Понос у детей лечение в домашних условиях: средства против диареи (таблетки, сиропы), народная медицина

Пользователи вспомогательных технологий могут не иметь полного доступа к информации в этом файле.Для получения помощи отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]. Введите 508 Размещение и заголовок отчета в строке темы электронного письма.

Министерство здравоохранения и социальных служб США Служба общественного здравоохранения Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Атланта, Джорджия 30333

Серия публикаций MMWR издается отделением эпидемиологии. Программный офис, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Служба общественного здравоохранения, U.S. Департамент здравоохранения и человека Services, Атланта, Джорджия 30333.

ПРЕДЛАГАЕМАЯ ЦИТАТА Центры по контролю и профилактике заболеваний. Ведение острых диарея у детей: пероральная регидратация, поддерживающая и лечебное питание. MMWR 1992; 41 (№ RR-16) 🙁 включительно числа).

Центры по контролю и профилактике заболеваний Уильям Л. Ропер, доктор медицины, магистр здравоохранения, директор

Материал к публикации подготовил:

Национальный центр инфекционных болезней Джеймс М.Хьюз, доктор медицины, директор Отдел вирусных и риккетсиозных болезней Брайан Мэхи, доктор философии, доктор наук, директор

Настоящий отчет был выпущен как серийная публикация MMWR. координируется в:

Офис программы эпидемиологии Стивен Б. Такер, доктор медицины, магистр наук, директор Ричард А. Гудман, доктор медицины, магистр медицины, редактор, MMWR Series Программа научной информации и коммуникаций Отдел публикаций общественного здравоохранения Сюзанна М. Хьюитт, руководитель Карен Р.Брэдфилд Марк В. Кроу, M.A. Ава В. Навин, М.А. Редакторы проектов Мори Э. Миллер, помощник редактора

Торговые наименования используются только для идентификации и не подразумевают одобрение Службы общественного здравоохранения или Департамента США Здравоохранение и социальные услуги.

можно приобрести у Управляющего документами США. Правительственная типография, Вашингтон, округ Колумбия, 20402-9325. Телефон: (202) 783-3238.

Лечение острой диареи у детей: Оральная регидратация, поддерживающая терапия и нутритивная терапия

Данный отчет подготовили:

Кристофер Дагган, М.Д. Комбинированная программа по детской гастроэнтерологии и питанию Детская поликлиника Гарвардская медицинская школа Бостон, Массачусетс

Mathuram Santosham, M.D., M.P.H. Центр здоровья американских индейцев и коренных жителей Аляски Департамент международного здравоохранения Университет Джона Хопкинса Школа гигиены и общественного здоровья Балтимор, Мэриленд

Роджер И. Гласс, доктор медицины Национальный центр инфекционных болезней Центры по контролю и профилактике заболеваний Атланта, Джорджия

Консультанты Ричард Кэш, М.Д. Гарвардский институт международного развития Кембридж, Массачусетс

W.B. Гриноу III, доктор медицины Университет Джона Хопкинса Балтимор, Мэриленд

Рональд Клейнман, доктор медицины Гарвардская медицинская школа Бостон, Массачусетс и Председатель Комитета по питанию Американская академия педиатрии

Уильям Дж. Клиш, доктор медицины Медицинский колледж Бейлора Хьюстон, Техас и Член Комитета по питанию Американская академия педиатрии

Давид Налин, М.Д. Исследовательские лаборатории Merck Вест-Пойнт, Пенсильвания,

Ларри Пикеринг, доктор медицины Медицинская школа Восточной Вирджинии Норфолк, Вирджиния и Комитет по инфекционным болезням Американская академия педиатрии

Джон Снайдер, доктор медицины Калифорнийский университет,

Медицинский центр Сан-Франциско Сан-Франциско, Калифорния

Бонита Стэнтон, доктор медицины Школа

Медицина Балтимор, Мэриленд

Барбара Дж.Столл, доктор медицины Медицинский факультет Университета Эмори Атланта, Джорджия

Уоллес Д. Уилкокс, доктор медицины Медицинский факультет Университета Эмори Атланта, Джорджия

Рецензенты CDC

Джеймс М. Хьюз, доктор медицины Национальный центр инфекционных заболеваний (NCID)

Кэрин Берн, M.D., M.P.H. Брайан Мэхи, доктор философии, доктор наук Отдел вирусных и риккетсиозных болезней, NCID

Ричард Бессер, доктор медицины Пол А. Блейк, М.Д. Митчелл Л. Коэн, доктор медицины Отделение бактериальных и микотических болезней, NCID

Деннис Д. Юранек, D.V.M., M.Sc. Джеймс Маколи, доктор медицинских наук, магистр медицины Отдел паразитарных болезней, NCID

Лиза Ли, D.V.M. Мелинда Мур, доктор медицины, магистр права Рональд Дж. Уолдман, доктор медицины Офис Международной программы здравоохранения

Содержание

ПРЕДИСЛОВИЕ ВВЕДЕНИЕ ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ORS

Исходный состав ПРС Исследования ПРС в США НАЛИЧИЕ ОРС В СОЕДИНЕННЫХ ШТАТАХ ДРУГИЕ ФОРМЫ ORS

Домашнее использование растворов для пероральной регидратации и поддержания ОГРАНИЧЕНИЯ И ПРЕИМУЩЕСТВА ОРТ ДИЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ДИАРЕИ

Уменьшение приема внутрь по сравнению с продолжением кормления Мальабсорбция лактозы Продолжение обычной диеты ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ДИАРЕИ ПРИНЦИПЫ ДЕЙСТВИЯ

Клиническая оценка РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ КЕЙСОВ

Оценка пациента Регидратационная терапия в зависимости от степени обезвоживания Замена продолжающихся потерь жидкости Диетическая терапия Медикаментозная терапия Рвота Домашнее ведение острой диареи и инструкции к

Родители ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Список литературы

Предисловие

Двадцать четыре года назад пероральная регидратационная терапия была доказала свою эффективность при амбулаторном ведении пациентов при тяжелой обезвоживающей диарее, вызванной холерой.Развитие этой простой терапии для лечения диареи, одного из самых распространенных болезней человечества, была объявлена ​​одной из великие медицинские достижения 20 века. Пероральная терапия имеет теперь стать основой усилий Всемирной организации здравоохранения для снижения заболеваемости и смертности от диареи и диарейных заболеваний Программы контроля внедрены более чем в 100 странах. по всему миру.

Хотя диарея убивает около четырех миллионов человек в развивающихся стран каждый год, это остается проблемой в развитых странах, поскольку Что ж.В Соединенных Штатах у каждого ребенка будет 7-15 эпизодов. диареи в возрасте до 5 лет, 9% всех госпитализаций дети младше 5 лет связаны с диареей, и 300-500 детей умирают каждый год от этого потенциально предотвратимого состояние. Этот отчет на тему « Лечение острой диареи у Дети » — это первое заявление CDC о важном использовании пероральная терапия для регидратации и поддержания детей в Соединенные Штаты с обезвоживающей диареей, а также из-за питания поддержка.Поскольку диарея настолько распространена и может быть серьезной, CDC считает, что правильное лечение острой диареи у детей родители маленьких детей и врачи могут заметно снизить национальные показатели госпитализаций и смертности. Рекомендации, приведенные в Настоящие Рекомендации и отчеты MMWR, касающиеся надлежащего управление детской диареей были составлены CDC с обзор многих специалистов в данной области, в том числе представителей Американская академия педиатрии.

Уильям Л. Ропер, M.D., M.P.H. Директор Центры по контролю и профилактике заболеваний

Лечение острой диареи у детей: Оральная регидратация, поддерживающая терапия и нутритивная терапия

Сводка

Во всем мире диарея остается одним из самых распространенных заболеваний. среди детей. В США дети младше 5 лет возраст более 20 миллионов эпизодов диареи каждый в год, что привело к нескольким миллионам визитов к врачу, 200000 госпитализации и около 400 смертей.Многое из этого заболеваемость возникает из-за обезвоживания, связанного с острым водянистым понос. Следовательно, правильное ведение детей с острая диарея важна для всех практикующих, а также для родители маленьких детей.

Разработка пероральной терапии регидратации и Поддержание детей с обезвоживающей диареей стало всемирная опора национальных программ борьбы с диарейными заболеваниями. Больше В последнее время правильное питание для детей с диареей рассматривается как важное дополнение к терапии, в то время как антибиотики и другие наркотики играют лишь ограниченную роль.Внутривенная терапия остается необходим при эпизодах диареи, связанных с тяжелым обезвоживание. В этом документе рассматривается надлежащее управление понос у детей. Особое внимание уделяется использованию пероральной терапии для регидратации и поддерживающей терапии для обезвоженный ребенок и управление питанием. В Соединенных Штатах, улучшенное ведение детей с диареей может привести к заметное уменьшение количества госпитализированных детей или умереть в результате диарейного заболевания.Этот отчет содержит рекомендации, подготовленные Центрами по контролю заболеваний и Профилактика (CDC), с участием педиатрической и эксперты по лечению диареи, которые соответствуют рекомендации одобрены Американской академией педиатрии.

ВВЕДЕНИЕ

В Соединенных Штатах диарея остается одной из самых распространенных болезней детей, а это связано с 9% всех госпитализации детей младше 5 лет.Наиболее госпитализации и смерти от диареи происходят в первый год жизни.

Сто лет назад диарейные заболевания входили в основные причины смерти детей в США, с сезонные эпидемии летом. Сегодня этот образец болезнь распространяется в более широком масштабе во многих развивающихся стран, где 1,5 миллиарда эпизодов диареи и 4 миллиона сопутствующие смерти детей происходят ежегодно (1,1a).Эти статистика соответствует в среднем 3,3 эпизода диареи на год для ребенка младше 5 лет и старше 10 000 количество детских смертей во всем мире за день. Современная эпидемия холеры в Южной и Центральной Америке служит ярким напоминанием о заболеваемость и смертность, связанные с диарейными заболеваниями.

В Соединенных Штатах, несмотря на многие улучшения в воде лечение, санитария, образование и медицинское обслуживание, диарея остается одним из самых распространенных детских заболеваний.Каждый год, у детей до 5 лет наблюдается 20-35 миллионов эпизодов диареи, которая приводит к 2-3,5 миллионам посещений врача, больше более 200000 госпитализаций и 325-425 смертей (2-5). Примерно 65% госпитализаций и 85% диарей. смерть наступает на первом году жизни.

За последние два десятилетия исследования предоставили важные новые взгляды на этиологические характеристики острой диареи. В начале 1970-х инфекционный агент мог быть идентифицирован в 15% — 20% эпизодов диареи.Сегодня, когда обширная диагностика методики, возбудитель обнаруживается в 60-80% случаев случаи. Многие инфекционные агенты диареи распространены на Севере. Америка (таблица 1). Ротавирус — наиболее частая причина острого диарея среди детей, составляющая четверть всех случаев (6), но многие другие вирусы также могут вызывать диарею у детей, включая норвалкоподобные вирусы, кишечные аденовирусы, астровирусы, и калицивирусы. Важные бактериальные патогены включают: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter и некоторые штаммы Escherichia coli.Общие паразитарные причины диареи включают: Giardia, Cryptosporidium и Entamoeba histolytica. Несмотря на широкий спектр организмов, связанных с желудочно-кишечным трактом инфекции, основа лечения человека с острым водянистая диарея — соответствующая терапия жидкостями и электролитами и управление питанием, как указано ниже.

Этот отчет обобщает исторические и физиологические принципы разработки пероральной терапии регидратации и обслуживания, обсуждает последние достижения в этой области, обращается к часто задаваемые вопросы об использовании пероральной терапии, и дает рекомендации для клинической оценки и случая управление, включая соответствующую диетическую терапию.Этот документ предназначен для лечения острой диареи, а не стойкой диарея длится 2 недели или дольше и направлена ​​в первую очередь на водянистую диарея, а не кровавая диарея (дизентерия). Пероральная регидратация терапия (ОРТ) включает две фазы лечения: а) фаза регидратации, в которой вода и электролиты представлены как раствор для пероральной регидратации (ПРС) для восполнения существующих потерь, и б) этап обслуживания, который включает в себя как замену текущих потеря жидкости и электролитов и адекватное питание (7).это Важно подчеркнуть, что хотя ОРТ подразумевает только регидратацию, с учетом современных достижений, знаний и практики, наши определение было расширено и теперь включает поддерживающую жидкостную терапию и питание.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Первые попытки лечения пациентов с обезвоживающей диареей были впервые опубликованы в 1830-х годах во время эпидемии вибриона. холерные инфекции (8,9). Эти первоначальные отчеты зафиксировали физиологические нарушения, связанные с диареей.Далее в отчетах описана причина внутривенной (IV) терапии как попытка « сначала восстановить кровь до ее естественного сила тяжести; второй, чтобы восстановить его дефицитные солевые вещества » (10). В первое использование солевой терапии в / в Latta (11) имело лишь ограниченное успех из-за отбора умирающих пациентов, неадекватный поддерживающая терапия и осложнения, включая озноб и сепсис, возникший в результате недостаточных знаний о методы стерилизации.

Использование внутривенных жидкостей не получило широкого распространения до 100 лет. позже. В 1930-е годы к важным достопримечательностям относились застройка решения Хартмана. В 1940-х годах была проведена первая пероральная регидратация. решения были разработаны Харрисоном в Балтиморе, штат Мэриленд, и Дэрроу в Нью-Хейвене, Коннектикут (12). Эта демонстрация Харрисон и Дэрроу доказали важность замены калия в решение. Точный химический анализ диарейного стула в конечном итоге позволил разработать физиологически приемлемые решения замены (13).К 1950-м годам холера была успешно лечились внутривенными жидкостями (14). В начале 1960-х исследовательские группы в Дакка, Бангладеш, и Калькутта, Индия. эффективные внутривенные растворы для больных холерой (15).

Исследования, подтверждающие эффективность жидкостей для внутривенной регидратации среди экономически обездоленных слоев населения послужило толчком к разработать менее дорогие, но столь же эффективные пероральные растворы. Эти решения менее инвазивны и уменьшают потребность в больнице. прием.Раствор Харрисона содержал (в ммоль / л): натрий 62; калий, 20; хлорид, 52; лактат, 30; и глюкоза 183 (3,3%). Вскоре появился коммерческий препарат (Lytren, Mead Johnson). в Соединенных Штатах, но его использование в 1950-х годах совпало с повышенная частота гипернатриемии (16). Несколько факторов способствовали этой проблеме, в том числе: а) высокий уровень продукта концентрация углеводов (8%), вызывающая осмотическую диарею; б) выдача продукта в порошкообразном виде с инструкциями по смешиванию с соответствующим объемом воды; в) неправильное перемешивание, в результате в гипертоническом растворе; и d) определенные диетические приемы (e.грамм., прием кипяченого обезжиренного молока), в результате чего молоко с высокая нагрузка растворенного вещества. Благодаря этому опыту американские врачи часто неохотно используют ПРС, несмотря на многие научные исследования, демонстрирующие физиологическую основу, безопасность и эффективность пероральной регидратации и поддерживающей терапии.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ORS

Исходный состав ORS

ПРС можно использовать для лечения диареи независимо от состояния пациента. возраст, возбудитель или начальные значения натрия.Многие врачи продолжать прописывать различные « прозрачные жидкости » для лечения пациенты с диареей вместо правильно составленного ПРС.

В 1950-х и 1960-х годах исследователи выделили различные модели тканей животных, а затем и ткани человека и системы in vivo молекулярный процесс котранспорта. Во время этого процесса абсорбция одного иона натрия была связана с абсорбцией одной глюкозы молекула на щеточной кайме кишечника (17-19). Это было позже продемонстрировали, что другие органические молекулы, такие как аминокислоты, дипептиды и трипептиды способствовали этому совместному переносу феномен (20) и что этот процесс сохранялся во время острого диарея (21).Филлипс первоначально продемонстрировал, что добавление глюкозы к физиологическим растворам при холере, индуцированной чистым всасыванием натрия и воду у пациентов, которые не поглощали растворы кишечных солей при отсутствии глюкозы. Филлипс также продемонстрировал эффективность кишечная абсорбция калия и бикарбоната при холере пациенты (13).

Исследования в Дакке и Калькутте подтвердили, что добавление глюкоза в натрийсодержащие растворы приводила к чистому перемещению соль и вода из просвета кишечника в кровоток пациенты с тяжелой холерой (22-25).Эти исследования установили что использование раствора электролита глюкозы безопасно, эффективная и практичная поддерживающая терапия при тяжелых пациенты с обезвоживанием, которым обычно требуется внутривенная регидратация для правильный шок. Раствор был протестирован на регидратацию и поддерживающая терапия среди пациентов с тяжелой и средней степенью обезвоживание (26) и было признано эффективным и безопасным при надлежащим образом используется. Обеспечение дополнительной питьевой водой в у постели больного с регидратацией допускается выведение любых излишков потребление соли.Что еще более важно, пероральная терапия — впервые введена в Дакка — позволила своевременно восполнить потери жидкости и в зависимости от объема с раствором для регидратации (21,24,25). Поскольку частота очищения пациентов со временем снижается (особенно при холере при введении соответствующего антибиотика одновременно), этот терапевтический метод оказался важным для безопасного и эффективная практическая пероральная терапия, включающая поддержание электролитно-водный баланс, не вызывая чрезмерного или неадекватная замена воды или солей.

Эти методы были позже адаптированы и развиты в простые рекомендации, подходящие для использования у менее тяжелых пациентов при холере, для лечения лиц с нехолерой диареи (21), а также для обучения медсестер, парамедиков, и родители. Проведены полевые испытания этих решений. сначала в сельских районах Бангладеш (26,27), а затем в Индии во время эпидемия холеры среди беженцев войны (28).

В конце концов возник вопрос о том, было ли решение, предназначенное для лечение тяжелой секреторной диареи, такой как холера, может подходит для лечения менее тяжелых желудочно-кишечных инфекция тракта (29).Действительно, каловые потери воды и электролиты более выражены при холере, чем при нехолере диарея (30). Ранние составы ПРС по данным исследования больных холерой, содержали 100-120 ммоль / л натрий.

В 1975 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и США Международный чрезвычайный фонд помощи детям (ЮНИСЕФ) согласился продвигать единый раствор (ВОЗ-ПРС), содержащий (в ммоль / л): натрий, 90; калий, 20; хлорид, 80; база, 30; и глюкоза 111 (2%).Этот раствор, представляющий собой компромисс между натрием стула потери при холере по сравнению с нехолерной диареей, было выбрано из-за осознания того, что продвижение единого решения среди населения со всеми уровнями образования в разных страны было бы проще и практичнее, чем несколько растворы разного состава. Действительно, скоро клинические исследования указали, что ПРС столь же эффективен при лечении диареи, вызванной энтеротоксигенный E.coli, как при лечении холеры (21).

В конце 1970-х годов другие опасения по поводу ОРС появились, когда ротавирус был определен как важная причина диареи. поскольку ротавирус вызывает диффузную энтеропатию, которая иногда связана с при мальабсорбции глюкозы целесообразность ПРС была под сомнение. Однако исследования продемонстрировали эффективность ПРС для лечение детей с ротавирусной диареей (30-32).

Принятие и использование ПРС для лечения диареи независимо от возраста пациента, этиологического агента диареи и исходной сыворотки натрия (21,33,34) были важны для развития Глобальные программы ВОЗ по борьбе с диарейными заболеваниями.Как результат эти успешные программы ОРТ, показатели летальности от диареи резко снизились (35). Несмотря на эти результаты, многие врачи в промышленно развитых странах неохотно использовали ПРС. Этот сопротивление сохраняется, хотя многочисленные клинические испытания документально подтвердили безопасность и эффективность этой терапии при разработке страны. Это сопротивление было частично приписано необоснованные опасения, что ВОЗ-ПРС может вызвать гипернатриемию.Многие врачи продолжают рекомендовать различные « прозрачные жидкости » для лечить пациентов с диареей вместо должным образом составленных ОРС (36). Эти « прозрачные жидкости » могут вызвать осмотическую диарею и электролитный дисбаланс, и они часто содержат недостаточное количество натрия бикарбонат и избыток сахара для замены стула потери (таблица 2).

Исследования ПРС в США

Исследования детей в США подтвердили полезность ПРС также.Например, рандомизированное контролируемое клиническое исследование хорошо питающиеся дети из Панамы и США, госпитализированные с острой диарея не продемонстрировала различий в количестве стула или продолжительности диарея среди трех групп, получавших ВОЗ-ПРС, стандарт IV терапия, либо ПРС с пониженным содержанием натрия (50 ммоль / л). Все пациенты с гипернатриемией или гипонатриемией имели безопасное разрешение эти электролитные дисбалансы только при использовании ПРС (37).

В другом исследовании четыре различных пероральных раствора с натрием концентрации от 30 до 90 ммоль / л вводили дети с обезвоживанием менее 5% (38).Девяносто восемь процентов (137/140) из этих детей успешно лечились как амбулаторные пациенты и отсутствие различий в продолжительности диареи или количестве проглоченной жидкости были обнаружены среди детей. В другом исследовании ОРТ при детской диарее оказался таким же эффективным, как и внутривенное введение жидкости терапия в отделении неотложной помощи больницы США (39). Другие следователи подтвердили безопасность и эффективность ПРС для младенцев госпитализированы в США (40) и амбулаторно ведение детей с легкой диареей.

Ключевой фактор отличных терапевтических показателей и безопасности ОРТ разработал простые правила, которые можно успешно преподается медицинским персоналом больниц и поликлиник. Эти простые правила эффективно обучают правильной процедуре смешивание и введение раствора, когда переходить на другой пищевые жидкости и пищевые продукты и как избежать лечебного голодания. Эффективны несколько подходов, но все они включают сообщить родителям или опекунам простые инструкции, позволяющие ему или ей, чтобы смешать раствор соответствующим образом.Эти рекомендации также позволить количеству вводимого перорального раствора быть связано с состояние ребенка и частота стула. Кроме того, все правила поощряют родителей или опекунов начать соответствующие диетические жидкости и продукты на раннем этапе поддержания фаза.

НАЛИЧИЕ ОРС В СОЕДИНЕННЫХ ШТАТАХ

ORS может распространяться как в смеси с водой, так и в сухом виде. ингредиенты в пакетах. Пакеты чаще встречаются при разработке страны, где низкая стоимость, длительный срок хранения и удобство транспортировки сделайте их особенно подходящими.Недостатком пакетов является возможность смешивания с несоответствующим объемом воды, в результате в ПРС, который либо слишком разбавлен, либо слишком концентрирован. когда смотрителей просят смешать ПРС из пакетов дома, подробно следует давать письменные и устные инструкции (41). С предварительно смешанным растворов, концентрация может быть обеспечена, но стоимость может ограничить доступ (42).

Недавно бикарбонатный компонент ПРС ВОЗ был заменен на предшественник бикарбоната, цитрат, потому что он имеет более длительный срок хранения.Растворы, содержащие цитрат, столь же эффективны так как те, которые содержат бикарбонат (43), и оба компонента помогают в кишечное всасывание натрия и воды (44).

В США существует несколько различных составов предварительно смешанные ПРС имеются в продаже (таблица 3). В прошлом 5 лет американские производители ПРС изменили свои рецептуры на содержат более низкие, более подходящие концентрации углеводов. В концентрация натрия в жидкостях также увеличилась по сравнению с с ранее доступными ОРС.

Американская академия педиатрии (AAP) (45) рекомендует пероральные растворы, используемые для регидратации, должны содержать 75-90 мэкв / л натрий. Однако AAP рекомендует использовать жидкости, содержащие 40-60%. мЭкв / л натрия для предотвращения обезвоживания или поддержания статус гидратации (45). Эти растворы с более низким содержанием натрия более тщательно приблизительные потери натрия в стуле у пациентов с вирусная диарея, которая часто встречается в Соединенных Штатах.Таким образом, имеется широкий диапазон содержания натрия в коммерчески доступных товары.

Когда жидкости с содержанием натрия более 60 мг-экв / л используются для поддержание, другие жидкости с низким содержанием натрия, такие как грудное молоко, разбавленное или неразбавленную детскую смесь, или воду необходимо вводить как хорошо, чтобы предотвратить перегрузку натрия.

Наиболее широко используемые решения в США, Pedialyte и Ricelyte содержат 45 и 50 мэкв / л натрия соответственно.Эти жидкости предназначены для поддержания гидратации и профилактика обезвоживания в клинической практике. Ricelyte был успешно используется для регидратации и поддерживающей терапии в одном исследование; однако эффективность Педиалита для регидратации не изучен. Хотя растворы с повышенным содержанием натрия концентрации (75-90 мэкв / л) предпочтительны, Педиалит, Риселит, и другие аналогичные растворы с низким содержанием натрия можно использовать для регидратации. когда альтернативой являются физиологически неподходящие жидкости или внутривенное введение жидкости.Когда скорость продувки очень высока (например, больше чем 10 мл / кг / час), растворы с концентрацией 75-90 мэкв / л рекомендуются для регидратация.

ДРУГИЕ ФОРМЫ ОРС

ПРС на основе глюкозы не сокращает продолжительность болезни или объем выхода табурета. Однако раннее кормление может снизить тяжесть, продолжительность и последствия диареи для питания.

Признанным недостатком ПРС на основе глюкозы является его неспособность для уменьшения продолжительности болезни или объема дефекации.Смотрители и практикующие часто прибегают к множеству дорогостоящих и часто неосмотрительные методы лечения для уменьшения диареи. В прошлом десятилетие было предпринято несколько попыток улучшить стандарт ВОЗ-ОРС путем добавления других субстратов или замены глюкозы на другие ингридиенты. Ожидается, что такие составы будут вызывают улучшенный клинический ответ. Многие разные субстраты имеют были оценены: сахароза (46-48), глицин (49-51), аланин (52), и, совсем недавно, глутамин (53).Первоначальные исследования с использованием ПРС на основе глицина обнаружил, что формула превосходит ПРС на основе глюкозы в эффективности абсорбции и в уменьшении объема стула и продолжительность диареи. Этот результат был воспроизведен в основном для диарея, связанная с холерой. Однако в одном исследовании (50) использование ПРС на основе глицина у пациентов с предрасположенностью к развитию гипернатриемии.

С использованием глюкозы или аминокислотных субстратов натрия котранспорт, есть предел концентрации субстрата что можно добавить.Когда концентрация субстрата в раствор слишком высок, тогда осмолярные силы переносят воду в кишечник просвет и обострение поноса. Напротив, ПРС на зерновой основе содержит крупные полимеры, которые не могут создавать чрезмерного осмотического нагрузка (54-58). Например, ПРС на основе риса содержит вареный рис. порошок вместо глюкозы, найденной в ВОЗ и других коммерчески доступные решения. Сложные молекулы углеводов медленно перевариваются кишечными ферментами, а затем всасываются в виде глюкоза; более крупные белки зерновых перевариваются и усваиваются как более мелкие пептиды и аминокислоты.

Ricelyte, коммерческий препарат, содержащий 30 г / л сухие вещества рисового сиропа отличается от раствора на основе злаков тем, что препарат содержит только небольшие полимеры глюкозы, полученные из риса. В одном исследовании было показано использование этого раствора, который отличается от ПРС на основе риса в том, что в нем отсутствует цельный рис, снижено выделение стула в течение первых 6 часов терапии по сравнению со стандартом, раствор на основе глюкозы (59). Никаких различий в продолжительности была обнаружена диарея или общее выделение стула, хотя выделение стула через 48 часов не сообщалось.Поэтому рисовать сложно твердые выводы об относительной эффективности Ricelyte в сравнение с ПРС на основе глюкозы.

Одно преимущество ПРС на зерновой основе, по крайней мере, при разработке страны, заключается в том, что эти решения можно легко приготовить в дом. Однако решения требуют времени и усилий для подготовки, и они могут быть заражены, если их оставить без охлаждения. Стандартизация решений на основе зерновых может оказаться трудной; в Индия, например, несколько пищевых продуктов, изготовленных матерями. выявили широкий диапазон содержания натрия и, как правило, недостаточное количества зерновой основы и глюкозы (60).

Клинические испытания в развивающихся странах показали, что ПРС на основе злаков снижает количество стула и продолжительность диареи (54-58). Однако критический анализ этих исследований показывает, что количество и качество поддерживающей диеты часто не соответствовали стандартизированы, измерены или адекватно описаны. Следовательно существует вероятность, что вариации в диете объясняют различия в результатах. Как обсуждается ниже, практика раннего кормление снижает тяжесть, продолжительность и питание последствия диареи (61-63).В Египте и Пакистане, продолжающиеся крупномасштабные исследования, сравнивающие ПРС на зерновой основе с ПРС на основе глюкозы — в котором все пациенты получают стандартизированный, раннее кормление — рассмотрим вопрос сравнительного эффективности этих двух типов решений.

Домашнее использование растворов для пероральной регидратации и поддерживающей терапии

Лечение острой диареи следует начинать дома. Семьи с младенцами и маленькими детьми следует поощрять постоянное снабжение ПРС дома и использование раствора, когда диарея впервые возникает у ребенка.

В идеале лечение острой диареи следует начинать дома, поскольку эффективные ранние вмешательства могут уменьшить осложнения, такие как обезвоживание, так и неправильное питание. Таким образом, раннее ведение домашнего хозяйства будет приводит к меньшему количеству посещений офиса или отделения неотложной помощи, госпитализаций, и смерти. Этот тип управления лучше всего реализовать через поддержка и обучение матерей медицинским персоналом на центры, использующие пероральную терапию. Все семьи, особенно в сельские районы или бедные городские районы, где доступ к медицинскому обслуживанию может быть отложено, следует поощрять поставки ПРС в дома все время, почти так же, как ацетаминофен и сироп ипекака считается одним из основных продуктов аптечки.

Недавняя конференция по ведению домашних хозяйств при острых диарея (64) обозначил несколько важных моментов, касающихся выбор подходящей жидкости для регидратации или обслуживания для дома использовать. Когда начинается диарея, коммерчески доступный продукт может быть вводится дома. В качестве альтернативы жидкости на основе пищевых продуктов (например, злаки или каши) или другие простые жидкости можно использовать для предотвращения обезвоживание. Независимо от типа используемой жидкости подходящая следует также соблюдать диету.

Наиболее важный аспект лечения диареи на дому необходимость введения больших объемов соответствующих жидкостей а также для поддержания адекватного потребления калорий. Лекарства, прочие лечения или неприемлемых домашних средств следует избегать. Младенцам следует предлагать более частое кормление грудью или бутылку, и детям также следует давать больше жидкости. В дальнейшем необходимы исследования для определения культурных, диетических и образовательных факторы, влияющие на домашнее ведение ребенка с диареей (65).

ОГРАНИЧЕНИЯ И ПРЕИМУЩЕСТВА ORT

Хотя ОРТ рекомендуется для всех возрастных групп и при острых диарея, вызванная любым этиологическим агентом, несколько ограничений ее использовать есть.

Кровавая диарея

ОРТ не является достаточной терапией в некоторых случаях кровавой диареи (дизентерия), так как пациенты с кровавой диареей могут иметь бактериальная или паразитарная инфекция, требующая лечения противомикробное средство.Этим пациентам необходимо обращаться за медицинской помощью. немедленно.

Сильное обезвоживание

Пациентам, находящимся в состоянии шока или близком к шоку, необходимо сначала лечить с в / в растворами. Также пациентам с кишечной непроходимостью не следует давать оральные жидкости до тех пор, пока не станут слышны кишечные шумы.

Непреодолимая рвота

Многие пациенты с клинически значимой острой диареей имеют сопутствующая рвота. Тем не менее, более 90% могут быть успешно регидратирован или поддерживается с помощью пероральных жидкостей, когда маленький объемы ПРС (5-10 мл) вводятся каждые 1-2 минуты, с постепенное увеличение количества потребляемого.Частая ошибка — разрешить испытывающему жажду ребенку пить большие объемы жидкости ОРС (объявление libitum) из чашки или бутылки; смотритель должен быть проинструктирован вводить ПРС в небольших количествах с помощью ложки, шприца, чашки или Бутылочка для кормления. Непрерывная медленная назогастральная инфузия ПРС через Зонд для кормления может быть полезен для ребенка, которого рвет.

Высокая производительность табурета

Выход стула более 10 мл / кг / час связан с более низкий уровень успеха пероральной регидратации (48), хотя эти данные получены в результате исследования, проведенного среди пациентов с холерой.В общем, ни одному пациенту не должно быть отказано в ОРТ просто из-за высокая скорость очистки, так как большинство пациентов хорошо реагируют на вводили адекватную замещающую жидкость. При сильной чистке пациенты, тонкие различия в субстрате и электролите состав пероральных растворов играет решающую роль в успехе терапии.

Мальабсорбция моносахаридов

Наличие глюкозы или восстанавливающих веществ в стуле, сопровождается резким увеличением количества стула с введение ПРС является признаком мальабсорбции глюкозы.Одного наличия веществ, снижающих стул, недостаточно. для постановки диагноза, так как это обычная находка среди пациенты с диареей и не указывают на недостаточность перорального терапия. Пациенты с истинной мальабсорбцией глюкозы покажут немедленное снижение диуреза при начале внутривенной терапии вместо пероральной терапии. Частота клинически очевидных нарушение всасывания глюкозы при острой диарее составляет примерно 1%, хотя среди отобранных популяции (43).Нарушение всасывания лактозы, мальтозы и сахарозы также может возникать из-за недостатка соответствующих ферментов или голодание, связанное с отсутствием индукции ферментов.

Тем не менее, ОРТ часто является оптимальным методом лечения. острой диареи. Его способность вводиться дома способствует более раннее лечение и профилактика обезвоживания, а также активное привлечение родителей к медицинскому уходу за своими детьми. Устный введение жидкости более безопасно и физиологично, чем внутривенное введение жидкости, и риск флебитов и инфильтратов внутривенно исключен.В заключение, использование ПРС при раннем кормлении (обсуждается ниже) — это не только безопаснее, но более эффективно, чем внутривенная терапия, для лечения острая диарея.

ДИЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ДИАРЕИ

Хотя обезвоживание является наиболее серьезным прямым следствием диарея, неблагоприятные последствия для питания также могут возникнуть при управление питанием не подходит.

Острая диарея может поставить под угрозу состояние питания дети по следующим причинам: а) анорексия и отказ от пищи мешают адекватному приему; б) углеводы, жиры, белки, и микронутриенты часто плохо всасываются; в) избыток мочи и потеря азота со стулом вероятна даже при субклинических инфекциях; и г) метаболические потребности обычно выше при лихорадке и системное заболевание (66).Долгосрочные эффекты повторных Инфекции желудочно-кишечного тракта включают задержку роста и недоедание (67-69) и, возможно, нарушение когнитивного развития (70). Пищевые последствия диарейных заболеваний среди хорошо питающиеся дети или взрослые в развитых странах меньше драматические, но не были тщательно исследованы.

Уменьшение перорального приема по сравнению с продолжением кормления

Два противоположных подхода к питанию при острых рекомендуется диарея (71).Один подход способствует сокращению пероральный прием во время болезни, чтобы избежать диареи, которая возникает из-за кишечная мальабсорбция, тогда как другой подход способствует продолжению кормление, чтобы избежать пищевых последствий голодания. Первое подход, традиция « отдыха кишечника », все еще широко распространенная, вероятно, возникло из наблюдения, что диурез уменьшился у пациентов, которые голодали. Однако голодание может уменьшить количество энтероцитов. обновление (72).Энтеральное питание стимулирует обновление клеток кишечника несколькими способами. При синдроме короткой кишки, например, ворсинок гипертрофия и повышенная абсорбционная способность стимулируются прямое воздействие питательных веществ на слизистую оболочку и вызванная питательными веществами секреция трофических гормонов в желудочно-кишечный тракт (73). Кроме того, кишечная проницаемость повышается у голодных (в отличие от сытых) детей с острым диарея (74). Таким образом, есть несколько теоретических причин избегать голодание.

До недавнего времени в нескольких контролируемых клинических испытаниях оценивали диетическое ведение острой диареи. В одном исследовании в Аризоне (61), хорошо питавшимся младенцам апачей вводили либо полноценная, безлактозная формула на основе сои сразу после регидратации, или младенцам сначала давали ПРС в течение 48 часов, затем формула на основе сои половинной концентрации, не содержащая лактозы, в течение 24 часов и наконец ввел формулу полной силы. Оба выхода табуретки и продолжительность диареи сократилась примерно на 50% за младенцы, которым вводили полную дозу без лактозы, формула на основе сои сразу после регидратации по сравнению с количество стула и продолжительность болезни у младенцев, чья смесь была постепенно возвращаются.Точно так же в Перу (62) четыре разных сравнивались режимы кормления в группе из 128 детей в возрасте от 3 до 36 лет. месяцев с острой диареей. Двум группам вводили формулу содержащие казеин, сахарозу, сухие вещества кукурузного сиропа и растительное масло, либо полной, либо половинной силы; две другие группы были введены либо ПРС на основе глюкозы, либо жидкости для внутривенного введения, а затем переход на формулу кормление. Выход стула в последних двух группах был заметно ниже. чем в других группах за первые 48 часов.Однако это разница исчезла, когда этим группам дали пищу. Кроме того, продолжительность диареи и частота отказов во всех четырех группах были похожи. Что еще более важно, азотный баланс, энергия абсорбция, увеличение веса и изменение окружности руки и толщина кожной складки положительно зависела от уровня диеты. потребление энергии. Эти исследования предоставляют убедительные доказательства того, что рекомендацию о том, что полноценные формулы без лактозы могут быть безопасно вводить сразу после регидратационной терапии и такая терапия может улучшить исход питания, а также уменьшить вывод табурета.

Мальабсорбция лактозы

Хотя недавние данные поддерживают введение полноценной диеты вскоре после регидратации содержание этой диеты, особенно для младенцы, получающие большую часть калорий из молочных смесей, является спорным. Приобретенный дефицит лактазы, то есть снижение в ферменте щеточной каймы кишечника, отвечающем за лактозу пищеварение, часто ассоциируется с диареей (75). Одно исследование сообщили, что 88% пациентов госпитализированы с ротавирусной диареей имели доказательства мальабсорбции лактозы (76).Однако лактаза дефицит следует отличать от мальабсорбции лактозы ( клинический диагноз, основанный на признаках и симптомах углеводов мальабсорбция), поскольку многие младенцы с дефицитом лактазы не имеют клиническую мальабсорбцию.

Несмотря на опасения по поводу мальабсорбции лактозы у грудных и дети на искусственном вскармливании с диареей, продолжающееся грудное вскармливание или кормление из бутылочки во время болезни клинически хорошо переносится и выгодно.Исследование детей, находящихся на грудном вскармливании, произвольно выбранных для получали ПРС или ПРС-плюс, кто продолжал кормить грудью во время первые 24 часа лечения в больнице, обнаружено, что кормящие грудью в группе наблюдалось снижение диуреза (63). AAP рекомендует постепенное повторное использование смесей на основе молока в лечении острых диарея, начиная с разбавленных смесей (45). Этот рекомендация, однако, пересматривается. Кормление грудью следует продолжить сразу после регидратации.

Продолжение обычной диеты

Дети старшего возраста, привыкшие есть разнообразную столовую пищу следует продолжать придерживаться обычной диеты; хлопья-молоко и Зерново-бобовые диеты успешно используются для диетического ведение этих детей (77-79). Другие рекомендуемые продукты включают крахмалы (например, рис, картофель, лапшу, крекеры и бананы), злаки (например, рисовые, пшеничные и овсяные хлопья), суп, йогурт, овощи и свежие фрукты.Продукты, которых следует избегать, — это те с высоким содержанием простых сахаров, которые могут усугубить диарею путем осмотические эффекты. Эти продукты включают безалкогольные напитки, неразбавленное яблоко. сок, желе и подслащенные хлопья. Кроме того, продукты с высоким содержанием жиры могут быть неприемлемыми из-за их тенденции задерживать желудочный опорожнение.

Хотя контролируемых испытаний в отношении его эффективность, диета BRAT (бананы, рис, яблочное пюре и тосты) уже давно используется в качестве инструмента диетологии среди педиатрических практики в США.В той степени, в которой он включает крахмалы и фрукты, это разумная диетическая рекомендация. Однако длительное использование диеты BRAT или длительный курс разбавленные смеси, могут привести к неадекватной энергии и белку содержание в рационе выздоравливающего ребенка.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ДИАРЕИ

Противомикробные препараты и другие лекарственные средства имеют ограниченную полезность в лечение острой диареи. Антимикробная терапия острого диарея варьируется в зависимости от этиологического агента.Поскольку вирусный агенты являются преобладающей причиной острой диареи, противомикробные агенты играют лишь ограниченную роль в ведении дел. Определенный диарейные заболевания, однако, требуют дополнительных лекарств. к жидкостной и диетической терапии. Идентификация пациентов необходимость антимикробной терапии зависит от клинических, эпидемиологических, и лабораторные данные. Например, кровавый понос или наличие лейкоцитов на пятнах стула метиленовым синим образец предполагает наличие бактериального агента, вызывающего инвазивное повреждение слизистой оболочки и указывает, что необходимо выполнить посев кала для выявления организм.Другие клинические признаки, указывающие на причину инфекционного диарея, поддающаяся противомикробной терапии, включает в себя: недавнее использование антибиотиков (в этом случае Clostridium difficile следует можно подозревать), контакт с детьми в детских садах, где Лямблии или шигеллы распространены, недавние зарубежные поездки и иммунодефицит, при котором должны быть инфекционные причины диареи прилежно оценивается. И наоборот, водянистый понос и рвота при ребенок младше 2 лет, скорее всего, имеет вирусный гастроэнтериты и поэтому не требуют противомикробной терапии.Полное обсуждение антимикробной терапии желудочно-кишечного тракта. инфекции тракта обнаружены в других опубликованных отчетах (80-82).

Применение неспецифических противодиарейных средств, таких как адсорбенты (например, каолин-пектин), средства против моторики (например, лоперамид), антисекреторные препараты или связывающие токсины (например, холестирамин) — это распространенная практика во многих развитых и развивающихся странах (1). Несмотря на теоретические преимущества от их использования, имеющиеся данные не демонстрировать свою эффективность в уменьшении объема диареи или продолжительность (80).Например, хотя консистенция стула может быть улучшается за счет связующих веществ, потери воды в стуле не меняются и потери электролита могут увеличиваться (83,84). Действительно, побочные эффекты эти препараты хорошо известны, в том числе вызванная опиатами кишечная непроходимость, сонливость и тошнота из-за эффектов атропина и связывание питательные вещества и другие препараты. В одном отчете из Пакистана подробно описано 18 случаи сильного вздутия живота в связи с использованием лоперамид, в том числе не менее шести смертей (85).Другое исследование сообщили, что даже в контролируемых клинических условиях шесть из 28 у пациентов, которым вводили лоперамид, наблюдались побочные эффекты (т. е. кишечная непроходимость, сонливость), требующие прекращения терапии (86). В Кроме того, использование противодиарейных средств меняет терапевтический отвлекаться от соответствующей жидкости, электролита и пищевых продуктов терапия; может мешать пероральной терапии; и может без надобности добавить к экономической стоимости болезни. Существует мало доказательств того, что поддерживают использование неспецифической лекарственной терапии у детей и многое информация об обратном.

ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ

Клиническая оценка

Лихорадка, рвота и жидкий стул являются общими симптомами острый гастроэнтерит. Однако среди младенцев и детей эти также могут быть симптомами многих не желудочно-кишечных заболеваний, включая менингит, бактериальный сепсис, пневмонию, средний отит, и инфекция мочевыводящих путей. Сама по себе рвота может быть первой симптом нарушения обмена веществ, застойной сердечной недостаточности, токсического проглатывание или травма.Таким образом, подробная история и физический обследования важны для выявления острого гастроэнтерита как вероятный диагноз, когда симптомы и признаки неспецифичны и для исключение других серьезных заболеваний.

Помимо полного медицинского осмотра, точное тело вес должен быть получен. Аускультация на предмет адекватных звуков кишечника важно до начала пероральной терапии. Визуальный осмотр стул может подтвердить ненормальную консистенцию и определить наличие крови или слизи.

Признаки и симптомы обезвоживания имеют решающее значение для определения терапия. Младенцы с острой диареей более склонны к обезвоживанию, чем дети постарше, потому что у них более высокое тело отношение поверхности к массе (т.е. несколько высокие незаметные потери / кг масса тела), имеют более высокий уровень метаболизма и зависят от другие для жидкости (87). Хотя наиболее точная оценка жидкостный статус — резкое изменение веса, преморбидный вес пациента часто не известно.Клинические признаки и симптомы легкой степени обезвоживание (дефицит жидкости от 3% до 5%) включает повышенную жажду и слегка сухие слизистые оболочки, умеренное обезвоживание (6-9% дефицит жидкости) ассоциируется с потерей тургора кожи, уменьшением кожа при защемлении и сухие слизистые оболочки (88) (Таблица 4). Приметы и симптомы тяжелого обезвоживания (больше или равно 10% дефицит жидкости) — тяжелая летаргия или измененное состояние сознание, длительное наложение кожи и время втягивания кожи ( более 2 секунд), прохладные конечности с плохой перфузией и уменьшенное наполнение капилляров.Учащенное, глубокое дыхание (признак ацидоз), увеличенное время ретракции кожи и снижение перфузии более надежно предсказывают обезвоживание, чем затонувший родничок или отсутствие слез (89). Сообщается о хорошей корреляции между периодом наполнения капилляров и дефицитом жидкости (90). Однако, лихорадка, температура окружающей среды и возраст могут повлиять на наполнение капилляров время тоже (91).

Дополнительные лабораторные исследования при оценке Пациентам с острой диареей они нужны редко.Однако сыворотка электролиты могут быть измерены, когда врач признает клинические признаки или симптомы, указывающие на аномальный уровень натрия или калия концентрации. Посев стула показан при дизентерии (кровянистый диарея), но не требуются для начала лечения обычным случай острой водянистой диареи у иммунокомпетентного пациента.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ КЕЙСОВ

Успешное ведение пациентов с диареей зависит от принципы соответствующей жидкости, электролитов и питания терапия (таблица 4) (92).Лечение симптоматического и обезвоженного Дети, которые обращаются за медицинской помощью, должны включать два этапа: регидратация и уход. В фазе регидратации жидкость дефицит должен быть восполнен и достигнута клиническая гидратация. в поддерживающая фаза, адекватное питание и потребление жидкости должны быть поддерживается. На обоих этапах необходимо восполнить избыточные потери жидкости. непрерывно.

Оценка пациента

Пациенту необходимо пройти клиническое обследование для оценки степени обезвоживания (таблица 4), а также для исключения других медицинских условий, и следует измерить массу тела пациента.

Регидратационная терапия в зависимости от степени обезвоживания

Для пациентов с умеренным обезвоживанием (дефицит жидкости 3–5%), перорально регидратацию следует начинать с жидкости, содержащей 50-90 мэкв / л натрий. Количество вводимой жидкости должно составлять 50 мл / кг в течение период 2-4 часа. С помощью чайной ложки, шприца или лекарства капельница, лицо, осуществляющее уход, сначала должно предоставить небольшие объемы жидкости (например, одна чайная ложка), а затем постепенно увеличивайте количество, как терпимо.Через 2-4 часа состояние гидратации должно измениться. переоценка. Если у пациента регидратация, лечение должно прогрессировать. к поддерживающей фазе терапии (см. ниже). Если пациент все еще обезвоженный, необходимо переоценить дефицит жидкости и регидратационную терапию следует начинать заново.

Для пациентов с умеренным обезвоживанием (дефицит жидкости 6-9%), ПРС следует вводить по тем же процедурам, что и для пациент с умеренным обезвоживанием. Начальное количество введенной жидкости для регидратации следует увеличить до 100 мл / кг, вводить более 2-4 часа.

Тяжелое обезвоживание (дефицит жидкости больше или равен 10%, шок или почти шок) представляет собой неотложную медицинскую помощь. IV регидратация должна начаться немедленно. Болюсы (20 мл / кг) Лактатный раствор Рингера, физиологический раствор или аналогичный раствор следует вводить до пульса, перфузии и психического статуса вернуться в нормальное состояние. Для этого лечения может потребоваться две линии IV или даже альтернативные места доступа (например, венозный разрез, бедренная вена, внутрикостный настой).Когда уровень сознания пациента возвращается в норму, он или она может взять оставшуюся расчетную дефицит перорально.

alexxlab