическая терапия здесь и сейчас или вероятность бактериальной инфекции низка, и есть время безопасно сделать посевы и начать этиотропное лечение. В случае с ангиной, которую правильнее называть острым тонзиллитом, врачам помогает конкретный инструмент — шкала МакАйзека.

Аминогликозиды

Что это такое. У всех бактерий есть особые маленькие заводики по производству белка — они называются бактериальными рибосомами. Аминогликозиды связываются с определенными участками рибосом и заставляют их менять форму. В результате белок синтезируется неправильно, и бактерии этого пережить не могут.

Как работают аминогликозиды — статья в журнале Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (CSHPM)

У людей тоже есть рибосомы, но немного другие. Аминогликозиды не причиняют человеческим рибосомам серьезного вреда, потому что концентрации действующего вещества в антибиотиках для этого недостаточно.

Аминогликозиды — справочник MSD

На какие бактерии действуют. Аминогликозиды — бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, активные против большинства грамотрицательных аэробных и факультативных бактерий. Не действуют на анаэробов и большинство грамположительных бактерий — за исключением большинства стафилококков.

Против аэробных грамотрицательных бактерий аминогликозиды особенно эффективны. Например, вот против каких:

• энтеробактерий, которые вызывают желудочно-кишечные расстройства;
• клебсиеллы, которая вызывает пневмонию;
• синегнойной палочки, которая вызывает внутрибольничные инфекции;
• ацинетобактера, который способен вызывать гнойные инфекции в любом органе;
• гемофильной палочки, которая провоцирует пневмонию.

Среди аэробных грамположительных бактерий аминогликозиды помогают против пневмококков: например, против золотистого стафилококка, который тоже часто провоцирует бактериальную пневмонию, или против некоторых видов стрептококка, которые способны вызывать воспаление внутренней оболочки сердца — эндокардит.

Гемофильная палочка — MSD

Аминогликозиды — международный справочник Uptodate

Но поскольку грамотрицательные бактерии быстро приобретают устойчивость к аминогликозидам, их обычно используют в качестве дополнительного средства терапии.

Какие антибиотики входят в группу. Гентамицин, тобрамицин, амикацин, стрептомицин, неомицин и паромомицин.

С какой целью назначают. В человеческом организме аминогликозиды не усваиваются из таблеток, поэтому их вводят внутривенно, неомицин часто назначают в виде вагинальных свечей, а тобрамицин — в виде глазных капель. Как правило, их применяют в комбинации с другими антибиотиками для лечения эндокардита, туберкулеза, заражения крови — сепсиса, инфекций дыхательных и мочевыводящих путей. В «чистом» виде аминогликозиды применяют только для лечения туляремии, чумы, гонореи и инфекций мочевыводящих путей, связанных с грамотрицательными микроорганизмами, которые уже приобрели множественную лекарственную устойчивость.

Влияние на организм. Редко вызывают аллергию. Если принимать аминогликозиды слишком часто или в чрезмерно высоких дозировках, эти препараты могут быть токсичны для почек, вестибулярного аппарата и слуха. Поэтому очень важно лечиться под контролем врача.

Аминогликозиды могут причинить вред плоду — например, повредить слух ребенка. Поэтому беременным женщинам препараты назначают, только если польза явно превышает риск и если заменить аминогликозиды нечем. При этом применять такие препараты во время грудного вскармливания можно — они проникают в грудное молоко, но не усваиваются из него.

Как правильно принимать. Препараты из этой группы рецептурные, выпускаются в инъекциях, принимать нужно строго в соответствии с рекомендациями врача. Доктора нужно предупредить обо всех лекарственных препаратах, которые вы принимаете, потому что аминогликозиды могут продлевать действие нейромышечных блокаторов. А препараты кальция, которые вводят внутривенно, наоборот, ускоряют действие антибиотиков.

Цена. Зависит от компании-производителя, концентрации раствора для инъекций и количества ампул в упаковке.

Тетрациклины

Что это такое. Бактериостатические антибиотики, которые, как и аминогликозиды, нарушают нормальную работу бактериальных рибосом. В результате подавляется синтез белков, а бактерии медленнее растут и перестают размножаться.

Тетрациклины — MSD

На какие бактерии действуют. Тетрациклины — антибиотики широкого спектра действия. Их используют для лечения инфекций, связанных с аэробными грамположительными и грамотрицательными бактериями. При этом они обладают активностью в отношении многих нетипичных патогенных бактерий.

При этом они обладают активностью в отношении многих нетипичных патогенных бактерий. Например, против таких:

• риккетсий, которые вызывают лихорадку Ку;
• боррелий, которые вызывают болезнь Лайма;
• трепонем — возбудителей сифилиса;
• хламидий и микоплазм — возбудителей пневмонии и мочеполовых инфекций;
• патогенных амеб, холерных и не холерных вибрионов, провоцирующих желудочно-кишечные инфекции.

А еще тетрациклины эффективны при лечении некоторых паразитарных заболеваний — например, малярии.

Какие антибиотики входят в группу. Миноциклин, доксициклин, тигециклин, тетрациклин, окситетрациклин.

Риккетсии — MSD

Боррелии — MSD

Трепонемы — MSD

Хламидии — MSD

Микоплазмы — MSD

Тетрациклины — международный справочник Uptodate

С какой целью назначают. Как правило, назначают для лечения риккетсиозов, сифилиса, гастрита — потому что лекарства из этой группы действуют на возбудителя желудочной инфекции хеликобактера пилори, боррелиоза, бруцеллеза, чумы, сибирской язвы, микоплазмозов, хламидиозов и для лечения инфекций, связанных с устойчивым к антибиотику метициллину золотистым стафилококком.

Влияние на организм. Иногда вызывают аллергию. Противопоказаны детям младше восьми лет — если, конечно, у них нет тяжелейшей инфекции вроде сибирской язвы. В этом возрасте применение тетрациклинов может вызвать обесцвечивание зубов и нарушение формирования костей при приеме дольше трех недель подряд.

Среди побочных эффектов лекарств — желудочно-кишечные расстройства, в том числе тошнота, рвота и понос, кандидоз — грибковая инфекция, ожирение печени, светочувствительность, которая может приводить к серьезным солнечным ожогам, и головокружения. Чтобы избежать подобных проблем, принимать лекарства нужно строго по инструкции, под контролем врача.

У беременных женщин, людей с низким уровнем азота в крови и пиелонефритом, то есть воспалением почек, тетрациклины могут повредить печень, поэтому людям из этих групп антибиотик противопоказан. Лекарства могут попадать в грудное молоко, пусть и в небольших количествах, поэтому во время кормления грудью их назначают только в крайнем случае, когда польза явно превышает вред.

Как правильно принимать. Тетрациклины хорошо усваиваются и в таблетках, и в инъекциях, тетрациклин часто выпускают и в виде таблеток, и в виде глазных мазей, а окситетрациклин — в виде мазей и аэрозолей, как правило, вместе с гидрокортизоном. Препараты из этой группы рецептурные, продаются и в виде таблеток, и в виде мазей для наружного применения. Хотя инъекционные препараты стоят дороже лекарств в таблетках, самостоятельно заменять лекарственную форму препарата нельзя — иначе есть шанс, что лекарство просто не попадет в нужный орган и препарат не подействует.

Доктора важно предупредить обо всех сопутствующих заболеваниях, особенно о проблемах с почками. Некоторым пациентам с пиелонефритами приходится заменять тетрациклины на другие, менее опасные для почек антибиотики.

Ни в коем случае нельзя применять эти лекарства по истечении срока годности. Со временем тетрациклины разрушаются и могут вызвать приобретенный синдром Фанкони — тяжелейшее отравление почек.

Цена. Зависит от компании-производителя, действующего вещества и количества таблеток или ампул в упаковке.

Линкозамиды

Что это такое. Антибиотики, блокирующие работу бактериальных рибосом, но безвредные для человеческих. В небольших дозах работают как бактериостатические, а в высоких — как бактерицидные лекарства.

Как работают линкозамиды — журнал Nature

На какие бактерии действуют. Только на грамположительные анаэробные бактерии и некоторых паразитов, например возбудителя малярии. На грамотрицательные бактерии не действуют: молекулы антибиотика слишком крупные, чтобы пройти через поры в клеточной стенке таких микробов.

На какие бактерии действуют линкозамиды — журнал «Биохимическая фармакология»

Линкозамиды — MSD

Какие антибиотики входят в группу. Линкомицин и клиндамицин.

С какой целью назначают. В основном в качестве антибиотика-заменителя для пациентов с аллергией на пенициллин. Оба антибиотика эффективны при заболеваниях, связанных с устойчивым к метициллину золотистым стафилококком (MRSA), при лечении стоматологических инфекций, грамположительных инфекций брюшной полости, абсцессов, воспалительных заболеваний органов малого таза. А клиндамицин помогает при лечении акне, синдрома токсического шока и малярии.

Влияние на организм. Считаются относительно нетоксичными антибиотиками. Тем не менее в высоких дозах вызывают желудочно-кишечные расстройства: тошноту, рвоту, боль в животе и понос. У некоторых людей клиндамицин искажает восприятие вкуса — многие продукты кажутся горькими.

Применять линкозамиды беременным и кормящим женщинам рекомендуется только в том случае, если польза превышает вред: то есть в ситуациях, когда пенициллины, цефалоспорины и макролиды не смогли уничтожить инфекцию.

Как правильно принимать. Препараты из этой группы продаются по рецепту, их выпускают в виде таблеток, в инъекционной форме, в виде мазей и вагинальных суппозиториев. Заменять одну лекарственную форму на другую, не предупредив об этом врача, нельзя — иначе лекарство может не попасть к нужному органу и не подействует.

Цена. Зависит от компании-производителя, концентрации действующего вещества и от количества таблеток и ампул в упаковке.

Цена: 150 Р Цена: 538 Р

Макролиды

Что это такое. Антибиотики, блокирующие работу бактериальных рибосом, но безвредные для человеческих. Обладают бактериостатическими свойствами: подавляют синтез бактериального белка, замедляя рост и размножение бактерий.

Макролиды — MSD

Макролиды — международный справочник Uptodate

На какие бактерии действуют. На аэробные и анаэробные грамположительные бактерии: это большинство энтерококков, кроме устойчивых к макролидам стафилококков, и некоторые пневмококки. Макролиды используют против микоплазм, хламидий, легионелл, коринебактерий, кампилобактеров, трепонем и боррелий.

Какие антибиотики входят в группу. Эритромицин, азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин, рокситромицин, мидекамицин.

С какой целью назначают. В основном в качестве антибиотика-заменителя для пациентов с аллергией на пенициллин — если, конечно, бактерии-возбудители сохранили чувствительность и к макролидам. Эти препараты применяют для лечения пневмонии, половых инфекций — хламидиоза и сифилиса, дифтерии, легионеллеза, кампилобактериоза и боррелиоза.

Влияние на организм. Вызывают аллергию у некоторых пациентов. Среди побочных эффектов чаще всего наблюдаются желудочно-кишечные расстройства. У некоторых пациентов нарушается работа печени и удлиняется интервал QT — так называется участок на электрокардиограмме, который показывает, как именно сокращаются желудочки и расслабляются предсердия. Если интервал QT удлиняется, это может привести к развитию желудочковой тахиаритмии — смертельно опасному нарушению сердечного ритма.

Для беременных женщин безопасны так называемые 16-членные макролиды — спирамицин, джозамицин, — потому что не вызывают проблем у плода. А вот кларитромицин имеет смысл принимать только в исключительных случаях, если польза явно превышает вред, — эксперименты на животных показали, что препарат может навредить плоду.

С грудным вскармливанием совместим только эритромицин. Безопасность других макролидов неизвестна, поэтому врачи назначают их, только если нет других альтернатив.

Как правильно принимать. Строго в соответствии с предписаниями врача. Эти препараты выпускают в виде таблеток, инъекционных препаратов и мазей. Важно предупредить доктора обо всех препаратах, которые вы принимаете, — макролиды взаимодействуют со многими лекарствами, делая их эффект непредсказуемым.

Цена. Зависит от компании-производителя, концентрации действующего вещества и количества таблеток и ампул в упаковке.

Бета-лактамы

Что это такое. Большая группа лекарственных препаратов, которые связываются с ферментами, необходимыми для образования клеточных стенок бактерий, и «отключают» эти ферменты. В результате бактерии теряют способность образовывать клеточные стенки и утрачивают естественную защиту.

Бета-лактамы — MSD

Бета-лактамные антибиотики — международный справочник Uptodate

В эту группу входит несколько крупных классов антибиотиков, похожих по строению: карбапенемы, монобактамы, пенициллины и цефалоспорины. Некоторые замедляют рост бактерий, а другие убивают их — и таких препаратов в группе бета-лактамов большинство.

Бета-лактамы не подходят для лечения инфекций, связанных с метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA), — одним из самых опасных возбудителей внутрибольничных инфекций. В результате мутаций у этой бактерии изменился рецептор, отвечающий за чувствительность ко всем бета-лактамам, так что она стала неуязвимой перед всеми антибиотиками из этой группы.

Бета-лактамные антибиотики — международные учебные материалы для студентов-медиков StatPearls

Побочные эффекты антибиотиков — буклет NHS

Влияние на организм. Бета-лактамные антибиотики считаются безопасными и обычно хорошо переносятся — причем пенициллины считаются наиболее безопасными при беременности. При этом аллергическая реакция на пенициллины и цефалоспорины возникает очень часто: примерно у 1 из 15 человек. Обычно аллергия легкая или средней тяжести — возникает легкий зуд и крапивница. В этой ситуации нужно немедленно прекратить принимать лекарство и принять обычный антигистаминный препарат, который продается без рецепта, например «Цетрин».

Однако у некоторых людей препараты из этой группы могут вызывать анафилаксию — тяжелую реакцию, при которой человек не может нормально дышать. Поэтому всем людям, у которых раньше возникала аллергия на пенициллины и цефалоспорины, нужно обязательно предупредить об этом врача, чтобы он мог заменить препарат.

Помимо аллергий, у некоторых людей может возникнуть понос и лекарственный гепатит, иногда нарушается свертываемость крови и очень редко развивается нефрит, то есть воспаление почек. У людей с почечной недостаточностью на фоне лечения могут возникать судороги. Чтобы подобного не произошло, принимать бета-лактамы можно только под строгим контролем врача.

Как правильно принимать. Бета-лактамы ощутимо отличаются друг от друга, поэтому принимать каждый препарат нужно в соответствии с индивидуальными врачебными рекомендациями.

Бета-лактамы

Карбапенемы

Что это такое. Бактерицидные бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия. Применяются в форме инъекций.

Карбапенемы — MSD

На какие бактерии действуют. На большинство анаэробных бактерий, например на бактероиды, способные вызвать сепсис и инфекции внутренних органов. Бактероиды могут быть грамотрицательными — например, гемофильная палочка, возбудитель гонореи и энтеробактерии, а также грамположительными — это, например, энтерококки, которые вызывают эндокардит, инфекции мочевыводящих путей и внутрибрюшные инфекции.

Смешанные анаэробные инфекции — MSD

Энтерококковые инфекции — MSD

Какие антибиотики входят в группу. Дорипенем, эртапенем, имипенем, меропенем.

С какой целью назначают. Многие грамотрицательные бактерии со множественной лекарственной устойчивостью чувствительны только к карбапенемам, так что часто лекарства из этой группы остаются последней линией обороны для пациентов, которым не помогают все остальные лекарства.

Цена. Зависит от компании-производителя и количества ампул в упаковке.

Бета-лактамы

Монобактамы

Что это такое. Бактерицидные бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия. Применяются в форме инъекций.

Монобактамы — MSD

На какие бактерии действуют. В основном на грамотрицательные. Например, монобактамы эффективны против энтеробактерий — возбудителей желудочно-кишечных расстройств, клебсиелл, которые провоцируют пневмонию, и синегнойной палочки, которая вызывает внутрибольничные инфекции.

Какие антибиотики входят в группу. Азтреонам.

С какой целью назначают. В основном людям с аллергией на пенициллины и цефалоспорины в качестве антибиотика-заменителя.

Цена. Зависит от компании-производителя, концентрации действующего вещества и числа ампул.

Цена: 7950 Р

Бета-лактамы

Пенициллины

Что это такое. Бактерицидные бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия, способные разрушать клеточные стенки бактерий. Пенициллины бывают природными — например, пенициллин G, который шотландский врач Александр Флеминг выделил из плесени еще в 1928 году, и полусинтетическими — так называются природные антибиотики, «доработанные» химиками для большей эффективности, например амоксициллин.

Пенициллины — MSD

Пенициллины — международный справочник Uptodate

Пенициллины — Drugs.com

На какие бактерии действуют. Природные и синтетические пенициллины эффективны против разных бактерий. Природные пенициллины действуют на большинство грамположительных бактерий и только на некоторые грамотрицательные, а полусинтетические помогают и против грамположительных, и против многих грамотрицательных бактерий.

Какие антибиотики входят в группу. Природные пенициллины G и V, полусинтетические антибиотики: пенициллины широкого спектра действия — амоксициллин, ампициллин, пиперациллин и антистафилококковый пенициллин — оксациллин.

С какой целью назначают. Природные пенициллины в комплексе с другими антибиотиками назначают в основном для лечения сифилиса, некоторых инфекций, связанных с клостридиями, и при эндокардитах. Пенициллины широкого спектра действия эффективны для лечения сальмонеллеза, шигеллеза, при энтерококкозах и для лечения инфекций, связанных с гемофильной и кишечной палочками. Кроме того, ампициллин применяют для лечения инфекций мочеиспускательного канала, менингита, сепсиса и брюшного типа. Антистафилококковые пенициллины, как можно догадаться из названия, используют при лечении стафилококковых инфекций.

Цена. Зависит от компании-производителя и дозировки. Антибиотики этого типа есть и в форме таблеток, и в ампулах для инъекций. Инъекционные препараты стоят дороже таблетированных, но без указаний врача заменять одни на другие нельзя — лекарство может не подействовать.

Бета-лактамы

Цефалоспорины

Что это такое. Бактерицидные бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия. Все антибиотики из этой группы нарушают работу ферментов, которые создают клеточную стенку бактерий. Каких именно бактерий, зависит от поколения конкретного цефалоспорина.

Цефалоспорины — MSD

Цефалоспорины — международный справочник Uptodate

На какие бактерии действуют. Цефалоспорины первого поколения эффективны против большинства грамположительных микроорганизмов. Дальнейшие поколения действуют в том числе и на некоторые аэробные грамотрицательные бактерии. При этом цефалоспорины не действуют на энтерококки и некоторые анаэробные грамотрицательные бактерии.

Какие антибиотики входят в группу. Их несколько, и делятся они на пять поколений:

1. Цефазолин, цефадроксил и цефалексин.
2. Цефокситин, цефуроксим и цефаклор.
3. Цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефиксим, цефподоксим и цефдиторен.
4. Цефепим.
5. Цефтаролина фосамил и цефтобипрола медокарил.

С какой целью назначают. Цефалоспорины первого поколения в таблетках, как правило, используют при неосложненных инфекциях кожи и мягких тканей, связанных со стафилококками и стрептококками, а в инъекциях — для лечения эндокардитов и для профилактики перед полостными операциями.

Цефалоспорины второго поколения в таблетках и инъекциях часто используются при микробных инфекциях, связанных с грамотрицательными и грамположительными бактериями, и при анаэробных инфекциях, связанных с бактероидами, например при сепсисе и язвах, связанных с пролежнями или тяжелым диабетом второго типа.

Цефалоспорины третьего поколения в таблетках и инъекциях используют при инфекциях, связанных с гемофильной палочкой, эшерихией коли, клебсиеллой, протеусом и стрептококком.

Цефалоспорины четвертого поколения в инъекциях используют при тех же инфекциях, что и антибиотики третьего поколения, включая инфекции, связанные с синегнойной палочкой и энтеробактериями.

Цефалоспорины пятого поколения в инъекциях используют в основном для лечения инфекций, связанных с устойчивыми к пенициллину стрептококками и энтерококками. В остальном они работают как антибиотики третьего поколения.

Цена. Зависит от компании-производителя, дозировки и количества лекарства в упаковке. Инъекционные препараты стоят дороже таблетированных, но без указаний врача заменять одни на другие нельзя — лекарство может не подействовать.

Гликопептиды

Что это такое. Антибиотики, подавляющие синтез пептидогликана — важнейшего компонента клеточной стенки грамположительных бактерий. В результате оставшиеся без защиты бактерии быстро погибают. А вот на грамотрицательные бактерии гликопептиды практически не действуют: их мембрана устроена так, что крупные молекулы антибиотика не проникают внутрь клеток.

Как работают гликопептидные антибиотики — статья в журнале Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (CSHPM)

На какие бактерии действуют. На грамположительные — в основном их используют против устойчивого к лекарствам золотистого стафилококка (MRSA), стрептококков и энтерококков, устойчивых к бета-лактамам и другим антибиотикам.

Что такое гликопептидные антибиотики — Drugs.com

Липогликопептиды — MSD

Какие антибиотики входят в группу. Антибиотики естественного происхождения — ванкомицин и тейкопланин; полусинтетические антибиотики — далбаванцин и телаванцин.

С какой целью назначают. Для лечения диареи, связанной с клостридиями, эндокардита, энтероколита, внутрибольничной пневмонии и тяжелых инфекций кожи.

Влияние на организм. Ванкомицин и телаванцин могут быть токсичными для почек, особенно у людей старше 65 лет, — именно поэтому лечиться этими антибиотиками можно только под строгим врачебным контролем. Есть и другие побочные эффекты: например, телаванцин ухудшает свертываемость крови и способен вызывать удлинение интервала QT — это измерение на ЭКГ, которое может говорить об опасном для жизни нарушении сердечного ритма. Кроме того, гликопептиды в высоких дозах могут повреждать слуховой нерв — эти препараты особенно опасны для людей с ослабленным слухом. А еще на антибиотики из этой группы бывает аллергия.

Самые частые побочные эффекты, которые возникают в результате применения гликопептидов, включают тошноту, рвоту, боль в животе, понос, метеоризм, головную боль, кожный зуд, сыпь и отеки.

Данных о том, как гликопептиды влияют на беременных, мало, однако у лабораторных животных эти лекарства оказались вредными для плода. Именно поэтому применять гликопептиды беременным можно только в случае, если польза заведомо превышает риск. Непонятно, выделяется ли антибиотик с грудным молоком у людей, поэтому кормящим матерям перед использованием антибиотика рекомендуется на всякий случай проконсультироваться с врачом.

Как правильно принимать. Все гликопептиды за исключением ванкомицина доступны только в виде инъекций, потому что в виде таблеток в организме не усваиваются. Принимать их следует строго в соответствии с рекомендациями врача. А людям старше 65 лет врач может порекомендовать во время лечения сдавать анализы, чтобы понять, не вредят ли антибиотики почкам.

Цена. Зависит от компании-производителя, дозировки и количества лекарства в упаковке.

Цена: 346 Р Цена: 4500 Р

Фторхинолоны

Что это такое. Антибиотики, которые подавляют активность ферментов, необходимых для создания бактериальной ДНК, — в результате бактерии погибают. На человеческий генетический материал фторхинолоны при этом не влияют.

Фторхинолоны — MSD

Фторхинолоны — международный справочник Uptodate

На какие бактерии действуют. Первые появившиеся в продаже фторхинолоны плохо действовали на анаэробные бактерии и стрептококки, а более современные препараты действуют и на анаэробные, и на грамположительные, и на грамотрицательные бактерии.

Какие антибиотики входят в группу. Самыми первыми появились ципрофлоксацин, норфлоксацин и офлоксацин, а позже были разработаны гемифлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин.

С какой целью назначают. Для лечения инфекций, связанных с гемофильной палочкой, стафилококками, микобактериями, энтеробактериями и псевдомонадами — условно-патогенными бактериями, которые иногда вызывают внутрибольничные инфекции. Применяют при туберкулезе, легионеллезах и половых инфекциях: микоплазмозах и хламидиозах.

Влияние на организм. Фторхинолоны противопоказаны людям, у которых раньше была аллергия на антибиотики из этой группы, и пациентам, склонным к аритмиям. Чтобы избежать проблем с почками, пациентам с почечной недостаточностью обычно назначают меньшие дозы фторхинолонов.

При этом побочные эффекты от фторхинолонов бывают довольно редко: примерно у 5% пациентов возникает тошнота, легкая боль в желудке и понос, легкая головная боль, головокружение и бессонница. Тем не менее у некоторых пациентов фторхинолоны вызывают удлинение интервала QT — это может привести к желудочковым аритмиям. А еще эти препараты иногда повреждают связки — вплоть до разрыва ахиллова сухожилия.

Во время беременности фторхинолоны следует использовать, только если польза превышает риск, а более безопасная альтернатива недоступна. Эти препараты могут проникать в грудное молоко, поэтому их не рекомендуется использовать в период грудного вскармливания.

Как правильно принимать. Фторхинолоны — рецептурные лекарства, доступные в виде таблеток, инъекций и глазных капель, которые важно принимать строго в соответствии с рекомендациями врача. Чтобы избежать побочных эффектов, важно рассказать обо всех лекарствах, которые вы принимаете: известно, что безрецептурные обезболивающие, если пить их вместе с фторхинолонами, могут усиливать головную боль.

Цена. Зависит от компании-производителя, дозировки и количества лекарств в упаковке.

Можно ли принимать антибиотики без рецепта

Не стоит. Выбрать необходимый антибиотик и подобрать нужную дозировку без помощи врача невозможно. Кроме того, фармацевтам и провизорам запрещено продавать эти препараты без рецепта.

За нарушение правил продажи антибиотиков сотрудникам аптеки грозит административная ответственность по следующим статьям:

ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ «Осуществление предпринимательской деятельности с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных лицензией». По этой статье аптеку могут оштрафовать на сумму до 200 000 Р или приостановить ее работу на срок до 90 суток;

ч. 1 ст. 14.4.2 КоАП РФ «Нарушение установленных правил розничной торговли лекарственными препаратами». По этой статье аптеку могут оштрафовать на сумму до 30 000 Р.

Можно ли принимать антибиотики при беременности

Ответ на этот вопрос зависит от типа антибиотика, дозировки, длительности приема и того, сколько времени прошло с момента зачатия.

Другие антибиотики во время беременности врачи стараются не назначать, потому что есть риск, что они нарушают нормальное развитие ребенка:

1. Тетрациклины.
2. Макролиды. Единственное исключение — эритромицин.
3. Фторхинолоны.
4. Стрептомицин.
5. Канамицин.

Антибиотики, противопоказанные при беременности — бюллетень британского минздрава NHS

Как восстановить кишечную микрофлору после приема антибиотиков

Кишечная микрофлора восстановится сама. Как правило, близкая по составу к утраченной из-за приема антибиотиков микробиота прямой кишки восстанавливается через полтора месяца после завершения лечения. Правда, авторы исследования, в котором это обнаружили, отметили, что девять видов полезных кишечных микробов так не вернулись к пациентам даже спустя полгода.

Восстановление кишечной микробиоты у здоровых взрослых — журнал Nature Microbiology

Что такое пробиотики — бюллетень Национального центра комплементарной и интегративной медицины США (NIH)

Принимать лекарства и БАДы смысла нет. Людям, которые недавно лечились антибиотиками, не нужны ни пробиотики — добавки с полезными кишечными бактериями из групп Lactobacillus и Bifidobacterium, ни пребиотики — то есть еда для этих бактерий, ни синбиотики — добавки, которые сочетают пребиотики и пробиотики.

Что такое пребиотики — журнал Foods

Польза от добавок с пребиотиками и пробиотиками не доказана — бюллетень Клиники Майо

Польза для здоровья от всех этих средств пока не доказана. Возможно, так происходит потому, что микрофлора из пробиотиков — транзитная. Это значит, что полезные бактерии попросту не приживаются в кишечнике и быстро покидают организм вместе с калом. Так что принимать синбиотики тоже бесполезно: микрофлора из добавок просто не успеет съесть свои пребиотики.

Пробиотики не приживаются в организме — бюллетень английского Минздрава NHS

Тем не менее есть исследования, которые показывают, что от пробиотиков и пребиотиков все-таки может быть польза. По некоторым данным, пробиотики на 60% уменьшают риск развития связанной с антибиотиками диареи, которую вызывают клостридии. Поэтому разбираться, нужно ли вообще принимать пробиотики в вашем случае и какие именно микроорганизмы должны входить в их состав, лучше вместе с врачом.

Использование пробиотиков для предотвращения диареи, связанной с антибиотиками — кокрановское исследование

Полезным кишечным микробам можно помочь поскорее восстановиться. Ни один антибиотик не убивает абсолютно все кишечные бактерии — какое-то количество все равно уцелеет. Эти чудом спасшиеся бактерии можно поддержать: для этого после выздоровления достаточно есть больше овощей и фруктов. В этих продуктах содержится много клетчатки, которую очень любят кишечные бактерии.

У мышей, которые ели клетчатку, микрофлора после приема антибиотиков восстановилась быстрее — журнал Cell Host and Microbe

Есть доказательства, что, в отличие от БАДов с пребиотиками, клетчатка из растительных продуктов объективно помогает бактериям. Правда, справедливости ради нужно добавить, что это пока установили только на мышах.

Медицинские мифы: совместим ли алкоголь с антибиотиками?

• Клаудиа Хаммонд
• BBC Future

21 сентября 2015

Автор фото, Thinkstock

Результаты медицинских исследований показывают, что спиртное не блокирует действие большинства лечебных препаратов и обычно не вызывает побочных эффектов в сочетании с лекарствами. Но не следует забывать и о некоторых других важных моментах, предупреждает корреспондент BBC Future.

Женщины на ранних стадиях беременности, пока не готовые делиться с другими этой радостной новостью, хорошо знают, что окружающие легко могут сами обо всем догадаться, если будущая мама отказывается выпить на вечеринке.

Но есть хорошая отговорка: коллегам и друзьям можно сказать, что ты лечишься антибиотиками, и все вопросы отпадут. Даже не в меру любопытные знакомые вряд ли станут допытываться, для чего было прописано лекарство.

Но действительно ли нужно воздерживаться от спиртного в сочетании с курсом антибиотиков?

Некоторые считают, что алкоголь может помешать лекарству оказывать нужное действие, кто-то убежден, что такая комбинация дает побочные эффекты.

Персонал одной из урогенитальных клиник в Лондоне опросил 300 пациентов — оказалось, что из них 81% придерживался первой точки зрения, и 71% — второй.

Но в случае с большинством антибиотиков не верно ни первое, ни второе. С точки зрения врачей гораздо опаснее, когда пациент, верующий в один из этих мифов, решает не принимать лекарство, выпив бокал вина.

Любой фактор, заставляющий пропускать дозу препарата, усугубляет серьезную глобальную проблему устойчивости бактерий к антибиотикам.

На самом деле, алкоголь никак не влияет на действие большинства часто применяемых антибиотиков.

Но есть и исключения: так, препарат цефалоспориновой группы цефоцетан замедляет процесс расщепления алкоголя, в результате чего в организме повышается уровень уксусного альдегида.

А это может привести к нежелательным последствиям в виде головокружения, рвоты, прилива крови к лицу, головных болей, одышки и болей в груди.

Похожие побочные эффекты дает лекарство дисульфирам, иногда применяемое при лечении алкогольной зависимости. Идея заключается в том, что пациент, проходящий лечение, начинает чувствовать себя плохо, употребив спиртное — что в теории должно заставить его отказаться от дальнейшей выпивки.

Эти ощущения неприятны, поэтому при лечении цефоцетаном и дисульфирамом (и в течение нескольких дней после окончания курса) нужно воздерживаться от алкоголя.

Еще один антибиотик, плохо совместимый со спиртным — это метронидазол. Его используют при лечении инфекций в полости рта, зараженных язв на ногах и пролежней. Есть мнение, что в сочетании с алкоголем он дает такие же побочные эффекты, как и уже упоминавшиеся цефалоспорины.

Подпись к фото,

Антибиотики, конечно, бывают разные. Но на большинство из них спиртное никак не влияет

Однако эта точка зрения была поставлена под сомнение после проведенного в 2003 году анализа фармакологических исследований. Кроме того, был поставлен опыт на небольшой контрольной группе финских мужчин, в ходе которого они в течение пяти дней употребляли алкоголь с метронидазолом без каких-либо неприятных последствий.

Тем не менее, авторы этого исследования признают, что вероятность возникновения нежелательных эффектов нельзя полностью исключить, и сейчас медики по-прежнему не рекомендуют совмещать спиртное с метронидазолом.

Есть и еще несколько антибиотиков, при принятии которых лучше воздержаться от выпивки — среди них, к примеру, тинедазол, линезолид и эритромицин. Но об этой несочетаемости хорошо известно, и врачи специально предупреждают о ней пациентов, выписывая лекарство.

Байка о вторичной переработке

Таким образом, остается обширный список других антибиотиков, при приеме которых выпить не опасно. Конечно, спиртное вряд ли поможет лечению болезни: оно может сделать ваш организм обезвоженным и вялым, но это никак не связано с лекарствами.

Возможно, миф о несочетаемости антибиотиков и алкоголя появился после каких-то отдельных неприятных случаев, но есть и две более интересные теории.

Одна заключается в том, что антибиотики используются при лечении распространенных венерических заболеваний, и врачи якобы наказывали пациентов за распутное поведение, запрещая им выпить рюмку-другую.

Есть и другое объяснение, данное Джеймсом Бингемом, одним из авторов упоминавшегося выше опроса пациентов лондонской урогенитальной клиники.

Он встречался с отставным бригадным генералом Иэном Фрейзером, который во время Второй мировой войны начал использовать пенициллин для лечения раненых солдат в северной Африке.

В то время пенициллина было так мало, что после приема лекарства внутрь у пациентов брали мочу и вновь выделяли из нее препарат.

Находившимся на излечении военным разрешалось пить пиво, но это приводило к увеличению объема производимой организмом мочи и, как следствие, осложняло добычу лекарства. По словам генерала Фрейзера, поэтому командование решило пиво запретить.

Согласитесь, хорошая история, вне зависимости от того, повлияла ли она на распространение мифа о несочетаемости алкоголя и антибиотиков.

Но развенчивание мифов — палка о двух концах. Когда пациент, не способный прожить без бокала вина, тем не менее прилежно пропивает курс антибиотиков — это хорошо, потому что это помогает бороться с устойчивостью бактерий к лекарствам.

Но если широкая публика узнает всю правду, то женщинам, не желающим рассказывать о своей беременности, придется более изобретательно отказываться от спиртного на вечеринках.

Ограничение ответственности.Вся информация, содержащаяся в настоящей статье, приводится исключительно для общего сведения и не может рассматриваться как альтернатива рекомендациям вашего лечащего врача или иного медицинского работника. Би-би-си не несет ответственности за информацию, размещенную на внешних сайтах, ссылки на которые приводятся в статье, и не поддерживает никакие коммерческие продукты или услуги, упоминаемые или рекомендуемые на любом из этих сайтов. В случае появления проблем со здоровьем немедленно обратитесь к своему терапевту.

Применение антибиотиков на ранних сроках беременности повышает риск выкидыша до 4,5 раз | Новости

Информации о применении антибиотиков у беременных недостаточно. Как правило, врачи стараются избегать их назначения из-за возможного влияния на течение беременности. Как показывают результаты исследования, проведенного учеными Монреальского университета, эти опасения не напрасны.

В основу работы легли данные когорты беременных Квебека (Quebec Pregnancy Cohort) с 1998 по 2009 год. В экспериментальную группу вошло 8,7 тысяч женщин, беременность которых в эти сроки завершилась выкидышем. 87 тысяч женщин, беременность которых протекала нормально, вошли в контрольную группу. Всего рассматривалась информация 182 тысяч беременностей.

Результаты анализа однозначно показали, что самопроизвольный аборт чаще происходил у женщин, которым на ранних сроках беременности назначались макролиды, фторхинолоны, тетрациклины, сульфаниламиды или метронидазол. При этом если для азитромицина и метронидазола риск увеличивался на 70%, то в случае норфлоксацина выкидыш происходил в 4,5 раза чаще. «Это может заставить клиницистов задуматься о последствиях, прежде чем назначать антибиотики»,– считает доктор Джейсон Ньюленд, представитель Американского общества инфекционных болезней (IDSA).

Впрочем, ситуация не безнадежна: в ходе исследования не было выявлено связи между самопроизвольными абортами и использованием эритромицина или нитрофурантоина. Подтвердилась и демонстрировавшаяся ранее безопасность пенициллинов и цефалоспоринов.

«Результаты нашего исследования могут быть полезными при пересмотре рекомендаций по лечению инфекционных заболеваний у беременных»,– считают авторы исследования. Они отмечают, что большой размер выборки, а также точная информация о назначении антибиотиков и сроках прерывания беременности делают полученный результат весьма достоверным. С полной информацией о проведенном исследовании можно ознакомиться в майском выпуске журнала Canadian Medical Association Journal.

Цефалоспоринов во время беременности и кормления грудью

Общее название : Цефалоспорины
Показания : Антибиотик широкого спектра действия.
Категория лекарств FDA : B

Краткие рекомендации : Термин цефалоспорин является чрезвычайно общим. В этом классе есть несколько отдельных препаратов. В дополнение к нескольким лекарствам под общим цефалоспориновым зонтиком существует четыре поколения лекарств, которые носят одно и то же название.Группа препаратов обычно считается безопасной для использования во время беременности, но каждый препарат немного отличается и может иметь разные побочные эффекты.

• Первое поколение : цефадроксил, цефрадин, цефазолин и цефалексин.
• Второе поколение : лоракарбеф, цефотетан, цефуроксим, цефпрозил, цефокситин и цефаклор.
• Третье поколение : цефтибутен, цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, цефподоксим, цефдинир, цефдиторен, цефтизоксим, цефоперазон и цефтазидим.
• Четвертое поколение : цефепим.

Общие меры предосторожности : Антибиотик широкого спектра действия может облегчить симптомы за несколько дней, но необходимо пройти полный курс лечения. Возможные побочные эффекты от приема антибиотика включают судороги, проблемы со свертыванием крови, воспаление толстой кишки и почечную токсичность. Многие из этих потенциальных побочных эффектов присутствуют во всех антибиотиках широкого спектра действия. Прекращение лечения до завершения полного курса может привести к рецидиву инфекции.

Эффект при попытке зачать ребенка : Прием цефалоспоринов не приводит к снижению фертильности у мужчин или женщин.

Влияние на беременность : Воздействие этой группы препаратов на беременность неизвестно. Если вы беременны и принимаете цефалоспориновый антибиотик, спросите своего акушера или лечащего врача о возможных осложнениях беременности или врожденных дефектах.

Как и в случае со всеми прописанными лекарствами, немедленно поговорите со своим лечащим врачом или акушером о текущих методах лечения, если вы обнаружите, что беременны.

Безопасно при грудном вскармливании : Есть небольшие споры о том, следует ли кормящим женщинам использовать цефалоспорины. Некоторые исследователи опасаются, что антибиотик, который передается младенцу с молоком, может повлиять на уровень здоровых бактерий в кишечнике. Также существует вероятность того, что тесты на младенческую инфекцию могут быть изменены, если мама принимает цефалоспорины и кормит ребенка грудью. Американская академия педиатрии перечисляет некоторые цефалоспорины как безопасные для использования во время грудного вскармливания, но лучше проверить информацию, относящуюся к прописанному вам лекарству.

Исследование

определяет безопасные и потенциально опасные антибиотики для беременных женщин

Монреаль, Канада— Какие антибиотики более безопасны и менее безопасны для беременных женщин? Новое канадское исследование дает несколько однозначных ответов.

В отчете, опубликованном в British Journal of Clinical Pharmacology , говорится, что внутриутробное воздействие клиндамицина, доксициклина, хинолонов, макролидов и феноксиметилпенициллина, по-видимому, связано с органо-специфическими пороками развития.

С другой стороны, амоксициллин, цефалоспорины и нитрофурантоин не были связаны с серьезными врожденными пороками развития (MCM), сообщает исследовательская группа под руководством исследователей из Монреальского университета.

В рамках исследования исследователи проанализировали информацию о 139 938 живорожденных в Квебеке, Канада, в период с 1998 по 2008 год после женщин за 12 месяцев до и во время беременности. Воздействие антибиотиков оценивали в первом триместре, а МКМ выявляли в течение первого года жизни.

Скорректированные результаты показывают, что воздействие клиндамицина было связано с повышенным риском MCM (aOR 1,34, 95% CI, 1,02–1,77, 60 подвергшихся воздействию случаев), пороков развития опорно-двигательного аппарата (aOR 1,67, 95% CI, 1,12–2,48, 29 подвергшихся воздействию случаев) и дефекта межжелудочковой / предсердной перегородки (aOR 1,81, 95% ДИ, 1,04–3,16, 13 открытых случаев).

Воздействие доксициклина увеличивало риск порока системы кровообращения, пороков сердца и дефекта межжелудочковой / предсердной перегородки (aOR 2,38, 95% ДИ, 1,21-4.67, 9 раскрытых случаев; aOR 2,46, 95% ДИ, 1,21–4,99, 8 открытых случаев; aOR 3,19, 95% ДИ, 1,57–6,48, 8 подверженных воздействию случаев соответственно).

Выявлены единичные дефекты при приеме будущими мамами хинолонов, моксифлоксацина, офлоксацина, макролидов, эритромицина, феноксиметилпенициллина. В отношении амоксициллина, цефалоспоринов и нитрофурантоина таких проблем не наблюдалось.

Авторы сообщили о схожих результатах, когда пенициллины использовались в качестве группы сравнения.

Хотя абсолютный риск врожденных дефектов был довольно небольшим, исследователи призвали врачей рассмотреть возможность назначения других антибиотиков при лечении пациенток с инфекциями во время беременности.

«Инфекции во время беременности часты и требуют лечения; однако наше исследование подчеркивает более безопасные варианты лечения инфекций, в частности инфекций мочевыводящих путей или легочных инфекций, по крайней мере, в течение первого триместра беременности », — пояснил старший автор Аник Берар, доктор философии из Монреальского университета.

«Щелкните здесь, чтобы вернуться к еженедельным новостям.

Использование цефалоспоринов во время беременности и при наличии врожденных аномалий: популяционное исследование случай-контроль.

Предпосылки: Происхождение аноректальных пороков развития (АРМ) считается многофакторным.В литературе обсуждается несколько генетических и негенетических факторов риска. Однако использование медицинских препаратов матерью в период беременности в период беременности как возможный фактор риска систематически не анализировалось. Методы: Исследования, опубликованные в период с 1977 по апрель 2017 года, были проанализированы посредством систематического поиска в базах данных PubMed, ISI Web of Knowledge и Scopus. Кроме того, были рассмотрены связанные публикации и публикации с перекрестными ссылками. Объединенные отношения шансов (95% доверительные интервалы) были определены для количественной оценки взаимосвязи между употреблением фолиевой кислоты, поливитаминов, противоастматическими препаратами (отдельно от любых противоастматических препаратов, ингаляционных кортикостероидов и сальбутамола), добавками гормонов щитовидной железы, психиатрическими препаратами ( разделенные на антидепрессанты, любые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [SSRI], сертралин, циталопрам, флуоксетин, пароксетин, снотворные и бензодиазепин) и аспирин с ARM с использованием метаанализов.Полученные результаты: В этот обзор были включены тридцать семь исследований, в которых сообщалось о связи между приемом лекарств в периконцептивный период матерью и младенцами, рожденными с ARM. Они проводились в Соединенных Штатах Америки (n = 14), Швеции (n = 6), Венгрии (n = 5), Германии (n = 3), Нидерландах (n = 3), Дании (n = 2). , Франция (n = 2), Норвегия (n = 1) и Великобритания (n = 1). Однако лишь в нескольких из этих исследований сообщалось об одних и тех же факторах риска. Исследования были неоднородными в отношении количества случаев, периода приема медицинских препаратов, выбора контроля и корректировки ковариант.Постоянно повышенные риски наблюдались для любых противоастматических препаратов, снотворных и бензодиазепинов, но не для фолиевой кислоты, поливитаминов, ингаляционных кортикостероидов, сальбутамола, добавок гормонов щитовидной железы, антидепрессантов, любых СИОЗС, сертралина, циталопрама, флуоксетина, пароксетина и аспирина. В мета-анализах объединенные отношения шансов (95% доверительный интервал) для любого лекарства от астмы, снотворных и бензодиазепинов составили 1,64 (1,22–2,21) и 2,43 (1,03–5,73), соответственно. Заключение: Данные эпидемиологических исследований об употреблении наркотиков матерью до зачатия и во время беременности как факторе риска АРМ по-прежнему очень ограничены.Тем не менее, немногочисленные исследования указывают на то, что любые противоастматические препараты, снотворные и бензодиазепины связаны с повышенным риском. Кроме того, в идеале необходимы крупномасштабные многоцентровые и основанные на регистрах исследования, чтобы прояснить роль приема лекарств матерью в развитии ARM.

Использование цефалексина во время беременности | Drugs.com

Цефалексин также известен как: Biocef, Daxbia, Keflex, Keftab, Panixine, Zartan

.

Медицинский осмотр компании Drugs.com. Последнее обновление 4 января 2021 г.

Цефалексин Предупреждения о беременности

Модели на животных не смогли выявить доказательств нарушения фертильности и повреждения плода. Контролируемых данных о беременности у человека нет.

TGA Категория беременности A: Лекарства, которые принимало большое количество беременных женщин и женщин детородного возраста, при этом не наблюдалось доказанного увеличения частоты пороков развития или других прямых или косвенных вредных воздействий на плод.

US FDA категория беременности B: исследования репродукции животных не смогли продемонстрировать риск для плода, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин.

Использование не рекомендуется без явной необходимости.

AU TGA категория беременности: A
US FDA категория беременности: B

См. Ссылки

Цефалексин Предупреждения о грудном вскармливании

Рекомендуется осторожность.

Из организма в материнском молоке: Да

Комментарии :
-Лечение материнских инфекций привело к сообщениям о неонатальной диарее и молочнице.
-Американская академия педиатрии классифицировала другие цефалоспорины как совместимые с грудным вскармливанием.

См. Ссылки

Ссылки для информации о беременности

1. «Информация о продукте. Daxbia (цефалексин)». Crown Laboratories, Джонсон-Сити, Теннесси.
2. Cerner Multum, Inc. «Информация о продукции для Австралии». O 0
3. «Информация о продукте. Кефлекс (цефалексин)». Компания Dista Products, Индианаполис, Индиана.
4. Cerner Multum, Inc. «Краткое описание характеристик продукта для Великобритании». O 0

Ссылки для информации о грудном вскармливании

1. Cerner Multum, Inc.«Информация о продукте для Австралии». O 0
2. Национальная медицинская библиотека США «Toxnet. Сеть токсикологических данных. Доступно по адресу: URL: http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT.» ([цитировано в 2013 г. -]):
3. «Информация о продукте. Кефлекс (цефалексин)». Компания Dista Products, Индианаполис, Индиана.
4. Бриггс Г.Г., Фриман Р.К., Яффе С.Дж. «Лекарственные средства при беременности и кормлении грудью. 5-е изд.» Балтимор, Мэриленд: Williams & Wilkins (1998):
5. «Информация о продукте. Daxbia (цефалексин).»Crown Laboratories, Johnson City, TN.
6. Cerner Multum, Inc.» Краткое описание характеристик продукта для Великобритании «. O 0

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь с вашим лечащим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, относится к вашим личным обстоятельства.

Заявление об отказе от ответственности

Прием Keflex во время беременности: что нужно знать

Keflex — это антибиотик, назначаемый людям для лечения их инфекций.Это могут быть инфекции дыхательных путей, среднего уха, кожи, костей и мочевыводящих путей. Кефлекс относится к классу лекарств, известных как цефалоспориновые антибиотики. Если вы беременны или собираетесь забеременеть и хотите использовать Кефлекс, вам следует назначить встречу с врачом, чтобы обсудить возможные варианты.

Как правило, беременным женщинам рекомендуется воздерживаться от употребления наркотиков во время беременности. Сюда входят лекарства, отпускаемые по рецепту, безрецептурные препараты и запрещенные вещества.Во время беременности важно избегать приема лекарств, поскольку развивающийся плод в это время очень чувствителен. Все, с чем контактирует женщина, включая продукты питания и напитки, может повлиять на растущий плод. Вот почему женщинам важно следить за всем, что они вкладывают в свое тело во время беременности.

В частности, использование Keflex во время беременности считается безопасным в большинстве ситуаций. Тем не менее, вы всегда должны назначать встречу со своим врачом, прежде чем начинать прием новых лекарств.Женщинам рекомендуется начинать прием лекарств во время беременности только в том случае, если их врач считает, что польза от них превышает потенциальные риски. Примером того, когда преимущества перевешивают риски, является случай, когда у беременной женщины диагностирован бронхит. Поскольку бронхит может негативно сказаться на здоровье матери и плода, использование Keflex для лечения инфекции будет считаться целесообразным. Ваш врач сможет определить, является ли использование Keflex во время беременности правильным решением в вашей ситуации. Кроме того, во время беременности вы должны принимать только утвержденные лекарства в соответствии с указаниями.Использование большего количества прописанных вам лекарств может вызвать проблемы со здоровьем для вас и развивающегося плода.

Если вы в настоящее время используете Кефлекс и забеременели, как можно скорее сообщите об этом врачу. Это следует делать, если вы принимаете другие лекарства, отпускаемые по рецепту или без рецепта. Воздействие кефлекса на плод во время беременности не должно быть основанием для прерывания беременности или дальнейшего наблюдения за плодом.

Обязательно поговорите со своим врачом о том, хотите ли вы использовать Кефлекс в течение оставшейся части беременности.Даже если вы больше не хотите использовать Keflex, вам следует избегать любого изменения уровня дозировки Keflex или графика лечения. Если вы резко прекратите использование Keflex, это повысит риск возникновения симптомов отмены Keflex. Эти симптомы отмены Keflex могут включать возбуждение, беспокойство, бессонницу, мышечные боли, усталость и головные боли.

Симптомы отмены Keflex не только доставляют дискомфорт, но и могут негативно повлиять как на ваше здоровье, так и на здоровье плода. По этой причине беременным женщинам рекомендуется узнать о сокращении приема лекарств.Эта стратегия постепенного снижения дозы Кефлекса с течением времени даст вашему организму достаточно времени, чтобы привыкнуть к меньшему количеству лекарства, и поможет вам избежать серьезных симптомов отмены. Снижение дозы — это безопасная стратегия отмены всех лекарств, а не только кефлекса.

Заявление об отказе от ответственности: The Recovery Village направлена ​​на улучшение качества жизни людей, борющихся с употреблением психоактивных веществ или психическим расстройством, с помощью фактов о природе поведенческих состояний, вариантах лечения и связанных с ними результатах.Мы публикуем материалы, которые исследуются, цитируются, редактируются и рецензируются лицензированными медицинскими специалистами. Предоставляемая нами информация не предназначена для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения. Его не следует использовать вместо совета вашего врача или другого квалифицированного поставщика медицинских услуг.

антибиотиков в медицине матери и плода | GLOWM

Бессимптомная бактериурия

Сочетание неэффективности защиты хозяина, анатомии, поведения и факторов микробной вирулентности позволяет идентифицировать группу женщин, у которых были эпизоды бактериурии на протяжении всей жизни. ^{31,32,33,34,35,36} Поперечные исследования распространенности выявляют от 1% до 8% женщин с бессимптомной бактериурией. ^21,22 В продольных исследованиях от 30% до 50% небеременных женщин с бактериурией имеют симптоматические инфекции нижних мочевых путей в течение 3-5 лет наблюдения. ^32,33,34 Большинство эпизодов группируются в течение 3–4 месяцев, за которыми следует бессимптомный интервал переменной продолжительности. Серию последующих 9-19-летних исследований ³⁷ на 60 школьницах с бессимптомной бактериурией (от 6 до 10 лет) сравнивали с исследованиями 38 небактериурических школьниц из контрольной группы, соответствующих возрасту, расе и школе.Эпизоды бактериурии за 5-летний период исследования для инфицированных девочек и контрольной группы составили 22% и 3%; эпизоды во время беременности составили 64% и 27%. Дети женщин с бактериурией были более подвержены инфекциям мочевыводящих путей, чем дети контрольной группы.

Из 30% женщин с бактериурией во время беременности, 20% являются бактериурией при долгосрочном последующем посеве, когда они не беременны. ^35,36 Радиологическое обследование при последующем наблюдении за женщинами, у которых была бактериурия во время беременности, выявило аномалии у 316 (41%) из 777 женщин (диапазон от 5% до 75%).Хронический пиелонефрит был наиболее частым рентгенологическим диагнозом (47% отклонений). Заболеваемость бактериурией во время первой беременности была значительно выше у женщин с (47%), чем без (27%) рубцеванием почек в результате детских инфекций мочевыводящих путей. Аналогичные контрольные группы, у которых не было детских инфекций мочевыводящих путей, имели заболеваемость 2%.

Когорта женщин с хронической эпизодической бактериурией выявляется с помощью обычного скрининга посевов мочи при первом дородовом посещении. Распространенность бессимптомной бактериурии (≥2 культур, имеющих ≥10 ⁵ ↑ колониеобразующих единиц на миллилитр) выше среди женщин с предшествующим заболеванием почек / мочевыводящих путей, диабетом, серповидно-клеточными признаками / заболеванием, плохой гигиеной, высоким паритетом, повышенным возраст и более низкий социально-экономический статус. ^33,39 Общая распространенность колеблется от 1,9% до 11,8%, при этом самая низкая распространенность среди первородящих пациентов из высшего социально-экономического класса и самая высокая среди неимущих многопаральных. Хотя у большинства женщин с бессимптомной бактериурией выявляется вскоре после обращения за дородовым наблюдением, примерно от 1% до 2% заболевают бактериурией на более поздних сроках беременности.

Неосложненная бессимптомная бактериурия представляет собой значительный риск для здоровья беременных, но не небеременных. Бессимптомная бактериурия связана с пиелонефритом, преждевременными родами, задержкой роста, гипертонией и невропатологией плода.Наиболее последовательная ассоциация — большая вероятность пиелонефрита. Sweet ⁴⁰ рассмотрел взаимосвязь между бессимптомной бактериурией и острым пиелонефритом. У 1699 пациентов с нелеченой бессимптомной бактериурией (18 исследований) пиелонефрит развился у 471 (27,8%; диапазон от 16% до 65%). Антибиотики в плацебо-контролируемых исследованиях снижали на 80% частоту пиелонефрита у женщин с бессимптомной бактериурией. Заболеваемость пиелонефритом в группах лечения колебалась от 0% до 5.3%. На основании этих наблюдений лечение бессимптомной бактериурии во время беременности оправдано для снижения заболеваемости пиелонефритом.

Связь между преждевременными родами и бессимптомной бактериурией впервые была выявлена ​​Кассом ⁴¹ в Бостонской городской больнице между 1955 и 1960 годами. Как и во многих ранних исследованиях, недоношенность определялась как масса тела при рождении, не превышающая 2500 г, a определение, которое будет включать от 30% до 50% доношенных детей с задержкой роста. Первоначальное исследование Касса показало, что 32 (17.8%) из 179 пациентов с бактериурией родили детей с низкой массой тела при рождении (НМТ), тогда как 88 (8,8%) из 1000 пациентов с небактериурией родили детей с низкой массой тела при рождении. После этого отчета многие исследования небольшого числа и разнородных популяций поддержали и отвергли это наблюдение. В 1990 г. Свит и Гиббс ³⁹ провели обзор 19 исследований, посвященных изучению бактериурии у детей с низкой массой тела. В этих исследованиях 3619 беременных с бактериурией родили 400 (11%; диапазон от 4,4% до 23%) детей с низкой массой тела. В этих же исследованиях у 31 277 небактериурических женщин родилось 2725 (8.7%; от 3% до 13,5%) Младенцы с малой массой тела. Некоторые когортные исследования, предназначенные для корректировки социально-экономических демографических переменных, не смогли показать различий в LBW между женщинами с бессимптомной бактериурией и без нее. Возможно, бессимптомная бактериурия не связана с низкой массой тела как таковая, но она является маркером низкого социально-экономического статуса, который, в свою очередь, позволяет прогнозировать низкую массу тела.

При контроле смешанных переменных сохраняется тесная взаимосвязь между бессимптомной бактериурией и низкой массой тела. В 1989 г. Romero и соавторы ⁴² сообщили о связи между бессимптомной бактериурией и низкой массой тела.Метаанализ был проведен для увеличения статистической мощности для первичных и вторичных переменных результата и для улучшения оценок влияния размера выборки на испытания лечения. Предыдущие когортные, случай-контролируемые и рандомизированные исследования антибиотиков, многие из которых также были рассмотрены Sweet ^39,40 , были проанализированы на предмет сопоставимого и подходящего дизайна исследования. Семнадцать когортных исследований соответствовали критериям «хороших» исследований. Типичный относительный риск для небактериурической женщины родить ребенка с низкой массой тела по сравнению с бактериурической женщиной был равен 0.65 (95% доверительный интервал [ДИ] = 0,52–0,72). В одном исследовании случай-контроль сравнивалась распространенность бактериурии у женщин, родивших на сроке менее 36 недель (33 из 404 [8,1%]), с распространенностью бактериурии у женщин, родивших на сроке 37 недель или позже (15 из 404 [3,7%]) ( p = 0,0036) после сопоставления по расе матери, возрасту, паритету, курению, физическим размерам и полу новорожденного. Восемь рандомизированных клинических исследований антибиотикотерапии показали значительное снижение частоты НМТ после антибактериальной терапии (типичный относительный риск = 0.56; 95% ДИ = от 0,43 до 0,73). Эти анализы подтверждают гипотезу о том, что нелеченная бессимптомная бактериурия напрямую связана с более высокой частотой LBW. Неясно, является ли польза от антибиотиков результатом уменьшения бессимптомного или симптоматического пиелонефрита или положительных изменений аномальной флоры половых путей, которые связаны с низкой массой тела.

Для лечения бессимптомной бактериурии во время беременности использовались различные противомикробные препараты и схемы лечения. ⁴³ Большинство внебольничных патогенов, связанных с бессимптомной бактериурией во время беременности, чувствительны к сульфаниламидным препаратам (сульфизоксазолу, 1 г четыре раза в день в течение 7 дней), нитрофурантоину (100 мг четыре раза в день в течение 7 дней) или цефалоспоринам (цефалексин, 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней). Ампициллин (500 мг четыре раза в день в течение 7 дней) — проверенная временем, безопасная, эффективная и недорогая терапия; однако растет число устойчивых штаммов E. coli .

Обучение пациентов должно сопровождать любой рецепт на антибиотики для лечения инфекции мочевыводящих путей.Основы поведенческого вмешательства включают (1) избегание более высокого положения женщины во время сексуальной активности; (2) отказ от анального секса перед вагинальным половым актом; (3) мочеиспускание в течение 15 минут после сексуальной активности; (4) отказ от ванн с пеной и масел; (5) избегать спринцеваний или спреев с дезодорантом; и (6) всегда протирать уретру, промежность и анус спереди назад. Эти вмешательства снижают частоту рецидивов инфекций мочевыводящих путей у женщин из группы высокого риска. ⁴⁴

Fihn and Stamm ⁴⁵ проанализировали 62 испытания лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей, чтобы оценить, не повлияли ли методологические проблемы на валидность исследования.Эти испытания соответствовали в среднем 56% из 12 стандартов, необходимых для точной интерпретации и сопоставимости. Реже всего соблюдались стандарты, достаточные для выявления значимой разницы (21%), двойное слепое назначение схем лечения (37%) и четкие определения излечения и неудачи (35%). Эти недостатки были особенно очевидны при сравнении однократной и многодозовой терапии. Ни одно из 14 рандомизированных контролируемых испытаний не имело достаточной мощности, чтобы предотвратить ошибку типа II. Когда были объединены примерно сопоставимые исследования, разовая доза амоксициллина (3 г) была значительно менее эффективной, чем обычная многодозовая терапия (69% против 84%).Пока не будет проведено более крупное исследование, терапию однократной дозой нельзя использовать для лечения инфекций мочевыводящих путей во время беременности.

Антибиотики стерилизуют мочу при бессимптомной бактериурии у 80–90% женщин. Скорость излечения зависит от соблюдения режима, продолжительности режима, ранее существовавших факторов риска, бессимптомной почечной инфекции и чувствительности организма. Тест на излечение путем посева в течение 2 недель после окончания режима антибиотикотерапии позволяет различить рецидив и повторное инфицирование.Рецидив (положительный результат теста на излечение) был связан с осложненной бессимптомной бактериурией. У этих женщин могут быть аномалии мочевыводящих путей, бессимптомные почечные инфекции или тихая мочекаменная болезнь. Необычные организмы или паттерны чувствительности к антибиотикам предупреждают врача о резервуаре частично защищенных бактерий (например, почечная патология, мочекаменная болезнь или несоблюдение режима лечения). Уровень pH мочи более 6,0 ( Proteus ) и стойкая гематурия являются признаками, указывающими на инфекцию, связанную с камнями.Во время беременности УЗИ почек помогает определить почечный камень как причину рецидива. Послеродовая внутривенная пиелограмма необходима в любом случае рецидива. Рецидив следует лечить еще одним 10-дневным курсом антибиотиков, выбранным по типу чувствительности из культуры теста на излечение. Терапевтический режим должен сопровождаться супрессивной терапией.

Подавляющая терапия антибиотиками эффективна для уменьшения рецидивирующего цистита у небеременных женщин и рецидивирующего пиелонефрита у беременных.Профилактическая эффективность зависит от бактерицидной активности в ночное время в отношении чувствительных реинфекционных бактерий, попадающих в мочевой пузырь. Колонизация влагалища уропатогенными энтеробактериями не ослабевает, в зависимости от выбранного режима. Ректальный резервуар для потенциальных уропатогенов редко стерилизуется терапевтическими или длительными режимами подавления. Одной из опасностей супрессивной терапии является появление устойчивых к антибиотикам штаммов. Цефалексин в высоких дозах (500 мг четыре раза в день), но не цефалексин в низких дозах (250 мг четыре раза в день) индуцирует резистентность E.coli . ³⁶ Макрокристаллы нитрофурантоина (100 мг каждую ночь) не снижают распространенность Enterobacteriaceae в ректальной или периуретральной флоре и не вызывают устойчивости к антибиотикам. Триметоприм, 40 мг, плюс сульфаметоксазол, 200 мг, назначаемый каждую ночь, снижает частоту энтеробактерий в ректальной и периуретральной флоре, но обычно не связан с устойчивостью к антибиотикам. ³⁶ Lincoln и соавторы ⁴⁶ сообщили о резистентных инфекциях мочевыводящих путей, возникших в результате терапии супрессией сульфаниламидов.

У мотивированных пациенток сочетание обучения пациентов и анализа мочи каждые две недели на лейкоцитарную эстеразу и нитрит так же эффективно, как и профилактическое подавление антибиотиками, в снижении частоты рецидивов пиелонефрита после первого эпизода во время беременности. Частота рецидивирующего пиелонефрита в группе подавления антибиотиков составляла 7% по сравнению с 8% в группе тщательного наблюдения. ⁴⁷ Последний режим наблюдения может быть дополнительно усилен профилактикой антибиотиками (макрокристаллы нитрофурантоина, 100 мг или моногидрат цефалексина, 500 мг) после каждого эпизода полового акта или мастурбации. ^36,48

Острый цистит

Острый цистит встречается в 0,3–2% беременных. ³⁹ Сообщенная частота лишь минимально превышает частоту цистита у сексуально активных небеременных женщин. Поставить диагноз во время беременности сложнее. У большинства беременных женщин возникают позывы, учащенные позывы или дискомфорт в надлобковой области. Надлобковый дискомфорт во время беременности часто возникает из-за давления со стороны предлежания плода или ранних родов. Однако надлобковый дискомфорт от цистита уникален, и большинство женщин с острым циститом в анамнезе могут точно отличить цистит от дискомфорта, связанного с беременностью.Наиболее достоверные данные — дизурия и гематурия. Острая дизурия также может быть результатом раздражения губ или перивагина, вторичного по отношению к вагиниту, вульвиту, простому герпесу, острым кондиломам или язвам на гениталиях. Из-за отдельных рисков беременности, связанных с этими факторами, у пациенток с острым циститом во время беременности рекомендуется осмотр вульвы и влагалища.

Пациенты с преждевременными родами и приближающейся потерей во втором триместре часто имеют признаки и симптомы, сходные с симптомами острого цистита.По мере того, как нижний сегмент матки расширяется, а представленная часть плода опускается, возникают неуверенность, позывы, частота и надлобковый дискомфорт. Кровянистые выделения из влагалища могут вызвать загрязнение и затруднить анализ мочи и привести к неправильной диагностике инфекции мочевыводящих путей. Для исключения преждевременных родов у пациентов с признаками и симптомами инфекции нижних мочевыводящих путей необходимо тазовое обследование.

Лечение острого цистита аналогично лечению бессимптомной бактериурии: ⁴³ нитрофурантоин, 50 мг четыре раза в день в течение 7 дней; цефалоспорин по 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней; или сульфаниламид по 1 г четыре раза в день в течение 7 дней.Поскольку у этих пациентов наблюдаются симптомы, терапия начинается сразу после получения посевов чистой мочи в середине потока. Исследования на небеременных женщинах показывают, что 3-дневный курс антибиотиков может быть столь же эффективным и стоить меньше, чем 7-дневный курс. ⁴⁹ Сравнительная эффективность 3- и 7-дневных схем во время беременности не изучалась. Посев для испытания на излечение получают в течение 2 недель после завершения терапии. Среди женщин от 10% до 20% имеют положительный результат теста на излечение, что свидетельствует о рецидиве.Этим женщинам следует повторно назначить другой антибиотик, что определяется чувствительностью бактерий. После повторного лечения этим пациентам следует назначить супрессивную антибактериальную терапию. Без супрессивной терапии от 20% до 30% женщин приобретают другую инфекцию мочевыводящих путей (т. Е. Реинфекцию) в течение оставшейся части беременности и в послеродовой период. Из-за риска рецидива пациенты с циститом должны интенсивно наблюдаться с анализом мочи раз в две недели на нитриты и лейкоцитарную эстеразу.

Процесс доставки представляет собой период значительного риска для симптоматических инфекций мочевыводящих путей. Травма уретры, периуретры и половых губ вызывает отек и боль, которые препятствуют частому и полному мочеиспусканию. Множественные вагинальные исследования и насосное действие головки плода на втором этапе инокулируют мочу с периуретральной флорой. Задержка мочи усугубляется эпидуральной анестезией и травмой промежности. Такие вмешательства, как простая катетеризация внутрь и наружу для уменьшения задержки мочи, создают от 10% до 15% риска бактериурии. ⁵⁰ В результате от 10% до 25% всех случаев пиелонефрита, связанного с беременностью, происходят в первые 14 дней после родов.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит — наиболее частое серьезное осложнение беременности. ^39,51 Заболеваемость пиелонефритом составляет от 1% до 5%. Часто эти пациентки обращаются за дородовым наблюдением во второй половине беременности с признаками и симптомами пиелонефрита. Только от 40% до 67% случаев пиелонефрита возникают у пациентов с известной бессимптомной бактериурией в анамнезе.Три четверти женщин с пиелонефритом присутствуют в дородовом периоде, от 5% до 10% — в родах и от 10% до 25% — в послеродовом периоде. Дородовой пиелонефрит возникает в основном после первого триместра: от 10% до 20% в течение первого триместра, от 45% до 70% во время второго триместра и от 8% до 45% в течение третьего триместра. Преобладание пиелонефрита на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде связано с частичной непроходимостью, вызванной растущей маткой, а также с травмой или вмешательством при родах.

Диагноз острого пиелонефрита ставится на основании клинических проявлений: лихорадка (≥38 ° C), болезненность реберно-позвоночного угла, а также бактериурия или пиурия. Среди пациентов, соответствующих этим критериям (n = 656), ⁵² 12% имели лихорадку выше 40 ° C; Болезненность реберно-позвоночного угла была справа у 54%, слева — у 16% и двусторонней — у 27%. На озноб и боль в спине жаловались 82% пациентов, тогда как только 40% имели дизурию, частоту позывов, позывы или гематурию; 24% испытывали тошноту и рвоту.

Явный септический шок или респираторный дистресс-синдром у взрослых встречается у 1-2% беременных с острым пиелонефритом. Клиническими признаками развития этих опасных для жизни осложнений являются лейкоцитопения (<6000 клеток / мм ³ ), гипотермия (≤35 ° C), учащенное дыхание и учащенное пульсовое давление. На поздних стадиях гипотермия, спутанность сознания и симптоматическая гиперстимуляция симпатической нервной системы (холодные, липкие конечности) предвещают сценарий, который часто приводит к смерти матери или плода.Во всех случаях лечение матери и плода следует проводить в учреждениях, располагающих опытом и оборудованием для оказания помощи тяжелобольным матерям и младенцам.

Все беременные с пиелонефритом должны быть госпитализированы из-за дополнительных рисков развития острого пиелонефрита во время беременности для плода и матери. Внутривенное введение антибиотиков (2 г цефазолина каждые 6 часов или 2 г ампициллина плюс 1 г сульбактама каждые 6 часов) следует начинать как можно скорее после получения культур мочи и крови.Поскольку многие пациенты обезвоживаются в результате тошноты и рвоты, начинают осторожную регидратацию. Степень повреждения эндотелия в легких может быть не очевидной, поэтому необходимо внимательно следить за потреблением и выделением жидкости, а также жизненно важными показателями, особенно частотой дыхания. Респираторные симптомы (например, учащенное дыхание), периферический цианоз и спутанность сознания требуют немедленного рентгенологического исследования и измерения газов артериальной крови. Коллоидное онкотическое давление и измерения сывороточного альбумина важны для ведения жидкости у этих критически больных пациентов.

Эндотоксины стимулируют выработку цитокинов и простагландинов децидуальными макрофагами и оболочками плода. Последующие преждевременные схватки вызывают беспокойство по поводу преждевременных родов. Здесь перед врачом стоят три основные проблемы. Во-первых, хотя пиелонефрит часто является четким диагнозом, наличие боли и сокращения внизу живота повышает вероятность внутриамниотической инфекции, диагноза, исключающего токолитическую терапию. Присутствие лейкоцитов и бактерий на непряденой окраске околоплодных вод по Граму достаточно чувствительно при диагностике внутриамниотической инфекции, чтобы исключить использование токолиза.Во-вторых, преждевременные схватки могут не указывать на роды. Часто раздражение матки прекращается после гидратации и приема антибиотиков. Если схватки имеют достаточную частоту и силу для изменения шейки матки при серийных исследованиях органов малого таза (расширение ≥2 см, длина ≤1 см и сглаживание ≥50%), ставится диагноз преждевременных родов. В-третьих, преждевременные роды необходимо лечить подходящим токолитическим агентом, если нет других противопоказаний к токолизу (например, внутриамниотическая инфекция, созревание легких плода, аномалии плода или разрыв плодных оболочек).Ритодрина гидрохлорид, единственный одобренный FDA токолитик, усиливает сердечно-сосудистые эффекты эндотоксемии. Повышается риск отека легких, сердечной токсичности и респираторного дистресс-синдрома у взрослых. Сульфат магния (4 г внутривенного медленного болюсного введения с последующим введением 2–4 г / ч) является предпочтительным токолитиком. Однако особенно важно следить за уровнем магния в сыворотке (≤10 мэкв / л) и физическими признаками токсичности (потеря глубоких сухожильных рефлексов), поскольку у половины пациентов с острым пиелонефритом наблюдается нарушение функции почек.

Гипертермию матери (≥38,3 ° C) следует активно лечить жаропонижающими средствами, такими как парацетамол. Гипертермия матери, а следовательно, и гипертермия плода (дополнительно на 0,5 ° C), увеличивает метаболические потребности плода. Глюкокортикоиды не следует использовать для повышения зрелости легких плода, поскольку они могут усугубить инфекцию матери. Из этих пациентов с пиелонефритом от 80% до 90% становятся афебрильными в течение 48 часов, а еще у 5% до 15% лихорадка наступает через 72 часа; От 5% до 10% классифицируются как начальные неудачи лечения.Пациентам со значительным ухудшением состояния после первых 18 часов терапии или пациентам с температурой выше 38 ° C через 48 часов терапии следует добавлять 1,5 мг / кг гентамицина каждые 8 ​​часов. Частота дозирования увеличивается для креатинина сыворотки выше 1 мг / дл (частота дозирования = 8 × креатинин сыворотки). Антибактериальную терапию следует продолжать до тех пор, пока у пациента не будет лихорадки (<37 ° C) более 24 часов. Пациент должен закончить 14-дневный курс антибиотиков бактерицидным пероральным препаратом (500 мг цефалоспорина перорально четыре раза в день).Посев мочи на излечение должен быть выполнен через 2 недели после терапии. Без супрессивной антибактериальной терапии у этих пациентов часто встречается реинфекция: у 20% наблюдается бессимптомная бактериурия, а у 23% - рецидивирующий пиелонефрит. Необходимо частое наблюдение (тестирование на нитрат / лейкоцитарную эстеразу каждые две недели) или супрессивную антибактериальную терапию (100 мг нитрофурантоина каждую ночь). ⁴⁷ Риск повторного пиелонефрита составляет менее 10% (при любом режиме). ^47,51

Дифференциальный диагноз у пациентов со стойкой лихорадкой и реберно-позвоночной болезненностью через 72 часа терапии включает резистентный организм, мочекаменную болезнь, абсцесс почек, полную непроходимость мочеточника или другой источник инфекции (например.g., аппендицит или внутриамниотическая инфекция). Радиологическая оценка мочевыводящих путей необходима после повторного обследования пациента и анализа отчетов о культуре и чувствительности. ⁵³ Многие радиологи чрезмерно озабочены опасностями для плода внутривенной пиелограммы во время беременности и рекомендуют проводить ультразвуковое исследование почек. Ультразвук почек полезен для оценки абсцесса почек, но не для оценки функции или аномалий мочеточника, более распространенных проблем, связанных с недостаточностью антибиотиков.Уместна однократная внутривенная пиелограмма (без обычной пленки и одной 20-минутной пленки).

Внутриамниотическая инфекция

Внутриамниотическая инфекция — это клиническая инфекция околоплодных вод, плаценты, плода или матки, которая возникает во время родов или сразу после рождения (<6 часов). Внутриамниотическая инфекция возникает, когда температура во время родов превышает 37,8 ° C и присутствуют два или более из следующих состояний: материнская тахикардия (> 100 ударов / мин), тахикардия плода (> 160 ударов / мин), болезненность матки, гниение запах околоплодных вод и материнский лейкоцитоз (> 15 000 клеток / мм ³ ). ^13,54 Это определение было связано с более высокой частотой (81% против 31%; p <0,002) и более вирулентными организмами (69% против 8%; p <0,001), культивируемых из околоплодных вод. рожениц. ^13,54 Частота внутриамниотической инфекции колеблется от 0,5% до 10% у рожениц и связана со значительной материнской и неонатальной заболеваемостью. Факторами риска внутриамниотической инфекции являются возраст матери моложе 20 лет, первородящие, более длительная продолжительность разрыва плодных оболочек, более длительная продолжительность взятия пробы волосистой части плода, большее количество вагинальных обследований и преждевременная беременность. ^13,55

Возможные осложнения со стороны матери включают сепсис, респираторный дистресс-синдром у взрослых, затяжные роды, инфекцию после кесарева сечения и стойкую послеродовую лихорадку. ⁵⁴ Если внутриамниотическая инфекция выявляется быстро, антибиотикотерапия широкого спектра действия снижает до минимума дополнительную материнскую инфекционную заболеваемость. В рандомизированном исследовании антибиотикотерапии во время родов и в послеродовом периоде лечение во время родов было связано с более низкой максимальной температурой в послеродовом периоде и меньшим количеством дней госпитализации в послеродовом периоде (4.0 ± 1,0 против 5,0 ± 1,9; стр. <0,05). ⁵⁶ Продолжительность родов не изменилась антибактериальной терапией; однако размер выборки в этом исследовании был небольшим (n = 45). Несколько когортных исследований показали ухудшение сократимости матки при внутриамниотической инфекции. ⁵⁴ Возможно, что ранняя антибактериальная терапия может улучшить показатели миометрия и снизить потребность в кесаревом сечении, вторичном по отношению к дистоции.

В популяции первично доношенных новорожденных показатели неонатальной заболеваемости и смертности от нелеченой внутриамниотической инфекции были следующими: сепсис от 10% до 15%; пневмония от 1% до 4%; и перинатальная смерть, 0.От 5% до 3%. ^54,57 Внутриамниотическая инфекция у недоношенных новорожденных, вероятно, приводит к более высоким показателям заболеваемости; однако наблюдаемый риск снижается за счет рутинного использования антибиотиков во время родов при преждевременных сроках беременности, осложненных внутриамниотической инфекцией. GBS и E. coli вносят непропорционально большое количество случаев неонатальной заболеваемости, и цель терапии во время родов — обеспечить уровни антибиотиков в крови плода, к которым чувствительны GBS и E. coli .

Снижение неонатальной заболеваемости и смертности плода является основным направлением терапии при внутриамниотической инфекции, и в этих случаях при ведении плода доминируют три проблемы: (1) необходимость обеспечения эффективной антимикробной терапии для плода; (2) необходимость прямого внутривенного введения антибиотиков новорожденному; и (3) использование мониторинга плода, жаропонижающих средств и хирургической техники при кесаревом сечении. В прошлом акушерские службы откладывали антибактериальную терапию при внутриамниотической инфекции до момента рождения ребенка, поскольку такая терапия приводила к отрицательным результатам посева новорожденных и задерживала диагностику неонатального сепсиса.Результаты двух ретроспективных исследований ^58,59 и одного проспективного рандомизированного исследования ⁵⁶ недвусмысленно продемонстрировали пользу назначения антибиотикотерапии во время родов сразу после диагностики инфекции. В целом, прием антибиотиков во время родов был связан с 8 (2%) из 389 случаев неонатального сепсиса по сравнению с 21 (9,3%) из 225 ( p <0,01) случаями среди женщин, получавших послеродовое лечение. Частота неонатальной пневмонии (3,2%), о которой сообщалось в этих исследованиях, была слишком низкой для определения эффективности антибиотиков во время родов при пневмонии.

Два основных качества режима антибиотикотерапии — это способность покрывать микроорганизмы, связанные с ранним неонатальным сепсисом и внутриамниотической инфекцией, и способность проникать через плаценту в количествах, достаточных для начала терапии плода / новорожденного. ⁶⁰ GBS и Enterobacteriaceae являются наиболее распространенными микроорганизмами, связанными с ранним неонатальным сепсисом и обычно обнаруживаемыми при внутриамниотической инфекции (см. Таблицу 2). Ампициллин, 2 г внутривенно каждые 6 часов, плюс гентамицин, 1.5 мг / кг внутривенно каждые 8 ​​часов или ампициллин 2 г плюс сульбактам 1 г внутривенно каждые 6 часов обеспечивают эффективную терапию. Ампициллин всегда назначают первым, потому что он быстро (<30 минут) проникает через плаценту в высоких концентрациях (соотношение материнской крови к пуповинной крови 0,71). Гентамицин используется в более высоких дозах (1,5 мг / кг каждые 8 ​​часов) у беременных женщин, чем у небеременных, из-за высокого почечного клиренса, связанного с беременностью.

Анаэробы играют важную роль в патогенезе преждевременных родов, микрофлоры околоплодных вод при внутриамниотической инфекции (см. Таблицу 2) и осложнениях, связанных с посткесарева сечения эндометрита.Добавление анаэробного покрытия снизило частоту неудач при посткесарева сечении эндометрита, и в связи с этим мы добавляем клиндамицин в дозе 900 мг внутривенно каждые 8 ​​часов после пережатия пуповины к основным антибиотикам (ампициллин плюс гентамицин или ампициллин плюс сульбактам), если у пациента перенесение кесарева сечения. Maberry and Gilstrap ⁶⁰ сравнили эффект ампициллина плюс гентамицин (n = 69) с ампициллином, гентамицином и клиндамицином (n = 64) в рандомизированном сравнительном исследовании.У одного ребенка в каждой группе (1,5%) были положительные посевы крови, и не было различий в материнских исходах. Размер выборки был недостаточным, чтобы показать разницу в посткесарева сечениях (абсцесс или септический тромбофлебит таза), на которые могло повлиять добавление клиндамицина.

На рынок часто поступают модифицированные цефалоспорины и пенициллины. Многие из них обладают антимикробным спектром, включая анаэробное покрытие, что указывает на то, что они являются эффективной терапией внутриамниотической инфекции.Однако не следует использовать более новые агенты, если только они не оказывают ограниченного воздействия на плод или новорожденных и не проникают через плаценту. Существует несколько альтернатив, основанных на безопасности и изучении их трансплацентарной фармакокинетики (Таблица 15).

ТАБЛИЦА 15. Антимикробные режимы для лечения внутриамниотической инфекции

Первый выбор

1. Пиперациллин плюс тазобактам
   
2. Цефуроксим
   
3. Ампициллин плюс 920177 9011 9011
   
4. Ампициллин плюс 920177 9011
   1. Цефокситин
      
   2. Ампициллин плюс сульбактам ^*
      
   
   Пенициллин Аллергия
   1. Цефуроксим
      
   2. Цефазолин плюс гентамицин

      5

   3. Цефазолин плюс гентамицин ^*
      20
      
      раздел выполняется.
      

      Многие врачи осознают потенциальные неонатальные риски внутриамниотической инфекции и считают, что чем дольше плод остается в инфицированной среде, тем выше вероятность неонатальной инфекции или мертворождения. Эта срочность может отражаться на повышенном риске кесарева сечения; однако текущие данные показывают, что такая срочность необоснованна. Во-первых, антибиотики во время родов обеспечивают бактерицидную концентрацию антибиотиков для плода, плодных оболочек и околоплодных вод в пределах 0.Через 5–1 час после инфузии. Во-вторых, среднее время между диагностированием внутриамниотической инфекции и родами составляет от 3 до 5 часов. ⁴⁷ Маловероятно, что 3-5 часов изменят неонатальный исход, если плод получает адекватные антибиотики трансплацентарно. В-третьих, продолжительность инфекции не коррелирует с неблагоприятными неонатальными исходами, такими как пневмония и ранний неонатальный сепсис. ⁵⁴

      Использование непрерывного электронного мониторинга плода целесообразно для наблюдения за развитием компромисса плода в случаях внутриамниотической инфекции.Сочетание отека ворсинок, гипертермического стресса и инфекции плода может привести к ацидозу плода. Хотя никакой конкретной модели периодических изменений не указывает на инфекцию плода, неутешительное отслеживание (например, отсутствие вариабельности и поздних замедлений) предсказывает ацидоз плода и плохие краткосрочные результаты. Тахикардия плода является предиктором сепсиса или пневмонии плода, но может быть вызвана только гипертермией плода. Использование жаропонижающих средств (например, 625 мг ректальных суппозиториев с ацетаминофеном каждые 4 часа) является терапевтическим и может быть диагностическим. ⁶¹ Снижение температуры у матери снижает метаболический стресс гипертермии плода и снижает частоту сердечных сокращений плода. Если тахикардия не связана с лихорадкой матери, ацетаминофен не снижает частоту сердечных сокращений плода. В этих случаях стойкой тахикардии плода медицинские работники должны подготовиться к гемодинамически нестабильному новорожденному. Подготовка включает персонал, навыки и лекарства, необходимые для реанимации новорожденных в родильном зале.

      В прошлом внебрюшинное кесарево сечение рекомендовалось пациентам с внутриамниотической инфекцией для уменьшения хирургических и инфекционных осложнений. ⁶² Совсем недавно было обнаружено, что использование экстраперитонеального кесарева сечения не снижает серьезных осложнений по сравнению с традиционным чрезбрюшинным кесаревым сечением. ¹³ Newton ⁶³ не обнаружили разницы в кровопотере, продолжительности операции, фебрильном индексе или послеродовом пребывании в стационаре среди пациентов с лечившимися антибиотиками внутриамниотической инфекцией, перенесших кесарево сечение, по сравнению с пациентами без внутриамниотической инфекции, которым было выполнено кесарево сечение. раздел.Была поставлена ​​под сомнение необходимость продолжения антибактериальной терапии внутриамниотической инфекции после кесарева сечения. ⁶⁴ Размер выборки был недостаточен для устранения ошибки бета-тестирования на основании стойкого эндометрита. Прием антибиотиков следует продолжать до тех пор, пока температура пациента не опустится ниже 37,8 ° C в течение 48 часов.

      Профилактические антибиотики в медицине матери и плода

      Профилактические антибиотики обычно используются в одной из четырех ситуаций: профилактика подострого бактериального эндокардита, профилактика СГБ-сепсиса у новорожденных, профилактика эндометрита после кесарева сечения и профилактика рецидивирующего пиелонефрита.Профилактические антибиотики при рецидивирующем пиелонефрите обсуждались в разделе, посвященном инфекциям мочевыводящих путей.

      ПРОФИЛАКТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ЭНДОКАРДИТА.

      Бактериальный эндокардит — опасное для жизни осложнение беременности. Инфекция сердечных клапанов происходит при наличии бактериемии и ранее существовавшего повреждения клапанов (например, ревматической болезни сердца, врожденных аномалий клапанов, искусственных клапанов). Лица, злоупотребляющие внутривенными наркотиками, по-видимому, подвергаются более высокому риску из-за частоты бактериемии и, возможно, их ослабленной иммунной системы.Женщины с пролапсом митрального клапана составляют значительную часть (от 20% до 30%) популяции пациентов с бактериальным эндокардитом, но пролапс митрального клапана является обычным (от 3% до 6% молодых женщин), и существует риск бактериального эндокардита. эндокардит мал, когда не применяется профилактика. Тем не менее, этим женщинам следует пройти профилактику бактериального эндокардита при большинстве акушерских процедур.

      Заболеваемость бактериемией во время родов недостаточно изучена и может быть только оценена.Основным препятствием для исследования является выбор времени для взятия пробы в связи с родами, родами или рождением плаценты. Sugrve и соавторы ⁶⁵ обнаружили, что бактериемия встречается у 3,5% нормальных родов, и утверждали, что профилактика обычно не показана. Однако это мнение в меньшинстве; Большинство авторов считают, что серьезность бактериального эндокардита перевешивает низкую частоту его возникновения и что риски профилактики минимальны. В обстоятельствах, когда риск бактериемии выше (например,g., длительный разрыв плодных оболочек, оперативные роды, ручное удаление плаценты) четко показана антибиотикопрофилактика. Рекомендуемая схема профилактики бактериального эндокардита: ампициллин, 2 г внутривенно, плюс гентамицин, 1,5 мг / кг внутривенно, за 1 час до любой хирургической процедуры или каждые 8 ​​часов после начала активной фазы родов. Одна доза вводится через 8 часов после процедуры. Для пациентов с аллергией на пенициллин ванкомицин, 1 г внутривенно каждые 8 ​​часов, заменяет ампициллин.

      ПРОФИЛАКТИКА РАННЕГО УРОКА СТРЕПТОКОККАЛЬНОГО НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА ГРУППЫ B.

      Ранний неонатальный сепсис — редкое, но серьезное осложнение в первые 3–7 дней жизни. Сепсис новорожденных с ранним началом встречается у 3,5 на 1000 живорождений (СГБ, 1,4 на 1000 живорождений; без СГБ, 0,6 на 1000 живорождений). ⁶⁶ Общий уровень летальности составляет 16% и зависит от гестационного возраста (<34 недель, 30%; от 34 до 36 недель, 10%; = 36 недель, 2%) ⁶⁷ и организма (GBS, 6,7%). ; не-GBS, 22.3%). ⁶⁶ Антибиотики во время родов снижают заболеваемость СГБ с ранним началом на 80–90%. Поскольку 90% родов происходят доношенными, а 84% раннего сепсиса СГБ происходит у доношенных детей, ⁶⁷ большинство матерей имели относительно нормальную доношенную беременность. Есть огромные возможности для замешательства, гнева и обвинений со стороны пациентов и их семей. Следовательно, судебные разбирательства по делу о халатности являются обычным явлением в таких случаях. Учитывая эти факты, существует огромное давление с целью выявления и профилактического лечения женщин с СГБ в половых путях.

      Среди беременных женщин от 10% до 25% являются носителями СГБ в половых путях. Частота положительного посева увеличивается при использовании модифицированных питательных сред Тодда-Хьюитта или Лима и одновременного аноректального отбора проб. ⁶⁸ При серийном культивировании в течение 1 года около половины женщин имеют стойкую колонизацию, а около 25% колонизируются эпизодически и временно. Факторы риска более высокой распространенности ректовагинальной колонизации СГБ включают темнокожую расу, возраст старше 30 лет, отсутствие семьи или партнера, менее 9 лет обучения в школе, текущее употребление табака и возрастающий сексуальный опыт. ⁶⁹ Факторами риска инвазивного СГБ у новорожденных являются гестационный возраст менее 37 недель, температура в родах выше или равная 38 ° C, разрыв плодных оболочек за 18 часов до родов, бактериурия СГБ во время беременности, многоплодная беременность и предыдущий младенец с инвазивным СГБ. ^68,70 49% и 79% сепсиса с ранним началом и без него связаны с одним или несколькими факторами риска. ⁶⁶

      С начала 1990-х годов Американская ассоциация судебных юристов, Американская академия педиатрии, Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предлагали различные показания для использование антибиотиков во время родов на основании результатов посева до родов, наличия факторов риска для раннего начала сепсиса СГБ или того и другого. ^68,70 В середине 2002 года популяционное исследование 629 912 живорождений в 1998 и 1999 годах, спонсированное Центром контроля заболеваний, определило гораздо лучше преимущества подхода, основанного на культуре скрининга, по сравнению с подходом, основанным на идентификации риска. ⁷² Скорректированный относительный риск раннего неонатального сепсиса с использованием GBS составил 0,48 (95% ДИ, 0,37–0,63) в пользу универсального подхода, основанного на скрининге. Учитывая убедительные результаты этого исследования, рекомендуется следующее лечение: ректовагинальный скрининговый посев проводится всем беременным женщинам на сроках от 34 до 36 недель с использованием соответствующих питательных сред; профилактические антибиотики рекомендуются любому пациенту с положительным посевом или наличием фактора риска раннего сепсиса СГБ (см. предыдущий параграф).Если статус СГБ неизвестен, рекомендуются профилактические антибиотики независимо от статуса фактора риска. ⁷⁰

      Выявление и лечение статуса носителя GBS приносит пользу матери и новорожденному. Многие исследования, проведенные в разных учреждениях, показали связь между ректовагинальным СГБ и инфекционной заболеваемостью матери. В исследовании с участием центров в Хьюстоне, Питтсбурге и Сиэтле 7806 женщин были воспитаны при поступлении на роды. Из женщин 22% имели положительную культуру; 5.2% были сильно колонизированы. Тяжелая колонизация GBS была связана с внутриамниотической инфекцией (скорректированное отношение шансов [OR], 2,0; 95% ДИ, от 1,1 до 3,7) и послеродовым эндометритом (скорректированное OR, 1,8; 95% ДИ, от 1,3 до 2,6). ⁷³ Универсальный скрининг GBS и антибиотики во время родов (метод, одобренный CDC) снизили частоту клинического хориоамнионита по сравнению с методом факторов риска (одобренный ACOG) — 5,2% из 4453 родов (CDC) по сравнению с 7,7% из 7917 родов ( ACOG). Точно так же универсальный скрининг был связан с более низкой частотой послеродового эндометрита — 2.8% (CDC) против 4,6% (ACOG). ⁷⁴

      Существует три возможных стратегии лечения носительства GBS: дородовое, интранатальное или неонатальное лечение. Поскольку GBS является частью нормальной микрофлоры кишечника, пероральная антибактериальная терапия неэффективна в лечении дородовых состояний носительства GBS. Селективное давление может увеличить вероятность появления устойчивых аэробных грамотрицательных стержней. Было показано, что неонатальная терапия 50 000 Ед пенициллина в водной среде в течение 1 часа после рождения снижает риск раннего сепсиса СГБ (заболеваемость у пролеченных пациентов, 1.1 на 1000 живорожденных). ⁷⁵ Результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что от 10% до 20% новорожденных с сепсисом присутствуют в первые 4 часа после рождения, и эта профилактическая терапия может отсрочить окончательную терапию у этих новорожденных. У недоношенных новорожденных с сепсисом сложнее диагностировать заболевание; неясно, насколько эффективна ранняя неонатальная терапия. Стандартной терапией является интранатальная терапия, проводимая более чем за 4 часа до родов.

      Рекомендуемое профилактическое лечение — пенициллин G (начальная доза 5 миллионов ЕД, затем 2.5 миллионов ЕД внутривенно каждые 4 часа до родов). Лечение снижает неонатальную колонизацию на 80–90%, а эффективность антибиотиков против раннего сепсиса СГБ составляет 85% (95 ДИ, 42–98%) после корректировки на лихорадку во время родов. ⁷¹ Ампициллин (2 г внутривенно каждые 6 часов) столь же эффективен, но существует риск сепсиса от устойчивых к ампициллину грамотрицательных аэробных палочек ( E. coli ). ^76,77,78 Матери с аллергией на пенициллин должны получать клиндамицин (900 мг внутривенно каждые 8 ​​часов до родов) или эритромицин (500 мг внутривенно каждые 6 часов до родов).Увеличивается устойчивость (от 15% до 20%) GBS к антибиотикам из группы макролидов (клиндамицину или эритромицину). Следует рассмотреть возможность введения 2 г цефазолина внутривенно каждые 6 часов в случаях, когда заявленная аллергия на пенициллин не включает респираторный дистресс или немедленную крапивницу. Около 25% матерей с новорожденными, у которых был ранний дебют СГБ-сепсиса, получали антибиотики во время родов (антибиотики неэффективны).

      Около 25% рожениц получают антибиотики во время родов независимо от используемого метода скрининга.Ведение бессимптомного доношенного ребенка, мать которого бессимптомно получала антибиотики во время родов, неясно. Из этих новорожденных 70% проходят обследование или лечение антибиотиками. ⁶⁰ Расходы и риски, связанные с ведением более 0,5 миллиона новорожденных в год в Соединенных Штатах таким образом, являются потенциальным препятствием.

      Другой скрытый риск — это наличие устойчивых к селекции бактерий, вызванных использованием антибиотиков для профилактики СГБ. McDuffie и соавторы ⁷⁸ сообщили о серии из четырех случаев неблагоприятного перинатального исхода, вызванного резистентными Enterobacteriaceae, после применения ампициллина или амоксициллина для преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек или носительства GBS.У новорожденных с очень низкой массой тела при рождении E. coli является наиболее частым патогеном, связанным с ранним началом сепсиса; 85% были устойчивы к ампициллину, и это было связано с более высоким уровнем смертности (41%). ⁷⁶ Это ранние наблюдения, и необходимы дополнительные исследования, но для профилактики СГБ разумнее использовать пенициллин во время родов, а не ампициллин. ⁷⁹

      ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕЗАРЕЧНОГО ЭНДОМЕТРИТА.

      Многочисленные исследования и обзоры показали, что профилактическое назначение антибиотиков снижает частоту посткесарева сечения эндометрита.Сообщенная частота послеоперационной инфекции у пациентов после родов или длительного разрыва плодных оболочек составляет от 30% до 85%; Заболеваемость у пациентов, перенесших плановое кесарево сечение без профилактических антибиотиков, составляет менее 10%. ⁸⁰ Профилактические антибиотики снижают частоту посткесарева сечения эндометрита на 40–60%. Таблица 16 суммирует результаты обзора Swartz и Grolle в 1981 году ⁸¹ относительно сравнительных испытаний профилактических антибиотиков по сравнению с отсутствием профилактических антибиотиков при кесаревом сечении.Профилактические антибиотики снижают риск эндометрита, раневой инфекции и инфекции мочевыводящих путей.

      ТАБЛИЦА 16. Влияние профилактических антибиотиков на послеродовую инфекцию после кесарева сечения
      

      9017 5

      927 5 / 1188 (34%)

      Инфекция	Контроль	Профилактические антибиотики 40125	178/1509 (12%) *
      Инфекция раны	87/888 (10%)	32/1115 (3%) *
      Инфекция мочевыводящих путей	107/709 (14%)	69/1025 (6%) *

      9011 <902 .001 по сравнению с элементами управления.
      По материалам Swartz WH, Grolle K: Использование профилактических антибиотиков при кесаревом сечении. J Reprod Med 26: 595, 1981.
      

      С 1980-х годов основное внимание уделялось отбору пациентов, времени приема первой дозы, однократной и многократной дозировке, антибиотикам узкого и широкого спектра действия, а также развитию антибиотиков. устойчивые бактерии после профилактики. Harger and English, ⁸² при рандомизированном сравнении цефокситина с профилактикой плацебо у 386 женщин выявили возраст матери менее 21 года, более низкий социально-экономический статус, срок гестации менее 38 недель, использование катетера внутриматочного давления и электрода на черепе плода. продолжительность внутреннего наблюдения более 9 часов и ожирение как предикторы посткесарева сечения эндометрита.Цефокситин снижал частоту эндометрита при наличии одного или нескольких факторов риска, но не при отсутствии факторов риска (2 из 61 против 5 из 61; p = незначительно). Мета-анализ эффективности профилактических антибиотиков у нетрудоспособных пациентов, перенесших кесарево сечение с неповрежденными мембранами, показал значительное снижение послеоперационной лихорадки, эндометрита и раневой инфекции. ²³

      На модели животных ⁸³ и в общей хирургии ⁸⁴ использование профилактических антибиотиков одновременно с разрезом кожи связано с более низкой частотой эндометрита, чем если бы антибиотики были отложены до окончания процедуры.Однако отсрочка профилактики цефазолином при кесаревом сечении до момента пережатия пуповины не была связана с более высокой частотой эндометрита. ⁸⁵ Использование антибиотиков до пережатия пуповины было связано с дополнительными неонатальными вмешательствами и затратами. ⁸⁵ В результате последнего ретроспективного исследования ⁸⁵ рекомендуется назначать профилактические антибиотики после пережатия пуповины.

      Имеющаяся литература предполагает, что разовая доза профилактических антибиотиков так же эффективна, как и множественные дозы.По крайней мере, четыре исследования с рандомизированным распределением пациентов показали одинаковую эффективность схем однократного и многодозового приема. ⁸⁶ По крайней мере, три исследования со случайным распределением субъектов к препаратам первого поколения по сравнению с цефалоспоринами расширенного спектра (цефазолин по сравнению с ампициллином по сравнению с цефотаксимом, цефазолин по сравнению с цефокситином, цефазолин по сравнению с моксалактамом) не показали различий в частоте возникновения эндометрита (от 2,5% до 7,7%). %). В 1990 году Фаро и его коллеги ⁸⁷ сообщили о большом исследовании (N = 1568) с рандомизированным распределением субъектов по 1 из 10 схем профилактики.Частота эндометрита в каждой группе (от 142 до 217) была следующей:

      1 г цефазолина на три дозы, 22,5%
      1 г цефазолина, 20,3%
      2 г цефазолина, 10,6%
      1 г цефокситина, 15,5%
      2 г цефокситина, 16,7%
      1 г цефотетана, 6,1%
      1 г цефтизоксима, 17,9%
      1 г цефоницида, 15,1%
      2 г ампициллина, 12,8%
      4 г пиперациллина, 8,4%
      

      Исследование Фаро ⁸⁷ показал следующее: (1) Однократная доза 2 г ампициллина, 2 г цефазолина, 1 г цефотетана или 4 г пиперациллина превосходила три дозы 1 г цефазолина.(2) Антибиотики расширенного спектра действия (цефокситин, цефотетан, цефтизоксим, цефоницид, пиперациллин) не обладают явным преимуществом перед цефалоспоринами первого поколения (цефазолин) или пенициллином (ампициллин). (3) Профилактика цефалоспорином была связана с увеличением колонизации влагалища Enterococcus faecalis .

      Профилактические антибиотики не могут предотвратить примерно от 20% до 30% случаев посткесарева сечения эндометрита. В классическом исследовании Гоник и соавторы ⁸⁸ показали то, что многие эксперты считали правдой: посткесарева сечение эндометрит — это послеродовое клиническое проявление субклинической внутриамниотической инфекции.Бактерии были обнаружены в децидуальной оболочке и миометрии у бессимптомных женщин во время кесарева сечения и у женщин, у которых впоследствии развился эндометрит. Эти наблюдения подтвердили клиническое наблюдение, что клинические характеристики могут предсказать развитие посткесарева сечения эндометрита или неэффективность профилактического лечения антибиотиками.

      В большом исследовании, проведенном Фаро и соавторами, ⁸⁷ , в котором все 1568 женщин получали профилактические антибиотики, разрыв плодных оболочек продолжительностью более 4 часов и продолжительность внутреннего мониторинга прогнозировали неэффективность профилактических антибиотиков.В ретроспективном обзоре 766 женщин, которые получали ампициллин или цефазолин для профилактики кесарева сечения, Чанг и Ньютон ⁸⁹ определили следующие предикторы неэффективности антибиотикопрофилактики: множественность (OR, 1,77; 95% ДИ, 1,26–2,48), шесть или больше вагинальных обследований (OR, 3,39; 95% ДИ, 2,17-5,28), срок беременности менее 37 недель (OR, 1,55; 95% ДИ, 1,04-2,33) и профилактика цефазолином (OR, 1,69; 95% ДИ, 1,21 до 2,36). Последнее исследование предполагает, что в определенных клинических ситуациях профилактические антибиотики с более широким охватом и более длительным сроком действия могут снизить послеоперационную заболеваемость.Количество влагалищных обследований во время родов является отдельной объективной клинической мерой риска и может использоваться для выбора пациентов для более интенсивного профилактического режима антибиотиков.

      Главной проблемой профилактических антибиотиков были изменения флоры половых путей. Эти изменения были изучены в четырех опубликованных исследованиях. В 1981 году Гиббс и его коллеги ⁹⁰ сравнили флору эндометрия 100 пациентов, которым случайным образом назначили 2 г цефамандола внутривенно каждые 4 часа для трех доз или профилактики плацебо.Цефамандол был связан со значительным увеличением аэробных грамотрицательных палочек и выделением энтерококков из послеродового эндометрия по сравнению с культурами околоплодных вод до антибиотиков. В 1984 году Стивер и соавторы ⁹¹ сравнили аэробную и анаэробную микрофлору шейки матки до и через 4 дня после кесарева сечения у женщин, случайным образом назначенных для получения одной дозы цефазолина, 2 г цефокситина или физиологического раствора для профилактики. Трехдозовые схемы цефалоспоринов привели к статистически значимому увеличению изоляции Enterococcus из шейки матки, но не к увеличению внутрибольничной инфекции.В 1990 г. Фаро с соавторами ⁸⁷ сообщили об изменениях в вагинальных изолятах после лечения профилактическими антибиотиками при кесаревом сечении. В общей сложности 1568 пациентов были рандомизированы в одну из семи схем лечения антибиотиками. Профилактика цефалоспорином была связана с увеличением выделения вагинального E. faecalis . В 1998 г. Newton and Wallace ⁹ сообщили о различиях в микрофлоре эндометрия у пациентов с посткесарева сечениями эндометрита, независимо от того, получали ли они ампициллин, цефазолин или не получали профилактику.Пациенты, получавшие профилактику ампициллином, с большей вероятностью имели Klebsiella pneumoniae, E. coli, или любую грамотрицательную палочку. Профилактика ампициллином была связана со снижением уровня Prevotella bivia или любых анаэробов. Женщины, получавшие цефазолин, чаще имели Enterococcus и с меньшей вероятностью имели Proteus . Не было различий между лечением; однако профилактика цефазолином с последующим лечением цефалоспорином расширенного спектра была связана с увеличением инфицирования раны и ее расхождением. ⁹

      Использование профилактических антибиотиков рекомендуется при большинстве случаев кесарева сечения, особенно для всех пациентов, перенесших кесарево сечение с разрывом плодных оболочек. Эффективность профилактического приема антибиотиков у женщин без разрыва плодных оболочек и родов, которым проводится плановое кесарево сечение, не ясна. Большинство авторов не рекомендуют их использовать. При профилактическом применении антибиотиков разовая доза 2 г ампициллина внутривенно (для пациентов с аллергией на пенициллин — 2 г цефазолина или 900 мг клиндамицина внутривенно) сразу после пережатия пуповины является наиболее экономически эффективным выбором.Пациентам из группы высокого риска, прошедшим более пяти вагинальных обследований в активной фазе, следует назначать профилактический антибиотик расширенного спектра действия в течение 24 часов: 2 г цефотетана внутривенно каждые 12 часов двумя дозами или 2 г ампициллина плюс 1 г сульбактама. внутривенно каждые 6 часов по четыре приема.

      Послеродовой эндомиометрит

      Инфекция — наиболее частое осложнение кесарева сечения или вагинальных родов (см. Таблицу 1). Некоторые типы инфекций встречаются у 15–20% пациентов после кесарева сечения; эндометрит является наиболее распространенным (15%).Примерно от 10% до 20% случаев эндометрита связаны с тяжелыми осложнениями, включая сепсис, тазовый целлюлит, септический тромбофлебит таза, образование абсцесса и пневмонию. Наиболее важным фактором при прогнозировании послеродовой инфекции является наличие раны на матке (OR, 12,84). ¹⁰ Относительный риск эндометрита увеличивается при внутреннем мониторинге, множественных вагинальных исследованиях, разрыве плодных оболочек и родах. Микроорганизмы бактериального вагиноза во влагалище и околоплодных водах предсказывают более высокую частоту эндометрита. ^10,11,92

      Послеродовая инфекция возникает в результате множественной инвазии эндометрия влагалищной флорой (см. Таблицу 2). Культуры эндометрия показывают, что 70% изолятов являются аэробными. Преобладают аэробные грамотрицательные палочки ( E. coli ), энтерококки GBS и группы D. 80% изолятов также имеют анаэробные организмы ( Prevotella, Bacteroides, и анаэробные Streptococcus ). Chlamydia и Mycoplasma присутствуют в 5% и 15% культур. C. trachomatis ассоциируется с 25% случаев позднего эндометрита после родов через естественные родовые пути. ⁹³ Это наблюдение не было подтверждено обследованием пациентов после кесарева сечения. ⁹⁴ Острая заболеваемость кесаревым сечением может маскировать незначительные симптомы инфекции; может возникнуть бесплодие.

      Диагноз послеоперационной послеродовой инфекции может быть затруднен. Нормальная послеоперационная боль и послеродовые схватки скрывают дискомфорт от легкой инфекции.Клиническими маркерами являются лихорадка, болезненность матки, лохии с неприятным запахом, субинволюция матки и стойкая паралитическая кишечная непроходимость. Стандартная фебрильная заболеваемость — это возникновение двух повышений температуры выше 38 ° C с интервалом не менее 6 часов, которые фиксируются стандартным методом не менее четырех раз в день и происходят между 2-м и 10-м днем ​​послеродового периода. Несмотря на определение, нельзя игнорировать лихорадку в первые 24 часа, и следует искать источник путем полного медицинского осмотра и соответствующего тестирования.Возможная причина

      Использование амоксициллина беременными и кормящими женщинами, подвергшимися воздействию сибирской язвы

      Амоксициллин не имеет одобренных FDA показаний для профилактики или лечения сибирской язвы, однако, если штамм Bacillus anthracis чувствителен к пенициллину, профилактическая терапия амоксициллином может быть рассмотрена в соответствии с CDC. ¹ У беременных и кормящих женщин FDA рекомендует 1000 мг амоксициллина каждые восемь часов.

      Справочная информация:
      В 2012 году Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в партнерстве с Ассоциацией программ охраны здоровья матери и ребенка обсудили вопросы профилактики и лечения сибирской язвы у беременных, послеродовых и кормящих женщин. ^{1, 2} По завершении встречи был опубликован новый технический документ, который заменяет предыдущие рекомендации CDC по профилактике и лечению сибирской язвы у беременных, послеродовых и кормящих женщин и соответствует обновленным рекомендациям для взрослых, которые не беременны. . ¹ Согласно данным опубликованной литературы, высокие показатели материнской и внутриутробной смертности были зарегистрированы у беременных и послеродовых женщин, подвергшихся воздействию Bacillus anthracis . ³

      Руководство

      CDC по профилактике и лечению сибирской язвы у беременных и женщин в послеродовом периоде доступно по адресу https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/20/2/13-0611-techapp1.pdf. Согласно CDC, ципрофлоксацин (500 мг перорально каждые 12 часов в течение 60 дней) является предпочтительным препаратом для профилактики ингаляционной сибирской язвы у бессимптомных беременных и кормящих женщин, подвергшихся воздействию Bacillus anthracis . ² Если ципрофлоксацин недоступен или не переносится, CDC предоставляет рекомендации по использованию других антибактериальных препаратов для профилактики ингаляционной сибирской язвы, таких как доксициклин (100 мг каждые 12 часов). Если штамм Bacillus anthracis чувствителен к пенициллину, профилактическая терапия амоксициллином может быть рассмотрена в соответствии с CDC. ¹

      Общие сведения об амоксициллине и пенициллинах:
      Беременность
      Пенициллины, как класс лекарств, обычно считаются приемлемыми для использования во время беременности и используются при лечении различных инфекций у беременных женщин.Опубликованные клинические исследования, оценивающие применение амоксициллина у беременных женщин, не выявили связи с воздействием амоксициллина во время беременности и серьезными врожденными дефектами, выкидышем или неблагоприятными исходами для матери или плода. ^{4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15,}

      Лактация
      Согласно опубликованной литературе, амоксициллин присутствует в грудном молоке в небольших количествах.Относительная доза для младенцев (RID) для амоксициллина была рассчитана примерно на 1%. Ожидается, что амоксициллин не вызовет побочных реакций у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. RID дает оценку количества материнской дозы, полученной младенцем. Препарат с RID менее 10% считается совместимым с грудным вскармливанием. ^{17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25}

      ¹ Мини-Делман Д., М.Е. Зотти, А.А. Creanga, et al., «Особые рекомендации по профилактике и лечению сибирской язвы у беременных и женщин в послеродовом периоде», Emerging Infectious Diseases , vol. 20 (2), 2014 г. (доступно по адресу https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC30/.

      ² CDC, «Особые рекомендации по профилактике и лечению сибирской язвы у беременных и женщин в послеродовом периоде: Техническое приложение», 2014 г. (доступно по адресу https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/20/2/13- 0611-techapp1.pdf).

      ³ Миней-Делман Д. и др., «Случаи сибирской язвы у беременных и женщин в послеродовом периоде: систематический обзор». Акушерство и гинекология, т. 120 (6), стр. 1439-49, 2012.

      ⁴ Кавени М. Р., Дж. Р. Фаррис, Т. Р. Сполдинг и др., «Лечение гонореи во время беременности», Акушерство и гинекология, том. 81, pp.33-38, 1993.

      ⁵ Колли Д.П., Дж. Кей и Г.Т. Гибсон, «Амоксициллин и ампициллин: исследование их использования при беременности», Австралийский фармацевтический журнал, том.64, стр. 207–111, 1983.

      ⁶ Шоу Г.М., К. Тодоров, Е.М. Вели, Э.Дж. Ламмер, «Заболевания матери, включая лихорадку, и использование лекарств как факторы риска дефектов нервной трубки», Teratology, vol. 57, pp. 1-7, 1998.

      ⁷ Алмейда Л., А. Шмаух и С.А. Бергстром, «Рандомизированное исследование влияния периорального амоксициллина на женщин с преждевременным разрывом мембран до родов», Гинекологическое и акушерское исследование, том.41, pp.82-84, 1996.

      ⁸ Lovett SM, JD Weiss, MJ Diogo, et al., «Проспективное, двойное слепое, рандомизированное, контролируемое клиническое испытание ампициллин-сульбактама при преждевременном преждевременном разрыве мембран у женщин, получающих дородовую кортикоидную терапию», American Журнал акушерства-гинекологии, т. 176, стр. 1030-1038, 1997.

      ⁹ Mercer B.M., M. Miodovnik, G.R. Thurmau. И др., «Антибактериальная терапия для снижения детской заболеваемости после преждевременного преждевременного разрыва мембран.Рандомизированное контролируемое исследование », Журнал Американской медицинской ассоциации, т. 278, стр. 989-995, 1997.

      .

      ¹⁰ Чейзель А.Э., М. Рокенбауэр, Х.Т. Соренсен и др., «Лечение аугментином во время беременности и распространенность врожденных аномалий: популяционное тератологическое исследование« случай-контроль »», Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии, том. 97, стр. 188–192, 2001.

      ¹¹ Хейнонен О.П., Д. Слоун и С. Шапиро, «Врожденные дефекты и лекарственные препараты при беременности». Литтлтон, Массачусетс: Publishing Sciences Group, стр. 296-313, 1997.

      ¹² Болдуин Дж. А., Дж. Л. Шардейн и Ю. Косима, «Исследования репродукции 14151 K и 25 000 бразильских реалов. Тератология, пери- и постнатальные исследования у крыс», Chemotherapy, vol. 31, стр. 238-262, 1983.

      ¹³ Хиракава Т., Сузуки Т., Ю. Сано и др., «Исследования репродукции на крысах», Chemotherapy vol.31, стр. 263-272, 1983.

      ¹⁴ Джеймс П.А., Т.Л. Харди и Ю. Косима, «Исследования воспроизводства 25 000 бразильских реалов, исследования тератологии свиней», Chemotherapy vol. 31, стр. 274-279, 1983.

      ¹⁵ Cooper W.O., S. Hernandez-Diaz, P.G. Арбогаст и др., «Антибиотики, потенциально используемые в ответ на биотерроризм и риск серьезных врожденных пороков развития», Pediatric Perinatal Epidemiology , vol. 23 (1), стр 18-28, 2009.

      ¹⁶ Джепсен П., М.В. Скривер, А. Флойд и др., «Популяционное исследование использования амоксициллина матерями и исходов беременности в Дании», British Journal of Clinical Pharmacology, vol. 55 (2), стр. 216-21, 2003.

      ¹⁷ Кафецис Д.А., К.А. Сиафас, П.А. Георгакопулос и др., «Переход цефалоспоринов и амоксициллина в грудное молоко», Acta Paediatrica vol. 70, стр. 285-288, 1981.

      ¹⁸ LactMed: https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm

      ¹⁹ Хейл, Т. (2017). Амоксициллин. Издательство Springer.

      ²⁰ Ито С., А.М. Блайчман, М. М. Стефенсон и др., «Перспективное наблюдение за побочными реакциями у грудных младенцев, подвергшихся воздействию материнских лекарств», Американский журнал акушерства и гинекологии, том. 168, стр. 1393-1399, 1993.

      ²¹ Campbell A.C., J.C. McElnay, C.M. Пассмор, «Экскреция ампициллина с грудным молоком и его влияние на грудного ребенка», , Британский журнал клинической фармакологии, .т. 31, стр. 230 Абстракция, 1991.

      ²² Benyamini L., P. Merlob, B. Stahl, et al., «Безопасность амоксиллина / клавулановой кислоты и цефуроксима во время лактации», Терапевтический мониторинг лекарственных средств, том. 27, pp. 499-502, 2005.

      ²³ Goldstein L.H., M. Berlin, L. Tsur, et al., «Безопасность макролидов во время лактации», Breastfeeding Medicine, vol. 4, стр. 197-200, 2009.

      ²⁴ Яздани-Брожени П., Ф. Гарсия-Бурниссен, Х.Fujii и др., «Относительная биоэквивалентность амоксициллина, растворенного в грудном молоке», Архив детских болезней, том. 99, стр. 258-61 2014.

      ²⁵ Cherif F., S. El Aidli S. Kastalli, et al., «Лекарственная крапивница при грудном вскармливании», Фундаментальная и клиническая фармакология, том. 23 (Приложение 1), с.37, Аннотация с. 203.

      .

      No related posts.