Что такое обезвоживание организма у детей: Обезвоживание у детей: как предотвратить и распознать

Обезвоживание у детей: как предотвратить и распознать

Почему дети находятся в группе риска и больше подвержены обезвоживанию?

Дети, наряду с пожилыми людьми, находятся в группе риска и более подвержены получить обезвоживание, из-за сочетания нескольких факторов:

Во-первых, потому что они представляют собой группу людей, которые из-за своего возраста чаще страдают от инфекций, которые могут вызвать лихорадку и желудочно-кишечные симптомы, такие, как рвота или диарея, которые приводят к потере жидкости в организме. Однако, обезвоживание может наступить не только при гастроэнтерите, но при других инфекциях, таких как респираторные (простуда, синусит, пневмония, бронхит) или инфекции мочевыводящих путей.

Во-вторых, потому, что в детском организме более высокий процент воды. У новорожденного, к примеру, около 70% его массы тела — это вода. Этот процент постепенно уменьшается с взрослением ребенка, пока в зрелом возрасте он не достигнет 50-60%, в зависимости от возраста и пола.

В-третьих, потому, что при меньшем объеме тела, соотношение между поверхностью тела и весом — выше. Это означает, что у детей потеря влаги через кожу и слизистые оболочки путем испарения пропорционально больше, чем у взрослых.

Следует также добавить, что механизмы компенсации, которые запускает организм, когда начинает терять влагу, еще недостаточно развиты в раннем возрасте жизни. Способность концентрировать мочу и тем самым уменьшать потерю влаги у новорожденного меньше, чем у ребенка школьного возраста или взрослого, что делает маленьких детей более уязвимыми в данных ситуациях.

И, наконец, в случае детей младшего возраста, у них ограничен доступ к жидкостям, поскольку они не могут пить самостоятельно и зависят от взрослых, которые должны давать им пить воду в ситуациях обезвоживания организма вследствие болезни или жаркой погоды.

Таким образом, наибольшему риску обезвоживания подвержены новорожденные и груднички.

Обезвоживание и медикаменты при хронических заболеваниях

Хотя детям нередко приходится принимать лекарства при хронических заболеваниях, необходимо учитывать, что некоторые из них могут способствовать усугублению симптомов обезвоживания. Очевидным примером данного типа лекарств являются диуретики (фуросемид, спиронолактон …), что приводит к увеличению потери воды через мочу, чтобы компенсировать проблемы с сердцем, почками и т.д.

Следует также учитывать, что если ребенок принимает какие-либо лекарства от хронических болезней, их уровень в крови, а также их терапевтические эффекты (как полезные, так и побочные) могут временно изменяться при возникновении ситуации обезвоживания. Это не означает, что мы должны тревожиться, но мы должны учитывать это, например, в случае детей, получающих противоэпилептические препараты, поскольку в ситуации обезвоживания, лекарства перестанут действовать и эпилепсия может временно декомпенсировать.

Каковы симптомы обезвоживания?

С одной стороны, симптомы связаны с потерей жидкости и электролитов (минеральных солей), а с другой — с механизмами компенсации, которые запускает организм, чтобы восстановить потерю влаги. Некоторые из симптомов обезвоживания:

1. Ухудшение общего самочувствия
2. Сухость во рту, отсутствие слюны или беловатая пенообразная слюна
3. Бледность
4. Запавшие глаза
5. Аномальное дыхание
6. Плач без слез
7. Сокращение позывов к мочеиспусканию
8. Повышенная жажда

Эти симптомы, наряду с другими клиническими признаками, оцениваются по различным шкалам, используемым для оценки степени обезвоживания ребенка (шкала Горелика, шкала Американской академии педиатрии, клиническая шкала дегидратации …). Если один или несколько симптомов наблюдается у ребенка, важно как можно быстрее обратиться к врачу.

Как можно предотвратить обезвоживание?

В ситуациях возникновения симптомов болезни, описанных выше (лихорадка, рвота, диарея), очень важно предлагать ребенку обильное питьё для поддержания нормального состояния гидратации. Помимо воды, жидкость, которую вы предлагаете ребенку, должна содержать глюкозу (сахар) и минеральные соли, потому что при рвоте и диарее теряется не только вода, но также сахар и минералы, такие как натрий, калий и хлор. Эти вещества жизненно необходимы для поддержания работы органов и систем нашего организма. Часто их уровни изменяются в ситуациях обезвоживания (гипер или гипонатриемия, гипогликемия …), что может усугубить симптомы заболевания. Поэтому рекомендуется восполнять потерю жидкости, применяя пероральные регидратационные сыворотки, которые можно приобрести в аптеках.

В других ситуациях, когда потеря влаги в организме увеличивается из-зя потоотделения, например, летом и при длительной физической активности, рекомендуется использовать воду в качестве основного регидратанта, сопровождаемую продуктами, которые содержат углеводы, минеральные соли и воду, такими, как фрукты. Спортивные изотонические напитки не нужны детям, и их привычное использование может иметь пагубные последствия для здоровья.

что должен знать каждый родитель?

Обезвоживание (медицинский термин эксикоз) – патологическое состояние, при котором, организм теряет жидкость, а также растворенные в ней соли и минералы.

В чем может быть причина обезвоживания у детей?

1. Затруднение поступления жидкости в организм. Такая ситуация встречается редко. Это, либо отсутствие под рукой питьевой воды. Либо отказ ребенка употреблять жидкость. Например, по причине болевых ощущений при глотании. Либо тяжелые патологические состояния, при которых ребенок не может самостоятельно глотать.

2. Усиленное выделение воды и минеральных веществ организмом. Когда потеря превышает ее поступление. Такая ситуация наблюдается при острых инфекциях, пищевых отравлениях, паразитарном поражении, антибиотик-ассоциированной диарее, перегреве, ожогах.

Об этих причинах стоит поговорить подробнее.

1. Усиленная потеря жидкости может происходить при острой респираторной инфекции. С высокой температурой усиливается потоотделение. Это процесс физиологический. Так организм сам себя охлаждает. Кроме того, потеря жидкости происходит со слизью, обильно выделяющейся из носа. А также при кашле, особенно продуктивном. Тяжелого обезвоживания при ОРВИ обычно не происходит. Однако потери жидкости стоит восполнять в полном объеме, особенно у маленьких детей. Именно поэтому педиатры рекомендуют обильное теплое питье при простудных заболеваниях. Теплая вода быстрее всосется в кишечнике, чем холодная.

2. Самым опасным при обезвоживании, считается такое состояние, как острая кишечная инфекция. Ее симптомы:

• повышенная температура;
• одно- или многократная рвота;
• диарея, частота стула при этом может быть от двух (при условии жидкой консистенции) до 20 и более раз за сутки;
• боли и урчание в животе;
• потеря аппетита, слабость сонливость;
• отказ от воды и питья.

Особенно опасная такая инфекция у грудных детей. Это связано с их физиологическими особенностями: у них больший процент жидкости в организме. Для малышей потеря даже небольшого объема жидкости может быть опасной.

Кишечные инфекции делятся на две большие группы – вирусные и бактериальные. Основой лечения вирусных инфекций является именно борьба с обезвоживанием. При некоторых бактериальных инфекциях необходим антибиотик. Для того чтобы различить два вида инфекций, нужно показать ребенка педиатру. Самим назначать ребенку антибиотик не стоит, т.к. далеко не во всех случаях кишечной инфекции он необходим.

3. Пищевое отравление – обычно не угрожает жизни ребенка и проходит достаточно быстро, в течение 1-2 дней, за редким исключением.

4. Очень важно восполнять жидкость при ожогах, в том числе и солнечных ожогах. Так как поврежденная кожа теряет большое количество жидкости.

Какие бывают виды обезвоживания?

Врачи разделяют эксикоз по степеням тяжести. В зависимости от того, сколько процентов от массы тела потерял ребенок в виде воды:

1 степень – 3% от массы тела. Легкая степень обезвоживания. Основные ее признаки:

• жажда;
• сухость кожи и слизистых;
• уряженное мочеиспускание.

2 степень – от 3 до 6% массы тела. Средняя степень тяжести. Основные симптомы:

• выраженная жажда;
• сухость кожи и слизистых;
• язык обложен белым или сероватым налетом;
• слабость и сонливость;
• задержка мочеиспускания до 6 часов;
• у грудных детей западение родничка.

3 степень – 9% и более. Тяжелая степень обезвоживания. Это состояние опасное и требует немедленного обращения к врачу. Основными признаками его будут:

• плач ребенка без слез;
• выраженная слабость и сонливость;
• выраженное западение родничка у грудных детей;
• выраженно сухая кожа, потрескавшиеся губы;
• западение глаз;

Наиболее тяжелыми симптомами обезвоживания являются:

• тонкая обвисшая кожа;
• потеря сознания;
• судороги;
• падение температуры тела;

Какие симптомы может обнаружить врач при осмотре?

• поверхностное дыхание;
• учащенный пульс;
• снижение артериального давления;
• повышение, а в тяжелых случаях понижение температуры тела относительно нормы.

Кроме того, обязательно стоит показать ребенка врачу, если:

• в стуле или рвоте обнаружилась кровь;
• если ребенок категорически отказывается пить, а диарея при этом продолжается больше суток;
• ребенок пьет, но диарея длится больше недели.

Что нужно делать при обезвоживании?

Первым делом, нужно попытаться напоить ребенка.

1 Чем нужно поить?

• для грудного ребенка актуальным питьем остается грудное молоко. Малышей с признаками обезвоживания стоит как можно чаще прикладывать к груди, не пропускать ночные кормления, не укорачивать время кормлений. Кроме грудного молока, детям нужно предлагать простую кипяченую воду
• для деток постарше существуют специальные растворы для оральной регидратации. С их помощью можно восполнить не только потерю воды, но и электролитов (калия, кальция, натрия, хлора), а также глюкозы. О выборе конкретного препарата лучше посоветоваться с врачом, т.к. не все растворы для оральной регидратации можно применять в раннем возрасте. При отсутствии специального лекарства. Или, в случае если ребенок отказывается его пить, можно поить ребенка простой водой или другими жидкостями.

2 Чем поить нельзя?

• Категорически нельзя применять для восполнения потери жидкости кофе или чай. Эти напитки могут усилить симптомы обезвоживания, т.к. обладают мочегонным эффектом.
• Не стоит применять для отпаивания сладкие газированные напитки. Они могут утяжелить проявления основного заболевания.
• Маленьких детей нельзя поить рисовым отваром, т.к. он может содержать следы мышьяка.
• Не поите детей фруктовыми соками. Суточный объем их потребления ограничен у детей дошкольного возраста. Кислые соки могут раздражать слизистую желудочно-кишечного тракта и усиливать диарею.
• Не поите детей коровьим молоком. Оно дает высокую белковую нагрузку на органы пищеварения малыша. Может спровоцировать рвоту. Кроме того, его нельзя давать даже здоровым детям до года.

3. Как правильно поить?

Поить нужно небольшими порциями, начиная с объема половины или целой чайной ложки, постепенно увеличивая объем до 2-3 столовых ложек. Разовый объем индивидуален и зависит от самочувствия ребенка и наличия рвотных позывов. Предлагать жидкость ребенку нужно каждые 5-15 минут. Отпаивание длится до тех пор, пока ребенок не перестанет терять жидкость.

5. Как определить необходимый объем жидкости?

Строгих рекомендаций клинические руководства на этот счет не дают. Примерный объем 50-100 мл на каждый килограмм веса ребенка за первые несколько часов. Для приблизительного расчёта можно опираться на возраст. До 2-х лет ребенку нужно употребить около литра жидкости за сутки, после 2-х лет до полутора литров.

6. Что делать, если ребенок не пьет?

Альтернативой отпаивания через рот могут стать только капельницы. Поэтому нужно приложить все силы к тому, чтобы ребенок выпил какой-то объем жидкости. Если ребенок категорически отказывается от специальных растворов, альтернативой могут стать компот, сильно разбавленный некислый сок, слабый чай.

При тяжелом обезвоживании восполняют потерю жидкости только внутривенным введением. Такое возможно только в условиях инфекционного стационара. При развитии жизнеугрожающего состояния ребенка могут забрать в реанимационное отделение.

Чем еще можно помочь ребенку?

Обычно дети при обезвоживании отказываются от еды. Не стоит кормить ребенка, если он категорически отказывается. Как только малышу станет немного легче, он сам попросит еду. Оптимальным для питания считаются крупы. Каши на разбавленным пополам с водой молоке. Также можно предложить малышу паровые котлеты, тушеные овощи, некрутые бульоны, сушки и сухари. Категорически исключают из рациона сладкие газированные напитки, жирное и жареное, сырые фрукты и овощи и цельное молоко.

Еду ребенку нужно предлагать небольшими порциями, через небольшие промежутки времени. В моей практике часто случается так, что малыш, которому становится легче, просит сразу большие объемы еды. Родители радуются появившемуся аппетиту. В результате ребенка перекармливают. Это провоцирует новую волну недомогания, рвоты и повторного обезвоживания.

Очень важно обеспечить оптимальную среду. В комнате у болеющего ребенка должно быть прохладно. Чем жарче, тем больше теряется воды. Усиливается обезвоживание.

Нельзя самостоятельно давать ребенку противорвотные и противодиарейные препараты. Эти лекарства можно применять только по назначению врача и под его строгим контролем.

Онлайн консультация Врача-педиатра

Консультация онлайн

В рамках консультации вы сможете озвучить свою проблему, врач уточнит ситуацию, расшифрует анализы, ответит на ваши вопросы и даст необходимые рекомендации.

Какие неблагоприятные последствия обезвоживания могут быть у ребенка?

Если помощь ребенку была оказана вовремя и в полном объеме, обезвоживание не несет никаких отрицательных последствий для организма.

При запущенных случаях последствиями могут стать нарушения работы органов и систем:

• нарушение работы сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления, кислородное голодание организма, аритмия в результате нарушения ионного обмена;
• нарушение работы почек из-за дисбаланса электролитов крови;
• нарушение работы нервной системы (судороги).
• нарушение терморегуляции, падение температуры тела.

Профилактика состояний, способствующих обезвоживанию

В первую очередь нужно постараться защитить малыша от кишечных инфекций. Мерой специфической профилактики является вакцинация. Сейчас разработана вакцина от ротавирусной инфекции. Вводится она ребенку от 2-х до 8-ми месячного возраста трехкратно. И защищает организм малыша в 80-85% случаев от инфицирования и в 100% случаев от тяжелого течения.

Неспецифической профилактикой кишечной инфекции является соблюдение гигиенических мероприятий: частое мытье рук, снижения контакта с больными детьми.

Если же инфекции избежать не удалось, то ребенка следует показать педиатру. И начинать отпаивать водой или специальным раствором самостоятельно, еще до прихода врача.

Профилактикой пищевых отравлений является отказ от употребления недоброкачественных продуктов, правильная термическая обработка пищи.

При перегреве и солнечных ожогах необходимо своевременно и в достаточном количестве восполнить потерянную жидкость. А также охладить организм, с помощью протирания холодной водой или прохладной ванны.

В подавляющем большинстве случаев родителям удается справиться с проявлениями обезвоживания у малыша самостоятельно. Однако нужно быть настороженным к симптомам, особенно у детей до года, чтобы своевременно оказать им медицинскую помощь.

Обезвоживание у Детей и Взрослых. Профилактика и лечение дома.

Обезвоживание у Детей и Взрослых. Профилактика и лечение в домашних условиях.

Каждый человек в своей жизни то и дело сталкивается с такой неприятной проблемой, как диарея. Она может проявиться как у взрослого, так и у ребенка. 

Однако детский организм наиболее чувствителен к потере жидкости и микроэлементов.

Продолжающаяся диарея приводит к обезвоживанию, что может отразиться на общем состоянии организма и привести к серьезным последствиям.

Оптимальным решением в профилактике и лечении обезвоживания при поносе является пероральная регидратационная терапия (выпаивание специальными глюкозо-солевым раствором), которая рекомендована Всемирной организацией здравоохранения, а таже ведущими педиатрическими организациями мира и России.

Так, при появлении у ребенка и взрослого первых признаков диареи, следует использовать Регидрон Био. Он является хорошим, быстродействующим и эффективным средством, которое способствует скорейшему восстановлению организма в период проявления диареи.

Регирон Био, представляет собой глюкозо-электролитную смесь или дозированный порошок, в который входят такие компоненты, как натрия хлорид, цитрат натрия, калия хлорид и глюкоза.

Кроме солей в Состав Регидрон Био входят мальтодекстрин, диоксид кремния и Lactobacillus rhamnosus GG – 1х109 КОЕ. Диоксид кремния оказывает сорбирующее, восстанавливающее действие в просвете кишечника, обеспечивая дополнительный детоксицирующий эффект. Мальтодекстрин обеспечивает более низкую осмолярность раствора и обладает бифидогенным действием.

Lactobacillus rhamnosus GG устойчив к воздействию кислой среды желудка, обладает выраженной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, влияет на продукцию противовоспалительных цитокинов и характеризуется высоким профилем безопасности.

Использование Регидрона Био при диарее приводит к более быстрому купированию симптомов обезвоживания, интоксикации, абдоминальных болей, явлений метеоризма и нормализации стула.

Используется Регидрон Био в домашних условиях. Для этого только следует изучить инструкцию и узнать, как разводить Регидрон. Так, для приготовления лекарственного средства, нужно взять свежекипяченую охлажденную воду в объеме 200 мл и растворить в ней один оба пакетика.

Полученную жидкость необходимо давать выпивать детям небольшими глотками. И принимать Регидрон Био нужно после каждого жидкого стула.

Объем питья приготовленного на основе Регидрон Био в сутки зависит от массы тела ребенка или взрослого человека.

Нельзя не упомянуть о том, как пить Регидрон Био. Во-первых, первый прием раствора должен быть сделан сразу же, когда начался понос. Необходимое количество нужно выпивать каждый раз, после жидкого стула или рвоты, то есть тогда, когда малыш потерял очередное количество жидкости.

Прекратить прием Регидрона Био нужно по окончании диареи. Чтобы ребенок выпил раствор, можно пойти на хитрость и в стакан с Регидроном Био вставить трубочку. Детям интереснее пить, а эффект тот же.

Приготовленный раствор следует хранить в холодильнике и не более суток после приготовления.

Родители должны учитывать, что в Регидрон Био нельзя ни при каких обстоятельствах добавлять сахар, дополнительно разбавлять водой или сиропом из джемов и варенья. Ведь это влечет за собой нарушение оптимально подобранных для Регидрона Био солей и глюкозы. А это снижает эффективность действия раствора.

Использование Регидрона Био в указанных в инстукции дозах безопасно. Поэтому его можно применять и беременным и кормящим женщинам и маленьким детям весом от 12 кг.

Особо хочется отметить, что диарея и рвота могут быть симптомами серьезного инфекционного заболевания, требующего профессиональной помощи поэтому при их появлении необходимо обратиться к врачу.

реальные и вымышленные риски / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ

Сколько воды нужно пить в день и какие риски может нести несоблюдение правильного режима? В интернете можно найти много советов и противоречивой информации на эту тему, а некоторые компании прямо утверждают что именно их напитки могут спасти от обезвоживания. На самом деле все не так просто. В этой статье мы поможем вам разобраться с этим вопросом.

Часто мы не задумываемся о том, сколько воды потребляем. Есть и другая крайность – люди кропотливо следят за регулярным восполнением жидкости в организме и стараются всегда держать при себе какой-либо прохладительный напиток.

Правда в том, что большинство здоровых людей редко сталкивается с серьезным обезвоживанием организма и еще реже с водным отравлением.  

Многочисленные обменные механизмы нашего тела 24 часа в сутки работают для сохранения постоянства водно–солевого баланса внутри нас – контролируют как поступление воды в организм (включая чувство жажды), так и ее выведение из тела.

Но необходимо отметить, что определенные группы населения действительно подвергаются повышенному риску обезвоживания, к ним в первую очередь относятся дети и пожилые люди, спортсмены, а также те, кто склонен к послаблению стула (при синдроме раздраженного кишечника, воспалительных заболеваниях кишечника, хроническом панкреатите и другими заболеваниях ЖКТ).

В процессе обеспечения повседневной деятельности наше тело ежедневно использует определенный объем воды в первую очередь для переноса активных полезных молекул и выведения токсинов из организма. Используемый объем воды может меняться в зависимости от условий внешней среды (например, сухой жаркий или влажный прохладный воздух), а также потребности нашего организма. Например, организм женщины в период менструации склонен к удержанию воды, что может немного увеличивать вес тела и приводить к некоторой отечности, чаще всего ног. Это физиологичный, естественный процесс, который прекращается после активизации необходимых систем и выведения избытка жидкости.

У людей, которые любят есть соленую пищу, в теле задерживается большее количество жидкости. Это вызвано избытком поступления натрия. Именно по этой причине при любых патологических состояниях, сопровождающихся отеками, рекомендуют ограничить употребление соли с пищей. Также это касается людей с повышенным артериальным давлением – ограничение приема соли позволяет избежать скачков давления, а иногда и уменьшить количество принимаемых гипотензивных лекарств.

Как работает утоление жажды?

Потребление воды регулируется посредством поведенческих механизмов — через развитие чувства жажды или насыщения. Когда человек теряет много воды, а концентрация электролитов в организме остается прежней, кровь становится излишне «вязкой». Кровоснабжение слюнных желез перестраивается, что приводит к уменьшению слюноотделения, в результате человек испытывает чувство сухости во рту и жажду. Гипоталамус определяет характеристики водно-солевого состава организма и посылает сигналы, регулирующие мочеобразование и потоотделение. В результате снижается выведение воды из организма с потом, мочой и стулом, что позволяет некоторое время избежать обезвоживания организма.

Риски обезвоживания

Обезвоживание является не только дискомфортным для человека, но и может иметь пагубные последствия. При снижении содержания воды в организме нарушается внимательность, способность воспринимать и обрабатывать информацию, ухудшается настроение, развиваются головные боли и утомляемость. Значительное обезвоживание может приводить к существенному нарушению функционирования организма вплоть до смертельного исхода.

Первым признаком обезвоживания является возникновение жажды.

Таким способом организм дает сигнал человеку, что необходимо незамедлительно пополнить запасы воды в теле. Жажда обычно развивается, когда дефицит воды равен примерно 200–400 мл. Защитный механизм предотвращает дальнейшую потерю жидкости из организма: снижается потоотделение и мочеобразование. Если человек находится в жаркой атмосфере, то это может привести к перегреву организма и развитию теплового удара. Вот почему важно прислушиваться к своим ощущениям и при возникновении чувства жажды не затягивать с его удовлетворением.

У пожилых людей чувство жажды может быть притуплено в силу возрастных изменений в организме и особенно в нервной системе. Поэтому, при отсутствии противопоказаний, врачи обычно рекомендуют пожилым людям регулярно отслеживать и принимать воду в течение дня, чтобы избежать обезвоживания. Некоторые пожилые люди, к сожалению, избегают приема жидкости, так как не хотят лишний раз посещать уборную. Особенно часто это происходит перед отходом ко сну. Однако такой подход могут оказаться пагубным для здоровья и качества жизни.

Что вызывает жажду

Следующие факторы повышают потребность в воде:

• употребление алкоголя
• повышенное количество клетчатки в рационе
• определенные болезни, сопряженные с нарушением водно-солевого баланса, например диабет и заболевания почек
• нахождение в самолете или помещениях с принудительной циркуляцией воздуха
• пребывание в гористой местности
• жаркая и сухая погода
• повышенное потребление белков, соли и сахара, дефицит углеводов (кетоз)
• прием мочегонных препаратов
• физические нагрузки
• беременность или кормление грудью
• диарея, рвота
• подъем температуры тела
• операция, потеря крови или наличие ожогов
• младенческий или преклонный возраст.

Проиллюстрируем один из вышеприведенных пунктов примером. Известно, что активные спортивные тренировки существенно ускоряют обменные процессы в организме, что сопровождается усилением потоотделения. Все это приводит к значительному повышению потребности в воде. В случае, когда тренировка проходит в жаркой атмосфере или на солнце, потребность в воде еще выше. Например, при интенсивных физических нагрузках спортсмен может дополнительно терять около 1,5–2 л воды в час.

Разоблачение мифов

Многие публикации в интернете содержат мифы относительно обезвоживания:

Миф №1.

Для увлажнения кожи, борьбы с морщинами морщин и улучшения состояния кожных покровов требуется выпивать 8 кружек воды в день.

Дело в том, что употребление дополнительной жидкости людьми, которые являются здоровыми и уже принимают достаточное количество воды, не улучшает состояние кожных покровов. Организм будет выводить избыток жидкости естественным путем, что никак не отразиться на сохранении упругости вашей кожи. Верным является оценка потребности в жидкости именно вашего организма, с учетом интенсивности физических нагрузок и наличия каких-либо патологических процессов в организме и последующий подбор увлажняющих кремов с косметологом.

Миф №2.

Для избежания обезвоживания помимо напитков необходимо употреблять обычную воду.

Медицинские исследования показывают, что недостаток воды может быть компенсирован не только при помощи обычной воды, но и посредством соков, фиточаев, супов, бульонов и т.д. Однако в случае существенного обезвоживания необходимо пить именно воду, так как это позволит быстрее восстановить водно-солевой баланс в организме без употребления дополнительных калорий.

Миф №3.

Потемнение мочи однозначно свидетельствует об обезвоживании.

Действительно, при недостатке воды в организме происходит концентрация выделяемой мочи и она становится немного темнее. Однако, потемнение мочи также может наблюдаться и при употреблении определенных видов пищи, например свеклы, спаржи и других продуктов, а также быть симптомом заболеваний печени и почек.

Миф №4.

Специалисты установили точный суточный объем воды, необходимый человеку.

К сожалению, не существует волшебной точной дозы, одинаково хорошей для всех. Мы все уникальны и живем своей уникальной жизнью. Хотя исследователи по-прежнему продолжают работать над определением оптимальных объемов потребления воды как для здоровых людей, так и для различных групп больных.

Поступление и выход воды из организма

Каждый день в наш организм вода поступает с напитками и пищей, а также определенное количество воды образуется при обмене веществ (например, при сжигании жиров). В среднем в организм человека ежедневно поступает около 1450–2800 мл воды:

• напитки (550–1500 мл)
• еда (700–1000 мл)
• обмен веществ (300 мл).

И с помощью работы кожных покровов и легких, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы ежедневно из организма человека выводится такой же объем воды (1450–2800 мл):

• моча (500–1400 мл)
• испарение кожными покровами (450–900 мл)
• выдыхаемый воздух (350 мл)
• стул (150 мл).

Однако, при изменении интенсивности работы организма (физических нагрузках, различных заболеваний) наше тело нуждается в большем объеме поступающей жидкости.

Сколько нужно пить ежедневно именно мне?

Для ответа на этот вопрос вам помогут «банальные» и общедоступные анализы — клинический анализ крови с определением гематокрита, общий анализ мочи с определением удельного веса.

Для более информативной оценки наличия жидкости в организме поможет проведение биоимпедансометрии — по итогам процедуры вы увидите сколько в вашем организме содержится жидкости, жировой массы и безжировой массы, включающей кости, мышцы и внутренние органы.

По результатам этих обследований врач сможет точно сказать есть ли необходимость в коррекции питьевого режима и не только.

Какую воду лучше пить?

Прилавки магазинов и сети общественного питания предлагают нам довольно обширный выбор напитков.

Часто наше внимание привлекают газированные напитки. Необходимо помнить, что за их приятными вкусовыми качествами скрываются коварные избыточные калории и сахар. Верно — читать упаковку и каждый раз оценивать – для чего я покупаю и пью этот напиток.

Особенно актуальна эта проблема для развитых стран, ведь многие люди употребляют напитки не для утоления жажды, а в связи с «близкой доступностью» и для получения приятных вкусовых ощущений, стимуляции нервной системы кофеином и сахаром или же для расслабления за счет алкоголя. Спортивная индустрия также изобрела новый вид прохладительных напитков — спортивные. Однако большинство экспертов весьма скептически относится к пользе спортивных напитков для сохранения водно-солевого баланса и улучшения результатов тренировок.

Фруктовые соки в своем составе содержат мякоть фрукта и существенный объем воды, что также позволяет утолять жажду. Верно употреблять натуральные свежевыжатые соки при необходимости с добавлением чистой воды. Cоки промышленного производства могут содержать в своем составе сахар и консерванты, частое употребление которых может оказать вредное влияние на здоровье.

С целью сохранения хорошего самочувствия и здоровья рекомендуется употребление чистой воды, слабоминерализованной воды (до 2-2.5 гр минералов в литре), некрепкого черного и зеленого чая, травяных чаев (ромашка, перечная мята, иван-чай). Помните, что употребление зеленого чая с молоком оказывает мягкий мочегонный эффект и поможет спасти вас от чувства отечности и тяжести в ногах.

Заключение

Вода — важный источник хорошего самочувствия. Организм человека явялется саморегулирующейся системой, поэтому для поддержания здоровья достаточно просто прислушиваться к нему и употреблять необходимое вам количество воды, не ограничивая себя. Старайтесь получать воду из низкокалорийных напитков, не содержащих в себе сахар.

Признаки обезвоживания у детей и взрослых

Обезвоживание — одна из главных опасностей лета, всю серьезность которой многие недооценивают. Оно развивается незаметно и поначалу не вызывает особого беспокойства. Но если игнорировать симптомы обезвоживания организма, оно способно превратиться в опасную угрозу. О том, как обезопасить себя от коварного недуга, и пойдет разговор в нашей статье.

Изучаем историю болезни

Причины обезвоживания организма человека могут быть самыми разными. Главной из них является недостаточное потребление жидкости. Прибавьте к этому сильное потоотделение, перегрев тела в особо жаркие дни, летние пищевые отравления, стрессы на работе — вот вам идеальные условия для развития обезвоживания.

Нередко провоцирует его злоупотребление напитками с кофеином, алкоголем или табаком. Впрочем, даже полезные привычки порой приносят вред. Так, интенсивные занятия спортом и диеты часто оборачиваются острой нехваткой жидкости.

Существуют целые группы риска, больше других подверженные обезвоживанию. Прежде всего это дети с первых дней рождения до 10–12 лет, люди пожилого возраста, люди с хроническими болезнями почек и печени, а также те, кто занят физическим трудом на свежем воздухе.

Важно помнить: последствия обезвоживания организма чреваты серьезными проблемами со здоровьем. Нарушение обменных процессов, необратимые повреждения почек, ослабление иммунной защиты, высокое давление — вот лишь некоторые из них. А потому не стоит пренебрегать сигналами, которые посылает нам организм.

Диагноз: обезвоживание

По большому счету признаки обезвоживания у ребенка точно такие же, как у взрослого. Однако дети далеко не всегда могут внятно объяснить, что их беспокоит. Так что родителям надлежит внимательно следить за изменениями их поведения и самочувствия. Вялость, излишняя капризность, отказ от любимой еды и развлечений, проблемы с пищеварением должны насторожить в первую очередь. Дополнительными тревожными звоночками служат высокая температура, растрескавшиеся губы и покраснения на коже.

Симптомами обезвоживания организма у взрослых являются общее недомогание, заторможенность движений, постоянная усталость и сонливость, темные круги под глазами. В запущенных случаях такое состояние может осложняться частой рвотой без видимых причин, покалыванием в ладонях и ступнях, мышечными спазмами, распухшим языком, тяжелой одышкой, головокружением и мигренью. Обнаружив у ребенка или кого-либо из близких хотя бы 3–4 этих симптома, нужно незамедлительно переходить к действию.

Экстренная помощь на дому

Что делать при обезвоживании организма? При легкой степени достаточно как можно скорее восстановить водный баланс. Для этого не спеша выпивайте по стакану обычной воды каждый час до улучшения состояния.

Как лечить обезвоживание организма средней тяжести в домашних условиях? В первую очередь необходимо уложить пострадавшего в хорошо проветриваемой комнате. Давайте ему пить обычную воду маленькими глотками через соломинку. Также можно положить на лоб больному водный компресс, а еще лучше — полностью укрыть влажной простыней.

Весьма эффективны препараты для восстановления водно-солевого баланса, вроде регидрона или гастролита. Если под рукой их не оказалось, поможет проверенное народное средство. Проварите 100 г изюма в 1 литре воды, процедите и добавьте в отвар 1 ч. л. соли, 0,5 ч. л. соды и 4 ч. л. сахара. Такой раствор принимают по стакану 3 раза в сутки.

Что пить при обезвоживании организма кроме воды? Минеральную воду с высоким содержанием натрия и калия, цитрусовые соки, зеленый и травяные чаи. Если состояние больного остается тяжелым и без изменений более 12 часов, без промедлений обращайтесь к врачу.

Живительная профилактика

Теперь поговорим о том, как восстановить организм после обезвоживания. Первая и самая очевидная рекомендация — пить достаточное количество воды. Оптимальный объем колеблется от 2,5 до 3 литров воды, не считая других напитков. Возьмите за правило брать с собой повсюду бутылку с питьем. Кстати, не помешает обзавестись спреем с термальной или минеральной водой. Орошайте им лицо и руки, если постоянно ощущаете жажду.

Повесьте в доме на окнах плотные шторы или светоотражающую пленку. Постарайтесь оставлять окна на ночь открытыми. Только не забудьте установить москитную сетку или включить в розетку фумигатор. Чтобы увлажнить и охладить воздух днем, используйте ледяные грелки. Наполните их водой, заморозьте и разложите по всей квартире.

Следует позаботиться и о рабочем месте. Поставьте на столе в офисе растения с большими листьями, к примеру, фикус или бегонию. Периодически сбрызгивайте их из пульверизатора — и постоянная свежесть обеспечена. Также можно установить в кабинете аквариум с рыбками. Все эти меры помогут быстрее прийти в форму после обезвоживания. Впрочем, в качестве профилактики они тоже весьма действенны.

Обезвоживание даже в легкой форме может стать серьезным испытанием для организма. Согласитесь, соблюдать элементарные меры профилактики гораздо проще, чем бороться с последствиями этого болезненного состояния. Тем более когда речь идет о здоровье, счастье и спокойствии всей семьи.

Оценка степени тяжести обезвоживания при диарее в РБ

Обезвоживание организма, дегидратация — патологическое состояние организма, вызванное уменьшением количества воды в нём ниже физиологической нормы, сопровождающееся нарушениями метаболизма. Причиной обезвоживания могут быть различные заболевания, в том числе связанные с значительными потерями воды (потоотделение, рвота, диурез, диарея) либо недостаточное поступление воды в организм; работа в условиях нагревающего микроклимата. Также может возникать при острой недостаточности питания. Обезвоживание по причине желудочно-кишечных и других нарушений (особенно диарея) — наиболее распространенная медицинская проблема, встречающаяся у детей младше 5 лет.

Симптомы обезвоживания: сильная жажда, низкое количество мочи, тёмно-жёлтый цвет мочи, переутомление, слабость. При тяжелой форме обезвоживания: помрачение сознания, слабый пульс, снижение артериального давления, цианоз.

Потеря 20—25 % воды является смертельной, болезненные расстройства наступают при потере 10 % от общего количества воды в организме.

Таблица оценки степени обезвоживания при диарее

Что оценивается	Степень нарушения
Общее состояние	Хорошее, активное	Беспокойное, раздражительное	Заторможенное или без сознания
Глаза	В норме	Запавшие	Запавшие
Жажда	Нет, пьет обычно	Жажда, жадно пьет	Пьет плохо или не может пить
Кожная складка	Расправляется быстро	Расправляется медленно	Расправляется очень медленно
Потеря массы тела		5–10 %	>10 %
Степень обезвоживания	Нет	Умеренное	Тяжелое

Диарея

Основные факты

• Диарея является второй по значимости причиной смерти среди детей в возрасте до пяти лет. Ее можно предотвращать и лечить.
• Ежегодно от диареи умирает 525 тысяч детей в возрасте до пяти лет.
• Значительную долю диарейных заболеваний можно предотвратить путем обеспечения безопасной питьевой воды и надлежащей санитарии и гигиены.
• Ежегодно регистрируется около 1,7 миллиарда случаев детской диареи во всем мире.
• Диарея является одной из основных причин недостаточности питания среди детей в возрасте до пяти лет.

Диарея является второй по значимости причиной смерти детей в возрасте до пяти лет — ежегодно от нее умирает 525 тысяч детей. Диарея может длиться несколько дней и может выводить из организма воду и соли, необходимые для выживания. В прошлом основными причинами смерти, связанной с диареей, в большинстве случаев были дегидратация и потеря жидкости. В настоящее возрастающая доля всех случаев смерти, связанных с диареей, приходится на другие причины, такие как септические бактериальные инфекции. Наибольшему риску заболевания диареей с угрозой для жизни подвергаются дети, страдающие от недостаточности питания или люди, имеющие ослабленный иммунитет.

Диарея определяется как неоформленный или жидкий стул три или более раз в день (или чаще чем обычно для конкретного человека). Частый оформленный стул не является диареей. Неоформленный, «пастообразный» стул детей, находящихся на грудном вскармливании, также не является диареей. Обычно диарея является симптомом инфекции кишечного тракта, которая может быть вызвана различными бактериями, вирусами и паразитами. Инфекция распространяется через загрязненные пищевые продукты или питьевую воду или от человека человеку в результате ненадлежащей гигиены.

Мероприятия по профилактике диареи, включая обеспечение безопасной питьевой воды, использование улучшенной санитарии и мытье рук с мылом, могут способствовать снижению риска заболевания. Диарея лечится с помощью оральных регидратационных солей (ОРС) — это смесь чистой воды, соли и сахара. Кроме того, дополнительный курс лечения 20 мг таблетками цинка на протяжении 10-14 дней позволяет сократить продолжительность диареи и улучшить результаты.

Существует три клинических типа диареи:

• острая водянистая диарея — продолжается несколько часов или дней и включает холеру;
• острая кровавая диарея — также называется дизентерией;
• устойчивая диарея — продолжается 14 и более дней.

Дегидратация

Самой значительной угрозой, создаваемой диареей, является обезвоживание или дегидратация. Во время диареи вода и электролиты (натрий, хлор, калий и бикарбонат) выводятся из организма вместе с жидким стулом, рвотой, потом, мочой и дыханием.

Дегидратация происходит в том случае, если эти потери не возмещаются.

Существуют три степени дегидратации:

• Тяжелая дегидратация (как минимум, два из следующих признаков):
   — заторможенность/бессознательное состояние;
   — запавшие глаза;
   — больной не может пить или пьет плохо;
   — после щипка кожа очень медленно ( ≥2 секунд) возвращается в первоначальное состояние.
• Умеренная дегидратация:
   — беспокойное поведение, раздражительность;
   — запавшие глаза;
   — больной пьет с жадностью, испытывает жажду.
• Дегидратации нет (недостаточно признаков для причисления к умеренной или тяжелой дегидратации).

Основные меры для лечения диареи

• Регидратация: с помощью раствора оральных регидратационных солей (ОРС). ОРС — это смесь чистой воды, соли и сахара, которая может быть безопасно приготовлена в домашних условиях. Лечение такой смесью стоит несколько центов. ОРС впитываются в тонком кишечнике и замещают воду и электролиты, выведенные из организма с фекалиями.
• Добавки цинка: добавки цинка уменьшают продолжительность диареи на 25% и приводят к уменьшению объема стула на 30%.
• Регидратация через внутривенные капельницы в случае острой дегидратации или шокового состояния.
• Пищевые продукты, богатые питательными веществами: замкнутый круг недостаточности питания и диареи можно разорвать благодаря кормлению детей пищевыми продуктами, богатыми питательными веществами (включая грудное молоко), во время диареи и последующего кормления выздоровевших детей питательными продуктами (включая исключительное грудное вскармливание детей в течение первых шести месяцев жизни).

Обезвоживание у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Обезвоживание у детей возникает при усиленном выведении жидкости из организма (рвота, диарея, полиурия, повышенная потливость), уменьшенном ее поступлении либо при комбинации этих двух причин. Состояние проявляется усиленной жаждой или полным отказом от питья, сухостью кожи и слизистых, учащением пульса и падением АД. В тяжелых случаях наблюдаются угнетение сознания, судорожный синдром, критические расстройства гемодинамики. Диагностический поиск включает физикальный осмотр, определение ЦВД, лабораторное исследование крови и мочи. Лечение состоит в быстрой оральной или парентеральной регидратации, применении симптоматических средств.

Общие сведения

Обезвоживание (эксикоз) — одна из основных причин смерти среди детей раннего возраста, особенно в странах с недостаточно развитой медициной. Хотя разработаны корректные схемы лечения, в связи с особенностями детского организма проблема продолжает занимать важное место в современной педиатрии. Это не самостоятельная нозологическая единица, а признак или осложнение других заболеваний. Синдром чаще встречается у страдающих острыми кишечными инфекциями — до 40% от всех детей, поступивших в стационар.

Обезвоживание у детей

Причины

Самые частые этиологические факторы обезвоживания у детей — рвота и диарея. Патологические потери жидкости через кишечник могут достигать нескольких литров за сутки, что без восполнения водно-электролитного баланса чревато серьезными осложнениями. Как правило, симптомы возникают на фоне кишечных инфекций (вирусных, бактериальных, протозойных), токсического или лекарственного гастроэнтерита. Выделяют и другие причины обезвоживания:

• Усиленное мочевыделение. Патология встречается при хронической почечной недостаточности, тубулопатиях, пиелонефрите. Активное выведение мочи происходит при диабетическом кетоацидозе, нарушениях гомеостаза, сопровождающихся гиперосмолярностью крови. Редкая причина обезвоживания у детей — несахарный диабет.
• Повышенное потоотделение. Симптом развивается в ответ на лихорадку при ОРВИ и острых воспалительных болезнях органов дыхания, аллергических реакциях, эндокринных заболеваниях, тяжелых метаболических расстройствах. К физиологическим факторам потливости относят пребывание в жарких и душных помещениях.
• Ожоги. Среднетяжелое термическое повреждение кожи сопровождается активным выходом экссудата и скоплением его в многочисленных пузырях. Обезвоживание начинается при поражении более 10% поверхности кожных покровов и ожогах не менее 2 степени.
• Недостаточное поступление жидкости. Физиологически ребенок ежедневно теряет жидкость с дыханием, потом, мочой. Если он получает недостаточно питья, происходит дегидратация. Тяжелая степень эксикоза наблюдается, если жидкость не только поступает в малом количестве, но и усиленно выводится.

У детей дегидратация протекает тяжелее, чем у взрослых, что обусловлено рядом предрасполагающих факторов. В раннем возрасте отношение площади поверхности тела к его объему выше, поэтому влага испаряется быстрее. Маленькие дети не могут точно описать чувство жажды и попросить воду. Как следствие, начальные стадии обезвоживания могут остаться незамеченными. К тому же, повышенный обмен веществ в детском организме требует большего количества жидкости.

Патогенез

При эксикозе уменьшается количество клеточной и внеклеточной воды, снижается кровенаполнение сосудов. У детей нарушается кровообращение: угнетается сердечный выброс, замедляется микроциркуляция, развивается ишемия внутренних органов. Дисбаланс электролитов вызывает аритмии, изменения функции почек, судорожные сокращения мышц, другие расстройства. Молекулярные и клеточные механизмы обезвоживания зависят от его формы.

Классификация

По тяжести выделяют три стадии эксикоза, которые определяют по количеству потерянной жидкости (в процентах от исходного веса). При легкой степени дефицит составляет 5% у детей до 3-летнего возраста и 3% у остальных, при средней — 10% и 6%, при тяжелой — 15% и 9% соответственно. Для рационального подбора терапии обезвоживания предложена систематизация типов эксикоза, согласно которой существуют:

• Изотоническое обезвоживание. Происходит равномерная потеря воды и электролитов крови, поэтому состояние больного дольше остается стабильным. Характерно резкое снижение диуреза при нормальном или незначительно сниженном артериальном давлении.
• Гипертоническое обезвоживание. Наблюдаются массивные потери воды при сохранности солей, из-за чего развивается гиперосмолярность крови. Возникает тяжелая клеточная дегидратация, приводящая к мучительной жажде. Помимо общих симптомов, возможны психомоторное возбуждение, судороги.
• Гипотоническое обезвоживание. Выведение минералов из организма преобладает над потерями жидкости. Состояние крайне опасно, поскольку быстро вызывает снижение АД и недостаточность кровообращения. У детей нарушается сознание.

Симптомы

При легком эксикозе общее состояние остается удовлетворительным. Слизистые оболочки и язык влажные, тонус кожи не изменен. У младенцев родничок имеет обычный вид. Незначительно уменьшаются количество мочи и частота мочеиспусканий. Пациенты старшего возраста жалуются на жажду, которая не проходит даже после употребления больших объемов жидкости. Маленькие дети жалоб не предъявляют, но становятся вялыми, отказываются от еды.

Для обезвоживания средней степени тяжести характерно прогрессирующее ухудшение самочувствия. Тургор кожи снижен, она собирается в тонкие складки, которые расправляются дольше обычного. Губы пересыхают и трескаются, слизистые сухие. У ребенка резко снижается диурез, учащается пульс, а тоны сердца становятся приглушенными. С учетом типа дегидратации наблюдается мучительная жажда либо отсутствие желания пить.

Тяжелая степень обезвоживания у детей проявляется синюшностью и мраморным рисунком кожи, сухостью и покраснением слизистых оболочек, у грудничков западением родничка. Артериальное давление резко снижено, а пульс учащен. Ребенок заторможен, сонлив, возможно появление судорог и комы. Отмечается осиплость голоса либо афония, больной отказывается от питья. Выраженный дефицит воды сопровождается отсутствием мочи.

Осложнения

Острая потеря жидкости в количестве более 15% от массы тела у маленьких детей вызывает необратимые повреждения тканей, которые несовместимы с жизнью. У пациентов старше 5 лет обезвоживание намного реже заканчивается летально, поскольку механизмы компенсации лучше развиты, но при несвоевременно оказанном лечении и наличии тяжелого основного заболевания риск смерти существует.

Патологии кровообращения при эксикозе сопровождаются гипоксией тканей, быстрее всего поражаются нейроны головного мозга. Это проявляется помрачением сознания, психомоторным возбуждением и галлюцинациями, коматозным состоянием. Повреждение нервных центров приводят к нарушениям дыхания и терморегуляции, что повышает вероятность летального исхода у детей при отсутствии медицинской помощи.

Диагностика

Легкие степени обезвоживания выявляет педиатр при стандартном клиническом обследовании ребенка. Диагностикой среднетяжелых и тяжелых форм эксикоза обычно занимаются врачи скорой помощи, поскольку состояние требует неотложных медицинских мероприятий. Для постановки диагноза и выяснения причин обезвоживания назначаются следующие методы исследования:

• Измерение ЦВД. Инвазивная диагностика проводится для уточнения степени кровенаполнения сосудистого русла и подбора рациональной терапии. Патологическим считается снижение показателей менее 10 мм вод. ст. у младенцев и менее 60 мм вод. ст. у детей старшего возраста.
• Анализы крови. В гемограмме обнаруживают увеличение гематокрита более 40-45% (с учетом возраста), сопутствующий лейкоцитоз при инфекционной причине обезвоживания. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание электролитный дисбаланс, возможно повышение уровня острофазовых белков или азотистых соединений.
• Исследование мочи. Анализ отличается повышенной или сниженной плотностью. При почечных причинах обезвоживания у детей обнаруживают протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию или цилиндрурию. Для оценки формы эксикоза смотрят на уровень экскреции натрия с мочой.

Лечение

Консервативная терапия

Основа лечения обезвоживания — регидратация организма, которая стабилизирует состояние ребенка и предотвращает тяжелые последствия. Дети старшего возраста с легкой степенью эксикоза получают терапию в домашних условиях, остальные подлежат немедленной госпитализации в педиатрический стационар или в отделение интенсивной терапии. Существует 2 способа регидратации:

• Оральное восполнение жидкости. Если пациент не отказывается пить и не страдает от неукротимой рвоты, восполнение водного баланса проводят специальными аптечными растворами либо подсоленной водой, несладкими компотами и чаем. В первые 6 часов рекомендована усиленная жидкостная нагрузка, после стабилизации показателей гемодинамики переходят на поддерживающий режим.
• Парентеральная регидратация. Назначается при 2-3 стадии обезвоживания у детей. Используются глюкозно-солевые растворы, при снижении онкотического давления добавляют коллоидные смеси. Ликвидация гиповолемии занимает 2-8 часов в зависимости от тяжести состояния, за этот период вводится около половины объема жидкости, рассчитанного на сутки.

При эксикозе возможно развитие гипокалиемии, для устранения которой применяется раствор калия хлорида или панангина. Дальнейшая терапия подбирается в соответствии с первопричиной обезвоживания, выраженностью осложнений. При кишечных инфекциях детям показаны энтеросорбенты и пробиотики, при высокой лихорадке — антипиретики из группы нестероидных противовоспалительных средств, при поражении почек — уросептики, противовоспалительные и антибактериальные препараты.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике обезвоживания и проведении адекватной регидратации признаки патологии исчезают за 12-48 часов. Вызывают опасение тяжелые степени дегидратации у детей грудного возраста, нередко приводящие к осложнениям. Профилактика заключается в соблюдении питьевого режима, применение домашних или аптечных регидратирующих растворов при усилении потоотделения, диарее или рвоте.

Обезвоживание — Симптомы и причины

Обзор

Обезвоживание происходит, когда вы употребляете или теряете больше жидкости, чем принимаете, и вашему организму не хватает воды и других жидкостей для выполнения своих обычных функций. Если вы не восполните потерянную жидкость, вы получите обезвоживание.

Любой может получить обезвоживание, но это состояние особенно опасно для маленьких детей и пожилых людей.

Наиболее частой причиной обезвоживания у детей младшего возраста является сильная диарея и рвота.У пожилых людей, естественно, меньше воды в организме, и они могут иметь заболевания или принимать лекарства, которые увеличивают риск обезвоживания.

Это означает, что даже незначительные заболевания, такие как инфекции, поражающие легкие или мочевой пузырь, могут привести к обезвоживанию у пожилых людей.

Обезвоживание также может произойти в любой возрастной группе, если вы не пьете достаточно воды в жаркую погоду, особенно если вы много занимаетесь спортом.

Обычно вы можете обратить вспять легкое или умеренное обезвоживание, выпив больше жидкости, но тяжелое обезвоживание требует немедленной медицинской помощи.

Симптомы

Жажда не всегда является надежным ранним индикатором потребности организма в воде. Многие люди, особенно пожилые люди, не чувствуют жажды, пока не обезвожены. Вот почему так важно увеличивать потребление воды в жаркую погоду или когда вы больны.

Признаки и симптомы обезвоживания также могут различаться в зависимости от возраста.

Младенцы или дети раннего возраста

• Сухость во рту и языке
• Нет слез при плаче
• Три часа без мокрых подгузников
• Запавшие глаза, щеки
• Впавшее мягкое пятно на верхней части черепа
• Вялость или раздражительность

Взрослый

• Сильная жажда
• Менее частое мочеиспускание
• Моча темного цвета
• Усталость
• Головокружение
• Путаница

Когда обращаться к врачу

Позвоните своему семейному врачу, если вы или близкий человек:

• Диарея в течение 24 часов и более
• раздражительный или дезориентированный, гораздо более сонный или менее активный, чем обычно
• Жидкости не удерживаются
• Стул окровавленный или черный

Причины

Иногда обезвоживание происходит по простым причинам: вы недостаточно пьете, потому что больны или заняты, или из-за отсутствия доступа к безопасной питьевой воде во время путешествий, походов или кемпинга.

Другие причины обезвоживания включают:

• Понос, рвота. Тяжелая острая диарея, то есть диарея, которая возникает внезапно и резко, может вызвать огромную потерю воды и электролитов за короткое время. Если у вас рвота и диарея, вы теряете еще больше жидкости и минералов.
• Лихорадка. Как правило, чем выше температура, тем сильнее обезвоживание. Проблема усугубляется, если помимо диареи и рвоты у вас повышается температура.
• Чрезмерное потоотделение. Вы теряете воду, когда потеете. Если вы занимаетесь большой физической активностью и не восполняете жидкости в процессе, вы можете обезвоживаться. Жаркая и влажная погода увеличивает количество потоотделения и количество теряемой жидкости.
• Учащенное мочеиспускание. Это может быть связано с невыявленным или неконтролируемым диабетом. Некоторые лекарства, такие как диуретики и некоторые лекарства от артериального давления, также могут привести к обезвоживанию, как правило, потому, что они заставляют вас чаще мочиться.

Факторы риска

Любой может получить обезвоживание, но некоторые люди подвергаются большему риску:

• Младенцы и дети. Группа младенцев и детей, наиболее подверженная сильной диарее и рвоте, особенно уязвима к обезвоживанию. Имея большую площадь поверхности к площади, они также теряют большую долю жидкости из-за высокой температуры или ожогов. Маленькие дети часто не могут сказать вам, что хотят пить, и не могут сами себе напиться.
• Пожилые люди. С возрастом запас жидкости в вашем организме уменьшается, способность сохранять воду снижается, а чувство жажды становится менее острым. Эти проблемы усугубляются хроническими заболеваниями, такими как диабет и слабоумие, а также приемом определенных лекарств. Пожилые люди также могут иметь проблемы с передвижением, которые ограничивают их способность добывать воду для себя.
• Люди с хроническими заболеваниями. Неконтролируемый или нелеченый диабет подвергает вас высокому риску обезвоживания.Заболевание почек также увеличивает ваш риск, как и лекарства, усиливающие мочеиспускание. Даже простуда или боль в горле делают вас более восприимчивыми к обезвоживанию, потому что у вас меньше шансов поесть или выпить, когда вы больны.
• Люди, которые работают или занимаются спортом на открытом воздухе. В жаркую и влажную погоду увеличивается риск обезвоживания и теплового заболевания. Это потому, что когда воздух влажный, пот не может испаряться и охладить вас так быстро, как обычно, а это может привести к повышению температуры тела и потребности в большем количестве жидкости.

Осложнения

Обезвоживание может привести к серьезным осложнениям, в том числе:

• Тепловая травма. Если вы не пьете достаточно жидкости, когда вы интенсивно тренируетесь и сильно потеете, вы можете получить тепловую травму, степень тяжести которой варьируется от легких тепловых судорог до теплового истощения или потенциально опасного для жизни теплового удара.
• Проблемы с мочеиспусканием и почками. Продолжительные или повторяющиеся приступы обезвоживания могут вызвать инфекции мочевыводящих путей, камни в почках и даже почечную недостаточность.
• Изъятия. Электролиты, такие как калий и натрий, помогают передавать электрические сигналы от клетки к клетке. Если у вас нарушен баланс электролитов, обычные электрические сигналы могут смешаться, что может привести к непроизвольным мышечным сокращениям, а иногда и к потере сознания.
• Шок низкого объема крови (гиповолемический шок). Это одно из самых серьезных, а иногда и опасных для жизни осложнений обезвоживания. Это происходит, когда низкий объем крови вызывает падение артериального давления и уменьшение количества кислорода в вашем теле.

Профилактика

Чтобы предотвратить обезвоживание, пейте много жидкости и ешьте продукты с высоким содержанием воды, такие как фрукты и овощи. Позволить жажде быть вашим проводником — это адекватное ежедневное руководство для большинства здоровых людей.

Людям может потребоваться принять больше жидкости, если они находятся в таких условиях, как:

• Рвота или диарея. Если у вашего ребенка рвота или диарея, начните давать дополнительную воду или раствор для пероральной регидратации при первых признаках болезни.Не ждите, пока произойдет обезвоживание.
• Энергичные упражнения. В общем, лучше всего начинать пить за день до физических упражнений. Производство большого количества прозрачной разбавленной мочи — хороший показатель того, что вы хорошо гидратированы. Во время занятия регулярно пополняйте запас жидкости и продолжайте пить воду или другие жидкости после того, как закончите.
• Жаркая или холодная погода. Вам необходимо пить больше воды в жаркую или влажную погоду, чтобы снизить температуру тела и восполнить потери из-за потоотделения.Вам также может потребоваться дополнительная вода в холодную погоду для борьбы с потерей влаги из-за сухого воздуха, особенно на больших высотах.
• Болезнь. Пожилые люди чаще всего становятся обезвоженными во время незначительных заболеваний, таких как грипп, бронхит или инфекции мочевого пузыря. Не забывайте пить больше жидкости, когда вы плохо себя чувствуете.

19 сентября 2019 г.

Обезвоживание — NHS

Обезвоживание означает, что ваше тело теряет больше жидкости, чем вы потребляете.Если не лечить, состояние может ухудшиться и стать серьезной проблемой.

Важный

Младенцы, дети и пожилые люди больше подвержены риску обезвоживания.

Проверьте, нет ли у вас обезвоживания

Симптомы обезвоживания у взрослых и детей включают:

• чувство жажды
• темно-желтая и сильно пахнущая моча
• ощущение головокружения или головокружения
• чувство усталости
• сухость во рту, губах и глазах
• моча мало и меньше более 4 раз в день

Обезвоживание может произойти легче, если у вас:

• диабет
• рвота или диарея
• слишком долго находились на солнце (тепловой удар)
• выпили слишком много алкоголя
• слишком сильно потели после тренировки
• высокая температура 38 ° C или выше
• принимал лекарства, которые заставляют вас больше мочиться (диуретики)

Как снизить риск обезвоживания

Пейте жидкость, когда чувствуете какие-либо симптомы обезвоживания.

Если вам трудно пить из-за плохого самочувствия или болезни, начните с небольших глотков, а затем постепенно пейте больше.

Вы можете использовать ложку, чтобы ребенку было легче глотать жидкости.

Вы должны пить достаточно в течение дня, чтобы ваша моча была бледно-прозрачной.

Пейте, когда есть повышенный риск обезвоживания. Например, если у вас рвота, потливость или диарея.

Видео: как предотвратить обезвоживание

Это видео показывает, как снизить риск обезвоживания.

Последний раз просмотр СМИ: 1 июля 2020 г.
Срок сдачи обзора СМИ: 1 июля 2023 г.

Опекуны: следите за тем, чтобы кто-то выпил достаточно

Иногда люди, о которых вы заботитесь, не имеют представления о том, сколько они пьют.

Чтобы помочь им:

• убедитесь, что они пьют во время еды
• Сделайте питье социальным мероприятием, например «выпить чашку чая».
• Предложите им пищу с высоким содержанием воды — например, супы, мороженое или желе или фрукты, например дыня

Фармацевт может помочь при обезвоживании

Если вы заболели или страдаете диареей и теряете слишком много жидкости, вам необходимо вернуть утраченные вашим организмом сахар, соли и минералы.

Ваш фармацевт может порекомендовать саше для пероральной регидратации. Это порошки, которые вы смешиваете с водой, а затем пьете.

Спросите у фармацевта, какие из них подходят вам или вашему ребенку.

Несрочный совет: обратитесь к терапевту, если:

• Ваши симптомы не улучшаются после лечения

Требуются немедленные действия: позвоните по номеру 999 или обратитесь в службу скорой помощи, если:

• вы чувствуете необычайную усталость
• вы сбиты с толку и дезориентированы
• любое головокружение при вставании не проходит
• вы не писали весь день
• ваш пульс слабый или учащенный
• у вас припадки ( судороги)

Это могут быть признаки серьезного обезвоживания, требующего срочного лечения.

Дети до 5 лет с обезвоживанием

Дети до 5 лет должны получать много жидкости, чтобы избежать обезвоживания.

Маленькие дети часто страдают обезвоживанием. Это может быть серьезно, если с этим не справиться быстро.

Срочный совет: срочно отведите ребенка или ребенка к терапевту или обратитесь в отделение неотложной помощи, если они:

• кажутся сонными
• дышат быстро
• слезы мало или совсем отсутствуют
• имеют мягкое пятно на голове, которое впадает внутрь (затонувший родничок)
• есть сухость во рту
• моча темно-желтого цвета или ее не было писала за последние 12 часов
• холодные и покрытые пятнами руки и ноги

После лечения обезвоживания вашему ребенку нужно будет поддерживать уровень жидкости.

Обычно врачи советуют:

Делать

• продолжать грудное вскармливание или использовать смесь — старайтесь давать небольшие количества чаще, чем обычно

• для детей, получающих смесь или твердую пищу — давайте им небольшими глотками дополнительной воды

• давать маленьким детям их обычную диету

• регулярно давайте небольшими глотками раствор для регидратации, чтобы восполнить потерю жидкости, солей и сахаров — попросите своего фармацевта порекомендовать один

Не

• не ослабляет формулу

• не давайте маленьким детям фруктовые соки или газированные напитки — это усугубляет такие вещи, как диарея или рвота.

Последняя проверка страницы: 9 августа 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 9 августа 2022 г.

Обезвоживание у детей — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Всемирная организация здравоохранения определяет обезвоживание как состояние, которое возникает в результате чрезмерной потери воды в организме.Наиболее частые причины обезвоживания у детей — рвота и диарея. Это упражнение описывает причины и патофизиологию педиатрического обезвоживания и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в ее ведении.

Цели:

• Определить этиологию обезвоживания у детей.

• Напомним презентацию детской гидратации.

• Перечислите доступные варианты лечения и лечения обезвоживания у детей.

• Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения обезвоживания у детей и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Всемирная организация здравоохранения определяет обезвоживание как состояние, которое возникает в результате чрезмерной потери воды в организме. Наиболее частые причины обезвоживания у детей — рвота и диарея.

Этиология

Младенцы и маленькие дети особенно подвержены диарейным заболеваниям и обезвоживанию.Причины включают более высокий уровень метаболизма, неспособность сообщать о своих потребностях или гидратироваться, а также повышенные незаметные потери. Другие причины обезвоживания могут быть результатом других болезненных процессов, приводящих к потере жидкости, которые включают: диабетический кетоацидоз (DKA), несахарный диабет, ожоги, чрезмерное потоотделение и третий интервал. Обезвоживание также может быть результатом снижения потребления вместе с продолжающимися потерями. Помимо общих потерь воды в организме, могут существовать электролитные нарушения. Младенцы и дети имеют более высокие метаболические потребности, что делает их более восприимчивыми к обезвоживанию.[1]

Эпидемиология

Обезвоживание — основная причина заболеваемости и смертности младенцев и детей раннего возраста во всем мире. Ежегодно во всем мире около 760 000 детей страдают диарейными заболеваниями. Большинство случаев обезвоживания у детей являются следствием острого гастроэнтерита.

Острый гастроэнтерит в США обычно имеет инфекционную этиологию. Вирусные инфекции, включая ротавирус, норовирус и энтеровирусы, вызывают от 75 до 90 процентов случаев инфекционной диареи.Бактериальные патогены вызывают менее 20 процентов случаев. Общие бактериальные причины включают сальмонеллу, шигеллу и кишечную палочку. Примерно 10 процентов бактериальных заболеваний возникает вторично по отношению к диарее, вызванной Escherichia coli. Такие паразиты, как Giardia и Cryptosporidium, составляют менее 5 процентов случаев.

Патофизиология

[1] Обезвоживание вызывает уменьшение общего содержания воды в организме как во внутриклеточной, так и во внеклеточной жидкости. Истощение объема тесно связано с признаками и симптомами обезвоживания.Общая вода в организме человека (TBW) распределяется на два основных компонента. 2/3 TBW находится во внутриклеточном компартменте, а другая 1/3 распределяется между интерстициальным пространством (75%) и плазмой (25%). Общее количество воды в организме у младенцев и детей выше, чем у взрослых. У младенцев он составляет 70% от общего веса, тогда как у детей и взрослых он составляет 65% и 60% соответственно. Как указывалось ранее, обезвоживание — это полное истощение воды по отношению к натрию, а истощение объема — это уменьшение объема циркуляции.Истощение объема наблюдается при острой кровопотере и ожогах, тогда как истощение распределительного объема наблюдается при сепсисе и анафилаксии. В большей части литературы различие между обезвоживанием и истощением объема нечетко.

Метаболический ацидоз наблюдается у младенцев и детей с обезвоживанием, патофизиология которого многофакторна.

1. Избыточная потеря бикарбонатов с диареей, стулом или мочой является определенными типами почечного канальцевого ацидоза

2. Кетоз, вторичный по отношению к истощению гликогена, наблюдаемому при голодании, которое наступает у младенцев и детей намного раньше, чем у взрослых.

3. Производство молочной кислоты вследствие плохой перфузии тканей

4. Удержание ионов водорода почками из-за снижения почечной перфузии и снижения скорости клубочковой фильтрации.

У детей со стенозом привратника наблюдаются уникальные электролитные нарушения из-за чрезмерной рвоты желудочного содержимого. В основном это наблюдается у детей старшего возраста. Они теряют хлорид, натрий, калий в дополнение к объему, что приводит к гипохлоремическому, гипокалиемическому метаболическому алкалозу.Почки выделяют основание в виде иона Hco3 для поддержания кислотно-щелочного баланса потери иона водорода при рвоте в форме хлористого водорода. Интересно отметить, что почки также выделяют ионы водорода, чтобы сохранить натрий и воду, что может быть причиной ацидурии. Недавно опубликованная статья показала, что у многих детей со стенозом привратника может не быть метаболического алкалоза.

Анамнез и физические данные

В зависимости от степени обезвоживания пациента могут присутствовать различные признаки и симптомы.Обезвоживание подразделяется на легкое (от 3% до 5%), умеренное (от 6% до 10%) и тяжелое (более 10%). Приведенная ниже таблица может помочь классифицировать степень обезвоживания пациента. Степень обезвоживания у старшего ребенка и младенца немного различается, так как у младенца общее содержание воды в организме (TBW) может составлять 70-80% от веса тела, а у детей старшего возраста TBW составляет 60% от веса тела. Младенец должен сбросить больше веса, чем ребенок старшего возраста, чтобы достичь того же уровня обезвоживания.[2]

Обезвоживание% Легкое от 3% до 5% Умеренное от 6% до 10% Тяжелое> 10%

Психическое состояние Нормальное Вялое, раздражительное Измененное психическое

ЧСС Нормальное Повышенное Повышенное

Пульс Нормальное Пониженное

Наполнение капилляров Нормальный Длительный Длительный

Артериальное давление Нормальное Нормальное Пониженное

Дыхание Нормальное Тахипноэ Тахипноэ

Глаза Нормально Слегка запавшие Меньше слез

Родничок Нормальный Впалый

Выделение мочи Нормальное Пониженное

см. может быть связано с гипо-, гипер- или изонатриемией.В большинстве случаев обезвоживание сопровождается гипонатриемией. В отдельных случаях могут наблюдаться электролитные нарушения. Это включает нарушения уровня натрия, ацидоз, характеризующийся низким уровнем бикарбоната или повышенным уровнем лактата. У пациентов с рвотой, которые не переносят пероральные жидкости, может присутствовать гипогликемия. Оценка удельного веса мочи и наличия кетонов может помочь в оценке обезвоживания. [3]

Дети, которым давали бесплатную воду при продолжающейся диарее, могут иметь гипонатремическое обезвоживание — избыток свободной воды одновременно с избыточной потерей натрия и бикарбоната при диарее.Это также наблюдается при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH). В этих случаях дети выглядят более обезвоженными и могут также иметь приступы гипонатриемии.

Точно так же младенцы, которых кормили раствором для пероральной регидратации, приготовленным из избытка соли, или у которых терялась избыточная свободная вода, поскольку при начальном диабете могло наблюдаться гипернатриемическое обезвоживание. пять процентов у детей.Этот неинвазивный подход перспективен, но на данный момент не доказал свою эффективность в определении степени обезвоживания у детей. [4]

Лечение / управление

Приоритеты в управлении обезвоживанием включают раннее распознавание симптомов, определение степени обезвоживания, стабилизацию и стратегии регидратации. [2] [5] [3]

Симптомы включают рвоту, диарею, лихорадку, снижение перорального приема, неспособность справляться с текущими потерями, снижение диуреза, прогрессирующую летаргию и гиповолемический шок.

Легкое обезвоживание

Американская академия педиатрии рекомендует пероральную регидратацию пациентам с легким обезвоживанием. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны продолжать кормить грудью. Жидкости с высоким содержанием сахара могут усугубить диарею, и их следует избегать. Детей можно кормить соответствующей возрасту пищей часто, но в небольших количествах.

Умеренное обезвоживание

Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности рекомендует вводить от 50 до 100 мл растворов для пероральной регидратации на килограмм веса тела в течение двух-четырех часов, чтобы восполнить предполагаемый дефицит жидкости, с дополнительным раствором для пероральной регидратации, вводимым пациенту. возместить текущие убытки.

Сильное обезвоживание

Пациентам с тяжелым обезвоживанием требуется быстрое восстановление жидкости.

Пациенты с тяжелым обезвоживанием могут иметь измененное психическое состояние, летаргию, тахикардию, гипотонию, признаки плохой перфузии, слабый импульс нити и задержку наполнения капилляров.

Требуются внутривенные жидкости, начиная с болюсов 20 мл / кг физиологического раствора. Детям с гиповолемическим шоком может потребоваться несколько болюсов.Дополнительные приоритеты включают получение результатов анализа глюкозы, электролитов и анализа мочи на предмет повышенного удельного веса и кетонов. [6]

Гипогликемию следует оценивать в месте оказания медицинской помощи с помощью глюкометра, а газ венозной крови — с помощью электролитов или химического состава сыворотки. Следует лечить глюкозой внутривенно. Доза составляет от 0,5 г / км до 1 г / км. Это соответствует от 5 мл / кг до 10 мл / кг D10, от 2 мл / кг до 4 мл / кг D25 или от 1 мл / кг до -2 мл / кг D50. Использование D50 обычно предназначено для пациентов подросткового или взрослого возраста, использующих внутривенную трубку большого диаметра.[7]

Замена жидкости

Оценка степени обезвоживания определит замену жидкости. Полезно использовать таблицы, которые могут предсказать степень обезвоживания. Если доступен предыдущий «вес лунки», его можно вычесть из «больного веса» пациента, чтобы рассчитать общую потерю веса. Потеря веса на один килограмм равна потере одного литра жидкости.

Скорость замещения зависит от степени обезвоживания. Пациентам с гиповолемическим шоком необходимы быстрые болюсы изотонической жидкости либо физиологического раствора, либо лактата Рингера в дозе 20 мл / кг массы тела.Это можно повторить 3 раза с переоценкой между болюсами. Лактат Рингера превосходит физиологический раствор при геморрагическом шоке, требующем быстрой реанимации изотоническими жидкостями [8]. Этой разницы не наблюдается у детей с тяжелым обезвоживанием в результате острого диарейного заболевания. У этих детей замена физиологическим раствором и лактатом Рингера показала аналогичное клиническое улучшение [9].

Быстрая инфузия может вызвать сердечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность и отек легких.Быстрая коррекция у пациентов с диабетическим кетоацидозом может вызвать отек мозга у подростков и детей.

Скорость замены жидкостей рассчитывается с учетом потребностей пациента в обслуживании, замене и дефиците. Потребность в натрии у детей в больнице выше, чем у взрослых. У детей высокие метаболические потребности, более высокая потеря чувствительности, так как у них большая площадь поверхности тела. У них также более высокая частота дыхания и сердечного ритма, что требует использования внутривенного раствора с высоким содержанием натрия, такого как D5NS.Дефицит определяется степенью обезвоживания, как указано ранее. Вторая фаза заместительной жидкости длится 8 часов, в течение которых ребенку требуется 1/2 оставшегося дефицита дополнительно 1/3 поддерживающей жидкости. Оставшаяся половина дефицита и 2/3 дневной поддерживающей терапии даются во время третьей фазы терапии, которая длится следующие 16 часов.

Расчет Холлидей-Сегара используется для расчета поддерживающей жидкости у детей, которая составляет 100 мл / кг / день для первых 10 кг массы тела (BW), затем 50 мл / кг / день для следующих 10 кг BW и затем 20 мл. / кг / день для любого МТ сверх и выше.[10]

Для пациентов, которым невозможно обеспечить или сохранить внутривенный доступ, можно использовать другие методы. Они включают постоянную назогастральную гидратацию и подкожную гидратацию. [11]]

Гиподермоклиз относится к гидратации подкожного пространства жидкостью, которая может всасываться системно. Гиподермоклич лучше всего применять у стабильного ребенка или младенца с обезвоживанием от легкой до умеренной степени, которые либо не прошли пробу жидкости через рот, либо нуждаются в некоторой степени регидратации, чтобы облегчить получение внутривенного доступа после медленного болюсного введения подкожной жидкости.

Процесс начинается с:

Наложение местного обезболивающего крема, такого как EMLA, накрыть окклюзионной повязкой, подождать от 15 до 20 минут. «Зажмите на дюйм» кожи где угодно, но это наиболее практичное место для маленьких детей между лопатками. введите иглу-бабочка 25-го калибра или ангиокатетер 24-го калибра. Введите 150 единиц гиалуронидазы подкожно (если имеется). Введите изотонический раствор 20 мл / кг в течение одного часа, повторите при необходимости или используйте эту технику в качестве моста к внутривенному доступу. .

Жемчуг и другие проблемы

После стабилизации состояния пациента гидратационная терапия продолжает заменять существующие и продолжающиеся потери. Гидравлическая терапия должна включать поддерживающую жидкость плюс восполнение существующего дефицита жидкости.

Расчет дефицита можно определить несколькими способами. Если вес пациента до заболевания известен, его можно вычесть из текущего веса. Каждый потерянный килограмм будет эквивалентен потерянному литру жидкости. Если предыдущий вес неизвестен, умножьте вес в килограммах на процент обезвоживания.

Для пациента массой 10 кг с 10% обезвоживанием 0,1 соответствует 10%

Жидкости для обслуживания можно рассчитать следующим образом:

Для пациента с массой тела менее 10 кг они должны получать 100 мл / кг / день.

Если пациент весит менее 20 кг, жидкости будут включать 1000 мл / день плюс 50 мл / кг / день на каждый килограмм от 10 до 20 кг.

Пациентам с массой тела более 20 кг давать 1500 мл / день плюс 20 мл / кг / день на каждый килограмм свыше 20 кг. Разделите сумму на 24, чтобы определить почасовую ставку.

При гипонатремическом обезвоживании половину дефицита можно восполнить в течение восьми часов, а оставшуюся половину — в течение следующих шестнадцати часов. Тяжелая гипонатриемия (<130 мэкв / л) или гипернатремическое обезвоживание (> 150 мэкв / л) устраняется в течение 24-48 часов. Симптоматическая гипонатриемия (судороги, летаргия) можно быстро купировать с помощью гипертонического раствора (3% хлорида натрия). Дефицит может быть рассчитан для восстановления уровня натрия до 130 мэкв / л и введен в течение 48 часов следующим образом:

Дефицит натрия = (желаемый натрий — фактический натрий) x объем распределения x вес (кг))

Пример: натрий = 123, вес = 10 кг, предполагаемый объем распределения 0.6; Дефицит натрия = (130-123) X 0,6 X 10 кг = 42 мэкв натрия. Гипертонический раствор (3%), содержащий 0,5 мг-экв / мл, может использоваться для быстрой частичной коррекции симптоматической гипонатриемии. Болюсная доза 4 мл / кг повышает уровень натрия в сыворотке на 3 мг-экв / л до 4 мг-экв / л.

Быстрая коррекция гипернатриемии может привести к отеку головного мозга, так как возникает внутриклеточный отек. Синдром осмотической демиелинизации, также известный как миелинолитический центральный мостик, может возникать в результате быстрой коррекции гипонатриемии.Симптомы включают головную боль, спутанность сознания, измененное сознание, нарушение походки и могут привести к остановке дыхания.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диарейные заболевания и вызванные ими тяжелое обезвоживание являются ведущей причиной младенческой смертности во всем мире, особенно среди детей младше 5 лет [12]. Это бремя еще выше среди детей в развивающихся странах. Для улучшения результатов и снижения заболеваемости и смертности от диареи, особенно ротавирусной болезни, которая является основной причиной смерти детей, нам необходимо сотрудничество между различными агентствами и странами.

Всемирная организация здравоохранения, работая со странами-членами и другими агентствами, продвигает национальную политику и инвестиции для обеспечения доступа к безопасной питьевой воде, улучшения санитарии, исследований в области профилактики диареи, таких как вакцинация, для реализации профилактических мер, таких как очистка исходной воды, безопасное хранение и чтобы помочь обучить медицинских работников, которые могли бы войти в сообщества, чтобы внести изменения на местном уровне.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Шкала обезвоживания.Предоставлено Роем М. Вега MD

Ссылки

1.

Tutay GJ, Capraro G, Spirko B, Garb J, Smithline H. Электролитный профиль педиатрических пациентов с гипертрофическим пилорическим стенозом. Педиатр Emerg Care. 2013 Апрель; 29 (4): 465-8. [PubMed: 23528507]

2.

Falszewska A, Szajewska H, ​​Dziechciarz P. Диагностическая точность трех клинических шкал обезвоживания: систематический обзор. Arch Dis Child. 2018 Апрель; 103 (4): 383-388. [PubMed: 2

17]

3.

Вега РМ, Авнер младший. Проспективное исследование полезности клинических и лабораторных параметров для прогнозирования процента обезвоживания у детей. Педиатр Emerg Care. 1997 июн; 13 (3): 179-82. [PubMed: 9220501]

4.

Freedman SB, Johnson DW, Nettel-Aguirre A, Mikrogianakis A, Williamson-Urquhart S, Monfries N, Cheng A. Оценка обезвоживания с использованием двуокиси углерода в конце выдоха у детей с рвотой и диареей . Педиатр Emerg Care. 2018 август; 34 (8): 564-569. [PubMed: 28538608]

5.

Ян Х.В., Чон В., Мин Ю.Г., Ли Дж.С. Полезность двуокиси углерода в конце выдоха как индикатора обезвоживания в педиатрических отделениях неотложной помощи: ретроспективное обсервационное исследование. Медицина (Балтимор). 2017 сентябрь; 96 (35): e7881. [Бесплатная статья PMC: PMC5585495] [PubMed: 28858101]

6.

Geurts D, Steyerberg EW, Moll H, Oostenbrink R. Как предсказать неэффективность оральной регидратации у детей с гастроэнтеритом. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2017 ноя; 65 (5): 503-508. [PubMed: 28248796]

7.

Сендаррубиас М., Каррон М., Молина Дж. К., Перес М.А., Мараньон Р., Мора А. Клиническое влияние быстрой внутривенной регидратации с сывороткой декстрозы у детей с острым гастроэнтеритом. Педиатр Emerg Care. 2018 декабрь; 34 (12): 832-836. [PubMed: 28463940]

8.

Martini WZ, Cortez DS, Dubick MA. Сравнение нормального физиологического раствора и реанимации Рингера с лактатом по гемодинамике, метаболическим ответам и коагуляции у свиней после тяжелого геморрагического шока. Scand J Trauma Resusc Emerg Med.2013 11 декабря; 21:86. [Бесплатная статья PMC: PMC4029282] [PubMed: 24330733] ​​

9.

Kartha GB, Rameshkumar R, Mahadevan S. Рандомизированное двойное слепое испытание лактата Рингера по сравнению с физиологическим раствором при острой тяжелой диарейной дегидратации у детей. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2017 декабрь; 65 (6): 621-626. [PubMed: 28422812]

10.

Мейерс RS. Детская инфузионно-электролитная терапия. J Pediatr Pharmacol Ther. 2009 Октябрь; 14 (4): 204-11. [Бесплатная статья PMC: PMC3460795] [PubMed: 23055905]

11.

Rébeillé-Borgella B, Barbier C, Moussaoui R, Faisant A, Michard-Lenoir AP, Rubio A. [Назогастральная регидратация для лечения детей с гастроэнтеритом]. Arch Pediatr. 2017 июн; 24 (6): 527-533. [PubMed: 28416428]

12.

GBD Diarrheal Diseases Collaborators. Оценки глобальной, региональной и национальной заболеваемости, смертности и этиологии диарейных заболеваний: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2015. Lancet Infect Dis. 2017 сентябрь; 17 (9): 909-948.[Бесплатная статья PMC: PMC5589208] [PubMed: 28579426]

Обезвоживание у детей — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Всемирная организация здравоохранения определяет обезвоживание как состояние, которое возникает в результате чрезмерной потери воды в организме. Наиболее частые причины обезвоживания у детей — рвота и диарея. Это упражнение описывает причины и патофизиологию педиатрического обезвоживания и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в ее ведении.

Цели:

• Определить этиологию обезвоживания у детей.

• Напомним презентацию детской гидратации.

• Перечислите доступные варианты лечения и лечения обезвоживания у детей.

• Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения обезвоживания у детей и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Всемирная организация здравоохранения определяет обезвоживание как состояние, которое возникает в результате чрезмерной потери воды в организме. Наиболее частые причины обезвоживания у детей — рвота и диарея.

Этиология

Младенцы и маленькие дети особенно подвержены диарейным заболеваниям и обезвоживанию. Причины включают более высокий уровень метаболизма, неспособность сообщать о своих потребностях или гидратироваться, а также повышенные незаметные потери. Другие причины обезвоживания могут быть результатом других болезненных процессов, приводящих к потере жидкости, которые включают: диабетический кетоацидоз (DKA), несахарный диабет, ожоги, чрезмерное потоотделение и третий интервал.Обезвоживание также может быть результатом снижения потребления вместе с продолжающимися потерями. Помимо общих потерь воды в организме, могут существовать электролитные нарушения. Младенцы и дети имеют более высокие метаболические потребности, что делает их более восприимчивыми к обезвоживанию. [1]

Эпидемиология

Обезвоживание — основная причина заболеваемости и смертности младенцев и детей раннего возраста во всем мире. Ежегодно во всем мире около 760 000 детей страдают диарейными заболеваниями. Большинство случаев обезвоживания у детей являются следствием острого гастроэнтерита.

Острый гастроэнтерит в США обычно имеет инфекционную этиологию. Вирусные инфекции, включая ротавирус, норовирус и энтеровирусы, вызывают от 75 до 90 процентов случаев инфекционной диареи. Бактериальные патогены вызывают менее 20 процентов случаев. Общие бактериальные причины включают сальмонеллу, шигеллу и кишечную палочку. Примерно 10 процентов бактериальных заболеваний возникает вторично по отношению к диарее, вызванной Escherichia coli. Такие паразиты, как Giardia и Cryptosporidium, составляют менее 5 процентов случаев.

Патофизиология

[1] Обезвоживание вызывает уменьшение общего содержания воды в организме как во внутриклеточной, так и во внеклеточной жидкости. Истощение объема тесно связано с признаками и симптомами обезвоживания. Общая вода в организме человека (TBW) распределяется на два основных компонента. 2/3 TBW находится во внутриклеточном компартменте, а другая 1/3 распределяется между интерстициальным пространством (75%) и плазмой (25%). Общее количество воды в организме у младенцев и детей выше, чем у взрослых.У младенцев он составляет 70% от общего веса, тогда как у детей и взрослых он составляет 65% и 60% соответственно. Как указывалось ранее, обезвоживание — это полное истощение воды по отношению к натрию, а истощение объема — это уменьшение объема циркуляции. Истощение объема наблюдается при острой кровопотере и ожогах, тогда как истощение распределительного объема наблюдается при сепсисе и анафилаксии. В большей части литературы различие между обезвоживанием и истощением объема нечетко.

Метаболический ацидоз наблюдается у младенцев и детей с обезвоживанием, патофизиология которого многофакторна.

1. Избыточная потеря бикарбонатов с диареей, стулом или мочой является определенными типами почечного канальцевого ацидоза

2. Кетоз, вторичный по отношению к истощению гликогена, наблюдаемому при голодании, которое наступает у младенцев и детей намного раньше, чем у взрослых.

3. Производство молочной кислоты вследствие плохой перфузии тканей

4. Удержание ионов водорода почками из-за снижения почечной перфузии и снижения скорости клубочковой фильтрации.

У детей со стенозом привратника наблюдаются уникальные электролитные нарушения из-за чрезмерной рвоты желудочного содержимого.В основном это наблюдается у детей старшего возраста. Они теряют хлорид, натрий, калий в дополнение к объему, что приводит к гипохлоремическому, гипокалиемическому метаболическому алкалозу. Почки выделяют основание в виде иона Hco3 для поддержания кислотно-щелочного баланса потери иона водорода при рвоте в форме хлористого водорода. Интересно отметить, что почки также выделяют ионы водорода, чтобы сохранить натрий и воду, что может быть причиной ацидурии. Недавно опубликованная статья показала, что у многих детей со стенозом привратника может не быть метаболического алкалоза.

Анамнез и физические данные

В зависимости от степени обезвоживания пациента могут присутствовать различные признаки и симптомы. Обезвоживание подразделяется на легкое (от 3% до 5%), умеренное (от 6% до 10%) и тяжелое (более 10%). Приведенная ниже таблица может помочь классифицировать степень обезвоживания пациента. Степень обезвоживания у старшего ребенка и младенца немного различается, так как у младенца общее содержание воды в организме (TBW) может составлять 70-80% от веса тела, а у детей старшего возраста TBW составляет 60% от веса тела.Младенец должен сбросить больше веса, чем ребенок старшего возраста, чтобы достичь того же уровня обезвоживания. [2]

Обезвоживание% Легкое от 3% до 5% Умеренное от 6% до 10% Тяжелое> 10%

Психическое состояние Нормальное Вялое, раздражительное Измененное психическое

Частота сердечных сокращений Нормальное Повышенное Повышение

Пульс Нормальное Пониженное Понижение

Наполнение капилляров Нормальное Длительное Длительное

Артериальное давление Нормальное Нормальное Пониженное

Дыхание Нормальное Тахипноэ Тахипноэ

Глаза Нормальное Слегка запавшие Меньше слез

Родничок Нормальный Затонувший Затонувший

Выделение мочи Нормальное Пониженное олигурическое

(см. Изображение с гипо- или гипер- или изонатриемией.В большинстве случаев обезвоживание сопровождается гипонатриемией. В отдельных случаях могут наблюдаться электролитные нарушения. Это включает нарушения уровня натрия, ацидоз, характеризующийся низким уровнем бикарбоната или повышенным уровнем лактата. У пациентов с рвотой, которые не переносят пероральные жидкости, может присутствовать гипогликемия. Оценка удельного веса мочи и наличия кетонов может помочь в оценке обезвоживания. [3]

Дети, которым давали бесплатную воду при продолжающейся диарее, могут иметь гипонатремическое обезвоживание — избыток свободной воды одновременно с избыточной потерей натрия и бикарбоната при диарее.Это также наблюдается при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH). В этих случаях дети выглядят более обезвоженными и могут также иметь приступы гипонатриемии.

Точно так же младенцы, которых кормили раствором для пероральной регидратации, приготовленным из избытка соли, или у которых терялась избыточная свободная вода, поскольку при начальном диабете могло наблюдаться гипернатриемическое обезвоживание. пять процентов у детей.Этот неинвазивный подход перспективен, но на данный момент не доказал свою эффективность в определении степени обезвоживания у детей. [4]

Лечение / управление

Приоритеты в управлении обезвоживанием включают раннее распознавание симптомов, определение степени обезвоживания, стабилизацию и стратегии регидратации. [2] [5] [3]

Симптомы включают рвоту, диарею, лихорадку, снижение перорального приема, неспособность справляться с текущими потерями, снижение диуреза, прогрессирующую летаргию и гиповолемический шок.

Легкое обезвоживание

Американская академия педиатрии рекомендует пероральную регидратацию пациентам с легким обезвоживанием. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны продолжать кормить грудью. Жидкости с высоким содержанием сахара могут усугубить диарею, и их следует избегать. Детей можно кормить соответствующей возрасту пищей часто, но в небольших количествах.

Умеренное обезвоживание

Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности рекомендует вводить от 50 до 100 мл растворов для пероральной регидратации на килограмм веса тела в течение двух-четырех часов, чтобы восполнить предполагаемый дефицит жидкости, с дополнительным раствором для пероральной регидратации, вводимым пациенту. возместить текущие убытки.

Сильное обезвоживание

Пациентам с тяжелым обезвоживанием требуется быстрое восстановление жидкости.

Пациенты с тяжелым обезвоживанием могут иметь измененное психическое состояние, летаргию, тахикардию, гипотонию, признаки плохой перфузии, слабый импульс нити и задержку наполнения капилляров.

Требуются внутривенные жидкости, начиная с болюсов 20 мл / кг физиологического раствора. Детям с гиповолемическим шоком может потребоваться несколько болюсов.Дополнительные приоритеты включают получение результатов анализа глюкозы, электролитов и анализа мочи на предмет повышенного удельного веса и кетонов. [6]

Гипогликемию следует оценивать в месте оказания медицинской помощи с помощью глюкометра, а газ венозной крови — с помощью электролитов или химического состава сыворотки. Следует лечить глюкозой внутривенно. Доза составляет от 0,5 г / км до 1 г / км. Это соответствует от 5 мл / кг до 10 мл / кг D10, от 2 мл / кг до 4 мл / кг D25 или от 1 мл / кг до -2 мл / кг D50. Использование D50 обычно предназначено для пациентов подросткового или взрослого возраста, использующих внутривенную трубку большого диаметра.[7]

Замена жидкости

Оценка степени обезвоживания определит замену жидкости. Полезно использовать таблицы, которые могут предсказать степень обезвоживания. Если доступен предыдущий «вес лунки», его можно вычесть из «больного веса» пациента, чтобы рассчитать общую потерю веса. Потеря веса на один килограмм равна потере одного литра жидкости.

Скорость замещения зависит от степени обезвоживания. Пациентам с гиповолемическим шоком необходимы быстрые болюсы изотонической жидкости либо физиологического раствора, либо лактата Рингера в дозе 20 мл / кг массы тела.Это можно повторить 3 раза с переоценкой между болюсами. Лактат Рингера превосходит физиологический раствор при геморрагическом шоке, требующем быстрой реанимации изотоническими жидкостями [8]. Этой разницы не наблюдается у детей с тяжелым обезвоживанием в результате острого диарейного заболевания. У этих детей замена физиологическим раствором и лактатом Рингера показала аналогичное клиническое улучшение [9].

Быстрая инфузия может вызвать сердечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность и отек легких.Быстрая коррекция у пациентов с диабетическим кетоацидозом может вызвать отек мозга у подростков и детей.

Скорость замены жидкостей рассчитывается с учетом потребностей пациента в обслуживании, замене и дефиците. Потребность в натрии у детей в больнице выше, чем у взрослых. У детей высокие метаболические потребности, более высокая потеря чувствительности, так как у них большая площадь поверхности тела. У них также более высокая частота дыхания и сердечного ритма, что требует использования внутривенного раствора с высоким содержанием натрия, такого как D5NS.Дефицит определяется степенью обезвоживания, как указано ранее. Вторая фаза заместительной жидкости длится 8 часов, в течение которых ребенку требуется 1/2 оставшегося дефицита дополнительно 1/3 поддерживающей жидкости. Оставшаяся половина дефицита и 2/3 дневной поддерживающей терапии даются во время третьей фазы терапии, которая длится следующие 16 часов.

Расчет Холлидей-Сегара используется для расчета поддерживающей жидкости у детей, которая составляет 100 мл / кг / день для первых 10 кг массы тела (BW), затем 50 мл / кг / день для следующих 10 кг BW и затем 20 мл. / кг / день для любого МТ сверх и выше.[10]

Для пациентов, которым невозможно обеспечить или сохранить внутривенный доступ, можно использовать другие методы. Они включают постоянную назогастральную гидратацию и подкожную гидратацию. [11]]

Гиподермоклиз относится к гидратации подкожного пространства жидкостью, которая может всасываться системно. Гиподермоклич лучше всего применять у стабильного ребенка или младенца с обезвоживанием от легкой до умеренной степени, которые либо не прошли пробу жидкости через рот, либо нуждаются в некоторой степени регидратации, чтобы облегчить получение внутривенного доступа после медленного болюсного введения подкожной жидкости.

Процесс начинается с:

Наложение местного обезболивающего крема, такого как EMLA, накрыть окклюзионной повязкой, подождать от 15 до 20 минут. «Зажмите на дюйм» кожи где угодно, но это наиболее практичное место для маленьких детей между лопатками. введите иглу-бабочка 25-го калибра или ангиокатетер 24-го калибра. Введите 150 единиц гиалуронидазы подкожно (если имеется). Введите изотонический раствор 20 мл / кг в течение одного часа, повторите при необходимости или используйте эту технику в качестве моста к внутривенному доступу. .

Жемчуг и другие проблемы

После стабилизации состояния пациента гидратационная терапия продолжает заменять существующие и продолжающиеся потери. Гидравлическая терапия должна включать поддерживающую жидкость плюс восполнение существующего дефицита жидкости.

Расчет дефицита можно определить несколькими способами. Если вес пациента до заболевания известен, его можно вычесть из текущего веса. Каждый потерянный килограмм будет эквивалентен потерянному литру жидкости. Если предыдущий вес неизвестен, умножьте вес в килограммах на процент обезвоживания.

Для пациента массой 10 кг с 10% обезвоживанием 0,1 соответствует 10%

Жидкости для обслуживания можно рассчитать следующим образом:

Для пациента с массой тела менее 10 кг они должны получать 100 мл / кг / день.

Если пациент весит менее 20 кг, жидкости будут включать 1000 мл / день плюс 50 мл / кг / день на каждый килограмм от 10 до 20 кг.

Пациентам с массой тела более 20 кг давать 1500 мл / день плюс 20 мл / кг / день на каждый килограмм свыше 20 кг. Разделите сумму на 24, чтобы определить почасовую ставку.

При гипонатремическом обезвоживании половину дефицита можно восполнить в течение восьми часов, а оставшуюся половину — в течение следующих шестнадцати часов. Тяжелая гипонатриемия (<130 мэкв / л) или гипернатремическое обезвоживание (> 150 мэкв / л) устраняется в течение 24-48 часов. Симптоматическая гипонатриемия (судороги, летаргия) можно быстро купировать с помощью гипертонического раствора (3% хлорида натрия). Дефицит может быть рассчитан для восстановления уровня натрия до 130 мэкв / л и введен в течение 48 часов следующим образом:

Дефицит натрия = (желаемый натрий — фактический натрий) x объем распределения x вес (кг))

Пример: натрий = 123, вес = 10 кг, предполагаемый объем распределения 0.6; Дефицит натрия = (130-123) X 0,6 X 10 кг = 42 мэкв натрия. Гипертонический раствор (3%), содержащий 0,5 мг-экв / мл, может использоваться для быстрой частичной коррекции симптоматической гипонатриемии. Болюсная доза 4 мл / кг повышает уровень натрия в сыворотке на 3 мг-экв / л до 4 мг-экв / л.

Быстрая коррекция гипернатриемии может привести к отеку головного мозга, так как возникает внутриклеточный отек. Синдром осмотической демиелинизации, также известный как миелинолитический центральный мостик, может возникать в результате быстрой коррекции гипонатриемии.Симптомы включают головную боль, спутанность сознания, измененное сознание, нарушение походки и могут привести к остановке дыхания.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диарейные заболевания и вызванные ими тяжелое обезвоживание являются ведущей причиной младенческой смертности во всем мире, особенно среди детей младше 5 лет [12]. Это бремя еще выше среди детей в развивающихся странах. Для улучшения результатов и снижения заболеваемости и смертности от диареи, особенно ротавирусной болезни, которая является основной причиной смерти детей, нам необходимо сотрудничество между различными агентствами и странами.

Всемирная организация здравоохранения, работая со странами-членами и другими агентствами, продвигает национальную политику и инвестиции для обеспечения доступа к безопасной питьевой воде, улучшения санитарии, исследований в области профилактики диареи, таких как вакцинация, для реализации профилактических мер, таких как очистка исходной воды, безопасное хранение и чтобы помочь обучить медицинских работников, которые могли бы войти в сообщества, чтобы внести изменения на местном уровне.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Шкала обезвоживания.Предоставлено Роем М. Вега MD

Ссылки

1.

Tutay GJ, Capraro G, Spirko B, Garb J, Smithline H. Электролитный профиль педиатрических пациентов с гипертрофическим пилорическим стенозом. Педиатр Emerg Care. 2013 Апрель; 29 (4): 465-8. [PubMed: 23528507]

2.

Falszewska A, Szajewska H, ​​Dziechciarz P. Диагностическая точность трех клинических шкал обезвоживания: систематический обзор. Arch Dis Child. 2018 Апрель; 103 (4): 383-388. [PubMed: 2

17]

3.

Вега РМ, Авнер младший. Проспективное исследование полезности клинических и лабораторных параметров для прогнозирования процента обезвоживания у детей. Педиатр Emerg Care. 1997 июн; 13 (3): 179-82. [PubMed: 9220501]

4.

Freedman SB, Johnson DW, Nettel-Aguirre A, Mikrogianakis A, Williamson-Urquhart S, Monfries N, Cheng A. Оценка обезвоживания с использованием двуокиси углерода в конце выдоха у детей с рвотой и диареей . Педиатр Emerg Care. 2018 август; 34 (8): 564-569. [PubMed: 28538608]

5.

Ян Х.В., Чон В., Мин Ю.Г., Ли Дж.С. Полезность двуокиси углерода в конце выдоха как индикатора обезвоживания в педиатрических отделениях неотложной помощи: ретроспективное обсервационное исследование. Медицина (Балтимор). 2017 сентябрь; 96 (35): e7881. [Бесплатная статья PMC: PMC5585495] [PubMed: 28858101]

6.

Geurts D, Steyerberg EW, Moll H, Oostenbrink R. Как предсказать неэффективность оральной регидратации у детей с гастроэнтеритом. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2017 ноя; 65 (5): 503-508. [PubMed: 28248796]

7.

Сендаррубиас М., Каррон М., Молина Дж. К., Перес М.А., Мараньон Р., Мора А. Клиническое влияние быстрой внутривенной регидратации с сывороткой декстрозы у детей с острым гастроэнтеритом. Педиатр Emerg Care. 2018 декабрь; 34 (12): 832-836. [PubMed: 28463940]

8.

Martini WZ, Cortez DS, Dubick MA. Сравнение нормального физиологического раствора и реанимации Рингера с лактатом по гемодинамике, метаболическим ответам и коагуляции у свиней после тяжелого геморрагического шока. Scand J Trauma Resusc Emerg Med.2013 11 декабря; 21:86. [Бесплатная статья PMC: PMC4029282] [PubMed: 24330733] ​​

9.

Kartha GB, Rameshkumar R, Mahadevan S. Рандомизированное двойное слепое испытание лактата Рингера по сравнению с физиологическим раствором при острой тяжелой диарейной дегидратации у детей. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2017 декабрь; 65 (6): 621-626. [PubMed: 28422812]

10.

Мейерс RS. Детская инфузионно-электролитная терапия. J Pediatr Pharmacol Ther. 2009 Октябрь; 14 (4): 204-11. [Бесплатная статья PMC: PMC3460795] [PubMed: 23055905]

11.

Rébeillé-Borgella B, Barbier C, Moussaoui R, Faisant A, Michard-Lenoir AP, Rubio A. [Назогастральная регидратация для лечения детей с гастроэнтеритом]. Arch Pediatr. 2017 июн; 24 (6): 527-533. [PubMed: 28416428]

12.

GBD Diarrheal Diseases Collaborators. Оценки глобальной, региональной и национальной заболеваемости, смертности и этиологии диарейных заболеваний: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2015. Lancet Infect Dis. 2017 сентябрь; 17 (9): 909-948.[Бесплатная статья PMC: PMC5589208] [PubMed: 28579426]

Обезвоживание у детей — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Всемирная организация здравоохранения определяет обезвоживание как состояние, которое возникает в результате чрезмерной потери воды в организме. Наиболее частые причины обезвоживания у детей — рвота и диарея. Это упражнение описывает причины и патофизиологию педиатрического обезвоживания и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в ее ведении.

Цели:

• Определить этиологию обезвоживания у детей.

• Напомним презентацию детской гидратации.

• Перечислите доступные варианты лечения и лечения обезвоживания у детей.

• Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения обезвоживания у детей и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Всемирная организация здравоохранения определяет обезвоживание как состояние, которое возникает в результате чрезмерной потери воды в организме. Наиболее частые причины обезвоживания у детей — рвота и диарея.

Этиология

Младенцы и маленькие дети особенно подвержены диарейным заболеваниям и обезвоживанию. Причины включают более высокий уровень метаболизма, неспособность сообщать о своих потребностях или гидратироваться, а также повышенные незаметные потери. Другие причины обезвоживания могут быть результатом других болезненных процессов, приводящих к потере жидкости, которые включают: диабетический кетоацидоз (DKA), несахарный диабет, ожоги, чрезмерное потоотделение и третий интервал.Обезвоживание также может быть результатом снижения потребления вместе с продолжающимися потерями. Помимо общих потерь воды в организме, могут существовать электролитные нарушения. Младенцы и дети имеют более высокие метаболические потребности, что делает их более восприимчивыми к обезвоживанию. [1]

Эпидемиология

Обезвоживание — основная причина заболеваемости и смертности младенцев и детей раннего возраста во всем мире. Ежегодно во всем мире около 760 000 детей страдают диарейными заболеваниями. Большинство случаев обезвоживания у детей являются следствием острого гастроэнтерита.

Острый гастроэнтерит в США обычно имеет инфекционную этиологию. Вирусные инфекции, включая ротавирус, норовирус и энтеровирусы, вызывают от 75 до 90 процентов случаев инфекционной диареи. Бактериальные патогены вызывают менее 20 процентов случаев. Общие бактериальные причины включают сальмонеллу, шигеллу и кишечную палочку. Примерно 10 процентов бактериальных заболеваний возникает вторично по отношению к диарее, вызванной Escherichia coli. Такие паразиты, как Giardia и Cryptosporidium, составляют менее 5 процентов случаев.

Патофизиология

[1] Обезвоживание вызывает уменьшение общего содержания воды в организме как во внутриклеточной, так и во внеклеточной жидкости. Истощение объема тесно связано с признаками и симптомами обезвоживания. Общая вода в организме человека (TBW) распределяется на два основных компонента. 2/3 TBW находится во внутриклеточном компартменте, а другая 1/3 распределяется между интерстициальным пространством (75%) и плазмой (25%). Общее количество воды в организме у младенцев и детей выше, чем у взрослых.У младенцев он составляет 70% от общего веса, тогда как у детей и взрослых он составляет 65% и 60% соответственно. Как указывалось ранее, обезвоживание — это полное истощение воды по отношению к натрию, а истощение объема — это уменьшение объема циркуляции. Истощение объема наблюдается при острой кровопотере и ожогах, тогда как истощение распределительного объема наблюдается при сепсисе и анафилаксии. В большей части литературы различие между обезвоживанием и истощением объема нечетко.

Метаболический ацидоз наблюдается у младенцев и детей с обезвоживанием, патофизиология которого многофакторна.

1. Избыточная потеря бикарбонатов с диареей, стулом или мочой является определенными типами почечного канальцевого ацидоза

2. Кетоз, вторичный по отношению к истощению гликогена, наблюдаемому при голодании, которое наступает у младенцев и детей намного раньше, чем у взрослых.

3. Производство молочной кислоты вследствие плохой перфузии тканей

4. Удержание ионов водорода почками из-за снижения почечной перфузии и снижения скорости клубочковой фильтрации.

У детей со стенозом привратника наблюдаются уникальные электролитные нарушения из-за чрезмерной рвоты желудочного содержимого.В основном это наблюдается у детей старшего возраста. Они теряют хлорид, натрий, калий в дополнение к объему, что приводит к гипохлоремическому, гипокалиемическому метаболическому алкалозу. Почки выделяют основание в виде иона Hco3 для поддержания кислотно-щелочного баланса потери иона водорода при рвоте в форме хлористого водорода. Интересно отметить, что почки также выделяют ионы водорода, чтобы сохранить натрий и воду, что может быть причиной ацидурии. Недавно опубликованная статья показала, что у многих детей со стенозом привратника может не быть метаболического алкалоза.

Анамнез и физические данные

В зависимости от степени обезвоживания пациента могут присутствовать различные признаки и симптомы. Обезвоживание подразделяется на легкое (от 3% до 5%), умеренное (от 6% до 10%) и тяжелое (более 10%). Приведенная ниже таблица может помочь классифицировать степень обезвоживания пациента. Степень обезвоживания у старшего ребенка и младенца немного различается, так как у младенца общее содержание воды в организме (TBW) может составлять 70-80% от веса тела, а у детей старшего возраста TBW составляет 60% от веса тела.Младенец должен сбросить больше веса, чем ребенок старшего возраста, чтобы достичь того же уровня обезвоживания. [2]

Обезвоживание% Легкое от 3% до 5% Умеренное от 6% до 10% Тяжелое> 10%

Психическое состояние Нормальное Вялое, раздражительное Измененное психическое

Частота сердечных сокращений Нормальное Повышенное Повышение

Пульс Нормальное Пониженное Понижение

Наполнение капилляров Нормальное Длительное Длительное

Артериальное давление Нормальное Нормальное Пониженное

Дыхание Нормальное Тахипноэ Тахипноэ

Глаза Нормальное Слегка запавшие Меньше слез

Родничок Нормальный Затонувший Затонувший

Выделение мочи Нормальное Пониженное олигурическое

(см. Изображение с гипо- или гипер- или изонатриемией.В большинстве случаев обезвоживание сопровождается гипонатриемией. В отдельных случаях могут наблюдаться электролитные нарушения. Это включает нарушения уровня натрия, ацидоз, характеризующийся низким уровнем бикарбоната или повышенным уровнем лактата. У пациентов с рвотой, которые не переносят пероральные жидкости, может присутствовать гипогликемия. Оценка удельного веса мочи и наличия кетонов может помочь в оценке обезвоживания. [3]

Дети, которым давали бесплатную воду при продолжающейся диарее, могут иметь гипонатремическое обезвоживание — избыток свободной воды одновременно с избыточной потерей натрия и бикарбоната при диарее.Это также наблюдается при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH). В этих случаях дети выглядят более обезвоженными и могут также иметь приступы гипонатриемии.

Точно так же младенцы, которых кормили раствором для пероральной регидратации, приготовленным из избытка соли, или у которых терялась избыточная свободная вода, поскольку при начальном диабете могло наблюдаться гипернатриемическое обезвоживание. пять процентов у детей.Этот неинвазивный подход перспективен, но на данный момент не доказал свою эффективность в определении степени обезвоживания у детей. [4]

Лечение / управление

Приоритеты в управлении обезвоживанием включают раннее распознавание симптомов, определение степени обезвоживания, стабилизацию и стратегии регидратации. [2] [5] [3]

Симптомы включают рвоту, диарею, лихорадку, снижение перорального приема, неспособность справляться с текущими потерями, снижение диуреза, прогрессирующую летаргию и гиповолемический шок.

Легкое обезвоживание

Американская академия педиатрии рекомендует пероральную регидратацию пациентам с легким обезвоживанием. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны продолжать кормить грудью. Жидкости с высоким содержанием сахара могут усугубить диарею, и их следует избегать. Детей можно кормить соответствующей возрасту пищей часто, но в небольших количествах.

Умеренное обезвоживание

Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности рекомендует вводить от 50 до 100 мл растворов для пероральной регидратации на килограмм веса тела в течение двух-четырех часов, чтобы восполнить предполагаемый дефицит жидкости, с дополнительным раствором для пероральной регидратации, вводимым пациенту. возместить текущие убытки.

Сильное обезвоживание

Пациентам с тяжелым обезвоживанием требуется быстрое восстановление жидкости.

Пациенты с тяжелым обезвоживанием могут иметь измененное психическое состояние, летаргию, тахикардию, гипотонию, признаки плохой перфузии, слабый импульс нити и задержку наполнения капилляров.

Требуются внутривенные жидкости, начиная с болюсов 20 мл / кг физиологического раствора. Детям с гиповолемическим шоком может потребоваться несколько болюсов.Дополнительные приоритеты включают получение результатов анализа глюкозы, электролитов и анализа мочи на предмет повышенного удельного веса и кетонов. [6]

Гипогликемию следует оценивать в месте оказания медицинской помощи с помощью глюкометра, а газ венозной крови — с помощью электролитов или химического состава сыворотки. Следует лечить глюкозой внутривенно. Доза составляет от 0,5 г / км до 1 г / км. Это соответствует от 5 мл / кг до 10 мл / кг D10, от 2 мл / кг до 4 мл / кг D25 или от 1 мл / кг до -2 мл / кг D50. Использование D50 обычно предназначено для пациентов подросткового или взрослого возраста, использующих внутривенную трубку большого диаметра.[7]

Замена жидкости

Оценка степени обезвоживания определит замену жидкости. Полезно использовать таблицы, которые могут предсказать степень обезвоживания. Если доступен предыдущий «вес лунки», его можно вычесть из «больного веса» пациента, чтобы рассчитать общую потерю веса. Потеря веса на один килограмм равна потере одного литра жидкости.

Скорость замещения зависит от степени обезвоживания. Пациентам с гиповолемическим шоком необходимы быстрые болюсы изотонической жидкости либо физиологического раствора, либо лактата Рингера в дозе 20 мл / кг массы тела.Это можно повторить 3 раза с переоценкой между болюсами. Лактат Рингера превосходит физиологический раствор при геморрагическом шоке, требующем быстрой реанимации изотоническими жидкостями [8]. Этой разницы не наблюдается у детей с тяжелым обезвоживанием в результате острого диарейного заболевания. У этих детей замена физиологическим раствором и лактатом Рингера показала аналогичное клиническое улучшение [9].

Быстрая инфузия может вызвать сердечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность и отек легких.Быстрая коррекция у пациентов с диабетическим кетоацидозом может вызвать отек мозга у подростков и детей.

Скорость замены жидкостей рассчитывается с учетом потребностей пациента в обслуживании, замене и дефиците. Потребность в натрии у детей в больнице выше, чем у взрослых. У детей высокие метаболические потребности, более высокая потеря чувствительности, так как у них большая площадь поверхности тела. У них также более высокая частота дыхания и сердечного ритма, что требует использования внутривенного раствора с высоким содержанием натрия, такого как D5NS.Дефицит определяется степенью обезвоживания, как указано ранее. Вторая фаза заместительной жидкости длится 8 часов, в течение которых ребенку требуется 1/2 оставшегося дефицита дополнительно 1/3 поддерживающей жидкости. Оставшаяся половина дефицита и 2/3 дневной поддерживающей терапии даются во время третьей фазы терапии, которая длится следующие 16 часов.

Расчет Холлидей-Сегара используется для расчета поддерживающей жидкости у детей, которая составляет 100 мл / кг / день для первых 10 кг массы тела (BW), затем 50 мл / кг / день для следующих 10 кг BW и затем 20 мл. / кг / день для любого МТ сверх и выше.[10]

Для пациентов, которым невозможно обеспечить или сохранить внутривенный доступ, можно использовать другие методы. Они включают постоянную назогастральную гидратацию и подкожную гидратацию. [11]]

Гиподермоклиз относится к гидратации подкожного пространства жидкостью, которая может всасываться системно. Гиподермоклич лучше всего применять у стабильного ребенка или младенца с обезвоживанием от легкой до умеренной степени, которые либо не прошли пробу жидкости через рот, либо нуждаются в некоторой степени регидратации, чтобы облегчить получение внутривенного доступа после медленного болюсного введения подкожной жидкости.

Процесс начинается с:

Наложение местного обезболивающего крема, такого как EMLA, накрыть окклюзионной повязкой, подождать от 15 до 20 минут. «Зажмите на дюйм» кожи где угодно, но это наиболее практичное место для маленьких детей между лопатками. введите иглу-бабочка 25-го калибра или ангиокатетер 24-го калибра. Введите 150 единиц гиалуронидазы подкожно (если имеется). Введите изотонический раствор 20 мл / кг в течение одного часа, повторите при необходимости или используйте эту технику в качестве моста к внутривенному доступу. .

Жемчуг и другие проблемы

После стабилизации состояния пациента гидратационная терапия продолжает заменять существующие и продолжающиеся потери. Гидравлическая терапия должна включать поддерживающую жидкость плюс восполнение существующего дефицита жидкости.

Расчет дефицита можно определить несколькими способами. Если вес пациента до заболевания известен, его можно вычесть из текущего веса. Каждый потерянный килограмм будет эквивалентен потерянному литру жидкости. Если предыдущий вес неизвестен, умножьте вес в килограммах на процент обезвоживания.

Для пациента массой 10 кг с 10% обезвоживанием 0,1 соответствует 10%

Жидкости для обслуживания можно рассчитать следующим образом:

Для пациента с массой тела менее 10 кг они должны получать 100 мл / кг / день.

Если пациент весит менее 20 кг, жидкости будут включать 1000 мл / день плюс 50 мл / кг / день на каждый килограмм от 10 до 20 кг.

Пациентам с массой тела более 20 кг давать 1500 мл / день плюс 20 мл / кг / день на каждый килограмм свыше 20 кг. Разделите сумму на 24, чтобы определить почасовую ставку.

При гипонатремическом обезвоживании половину дефицита можно восполнить в течение восьми часов, а оставшуюся половину — в течение следующих шестнадцати часов. Тяжелая гипонатриемия (<130 мэкв / л) или гипернатремическое обезвоживание (> 150 мэкв / л) устраняется в течение 24-48 часов. Симптоматическая гипонатриемия (судороги, летаргия) можно быстро купировать с помощью гипертонического раствора (3% хлорида натрия). Дефицит может быть рассчитан для восстановления уровня натрия до 130 мэкв / л и введен в течение 48 часов следующим образом:

Дефицит натрия = (желаемый натрий — фактический натрий) x объем распределения x вес (кг))

Пример: натрий = 123, вес = 10 кг, предполагаемый объем распределения 0.6; Дефицит натрия = (130-123) X 0,6 X 10 кг = 42 мэкв натрия. Гипертонический раствор (3%), содержащий 0,5 мг-экв / мл, может использоваться для быстрой частичной коррекции симптоматической гипонатриемии. Болюсная доза 4 мл / кг повышает уровень натрия в сыворотке на 3 мг-экв / л до 4 мг-экв / л.

Быстрая коррекция гипернатриемии может привести к отеку головного мозга, так как возникает внутриклеточный отек. Синдром осмотической демиелинизации, также известный как миелинолитический центральный мостик, может возникать в результате быстрой коррекции гипонатриемии.Симптомы включают головную боль, спутанность сознания, измененное сознание, нарушение походки и могут привести к остановке дыхания.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диарейные заболевания и вызванные ими тяжелое обезвоживание являются ведущей причиной младенческой смертности во всем мире, особенно среди детей младше 5 лет [12]. Это бремя еще выше среди детей в развивающихся странах. Для улучшения результатов и снижения заболеваемости и смертности от диареи, особенно ротавирусной болезни, которая является основной причиной смерти детей, нам необходимо сотрудничество между различными агентствами и странами.

Всемирная организация здравоохранения, работая со странами-членами и другими агентствами, продвигает национальную политику и инвестиции для обеспечения доступа к безопасной питьевой воде, улучшения санитарии, исследований в области профилактики диареи, таких как вакцинация, для реализации профилактических мер, таких как очистка исходной воды, безопасное хранение и чтобы помочь обучить медицинских работников, которые могли бы войти в сообщества, чтобы внести изменения на местном уровне.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Шкала обезвоживания.Предоставлено Роем М. Вега MD

Ссылки

1.

Tutay GJ, Capraro G, Spirko B, Garb J, Smithline H. Электролитный профиль педиатрических пациентов с гипертрофическим пилорическим стенозом. Педиатр Emerg Care. 2013 Апрель; 29 (4): 465-8. [PubMed: 23528507]

2.

Falszewska A, Szajewska H, ​​Dziechciarz P. Диагностическая точность трех клинических шкал обезвоживания: систематический обзор. Arch Dis Child. 2018 Апрель; 103 (4): 383-388. [PubMed: 2

17]

3.

Вега РМ, Авнер младший. Проспективное исследование полезности клинических и лабораторных параметров для прогнозирования процента обезвоживания у детей. Педиатр Emerg Care. 1997 июн; 13 (3): 179-82. [PubMed: 9220501]

4.

Freedman SB, Johnson DW, Nettel-Aguirre A, Mikrogianakis A, Williamson-Urquhart S, Monfries N, Cheng A. Оценка обезвоживания с использованием двуокиси углерода в конце выдоха у детей с рвотой и диареей . Педиатр Emerg Care. 2018 август; 34 (8): 564-569. [PubMed: 28538608]

5.

Ян Х.В., Чон В., Мин Ю.Г., Ли Дж.С. Полезность двуокиси углерода в конце выдоха как индикатора обезвоживания в педиатрических отделениях неотложной помощи: ретроспективное обсервационное исследование. Медицина (Балтимор). 2017 сентябрь; 96 (35): e7881. [Бесплатная статья PMC: PMC5585495] [PubMed: 28858101]

6.

Geurts D, Steyerberg EW, Moll H, Oostenbrink R. Как предсказать неэффективность оральной регидратации у детей с гастроэнтеритом. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2017 ноя; 65 (5): 503-508. [PubMed: 28248796]

7.

Сендаррубиас М., Каррон М., Молина Дж. К., Перес М.А., Мараньон Р., Мора А. Клиническое влияние быстрой внутривенной регидратации с сывороткой декстрозы у детей с острым гастроэнтеритом. Педиатр Emerg Care. 2018 декабрь; 34 (12): 832-836. [PubMed: 28463940]

8.

Martini WZ, Cortez DS, Dubick MA. Сравнение нормального физиологического раствора и реанимации Рингера с лактатом по гемодинамике, метаболическим ответам и коагуляции у свиней после тяжелого геморрагического шока. Scand J Trauma Resusc Emerg Med.2013 11 декабря; 21:86. [Бесплатная статья PMC: PMC4029282] [PubMed: 24330733] ​​

9.

Kartha GB, Rameshkumar R, Mahadevan S. Рандомизированное двойное слепое испытание лактата Рингера по сравнению с физиологическим раствором при острой тяжелой диарейной дегидратации у детей. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2017 декабрь; 65 (6): 621-626. [PubMed: 28422812]

10.

Мейерс RS. Детская инфузионно-электролитная терапия. J Pediatr Pharmacol Ther. 2009 Октябрь; 14 (4): 204-11. [Бесплатная статья PMC: PMC3460795] [PubMed: 23055905]

11.

Rébeillé-Borgella B, Barbier C, Moussaoui R, Faisant A, Michard-Lenoir AP, Rubio A. [Назогастральная регидратация для лечения детей с гастроэнтеритом]. Arch Pediatr. 2017 июн; 24 (6): 527-533. [PubMed: 28416428]

12.

GBD Diarrheal Diseases Collaborators. Оценки глобальной, региональной и национальной заболеваемости, смертности и этиологии диарейных заболеваний: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2015. Lancet Infect Dis. 2017 сентябрь; 17 (9): 909-948.[Бесплатная статья PMC: PMC5589208] [PubMed: 28579426]

Обезвоживание у детей — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Всемирная организация здравоохранения определяет обезвоживание как состояние, которое возникает в результате чрезмерной потери воды в организме. Наиболее частые причины обезвоживания у детей — рвота и диарея. Это упражнение описывает причины и патофизиологию педиатрического обезвоживания и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в ее ведении.

Цели:

• Определить этиологию обезвоживания у детей.

• Напомним презентацию детской гидратации.

• Перечислите доступные варианты лечения и лечения обезвоживания у детей.

• Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения обезвоживания у детей и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Всемирная организация здравоохранения определяет обезвоживание как состояние, которое возникает в результате чрезмерной потери воды в организме. Наиболее частые причины обезвоживания у детей — рвота и диарея.

Этиология

Младенцы и маленькие дети особенно подвержены диарейным заболеваниям и обезвоживанию. Причины включают более высокий уровень метаболизма, неспособность сообщать о своих потребностях или гидратироваться, а также повышенные незаметные потери. Другие причины обезвоживания могут быть результатом других болезненных процессов, приводящих к потере жидкости, которые включают: диабетический кетоацидоз (DKA), несахарный диабет, ожоги, чрезмерное потоотделение и третий интервал.Обезвоживание также может быть результатом снижения потребления вместе с продолжающимися потерями. Помимо общих потерь воды в организме, могут существовать электролитные нарушения. Младенцы и дети имеют более высокие метаболические потребности, что делает их более восприимчивыми к обезвоживанию. [1]

Эпидемиология

Обезвоживание — основная причина заболеваемости и смертности младенцев и детей раннего возраста во всем мире. Ежегодно во всем мире около 760 000 детей страдают диарейными заболеваниями. Большинство случаев обезвоживания у детей являются следствием острого гастроэнтерита.

Острый гастроэнтерит в США обычно имеет инфекционную этиологию. Вирусные инфекции, включая ротавирус, норовирус и энтеровирусы, вызывают от 75 до 90 процентов случаев инфекционной диареи. Бактериальные патогены вызывают менее 20 процентов случаев. Общие бактериальные причины включают сальмонеллу, шигеллу и кишечную палочку. Примерно 10 процентов бактериальных заболеваний возникает вторично по отношению к диарее, вызванной Escherichia coli. Такие паразиты, как Giardia и Cryptosporidium, составляют менее 5 процентов случаев.

Патофизиология

[1] Обезвоживание вызывает уменьшение общего содержания воды в организме как во внутриклеточной, так и во внеклеточной жидкости. Истощение объема тесно связано с признаками и симптомами обезвоживания. Общая вода в организме человека (TBW) распределяется на два основных компонента. 2/3 TBW находится во внутриклеточном компартменте, а другая 1/3 распределяется между интерстициальным пространством (75%) и плазмой (25%). Общее количество воды в организме у младенцев и детей выше, чем у взрослых.У младенцев он составляет 70% от общего веса, тогда как у детей и взрослых он составляет 65% и 60% соответственно. Как указывалось ранее, обезвоживание — это полное истощение воды по отношению к натрию, а истощение объема — это уменьшение объема циркуляции. Истощение объема наблюдается при острой кровопотере и ожогах, тогда как истощение распределительного объема наблюдается при сепсисе и анафилаксии. В большей части литературы различие между обезвоживанием и истощением объема нечетко.

Метаболический ацидоз наблюдается у младенцев и детей с обезвоживанием, патофизиология которого многофакторна.

1. Избыточная потеря бикарбонатов с диареей, стулом или мочой является определенными типами почечного канальцевого ацидоза

2. Кетоз, вторичный по отношению к истощению гликогена, наблюдаемому при голодании, которое наступает у младенцев и детей намного раньше, чем у взрослых.

3. Производство молочной кислоты вследствие плохой перфузии тканей

4. Удержание ионов водорода почками из-за снижения почечной перфузии и снижения скорости клубочковой фильтрации.

У детей со стенозом привратника наблюдаются уникальные электролитные нарушения из-за чрезмерной рвоты желудочного содержимого.В основном это наблюдается у детей старшего возраста. Они теряют хлорид, натрий, калий в дополнение к объему, что приводит к гипохлоремическому, гипокалиемическому метаболическому алкалозу. Почки выделяют основание в виде иона Hco3 для поддержания кислотно-щелочного баланса потери иона водорода при рвоте в форме хлористого водорода. Интересно отметить, что почки также выделяют ионы водорода, чтобы сохранить натрий и воду, что может быть причиной ацидурии. Недавно опубликованная статья показала, что у многих детей со стенозом привратника может не быть метаболического алкалоза.

Анамнез и физические данные

В зависимости от степени обезвоживания пациента могут присутствовать различные признаки и симптомы. Обезвоживание подразделяется на легкое (от 3% до 5%), умеренное (от 6% до 10%) и тяжелое (более 10%). Приведенная ниже таблица может помочь классифицировать степень обезвоживания пациента. Степень обезвоживания у старшего ребенка и младенца немного различается, так как у младенца общее содержание воды в организме (TBW) может составлять 70-80% от веса тела, а у детей старшего возраста TBW составляет 60% от веса тела.Младенец должен сбросить больше веса, чем ребенок старшего возраста, чтобы достичь того же уровня обезвоживания. [2]

Обезвоживание% Легкое от 3% до 5% Умеренное от 6% до 10% Тяжелое> 10%

Психическое состояние Нормальное Вялое, раздражительное Измененное психическое

Частота сердечных сокращений Нормальное Повышенное Повышение

Пульс Нормальное Пониженное Понижение

Наполнение капилляров Нормальное Длительное Длительное

Артериальное давление Нормальное Нормальное Пониженное

Дыхание Нормальное Тахипноэ Тахипноэ

Глаза Нормальное Слегка запавшие Меньше слез

Родничок Нормальный Затонувший Затонувший

Выделение мочи Нормальное Пониженное олигурическое

(см. Изображение с гипо- или гипер- или изонатриемией.В большинстве случаев обезвоживание сопровождается гипонатриемией. В отдельных случаях могут наблюдаться электролитные нарушения. Это включает нарушения уровня натрия, ацидоз, характеризующийся низким уровнем бикарбоната или повышенным уровнем лактата. У пациентов с рвотой, которые не переносят пероральные жидкости, может присутствовать гипогликемия. Оценка удельного веса мочи и наличия кетонов может помочь в оценке обезвоживания. [3]

Дети, которым давали бесплатную воду при продолжающейся диарее, могут иметь гипонатремическое обезвоживание — избыток свободной воды одновременно с избыточной потерей натрия и бикарбоната при диарее.Это также наблюдается при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH). В этих случаях дети выглядят более обезвоженными и могут также иметь приступы гипонатриемии.

Точно так же младенцы, которых кормили раствором для пероральной регидратации, приготовленным из избытка соли, или у которых терялась избыточная свободная вода, поскольку при начальном диабете могло наблюдаться гипернатриемическое обезвоживание. пять процентов у детей.Этот неинвазивный подход перспективен, но на данный момент не доказал свою эффективность в определении степени обезвоживания у детей. [4]

Лечение / управление

Приоритеты в управлении обезвоживанием включают раннее распознавание симптомов, определение степени обезвоживания, стабилизацию и стратегии регидратации. [2] [5] [3]

Симптомы включают рвоту, диарею, лихорадку, снижение перорального приема, неспособность справляться с текущими потерями, снижение диуреза, прогрессирующую летаргию и гиповолемический шок.

Легкое обезвоживание

Американская академия педиатрии рекомендует пероральную регидратацию пациентам с легким обезвоживанием. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны продолжать кормить грудью. Жидкости с высоким содержанием сахара могут усугубить диарею, и их следует избегать. Детей можно кормить соответствующей возрасту пищей часто, но в небольших количествах.

Умеренное обезвоживание

Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности рекомендует вводить от 50 до 100 мл растворов для пероральной регидратации на килограмм веса тела в течение двух-четырех часов, чтобы восполнить предполагаемый дефицит жидкости, с дополнительным раствором для пероральной регидратации, вводимым пациенту. возместить текущие убытки.

Сильное обезвоживание

Пациентам с тяжелым обезвоживанием требуется быстрое восстановление жидкости.

Пациенты с тяжелым обезвоживанием могут иметь измененное психическое состояние, летаргию, тахикардию, гипотонию, признаки плохой перфузии, слабый импульс нити и задержку наполнения капилляров.

Требуются внутривенные жидкости, начиная с болюсов 20 мл / кг физиологического раствора. Детям с гиповолемическим шоком может потребоваться несколько болюсов.Дополнительные приоритеты включают получение результатов анализа глюкозы, электролитов и анализа мочи на предмет повышенного удельного веса и кетонов. [6]

Гипогликемию следует оценивать в месте оказания медицинской помощи с помощью глюкометра, а газ венозной крови — с помощью электролитов или химического состава сыворотки. Следует лечить глюкозой внутривенно. Доза составляет от 0,5 г / км до 1 г / км. Это соответствует от 5 мл / кг до 10 мл / кг D10, от 2 мл / кг до 4 мл / кг D25 или от 1 мл / кг до -2 мл / кг D50. Использование D50 обычно предназначено для пациентов подросткового или взрослого возраста, использующих внутривенную трубку большого диаметра.[7]

Замена жидкости

Оценка степени обезвоживания определит замену жидкости. Полезно использовать таблицы, которые могут предсказать степень обезвоживания. Если доступен предыдущий «вес лунки», его можно вычесть из «больного веса» пациента, чтобы рассчитать общую потерю веса. Потеря веса на один килограмм равна потере одного литра жидкости.

Скорость замещения зависит от степени обезвоживания. Пациентам с гиповолемическим шоком необходимы быстрые болюсы изотонической жидкости либо физиологического раствора, либо лактата Рингера в дозе 20 мл / кг массы тела.Это можно повторить 3 раза с переоценкой между болюсами. Лактат Рингера превосходит физиологический раствор при геморрагическом шоке, требующем быстрой реанимации изотоническими жидкостями [8]. Этой разницы не наблюдается у детей с тяжелым обезвоживанием в результате острого диарейного заболевания. У этих детей замена физиологическим раствором и лактатом Рингера показала аналогичное клиническое улучшение [9].

Быстрая инфузия может вызвать сердечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность и отек легких.Быстрая коррекция у пациентов с диабетическим кетоацидозом может вызвать отек мозга у подростков и детей.

Скорость замены жидкостей рассчитывается с учетом потребностей пациента в обслуживании, замене и дефиците. Потребность в натрии у детей в больнице выше, чем у взрослых. У детей высокие метаболические потребности, более высокая потеря чувствительности, так как у них большая площадь поверхности тела. У них также более высокая частота дыхания и сердечного ритма, что требует использования внутривенного раствора с высоким содержанием натрия, такого как D5NS.Дефицит определяется степенью обезвоживания, как указано ранее. Вторая фаза заместительной жидкости длится 8 часов, в течение которых ребенку требуется 1/2 оставшегося дефицита дополнительно 1/3 поддерживающей жидкости. Оставшаяся половина дефицита и 2/3 дневной поддерживающей терапии даются во время третьей фазы терапии, которая длится следующие 16 часов.

Расчет Холлидей-Сегара используется для расчета поддерживающей жидкости у детей, которая составляет 100 мл / кг / день для первых 10 кг массы тела (BW), затем 50 мл / кг / день для следующих 10 кг BW и затем 20 мл. / кг / день для любого МТ сверх и выше.[10]

Для пациентов, которым невозможно обеспечить или сохранить внутривенный доступ, можно использовать другие методы. Они включают постоянную назогастральную гидратацию и подкожную гидратацию. [11]]

Гиподермоклиз относится к гидратации подкожного пространства жидкостью, которая может всасываться системно. Гиподермоклич лучше всего применять у стабильного ребенка или младенца с обезвоживанием от легкой до умеренной степени, которые либо не прошли пробу жидкости через рот, либо нуждаются в некоторой степени регидратации, чтобы облегчить получение внутривенного доступа после медленного болюсного введения подкожной жидкости.

Процесс начинается с:

Наложение местного обезболивающего крема, такого как EMLA, накрыть окклюзионной повязкой, подождать от 15 до 20 минут. «Зажмите на дюйм» кожи где угодно, но это наиболее практичное место для маленьких детей между лопатками. введите иглу-бабочка 25-го калибра или ангиокатетер 24-го калибра. Введите 150 единиц гиалуронидазы подкожно (если имеется). Введите изотонический раствор 20 мл / кг в течение одного часа, повторите при необходимости или используйте эту технику в качестве моста к внутривенному доступу. .

Жемчуг и другие проблемы

После стабилизации состояния пациента гидратационная терапия продолжает заменять существующие и продолжающиеся потери. Гидравлическая терапия должна включать поддерживающую жидкость плюс восполнение существующего дефицита жидкости.

Расчет дефицита можно определить несколькими способами. Если вес пациента до заболевания известен, его можно вычесть из текущего веса. Каждый потерянный килограмм будет эквивалентен потерянному литру жидкости. Если предыдущий вес неизвестен, умножьте вес в килограммах на процент обезвоживания.

Для пациента массой 10 кг с 10% обезвоживанием 0,1 соответствует 10%

Жидкости для обслуживания можно рассчитать следующим образом:

Для пациента с массой тела менее 10 кг они должны получать 100 мл / кг / день.

Если пациент весит менее 20 кг, жидкости будут включать 1000 мл / день плюс 50 мл / кг / день на каждый килограмм от 10 до 20 кг.

Пациентам с массой тела более 20 кг давать 1500 мл / день плюс 20 мл / кг / день на каждый килограмм свыше 20 кг. Разделите сумму на 24, чтобы определить почасовую ставку.

При гипонатремическом обезвоживании половину дефицита можно восполнить в течение восьми часов, а оставшуюся половину — в течение следующих шестнадцати часов. Тяжелая гипонатриемия (<130 мэкв / л) или гипернатремическое обезвоживание (> 150 мэкв / л) устраняется в течение 24-48 часов. Симптоматическая гипонатриемия (судороги, летаргия) можно быстро купировать с помощью гипертонического раствора (3% хлорида натрия). Дефицит может быть рассчитан для восстановления уровня натрия до 130 мэкв / л и введен в течение 48 часов следующим образом:

Дефицит натрия = (желаемый натрий — фактический натрий) x объем распределения x вес (кг))

Пример: натрий = 123, вес = 10 кг, предполагаемый объем распределения 0.6; Дефицит натрия = (130-123) X 0,6 X 10 кг = 42 мэкв натрия. Гипертонический раствор (3%), содержащий 0,5 мг-экв / мл, может использоваться для быстрой частичной коррекции симптоматической гипонатриемии. Болюсная доза 4 мл / кг повышает уровень натрия в сыворотке на 3 мг-экв / л до 4 мг-экв / л.

Быстрая коррекция гипернатриемии может привести к отеку головного мозга, так как возникает внутриклеточный отек. Синдром осмотической демиелинизации, также известный как миелинолитический центральный мостик, может возникать в результате быстрой коррекции гипонатриемии.Симптомы включают головную боль, спутанность сознания, измененное сознание, нарушение походки и могут привести к остановке дыхания.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диарейные заболевания и вызванные ими тяжелое обезвоживание являются ведущей причиной младенческой смертности во всем мире, особенно среди детей младше 5 лет [12]. Это бремя еще выше среди детей в развивающихся странах. Для улучшения результатов и снижения заболеваемости и смертности от диареи, особенно ротавирусной болезни, которая является основной причиной смерти детей, нам необходимо сотрудничество между различными агентствами и странами.

Всемирная организация здравоохранения, работая со странами-членами и другими агентствами, продвигает национальную политику и инвестиции для обеспечения доступа к безопасной питьевой воде, улучшения санитарии, исследований в области профилактики диареи, таких как вакцинация, для реализации профилактических мер, таких как очистка исходной воды, безопасное хранение и чтобы помочь обучить медицинских работников, которые могли бы войти в сообщества, чтобы внести изменения на местном уровне.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Шкала обезвоживания.Предоставлено Роем М. Вега MD

Ссылки

1.

Tutay GJ, Capraro G, Spirko B, Garb J, Smithline H. Электролитный профиль педиатрических пациентов с гипертрофическим пилорическим стенозом. Педиатр Emerg Care. 2013 Апрель; 29 (4): 465-8. [PubMed: 23528507]

2.

Falszewska A, Szajewska H, ​​Dziechciarz P. Диагностическая точность трех клинических шкал обезвоживания: систематический обзор. Arch Dis Child. 2018 Апрель; 103 (4): 383-388. [PubMed: 2

17]

3.

Вега РМ, Авнер младший. Проспективное исследование полезности клинических и лабораторных параметров для прогнозирования процента обезвоживания у детей. Педиатр Emerg Care. 1997 июн; 13 (3): 179-82. [PubMed: 9220501]

4.

Freedman SB, Johnson DW, Nettel-Aguirre A, Mikrogianakis A, Williamson-Urquhart S, Monfries N, Cheng A. Оценка обезвоживания с использованием двуокиси углерода в конце выдоха у детей с рвотой и диареей . Педиатр Emerg Care. 2018 август; 34 (8): 564-569. [PubMed: 28538608]

5.

Ян Х.В., Чон В., Мин Ю.Г., Ли Дж.С. Полезность двуокиси углерода в конце выдоха как индикатора обезвоживания в педиатрических отделениях неотложной помощи: ретроспективное обсервационное исследование. Медицина (Балтимор). 2017 сентябрь; 96 (35): e7881. [Бесплатная статья PMC: PMC5585495] [PubMed: 28858101]

6.

Geurts D, Steyerberg EW, Moll H, Oostenbrink R. Как предсказать неэффективность оральной регидратации у детей с гастроэнтеритом. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2017 ноя; 65 (5): 503-508. [PubMed: 28248796]

7.

Сендаррубиас М., Каррон М., Молина Дж. К., Перес М.А., Мараньон Р., Мора А. Клиническое влияние быстрой внутривенной регидратации с сывороткой декстрозы у детей с острым гастроэнтеритом. Педиатр Emerg Care. 2018 декабрь; 34 (12): 832-836. [PubMed: 28463940]

8.

Martini WZ, Cortez DS, Dubick MA. Сравнение нормального физиологического раствора и реанимации Рингера с лактатом по гемодинамике, метаболическим ответам и коагуляции у свиней после тяжелого геморрагического шока. Scand J Trauma Resusc Emerg Med.2013 11 декабря; 21:86. [Бесплатная статья PMC: PMC4029282] [PubMed: 24330733] ​​

9.

Kartha GB, Rameshkumar R, Mahadevan S. Рандомизированное двойное слепое испытание лактата Рингера по сравнению с физиологическим раствором при острой тяжелой диарейной дегидратации у детей. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2017 декабрь; 65 (6): 621-626. [PubMed: 28422812]

10.

Мейерс RS. Детская инфузионно-электролитная терапия. J Pediatr Pharmacol Ther. 2009 Октябрь; 14 (4): 204-11. [Бесплатная статья PMC: PMC3460795] [PubMed: 23055905]

11.

Rébeillé-Borgella B, Barbier C, Moussaoui R, Faisant A, Michard-Lenoir AP, Rubio A. [Назогастральная регидратация для лечения детей с гастроэнтеритом]. Arch Pediatr. 2017 июн; 24 (6): 527-533. [PubMed: 28416428]

12.

GBD Diarrheal Diseases Collaborators. Оценки глобальной, региональной и национальной заболеваемости, смертности и этиологии диарейных заболеваний: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2015. Lancet Infect Dis. 2017 сентябрь; 17 (9): 909-948.[Бесплатная статья PMC: PMC5589208] [PubMed: 28579426]

Обезвоживание у детей — что вам нужно знать

1. Примечания по уходу
2. Обезвоживание у детей

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое обезвоживание?

Обезвоживание — это состояние, которое развивается, когда в организме вашего ребенка не хватает жидкости.У вашего ребенка может развиться обезвоживание, если он или она не пьет достаточно воды или теряет слишком много жидкости. Потеря жидкости также может вызвать потерю электролитов (минералов), таких как натрий.

Что увеличивает риск обезвоживания моего ребенка?

• Рвота, диарея или лихорадка
• Слишком долгое пребывание на солнце или в тепле
• Потливость во время занятий спортом
• Молодой возраст, особенно младенцы до 6 месяцев
• Заболевания, такие как диабет или проблемы с желудком
• Низкая или высокая масса тела

Каковы признаки и симптомы обезвоживания?

Обезвоживание вашего ребенка может быть легким или тяжелым.Легкое обезвоживание может вызвать незначительные симптомы или вообще не вызывать их. Сильное обезвоживание может серьезно ухудшить состояние вашего ребенка. Он или она может иметь более одного из следующих:

• Сухость во рту, возможно, не хочется пить
• Усталый, беспокойный или суетливый
• Очень хочется спать или не просыпается
• Запавшие глаза или плач без слез
• Мочеиспускание мало или совсем не мочеиспускание или темно-желтая моча
• Головокружение у старшего ребенка
• Холодные, бледные ступни и руки
• Затонувший родничок (мягкое пятно) на макушке ребенка

Как диагностируется обезвоживание у детей?

Лечащий врач вашего ребенка осмотрит вашего ребенка и проверит его или ее дыхание и сердцебиение.Он или она будет смотреть в глаза, кожу, рот и язык вашего ребенка. Он или она спросит вас, сколько жидкости выпил ваш ребенок и сколько он или она мочится. Сообщите ему или ей, если у вашего ребенка рвота или диарея. Вашему ребенку будут сданы анализы крови и мочи. Они могут показать уровень электролитов у вашего ребенка и причину его обезвоживания, например инфекцию. Они также могут показать, правильно ли работают его или ее почки.

Как лечится обезвоживание у детей?

Младенцы должны продолжать кормить грудью или пить смесь.Ваш ребенок не должен получать твердую пищу, пока его или ее обезвоживание не будет излечено. Если у вашего ребенка понос или рвота, ему как можно скорее дадут ту пищу, которую он обычно ест. Лечение может включать любое из следующего:

• Жидкости для перорального применения:
  • Если у вашего ребенка умеренное или умеренное обезвоживание, ему может потребоваться раствор для пероральной регидратации (ПРС). Этот напиток содержит необходимое количество соли, сахара и минералов в воде, чтобы восполнить жидкости организма.Спросите у лечащего врача вашего ребенка, где вы можете получить ОРС.
  • ПРС можно вводить в небольших количествах (примерно по 1 чайной ложке за раз), если у вашего ребенка рвота. Если у вашего ребенка рвота, подождите 30 минут и попробуйте еще раз. Спросите у медицинских работников, сколько ПРС нужно вашему ребенку при обезвоживании и как часто вы должны его давать.
  • Спортивный напиток — это , а не , как ORS. Не давайте ребенку спортивные напитки, не посоветовавшись с его или ее лечащим врачом.
  • Не давайте ребенку прохладительные напитки или фруктовые соки. Это может ухудшить его или ее состояние.
• Назогастральный зонд может быть вставлен, если у вашего ребенка частая рвота и он не может удерживать жидкость. Это трубка, идущая от носа к животу. Медицинские работники могут использовать трубку NG, чтобы давать ребенку необходимые жидкости.
• Внутривенное введение жидкостей может потребоваться, если у вашего ребенка сильное обезвоживание.

Как я могу предотвратить обезвоживание моего ребенка?

• Предлагайте ребенку жидкости в соответствии с указаниями. Спросите его или ее лечащего врача, сколько жидкости предлагать каждый день и какие жидкости лучше всего. Во время занятий спортом или физических упражнений, а также в теплые дни вашему ребенку необходимо пить чаще, чем обычно. Ему может потребоваться выпивать до 8 унций (1 стакана) воды каждые 20 минут. Чаще кормите ребенка грудью или предлагайте ему дополнительную смесь.
• Держите ребенка в прохладе. Ограничьте время, которое он или она проводит на улице в самое жаркое время дня. Оденьте его или ее в легкую одежду.
• Следите за тем, как часто ваш ребенок мочится. Если он или она мочится меньше обычного или его или ее моча темнее, дайте ему или ей больше жидкости. Младенцы должны иметь от 4 до 6 влажных подгузников каждый день.

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

• У вашего ребенка припадок.
• Рвота у вашего ребенка зеленая или желтая.
• Ваш ребенок растерян и не отвечает.
• Ваш ребенок очень сонный, или вы не можете его разбудить.
• У вашего ребенка кружится голова или падает в обморок, когда он встает.
• Ваш ребенок вообще не будет пить и кормить грудью.
• Ваш ребенок не пьет ПРС или его рвет после того, как он выпил его.
• Ваш ребенок не может удерживать еду или жидкости.
• Ваш ребенок плачет без слез, у него очень сухие губы или он мочится меньше обычного.
• У вашего ребенка холодные руки или ноги или его лицо выглядит бледным.

Когда мне следует связаться с лечащим врачом моего ребенка?

• У вашего ребенка рвота более двух раз за последние 24 часа.
• У вашего ребенка было более 5 эпизодов диареи за последние 24 часа.
• Ваш ребенок меньше кормит грудью или пьет меньше смеси, чем обычно.
• Ваш ребенок более раздражителен, суетлив или утомлен, чем обычно.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу состояния вашего ребенка или ухода за ним.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать уход за своим ребенком. Узнайте о состоянии здоровья вашего ребенка и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения с поставщиками медицинских услуг вашего ребенка, чтобы решить, какое лечение вы хотите для своего ребенка.Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем следовать какой-либо лечебной схеме, чтобы узнать, безопасно ли она для вас и эффективна.

© Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc., охраняемой авторским правом.или IBM Watson Health

Подробнее об обезвоживании у детей

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.