Вирусный фарингит лечение у детей: Фарингит у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение фарингита у ребенка в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Фарингит симптомы у детей и взрослых, признаки и лечение заболевания.

Фарингит — острый либо хронический воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку и лимфоидные ткани глотки. Патология характеризуется болезненностью, ощущениями першения, кома в горле, может дополняться сухим мучительным кашлем, повышением температуры тела, симптоматикой острой интоксикации организма.

Самостоятельно поставить диагноз, разобраться с симптомами и лечением фарингита невозможно. Во избежание опасных осложнений патологии при первых же ее симптомах пациентам важно обращаться за консультацией к ЛОР-врачу.

Причины

Болезнь может быть спровоцирована:

• воздействием внешних раздражающих факторов — вдыханием пересушенного, загрязненного, чрезмерно горячего либо холодного воздуха, токсических раздражителей;
• инфекцией — попаданием на слизистую оболочку глотки различных патологических микроорганизмов. Обычно это — стрептококки, стафилококки, пневмококки, вирусы или грибы.

Часто острый воспалительный процесс, затрагивающий ткани глотки, является осложнением первичной простуды — ОРЗ, ОРВИ, гриппа, синусита, ринита, реже кариеса.

Виды патологии, возможные осложнения

В зависимости от степени интенсивности проявлений болезни медики выделяют острую и хроническую форму заболевания:

• острый фарингит — первичный, внезапно возникающий воспалительный процесс, отличающийся интенсивным течением. Болезнь возникает после воздействия агрессивных факторов — инфекционных возбудителей, токсических веществ.
• хронический фарингит — следствие нелеченой или неправильно пролеченной острой патологии. Болезнь имеет стадии обострения и ремиссии. Может длительно носить бессимптомный вялый характер.

Опираясь на причины развития недуга, медики отдельно рассматривают воспаление глотки:

• инфекционной природы — вызванное вирусами, бактериями, грибами;
• не инфекционной природы, возникающее из-за воздействия негативных токсических, аллергенных, раздражающих факторов.

Согласно обнаруживаемым патологическим изменениям тканей, выделяют:

• катаральный воспалительный процесс — наблюдается простое воспаление, покраснение, умеренная отечность тканей, а выраженные морфологические изменения глоточных структур отсутствуют;
• гипертрофический или гранулезный фарингит, при котором ткани глотки сильно отекают, происходит их гранулематозное разрастание;
• атрофический фарингит — слизистая оболочка глотки иссушивается, истончается, имеют место явные дистрофические изменения тканей. Дегенеративные изменения могут затрагивать сосудистые, лимфоидные ткани вплоть до глубинных слоев.

Несвоевременное обращение к врачу, отсутствие адекватного лечения ведет к серьезным осложнениям первичной патологии — присоединению тяжелой бактериальной инфекции дыхательных путей.

Симптомы и признаки фарингита

Чаще фарингит у взрослых людей возникает как самостоятельное заболевание. Клиническая картина всегда зависит от характера патологии. Признаки болезни появляются после токсического воздействия раздражающих газов, пыли, общего перегрева или переохлаждения организма. Пациенты предъявляют жалобы на:

• ощущение першения, боли в горле;
• общую слабость, повышенную утомляемость;
• приступообразное возникновение сухого, мучительного кашля;
• повышение температуры тела до 38°.

Если воспаление глотки возникает на фоне первичной простуды или конкретного инфекционного заболевания, симптоматика дополняется проявлениями этой патологии.

Особенности фарингита у детей

Дети тяжелее переносят воспаление глотки — чем младше ребенок, тем сложнее ему справляться с сухостью слизистой оболочки, ощущениями першения в голе. Маленькие дети с таким диагнозом становятся вялыми, плаксивыми, раздражительными, чаще отказываются от приема пищи и питья. Дети чаще сталкиваются с бактериальными осложнениями в виде бронхита, пневмонии или иными.

Диагностика

Для установления верного диагноза ЛОР-врач проводит:

• сбор анамнеза;
• визуальный осмотр пациента;
• фарингоскопический осмотр тканей глотки.

Фарингоскопия позволяет с точностью подтвердить предполагаемый диагноз. На исследовании врач замечает покраснения, степень отечности глотки, фиксирует наличие изъязвлений или иных изменений слизистой оболочке.

Лечение фарингита в Тюмени

Чтобы выяснить, как лечить фарингит, следует обратиться к врачу-отоларингологу. Самостоятельное установление диагноза и назначение лечения категорически недопустимо.

Лечение любых форм воспаления глотки начинают с первичного устранения спровоцировавших его факторов. Заболевания бактериальной природы лечат антибиотиками, вирусной — противовирусными средствами, аллергической — устранением аллергена и приемом антигистаминных средств.

Курс лечения расписывается для каждого пациента индивидуально. Дополнительно всем пациентам с фарингитом рекомендуют:

• отказаться от курения;
• не злоупотреблять алкоголем;
• регулярно увлажнять воздух в помещении;
• по возможности отказываться от пищи, раздражающей горло.

Физиотерапевтическое воздействие — щелочные полоскания горла, ингаляции отварами лекарственных трав, электрофорез или иные методики также назначаются пациенту только ЛОР-врачом.

Фарингит: как избавиться от першения и ощущения комка в горле | Саико

Это затяжное воспаление верхних дыхательных путей, которое трудно вылечить. Если острый фарингит чаще вызывается вирусами или бактериями, то для развития хронического нужны дополнительные причины: 

• Аллергия. В этом случае к раздраженному горлу часто присоединяется насморк, зуд в носу и глазах. Аллергия может быть на пыль, домашних животных, плесень, пыльцу или другой фактор.
• Сухой воздух. Это одна из причин, по которой хронический фарингит часто обостряется в зимний период. Батареи отопления сушат воздух и слизистая пересыхает и раздражается. 
• Раздражающие вещества. В этом случае горло раздражается из-за попадания в горло токсинов при курении или употреблении алкоголя. Также такую реакцию может вызывать вдыхание холодного или загрязненного воздуха. 
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Вызывает раздражение горла из-за попадания желудочного сока при забросе из желудка в пищевод. 
• Хронические инфекции. При хроническом тонзиллите, синусите, кариесе и других заболеваниях, постоянный очаг инфекции вызывает воспаление слизистой горла. 
• Профессиональные вредности, связанные со вдыханием токсинов или раздражающих веществ.

Также на переход обычного фарингита в хронический может повлиять дефицит витаминов и снижение иммунитета.

В этом случае организм не справляется с источником инфекции и не в состоянии избавиться от него самостоятельно. 

Как проявляется

Во время обострения хронический фарингит проявляется, как обычная ОРВИ: боль в горле и при глотании, першение, сухость и кашель. Также могут быть другие признаки интоксикации: температура, слабость, мышечная боль. 

В спокойном состоянии при этом заболевании голос становится осиплым, в горле постоянно чувствуется комок, который хочется откашлять. Поэтому одно из проявлений хронического фарингита — частое покашливание. Также часто бывает заложен нос — это проявляется храпом и сонным апноэ (временные остановки дыхания во сне. 

Как обнаружить

Чтобы поставить диагноз хронического фарингита, врачу достаточно опросить пациента о его симптомах, выяснить, как часто тот болеет и осмотреть горло. Также, если поставлен диагноз общий фарингит, то пациента могут направить к другому специалисту, чтобы найти очаг хронической инфекции или выявить причину снижения иммунитета.

После этого назначается мазок из горла и общий анализ крови, чтобы выяснить, кто вызывает заболевание: бактерии или вирусы.

Как лечить

Обострение вирусного фарингита обычно лечат обильным теплым питьем, проветриванием комнаты и отдыхом. При сильной боли в горле можно лечиться местными обезболивающими пастилами и жаропонижающими, при необходимости. 

Если обострение вызвано бактериями, то к лечению нужно добавить антибиотики. 

Чтобы окончательно вылечить хронический фарингит, рекомендуется общее оздоровление организма: закаливающие процедуры, витамины и правильное питание, занятия спортом и устранение причины раздражения горла, например, отказ от сигарет. 

Также хорошие результаты показало лечение аппаратом «Тонзиллор». С помощью ультразвука, он тщательно очищает стенки глотки от застарелых очагов инфекции, а с помощью лекарств, которые под давлением проникают в пострадавшие ткани, способствует их восстановлению.

Лечить с помощью аппарата «Тонзиллор» рекомендуют через две недели после последнего обострения. Процедура длится около 10 минут и проводится под местным обезболиванием с помощью спрея, без уколов.

Как избежать

Лучший способ избежать хронического фарингита — уменьшить количество инфекций и раздражающих факторов, чтобы дать время восстановиться тканям глотки. Для этого стоит:

• После улицы всегда мыть руки и умывать лицо с мылом. 
• Пользоваться антисептиками для рук, если в доступе нет воды. 
• Не пользоваться чужими вещами: бутылка воды, телефон или маска для лица. 
• Избегать скопления людей в периоды инфекций. 
• Регулярно чистить телефоны, клавиатуру и пульты управления дезинфицирующими средствами. 

Выбрать ЛОРа для записи

Противовоспалительная терапия при острых фарингитах у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

На допомогу пед1атру

I 1

■

>

УДК 616. 321-002-036.11-053.2+615.276 ЧЕРНЫШЕВА O.E., КРИВУЩЕВ Б.И.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ ФАРИНГИТАХ У ДЕТЕЙ

Резюме. В статье рассмотрен метод противовоспалительной терапии при острых фарингитах у детей с использованием препарата многопрофильного действия, сочетающего противовоспалительный, аналь-гетический и противоотечный эффекты. Ключевые слова: фарингит, дети, воспаление.

Острые респираторные инфекции по-прежнему занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости. При этом наиболее часто острые респираторные заболевания (ОРЗ) встречаются в детском возрасте. Так, если в 2005 г. распространенность острых инфекций верхних дыхательных путей в России составила в целом 18 483,61 на 100 000 человек, то у детей уровень заболеваемости был в 3,75 раза выше и достигал более 69 000 случаев на 100 000 детского населения [1]. Заболевания верхних отделов респираторного тракта превышают 40 % в структуре инфекционной патологии, особенно у детей первых лет жизни [2]. Следует также отметить, что у детей ОРЗ значительно преобладают не только среди инфекционных заболеваний (почти 90 %), но и в структуре всей впервые зарегистрированной патологии (более 60 %).

Среди осложнений ОРЗ у детей наиболее частыми являются воспалительные заболевания глотки. Прежде всего это касается группы детей, часто болеющих респираторными инфекциями. Хроническая носоглоточная инфекция среди часто болеющих детей достигает 50,5 % [3]. По данным Министерства здравоохранения Великобритании, ежегодно один врач общей практики принимает около 300—600 человек с жалобой на боль в горле и инфекциями верхних дыхательных путей.

Первым барьером на пути вдыхаемых частиц атмосферного воздуха, который содержит различные микроорганизмы, являются носоглотка и гортань. В них происходят согревание, увлажнение, фильтрация и регуляция потока воздуха. Кроме того, их слизистые оболочки в первую очередь выполняют функцию осаждения чужеродных агентов и растворения токсических субстанций. Вместе с тем при попадании вирусов в носоглотку происходит ак-

тивация имеющейся бактериальной инфекции. На этом фоне возникает потеря эпителиальных клеток, а также изменение клеточных рецепторов бактериального прилипания [4]. В связи с этим ведущей причиной поражения слизистой оболочки полости рта и глотки является инфекция.

В общей структуре воспалительных заболеваний глотки фарингит занимает одно из ведущих мест. Практика показывает, что у 70—85 % детей и 85—95 % взрослых развивается вирусный фарингит [5]. У детей лимфоглоточное кольцо, выполняющее функцию местной защиты респираторной системы от различных инфекций, начинает развиваться в конце первого года жизни и достигает своего пика к 3—5 годам [6, 7]. К 8 годам лимфоглоточный аппарат по своим функциям и составу микрофлоры верхних дыхательных путей приближается к соответствующим показателям, характерным для взрослых людей [9]. Именно поэтому в период с 6 месяцев до 6 лет у детей наиболее часто развивается острый фарингит, лечение которого приходится проводить от 4 до 8 раз в год [10, 11].

Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки. В ряде случаев, когда удается установить преимущественное поражение слизистой оболочки той или другой части глотки, выделяют назофарин-гит, т.е. воспаление слизистой оболочки носовой части глотки — носоглотки, и мезофарингит — наиболее распространенную форму фарингита, при которой поражается слизистая оболочка ротовой части глотки, хорошо обозримой через зев [12].

По причине развития острые фарингиты принято подразделять на вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (следствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства) и вызванные воздействием раз-

На допомогу пед!атру

6(41) • 2012

дражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.) [13, 14]. Самой распространенной формой острого воспаления слизистой оболочки глотки является катаральный фарингит при ОРВИ. Известно, что примерно 70 % фарингитов вызываются вирусами, среди которых отмечают риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа [15]. Считается, что среди бактериальных возбудителей острого фарингита ведущую роль играет бета-гемолитический стрептококк группы А — 15—30 % случаев заболевания у детей и 5—17 % случаев у взрослых; относительно редко (< 5 %) заболевание могут вызывать стрептококки групп С и G [16]. В 90 % случаев бактериальная флора задней стенки глотки представлена ассоциациями из 2—3 видов микробов [17].

По локализации фарингит может быть поверхностным, с поражением только слизистых оболочек глотки — чаще это катаральная форма заболевания. Развитие гранулезного фарингита обусловлено поражением лимфаденоидных элементов глубоких слоев слизистой оболочки. Фарингит может быть ограничен областью боковых валиков или распространенным по всей задней стенке глотки. По характеру воспаление может быть острым, подострым и хроническим. Фарингит у детей может быть самостоятельным заболеванием (при вирусных поражениях) или вторичным, являясь следствием другого основного заболевания. Обычно такой фарингит является симптомом острого или подострого адено-идита, ангины, обострения хронического тонзиллита. Развитию острого фарингита могут способствовать прием горячей и холодной пищи (питья), вдыхание холодного воздуха, а также воздуха, содержащего вредные примеси. При остром воспалении слизистой оболочки глотки может возникать инфильтрация мелкоклеточными элементами, появляется ее отечность и гиперемия, слизистые железы увеличивают продукцию секрета, лимфоидные гранулы отекают и увеличиваются в объеме [18, 19].

Как правило, при фарингите дети жалуются на боль, неприятные ощущения в горле (жжение, першение, зуд), покашливание, иногда зуд и боли в ушах. Согласно статистическим данным, боль в горле при фарингитах является самой частой жалобой, с которой дети обращаются за медицинской помощью. Выраженный болевой синдром при остром фарингите объясняется богатством иннервации глотки [20]. Глотка получает чувствительную, двигательную и вегетативную иннервацию из глоточного сплетения, располагающегося на наружной поверхности среднего сфинктера глотки под щеч-но-глоточной фасцией. Это сплетение формируется за счет ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатических волокон верхнего шейного ганглия. Чувствительная иннервация глотки в основном осуществляется языкоглоточным нервом, однако в области глоточных устьев слуховых труб имеются нервные связи со второй ветвью трой-

ничного нерва. В иннервации гортаноглотки также принимает участие верхний гортанный нерв — ветвь вагуса. Богатство нервных связей объясняет возможность иррадиации боли при заболеваниях глотки в ухо, нижнюю челюсть и т.д. [21].

Однако ребенок до определенного возраста не может предъявить конкретной жалобы, поэтому стоит учитывать клинические проявления: изменение окраски слизистой оболочки ротоглотки, отказ от приема пищи «кусочками» или появление капризности при приеме пищи. Острый фарингит у детей младшего возраста протекает тяжело, с высокой температурой и выраженными общими явлениями: адинамией (выраженной вялостью), отсутствием аппетита, нарушением сна, повышением СОЭ до 25—30 мм/ч. Однако в этих случаях заболевание должно расцениваться как острый адено-идит с соответствующими симптомами. Возможно развитие осложнений заболевания — острого катарального среднего отита, трахеита, бронхита. Существует такое справедливое утверждение, что состояние глотки — зеркало носоглотки, так как именно глотка отражает изменения, которые существуют в аденоидах.

Острый фарингит наблюдается, как правило, при острых вирусных респираторных заболеваниях. Характерна обширная ярко-красного цвета гиперемия, захватывающая небные миндалины и мягкое небо, и диффузная набухлость слизистой оболочки задней стенки глотки, ее сухость, местами гипертрофия лимфаденоидной ткани в виде гранул, на поверхности — слизисто-гнойный секрет. Иногда на слизистой оболочке задней стенки глотки появляются точечные кровоизлияния или везикулы. При боковом фарингите определяются гиперемия и отек боковых валиков глотки. Местные ощущения представлены на протяжении 2—3 дней сухим раздражающим кашлем, который постепенно стихает. Общие проявления могут отсутствовать. При присоединении вторичной инфекции соответственно изменяются признаки заболевания.

Отличить вирусный фарингит от бактериального, опираясь только на данные физикального исследования, трудно. В обоих случаях при фарингоскопии слизистая оболочка глотки может быть слабо гиперемирована или сильно воспалена и покрыта пленкой или гнойным экссудатом. Лихорадка, шейная лимфаденопатия и лейкоцитоз отмечаются и при вирусном, и при бактериальном фарингите, но, возможно, при последнем они более выражены [22].

Неосложненный фарингит нестрептококковой этиологии обычно не требует системного назначения антибиотиков. В настоящее время в мировой оториноларингологии имеется тенденция к использованию топических препаратов для купирования воспалительных заболеваний. Это обусловлено ростом аллергизации детского населения большинства стран, высоким процентом побочных действий системных препаратов и их невысоким эффектом в отношении воспалительных заболеваний глотки

6(41) • 2012

На допомогу пед!атру

[23, 24]. При неосложненном течении заболевания обычно достаточно местной противовоспалительной терапии. В связи с этим для терапии не-осложненного острого и обострения хронического фарингитов у детей целесообразно использование топических препаратов, обладающих противовоспалительным и анальгезирующим действием. При этом препарат должен обладать небольшой скоростью абсорбции со слизистой оболочки, отсутствием токсического эффекта и раздражающего действия на слизистую оболочку, а также низкой аллергенностью. Дополнительными условиями, особенно актуальными в педиатрической практике, должны быть удобство применения и отсутствие неприятных вкусовых ощущений.

Любое воспаление связано с увеличением продукции простагландинов из-за активации фермента циклооксигеназы (ЦОГ), существующей в двух формах — конституциональной (ЦОГ-1) и индуцированной (ЦОГ-2). Последняя, как известно, контролирует синтез простагландинов. Ингибиро-ванием ЦОГ-2 объясняется противовоспалительный эффект препаратов, которые приобретают все большее значение для лечения состояний, сопровождающихся болевым синдромом, возникающим на фоне воспаления. Такие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) потенциально безопасны, они оказывают незначительное влияние на функции органов пищеварения и почек. Аналь-гетическая, противовоспалительная и жаропонижающая активность НПВП доказана в многочисленных испытаниях, соответствующих стандартам доказательной медицины [25].

При выборе лекарственных средств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов. Чтобы добиться длительного контакта со слизистой оболочкой полости рта и глотки, широко применяются препараты в виде спреев, таблеток для рассасывания, действующих местно, что предполагает снижение дозировки и невозможность резорб-тивного действия. Все вышесказанное, безусловно, повышает безопасность фармакотерапии. К группе наиболее часто назначаемых медицинскими работниками и популярных у населения препаратов для местной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки относится Тан-тум Верде, содержащий в качестве активного компонента бензидамин [26].

Бензидамина гидрохлорид — нестероидное противовоспалительное средство, обладает выраженным противовоспалительным, обезболивающим и противоотечным действием. Механизм действия бензидамина связан со стабилизацией клеточных мембран и ингибированием синтеза простаглан-динов. Бензидамин по химическому составу принадлежит к группе индазолов. При местном применении препарат хорошо резорбируется через слизистые оболочки, кожу и быстро проникает в воспаленные ткани, достигая в них эффективных

концентраций. Бензидамин уменьшает проницаемость капилляров, стабилизирует лизосомальные мембраны, тормозит выработку АТФ и др. макро-эргических соединений в процессах окислительного фосфорилирования, тормозит синтез или инак-тивирует простагландины, гистамин, брадикинин, цитокины, факторы комплемента и др. неспецифические эндогенные повреждающие агенты. Блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и снижает болевую чувствительность в очаге воспаления. Влияет на таламические центры болевой чувствительности (локальная блокада синтеза простагландинов Е1, Е2 и F2a). Анальгезиру-ющее действие обусловлено косвенным снижением концентрации биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами, и увеличением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата.

Таким образом, Тантум Верде, являясь нестероидным противовоспалительным средством из группы индазолов, при местном применении в ЛОР-практике и в стоматологии, с одной стороны, уменьшает воспалительные процессы, отечность пораженных тканей, с другой стороны, что очень важно, особенно в детском возрасте, способствует купированию болевого синдрома. Высокий противовоспалительный и аналгезирующий эффект получен при лечении воспалительных заболеваний ротовой полости и горла: фарингит, гингивит, глоссит, стоматит, ларингит, ангина, тонзиллит, афтозные язвы как у детей, так и у взрослых пациентов [8].

Тантум Верде представлен несколькими лекарственными формами: таблетки для рассасывания, раствор для наружного и местного применения, аэрозоль для местного применения, гель. Тантум Верде в виде спрея — 1 доза (одно распыление) — 0,255 мкг бензидамина гидрохлорида.

Дозирование. Детям (в возрасте 4—6 лет) в виде спрея: 1 распыление на каждые 4 кг массы тела, до максимальной дозы, эквивалентной 4 распылениям, 2—6 раз в сутки; детям в возрасте 6—12 лет — 4 распыления 2—6 раз в сутки. Взрослым: 4—8 распылений 2—6 раз в сутки.

Тантум Верде в виде раствора для местного применения: взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 столовой ложке для полоскания рта и горла каждые 2—3 часа.

Таким образом, использование противовоспалительных препаратов, в частности Тантум Верде, является эффективным при лечении неосложнен-ного острого фарингита у детей и позволяет избежать применения системных антибактериальных средств.

Список литературы

1. Коровина Н.А, Заплатников А.Л., Леписева И.В., Иванов В.А. Общие вопросы ведения больных детей и наблюдение за здоровым ребенком. Острые респираторные вирусные инфекции в практике врача-педиатра // Педиатрия. — 2006. — Т. 8, № 1.

На допомогу пед!’атру

6(41) • 2012

2. Великорецкая М.Д., Старостина Л.С. Эффективность местной терапии заболеваний полости рта и глотки у детей с соматической патологией//Педиатрия. — 2010. — № 4.

3. ВавиловаВ.П., ТарасовН.И., Чернюк О.С, Караульнова Т.А.. Новые пути влияния на местные факторы защиты у детей с патологией лимфоглоточного кольца //Лечащий врач. — 2011. — № 6.

4. Вавилова В.П. Современные технологии в программе реабилитации патологии лимфоглоточного кольца у часто болеющих респираторными заболеваниями детей // Вестник оториноларингологии. — 2003. — № 4. — С. 25-29.

5. Вишняков В.В. Возможности использования антисептических препаратов при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями глотки //Лечащий врач. — 2011. — № 9.

6. Vincent M.T., Celestin N., Hussain A.N. Pharyngitis // Am. Fam. Physician. — 2004. — 69. — 1465-70.

7. McIssac W.J., Goel V., To T., Low D.E. The validity of a sore throat score in family practice // CMAJ. — 2000. — 163. — 811-5.

8. Bartlett J.G. Management of respiratory tract infection. — 3rd ей. — Philadelphia, 2001. — Р. 178-82.

9. Ebell M.H., White L.L., Casault T. A systematic review of the history and physical examination to diagnose influenza // J. Am. Board Fam. Pract. — 2004. — 17. — 1-5.

10. Sheeler R.D., Houston M.S., Radke S., Dale J.C., Adamson S.C. Accuracy of rapid strep testing in patients who have had resent streptococcal pharyngitis// J. Am. Board Fam. Pract. 2002. — 15. — 261-5.

11. BloomH.R., ZyzanskiS.J., KelleyL., Tapolyai A., StangeK.C. Clinical judgment predicts culture results in upper respiratory tract infections// J. Am. Board Fam. Pract. — 2002. — 15. — 93-100.

12. Chalumeneau M, Salannave B., Assathiany R. et al. Connaisance et application par des pediatres de ville de la conference de concensus sur les rhinopharyngites aigues de i’enfant //Arch. Pediatr. — 2000. — 7(5). — 481-8.

13. Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая терапия острых фарингитов: Методические рекомендации. — СПб., 2007. — 40с.

14. Зайцева О.В. Острый фарингит // Лечащий врач. — 2001. — № 8.

15. Critchley I.A., Sahm D.F., Thornsberry C. et al. Antimicrobial susceptibilities ofStreptococcus pyogenes isolated from respiratory and skin tissue infectious: United States LIBRA surveillance date from 1999 // Diagnostic microbiology and infectious disease. — 2002. — 42. — 129-135.

16. Шпынев К.В., Кречиков В.А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита//КМАХ. — 2007. — Т. 9(1). — С. 20-33.

17. Лучшева Ю.В., Изотова Т.Н. Местная терапия при фарингите // РМЖ. — 2011. — Т. 19, № 6.

18. Benzimoj S.I., Langford J.H., Christian J. et al. Efficacy and tolerability of the anti-inflammatory throat lozenge Flurbiprofen 8.75 mg in the treatment ofsore throat //Clin. Drug Invest. — 2001. — 21. — 3. — 183-193.

19. Bulter C.C., Rollincеr S., Pill R. et al. Understanding the culture of prescribing; qualitative study of general practioneers’ and patients prescriptions ofantibiotics for sore throats // BMJ. — 1998. — 3, 17. — 637-642.

20. Акулич И.И., Лопатин А. С. Лечение острых и хронических фарингитов препаратом имудон // Лечащий врач. — 2005. — № 9. — С. 90-91.

21. Рябова М.А. Боль в горле — всегда ли заболевание верхних дыхательных путей?// Справочник поликлинического врача. — 2010. — № 1. — С. 32-37.

22. Нурмухаметов Р.Х. Лечение детей с острым фарингитом местными противовоспалительными препаратами // Лечащий врач. — 2003. — № 1.

23. Вавилова В.П., Вавилов А.М., Нечаева И.А. Современные методы реабилитации детей с патологией лимфоглоточного кольца, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями // Российская оториноларингология. — 2006. — № 3(22). — С. 70-74.

24. Вавилова В.П., Перевощикова Н.К., Кочемасова О.И., Нечаева И.А., Попова Е.И. Современный подход к реабилитации часто болеющих детей дошкольного возраста//Мат-лы Хконгресса педиатров России. — М, 2005. — С. 74.

25. Сергеев М.М., Коваленко С.Л. Клиническая эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов при некоторых ЛОР-заболеваниях у детей // Лечащий врач. — 2009. — № 2.

26. Чернышева О.Е., Кривущев Б.И., Сорока Ю.А. Боль в горле у детей // Здоровье ребенка. — 2012. — № 2.

27. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Пособие для врачей. — М, 2002.

Получено 20.09.12 □

Чернишова O.e., Кривущев Б.1.

Аонецький нацональний медичний унверситет

iм. М. Горького

ПРОТИЗАПАЛЬНА ТЕРАШЯ ПРИ ГОСТРИХ ФАРИНПТАХ У ДГГЕЙ

Резюме. У статп розглянуто метод протизапально! терапи при гострих фаринптах у дггей i3 використанням препарату багатопрофшьно1 ди, що поеднуе протизапаль-ний, анальгетичний та протинабряковий ефекти.

Kro40Bi слова: фаринпт, дии, запалення.

Chernysheva O.Ye., KrivuschevB.I.

Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

ANTI-INFLAMMATORY THERAPY FOR ACUTE PHARYNGITIS IN CHILDREN

Summary. The paper presents a method of anti-inflammatory therapy for acute pharyngitis in children with the use of multiaction drug combining anti-inflammatory, analgesic and anti-edema effects. Key words: pharyngitis, children, inflammation.

цены на лечение, симптомы и диагностика заболевания в клинике «Мать и дитя» в Москве

Симптомы фарингита

Симптомы острой и хронической формы заболевания:

• покраснение слизистых покровов глотки:
• ощущение сухости и першения в горле;
• сухой кашель;
• боль при глотании;
• мышечная боль, общая слабость;
• образование на задней стенке глотки слизисто-гнойного налёта, иногда переходящего на нёбные миндалины;
• зернистость лимфоидной ткани.

Для острой формы фарингита характерна яркая выраженность симптомов. Помимо этого, у пациента наблюдается отёчность тканей, повышение температуры до 38 °С, болезненность затылочных и шейных лимфоузлов. Воспалительный процесс может сопровождаться ринитом, конъюнктивитом, отитом.

При хронической форме болезни температура тела повышается редко, изменения лимфоидной ткани минимальны. Патология в основном проявляется сухостью слизистой оболочки и раздражением тканей, из-за чего постоянно возникает желание откашляться.

Причины развития заболевания

Как уже было сказано выше, различают острый фарингит с ярко выраженной симптоматикой и хроническую форму заболевания с вялотекущими проявлениями воспаления. В зависимости от глубины поражения слизистых структур хронический фарингит может быть:

• катаральным, для которого характерны гиперемия и небольшая отёчность слизистой;
• гипертрофическим с более выраженной гиперемией и отёчностью, дополненным утолщением язычка и припухлостью мягкого нёба;
• атрофическим, явным признаком которого является истончение покровов.

У острого фарингита два типа:

• катаральный;
• гнойный, сопровождающийся образованием на задней стенке глотки гнойных масс и язвочек.

Заболевание развивается под влиянием разных патогенных факторов, но в 70 % случаев этиология фарингита носит вирусный характер. В оставшихся 30 % болезнь спровоцирована грибками, бактериями или аллергией, реже она появляется на фоне механических или химических поражений слизистой.

При вирусной этиологии возбудителями могут выступать аденовирус, риновирус, врус парогриппа, цитомегаловирус. Вирусный фарингит заразен, так как возбудитель может передаваться воздушно-капельным или контактно-бытовым путём. У детей чаще всего возбудителем является риновирус, который, попадая в глотку, активно развивается и создаёт в верхних дыхательных путях комфортную среду для размножения бактерий.

Развитие бактериального фарингита провоцируют стрептококки и стафилококки. У пациентов с нарушенным иммунитетом или у прошедших курс лечения антибиотиками возможно развитие грибкового фарингита. На первом этапе глотка инфицируется флорой. Если иммунная система организма не в состоянии противостоять возбудителям, развивается воспалительный процесс.

Хроническая форма болезни иногда провоцируется забросом в глотку желудочного содержимого. Явление характерно для пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальным рефлюксом.

Возбудителем грибкового фарингита является грибок рода Кандида. Его нормальное количество в организме составляет 103 КОЭ. Как только его содержание повышается, начинает прогрессировать патологический процесс. Причиной грибкового поражения могут быть длительный приём антибиотиков или стероидных препаратов, лечение иммуносупрессорами, лучевая или химиотерапия.

Риск развития фарингита увеличивается на фоне ослабленного иммунитета, при регулярном переохлаждении, при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях. Повышенное содержание в воздухе пыли и раздражающих химических веществ, курение и злоупотребление алкоголем ослабляют иммунитет, что создает условия для атаки возбудителей фарингита.

Диагностика фарингита

Фарингит диагностируется после визуального осмотра, а также по результатам лабораторных исследований. При осмотре врач оценивает общее состояние пациента, выполняет пальпацию шейных и затылочных лимфоузлов. Задняя стенка глотки осматривается при помощи шпателя и света.

Пациенту назначают лабораторные исследования:

• общий анализ крови для определения воспалительного процесса;
• общий анализ мочи для оценки работы мочевыводящей системы;
• мазок из зева на бакпосев, ИФА и ПЦР для идентификации вирусного, бактериального или грибкового возбудителя.

Лечение фарингита в клинике «Мать и дитя»

Схема лечения фарингита зависит от его этиологии. Первая задача врача – купировать неприятные ощущения, для чего назначаются болеутоляющие, антисептические и антибактериальные препараты. Лечение инфекционного фарингита включает полоскание и орошение глотки, приём иммуномодуляторов. Терапия хронического фарингита начинается с санации инфекционных очагов, для чего могут применяться и хирургические методы (лазерокоагуляция, криодеструкция). При атрофической форме назначают приём препаратов йода и витамина А, а также полоскание и ингаляции.

Быстрому выздоровлению способствуют щадящий режим (минимальная нагрузка на голосовые связки, дыхание увлажнённым воздухом), обильное тёплое питьё, диета (отказ от острых блюд, кислой пищи, газированных напитков).

Профилактика ЛОР-патологии

Профилактические мероприятия в первую очередь направлены на закаливание и оздоровление организма: это прогулки на свежем воздухе, правильное питание, занятия спортом, отказ от вредных привычек. Врачи рекомендуют не вдыхать ртом холодный воздух, своевременно лечить кариес и простудные заболевания, пить больше чистой негазированной воды и минимизировать употребление острой пищи. Для профилактики гипо- и авитаминозов рекомендуется вводить в рацион витамины и минералы.

Специалисты клиник «Мать и дитя» оказывают помощь в лечении ЛОР-заболеваний. Записаться на приём можно по телефону или прямо на сайте, заполнив форму обратной связи.

Фарингит — (клиники Di Центр)

Фарингит — это острое воспаление слизистой оболочки глотки. Он может развиваться как самостоятельное заболевание, но чаще возникает на фоне ОРВИ.

Острый фарингит — это острое воспаление слизистой оболочки гортани, он может развиваться как самостоятельное заболевание, но чаще этот вид патологии верхних дыхательных путей возникает на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Острый фарингит бывает вирусным (70% случаев) и бактериальным (30% случаев).

Факторы, способствующие развитию острого фарингита:

• переохлаждение,

• аллергические реакции,

• загрязнение воздуха,

• курение,

• злоупотребление алкоголем,

• общие инфекционные заболевания и иммунодефицитные состояния,

• заболевания почек, крови.

Симптомы фарингита:

• сухость во рту, кашель, першение, ощущение инородного тела или комка в горле,

• боль в горле более выражена при проглатывании слюны, чем пищи, иногда отдает в уши,

• резкое покраснение и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, небных дужек и мягкого неба — их поверхность выглядит как лакированная,

• отдельные лимфатические фолликулы увеличены,

• продукция слизи слизистыми железами увеличена,

• недомогание, слабость,

• головная боль,

• отсутствие аппетита,

• небольшое повышение температуры тела (не всегда).

Хронический фарингит может развиться, если не было проведено адекватное лечение острого заболевания и/или не устранены факторы, вызывающие заболевание.

Формы хронического фарингита

Хронический фарингит может протекать в нескольких формах:

• Катаральный хронический фарингит (простой) — характеризуется стойким покраснением, вызванным расширением и стазом (застой крови) вен малого калибра, и незначительным отеком слизистой оболочки глотки, расширением выводных протоков и гиперсекрецией слизистых желез. Местами поверхность задней стенки глотки покрыта прозрачной или мутной слизью.

• Гипертрофический хронический фарингит является следствием замены нормального цилиндрического мерцательного эпителия слизистой глотки кубическим или плоским, при этом происходит отслаивание и слущивание поверхностных слоев эпителиальных клеток (десквамация), образуются выросты и углубления, напоминающие лакуны миндалин.

• Боковой хронический фарингит проявляется гипертрофией (разрастанием) лимфоидной ткани в боковых складках глотки, позади небных дужек, которые, также как и небные и язычные миндалины, воспалены из-за присутствия очага хронического воспаления.

• Гранулезный хронический фарингит характеризуется округлыми или продолговатыми гранулами лимфоидной ткани красного цвета величиной 1−5 мм на задней стенке глотки

• Атрофический хронический фарингит, как правило, развивается на фоне атрофического ринита и характеризуется значительным истончением слизистой оболочки глотки, десквамацией эпителия, заменой нормального цилиндрического эпителия на плоский многослойный. Также происходит уменьшение количества слизистых желез, закупорка их выводных протоков и снижение секреции. Слизистая сухая, желтоватого или бледно-розового цвета, кажется блестящей, как бы лакированной, местами покрыта вязким гнойным секретом или корками засохшего секрета.

Факторы риска возникновения хронического фарингита

• загрязнение воздуха,

• курение,

• злоупотребление алкоголем,

• нарушение носового дыхания,

• очаги хронической инфекции в носоглотке, полости носа, околоносовых пазухах

• некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др.)

• нарушения обмена веществ

• гиповитаминозы.

Симптомы хронического фарингита

• сухость во рту, кашель, першение, ощущение инородного тела или комка в горле,

• продуцируемая слизистыми железами слизь — вязкая, особенно по утрам,

• слезотечение.

Часто на фоне значительных жалоб слизистая оболочка глотки практически не изменена и, наоборот, при значительных ее изменениях субъективных симптомов практически не наблюдается.

Диагностика фарингита

Для диагностики фарингита ЛОР-врач осматривает полость рта и глотку больного, если этого недостаточно — проводится фарингоскопия. Для выявления возбудителя заболевания проводят микробиологическое исследование (бактериологическое и/или вирусологическое) или определение в крови антител к стрептококку. Дифференциальный диагноз проводят с катаральной ангиной (острым тонзиллитом). Главное отличие между двумя этими заболеваниями состоит в том, что при фарингите часто отмечаются такие симптомы фарингита, как ринит насморк), кашель, конъюнктивит, которые никогда не наблюдаются у больных ангиной.

Лечение фарингита

Лечение фарингита — амбулаторное. Прежде всего при фарингите, необходимо исключить из рациона раздражающую пищу (горячую, холодную, кислую, острую, соленую), а также отказаться от курения и употребления алкоголя. Нужно много пить (1,5−2 литра в день), лучше, если это будут витаминизированные напитки (например, ягодные морсы или отвар шиповника). Выполнять полоскание теплыми антисептическими растворами (фурациллин, йодинол и др.), смазывание (раствор Люголя в глицерине) или орошение (например, Ингалипт, Тантум Верде, Каметон) глотки. Облегчить состояние также помогает полоскание теплым солевым раствором (1 чайная ложка на стакан воды), ингаляции раствором соды с растительным маслом или закапывание в нос теплого раствора соды с добавлением глицерина. Для снижения температуры тела можно принимать жаропонижающие средства (препараты парацетамола, аспирин — за исключением детей). Также врач может назначить лекарственные препараты с интерфероном и лизоцимом, антигистаминные средства и витаминно-минеральные комплексы. Если установлено, что фарингит имеет бактериальное происхождение (возбудителем чаще всего является гемолитический стрептококк), то, скорее всего, не удастся обойтись без антибиотиков. Назначать их должен врач, самолечение недопустимо. Препаратами выбора являются пенициллины, а при их непереносимости цефалоспорины первого поколения и макролиды.

Лечение хронического фарингита

Лечение хронического фарингита всегда длительное, оно предусматривает помимо устранения очага хронической инфекции в носоглотке, лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений и др. При гипертрофическом фарингите разросшуюся лимфоидную ткань прижигают, воздействуя на нее электрическим током или холодом (электрокоагуляция или криотерапия). При атрофическом фарингите, наоборот, терапия направлена на увеличение секреции слизи и уменьшение такого симптома фарингита как сухость (смазывание глотки раствором Люголя в глицерине) и стимуляцию регенераторных процессов в слизистой (препараты витамина А, АТФ).

В лечении хронического фарингита широко используют физиотерапию: ультрафиолетовое облучение, электрофорез, индуктотермию, магнито- и лазерную терапию. Хороший эффект имеет санаторно-курортное лечение.

Рефлюкс и фарингиты

Вопросам диагностики, клинического течения и лечения хронических фарингитов посвящено множество работ. В большинстве из них приводятся описания новых методов обследования и лечения. Однако количество пациентов с хроническими фарингитами на приемах ЛОР – врачей не снижается.

Хронический фарингит распространенное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями в слизистой оболочке задней стенке глотки [4].

В зависимости от патоморфологических изменений различают катаральный, гипертрофический, субатрофический и атрофический фарингит. Нередко встречается смешанная форма хронического фарингита.

Больные хроническим фарингитом предъявляют жалобы на ощущение саднения першения, щекотания «в горле», повышенное слюноотделение, что вызывает необходимость частого покашливания и отхаркивания скапливающегося содержимого. Вместе с тем могут беспокоить сухость в глотке, ощущение неполного проглатывания пищи, «симптом комка» [6].

Заболевание является мучительным для пациентов. Больные многократно обращаются за медицинской помощью к различным специалистам, проходят множественные курсы лечения. Однако большинство из них так и не получает реальной помощи и остается один на один со своими проблемами.

Во многих отечественных и зарубежных работах подробно изучалось влияние продуктов жизнедеятельности различных микроорганизмов и вирусов на слизистую оболочку ротоглотки. Однако этот этиологический фактор не является первопричиной заболевания, т.е. возникновение хронического фарингита зависит не столько от характера и вирулентности микроорганизма, сколько от степени нарушения биохимических процессов как слизистой оболочки, так и организма в целом [4].

По данным А.Ю. Овчинникова хронический фарингит в большинстве случаев является заболеванием неинфекционной природы, поскольку качественный и количественный состав микрофлоры, высеваемой со слизистой оболочки глотки, у больных хроническим фарингитом мало чем отличается от такового у лиц с нормальным состоянием слизистой оболочки ротоглотки [5].

Истинные причины болезни далеки от понимания. Очевидно, необходимы дальнейшие работы и внедрение в клиническую практику новых современных взглядов и методов исследования.

Не менее важной и распространенной проблемой являетcя хронический кашель. На хронический кашель жалуются около трети пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

В физиологическом плане кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей избыточного секрета, пыли или дыма. Это быстрый сильный выдох, в результате которого трахеобронхиальное дерево очищается от инородных тел [8, 9].

По классификации Richard S. Irvin 2000 г. острым кашлем считают кашель длящийся не более трех недель (наиболее часто на фоне острой вирусной инфекции), подострый кашель, длится более трех, но менее восьми недель, хронический кашель более восьми недель [8, 9].

Несмотря на то, что кашель часто ассоциируется у пациентов с патологией бронхолегочной системы, он может возникать при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения [4].

Richard S. Irvin в 1990 г. провел проспективное исследование причин хронического кашля. В результате были выявлены несколько заболеваний, для которых характерен хронический кашель. Из числа обследованных у 54% выявлен синдром стекания патологического отделяемого по задней стенке глотки (postnasal drip), у 31% — бронхиальная гиперреактивность, y 28% — гастроэзофагеальный рефлюкс, y 7% — хронический бронхит, у 12% — другие причины кашля, и почти у 10% причину установить не удалось. При этом почти у четверти обследованных имеют место две причины кашля, а у 3% — три причины.

В настоящее время на мировых гастроэнтерологических форумах все чаще стала подниматься проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее внепищеводных проявлений. Интерес к данной проблеме не случайный. Зарубежными коллегами выявлена и активно изучается взаимосвязь патологии верхних дыхательных путей с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Термином ГЭРБ большинство клиницистов и исследователей обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия) [7, 3, 2], которые в основном и позволяют заподозрить у пациента ГЭРБ. Однако у части пациентов заболевание имеет менее типичные проявления – рефлюкс-ассоциированные сердечные, легочные и со стороны ЛОР-органов. Зачастую они недооцениваются, особенно при отсутствии специфических симптомов ГЭРБ, что может приводить к гиподиагностике и неправильной тактике ведения пациентов.

По принятой в 2006 г. в Монреале Международной классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни хронический фарингит относится к предполагаемым внепищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обоснованных доказательств этой взаимосвязи в настоящее время нет.

Целью работы является разработка алгоритма обследования и лечения пациентов с хроническим фарингитом, оценка эффективности антирефлюксной терапии в лечении хронических фарингитов.

Наблюдаемые нами пациенты обследовались до начала лечения, а также в процессе проведения лечебных мероприятий. Непосредственные результаты оценивались не ранее двух месяцев после начала терапии непосредственно самими пациентами (которым была предложена специально разработанная анкета), а также используя вышеуказанные объективные методы.

В ходе проведенного исследования за период 2005-2006 гг. обследовано 37 пациентов с хроническим фарингитом в возрасте от 19 до 70 лет обратившихся на консультацию в КДО МОНИКИ. Мужчины среди них составили 14 человек, женщины 23. 17 пациентов страдали хроническим субатрофическим фарингитом, хронический катаральный фарингит встретился у 11 человек, гипертрофический – у 9. Пациенты были разделены на три группы первую группу составили 16 пациентов у которых была выявлена ГЭРБ с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом, вторую 8 пациентов с ГЭРБ без высокого патологического рефлюкса, третья группа это 13 пациентов у которых данных за ГЭРБ по результатам суточного мониторирования рН нет. Таким образом, ГЭРБ среди обследованных нами пациентов с хроническим фарингитом страдают 24 человека (табл. 1, 2).

В нашем исследовании у семи пациентов мы наблюдали рефлюкс – эзофагит степени А, у двоих — степени В. При этом у одной пациентки с рефлюкс – эзофагитом степени В наблюдался высокий щелочной рефлюкс. Среди наших пациентов не было ни одного с рефлюкс — эзофагитом степеней С и D.

В нашем исследовании на уровне верхней трети пищевода выявлены колебания рН от 2,0 до 8,5.

После проведения суточного мониторирования рН при установлении диагноза ГЭРБ в стандартную терапию хронического фарингита включали антирефлюксную терапию. Терапию проводили не менее двух месяцев. На фоне терапии отмечается значительное улучшение в течении хронического фарингита, а также данных суточного мониторирования рН, в то время как многочисленные курсы стандартного лечения хронического фарингита для этих больных оказываются малоэффективными.

Предварительные результаты позволяют судить о значимой патогенетической роли ГЭРБ в развитии и течении фарингитов. В связи с этим считаем, что:

• пациенты находящиеся под наблюдением оториноларинголога с диагнозом хронический фарингит должны быть консультированы гастроэнтерологом.
• всем пациентам с хроническим фарингитом необходимо проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии
• при выявлении эндоскопических признаков характерных для ГЭРБ показано проведение суточной высокой рН-метрии
• суточная рН метрия должна быть проведена у пациентов, клинически не отвечающих на стандартную терапию хронического фарингита, вне зависимости от наличия жалоб характерных для ГЭРБ и эндоскопической картины в пищеводе.

Д.М. Мустафаев, З.М. Ашуров, В.А. Исаков, В.Г. Зенгер, С.В. Морозов, С.Г. Терещенко, В.Л. Шабаров, Н.Г. Любимова, А.С. Епанчинцева, Л.В. Гибадуллина.

Московский областной научно – исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва (директор — з.д.н. РФ, член – корр. РАН и РАМН, профессор Г.А. Оноприенко)

Фарингит | Медицинский центр «Президент-Мед»

Фарингит – недуг воспалительного характера, поражающий лимфоидную ткань, а также слизистую оболочку глотки. В 80% случаев патология имеет вирусную или бактериальную природу, довольно часто заболевание сочетается с тонзиллитом.

Прогрессирование воспаления слизистой глотки инфекционного типа провоцируют стафилококки, стрептококки, вирусы гриппа, грибы кандида и другие. Иногда фарингит возникает как осложнение синусита, ринита (насморка) или кариеса зубов.

Вызвать развитие фарингита могут и многие неинфекционные факторы, например, довольно часто основной первопричиной патологии является вдыхание человеком чрезмерно горячего или холодного воздуха. Негативно на функционировании слизистой глотки отражается также действие табака, а также алкоголя.

Катализаторы для развития фарингита:

• Быстрое употребление сильно холодной еды.
• Длительное переохлаждение.
• Состояние иммунодефицита.
• Хронические болезни органов дыхания.
• Аллергическая реакция.
• Травмы глотки и т. п.

Чаще всего болеют воспалением слизистой глотки дети, потому что не до конца сформировавшийся иммунитет неспособен на 100% справляться с атакующими организм патогенными бактериями.

Симптомы фарингита

Проявление признаков фарингита напрямую зависит от его причин развития и течения патологии (хроническая или острая форма).

Возможная симптоматика воспаления слизистой глотки:

• Сухой кашель.
• Боль в горле.
• Заложенность уха.
• Высокая температура тела.
• Приступы головной боли.
• Чувство першения в горле.
• Осложненное дыхание.
• Увеличение лимфатических узлов.
• Признаки интоксикации организма.

При осмотре горла пациента будет видно покраснение стенок глотки и увеличение миндалин. Если фарингит развился на фоне ОРВИ, то дополнительно могут появиться симптомы бронхита или ринита. Некоторые больные при прогрессировании воспалительной патологии ощущают боль в мышцах и чувство «ломоты» в теле. При аллергическом типе недуга на теле появляется сыпь.

Фарингит хорошо поддается лечению на начальных стадиях, поэтому при проявлении первых признаков недуга нужно обратиться к врачу-отоларингологу.

Диагностика и лечение фарингита

Выявить воспаление слизистой глотки доктор может на основании специфических симптомов и результатов фарингоскопии. Перед подбором лечения врач также назначает бактериологический или вирусологический анализ мазка из воспаленного участка.

Терапия фарингита подразумевает исключение провоцирующих недуг факторов, а также симптоматическое лечение. Больным может быть назначена щадящая диета, согревающие компрессы и ингаляции, а также полоскание горла. На время лечения пациентам следует отказаться от курения и других вредных привычек.

Для снятия воспаления прописываются полоскания горла фармакологическими антисептическими растворами или отварами трав. Хорошей эффективностью обладают специальные аэрозоли с антибиотиками. Довольно быстро борются с кашлем и болью в горле местные антисептики в форме леденцов или таблеток.

При отсутствии температуры могут назначаться паровые ингаляции с эфирными маслами эвкалипта, сосны, камфары, хвои, эти вещества обладают противомикробным и антибактериальным действием.

Во время лечения фарингита, при отсутствии противопоказаний, пациенту назначают также физиотерапевтические процедуры: кварцевание глотки, электрофорез, УВЧ, согревающие компрессы на шею и дарсонвализацию.

Терапия воспаления глотки может также включать поливитамины, прием которых поможет укрепить иммунитет. Антибиотики при фарингите назначают, только если прогрессирование заболевания спровоцировали инфекции или бактерии.

Если выполнять все рекомендации доктора, то вылечиться от фарингита можно довольно быстро. Самолечение и игнорирование назначений доктора зачастую приводит к развитию осложнений.

Для диагностики и лечения фарингита обращайтесь в медицинские центры «Президент-Мед» в Москве и в Видном

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

Ольга

Спасибо Юлие Владимировне! Врач очень опытная, внимательная, а самое главное ее очень любят дети! Приходилось уже несколько раз с ребёнком обращаться и всегда каждый приём на высоте. Как хорошо, когда есть такие хорошие врачи[…]

Щетининой О.Н.

Большое спасибо всем работникам клиники за слаженную работу и хорошее настроение. Отдельное спасибо Ивановой Ю.А. за профессионализм, отзывчивость, индивидуальный подход.[…]

Вирусные свойства и тестирование на стрептококковый фарингит

Реферат

ИСТОРИЯ И ЦЕЛИ: Американское общество инфекционных болезней рекомендует врачам отказаться от тестирования на группу А Стрептококковый (ГАЗ) фарингит у пациентов с клиническими признаками вирусного вирусного фарингита. Распространенность вирусных особенностей у пациентов, испытанных на ГАЗ-фарингит, неизвестна. Цели этого исследования заключались в следующем: описать распространенность вирусных признаков у педиатрических пациентов, которым выполняются экспресс-тесты для определения антигена (RADT) для ГАЗ-фарингита; и сравнить распространенность ГАЗ и чувствительность RADT у пациентов с вирусными признаками и без них.

МЕТОДЫ: Этот вторичный анализ данных проспективного когортного исследования включал детей в возрасте от 3 до 21 года, которым RADT выполнялась при ангине в отделении неотложной помощи городского третичного уровня. Первичным результатом было преобладание вирусных признаков, определяемых как кашель, ринорея, язвы / пузырьки во рту и / или инъекции конъюнктивы. Вторичными исходами были преобладание ГАЗ и чувствительность RADT; эти результаты сравнивались между пациентами с вирусными признаками и без них.

РЕЗУЛЬТАТЫ: В целом, 63% (95% доверительный интервал [ДИ]: 57–68%) пациентов имели по крайней мере 1 вирусную особенность. Распространенность ГАЗ-фарингита была выше у пациентов без вирусных признаков (42% [95% ДИ: 33–51%]), чем у пациентов с вирусными признаками (29% [95% ДИ: 23–35%]) ( P = 0,01). Чувствительность RADT составляла 84% (95% ДИ: 77–91%) и существенно не различалась у пациентов с вирусными признаками и без них.

ВЫВОДЫ: Поскольку многие бессимптомные дети являются носителями ГАЗ, разумное использование лабораторных тестов на ГАЗ-фарингит остается важной целью для контроля над антимикробными препаратами.

Сокращения:

CI —

доверительный интервал

ED —

отделение неотложной помощи

GAS —

группа A Streptococcal

IDSA —

Общество инфекционных болезней Америки

RADT —

quick antigen тест на обнаружение

Что известно по этой теме:

Американское общество инфекционных болезней рекомендует клиницистам воздерживаться от лабораторных тестов на фарингит стрептококка (ГАЗ) группы А у пациентов с клиническими признаками вирусного заболевания, поскольку положительные эти пациенты предполагают носительство ГАЗ, а не истинную инфекцию.

Что добавляет это исследование:

Это исследование показывает, что почти две трети пациентов, прошедших тестирование на ГАЗ-фарингит, имеют явные клинические признаки вирусного заболевания. Разумное использование лабораторных тестов на ГАЗ-фарингит остается наиболее важным способом избежать чрезмерного лечения носителей ГАЗ.

Боль в горле является одной из наиболее частых причин обращения за педиатрической амбулаторной помощью и является симптомом около 12 миллионов педиатрических посещений в год в США. ^{1 , 2} Поскольку симптомы и признаки вирусного фарингита и фарингита группы A Streptococcal (GAS) частично совпадают, клиницисты не могут надежно дифференцировать эти 2 образования только на основании клинических данных. ³ Соответственно, Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендует лабораторное тестирование с помощью экспресс-теста на определение антигена (RADT) и / или посева из горла, чтобы отличить вирусный фарингит от ГАЗ-фарингита, за исключением случаев «явных вирусных признаков», таких как ринорея, кашель, язвы во рту, конъюнктивит, стоматит или охриплость голоса. ⁴

Хотя RADT и посевы из горла очень чувствительны и специфичны для обнаружения ГАЗ в глотке, эти тесты не могут отличить пациентов с ГАЗ-фарингитом от глоточных носителей ГАЗ. ^{5 , 6} Поскольку от 5% до 21% бессимптомных детей являются носителями ГАЗ, ⁷ выполнение RADT пациентам с явными вирусными признаками может привести к выявлению большого числа носителей ГАЗ, которые вряд ли принесут пользу от противомикробной терапии. Чтобы сократить продолжительность симптомов и предотвратить гнойные и негнойные осложнения ГАЗ-фарингита, клиницисты могут чувствовать себя обязанными лечить пациентов с симптомами, у которых результаты лабораторных анализов на ГАЗ положительны.В результате выявление и отказ от лабораторных тестов у пациентов с явными вирусными признаками является важным компонентом контроля над антимикробными препаратами, поскольку это может предотвратить чрезмерное лечение носителей ГАЗ. Распространенность явных вирусных признаков у амбулаторных педиатрических пациентов, которым в соответствии с обычной практикой проводятся лабораторные исследования на ГАЗ-фарингит, неизвестна.

Настоящее исследование преследовало 3 цели. Основная цель состояла в том, чтобы определить распространенность явных вирусных признаков у детей с ангиной, которым проводились лабораторные исследования на ГАЗ-фарингит.Эта распространенность отражает степень, в которой рекомендации IDSA по тестированию выполняются на практике. Вторичной целью было сравнить распространенность ГАЗ у пациентов с вирусными признаками и без них. Значительные различия в распространенности ГАЗ между пациентами с вирусными признаками и без них могут поддержать рекомендацию IDSA отказаться от тестирования у пациентов с явными вирусными признаками. Наконец, третьей целью было сравнить чувствительность RADT у пациентов с вирусными признаками и без них.Ранее значимые различия в чувствительности RADT были показаны у пациентов с разной степенью тяжести заболевания, как измерено с помощью шкалы Centor (свойство, известное как смещение спектра) ⁸ ; однако чувствительность теста у пациентов с высокими баллами все еще была достаточно низкой, чтобы оправдать проведение посевов при отрицательных результатах RADT. Мы стремились определить, была ли чувствительность теста у пациентов с меньшим количеством вирусных признаков выше, чем ранее измеренная чувствительность, открытие, которое могло бы поддержать вышеупомянутые культуры в подгруппе пациентов с отрицательными результатами RADT и высокой вероятностью заболевания GAS на предварительном тесте.

Методы

Дизайн исследования и популяция

Этот вторичный анализ данных проспективного когортного исследования включал детей в возрасте от 3 до 21 года, обратившихся в городское отделение неотложной помощи (ED) в период с 1 октября 2013 г. по январь. 31, 2015. ⁹ Пациенты включались в исследование, если у них была ангина и в течение периода исследования выполнялась RADT. Пациенты были исключены, если они не могли сообщить о симптомах, имели высокий уровень сортировки (<3 по 5-балльной шкале), имели сопутствующие заболевания (серьезное заболевание сердца, почек или легких; общая задержка развития; или были с ослабленным иммунитетом), были обследованы медицинским работником на предмет боли в горле в течение предшествующих 48 часов, сообщали о симптомах в течение> 7 дней или получали антибиотики в течение 7 дней с момента обращения.В нашем ED медсестры и врачи разделяют ответственность за выполнение RADT. Теоретически RADT следует выполнять в соответствии с рекомендациями ED по клинической практике при боли в горле, которые отражают текущие рекомендации IDSA. Полное описание процедур сбора данных доступно в другом месте. ⁹

В рамках исследования лечащие врачи провели сбор анамнеза и физикальное обследование всех пациентов. После этого эти врачи задокументировали наличие конкретных клинических симптомов и признаков в стандартизированном веб-опросе.Симптомы и признаки включали все элементы модифицированной шкалы Centor, ¹⁰ , а также признаки вирусного заболевания. В соответствии с рекомендациями IDSA кашель, ринорея, конъюнктивальная инъекция и язвы / везикулы в полости рта считались признаками вирусного заболевания. ⁴

Микробиологическое тестирование

В соответствии с протоколом нашего учреждения, RADT были выполнены на всех образцах мазков из фаринготонзилляра в месте оказания медицинской помощи. В соответствии с рекомендациями IDSA и Американской академии педиатрии, посев из горла проводился всякий раз, когда результат RADT был отрицательным. ^{4 , 11}

Результаты

Первичным результатом в настоящем исследовании была доля пациентов, у которых были признаки вирусного заболевания, определяемые как кашель, ринорея, инъекция конъюнктивы и / или пузырьки / язвы во рту. Мы рассчитали долю пациентов с какой-либо вирусной особенностью, долю с каждой индивидуальной особенностью и долю с несколькими признаками.

Вторичные исходы включали распространенность ГАЗ и чувствительность RADT у пациентов с вирусными признаками и без них.Распространенность ГАЗ рассчитывалась как процент пациентов, у которых был положительный результат теста на ГАЗ, согласно результатам RADT или посева. Чувствительность RADT рассчитывалась как количество пациентов с положительным результатом RADT, деленное на количество пациентов с положительным результатом посева. Поскольку посевы обычно не выполняются после положительного результата RADT, и поскольку специфичность RADT приближается к 100%, мы предположили положительный посев у всех пациентов, у которых был положительный результат RADT.

Анализ

Пропорции сравнивали с использованием критерия χ ² или, при необходимости, точного критерия Фишера. Тесты на тенденции в пропорциях оценивались с помощью теста Кокрейна-Армитиджа. Для расчета 95% доверительных интервалов (ДИ) использовались обычные методы аппроксимации. Значимость учитывалась при 2-сторонних значениях P <0,05. Все анализы были выполнены с использованием Stata 14 (Stata Corp, College Station, TX). Это исследование было одобрено наблюдательным советом Бостонской детской больницы.

Результаты

Из 1069 пациентов, прошедших скрининг на предмет возможного включения в исследование, 320 были включены в исследование. На рисунке 1 представлена ​​блок-схема включенных пациентов. Характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 1.

РИСУНОК 1

Блок-схема пациентов, включенных в исследование. ESI, Индекс серьезности чрезвычайных ситуаций.

ТАБЛИЦА 1

Характеристики пациентов с болью в горле, для которых выполнялись RADT ( N = 320)

Распространенность вирусных признаков

Среди всех пациентов 63% (95% ДИ: 57–68%) имели как минимум 1 вирусный признак и 30% (95% ДИ: 25–35%) имели> 1 вирусный признак (таблица 2).Наиболее распространенными вирусными симптомами были кашель (49% [95% ДИ: 43–54%]) и ринорея (40% [95% ДИ: 35–45%]). Ринорея была значительно более распространена у пациентов с отрицательным результатом на ГАЗ (44% [95% ДИ: 38–51%]), чем у пациентов с положительным результатом на ГАЗ (30% [95% ДИ: 22–29%]). ( P = 0,02).

ТАБЛИЦА 2

Распространенность вирусных признаков у пациентов, для которых выполнялись RADT, сгруппированы по статусу GAS

Распространенность GAS

Распространенность GAS среди всех пациентов в исследовании составляла 34% (95% ДИ: 28% -39% ).Распространенность ГАЗ была выше у пациентов без вирусных признаков (42% [95% ДИ: 33–51%]), чем у пациентов, по крайней мере, с одним вирусным признаком (29% [95% ДИ: 22–35%]). ) ( P = 0,01). Наблюдалась статистически значимая тенденция к снижению распространенности ГАЗ по мере увеличения числа вирусных признаков (рис. 2).

РИСУНОК 2

Распространенность ГАЗ, сгруппированных в соответствии с количеством вирусных признаков у пациентов, которым выполнялись RADT.

Чувствительность RADT

Чувствительность RADT составила 84% (95% ДИ: 77% –91%).Статистически значимых различий в чувствительности RADT у пациентов с различным количеством вирусных признаков не было (рис. 3).

РИСУНОК 3

Чувствительность RADT сгруппирована по количеству вирусных признаков.

Обсуждение

Несмотря на рекомендацию IDSA отказаться от лабораторных тестов на боль в горле у детей с явными вирусными признаками, примерно две трети пациентов, которым в нашем отделении неотложной помощи проводилась RADT, имели по крайней мере 1 вирусную особенность.Кроме того, мы обнаружили, что ГАЗ был менее распространен у пациентов с вирусными признаками, чем у пациентов без вирусных признаков, и что количество вирусных признаков было связано со статусом ГАС. Наконец, мы не обнаружили статистически значимых изменений чувствительности RADT в зависимости от количества вирусных признаков.

Насколько нам известно, это исследование является первым, в котором оценивается распространенность вирусных особенностей в когорте педиатрических пациентов, для которых RADT выполнялись в рамках обычного ухода. Хотя некоторые пациенты с истинным ГАЗ-фарингитом могут иметь вирусные признаки, открытие, что почти две трети пациентов в нашем исследовании имели эти особенности, является признаком того, что мы можем тестировать большое количество пациентов, у которых вряд ли будет ГАЗ-фарингит.Поскольку типичной практикой является лечение симптоматических пациентов с положительными результатами лабораторных тестов на ГАЗ, неизбирательное тестирование всех пациентов с ангиной без учета наличия вирусных признаков может привести к чрезмерному назначению антибиотиков носителям ГАЗ. Кроме того, эти результаты могут дать консервативную оценку чрезмерного тестирования, потому что многие пациенты с симптомами, отличными от боли в горле (например, лихорадка, боль в животе), также могут быть неправильно проверены на ГАЗ.

Существует несколько возможных причин, по которым пациенты с болью в горле тестировались на ГАЗ, несмотря на явные вирусные признаки.Во-первых, неправильное тестирование может быть негативным следствием рабочего процесса в ED. Для повышения эффективности медсестры часто проводят RADT в порядке сортировки до того, как врач осмотрит пациента. Возможно, некоторые медсестры менее знакомы, чем их коллеги-терапевты, с рекомендациями IDSA и / или клиническими признаками, указывающими на вирусное заболевание. Во-вторых, врачи могут столкнуться с аналогичными пробелами в понимании и могут неправильно учитывать затраты на уровне пациента и популяции, связанные с чрезмерным тестированием и чрезмерной обработкой носителей ГАЗ.В-третьих, предпочтения родителей могут играть роль в определении практики тестирования. Многочисленные исследования описали взаимосвязь между ожиданиями родителей относительно приема антибиотиков и практикой их назначения врачами, ^{12 — 15} , и вполне возможно, что аналогичные ожидания в отношении тестирования на ГАЗ влияют на решения врачей о проведении тестирования.

Еще одно возможное объяснение чрезмерного тестирования пациентов с вирусными признаками — неправильное использование клинических балльных систем при ведении пациентов с болью в горле.Хотя шкалы, разработанные Центором, Уолдом и Бризом, прошли валидацию в клинической практике для выявления пациентов, у которых маловероятно наличие ГАЗ-фарингита, даже пациенты, удовлетворяющие всем критериям в оценочных системах, имеют ГАЗ-фарингит только в 35–75% случаев. . ^{10 , 16 — 19} Соответственно, клиницисты должны понимать, что эти системы оценки вместе с учетом вирусных признаков, которые не проявляются во многих системах оценки, наиболее полезны для определения того, кто не должны проводиться лабораторные исследования.Пересмотр процесса принятия решений клиницистами в сторону выявления пациентов без ГАЗ-фарингита вместо попыток «исключить» ГАЗ-фарингит может привести к более подходящему тестированию и меньшему количеству ненужных курсов лечения антибиотиками.

Наше исследование подтверждает результаты предыдущих исследований о том, что пациенты с вирусными особенностями имеют более низкую распространенность ГАЗ, и, таким образом, поддерживает рекомендации IDSA, чтобы избежать лабораторных исследований в этой группе низкого риска. Абсолютная распространенность ГАЗ в нашем исследовании (34%) была аналогична оценкам распространенности из 2 метаанализов. ^{7 , 20} Кроме того, 1 из этих метаанализов показал, что отсутствие кашля (положительное отношение правдоподобия: 1,5) и отсутствие ринореи (положительное отношение правдоподобия: 1,3) были предикторами ГАЗ-фарингита. ²⁰ Наши данные выявили обратную зависимость между количеством вирусных признаков и распространенностью ГАЗ. По сравнению с пациентами без вирусных признаков, у пациентов с какой-либо вирусной особенностью вероятность ГАС была на ~ 30% ниже, а у пациентов с ≥2 признаками вероятность развития ГАС была на> 40% ниже.

Предполагая, что пациенты с положительными результатами лабораторных анализов на ГАЗ получают антибиотики (практика, которая является обычной в нашем отделении неотложной помощи и поддерживается рекомендациями IDSA), меры по продвижению разумного использования тестирования на ГАЗ могут значительно сократить количество назначений антибиотиков при болях. горло у значительной части детей с ангиной и вирусными заболеваниями, которые являются носителями ГАЗ. Разумное использование антибиотиков у этих пациентов может помочь предотвратить устойчивость к антибиотикам ²¹ и уменьшить связанные с антибиотиками побочные эффекты, такие как аллергические реакции и инфекции, вызванные Clostridium difficile . ²² Кроме того, есть свидетельства того, что назначение антибиотиков при ангине может иметь «медикаментозный» эффект, в результате чего пациенты, которым прописаны антибиотики, с большей вероятностью вернутся к лечению неосложненных и самостоятельно купирующихся инфекций верхних дыхательных путей. ²³ Учитывая, что около 12 миллионов детей в год обращаются за помощью по поводу боли в горле в амбулаторных условиях, и что около 60% этих детей получают антибиотики, рациональное использование антибиотиков у детей с болью в горле остается приоритетом общественного здравоохранения. ¹

Этот вред антибиотиков особенно важен, учитывая потенциально развивающуюся роль антибиотиков в лечении ГАЗ-фарингита. Хотя антибиотики сокращают продолжительность симптомов у пациентов с ГАЗ-фарингитом, абсолютная польза антибиотиков в снижении риска ревматической лихорадки, вероятно, уменьшилась в развитых странах, где ревматическая лихорадка сейчас встречается крайне редко. ^{24 — 26} Аналогичным образом, хотя ранние рандомизированные контролируемые испытания обнаружили умеренное снижение частоты гнойных осложнений (например, перитонзиллярного абсцесса) при лечении антибиотиками, ²⁷ более поздние крупные обсервационные исследования показали, что эти осложнения часто бывают частыми. обнаруживаются при первом проявлении боли в горле и очень редко являются результатом отказа от приема антибиотиков при ГАЗ-фарингите. ^{28 , 29} Ограничение лабораторных исследований у пациентов с вирусными особенностями может привести к тому, что медработники упустят или откладывают окончательный диагноз у небольшого числа пациентов с истинным ГАЗ-фарингитом. Однако этот растущий объем данных свидетельствует о том, что стоимость пропущенных случаев ГАЗ-фарингита снизилась, в то время как опасность чрезмерного назначения антибиотиков выросла.

Хотя настоящее исследование показало, что распространенность ГАЗ снижается с увеличением числа вирусных признаков, мы не обнаружили статистически значимых различий в чувствительности RADT у пациентов с различным числом вирусных признаков.Кроме того, чувствительность RADT (88%) у пациентов без вирусных признаков была все еще слишком низкой, чтобы поддерживать предыдущие резервные культуры для отрицательных результатов RADT у этих пациентов. Предыдущие исследования документально подтвердили смещение спектра чувствительности RADT у пациентов с ГАЗ-фарингитом, в результате чего чувствительность улучшилась у пациентов с более высокими модифицированными оценками Centor. ^{8 , 30} Целью этих исследований было определить, была ли чувствительность RADT достаточно высокой, чтобы отказаться от подтверждения отрицательных результатов RADT культурой у некоторых пациентов с высокой вероятностью заболевания до теста.Хотя авторы предыдущих исследований пришли к выводу, что чувствительность была слишком низкой у всех пациентов, чтобы отказаться от посева после отрицательного результата RADT, они предположили, что высокая степень несоответствия между RADT и результатами посева (т. Е. Низкая чувствительность RADT) у пациентов с низкая вероятность заболевания до теста может отражать более высокую бактериальную нагрузку ГАЗ у пациентов с более тяжелым заболеванием, чем у пациентов с легким заболеванием или носительством ГАЗ. Для подтверждения этой гипотезы необходимы дополнительные исследования и / или методы тестирования.Точечные оценки чувствительности RADT в нашем исследовании уменьшались с увеличением количества вирусных признаков; однако различия в чувствительности не были статистически значимыми. Учитывая, что только 107 пациентов в нашем исследовании имели RADT или результаты посева положительные на ГАЗ, исследованию, возможно, не хватало статистической мощности для выявления потенциальных различий в чувствительности теста среди пациентов с различным количеством вирусных признаков. В качестве альтернативы пациентам без вирусных признаков могут потребоваться дополнительные клинические или эпидемиологические характеристики для того, чтобы RADT работал достаточно хорошо, чтобы устранить необходимость в посевах после отрицательных результатов RADT у этих пациентов.Дополнительные исследования должны оценивать смещение спектра у пациентов с другими сочетаниями клинических и эпидемиологических особенностей.

У настоящего исследования есть несколько ограничений. Во-первых, наши данные, которые были собраны во время обычного ухода в 1 большом академическом педиатрическом отделении, могут не отражать практику тестирования во всех амбулаторных условиях. Например, методы тестирования могут различаться в центрах, где врачи (а не медсестры) проводят первоначальную оценку всех пациентов с ангиной, в отделениях неотложной помощи, которые следуют другим диагностическим алгоритмам, или в неакадемических условиях, таких как частная неотложная медицинская помощь или амбулатория.Во-вторых, хотя мы определили распространенность вирусных признаков среди пациентов, которым проводилась RADT, наши данные не включали симптомы и признаки пациентов с болью в горле, для которых не проводились лабораторные исследования. Эти данные предполагают, что большая часть RADT не была выполнена в соответствии с рекомендациями IDSA; тем не менее, анализ симптомов и признаков у всех пациентов с ангиной поможет определить истинную степень выполнения рекомендаций IDSA.В-третьих, 320 пациентов, проанализированных в этом исследовании, составляли лишь небольшую часть из 1069 пациентов, прошедших скрининг на включение. Хотя мы признаем, что исключение пациентов из анализа могло повлиять на наши результаты, мы считаем, что исключение пациентов с сопутствующими заболеваниями было важным для контроля возможных различий в структуре случаев в нашем отделении третичной медицинской помощи. В-четвертых, относительно небольшой размер выборки мог помешать нам выявить статистически значимые различия в распространенности ГАЗ или чувствительности RADT у определенных подгрупп пациентов.Кроме того, поскольку это исследование было вторичным анализом данных, собранных для другой цели, у нас нет информации обо всех вирусных характеристиках. Если бы в нашей исследуемой популяции присутствовали другие вирусные признаки, такие как охриплость голоса или экзантемы, наши результаты могли бы недооценить истинную распространенность вирусных признаков. Наконец, поскольку в нашем отделении неотложной помощи не является стандартной практикой проводить посев из горла у пациентов с положительными результатами RADT, мы предположили (с целью расчета чувствительности RADT), что любой пациент с положительным результатом RADT также будет иметь положительный посев. результат.В той степени, в которой были ложноположительные результаты RADT, которые редки, учитывая высокую специфичность этого теста, мы тогда переоценили бы чувствительность теста.

Выводы

Даже при наличии высокоточных RADT отличить вирусный фарингит от ГАЗ-фарингита остается сложной и важной составляющей контроля над антимикробными препаратами. Наше исследование показывает, что большая часть пациентов, прошедших тестирование на ГАЗ-фарингит, имеет симптомы, которые больше соответствуют вирусному заболеванию, чем истинной ГАЗ-инфекции.До тех пор, пока у нас не будет лабораторных тестов, которые могут точно различить инфекцию GAS и носительство GAS, разумное использование RADT останется наиболее важным методом, позволяющим избежать ненужного лечения носителей GAS. Необходимы будущие исследования для подтверждения этих результатов на больших и разных популяциях и для оценки степени, в которой рекомендации IDSA по тестированию выполняются у всех пациентов с ангиной (а не только у тех, для кого проводится лабораторное тестирование). Кроме того, инициативы по повышению качества должны способствовать более последовательному выполнению текущих рекомендаций по тестированию GAS.

Сноски

• Принята к печати 22 февраля 2017 г.
• Адресная переписка с Даниэлем Дж. Шапиро, доктором медицины, Бостонская комбинированная программа проживания, Бостонская детская больница и Бостонский медицинский центр, здание Менино, Даулинг 3 Южных почтовых ящика для резидентов, 1 Бостон Medical Center Place, Бостон, Массачусетс 02118. Электронная почта: daniel.shapiro {at} childrens.harvard.edu

• РАСКРЫТИЕ ФИНАНСОВОЙ ИНФОРМАЦИИ: Авторы указали, что у них нет финансовых отношений, имеющих отношение к этой статье, которые следует раскрывать.

• ФИНАНСИРОВАНИЕ: Нет внешнего финансирования.

• ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ: Авторы указали, что у них нет потенциальных конфликтов интересов, которые необходимо раскрывать.

• © Американская академия педиатрии, 2017 г.

Соблюдение рекомендаций по тестированию и лечению детей с фарингитом: ретроспективное исследование | BMC Pediatrics

Лечение детей антибиотиками без показаний приводит к ненужным расходам на здравоохранение и подвергает пациентов риску лечения антибиотиками без сопутствующей пользы, одновременно способствуя повышению устойчивости к противомикробным препаратам [5, 16, 17].В недавнем отчете AAP об использовании антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей, включая фарингит, подчеркивается важность разумного назначения для замедления роста резистентности [18]. Фарингит — важная цель для усилий по борьбе с противомикробными препаратами из-за большого числа пациентов, страдающих этим заболеванием, и потому, что случаи, вызванные ГАЗ, трудно отличить клинически от случаев вирусной этиологии [19]; такая клиническая неопределенность связана с ненужным назначением антибиотиков [20, 21].

Предыдущие исследования оценивали соблюдение руководств по лечению фарингита среди педиатров. Кронман и др. обнаружили, что 57% детей получали антибиотики во время визитов к врачу по поводу фарингита, что значительно выше ожидаемого уровня GAS-инфекции [2]. Однако в этом исследовании не оценивались истории болезни пациентов или результаты тестов на ГАЗ, поэтому было невозможно определить, скольким пациентам были прописаны антибиотики при отсутствии инфекции ГАЗ, или охарактеризовать клинические проявления пациентов.При анализе посещений педиатрических стационаров по поводу фарингита Benin et al. обнаружили, что тест на ГАЗ был назначен 78% пациентов и что наличие глоточного экссудата увеличивало вероятность тестирования; У 36% пациентов, которым назначены антибиотики, ГАЗ-тест был отрицательным [15]. Однако это исследование не включало данные о других клинических предикторах инфекции ГАЗ, чтобы оценить, было ли показано тестирование.

Наше исследование дополняет текущую литературу, описывая документацию признаков и симптомов у детей, обращающихся с фарингитом, что позволяет нам определить долю тестов на ГАЗ и назначений антибиотиков, которые были показаны, на основе истории болезни пациента и микробиологических результатов.Исследование Linder et al. показали, что в двух третях случаев врачи не следовали никаким опубликованным рекомендациям по ведению взрослых с болью в горле [22]. Антибиотики были прописаны 47% пациентов, тогда как менее 20% пациентов получили бы антибиотики, если бы следовали каким-либо опубликованным рекомендациям. Как тестирование без показаний, так и назначение препаратов способствовали высокому количеству назначений антибиотиков, и 19% пациентов получали не рекомендуемые антибиотики. Насколько нам известно, подобное исследование в педиатрической практике ранее не проводилось.

В нашем исследовании 28% назначений антибиотиков при фарингите не были показаны. Экстраполированный на 6,65 миллиона ежегодных назначений антибиотиков при фарингите у детей в возрасте от 3 до 17 лет [23], это дает предположение о примерно 1,86 миллиона (95% ДИ 0,865–3,125 миллиона) дополнительных рецептов на антибиотики в год. Хотя это приблизительное значение, очевидно, что ненужное использование антибиотиков при фарингите в педиатрических амбулаторных условиях остается важной областью внимания в национальном масштабе.

GAS-тестирование было показано большинству пациентов в нашем исследовании, включая тех, кто неправильно прописал антибиотик, что свидетельствует о том, что ненужное тестирование не приводит к чрезмерному назначению, а вместо этого врачи могут назначать антибиотики, несмотря на отрицательные результаты тестирования, когда у них есть сильное клиническое впечатление, что у пациента ГАЗ-инфекция. В некоторых случаях такие отклонения от рекомендаций могут быть уместными, поскольку даже при комбинации RADT и посева из горла есть редкие ложноотрицательные результаты.Было описано, что культура из горла имеет чувствительность 90–95% на основании оценки повторных культур и сравнения с уровнями антител [24], но она может быть ниже, если мазок из горла не собирается с использованием оптимальной техники [12]. (Стоит отметить, что для пациентов в возрасте 3–14 лет, которые получают балл по возрасту, требуется только один дополнительный критерий для достижения 2 баллов по шкале Макайзака). Таким образом, просвещение относительно важности правильного сбора образцов и высокой чувствительности комбинации RADT и посева из горла, выполняемого на таком образце, вероятно, будет важным аспектом обучения врачей, выписывающих рецепты.Также примечательно, что ОРЛ очень редко встречается в большинстве развитых стран, с оценочной ежегодной заболеваемостью 1 случай на 100 000 детей [25]; реже встречается у подростков [26]. Клиницисты, которые склонны прописывать антибиотики при предполагаемой инфекции ГАЗ, несмотря на отрицательный результат теста, потому что они опасаются упустить возможность предотвратить случай ОПН, могут чувствовать себя более комфортно, принимая отрицательный результат и отказываясь от лечения после разъяснения редкости этого состояния.

Хотя наше исследование нельзя напрямую сравнивать с исследованием Linder [22], похоже, что разрыв между идеальным и реальным лечением фарингита может быть меньше у педиатрических пациентов, чем у взрослых.Возможные объяснения включают более высокую частоту GAS-инфекции у детей [27], что приводит к более глубокому ознакомлению с диагнозом или более высокий уровень беспокойства по поводу побочных эффектов антибиотиков у детей. Более того, за последние два десятилетия наблюдается общее снижение количества выписываемых детям антибиотиков, особенно при инфекциях дыхательных путей [28,29,30].

У нашего исследования есть несколько ограничений. Поскольку мы включали только пациентов, прошедших тестирование на ГАЗ, мы не включали тех, кого лечили эмпирически без тестирования.Однако, учитывая широкую доступность RADT и посева из горла в оцениваемых центрах, кажется маловероятным, что многие пациенты прошли бы лечение без тестирования. Мы могли неточно классифицировать некоторые тесты как подходящие, присвоив балл шейной лимфаденопатии, не описанной конкретно как передний и болезненный. Однако переклассификация данных с использованием этого более строгого определения не привела к существенным изменениям (данные не показаны). Присвоение точки для лихорадки детям, у которых была лихорадка в офисе, но которые сообщили о лихорадке дома, могло неточно повысить некоторые баллы, но включение только детей, у которых была лихорадка в офисе, вероятно, было бы неточно ограничительным.Мы исключили детей в возрасте до 3 лет, потому что картина ГАЗ-инфекции в этой возрастной группе неодинакова, а соответствующее лечение менее четко определено [12]. Наше исследование было проведено в академическом медицинском центре и может не отражать практику в других условиях. Наконец, поскольку количество пациентов, которым не проводилось лечение в соответствии с руководящими принципами, было небольшим, мы не смогли оценить факторы, способствующие назначению антибиотиков без показаний, такие как возраст и место оказания помощи.

В нашем исследовании были обнаружены несколько неожиданных результатов.Доля положительных тестов на ГАЗ (7%) была ниже, чем типичные 20–30%, наблюдаемые у детей с болью в горле [1, 2], но мы не ожидаем, что общая частота положительных результатов повлияет на клиническое ведение отдельных пациентов. . В то время как типичная чувствительность RADT составляет примерно 75–85% [31], только 5 из 21 положительного теста GAS в нашей выборке, или 24%, были положительными по RADT; причина не ясна, хотя, возможно, это был просто случайный результат из-за небольшого количества положительных тестов.

Ведение острого фарингита у детей: краткое изложение рекомендаций Итальянского национального института здравоохранения

Реферат

Предпосылки

В Европе и США сообщалось о расхождениях в лечении фарингита у детей, а также о рекомендациях, касающихся использования клинические показатели, экспресс-тесты для диагностики антигенов (RADT) или посев из горла, а также показания для лечения антибиотиками во многом различаются.

Цель

В этой статье кратко излагаются итальянские рекомендации по лечению фарингита у детей, выпущенные Национальным институтом здоровья.

Методы

Многопрофильная группа экспертов (Группа разработки рекомендаций) разработала и использовала набор ключевых вопросов для проведения систематического обзора литературы. Соответствующие публикации на английском языке были определены посредством систематического обзора MEDLINE и Кокрановской базы данных систематических обзоров с момента их создания до 30 апреля 2011 г. Окончательные рекомендации были масштабированы в соответствии с классификацией Итальянской национальной программы рекомендаций.

Результаты

Были определены 18 клинических вопросов и выдано 44 рекомендации.Ни одна из доступных систем оценки не является достаточно точной, чтобы идентифицировать фарингит β-гемолитических стрептококков группы А (БГСА) в условиях с низкой распространенностью ревматических заболеваний. RADT должна выполняться обученным персоналом каждому ребенку с историей и признаками / симптомами, указывающими на фарингит GABHS. RADT не рекомендуется детям с оценкой McIsaac 0 или 1 с ≥2 признаками / симптомами, указывающими на вирусную инфекцию. Резервный посев у детей с отрицательным результатом RADT не рекомендуется.Культуральный тест с определением чувствительности к антибиотикам следует проводить исключительно в эпидемиологических целях. Титры стрептококковых антител не имеют значения при диагностике острого фарингита. Антибактериальная терапия рекомендуется при микробиологически подтвержденном фарингите, вызванном БГСА. Поскольку пенициллин V недоступен в Италии, амоксициллин (50 мг / кг / сут в 2–3 дозах перорально) в течение 10 дней является лечением первого выбора. В неподходящих случаях можно назначить бензатин-пенициллин. Хотя это обычно не рекомендуется из-за высокой стоимости и широкого спектра действия, 5-дневный курс с цефалоспорином второго поколения может быть использован в неподходящих случаях.Назначать макролиды следует только детям с продемонстрированной гиперчувствительностью I типа к пенициллину. Ибупрофен или парацетамол рекомендуются для снятия боли или лихорадки, связанных с дискомфортом. Поскольку состояние носительства не связано с повышенным риском гнойных осложнений, а риск передачи БГСА контактам минимален, состояние носительства никогда не следует исследовать и лечить. Даны рекомендации по лечению гнойных осложнений.

Выводы

Это руководство представляет собой исчерпывающий, основанный на фактических данных инструмент для диагностики и лечения острого фарингита у детей.

Ключевые слова

дети

руководящие принципы

фарингит

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

Copyright © 2012 Издано Elsevier Inc.

Рекомендованные статьи

Цитирующие статьи

Острый тонзиллит и фарингит AMBOSS

Резюме

Острый тонзиллит — это воспаление миндалин, которое часто возникает в сочетании с воспалением глотки (тонзиллофарингит).Термины тонзиллит и фарингит часто используются как синонимы, но они относятся к разным участкам воспаления. Острый тонзиллит и фарингит особенно часто встречаются у детей и молодых людей и в основном вызываются вирусами или стрептококками группы А (ГАЗ). Для них характерно внезапное повышение температуры, боль в горле и болезненное глотание. У пациентов также могут быть болезненные опухшие шейные лимфатические узлы и миндалин. Заболевание обычно проходит самостоятельно. Однако, если инфекция ГАЗ подтверждается с помощью экспресс-теста на определение антигена и / или посева из горла, следует начать лечение антибиотиками (чаще всего пенициллином) для предотвращения ревматической лихорадки.Тонзиллэктомия — это вариант лечения рецидивирующего и хронического тонзиллита, особенно у пациентов с гипертрофией миндалин, которая вызывает обструктивное нарушение дыхания во сне. Перитонзиллярный абсцесс и парафарингеальный абсцесс являются серьезными гнойными осложнениями острого бактериального тонзиллита и требуют немедленного лечения.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Клинические особенности

• Острый бактериальный тонзиллофарингит (включая острый ГАЗ-тонзиллофарингит) ^[2]
• Острый вирусный тонзиллофарингит ^{[2] [3]}

Тризм и изменение качества голоса указывают на формирование потенциально опасного для жизни перитонзиллярного абсцесса!

Диагностика

Подход

^[2]

Диагноз острого тонзиллита или острого фарингита преимущественно клинический.

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) может проявляться с клиническими признаками, аналогичными острому бактериальному тонзиллофарингиту. При высоком клиническом подозрении на ИМ рассмотрите возможность проведения теста на гетерофильные антитела.

Диагностическое обследование при подозрении на острый бактериальный тонзиллофарингит описано ниже.

Клинические системы оценки

опухшие передние шейные лимфатические узлы

• Оценка ≤ 1: дальнейшее диагностическое тестирование не требуется
• Балл ≥ 2: рассмотрите возможность быстрого тестирования антигена (RADT) и / или посева из горла.
• Балл ≥ 4: рассмотреть возможность эмпирической антибиотикотерапии (спорно) ^{[2] [10]}

Модифицированная оценка Centor [8] [9]
Критерии		Баллы
Возраст	3 года
	15–44 года	0
	> 44 года	-1
Экссудат или отек миндалин	Да	+1
	Нет	0	0	Да	+1
Нет	0
Температура> 100.4 ° F (38 ° C)	Да	+1
	Нет	0
Кашель	Отсутствует	+1
	Присутствует	0

Подумайте о M-CENTOR, чтобы запомнить критерии оценки Modified Centor: M = должен быть старше 3 лет, C = кашель отсутствует, E = экссудат на миндалинах, N = увеличение узла, T = повышение температуры, ИЛИ = молодой ИЛИ старый.

Эмпирическая антибактериальная терапия для пациентов с модифицированной оценкой Центора ≥ 4 обычно не рекомендуется. ^[2]

Тестирование на инфекцию ГАЗ не рекомендуется пациентам с клиническими признаками, которые явно указывают на острый вирусный тонзиллофарингит. ^[2]

Посев из горла

• Показания
• Выводы
  • Возбудители бактерий и их чувствительность к антибиотикам (подробности см. В разделе «Этиология»)
  • Время до получения результата: 24–48 часов

Дополнительные лабораторные исследования

Обычно не указывается; может быть получено как подтверждающее диагностическое свидетельство

Повышенный титр антистрептолизина O (ASO) указывает на предыдущую инфекцию ГАЗ.Определение титра ASO показано не в острых случаях, а при лечении негнойных осложнений ГАЗ-тонзиллофарингита (например, острой ревматической лихорадки, постстрептококкового гломерулонефрита). ^[2]

Визуализация

^[11]

• Обычно не указывается
• Рассмотрите КТ головы и шеи, если есть клиническое подозрение на гнойные осложнения

Дифференциальная диагностика

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Подход

^[2]

Общие меры

^[2]

• Свести к минимуму распространение ГАЗ-инфекции: посоветовать пациентам оставаться дома до тех пор, пока не начнется лихорадка и / или завершится ≥ 24 часов соответствующей антибактериальной терапии. ^[5]
• Симптоматическая помощь
  • Обеспечьте адекватное увлажнение.
  • Подумайте о домашних средствах, таких как полоскание с соленой водой.
  • Анальгетики и жаропонижающие ^[2]

Избегайте приема аспирина у детей из-за риска развития синдрома Рейе.

• Показания: пациенты с лабораторным подтверждением ГАЗ-инфекции ^{[2] [10]}
• Важное замечание: описанные здесь схемы приема антибиотиков действительны для детей в возрасте ≥ 2 лет и взрослых.

Ошибочное лечение ВЭБ-инфекции (инфекционного мононуклеоза) амоксициллином может привести к появлению пятнисто-папулезной сыпи.

Тонзиллэктомия

^{[1] [2]}

Показания

^{[1] [2] [18]}

• Сильная гипертрофия миндалин («поцелуи миндалин»), вызывающая обструктивное нарушение дыхания во сне. ^[19]
• Документированные рецидивирующие инфекции горла ^[20]
  • У пациентов, которые соответствуют всем следующим критериям: ^{[1] [2] [18]}
    1. Частота инфекций горла
       • ≥ 7 эпизодов в прошлом году
       • ИЛИ ≥ 5 эпизодов в год за последние 2 года
       • ИЛИ ≥ 3 эпизодов в год за последние 3 года
    2. Каждый эпизод имеет ≥ 1 из следующих характеристик:
    3. Каждый эпизод зафиксирован в медицинской карте.
  • Если вышеперечисленные критерии не соблюдены, рассмотрите возможность тонзиллэктомии у пациентов с любым из следующего:
• Подозрение на новообразование миндалин
• Хронический тонзиллит

Процедура

^{[1] [21] [22]}

• Тонзиллэктомия тотальная
  • Миндалины удаляются вместе с окружающей их капсулой.
  • Рассечение латеральнее миндалины в плоскости между капсулой миндалины и мышцами глотки.
• Субтотальная тонзиллэктомия
  • Субтотальное удаление ткани миндалин с оставлением края ткани на капсуле миндалин
  • Рассечение проводится от медиального к латеральному этапу поэтапно для сохранения капсулы.

Не используйте ацетилсалициловую кислоту для послеоперационного обезболивания после тонзиллэктомии из-за повышенного риска кровотечения. Рекомендуемые анальгетики после тонзиллэктомии — ибупрофен и парацетамол. ^{[1] [23]}

Осложнения

^[1]

• Интраоперационный: травма прилегающих структур e.г., сонная артерия
• Послеоперационный период: кровотечение, оталгия, стеноз носоглотки

Контрольный список неотложной помощи

Осложнения

• Гнойные осложнения
• Негнойные осложнения

Streptococcus «ph» yogenes — наиболее частая причина бактериального фарингита, который может привести к ревматическому «феверу» и постстрептококковому гломерулонефриту.

Каталожные номера: ^{[3] [24]}

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

(PDF) Обновленная информация о лечении острого фарингита у детей

Американская кардиологическая ассоциация, одобренная Американской академией

Pediatrics Circulation. 2009, 119: 1541-51.

14. Бисно А.Л., Гербер М.А., Гвалтни Дж. М. младший: Практическое руководство по диагностике

и ведению стрептококкового фарингита группы А. Общество инфекционных болезней

Америки. Clin Infect Dis 2002, 35: 113-25.

15.Сноу В., Моттур-Пилсон С., Купер Р. Дж., Хоффман-младший: Американская академия

семейных врачей; Американский колледж врачей-Американское общество

внутренней медицины; Центры по борьбе с болезнями. Принципы правильного применения антибиотиков

при фарингите у взрослых. Энн Интерн Мед 2001, 134: 506-8.

16. Системное лечение антибиотиками верхних и нижних дыхательных путей

Инфекции: официальные французские руководящие принципы. Французское агентство безопасности

des Produits de Santé Clin Microbiol Infect 2003, 9: 1162-78, Duodecim.

17. Боль в горле и тонзиллит. Национальный центр обмена информацией по руководящим принципам. 2001

[http://www.guideline.gov], последний доступ 26 мая 2010 г.

18. Фаринготонзиллит в этой педиатрии. Linea guida regionale Emilia

Romagna. [http://asr.regione.emilia-romagna.it], последний доступ 30-го числа.

декабря 2010 г.

19. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (NICE): Назначение

антибиотиков для лечения самостоятельно купирующихся инфекций дыхательных путей. среди взрослых и

детей в системе первичной медико-санитарной помощи 2008.(Клинические рекомендации 69) Лондон: NICE; 2008

[http://www.nice.org.uk], последний доступ 26 мая 2010 г.

20. Шотландская межвузовская сеть рекомендаций. Лечение ангины.

[http://www.sign.ac.uk], последний доступ 26 мая 2010 г.

21. Старревельд Дж. С., Цварт С., Боукес Ф. С. Краткое изложение практического руководства «Боль в горле

» (второй пересмотр) от Голландского колледжа общих врачей

. Нед Тейдшр. Geneeskd 2008, 152 (8): 431-5.

22. De Meyere M, Matthys J: Рекомендации по острой ангине. Huisart nu 1999,

28: 193-201.

23. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC:

Защитный эффект антибиотиков против серьезных осложнений распространенных

инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с UK

General Practice Research База данных. BMJ 2007, 335-982.

24. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: клиническая оценка для снижения

ненужного использования антибиотиков у пациентов с болью в горле.CMAJ 1998,

158 (1): 75-83.

25. Центор Р.М., Эллисон Дж. Дж., Коэн С. Дж.: Ведение фарингита: определение противоречия

. J Gen Intern Med 2007, 22: 127-30.

26. Линдер Дж. А., Бейтс Д. В., Ли Г. М., Финкельштейн Дж. А.: Лечение антибиотиками

детей с болью в горле. JAMA 2005, 294: 2315-22.

27. Hasenbein ME, Warner JE, Lambert KG, Cole SE, Onderdonk AB,

McAdam AJ: Обнаружение нескольких устойчивых к макролидам и линкозамиду штаммов

Streptococcus pyogenes у пациентов в районе Бостона.

J Clin Microbiol 2004, 42: 1559-63.

28. Алтамими Салех, Халил Адли, Халаиви А.Халид, Милнер Рут, Пусик В.М.артин, Аль

Осман А.М. Мохаммед: лечение острым стрептококковым фарингитом у детей антибиотиком

кратковременного действия по сравнению со стандартной длительностью.

Cochrane

Database Syst Rev 2009, 21: CD004872.

29. Шах Д .: Можем ли мы сократить продолжительность лечения острого стрептококкового фарингита

? Индийский педиатр 2009, 46: 235-7.

30. Pichichero ME, Кейси JR, Block SL, Guttendorf R, Flanner H, Markowitz D:

Фармакодинамический анализ и клиническое испытание амоксициллина в виде капель

, вводимых один раз в день в течение 7 дней по сравнению с пенициллином V, калием

, вводимым четыре раза ежедневно в течение 10 дней при лечении

тонзиллофарингита, вызванного Streptococcus pyogenes, у детей. Antimicrob

Agents Chemother 2008, 52: 2512-20.

31. Falagas ME, Vouloumanou EK, Matthaiou DK, Kapaskelis AM,

Karageorgopoulos DE: Эффективность и безопасность короткого курса против длительного курса —

курс антибактериальной терапии для группы А бета-гемолитический стрептококк

анализ тонзиллофарина рандомизированных исследований.Mayo Clin Proc

2008, 83: 880-9.

32. Кейси Дж. Р., Пичичеро М. Е.: Симптоматический рецидив бета-гемолитической группы А

стрептококковый тонзиллофарингит у детей. Clin Pediatr (Phila) 2007,

46 (4): 307-10.

33. Кейси Дж. Р., Пичичеро М. Е.: Мета-анализ цефалоспорина по сравнению с пенициллином.

Лечение стрептококкового тонзиллофарингита группы А у детей.

Педиатрия 2004, 113: 866-82.

34. Кейси Дж. Р., Пичичеро МЭ: Доказательная база превосходства цефалоспоринов

над пенициллином при стрептококковом фарингите.Диагностика Microbiol Infect Dis

2007, 57: 39-45.

35. Кейси Дж. Р., Пичичеро М. Е.: Мета-анализ цефалоспорина по сравнению с пенициллином.

Лечение стрептококкового тонзиллофарингита группы А у детей.

Педиатрия 2004, 113: 866-82.

36. Бисно А.Л .: Превосходят ли цефалоспорины пенициллин при лечении острого стрептококкового фарингита

? Clin Infect Dis 2004, 38: 1535-7.

37. Уолш Б.Т., Букхейм В.В., Джонсон Р.К., Томпкинс РК: Распознавание стрептококкового фарингита

у взрослых.Arch Intern Med 1975, 135: 1493-1497.

38. Breese B: Am J Простая оценочная карта для предварительного диагноза

стрептококкового фарингита. Dis Child 1977, 131: 514-517.

39. Steinhoff MC, Abd el Khalek MK, Khallaf N, Hamza HS, el Ayadi A, Orabi A,

Fouad H, Kamel M: Эффективность клинических рекомендаций для

предполагаемого лечения стрептококкового фарингита у детей Египта.

Lancet 1997, 350: 918-21.

40. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: клиническая оценка для снижения

ненужного использования антибиотиков у пациентов с болью в горле.CMAJ 1998,

158: 75-83.

41. Wald ER, Green MD, Schwartz B, Barbadora K: счетчик стрептококковых инфекций

еще раз. Pediatr Emerg Care 1998, 14: 109-11.

42. Аттиа М.В., Заутис Т., Кляйн Дж.Д., Мейер Ф.А.: Прогнозирующая модель

для стрептококкового фарингита у детей. Arch Pediatr Adolesc Med

2001, 155: 687-691.

doi: 10.1186 / 1824-7288-37-10

Цитируйте эту статью как: Regoli et al .: Последние сведения о лечении острого

фарингита у детей.Итальянский педиатрический журнал 2011 37:10.

Отправьте свою следующую рукопись в BioMed Central

и воспользуйтесь всеми преимуществами:

• Удобная онлайн-подача

• Тщательная экспертная оценка

• Отсутствие ограничений по месту или платы за цветные рисунки

• Немедленная публикация при принятии

• Включение в PubMed, CAS, Scopus и Google Scholar

• Исследование, которое свободно доступно для распространения

Отправьте свою рукопись на

www.biomedcentral.com/submit

Regoli et al. Итальянский педиатрический журнал 2011, 37:10

http://www.ijponline.net/content/37/1/10

Страница 7 из 7

Стрептококковый фарингит у детей: метаанализ клинических правил принятия решений и их клинические переменные

Обзор статьи

Статья в центре внимания

• Фарингит — частый диагноз у детей, приводящий к чрезмерному лечению антибиотиками из-за неспособности отличить бактериальную от вирусной причины заболевания, несмотря на доступность экспресс-диагностики, которая слишком редко проводится у детей с фарингитом.

• В нескольких исследованиях проанализирована эффективность клинических признаков и разработаны правила принятия клинических решений для диагностики стрептококкового фарингита группы А у детей.

• Посредством метаанализа в этой статье основное внимание уделяется методологическому качеству этих исследований и значению клинических признаков и правил принятия решений, которые могут быть полезны при проведении экспресс-диагностики у детей с повышенным риском ГАЗ-фарингита.

Ключевые сообщения

• Ни один из рассматриваемых симптомов не является достаточным прогностическим фактором ГАЗ-фарингита.

• Выполняются некоторые правила принятия клинических решений, а также некоторые быстрые диагностические тесты для исключения ГАЗ-фарингита у детей, но их эффективность недостаточно для положительного диагноза ГАЗ-фарингит, что может привести к тому, что уровень назначения антибиотиков все еще остается важным.

• Таким образом, правила клинического принятия решений могут быть использованы для того, чтобы сосредоточить экспресс-тесты на детях с высоким риском ГАЗ-фарингита, чтобы сократить использование антибиотиков.

Сила и ограничения данного исследования

• Мета-анализ всех соответствующих статей с 1975 по 2010 год, в которых анализировалась эффективность клинических признаков и производились или проверялись правила принятия клинических решений для диагностики ГАЗ-фарингита у детей.

• Было выявлено правило принятия решения, которое выполнялось, а также самые быстрые диагностические тесты для исключения ГАЗ-фарингита у детей, но до сих пор не было подтверждено.

• Сравнение исследований было ограничено методологической слабостью и неоднородностью пациентов.

Введение

Острый фарингит — одно из самых распространенных заболеваний в мире. Это заболевание ежегодно диагностируется у 11 миллионов пациентов в отделениях неотложной помощи (ED) США и других амбулаторных учреждениях1, и на 1000 американских детей в возрасте до 15 лет приходится более 140 посещений врача и 96 рецептов антибиотиков.2 Стрептококковая форма группы А (ГАЗ) выявляется у 20–37% детей с фарингитом3, 4

Приоритетом в течение последних 50 лет была профилактика осложнений со стороны ГАЗ, таких как местные нагноения, инвазивные инфекции и острая ревматическая лихорадка (ОРЛ). Эти осложнения редки в промышленно развитых странах; однако среди детей, получавших антибиотики при ГАЗ-фарингите, менее 1% имеют гнойные осложнения, 5 3/100 000 — инвазивные инфекции6 и 0,08–0,15 / 100 000 — ОРФ.7, 8 частота ОПН снижалась еще до использования антибиотиков, потому что неревматогенные типы стрептококков заменяли ревматогенные типы.9 Однако профилактика этих осложнений вызвала необходимость широкомасштабного назначения антибиотиков, которые, в свою очередь, могли вызвать лекарство. побочные эффекты и появление организмов с множественной лекарственной устойчивостью из-за давления на экосистему10

Национальные рекомендации в разных странах различаются.11 Для оптимизации использования антибиотиков в 2012 году Американское общество инфекционных болезней (IDSA) рекомендовало использовать мазки из глотки для взятия образцов на бактериальные культуры или экспресс-диагностические тесты (RDT), поскольку одни только клинические признаки не позволяют надежно отличить ГАЗ от вирусного фарингита.12 Эти рекомендации изменили некоторые медицинские практики, но адгезия остается частичной.13 Хотя диагностические характеристики ДДТ хорошие (чувствительность (Se), 85–90%, специфичность (Sp), 90–100%), 14, 15 их использование не является приемлемым. все еще не получили широкого распространения16, они предлагаются менее чем 50% пациентов с фарингитом17, а назначение антибиотиков детям с фарингитом остается чрезмерным в промышленно развитых странах.2 Более того, ДЭТ не рекомендуются на практике во всех странах мира.18 Правила принятия клинических решений (CDR) ) были предложены, чтобы помочь врачам решить, нужны ли пациенту дополнительные тесты (ДЭТ или посев) или прямое лечение антибиотиками без дальнейшего тестирования.IDSA рекомендует использовать такие CDR.12 Хотя несколько авторов предлагали CDR для детей, 19–24 большинство из них были валидированы лишь частично.25–36

Целью данного исследования является проведение первого систематического обзора, включая метаанализ, этих CDR и их переменных для диагностики ГАЗ-фарингита у детей, чтобы определить CDR не хуже, чем у стратегии RDT.

Методы

Стратегия поиска и критерии отбора исследований

Этот систематический поиск и оценка качества исследований были выполнены независимо FLM и FD в августе 2010 г.Чтобы определить подходящие оригинальные статьи, мы провели поиск в четырех электронных базах данных: Medline через PubMed, Институт научной и технической информации (INIST) в article @ inist, база данных теперь доступна по адресу http://www.Refdoc.fr, библиотека OVID по адресу http: //ovidsp.ovid.com/ и Кокрановская библиотека. При поиске в Medline мы использовали термины медицинских тематических заголовков «фарингит» (MeSH, ограничивается основной темой) и «прогностическая ценность тестов» (MeSH), разделенные логическим оператором AND. Были установлены ограничения, чтобы указать «человек» в качестве вида, «все дети» — в качестве возраста и года публикации с 1975 по 2010 год, без ограничений по языку публикации.В других базах данных использовался только термин MeSH «фарингит» и меньше ограничений для расширения исследования: в INIST через Refdoc мы использовали термины «фарингит» и «дети» с 1975 по 2010 год; в OVID мы использовали термины «фарингит», «дети» и «чувствительность» с ограничениями, установленными для указания «клинической медицины» в качестве подгруппы журнала и года публикации с 1975 по 2010; в Кокрановской библиотеке мы использовали только термин «фарингит» без ограничений по датам.

Критерием выбора исследования было наличие исходных данных, используемых для получения или проверки CDR для прогнозирования ГАЗ-фарингита в педиатрической популяции.Мы просмотрели заголовки всех статей, выявленных в результате электронного поиска, а затем выдержки из тех, которые оказались подходящими. Связанные статьи и ссылки в статьях, которые соответствовали критерию выбора, были изучены для выявления ссылок, которые могли быть пропущены нашим электронным исследованием. Соответствующие статьи были полностью просмотрены.

Критерии качества для исследований по выведению и валидации CDR

Качество отобранных статей определялось с применением методологических стандартов Wasson et al. 37 и Laupacis et al 38. Два автора (FLM и FD) отдельно проверяли каждую статью по 10 критериям, перечисленным ниже.Каждый критерий, применяемый к ГАЗ-фарингиту, был разбит на 1–4 пункта (по одному баллу за пункт), как подробно описано ниже. Деривационные исследования могли включать до 24 пунктов, а валидационные исследования — 21. Критерии:

(1) Результатом для выбранных статей был ГАЗ-фарингит. Это должно было быть определено и диагностировано с помощью золотого стандарта — посева из горла. Методика культивирования должна быть уточнена. Тест, используемый в качестве золотого стандарта, должен был оцениваться вслепую, без знания значения прогностических переменных.(2) Прогностические значения, использованные в исследованиях, в которых был получен каждый CDR, должны быть исчерпывающе идентифицированы и четко определены, чтобы облегчить его воспроизводимое использование. Выбор переменных должен быть объяснен, и должны быть упомянуты потенциально важные переменные, которые не были включены. Исследования, которые подтвердили CDR, должны были использовать прогностические переменные, перечисленные и определенные в выводе. Анализы должны были проводиться без учета результатов. (3) Должны быть описаны важные характеристики пациента, например, возраст, соотношение полов и любые характеристики, которые могут привести к различию прогностической ценности в пределах когорты пациентов, например, распространенность ГАЗ-фарингита.(4) Место исследования должно быть указано, включая медицинское учреждение и страну. (5) Статистические данные, используемые для получения CDR, должны быть описаны и обоснованы. Авторам следовало оценить возможность того, что модель логистической регрессии не соответствует данным.38 (6) Должны были быть описаны статистические характеристики CDR. (7) Воспроизводимость прогнозных переменных и CDR должна быть оценена. (8) Исследование должно быть проспективным, а CDR должен быть полностью валидирован в соответствии с рекомендациями39: исследование вывода, внутренняя валидация, внешняя валидация и перспективное исследование влияния правила на клиническое поведение.(9) CDR должен быть клинически разумным, простым в использовании (простым и быстрым) и предлагать курс действий, а не вероятность заболевания. (10) Эффект от клинического использования должен быть проспективно измерен. Последний критерий (влияние CDR) был оценен в точке 8.

Основные критерии качества CDR

Целью стратегии CDR является выявление группы детей с низким риском ГАЗ-фарингита, чтобы они могли избежать лечения этими пациентами антибиотиками и предложить меры (например, БДТ) для пациентов, отнесенных к группе высокого риска.Стратегия, включающая CDR, считалась полезной, если она не увеличивала количество ложноотрицательных результатов в общей популяции (пациенты с высоким и низким риском) по сравнению со стратегией RDT для всех пациентов (рисунок 1). Стратегия RDT (медиана Se 89%, медиана Sp 96%) имеет средний уровень ложноотрицательных результатов 11% .14 Таким образом, наши критерии оценки эффективности каждого CDR были такими же хорошими, как и у RDT, и ГАЗ-фарингит в группе низкого риска <11%. Это соответствует отрицательному отношению правдоподобия (LR−), равному 0.2 или меньше, когда распространенность ГАЗ-фарингита составляет 30% .3, 4 В литературе считается полезным значение LR− менее 0,238, а среднее значение LR− для RDT составляет 0,15,14

Рисунок 1

Ожидаемая эффективность стратегии правил клинических решений для стрептококкового фарингита группы А у детей по сравнению со стратегией экспресс-диагностики. АТБ, антибиотики; CDR, правила принятия клинических решений; ДДТ, экспресс-диагностический тест.

Статистический анализ

После идентификации CDR вся совокупность была описана в процентах и ​​95% доверительном интервале для дихотомических переменных и средних и диапазонов для непрерывных переменных.Отсутствие исходных данных не позволило нам рассчитать SD. Статистические характеристики переменных и CDR были проанализированы только для педиатрических исследований, а не для исследований, в которых участвовали как дети, так и взрослые. По возможности, мы уделяли особое внимание детям старше 3 лет, 27 потому что дети младшего возраста редко болеют ГАЗ-фарингитом12

В метаанализе переменных, включенных в CDR, и их валидации использовался метод DerSimonian и Laird40. Для Se, Sp, положительных и отрицательных прогностических значений (PPV и NPV) мы проверили гетерогенность между исследованиями, применяя тест LR.Для OR, положительного LR (LR +) и LR− мы использовали Q-тест Кохрана. В анализах со значительной неоднородностью или с четырьмя или более исследованиями, модель случайных эффектов использовалась для определения веса каждого исследования. Объединенные Se, Sp, PPV, NPV, LR +, LR- и OR с их 95% доверительными интервалами были рассчитаны для CDR и их переменных.

CDR в литературе предлагают различные варианты действий в зависимости от индивидуального клинического риска ГАЗ-фарингита. В отобранных исследованиях четыре CDR предлагали курс действий, основанный на трех уровнях вероятности ГАЗ-фарингита: высокий риск (антибиотики), средний риск (посев и антибиотики, если положительный) и низкий риск (отсутствие посева и отсутствие антибиотиков).Один CDR предлагал курс действий, основанный на двух группах риска, 20 и два CDR предлагали четыре или пять групп риска без каких-либо действий.19, 25 Мы решили идентифицировать CDR с полезным LR, что позволило бы нам исключить ГАЗ-фарингит, как и большинство БДТ второго поколения. Поэтому мы разделили каждую популяцию на две группы: группа низкого риска с одной стороны и группа среднего и высокого риска с другой стороны (см. Дополнительные материалы в Интернете).

Результаты

Результаты поисковой стратегии

После исключения дубликатов наша стратегия поиска выявила 65 ссылок из PubMed, еще 89 из INIST, 8 из OVID и 9 из Кокрановской базы данных (см. Блок-схему, рисунок 2).Прочитав заголовки и аннотации этих 171 ссылки, мы исключили 150 статей, не соответствующих критериям включения. Полное прочтение оставшейся 21 статьи и просмотр их ссылок, статей по теме и публикаций авторов выявили 15 дополнительных релевантных ссылок. Из этих 36 ссылок 18 были исключены, поскольку в них не сообщалось о выводе или валидации CDR в педиатрической популяции. В 18 статьях, удовлетворяющих критерию включения, в шести исследованиях были получены CDR19–24, а в 12 подтвердили их у детей.25–36 Из этих 18 исследований статья, указанная в качестве источника, из которого был получен CDR20 ВОЗ, не содержала подробностей об этом, а CDR Centor et al. 19, использованный для проверки у детей, был получен на взрослых пациентах. Таким образом, эти два исследования деривации были проверены на предмет методологического качества, но были исключены из метаанализа. Однако исследования, которые подтвердили эти два CDR среди детей 28–31, были включены в метаанализ.

Рисунок 2

Идентификация правил принятия клинических решений для диагностики стрептококкового фарингита группы А путем систематического поиска в базе данных.

Характеристики пациента

16 исследований с данными для детей включили 10 523 детей. Одиннадцать исследований были проведены в промышленно развитых странах и пять — в развивающихся странах. Девять исследований были проведены в больницах или клиниках, шесть — в кабинетах педиатров или терапевтов (ВОП) и одно — в кабинетах терапевтов и отделении неотложной помощи. В целом деривационные исследования, которые можно было проанализировать (n = 4), включали 963 ребенка (среднее число на исследование 241, диапазон 90–356) .21–24 Все валидационные исследования (n = 12) вместе включали 9560 детей (среднее число на одного ребенка). исследование 797, диапазон 79–1848).25–36 Средняя распространенность ГАЗ-фарингита составляла 34% (медиана 34%, диапазон 24–58%) и не различалась между исследованиями по деривации и валидации (33% против 34%; p = 0,54) или между промышленно развитыми и развивающимися странами. (34% против 33%; p = 0,30). Средний возраст детей составлял 7 лет: 5,9 в отборе и 7,2 в проверочных наборах, 5,7 в развивающихся и 8,4 в промышленно развитых странах. В исследованиях использовались разные критерии включения: «фарингит» (n = 5), 23, 24, 27, 35, 36 «подозрение на ГАЗ-фарингит» (n = 4), 22, 26, 29, 34 «боль в горле» (n = 3), 28, 31, 33 «новая инфекция верхних дыхательных путей» (n = 2) 21, 25, а также «новая инфекция верхних дыхательных путей» и «боль в горле» (n = 2).30, 32

Методологическое качество исследований по выводам и валидации

В целом, деривационные исследования правильно следовали медиане 65% критериев качества (диапазон 13–83%). Вывод CDR ВОЗ не обнаружен. В валидационных исследованиях правильно соблюдалось среднее значение из 69% этих критериев качества (диапазон 43–86%; таблица 1).

Таблица 1

Методологическое качество отобранных исследований, в которых получены или подтверждены правила принятия клинических решений для диагностики ГАЗ-фарингита у детей

В одном исследовании использовалась ДЭТ в качестве золотого стандарта 24, а в двух других использовались ДЭТ или посев из горла.29, 34 Никакие исследования не определяли прогностическую переменную; три валидационных исследования сделали это по крайней мере для одной переменной (например, шейный лимфатический узел, 25, 27, 30 аномальный глоток25 и экссудат30), но 7 из 12 валидационных исследований изменили переменную (например, болезненный узел для узла, лихорадка ≥38 ° C при лихорадке> 38 ° C). Все исследования описывали CDR, хотя одно модифицировало их.36 Ни в одном исследовании конкретно не описывалось, были ли оценки слепыми, но для валидационных исследований мы посчитали, что проспективное исследование, основанное на результатах посева и без каких-либо RDT, подтвердило этот пункт.Одно деривационное исследование упростило правило без повторного статистического анализа.24 Только одно исследование было ретроспективным.34

Производительность переменных

CDR учитывали всего 17 переменных, чаще всего лимфатические узлы, экссудат, возраст, лихорадку и кашель. Дополнительные онлайн-материалы включают таблицу с описанием типов переменных по CDR и детали CDR. В таблице 2 представлен метаанализ статистической эффективности этих переменных. ‘Узел> 1.5 см, «боль в горле» и «отсутствие диареи» имели LR- менее 0,5. Se этих трех переменных превышало 0,81, а их NPV — 0,72. Статистические характеристики «Узел> 1,5 см» не воспроизводились с другими переменными «узла». «Скарлатинообразная сыпь» имела самые высокие значения LR + (4,7) и OR (4,8). Все остальные LR + были меньше 2.

Таблица 2

Метаанализ статистической эффективности прогностических переменных для диагностики стрептококкового фарингита группы А у детей

Показатели CDR

После метаанализа валидационных исследований три правила имели высокие значения Se (99%, 95% и 88%) и NPV (87–88%).Однако правила McIsaac et al и Attia et al не были дискриминационными (Sp, 14% и 4%) и были отрицательными только для 10% и 3% населения соответственно (Таблица 3). Следовательно, эти правила не были полезны в клинической практике. Правило, проверенное Joachim и др. , имело один из лучших LR- (таблица 3) со значением 0,3 (95% доверительный интервал от 0,2 до 0,5), что должно помочь клиницистам исключить диагноз ГАЗ-фарингит. Применение этого CDR снизило вероятность ГАЗ-фарингита с 34% до 13%, когда оценка CDR отрицательна (рисунок 3).Правило Joachim и др. также имело лучшую эффективность: Se 88%, вероятность после тестирования 13% у 28% пациентов из группы низкого риска и Sp 35% (95% ДИ 30 до 40). Это правило приводит к 3,6% ложноотрицательных результатов в этой популяции с низким риском и 11,5% в целом при использовании стратегии RDT для групп пациентов среднего и высокого риска и при предположении, что Se RDT Se составлял 89%.

Таблица 3

Метаанализ статистической эффективности валидационных исследований правил принятия клинических решений для стрептококкового фарингита группы А у детей (низкий, средний и высокий риск)

Рис. 3

Пост-тестовая вероятность правил принятия клинических решений (CDR) для группы пациентов с низким риском по сравнению с выполнением быстрых диагностических тестов по номограмме Фагана.Рассматриваемая предварительная вероятность (распространенность заболевания) составила 34%.

Обсуждение

Большое количество исследований и CDR, предложенных для диагностики ГАЗ-фарингита, свидетельствует о желании врачей улучшить свое лечение этого распространенного заболевания и ограничить назначение антибиотиков, резистентность бактерий и затраты. Наше исследование показывает, насколько сложно разработать и проверить эффективный и полезный CDR. Мы нашли 16 статей, в которых описывалось получение или валидация семи CDR для диагностики ГАЗ-фарингита у детей.Метаанализ подтвердил, как и другие недавние исследования, 41, что одних симптомов недостаточно, чтобы исключить этот диагноз. Исследование статистических характеристик переменных, включенных в CDR, показало, что ни у одного из них не было значимого положительного (> 5) или отрицательного (<0,2) LR.42 Два CDR повысили вероятность GAS-фарингита после теста примерно до 10% .22, 24 Только CDR Joachim и др. считались пригодными для клинического использования для исключения ГАЗ-фарингита.

Низкая производительность каждой из этих переменных требует комментария.Это может быть связано с низким Sp некоторых признаков (таких как ринорея и шейные узлы), их субъективностью у детей (боль в горле) или отсутствием четкости. По этим причинам несколько переменных могли регистрироваться по-разному от исследования к исследованию и, возможно, в рамках некоторых исследований. Поскольку отдельные переменные так плохо предсказывают ГАЗ-фарингит, исследователи предложили объединить потенциальные прогностические переменные в CDR. Наш систематический обзор стандартов для получения CDR, 37, 38, однако, показывает, что ни одно из исследований не соответствовало всем методологическим критериям качества, в частности исследования, в которых были получены CDR.Построение двух CDR было недоступно для методологического анализа.20, 25, 43 Правило, которое предлагало эмпирическое упрощение оценки Бриза без соблюдения каких-либо методологических стандартов, не было включено.44 Два других правила, специально не разработанных для детей, 19 , 21, тем не менее, использовались для валидации в педиатрической популяции, 28, 29, 32–35, несмотря на методологическое требование, чтобы правила применялись только в популяциях с такими же характеристиками, как те, которые использовались в наборах для деривации.39 Мы также выявили статистические ошибки. Когда CDR выводится для популяции, набор для валидации не должен включать элементы производного набора.21 Более того, модель логистической регрессии многомерного анализа в некоторых исследованиях могла быть переоснащена.19, 23 Наконец, валидация CDR может быть влечет за собой его уточнение, 24, 36, которое, в свою очередь, требует новой проверки. CDR с самым низким LR- в нашем метаанализе были у Attia et al. 22 и Joachim et al , 24, которые снизили посттестовую вероятность ГАЗ-фарингита до 9% и 13% соответственно.Тем не менее, CDR Аттиа и др. был подтвержден только один раз36 и не был дискриминационным для клинической практики. Правило, разработанное Иоахимом и др. , показало лучшие результаты, но еще не было проверено внешними организациями и требует сбора девяти переменных для его применения, что может ограничить его использование на практике. Поскольку CDR более полезны, чем отдельные симптомы, они могут помочь клиницистам, которые не используют RDT, исключить диагноз ГАЗ-фарингита. IQR LR− для RDT второго поколения варьируется от 0.07 до 0,19,14 Таким образом, вероятность ГАЗ-фарингита была бы снижена с 34% до вероятности после тестирования менее 10% для большинства ДЭТ.14, 15 По сравнению с этой полной стратегией ДЭТ, CDR Joachim et al. приводит к максимуму 11,5% ложноотрицательных результатов во всем мире: 3,6% в группе пациентов с низким риском (28%) и 7,9% в группе среднего и высокого риска (72%), если предположить ДЭТ. стратегия с 89% Se (вероятно, недооценка в этой группе). Тем не менее, ни один из CDR, включенных в это исследование, не достиг уровня эффективности, необходимого для снижения вероятности ГАЗ-фарингита и риска ложноотрицательного теста до менее 10%, как это делают большинство RDT.

Наше исследование имеет некоторые ограничения. Из-за отсутствия доступа к индивидуальным данным, за исключением двух авторов, которые предоставили полный набор данных из своего исследования, 23, 24, мы смогли выполнить только метаанализ объединенных данных. Более того, популяции, включенные в наш анализ, были неоднородными, и их было трудно сравнивать. Эти различия касались (1) цели исследования, поскольку одни исследования стремились подтвердить CDR, в то время как другие тестировали RDT35 или серологические титры28; (2) критерии включения, которые различались между CDR и даже в пределах одного CDR, и (3) средний возраст пациентов, который мог влиять на распространенность заболевания и тип симптомов.27 Распространенность заболевания варьировала и могла удвоиться между исследованиями в результате различий в возрасте пациентов31 или местах проведения исследований или из-за короткого периода исследования, когда ГАЗ мог быть более или менее распространенным.19, 22, 25 Хотя распространенность не была влияют на Se, Sp или LR переменных, это может повлиять на выбор переменных для построения CDR, особенно когда методологические стандарты не соблюдаются в полной мере. Смещение спектра возможно, если эталонные стандарты не были выполнены для всех пациентов включенных исследований.Переменные могут определяться по-разному между исследованиями одной и той же CDR, и одна CDR может предполагать разный курс действий в разных исследованиях36. Еще одно важное изменение может исходить из определения заболевания (фарингит), которое не было предоставлено в исследованиях и который варьируется в зависимости от страны.12, 45 Нам пришлось создать искусственные группы риска и действия для трех CDR, хотя они не были разработаны для этой цели; Таким образом, наши результаты не могут точно отражать эффективность каждой группы риска.Наконец, недавно был опубликован обзор по этому вопросу, но основное внимание в литературных исследованиях уделялось признакам и симптомам фарингита, тогда как мы сосредоточили его на CDR. Результаты немного различались с точки зрения рассмотренных статей и не различались с точки зрения эффективности отдельных переменных.41 CDR Аттиа и др. был идентифицирован их систематическим исследованием, но не исследованием Иоахима и др. .

Наконец, мы должны задаться вопросом, будут ли врачи вообще использовать CDR для хорошо известного и обычно банального заболевания.Это может быть полезно для стран, где использование ДЭТ не рекомендуется в текущей практике.18 Это также может заинтересовать 50% врачей, которые вообще не используют ДЭТ.13, 16, 17 Однако это будет сделано только в том случае, если CDR дает точные результаты, полезен, хорошо проверен и прост в использовании. Неоднородность пациентов между исследованиями может потребовать проверки и сравнения доступных CDR в одной педиатрической популяции. Наши результаты показали, что один CDR имеет производительность, которая не приводит к ложноотрицательному показателю GAS-фарингита, выше, чем у стратегии RDT.20 Правило имеет только 35% Sp; но с его использованием можно было бы избежать примерно шести миллионов рецептов антибиотиков американским детям (<15 лет), если учесть, что почти 20% из 300 миллионов людей в США моложе 15 лет и что 96/10002 получают антибиотики от фарингита. Однако перед обобщением может потребоваться внешняя проверка в других настройках ресурсов. После валидации этот CDR может помочь врачам сфокусировать БДТ на детях с повышенным риском ГАЗ-фарингита и, следовательно, уменьшить назначение антибиотиков детям из группы низкого риска.

% PDF-1.7 % 1072 0 объект > эндобдж xref 1072 98 0000000016 00000 н. 0000003689 00000 н. 0000003922 00000 н. 0000003976 00000 н. 0000004014 00000 н. 0000004599 00000 н. 0000004646 00000 п. 0000004801 00000 п. 0000004957 00000 н. 0000005112 00000 н. 0000005730 00000 н. 0000006383 00000 п. 0000006596 00000 н. 0000007229 00000 н. 0000007508 00000 н. 0000008007 00000 н. 0000008267 00000 н. 0000008944 00000 н. 0000009603 00000 п. 0000009718 00000 н. 0000009831 00000 н. 0000010079 00000 п. 0000010204 00000 п. 0000010631 00000 п. 0000011157 00000 п. 0000011506 00000 п. 0000011834 00000 п. 0000012139 00000 п. 0000012683 00000 п. 0000013180 00000 п. 0000013783 00000 п. 0000014034 00000 п. 0000014487 00000 п. 0000014640 00000 п. 0000015007 00000 п. 0000015426 00000 п. 0000015601 00000 п. 0000015987 00000 п. 0000016439 00000 п. 0000016820 00000 н. 0000017390 00000 п. 0000018401 00000 п. 0000018599 00000 п. 0000019164 00000 п. 0000019551 00000 п. 0000020025 00000 н. 0000020157 00000 п. 0000020981 00000 п. 0000021304 00000 п. 0000021644 00000 п. 0000021846 00000 п. 0000022697 00000 п. 0000023533 00000 п. 0000024391 00000 п. 0000025247 00000 п. 0000026167 00000 п. 0000027014 00000 п. 0000027701 00000 п. 0000031828 00000 п. 0000033909 00000 н. 0000040897 00000 п. 0000041896 00000 п. 0000045554 00000 п. 0000045719 00000 п. 0000047248 00000 п. 0000047312 00000 п. 0000050265 00000 п. 0000050330 00000 п. 0000053662 00000 п. 0000053726 00000 п. 0000053855 00000 п. 0000055279 00000 п. 0000055630 00000 п. 0000056025 00000 п. 0000109125 00000 н. 0000109974 00000 н. 0000110035 00000 н. 0000110159 00000 н. 0000110253 00000 н. 0000110347 00000 п. 0000110460 00000 н. 0000110571 00000 п. 0000110736 00000 н. 0000110859 00000 п. 0000111003 00000 н. 0000111107 00000 н. 0000111227 00000 н. 0000111371 00000 н. 0000111469 00000 н. 0000111584 00000 н. 0000111741 00000 н. 0000111845 00000 н.